第一篇：浙江省罕見病特殊藥品醫(yī)保談判申報(bào)材料

浙江省罕見病特殊藥品醫(yī)保談判申報(bào)材料

序號(hào)

材

料

名

稱

具

體

要

求產(chǎn)品情況表 格式詳見附表 2 生產(chǎn)企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件生產(chǎn)企業(yè)基本情況表 格式詳見附表 4 生產(chǎn)企業(yè)承諾書 格式詳見附表 5 生產(chǎn)企業(yè)法人代表授權(quán)書 格式詳見附表 6 營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件(1)應(yīng)有工商部門年檢章，生產(chǎn)范圍與申報(bào)品種一致(2)若有更名情況應(yīng)提供相關(guān)證明或說(shuō)明 7 生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)委托書 如為進(jìn)口及港澳臺(tái)產(chǎn)品的國(guó)內(nèi)一級(jí)代理需提供 8 生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量體系標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證證書復(fù)印件(1)應(yīng)提供生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量體系認(rèn)證證書復(fù)印件（須提供經(jīng)過(guò)公證的中文翻譯件）

(2)證書中認(rèn)證的生產(chǎn)企業(yè)、車間與申報(bào)產(chǎn)品的原產(chǎn)地一致且在有效期內(nèi) 9 談判報(bào)價(jià)單 格式詳見附件 10 兄弟省市醫(yī)保支付（含新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、罕見病保障）的銷售價(jià) 請(qǐng)附產(chǎn)品銷售發(fā)票復(fù)印件

序號(hào)

材

料

名

稱

具

體

要

求

格 11 省市談判、中標(biāo)、采購(gòu)文件、通知書 提供省級(jí)和設(shè)區(qū)市相關(guān)資料，同一省份不同設(shè)區(qū)市最多提供 2 份 12 產(chǎn)品批文產(chǎn)品說(shuō)明書

填寫要求：

1、生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)在申報(bào)材料的每頁(yè)加蓋企業(yè)公章。

2、生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)委托書、經(jīng)公證的中文翻譯件審核后退還原件。

3、所有申報(bào)材料必須按要求的順序分別裝訂，封面上均應(yīng)注明企業(yè)名稱。所有資料必須膠裝，20 份。

4、進(jìn)口產(chǎn)品、港澳臺(tái)產(chǎn)品的一級(jí)代理企業(yè)視同生產(chǎn)企業(yè)。

5、涉及到的外文資料均須有經(jīng)過(guò)公證的中文翻譯件。

6、企業(yè)應(yīng)積極提供對(duì)各自有利的證明材料。

7、申報(bào)材料按序號(hào)順序裝訂成冊(cè)。

產(chǎn)品情況表

填表單位（簽章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

單位地址：郵編：＿＿＿＿＿＿＿ 生產(chǎn)廠家：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)（進(jìn)品注冊(cè)證號(hào)）：＿＿＿＿＿＿ 生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿ 法人代表：＿＿＿＿＿＿＿＿聯(lián)系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

藥品名稱

劑型

規(guī)格

生產(chǎn)廠家

使用方法2019 年最低銷售價(jià)（最小單位）

贈(zèng)藥前全年人均治療費(fèi)用

現(xiàn)有贈(zèng)藥情況

通用名

商品名

買贈(zèng)對(duì)象

買贈(zèng)方案

最小單位折算價(jià)格

每年人均治療費(fèi)用2019 年浙江省銷量

2019 年臺(tái)灣銷售價(jià)格2019 年香港銷售價(jià)格

2019 年澳門銷售價(jià)格2019 年韓國(guó)銷售價(jià)格

其他省市納入醫(yī)保支付（含新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、罕見病保障）

納入的省、市

最 低醫(yī)保支付銷售價(jià)格

（最小單位）

買贈(zèng)方案

備

注：

1.表中最小單位價(jià)格為藥品最小規(guī)格單位價(jià)格，如：片、粒、支、瓶等； 2.表中要求所填銷售價(jià)格均為藥品最小規(guī)格單位價(jià)格； 3.表中全年人均治療費(fèi)用=最小規(guī)格單位價(jià)格*年人均藥品最小規(guī)格使用數(shù)量； 4.表中 2019 年全國(guó)最低銷售價(jià)格為買贈(zèng)折算后的最小規(guī)格單位價(jià)格； 5.贈(zèng)藥情況：有贈(zèng)藥條款，說(shuō)明贈(zèng)藥方式和方法，并折算出贈(zèng)藥后實(shí)際最小單位價(jià)格。

（1）周期買贈(zèng)型：如買 3 支贈(zèng) 3 支(買 3 個(gè)月贈(zèng) 3 個(gè)月)，贈(zèng)藥后實(shí)際最小單位價(jià)格=買贈(zèng)周期人均藥品總費(fèi)用/(買贈(zèng)周期內(nèi)人均購(gòu)買藥品最小單位總數(shù)量+買贈(zèng)周期內(nèi)人均獲贈(zèng)藥品最小單位總數(shù)量)；（2）長(zhǎng)期買贈(zèng)型：如買 4 個(gè)月贈(zèng)終身（或至疾病進(jìn)展），贈(zèng)藥后實(shí)際最小單位價(jià)格=中位無(wú)進(jìn)展生存期藥品總費(fèi)用/(中位無(wú)進(jìn)展生存期購(gòu)藥最小單位總數(shù)量+中位無(wú)進(jìn)展生存期獲贈(zèng)藥品最小單位總數(shù)量)，中位無(wú)進(jìn)展生存期需提供有效證明資料，有效性由專家論證決定，無(wú)有效證明的不予折算。

浙江省罕見病特殊藥品談判生產(chǎn)企業(yè)基本情況表

生產(chǎn)企業(yè)名稱(蓋章):

生產(chǎn)企業(yè)注冊(cè)地址：

生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)地址：

生產(chǎn)企業(yè)注冊(cè)資金（萬(wàn)元）:

申報(bào)產(chǎn)品 2019 年度營(yíng)業(yè)額（萬(wàn)元）:

法人代表姓名:

法人代表身份證明:

生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系電話:

生產(chǎn)企業(yè)傳真:

生產(chǎn)企業(yè)通信地址：

生產(chǎn)企業(yè)郵政編碼:

生產(chǎn)企業(yè)網(wǎng)址:

生產(chǎn)企業(yè)電子信箱:

生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)代表(簽字):

授權(quán)代表聯(lián)系電話、手機(jī)：

浙江省罕見病特殊藥品談判生產(chǎn)企業(yè)承諾書

浙江省醫(yī)療保障局：

我方?jīng)Q定參與談判。我方保證所提供的全部報(bào)價(jià)和其它證明文件的真實(shí)、合法有效，如若不然我方愿接受相應(yīng)處罰，并愿賠償采購(gòu)方因上述報(bào)價(jià)和其它證明文件的瑕疵所蒙受的全部經(jīng)濟(jì)損失。

如果我方產(chǎn)品談判成功，我方將在規(guī)定時(shí)間內(nèi)簽署協(xié)議，并按照產(chǎn)品實(shí)際使用方的要求，約束配送企業(yè)按時(shí)配送產(chǎn)品，確保協(xié)議的履行。我方對(duì)產(chǎn)品的質(zhì)量安全、貨源保證、及時(shí)配送等承擔(dān)全部責(zé)任。如我方未能對(duì)所有臨床使用產(chǎn)品進(jìn)行及時(shí)配送，貴方有權(quán)取消相應(yīng)產(chǎn)品的費(fèi)用支付。

我方同意本承諾在規(guī)定的談判申報(bào)之日起至集中談判結(jié)束有效，并對(duì)我方具有約束力。在正式協(xié)議簽訂前，本承諾書及貴方的談判入圍通知書將構(gòu)成約束我們雙方的協(xié)議。

我方承諾，不會(huì)同產(chǎn)品實(shí)際使用方進(jìn)行任何不正當(dāng)聯(lián)系，不會(huì)在談判過(guò)程中有任何違法違規(guī)行為。

本承諾書的有效期限與談判文件規(guī)定的談判期限一致。若談判期限延期，本承諾期限自動(dòng)順延到談判期限屆滿。

特此承諾。

生產(chǎn)企業(yè)（蓋章）：

法人代表（簽字）：

出具日期：

****年**月**日

浙江省罕見病特殊藥品談判生產(chǎn)企業(yè)法人代表授權(quán)書

本授權(quán)書聲明：

注冊(cè)于

（公司地址）的 公司（公司名稱）的在下面簽字的（法人代表姓名、職務(wù)）代表本公司授權(quán)

（被授權(quán)人所在單位）的在下面簽字的（被授權(quán)人的姓名）為公司的合法代理人，負(fù)責(zé)本次浙江省罕見病特殊藥品談判活動(dòng)中提交資質(zhì)文件、確認(rèn)談判相關(guān)信息、參與價(jià)格談判、簽訂協(xié)議及售后服務(wù)等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。執(zhí)行期內(nèi)如遇授權(quán)人變更須提交新的授權(quán)。

本授權(quán)書授權(quán)期限為

****年**月**日至本次談判周期結(jié)束。

生產(chǎn)企業(yè)名稱（蓋章）

法人代表簽字或蓋章

被授權(quán)人簽字或蓋章

被授權(quán)人聯(lián)系方式

職務(wù)

單位名稱

地址

注：身份證需蓋生產(chǎn)企業(yè)的公章 被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件

浙江省罕見病特殊藥品談判報(bào)價(jià)單

生產(chǎn)企業(yè)（簽章）:

通用名 商品名 劑型 規(guī)格 談判報(bào)價(jià) 最小單位折算價(jià)格 買贈(zèng)方案 每年人均治療費(fèi)用

生產(chǎn)企業(yè)法人代表簽字（蓋章）：

2020 年

月

日

第二篇：醫(yī)保特殊病種管理制度

湘潭市中醫(yī)醫(yī)院特殊病種管理制度

各部門、科室：

根據(jù)國(guó)務(wù)院、省、市有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、實(shí)施辦法及合同、協(xié)議精神，為維護(hù)各項(xiàng)醫(yī)保特殊病種工作正常運(yùn)行，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)保特殊病種患者診療的管理，增強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、藥、核算各環(huán)節(jié)的責(zé)任心，努力完善我院醫(yī)保特殊病種工作，參照各項(xiàng)醫(yī)保特殊病種政策規(guī)定，結(jié)合我院醫(yī)療質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際情況，特制定本特殊病種管理制度，請(qǐng)各相關(guān)科室、人員嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

1.嚴(yán)格核對(duì)特殊病種病人、病歷本、醫(yī)療證或IC卡是否一致，杜絕診治、記賬不驗(yàn)證，冒用特殊病種醫(yī)?？?、證就診的現(xiàn)象；客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)書寫特殊病種門診病歷、醫(yī)療診斷證明、醫(yī)療文書。

2.嚴(yán)格控制開大處方，特殊病種處方藥量控制在一個(gè)月之內(nèi)，每張?zhí)幏狡贩N數(shù)不超出4種；如果藥量未超標(biāo)，而金額超出200元者，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)保辦審批后方可記賬，取藥。

3.嚴(yán)格控制特殊病種自費(fèi)藥品、檢查、治療的使用，嚴(yán)禁將不屬于各種醫(yī)保，新農(nóng)合特殊病種等報(bào)銷范圍的藥品及各項(xiàng)非報(bào)銷治療、檢查項(xiàng)目納入報(bào)銷檢查、醫(yī)療項(xiàng)目記賬、結(jié)算；如特殊病種病情確需使用自費(fèi)藥品或病人強(qiáng)烈要求使用自費(fèi)藥品時(shí)，醫(yī)生可另外開具處方并注明自費(fèi)字樣，囑患者門診現(xiàn)金繳費(fèi)取藥、檢查、治療。

4.凡特殊病種病人就診，應(yīng)在處方眉欄右上角注明其審批的病名，并按照批準(zhǔn)的病種開具相應(yīng)的藥品及檢查，治療項(xiàng)目，藥房劃出各種藥品單價(jià)，醫(yī)保刷卡員錄入明細(xì)費(fèi)用；如所開藥品、檢查及治療處置必須與所批的病種不符，否則醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用。

4.要求科主任或副主任醫(yī)師簽名同意方可使用的藥品，使用時(shí)應(yīng)在處方中體現(xiàn)科主任同意字樣，并在相應(yīng)醫(yī)囑處簽名。

5.各項(xiàng)特殊病種處方應(yīng)按規(guī)定裝訂整齊，留存1年備查湘潭市中醫(yī)醫(yī)院

2009年7月10日

第三篇：醫(yī)保特殊病管理制度

醫(yī)保特殊病種就診管理

（一）享受門診特殊病種醫(yī)療待遇的參保人員，應(yīng)到指定的特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并出示《特殊病種證》。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，對(duì)享受門診特殊病種醫(yī)療待遇的參保人員進(jìn)行診治。享受特殊病門診醫(yī)療的參保人員在就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，只能在我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購(gòu)藥或在特殊病種定點(diǎn)藥店購(gòu)藥（定點(diǎn)藥店購(gòu)藥憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職醫(yī)生處方）。不得在非特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購(gòu)藥，否則發(fā)生的一切費(fèi)用自負(fù)

（二）門診特殊病種診治醫(yī)生應(yīng)具有五年以上診治該病種的臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)患者特殊病種審核表上填寫的病種及并發(fā)癥進(jìn)行檢查和治療，所用藥品、診療項(xiàng)目要注明具體名稱，不得濫用輔助藥品或擴(kuò)大診療范圍。不屬于門診特殊病種的用藥或診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不能列入門診特殊病種統(tǒng)籌基金支付范圍。

（三）門診特殊病種用藥一次購(gòu)藥量一般不超過(guò)15天，特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，但最長(zhǎng)不能超過(guò)30天。單份發(fā)票的總金額不得超過(guò)350元。

（四）特殊病種門診用藥范圍，按日照市嵐山區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！耙翌愃幤贰焙头轻t(yī)保類藥品，其個(gè)人負(fù)擔(dān)比例與基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定相同。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)督檢查特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理情況。發(fā)現(xiàn)有弄虛作假、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)象，屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的，要予以警告，并按協(xié)議進(jìn)行處罰，問題嚴(yán)重的要取消其定點(diǎn)資格；屬于參保人員責(zé)任的，將核銷費(fèi)用予以追回，同時(shí)取消其享受門診特殊病種待遇資格，并依照有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任。

第四篇：蘇州市職工醫(yī)保特殊藥品待遇

蘇州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品待遇

一、范圍對(duì)象

享受市區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，經(jīng)特藥治療定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師診斷符合特藥使用適應(yīng)癥，持有社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給的《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥待遇證》的人員。

我省目前納入醫(yī)保基金支付范圍的特藥共以下三種：注射用曲妥珠單抗（赫賽?。⒓谆撬嵋榴R替尼片（格列衛(wèi)）、尼洛替尼膠囊（達(dá)希納）。

二、待遇標(biāo)準(zhǔn)

1．職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受特藥待遇的醫(yī)療，為每年4月1日至次年3月31日。每個(gè)醫(yī)療包括醫(yī)保支付期和無(wú)償供藥期，其中：使用省規(guī)定數(shù)量藥品的時(shí)間，列為醫(yī)保支付期，相應(yīng)特藥費(fèi)用由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T共同承擔(dān)；按規(guī)定使用藥品生產(chǎn)企業(yè)或慈善合作機(jī)構(gòu)無(wú)償提供特藥的時(shí)間，列為無(wú)償供藥期，相應(yīng)特藥費(fèi)用醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T均不必支付。

2．參保人員每個(gè)醫(yī)療納入醫(yī)保基金支付的特藥數(shù)量，根據(jù)其所患疾病分別確定：

⑴HER2陽(yáng)性的乳腺癌患者，赫賽汀不超過(guò)6盒（瓶）；

⑵慢性髓性白血病患者，格列衛(wèi)不超過(guò)9盒，達(dá)希納不超過(guò)3盒；⑶胃腸道間質(zhì)瘤患者，格列衛(wèi)不超過(guò)9盒。

3．參保人員在醫(yī)保支付期內(nèi)發(fā)生的特藥費(fèi)用，按照省定特藥醫(yī)

保結(jié)算價(jià)，由職工醫(yī)?；鸢?5%的比例的結(jié)付，剩余部分由個(gè)人自費(fèi)。其中：當(dāng)住院和門診特定項(xiàng)目累計(jì)費(fèi)用（含特藥費(fèi)用）在20萬(wàn)元以內(nèi)的，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)付；超過(guò)20萬(wàn)元的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付。使用特藥的數(shù)量及結(jié)付金額分別計(jì)入其本人辦理特藥費(fèi)用結(jié)算手續(xù)當(dāng)特藥藥量累計(jì)、住院及門診特定項(xiàng)目費(fèi)用累計(jì).三、辦理流程

1．符合享受特藥待遇條件的參保人員，至特藥治療定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診斷，責(zé)任醫(yī)師填寫《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表》后簽字蓋章，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。

2．參保人員攜《申請(qǐng)表》、社會(huì)保障卡、相關(guān)醫(yī)療文書（基因檢測(cè)、病理診斷、影像報(bào)告、門診病歷、出院小結(jié)）和1寸彩色照片，至市、區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理特藥待遇享受資格核準(zhǔn)登記手續(xù)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合條件的，發(fā)給《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥待遇證》。

3．參保人員持本人《待遇證》、社會(huì)保障卡、病歷，至特藥治療定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師處就醫(yī)。責(zé)任醫(yī)師核對(duì)身份并記錄病情后，在《待遇證》上記錄開藥時(shí)間和劑量；對(duì)參保人員特藥使用情況進(jìn)行評(píng)估，并在《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用評(píng)估表》上記錄復(fù)查評(píng)估結(jié)果。特藥開藥量應(yīng)嚴(yán)格控制在30日用量?jī)?nèi)。

4．參保人員憑責(zé)任醫(yī)師開具的處方（后續(xù)用藥可憑處方醫(yī)師處方），本人社會(huì)保障卡、《申請(qǐng)表》、《待遇證》、近期《評(píng)估表》，以及上次外配特藥的外包裝盒及藥瓶，至市區(qū)特藥定點(diǎn)供應(yīng)藥店劃卡配

藥。特藥定點(diǎn)供應(yīng)藥店審核參保人員基本信息和配藥資格后，收回上次外配特藥的外包裝盒及藥瓶，予以本次配藥。參保人員實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算特藥費(fèi)用，并在結(jié)算清單、《待遇證》上簽字確認(rèn)，在醫(yī)保支付期內(nèi)的，只需支付應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)的費(fèi)用。

四、注意事項(xiàng)

1．蘇州市區(qū)特藥治療定點(diǎn)醫(yī)院包括：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、兒童醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院東區(qū)，解放軍一○○醫(yī)院。參保人員應(yīng)選擇一家作為本人就診醫(yī)院，指定醫(yī)院一經(jīng)選定原則上不可變更。市區(qū)特藥定點(diǎn)供應(yīng)藥店為蘇州市禮安醫(yī)藥連鎖總店有限公司醫(yī)藥大廈。

2．參保人員特藥待遇享受期限自核準(zhǔn)登記之日起生效，至本結(jié)算末終結(jié)。特藥醫(yī)療終結(jié)后仍需繼續(xù)使用特藥治療的，須重新申請(qǐng)辦理核準(zhǔn)登記手續(xù)。對(duì)首次申請(qǐng)享受特藥醫(yī)療待遇的人員，其特藥待遇享受期限可自動(dòng)延續(xù)一個(gè)結(jié)算。

3．參保人員應(yīng)定期到特藥治療定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師處復(fù)查評(píng)估，復(fù)查結(jié)果在《評(píng)估表》上記錄，由責(zé)任醫(yī)師簽字確認(rèn)。對(duì)不按規(guī)定時(shí)限復(fù)查（超過(guò)復(fù)查時(shí)限一個(gè)月以上）的參保人員，應(yīng)暫停或取消其特藥待遇；對(duì)經(jīng)復(fù)查評(píng)估達(dá)不到臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，應(yīng)停止其特藥待遇。其中，服用赫賽汀的參保人員每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查評(píng)估一次，服用格列衛(wèi)或達(dá)希納的參保人員每三個(gè)月復(fù)查評(píng)估一次。

4．辦妥居外醫(yī)療手續(xù)的市區(qū)參保人員需使用特藥的，由居住地指定醫(yī)院醫(yī)師填寫《申請(qǐng)表》、《評(píng)估表》后，回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理

特藥待遇登記準(zhǔn)入手續(xù)，并按規(guī)定定期至指定醫(yī)院醫(yī)師處復(fù)查評(píng)估。辦妥上述手續(xù)后，參保人員憑居住地指定醫(yī)院醫(yī)師開具的特藥處方，至居住地藥店（省內(nèi)異地居住人員，必須為當(dāng)?shù)靥厮幎c(diǎn)供應(yīng)藥店）購(gòu)買特藥。特藥費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，于結(jié)算內(nèi)回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷結(jié)付。所稱居住地指定醫(yī)院醫(yī)師，對(duì)省內(nèi)異地居住的參保人員，為居住地特藥指定醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師；對(duì)省外居住的參保人員，為居住地三級(jí)甲等醫(yī)院主任醫(yī)師。

5．參保人員在本地住院期間需使用特藥的，由個(gè)人先按特藥費(fèi)用的50%預(yù)付現(xiàn)金后，在特藥定點(diǎn)供應(yīng)藥店取藥，出院后回該藥店劃卡結(jié)算，藥店按規(guī)定返還個(gè)人墊付的費(fèi)用。參保人員轉(zhuǎn)外住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的特藥費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，在回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)付手續(xù)時(shí)，一并報(bào)銷結(jié)付。

6．參?；颊呤状问褂锰厮幒?，即可向慈善合作機(jī)構(gòu)申請(qǐng)慈善援助，經(jīng)慈善合作機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，享受后續(xù)治療的無(wú)償供藥期待遇。

第五篇：門診特殊病審批申報(bào)須知

朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心辦事指南之十三

門診特殊病審批申報(bào)須知

適用參加北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員

經(jīng)辦時(shí)間

正常工作日，上午9:00-12:00，下午1:30-5:30，即時(shí)辦理。

審批范圍：

參保人員患下列特殊病種的：

1、惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療

2、腎透析

3、腎移植后服抗排異藥

4、肝移植后服抗排異藥

5、血友病

6、再生障礙性貧血

審批所需材料

1、申請(qǐng)人的社會(huì)保障卡

2、北京市醫(yī)保手冊(cè)

3、填寫完整的《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病申報(bào)審批單》（一式三份，到本人申請(qǐng)

特殊病的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室領(lǐng)?。?，并經(jīng)特殊病定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章及申請(qǐng)人所在單位蓋章

4、二、三級(jí)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“特殊病種診斷證明”

審批流程：

開具二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“特殊病種診斷證明”——→領(lǐng)取《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》（一式三份），并按要求填寫完整——→本人申請(qǐng)?zhí)厥獠〉亩c(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室確認(rèn)蓋章——→申請(qǐng)人所在單位蓋章——→持上述所需材料到參保人繳費(fèi)區(qū)縣所屬的醫(yī)保中心特殊病審批窗口辦理審批手續(xù)

注意事項(xiàng)

1、肝移植術(shù)后服抗排異藥目前只能在以下九家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為特殊病定點(diǎn)醫(yī)院：

（1）首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

（2）中國(guó)人民解放軍第三零九醫(yī)院

（3）中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院

（4）中國(guó)人民解放軍第三零二醫(yī)院

（5）首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院

（6）北京大學(xué)人民醫(yī)院

（7）北京大學(xué)第三醫(yī)院

（8）中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

（9）中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院

患其他特殊病種的可在本人所選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與本市A類、?？?、中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家作為特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2、特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能選定一家，審批有效期為一年（360天為一個(gè)結(jié)算周期）如病情需要續(xù)批的，請(qǐng)酌情提前辦理續(xù)批手續(xù)，續(xù)批所需材料與流程同首次審批

3、經(jīng)審批后，《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》醫(yī)保中心留存一份，一份交予所批特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，參保人個(gè)人留存一份，請(qǐng)妥善保管

4、審批未滿一年在有效期限內(nèi)需更改特殊病定點(diǎn)醫(yī)院或特殊病種的，必須先于原特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清全部費(fèi)用，并將費(fèi)用上傳到醫(yī)保中心后，方可變更，審批所需材料與流程同首次審批，更改特殊病定點(diǎn)醫(yī)院或特殊病種不更改原審批有效期，請(qǐng)注意審批單上的截止日期，及時(shí)續(xù)批

5、住院期間不予進(jìn)行特殊病審批

6、異地安置人員進(jìn)行特殊病審批的，應(yīng)先完成異地安置審批后，方可進(jìn)行特殊病審批，且只能選擇其異地安置醫(yī)院之一作為特殊病定點(diǎn)醫(yī)院

7、為在本區(qū)參保的外地戶籍人員，首次申請(qǐng)?zhí)厥獠徟?，還需提供內(nèi)容填寫齊全的《朝陽(yáng)區(qū)外埠人員申報(bào)特殊病種申請(qǐng)單》（本中心特病審批崗提供）及醫(yī)

院蓋章的首次診斷證明、首次確診該特殊病的病歷復(fù)印件，并需經(jīng)部門主管核對(duì)

8、審批后在特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合特殊病種要求的費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核結(jié)算，享受特殊病種待遇

9、參保人在進(jìn)行特殊病就醫(yī)前，前往本人選定的特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，了解該院關(guān)于特殊病種就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算的相關(guān)制度或管理辦法，避免出現(xiàn)特殊病種費(fèi)用的結(jié)算錯(cuò)誤或漏結(jié)算問題

北京市社會(huì)保障卡服務(wù)熱線：96102

朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心咨詢電話：85831816

查詢網(wǎng)址：http://cyybwz.bjchy.gov.cn

北京市朝陽(yáng)區(qū)

醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心

二○一一年五月