離津申請書

姓名： 學(xué)號： 專業(yè)班級：。

本人自2020年 月 日居住于 至今，因 于 月 日乘坐或自駕 經(jīng)過 離津前往，居住地具體地址為（精確到門牌號）： 省 市 區(qū) 小區(qū) 號。并于 月 日乘坐或自駕 經(jīng)過 返回天津，居住地為。

本人及家人朋友（有 無）高中風(fēng)險地區(qū)人員及地區(qū)接觸史，目前身體健康狀況。

導(dǎo)師 老師已知曉并同意本人離津返津事項。

本人承諾：本人已知曉并嚴(yán)格遵守天津市突發(fā)事件響應(yīng)機制要求和學(xué)校相關(guān)要求，每日做好身體監(jiān)測，如有發(fā)熱等疑似癥狀及時到發(fā)熱門診就醫(yī)并上報學(xué)院和單位。若不按要求執(zhí)行愿承擔(dān)相應(yīng)后果。

本人簽字：

導(dǎo)師同意簽字：

日期 ：