第一篇：護理工作現(xiàn)存的問題原因分析及整改措施

護理工作現(xiàn)存的問題原因分析及整改措施

護理部對全院護理工作進行初步調查，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的問題如下：

1、普遍護理人員不注重儀表，缺少文明禮貌。

2、個別護士未認真執(zhí)行護理常規(guī)，存在對病人不負責任的現(xiàn)象。例：術前病人備皮不及時，術后病人鋪床不到位。病情觀察不細致。不巡視病房等等。

3、測量生命指征不認真，尤其是測量脈搏幾乎不測。

4、打換藥包和拆線包經常打錯。

5、外科病人，手術病人有漏費現(xiàn)象

6、醫(yī)囑執(zhí)行不及時，有漏簽字。

7、技術操作欠熟練，操作者為省時省力忽略操作細節(jié)，違反操作流程，對患者解釋不耐心，不全面。缺乏有效的護理溝通，缺乏工作熱情，消極怠工，敷衍應對的態(tài)度。

8、工作不夠細心，交接班不夠詳細，服務意識淡薄，缺乏主動服務的意識。

9、專業(yè)知識掌握不全面，對病情演變觀察不到位，不能有效的對病人進行相關的指導和健康教育。

10、不認真執(zhí)行無菌操作原則，個別護士操作不洗手，不戴口罩。

11、護理人員對搶救藥品物品使用掌握不全面。分析原因：

1、責任心不強，缺少敬業(yè)精神和慎獨的態(tài)度。

2、缺少實事求是的工作作風，有虛假填寫和應付差事的現(xiàn)象。

3、病區(qū)管理存在一定欠缺沒規(guī)劃，沒規(guī)范。

4、護士缺乏法律意識，對護理交班的嚴肅性和重要性認識不足，缺乏自我保護意識。

5、部分護理人員對待遇不滿意。整改措施：

1、加強護理人員的素質教育和培訓，逐步提高專業(yè)技術水平。

2、建立科室技術考核制度，加強學習和培訓各項護理流程和應急預案。

3、指導護理人員日常工作的中加強與患者及家屬的交流，耐心解答患者的疑問，建立友好的護患關系。

4、嚴格拒絕事故和差錯的發(fā)生，勤督促、勤檢查，從而減少護患糾紛。

5、明確崗位責任制，定崗定位、各負其責，提高慎獨能力。通過考核考試，提問的方法，來提高對搶救藥品物品的各種儀器使用和注意事項的能力。

6、加強提高護理安全教育學習，樹立以病人為中心，服務的理念，變被動服務為主動服務的思想。

7、制定護理績效考核細則

第二篇：護理原因分析及整改措施

護理原因分析及整改措施

在社會發(fā)展不斷提速的今天，措施在生活中的使用越來越廣泛，措施是一個漢語詞語，意思是針對某種情況而采取的處理辦法。你所接觸過的措施都是什么樣子的呢？以下是小編精心整理的護理原因分析及整改措施，僅供參考，歡迎大家閱讀。

【摘要】為降低護理風險發(fā)生率，減少護患糾紛，提高護患關系，為病人提供安全、有序的優(yōu)質護理。通過分析日常護理工作中存在的護理隱患因素及產生原因，提出明確的防范措施，來增強護理人員的風險意識，可以大大地降低護理風險發(fā)生率。

【關鍵詞】護理隱患；防范；

隨著科技的發(fā)展，社會的進步，人們對健康的需求及維權意識越來越高。護理行業(yè)是具有高責任、高風險的服務行業(yè)。護士在日常工作中面臨的責任和風險也逐漸增多，如果不能及時識別風險隱患并加以防范，容易產生嚴重的醫(yī)療糾紛。在科室床位擴張、人員不足的情況下，護理工作面臨著極大的挑戰(zhàn)，存在諸多隱患，將其中主要問題及防范措施歸納如下，與各位同道共同探討。

一、護理隱患及產生原因

1、潛在護患糾紛

臨床護士年輕化，經驗與技術不嫻熟，無法做到一針見血，液體量大，人員少，更換液體不及時，容易回血堵塞輸液管，拔除后又不能及時扎針，一系列因素致使患者家屬對護士意見激增。一旦出現(xiàn)病人病情加重，將直接導致糾紛。

2、基礎護理不到位

因護士忙于加藥、換液體，無暇顧及患者的基礎護理內容，如翻身、拍背、鼻飼及高熱、尿崩、便秘等，交由家屬操作，有異常時再告訴護士匯報醫(yī)生處理，不能保證按時觀察病情，容易出現(xiàn)并發(fā)癥或錯失最佳治療時機。不是不做，而是沒時間，感覺護理工作光有數量，而沒質量，一直不停的在忙碌，真正給病人做得又很少，尤其周末值班時，有許多的醫(yī)囑無法按時執(zhí)行，只能等下班后再執(zhí)行?？傊?，在有限的人力資源下，沒有科學的統(tǒng)籌的管理分配方法，讓護理工作達到完善的地步。

3、安全隱患多

換液體時一次拿好幾瓶，稍不注意就換錯床號；輸液卡不清晰，查對不方便，一是影響查對速度，二是容易對錯藥品；手術搬床頻繁，易出錯；夜班、連班多為年輕護士，缺乏工作經驗及溝通技巧，不能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，影響搶救治療；危重、手術病人放在普通病房，路途遙遠、人員又少，觀察治療不方便，加大工作量及工作難度，各班次存在不同程度、不同性質的安全隱患，醫(yī)療護理安全面臨重大挑戰(zhàn)。

4、護士體力透支嚴重、精神高度緊張

因工作量大、害怕出錯及對工作的`高度責任心，護士處于精神高度緊張狀態(tài)，心理壓力非常大，體力嚴重透支，長此以往，不利于身體及心理的健康。對工作失去熱情及積極性，對病人缺乏愛心及同情心，科室缺乏吸引力，團隊沒有凝聚力，不利于護理隊伍的穩(wěn)定和專業(yè)的發(fā)展。

5、陪員管理問題多、難度大

危重、手術、昏迷病人多，護士數量少，每天疲于完成基本的治療，沒有精力、人力提供基礎的生活護理，需要陪員大力協(xié)助，因此，無法限制陪員數量。隨著陪員留科室，水、電、暖及病房設施耗損大，陪員晚上吸煙、打地鋪睡覺、聊天，滿過道搭晾衣服等情況屢禁不止，與醫(yī)護之間的摩擦機會多，增加交叉感染的可能，安全隱患多。單從病房限制陪員數量，效果不理想。

二、防范措施

1、強化安全質量教育，提高護理安全認識，消除護理工作中不安

（1）新進護士在上崗前進行《醫(yī)療事故處理條例》學習并通過考核后才能進入臨床工作。輪轉護士須進入我科監(jiān)護室專科培訓3月以上才可跟隨老師倒班。期間進行操作訓練及理論強化。并教會與患者及家屬溝通的基本技巧，具備應對糾紛的基本能力。

（2）定期組織護理人員進行法制教育，應用安全實例講道理，分析違章事例敲警鐘，牢固樹立“安全第一，質量第一”的觀念，增強法律、法規(guī)意識，提升對護理不安全因素后果的認識。

（3）護理部每季度在全院護士大會上進行護理質量講評會及安全教育，并在每月護士長例會上對工作情況進行點評，包括工作中存在的不安全隱患、護理差錯及缺陷，對重大的差錯事故要進行分析并通報批評。

（4）護士長每天利用晨間交接班時間對科室護理工作環(huán)節(jié)中容易出現(xiàn)的問題給予及時提醒防范。

2、調整班次，細化工作流程及工作制度是降低護理風險的確實保證。

在護理薄弱時段加強人員，如中午、周末增加人員且老少搭配，提高工作效率，及時觀察病情及處理突發(fā)事件，將糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。將原有通宵班調整為大小夜雙人上班，保留幫班，人員增加壓力減少，上班變得愉快。加強監(jiān)護室人員配置，細化各班次崗位職責，明確值班責任，做好危重病人護理，落實基礎護理責任，保障護理安全。

3、加強與患者之間的溝通掌握溝通技巧，改善服務態(tài)度，規(guī)范服務行為，保護病人的隱私權。這是降低護理糾紛的有效措施。

（1）要求責任護士利用晨間掃床時間，問候、關心患者，與家屬溝通病情，叮囑注意事項，宣教護理知識。同時制定服務心愿“14些”，及健康宣教手冊，提高患者的滿意度：入院接待熱心些，入科介紹詳細些；面對患者微笑些，言語態(tài)度溫馨些；問詢解答耐心些，診療操作專業(yè)些；失誤道歉真誠些，患者住院舒心些；術后護理細心些，服務內涵豐富些；康復階段鼓勵些，健康教育全面些；辦理出院迅速些，患者感覺滿意些。利用各種機會加強與患者的溝通、交流，改善護患關系，提高滿意度。

（2）正確處理或避免發(fā)生護患沖突。面對護患沖突，護士需冷靜分析遭遇沖突的起因，任何沖突一旦發(fā)生，總有雙方的原因，即使起因最先或主要源自患者，護士作為護患關系的主導者，也應從責任與義務的角度，去體諒、理解患者不穩(wěn)定的心態(tài)和情緒，切忌以受傷者的心態(tài)對待患者的不理智行為。面對護患沖突，護士可嘗試應用一些技巧，如深呼吸法、換位思考、轉移法、冷處理法，往往可以降低護理糾紛【2】。

（3）維護病人的隱私權，隨著醫(yī)學模式的轉變，越來越強調以“人”為中心的服務理念。故護理人員在為病人進行各項治療操作需要暴露其隱私部位時，應該為病人提供隱蔽場所；同時，在工作中醫(yī)護人員不能對病人的隱私隨便進行議論及告知他人。

4、加強組織管理，提高服務質量這是降低護理糾紛的關鍵措施。

護士長是臨床第一線的護理管理者，既是護理人員規(guī)章制度及操作常規(guī)執(zhí)行與落實的監(jiān)督者，又是病人及家屬對護理工作意見的傾訴對象，護士長的工作方法及態(tài)度在預防護理糾紛中起到了至關重要的作用。堅持護士長每日查房制度，一方面檢查本部門護理工作落實情況，另一方面，認真聽取病人及家屬對護理工作的意見和建議，取得信任，通過護士長的有效溝通，及時發(fā)現(xiàn)護理人員工作中存在的不足和安全隱患，及時化解護患矛盾，杜絕可能發(fā)生的護理偏差。

每月均要分析護理過程和環(huán)節(jié)評價、監(jiān)測護理風險管理的可行性和有效性，尋找護理安全隱患，尋找改進的機會與環(huán)節(jié)，制定預防措施和糾正措施。

5、陪員管理任重道遠，是降低護理糾紛的最迫切的任務。

護士與患者的關系簡單和諧，只要加強以上措施的實施，用專業(yè)的態(tài)度服務病患即可。護患之間的矛盾更多的集中在與家屬的相處中，因對生病親人的庝愛而倍加挑剔接觸病人最多的護士的言行，忙碌時地照顧不周，言語中的不重視、生硬等均稱為矛盾的導火索。加強對陪員的管理，減少陪員數量，重視與家屬的溝通，可化解萌芽狀態(tài)的糾紛。

小結：

護理工作中護理風險是難免的，減少護理糾紛的發(fā)生率，提高病人的滿意度，除應加強醫(yī)護人員自身綜合素質外，健全護理風險管理機制，持續(xù)質量改進是必不可少的。

【參考文獻】

1護理風險因素分析與防范策略;中華醫(yī)學研究雜志,20xx,5,122劉曉虹.護理心理學.上海:上?？茖W技術出版社,20xx,176.

第三篇：問題原因分析及整改措施

安全大檢查查出問題原因分析及整改措施

對于6月12日集團公司安全檢查團在我廠查出的問題，作為主管部門我們有不可推卸的責任。

分析原因，我們歸納有以下幾個方面：

1、對于這次集團公司安全大檢查，我們從思想上重視不夠，準備不足。原因是，認為這幾年我們經歷過集團公司、省、市多次的安全大檢查，總體評價都不錯，所以認為這次檢查自然也不會有什么問題。首先是從思想上沒有引起足夠的重視。

2、對工作標準要求不高，管理不到位。平時只滿足于日常管理工作不出問題就可以了，忽略了基礎工作。尤其在基礎資料的管理上不細、不到位。雖然很多工作我們都已經做了，但是由于在資料的管理方面有漏洞，有些用于證實具體工作內容的資料沒有存檔，因此對于檢查中提出的一些問題，我們提供不出充足的證據。

3、監(jiān)督檢查力度不夠。在集團公司檢查團到來之前，我們組織召開了安全例會，對一些重點工作進行了布置。處里也派人員到車間進行了檢查。由于檢查力度不夠，致使有些問題沒有落實，造成了檢查中出現(xiàn)漏洞。

經過反思，我們認識到，通過這次檢查，暴露出我們在管理中存在著不嚴、不細和工作標準不高的問題，給我們敲醒了警鐘。

經過反思，我們也看到了差距，明確了努力方向。今后，我們要從一點一滴做起，扎扎實實抓好各項基礎工作，抬高工作起點，嚴格工作標準，虛心向先進單位學習好的管理經驗，盡快扭

1轉目前的被動局面，為化肥廠爭光。

下步工作：

1、舉一反三，認真查改低標準，提高安全管理工作水平。

2、認真落實崗位責任制，真正做到一級對一級負責。加強日常管理和考核力度，保證安全生產。

3、組織對全廠安全工作進行一次全面檢查評比，對查出的問題加大考核力度。

4、抓好參加檢修人員的各項安全培訓工作，保證檢修的順利進行。

5、做好參加公司消防技能運動會的各項準備工作，爭取好的名次。

6、組織做好檢修前的安全培訓系列活動和HSE知識競賽的各項準備工作。

7、制定下半年員工安全培訓計劃。

8、組織全廠安全員到腈綸廠學習安全工作管理經驗。

質量安全環(huán)保處 2002年6月18日

查出問題整改情況一覽表

查出問題整改情況一覽表

質量安全環(huán)保處 2002年6月18日

第四篇：2018年上半年護理質控問題原因分析整改措施

2018年上半年護理質控問題匯總分析

根據2018年護理部質量管理相關要求，在2017年護理質控工作的基礎上，繼續(xù)加強質控管理，進行持續(xù)質量改進。2018年上半年共組織院內臨床護理質量檢查6次，專項檢查6次，現(xiàn)匯總檢查過程中出現(xiàn)頻次較高的問題，組織質控組人員進行討論分析，并制定相關改進措施如下：

一、護理管理：

存在問題及出現(xiàn)頻次：

1、護士長手冊書寫不及時，內容不全面2次（3、6月）

2、護士培訓計劃不具體，不全面，流于形式2次（3、5月）

二、護理質量管理：

存在問題及出現(xiàn)頻次：

1、出院患者滿意度調查未達到100%，匯總分析及整改措施不全

2、患者不知曉責任護士3次（3、5、6月）

3、缺陷討論內容無意義，分析不深入，整改措施缺乏針對性3次（4、5、6月）

4、科室上報的不良事件討論分析整改不全面3次（3、4、5月）

三、責任制整體護理：

存在問題及出現(xiàn)頻次：

1、高危患者評估與病情不符，缺少連續(xù)性3次（2、4、6月）

2、責任護士對病情掌握不全，護理問題及措施欠全面3次（3、4、6月）

3、護理記錄不全面，缺乏連續(xù)性3次（3、4、6月）

4、健康教育效果差5次（1、3、4、5、6月）

5、壓瘡高危病人措施不到位3次（2、3、4月）

6、墜床高危病人措施不到位5次（1、2、3、5、6月）

7、留置針回血，固定不規(guī)范3次（4、5、6月）

8、輸液卡簽字不全3次（1、2、5月）

9、患者指甲長，床單位亂3次（1、3、5月）

10、吸氧病人宣教差3次（1、4、5月）

四、患者安全：

存在問題及出現(xiàn)頻次：

1、搶救車物品過期3次（3、4、6月）

2、換液核對不規(guī)范4次（1、4、5、6月）

3、病人未戴腕帶3次（3、4、5月）

五、藥品安全：

存在問題及出現(xiàn)頻次：

1、近期藥品無標識3次（2、3、6月）

2、甘露醇結晶2次（2、4月）

2018年上半年護理質控問題匯總分析

一、護理管理：

（一）原因分析

1.未對上周出現(xiàn)的問題進行持續(xù)追蹤 2.護士長對計劃、檢查內容考慮不全面

3.對輪轉護士培訓形式單一，內容單一，缺少?？铺厣?/p>

（二）整改措施

1.檢查計劃、內容加入上周出現(xiàn)的問題并進行持續(xù)追蹤

2.護士長根據院護理部規(guī)劃，結合科室實際工作，制定科室計劃、檢查內容 3.對輪轉護士多形式、多時段的提問、考核，加入科室?？铺厣珒热?/p>

二、護理質量管理：

（一）原因分析

1.護士長對出院患者滿意度調查未親自進行，患者滿意度調查的意義理解不到位，知識缺乏

2.入院時未做好責任護士宣教，責護為患者服務次數少、與患者交流少溝通少

3.對缺陷討論內容的范疇知識缺乏，護士長對風險的認識不明確，未找到根因，討論內容未做到全員參與

4.不良事件討論分析不及時，未做到全員討論分析，護士長對不良事件立即討論分析整改的重要性認識不到位

（二）整改措施

1.護士長對出院患者滿意度調查要親自進行，及時與患者及家屬溝通交流，準確找到問題根源，學習患者滿意度相關知識

2.入院時做好責任護士宣教，責護因時因事為患者服務、增加與患者交流溝通，反復多次宣教，更換家屬時及時做好宣教

3.學習缺陷討論內容知識，護士長提高對風險的認識，全員參與討論內容，直至找到根因

4.及時對不良事件討論分析，全員參與，人人發(fā)言，護士長加強對不良事件立即討論分析整改的重要性認識，通過討論分析警示護士，提高安全意識

三、責任制整體護理

（一）原因分析

1.對高?；颊叩脑u估方法知識缺乏，對高?；颊咴u估的重要性認識不足，患者入院時在護理站不結合患者實際流于形式用手持機評估

2.責任護士缺乏安全意識，對全面掌握病人的病情重要性認識不到位，專業(yè)知識缺乏，護士長檢查不到位

3.護理記錄：危急值、特殊用藥及效果評價記錄不全，專業(yè)知識缺乏，對護理記錄的法律作用認識不到位，缺乏安全教育

4.健康宣教時間、內容、地點、方法不合適，患者及家屬知識缺乏，依從性差，宣教內容不一致，宣教內容專業(yè)術語太多，病人不信任、不理解 5.對壓瘡的嚴重后果認識不到位，未按時為病人翻身，翻身時動作不標準 6.宣教不到位，對跌倒墜床的危害認識不足，缺少安全及法律意識，標識、床擋的作用未讓患者及家屬掌握，現(xiàn)場指導少，家屬不理解

7.對留置針回血造成的危險認識不到位、知識缺乏，科室培訓、考核不到位，未嚴格落實績效考核

8.對輸液卡簽字的重要性不認識，科室安全教育不到位，未進行輸液核對，未落實績效考核

9.入院時未及時為患者處理好衛(wèi)生，晨護晚護工作不到位，更換床單不及時，物品準備不充足

10.對患者氧氣吸入安全知識宣教不到位，用氧的相關安全知識未告知患者，患者及家屬知識缺乏，患者離開時未及時通知護士，護士未按時巡視病房。

（二）整改措施

1.學習高?；颊叩脑u估方法，對護士進行安全教育，禁止在護理站不詢問病人詳情就用手持機機械上傳

2.對護士進行安全教育，提高其安全意識，讓護士意識到對全面掌握病人的病情重要性，專業(yè)知識培訓，護士長每日檢查 3.對護理記錄：危急值、特殊用藥及效果評價記錄方法進行培訓，學習專業(yè)知識，進行安全教育

4.根據患者的實際情況，有針對性的根據時間、內容、地點進行宣教，科室宣教內容統(tǒng)一，宣教內容不用專業(yè)術語，用通俗易懂的語言與患者及家屬交流，反復溝通，并發(fā)放紙質版資料

5.按時為病人翻身，翻身時動作不標準，進行安全知識教育

6.反復宣教，讓患者及家屬意識到跌倒墜床的危害，對護士進行安全及法律教育，標識、床擋的作用讓患者及家屬掌握，現(xiàn)場多指導、多協(xié)助

7.對留置針回血造成的危險知識教育，科室培訓、考核，嚴格落實績效考核 8.進行安全知識教育，讓護士充分認識到輸液卡簽字的重要性，嚴格進行輸液核對，落實績效考核

9.入院時及時為患者處理好衛(wèi)生，晨護晚護工作到位，根據患者需要及時更換床單，物品準備充足

10.對患者氧氣吸入安全知識宣教，用氧的相關安全知識反復告知患者，患者離開時及時呼叫護士，護士按時巡視病房。

四、患者安全

（一）原因分析

1.搶救車檢查不及時，用封條的搶救車用藥后簽寫新的封閉日期，造成簡易呼吸器過期

2.護士缺乏安全意識，對換液核對的重要性認識不到位，病房無執(zhí)行單，手持機有黑屏現(xiàn)象未及時與微機室聯(lián)系維修 3.對腕帶的作用、重要性護士宣教不到位

（二）整改措施

1.搶救車檢查及時，用藥后簽寫原來的失效日期，到期后及時消毒

2.對護士進行安全知識教育，使其認識到換液核對的重要性，病房放執(zhí)行單，手持機有黑屏現(xiàn)象及時與微機室聯(lián)系維修 3.對腕帶的作用、重要性護士反復宣教

五、藥品安全

（一）原因分析 1.藥品未檢查，缺乏藥品過期的危險意識，無標識貼

2.對使用結晶甘露醇的危害不重視，藥品檢查不到位，結晶未及時處理

（二）整改措施

1.藥品按時檢查，對藥品安全知識進行教育，到藥房尋求標識貼，及時粘貼 2.對不規(guī)范使用甘露醇的危害進行教育，按時對藥品進行檢查、處理

第五篇：護理不良事件原因分析及整改措施

護理不良事件原因分析及整改措施

時間： 2021.08.12

地點：消化內科學習室

主持人： 何翠玲

參加人員：

不良事件經過：

患者15:30在B超室等候檢查時發(fā)現(xiàn)自己靜脈點滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報告B超室護士，即電話通知我科護士前往處理。經核實，是護士錯把1345床陳群英的藥水（0.9%NS100ml+西咪替丁2ml）接給了她，馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

不良事件處理：

馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

討論分析問題：

1.為什么會接錯藥水？主要問題出現(xiàn)在哪里？

2.整改措施?

韋愛娟：年輕護士沒有認真執(zhí)行三查七對，工作責任心不強，對病人不負責任，思想上不集中，憑主管心理，違反操作流程。

盧麗霞:①護士因素：查對制度落實不到位，未雙人查對，未反問式查對，習慣性思維，注意力不集中；②環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達到預期配置；③病人因素：接藥水時患者不在病房，患者未能配合護士執(zhí)行嚴格查對，護士重視不夠。整改措施：①嚴格執(zhí)行查對制度，落實對患者的身份識別，核對的方式采用詢問式。反問式，腕帶識別等兩種以上的識別方式核對確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應等；②加強護士安全教育與培訓，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。

李敏：未執(zhí)行三查七對，未查對床頭牌、手碗帶，做事情過于自信，憑感覺。

劉燕玲：原因分析：未嚴格執(zhí)行”三查七對“制度，只與患者進行口頭核對，因一時疏忽接錯了液體。

整改措施：1.護理操作前都要按要求做到“三查七對’以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認真負責，忙而不亂。不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應及時請教、匯報。

2.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。

梁晨：加強護理差錯事故分析。護士長應該向輪轉護士介紹科室環(huán)境，相關規(guī)章制度，同時要重點介紹本科室常見的護理差錯，提醒引以為戒，與共同分析差錯原因，引導輪轉護士想辦法如何避免犯錯。

李志群：護士接液體時，要認真落實三查七對工作，不是口頭上的喊口號，接上以前，要讓病人或者家屬看過瓶簽上的名字，無誤后方可接上，并告知藥物的作用，送檢員送病人外出前，應核對病人的所有信息，包括手腕帶及輸液液體上的信息，無誤后方可送出。

何文杏:原因在于①未嚴格按照流程、未嚴格三查七對，沒有使用反問式語言詢問患者名字，未核對住院號，確認患者后操作也未查對。②責任心不夠強③對患者的病情不夠了解④急于接完藥去接其他鈴⑥未從之前的不良事件中吸取教訓，思想不夠重視。

曾瑤瑤：時刻強調查對制度。工作過程中，要不斷提醒護士們注意無菌操作原則、三差八對原則、雙人核對原則，即便工作再忙碌，也要嚴格遵守這些原則，護長要適時提醒各位護士，強化安全意識，杜絕各種差錯事故發(fā)生，即是保護自己，也是保護患者。

黃敏：1、護士未做好查對制度；2、護士責任心不強；3、護士執(zhí)行醫(yī)囑不準確，未能按醫(yī)囑嚴格給藥；4、科室監(jiān)察和督導不到位；5、護士注意力不集中、查對錯誤。整改措施：1、護士應核對醫(yī)囑，核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間，按床號；2、護士到床旁，應詢問患者床號、姓名、住院號、手腕帶、相關信息，交待相關注意事項，再次核對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、給藥時間，并輸液單簽名；3、加強工作責任心；4、加強護士自身素質和業(yè)務水平的培養(yǎng)，保證病人的安全。

陸遇春：1347這個病人再走廊接的藥水，責任護士見從45房間走出來就誤認為是45，說到底也就是一個查對問題。沒做好三查七對，沒有行反問式。操作后未查對。送檢員互送病人帶藥水外出也是不符合規(guī)定。

楊杰媚：護士無論執(zhí)行哪一項操作必須做好嚴格查對，消化內科加床多，必須認真做好查對工作，患者外出時不能將輸液帶出，必要帶輸液時應該做好交班，送檢員再次確認無誤。

譚歡華：護士責任心不強，責任護士未做到“三查七對”未認真查對。

整改措施：責任護士接藥水前，應反問式查對，查對病人名字，床號、住院號、手腕帶，確認無誤，方可接上，接上后再次去查對，在治療單上簽字。

鄧雪鳳：沒有認真查對,查對過于形式化。加強責任心，嚴格執(zhí)行三查七對，反問查對，查手腕帶，病人或家屬參與查對工作。

楊海瑤：培訓不到位，管理者督促不到位。

楊小梅:1.查對制度沒有做到位，2.查對的方式不對。3.主觀意識過強，缺乏客觀意識，缺乏法律法規(guī)知識

候泳秀：原因分析：1.護士思想不重視，心思不夠縝密2.未嚴格執(zhí)行三查七對3.未嚴格執(zhí)行給藥流程。4.未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。整改措施：1、科室定期學習并考核查對制度，給藥流程，用藥錯誤應急預案2.嚴格執(zhí)行查對制度，正確核對病人的用藥3.堅持雙人查對，必要時可跟家屬查對。4.提高護士自身素質

龔麗梅：核對過于形式化、口頭化只核對病人的床號，沒有做到三查八對，準確無誤核對病人的所有信息。

劉月玲：1.該護士查對制度執(zhí)行不嚴，沒有做到三查八對；2.該護士缺乏責任心；3.病房環(huán)境嘈雜；整改措施：1.嚴格執(zhí)行查對制度，認真做到三查八對，采用多種核對方式，如核對床頭牌、手腕帶，反問式查對等；2.加強護士安全教育與培訓。

梁瓊方：沒有認真執(zhí)行三查七對。注意三查七對。外出檢查的患者沒有必要不可將輸液外帶。

梁肖敏：1.查對制度不嚴,因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在只喊床號不喊姓名，致使給患者輸錯液體。2.不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程不嚴格執(zhí)行護理分級制度。3.不嚴于職守，責任心不強。

甘幼芳：1.未嚴格執(zhí)行三查七對，操作前只核對床號、操作中、操作后均未進行查對，2未進行反問式查對。3.核對患者身份方式錯誤。4.工作中安全意識薄弱，思想不夠重視，缺乏責任心。

陳雅：1.三查七對沒有落實到位。沒有按照三查七對工作執(zhí)行，只是核對手腕帶床號，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。

吳俊蓉：護士三查七對不到位。整改措施：①做好三查七對；②護理員送檢之前再看一次藥水是否正確

朱怡靜：責任護士未按照三查七對工作進行患者查詢，也沒有給家屬查對，而且當時患者是已經推出來做檢查發(fā)現(xiàn)沒有藥水，既沒有查對，也沒有在輸液單上簽字。過后也沒有發(fā)現(xiàn)藥水數目不對，責任心不強，工作流于形式。

整改:查對患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對。特別是已經不在床位的病人檢查時候接藥水更注意查對。

陳麗媚：就是認真三查七對，接藥后再次查對。

徐慶玲：護士未做好查對制度；2、護士責任心不強；3、護士工作不在狀態(tài)。

鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認真做好三查七對。二，工作粗心大意七整改措施:1.嚴格執(zhí)行三查七對制度，對每一位病人口服藥都要仔細查對。2，工作一定要認真細致，還是要做好三查七對工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。

黃偉芬：查對不到，未進行三查七對，簡化及違反操作流程，存在想當然思想。

陳智玲：護士未做到操作前中后的三查七對，不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，護士責任心不強，溝通不到位。

曾鈺清：不認真執(zhí)行查對制度，未與家屬共同核對。

康倩紅：應該與患者查對，問到他答應為止。

譚肖琴：沒有嚴格執(zhí)行三查七對制度 整改措施:接液體時要采用反問式查對，查三查七對的內容，查手腕帶。

鄭容梅:沒有認真進行查對制度。措施：嚴格執(zhí)行三查七對制度，規(guī)范帶教實習生，做好放手不放眼.其他護士發(fā)言幾乎同上觀點。

護長總結：

原因分析：1.三查七對不嚴格，反問式核查流于形式：如果護士嚴格進行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發(fā)生。2 換藥高峰期，護士工作量大，值班人員相對較少，護士一次拿好幾個床位的液體，存在隱患。3 患者年齡大，反應慢：這也是導致護士換錯液體的原因。3.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。

措施：1 嚴格三查九對，應用反問式核查，換完液體再行核對一次。如果有可能，最好采用二人查對。2 護士長采用彈性排班，換液高峰期如上午時間可適當增加人力，換完液體及時巡視。如果發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。安排床位盡量合理，住院患者多的時段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個病房床位多于擁擠，影響護士視覺，這樣可有效的減少換錯液事件發(fā)生。4 對于年齡偏大，反應不及時的患者，護士長多安排人力巡視，適當放慢核對速度，杜絕換錯液體等不良事件發(fā)生。5.對于那些剛剛參加工作，責任心不強，工作得過且過的護士，護士長加強教育，用正能量的榜樣鼓勵她，使之改變工作態(tài)度，減少差錯發(fā)生。

防范護理不良事件的對策:1、嚴格執(zhí)行護理三查八對制度;織護士學習相關的規(guī)章制度，要求護士認真執(zhí)行護理查對制度;2、定期進行業(yè)務考核、培訓，加強安全教育定期對護士進行護理操作培訓，定期對護士進行安全教育，提高護士的安全意識，提高護士應對突發(fā)事件的能力，增強護士的工作責任心，以確保護理安全。3、護士應積極調整心態(tài)合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。4、規(guī)范流程，理性管理，不良事件的發(fā)生多與核心制度執(zhí)行不嚴格相關。因此，根據以上分析結果，對于身份識別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進行合理修訂并制定簡單、清晰的流程。結合以上流程對全員進行培訓和考核，要求全員知曉并能正確實施。