第一篇：先看病后付費住院治療費用結(jié)算協(xié)議書（寫寫幫整理）

先看病后付費住院治療費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：xxxxxx

乙方（醫(yī)院）：xxxxxx

為更好地讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提供其醫(yī)保證（或新農(nóng)合證）、身份證復(fù)印件等作抵押。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供日費用清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用，否則乙方有權(quán)暫時扣押甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作押。

五．病人醫(yī)療費用未結(jié)清或惡意拖欠住院費用的，今后將不再享受醫(yī)保、新農(nóng)合政策，同時醫(yī)院也可根據(jù)合同約定，向人民法院起訴，以維護自身合法權(quán)益。

六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，醫(yī)療保險管理處（新農(nóng)合管理處）留存一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

年月日

乙方簽字（章）：年月日

第二篇：關(guān)于先看病后付費結(jié)算協(xié)議書

威縣婦女兒童醫(yī)院“先看病，后付費”住院治療費結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：

乙方：威縣婦女兒童醫(yī)院

為了深入貫徹落實公立醫(yī)院改革精神，減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)，更好地向群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不再向甲方催繳住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時需向乙方提供其“醫(yī)?！保ㄐ罗r(nóng)合）、身份證等有效證明。

甲方住院期間，乙方每天向甲方提供住院費用一日清單。

乙方需在甲方出院前1~2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大約醫(yī)療費用和個人應(yīng)承擔(dān)的大約數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性付清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)療費用，否則乙方有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關(guān)證件。

若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期付款，但需向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（局）委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的證明，經(jīng)乙方相關(guān)負責(zé)人簽字同意后，應(yīng)與甲方簽訂《“先看病，后付費”住院治療費用延期還款協(xié)議書》，延期最長不超過一個月，超時開始計算利息。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關(guān)證件，并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方(代理人)簽字：

乙 方 蓋 章：

年 月 日

第三篇：住院治療費用結(jié)算協(xié)議書

住院治療費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：

乙方：

為深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，有效緩解群眾“看病難，看病貴”問題，更好地向群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（或新農(nóng)合證）、身份證復(fù)印件等證明。

二、甲方出院時，乙方須向甲方提供住院費用明細表。

三、乙方須在甲方出院前1-2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方住院期間，若住院治療費用每累計達2萬元時，應(yīng)按醫(yī)保（新農(nóng)合）報銷比例向乙方做一次結(jié)算，即甲方向乙方交納2萬元費用個人應(yīng)承擔(dān)的部分。

五、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用，否則乙方有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關(guān)證件。

六、若甲方確因家庭滾難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)民政部門的證明。經(jīng)乙方相關(guān)負責(zé)人簽字同意后，與甲方簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關(guān)證件，并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

乙方蓋章：

年月日

第四篇：住院治療費用結(jié)算協(xié)議書 3

治療費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：鎮(zhèn)(街道)村（居）電話：乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：

為了讓甲方在第一時間能夠得到及時有效的治療，減輕甲方預(yù)

交住院押金的負擔(dān)，本院實行“先住院后結(jié)算”優(yōu)惠政策。保障甲、乙雙方的合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方協(xié)議同意，簽訂本協(xié)議。

一、甲方在辦理住院手續(xù)時，須先向乙方提供醫(yī)?？ǎòǔ?/p>

鎮(zhèn)職工醫(yī)?？?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？ǎ┗蛐罗r(nóng)合醫(yī)療證的原件及身份證、戶口薄復(fù)印件為抵押。

二、乙方在甲方辦理住院手續(xù)和住院治療期間，甲方不再收取

住院押金，不再催繳住院費，每天向甲方提供日費用清單以備查詢。

三、乙方應(yīng)在甲方出院前1-2天內(nèi)，告知甲方（或其家屬）住

院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致費用，以備甲方準備住院費用結(jié)算。

四、甲方住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用每達到1萬元應(yīng)預(yù)結(jié)算一次，只需繳納個人承擔(dān)費用。如甲方預(yù)結(jié)算不及時，乙方有權(quán)終止本協(xié)議。

五、甲方出院時，應(yīng)向乙方一次性交清個人所承擔(dān)的醫(yī)療費用。

甲方確因家庭困難無法按時結(jié)清住院費用時，可向乙方申請延期或分期付款，但須遞交《住院醫(yī)療費用延期（分期）還款申請書》，經(jīng)乙方同意后，雙方簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。

六、甲方不符合簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》

條件并在出院后一個月內(nèi)仍未結(jié)清住院費用的或超過《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》最后還款期限仍未結(jié)清的，視為惡意拖欠住院費用。

七、甲方惡意拖欠住院費用的，乙方有權(quán)暫時留存甲方（或其

家屬）提供的相關(guān)證件，同時，書面通知新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，暫停甲方醫(yī)療待遇，直至結(jié)清住院費用；對拒不結(jié)算住院費用的，將依法向人民法院提起訴訟。

八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

九、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（手?。阂曳缴w章：

身份證號：年月日

第五篇：中醫(yī)院先看病后付費實施制度

耀州區(qū)孫思邈中醫(yī)院

推行“先看病、后交錢” 診療服務(wù)模式實施方案

為進一步深化公立醫(yī)院改革，促進衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，更好地向群眾提 供安全有效、方便周到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有效緩解關(guān)于“看病難、看病貴、看病不方便、看病不放心”問題，經(jīng)院辦公會議研究，確定在對已參加城鎮(zhèn)職工、城區(qū)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的住院病人推行“先看病、后交錢” 診療服務(wù)模式，現(xiàn)提出如下實施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以深化“三好一滿意”活動為載體，以 醫(yī)保、新農(nóng)合為依托，進一步改善服務(wù)流程，改變“先交錢、后治病”的舊服務(wù) 模式，實行“先看病、后交錢”的服務(wù)新模式，為更多的病人開通生命“綠色通 道” 確保病人在第一時間得到安全有效的治療，盡最大努力減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)，切實維護群眾的健康權(quán)益。

二、領(lǐng)導(dǎo)組織

經(jīng)院委會研究決定，成立專門領(lǐng)導(dǎo)組。

組 長：呂根兵

副組長：喬志宏

成 員：李海燕

姚彩麗

張衛(wèi)華

徐 潔

王艷華

王艷霞

朱

勇

王秀霞

王軍喜

齊 艷

三、實施范圍

（一）凡來我院住院治療的以下人員可“先看病，后交錢” ：

1、參加 太康縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工；

2、參加 太康縣統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民；

3、參加太康縣新型合作醫(yī)療且經(jīng)轉(zhuǎn)診與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)的符合報銷要求的農(nóng)村居民。（需具備轉(zhuǎn)診證明）；

4、“三無”病人（無姓名、無住址、無陪人）

5、非上述情況，但病情嚴重，需采取緊急醫(yī)療措施救治的。

(二)下列情況不享受該措施，仍執(zhí)行先交住院押金的模式：

1、因交通事故受傷致病者；

2、因打架斗毆受傷治病者；

3、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，或雖參加以上保險但單位或個人繳費不及時、住院時證卡不全無法確認身份者及外縣市區(qū)未經(jīng)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診以及未和我院進行聯(lián)網(wǎng)直報的病人、所患疾病為 醫(yī)保不報銷病種的；

4、其它自費病人。

四、基本做法

（一）納入醫(yī)保、新農(nóng)合的病人在辦理住院手續(xù)和住院治療期間無須交納住 院押金，但須與醫(yī)院簽訂《住院治療費用結(jié)算協(xié)議》，并將其社?？?、醫(yī)保證、新農(nóng)合證、本人或陪護人身份證復(fù)印件交住院處保管，以作費用抵押，同時記錄 患者有效聯(lián)系電話及現(xiàn)住址。

（二）病人出院結(jié)算時只須向中心支付醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報銷后個人承

擔(dān)的費用，單位或個人繳費不及時需全額結(jié)算的病人應(yīng)及時結(jié)算，待單位或個人繳費后到單 位或社保機構(gòu)報銷。

（三）病人出院結(jié)算將個人承擔(dān)費用一次性結(jié)清后，住院處應(yīng)及時將病人的 社?？?、醫(yī)保證、農(nóng)合證本人或陪護人身份證復(fù)印件等抵押物歸還。

（四）病人確因家庭困難，出院結(jié)算難以一次性結(jié)清時，可到所在社區(qū)（村）居委會開據(jù)困難證明，并加蓋街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）民政部門公章后，與醫(yī)院簽訂延期或分期還款合同，然后再辦理出院手續(xù)。住院處應(yīng)將病人的社?？ā⑨t(yī)保證、農(nóng)合 證本人或陪人身份證復(fù)印件等抵押物歸還。

（五）對家庭特別困難，確實無法支付醫(yī)療欠款的，病人在出據(jù)社區(qū)（村）居委會、民政部門有關(guān)證明并寫出書面申請后，由院長提請院委會研究同意可給 予適當(dāng)減免。

（六）病人醫(yī)療費用未結(jié)清，且按合同到期不還，或惡意拖欠住院費用的，今后將不再享受我院“先看病、后交錢”的優(yōu)惠政策，同時醫(yī)院也可根據(jù)合同約定，向人民法院起訴，以維護自身合法權(quán)益。

五、組織落實

實施“先看病、后交錢”，既有利于緩解群眾“看病難、看病貴”問題，又有利于提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，增進病人滿意度。同時，通過實施這一措施，能更充 分體現(xiàn)醫(yī)保政策的好處和醫(yī)院的公益性。因此，各科室和全院職工應(yīng)充分認識實 施這一措施的重要意義，切實加強組織協(xié)調(diào)，認真抓好工作落實，在切實維護患 者利益的同時，也確

保醫(yī)院不受損失，真正把這項工作變成為一項方便群眾的惠 民工程。在實施過程中，要著力抓好以下幾項工作：

（一）嚴格準入制度。門診醫(yī)生接診病人時應(yīng)向病人詳細告知，并在住院卡 片注明病人同意。住院處工作人員為病人辦理住院手續(xù)時，在告知病人或家屬我 院實施該項工作措施的同時要嚴格審查患者的身份和相關(guān)證件，看是否符合“先 看病、后交錢”的基本條件。對符合條件的，要嚴格按照本方案的規(guī)定與病人或家屬簽訂《住院治療費用結(jié)算協(xié)議》，向病人或家屬告知其相關(guān)內(nèi)容，索要相關(guān)證件作抵押；對不符合條件的，要耐心做出解釋，并按規(guī)定收繳住院押金。醫(yī)保 病人應(yīng)在住院后 24 小時內(nèi)持相關(guān)證件到住院處聯(lián)網(wǎng)確認身份。

（二）對納入“先看病、后交錢”范圍的病人，相關(guān)臨床科室應(yīng)根據(jù)病情告 知病人或家屬治療該疾病所用大體費用，并每天向病人打出費用清單。同時，在 臨近出院 1—2 天時，管床醫(yī)生或護士應(yīng)預(yù)先向住院處查明病人個人應(yīng)承擔(dān)的大致 費用，并及時告知病人或家屬，以備病人或家屬籌款結(jié)賬，但住院期間不得再以 任何理由催促病人或家屬交納住院押金。

（三）對家庭經(jīng)濟十分困難一次性難以付清住院費用個人承擔(dān)部分的病人，出院結(jié)算時，住院處工作人員督促病人或家屬開據(jù)相關(guān)證明材料，并與其簽訂《住 院治療費用延期分期還款協(xié)議書》。原則上延期或分期還款時間不超過 半年，且經(jīng)科主任審批簽字同意；

超過 半 年以上者，由院長審批簽字同意，但延期最長應(yīng)不超過 1年。

（四）加強宣傳引導(dǎo)，讓群眾明白放心。醫(yī)院印制“先看病、后交錢”明白 紙發(fā)放給每個來院就診的病人，并通過大屏幕、網(wǎng)絡(luò)、新聞媒體等形式做好宣傳工作，讓來院就診的病人理解支持這項工作，讓更多的人享受到生命“綠色通道” 的好處，讓群眾花明白錢、看放心病，真正把我院的服務(wù)提高到一個新的層次，全力維護群眾的身體健康。

（五）患者住院期間，若住院治療費用每累計達 5000元時，科主任、護士長、管床醫(yī)生通知病人按醫(yī)保或新農(nóng)合報銷比例到住院處做一次結(jié)算（即向醫(yī)院交納 5000元費用個人應(yīng)承擔(dān)的部分）。

附：

1、太康縣中醫(yī)院《“先看病、后交錢”住院治療費用結(jié)算協(xié)議》

2、太康縣中醫(yī)院《 “先看病、后交錢”住院治療費用延期分期還款協(xié)議書》

太康縣中醫(yī)院住院治療費用結(jié)算協(xié)議

甲方（患者或委托人）：（系 縣 鄉(xiāng) 村人）乙方：太康縣中醫(yī)院

為深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，有效緩解群眾“看病難，看 病貴”問題，更好地向群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

1、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其新農(nóng)合證、身份證（戶口本）等證件。

2、甲方住院期間，乙方每天向甲方提供住院費用一日清單。

3、乙方須在甲方出院前 1-2 天內(nèi)向甲方或甲方的親屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

4、甲方住院期間，若住院治療費用每累計達 5000 元時，應(yīng)按新農(nóng)合報銷比例向乙方做一次結(jié)算，即甲方向乙方交納 5000 元費用中個人應(yīng)承擔(dān)的部分。

5、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)藥 費用，乙方有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關(guān)證件。

6、若甲方出院時，不按照協(xié)議書中的規(guī)定及時向乙方繳清新農(nóng)合報 銷后個人應(yīng)承擔(dān)的費用，乙方有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關(guān)證件，并保留向人民法院提起公訴的權(quán)利，并在全縣范圍內(nèi)取消甲方“先診療，后付費”資格。

7、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

8、本協(xié)議自簽定之日起生效。

甲方簽字（手印）：

太康縣中醫(yī)院（蓋章）： 電話：

電話：-----

****年**月**日

太康縣中醫(yī)院

“先看病，后付費”住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書 甲方（患者）：

乙方：太康縣中醫(yī)院

因甲方暫時無力向乙方一次性交納住院治療費用，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商簽 訂本協(xié)議。

一、甲方欠乙方住院治療費用總計人民幣： 元（大寫： 萬 千 百 拾 元 角 分）。該款項甲方分 月，分 次償還，日前還清。至 年 月 日。

二、甲方根據(jù)經(jīng)濟條件，可在上述規(guī)定的時間內(nèi)向乙方提前償還。

三、若甲方不能按時償還，乙方有權(quán)依照有關(guān)法律法規(guī)向太康縣人民法院提起訴訟，以維護合法權(quán)益。同時甲方今后不再享受乙方指定 的“先看病，后付費”的優(yōu)惠政策。

四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

五、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）： 乙方蓋章： 年 月 日