第一篇：報(bào)補(bǔ)病歷整改措施文檔

新村鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016年4-5月份報(bào)補(bǔ)病歷檢查

通報(bào)整改措施

針對(duì)近期貴院在審核我院病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)我院存在不合理用藥，不合理檢查，不合理收費(fèi)等問(wèn)題。我院在接到整改通報(bào)后及時(shí)召開(kāi)會(huì)議認(rèn)真分析，查找原因，現(xiàn)將整改情況總結(jié)如下：

（一）存在問(wèn)題

1、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，存在串換病名：實(shí)際用藥與診斷不符，部分病歷輔助檢查無(wú)報(bào)告單。

2、藥品使用不合理，不規(guī)范。用藥不對(duì)癥無(wú)指征開(kāi)藥，用藥過(guò)度，濫用抗生素。

3、個(gè)別病歷存在不合理的檢查.如診斷支氣管炎同時(shí)檢查心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖。

4、不合理收費(fèi)，無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)。如不合理收取一般診療費(fèi)，無(wú)醫(yī)囑收取生化檢查費(fèi)等

5、個(gè)別村衛(wèi)生室存在盜刷身份證，門(mén)診登記表登記不及時(shí)，登記表非患者親自簽名，電話號(hào)碼不屬實(shí)等虛構(gòu)門(mén)診的現(xiàn)象及用藥不合理有網(wǎng)外購(gòu)藥的可能。

（二）整改措施

1.高度重視、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)共體通報(bào)內(nèi)容、對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改；

2、提高醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等相關(guān)文件學(xué)習(xí)，要求臨床醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)。醫(yī)院不定時(shí)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查規(guī)范病歷記錄，確保治療與疾病診斷及病程記錄相符不斷提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；對(duì)不能及時(shí)完成病歷或病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與處方不一致的臨床醫(yī)生給予相應(yīng)處罰.3、對(duì)不合理用藥，過(guò)度檢查情況；我院嚴(yán)格要求臨床各科醫(yī)生認(rèn)真落實(shí)整改，做到合理檢查，合理治療，合理用藥，要做到醫(yī)囑單、處方、清單一致、對(duì)于過(guò)度檢查、過(guò)度開(kāi)藥的不合理部分將從醫(yī)生績(jī)效工資中扣除，并給予其他相應(yīng)處罰。

4、不合理收費(fèi)部分，我院將嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，杜絕無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)檢查項(xiàng)目，按規(guī)范收?。粚?duì)于之前不合理收取部分，我院正在組織人員進(jìn)行核查，核實(shí)后我院將如數(shù)退還病人。

5、針對(duì)村衛(wèi)生室存在問(wèn)題，我院專門(mén)召開(kāi)村衛(wèi)生室主任會(huì)議，通報(bào)各村衛(wèi)生室存在的問(wèn)題，并要求各村認(rèn)真開(kāi)展門(mén)診自查自糾工作；同時(shí)我院也成立了以院委會(huì)為首的領(lǐng)導(dǎo)小組，定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)村室一體化管理工作開(kāi)展情況進(jìn)行督查。

下階段我院將定期開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)政策學(xué)習(xí)，認(rèn)真落實(shí)省，市縣相關(guān)文件精神，在醫(yī)共體的監(jiān)督幫助下加強(qiáng)醫(yī)院管理，避免此類現(xiàn)象的發(fā)生，確保農(nóng)合政策執(zhí)行到位，切實(shí)減輕參合群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，維護(hù)基金安全。

新村鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2016年7月20

第二篇：病歷問(wèn)題反饋及整改措施

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.6%，乙級(jí)病歷率9.4%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫(xiě)不完整。3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

二、原因分析： 病歷書(shū)寫(xiě)中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開(kāi)具了未及時(shí)追問(wèn)結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會(huì)。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。

3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.9%，乙級(jí)病歷率9.1%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.病程記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

3.出院記錄中診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。

4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過(guò)程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。

三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到93.5%，乙級(jí)病歷率6.5%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對(duì)G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開(kāi)始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開(kāi)始應(yīng)用主要針對(duì)G+菌的抗生素，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范力度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)。

第三篇：住院病歷的整改措施

篇一：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施 打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中的客觀，真實(shí)，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來(lái)，隨著軍衛(wèi)一號(hào)軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識(shí)。我院自2003年實(shí)行電子病歷書(shū)寫(xiě)以來(lái)，書(shū)寫(xiě)格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。但隨著應(yīng)用時(shí)間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。

一:電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷

張冠李戴 部分醫(yī)生過(guò)分依賴電子病歷及模板，或利用計(jì)算機(jī)特有的復(fù)制，粘貼功能，對(duì)病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實(shí)的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個(gè)模式，缺乏個(gè)例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級(jí)錯(cuò)誤。

2.各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容雷同 在各級(jí)醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒(méi)有突出重點(diǎn)，沒(méi)有充分表達(dá)主任醫(yī)師的診斷分析能力。

3.病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實(shí)避免了入院記錄中一 般項(xiàng)目的漏項(xiàng)，首次病程記錄不規(guī)范，各級(jí)醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級(jí)醫(yī)師查房記錄常是局限于口號(hào)式的“四項(xiàng)原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題，多是僅有臺(tái)頭而沒(méi)有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫(xiě)為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個(gè)疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行個(gè)體化分析，因而沒(méi)有達(dá)到鑒別診斷的效果；有時(shí)甚至牛頭不對(duì)馬嘴。4.病程記錄不及時(shí)甚至超前完成 國(guó)家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本

規(guī)范》明確規(guī)定，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄，超過(guò)7天甚至十幾天未寫(xiě)病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M(jìn)行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫(xiě)日期不同；有時(shí)甚至日期已過(guò)去好幾年。還有個(gè)別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加上了每3天一次的日期。

電子病歷缺陷的分析

1.醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)目前我院電子病歷書(shū)寫(xiě)主要由“三生”即：實(shí)習(xí)生，進(jìn)修生，住院醫(yī)師擔(dān)任。這些人員工作實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對(duì)考試考核，晉升比較重視，而對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷書(shū)寫(xiě)在考核中沒(méi)有多少分量，不會(huì)影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個(gè)病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€(gè)模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真實(shí)，反映不出患者的實(shí)際病情。2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達(dá)能力差，從事醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)少，從醫(yī)時(shí)間短等不足。他們對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)所講述的內(nèi)容不能充分理解，股無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行書(shū)面表達(dá)。尤其對(duì)危重，疑難病例的描述，抓不住重點(diǎn)，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。3.上級(jí)醫(yī)師重視不夠

部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術(shù)，撰寫(xiě)論文，對(duì)“三生”的電子病歷，未能結(jié)合患者病情認(rèn)真修改，只是在患者出院時(shí)進(jìn)行簽名認(rèn)同，未進(jìn)行必要的具體指導(dǎo)。電子病歷質(zhì)量缺陷的控制

加強(qiáng)臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對(duì)新來(lái)院的三生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。養(yǎng)成嚴(yán)格，細(xì)致，準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。平時(shí)對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能，促進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)的作用

個(gè)臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強(qiáng)，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行科室自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，杜絕問(wèn)題病歷出科?？浦魅螌?duì)本科室出院病歷進(jìn)行抽查，如有問(wèn)題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對(duì)出院歸檔病歷進(jìn)行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，對(duì)不合格病歷及時(shí)退回并限時(shí)修改。使用甲級(jí)病案率達(dá)到95%，核查重點(diǎn)是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控力度

由質(zhì)控辦人員對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，每周至少抽出2個(gè)半天隊(duì)全院在院病歷進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)未能及時(shí)完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無(wú)真實(shí)內(nèi)容的發(fā)出警告，對(duì)病程記錄未按時(shí)完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 激勵(lì)青年醫(yī)師

根據(jù)歸檔電子病歷評(píng)查結(jié)果，每季度評(píng)出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)上通報(bào)表?yè)P(yáng)，并發(fā)給獎(jiǎng)金。對(duì)有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。每年舉行病歷展評(píng)會(huì)，評(píng)出最佳與最差病歷。

總之，病歷是重要的醫(yī)療文書(shū)，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個(gè)重要標(biāo)志，只有各級(jí)人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。篇二：2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施 2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題 持續(xù)整改措施

2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)962份，抽查250份，甲級(jí)率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問(wèn)題，具體情況如下：

1、應(yīng)標(biāo)識(shí)頁(yè)碼部分空項(xiàng)多；

2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認(rèn)；

3、主訴不規(guī)范，不精練；

4、皮試結(jié)果陽(yáng)性未在體溫單上標(biāo)示；

5、個(gè)別醫(yī)囑無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。整改措施：

1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)患溝通告知。各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫(xiě)好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制 關(guān)。

3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

5、要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。篇三：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題 持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；

2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書(shū)簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。整改措施：

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

第四篇：病歷存在的問(wèn)題及整改措施

一、存在問(wèn)題：

1.存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。

5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無(wú)藥物過(guò)敏史”與病人實(shí)際情況不符合。6.部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。

7.首頁(yè)：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫(xiě)不全等。

8.出院記錄：診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。9.臨床路徑落實(shí)不到位。

10.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)。11.有病歷代簽名現(xiàn)象-----規(guī)范簽名 12.診斷不完整-----完善診斷

13.病程及醫(yī)囑有修改----各項(xiàng)操作均應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄 14.簽知情同意書(shū)者為非授權(quán)人-----按要求執(zhí)行（單否）

15.病程記錄未體現(xiàn)抗生素使用分級(jí)管理---抗生素分級(jí)管理 16.病程記錄中查房時(shí)間位點(diǎn)不明確---手術(shù)標(biāo)本未提是否送病檢 17.技術(shù)操作未簽字

18.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，主訴書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，個(gè)人史及病情告知書(shū)簡(jiǎn)單。病情告知書(shū)科主任未簽字。

19.治療計(jì)劃不具體，如無(wú)擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等。

20.病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說(shuō)明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說(shuō)明、術(shù)后及出院時(shí)有無(wú)引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

21.上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

22.術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。23.術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，無(wú)日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按24小時(shí)制書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)藥品名有商品名或不寫(xiě)劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說(shuō)明理由。

24.陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對(duì)策。25.現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)太簡(jiǎn)單，主訴沒(méi)有突出最主要癥狀。

26.既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫(xiě)不詳細(xì)。

27.首程中無(wú)鑒別診斷或鑒別診斷太簡(jiǎn)單，僅列舉病名，診療計(jì)劃不全面合理。28.實(shí)驗(yàn)完陽(yáng)性檢查結(jié)果在病程記錄中無(wú)分析及對(duì)策。29.疾病不能?？茖Ｖ?，必要的會(huì)診沒(méi)有進(jìn)行。

30.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無(wú)記錄說(shuō)明。31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無(wú)記載。32.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

34.特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。35.入院48小時(shí)無(wú)血和（或）尿常規(guī)檢查。

36.醫(yī)囑單頁(yè)碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。

37.知情同意書(shū)只有鑒名，沒(méi)有簽署意見(jiàn)。38.缺階段小結(jié)。

39.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時(shí)間未寫(xiě)。40.個(gè)別醫(yī)技報(bào)告單涂改。

41.出院記錄無(wú)本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過(guò)，出院醫(yī)囑過(guò)于簡(jiǎn)單。

42.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無(wú)記錄。陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果無(wú)記錄分析及對(duì)策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來(lái)記錄或記錄簡(jiǎn)單。43.手術(shù)前一天或出院前一天無(wú)病程記錄。

44.非正常出院病歷（包括自動(dòng)出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

45.病程記錄時(shí)間不清或間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

46.醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，換藥、拆線無(wú)醫(yī)囑等。

47.對(duì)輸血病人一定要有輸血前 感染性疾病復(fù)查，輸血病例要在病程錄或手術(shù)記錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診討論。3.對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評(píng)，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人考評(píng)掛鉤。

4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。5.各科室要加大對(duì)臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

6.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

7.進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。

第五篇：關(guān)于終末病歷返修率高原因分析及整改措施

關(guān)于終末病歷返修率高原因分析及整改措施：

一、原因分析：

1、一級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，個(gè)別年輕醫(yī)師在臨床工作實(shí)踐中基礎(chǔ)訓(xùn)練差、經(jīng)驗(yàn)不足，因而病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較差。少數(shù)醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真，導(dǎo)致病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。模板復(fù)制粘貼，未能進(jìn)行認(rèn)真的修改而產(chǎn)生的錯(cuò)誤。

2、二、三級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)。

3、科室管理不到位，未落實(shí)十三項(xiàng)核心制度。

4、一級(jí)醫(yī)師工作量大，各科人員不足。

5、醫(yī)政科考核培訓(xùn)不嚴(yán)格。

通過(guò)病歷返修，可病歷更加完整，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。不足之處是增加了工作量。返修是無(wú)奈之舉，如果采取多種措施加強(qiáng)管理，提高病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量，可以降低返修率，減少工作量，提高效率。

醫(yī)生因素科室因素一級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不規(guī)范上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)未落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度不重視臨床醫(yī)師工作量大人員不足考核不嚴(yán)格培訓(xùn)、監(jiān)管不到位管理措施未及時(shí)跟進(jìn)病歷返修率高外部因素醫(yī)院管理

二、整改措施：

1、加強(qiáng)培訓(xùn)：院科兩級(jí)管理，尤其青年醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)理論學(xué)習(xí)及基本功訓(xùn)練，不斷規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，特別是重視病歷內(nèi)涵質(zhì)量教育。

2、成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組

由各科室副主任、高職專家或住院總醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理。每周對(duì)住院病歷跟蹤檢查，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。出院病歷歸檔前在科內(nèi)進(jìn)行詳細(xì)的篩查修改。

3、切實(shí)落實(shí)三級(jí)檢診制度

上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)量審核，從源頭抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，為終末質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。要求帶病歷查房，使病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與患者的實(shí)際情況相一致，做到診斷正確，治療合理，進(jìn)一步提高了病歷質(zhì)量。

4、正確對(duì)待病歷模板

很多問(wèn)題都是由病歷模板復(fù)制后，未進(jìn)行認(rèn)真的修改而產(chǎn)生的，如性別差錯(cuò)、年齡不符等。因此告誡醫(yī)生使用模板后，要進(jìn)行認(rèn)真的核對(duì)和修改，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。

5、各科根據(jù)科室情況，合理人員配置，減少一級(jí)醫(yī)師工作量。

6、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理

醫(yī)政科定期與不定期的抽檢講評(píng)優(yōu)劣病歷，將抽檢結(jié)果與終未質(zhì)量匯集，對(duì)好的科室及個(gè)人給予表?yè)P(yáng)或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于病歷質(zhì)量較差的科室及個(gè)人，給予批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰。減少了返修率，使臨床醫(yī)師重視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高臨床醫(yī)師責(zé)任意識(shí)和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)水平。確保了病案記錄的真實(shí)性、科學(xué)性、及時(shí)性、合理性、合法性、完整性，使病案質(zhì)量管理更加規(guī)范化、法制化。

三、持續(xù)改進(jìn)，PDCA循環(huán)。

Plan：以終末病歷返修率高為切入點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)病歷存在的問(wèn)題，采取措施加以規(guī)范。

Do：自2013年8月開(kāi)始，每月對(duì)終末病歷缺陷情況調(diào)查、分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋臨床科室。

Check：每月檢查、反饋、考核、分析。

Action：各科嚴(yán)格落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及十三項(xiàng)核心制度，對(duì)工作不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)師均加大考核力度，對(duì)改進(jìn)明顯的個(gè)人及科室給予表?yè)P(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)考核分。

醫(yī)政科

2013-9-16 2