交通事故調(diào)解申請(qǐng)書

交通事故調(diào)解申請(qǐng)書1

XX公安局交警大隊(duì)：

當(dāng)事人XX，男，XX年生，身份證號(hào)5XXXXX，車輛牌號(hào)XXXXX，聯(lián)系電話XXXXX，XX省XX縣人，住XX省XX縣XX鄉(xiāng)XX村XX組，于XX年XX月XX日XX時(shí)XX分在XX處發(fā)生交通事故，至XX當(dāng)場(chǎng)死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)該交通事故涉及XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。

申請(qǐng)人：XX

XX年XX月XX日

交通事故調(diào)解申請(qǐng)書2

_____交警隊(duì)：

（當(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號(hào)______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)人：____

____年___月__日

交通事故調(diào)解申請(qǐng)書3

公安局交警大隊(duì)：

申請(qǐng)人：____性別____年齡___身份證號(hào)_____

聯(lián)系電話住址或單位

于___年___月__日___時(shí)__分，在發(fā)生，貴大隊(duì)做出號(hào)事故認(rèn)定書。申請(qǐng)人在事故中負(fù)責(zé)任。

申請(qǐng)人未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴大隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)人：____

____年___月__日

交通事故調(diào)解申請(qǐng)書4

XX縣公安局交警大隊(duì)：

當(dāng)事人李XX，男，1967年生，身份證號(hào)5110231967XXXXX，車輛牌號(hào)云LXXXXX， 聯(lián)系電話138872XXXXX，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉(xiāng)XX村XX組， 于20xx年 06月 24日2時(shí)20分在祥寧線K18+300M處發(fā)生交通事故，至張XX當(dāng)場(chǎng)死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。

申請(qǐng)人：李XX

交通事故調(diào)解申請(qǐng)書5

xxxx交警隊(duì):

(當(dāng)事人姓名)xxx,性別xx,年齡xxxx,身份證號(hào)xxxxxxxxxxxxxxxx,聯(lián)系電話xxxxxxxxxx,住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx

于xxxx年xxxx月xxx日xxx時(shí)xxx分,在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請(qǐng) 求 事 項(xiàng)

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申請(qǐng)人xxxx

年xxx月xxx日xxx

交通事故調(diào)解申請(qǐng)書6

永登縣交警大隊(duì)：

當(dāng)事人：姓名：xxx，性別：男，年齡：40歲身份

證號(hào)：xxx911，當(dāng)事人：姓名：xxx，性別：女，年齡：39歲身份證號(hào)：xxx248

車牌號(hào)：xxx，聯(lián)系電話：xxx現(xiàn)住址或單位：永登縣民樂鄉(xiāng)清泉村孫家灣社

于20xx年10月18日16時(shí)30分，在永堯路23公里+300米處發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。請(qǐng)求事項(xiàng)：治療終結(jié)和做完傷殘鑒定以后，同意由交警隊(duì)調(diào)解。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年11月15日

交通事故調(diào)解申請(qǐng)書7

原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛

被告方：陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司

原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認(rèn)，本案交通事故各項(xiàng)損害賠償項(xiàng)目和費(fèi)用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費(fèi)10545.68元、原告黃婷生活費(fèi)12052.20元、原告黃媛生活費(fèi)22597.88元、喪葬費(fèi)8015.52元、誤工費(fèi)387元、交通費(fèi)8372元、住宿費(fèi)1440元和貨物運(yùn)費(fèi)損失20xx元。上述費(fèi)用共計(jì)為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實(shí)際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費(fèi)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)核減，雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：12元)。

二、上述損害賠償費(fèi)人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時(shí)一次性向甲方支付清結(jié)。

如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費(fèi)，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費(fèi)用。

三、本案法院訴訟費(fèi)由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費(fèi)已由原告方在本案起訴時(shí)即已預(yù)交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的.同時(shí)將所需承擔(dān)的訴訟費(fèi)支付給原告方。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司

代理人(簽字)：代理人(簽字)：

簽約日期：年月日

交通事故調(diào)解申請(qǐng)書8

****交警隊(duì)：

(當(dāng)事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號(hào)****************，聯(lián)系電話**********，住址或單位****************

于****年****月***日***時(shí)***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請(qǐng) 求 事 項(xiàng)

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申請(qǐng)人****

年***月***日***

交通事故調(diào)解申請(qǐng)書

篇一：交通事故調(diào)解申請(qǐng)書范本

尊敬的都勻市交警大隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)及同志:

本人申請(qǐng)有關(guān)于肇事車車輛所有權(quán)人:貴州省都勻市“黔南中國旅行社”及肇事司機(jī):住都勻市公園南巷25號(hào)附38號(hào)的:姚安銀男38歲駕駛的肇事車:牌號(hào)為“貴JU0172”的中型班車撞倒行人:韋永權(quán)男52歲住貴州獨(dú)山縣本寨鄉(xiāng)甲點(diǎn)五組11號(hào)造成嚴(yán)重“腦挫傷”的交通事故事實(shí)

本人持有都勻市交警大隊(duì)裁決的“道路交通事故認(rèn)定書”認(rèn)定駕駛?cè)?姚安銀與事故有因果關(guān)系承擔(dān)該事故的全部責(zé)任

本人行人:韋永權(quán)無與事故有關(guān)系的違法行為不承擔(dān)該事故的責(zé)任的事實(shí)依據(jù)證明

與都勻市四一四附屬醫(yī)院醫(yī)療認(rèn)定“腦挫傷”的病歷事實(shí)依據(jù)證明以及本人在都勻市“復(fù)烤煙廠”從事搬運(yùn)工工作平均每天工薪為70元的事實(shí)證明依據(jù)

要求下列各類賠償希望得到管理交通事故法定部門支持調(diào)解

本人要求賠償:醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)侵犯人身權(quán)利費(fèi)侵犯健康權(quán)利費(fèi)侵犯人身勞動(dòng)力生存保障費(fèi)

(一)醫(yī)療費(fèi):按照醫(yī)院對(duì)當(dāng)事人的交通事故創(chuàng)傷治療所必須的費(fèi)用計(jì)算，憑據(jù)支付(...........................)

(二)誤工費(fèi):按照本人因誤工減少的固定收入計(jì)算，本人在都勻市“復(fù)烤煙廠從事”體力搬運(yùn)工“工作每天工薪不低于70元一天的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康復(fù)期按80天計(jì)算合五千六百元(5600)

(三)住院伙食補(bǔ)助費(fèi):按照不低于50元一天的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康復(fù)期前按80天計(jì)算合肆仟元(4000)

(四)護(hù)理費(fèi):傷者住院期間，護(hù)理人員按照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算護(hù)理人每天工薪不低于50元的臨時(shí)工標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康復(fù)期前按80天計(jì)算合四仟元(4000)

(五)本人擁有人身權(quán)利本人的”人身權(quán)利“完整性遭受”腦挫傷“導(dǎo)致”人身勞動(dòng)力“的健康完整性遭到缺損和破壞本人活到老就得依靠”人身勞動(dòng)力“生存到老肇事方肇事行為直接損害到了本人唯一僅能依靠來生存的”人身勞動(dòng)力“受到了一定程度上的缺損和限制肇事行為侵犯到本人”人身勞動(dòng)力“權(quán)利要求賠償三萬(30000)元

(六)本人擁有健康權(quán)利健康權(quán)是本人享有一切健康人生的基礎(chǔ)本人的健康完整性遭受”腦挫傷“后使本人原有完整性健康生存保障權(quán)也遭受到了缺失和損害肇事行為侵害到本人”健康權(quán)利“的生存保障權(quán)要求賠償”健康精神損失“撫慰金五萬(50000)元

(七)民法通則第一百三十四條承擔(dān)民事責(zé)任的方式之(二)有排除妨礙之規(guī)定

本人現(xiàn)年52歲我國每人的平均壽命不低于60年本人后半生至少8年的”健康權(quán)利“生存保障權(quán)直接因此受到了嚴(yán)重的威脅和妨礙本人為了排除遭受健康的威脅和妨礙本人要求肇事方按照最基本的生活條件不低于30元一天的生存保障標(biāo)準(zhǔn)”預(yù)付“賠償本人后半生至少8年的健康權(quán)利生存”保障“費(fèi)八萬六仟四百元(86400)

處于經(jīng)濟(jì)能力劣勢(shì)群體的一方維護(hù)自我已遭”缺損“的”人身勞動(dòng)力“權(quán)利和維護(hù)自我已受”缺失"的人身健康權(quán)利本人有權(quán)利索要有效的生存保障

(八)本人是農(nóng)民工肇事方自本人住院以來對(duì)方從沒有探望過也沒有慰問過我傷者本人因車禍入院救治生計(jì)起10日內(nèi)向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出書面調(diào)解申請(qǐng)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)予調(diào)解。”

本文書屬填充型文書，由首部、正文和尾部三部分組成，由交通事故損害賠償權(quán)利人、義務(wù)人填寫制作。正文包括交通事故當(dāng)事人請(qǐng)求給予調(diào)解的公安機(jī)關(guān)交通管理部門名稱、當(dāng)事人姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、車牌號(hào)聯(lián)系電話、現(xiàn)住址或單位、發(fā)生交通事故的時(shí)間地點(diǎn)，請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)寫明具體請(qǐng)求調(diào)解的內(nèi)容。尾部應(yīng)當(dāng)由申請(qǐng)人簽名或捺指印，并注明申請(qǐng)日期。對(duì)損害賠償有爭(zhēng)議的交通事故當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在收到交通事故認(rèn)定書起10日內(nèi)填寫該文書。