第一篇：手術(shù)基本操作練習(xí)探討論文

手術(shù)基本操作技能的訓(xùn)練應(yīng)遵循從徒手→離體→活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，逐漸過渡到臨床實(shí)習(xí)操作的過程。離體及活體實(shí)驗(yàn)受學(xué)時(shí)、場(chǎng)地的限制，難以達(dá)到教學(xué)大綱的要求［1］，而作為一名醫(yī)學(xué)生，又必須通過反復(fù)練習(xí)操作才能熟練掌握。本文作者通過尋找個(gè)人資源進(jìn)行切開、止血、結(jié)扎、縫合的練習(xí)，達(dá)到了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1器械使用練習(xí)練習(xí)器械的熟練使用

：①在進(jìn)行切開練習(xí)時(shí)，我們可以尋找一塊硬紙板，在紙板上畫數(shù)條直線，練習(xí)用各種持刀法在紙板上沿線切開，這種練習(xí)方法可以使我們掌握各種持刀法的動(dòng)作要領(lǐng)；還有一種切疊紙法，即通過切開指定張數(shù)的紙來掌握切開的力度。②在進(jìn)行持鑷的練習(xí)時(shí)，可以在敞口的杯子里放進(jìn)一定數(shù)量的硬幣或小石子，運(yùn)用正確的持鑷法在一定的時(shí)間內(nèi)把杯子中的硬幣或小石子夾出。③平時(shí)可以放一把止血鉗在書包里，在課后練習(xí)單手夾鉗和松鉗的方法，久而久之，就能達(dá)到熟練。

2打結(jié)及結(jié)扎練習(xí)打結(jié)必須正確、迅速，在課余時(shí)間里，我們采用“先質(zhì)量，后速度”的訓(xùn)練方法。結(jié)扎線的代替物多種多樣，不過稍硬點(diǎn)的縫衣線更適合練習(xí)。門閂、鑰匙環(huán)是最好的固定物，可以先找一條粗點(diǎn)的線練習(xí)打結(jié)的質(zhì)量，防止出現(xiàn)假結(jié)、滑結(jié)，等到熟練了再計(jì)時(shí)訓(xùn)練，練習(xí)打結(jié)速度。在練習(xí)過程中可以和同學(xué)進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)比賽，提高積極性?？傊?，打結(jié)的練習(xí)是課后方便練習(xí)的項(xiàng)目。練好了打結(jié)，就能更有效地練習(xí)結(jié)扎。練習(xí)結(jié)扎需要模擬組織的墊子，在練習(xí)結(jié)扎時(shí)用得最多的墊子就是海綿，這種材料柔軟，比較接近皮膚和軟組織的質(zhì)感，又便宜，所以得到廣泛的使用。結(jié)扎是打結(jié)在手術(shù)中的應(yīng)用，兩者最大的不同點(diǎn)在于結(jié)扎是需要主刀與助手兩個(gè)人配合才能完成的，這就要求我們?cè)诰毩?xí)結(jié)扎的過程中不僅要熟練，而且還要互相配合得比較默契，這樣才能更有效地提升我們的結(jié)扎水平［2］。因此，在與搭檔練習(xí)時(shí)要多想，比如在什么時(shí)候倒血管鉗，什么時(shí)候松開血管鉗，誰負(fù)責(zé)剪線，線頭留在什么位置，等等。不經(jīng)過長(zhǎng)期大量的共同實(shí)踐，要想達(dá)到默契，只能是紙上談兵。

3無菌操作練習(xí)在進(jìn)行無菌操作練習(xí)時(shí)，步驟繁多，要求嚴(yán)格，不過利用身邊的生活用品我們亦能進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的練習(xí)。如洗手，可以用肥皂和牙刷進(jìn)行模擬，按照洗手的程序一步一步地進(jìn)行；穿衣可以將普通的白大褂反穿進(jìn)行模擬，和巡回護(hù)士配合完成；戴手套，在藥店可以買到一次性手套，價(jià)錢便宜而且可以反復(fù)使用；消毒可以用不同的杯子裝不同顏色的水來模擬消毒酒精和碘酒；鋪單可以用毛巾模擬小單，床單模擬大單。無菌操作同樣需要默契配合才能使病人感染率降到最低。當(dāng)然，我們?cè)谄綍r(shí)的模擬練習(xí)過程中會(huì)遇到很多問題，搭檔之間應(yīng)當(dāng)相互提醒，并及時(shí)改正。盡管裝備簡(jiǎn)陋，但我們最重要的是掌握了無菌操作的流程及方法，以達(dá)到熟練的目的。外科手術(shù)基本操作主要包括切開、縫合、止血和結(jié)扎。在當(dāng)前教學(xué)材料及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物價(jià)格不斷上漲的情況下，應(yīng)以強(qiáng)化基本動(dòng)作訓(xùn)練為主，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為輔。動(dòng)物手術(shù)僅僅是作為一種教學(xué)手段，通過做手術(shù)達(dá)到強(qiáng)化學(xué)生無菌觀念，培養(yǎng)學(xué)生手術(shù)的整體配合意識(shí)，較熟練地掌握“四大基本操作”為基本目的［2］。學(xué)員在課后是不可能有這些資源進(jìn)行操作練習(xí)的。因此，通過尋找身邊的替代品進(jìn)行切開、止血、結(jié)扎、縫合的練習(xí)是我們醫(yī)學(xué)生發(fā)揮學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性的一種體現(xiàn)，只有充分發(fā)揮學(xué)員的想象力和創(chuàng)造力，利用僅有的資源才能達(dá)到提高操作能力的目的。而且通過學(xué)員利用個(gè)人資源進(jìn)行手術(shù)基本操作練習(xí)，明顯增加了徒手練習(xí)時(shí)間和空間，使學(xué)員能在活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)前，基本掌握手術(shù)器械的拿持方法及切開、縫合、結(jié)扎等操作要領(lǐng)，減少了活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的誤操作，增加了手術(shù)成功率。學(xué)員利用個(gè)人資源進(jìn)行基本操作練習(xí)，既減少了課時(shí)，又節(jié)約了教學(xué)經(jīng)費(fèi)，取得了良好的教學(xué)效果［3］。

【參考文獻(xiàn)】

1］ 潘征，雷艷.加強(qiáng)學(xué)員隊(duì)伍管理提高手術(shù)學(xué)教學(xué)效果［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16(3):197.［2］ 易卉玲，向贇.外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體會(huì)［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(8):197-198.［3］ 何煜，韓世發(fā)，周連生.手術(shù)基本功練習(xí)包的研制與應(yīng)用［J］.武警醫(yī)學(xué)，2001，12（3）：157.

第二篇：手術(shù)基本操作：切開、止血、縫合、打結(jié)與拆線

手術(shù)基本操作：切開、止血、縫合、打結(jié)與拆線

切 開

考官提問：

傳遞手術(shù)刀的注意事項(xiàng)？ 考生回答：

傳遞手術(shù)刀時(shí)，遞者應(yīng)住主刀片與刀柄銜接處，背面朝上，將刀柄的尾部交給術(shù)者，切忌不可刀刃朝向術(shù)者傳遞，以免刺傷術(shù)者。

考官提問：

執(zhí)刀法有哪幾種？ 考生回答：

1．執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。

2．抓持法：用示指壓住刀背，下刀有力，用于堅(jiān)韌組織的切開。

3．執(zhí)筆法：動(dòng)作和力量放在手指，使操作輕巧，精細(xì)。

4．反挑法：刀刃向上挑開組織，以免損傷深部組織及器官，常用于淺表膿腫的切開。

止 血

考官提問：

止血的方法？ 考生回答：

止血方法有壓迫、結(jié)扎、電凝、縫合、止血?jiǎng)┨钊约笆褂眉す獾丁⒗涞逗托陆l(fā)明的離子刀等。

考官提問：

壓迫止血的適應(yīng)證？

考生回答：

適用于較廣泛的創(chuàng)面滲血；對(duì)較大血管出血一時(shí)無法顯露出血點(diǎn)時(shí)，可暫時(shí)壓迫出血，在辨明出血的血管后，再進(jìn)行結(jié)扎止血。

考官提問：

結(jié)扎止血有哪幾種？ 考生回答：

單純結(jié)扎止血、縫扎止血。

考官提問：

單純結(jié)扎止血的操作方法？ 考生回答：

先用止血尖鉗夾出血點(diǎn)，然后將絲線繞過止血鉗下的血管和周圍少許組織，結(jié)扎止血。結(jié)扎時(shí)，持鉗者應(yīng)先抬起鉗柄，當(dāng)結(jié)扎者將縫線繞過止血鉗后，下落鉗柄，將鉗頭翹起，并轉(zhuǎn)向結(jié)扎者的對(duì)側(cè)，顯露結(jié)扎部位，使結(jié)扎者打結(jié)方便。當(dāng)?shù)谝坏澜Y(jié)收緊后，應(yīng)隨之以放開和拔出的動(dòng)作撤出止血鉗.結(jié)扎者打第二道結(jié)。遇到重要血管在打好第一道結(jié)后，應(yīng)在原位稍微放開止血鉗。以便第一道結(jié)進(jìn)一步收緊，然后再夾住血管，打第二道結(jié)，然后再重復(fù)第二次打結(jié)。

考官提問：

縫扎止血的適應(yīng)證？ 考生回答：

適用于較大血管或重要部位血管出血。

考官提問：

縫扎止血的操作方法？ 考生回答：

先用止血鉗鉗夾血管及周圍少許。組織，然后用縫針穿過血管端和組織并結(jié)扎，可行單純縫扎或8字形縫扎。

考官提問：

鉗夾止血時(shí)的注意事項(xiàng)？ 考生回答：

鉗夾止血時(shí)必須看清出血的血管，然后進(jìn)行鉗夾，不宜鉗夾血管以外的過多組織。

考官提問：

對(duì)大、中血管的止血注意事項(xiàng)？ 考生回答：

對(duì)大、中血管，應(yīng)先分離出一小段，再用兩把止血鉗夾住血管兩側(cè)，中間切斷，再分別結(jié)扎或縫扎。

考官提問：

較大血管的止血注意事項(xiàng)？ 考生回答：

對(duì)較大血管應(yīng)予以縫扎或雙重結(jié)扎止血。

考官提問：

鉗的尖端的方向？

考生回答：

鉗的尖端應(yīng)朝上，以便于結(jié)扎。

考官提問：

撤出止血鉗時(shí)操作方法？ 考生回答：

撤出止血鉗時(shí)鉗口不宜張開過大，以免撐開或可能帶出部分結(jié)在鉗頭上的線結(jié)，或牽動(dòng)結(jié)扎線撕斷結(jié)扎點(diǎn)而造成出血。

考官提問：

結(jié)扎常用的方法？

考生回答： 結(jié)扎常用的有方結(jié)、外科結(jié)、三重結(jié)。其中方結(jié)最為常用，對(duì)于大血管或有張力縫合后的多用外科結(jié)，對(duì)于較大的動(dòng)脈及張力較大的組織縫合則多用三重結(jié)。

考官提問：

電凝止血的適應(yīng)證？

考生回答：

適用于皮下組織小血管的出血和不適易用止血鉗鉗夾結(jié)扎的滲血。但不適用于較大血管的止血。操作時(shí)可先用止血鉗將出血點(diǎn)鉗夾，然后通電止血；也可用單極或雙極電凝鑷直接夾住出血點(diǎn)即可止血。

縫 合

考官提問：

根據(jù)縫合后切口邊緣的形態(tài)縫合的分類？ 考生回答：

分為單純縫合、內(nèi)翻和外翻合三類。

考官提問：

單純縫合的適應(yīng)證？

考生回答：

單純縫合為手術(shù)中最簡(jiǎn)單、最常用的縫合方法，用于皮膚、皮下組織，肌膜，腱膜及腹膜等。

打 結(jié)

考官提問： 打結(jié)方法？

考生回答：

打結(jié)方法有3種：

（1）單手打結(jié)法：其特點(diǎn)為簡(jiǎn)便迅速，故而常用。

（2）雙手打結(jié)法：其特點(diǎn)為結(jié)扎較牢故，但速度較慢。

（3）器械打結(jié)法：即止血鉗打結(jié)法，術(shù)者用持針鉗或止血鉗打結(jié)，適用于深部狹小手術(shù)視野的結(jié)扎、腸線結(jié)扎或結(jié)扎線過短時(shí)。

考官提問： 打結(jié)要點(diǎn)

考生回答：

打結(jié)要點(diǎn)兩手用力要相等，兩手用力點(diǎn)及結(jié)扎點(diǎn)三點(diǎn)在一個(gè)面成一線，不能向上提拉，以免撕脫結(jié)扎點(diǎn)造成再出血。打第二個(gè)結(jié)時(shí)，第一個(gè)線結(jié)注意不能松扣。

拆 線

考官提問：

根據(jù)縫合部位和手術(shù)方式各部位的拆線時(shí)間？ 考生回答：

1．一般頭、面、頸部傷口4～5天拆線；

2．胸、腹、背、臀部傷口7～9天拆線，會(huì)陰部傷口5～6天拆線； 3．四肢傷口10～14天拆線，減張傷口14天拆線。

考官提問：

拆線傷口表面裂開的處理方法？

考生回答：

如傷口表面裂開，可用蝶形膠布在酒精燈火焰上消毒后，將兩側(cè)拉合固定，包扎。

考官提問：

延遲拆線的情況？ 考生回答：

遇到下列情況，應(yīng)考慮延遲拆線： ①嚴(yán)重貧血、消瘦和惡病質(zhì)者。

②嚴(yán)重失水或水、電解質(zhì)代謝紊亂尚未糾正者。③老年體弱及嬰幼兒病人傷口愈合不良者。

④伴有呼吸道感染?？人詻]有消除的胸腹部傷口。⑤切口局部水腫明顯且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者。

考官提問：

拆線后的注意事項(xiàng)？ 考生回答：

拆線后1～2天應(yīng)觀察傷口情況，是否有傷口裂開，如傷口愈合不良或裂開時(shí)，可用蝶形膠布牽拉和保護(hù)傷口至傷口愈合。

第三篇：婦產(chǎn)科手術(shù)操作常規(guī)

婦產(chǎn)科手術(shù)操作常規(guī)

第一章

婦科手術(shù)操作常規(guī)

第一節(jié)

婦科腹部手術(shù)常規(guī)

第二節(jié)

婦科陰道手術(shù)常規(guī)

第三節(jié)

宮腔鏡治療常規(guī)

第四節(jié)

腹腔鏡治療常規(guī)

第五節(jié)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)常規(guī)

第二章

產(chǎn)科手術(shù)操作常規(guī)

第一節(jié)

會(huì)陰切開縫合術(shù)

第二節(jié)

產(chǎn)鉗術(shù)常規(guī)（低位產(chǎn)鉗）

第三節(jié)

胎頭吸引術(shù)常規(guī)

第四節(jié)

剖宮產(chǎn)術(shù)常規(guī)

第五節(jié)

催產(chǎn)素引產(chǎn)常規(guī)

第六節(jié)

人工破膜常規(guī)

第七節(jié)

毀胎術(shù)常規(guī)

第八節(jié)

會(huì)陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)常規(guī)

第九節(jié)

妊娠期宮頸內(nèi)口縫合術(shù)常規(guī)

第十節(jié)

外倒轉(zhuǎn)術(shù)常規(guī)

第十一節(jié)

新生兒窒息復(fù)蘇常規(guī)

第一章

婦科手術(shù)操作常規(guī)

第一節(jié)

婦科腹部手術(shù)常規(guī)

一、術(shù)前準(zhǔn)備

1．血液：

1）血常規(guī)：超過一周者應(yīng)復(fù)查。

2）血小板。

3）出凝血時(shí)間。

4）血型。

5）肝功能。

6）肝炎分型。

7）腎功能+離子。

8）梅毒+艾滋病毒抗體。（如USR+HIV-Ab）

2．尿常規(guī)

超過一周者應(yīng)復(fù)查。

3．胸片

心電圖、腹部B超（肝、膽、脾、胰、腎）、婦科B超，必要時(shí)CT、MRI檢查。

4．疑有胃腸道疾病來源者，消化道造影，胃鏡及纖維結(jié)腸鏡。

5．已婚婦女均作滴蟲、霉菌、陰道清潔度和宮頸防癌涂片檢查。6．疑卵巢惡性腫瘤者查CA-125，腫瘤系列（AFP、CEA、CA19-

9、SF等）。

7．宮頸上皮內(nèi)瘤變，宮頸癌者查HPV、陰道鏡檢。

8．子宮內(nèi)膜疾病行分段診刮。

9．必要時(shí)查眼底、血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)、染色體及有關(guān)的進(jìn)一步檢查。

10．有貧血、感染、發(fā)熱、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂者應(yīng)手術(shù)前積極治療糾正，合并有其他系統(tǒng)疾病者，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助診治。

11．術(shù)前作好輸血申請(qǐng)、簽字手續(xù)。

12．除急診外，血色素在90g/L以下者，術(shù)前積極糾正貧血。

13．術(shù)前向患者（患者委托家屬簽字時(shí)需先簽委托書）詳細(xì)說明病情和手術(shù)的目的及手術(shù)可能發(fā)生的意外情況，并簽定手術(shù)志愿書。

14．做好術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，請(qǐng)麻醉科會(huì)診。

15．手術(shù)前對(duì)患者作必要的解釋工作，以解除顧慮及恐懼。

16．入院前及手術(shù)前一天應(yīng)讓患者淋浴、換衣、剪指甲等。

17．需切除子宮者，術(shù)前三天用碘伏清潔陰道，1次/日，共3次，如有陰道出血，每日消毒2次。需準(zhǔn)備腸道者，術(shù)前3天口服氟哌酸、甲硝唑。

18．手術(shù)前一天做好術(shù)前準(zhǔn)備，備皮、配血、普魯卡因皮試、灌腸。

19．手術(shù)前一天，頓服甘露醇250ml（體弱、危重病人不用），手術(shù)當(dāng)天晨用2%肥皂水灌腸一次（急診病人、宮外孕及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂除外）。

20．手術(shù)前晚21:00安定5mg口服。

21．手術(shù)前晚22:00以后禁食。

22．手術(shù)當(dāng)日晨消毒陰道后，宮頸穹窿部用1%龍膽紫涂抹，插入開放性導(dǎo)尿管。

23．如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高，達(dá)37.5℃以上，劇烈咳嗽、月經(jīng)來潮等，均不宜手術(shù)。

二、手術(shù)后處理

1．體位：術(shù)后病人的體位依手術(shù)和麻藥的種類和患者情況決定。

1）硬膜外麻，平臥6小時(shí)，全麻去枕平臥6小時(shí)，腰麻平臥12小時(shí)。

2）當(dāng)患者清醒時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)或幫助翻身，活動(dòng)下肢，并改善血循環(huán)，防止血栓，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

2．飲食：

1）禁食6小時(shí)后根據(jù)情況給予流質(zhì)飲食。

2）待排氣后改為半流質(zhì)，以后根據(jù)情況改為普食。

3．測(cè)血壓、脈博，注意傷口有無滲血及陰道出血情況。

1次/15分鐘×4次

1次/半小時(shí)×4次

1次/1小時(shí)×2次

1次/4小時(shí)×2次

根據(jù)病情可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。

4．尿管留置時(shí)間

附件切除

24小時(shí)

全子宮切除

48～72小時(shí)

陰式子宮全切

3～5天

廣泛性子宮全切術(shù)

7～14天

廣泛性手術(shù)拔除導(dǎo)尿管后24h，應(yīng)在排尿后作殘余尿測(cè)定，如超過100ml，則仍需繼續(xù)留置尿尿管，一周后再測(cè)殘余尿，直至殘余尿量少于100ml為止。

5．術(shù)后2日應(yīng)補(bǔ)液約2000ml～3000ml，包括含鹽水成分液體500ml，特殊病例，如用胃腸減壓，有嘔吐者，應(yīng)視情況而定，注意水、電解質(zhì)平衡。

6．術(shù)后根據(jù)情況選用抗生素等藥物治療。

7．止痛劑：常用杜冷丁100mg，或杜冷丁50mg加氟哌啶2.5mg，im。

8．手術(shù)后下午應(yīng)注意敷料有無滲出的血跡，必要時(shí)更換。

9．術(shù)后第3日查血、尿常規(guī)，酌情查離子系列等，并注意有無并發(fā)癥。

10．有引流管者每日更換一次，廣泛性手術(shù)后引流管一般48～72小時(shí)拔出。

11．留置尿管者＞7天者，每3日查尿常規(guī)1次，第7天更換尿管，每7日尿培養(yǎng)，每日碘伏清潔外陰2次，同時(shí)用氯霉素眼藥水點(diǎn)滴尿道口。

12．一般子宮全切術(shù)者，碘伏消毒外陰消毒2次/日，共3天。

13．陰道填塞紗布者，應(yīng)遵醫(yī)囑，一般在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)取出，最遲不超過48小時(shí)。

14．切口處理

（1）外陰部絲線縫合，一般術(shù)后第5天拆線。

（2）腹部傷口拆線，一般手術(shù)后第七天拆線，切除原手術(shù)疤痕者，延遲1天拆線，張力縫線則在術(shù)后10～12天拆線。貧血者，營養(yǎng)不良，年老體弱者可推遲拆線。

第二節(jié)

婦科陰道手術(shù)常規(guī)

一、術(shù)前準(zhǔn)備

1．入院常規(guī)檢驗(yàn)同腹部手術(shù)。

2．60歲以上的老年患者增加血糖、血脂測(cè)定。

3．已婚婦女常規(guī)檢查白帶及陰道清潔度。

4．常規(guī)行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，老年婦女須加作宮頸管刮片檢查，癌癥可疑者作宮頸活檢。

5．貧血患者術(shù)前須糾正血色素升至90g/L以上。

6．術(shù)前陰道準(zhǔn)備

（1）術(shù)前3～5天，每日坐浴1～2次（有陰道出血者除外），清潔液可用1/5000pp粉水，呋喃西林溶液或1‰來蘇兒溶液，必要時(shí)雷夫諾爾紗布陰道填塞，子宮全切者，術(shù)前3日用碘伏消毒陰道，每日一次。

（2）凡白帶清潔度在Ⅲ°以上和查到滴蟲、霉菌或細(xì)菌性陰道病患者均須每日擦洗陰道一次，并根據(jù)病原體選用陰道栓治療至白帶復(fù)查陰性后方可手術(shù)。

（3）術(shù)前晚和術(shù)前2小時(shí)各行陰道消毒一次。

7．腸道準(zhǔn)備

（1）凡作尿瘺、糞瘺修補(bǔ)術(shù)，會(huì)陰Ⅲ°陳舊裂傷修補(bǔ)術(shù)和人工陰道手術(shù)者均須作術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

（2）術(shù)前3日進(jìn)食無渣半流質(zhì)。

（3）術(shù)前3日服氟哌酸、滅滴靈等腸道消炎藥物。

（4）術(shù)前清潔灌腸，包括手術(shù)前晚用肥皂水灌腸2次，手術(shù)前3小時(shí)再用肥皂水灌腸若干次至腸內(nèi)容物排盡為止。

8．術(shù)前一日準(zhǔn)備會(huì)陰部皮膚，請(qǐng)麻醉科會(huì)診，作普魯卡因皮試以及備血等與腹部手術(shù)相同。

9．送手術(shù)室前免插導(dǎo)尿管，免涂1%龍膽紫。

二、術(shù)后處理

1．臥位：一般采用平臥位。

2．測(cè)血壓：根據(jù)手術(shù)大小和麻醉種類而定，一般在全麻及硬膜外麻醉和陰道大手術(shù)的患者測(cè)血壓次數(shù)同腹部手術(shù)后，局麻和骶麻手術(shù)后可酌情減少次數(shù)。

3．注意陰道出血及外陰敷料有否滲血。

4．陰道內(nèi)填紗布者一般24小時(shí)后取出，最遲不超過48小時(shí)。

5．術(shù)后飲食，一般陰式手術(shù)同腹部術(shù)后相同，會(huì)陰Ⅲ°陳舊裂傷或糞瘺修補(bǔ)術(shù)后患者須服流食，三日后改無渣半流質(zhì)，術(shù)后五日后普通飲食。

6．術(shù)后留置導(dǎo)尿管按手術(shù)種類不同而定，一般留置2～3天，陰道大手術(shù)如外陰癌根治術(shù)和人工陰道術(shù)后須留置7天，尿瘺修補(bǔ)術(shù)后留置7～14天。

7．保持外陰清潔，每日用碘伏擦拭陰道口，尿道口和會(huì)陰創(chuàng)口2次，并更換消毒敷料，每日更換尿袋一次。用氯霉素眼藥水滴尿道口數(shù)滴，每日2次。

8．術(shù)后下床時(shí)間，除陰道大手術(shù)后須臥床一周外，一般鼓勵(lì)早期起床活動(dòng)。

9．術(shù)后藥物治療，補(bǔ)液和止痛劑應(yīng)用同腹部手術(shù)后，選用廣譜抗菌素預(yù)防感染。

10．外陰部絲線一般在術(shù)后5天拆除。

第三節(jié)

宮腔鏡治療常規(guī)

一、適應(yīng)證

1．子宮內(nèi)膜息肉。

2．子宮粘膜下肌瘤4～5cm。

3．久治無效的異常子宮出血，排除惡性疾患。

4．宮腔粘連分離。

5．子宮縱隔切除。

6．子宮內(nèi)異物取出。

二、禁忌證

1．絕對(duì)禁忌證

（1）急性盆腔感染。

（2）心、肝、腎功能衰竭急性期及其他不能勝任手術(shù)者。

2．相對(duì)禁忌證

（1）宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。

（2）宮頸裂傷或松弛，灌流液大量外漏者。

（3）子宮屈度過大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。

（4）痛經(jīng)，同時(shí)子宮＞10周，高度懷疑子宮腺肌癥者。

（5）對(duì)本術(shù)旨在解除癥狀，而非根治措施，無良好心理承受力者。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

1．詳細(xì)詢問病史

（1）年齡

內(nèi)膜切除選擇對(duì)象大多為＞40歲患者，較年輕患者應(yīng)先行激素治療。

（2）產(chǎn)次

生育情況，未產(chǎn)婦需術(shù)前擴(kuò)張宮頸，成功的內(nèi)膜切除術(shù)可致無月經(jīng)和不育。

（3）術(shù)前出血情況及既往子宮手術(shù)史。

2．全身體檢

（1）血壓、脈搏及全身體檢。

（2）婦科檢查

子宮、卵巢情況，宮腔＞12cm手術(shù)困難。

（3）宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，陰道滴蟲、霉菌及清潔度檢查。

（4）婦科B超

全面了解子宮體大小，內(nèi)膜宮腔線回聲情況。

（5）血常規(guī)、凝血系列、尿常規(guī)、肝、腎功能、肝炎分型、梅毒+艾滋病抗體。

（6）心電圖、胸透，必要的內(nèi)科病檢查。

（7）宮腔鏡檢，提供有關(guān)子宮大小、形態(tài)、宮腔形態(tài)、有無息肉及粘膜下肌瘤。內(nèi)突及變形等準(zhǔn)確信息，估計(jì)手術(shù)的可能性和難易度，并可定位活檢。

（8）子宮內(nèi)膜活檢，排除子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌。

3．手術(shù)時(shí)間選擇

以月經(jīng)凈后一周為宜。

4．手術(shù)前晚可用擴(kuò)張棒或海藻棒擴(kuò)張宮頸。

5．手術(shù)日早晨禁食，不排尿，以便于術(shù)中B超監(jiān)視。

6．操作者的準(zhǔn)備，預(yù)先對(duì)手術(shù)中所使用的主要部件及其功能進(jìn)行檢查，切割環(huán)應(yīng)有一定數(shù) 量的儲(chǔ)備。

7．麻醉選擇

脊椎麻醉或靜脈麻醉。

四、術(shù)前子宮內(nèi)膜藥物預(yù)處理

B超測(cè)定內(nèi)膜厚3mm以下為合適，常用藥物有：

1．達(dá)那唑200mg，2～4次/d P.O.，4～12周。

2．內(nèi)美通2.5mg，2次/W P.O.，4～12周。

3．GnRH-a

（1）曲普瑞林3.75mg，1次/28天 im，用1～3次。

（2）戈舍瑞林3.6mg，皮內(nèi)埋置。

4．也可用術(shù)前負(fù)壓吸宮術(shù)以減少內(nèi)膜厚度。

五、術(shù)后監(jiān)護(hù)處理

1．術(shù)后第一日靜滴抗生素預(yù)防感染。

2．觀察體溫、脈搏、心率、血壓，如術(shù)時(shí)所用的灌流液溫度過低，術(shù)后病人會(huì)出現(xiàn)體溫下降及寒戰(zhàn)，應(yīng)采取保溫措施。

3．出血：給宮縮素，和止血三聯(lián)。術(shù)中放置球囊導(dǎo)尿管者，術(shù)后4～6h取出。有急性活動(dòng)性出血者，必要時(shí)再次宮腔鏡下電凝止血。

4．飲食

禁食6小時(shí)。

5．低鈉血癥的治療：

（1）輕度：用生理鹽水或5%葡萄糖鹽水。

（2）中重度：一般常用3%或5%的氯化鈉溶液。

計(jì)算公式：

所需補(bǔ)鈉量＝（血鈉正常值－測(cè)得血鈉值）×52%×公斤體重

（3）補(bǔ)高滲鹽水時(shí)需注意

①開始先給總量的1/3或1/2，然后根據(jù)檢測(cè)值調(diào)整。

②忌大量補(bǔ)液，然后再補(bǔ)鈉。

③輸液局部用熱毛巾濕敷，預(yù)防血栓性靜脈炎。

6．低血鉀的治療，發(fā)生水中毒，使用利尿劑時(shí)有低鉀情況時(shí)需及時(shí)糾正。

7．術(shù)后排液約4～6周，如有異常者，可對(duì)癥治療。

第四節(jié)

腹腔鏡治療常規(guī)

一、適應(yīng)證

1．輸卵管妊娠。

2．輸卵管系膜囊腫。

3．輸卵管因素的不孕癥，行分離粘連整形、輸卵管造口術(shù)。

4．卵巢良性腫瘤。

5．多囊卵巢打孔術(shù)。

6．子宮肌瘤，行剔出術(shù)或子宮全切術(shù)。

7．盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

8．盆腔膿腫，行引流術(shù)。

9．輸卵管結(jié)扎術(shù)。

二、禁忌證

1．嚴(yán)重心肺功能不全。

2．盆腔腫塊過大，超過臍水平者。

3．凝血系統(tǒng)功能障礙。

4．膈疝、臍疝。5．腹腔內(nèi)廣泛粘連。

6．彌漫性腹腔炎或腹腔大出血。

7．急性盆腔炎。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

1．詳細(xì)采集病史，準(zhǔn)確掌握手術(shù)性腹腔鏡指征。

2．術(shù)前檢查，同一般婦科腹部手術(shù)，但對(duì)病人應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)前的心理指導(dǎo)，使其了解其優(yōu)越性及局限性，取得可能由腹腔鏡轉(zhuǎn)為立即行開腹手術(shù)的允諾。

3．腸道、陰道準(zhǔn)備，同婦科腹部手術(shù)。

4．腹部皮膚準(zhǔn)備，尤應(yīng)注意臍憶的清潔。

5．術(shù)前一日晚飯后禁食。

6．術(shù)前晚及次日晨灌腸。

7．體位：術(shù)時(shí)取頭低臀高位的膀胱截石位，放置舉宮器（無性生活者不用舉宮器）。

8．麻醉：全麻。

四、術(shù)后常規(guī)

1．監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸。

2．6小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)，24小時(shí)后拔尿管。

3．術(shù)后上腹不適及肩痛，給予頭低臀高體位，注意術(shù)后應(yīng)盡量放盡腹腔余氣。

4．術(shù)后給予適量抗生素預(yù)防感染。

第五節(jié)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)常規(guī)

1．適應(yīng)證：

（1）子宮肌瘤

年齡＜50歲，要求保留子宮者。

（2）子宮腺肌癥

年齡＜50歲，要求保留子宮者。

（3）宮頸妊娠

可耐受子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)。

（4）產(chǎn)后大出血，除軟產(chǎn)道裂傷，并可耐受子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)。

（5）無其它手術(shù)禁忌證，如穿刺部位感染等。

（6）對(duì)于希望保留生育能力的患者，除非急診止血需要，一般不宜首選動(dòng)脈栓塞。

（7）自愿接受UAE治療。

2．子宮肌瘤選擇標(biāo)準(zhǔn)：

（1）單發(fā)肌瘤直徑在4cm以上，或多發(fā)肌瘤，最大直徑在4cm以上者。

（2）漿膜下肌瘤不在選擇范圍。

3．禁忌證：

（1）存在血管造影檢查的禁忌證，包括心、肝、腎等重要器官功能障礙，凝血機(jī)制異常。

（2）婦科急、慢性炎癥，未能得到控制者。

（3）經(jīng)碘過敏試驗(yàn)陽性者不再是血管造影的絕對(duì)禁忌證。

（4）其他相對(duì)禁忌證，包括絕經(jīng)后（存在出血癥狀者例外），嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及高齡患者。一般情況，子宮肌瘤在絕經(jīng)后腫塊可自行縮小，部分癥狀可消失，嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及高齡患者盆腔動(dòng)脈迂曲明顯，插管難度大，難以徹底栓塞腫瘤血管。

4．術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）化驗(yàn)、血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝系列、肝炎分型、肝腎功能、梅毒及艾滋病初篩。

（2）心電圖、胸片。

（3）碘過敏試驗(yàn)。

（4）記錄月經(jīng)周期、月經(jīng)量、持續(xù)時(shí)間。

（5）婦科檢查

除外妊娠及盆腔其它疾病，對(duì)以出血癥狀為主者，應(yīng)在治療前3個(gè)月內(nèi)行子宮內(nèi)膜活檢，除外腫瘤及內(nèi)膜不典型增生導(dǎo)致的出血。

6（6）術(shù)前常規(guī)行超聲波檢查，測(cè)量子宮及肌瘤的大小（包括縱徑、橫徑、前后徑），便于與術(shù)后比較。有條件者行MRI檢查。

（7）除外各重要生命器官的嚴(yán)重疾病，評(píng)價(jià)能否耐受栓塞。

（8）栓塞時(shí)間

除急診止血外，一般應(yīng)避開月經(jīng)期，以月經(jīng)后3～7天，月經(jīng)前1～2周為宜。

（9）術(shù)前談話

與患者進(jìn)行充分交流，告知栓塞的預(yù)期效果、花費(fèi)、可能出現(xiàn)的副反應(yīng)（如臀部疼痛等），一般由婦科醫(yī)師和造影室醫(yī)師共同進(jìn)行。

（10）術(shù)前1天給予廣譜抗生素，肌注或靜滴。

（11）術(shù)前手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。

（12）術(shù)前30分鐘給予鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)置尿管。

5．栓塞劑的選擇

（1）年輕患者

價(jià)廉的中效可吸收明膠海棉顆粒。

（2）年長(zhǎng)患者

長(zhǎng)效聚乙烯醇顆粒，白蒿粉、真絲、絲段。

顆粒越小，去血管化作用越強(qiáng)，效果越好。

6．栓塞后注意事項(xiàng)

（1）加壓包扎穿刺部位，壓砂袋6h。

（2）穿刺側(cè)下肢絕對(duì)制動(dòng)6h，平臥12h。

（3）注意雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚溫度、色澤觸覺改變。

（4）注意穿刺部位有無滲血、血腫形成。

（5）術(shù)后應(yīng)用抗生素，置尿管24h。

7．療效評(píng)價(jià)

（1）月經(jīng)量明顯減少，肌瘤體積縮小≥50%為顯效。

（2）月經(jīng)量明顯減少，肌瘤體積縮小20～50%為有效。

（3）月經(jīng)量減少不明顯，肌瘤體積縮?。?0%為無效。

（4）月經(jīng)量計(jì)算法

以術(shù)前患者經(jīng)期所用衛(wèi)生巾數(shù)為基數(shù)（即10%），術(shù)后所用衛(wèi)生巾數(shù)與術(shù)前對(duì)比所得百分?jǐn)?shù)。

（5）子宮肌瘤體積計(jì)算：

①π/6ABC（A、B、C分別為子宮及肌瘤的三維經(jīng)線值）。

②多發(fā)肌瘤體積為各肌瘤體積之和。

第二章

產(chǎn)科手術(shù)操作常規(guī)

第一節(jié)

會(huì)陰切開縫合術(shù)

一、手術(shù)指征

1．會(huì)陰較緊的初產(chǎn)婦。

2．初產(chǎn)婦臀位。

3．胎頭過大。

4．陰道手術(shù)助產(chǎn)者，如產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引術(shù)。

5．因產(chǎn)婦或胎兒情況需縮短第二產(chǎn)程者。

二、注意事項(xiàng)

1．切開后即用紗布?jí)浩戎寡?，偶有小?dòng)脈明顯出血者，用1號(hào)絲線結(jié)扎。

2．縫合時(shí)注意恢復(fù)其解剖關(guān)系，注意陰道口的對(duì)合。

3．縫合肌層必須達(dá)到止血和關(guān)閉死腔的目的。

4．注意縫針及線切勿穿過直腸粘膜，術(shù)后常規(guī)肛查。5．縫合結(jié)束后須檢查有無紗布遺留于陰道內(nèi)。

第二節(jié)

產(chǎn)鉗術(shù)常規(guī)（低位產(chǎn)鉗）

一、適應(yīng)證

1．第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。

2．因產(chǎn)婦或胎兒情況需縮短第二產(chǎn)程者，如心臟病，妊娠期高血壓疾病，胎兒窘迫等。

3．胎頭吸引術(shù)失敗。

4．剖宮產(chǎn)時(shí)協(xié)助胎頭娩出。

二、產(chǎn)時(shí)應(yīng)具備的條件

1．無明顯頭盆不稱。

2．宮口已開全。

3．胎兒存活。

4．胎膜已破。

三、注意事項(xiàng)

1．術(shù)前導(dǎo)尿，查清胎方位，正確放置產(chǎn)鉗，以免母嬰雙方嚴(yán)重?fù)p傷。

2．牽引時(shí)均勻用力。

3．胎頭即將娩出時(shí)，應(yīng)停止用力，緩慢娩出，以免發(fā)生嚴(yán)重撕裂。

4．目前中、高位產(chǎn)鉗因其對(duì)產(chǎn)道及胎兒損傷較大，多不采用，而改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

第三節(jié)

胎頭吸引術(shù)常規(guī)

一、適應(yīng)證

1．第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。

2．因產(chǎn)婦或胎兒情況需縮短第二產(chǎn)程者。

3．前置胎盤或胎盤早剝，需持續(xù)牽引壓迫出血。

4．持續(xù)性枕橫位，枕后位手法回轉(zhuǎn)困難者。

二、應(yīng)具備條件

1．無頭盆不稱。

2．胎位為頂先露，如為面先露則用產(chǎn)鉗較為適當(dāng)。

3．宮口開全或近開全。

4．胎膜已破，胎兒存活。

三、注意事項(xiàng)

1．負(fù)壓宜緩慢形成需3分鐘左右。

2．檢查有無漏氣或滑脫現(xiàn)象。

3．兩次吸引器滑脫者應(yīng)改用其他方法。

4．宮縮差者先加強(qiáng)宮縮后上吸引器。

5．牽引時(shí)間不宜超過10分鐘。

6．牽引時(shí)均勻用力，按分娩機(jī)轉(zhuǎn)進(jìn)行。

第四節(jié)

剖宮產(chǎn)術(shù)常規(guī)

一、適應(yīng)證

1．產(chǎn)道梗阻，如頭盆不稱，盆腔內(nèi)或陰道內(nèi)腫瘤等。

2．產(chǎn)力異常：宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，治療無效者。

3．胎兒因素：橫位、顏面位、巨大兒、臀位、聯(lián)體畸形兒、胎兒窘迫等。

4．胎兒附屬物異常

前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂還納無效而胎兒成活者。

5．嚴(yán)重妊娠合并癥和并發(fā)癥：子

前期重度，子，妊娠合并心臟病，妊娠合并血小板減少癥等。

6．切盼活嬰：以往有不良分娩史而胎兒未成活，或高齡初產(chǎn)婦等。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1．術(shù)前腹部皮膚準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿管。

2．擇期手術(shù)者，手術(shù)前日應(yīng)少進(jìn)食，手術(shù)當(dāng)天早上禁食。

3．早破膜感染病人，術(shù)前應(yīng)用抗生素。

4．術(shù)前備血，貧血者酌情輸血。

5．術(shù)前4小時(shí)禁用呼吸抑制劑：如嗎啡，杜冷丁等。以免影響新生兒呼吸功能。

6．備好羊水栓塞，產(chǎn)后出血，子

搶救藥品。

7．做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。

三、術(shù)后處理

1．剖宮產(chǎn)切口處理與一般腹部手術(shù)創(chuàng)口相同。

2．留置導(dǎo)尿管1～2天。

3．加強(qiáng)宮縮，術(shù)后可用宮縮劑3天。

4．酌情使用抗生素及補(bǔ)液。

5．每日會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰清潔。

6．術(shù)后第2日查血、尿常規(guī)。

7．拆線時(shí)間根據(jù)縫合方法選擇。

第五節(jié)

催產(chǎn)素引產(chǎn)常規(guī)

一、適應(yīng)證

1．繼續(xù)妊娠對(duì)母體不利者，如妊娠高血壓疾病治療無效者，妊娠合并糖尿病等。

2．妊娠已過期，胎兒情況良好。

3．胎兒畸形如腦積水，無腦兒。

4．死胎。

5．胎膜破裂達(dá)24小時(shí)，宮縮仍未發(fā)動(dòng)者。

二、禁忌證

1．明顯頭盆不稱，橫位，骨盆狹窄者。

2．有產(chǎn)道阻塞者。

3．子宮有較大疤痕者，如有剖宮產(chǎn)史或大肌瘤挖出者。

4．初產(chǎn)婦臀位，估計(jì)陰道分娩有困難者。

三、方法

由于個(gè)體反應(yīng)不同，以低濃度靜脈滴注法為宜。先用5%G.S500ml+催產(chǎn)素2.5U，調(diào)整滴速為4～5滴/min（1～2mu/min）開始，根據(jù)有無宮縮進(jìn)行調(diào)整，一般不超過30～45滴/min（10～115mu/min）。使宮縮發(fā)動(dòng)且持續(xù)有效，一般為持續(xù)40～60秒/間隔2～3分鐘。維持宮腔壓力達(dá)50～60mmHg。

四、注意事項(xiàng)

1．滴注前全面詢問病史和檢查，注意有無引產(chǎn)禁忌癥。

2．應(yīng)采用低濃度靜滴方法，禁止催產(chǎn)素肌注或滴鼻方法。

3．一次引產(chǎn)用液不超過1000ml，不成功時(shí)，第2天可重復(fù)應(yīng)用，如連續(xù)3天引產(chǎn)未成功可改用其他引產(chǎn)方法或休息1～2天，再行催產(chǎn)素引產(chǎn)。

4．催產(chǎn)素滴注時(shí)，須有專人觀察孕婦血壓、脈搏變化，記錄宮縮頻率和強(qiáng)度及胎心情況，若10分鐘內(nèi)宮縮超過5次，宮縮持續(xù)1分鐘以上或胎心率＞160次/分，＜120次/分，應(yīng)立即停滴催產(chǎn)素。

5．催產(chǎn)素半衰期為1～6分鐘，停藥后能迅速好轉(zhuǎn)，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜劑。

6．如應(yīng)用催產(chǎn)素過程中發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)減慢滴注速度。

7．由于催產(chǎn)素有抗利尿作用，可出現(xiàn)尿少，應(yīng)警惕水中毒發(fā)生。

第六節(jié)

人工破膜常規(guī)

一、適應(yīng)證

1．羊水過多癥。

2．胎盤早剝或部分性、邊緣性前置胎盤，一般情況尚好者。

3．妊娠高血壓疾病不應(yīng)繼續(xù)妊娠者。

4．過期妊娠。

5．胎頭已銜接，宮口擴(kuò)張≥3cm，無頭盆不稱，活躍期停滯者。

二、注意事項(xiàng)

1．破膜前必須檢查有無臍帶先露，破膜應(yīng)在宮縮間歇，下次宮縮將開始時(shí)進(jìn)行，破膜前聽胎心。

2．破膜后術(shù)者手指應(yīng)停留在陰道內(nèi)，經(jīng)過1～2次宮縮待胎頭入盆后，術(shù)者再將手指取出。破膜后立即聽胎心一次。

3．對(duì)羊水過多者，宜行高位破膜，使羊水緩慢流出，防止羊水流出過急而引起胎盤早剝或臍帶脫垂。

4．用Bishop評(píng)分評(píng)估人工破膜的效果，≤3分，人工破膜均失敗，應(yīng)改用其它方法。4～6分，50%患者成功，7～9分，80%患者成功，＞9分均成功。故宮頸成熟度差者，破膜前宜用苯甲酸雌二醇藥促進(jìn)宮頸成熟。

5．破膜后6小時(shí)尚未發(fā)動(dòng)宮縮，應(yīng)靜滴催產(chǎn)素，如＞12小時(shí)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

6．活躍期停滯，破膜后1～2小時(shí)宮縮仍未轉(zhuǎn)強(qiáng)者，應(yīng)加用催產(chǎn)素靜滴。

第七節(jié)

毀胎術(shù)常規(guī)

毀胎術(shù)有穿顱術(shù)、斷頭術(shù)、內(nèi)臟剜出術(shù)、鎖骨切斷術(shù)等。

【適應(yīng)證】

1．頭位死胎或死產(chǎn)，胎頭不易娩出。

2．臀位死胎，后出胎頭困難者。

3．忽略性橫位胎兒已死亡。

4．胎兒腹腔腫瘤或器官異常阻礙分娩者。

5．聯(lián)體畸胎。

【應(yīng)具備的條件】

1．宮口開全或近開全。

2．無先兆子宮破裂。

【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)前導(dǎo)尿排空膀胱。

2．避免暴力操作，阻止母體軟組織損傷。

3．術(shù)后探查宮腔及軟產(chǎn)道，如有裂傷應(yīng)及時(shí)處理。

4．常規(guī)使用抗生素。

第八節(jié)

會(huì)陰三度裂傷修補(bǔ)術(shù)常規(guī)

分娩引起的嚴(yán)重會(huì)陰撕裂，肛門外括約肌斷裂，甚至陰道直腸膈及直腸前壁撕裂，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，以免排便失控。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

直腸壁撕裂者，可用1：2000洗必泰溶液或0.1%新霉素溶液清洗傷口。

【術(shù)后注意事項(xiàng)】

1．每次便后，用碘伏棉球擦洗外陰。

2．應(yīng)用抗生素，防止腸道細(xì)菌感染。

3．術(shù)后進(jìn)半流食5天。4．術(shù)后3天內(nèi)服鴉片酊，抑制腸蠕動(dòng)。

5．術(shù)后第3天起，每日服石蠟油30ml，防止便秘。

6．不宜灌腸或服瀉劑，排便時(shí)忌用力。

7．術(shù)后6天拆線。

第九節(jié)

妊娠期子宮頸內(nèi)口縫合術(shù)常規(guī)

【適應(yīng)證】

1．宮頸內(nèi)口松馳而導(dǎo)致習(xí)慣性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者。

2．前置胎盤、陰道出血、胎兒尚小者。

【注意事項(xiàng)】

1．時(shí)間選擇：孕14～18周時(shí)行宮頸內(nèi)口縫合術(shù)。

2．術(shù)前及術(shù)后3日靜滴硫酸鎂或給予鎮(zhèn)靜劑，以防子宮收縮。

3．術(shù)中行骶麻，以利操作及減少對(duì)孕婦的刺激反應(yīng)。

4．宮頸縫合線宜在妊娠38～39周時(shí)拆除，如需剖宮產(chǎn)術(shù)，可在手術(shù)后拆除縫線。

5．術(shù)后如發(fā)生明顯流產(chǎn)或早產(chǎn)先兆，藥物治療無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)拆除縫線，以免造成宮頸裂傷。

6．術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

第十節(jié)

外倒轉(zhuǎn)術(shù)常規(guī)

【適應(yīng)證】

1．妊娠32周以上的臀位，橫位及斜位。

2．其他糾正胎兒方法失敗者。

【應(yīng)具備的條件】

1．單胎，胎心正常，無臍帶繞頸者。

2．胎膜未破有適量羊水。

3．無子宮畸形，無子宮壁疤痕者。

4．無明顯骨盆狹窄。

5．先露部未入盆或雖已入盆但能退出者。

6．無產(chǎn)前出血史。

7．無高血壓或妊娠高血壓疾病。

【注意事項(xiàng)】

1．避免暴力，以防胎膜早破或胎盤早剝。

2．如子宮易被激惹，不宜繼續(xù)進(jìn)行操作。

3．術(shù)后胎心改變者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，一般4～5分鐘后即可恢復(fù)，如果半小時(shí)后胎心仍未恢復(fù)，可能臍帶受壓，應(yīng)轉(zhuǎn)為原胎位。

4．如術(shù)后胎動(dòng)劇烈，應(yīng)松解腹帶后復(fù)查。

第十一節(jié)

新生兒窒息復(fù)蘇常規(guī)

新生兒窒息是指胎兒娩出后1分鐘或數(shù)分鐘內(nèi)，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。

【診斷】

1．出生時(shí)不哭。

2．呼吸淺表不規(guī)則或無呼吸。

3．全身皮膚青紫或蒼白。

4．心率緩慢＜120次/分，心音弱。

5．四肢肌張力減弱消失。

6．對(duì)刺激（彈足底或插吸痰管）反應(yīng)減弱或無反應(yīng)?！局委煛?/p>

（一）初始復(fù)蘇階段

1．參加復(fù)蘇人員

助產(chǎn)士、婦兒醫(yī)師、護(hù)士。

2．即刻初評(píng)

R＜40次/分，P＜100次/分，膚色青紫。

3．即刻保暖

拭干皮膚、放好體位、吸凈氣道、刺激呼吸20秒內(nèi)完成。

4．再評(píng)估

30秒后再評(píng)估，5分鐘二評(píng)，10分鐘三評(píng)，R＞40次/分，P＞100次/分，膚色轉(zhuǎn)紅，觀察30分鐘，轉(zhuǎn)入母嬰同室。

（二）機(jī)械復(fù)蘇階段

1．30秒后再評(píng)估時(shí)，如無呼吸或只有喘息，P＜80次/分，膚色紫白，哭聲弱。

2．即刻人工呼吸，復(fù)蘇囊或氣管插管、胸外按壓、吸氧。

3．再評(píng)估

2～5分鐘后再評(píng)估，自主呼吸建立，P＞100次/分，膚色轉(zhuǎn)紅，停人工呼吸，停胸外按壓，間斷吸氧氣。

4．觀察30分鐘，逐步撤掉機(jī)械復(fù)蘇。

5．轉(zhuǎn)入母嬰同室。

6．復(fù)蘇囊正壓呼吸2分鐘以上，應(yīng)加插胃管以防腹脹。

（三）藥物復(fù)蘇階段

1．2～5分鐘后再評(píng)估時(shí)，仍無自主呼吸：P＜60次/分，膚色未轉(zhuǎn)紅，進(jìn)行藥物復(fù)蘇。

2．四種方案可酌情選擇

（1）1/10000腎上腺素0.1～0.3ml/kg皮下/氣管/臍內(nèi)均可5分鐘后重復(fù)給。

（2）NaHCO33～5ml/kg稀釋1倍，先通氣，慢給藥，不過量。

（3）擴(kuò)溶：2：1液，血漿、白蛋白。

（4）納絡(luò)酮0.1mg/kg單次給，僅限于產(chǎn)前4小時(shí)用過杜冷丁者。

3．阿氏評(píng)分≥6分，平穩(wěn)后可轉(zhuǎn)入兒科ICU。

4．隨訪

注：

1、重度窒息復(fù)蘇效果不好者應(yīng)除外膈疝，“呼吸興奮劑”利少弊多應(yīng)不用。

2、廢棄：拍、打、倒提、刺人中、屈曲下肢扎涌泉；可拉明，洛貝林和三聯(lián)。

3、擦口腔、捅鼻腔、酒精刺激不可取，口對(duì)口吹氣不首選。

第四篇：手術(shù)中無菌操作原則

手術(shù)中無菌原則

外科手術(shù)治療的成敗和手術(shù)中的無菌操作有密切關(guān)系。正確掌握無菌技術(shù)是預(yù)防切口感染，保證病人安全的關(guān)鍵。每人都必須充分理解無菌操作的重要性，才能在手術(shù)室各項(xiàng)工作中更好地執(zhí)行無菌技術(shù)。這是所有參加手術(shù)的人員必須認(rèn)真執(zhí)行的規(guī)章，即無菌操作原則。如有違反，應(yīng)立即糾正，屢教不改，禁止上手術(shù)臺(tái)。

1.建立一個(gè)無菌區(qū) 無菌區(qū)內(nèi)所有物品都必須是滅菌的，如稍有懷疑應(yīng)立即更換。物品有下列情況者，應(yīng)視為有菌，不能在無菌區(qū)內(nèi)使用： ①在非限制區(qū)內(nèi)的滅菌敷料； ②無菌包破損或潮濕；

③無菌包墜落在地面上； ④滅菌有效時(shí)間及效果不能肯定； ⑤懷疑無菌物已被污染。無菌區(qū)的建立應(yīng)盡量接近使用時(shí)間，以減少暴露和污染的機(jī)會(huì)。

2.無菌手術(shù)衣的應(yīng)用 對(duì)開式無菌手術(shù)衣的無菌范圍僅限于前面肩平面以下，腰平面以上及雙手前臂，全遮蓋式無菌手術(shù)衣的無菌范圍為頸以下腰以上的前胸和后背、雙手及前臂。其他部位應(yīng)視為有菌區(qū)。手術(shù)人員在穿好手術(shù)衣后，前臂不應(yīng)下垂，應(yīng)保持在腰平面以上。雙手不應(yīng)接近面部或交叉及放于腋下，應(yīng)肘部?jī)?nèi)收，靠近身體。由于手術(shù)衣在腰平面以下視為有菌的，因而不應(yīng)接觸無菌桌及鋪好的手術(shù)臺(tái)。

手術(shù)人員倚墻而立或靠坐在未經(jīng)滅菌的地方，均是違反無菌原則的。也不應(yīng)來回走動(dòng)或走出手術(shù)間以外。如因手術(shù)需要移動(dòng)，應(yīng)面向

無菌區(qū)。與另一手術(shù)人員換位時(shí)，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過身，背對(duì)背地轉(zhuǎn)到另一位置上。在經(jīng)過來穿手術(shù)衣人員面前時(shí)，應(yīng)互相讓開，以免碰撞污染。

3.正確使用無菌包或無菌容器 任何無菌包及容器的邊緣均應(yīng)視為有菌，開包時(shí)應(yīng)將包布的四角翻轉(zhuǎn)并用手握住，防其滑脫污染內(nèi)容物。取用無菌物時(shí)注意不觸及邊緣。利用包布鋪無菌區(qū)時(shí)，包布的內(nèi)面是無菌的，包布的外面和邊緣是有菌的。若取無菌包內(nèi)某種無菌物，余下無菌物仍須保持無菌時(shí)，可按原包包好，但須在4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用此包內(nèi)的無菌物，否則須重新滅菌。

無菌容器為盛無菌敷料、器械或藥液之用。打開無菌容器時(shí)，蓋子應(yīng)朝上，取出無菌物后即蓋好。以容器浸泡消毒用物時(shí)，須寫上浸泡時(shí)間，中途投入其他器械，應(yīng)重新計(jì)算消毒時(shí)間。

無菌溶液瓶打開后手握標(biāo)簽倒液時(shí)應(yīng)沖一下瓶口，沖洗瓶口的藥液應(yīng)棄去，以保證無菌及防瓶口雜質(zhì)和玻璃碎屑。若為瓶裝溶液必須保留時(shí)，應(yīng)注明時(shí)間，并及時(shí)蓋好瓶蓋避免污染。軟包裝的無菌溶液打開后，應(yīng)一次性用完不保留

4.無菌桌的無菌范圍

無菌桌僅桌緣平面以上是無菌，桌緣平面以下為菌，不能長(zhǎng)時(shí)間保持無菌完整，應(yīng)視為有菌。器械護(hù)士、巡回護(hù)士都不應(yīng)接觸無菌桌緣平面以下的桌布，以建立一個(gè)安全地帶。

凡墜落于手術(shù)臺(tái)邊或無菌桌緣平面以下的物品應(yīng)視為有菌。已墜落下去的皮管、電線、縫線不應(yīng)再向上提拉或再用。無菌布單被水或血浸濕時(shí)，應(yīng)加蓋或更換新的無菌單至少4層。

5.接觸無菌區(qū)時(shí)，必須經(jīng)過手臂滅菌、穿無菌衣及戴無菌手套。巡回護(hù)士取用無菌物品要用無菌持物鉗夾取，并應(yīng)與無菌物、無菌區(qū)保持一定的距離（約30cm），避免衣袖、衣服接觸無菌物及跨越無菌區(qū)，傾倒溶液時(shí)只許瓶口進(jìn)入無菌區(qū)的邊緣。

6.減少空氣污染、保持空氣凈化效果。手術(shù)室門窗應(yīng)關(guān)閉，人員進(jìn)出應(yīng)走側(cè)門，盡量減少在手術(shù)間內(nèi)走動(dòng)，避免引起陣風(fēng)。手術(shù)進(jìn)行中應(yīng)保持肅靜，避免不必要的談話?？人?、打噴嚏時(shí)應(yīng)將頭轉(zhuǎn)離無菌區(qū)，避免飛沫污染。為防手術(shù)人員滴汗，可于額部加一無菌汗帶。請(qǐng)他人擦汗時(shí)，頭應(yīng)轉(zhuǎn)向一側(cè)，不使紗布纖維落入無菌區(qū)。無菌容器打開后，應(yīng)及時(shí)蓋好，減少暴露。

7.皮膚雖經(jīng)消毒，只能達(dá)到相對(duì)無菌 病人的皮膚和工作人員手臂經(jīng)過消毒以后只能達(dá)到相對(duì)滅菌，殘存在毛孔內(nèi)的細(xì)菌對(duì)開放的切口有一定的威脅，故應(yīng)注意預(yù)防污染。

在穿無菌手術(shù)衣及戴無菌手套時(shí)，手不應(yīng)接觸手術(shù)衣和手套的外面。戴好手套的手也不可直接接觸病人皮膚。凡與皮膚接觸的刀片和器械不應(yīng)再用。手術(shù)進(jìn)行中，如手套被撕破或被縫針、銳利器械刺破，應(yīng)立即更換。針和器械也不可再用。

在進(jìn)行皮膚切口前，應(yīng)用無菌紗布?jí)|遮住切口兩旁，或用無菌聚乙烯薄膜蓋于手術(shù)野皮膚上，經(jīng)薄膜切開皮膚，以保護(hù)切口不被污染。在延長(zhǎng)切口或進(jìn)行縫合前應(yīng)再用酒精消毒。

8.沾染手術(shù)的隔離技術(shù) 進(jìn)行胃腸道、呼吸道、宮頸等沾染手術(shù)時(shí)，在切開空腔前應(yīng)用紗墊保護(hù)周圍組織，并隨時(shí)吸除外流的內(nèi)容物。被污染的器械和其他物品應(yīng)放在污染盤內(nèi)，實(shí)行隔離。污染的縫針和針持應(yīng)在等滲鹽水中涮洗。全部沾染步驟完成后，手術(shù)人員應(yīng)用無菌水沖洗或更換手套，以盡量減少細(xì)菌的污染。

9.連臺(tái)手術(shù) 手術(shù)人員應(yīng)重新洗手穿無菌手術(shù)衣及戴無菌手套，手術(shù)間地面及用物應(yīng)用消毒液擦拭，并用紫外線照射30分鐘或開空氣消毒機(jī)。

10手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則 傳遞器械，只可在胸前平遞，不可過低或過高，更不可從背后或頭部傳遞，必要時(shí)可從術(shù)者手臂下傳遞，但不得低于手術(shù)臺(tái)的邊緣，手術(shù)者不可隨意伸臂橫過手術(shù)區(qū)取器械。暫時(shí)不用的器械、用物擺放在器械桌上，并用無菌巾覆蓋；尖銳器械、縫針應(yīng)尖朝上，以防穿透無菌敷料被污染；需植入體腔內(nèi)的物品，使用時(shí)應(yīng)用專用器械或無菌敷料夾持，不能直接用手接觸。

無菌物品一經(jīng)取出，雖未使用也不能放回?zé)o菌容器內(nèi)，必須重新滅菌后再使用。無菌包打開后未被污染超過24小時(shí)不可使用。一次性無菌物品應(yīng)由巡回護(hù)士打開外包裝后，器械護(hù)士用鑷子夾取，不宜直接在無菌桌面上撕開。

術(shù)中關(guān)閉門窗，盡量減少開關(guān)門的次數(shù)。盡可能限制參觀人員人數(shù)，減少污染機(jī)會(huì)。減少人員走動(dòng)，參觀者距離手術(shù)人員30cm以上。參觀手術(shù)時(shí)，不可站得太高，離術(shù)者太近，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動(dòng)。

第五篇：常見胸外科手術(shù)操作記錄

左胸弓上吻合

1、右側(cè)臥位, 于右腋下墊一薄枕,常規(guī)消毒鋪單，取左后外側(cè)切口, 經(jīng)第6、7 肋間，斷7肋進(jìn)胸。

2、分離粘連：胸腔內(nèi)見廣泛粘連,小心切開胸膜, 鉗夾并提起壁層胸膜和肋間肌, 將肺稍下壓,鈍性或銳性結(jié)合分離粘連。

3、探查：游離下肺韌帶，在腫瘤附近剪開縱隔胸膜, 仔細(xì)探查腫瘤的大小、活動(dòng)度、與周圍器官有無粘連及侵犯。注意肺門、食管旁、隆突下、肺下韌帶等處有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4、游離胃：用兩把血管鉗提起膈肌, 用電刀切開, 然后向食管裂孔及肋緣處擴(kuò)大。近裂孔處鉗夾、切開并縫扎膈下動(dòng)脈。探查腹部（特別注意賁門周圍、肝、胰、大小網(wǎng)膜、胃左動(dòng)脈、脾門等處的淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移），沿胃大彎切開胃結(jié)腸韌帶, 保留胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓。向下游離至近幽門處。再分離脾胃韌帶,將胃短動(dòng)脈分支一一鉗夾切斷, 結(jié)扎。將胃向上、前翻, 暴露胃小彎。在胰腺上緣向賁門方向解剖胃左動(dòng)脈, 將胃左動(dòng)脈游離后鉗夾、切斷、用雙7 號(hào)線雙重結(jié)扎。

8、游離食管：胃游離完畢, 用兩把Kocher 鉗鉗夾賁門, 切斷, 用碘伏棉球消毒切緣。向上游離食管, 途中分別結(jié)扎食管營養(yǎng)支及清掃食管旁淋巴結(jié)、隆凸下淋巴結(jié)、主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié), 游離食管至主動(dòng)脈弓后時(shí), 用手指進(jìn)行鈍性分離食管周圍組織, 在鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)切開胸膜, 牽開主動(dòng)脈弓, 從弓上將食管拉出。

9、吻合：將胃從腹腔提出，用國產(chǎn)一次性切割縫合器將胃制成管狀，提至主動(dòng)脈弓上, 在腫瘤上方5～6 cm 處, 繞食管全周作荷包縫合, 于縫線之下順食管長(zhǎng)軸做長(zhǎng)約2 cm 的切口, 將釘槽頭放入食管腔內(nèi), 結(jié)扎緊荷包縫線, 距荷包縫線以下約0.5 cm 處切斷食管。在胃前壁切一長(zhǎng)約3 cm 的小口, 吸凈胃內(nèi)容物后, 在胃底最高點(diǎn)預(yù)定吻合部位, 用國產(chǎn)26號(hào)吻合器行食管、胃主動(dòng)脈弓上吻合。小心退出吻合器, 檢查食管及胃的殘端完整。將胃管放入胃內(nèi),縫合胃前壁切口, 漿肌層包埋，并加強(qiáng)縫合胃、食吻合口。

10、關(guān)胸：將胃置于食管床, 縫合縱隔胸膜3～4 針, 使之包埋于縱隔內(nèi),仔細(xì)檢查胸、腹腔無出血、漏氣后，用7 號(hào)絲線間斷縫合膈肌切口, 于腋中線第7、8肋間,安置32號(hào)胸腔閉式引流管，4針7號(hào)絲線縫合上下肋骨, 逐層關(guān)胸。左胸弓下吻合

1、右側(cè)臥位, 于右腋下墊一薄枕,常規(guī)消毒鋪單，取左后外側(cè)切口, 經(jīng)第6、7 肋間，斷7肋進(jìn)胸。

2、分離粘連：胸腔內(nèi)見廣泛粘連,小心切開胸膜, 鉗夾并提起壁層胸膜和肋間肌, 將肺稍下壓,鈍性或銳性結(jié)合分離粘連。

3、探查：游離下肺韌帶，在腫瘤附近剪開縱隔胸膜, 仔細(xì)探查腫瘤的大小、活動(dòng)度、與周圍器官有無粘連及侵犯。注意肺門、食管旁、隆突下、肺下韌帶等處有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4、游離胃：用兩把血管鉗提起膈肌, 用電刀切開, 然后向食管裂孔及肋緣處擴(kuò)大。近裂孔處鉗夾、切開并縫扎膈下動(dòng)脈。探查腹部（特別注意賁門周圍、肝、胰、大小網(wǎng)膜、胃左動(dòng)脈、脾門等處的淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移），沿胃大彎切開胃結(jié)腸韌帶, 保留胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓。向下游離至能滿足胃食管無張力吻合。再分離脾胃韌帶,將胃短動(dòng)脈分支一一鉗夾切斷, 結(jié)扎。將胃向上、前翻, 暴露胃小彎。在胰腺上緣向賁門方向解剖胃左動(dòng)脈, 將胃左動(dòng)脈游離后鉗夾、切斷、用雙7 號(hào)線雙重結(jié)扎。

8、游離食管：胃游離完畢, 用兩把Kocher 鉗鉗夾賁門, 切斷, 用碘伏棉球消毒切緣。向上游離食管, 途中分別結(jié)扎食管營養(yǎng)支及清掃食管旁淋巴結(jié)、隆凸下淋巴結(jié)、主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)。

9、吻合：將胃從腹腔提出，用國產(chǎn)一次性切割縫合器將胃制成管狀，提至主動(dòng)脈弓上, 在腫瘤上方5～6 cm 處, 繞食管全周作荷包縫合, 于縫線之下順食管長(zhǎng)軸做長(zhǎng)約2 cm 的切口, 將釘槽頭放入食管腔內(nèi), 結(jié)扎緊荷包縫線, 距荷包縫線以下約0.5 cm 處切斷食管。在胃前壁切一長(zhǎng)約3 cm 的小口, 吸凈胃內(nèi)容物后, 在胃底最高點(diǎn)預(yù)定吻合部位, 用國產(chǎn)26號(hào)吻合器行食管、胃主動(dòng)脈弓上吻合。小心退出吻合器, 檢查食管及胃的殘端完整。將胃管放入胃內(nèi),縫合胃前壁切口, 漿肌層包埋，并加強(qiáng)縫合胃、食吻合口。

10、關(guān)胸：將胃置于食管床, 縫合縱隔胸膜3～4 針, 使之包埋于縱隔內(nèi),仔細(xì)檢查胸、腹腔無出血、漏氣后，用7 號(hào)絲線間斷縫合膈肌切口, 于腋中線第7、8肋間,安置32號(hào)胸腔閉式引流管，4針7號(hào)絲線縫合上下肋骨, 逐層關(guān)胸。腹、右胸

1、平臥位，常規(guī)消毒鋪單，取上腹左旁正中切口進(jìn)腹, 用自動(dòng)腹腔牽開器牽開切口, 暴露腹腔。

2、游離胃：沿胃大彎切開胃結(jié)腸韌帶, 保留胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓, 向下游離胃至幽門，向上分離脾胃韌帶, 用長(zhǎng)血管鉗游離胃短血管, 鉗夾后切斷, 結(jié)扎。將胃向上翻起, 在胰腺上緣解剖胃左動(dòng)脈, 將胃左動(dòng)脈游離后鉗夾、切斷、用雙7 號(hào)線雙重結(jié)扎。向下牽拉胃,游離胃底及脾胃韌帶。胃全部游離后, 用兩把Kocher 鉗鉗夾并切斷胃賁門部, 消毒殘端, 用國產(chǎn)一次性切割縫合器將胃制成管狀，三針4號(hào)線縫合連接胃底及食管殘端。清點(diǎn)紗布、器械無誤，無出血后，防粘連凝膠噴灑創(chuàng)面，逐層關(guān)腹。

3、再取左側(cè)臥位, 于左腋下墊一薄枕,常規(guī)消毒鋪單，取右后外側(cè)切口, 經(jīng)第5、6 肋間，斷6肋進(jìn)胸。

4、分離粘連：胸腔內(nèi)見廣泛粘連,小心切開胸膜, 鉗夾并提起壁層胸膜和肋間肌, 將肺稍下壓,鈍性或銳性結(jié)合分離粘連。

5、探查：游離、結(jié)扎奇靜脈，在腫瘤附近剪開縱隔胸膜, 仔細(xì)探查腫瘤的大小、活動(dòng)度、與周圍器官有無粘連及侵犯。注意肺門、食管旁、隆突下、肺下韌帶等處有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

6、游離食管：打開下肺韌帶，切開食管膈肌裂孔至能容納3～4 橫指, 將胃經(jīng)膈肌裂孔提至右胸腔內(nèi), 注意胃不要扭轉(zhuǎn)，逐步向上游離食管, 結(jié)扎所有滋養(yǎng)血管并清除食管旁、奇靜脈附近和隆凸下淋巴結(jié)。

7、吻合：在腫瘤上方5～6 cm 處, 繞食管全周作荷包縫合, 于縫線之下順食管長(zhǎng)軸做長(zhǎng)約2 cm 的切口, 將釘槽頭放入食管腔內(nèi), 結(jié)扎緊荷包縫線, 距荷包縫線以下約0.5 cm 處切斷食管。在胃前壁切一長(zhǎng)約3 cm 的小口, 吸凈胃內(nèi)容物后, 在胃底最高點(diǎn)預(yù)定吻合部位, 用國產(chǎn)26號(hào)吻合器行食管、胃主動(dòng)脈弓上吻合。小心退出吻合器, 檢查食管及胃的殘端完整。將胃管放入胃內(nèi),縫合胃前壁切口, 漿肌層包埋，并加強(qiáng)縫合胃、食吻合口。

8、關(guān)胸：將胃置于食管床, 縫合縱隔胸膜3～4 針, 使之包埋于縱隔內(nèi),仔細(xì)檢查胸、腹腔無出血、漏氣后, 于腋中線第7、8肋間,安置32號(hào)胸腔閉式引流管，4針7號(hào)絲線縫合上下肋骨, 逐層關(guān)胸。左肺下葉

1）患者全麻,雙腔氣管插管，右側(cè)臥位,取左胸后外側(cè)切口,經(jīng)第5、6 肋間進(jìn)入胸腔,切斷第6肋后端。

2)探查病變：病變位于左肺下葉基底段，大小約2*2cm,質(zhì)地稍軟，胸膜無皺縮。

3）處理下肺靜脈：將下葉向上牽拉, 用拉鉤將膈肌向下壓拉, 顯露出下肺韌帶,用電刀沿肺邊緣由下向上切斷韌帶, 分別在前、后面剪開下肺靜脈表面的縱隔胸膜, 顯露下肺靜脈上緣, 用食指在下葉支氣管與下肺靜脈之間鈍性分離, 游離下肺靜脈,下肺靜脈干近心端套雙7 號(hào)絲線，暫不結(jié)扎。

4）處理下葉背段動(dòng)脈和基底段動(dòng)脈：將下葉肺向后下牽拉,上葉肺壓拉向前方, 剪開葉裂胸膜顯露葉間動(dòng)脈干,提起并剪開動(dòng)脈外鞘,沿肺動(dòng)脈干解剖游離下葉背段動(dòng)脈和基底段動(dòng)脈。動(dòng)脈近心端分別用7號(hào)絲線結(jié)扎,擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾,切斷后近心端4號(hào)絲線縫扎,遠(yuǎn)端結(jié)扎。于上葉舌段動(dòng)脈和下葉基底段動(dòng)脈之間向前下分離一隧道, 然后將下葉肺向后牽拉,在上肺靜脈與下肺靜脈之間向肺裂分離,與肺裂間的隧道貫通,應(yīng)用自動(dòng)切割縫合器,切斷斜裂上端。

5）結(jié)扎下肺靜脈：下肺靜脈干近心端雙7號(hào)絲線結(jié)扎,擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾,切斷后近心端及遠(yuǎn)心端分別縫扎。

6)處理下葉支氣管：將下葉肺向外拉緊, 銳、鈍結(jié)合游離下葉支氣管, 在下葉支氣管根部采用自動(dòng)30閉合器閉合支氣管殘端。7）清掃9組、11組、10組淋巴結(jié)

8）胸腔內(nèi)傾注溫生理鹽水或蒸餾水, 請(qǐng)麻醉師加壓脹肺(30 ～40cmH2 O),證實(shí)支氣管殘端無漏氣。于腋中線7 肋間安置胸閉式引流管, 固定于胸壁。

9)關(guān)胸：檢查肺動(dòng)、靜脈結(jié)扎、縫扎牢靠,肋間肺動(dòng)、靜脈及肋骨斷端無出血,肺與胸壁粘連分離處無出血,清點(diǎn)紗布器械無誤后, 縫合切口。右肺上葉)患者全麻, 雙腔氣管插管。左側(cè)臥位, 取右胸后外側(cè)切口, 經(jīng)第5、6 肋間進(jìn)入胸腔,切斷第6 肋后端。

2）探查病變：病變位于，大小約2*2cm,質(zhì)地稍軟，胸膜皺縮。)處理上肺靜脈：將上葉向后、下牽拉, 于奇靜脈下方切開縱隔胸膜, 向前在膈神經(jīng)后方延至肺門前, 顯露右上肺靜脈;向后在右迷走神經(jīng)前方延至上葉支氣管下緣，將上、中葉肺向后牽拉, 顯露肺門前側(cè), 游離上肺靜脈。下肺靜脈干近心端套雙7 號(hào)絲線，暫不結(jié)扎。4）處理肺裂：于斜裂和水平裂相交處剪開葉間胸膜, 顯露葉間肺動(dòng)脈, 于上葉后段動(dòng)脈和下葉背段動(dòng)脈之間向后分離一隧道, 然后將上葉肺向前牽拉在肺門后面解剖, 在上葉支氣管與中間支氣管之間向前分離, 與肺裂間的隧道貫通,應(yīng)用一次性切割吻合器縫合切斷斜裂上端，顯露肺門前方, 在上葉靜脈與中葉靜脈之間、肺動(dòng)脈干的前面用血管鉗向肺裂方向游離一隧道, 在水平裂與斜裂交接處、中葉動(dòng)脈的上方穿出, 應(yīng)用一次性切割吻合器縫合切斷水平裂。5）處理肺動(dòng)脈：將中葉肺向前拉壓, 下葉背段向后拉壓, 于斜裂和水平裂相交處顯露葉間肺動(dòng)脈并剪開動(dòng)脈鞘,游離上葉后段動(dòng)脈,近心端7 號(hào)絲線結(jié)扎, 擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾, 切斷后近心端4 號(hào)絲線縫扎, 遠(yuǎn)端結(jié)扎。將上葉向后、下牽拉, 在上葉支氣管的前下方解剖尖、前

段動(dòng)脈。尖、前段動(dòng)脈近心端7 號(hào)絲線結(jié)扎, 擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾, 切斷后近心端4 號(hào)絲線縫扎, 遠(yuǎn)端結(jié)扎。)結(jié)扎上葉靜脈 ：上肺靜脈干近心端雙7號(hào)絲線結(jié)扎,擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾,切斷后近心端及遠(yuǎn)心端分別縫扎。

7）處理上葉支氣管：在上葉支氣管根部, 鉗夾上葉支氣管, 請(qǐng)麻醉師脹肺, 證實(shí)中、下葉肺膨脹不受影響。離右主支氣管0.5 cm 處采用自動(dòng)縫合器閉合支氣管殘端。

8）清掃淋巴結(jié)：將下肺韌帶切斷, 至下肺靜脈下緣，清掃7、8、9、10組淋巴結(jié)，游離奇靜脈弓，清掃2、3、4組淋巴結(jié)

9）胸內(nèi)傾注溫生理鹽水，請(qǐng)麻醉師加壓脹肺(30 ～40cmH2 O),支氣管殘端無漏氣,于鎖骨中線外第2、3 肋間安置上胸閉式引流管, 腋后線7、8肋間安置下胸閉式引流管, 分別固定于胸壁。

10)關(guān)胸 檢查肺動(dòng)、靜脈結(jié)扎、縫扎牢靠, 肋間肺動(dòng)靜脈及肋骨斷端無出血, 仔細(xì)止血。清點(diǎn)紗布器械無誤后, 縫合切口。右肺中葉

1)患者全麻, 雙腔氣管插管。左側(cè)臥位, 取右胸后外側(cè)切口, 經(jīng)第5、6 肋間進(jìn)入胸腔,切斷第6 肋后端。2）探查病變：病變位于，大小約2*2cm,質(zhì)地稍軟，胸膜皺縮。)處理中葉靜脈：將上葉向后、下牽拉, 于奇靜脈下方切開縱隔胸膜, 向前在膈神經(jīng)后方延至肺門前, 顯露右上肺靜脈及中葉靜脈;向后在右迷走神經(jīng)前方延至下葉支氣管上緣，將上、中葉肺向后牽拉, 顯露肺門前側(cè), 游離中葉靜脈。下肺靜脈干近心端套雙7 號(hào)絲線，暫不結(jié)扎。4）處理肺裂：于斜裂和水平裂相交處剪開葉間胸膜, 顯露葉間肺動(dòng)脈, 于上葉后段動(dòng)脈和下葉背段動(dòng)脈之間向后分離一隧道, 然后將上葉肺向前牽拉在肺門后面解剖, 在上葉支氣管與中間支氣管之間向前分離, 與肺裂間的隧道貫通,應(yīng)用一次性切割吻合器縫合切斷斜裂上端，顯露肺門前方, 在上葉靜脈與中葉靜脈之間、肺動(dòng)脈干的前面用血管鉗向肺裂方向游離一隧道, 在水平裂與斜裂交接處、中葉動(dòng)脈的上方穿出, 應(yīng)用一次性切割吻合器縫合切斷水平裂。5）處理肺動(dòng)脈：將中葉拉向前方, 下葉向后下壓拉, 在水平裂和斜裂相交處剪開，顯露葉間肺動(dòng)脈并剪開動(dòng)脈鞘, 剪開動(dòng)脈外鞘游離中葉動(dòng)脈，近心端7 號(hào)絲線結(jié)扎, 擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾, 切斷后近心端4 號(hào)絲線縫扎, 遠(yuǎn)端結(jié)扎。)結(jié)扎中葉靜脈 ：中葉靜脈干近心端雙7號(hào)絲線結(jié)扎,擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾,切斷后近心端及遠(yuǎn)心端分別縫扎。

7）處理中葉支氣管：提起中葉肺, 銳、鈍結(jié)合游離中葉支氣管, 在中葉支氣管根部鉗夾, 離中葉支氣管下緣0.5 cm 處切斷中葉支氣管移去病肺

8）清掃淋巴結(jié)：將下肺韌帶切斷, 至下肺靜脈下緣，清掃7、8、9、10組淋巴結(jié)，游離奇靜脈弓，清掃2、3、4組淋巴結(jié)

9）胸內(nèi)傾注溫生理鹽水，請(qǐng)麻醉師加壓脹肺(30 ～40cmH2 O),支氣管殘端無漏氣,于腋后線7、8肋間安置下胸閉式引流管, 分別固定于胸壁。

10)關(guān)胸 檢查肺動(dòng)、靜脈結(jié)扎、縫扎牢靠, 肋間肺動(dòng)靜脈及肋骨斷端無出血, 仔細(xì)止血。清點(diǎn)紗布器械無誤后, 縫合切口。右肺下葉

1)患者全麻, 雙腔氣管插管。左側(cè)臥位, 取右胸后外側(cè)切口, 經(jīng)第5、6 肋間進(jìn)入胸腔,切斷第6 肋后端。

2）探查病變：病變位于，大小約2*2cm,質(zhì)地稍軟，胸膜皺縮。)處理下肺靜脈：將下葉向上牽拉, 用拉鉤將膈肌向下壓拉, 顯露出下肺韌帶, 用電刀沿肺邊緣由下向上切斷韌帶至下肺靜脈下緣（沿途清掃8、9組淋巴結(jié)）, 分別在前、后面剪開肺下靜脈表面的縱隔胸膜（前至中葉靜脈平面，后至奇靜脈弓平面）, 顯露肺下靜脈上緣, 用食指在下葉支氣管與下肺靜脈之間鈍性分離, 游離下肺靜脈,下肺靜脈干近心端套雙7 號(hào)絲線，暫不結(jié)扎。4）處理肺裂：于斜裂和水平裂相交處剪開葉間胸膜, 顯露葉間肺動(dòng)脈, 于上葉后段動(dòng)脈和下葉背段動(dòng)脈之間向后分離一隧道, 然后將上葉肺向前牽拉在肺門后面解剖, 在上葉支氣管與中間支氣管之間向前分離, 與肺裂間的隧道貫通,應(yīng)用一次性切割吻合器縫合切斷斜裂上端，于中葉肺動(dòng)脈和下葉基底段動(dòng)脈之間向前下分離一隧道, 然后將下葉肺向后牽拉, 在上肺靜脈與下肺靜脈之間向肺裂分離, 與肺裂間的隧道貫通,一次性縫合切斷斜裂下端。5）處理肺動(dòng)脈：將中葉向前牽拉, 下葉向下壓拉, 于斜裂和水平裂相交處剪開葉間胸膜和葉間肺動(dòng)脈鞘, 銳、鈍結(jié)合解剖葉間肺動(dòng)脈, 顯露下葉背段動(dòng)脈、基底段動(dòng)脈和中葉動(dòng)脈，下葉背段動(dòng)脈、基底段動(dòng)脈近心端7 號(hào)絲線結(jié)扎, 擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾, 切斷后近心端4 號(hào)絲線縫扎, 遠(yuǎn)端結(jié)扎。)結(jié)扎下肺靜脈 ：下肺靜脈干近心端雙7號(hào)絲線結(jié)扎,擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾,切斷后近心端及遠(yuǎn)心端分別縫扎。

7）處理下葉支氣管：將下葉肺向外拉緊, 銳、鈍結(jié)合游離下葉支氣管, 在下葉支氣管 根部鉗夾, 離中葉主支氣管下緣0.5 cm 處切斷下葉支氣管移去病肺

8）清掃淋巴結(jié)：打開隆突下間隙，清掃7、10組淋巴結(jié)，游離奇靜脈弓，清掃2、3、4組淋巴結(jié)

9）胸內(nèi)傾注溫生理鹽水，請(qǐng)麻醉師加壓脹肺(30 ～40cmH2 O),支氣管殘端無漏氣,于腋后線7、8肋間安置下胸閉式引流管, 分別固定于胸壁。

10)關(guān)胸 檢查肺動(dòng)、靜脈結(jié)扎、縫扎牢靠, 肋間肺動(dòng)靜脈及肋骨斷端無出血, 仔細(xì)止血。清點(diǎn)紗布器械無誤后, 縫合切口。

1）患者全麻,雙腔氣管插管，右側(cè)臥位,取左胸后外側(cè)切口,經(jīng)第5、6 肋間進(jìn)入胸腔,切斷第6肋后端。

2)探查病變：病變位于，大小約2*2cm,質(zhì)地稍軟，胸膜皺縮。

3）處理上肺靜脈：將上葉肺向前下方牽拉, 剪開主動(dòng)脈弓下方的縱隔胸膜, 暴露左肺動(dòng) 脈干, 仔細(xì)辨認(rèn)膈神經(jīng)和左迷走神經(jīng)的走行。沿膈神經(jīng)后方向前剪開縱隔胸膜顯露左上 肺靜脈。在左迷走神經(jīng)前方向后剪開縱隔胸膜至上葉支氣管下緣水平，將上葉肺向后牽拉, 解剖游離上肺靜脈, 上肺靜脈干近心端套雙7 號(hào)絲線結(jié)扎,暫不結(jié)扎。4）處理肺裂：在斜裂中部解剖葉間肺動(dòng)脈, 顯露下葉背段動(dòng)脈, 然后將上葉肺向前下牽拉從后面顯露肺門, 在肺動(dòng)脈進(jìn)入裂間處剪開動(dòng)脈鞘, 沿肺動(dòng)脈向前分離一隧道, 在葉間肺動(dòng)脈外側(cè)、下葉背段動(dòng)脈上方穿出,應(yīng)用自動(dòng)切割縫合器一次性縫合切斷斜裂上端。在上葉舌段動(dòng)脈和下葉基底段動(dòng)脈之間向前下分離一隧道, 然后將下葉肺向后牽拉, 在上肺靜脈與下肺靜脈之間向肺裂分離, 與肺裂間的隧道貫通,應(yīng)用自動(dòng)切割縫合器, 切斷斜裂下端。

5)處理肺動(dòng)脈：將上葉肺向上牽拉, 下葉肺向下牽拉, 在斜裂內(nèi)沿動(dòng)脈干解剖游離舌段動(dòng)脈, 分別予以結(jié)扎, 擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾, 切斷后近心端4 號(hào)絲線縫扎, 遠(yuǎn)端結(jié)扎。將上葉肺向前下牽拉, 向前沿動(dòng)脈干解剖游離前段動(dòng)脈、尖后段動(dòng)脈按上述方法依次處理前段動(dòng)脈和尖后段動(dòng)脈。

5）結(jié)扎上肺靜脈：上肺靜脈干近心端雙7號(hào)絲線結(jié)扎,擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾,切斷后近心端及遠(yuǎn)心端分別縫扎。

6)處理上葉支氣管：將上葉肺向外拉緊, 銳、鈍結(jié)合游離上葉支氣管, 在上葉支氣管根部采用自動(dòng)30閉合器閉合支氣管殘端。

7）游離下肺韌帶，清掃7、8、9、10組淋巴結(jié)，肺門向上剪開縱隔胸膜, 在迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)之間上行至胸頂, 清掃5、6組淋巴結(jié);切斷動(dòng)脈韌帶, 清掃4組淋巴結(jié)。

8）胸腔內(nèi)傾注溫生理鹽水或蒸餾水, 請(qǐng)麻醉師加壓脹肺(30 ～40cmH2 O),證實(shí)支氣管殘端無漏氣。于鎖骨中線2、3肋間及腋中線7、8肋間安置胸閉式引流管, 固定于胸壁。

9)關(guān)胸：檢查肺動(dòng)、靜脈結(jié)扎、縫扎牢靠,肋間肺動(dòng)、靜脈及肋骨斷端無出血,肺與胸壁粘連分離處無出血,清點(diǎn)紗布器械無誤后, 縫合切口。賁門癌

1、右側(cè)臥位, 于右腋下墊一薄枕,常規(guī)消毒鋪單，取左后外側(cè)切口, 經(jīng)第7、8 肋間，斷8肋進(jìn)胸。

2、分離粘連：胸腔內(nèi)見廣泛粘連,小心切開胸膜, 鉗夾并提起壁層胸膜和肋間肌, 將肺稍下壓,鈍性或銳性結(jié)合分離粘連。

3、探查：游離下肺韌帶，食管無受侵, 食管旁淋巴結(jié)無腫大，用兩把血管鉗提起膈肌, 用電刀切開, 然后向食管裂孔及肋緣處擴(kuò)大。近裂孔處鉗夾、切開并縫扎膈下動(dòng)脈。探查腹部見包塊位于（仔細(xì)探查肝、胰、脾門、網(wǎng)膜有無轉(zhuǎn)移, 賁門周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移），4、游離胃：沿胃大彎切開胃結(jié)腸韌帶, 保留胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓。向下游離至能滿足胃食管無張力吻合。再分離脾胃韌帶,將胃短動(dòng)脈分支一一鉗夾切斷, 結(jié)扎。將胃向上、前翻, 暴露胃小彎。在胰腺上緣向賁門方向解剖胃左動(dòng)脈, 清掃其周圍淋巴結(jié)，將胃左動(dòng)脈游離后鉗夾、切斷、用雙7 號(hào)線雙重結(jié)扎。

5、游離食管：胃游離完畢, 向上分離出食管至病變上方7cm, 清掃賁門周圍及食管周圍淋巴結(jié)。

6、吻合：在腫瘤上方5～6 cm 處, 繞食管全周作荷包縫合, 于縫線之下順食管長(zhǎng)軸做長(zhǎng)約2 cm 的切口, 將釘槽頭放入食管腔內(nèi), 結(jié)扎緊荷包縫線, 距荷包縫線以下約0.5 cm 處切斷食管,將胃從腹腔提出，用國產(chǎn)一次性切割縫合器于小彎側(cè)距病變5cm處切除病變，并將胃制成管狀，提至胸腔。在胃前壁切一長(zhǎng)約3 cm 的小口, 吸凈胃內(nèi)容物后, 在胃底最高點(diǎn)預(yù)定吻合部位, 用國產(chǎn)26號(hào)吻合器行食管、胃吻合。小心退出吻合器, 檢查食管及胃的殘端完整。將胃管放入胃內(nèi),縫合胃前壁切口, 漿肌層包埋，并加強(qiáng)縫合胃、食吻合口。

7、關(guān)胸：將殘胃置于食管床, 縫合縱隔胸膜, 使之包埋于縱隔內(nèi),仔細(xì)檢查胸、腹腔無出血、漏氣后，用7 號(hào)絲線間斷縫合膈肌切口, 于腋中線第7、8肋間,安置32號(hào)胸腔閉式引流管，4針7號(hào)絲線縫合上下肋骨, 逐層關(guān)胸。胃癌

1)患者取平臥位，麻醉顯效后，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹左旁正中切口約15cm，逐層切開進(jìn)腹.2)探查：肝、膽、脾、盆腔未見異常,胃幽門上下及胃左動(dòng)脈旁有腫大淋巴結(jié)；胃角后壁可觸及約3*4cm大小腫塊，質(zhì)硬，侵及漿膜層.3)游離病變：向上提起大網(wǎng)膜，沿橫結(jié)腸緣從結(jié)腸肝曲至脾區(qū)游離并剪斷胃結(jié)腸韌帶，切除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜,將胃向上翻起，沿胰腺前緣游離，分離出胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，并結(jié)扎，同時(shí)清掃第5組淋巴結(jié)，剪開十二指腸外側(cè)腹膜，游離十二指腸，然后清掃第6組淋巴結(jié),將胃向下牽引，在十二指腸韌帶左側(cè)打開肝胃韌帶，分離結(jié)扎胃右動(dòng)脈，于幽門下3cm切斷，用國產(chǎn)60cm閉合器關(guān)閉十二指腸殘端，并加強(qiáng)縫合，將胃翻向左側(cè)，沿肝動(dòng)脈向上，清掃7、8、9組淋巴結(jié)，在根部結(jié)扎切斷胃左動(dòng)脈，同時(shí)向上清掃第1組淋巴結(jié)，在距病變6cm的大彎側(cè)鉗夾小胃鉗，緊靠該鉗右側(cè)夾一把大胃鉗，并在2鉗之間切斷胃大彎側(cè)至小胃鉗尖端，再用90cm閉合器關(guān)閉胃小彎側(cè)（距病變5cm)，同時(shí)切除70%胃.4）吻合：于腸系膜根部找到十二指腸韌帶，提出空腸，于屈氏韌帶18cm處以用一次性吻合器行胃空腸吻合，殘胃用一次性切割吻合器關(guān)閉，并加強(qiáng)縫合，吻合口通暢，于吻合口下7cm再用一次性切割縫合器做空腸側(cè)側(cè)吻合。并漿肌層加強(qiáng)縫合，吻合口通暢，大小約2橫指，5）關(guān)腹：沖洗腹腔干凈，查腹腔無活動(dòng)性出血，5-fu0.75沖洗腹腔，左上腹腔置橡皮引流管一條，逐層縫合關(guān)閉腹腔切口，清點(diǎn)器械無誤。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約150ml，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。標(biāo)本送病理檢查。

術(shù)后處理措施：術(shù)后予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0靜點(diǎn)bid抗感染、酚磺乙胺止血、奧美拉唑抑酸、補(bǔ)液對(duì)癥治療。

術(shù)后特別注意觀察事項(xiàng)：術(shù)后觀察胃腸減壓顏色變化情況 肺大泡

1、患者麻醉顯效后，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右腋中線第7、8肋間行1cm切口，逐層切開皮膚、皮下及肌肉，左肺單肺通氣，進(jìn)胸，置入胸腔鏡。

2、探查：胸腔輕度粘連及少量胸腔積液，葉間裂發(fā)育可，上葉肺尖部肺組織菲薄，可見肺大泡數(shù)個(gè)，直徑1.5cm,破裂處灰白色增生組織覆蓋。

3、切除：于背闊肌前第4、5肋間及腋前線行1cm小切口各一個(gè)作為操作孔，提起肺大泡所在肺組織，使用泰60mm/3.5EndoGIA對(duì)上葉行局部楔形切除。

4、關(guān)胸：充分止血后，沖洗胸腔，檢查無肺大泡殘留，無漏氣后，高糖擦拭胸腔，于第7、8肋間安置胸引管一根，逐層縫合切口，手術(shù)順利，出血少，麻醉滿意，安返病房。肺楔形切除

1、患者麻醉顯效后，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右腋中線第8、9肋間行1cm切口，逐層切開皮膚、皮下及肌肉，左肺單肺通氣，進(jìn)胸，置入胸腔鏡。

2、探查：未見胸腔粘連及胸腔積液，葉間裂發(fā)育可，上葉前段可見肺內(nèi)結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，約1.5cm,侵犯臟層胸膜。

3、切除：于背闊肌前第4、5肋間及腋前線行1cm小切口各一個(gè)作為操作孔，手指觸及結(jié)節(jié)后，使用泰科60mm/3.5EndoGIA對(duì)上葉行局部楔形切除，術(shù)中冰凍為錯(cuò)構(gòu)瘤。

4、充分止血后，沖洗胸腔，于第8、9肋間安置胸引管一根，逐層縫合切口，手術(shù)順利，出血少，麻醉滿意，安返病房。右肺上葉

1、患者麻醉顯效后，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右腋中線第8、9肋間行1cm切口，逐層切開皮膚、皮下及肌肉，左肺單肺通氣，進(jìn)胸，置入胸腔鏡。

2、探查：胸膜腔輕度粘連，無胸腔積液，上葉尖段可捫及3*3cm包塊，質(zhì)地硬，形態(tài)不規(guī)則，臟層胸膜皺縮，確認(rèn)腫瘤可以切除后，于背闊肌前第4、5肋間及腋前線行4cm小切口為主操作孔，在于肩胛下角第8肋間（第五肋間背闊肌前緣）做1cm切口輔助，3、切除：VATS下電鉤切開下肺韌帶，清除8、9組淋巴結(jié)，并向上打開前后縱膈胸膜，同時(shí)清掃隆突下淋巴結(jié)（7組），游離上肺靜脈，EndoGIA經(jīng)第8肋間孔進(jìn)入，離斷，隨后顯露上葉動(dòng)脈尖前支，用Hemolock夾閉后離斷，此時(shí)清掃10組淋巴結(jié)。EndoGIA離斷水平裂，顯露上肺動(dòng)脈后支，Hemolock夾閉后離斷，清掃上葉支氣管旁淋巴結(jié)，然后用離斷斜裂上部，切斷上下葉連接，最后使用EndoGIA離斷上葉支氣管起始部，完整切除上葉。

4、關(guān)胸：充分止血，生理鹽水沖洗胸腔，于第8肋間腋中線安置胸腔引流管，逐層關(guān)胸。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血300ml，未輸血，標(biāo)本送檢，術(shù)后返回ICU.右肺下葉

1、患者麻醉顯效后，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右腋中線第8、9肋間行1cm切口，逐層切開皮膚、皮下及肌肉，左肺單肺通氣，進(jìn)胸，置入胸腔鏡。

2、探查：胸膜腔輕度粘連，無胸腔積液，可捫及3*3cm包塊，質(zhì)地硬，形態(tài)不規(guī)則，臟層胸膜皺縮，確認(rèn)腫瘤可以切除后，于背闊肌前第4、5肋間及腋前線行4cm小切口為主操作孔，在于肩胛下角第8肋間（第五肋間背闊肌前緣）做1cm切口輔助，3、切除：VATS下電鉤切開下肺韌帶，清除8、9組淋巴結(jié)，并向上打開前后縱膈胸膜，同時(shí)清掃隆突下淋巴結(jié)（7組）顯露下肺靜脈，EndoGIA離斷，向上牽引下葉肺組織，顯露下葉支氣管，同時(shí)離斷斜裂下部，分離中下葉，顯露肺動(dòng)脈葉間干，向上逆行分離，顯露下葉背段，至此使用EndoGIA離斷下葉支氣管、下肺動(dòng)脈和斜裂上部，完整切除右肺下葉。

4、關(guān)胸：充分止血，生理鹽水沖洗胸腔，于第8肋間腋中線安置胸腔引流管，逐層關(guān)胸。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血300ml，未輸血，標(biāo)本送檢，術(shù)后返回ICU.