第一篇：藥劑科自查報告

醫(yī)院藥房自查報告

為深入貫徹落實《山東省藥品使用質量管理規(guī)范》，提高 醫(yī)療質量和整體素質，對我們醫(yī)院藥房的情況進行了認真、全面查，自查情況如下：

一、藥房工作人員認真學習并執(zhí)行《藥品管理法》和有關藥事法律法規(guī)，嚴格遵守各項操作規(guī)程，有專人負責藥品的質量管理工作。

二、制定了學習計劃，業(yè)務人員定期進行法律知識和專業(yè)技術知識的學習，提高業(yè)務人員的綜合素質和業(yè)務技術水平。

三、購進藥品時嚴格審核供貨單位，購進藥品及銷售人員的資質，確保從具有合法資格的經(jīng)營企業(yè)采購合格藥品。

四、后期建立建全進貨檢查驗收制度。主要內容有：藥品通用名稱、規(guī)格、批準文號、批號、有效期、生產廠商、供貨單位、購進數(shù)量、購進日期等。驗收藥品做到要：帳、票、物相符。驗收記錄按規(guī)定期限保存。

五、驗收需要保持特殊運輸條件的藥品時，同時檢查運輸條件是否符合要求，并做好記錄，對不符合運輸條件的藥品不予接收。

六、藥房整潔有序，存放、陳列藥品有專用貨架和藥 櫥，需冷藏、避光儲存的藥品在相應條件下存放。有必要的防塵、防潮、防火、防盜、防污染、防鼠設施，對所有設施設備、養(yǎng)護用儀器定期保養(yǎng)，及時維修。

七、定期對儲存和陳列藥品進行質量檢查，每天觀察室內溫濕度。陳列藥品根據(jù)劑型分開擺放。藥品與非藥品、內服藥與外用藥分開擺放。

八、調劑室整潔，藥品與所用物品固定放置，工作人員嚴格按照調劑室操作規(guī)程執(zhí)行，調配時做到“四查十對”不合格處方拒絕發(fā)藥，發(fā)藥時認真核對，杜絕差錯事故發(fā)生。

九、藥品按“先產先出，近效期先出”和按批號發(fā)藥的原則。效期半年之內的藥品填寫效期藥品登記簿，報損藥品填寫報損單，及時銷毀。

十、認真執(zhí)行藥品不良反應報告制度，有專人負責藥品不良反應信息的收集和上報工作。發(fā)現(xiàn)藥物不良反應及時填報《藥品不良反應/事件報告表》向上級有關部門報告。

第二篇：藥劑科2013目標管理自查報告

2012藥劑科目標管理綜合考評自查報告

2012，藥劑科在院黨委領導下，依據(jù)《南陽市中醫(yī)院2012職能科室目標管理責任合同書》藥劑科部分的要求，制定了工作計劃，對相關所屬科室分別簽訂目標管理責任書。現(xiàn)就藥劑科一年來的工作，對照合同書進行自查自評的情況報告如下：

一、政治建設

加強科內人員廉潔自律，積極開展黨性黨風黨紀、反腐倡廉、廉潔行醫(yī)等教育，堅決落實了《黨風廉政建設工作目標責任書》。

二、行風建設

依據(jù)《行風作風工作目標責任書》，充分發(fā)揮藥事管理及藥物治療學委員會的職責，指導科室合理用藥，嚴格落實藥品購進、合理用藥培訓、處方點評、抗菌藥物分級管理和評價、臨床藥師查房、藥物不良反應監(jiān)測、“雙十”等制度。認真及時解決臨床科室、患者反應的問題，在較短時間給予較為滿意的答復。

三、安全生產

落實藥品外購入庫驗收、藥品領用核對，藥品調劑，特殊藥品管理等制度；落實中藥煎藥，制劑各項管理制度，保證病人使用藥品安全，有效。

四、服務質量

每月到臨床科室征求對藥學服務的建議，參與門診辦組織的門診患者滿意度調查，門診患者滿意度在90%以上，及時處理臨床科室、患者反映的問題。

五、員工成長

重視科內人員繼續(xù)教育，每周四在各所屬科室舉行業(yè)務學習，每季度參加科內統(tǒng)一考評獎懲，重視對新進人員崗前培訓及職業(yè)生涯的規(guī)劃，培訓率及職業(yè)規(guī)劃率100%。根據(jù)開展業(yè)務需要，選派臨床藥學室人員參加學術會議2人次，制劑室人員參加短訓2人次，并取得相應的學分。

六、營運創(chuàng)新

保證藥劑科日常工作正常運行的同時，注重管理、流程、業(yè)務等創(chuàng)新，2012年創(chuàng)新項目累計14項

1.制訂高危藥品目錄、建立高危藥品管理制度。2.制訂易混淆藥品目錄、建立易混淆藥品管理制度。

3.加強臨床科室急救藥品監(jiān)控，建立臨床科室急救藥品效期管理制度。4.建立抗菌藥物管理制度、臨床藥學室開展抗菌藥物使用強度統(tǒng)計。5.制劑室、藥品檢驗室、臨床藥學室聯(lián)合新藥開發(fā)嘗試。6.中藥房引進智能顆粒。7.中藥房引進小包裝飲片。

8.住院藥房喬遷新居，優(yōu)化工作流程、藥品分區(qū)。9.住院藥房在部分科室開展單劑量發(fā)藥嘗試。10.制劑室取得新的制劑許可證。

11.制劑室原有的39個品種再注冊成功。

12.制劑室中藥新劑型散劑組方工藝研制成功并生產。13.制劑室中藥新劑型水丸組方工藝研制成功并生產。14.制劑室中藥新劑型濃縮丸組方工藝研制成功并生產。

七、公共項目

配合醫(yī)院計劃生育工作，科內女職工按時參加孕情檢查，無計劃外生育情況； 1 / 2

科內設陳凱同志為兼職信息員，在醫(yī)院發(fā)送科內信息1篇，參與南陽晚報信息3篇。

八、收入指標

2012年，藥品收入5523.5萬元，高于指標267.5萬元，增長率高于15%。

九、職責完成指標

已備齊《三級中醫(yī)院評價細則》所負責的各項指標，等待國家中管局評估驗收，臨床藥學工作正常進行。

十、職工收入增長指標

科內職工收入有所提高。

十一、科室特定目標

1.建立了臨床用藥監(jiān)控超常預警、用藥制度、用藥評價制度，并組織實施。2.加強處方點評制度，每月隨機抽取任一天西藥，中草藥處方進行點評，對不合格處方的醫(yī)師進行質控，2012年已累計點評處方4800多張，處方合格率穩(wěn)步提高。

3.繼續(xù)強化特殊藥品管理制度，保證特殊藥品購進、使用符合規(guī)定。

4.嚴格執(zhí)行處方調劑復核制度，處方復核率100%，處方差錯率≦±2%；調劑差錯率≦1/10000；中藥飲片調劑誤差≦±5%；處方合格率有所提高，上半年84%，下半年87.9%。

5.侯藥時間：力爭做到西藥取藥窗口等候時間≦8分鐘；中藥取藥窗口等候時間≦8分鐘；急診煎藥時間≦2小時。

6.供應：嚴格執(zhí)行庫房管理各項工作制度，藥品質量合格率100%，賬物相符率100%；基本用藥品種配備718種，配備率88.97%，基本藥物構成比≧80%。7.制劑：制劑檢驗率100%，檢驗合格率在95%以上，檢驗儀器設備完好，正常運轉，制劑留樣率100%；由于受制劑室新的生產許可證取得的時間和39個原有品種物價重新報批等因素影響，2012年制劑收入142萬，小于計劃產值150萬。8.科教：2012年全科發(fā)表論文10篇，國家級論文8篇，省級2篇，每周四下午開展不少于2小時的業(yè)務學習，每季度考核一次，共考核4次，并進行獎懲。9.藥品質量：每月臨床藥師查房對臨床科室藥品的管理和使用進行檢查，收集藥品不良反應、藥品使用、藥學服務等信息，為藥品管理及藥品遴選提供參考依據(jù)。2012年，建立了臨床科室藥品效期管理制度。

十二、其他

2012年，藥劑科在完成院內目標管理同時，也取得了不少院外榮譽，南陽市中醫(yī)院藥房被評為“藥品安全示范藥房”，程希印同志被市衛(wèi)生局黨委授予“優(yōu)秀共產黨員”稱號，郭全軍、王璐同志在南陽市中藥調劑競賽中分別獲得第一、第二名；并在隨后代表南陽市參加全省中藥調劑競賽中分別獲得第三、第二名。

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第三篇：藥劑科醫(yī)療器械自查報告

藥局一次性器械耗材自查報告

為了確保我院醫(yī)療器械的安全性、有效性，更好的為人民群眾服務，針對上級文件精神，我藥局進行了全面的檢查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：

一.我院一次性耗材、醫(yī)療器械均實行陽光采購無私自采購現(xiàn)象，嚴格審核供應商資質及配送資格。二強化責任，增強質量責任意識.藥局主任為主要負責人，建立完善的出入庫登記制度，特別是一次性耗材的批號、有效期、是否有漏氣現(xiàn)象、生產廠家等逐一核對、登記確認無誤方可入庫.三為保證購進的醫(yī)療器械質量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進入我院特制定了醫(yī)療器械購進管理制度，對購進的醫(yī)療器械所具備的條件以及供應商資質做了嚴格的規(guī)定。

四加強不合格醫(yī)療器械的管理，防止不合格醫(yī)療器械進

入臨床，我院制定器械不良反應事件報告制度，對一次性器 械的不良反應事件及時上報給食品藥品監(jiān)督管理局.在今后的工作中我們將繼續(xù)與上級部門積極配合，使此項工作取得更大的成果.藥劑科

2018.3.13

第四篇：藥劑科自查報告

藥劑科“等級醫(yī)院”評審自查報告

根據(jù)第七師衛(wèi)生局“一級綜合醫(yī)院評審標準實施細則”要求，現(xiàn)將藥劑科等級評審自查情況報告如下：

8.1.1.1醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學管理組織。已設立藥事與藥物治療管理組制度。由藥劑科設立每年培訓計劃：每年全院進行一次抗生素和毒麻藥品的培訓并考核，科室人員每月培訓兩次（簽到表、培訓課件及照片）。由藥劑科負責藥品管理相關工作，醫(yī)務科負責與臨床科室溝通，并已形成良好的溝通機制。每季度召開一次藥事管理會議并記錄，有“醫(yī)務科與藥劑科協(xié)調機制”。對藥劑科工作每半年進行一次總結，每月對科室與藥房、藥庫制度執(zhí)行情況進行檢查（科室備用藥品、月藥品陳列檢查等）。主要問題為藥事管理工作無明確計劃。

8.1.2 加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過 20 種。

目前我院使用抗菌藥物品種15種，其中限制使用級4種，非限制使用級11種，無特殊限制級。8.1.2.1 經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。已制定“藥品遴選制度”“抗菌藥物使用管理辦法” “生物制劑使用管理辦法” “高危藥品使用管理辦法”并制定了我院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。我院已建立藥品及藥械采購供應管制制度與流程，由農七師集中招標，主要藥品由新特提供，其余由九州通補充。為保證藥品質量，為藥庫配備了專用儲存設備。每月檢查一次藥品采購供應情況以保證無違規(guī)采購（并有記錄）。主要問題為我院“基本用藥供應目錄”過舊。8.1.2.2 建立藥品質量監(jiān)控體系，有效控制藥品質量。

已建立藥品質量管理相關制度并有藥品質量報告途徑，每月對藥房、藥庫及臨床科室儲存藥物進行檢查并記錄，對檢查中存在的問題進行改進并落實。8.1.2.3 有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定。

藥房已配備合適的藥品儲存設施及設備（低溫柜、陰涼柜、保險柜、加濕器等）。藥品按類擺放整齊。已制定藥品貯存、藥品效期管理等制度，有書面記錄。高危藥品集中存放，近效期藥品及時處理。由專人管理毒麻、近效期藥物并有記錄。主要問題為高危藥品標志不清楚。8.1.2.4 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。

各科室按特殊藥品管理制度使用藥物，使用時能做到“五?！惫芾聿⒂蓪Ｈ擞涗洠吭聦μ厥馑幤窋?shù)量進行檢查并記錄（醫(yī)生處方、病人信息等）。8.1.2.5 對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。已建立科室備用藥品管理制度，每月進行一次檢查并對發(fā)現(xiàn)的問題進行改進。主要問題為急救車急救箱藥品信息不完善。8.1.2.6 落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規(guī)程，保障藥品調劑的準確性。

有拆零制度及操作規(guī)程，有專用的拆零工具和設備，專人對拆零藥品進行記錄和保養(yǎng)。主要問題無有效措施避免藥品拆零，病區(qū)退藥有相應制度但無有效措施確保藥物質量。

8.1.3 加強醫(yī)用耗材和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、儲存、檔案管理、銷毀記錄。8.1.3.1 加強醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。有醫(yī)用耗材和一次性使用無菌器械管理制度與程序、采購管理記錄及各部門職責制度，但相關記錄不集中（采購記錄、溯源記錄、儲存記錄、檔案管理、銷毀記錄）8.2.1 執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。8.2.1.1 開展處方點評，建立藥物使用評價體系。

已建立我院處方點評制度，有相關記錄。每月對門診處方和出院病歷進行點評。但對不合理處方無法及時干預。每季對科室抗生素使用情況進行通報。8.2.1.2 臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范。遵循臨床用藥合理原則等相關規(guī)定，由藥師對處方進行審核和調配。建立超說明書用藥管理規(guī)定，每月對抗生素使用數(shù)量、金額、科室使用分布、DDD值等進行統(tǒng)計分析。主要問題因我院抗生素種類與住院病人較少，而導致DDD值很容易超標；各抗菌藥品使用數(shù)量無太大變化而很難干預。8.2.1.3 醫(yī)師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。

建立本院處方管理實施細則，按照有關規(guī)定管理藥師調劑處方、醫(yī)師開具處方等事項。每三月更換一次醫(yī)師簽名，分別在醫(yī)務科、藥劑科、藥房備案，保證醫(yī)師簽名與留樣一致。按國家有關規(guī)定書寫處方，每月對所有處方書寫進行點評與分析。8.2.1.4 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。無

8.2.1.5 藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。

由藥師承擔審核處方工作，對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方等及時與醫(yī)師溝通。按有關規(guī)定做到“四查十對”并由雙人調劑和簽章，對患者詳細交代用藥用法與咨詢（有記錄）。有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，但無記錄。

8.2.2 醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用，并有監(jiān)督機制。8.2.2.1 醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。

有國家基本藥物優(yōu)先使用規(guī)定，有相應的采購量。

8.3.1 醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）

將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容。已建立抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。將抗菌藥物臨床應用管理作為藥劑科質量管理的重要內容，與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。但對臨床科室抗菌藥物臨床應用中存在的問題，無有效辦法?？咕幬飸每刂茍?zhí)行指標未落實到人。須建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。8.3.1.2 有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。

設立抗菌藥物管理小組，有相應制度職責。對抗菌藥物進行分級管理，每年組織一次知識培訓和考核（培訓課件、試卷、照片等）。每季對抗菌藥物使用情況進行通報。但科室主要問題無有效改善措施。8.3.1.3 圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范。

有圍術期抗菌藥物的預防性使用的管理規(guī)定并對相關醫(yī)務人員進行培訓。8.3.1.4 嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

建立我院抗菌藥物分級管理目錄并執(zhí)行，每年組織一次培訓及考試。明確我院醫(yī)師使用抗菌藥物權限，制定特殊使用級抗菌藥物應用管理流程（我院暫無特殊使用級）。每月檢查醫(yī)師處方及醫(yī)囑有無違規(guī)越級處方。8.3.1.5 建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。

有抗菌藥物管理相關措施和方案、工作流程，嚴格控制抗菌藥物購用數(shù)量與品規(guī)數(shù)量?？咕幬锲贩N為15種，未超過規(guī)定的20種，同一名稱注射液和口服劑型不超過兩種。有抗菌藥物臨時采購程序和機制。8.3.1.7 嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）有醫(yī)師、藥師抗菌藥物處方權限與調劑資格管理制度與程序。醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。

.醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。.藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致≥95%

8.4.1 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。8.4.1.1 實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序

醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)護人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測，并有原始記錄。發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。

8.4.2 科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結果。8.4.2.1 由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責質量與安全管理工作。

組成藥品質量與安全管理小組（資質過低）每季度召開一次質量與安全管理會議并記錄，由藥劑科組織質量安全相關培訓 8.4.2.2 對藥劑科有明確的質量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續(xù)改進藥事管理工作。

藥劑科有明確的質量與安全控制指標，相關人員知曉本科/室/組的質量與安全控制指標要求。暫無評價活動。

8.4.3 處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。

第五篇：藥劑科消防安全自查報告

藥劑科消防安全自查報告

藥劑科在醫(yī)院消防安全領導小組領導下，建立健全了消防安全的各項規(guī)章制度，在抓社會效益和經(jīng)濟效益的同時，不忘抓消防安全工作，時刻做到居安思危，警鐘長鳴，防患于未然。根據(jù)藥庫、藥房內易燃物品多、火災風險高的特點，我科室制定了一系列安全防范、防火防盜等措施，使火災隱患得到了有效治理，為醫(yī)院創(chuàng)造出了一個安全有序的就醫(yī)環(huán)境。

一、科主任重視，組織機構健全

加強消防工作，院科兩級領導重視是關鍵，在新形勢下，科主任清醒的認識到了“安全就是效益”，“消防安全工作是其它一切工作的保障”，制定了本科室的消防安全工作管理制度、應急預案、進行了滅火演練等，使藥劑科消防安全管理工作組織機構健全，運行有效，從制度上保證了科室消防安全。

二、建立完善消防安全責任體系，責任到人

科室根據(jù)責任區(qū)域大（有中西藥庫、耗材庫、中西藥房、辦公室）、易燃易氧化物品多（庫房藥房內有紙板、泡沫箱、酒精、雙氧水、高錳酸鉀等）、防火難度大的特點，各藥房主任為消防安全負責人。形成了“專人負責”“齊抓共管、群防群治”的良好局面，有效促進了科室的消防安全工作。

三、定期檢查，消除隱患

防火檢查是貫徹“預防為主、防消結合”的方針，是落實各項消防措施，發(fā)現(xiàn)和整改火災隱患，防止發(fā)生火災的重要控制手段，也是發(fā)動廣大職工，提高認識，推動消防工作開展的有效形式，其目的在于消除火災隱患，防患于未然。因此，以科主任為組長的藥劑科質量與安全管理小組每月對本科室消防安全工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改，真正做到有制度、有落實，使防火安全工作具體化、制度化、規(guī)范化、經(jīng)?；Ｔ谧詸z自查的基礎上，科室認真配合醫(yī)院消防安全管理小組每月的開展的例行消防檢查，對檢查組在檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患進行認真整改，發(fā)現(xiàn)火災隱患分別為：藥房后門不得設置廢紙箱、藥庫未設置防火門，庫房滅火器配置不合理，庫房內發(fā)現(xiàn)有煙頭。針對上述火災隱患進行定期整改。

四、加強職工消防安全知識教育培訓，抓好四個能力建設。消防工作是一項社會性，群眾性的工作，單靠少數(shù)幾個人是做不好的，必須依靠廣大職工才能確保安全。因此，加強宣傳教育工作，培養(yǎng)職工的消防安全意識，是消防安全工作的重中之重。

在藥劑科全體人員的共同努力下消防安全工作進行順利，為醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造出了良好的消防安全環(huán)境。醫(yī)院各項工作都在不斷進步，為了實現(xiàn)醫(yī)院的快速發(fā)展，科室認真貫徹落實消防條例，得到醫(yī)院消防安全工作領導部門的關心和指導，在院科兩級的共同努力下，使我院遠離火災，平安和諧。

藥劑科 2015年11月5日