第一篇：醫(yī)院醫(yī)技科室個(gè)人年終工作總結(jié)范文

醫(yī)院醫(yī)技科室個(gè)人年終工作總結(jié)范文

總結(jié)主要寫一下重點(diǎn)的工作內(nèi)容，取得的成績，以及不足得出結(jié)論，以此改正缺點(diǎn)及吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以便更好地做好今后的工作。下面東星資源網(wǎng)小編給大家整理了醫(yī)院醫(yī)技科室個(gè)人年終工作總結(jié)范文，方便大家學(xué)習(xí)。

科室工作總結(jié)1

醫(yī)技科依靠院黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)，依靠全院干部的鼎力支持和醫(yī)護(hù)員工的無私幫助，本著“質(zhì)量第一、病人第一”的理念，在醫(yī)務(wù)管理工作中努力實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想，加強(qiáng)修養(yǎng)，勤奮工作，積極改進(jìn)管理模式，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把各項(xiàng)工作完成的更好。

一、醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)技科的首要任務(wù)。本年度醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，取得了明顯的成效。

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：我們根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，健全了三級醫(yī)療質(zhì)量控制體系，督促各臨床科室進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量控制的工作落實(shí)，加強(qiáng)對各科室的核心制度執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

(二)醫(yī)療文書質(zhì)量：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，要求各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，住院病人數(shù)5627人次，歸檔病案全部經(jīng)過科主任審查、醫(yī)技科抽查后歸檔，甲級病歷合格率明顯上升。質(zhì)量檢查后，尤其是八月份醫(yī)療質(zhì)量與個(gè)人績效掛鉤，落實(shí)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)后，讓臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。

各科室能夠及時(shí)地上繳病歷。處方質(zhì)量也有不同程度的提高，隨機(jī)不定時(shí)抽查的處方，其它科室人員合格率達(dá)標(biāo)。門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險(xiǎn)意識和競爭意識都有明顯提高，能夠遵守首診首科負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診處方書寫，處方質(zhì)量檢查結(jié)果顯示，門診處方書寫，質(zhì)量明顯提高。門診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

二、醫(yī)療安全

在當(dāng)前的醫(yī)療背景下，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，我院也不例外。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，直接導(dǎo)致正常醫(yī)療秩序的破壞，更有患者會導(dǎo)致群體性暴力事件的發(fā)生。它是一個(gè)十分復(fù)雜而難以解決的問題。面對醫(yī)療糾紛，我能夠組織臨床科主任對糾紛的協(xié)調(diào)、資料的整理、分析。

三、醫(yī)教工作和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計(jì)劃，注重院內(nèi)外人員培訓(xùn)及宣教。今年我院派出內(nèi)科、超聲科等科室進(jìn)修人員到三級醫(yī)院專科進(jìn)修學(xué)習(xí)。

2、今年的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基訓(xùn)練有計(jì)劃、有步驟、有內(nèi)容，每月一次安排高級職稱人員進(jìn)行業(yè)務(wù)講座，每季度一次的三基考試及操作考核，其成績與績效掛鉤。在“三好一滿意”活動(dòng)中，和有關(guān)科室的同志一起認(rèn)真組織院前、院內(nèi)的急救訓(xùn)練工作。

3、能夠按照上級要求積極認(rèn)真抓好傳染病的培訓(xùn)工作，做到培訓(xùn)有通知、簽到、有內(nèi)容、有考核、有總結(jié)。

4、我院今年接受衛(wèi)校實(shí)習(xí)學(xué)生1人。加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生的管理，進(jìn)一步對實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行了紀(jì)律教育和要求，使實(shí)習(xí)護(hù)士感到在我院實(shí)習(xí)確實(shí)能夠?qū)W得其所。

四、工作計(jì)劃

我院為創(chuàng)建二乙，院部領(lǐng)導(dǎo)組織了相關(guān)人員到__、__等地考察學(xué)習(xí)，回院后我同大家一樣開始投入這項(xiàng)準(zhǔn)備工作。雖然離達(dá)標(biāo)要求還有一定的差距，但我在下一步的工作中，將會一如既往地努力爭取更好地完成本職工作。

醫(yī)技科在取得了一些成績的同時(shí)，也還存在一些不足和問題。如：怕得罪人、手段不夠果斷導(dǎo)致醫(yī)務(wù)管理不夠完善，管理措施落實(shí)不到位等，我愿再接再厲，努力工作，不斷克服存在的問題。有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的全力支持、全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力，醫(yī)技科的工作會日趨完善，醫(yī)院的明天會更好。

科室工作總結(jié)2

一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在各科主任的熱情幫助下及各同事的共同努力協(xié)作下，全年的工作順利完成?；仡欉^去的一年，無論從科室管理、醫(yī)療安全、業(yè)務(wù)技能、服務(wù)質(zhì)量及總體效益等方面，均取得了一些成績，但是仍有不足之處，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、主要成績：

1、進(jìn)一步建立建全并執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，全方面提高醫(yī)療質(zhì)量，滿足病員群眾的醫(yī)療要求，并認(rèn)真學(xué)習(xí)了《病例處方書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療法規(guī)》。規(guī)范了廣大醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，教育大家學(xué)法、懂法、守法，依法保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，為我院安全醫(yī)療奠定了基礎(chǔ)。

2、加強(qiáng)各大臨床醫(yī)療質(zhì)量的檢查力度，并更好的落實(shí)臨床、醫(yī)療護(hù)理制度，全方面提高我院的診療水平。在張?jiān)洪L的督導(dǎo)下、陳副院長的指導(dǎo)與幫助下，多次開展院內(nèi)科室及醫(yī)護(hù)人員會議，布置臨床工作。為進(jìn)一步完成院領(lǐng)導(dǎo)安排的各項(xiàng)工作及任務(wù)，深入科室協(xié)調(diào)工作。就業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)療文書書寫等方面進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的檢查。通過平時(shí)的檢查使許多易于疏忽的問題得以解決。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全，定時(shí)組織各科人員參加會議，就各科室存在或出現(xiàn)的弊端及醫(yī)療安全隱患，加以討論商量下一步的工作及防范措施，為臨床安全醫(yī)療提供了保障。

3、加強(qiáng)臨床業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及進(jìn)修工作，醫(yī)院__年派出兩名同志分別進(jìn)修學(xué)習(xí)了口腔、耳鼻喉科，同時(shí)派出10余人次參加各類學(xué)術(shù)會議，為我院引進(jìn)新技術(shù)、新經(jīng)驗(yàn)拓展業(yè)務(wù)。回來后要求參加學(xué)術(shù)會議的人員將所學(xué)內(nèi)容整理打印成冊并裝訂入檔。通過講座形式傳授給每一個(gè)人，提高了我院醫(yī)療學(xué)習(xí)的風(fēng)氣，取得了良好的效果，達(dá)到了預(yù)期的學(xué)習(xí)目的。

4、定期參加一體化門診部會議，全年參加20余次門診部會議。對門診部醫(yī)療工作的開展及服務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。并對門診部多次檢查工作，將檢查所發(fā)現(xiàn)問題匯總，并打印成冊存入檔。將發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療護(hù)理隱患做到進(jìn)一步防范。定時(shí)開展醫(yī)療知識講座，學(xué)習(xí)醫(yī)療文書及醫(yī)療法規(guī)取得了一定的效果。

5、時(shí)刻不忘首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格查巡房制度及科室會診制度沒有推諉病人的現(xiàn)象發(fā)生，特別是在搶救危重病人時(shí)全院醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作各自認(rèn)真履行職責(zé)，使每一位病人都得到了的救治。全年我院沒有因搶救病人不到位而引起醫(yī)療糾紛事情的發(fā)生。

6、醫(yī)務(wù)人員努力提高服務(wù)態(tài)度及服務(wù)質(zhì)量，使來院就診病人抱著希望而來，滿意而歸。每一位醫(yī)務(wù)人員以方便病人為己任，急病人之所急，想病人之所想。全方面的方便病人。通過全院醫(yī)護(hù)人員兢兢業(yè)業(yè)及不懈努力，圓滿完成本年度工作。

7、在院內(nèi)各項(xiàng)急診搶救病人及手術(shù)人員方面，完善了搶救應(yīng)急小組及聽值班人員制度。醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)保持通訊暢通就近聽值班，無一例病人因時(shí)間耽擱因素而耽擱救治現(xiàn)象的發(fā)生，并得到院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可及病人的好評。

8、院內(nèi)成立了應(yīng)急預(yù)案小分隊(duì)，有兩名醫(yī)師、4名護(hù)師及一名司機(jī)組成并多次參加辦事處及開發(fā)區(qū)安排的任務(wù)及應(yīng)急事故演習(xí)，并得到高新區(qū)及辦事處領(lǐng)導(dǎo)的好評。

二、存在問題：

1、門診醫(yī)療工作繁瑣，既對內(nèi)又對外，工作千頭萬緒。常常不是我要做什么事，多半是要我做什么事，沒有時(shí)間靜下心來從長遠(yuǎn)打算及處理各項(xiàng)日常工作。

2、要進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高我院年輕醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平及工作能力。須輪流到上級醫(yī)院進(jìn)行短期的培訓(xùn)及進(jìn)修學(xué)習(xí)。

3、個(gè)別科室及個(gè)人仍存在不思進(jìn)取做一天和尚撞一天鐘的想法，改善這種消極的態(tài)度是下一步的工作要點(diǎn)。

4、臨床護(hù)理等科室各項(xiàng)登記不夠及時(shí)、認(rèn)真仔細(xì)。針對此情況下一步將建全各項(xiàng)登記制度，杜絕人為因素的存在。

5、本年度制定目標(biāo)不夠明確，門診管理有疏漏，開展業(yè)務(wù)范圍較狹窄。下一步加強(qiáng)門診管理，制定工作目標(biāo)，拓展業(yè)務(wù)范圍，引進(jìn)新技術(shù)。

6、門診學(xué)習(xí)風(fēng)氣不足，撰寫論文較少，此方面有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

總之，在__年工作中有得有失，在今后的工作中仍需努力，堅(jiān)持不懈地抓好醫(yī)療質(zhì)量的管理，將各項(xiàng)工作做到實(shí)處，落實(shí)到人。使門診工作安全平穩(wěn)的進(jìn)行，為我院的安全醫(yī)療工作貢獻(xiàn)出所有的力量。全面提高診療水平及服務(wù)態(tài)度，以更好的服務(wù)于廣大病員群眾。

科室工作總結(jié)3

__年醫(yī)務(wù)科在院委會的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，嚴(yán)抓醫(yī)療規(guī)范化和核心制度的落實(shí)，從源頭防控醫(yī)療隱患，創(chuàng)新思維、轉(zhuǎn)變觀念，使科室的各項(xiàng)工作高效有序的進(jìn)行?，F(xiàn)將__年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)如下：

一、全科人員在政治上認(rèn)真學(xué)習(xí)鄧小平理論知識、__同志的七一講話和__大報(bào)告精神，深刻理解其精神實(shí)質(zhì)。教育全科人員要樹立正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀，發(fā)揚(yáng)黨的優(yōu)良傳統(tǒng)，牢固樹立為病員服務(wù)，為職工服務(wù)，為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)的思想，給領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)好參謀;能夠用三個(gè)代表和黨員標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范自己的言行，不斷提高思想道德修養(yǎng)，認(rèn)真開展自我批評，互相交流思想，不斷提高政治理論水平。

二、全科人員能夠自覺遵守院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律，做到小事講風(fēng)格，大事講原則，從不鬧無原則糾紛，工作中互相支持，互相理解，科工作人員分工明確，各司其職，各負(fù)其責(zé)，團(tuán)結(jié)務(wù)實(shí)，較好地完成了領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)臨時(shí)指令性工作任務(wù)。

三、在縣、鄉(xiāng)、村三級中醫(yī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)上，全科同志能夠不怕苦、不怕累，經(jīng)常深入鄉(xiāng)村，與基層醫(yī)務(wù)人員打成一片，密切關(guān)系，廣爭病員，為醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的提高做出了較大貢獻(xiàn)。

四、在醫(yī)院配合各家保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)上，能夠開拓性工作，和各家保險(xiǎn)公司理陪人員配合默切，對保險(xiǎn)住院病人更是體貼入微，急病人之所急，想病人之所想，受到各家保險(xiǎn)公司領(lǐng)導(dǎo)和各科住院病人以及全院同志們的一致好評，保險(xiǎn)病人就醫(yī)者不斷增加，在今年保險(xiǎn)理賠幅度大量減少的情況下，全年保險(xiǎn)病人業(yè)務(wù)總收入達(dá)55余萬元。在已爭取的中國人壽、太康人壽、中國太平洋人壽業(yè)務(wù)合作的基礎(chǔ)上，又爭取了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和中原保險(xiǎn)代理公司的業(yè)務(wù)配合，為明年?duì)幦”ｋU(xiǎn)病員就醫(yī)群的業(yè)務(wù)發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。

五、在宣傳工作上，充分利用廣播電視、報(bào)刊、雜志、宣傳版面、宣傳單等形式，結(jié)合我院實(shí)際，深入廣泛宣傳我院整體功能、醫(yī)療范圍、?？茖２　⒚t(yī)、名藥、大型醫(yī)療設(shè)備以及開展的新項(xiàng)目、新業(yè)務(wù)等，增強(qiáng)了醫(yī)院整體知名度和部分專家名醫(yī)以及?？茖２≈?，為醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展起到了較大的推動(dòng)作用。

六、鞠身基層，忠實(shí)履行“三個(gè)代表”，根據(jù)縣委有關(guān)指示精神，醫(yī)院選派我科科主任帶隊(duì)下鄉(xiāng)到東南徐堡村開展幫扶工作，我科同志積極配合，完成了每家每戶的入戶調(diào)查工作，較好地完成了第一階段的幫扶工作，所做工作受到縣幫扶辦和鎮(zhèn)黨委、政府以及村干部群眾的一致好評。

一年來，通過全科同志的共同努力，較好地完成了科室各項(xiàng)工作任務(wù)，但工作標(biāo)準(zhǔn)和工作質(zhì)量與領(lǐng)導(dǎo)的要求還有差距，思路還需要更加寬闊。在新的一年里，要加大政治學(xué)習(xí)力度，提高工作質(zhì)量，團(tuán)結(jié)一致，扎實(shí)工作，高標(biāo)準(zhǔn)完成本科的工作任務(wù)和領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)臨時(shí)指令性工作任務(wù)。

科室工作總結(jié)4

本人于__月份正式進(jìn)入市三院，被安排在辦公室工作。在各位院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心重視和辦公室同事的幫助指導(dǎo)下，開始全面了解我院的運(yùn)行管理情況，逐步適應(yīng)了在醫(yī)院工作和生活的模式?，F(xiàn)就我的工作簡要總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，全面熟悉醫(yī)院的運(yùn)行管理

醫(yī)院的運(yùn)行管理，對于我來說，是一個(gè)完全陌生的領(lǐng)域。為盡快適應(yīng)院辦工作，我在__主任和其他同事的協(xié)調(diào)指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)了我院的規(guī)章制度和工作計(jì)劃、院辦的工作職責(zé)、二甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、我院文件擬發(fā)和會議組織的具體要求等內(nèi)容，熟悉了我院的科室人員結(jié)構(gòu)和醫(yī)院的運(yùn)行管理現(xiàn)狀。這幾個(gè)月來，我積極主任和其他同事好的工作方法，取長補(bǔ)短，注重與同事的協(xié)調(diào)配合，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平。

二、踏實(shí)工作，認(rèn)真履行辦公室工作職責(zé)

醫(yī)院辦公室是一個(gè)綜合協(xié)調(diào)部門，工作繁雜瑣碎，一般難以量化。所以，為使自己的工作規(guī)范、高效，根據(jù)__主任的一周工作計(jì)劃安排，本著“服務(wù)好院領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好科室、服務(wù)好醫(yī)護(hù)人員”的工作理念，認(rèn)真完成好本職工作。這幾個(gè)月來，我共協(xié)助或組織了_多次會議(包括院長辦公會議、二甲創(chuàng)建例會、行風(fēng)監(jiān)督員會議、醫(yī)患關(guān)系座談會、災(zāi)害易損性分析工作會議等)，擬制印發(fā)了_份文件，協(xié)助__主任完成了二甲醫(yī)院創(chuàng)建初評意見整改反饋情況匯總，積極完成年度醫(yī)院雙擁工作考評資料整理、各科室人員考勤統(tǒng)計(jì)、跟隨__主任參加了兩次急診科早會和我院中層干部推薦工作、協(xié)助__主任開展醫(yī)院行風(fēng)監(jiān)督、滿意度調(diào)查以及二甲創(chuàng)建辦公室所承擔(dān)的如院務(wù)公開、平安醫(yī)院等工作。

三、認(rèn)清不足，努力提高自己各項(xiàng)工作水平

來醫(yī)院工作以來，雖然我所參與的辦公室工作有序開展，自己的本職工作基本完成，但我深知我的工作離各位領(lǐng)導(dǎo)的要求和同事的期望還有很大差距，主要表現(xiàn)在與其他科室的溝通協(xié)調(diào)較少，對縣級公20__年的工作中，我將加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生工作政策制度和辦公室事務(wù)性工作的學(xué)習(xí)，通過向領(lǐng)導(dǎo)、向同事、向書本、向網(wǎng)絡(luò)學(xué)，努力提高溝通協(xié)調(diào)能力和工作效率。

我來醫(yī)院的時(shí)間不長，對醫(yī)院的運(yùn)行發(fā)展還在深入認(rèn)識中，對于我院發(fā)展的建議，我覺得很重要的一點(diǎn)就是醫(yī)院要高度重視人才的引進(jìn)與培養(yǎng)，多開展專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高福利待遇，留住現(xiàn)有人才。通過對外招聘和提供進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會等，加大專業(yè)技術(shù)人才的引進(jìn)和培養(yǎng)力度，為打造我院的特色優(yōu)勢?？频於ɑA(chǔ)，增強(qiáng)我院的社會知名度。

最后非常感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和同事的關(guān)心幫助，希望各位領(lǐng)導(dǎo)、同事們對我的工作提出意見，使我進(jìn)一步完善自己。我將以此次座談會為契機(jī)，努力學(xué)習(xí)，勤奮工作，和大家一道為醫(yī)院的跨越式發(fā)展增添一份微薄之力。

科室工作總結(jié)5

__年是我院“強(qiáng)內(nèi)涵、提素質(zhì)、上水平、跨臺階”為主要內(nèi)容的二次創(chuàng)業(yè)開局年。我們內(nèi)分泌科全體醫(yī)護(hù)人員在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)定信心、激情創(chuàng)業(yè)、強(qiáng)化內(nèi)涵、加快發(fā)展，按照__年醫(yī)院工作的指導(dǎo)思想，結(jié)合本病區(qū)實(shí)際工作，團(tuán)結(jié)協(xié)作，依法執(zhí)業(yè)，廉潔行醫(yī)，深入開展護(hù)理優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作，認(rèn)真完成護(hù)理部布置的各項(xiàng)護(hù)理工作，圓滿完成了年初的工作計(jì)劃。獲得“第二屆全國中醫(yī)護(hù)理先進(jìn)集體”稱號，一年來無護(hù)理差錯(cuò)和醫(yī)療事故發(fā)生。現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

一、政治思想方面。

1、積極響應(yīng)院部號召，認(rèn)真組織學(xué)_年醫(yī)院工作報(bào)告的精神與內(nèi)容，積極響應(yīng)院黨委開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動(dòng)的精神，樹立發(fā)展的意識、責(zé)任的意識、憂患的意識和大局的意識，認(rèn)真做好科室之間、職工之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作工作，積極發(fā)揮科室團(tuán)隊(duì)精神，積極參加院部組織的各項(xiàng)活動(dòng)。積極爭創(chuàng)“共產(chǎn)黨員先鋒崗”，“創(chuàng)先爭優(yōu)工人先鋒崗”。

2、加強(qiáng)護(hù)理人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，加強(qiáng)黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)的學(xué)習(xí)與落實(shí)，依法執(zhí)業(yè)，廉潔行醫(yī)，大力弘揚(yáng)先進(jìn)典型和先進(jìn)人物，積極營造風(fēng)清氣正、團(tuán)結(jié)和諧、奮發(fā)向上的團(tuán)隊(duì)氛圍。科室無“小金庫”，無收受”紅包”、“回扣”等違法違紀(jì)現(xiàn)象，無服務(wù)質(zhì)量投訴。

3、認(rèn)真制定了人力資源調(diào)配方案，應(yīng)急預(yù)案，科學(xué)合理彈性排班。“以人為本”，人性化管理，保證護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，無差錯(cuò)事故發(fā)生。

4、加強(qiáng)愛崗敬業(yè)教育，貫徹“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，提高護(hù)士職業(yè)道德水平和整體素質(zhì)，以服務(wù)人民、奉獻(xiàn)社會為宗旨，以病人滿意為標(biāo)準(zhǔn)，全心全意為患者服務(wù)。多次在“病員心聲”“滿意度調(diào)查表”“后醫(yī)院管理回訪”中受到患者的好評，收到錦旗和表揚(yáng)信各一封。

5、成立了科室“護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控小組”，通過授權(quán)的方式，鼓勵(lì)護(hù)士參與科室管理。每個(gè)護(hù)士都直接負(fù)責(zé)科室管理的一項(xiàng)項(xiàng)目，激發(fā)護(hù)士了的工作積極性與主動(dòng)性。

二、增強(qiáng)法律意識。

1、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《護(hù)士條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，積極參于醫(yī)院及護(hù)理部組織的各項(xiàng)培訓(xùn)及學(xué)習(xí)。如院感知識培訓(xùn)，職業(yè)防護(hù)知識培訓(xùn)，醫(yī)患溝通講座等。提高每位醫(yī)護(hù)人員法律意識，增強(qiáng)安全保護(hù)意識，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理分級制度，建立了護(hù)士巡視記錄單。

2、認(rèn)真組織參加消防知識講座，設(shè)立科室消防質(zhì)控員，組織消防演練和應(yīng)急預(yù)案的考核，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院的消防制度，排查病區(qū)消防安全隱患，確?？剖壹搬t(yī)院的消防安全。全年無火災(zāi)等消防事件發(fā)生。

三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高內(nèi)分泌科的隊(duì)伍素質(zhì)。

1、科學(xué)制定了我科學(xué)習(xí)計(jì)劃和制度，有每月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月一次的技術(shù)比武，每月一次學(xué)習(xí)心得交流會，每周一題晨會提問等，內(nèi)容以基礎(chǔ)理論知識和?？浦R為主。營造了濃烈的學(xué)習(xí)氛圍，使文明號成員們能自覺鉆研業(yè)務(wù)。并認(rèn)真做好學(xué)分登記及考核成績的登記工作。

2、加強(qiáng)三基技能的培訓(xùn)和考核，合理安排排班，保證低年資護(hù)士能參加護(hù)理部的“三基培訓(xùn)”。改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，對新護(hù)士堅(jiān)持崗前培訓(xùn)，完成了新護(hù)士教學(xué)月目標(biāo)計(jì)劃表，采取帶教與自學(xué)相結(jié)合的方法，并由帶教老師進(jìn)行考核，成績在90分以上為通過，否則進(jìn)入下一輪培訓(xùn)。我病區(qū)今年共對1名新同志進(jìn)行了此項(xiàng)培訓(xùn)，效果好。

四、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，提高護(hù)理優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)。

1、加強(qiáng)質(zhì)量控制，嚴(yán)格落實(shí)制度。堅(jiān)持每月兩次的科室護(hù)理質(zhì)控自查，由護(hù)士長和科室護(hù)理質(zhì)控員(包括書寫、醫(yī)囑、收費(fèi)、院感、急救、操作、?？谱o(hù)理、病房管理、危重護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、分級護(hù)理等)進(jìn)行質(zhì)控。對質(zhì)控中存在的問題運(yùn)用pdca實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量水平。對護(hù)理部每月護(hù)理質(zhì)控結(jié)果及時(shí)反饋給每位護(hù)士同時(shí)也運(yùn)用pdca實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

2、做好危重病人的管理，做到熟練掌握護(hù)理急救技術(shù)，搶救程序及搶救藥械的使用，提高了危重病人搶救成功率。急救藥械設(shè)有專人負(fù)責(zé)管理，做到“四固定”、“三及時(shí)”，急救藥械完好率達(dá)100%。本年度科室組織“cpr”“窒息”的應(yīng)急演練各一次，效果好。

3、加強(qiáng)病房管理，做到病區(qū)環(huán)境的整潔，努力為病人創(chuàng)造一個(gè)清潔、整齊、安靜、舒適的住院環(huán)境。護(hù)理長每天參加早會，并對早會交班質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評，強(qiáng)調(diào)安全醫(yī)療和當(dāng)天護(hù)理工作的重點(diǎn)。

4、堅(jiān)持交接班制度，各班認(rèn)真做好床頭交接班。護(hù)士長加強(qiáng)臨床督察力度，堅(jiān)持每日深入病房，參加床頭交班，認(rèn)真做好督察工作，及時(shí)處理、協(xié)調(diào)、解決臨床護(hù)理管理和護(hù)理質(zhì)量中現(xiàn)存或潛在的問題。

5、做好晨晚間護(hù)理，提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。基礎(chǔ)護(hù)理合格率基本達(dá)100%，壓瘡發(fā)生率為零。實(shí)行壓瘡上報(bào)制度、跌倒/墜床上報(bào)制度，落實(shí)壓瘡評估制度、跌倒/墜床評估制度。重視壓瘡、跌倒、墜床護(hù)理防范措施，開展中醫(yī)壓瘡預(yù)防與治療措施。規(guī)范各警示牌的標(biāo)識張貼。

6、加強(qiáng)護(hù)理表格書寫質(zhì)量管理，認(rèn)真把關(guān)，對年輕護(hù)士認(rèn)真?zhèn)鳌?、帶，努力提高護(hù)理病歷質(zhì)量，護(hù)理書寫合格率達(dá)到95%以上。

7、加強(qiáng)護(hù)理安全管理，防患于未燃，每月認(rèn)真組織護(hù)理安全討論一次以上，對科室出現(xiàn)的缺點(diǎn)、隱患，運(yùn)用pdca實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，認(rèn)真總結(jié)、分析、積極查找原因和落實(shí)整改措施，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生和醫(yī)療投訴。

五、發(fā)揮中醫(yī)藥特色，積極開展中醫(yī)特色護(hù)理。

1、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化知識學(xué)習(xí)，牢固樹立中醫(yī)護(hù)理理念。將中醫(yī)護(hù)理作為日常護(hù)理工作的重要內(nèi)容。我科13名護(hù)士均參加了院護(hù)理部“西學(xué)中護(hù)理培訓(xùn)班”的學(xué)習(xí)，其中已有有5名護(hù)士學(xué)完100學(xué)時(shí)學(xué)習(xí)，通過考核順利獲得結(jié)業(yè)證書，其余護(hù)士繼續(xù)在學(xué)習(xí)中。建立了中醫(yī)護(hù)理學(xué)分證，把中醫(yī)理論知識作為科室每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)必學(xué)內(nèi)容，邀請我科的中醫(yī)專家講課，把基礎(chǔ)理論知識與?？谱o(hù)理有機(jī)的結(jié)合，形成我科特色的中醫(yī)護(hù)理規(guī)范;并制定了我科中醫(yī)單病種護(hù)理臨床路徑。

2、積極開展中醫(yī)護(hù)理，努力提高中醫(yī)護(hù)理效益。在護(hù)理工作中，充分運(yùn)用中醫(yī)之特長，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識與方法,形成了一套完善中醫(yī)護(hù)理規(guī)范及操作程序。在具體護(hù)理工作中主動(dòng)運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理特色。從新病人入院起，我們就在中醫(yī)護(hù)理理論指導(dǎo)下，通過“望、聞、問、切”的手段，對患者進(jìn)行全面、細(xì)致評估，對收集到的臨床資料、癥狀、體征進(jìn)行最基本的辨證分析，在確立其病因、病性、病位的前提下，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢，開展辨證施護(hù)。在具體的中醫(yī)護(hù)理操作中，通過定期與不定期相結(jié)合的方式對每位護(hù)士進(jìn)行考核，要求每位護(hù)士都能熟練進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)操作。在針灸康復(fù)領(lǐng)域，我們在開展刮痧，拔罐，水針，按摩，中藥貼敷，中藥熏洗，中藥泡足等中醫(yī)護(hù)理操作的同時(shí)，還根據(jù)患者特點(diǎn)制定了一系列規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練操，如頭面部穴位按摩操，床上橋式運(yùn)動(dòng)鍛煉、坐位及坐位平衡訓(xùn)練操，肩關(guān)節(jié)和肩胛帶的活動(dòng)及下肢控制能力訓(xùn)練操等。在內(nèi)分泌領(lǐng)域，由于收治的糖尿病和甲亢患者較多。我們開展了中醫(yī)護(hù)理主要有以下方面：

1)針對糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變，開展了“耳穴埋豆“，即將“王不留行”貼在相應(yīng)耳穴上，定期予以按摩。

2)針對糖尿病患者的神經(jīng)病變，開展了中藥泡足，輔以神燈，中頻電治療儀等物理治療。

3)針對糖尿病患者的血管病變，靜脈輸液時(shí)配合中藥貼敷，保護(hù)靜脈，防止靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦。

3、開展了以病人為中心的健康教育，成立了糖尿病病友會，制定并發(fā)放了我科特色的糖尿病健康手冊、中醫(yī)健康處方、中醫(yī)藥膳處方。開展床邊教育，通過護(hù)士的言傳身教以及發(fā)放健康教育手冊，讓病人熟悉掌握疾病防治，康復(fù)及相關(guān)的醫(yī)療，護(hù)理及自我保健等知識。全年共組織健康講座12次，參加患者近600多人次。出健康知識專欄共24期。參加義診活動(dòng)共5次。11月14日“聯(lián)合國糖尿病日”特開展了大型義診活動(dòng)和健康講座，免費(fèi)為患者監(jiān)測血糖、血壓，共接待患者近500名。

六、積極開展護(hù)理科研和中醫(yī)護(hù)理繼續(xù)教育項(xiàng)目，組織參加全院性護(hù)理論文交流和讀書報(bào)告會活動(dòng)。

一項(xiàng)省中醫(yī)藥管理局課題正在進(jìn)行中，一項(xiàng)院級課題正在申報(bào)中。派送3人次外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)。2位護(hù)士獲得世界健康基金會基層糖尿病教員證書。

當(dāng)然，在工作中我們還存在著一些不足，如科室業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高;病房管理，急救意識及技能有待進(jìn)一步提高，中醫(yī)特色需進(jìn)一步的開展，護(hù)理科研論文需繼續(xù)加強(qiáng)等。在今后的工作中，我們內(nèi)分泌科青年文明號成員將在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下再接再厲，更上一個(gè)臺階!

第二篇：醫(yī)技科室工作總結(jié)

2009年醫(yī)技科工作總結(jié)

一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院各科室的支持幫助下，我科同志齊心協(xié)力，在工作上積極主動(dòng)，圍繞科室工作性質(zhì)，圍繞醫(yī)院中心工作，求真務(wù)實(shí)，踏實(shí)苦干，較好地完成了本科的各項(xiàng)工作任務(wù)，現(xiàn)就我科室工作開展情況作一系統(tǒng)回顧：

一、基本情況：

醫(yī)技科分有B超室、心電圖室、放射科室、檢驗(yàn)科室、藥劑科五個(gè)小科室，現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員11人，其中B超室3人；心電圖室2人（兼職）；放射科2人（兼職）；檢驗(yàn)科室4人，初級職稱2人;藥劑科4人，初級職稱2人。醫(yī)療設(shè)備方面：有彩色島津－350A型（日產(chǎn)）B超儀一臺，黑白邁瑞―8800型（國產(chǎn)）B超儀一臺，半自動(dòng)生化分析儀，肝功能檢查儀，檢驗(yàn)科設(shè)備

二、工作開展情況

1、B超共檢查12450人次，其中：門診檢查5140人次，健康體檢7050人次。門診檢查人次比去年減少760人次，同比減少14.8%，門診總收入為159125.00元。今年社區(qū)老年人、婦女體檢工作中有B超、心電圖、血糖、分泌物等檢查項(xiàng)目，我科室在體檢組的指導(dǎo)下，圓滿的完成了體檢任務(wù)。在社區(qū)老年人、婦女健康體檢中，B超室采用彩超作為體檢項(xiàng)目，極大地提高彩超運(yùn)用率，同時(shí)對疾病的檢出率更為高效、準(zhǔn)確，對外宣傳我院整體形象起到一定“窗口”作用。

2、放射科檢查1243人次；老年人健康體檢4340人次。門診檢查人次比去年增加343人次，同比增長27.6%，門診收入為26640.00元。

3、心電圖檢查492人次，老年人健康體檢4340人次。門診收入為25750.00元，均比上年有所增加。

4.檢驗(yàn)科室共檢查19742人次，其中門診檢查11692人次，老年人健康查體4340人次；婦女健康體檢共2710人次。門診檢查人次比去年增加2413人次，同比增長4.5%，全年總收入24萬左右，平均每月2萬。

5.2009年門診藥房業(yè)務(wù)量有很大增長，門診的處方數(shù)為24508張，同比分別增長49%，處方量將近翻一番，藥品消耗達(dá)110萬7千多元，門診藥房的處方差錯(cuò)率下降到±0.2/萬，盤點(diǎn)損耗率在±0.03%。全年從各醫(yī)藥公司進(jìn)購藥品，一次性用具.醫(yī)療器械設(shè)備等總金1807535.40萬元。藥品一次性用具.醫(yī)療器械設(shè)備等支出總金額 2100156.70萬元，藥品占32%。今年中心藥房盤存金額135264.30萬元,西藥庫房盤存金額201890.50萬元。

三、存在的問題：

醫(yī)技科室技術(shù)水平的高低、工作質(zhì)量的優(yōu)劣、檢查報(bào)告結(jié)果是否準(zhǔn)確、及時(shí)，直接影響對疾病的診斷和治療，同時(shí)還影響著全院醫(yī)療整體水平。然而醫(yī)技科室又是借助于先進(jìn)的醫(yī)療儀器開展工作，工作水平在很大程度上取決于儀器設(shè)備的先進(jìn)程度，同時(shí)也取決于醫(yī)技人員專業(yè)技術(shù)水平高低及知識更新的快慢程度。

1、我科醫(yī)技人員由于各種原因，專業(yè)基礎(chǔ)知識欠缺，技術(shù)力量比較薄弱，知識面狹窄，需加強(qiáng)技術(shù)人員的崗位培訓(xùn)，制度化、規(guī)范化操作，要有高度的工作責(zé)任性，增強(qiáng)服務(wù)意識和專業(yè)技術(shù)能力培養(yǎng)，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生，力爭將差錯(cuò)的隱患祛除，保證患者用藥安全。

2、由于醫(yī)院服務(wù)范圍擴(kuò)大，面對病員的增多，我科工作量較以往增加，醫(yī)技科室設(shè)備水平相對較低，工作安排受到一定的影響，希望院領(lǐng)導(dǎo)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候考慮給我科補(bǔ)充較新的儀器設(shè)備和藥架、調(diào)劑臺。

第三篇：醫(yī)院醫(yī)技科室各工作制度

醫(yī)院醫(yī)技科室各工作制度

檢驗(yàn)科工作制度

1.在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，科主任是臨床檢 驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任者。承擔(dān)醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。2.貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管 理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。制定相應(yīng)的工作制度與規(guī)程，由具有 相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床檢驗(yàn)工作。有計(jì)劃對在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及 考核。3.定期討論在貫徹醫(yī)院（檢驗(yàn)方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程 中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。4.承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。5.檢驗(yàn)申請單，由醫(yī)師逐項(xiàng)清楚填寫,急診檢驗(yàn)應(yīng)有特殊標(biāo)志，檢驗(yàn)申請單必須 有申請醫(yī)生簽名或唯一標(biāo)識。6.接收標(biāo)本時(shí)，檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)檢查申請單填寫、采集的標(biāo)本是否合格，如 不符合要求可拒收。不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善處理及保管。7.建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴(yán)格檢驗(yàn)報(bào)告授 權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗(yàn)報(bào)告雙簽，急診報(bào)告除外。），建立檢驗(yàn)“危急 值”處理程序，保障醫(yī)療安全。檢驗(yàn)科應(yīng)明確出報(bào)告時(shí)間并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào) 告。8.登記或核對患者的基本信息，審核檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)登記和檢驗(yàn)報(bào)告單，簽名后發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果有疑問時(shí)，應(yīng)重復(fù)檢驗(yàn)，并與臨床科室聯(lián)系。對 于超過臨床限定范圍的生命指標(biāo)（危急值）的結(jié)果，應(yīng)及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)護(hù)人員。9.使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的分析儀器 及相關(guān)設(shè)備和項(xiàng)目進(jìn)行校準(zhǔn)； 10.建立并完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價(jià)活 動(dòng)。11.配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。12.應(yīng)制定檢驗(yàn)后標(biāo)本保留時(shí)間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國家有 關(guān)規(guī)定執(zhí)行。13.加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理和防護(hù)，包括生物安全及化學(xué)危險(xiǎn)品、防火等安全防護(hù) 工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實(shí)。14.應(yīng)征求臨床科室對檢驗(yàn)服務(wù)的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動(dòng)需要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗(yàn)信息服務(wù)。

實(shí)驗(yàn)室工作制度

1．室內(nèi)應(yīng)經(jīng)常保持整潔，各種儀器設(shè)備要安裝適應(yīng)，器皿，試劑應(yīng)擺放整齊，標(biāo)志清晰，有良好的通風(fēng)設(shè)施。2．實(shí)驗(yàn)室工作人員工作時(shí)一律穿工作服，保持衣帽整潔，試驗(yàn)全過程中應(yīng)專心 致志，認(rèn)真負(fù)責(zé)，堅(jiān)守工作崗位，不得隨意串崗閑談，保持實(shí)驗(yàn)室安靜，下班離 開實(shí)驗(yàn)室前要檢查并關(guān)好水、電、門、窗，注意實(shí)驗(yàn)室安全。3．認(rèn)真開展實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制工作，儀器設(shè)備應(yīng)定期保養(yǎng)，有溫度記錄，檢測樣 本的保存符合規(guī)范要求。4．實(shí)驗(yàn)室不得放置與測試無關(guān)的物品，水、室內(nèi)溫濕度、光照、防震、防塵、防噪聲等環(huán)境條件必須符合實(shí)驗(yàn)工作的要求。5．檢驗(yàn)室和樓道內(nèi)必須配制足夠的安全防火措施，并定期檢查保養(yǎng)。6．對不同屬性、品種和含量水平的試樣，應(yīng)有足夠的試驗(yàn)區(qū)予以分離檢驗(yàn)，尤 其是已知具有生物危害的試樣必須分離檢驗(yàn)，防止損害工作人員健康和污染環(huán) 境。7．診斷試劑的采購實(shí)行統(tǒng)一管理，杜絕偽劣試劑的銷售和使用。8．與檢驗(yàn)無關(guān)人員不得進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，外單位人員聯(lián)系業(yè)務(wù)工作，一律在辦公 室接待。9．進(jìn)入無菌室應(yīng)更換無菌衣、帽、鞋、口罩。10．實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)清理試驗(yàn)現(xiàn)場和用品，對染菌帶毒的品具，廢棄物應(yīng)嚴(yán) 格按照“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法”處理。11．實(shí)驗(yàn)室內(nèi)禁止吸煙、用餐和進(jìn)食等。醫(yī)技科室人員準(zhǔn)入制度

一、聘用條件：

1.具有醫(yī)學(xué)院校全日制大專以上學(xué)歷，2.具有良好的政治思想素質(zhì)，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)，良好的職業(yè)道德和團(tuán) 結(jié)協(xié)作的工作精神。3.身體健康、心理素質(zhì)好。

二、聘用程序： 1.個(gè)人寫申請，準(zhǔn)備個(gè)人自薦資料、身份證、畢業(yè)證。2.面試、理論考試。3.綜合分析，擇優(yōu)錄取。4.鑒定試用協(xié)議，試用期 3-6 個(gè)月，試用期滿，由試用科室對試用人的 “德、能、勤、績”方面進(jìn)行綜合考評，報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)審核確認(rèn)后鑒定聘用合同。5.在未取得相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱證書以前一律為見習(xí)技士，不能單獨(dú)發(fā)診斷 報(bào)告，應(yīng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下發(fā)報(bào)告，院方鼓勵(lì)技術(shù)人員考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。如違 反規(guī)定，發(fā)生不良后果，由科室主任負(fù)責(zé)。

臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度

1.“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊 緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。2.醫(yī)院要建立危急檢驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項(xiàng)目表進(jìn) 行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院患者群體的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。3.建立實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報(bào)告危急值程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié) 果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng) 目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時(shí)）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目）。4.醫(yī)院定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是 追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危 急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送制度

1.標(biāo)本采集前做好事前向病人告知，正確識別病人無誤，按照正確的標(biāo)本采集 途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標(biāo)本。2.采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識別標(biāo)志，有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識別系統(tǒng)。3.標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測，避免因采集不當(dāng)、暫存環(huán)境與時(shí)間的 延緩等因素，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實(shí)性。4.檢驗(yàn)科室應(yīng)建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對不符合標(biāo)本采集規(guī)范 的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測，更不 得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào)送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。5.為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，使用合格的標(biāo)本運(yùn)送箱，加蓋封閉放置 標(biāo)本及運(yùn)送，符合生物安全性要求。應(yīng)根據(jù)不同的檢查項(xiàng)目將標(biāo)本分開放置于標(biāo) 本箱內(nèi)，避免混淆，血、尿標(biāo)本分開放置盛放標(biāo)本工具應(yīng)加蓋密閉，檢查申請單 不得與標(biāo)本容器卷裹混放。

6.具有高危傳染性的標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采 集后應(yīng)由專人用專門盛具及時(shí)送檢。7.標(biāo)本運(yùn)送人員在拿取標(biāo)本時(shí)必須佩帶防護(hù)手套，接觸標(biāo)本后，按要求徹底清 洗雙手，防止污染。8.各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意 外事件時(shí)，有緊急處理的程序與措施，相關(guān)人員均應(yīng)知曉。

血庫工作制度

1.在醫(yī)院臨床輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制 度，加強(qiáng)對輸血科工作人員依法管理血液的宣傳,科主任是醫(yī)院輸血管理的第一 責(zé)任者。2.貫徹落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血 技術(shù)規(guī)范》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，制定相應(yīng)的工作管理制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（技術(shù)、設(shè)備），由具有相應(yīng)專 業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床輸血工作。有計(jì)劃對在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。3.定期討論在貫徹醫(yī)院（輸血方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過 程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。4.在醫(yī)院“臨床輸血管理委員會”的領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)對臨床用血的監(jiān)督管理。加強(qiáng)對 醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣傳, 明確血液是有限的寶貴資源,要樹立科 學(xué)、合理、安全的輸血理念，強(qiáng)化臨床醫(yī)生全面血液保護(hù)的意識,嚴(yán)格掌握臨床 輸血指征，實(shí)施全面血液保護(hù)措施，積極開展自體輸血工作,保證科學(xué)合理用血。5.承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。6.加強(qiáng)對輸血申請管理。明確輸血申請醫(yī)師資格，規(guī)定申請醫(yī)師履行輸血告知 義務(wù)，要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術(shù)前備血、急診輸血、特殊 血型輸血、血體輸血及單采治療申請的臨床管理程序，保障臨床血液供應(yīng)和治療。7.建立配血標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸血安 全。8.血液入庫、核對、貯存。血液制品入庫前要按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定 內(nèi)容認(rèn)真核對驗(yàn)收； 要做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存 十年（電子資料要有安全備份）；血液貯存按不同血型將不同血液成分分別貯存 于血庫專用冰箱或保存箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識。貯存設(shè)備溫度要進(jìn)行安全監(jiān)測。9.建立并完善輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室管理。包括：（1）使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的儀器及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)；（2）建立并完善輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)。（3）受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前 3 天之內(nèi)的。（4）輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者標(biāo)本，復(fù)查受血者和 供血者 ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh（D）血型，正確無誤時(shí) 可進(jìn)行交叉配血。（5）交叉配血前輸血科或血庫對備血標(biāo)本可進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)，如受血者、供血者標(biāo)本抗體篩檢試驗(yàn)均為陰性，可采用快速交叉配血試驗(yàn)方法進(jìn)交叉配血。如未進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)檢測，交叉配血均 應(yīng)使用能檢出不完全抗體的配血方法進(jìn)行交叉配血。輸血科或血庫應(yīng)根據(jù)臨床治 療情況選擇適宜的輸血相容性檢測方法，保證臨床治療和搶救需要。（6）完善輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室相關(guān)記錄的管理。10.建立血液發(fā)文放的工作流程，確保血液發(fā)放安全無誤。11.建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀察、輸 血注意事項(xiàng)、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測及處理、輸血不良反應(yīng)報(bào)告、輸血記錄單保存等 相關(guān)內(nèi)容。12.建立特殊用血管理辦法，包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情同意、配合性輸血的原則、輸血后效果評估等相關(guān)內(nèi)容。13.配合臨床開展輸血相關(guān)治療工作，如單采治療等。14.大力開展自體輸血技術(shù)，包括預(yù)貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式自體 輸血和術(shù)中血液回收式自體輸血技術(shù)。

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保 障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下： 1.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。2.對醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn), 使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染 的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。3.不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手的衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求：

（一）Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū) 域包括：普通手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室潔凈區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房等。

（二）Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm2。Ⅲ類區(qū)域包括母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室 及各類普通病房和房間等。

（三）Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤15cfu/cm2。Ⅳ類區(qū)域包括感染性 病科、傳染病科及病房。4.醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、人流室、血液透析室、供應(yīng)室等 重點(diǎn)部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)、流動(dòng)水洗手，肥皂、快速手消毒液避免二 重污染。5.進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。6.手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接 觸病人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑代替洗手； 當(dāng)接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后使用速 干手消毒劑。7.洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、滅菌。8.每月對全院各科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù) 人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度

一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯 的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措 施。1.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。2.強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人 員傳至病人。3.根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施（接觸隔離、空氣隔離 和微粒隔離）。

二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施

（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須 戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

（二）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員 的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā) 生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防 滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的 診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

（四）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（五）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭 處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用 后的針頭、刀片等銳器。

（六）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下 局部處理措施（在發(fā)生科室完成）： 1)用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2)如有傷口，應(yīng)當(dāng)傷口向下，盡可能自然流出血液，再用肥皂液和流動(dòng)水 進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3)受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者 0.5%碘伏進(jìn)行 消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)的一般防護(hù)

工作時(shí)穿工作衣，戴工作帽和防護(hù)口罩或一次性外科口罩（按要求佩戴口 罩后，手不觸摸口罩表面）接觸患者前后均認(rèn)真進(jìn)行手的清潔和消毒使用和處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng) 戴手套，摘去手套后立即洗手或用快速手消毒液擦 2 分鐘，醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等噴灑到時(shí)，應(yīng) 當(dāng)戴一次性外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或面罩、穿隔離衣或圍裙工作時(shí)不得隨意接觸自己的皮膚粘膜，必要時(shí)認(rèn)真洗手后或借助無菌棉棒觸摸工作結(jié)束后洗手，脫工作衣后再洗手（有條件的情況下，應(yīng)洗澡更衣）

醫(yī)務(wù)人員利器傷報(bào)告及處理制度

醫(yī)院職工由于職業(yè)的特殊性，在工作中被感染的機(jī)率很高，以經(jīng)血液傳播疾 病所造成的醫(yī)院感染發(fā)生率很高，因此醫(yī)務(wù)人員在工作中不慎被損傷性廢物刺 傷、擦傷，必須采取以下應(yīng)急處理措施： 1.一旦被刺傷要保持鎮(zhèn)靜，迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套，針頭小心放回到利 器盒。2.傷口向下，盡可能自然流出血液，相對減少受污染程度。3.同時(shí)用流動(dòng)水沖洗，碘伏、酒精消毒受傷部位，必要時(shí)去急診室清創(chuàng)處理。4.立即上報(bào)防?？?、院感科。5.去實(shí)驗(yàn)室采血檢查肝三及 HIV。6.調(diào)查被刺針頭，污染源情況，如是特殊病原體感染的人使用后的針頭刺傷要 做相關(guān)化驗(yàn)檢查和做定期跟蹤檢查。7.如被乙肝病人污染的針頭刺傷，最好在 8-24 小時(shí)內(nèi)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋 白，按 0.06ml/kg，和乙肝疫苗。未接種過乙肝疫苗和接種后無反應(yīng)者，應(yīng)重新 進(jìn)行乙肝疫苗程序接種。8.如被 HIV 污染的針頭刺傷，要按 HIV 預(yù)防方案用藥，給藥時(shí)間最好在刺傷后 1-2 小時(shí)內(nèi)，并用完一個(gè)療程（一個(gè)月）。避免損傷性廢物刺傷的方法： 1.盡量減少有可能造成醫(yī)務(wù)人員傷害的不必要操作。2.用過的針頭及尖銳物品應(yīng)棄于耐刺的硬殼防水容器內(nèi)，該容器放于方便使用 的地方。3.接觸被血液、體液、分泌物污染的物品時(shí)應(yīng)戴手套、帽子、口罩、必要時(shí)穿 防護(hù)服。4.收集處理醫(yī)療垃圾時(shí)，按要求佩戴防護(hù)用品。5.銳器無論使用與否均按損傷性廢物處理。6.禁止手持針等銳器隨意走動(dòng)。7.禁止將針等銳器物徒手傳遞。8.禁止針等銳器物脫帽。醫(yī)務(wù)人員 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露防護(hù)工作制度

醫(yī)務(wù)人員預(yù)防 HIV、HBV、HCV 感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所 有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)撒施：

一、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：

（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴 手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

（二）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的 面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套，具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生 血、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿具有防滲透性 能的隔離衣或者圍裙。

（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人的血液、體液的 診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

（四）、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要注意防止針頭、縫 合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（五）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處 理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套、禁止用手直接接觸使用用后的 針頭、刀片等銳器。

二、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生 HIV、HBV、職業(yè)暴露后，HCV 應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施：

（一）用肥皂和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

（二）如有傷口，應(yīng)當(dāng)傷口向下，盡可能自然流出血液，再用肥皂液和流動(dòng) 進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

（三）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者 0.5%碘伏 進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)錄反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

三、醫(yī)務(wù)人員反生 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其暴露的級別和 暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評估和確定。

四、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平對發(fā)生 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。

五、預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序，基本用藥程序?yàn)閮煞N逆 轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用 28 天；強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥 程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用 28 天。預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露后盡早開始，最好在 4 小時(shí)內(nèi) 實(shí)施，最遲不得超過 24 小時(shí)；即使超過 24 小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。

六、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予隨訪和咨 詢。隨訪和咨詢的內(nèi)容包括：在暴露后的第 4 周、第 8 周、第 12 周及 6 個(gè)月時(shí) 對 HIV、HBV、HCV 抗體進(jìn)行檢測，對服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，觀察和記 錄 HIV、HBV、HCV 感染的早期癥狀等。

七、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記，登記的內(nèi)容包 括：HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過；暴露方式；暴露的具體部 位及損傷程度、暴露源種類和含有 HIV、HBV、HCV 的情況； 處理方法及處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物副作用及用藥的依從性情況；定期檢 測及隨訪情況。

八、各科室應(yīng)當(dāng)及時(shí)將發(fā)生 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露情況上報(bào)感染辦，醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)每半年將本單位發(fā)生 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露情況進(jìn)行匯總，逐級上報(bào)至省 級疾病預(yù)防控制中心，省級疾病預(yù)防控制中心匯總后上報(bào)中國疾病預(yù)防控制中 心.血庫消毒隔離制度 1．布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存，發(fā)放處、成份室、采血室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。2．管理要求：(1)進(jìn)入血庫的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部 門頒發(fā)的許可證。(2)必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》，和《臨床 輸血技術(shù)規(guī)范，規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。(3)各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分別在 II 類環(huán)境 中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在 II 類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。(4)保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑 處理。(5)儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染．每月對冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。(6)感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存，并有明顯標(biāo)志。(7)工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸 血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。(8)廢棄的一次性使用醫(yī)療物品、廢血和血液污物必須分類收集，并進(jìn)行無害 化處理。

檢驗(yàn)科消毒隔離制度

1．工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。2．使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。3．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶;微量采用 應(yīng)做到一人一針一管一片;對每位病人操作前洗手或手消毒。4．無菌物品如棉球，棉簽、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí) 間不得超過 24 時(shí)．使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。5．各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗;各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理(焚燒、人污水池、消 毒或滅菌)。6．報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。7．檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，毛巾專用，每天消毒。8．保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生．每天對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn) 行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染;在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有 場地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級報(bào)告。9．菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

病理科消毒隔離制度

1．凡尸解時(shí)或人工操作時(shí)均使用一次性手套、口罩、帽子。2．工作臺每日用含有效氯 1000mg/L 的消毒液擦拭。標(biāo)本、玻璃片等廢棄物分 類收集，按本院醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行。3．尸解所用器械用含有效氯 1000mg/L 的消毒液浸泡 30 分鐘后清冼干凈備用。4．報(bào)告發(fā)出一周后，廢棄的標(biāo)本按病理性廢物處理。5．標(biāo)本處理間每日用紫外線燈消毒一次，并做好記錄。6．室內(nèi)經(jīng)常噴灑殺蟲劑，殺滅蟑螂及螞蟻，無蚊蠅。

醫(yī)療廢物管理制度

1．在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督管理，總 務(wù)科具體負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。2．醫(yī)院廢物站設(shè)專人管理，負(fù)責(zé)每日下科收集醫(yī)療廢物并做好數(shù)量或重量的記 錄及周小計(jì)、月統(tǒng)計(jì)工作。各科室應(yīng)有專人處理醫(yī)療廢物，護(hù)理人員應(yīng)接受醫(yī)療 廢物相關(guān)知識的培訓(xùn)，各科室不得讓病人或家屬自行處理各種污物。3．醫(yī)療廢物應(yīng)按《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集。4．醫(yī)療廢物應(yīng)統(tǒng)一裝入專用黃色塑料袋密閉運(yùn)送。醫(yī)療廢物包裝物要使用醫(yī)院 專用的有警示標(biāo)識的黃色塑料袋，盛裝醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋的 3/4 即要進(jìn)行有效 的封口方式，密閉后運(yùn)送。5．各科必須將醫(yī)療廢物裝入黃色塑料袋后密封，貼上中文標(biāo)簽，存放于醫(yī)療廢 物產(chǎn)生地，不得隨意亂放。由總務(wù)科每日派專人對全院范圍內(nèi)醫(yī)療廢物進(jìn)行回收，不符合要求的回收人員有權(quán)拒絕回收。6．醫(yī)療垃圾站工作人員要按照《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、順序、路線》將醫(yī)療廢物 送往垃圾站指定醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，并做好回收數(shù)量登記。7．垃圾站的醫(yī)療廢物由特種垃圾廠每日定時(shí)密閉運(yùn)走，垃圾站工作人員負(fù)責(zé)辦 理交接手續(xù)。8．垃圾站管理人員要認(rèn)真負(fù)責(zé)，堅(jiān)守崗位，做好各科室醫(yī)用垃圾數(shù)量或重量記 錄。9．凡違反制度，造成醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散，污染環(huán)境，造成院內(nèi)外感染 的將追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

醫(yī)院污物管理制度

一、在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理科和保健科負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督 管理，總務(wù)科負(fù)責(zé)組織醫(yī)院污物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。

二、醫(yī)院垃圾站設(shè)專人管理，負(fù)責(zé)每日下科收集醫(yī)療垃圾并做好數(shù)量、重量記錄 及周小計(jì)、月統(tǒng)計(jì)工作。各科室應(yīng)有專人處理污物，污物處理人員應(yīng)接受一定的 專業(yè)知識培訓(xùn)，各科室不得讓病人或家屬自行處理各種污物。

三、分類收集：

1、醫(yī)院污物應(yīng)分類收集，生活垃圾和醫(yī)療垃圾要嚴(yán)格分開，不能混放。

2、醫(yī)院污物應(yīng)統(tǒng)一裝入塑料袋內(nèi)密封運(yùn)送。放射性垃圾用紅色塑料袋裝，醫(yī)療垃圾用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝。

3、塑料袋要堅(jiān)固耐用，盛裝污物后扎緊袋口，一次性封閉處理。

4、每個(gè)病室要求垃圾桶套一個(gè)黑色污物袋，病人用后的生活垃圾裝袋內(nèi)，每日上、下午各一次由各科衛(wèi)生員收集送往垃圾站指定生活垃圾桶內(nèi)，做到日產(chǎn) 日清。

5、供應(yīng)室負(fù)責(zé)派專人對每日全院范圍內(nèi)醫(yī)療垃圾的收集運(yùn)送。上午收集運(yùn) 送各科室醫(yī)療垃圾（不包括一次性輸液（血）器，注射器，針頭），下午收集運(yùn) 送各科室一次性輸液（血）器，注射器，針頭，做到日產(chǎn)日清，專車，專線密閉 運(yùn)送到醫(yī)院垃圾站。由特種垃圾廠統(tǒng)一回收，集中焚燒處理。要求各科必須將醫(yī) 療垃圾裝入黃色塑料袋后密封放于科室內(nèi)固定地點(diǎn)，不符合要求的回收人員有權(quán) 拒絕回收。

6、各科將用后的一次性輸液（血）器、注射器、裝入黃色垃圾袋內(nèi)，針頭 放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)一并回收，由供應(yīng)室負(fù)責(zé)統(tǒng)一發(fā)放，統(tǒng)一收集運(yùn)送到 醫(yī)院醫(yī)療垃圾站。由特種垃圾廠統(tǒng)一回收，無害化處理。

7、具有傳染性的分泌物、嘔吐物、排泄物等可直接加入 2000mg/L 含氯消毒 劑混勻作用 120 分鐘以上或浸泡于 1000mg/L 含氯消毒劑中 30 分鐘后，裝入雙層 黃色塑料袋內(nèi)密封，專人回收后由特種垃圾廠專車運(yùn)送，無害化處理。

8、放射性用物用后放置超過半衰期后裝入紅色塑料袋內(nèi)運(yùn)送到垃圾站指定 垃圾桶內(nèi)，做好重量記錄，簽名。

9、食堂及環(huán)境垃圾應(yīng)裝入黑色塑料袋內(nèi)運(yùn)送到生活垃圾站垃圾桶內(nèi)。

四、生活垃圾由環(huán)衛(wèi)處衛(wèi)生隊(duì)每日定時(shí)運(yùn)送到生活垃圾處理地點(diǎn)處理。醫(yī)療垃圾 均由特種垃圾廠每日定時(shí)密閉運(yùn)走，無害化處理，由醫(yī)療垃圾的收集運(yùn)送人員負(fù) 責(zé)辦理交接手續(xù)。并認(rèn)真做好醫(yī)療垃圾數(shù)量、重量記錄。

五、凡違反制度，造成醫(yī)院污物擴(kuò)散，環(huán)境污染，造成院內(nèi)交叉感染的將追究責(zé) 任人的責(zé)任。

臨床輸血管理制度

1.《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。2.病人輸血前應(yīng)做血型正反定型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué) 檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。3.病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù) 定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申 請單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。4.預(yù)定計(jì)劃 3 天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。5.決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反 應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》 上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。6.AB 型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制 品，申請者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào) 廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。7.急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無 庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送 血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工 作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請者勞 務(wù)費(fèi)中扣除。8.確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對病人的姓 名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血 前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與 輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。9.輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO 血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的 RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交* 配血。10.每張配血單只能配一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一 人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。11.凡遇有下例情況必須按 《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》 有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)： 1.交叉配血不合時(shí)；2.對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。12.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同 核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效 期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。13.血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 2—6℃冰箱，至少 7 天，以便對 輸血不良反應(yīng)追查原因。14.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。15.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及 保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。16.取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避 免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸 血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一 袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程 中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不 良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：○ 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽 1 水維持靜脈通路；○ 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和 2 搶救，并查找原因，做好記錄。17.輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反 應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。18.輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

輸血管理委員會工作制度

1．輸血管理委員會是院長領(lǐng)導(dǎo)下的全院性臨床輸血技術(shù)、輸血質(zhì)量管理組織，對院長負(fù)責(zé)，并請示、匯報(bào)工作。2．根據(jù)輸血法規(guī)及臨床需要負(fù)責(zé)全院性臨床輸血知識教育，推廣和研究臨床輸 血新技術(shù)，指導(dǎo)臨床合理用血，科學(xué)用血。3．負(fù)責(zé)制定全院性輸血技術(shù)、輸血工作質(zhì)量、用血登記等制度、經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn) 后組織實(shí)施。4．不定期對臨床用血情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量問題及時(shí)反饋各科室，以 便科室采取改進(jìn)措施。5．輸血管理委員會對主要輸血質(zhì)量指標(biāo)制定獎(jiǎng)懲辦法，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。6．輸血管理委員會每季度召開一次會議，考評各科室輸血登記、用血申請、輸 血前檢驗(yàn)和成分用血開展情況，進(jìn)行獎(jiǎng)懲，并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。7．制定措施，預(yù)防和控制經(jīng)血液途徑傳播的疾病。8．有關(guān)輸血方面的重大問題，負(fù)責(zé)向主管院長匯報(bào)。

控制輸血感染方案及管理制度

1．輸血管理委員會要加強(qiáng)對臨床輸血工作的監(jiān)督管理。2．認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)。嚴(yán)禁非法采供血(血漿)活動(dòng)，原料血漿不得用于臨床。3．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，開展成分輸血、推廣自身輸血。糾正和杜絕輸注“人 情血”“安慰血”“營養(yǎng)血”和“新鮮血”、、。4． 臨床輸血要執(zhí)行用血登記和用血報(bào)批手續(xù)，血庫不得發(fā)出未標(biāo)明供血者姓名、血型、血液制品、數(shù)量、采血日期、有效期、采供血機(jī)構(gòu)許可證號。5．血庫嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度。6．臨床輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)和發(fā)生輸血相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄，及時(shí)調(diào)查處理，如與采供血機(jī)構(gòu)有關(guān)，應(yīng)及時(shí)與之聯(lián)系。7．制定嚴(yán)格的消毒制度和保潔監(jiān)控措施。①自體輸血、采血樣、輸血時(shí)必須使用一次性注射器、輸液器和輸血器。這 些器材必須使用具有生產(chǎn)單位名稱、批準(zhǔn)生產(chǎn)號、產(chǎn)品合格證、生產(chǎn)許可證、衛(wèi) 生許可證生產(chǎn)的產(chǎn)品，每批產(chǎn)品必須有檢驗(yàn)合格證以及該批產(chǎn)品出廠日期，消毒 日期和有效期，并要通過醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)和熱源試驗(yàn)，合格者方可應(yīng)用。②采血、輸血用的一次性注射器，輸液(血)器、血袋、血標(biāo)本用后必須一對 一回收，采取有效的消毒措施，消毒毀形焚燒處理。③受血液污染的敷料、紗布、棉球、棉簽、紙片等應(yīng)單獨(dú)收集按特種垃圾處 理辦法處理。④凡接觸血液的物品，在消毒處理前，不得隨地亂扔，污染環(huán)境。⑤參與輸血的醫(yī)務(wù)人員在操作前必須嚴(yán)格洗手和更換手套，以免造成交叉感 染，若醫(yī)務(wù)人員有皮膚破損、化膿等，則應(yīng)暫時(shí)停止從事輸血工作。8．輸血或血液制品都有傳播疾病的危險(xiǎn)，常見的經(jīng)輸血傳播的疾病有乙肝、丙 肝、愛滋病、梅毒、巨細(xì)胞病毒感染、瘧疾等，必須嚴(yán)格采取措施，予以預(yù)防和 控制。9． 按我國現(xiàn)行規(guī)定，輸血前必須對供血者進(jìn)行嚴(yán)格體檢，必須的化驗(yàn)項(xiàng)目有 ALT、HbsAg，抗一 HGV、抗一 Hw、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)(RPR)等。10．采血、輸血必須使用一次性刺針，注射器及輸血器。11．發(fā)現(xiàn)可疑感染者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)輸血管理委員會。以便及時(shí)調(diào)查處理。12．廢棄的刺針、注射器、輸血器、血袋、血標(biāo)本等應(yīng)單獨(dú)收集，按特種垃圾處 理法處理。

輸血不良反應(yīng)反饋制度

1．輸血不良反應(yīng)，主要是指輸血發(fā)熱反應(yīng)，過敏反應(yīng)及溶血反應(yīng)等。對患者危 害最大的是免疫性溶血性輸血反應(yīng)。2．臨床輸血后若發(fā)現(xiàn)有溶血反應(yīng)或明顯的發(fā)熱反應(yīng)，過敏反應(yīng)，主管醫(yī)師應(yīng)詳 細(xì)填寫“輸血反應(yīng)反饋單”報(bào)血庫。3．血庫工作人員應(yīng)迅速查找原因，并將情況向值班或主管醫(yī)師報(bào)告，以便采取 相應(yīng)搶救或治療措施。同時(shí)應(yīng)向上級技師及主任匯報(bào)。4．接受“反饋單”的工作人員應(yīng)將反饋情況，包括臨床治療情況登記存檔。5．嚴(yán)重輸血反應(yīng)，血庫應(yīng)向院輸血管理委員會，醫(yī)務(wù)科及主管院長匯報(bào)。

貯血管理制度

為確保貯血質(zhì)量，特制定如下制度： 1．血庫冰箱應(yīng)置于陰涼、通風(fēng)的房間，周圍環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求。2．血庫冰箱的三套溫度監(jiān)控系統(tǒng)其性能應(yīng)保持完好。3．崗位當(dāng)班時(shí)注意冰箱溫度，當(dāng)主班者每 4 小時(shí)應(yīng)注意觀察溫度一次，夜班休 息前應(yīng)觀察溫度一次，交接班應(yīng)觀察溫度，并記錄在案。4．全血保存溫度為 4℃士 20℃，血漿置一 20℃以下，血小板保存溫度為 22℃士 2℃，輕振蕩。

血庫醫(yī)療安全工作制度

1．血庫負(fù)責(zé)全院的臨床用血及輸血前檢查要求工作人員必須按《臨床輸血技術(shù) 規(guī)范》進(jìn)行嚴(yán)格操作，結(jié)果要及時(shí)、準(zhǔn)確。2．配血申請單應(yīng)由本院醫(yī)師簽字，配血標(biāo)本由本院護(hù)士采集并簽字，配血單及 配血標(biāo)本要寫清科室、床號、姓名、血型及輸血前檢查結(jié)果。3．血液有標(biāo)簽破損、字跡不清、血袋有破損、漏血、有明顯凝塊、血漿呈乳糜 血狀、暗灰色、血漿中有氣泡、絮狀物或顆粒及血漿層和細(xì)胞界面不清或有溶血 及過期血液均不得發(fā)出。4．血液發(fā)出后不得退回，取回的血應(yīng)盡快給患者輸用，不得自行貯存。5．輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)者應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血不良反應(yīng)反饋單，并 反血庫保存并進(jìn)行討論。6．如產(chǎn)生輸血反應(yīng)及其它因輸血產(chǎn)生的不良后果，工作人員不得自行處理，隱 匿不報(bào)，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，科主任應(yīng)立即對樣品、受血者與供血者血樣、新 采集的受血者血樣、血袋中血樣重測 ABO、RHI 血型再次交叉配血及進(jìn)行不規(guī)則抗體篩選。7．科主任應(yīng)將結(jié)果及時(shí)向醫(yī)務(wù)科及主管院長進(jìn)行匯報(bào)，以便采取相應(yīng)搶救或治 療措施 放射科工作制度

1．各項(xiàng) X 線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特 殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。2．重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定投照技術(shù)。特檢攝片和重要攝片，待 觀察濕片合格后方囑病人離開。3．重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪耍匾獣r(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜 搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。4．X 線診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師簽 名。5．X 線是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部 x 線 照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并由經(jīng)治醫(yī) 師簽名負(fù)責(zé)，并及時(shí)歸還。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保 證歸還。6．每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì) 量。7．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥 善安排休假。8．注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。X 線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。

放射科安全管理制度

1.機(jī)器安裝后，對機(jī)器及機(jī)房設(shè)施進(jìn)行測試，證實(shí)符合防護(hù)要求。取得機(jī)器使用 “設(shè)備許可證”，方可使用。2.放射工作人員均需按規(guī)定佩帶熱釋光個(gè)人測量儀。3.放射工作人員均需參加放射防護(hù)條例上崗培訓(xùn)，取得“上崗合格證”。CT 工 作人員必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備 CT 上崗合格證。4.放射工作人員必須定期進(jìn)行體檢，建立健康檔案，如有異常按有關(guān)條例及時(shí)處 理。5.放射檢查應(yīng)對被檢查避免不必要的照射，遵守防護(hù)三條基本原則：縮短時(shí)間，增加距離，使用屏蔽、鉛橡皮等放射防護(hù)用品。6.放射工作人員按國家規(guī)定實(shí)行輪休、療養(yǎng)。7.從科室統(tǒng)一保管的各種原始資料如 X 線、CT，選擇有教學(xué)、科研意義的正常 或異常病例資料，按系統(tǒng)分類集中，編好索引，建立相應(yīng)的信息庫。8.X 線機(jī)必須由放射科熟悉機(jī)器性能具有相應(yīng)資格的操作人員操作，放射科醫(yī)師和技術(shù)人員應(yīng)了解機(jī)器使用方法，嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，避免應(yīng)不當(dāng)使用而引起的 機(jī)器故障。9.機(jī)房工作人員每天上班前需按有關(guān)規(guī)定和程序測試機(jī)器的基本功能并做好測 試記錄，保證設(shè)備正常開機(jī)使用。做好機(jī)架、床面及控制臺的清潔工作，檢查機(jī) 房內(nèi)配備的輔助用品及防護(hù)用品等，做好檢查前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。10.放射科應(yīng)配備搶救車，配備必要的搶救藥品，并有藥品登記單和記錄本。11.放射科的檢查設(shè)備需有日常運(yùn)行情況、故障和維修記錄。定期進(jìn)行機(jī)器的檢 查、保養(yǎng)和清潔工作。放射機(jī)房應(yīng)保持清潔和定期消毒，并做好記錄。12.建立醫(yī)療意外和事故登記本，一旦有醫(yī)療意外和事故發(fā)生，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)生 時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、搶救措施和當(dāng)事人等情況，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院有關(guān)職能部門，以便進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)查處理。

工作登記制度

⒈凡來科作拍片，特檢的病人必須作好登記。⒉每個(gè)病人在登記時(shí)，對姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查部位、收 費(fèi)等項(xiàng)目作詳細(xì)記錄。⒊凡新來病人除作登記外，還必須逐項(xiàng)填寫索引卡，字跡要清楚。⒋每個(gè)病人必須一檔一袋、在檔案上填寫姓名、日期、編號，并交給檢查室 工作人員進(jìn)行檢查。⒌凡特殊檢查患者，須填寫預(yù)約通知單，寫明預(yù)約檢查日期，遇有特殊情況 與科主任聯(lián)系解決。⒍登記窗口工作人員應(yīng)熱情接待患者，認(rèn)真解答病人的咨詢，非登記室人員 不得入內(nèi)，嚴(yán)禁在登記窗口閑談、嬉笑。

Ｘ線診斷報(bào)告簽閱制度

⒈Ｘ線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。⒉凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷報(bào)告均經(jīng)本科主治醫(yī) 師簽名后發(fā)出。⒊凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時(shí)的急診報(bào)告發(fā)出外，其余的書寫報(bào)告均須由 上級醫(yī)師簽名。⒋每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào)告，由值班醫(yī)師書 寫后由科主任或上級醫(yī)師簽發(fā)。⒌科主任或上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報(bào)告時(shí)，必須認(rèn)真修改，簽名工整。

X 線照片質(zhì)量等級標(biāo)準(zhǔn)

一.甲級片標(biāo)準(zhǔn)： 1.位置正確： 包括投照肢體位置和 X 線中心準(zhǔn)確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用得當(dāng)。2.照片對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點(diǎn)感覺，肢體 解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，失真度??；可制板。3.無污染劃損：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。4.被檢者資料齊全、準(zhǔn)確、整齊無誤，照片標(biāo)志與被照肢體無重疊：包括姓 名、性別、年齡、片號、左右等。5.造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態(tài)及結(jié)構(gòu)，能提供滿 意的診斷標(biāo)準(zhǔn)。二.乙級片標(biāo)準(zhǔn)： 以上 1～5 項(xiàng)一項(xiàng)不符，但不影響診斷則定為乙級片。三.丙級片標(biāo)準(zhǔn)： 以上 1～5 項(xiàng)兩項(xiàng)不符，但不影響診斷則定為丙級片。四.廢片： 由于各種原因?qū)е抡掌瑹o法診斷則定為廢片。產(chǎn)生廢片必須登記片號和廢片 現(xiàn)象，及時(shí)分析產(chǎn)生廢片的原因，及時(shí)整改。

放射科技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)、檢測計(jì)劃 一.質(zhì)量控制指標(biāo)： 1.照片質(zhì)量：優(yōu)良率≥95％、優(yōu)級率≥55％、良級率≥40％、廢片率≤2％； 2.設(shè)備完好率≥95％； 二.檢測計(jì)劃： 1.照片質(zhì)量監(jiān)測：醫(yī)療質(zhì)量管理小組按《技術(shù)讀片、評片制度》進(jìn)行讀片，及時(shí) 統(tǒng)計(jì)照片質(zhì)量，查找影響照片質(zhì)量的原因并整改。2.設(shè)備因素監(jiān)測：(1).電源條件：每臺 X 線機(jī)的配電柜均加裝電壓指示表，開機(jī)檢查前應(yīng)認(rèn)真 檢查電壓指示是否符合設(shè)備運(yùn)行要求。定期檢測接地電阻，阻值控制在≤2 歐姆。(2).X 線機(jī)：每半年進(jìn)行一次光野－照射野一致性的監(jiān)測，保持誤差小于 0.5cm。每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行計(jì)量檢測，檢測結(jié)果備案以便及時(shí)對機(jī)器進(jìn)行維修調(diào)整。(3).機(jī)房條件：機(jī)房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀、空調(diào)機(jī)，根據(jù)各臺機(jī)器的使用要 求調(diào)整溫濕度，消除影響機(jī)器性能的環(huán)境因素。3.激光相機(jī)監(jiān)測：(1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控 制首先著眼于灰霧度控制的達(dá)標(biāo)（D0≤0.25）。在每次相機(jī)大保養(yǎng)時(shí)均要求工程 師進(jìn)行檢測。及時(shí)調(diào)整 X 線機(jī)曝光條件表，確保各項(xiàng)指標(biāo)均在達(dá)標(biāo)范圍。(2).相機(jī)性能的控制：根據(jù)膠片的性能差異，及時(shí)調(diào)整激光相機(jī)的參數(shù)并打 印測試片。4.自動(dòng)洗片機(jī)：參照使用說明書內(nèi)容要求。疑難病例片討論制度

⒈每周星期二、五交班后，為科內(nèi)疑難病例片討論時(shí)間，可根據(jù)實(shí)際情況，有病 例就討論，無疑難病例則不舉行討論。⒉疑難病例片一般在科內(nèi)討論，若遇有特殊病例，需要臨床醫(yī)師參加時(shí)，則邀請 有關(guān)醫(yī)師參加。⒊每次疑難病例討論時(shí)，必須事先由當(dāng)日值夜班醫(yī)師或／和特殊檢查醫(yī)師做好準(zhǔn) 備，負(fù)責(zé)有關(guān)材料加以整理，作好發(fā)言準(zhǔn)備。⒋討論前指定專人作好記錄。⒌討論時(shí)由科主任或主治醫(yī)師主持，當(dāng)聽完住院醫(yī)師的報(bào)告后，可指令其他醫(yī)師 發(fā)言，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情，診斷等方面的問題并提出分析意見和考慮的診 斷結(jié)論意見。

影像科與臨床科室病例討論制度 1 定期進(jìn)行影像及臨床聯(lián)合讀片，并有專人負(fù)責(zé)記錄讀片情況及結(jié)果追查。2 對于臨床的會診邀請及時(shí)到位，并記錄相關(guān)病歷情況。3 對于疑難病歷應(yīng)與臨床保持聯(lián)系，及時(shí)了解患者病情進(jìn)展。4 積極配合臨床檢查要求，配合臨床工作。5 認(rèn)真解答臨床的有關(guān)影像資料的咨詢，并及時(shí)將臨床反饋信息補(bǔ)充到我們?nèi)粘?工作中去，從而更好的為臨床服務(wù)

影像診斷隨訪制度

1.凡經(jīng)Ｘ線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象。2.每月派專人到臨床科室進(jìn)行追蹤隨訪。3.隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。4.隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗(yàn)，以利提 高診斷水平。5.每月定期將追蹤病例集中，由 CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診 斷質(zhì)量。6.年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。7.隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)匯報(bào)科室以便整改。

服務(wù)臨床一線制度 執(zhí)行二級醫(yī)院醫(yī)技管理，2 臨床急診病人隨到隨檢，提供 24 小時(shí)服務(wù)。3 按規(guī)定出具報(bào)告。4 詳細(xì)了解情況執(zhí)行臨床會診單要求。5 提高工作效率，縮短預(yù)約和出報(bào)告時(shí)間。

影像科與臨床科室的聯(lián)系制度 按時(shí)參加臨床科室的聯(lián)席會議，認(rèn)真聽取臨床科室的反饋意見，做好記錄。2 影像科每月定期下到各臨床科室征求意見，做好記錄，并及時(shí)討論研究各臨 床科室反饋的意見，并提出改進(jìn)措施。3 及時(shí)將臨床科室的意見及科室改進(jìn)措施在全科公示。4 涉及具體員工的應(yīng)與本人聯(lián)系，屬于醫(yī)療差錯(cuò)的按科里規(guī)定處理。5 為臨床科室隨時(shí)提供咨詢服務(wù)。

保證診斷質(zhì)量制度

1.保證診斷質(zhì)量應(yīng)由科主任 診斷組長負(fù)責(zé) 2.技術(shù)組提供良好的照片 3.診斷報(bào)告由上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）簽發(fā) 4.疑難病例由報(bào)告醫(yī)師寫出初步意見經(jīng)討論會診后由上級醫(yī)師簽發(fā)。5.X 線報(bào)告必須認(rèn)真填寫，要求文字簡潔，語句通暢，表達(dá)準(zhǔn)確。6.報(bào)告內(nèi)容敘述部分應(yīng)在全面觀察基礎(chǔ)上分清主次按順序描述，復(fù)查時(shí)應(yīng)與原片 對比。7.診斷意見應(yīng)以 X 線表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析。

放射科 X 線照片管理制度

X 線照片是重要臨床原始資料，對醫(yī)療教學(xué)科研起重要作用。為了加強(qiáng)我 院 X 光膠片的管理，保證 X 光膠片的完整無損，更好地服務(wù)于臨床，制訂本規(guī)章 制度，希望各科室工作人員積極配合，自覺遵守。1.住院病人住院期間所攝 X 線照片統(tǒng)一由放射科登記、歸檔、保管、任何人不得 私自外借。2.需借閱照片時(shí)，必須由本院醫(yī)師填寫借片單并在放射登記借閱，及時(shí)歸還，最 長不超過 3 日。3.X 線照片借閱期間，由借片人負(fù)責(zé)保證其完好無損，片子有污損或逾期不還時(shí) 扣罰借片人 10 元，每超期一天加罰 10 元。4.院外借片，必須由主管醫(yī)師同意，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并交 50 元，以保證按時(shí)歸 還。

征求臨床科室意見制度 為服務(wù)好病人，征求各科合理的意見，每月不定期征求照片質(zhì)量 報(bào)告書寫 3 征求到的建議進(jìn)行歸納總結(jié) 4 制定改進(jìn)提高措施

診斷符合率

放射科質(zhì)量管理制度

一、影象科醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1.全科人員必須把醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量放在工作的崗位，強(qiáng)化質(zhì)量意識，自覺接受 醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。2.認(rèn)真落實(shí)和嚴(yán)格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。3.成立由科主任領(lǐng)導(dǎo)的，包括診斷和投照技術(shù)組及導(dǎo)管組人員組成的醫(yī)療質(zhì) 量管理小組，負(fù)責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。4.堅(jiān)持實(shí)行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度； 規(guī)范診斷報(bào)告的書 寫。5.堅(jiān)持實(shí)行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進(jìn)行講評。

6.加強(qiáng)質(zhì)量管理力度，嚴(yán)肅制度的落實(shí)情況檢查。7.明確各級人員的崗位職責(zé)，嚴(yán)格“三基”培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。8.加強(qiáng)影象資料的管理，實(shí)行入庫前再次檢查核對和借片制度。

二、影像科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

組長：崔金良 成員：（CT）閆春光 趙鵬 張建玲 郭苗 邢祉（普放）梁瑞青

三、影像科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

1.影象科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，在院醫(yī)療質(zhì)量委員會領(lǐng) 導(dǎo)下開展工作，并對其負(fù)責(zé)。2.落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立的操作規(guī)程，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及措施。3.建立健全本科室醫(yī)療工作制度，制定切實(shí)可行的科室醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和 工作計(jì)劃并組織實(shí)施。4.定期開展活動(dòng)，每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，并將檢查結(jié)果通報(bào)全科及上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會。5.對職能部門反饋的質(zhì)量問題及時(shí)進(jìn)行落實(shí)整改。6.負(fù)責(zé)制定本科室防止醫(yī)療差錯(cuò)事故的措施。

質(zhì)量保證落實(shí)措施 改進(jìn)措施制度

1.由質(zhì)量小組成員負(fù)責(zé)核片

2.健全評片標(biāo)準(zhǔn) 3.檢查杜絕錯(cuò)片、錯(cuò)號、漏照差錯(cuò)事故 4.照片診斷報(bào)告不達(dá)標(biāo)者，通知并落實(shí)到醫(yī)技 醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核 5.不服從者上交醫(yī)務(wù)科培訓(xùn) 6.如有不負(fù)責(zé)任造成差錯(cuò)，按規(guī)定處罰

放射科值班與交班制度

1.值班醫(yī)技人員必須按時(shí)接班。規(guī)定時(shí)間未到，交班者應(yīng)報(bào)告組長處理，不得先行下班。由于交接班脫節(jié)而發(fā)生的問題，由交班者負(fù)責(zé)，交接班按有關(guān)規(guī)定處理，由于交接班不清而發(fā)生的問題，由交班者共同負(fù)責(zé)。2.交接班時(shí)，應(yīng)巡視機(jī)房，交接機(jī)器正常、異常情況等。3.值班醫(yī)技人員應(yīng)熱情、細(xì)心地檢查病員，并注意做好解釋工作。4.急診病員應(yīng)及時(shí)檢查，并寫在正確診斷報(bào)告書。遇有危重病員，應(yīng)先與經(jīng)治醫(yī)師口頭聯(lián)系，必要時(shí)請經(jīng)治醫(yī)師陪護(hù)。5.值班醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)守工作崗位并在值班室留宿，不得脫崗。6.值班醫(yī)技人員對科室內(nèi)的安全保衛(wèi)工作負(fù)責(zé)，對空調(diào)、水電等設(shè)施及財(cái)產(chǎn)負(fù)責(zé) 發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向總值班及科主任報(bào)告。7.值班醫(yī)技人員應(yīng)準(zhǔn)備早讀片資料，記錄值班有關(guān)的工作情況并簽好姓名和日 期。8.每日上午交接班時(shí)，值班醫(yī)技人員必須將值班情況重點(diǎn)向早會報(bào)告。包括急癥 疑難危重病例處理情況、機(jī)器使用運(yùn)轉(zhuǎn)情況、科內(nèi)設(shè)施財(cái)產(chǎn)情況等，并交待尚未 處理的工作。

統(tǒng)計(jì)制度

⒈科內(nèi)每日工作量，收入由登記員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。⒉全科每日工作量（胸透、拍片、特檢）由統(tǒng)計(jì)員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)填表后，科主任簽字，上報(bào)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科。⒊科內(nèi)拍片的質(zhì)量評定（甲、乙、丙、廢片）由技師長或／和主管技師負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)。⒋科內(nèi)病假，事假人數(shù)及天數(shù)由考勤員登記，月終由科統(tǒng)計(jì)員統(tǒng)計(jì)。⒌科內(nèi)每月工作量，診斷追蹤，拍片質(zhì)量、出勤率及總收入均作統(tǒng)計(jì)成表，逐月 登記，以作科內(nèi)工作動(dòng)態(tài)分析和采取措施，促進(jìn)科內(nèi)工作正常進(jìn)行。

急診處理制度

為保證臨床各科室的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯(cuò)，特制定以下急診條例： ⒈急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者； ⒉急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者； ⒊腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險(xiǎn)者； ⒋急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥； ⒌各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克； ⒍危重病人和搶救病人床邊拍片； ⒎對以上急癥病人，如在本科室檢查時(shí)出現(xiàn)病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床科室醫(yī)生聯(lián)系。⒏本科室應(yīng)備有氧氣瓶等急救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng) 急。⒐本科急救藥品一律不得外借。醫(yī)療差錯(cuò)登記制度

1.為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對每日的診斷報(bào)告，投照差錯(cuò)必須由科主 任或技師長作詳細(xì)登記。2.醫(yī)療差錯(cuò)范圍：凡投照時(shí)，若無 X 線號或無缺半不詳，左右號碼不詳或錯(cuò)放，投照位置不佳，照片爆光及廢片者均為投照差錯(cuò)，凡診斷報(bào)告缺項(xiàng)填寫，X 線號 未填寫或?qū)戝e(cuò)，左右部位錯(cuò)寫，錯(cuò)字及診斷意見不確切均有差錯(cuò)。3.凡有差錯(cuò)者，均按日期，X 線號，差錯(cuò)原因及當(dāng)事者一一登記。4.每月放射診斷追蹤或臨床手術(shù)反映病例失誤者，亦由科主任醫(yī)師以上人員與臨 床隨訪后登記。5.每月底將差錯(cuò)事故登記情況由科主任向全科報(bào)告，對其差錯(cuò)提出分析及處理意 見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。

影象科消毒隔離制度

1.工作人員應(yīng)穿工作衣、戴工作帽、口罩。透視、拍胸片室工作人員戴十二層以 上口罩。2.凡進(jìn)行胃腸道檢查患者，應(yīng)采用一次性器材，用后按本院醫(yī)療廢物管理執(zhí)行。3.凡進(jìn)行鋇灌腸、抽吸胃液、插導(dǎo)管等，患者使用的各種引流管，應(yīng)一人一管一 用一消毒，或使用一次性引流管。（消毒用 1000mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分 鐘后，沖洗干凈備用）4.凡有病人碘皮試和泛影葡胺注射時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，一次性使用 無菌注射器使用后分類收集，按醫(yī)療廢物處理，決不允許重復(fù)使用。5.凡傳染病人的檢查治療，均使用一次性器材，其它物品單獨(dú)雙消毒。6.各影象室保持通風(fēng)良好。每日濕式清掃兩次，如被病人血液、體液、分泌物、排泄物污染的物表、地面，備用 1000mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分鐘，清水沖 洗干凈，再用 500mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分鐘后，清水沖洗干凈。

特殊檢查預(yù)約制度

⒈科內(nèi)的胃腸鋇餐檢查、子宮造影，腎排泄性造影，瘺道造影，及其它凡需作術(shù) 前準(zhǔn)備的Ｘ線檢查，均按預(yù)約日期進(jìn)行。⒉無論病房、門診病人來我科作特殊檢查前，均必須按我科預(yù)約通知單中的要求 進(jìn)行準(zhǔn)備，若有不詳之處，必須與我科聯(lián)系，若未按預(yù)約要求準(zhǔn)備，則特殊檢查 當(dāng)日不能進(jìn)行或改日預(yù)約。⒊凡特殊檢查申請單均由本院醫(yī)師填寫，先交費(fèi)，再預(yù)約，按預(yù)約通知單進(jìn)行準(zhǔn)備。⒋凡來科預(yù)約而未按時(shí)檢查者，在檢查前又未與本科聯(lián)系者，作過期處理。⒌對來我科特殊檢查病人，科內(nèi)特檢醫(yī)師必須于檢查前一日檢查病人，詢問病史，作好術(shù)前準(zhǔn)備。

防護(hù)制度

⒈放射科安裝Ｘ線機(jī)，必須按照國家規(guī)定設(shè)計(jì)出機(jī)房面積，控制室防護(hù)及墻壁、門窗防護(hù)方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒 發(fā)許可證后方能投入使用。⒉操作人員曝光時(shí)，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機(jī)房內(nèi)操作者，必須穿鉛衣，必要時(shí)戴鉛手套，防止射線損傷。⒊曝光時(shí)，注意病人防護(hù)，盡量縮小視野特別應(yīng)注意病人生殖腺等敏感部位的防 護(hù)，盡量減少病人曝光量。⒋注意周圍人員的防護(hù)，曝光時(shí)一定要關(guān)好機(jī)房鉛門，防止射線對其他人員的損 傷。⒌床邊拍片時(shí)，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠(yuǎn)離射線源并注意周圍其他病人的 防護(hù)。⒍進(jìn)入機(jī)房的其他人員，曝光時(shí)應(yīng)離開機(jī)房，必須留在機(jī)房者，需穿鉛衣，并盡 可能遠(yuǎn)離射線源。⒎工作人員每季度定期進(jìn)行一次化驗(yàn)檢查血象，低于正常者需暫停接觸射線的工 作，改換其他工作，待恢復(fù)正常后再恢復(fù)機(jī)器操作，如復(fù)查仍不正常者，按國家 有關(guān)規(guī)定治療，休息。⒏體檢資料由個(gè)人妥善保存，不正常項(xiàng)目及休息治療情況，由科室統(tǒng)一登記保管。⒐本科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實(shí)情況，定期向科主任匯報(bào)。

放射防護(hù)管理制度

為保障從事放射工作的人員和公眾健康與安全，保護(hù)環(huán)境，促進(jìn)放射性同位 素與射線技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，根據(jù)《放射性同位素與射線裝置防護(hù)條例》《放射 工作衛(wèi)生防護(hù)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定本制度： 1.從事使用射線裝置前，必須向衛(wèi)生行政部門申請?jiān)S可，領(lǐng)得許可登記證后方可 從事許可登記范圍內(nèi)的放射工作。2.建立放射防護(hù)責(zé)任制，配備專（兼）職放射防護(hù)管理人員，建立放射工作管理 檔案。3.放射性同位素與射線裝置的使用場所必須設(shè)置防護(hù)設(shè)備，其入口處必須設(shè)置放 射性標(biāo)志和必要的防護(hù)安全聯(lián)鎖，報(bào)警裝置或者工作信號。4.購買放射性同位素，含放射性同位素設(shè)備時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向衛(wèi)生行政部門辦理準(zhǔn) 購批件，憑準(zhǔn)購批件辦理放射性同位素的訂貨、購貨及運(yùn)輸手續(xù)。5.對受檢者使用射線進(jìn)行診斷、治療、檢查時(shí)，必須嚴(yán)格控制受照射量，避免一 切不必要的照射。對孕婦和幼兒進(jìn)行醫(yī)療照射時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先告知對健康的影響。6.必須嚴(yán)格執(zhí)行國家對放射工作人員的劑量監(jiān)測和健康的規(guī)定，對已從事和準(zhǔn)備 從事放射工作的人員，必須接受體格檢查，并接受放射防護(hù)知識培訓(xùn)和法規(guī)教育，合格者方可從事放射工作。7.發(fā)生或發(fā)現(xiàn)放射事故的單位和個(gè)人，發(fā)行必須盡快向衛(wèi)生行政部門，公安機(jī)關(guān) 報(bào)告，最遲不得超過二十四小時(shí)，事故單位應(yīng)做好應(yīng)急處理，二十四小時(shí)內(nèi)報(bào)告 《放射事故報(bào)告卡》

放射科技術(shù)人員防護(hù)培訓(xùn)計(jì)劃

1.從事放射影像工作的醫(yī)技人員，必須具備國家規(guī)定的資格條件，并經(jīng)有環(huán)?？?局組織實(shí)施專業(yè)及防護(hù)知識培訓(xùn)，考核合格，取得放射工作資格證書后，方可從 事放射影像工作。2.按時(shí)按計(jì)劃參國家環(huán)保總局組織的“放射防護(hù)培訓(xùn)班”，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，掌握 基本的輻射安全防護(hù)知識和自救技能。3.對新參加工作的醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使他們對設(shè)備的工作原理、結(jié)構(gòu)、操作、防護(hù)有所了解，掌握各種影像技術(shù)。4.邀請省級以上環(huán)保部門專家舉辦輻射安全與防護(hù)知識及新技術(shù)講座。5.技術(shù)人員應(yīng)自覺學(xué)習(xí)，了解和掌握設(shè)備的一些常見故障現(xiàn)象，并掌握其排除 方法，以便在特殊情況下能自行排除故障，消除隱患。6.新設(shè)備投入使用前應(yīng)請?jiān)O(shè)備廠商工程師對技術(shù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容應(yīng)包 括設(shè)備結(jié)構(gòu)、工作原理、操作技術(shù)、注意事項(xiàng)、保養(yǎng)要求和故障表現(xiàn)及簡單故障 的排除。7.配合醫(yī)院保衛(wèi)部門做好防盜、防火和輻射安全管理的培訓(xùn)。

體檢制度

⒈放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強(qiáng)日常防護(hù)工作外，每季度內(nèi)，科 內(nèi)工作人員必須進(jìn)行血象檢查。⒉凡市防疫站舉行市放射人員全面體檢時(shí)，科室在保證科內(nèi)正常工作進(jìn)行的情況下，要安排全科人員按時(shí)參加體檢。⒊無論每季度或／和市內(nèi)體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)職業(yè)損害或／和接近職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)限值 時(shí)，必須采取措施（少接觸、半脫離或住院治療），防止職業(yè)病發(fā)生。⒋若經(jīng)市或／和省職業(yè)病診斷小組確定為職業(yè)?。ǚ派鋼p害）時(shí)，應(yīng)按全國有關(guān) 勞保條例進(jìn)行安排和處理，享受有關(guān)職業(yè)病的一切福利和待遇。⒌凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內(nèi)，以作日后對 比參考。

科務(wù)會制度

⒈為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如計(jì)劃，人員輪換，違章 處理等，必須建立科務(wù)會制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進(jìn)科內(nèi)工作開展。⒉科務(wù)會由科主任主持，副主任、技師長及其它有關(guān)人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請其它有關(guān)人員臨時(shí)參加，并作好記錄。⒊科務(wù)會一般一月一次，特殊情況可臨時(shí)召開。⒋科務(wù)會應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。⒌科務(wù)會在討論涉及全院某些方面問題時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意后 方可執(zhí)行。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核制度

⒈為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核制度。⒉業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知 識更新。⒊為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項(xiàng)目開展，特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書寫申請報(bào)告上報(bào)院醫(yī)務(wù)科，獲準(zhǔn)后方可 進(jìn)行。⒋科內(nèi)進(jìn)行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。⒌為促進(jìn)人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師 及主管技師等不同類別人員進(jìn)行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考核，并建立考核檔案，以助晉升 參考。

外出進(jìn)修及短期考察學(xué)習(xí)制度

⒈為促進(jìn)人才培養(yǎng)，科內(nèi)專業(yè)知識更新，科內(nèi)必須定期定員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，或短期外出考察學(xué)習(xí)，因此，科內(nèi)特制定本制度。⒉每一般安排住院醫(yī)師（４年以上），技士（４年以上）外出進(jìn)修學(xué)習(xí)一年 或半年，由科內(nèi)填表，上報(bào)醫(yī)教處審批，待接受單位同意后，并在院內(nèi)辦理有關(guān) 手續(xù)后，方可外出進(jìn)修，學(xué)習(xí)期滿后，向科主任交書面學(xué)習(xí)心得，在科內(nèi)作口頭 匯報(bào)。⒊主治醫(yī)師以上人員原則上根據(jù)科內(nèi)工作需要每年安排１次暫時(shí)外出考察學(xué)習(xí)（含參加學(xué)術(shù)講座或／和學(xué)術(shù)會議），回科后必須交書面學(xué)習(xí)心得。⒋科內(nèi)建立外出進(jìn)修，短期學(xué)習(xí)登記本，作好詳細(xì)記錄。

修人員管理制度

⒈凡進(jìn)修學(xué)員，須具有一定Ｘ線診斷和技術(shù)操作基礎(chǔ)知識者。⒉來科前應(yīng)經(jīng)過考試，合格者，方可來科進(jìn)修學(xué)習(xí)。⒊進(jìn)修學(xué)員必須遵守醫(yī)院及本科的各項(xiàng)規(guī)章制度，按科室安排和要求進(jìn)行政治和 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。⒋在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行日常投照及診斷工作，在取得負(fù)責(zé)醫(yī)師及技師的同意 后，方可獨(dú)立進(jìn)行投照和書寫診斷報(bào)告。⒌應(yīng)認(rèn)真填寫投照條件，書寫診斷報(bào)告，應(yīng)交上級醫(yī)師審閱，簽字方可發(fā)出。⒍認(rèn)真自學(xué)，參加讀片會討論，應(yīng)積極發(fā)言。⒎結(jié)業(yè)前應(yīng)作自我鑒定，并接受結(jié)業(yè)考核。儀器保養(yǎng)制度

⒈科內(nèi)一切設(shè)備（Ｘ線機(jī)，自動(dòng)洗片機(jī)、激光相機(jī)）均由技師長（副技師長）具 體負(fù)責(zé)。⒉科內(nèi)儀器分配到人，負(fù)責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。⒊各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報(bào)告技師長，由技師長與有關(guān)部門聯(lián)系解 決，若停機(jī)，必須向科主任報(bào)告。⒋每臺儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并 須行試機(jī)工作。⒌檢查室工作人員必須愛護(hù)機(jī)器，保持機(jī)房和機(jī)器清潔，檢查機(jī)器各種按鈕，開 關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢修。⒍科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時(shí)維修。

放射科設(shè)備維修制度

1.機(jī)器設(shè)備發(fā)生故障時(shí)應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并記錄故障現(xiàn)象。2.科主任接到設(shè)備故障報(bào)告后安排具有維修技術(shù)的技術(shù)人員進(jìn)行檢查。常見和簡 單故障及有能力維修的故障原則上鼓勵(lì)技術(shù)人員自行維修，以節(jié)約成本。3.對本科室無法維修的故障及時(shí)向設(shè)備科報(bào)告，并填寫維修申請單，由設(shè)備科安 排維修。4.設(shè)備維修應(yīng)及時(shí)做維修記錄，內(nèi)容包括：故障經(jīng)過、現(xiàn)象、檢查情況、維修經(jīng) 過和維修后情況。5.設(shè)備故障修復(fù)后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)收檢測，經(jīng)試運(yùn)行正常后方可正式使用。6.未經(jīng)科主任許可，嚴(yán)禁私自拆解、改造、維修機(jī)器設(shè)備。

CT 機(jī)的維護(hù)及保養(yǎng)制度

1.CT 機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)應(yīng)由機(jī)修人員或經(jīng)培訓(xùn)合格的技術(shù)人員進(jìn)行 2.操作人員應(yīng)熟練地掌握 CT 的工作原理、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及電路分析，對機(jī)器設(shè)備的 軟件、硬件、安裝、調(diào)試等有所了解.3.掌握運(yùn)用軟件程序檢查、檢測機(jī)器各部分運(yùn)轉(zhuǎn)情況和各部分硬件的檢查。4.根據(jù)本單位的情況及機(jī)器結(jié)構(gòu)特點(diǎn)制定 CT 機(jī)的維護(hù)、保養(yǎng)、檢修計(jì)劃。每周 校正 CT 值的準(zhǔn)確性。5.根據(jù)機(jī)器部件的使用磨損情況，按照 CT 機(jī)的保養(yǎng)、維護(hù)及檢修制度做好時(shí)間 安排和詳細(xì)記錄，正常工作的情況下 1 個(gè)月進(jìn)行 1 次檢測、保養(yǎng)。6.CT 機(jī)以外的其他設(shè)備，如穩(wěn)壓電源、不間斷電流（UPS）、空調(diào)機(jī)、自動(dòng)洗片 機(jī)等也應(yīng)定時(shí)維護(hù)與檢修。7.有計(jì)劃地對 CT 機(jī)進(jìn)行全面保養(yǎng)、維護(hù)及檢修，使機(jī)器處于最佳工作狀態(tài)，保 證圖像清晰、分辨率高、噪音小、各項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，以獲得高質(zhì)量的檢查效果。

放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)制度

1.放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)由技術(shù)組長負(fù)責(zé)，實(shí)行專機(jī)專人管理。2.機(jī)房的各種標(biāo)志醒目，各臺機(jī)器應(yīng)有規(guī)范的操作規(guī)程和運(yùn)行記錄。3.保持機(jī)房內(nèi)干燥整潔，禁止在機(jī)房內(nèi)存放無關(guān)物品。4.保持機(jī)器清潔，及時(shí)清理污物血漬，每天必須進(jìn)行一次機(jī)器的清潔工作。5.每周進(jìn)行一次安全檢查和常規(guī)小保養(yǎng)，減少機(jī)器故障的發(fā)生并及時(shí)掌握機(jī)器的 運(yùn)行情況。主要為機(jī)器清潔、安全裝置、運(yùn)轉(zhuǎn)部件檢查保養(yǎng)。6.每月進(jìn)行一次機(jī)器的全面檢查和調(diào)整。內(nèi)容包括：機(jī)房機(jī)器的清潔；機(jī)械電器

部件牢固、運(yùn)行準(zhǔn)確性；平衡懸吊裝置的安全；電纜電線的完好；保護(hù)地線接觸 良好；顯示數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等。保持機(jī)器處于良好的狀態(tài)，確保機(jī)器設(shè)備安全、正常 運(yùn)行。7.發(fā)生故障應(yīng)及時(shí)停機(jī)檢查，記錄故障現(xiàn)象以便維修。放射科設(shè)備使用制度

1.使用前應(yīng)詳細(xì)了解機(jī)器的性能特點(diǎn)，熟練掌握操作規(guī)程及注意事項(xiàng)，保證正確 安全使用機(jī)器設(shè)備。2.開機(jī)前必須檢查電源質(zhì)量及設(shè)備外觀是否正常，嚴(yán)禁機(jī)器帶病使用。3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實(shí)保障機(jī)器安全運(yùn)行及被檢者的人身安全；嚴(yán)禁過載使 用，盡量避免不必要的曝光。4.使用過程中要求謹(jǐn)慎細(xì)心，準(zhǔn)確操作，不可粗枝大葉，草率從事。發(fā)現(xiàn)問題立 即停止。5.對新上崗醫(yī)技人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員應(yīng)先進(jìn)行設(shè)備操作培訓(xùn)，由技師長考核合 格后方可上機(jī)操作。6.非本科室人員使用機(jī)器設(shè)備需經(jīng)科主任同意，并有本科室技術(shù)人員在場，方可 使用。7.機(jī)器設(shè)備開機(jī)后，操作人員不得擅離崗位。8.機(jī)器設(shè)備在使用過程中發(fā)現(xiàn)故障時(shí)操作人員應(yīng)立即關(guān)機(jī)、關(guān)閉電源，及時(shí)向技 術(shù)組長和科主任匯報(bào)，以便及時(shí)組織檢修。9.病人檢查結(jié)束后及時(shí)清理機(jī)器及機(jī)房的污物，保持機(jī)器整潔。10.每日記錄機(jī)器設(shè)備的運(yùn)行情況。

放射科檢查室管理制度

1.每日上班開機(jī)前應(yīng)先檢查機(jī)房的溫、濕度，環(huán)境允許方可開機(jī)。

2.檢查病人前先作機(jī)器預(yù)熱工作，禁止在未預(yù)熱狀態(tài)下檢查病人；發(fā)現(xiàn)機(jī)器出 現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)記錄在案，維修情況也應(yīng)記錄。3.檢查前應(yīng)仔細(xì)核檢查機(jī)器各部件的運(yùn)轉(zhuǎn)情況和安全性能；注意觀察機(jī)器有無 故障提示。4.患者的物品應(yīng)有固定的存放位置，不可隨意放置，以免丟失或影響設(shè)備運(yùn)行。5.檢查操作時(shí)注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定；危重病人或懷疑脊椎骨 折病人應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同，協(xié)助指導(dǎo)移動(dòng)病人和擺體位，以免因檢查操作而加重 病情，發(fā)生意外；限制室內(nèi)人數(shù)并作好防護(hù)。6.非本機(jī)操作人員未經(jīng)許可，嚴(yán)禁操作使用。7.保持機(jī)房內(nèi)整潔，下班前要及時(shí)關(guān)機(jī)、關(guān)燈，并在機(jī)器復(fù)位切斷電源后進(jìn)行 清潔衛(wèi)生工作。9.病人檢查結(jié)束離開檢查室前，應(yīng)仔細(xì)檢查是否有物品遺落；及時(shí)清理污物。

放射科安全保衛(wèi)管理制度

放射科醫(yī)技人員應(yīng)通曉放射防護(hù)、放射設(shè)備、藥品、器材等的安全管理理論 和方法。一.病人安全管理 1.口服造影劑應(yīng)密封，設(shè)專柜存放，盛器必須消毒分用；注射造影劑應(yīng)設(shè)專 人專柜存放。2.應(yīng)備有充足的搶救藥品和必要的急救器械；防護(hù)用品應(yīng)種類齊全、數(shù)量充 足。3.碘劑造影前必須作碘過敏試驗(yàn)，嚴(yán)格控制用量，遇有不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)與臨 床醫(yī)師聯(lián)系，配合搶救。4.嚴(yán)防操作不慎或設(shè)備故障造成對患者的傷害。5.科室應(yīng)在安全地帶設(shè)置候診區(qū)，確保候診病人不受射線輻射。二.設(shè)備安全管理 1.保持機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機(jī)器要求，清潔防塵措施落 實(shí)。2.每天開機(jī)前應(yīng)仔細(xì)檢查，保證設(shè)備處于安全工作狀態(tài)。3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用中遇有異常情況應(yīng)立即切斷電源。嚴(yán)禁機(jī)器“帶 病”工作。4.實(shí)行專機(jī)專人負(fù)責(zé)制，責(zé)任人負(fù)有保管、維護(hù)、使用指導(dǎo)、監(jiān)督的責(zé)任。5.機(jī)修人員負(fù)責(zé)本科室設(shè)備的管理，定期保養(yǎng)，定期檢查設(shè)備的接地可靠性，防止高壓電擊事故。6.新安裝或經(jīng)大修的設(shè)備需經(jīng)有關(guān)部門驗(yàn)收，合格后方可使用。在使用中的 機(jī)器應(yīng)定時(shí)作性能的狀態(tài)檢測。三.感光材料和耗材安全管理 1.感光材料和耗材實(shí)行專庫存放，專人管理。2.感光材料應(yīng)與其他材料分開放置，嚴(yán)格室內(nèi)照明管制。3.膠片應(yīng)按其要求存放，拆封后應(yīng)有嚴(yán)密的防光、防潮、防粘措施。4.CR 的 IP 板應(yīng)按要求的條件存放并經(jīng)常檢查，嚴(yán)防碰、折、撕、粘。

四.科室安全管理 1.主動(dòng)配合醫(yī)院保衛(wèi)科做好科室防火、防盜、防事故的安全保衛(wèi)工作。2.科室各機(jī)房和庫房應(yīng)安裝防盜、防火設(shè)施。3.定期檢查科室設(shè)備、配電柜的安全接地，保證其可靠。4.經(jīng)常檢查科室的消防設(shè)施，確保能正常使用。5.值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，勤于巡視檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止安全和治安案件的 發(fā)生。

功能檢查科工作制度

1．工作人員需遵守紀(jì)律，按時(shí)上下班，工作時(shí)間不得擅自離開工作崗位，各科 室每天保證有足夠的人員上班。預(yù)約病員不能超過三天，工作需要時(shí)加班完成任 務(wù)，有條不紊地做好當(dāng)天檢查工作，對急診病員，及時(shí)作出處理并發(fā)報(bào)結(jié)果。2．工作人員必須能獨(dú)立承擔(dān)應(yīng)做的檢查項(xiàng)目，出具正確的診斷報(bào)告，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員不得安排單獨(dú)操作。3．當(dāng)班工作人員嚴(yán)格做好檢查登記，24 小時(shí)內(nèi)完成檢查報(bào)告，認(rèn)真做好交接班 對本班內(nèi)發(fā)生的重大事件，應(yīng)及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，必要時(shí)應(yīng)做好書面交班。4．上班時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀準(zhǔn)確地出具每份書面報(bào)告。關(guān)心愛護(hù)病員，耐心做 好解釋工作。5．做好檢查儀器的保養(yǎng)，每天登記使用情況，出現(xiàn)故障及時(shí)維修，確保檢查工 作順利進(jìn)行。

特殊檢查室工作制度

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（特殊檢查方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指 標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件 2.特殊檢查包括心電圖、基礎(chǔ)代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超 聲心動(dòng)圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。3.需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請單，必要時(shí)經(jīng)上級醫(yī)師同意，檢診醫(yī) 師在檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準(zhǔn)備。危重病員檢查時(shí) 應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。發(fā)現(xiàn) 有患傳染病患者，應(yīng)排于最后檢查，檢查完畢嚴(yán)密消毒儀器和用具。4.工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病 情，5.及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。6.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維 修，并對機(jī)器進(jìn)行檢測。7.各種檢查記錄應(yīng)保管好，建立檔案，經(jīng)過批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才能借出。8.按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報(bào)告，要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或 實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。9.內(nèi)窺鏡及附設(shè)器材要經(jīng)嚴(yán)格的分類清洗、消毒后方可用于患者。10.建立檢查項(xiàng)目質(zhì)量控制制度、程序與評價(jià)體系，有條件的科（室）每天由 上級醫(yī)師主持的集體讀圖制，確保診斷質(zhì)量，36

功能科外出進(jìn)修及短期考察學(xué)習(xí)制度 1．為促進(jìn)人才培養(yǎng)，科內(nèi)專業(yè)知識更新，科內(nèi)必須定期定員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，或 短期外出考察學(xué)習(xí)，因此，科內(nèi)特制定本制度。2． 每一般安排住院醫(yī)師(4 年以上)，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)一年或半年，由科內(nèi)填表，上報(bào)醫(yī)教處審批，待接受單位同意后，并在院內(nèi)辦理有關(guān)手續(xù)后，方可外出進(jìn)修，學(xué)習(xí)期滿后，向科主任交書面學(xué)習(xí)心得，在科內(nèi)作口頭匯報(bào)。3．主治醫(yī)師以上人員原則上根據(jù)科內(nèi)工作需要每年安排 1 次暫時(shí)外出考察學(xué)習(xí)(含參加學(xué)術(shù)講座或／和學(xué)術(shù)會議)，回科后必須交書面學(xué)習(xí)心得。4．科內(nèi)建立外出進(jìn)修，短期學(xué)習(xí)登記本，作好詳細(xì)記錄。

功能科進(jìn)修人員管理制度

1．凡進(jìn)修學(xué)員，須具有一定超聲、心電診斷和技術(shù)操作基礎(chǔ)知識者。2．來科前應(yīng)經(jīng)過考試，合格者，方可來科進(jìn)修學(xué)習(xí)。3．進(jìn)修學(xué)員必須遵守醫(yī)院及本科的各項(xiàng)規(guī)章制度，按科室安排和要求進(jìn)行政治 和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。4．在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行日常超聲、心電診斷工作，不得獨(dú)立進(jìn)行上機(jī)操作 和書寫診斷報(bào)告。5．應(yīng)認(rèn)真書寫診斷報(bào)告，應(yīng)交上級醫(yī)師審閱，簽字方可發(fā)出。6．認(rèn)真自學(xué)，參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會討論，應(yīng)積極發(fā)言。7．結(jié)業(yè)前應(yīng)作自我鑒定，并接受結(jié)業(yè)考核。

功能科特殊檢查預(yù)約制度 1．科內(nèi)的心臟超聲，血管超聲，動(dòng)態(tài)心電圖及其它凡需作準(zhǔn)備的檢查，均按預(yù) 約日期進(jìn)行。2．無論病房、門診病人來我科作特殊檢查前，均必須按我科預(yù)約通知單中的要 求進(jìn)行準(zhǔn)備，若有不詳之處，必須與我科聯(lián)系，若未按預(yù)約要求準(zhǔn)備，則特殊檢 查當(dāng)日不能進(jìn)行或改日預(yù)約。3．凡特殊檢查申請單均由本院醫(yī)師填寫，先交費(fèi)，再預(yù)約，按預(yù)約通知單進(jìn)行 準(zhǔn)備。4．凡來科預(yù)約而未按時(shí)檢查者，在檢查前又未與本科聯(lián)系者，作過期處理。5．對來我科特殊檢查病人，科內(nèi)醫(yī)師必須于提前檢查病人，詢問病史，作好準(zhǔn) 備。

功能科疑難病例討論制度

1．每周星期二、五交班后，為科內(nèi)疑難病例論時(shí)間，可根據(jù)實(shí)際情況，有病例 就討論，無疑難病例則不舉行討論。2．疑難病例重一般在科內(nèi)討論，若遇有特殊病例，需要臨床醫(yī)師參加時(shí)，則邀 請有關(guān)醫(yī)師參加。3．每次疑難病例討論時(shí)，必須事先由當(dāng)日值夜班醫(yī)師或／和特殊檢查醫(yī)師做好 準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)有關(guān)材料加以整理，作好發(fā)言準(zhǔn)備。4．討論前指定專人作好記錄。5．討論時(shí)由科主任或／和主治醫(yī)師以上人員主持，當(dāng)聽完住院醫(yī)師的報(bào)告后，可指令其他醫(yī)師發(fā)言，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情，診斷等方面的問題并提出分析 意見和考慮的診斷結(jié)論意見。

功能科急診處理制度

為保證臨床各科室的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯(cuò)，特制 定以下急診條例： 1．急性復(fù)合外傷者； 2．各種不明原因昏迷患者； 3．急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥； 4．各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克； 5．對以上急癥病人，如在本科室檢查時(shí)出現(xiàn)病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床科室醫(yī)生聯(lián)系。6．本科室應(yīng)備有各種急救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。7．本科急救藥品一律不得外借。

功能科務(wù)會制度

1．為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如計(jì)劃，人員輪換，違章處理等，特建立科務(wù)會制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進(jìn)科內(nèi)工作開展。

2．科務(wù)會由科主任主持，副主任、及其它有關(guān)人員參加，遇到特殊事件，科主 任可邀請其它有關(guān)人員臨時(shí)參加，并作好記錄。3．科務(wù)會一般一月一次，特殊情況可臨時(shí)召開。4．科務(wù)會應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。5．科務(wù)會在討論涉及全院某些方面問題時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意 后方可執(zhí)行。38

功能科統(tǒng)計(jì)制度

1．科內(nèi)每日工作量，收入由登記員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。2．全科每日工作量(心電圖、黑白超聲，彩超、特檢)由統(tǒng)計(jì)員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)填表后，科主任簽字，上報(bào)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科。3．科內(nèi)病假，事假人數(shù)及天數(shù)由考勤員登記，月終由科統(tǒng)計(jì)員統(tǒng)計(jì)。

4、科內(nèi)每月工作量，診斷追蹤，出勤率及總收入均作統(tǒng)計(jì)成表，逐月登記，以 作科內(nèi)工作動(dòng)態(tài)分析和采取措施，促進(jìn)科內(nèi)工作正常進(jìn)行。

“削峰工程”孕期婦女 B 超篩查胎兒畸形登記上報(bào)制度

1．在本院 B 超發(fā)現(xiàn)胎兒畸形者并在本院引產(chǎn)的產(chǎn)婦，B 超室直接上報(bào)防保科，防?？浦苯訄?bào)婦幼站。2．B 超室發(fā)現(xiàn)胎兒畸形未引產(chǎn)的，屬于本地段的，B 超室報(bào)防?？疲辣？七M(jìn) 行追訪。屬于外地段的，B 超室填卡后報(bào)防?？?，防保科報(bào)區(qū)婦幼站追訪。3．B 超室每月總結(jié)上報(bào)表一份給防保科并留存根，防?？泼吭聢?bào)婦幼站。4．在發(fā)現(xiàn)發(fā)生出生缺陷后，在名字前劃紅“△” 醫(yī)院出生缺陷、圍產(chǎn)兒死亡、。孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告制度（1）．對發(fā)現(xiàn)的出生缺陷應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)撥打電話 6580480 報(bào)告區(qū)婦幼站。（2）．區(qū)婦幼站對我院報(bào)告情況記錄在冊，同時(shí)并及時(shí)來我院進(jìn)行拍攝。（3）．對出生缺陷兒、死胎、死產(chǎn)，7 日內(nèi)死亡兒按“出生缺陷監(jiān)測方案” 要求進(jìn)行拍攝，并及時(shí)填寫報(bào)告單。（4）．發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡，立即報(bào)告萬柏林區(qū)婦幼站，并做好病例小結(jié)，及時(shí) 填寫死亡報(bào)告卡，上報(bào)婦幼站。（5）．對圍產(chǎn)兒、早產(chǎn)兒、新生兒死亡的及時(shí)上報(bào)、及時(shí)填卡，做好記錄。

機(jī)器維修、保養(yǎng)制度

1.功能科機(jī)器維修、保養(yǎng)工作有設(shè)備科或功能科專職維修人員負(fù)責(zé)。2.功能科的檢查設(shè)備需有日常運(yùn)行情況、故障和維修記錄。3.定期進(jìn)行機(jī)器的檢查、保養(yǎng)和清潔工作。4.設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，維修人員應(yīng)隨時(shí)響應(yīng)，立即檢修，盡可能排除故障。不能修 復(fù)時(shí)，立即與設(shè)備科和設(shè)備供應(yīng)公司維修人員聯(lián)系，并及時(shí)向科主任匯報(bào)和說明 情況。5.督促我科工作人員嚴(yán)格按操作規(guī)范使用設(shè)備。6.每周巡視所有設(shè)備運(yùn)行情況。39

藥劑科工作制度

1．在醫(yī)院院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本院藥品供應(yīng)，調(diào)配處方和管理等各項(xiàng)工作 任務(wù)的完成。2．認(rèn)真學(xué)習(xí)、宣傳、貫徹執(zhí)行《藥品管理法》《藥品管理法實(shí)施辦法》等有關(guān)、法規(guī)及藥品技術(shù)規(guī)范。3．承擔(dān)藥事管理委員會的日常工作，認(rèn)真實(shí)施藥品質(zhì)量監(jiān)督制度。4．建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)。5．嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《麻醉藥品管理辦法》《精神藥品管理辦法》和《醫(yī)療用毒性、藥品管理辦法》，定期檢查執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。6．經(jīng)常深入臨床征求意見，宣傳藥品知識，開展藥物咨詢，指導(dǎo)合理用藥，防 止藥源性疾病和醫(yī)事故的發(fā)生。負(fù)責(zé)收集藥物不良反應(yīng)，并按時(shí)上報(bào)榆次藥監(jiān)分 局。7．加強(qiáng)藥品經(jīng)濟(jì)管理，建立和完善財(cái)務(wù)制度和審批手續(xù)。8．加強(qiáng)政治學(xué)習(xí)，抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強(qiáng)工作責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度。定期 組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

藥劑科工作人員人性化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)1、2、3、4、5、6、7、8、要有人性化服務(wù)及全心全意為人民服務(wù)的觀念； 要有良好的思想素質(zhì)和修養(yǎng)； 要有良好的職業(yè)道德和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)； 舉止端正，態(tài)度和謁； 要做到百問不厭； 縮短患者取藥時(shí)間； 發(fā)藥要寫清或告知患者服用方法；

保證藥品的質(zhì)量；保證藥品供應(yīng)，滿足患者的用藥需要。

住院藥房工作制度

除遵照調(diào)劑室工作制度執(zhí)行外，還應(yīng)做到： 1．病房藥房的藥品僅供住院病人使用，門診處方不得在住院藥房領(lǐng)取。2． 科室藥品請領(lǐng)單由護(hù)士長或治療護(hù)士填寫，領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)雙方認(rèn)真核對后簽名。3．在臨床治療過程中，發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及輸液反應(yīng)填寫報(bào)告單，一式兩份，一份科室保存，一份報(bào)藥品監(jiān)督部門。4．負(fù)責(zé)病房處方計(jì)價(jià)，并及時(shí)送住院部記賬 40

安全管理制度

1.藥劑人員要牢牢樹立“安全第一”的思想，嚴(yán)格遵守醫(yī)院及本科制定的安全 制度，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。2.提高質(zhì)量意識，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，加強(qiáng)查對制度，保證患者用藥安全有效。3.易燃、易爆、腐蝕性藥品等應(yīng)設(shè)專庫（室）保存，使用時(shí)應(yīng)做好防護(hù)措施。4.特殊管理的藥品，必須嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定管理和使用。5.各種儀器設(shè)備的使用，必須按操作規(guī)程操作，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即停機(jī)檢查，排除故障后方可使用，不得帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)。6.藥劑科下屬各室必須設(shè)有消防設(shè)施，學(xué)習(xí)消防知識，掌握消防器材的操作使 用，定期檢查、維護(hù)和保養(yǎng)有關(guān)設(shè)施，使之經(jīng)常處于完好狀態(tài)。7.定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)處理，做好消防預(yù)防保障工作?？剖覒?yīng)指定專人負(fù)責(zé)全科安全工作，各崗位于下班前應(yīng)仔細(xì)檢查水、電、氣 閥門和門窗是否關(guān)好，以防事故發(fā)生。

藥品報(bào)損制度

(一)有下列情況者，可按自然報(bào)損處理： 1．在運(yùn)輸過程中，因原包裝不好或因裝卸而致小量破損者。2．因倉儲條件太差，在儲存過程中因包裝不良而潮解、風(fēng)化、變質(zhì)或發(fā)生沉淀 者。3．必須常備藥品，因未使用完而造成過期、變質(zhì)或淘汰者。4． 中西藥品在保管中的正常損耗不超過限額者(按金額計(jì)： 西藥、中成藥＜0． 5%，飲片＜1%。(二)藥劑人員因工作不慎造成藥品損耗者，酌情按 5—50%賠償，如隱瞞不報(bào)者，以全價(jià)賠償。(三)報(bào)損的藥品均應(yīng)填寫藥品報(bào)損單，經(jīng)科主任審核，院長批準(zhǔn)報(bào)銷處理。

藥品采購工作制度

(一)總則及西(中成)藥采購制度 1．采購人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)合同，按批準(zhǔn)的計(jì)劃采購藥品，新藥采購必須經(jīng)過 藥事管理委員會審批。急需新藥必須由大夫申請、主任審核、分管院長簽字后方 可進(jìn)藥。采購人員不得擅自增減品種和數(shù)量。2．藥品進(jìn)貨渠道必須合法，證件齊全有效，且均為 GMP 認(rèn)證企業(yè)，否則不得與 之洽談業(yè)務(wù)。41

3．采購藥品必須遵守《藥品管理法》及其它相關(guān)法規(guī)的規(guī)定，不得購入“三無” 藥品、偽劣藥品、變質(zhì)藥品及營養(yǎng)滋補(bǔ)品、生活用品、化妝品等。4．采購藥品既要保證醫(yī)療、科研需要，又要防止造成積壓浪費(fèi)，影響資金周轉(zhuǎn)。5．購進(jìn)的藥品質(zhì)量驗(yàn)收合格后，填寫“入庫驗(yàn)收單”經(jīng)科主任審核，分管院長 批準(zhǔn)后方可入賬。6．外出聯(lián)系采購業(yè)務(wù)，要向科主任打招呼;出市采購藥品需經(jīng)科主任批準(zhǔn);出省 采購藥品需院長批準(zhǔn)。7．特殊藥品和危險(xiǎn)藥品的采購，必須執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。8．堅(jiān)決糾正藥品購銷中的不正之風(fēng)，杜絕一切吃、拿、卡、要行為。(二)中藥飲片采購制度 為加強(qiáng)中藥飲片管理，體現(xiàn)中藥治病特色，發(fā)揚(yáng)祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥，根據(jù)《藥品管理 法》及《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)，特制定本制度。1．應(yīng)向具有合法證明的供貨單位購人中藥飲片。2．所購中藥飲片應(yīng)有包裝，包裝上除應(yīng)有品名、生產(chǎn)企業(yè)、生產(chǎn)日期外，實(shí)施 批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片還應(yīng)有批準(zhǔn)文號。3．購進(jìn)進(jìn)口中藥飲片應(yīng)有加蓋供貨單位質(zhì)檢部門的印章的《進(jìn)口藥材批件》及 《進(jìn)口藥材中藥報(bào)告書》復(fù)印件。4．炮制而未炮制的中藥飲片不得購入。

藥庫管理制度

1．計(jì)劃采購。藥品計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、科研的實(shí)際需要，結(jié)合季節(jié)性發(fā)病情況、用藥規(guī)律、庫存定額，由庫管人員編制，藥劑科主任批準(zhǔn)，交采購員執(zhí)行。2．用藥計(jì)劃每月一次，計(jì)劃表一式三份，一份交保管，一份交醫(yī)藥藥材公司，一份留藥劑科主任存查，任何人不得擅自修改購藥計(jì)劃。3．藥品的存量應(yīng)以月消耗量的 2 一 3 倍為宜，特殊情況可根據(jù)具體情況增減，4．凡購入的藥品，調(diào)進(jìn)的藥品由庫管人員與采購人員共同逐件驗(yàn)收并做好詳細(xì) 記錄。5．驗(yàn)收合格的藥品應(yīng)填寫入庫單，一式三份，驗(yàn)收入、采購人員、藥劑科主任 簽名蓋章，留存一份，一份交藥品會計(jì)，一份隨發(fā)票交財(cái)務(wù)科。6．庫存藥品按劑型、性質(zhì)區(qū)分、分類、定位，排列存放，碼堆整齊，不得倒置。零散藥品分類上架存放，中藥材按根、莖、葉、花、果實(shí)、全草、礦物動(dòng)物分類 編號存物。7．藥品要注意溫度、濕度、通風(fēng)、干燥，光線、冷藏等條件。42

8．易燃易爆等藥品要有專用貯存室。9．特殊藥品要按有關(guān)規(guī)定保管。10．藥庫要定期盤點(diǎn)，核對賬目，由藥品會計(jì)做出盈虧明細(xì)表，經(jīng)科主任審閱并 報(bào)院長。

藥品清點(diǎn)制度

為進(jìn)一步規(guī)范我院藥品管理，及調(diào)整庫存，促進(jìn)藥品購銷的合理運(yùn)行，形成 良性循環(huán)。我院規(guī)定各藥房以及藥庫，每月核對一次(實(shí)物對賬)。每半年清盤一 次。上半年定于 6 月 25 日下午——26 日，下半年定于 12 月 25 日下午——26 日進(jìn)行大清盤。盤完后由各藥房負(fù)責(zé)人與藥品會計(jì)各自做出明細(xì)表，算出盈虧。經(jīng)科主任、分管院長審閱并報(bào)院長，后送財(cái)務(wù)。

藥品保管工作制度

1．根據(jù)醫(yī)療、科研需要，結(jié)合季節(jié)用藥情況和庫存定額，按時(shí)作好采購計(jì)劃，交科主任審查，主管院長審批后，由采購員執(zhí)行。2．藥品計(jì)劃于每月初作出，半月作一次補(bǔ)充計(jì)劃。計(jì)劃表一式三份，一份交經(jīng) 營單位，一份交財(cái)務(wù)科，一份留藥劑科存查。未經(jīng)批準(zhǔn)，任何人不得擅自更改藥 品采購計(jì)劃。3．藥品庫存量一般保存一個(gè)月用量，毒、麻及急救藥品保存一個(gè)季度用量。4．做好購入藥品的入庫驗(yàn)收工作，嚴(yán)禁“三無”藥品及其他不合格藥品入庫，5．凡購入的藥品，由質(zhì)量驗(yàn)收小組逐件驗(yàn)收，并做好藥品入庫質(zhì)量驗(yàn)收記錄。有下列情形者不得入庫：(1)偽劣、變質(zhì)、過期失效藥品。(2)無批準(zhǔn)文號、批號、商標(biāo)、有效期的藥品。(3)品名、規(guī)格、數(shù)量與原始憑證不符者。(4)藥品包裝不牢，標(biāo)簽?zāi)：?，?nèi)標(biāo)簽與外標(biāo)簽不符者。(5)直觀檢查可疑者。6．經(jīng)驗(yàn)收合格的藥品，填寫“藥品入庫單”，一式三份，驗(yàn)收入、采購員、庫管 員、科主任簽字，一份留存，一份交藥品會計(jì)，一份隨發(fā)票交財(cái)務(wù)科。7．正常情況下，藥品入庫驗(yàn)收工作應(yīng)在當(dāng)日完成。8．入庫驗(yàn)收的藥品，應(yīng)記入“藥品入庫質(zhì)量驗(yàn)收記錄表”。9．藥品存放科學(xué)，碼垛整齊，有序。10．勤查、勤翻，做到用舊儲新，防止霉變、蟲蛀現(xiàn)象，每日開門通風(fēng)，保證在 43

庫藥品質(zhì)量。11．藥庫應(yīng)做到防火、防盜、防水，注意門窗開閉。藥庫嚴(yán)禁吸煙。12．未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，不準(zhǔn)借出、調(diào)換、代收、轉(zhuǎn)讓藥品。13．對所管藥品要保密，重點(diǎn)藥品與科主任保持聯(lián)系。14．各種收支與憑證要仔細(xì)保管，按時(shí)上下藥品賬，做到賬物、賬賬相符。藥品核算工作制度 1．藥品會計(jì)在藥劑科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品各項(xiàng)會計(jì)事務(wù)處理工作。做到 科目準(zhǔn)確，數(shù)字真實(shí)，憑證完整，裝訂整齊，記載清晰，日清日結(jié)。2．及時(shí)、準(zhǔn)確地編制藥品會計(jì)報(bào)告。做到賬表對口，認(rèn)真分析，有情況、有說 明，經(jīng)科主任核準(zhǔn)簽章后按時(shí)上報(bào)。3．每月協(xié)同有關(guān)人員，負(fù)責(zé)對藥庫和調(diào)劑室等部門所存藥品進(jìn)行盤點(diǎn)和核算工 作，定期(每月 1 一 2 次)核查調(diào)劑室毒、麻、貴重等專管藥品，確保其賬物相符。4．遵照部頒醫(yī)院藥品管理法規(guī)條文，監(jiān)查“金額管理，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)，實(shí)耗實(shí)銷” 執(zhí)行情況，檢查各項(xiàng)藥物收支、比例是否符合要求。如發(fā)生問題，分析原因并及 時(shí)上報(bào)科室或院領(lǐng)導(dǎo)。5．認(rèn)真執(zhí)行《會計(jì)法》《會計(jì)職權(quán)》等有關(guān)法規(guī)，嚴(yán)格履行藥品會計(jì)對醫(yī)院藥、品經(jīng)液晶監(jiān)督職責(zé)。

藥品報(bào)損制度

(一)有下列情況者，可按自然報(bào)損處理： 1．在運(yùn)輸過程中，因原包裝不好或因裝卸而致小量破損者。2．因倉儲條件太差，在儲存過程中因包裝不良而潮解、風(fēng)化、變質(zhì)或發(fā)生沉淀 者。3．必須常備藥品，因未使用完而造成過期、變質(zhì)或淘汰者。4． 中西藥品在保管中的正常損耗不超過限額者(按金額計(jì)： 西藥、中成藥＜0． 5%，飲片＜1%。(二)藥劑人員因工作不慎造成藥品損耗者，酌情按 5—50%賠償，如隱瞞不報(bào)者，以全價(jià)賠償。(三)報(bào)損的藥品均應(yīng)填寫藥品報(bào)損單，經(jīng)科主任審核，院長批準(zhǔn)報(bào)銷處理。

藥品計(jì)價(jià)工作制度

1．工作時(shí)間嚴(yán)肅認(rèn)真，精神集中，堅(jiān)守崗位。2．計(jì)價(jià)前要認(rèn)真逐項(xiàng)審查處方中各項(xiàng)內(nèi)容，看是否漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)、書寫不正規(guī)、不合格、配伍禁忌、超量等，確認(rèn)完整無缺的處方再予計(jì)價(jià)。3．認(rèn)真執(zhí)行價(jià)格政策，按照國家規(guī)定的藥品價(jià)格計(jì)價(jià)，如有變價(jià)以物價(jià)部門下 達(dá)的變價(jià)通知為依據(jù)，不得自行變價(jià)。4．計(jì)價(jià)要準(zhǔn)確，中藥每張?zhí)幏接囝~誤差不得超過±5%，中成藥、西藥誤差不超 過±2%，計(jì)價(jià)完畢必須簽名，以示責(zé)任。5．每天對于出庫單據(jù)要逐個(gè)審查零售價(jià)格是否相符，不符時(shí)要及時(shí)通知會計(jì)，以便更正。6． 每天需認(rèn)真、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)當(dāng)天的處方張數(shù)(中藥包括付數(shù))、金額、月終匯總(包 括出庫金額總數(shù))并和會計(jì)對賬。做好藥品消耗和收入統(tǒng)計(jì)工作。

西藥(中成藥)調(diào)劑的操作規(guī)程 1．調(diào)劑室內(nèi)必須保持整潔、安靜，嚴(yán)禁吸煙、會客。非本室工作人員，未經(jīng)許 可不得入內(nèi)。工作時(shí)須穿工作衣，戴工作帽。2．藥品應(yīng)按照性質(zhì)、藥理作用分別排列。3．毒、麻、精神藥品要嚴(yán)守五專，同時(shí)應(yīng)逐日統(tǒng)計(jì)，保證賬物相符。還要有嚴(yán) 格的交接班制度。4．短缺和新增藥品，應(yīng)及時(shí)書面通知各臨床科室。5．應(yīng)有計(jì)劃的請領(lǐng)和貯存藥品，在保證臨床用藥的前提下勤領(lǐng)少貯，用陳貯新。6．片劑拆零調(diào)劑時(shí)要拿專用工具，不得用手?jǐn)?shù)。7．凡過期、失效、變質(zhì)的藥品，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)請示處理，嚴(yán)禁發(fā)出使用。8．調(diào)劑人員應(yīng)定期向各臨床科室了解用藥情況，檢查并指導(dǎo)藥品的合理使用，同時(shí)征求意見改進(jìn)工作。9．每日處方應(yīng)分別裝訂成冊并加封面，按日集中保存，按規(guī)定管理和銷毀。

藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查制度 1．設(shè)有藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查小組，由原則性強(qiáng)、工作積極，業(yè)務(wù)熟練并且有實(shí)際 工作經(jīng)驗(yàn)的人員組成，參加藥品質(zhì)量的監(jiān)督檢查，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審查批準(zhǔn)該小組在 “醫(yī)院藥事管理委員會”領(lǐng)導(dǎo)下工作。2．藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查的職責(zé)：(1)認(rèn)真執(zhí)行“藥管會”及“監(jiān)督小組”的決定，積極宣傳開展群眾性的藥品進(jìn) 45

行全面的質(zhì)量監(jiān)督檢查。(2)對全院所有的中西藥品進(jìn)行全面的質(zhì)量監(jiān)督管理檢查。(3)發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量有問題時(shí)，立即向“監(jiān)督小組”反應(yīng)，并提出處理和改進(jìn)意見。(4)藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查人員以身作則，帶頭遵守國家法令、法規(guī)及有關(guān)政策。3．藥品質(zhì)量監(jiān)督的主要依據(jù)是《藥品管理法》《中國藥典》和相關(guān)的藥政法規(guī)。、4．藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容：(1)處方制度執(zhí)行情況。(2)發(fā)藥核對制度執(zhí)行情況。(3）藥庫條件對藥品質(zhì)量有無影響。(4)庫存中西藥品的質(zhì)量情況。(5)藥庫養(yǎng)護(hù)基礎(chǔ)入庫制度執(zhí)行情況。(6)特殊藥品管理制度和執(zhí)行情況。

有效期藥品管理制度 1．采購有效期藥品時(shí)，應(yīng)采取勤進(jìn)勤出分批多次購入，既要保證供應(yīng)又要避免 過期失效。2．嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)收制度，凡接近或超過“有效期”的藥品，不得驗(yàn)收入庫。3． “有效期”的藥品，在貯存中應(yīng)按性質(zhì)、有效期順序排列存放，庫房和調(diào)劑室 分別建立有效期藥品登記卡或一覽表，做到近期先發(fā)，發(fā)陳貯新，責(zé)任到人。4．藥品于有效期前三個(gè)月，應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，以便采取有效措施，妥善處 理，避免造成損失。5．過期失效的藥品，不得再用，由有關(guān)人員填表經(jīng)科主任批準(zhǔn)后報(bào)損，報(bào)損藥 品統(tǒng)一交回藥庫，由科主任監(jiān)督銷毀。6． 凡屬為兄弟醫(yī)療單位代銷近期失效藥品，必須經(jīng)科主任批準(zhǔn)由藥庫辦理手續(xù)，任何人不得私自代銷或調(diào)換。7．有效期藥品要嚴(yán)格按規(guī)定的貯存條件管理，尤其應(yīng)注意溫度、濕度、陽光等 對藥品質(zhì)量的影響。8．藥劑科應(yīng)由專管人員不定期地向各科室和臨床科室介紹近期失效藥品名稱及 數(shù)量，爭取有關(guān)科室密切配合。如因工作不負(fù)責(zé)任，不執(zhí)行規(guī)定，致使藥品過期失效而造成損失者，視情節(jié) 輕重，損失大小，給予當(dāng)事人批評、扣發(fā)獎(jiǎng)金或賠償。

退藥制度

近一段時(shí)間以來，由于轉(zhuǎn)院、病故、過敏反應(yīng)等原因，住院患者出現(xiàn)大量的 退藥現(xiàn)象，給患者、患者家屬、臨床科室和住院藥房帶來諸多不便。為了減少此 種現(xiàn)象的頻繁出現(xiàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)處方和藥品質(zhì)量的監(jiān)控，特制定本制度。1.值班期間對于新入院患者，值班醫(yī)生只能開具一天的用藥； 2.正常上班期間收住入院的患者，屬于危重病患或病情不穩(wěn)定者，主管醫(yī)生只能 開具一天的用藥，待情況穩(wěn)定后方可正常開藥； 3.患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)的藥品應(yīng)及時(shí)退回住院藥房，以免因保存不當(dāng)出現(xiàn)質(zhì)量問題 或由于藥品售完，從而給患者退藥帶來難度； 4.藥品處方要填寫完整、字跡清晰工整，藥品名一律使用通用名，同一張?zhí)幏讲?得出現(xiàn)藥品名與數(shù)量兩種筆體、兩種顏色的字跡； 5.患者住院期間，住院藥房只針對護(hù)士發(fā)藥，并且要求當(dāng)面核對品種、數(shù)量，堅(jiān) 決杜絕患者或患者家屬直接到住院藥房取藥； 6.值班期間護(hù)士確有特殊情況，無法到住院藥房取藥時(shí)，可以派能夠勝任的實(shí)習(xí)護(hù)士取藥，但堅(jiān)決杜絕派患者家屬取藥； 7.出院患者需帶藥離院者，患者或患者家屬必須出具用藥處方和出院通知單方可 取藥。

藥房值班制度 1．藥房執(zhí)行“無星期日醫(yī)院”規(guī)定，在節(jié)假日、星期日安排值班人員。西藥房 實(shí)行 24 小時(shí)值班制，即除了規(guī)定的工作時(shí)間以外，確定專門人員負(fù)責(zé)值夜班。2．值班人員在值班時(shí)間內(nèi)，應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守。3．值班人員負(fù)責(zé)調(diào)配急診、新人院患者及病情改變的臨時(shí)處方，負(fù)責(zé)解決臨時(shí) 緊急任務(wù)和科主任安排的工作，對不能處理的任務(wù)，應(yīng)向醫(yī)院總值班或有關(guān)人員 聯(lián)系解決。4．值班人員必須有高度負(fù)責(zé)精神，提高警惕，做到防火、防盜、防差錯(cuò)事故發(fā) 生。5．嚴(yán)格交接班手續(xù)，做好值班記錄，遺留問題應(yīng)向接班人員交待清楚，重大問 題應(yīng)向科主任匯報(bào)。6．當(dāng)班的任務(wù)當(dāng)班處理，不得借故拖拉推諉，延誤工作。7．因故不能值班時(shí)，應(yīng)事先向科主任提出，經(jīng)同意并重新安排值班人員后，方 能離開工作崗位。8．每次值班規(guī)定補(bǔ)休。47

藥房管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，同時(shí)結(jié)合臨床治療的需要，中 西藥并重，保證參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，對于短缺的品種積極引進(jìn)并推廣，以保證參保人員的不同需求，最終使醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的品種備用率達(dá)到 80%以上。

二、對于處方的管理：首先認(rèn)真地核對處方，嚴(yán)格執(zhí)行處方制度，對于不合格的處方拒付，且西藥處方限 1—5 個(gè)品種，中成藥 1—3 個(gè)品種，惡性腫瘤患者一次門診 1—6 個(gè)品種，對 于毒性藥品必須雙方簽字，限量出售，并甲乙類藥品分別開具，不得混開，急診處方 1—3 天用量，門診處方 1—5 天用量，不得超開。

三、為了保證參保人員的用藥安全，無偽劣、假冒、過期的藥品。西藥經(jīng)常檢查藥品的效期，片劑如發(fā)現(xiàn)變色、裂片等現(xiàn)象杜絕使用，針劑如發(fā)現(xiàn)變色、渾濁等現(xiàn)象一律停用，需要冷藏 保存的一定按規(guī)定貯藏，以保證藥品的效價(jià)，對于中藥經(jīng)常篩、揀、曬，以防發(fā)霉、變質(zhì)、蟲蛀等，且盡量使用優(yōu)質(zhì)藥品，使參保人員購到放心藥。

四、對于出院帶藥一般不超過三日量，慢性病、特殊病可帶一周量。

五、嚴(yán)格執(zhí)行藥品的作價(jià)方法，絕不超過招標(biāo)價(jià)，以保證參保人員買到經(jīng)濟(jì)有效 的藥品。

臨床藥師考核制度

為促進(jìn)臨床藥師深入臨床，開展臨床用藥實(shí)踐，逐步提高合理用藥水平，根 據(jù)臨床藥師工作職責(zé)，特制定考核細(xì)則如下。1．深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，解決與藥品有關(guān)的問題，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，對藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見； 2．嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)工作要求，每周 80%的時(shí)間參加臨床查房和 會診，參與臨床會診和病例討論，對藥物治療提出建議； 3．真誠與患者溝通交流，建立平等、專業(yè)的醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)患者用藥及臨床情 況，設(shè)計(jì)修改個(gè)體化給藥方案，對患者進(jìn)行安全用藥指導(dǎo)和合理用藥教育； 4．嚴(yán)格按照要求書寫藥歷并歸納總結(jié)疑難病歷的用藥方案分析； 5．協(xié)助臨床醫(yī)師做好新上市藥品使用的臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥 物安全信息；承擔(dān)臨床科室藥物不良反應(yīng)的收集、上報(bào)工作； 6．提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識，主動(dòng)與醫(yī)、護(hù)人員交流，為臨 床提供快捷、全面準(zhǔn)確的用藥信息；

中藥炮制室工作制度

一、應(yīng)配備熟悉中藥加工炮制并有實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的藥工人員擔(dān)任。加工炮制應(yīng)認(rèn)真負(fù) 責(zé)，確保質(zhì)量。?

二、中藥加工炮制按《中國藥典》及《省中草藥炮制規(guī)范》辦法操作，需特殊加 工炮制的按醫(yī)囑處理。?

三、所用藥材及原輔料要符合質(zhì)量要求，輔料用量不得任意增減，浸泡藥材要用 清潔水，泡過一種藥的水不得再泡另一種藥。

四、加工切制飲片應(yīng)注意規(guī)格。飲片不得直接在泥土地上涼曬。對含揮發(fā)油及易 變質(zhì)的藥材，宜陰干或低溫干燥。?

五、炮制飲片應(yīng)嚴(yán)格掌握火候、成色，注意保存藥效。噴灑液體輔料須用噴壺，兌水要用開水。炒炭要注意存性及防火，置于不易燃燒的容器內(nèi)，炮制毒性或有 刺激性的藥，應(yīng)與一般中藥分開操作。操作人員必須穿戴好防護(hù)用具，器具用完 后應(yīng)徹底清洗。飲片及輔料要妥善處理，以免發(fā)生中毒事故。?

六、加工炮制好的中藥飲片，須經(jīng)藥檢人員驗(yàn)收合格后，方可入庫。?

七、中藥加工炮制室應(yīng)有中藥飲片加工、炮制登記、輔料保管登記、差錯(cuò)事故登 記。

八、加工炮制機(jī)器設(shè)備用具定期維修養(yǎng)護(hù)，專人管理。?

九、加工炮制場所應(yīng)清潔衛(wèi)生，配有通風(fēng)、除塵、滅火等設(shè)施，做到文明生產(chǎn)。

中藥調(diào)劑室工作制度 1．中藥調(diào)劑人員工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密、謹(jǐn)慎、認(rèn)真、負(fù)責(zé)、思想集中，根據(jù)本院醫(yī) 生處方調(diào)配。2．收到處方后，對處方要認(rèn)真進(jìn)行全面審查，檢查內(nèi)容應(yīng)包括處方的各項(xiàng)填寫 是否完整，藥名、劑量、用法是否正確，有無十八反、十九畏、孕婦禁忌，無誤 后方可調(diào)配，如有疑問，應(yīng)經(jīng)處方醫(yī)生更改，并重新簽名后方可調(diào)配，藥劑人員 不得更改處方。3．調(diào)配處方時(shí)，應(yīng)按處方藥品順序依次稱量，放置，不得混放，一方多劑者，分包應(yīng)等量，不得估計(jì)抓藥，更不得以手代稱，小兒用藥及毒性藥品必須逐味、逐劑稱量。4．配處方過程中，凡礦石、貝殼、果實(shí)、種子類藥品均須打碎配發(fā)，“先煎”、“后下”“烊化”“沖服”“包煎”“另煎”等藥品均應(yīng)按照醫(yī)囑單包，并在小、、、、包上注明煎服法和注意事項(xiàng)。5．凡急診處方，隨到隨配。49 6．發(fā)藥時(shí)應(yīng)核對病人的姓名、處方號，并向病人說明煎服方法，服用劑量及注 意事項(xiàng)。7．藥用戥稱應(yīng)經(jīng)常保持清潔，固定位置存放，定期送劑量部門校正。8．做好安全衛(wèi)生工作，保持室內(nèi)整潔，注意防火、防潮、防蟲、防鼠、防污染。

中藥調(diào)劑室操作規(guī)程 1．調(diào)劑室內(nèi)必須保持整潔、安靜，嚴(yán)禁吸煙、會客。非藥劑科工作人員，未經(jīng) 許可不得入內(nèi)。工作時(shí)須穿工作衣，戴工作帽，必要時(shí)戴口罩。2．藥品應(yīng)按照性質(zhì)、藥理作用分別排列：中藥可按性味功能或藥用部位，經(jīng)加 工炮制后，分別裝入藥斗。3．毒性藥品、麻醉藥品應(yīng)專用處方，專柜加鎖貯存，由專人保管和調(diào)配，專賬 統(tǒng)計(jì)。管理人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，要認(rèn)真交接。4．統(tǒng)計(jì)藥品：毒性藥品、麻醉藥品的消耗，應(yīng)逐日統(tǒng)計(jì)，要求賬物相符。5．短缺和新增藥品，應(yīng)及時(shí)書面通知各臨床科室。6．應(yīng)有計(jì)劃的請領(lǐng)和貯存藥品，在保證臨床用藥的前提下勤領(lǐng)少貯，補(bǔ)充裝置 瓶和藥斗內(nèi)藥品時(shí)，要認(rèn)真核對無誤后方可裝入。7．凡變質(zhì)、潮解、風(fēng)化的藥品，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)請示處理，嚴(yán)禁發(fā)出使用。8．調(diào)劑人員應(yīng)定期向各臨床科室了解用藥情況，檢查并指導(dǎo)藥品的合理使用，同時(shí)征求意見改進(jìn)工作。9．每日處方應(yīng)分別裝訂成冊并加封面，按日集中保存。

西藥調(diào)劑室工作制度 1．西藥調(diào)劑人員憑本院正式處方調(diào)配藥品。2．收方后應(yīng)對處方內(nèi)容詳細(xì)審查，認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”，即查處方內(nèi)容、藥品 質(zhì)量、配伍禁忌，對科別、姓名、年齡、劑量、用法、用量、瓶箋，發(fā)現(xiàn)不符合 “處方制度”規(guī)定的處方，經(jīng)處方醫(yī)生更改并簽名后方可調(diào)配，藥劑人員無權(quán)涂 改處方。3．藥房應(yīng)建立“錯(cuò)誤處方登記表”，凡不合格的處方均進(jìn)行登記，定期向院領(lǐng)導(dǎo) 匯報(bào)。4．含有特殊藥品的處方調(diào)配應(yīng)按特殊藥品管理辦法規(guī)定執(zhí)行。5．已發(fā)出的藥品原則上不予退回。6．調(diào)劑室的藥品，未經(jīng)科主任批準(zhǔn)不得外借、調(diào)換，不得代銷藥品。7．嚴(yán)格執(zhí)行安全衛(wèi)生制度，非本室人員不得進(jìn)入調(diào)劑室。50

中藥加工炮制操作規(guī)程

1．需要加工的原藥材應(yīng)嚴(yán)格檢查質(zhì)量，除去非藥用部分及泥沙雜質(zhì)方可進(jìn)行加 工。2．原藥材加工及飲片炮制，應(yīng)按《中國藥典》和地方法定的“中藥炮制規(guī)范” 的操作，不得隨意省略或變更。3．晾曬飲片的場地，應(yīng)保持清潔通風(fēng)，做好防蟲、防蠅、防塵等工作。4．炮制飲片所用的輔料應(yīng)注意質(zhì)量，不符合質(zhì)量要求者不準(zhǔn)使用，量不得隨意 增減 5．炮制過中，應(yīng)嚴(yán)格掌握炮制質(zhì)量(火候、成色)，噴灑液體輔料應(yīng)用噴壺，嚴(yán) 禁口含噴灑。6．炮制炭藥，24 小時(shí)內(nèi)要注意檢查涼透后，轉(zhuǎn)入防火容器內(nèi)保管。7．炮制毒性中藥應(yīng)與一般中藥分開，不得同時(shí)炮制。炮制人員應(yīng)有防護(hù)用品，所用器具用后徹底清潔干凈，剩余雜質(zhì)及廢液均應(yīng)妥善處理。8．所有中藥材炮制，均應(yīng)有詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：品名、數(shù)量、原輔料及用量、炮制程序、質(zhì)量驗(yàn)收情況。9．中藥炮制加工工作。應(yīng)由具有一定技術(shù)水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的中藥人員擔(dān)任。10．中藥炮制室應(yīng)清潔衛(wèi)生，準(zhǔn)備有防塵、防火、通風(fēng)等設(shè)施。

藥庫管理操作規(guī)程 1． 驗(yàn)收人員按照法定的藥品標(biāo)準(zhǔn)及合同規(guī)定的質(zhì)量條款，對藥品進(jìn)行逐批驗(yàn)收。2．入庫驗(yàn)收時(shí)需檢查藥品合格證、藥品標(biāo)簽或說明書、藥品外包裝、批準(zhǔn)文號、有效期、注冊商標(biāo)、外觀等。3．驗(yàn)收時(shí)應(yīng)做好記錄，包括供貨單位、數(shù)量、到貨日期、品名劑型、規(guī)格、批 準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)廠家、有效期、質(zhì)量狀況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收入等。4．懷疑有不合格藥品要及時(shí)送藥檢所檢驗(yàn)，對不合格藥品要就地封存并及時(shí)退 貨。5．進(jìn)口藥品，其包裝的標(biāo)簽應(yīng)以中文注明藥品的名稱、主要成分及注冊證號，并有中文說明書，每次進(jìn)貨要核對檢驗(yàn)報(bào)告書、通關(guān)證。6．中藥材除驗(yàn)收藥材的品種、數(shù)量外，還要驗(yàn)收藥材的質(zhì)量、檢驗(yàn)規(guī)格等級有 無偽劣殘次、蟲蛀、霉變、泛油等情況，應(yīng)注意防止以假冒真。7．對特殊管理的藥品，應(yīng)實(shí)行雙人驗(yàn)收制度，劇毒藥不能與其他藥材混放，必 須有專人保管，進(jìn)銷要二人復(fù)驗(yàn)，做到日清月結(jié)賬物相符。8．藥品儲存與保管實(shí)行分類管理，堅(jiān)持溫濕度監(jiān)控，并定期養(yǎng)護(hù)做好記錄，麻 51

醉藥品、一類精神藥品、毒性藥品存放于保險(xiǎn)柜內(nèi)。9．根據(jù)各種中藥性質(zhì)不同，選擇不同的儲存條件，按性質(zhì)分類保管。將容易發(fā) 霉、吸潮、泛油的中藥，放在干燥、通風(fēng)、能調(diào)節(jié)溫濕度的地方;易生蟲的藥品 可采用冷藏法：易風(fēng)化和潮濕的，放在比較干燥不受風(fēng)吹得地方;怕熱易溶化、揮發(fā)和發(fā)酵的，放在干燥又陰涼的地方;易變色的放在干燥、光線弱的地方;易枯 朽濕潤的放在陰涼和能調(diào)節(jié)溫濕度的地方。應(yīng)根據(jù)不同的情況，適時(shí)采用通風(fēng)、吸潮、翻堆、倒垛等方法，對溫濕度加以調(diào)整和控制。10． 在儲存期中定期檢查，保管過程本著先進(jìn)先出、易變先出、近期先出的原則，防止藥品儲放過久，庫房管理員必須做好養(yǎng)護(hù)記錄，包括養(yǎng)護(hù)品種的進(jìn)出時(shí)間、品質(zhì)及每次檢查的情況，每半月查詢一次藥品效期，距有效期半年進(jìn)行報(bào)示。11．按計(jì)劃給各藥房備藥并送藥至藥房，如有急需藥品時(shí)，應(yīng)隨時(shí)供應(yīng)，領(lǐng)藥時(shí) 要有出庫單，當(dāng)面點(diǎn)清并簽字。12． 對所有藥品要登記人賬，出庫后核對庫存，保證賬物相符，每季度按時(shí)盤點(diǎn)。13．藥庫嚴(yán)禁吸煙，應(yīng)做到防火、防盜、防水、防鼠，注意門窗關(guān)閉嚴(yán)格執(zhí)行安 全衛(wèi)生制度。

藥品咨詢服務(wù)工作規(guī)范

1．在西藥房設(shè)立藥物咨洵服務(wù)窗口，由專職藥師提供藥物咨詢。2． 每天工作開始時(shí)，要有飽滿的精神及良好的情緒，著裝整齊(包括頭發(fā)、面容、服裝)，與患者交流中要注重禮儀，態(tài)度文雅、禮貌，言語得體、舉止大方，表 現(xiàn)出良好的藥學(xué)專業(yè)素質(zhì)，交流中要不斷使用目光接觸、點(diǎn)頭微笑，避免分心的 舉動(dòng)或手勢，體現(xiàn)對患者的關(guān)愛。3．藥師在接受藥物查詢時(shí)，要仔細(xì)傾聽患者的問題，記錄每一個(gè)要點(diǎn)及相關(guān)內(nèi) 容，從詢問中獲得背景資料，如患者的姓名、被咨詢藥品名稱、用藥咨詢目的和 用藥數(shù)量等。4．回答問題時(shí)首先向患者重復(fù)查詢內(nèi)容，其次，在回答時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀，耐心的解答用藥和疾患方面的咨詢，詢問有無藥物過敏史，叮囑用藥注意事項(xiàng)，如何配合治療，能當(dāng)場答復(fù)的馬上回答，回答問題機(jī)智、準(zhǔn)確：如需通過請教或 查書，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)通過電話、書面、通訊等給與答復(fù)，如超過藥師回答范圍 的，可建議通過醫(yī)師、護(hù)士或其他相關(guān)人員給予回答。5．將咨詢內(nèi)容及時(shí)記錄，包括咨詢內(nèi)容、解決問題并分類，尚未解決的問題需 報(bào)上級藥師并研究解決。6．屬藥物不良反應(yīng)事件的應(yīng)及時(shí)收集、整理并上報(bào)相關(guān)部門。52 7．定期匯總咨詢內(nèi)容，將典型案例向其他藥師反饋，以便分享和學(xué)習(xí)，幫助全 體藥師共同提

煎藥室工作制度

1、煎藥人員要牢牢樹立“安全第一”的思想，嚴(yán)格遵守醫(yī)院及本科制定的安全 制度，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。

2、提高質(zhì)量意識，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，加強(qiáng)查對制度，保證患者用藥安全有效。

3、易燃、易爆、腐蝕性藥品等應(yīng)設(shè)專庫（室）保存，使用時(shí)應(yīng)做好防護(hù)措施。

4、特殊管理的藥物，必須嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定管理和使用。

5、各種儀器設(shè)備的使用，必須按操作規(guī)程操作，發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停機(jī)檢 查，排除故障后方能使用，不得帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)。

6、煎藥室必須設(shè)有消防設(shè)施，學(xué)習(xí)消防知識，掌握消防器材的操作使用，定期 檢查、維護(hù)和保養(yǎng)有關(guān)設(shè)施，使之經(jīng)常處于完好狀態(tài)。

7、定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)處理，做好消防預(yù)防保障工作。

8、科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)全科安全工作，各崗位于下班前應(yīng)仔細(xì)檢查水、電、氣 閥門和門窗是否關(guān)好，以防事故發(fā)生。

特殊藥品管理制度

1、認(rèn)真貫徹國家有關(guān)特殊藥品管理的法律法規(guī)，嚴(yán)格按計(jì)劃購進(jìn)麻醉藥品及第 一類精神藥品；

2、對麻醉藥品及第一類精神藥品實(shí)行“五?！惫芾砑磳Ｈ?、專柜、專冊、專帳、專處方；

3、積極推行規(guī)范化癌痛和慢性非癌痛治療指導(dǎo)原則，提倡無創(chuàng)傷給藥；

4、凡發(fā)現(xiàn)因管理不善流入非法渠道的行為，嚴(yán)格追究有關(guān)當(dāng)事人的責(zé)任；

5、嚴(yán)格禁止非法使用、儲存、轉(zhuǎn)讓或借用麻醉藥品、精神藥品。

麻醉藥品管理制度

1.麻醉藥品是指連續(xù)使用后產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。2.使用麻醉藥品的醫(yī)務(wù)人員必須具有醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，經(jīng)考核能正確使用 麻醉藥品，本院領(lǐng)導(dǎo)審查批準(zhǔn)，給予麻醉藥品處方權(quán)，處方簽字留樣交藥劑科備 查。3.使用麻醉藥品可向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門辦理申請手續(xù)，經(jīng)上一級衛(wèi)生行政部門批 準(zhǔn)核實(shí)供應(yīng)級別后，發(fā)給“麻醉藥品購用印簽卡”，一式四份，向指定的麻醉藥 53

品經(jīng)營單位購用，機(jī)構(gòu)名稱如有變更，要向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門重新辦理申請手續(xù)，如僅系單位主管人員或負(fù)責(zé)麻醉藥品的醫(yī)師、藥師（士）有變動(dòng)，只向麻醉藥品 供應(yīng)點(diǎn)輸出備案手續(xù)，不再經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批。4.采購麻醉藥品時(shí)，須向麻醉藥品經(jīng)營單位填送“麻醉藥品購用報(bào)核單”一式二 份，按核定的麻醉藥品品種范圍及限量供應(yīng)。5.本院應(yīng)特殊需要配制含有麻醉藥品的制劑，須經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，方可配制，并做好記錄，制劑單要保留五年。6.麻醉藥品的每張?zhí)幏?，注射劑不得超過二日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不 超過三日常用量，連續(xù)使用不得超過七天。7.麻醉藥品處方應(yīng)書寫完整，字跡清晰，藥名不得縮寫，處方醫(yī)生簽全名，配方 應(yīng)嚴(yán)格核對，調(diào)配和核對人均應(yīng)簽名。醫(yī)務(wù)人員不得為自己開處方使用麻醉藥品。8.嚴(yán)格禁止非法使用、儲存、轉(zhuǎn)讓或借用麻醉藥品，不得以單位和個(gè)人名義簽字 批準(zhǔn)使用或銷售麻醉藥品。9.麻醉藥品要有專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記。10.麻醉藥品處方箋應(yīng)為紅紙墨字負(fù)責(zé)制，處方保存三年備查。11.對違反規(guī)定，濫用麻醉藥品者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，并及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生 行政部門報(bào)告。12.經(jīng)縣以上醫(yī)院或地、市衛(wèi)生指定的廠礦醫(yī)院診斷使用麻醉藥品止痛的危重病 人，由地、市衛(wèi)生局指定醫(yī)院憑診斷建議書和戶口簿或個(gè)人身份證，持核發(fā)的 “麻 醉藥品專用卡”到醫(yī)院掛號后，找門診對口科室開方取藥。發(fā)藥部門經(jīng)核對“麻 醉藥品專用卡”和處方后，填寫“麻醉藥品專用卡”背面所列各項(xiàng)內(nèi)容，如系針 劑須收回空安瓿?！奥樽硭幤穼Ｓ每ā绷舸嫠幏?。13.“麻醉藥品專用卡”使用期限為一個(gè)月，期滿后，取出舊卡，到原發(fā)卡醫(yī)院 換卡。病人死亡，“麻醉藥品專用卡”作廢。14.由于持“麻醉藥品專用卡”患者用藥增加，本院每季度限量不足時(shí)，經(jīng)地、市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后，可增加供應(yīng)量。15.門診只限急診、外傷、手術(shù)病人使用麻醉藥品，麻醉藥品注射劑不得交給病 人帶回自用，（持“麻醉藥品專用卡”者除外）。16.對霉變破損的麻醉藥品，每年報(bào)損一次，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)，就地監(jiān)督銷 毀，并向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局報(bào)告。17.科主任應(yīng)定期檢查麻醉藥品的管理，使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，做到日 清月結(jié)，賬物相符。18.對利用工作方便，為他人開具不符合規(guī)定的處方，或者為自己開具處方，騙 54

取，濫用麻醉藥品的直接責(zé)任人中員，由單位給予行政處分。并報(bào)衛(wèi)生行政部門。

精神藥品管理制度

1.藥品是指直接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的 藥品。2.藥品分為第一類和第二類。購買第一類精神藥品需持縣以上衛(wèi)生行政部門核發(fā) 的《精神藥品購用卡》，在指定的經(jīng)營單位購買。3.藥品只限本院醫(yī)生開方使用，不得轉(zhuǎn)售。4.類精神藥品的處方，每次不超過三日常用量，第二類精神藥品的處方，每次不 超過七日常用量。5.藥品應(yīng)建立收支賬目，按季度盤點(diǎn)，做到賬物相符。6.藥品處方應(yīng)用專用處方紙綠字印制，處方保存兩年備查。7.用職務(wù)上的便利為他人開不符合規(guī)定的處方，或?yàn)樽约洪_具處方，騙取、濫用 精神藥品的直接責(zé)任人員，由單位給予行政處分，并報(bào)衛(wèi)生行政部門。

醫(yī)療用毒性藥品管理制度

1.藥品系指毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會致人中毒或死亡的 藥品。2.毒性藥品處方，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，劑量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求配方，并由配方人 員及具有藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽字蓋章后方可發(fā)出。3.中未注明“生用”的毒性中藥，應(yīng)當(dāng)付炮制品。如發(fā)現(xiàn)處方有疑問時(shí)，須經(jīng)原 處方醫(yī)生重新審定簽字后再行調(diào)配。4.處方劑量不得超過二日極量。5.工炮制毒性中藥，必須按照《中國藥典》或者地方衛(wèi)生行政部門制定的《炮 制規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)藥檢符合藥用要求后，方可配方或制劑。6.含毒性藥品的制劑，嚴(yán)格按照工藝操作規(guī)程進(jìn)行，在質(zhì)檢人員的監(jiān)督下準(zhǔn)確投 料，記錄完整，并保存二年備查。7.藥品處方箋應(yīng)為白紙黑字印刷。處方保存二年備查。毒性藥品應(yīng)建立專冊登記，專柜加鎖，由專人保管，并建立保管、驗(yàn)收、頒 發(fā)、核對制度，嚴(yán)禁與其他藥品混放。

高危藥品管理制度

高危藥品是指那些本身毒性大、不良反應(yīng)嚴(yán)重、藥理作用顯著且迅速或因 使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命的藥物。主要包括三類藥品：①?zèng)]有固 定規(guī)則化使用劑量的藥品；②安全指數(shù)狹窄的藥品；③成分復(fù)雜、質(zhì)量難控、易 引起不良反應(yīng)的藥品，如中藥注射劑、生化制劑、生物制劑等。這些藥品若不當(dāng) 使用易危及病人生命安全，故在藥品使用過程中，須提高警覺。為促進(jìn)高危藥品 的合理安全使用，制訂如下管理制度。

1、高危藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥柜、藥架，不得與其他藥品混合存放。

2、高危藥品存放藥柜、藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置黑色警示牌、提示牌提醒藥學(xué)人 員注意。

3、高危藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。

4、加強(qiáng)高危藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效。

5、藥劑科各調(diào)劑室必須對特殊高危藥品（如：胰島素、10%氯化鉀注射液、長春 堿制劑、麻醉藥品、第一類精神藥品等）實(shí)行嚴(yán)格的數(shù)量管理，做到每日帳物相 符；各護(hù)理站必須嚴(yán)格跟蹤特殊高危藥品的使用，實(shí)行執(zhí)行護(hù)士簽字制。

6、高危藥品使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥才能使用。

7、加強(qiáng)高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。

8、新引進(jìn)高危藥品要經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后要及時(shí)將藥品信息告知臨床，促進(jìn) 臨床合理安全使用。

特殊藥品使用管理交接班制度

為了加強(qiáng)特殊藥品的管理和方便患者的使用，特制定本交接班制度。1.各班每人所固定的麻醉藥品和一類精神藥品，在值班期間，如有使用一定嚴(yán)格 掌握適應(yīng)癥，按麻醉藥品和一類精神藥品管理辦法嚴(yán)格審方。2.審方后將藥品交于值班護(hù)士，不能直接給患者，并在處方簽字。3.收回安瓶并仔細(xì)核對批號。4.交班時(shí)將處方和安瓶一起交回專人，如數(shù)領(lǐng)回藥品。5.二類精神藥品的使用，按二類精神藥品的管理方法審方調(diào)配。6.上班以前清點(diǎn)核對藥品品種數(shù)量，并在交接本上簽字。7.下班以前清點(diǎn)所用二類精神藥品的數(shù)量，并認(rèn)真填寫交接班本，簽好字。8.交班時(shí)將處方和交接班以及存放藥品柜上鑰匙，核對無誤后一并交于接班人 員。

處方點(diǎn)評制度和實(shí)施細(xì)則

為切實(shí)加強(qiáng)處方管理，建立和完善我院處方評價(jià)制度，提高處方質(zhì)量，規(guī) 范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》《抗、菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定的要求，制定本辦法。

一、評價(jià)內(nèi)容

（一）處方書寫

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范 的英文名稱書寫； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用 代號（大液體、維生素可暫時(shí)使用縮寫，待使用電子處方后再做統(tǒng)一要求）；書 寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字 句。

5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注 明體重。

6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng) 單獨(dú)開具處方。

7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^ 5 種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列； 調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等； 對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。

9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況 需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況（患者隱私需保密）外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷，“取藥”不能 作為診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣 相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。

（二）醫(yī)師開具處方使用通用名稱

1、同一種化合物只有一種規(guī)格或產(chǎn)地的，使用藥品通用名稱開具處方； 57

2、同一種化合物規(guī)格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規(guī)格的區(qū) 別在醫(yī)師處方和藥師發(fā)藥的過程中加以區(qū)分；

3、同一種化合物規(guī)格相同產(chǎn)地不同的，在藥品通用名稱后加括號，標(biāo)注商 品名以示區(qū)別；

4、可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱、新化合物的專利名稱和復(fù)方制 劑名稱開具處方。

（三）藥品用法用量 處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些慢 性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μ g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含 量；中藥飲片以劑為單位。

（四）抗菌藥物的規(guī)范使用 醫(yī)師開具處方應(yīng)依照衛(wèi)生部《抗菌藥臨床指導(dǎo)原則》和我院《抗菌藥物分級 管理辦法和實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定執(zhí)行。

（五）處方藥品費(fèi)用 對照患者的臨床診斷，對價(jià)格昂貴的藥品使用的合理性進(jìn)行分析評價(jià)，重點(diǎn) 對大處方進(jìn)行合理性分析評價(jià)。

（六）特殊藥品的使用評價(jià) 依據(jù)《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》對麻醉藥品、精 神藥品的使用情況進(jìn)行評價(jià)。(七)處方合理用藥評價(jià) 根據(jù)處方中患者基本信息和診斷，初步評價(jià)處方藥品使用的合理性。

二、評價(jià)方法

1、臨床藥學(xué)科每個(gè)月抽查一天門診處方，根據(jù)本辦法的評價(jià)內(nèi)容進(jìn)行針對 性的處方評價(jià)，有問題的處方進(jìn)行處方分析和評價(jià)，評價(jià)結(jié)果在藥學(xué)期刊和網(wǎng)站 上公示（表 1）。

2、如果臨床對評價(jià)結(jié)果存在異議，由藥事委員會組織專家進(jìn)行復(fù)議，臨床 藥學(xué)科上報(bào)藥事會復(fù)議結(jié)果并公示。

3、每季度按衛(wèi)生部的要求隨機(jī)抽取 100 張門診處方，根據(jù)處方管理辦法的 58

要求重點(diǎn)評價(jià)抗菌藥物的使用情況和通用名的開具情況（表 2）。

4、每月 7 日以前，評價(jià)結(jié)果由臨床藥學(xué)科上報(bào)藥事管理委員會、醫(yī)務(wù)處和 醫(yī)院質(zhì)量辦公室，由質(zhì)量辦公室進(jìn)行處罰和獎(jiǎng)勵(lì)。

不良反應(yīng)報(bào)告制度

1、藥劑科須指定專人負(fù)責(zé)本單位使用藥品的不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)可 能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析，填寫《藥品不良反應(yīng)事件報(bào) 告表》并與每月 18 日前報(bào)縣食品藥品監(jiān)管分局；

2、定期組織人員學(xué)習(xí)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》 ；

3、藥械科主任應(yīng)經(jīng)常深入臨床，做好藥物資詢，收集藥物的不良反應(yīng)；

4、如發(fā)現(xiàn)藥品引起的新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)應(yīng)向縣食品藥品監(jiān)管分局報(bào)告；

5、報(bào)告要準(zhǔn)確，記錄完整數(shù)據(jù)真實(shí)。

不合格藥品處理制度

1、對國家質(zhì)量公告的不合格藥品，要及時(shí)地將購進(jìn)及使用的詳細(xì)情況，報(bào)縣食 品藥品監(jiān)督管理分局，經(jīng)批準(zhǔn)，再行監(jiān)督銷毀，不得自行處理；

2、使用中有過期失效藥品，可在月末 2 日內(nèi)造表，由承辦人以季報(bào)縣食品藥品 監(jiān)管分局；

3、由于驗(yàn)收不認(rèn)真，失效不合格藥品上柜，要追究有關(guān)負(fù)責(zé)人員的責(zé)任，并視 情節(jié)給予嚴(yán)肅處理。

倉貯養(yǎng)護(hù)制度

1、庫存藥品要實(shí)行分區(qū)管理，并做好合格區(qū)、待驗(yàn)區(qū)，不合格區(qū)等標(biāo)識；

2、藥品的儲存要注意溫度、濕度、通風(fēng)、光線、冷藏等條件，并嚴(yán)格做好溫、濕度及養(yǎng)護(hù)記錄；

3、藥品由質(zhì)量負(fù)責(zé)人每月檢查一次，如發(fā)現(xiàn)不合格藥品，要認(rèn)真做好記錄，并 及時(shí)上報(bào)；

4、中藥飲片要勤查、勤翻曬，做到用舊儲新，保證藥品質(zhì)量；

5、倉庫應(yīng)有為保證藥品正常儲存的貸架、地面襯墊物，防塵和防蛀、防鼠、防 火設(shè)施，以及檢測和調(diào)節(jié)溫濕度設(shè)備。

藥品購進(jìn)驗(yàn)收制度

1、藥劑科購進(jìn)藥品必須從具有《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》（批發(fā)）的企業(yè)購進(jìn)，并建立完整的購進(jìn)客戶資質(zhì)檔案；

2、凡購進(jìn)藥品，須由質(zhì)量負(fù)責(zé)人逐品種驗(yàn)收，經(jīng)驗(yàn)收合格的藥品，交由經(jīng)辦人 及時(shí)記入藥品購進(jìn)記錄；

3、驗(yàn)收藥品在當(dāng)日完成，如發(fā)現(xiàn)品名、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格等有問題由經(jīng)辦人與 供貨方及時(shí)聯(lián)系糾正，直觀檢查可疑的或者無批號、批準(zhǔn)文號、無注冊商標(biāo)的藥 品應(yīng)及時(shí)向縣食品藥品監(jiān)管分局報(bào)告；

4、購入的藥品，發(fā)現(xiàn)偽劣、變質(zhì)、過 期、標(biāo)簽?zāi)：?、?nèi)標(biāo)簽和外標(biāo)簽不符者不得驗(yàn)收入庫。

近效期藥品明示制度

1、藥劑科要由專人對近三個(gè)月內(nèi)到期的藥品做認(rèn)真記錄，公示上墻；

2、藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)人，每月對所陳列的藥品，要逐一進(jìn)行認(rèn)真檢查，對已過期失 效的藥品及時(shí)向科主任、院長匯報(bào)，以季上報(bào)縣食品藥品監(jiān)管分局，做到妥善處 理。

3、購進(jìn)的藥品要嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)收制度，凡接近和超過“有效期”的藥品，不得驗(yàn) 收入庫

4、藥品的貯存中應(yīng)按效期順序排列存放，做到近期先發(fā)，發(fā)陳貯新。

藥品調(diào)配復(fù)核制度

1、調(diào)劑人員要詳細(xì)審查處方的內(nèi)容，如有濫用藥品，配伍禁忌，涂改處方內(nèi)容 以及違反國家有關(guān)規(guī)定的處方和超劑量使用現(xiàn)象要拒絕調(diào)配；

2、調(diào)配處方要精力集中、細(xì)心、謹(jǐn)慎、保證質(zhì)量、嚴(yán)防差錯(cuò)，檢查處方書寫是 否完整，如藥名、劑量、用法、是否正確、有無藥品的配伍禁忌，檢查無誤后方 可調(diào)配。

3、稱量要準(zhǔn)、堅(jiān)持分稱遞減法，取藥片要用藥匙；

4、嚴(yán)禁銷售過期失效、未標(biāo)有效期以及發(fā)霉、變質(zhì)、被污染等不合格藥品；

5、處方調(diào)配完畢，必須認(rèn)真復(fù)核，要認(rèn)真核對患者姓名、品名等，防止差錯(cuò)；

6、中藥飲片裝斗前，必須經(jīng)過篩簸，要堅(jiān)持清理藥斗，防止交叉污染；

7、含有特殊藥品的處方調(diào)配，應(yīng)按特殊藥品管理法規(guī)定執(zhí)行；

8、調(diào)劑臺應(yīng)經(jīng)常保持整潔，各種藥品應(yīng)分類定位存放，各種藥品調(diào)配完后應(yīng)放 回原位。

中草藥煎藥機(jī)的操作規(guī)程

1、檢查清洗內(nèi)部污物、異物等，排盡清洗水。關(guān)閉所有閥門。

2、將藥袋放入多孔桶內(nèi)，適量加水，3、蓋上鍋蓋，接通電源，打開控制盒上的電源開關(guān)，按動(dòng)模式轉(zhuǎn)換鈕，進(jìn)入時(shí) 間設(shè)定狀態(tài)，設(shè)定煎藥時(shí)間，其大小選擇與飲片性質(zhì)有關(guān)，一般飲片中有根、莖、殼、骨等硬物則時(shí)間長。然后再按模式轉(zhuǎn)換鈕，使顯示屏為溫度顯示。

4、按動(dòng)運(yùn)行鈕，武火指示燈亮，顯示屏上溫度數(shù)值不斷升高，屬于正常；煎藥 桶內(nèi)藥液出現(xiàn)沸騰時(shí)，顯示屏顯示 100℃，武火指示燈滅，文火指示燈亮，設(shè)定 的時(shí)間開始記時(shí)，期間文火、武火指示燈會交替亮滅，屬于正常。（注意：計(jì)時(shí) 時(shí)間從 100℃開始，如果沸騰時(shí)溫度顯示沒有到 100℃或以上，則仍不記時(shí)。）

5、到設(shè)定時(shí)間后，自動(dòng)切斷加熱盤電源，運(yùn)行指示燈滅，煎藥結(jié)束。

6、打開鍋蓋，提起多孔桶，用專用的 U 型插件將多孔桶懸空架在桶上，控出藥 液，并用附帶的專用壓盤捶壓藥袋，擠出藥渣中的殘存藥汁，然后，設(shè)定包裝包 數(shù)和包裝量，轉(zhuǎn)動(dòng)出液閥門手柄使其完全打開，接著啟動(dòng)包裝機(jī)的運(yùn)行開關(guān)，開 始包裝，第一包有管道內(nèi)的水，一般不要。

7、藥液包裝完畢后，立即放入一定清水，如果重復(fù)處方繼續(xù)煎藥，則重復(fù)以上 步驟，若不再煎藥，則用水清洗，整理干凈以備后用。

突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急預(yù)案 為確保突發(fā)應(yīng)急事件發(fā)生后能迅速處理，保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療救護(hù)工作 的順利完成，特定本突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急預(yù)案，請遵照執(zhí)行。

一、突發(fā)應(yīng)急事件的預(yù)警系統(tǒng) 突發(fā)應(yīng)急事件的預(yù)警系統(tǒng)指各種意外緊急需要醫(yī)療救援的所有狀況，包括傳 染病、中毒搶救、水災(zāi)、地震、火災(zāi)等。

（一）預(yù)警系統(tǒng)的啟動(dòng)：發(fā)生突發(fā)應(yīng)急事件時(shí)，根據(jù)其性質(zhì)、類別及嚴(yán)重程 度，啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。由當(dāng)班人員立即直接通知主任或副主任及藥房負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé) 協(xié)調(diào)工作，各相關(guān)部門主管負(fù)責(zé)組織協(xié)助。按照醫(yī)院的部署，利用全科的資源協(xié) 助完成搶救工作。

（二）搶救緊急呼叫：如遇搶救患者，當(dāng)班人員應(yīng)準(zhǔn)備好急救藥品，積極主 動(dòng)地參與搶救工作。當(dāng)藥品短缺時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與藥庫或其他藥房聯(lián)系，盡快補(bǔ)足，同時(shí)應(yīng)運(yùn)用專業(yè)知識積極尋找代用品解決問題。

二、組織機(jī)構(gòu)

（一）在突發(fā)事件中醫(yī)院藥事管理委員會的主要職責(zé)包括 61

1.制訂、審核治療及預(yù)防用藥方案：包括一線人員、二線人員和其他醫(yī)務(wù)人 員的預(yù)防用藥方案和突發(fā)應(yīng)急事件治療用藥方案； 并制定相應(yīng)的突發(fā)應(yīng)急事件相 關(guān)用藥目錄，及突發(fā)應(yīng)急事件搶救用藥目錄。2.審核緊急備藥品種的劑型、數(shù)量等，審核搶救用藥目錄如呼吸衰竭用藥、循環(huán)衰竭用藥、肝腎功能不全用藥、中毒搶救、水災(zāi)、火災(zāi)、地震等用藥。3.制定、審核藥物安全性監(jiān)測方案。

（二）藥劑科在突發(fā)事件中行使藥事委員會的職責(zé)，并設(shè)立藥劑科突發(fā)應(yīng)急 事件領(lǐng)導(dǎo)小組，其成員包括：科主任、副主任、各藥房負(fù)責(zé)人、藥庫人員。

（三）藥劑科下設(shè) 5 個(gè)專業(yè)職能組，其職能為 1.人力資源組：由科主任任組長，負(fù)責(zé)在突發(fā)事件中的人員整合，穩(wěn)定職工 情緒、生活保障等方面的工作，其他各組應(yīng)定期向科主任匯報(bào)人員情況（包括出 勤、感染情況）。(1)人員整合包括各組工作人員的重新定崗、人員調(diào)配、新組臨時(shí)性崗位的 人員安排、排班，全體人員預(yù)留 24 小時(shí)聯(lián)系電話，及每人的職責(zé)，并制成表格。(2)穩(wěn)定員工情緒，進(jìn)行員工的激勵(lì)并應(yīng)建立相應(yīng)的約束機(jī)制，并適當(dāng)?shù)膽?yīng) 用心理學(xué)知識體會工作人員的切實(shí)困難。(3)做好必要的生活物品保障工作，例如保證隔離區(qū)內(nèi)工作人員的食品、生 活用品的提供；進(jìn)行工作安全保障，如制定預(yù)防措施、消毒、實(shí)施隔離等。(4)保證與上級領(lǐng)導(dǎo)溝通渠道的通暢，向上級申明藥劑科的工作情況、特殊 性，協(xié)調(diào)各種臨時(shí)性問題。2.藥品保障供應(yīng)組：由藥庫組長和制劑室組長兼任組長，其主要職責(zé)如下：(1)從多渠道獲取藥品信息，進(jìn)行市場信息的追蹤；并根據(jù)醫(yī)院制訂的治療 指南或?qū)＜医M意見做基本采購計(jì)劃包括治療指南或?qū)＜医M指定的藥物目錄中藥 品，寫明藥品的名稱、療程、用量、金額、預(yù)計(jì)接受治療的人數(shù)，需要考慮藥物 治療方案之間的相互替代性。在采購過程中保證緊缺藥品供應(yīng)。(2)負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品及消毒劑的采購、保管、發(fā)放工作。其中包括醫(yī)院制劑的 配制、保管、發(fā)放工作。(3)中毒搶救、水災(zāi)、地震、火災(zāi)等搶救藥品，可能不屬醫(yī)院常備藥品，但 必須掌握這些藥品由哪些制藥企業(yè)生產(chǎn)及其供應(yīng)渠道。(4)供應(yīng)庫存藥品和協(xié)調(diào)各藥房搶救藥品的調(diào)劑。3.藥品調(diào)劑組：由調(diào)劑部門的組長負(fù)責(zé)，其主要工作為：(1)進(jìn)行醫(yī)院日常藥品的調(diào)劑工作，執(zhí)行其他與調(diào)劑相關(guān)的臨時(shí)性任務(wù)(2)進(jìn)行切實(shí)有效的防護(hù)(考慮到有可能個(gè)別發(fā)熱病人到門診)，處方應(yīng)用院 62

內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳遞，手工傳遞的處方應(yīng)進(jìn)行消毒并妥善保管，避免院內(nèi)交叉感染。(3)為臨床提供用藥信息，保障藥品供應(yīng)，儲備藥品的會診計(jì)劃，防止積壓，做面向患者的用藥咨詢和宣傳工作。4.臨床藥學(xué)組：由臨床藥學(xué)組長兼任，負(fù)責(zé)突發(fā)事件中藥物信息、臨床藥學(xué) 和藥物安全性方面的工作(1)及及時(shí)收集整理藥物信息，以適當(dāng)?shù)姆绞较蚺R床傳遞合理用藥信息。(2)ADR 監(jiān)測、報(bào)表的收集和上報(bào)，反饋流程設(shè)計(jì)在職責(zé)范圍內(nèi)的工作流程。5.藥品質(zhì)量控制組：由藥檢室組長負(fù)責(zé)，其工作包括：(1)采購藥品、捐贈(zèng)藥品質(zhì)量控制。(2)外購、捐贈(zèng)藥品藥檢報(bào)告單的查驗(yàn)。(3)對捐贈(zèng)藥品查驗(yàn)每批次的質(zhì)檢報(bào)告和效期。

三、突發(fā)應(yīng)急事件的藥事管理工作注意事項(xiàng)

（一）遇有上述突發(fā)應(yīng)急事件啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)以后藥劑人員必須按照方案各就 各位開展工作。除上述分工外，各藥師都要積極主動(dòng)、靈活機(jī)動(dòng)采取措施，勇于 參與搶救工作。

（二）傳染病突發(fā)應(yīng)急事件后藥學(xué)工作的善后處理 1.為傳染病病人提供藥品供應(yīng)的病房藥房應(yīng)設(shè)置在清潔區(qū)，因特殊需要進(jìn)入 污染區(qū)、半污染區(qū)的藥品善后處理應(yīng)按以下辦法進(jìn)行處理。2.用于治療住院傳染病病人的藥品，應(yīng)在清潔區(qū)擺藥。每日擺藥以整包裝藥 品不應(yīng)進(jìn)入污染區(qū)、半污染區(qū)。但由于特殊需要進(jìn)入污染區(qū)的藥品，在傳染病得 到有效控制，污染區(qū)準(zhǔn)備撤除時(shí)，應(yīng)對污染區(qū)剩余藥品進(jìn)行消毒處理。污染區(qū)剩 余藥品消毒應(yīng)在污染環(huán)境及房屋的終末消毒后進(jìn)行。剩余藥品消毒方法采用 0.2%－0.5%過氧乙酸溶液浸泡。消毒后的剩余藥品視為醫(yī)用垃圾，可裝入雙層黃 色垃圾袋，到指定地區(qū)處理，不得回收使用。污染區(qū)藥品消毒銷毀前，應(yīng)進(jìn)行帳 冊登記，金額統(tǒng)計(jì)。3.進(jìn)入半污染區(qū)的藥品的處理。藥品應(yīng)盡可能不進(jìn)入半污染區(qū)。特殊需要進(jìn) 入半污染區(qū)的藥品，在傳染病得到有效控制，半污染區(qū)準(zhǔn)備撤除時(shí)，應(yīng)對半污染 區(qū)剩余藥品進(jìn)行消毒處理。進(jìn)入半污染區(qū)的剩余藥品的消毒應(yīng)在所處環(huán)境及房屋 終末消毒后進(jìn)行，半污染區(qū)內(nèi)藥品外包裝或者原包裝消毒采用 0.2%－0.5%的過 氧乙酸溶液擦拭。已打開原包裝的口服藥品不得回收使用。其余藥品在外包裝、原包裝擦拭消毒后，經(jīng)院感染辦檢查批準(zhǔn)后可繼續(xù)使用。半污染區(qū)的藥品消毒后 進(jìn)行帳冊登記、金額統(tǒng)計(jì)。4.傳染病后消毒藥品的處理?？箓魅静」ぷ餍枰獪?zhǔn)備充足的消毒藥品，其消 63

毒藥品主要以過氧乙酸和含有效氯產(chǎn)品為主。階段性防治傳染病工作結(jié)束后，應(yīng) 首先聯(lián)系其他使用單位，以減少浪費(fèi)和避免環(huán)境污染。消毒藥品過期后，不得進(jìn) 行銷售。5.積壓藥品的處理。階段性防治傳染病工作結(jié)束后，在保證藥品的有效期內(nèi) 正常使用外，如存在積壓藥品，應(yīng)及時(shí)全面統(tǒng)計(jì)，積壓藥品信息首先向供應(yīng)商、并通過及時(shí)反饋，以避免盲目進(jìn)貨。庫內(nèi)待處理積壓藥品，在盤點(diǎn)入帳后向其他 使用單位聯(lián)系或與供應(yīng)商協(xié)商，幫助聯(lián)系使用。過期失效后不得進(jìn)行使用，并應(yīng) 建帳統(tǒng)計(jì)，按有關(guān)規(guī)定報(bào)損銷毀。

突發(fā)事件預(yù)防、搶救及治療用藥目錄

1、預(yù)防用藥目錄：注射用青霉素、注射用氨芐西林、林可霉素注射液、鏈霉素 注射液、氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、氯化鉀注射液、濃氯化鈉注射液、云南 白藥散、氨甲環(huán)酸注射液、氨甲苯酸注射液、血凝酶注射液、接骨續(xù)筋片、傷科 接骨片等

2、搶救用藥目錄：（1）呼吸衰竭用藥：洛貝林注射液、碳酸氫鈉注射液、地塞米松注射液、呋噻 米注射液、尼可剎米注射液、納洛酮注射液、東莨菪堿注射液等；（2）循環(huán)衰竭用藥：地高辛注射液、去乙酰毛花苷注射液、毒毛花苷 K 注射液、呋噻米注射液、地塞米松注射液、納洛酮注射液等；（3）肝腎功能不全用藥：罌粟堿注射液、酚妥拉明注射液、呋噻米注射液、氯 化鉀注射液、多巴胺注射液、間羥胺注射液、甘露醇注射液、地塞米松注射液等；（4）中毒搶救用藥：鹽酸戊乙喹醚注射液、氯解磷定注射液、阿托品注射液、納洛酮注射液、硫代硫酸鈉注射液等；

3、治療用藥目錄：注射用青霉素、注射用氨芐西林、林可霉素注射液、鏈霉素 注射液、氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、氯化鉀注射液、濃氯化鈉注射液、云南 白藥散、氨甲環(huán)酸注射液、氨甲苯酸注射液、血凝酶注射液、接骨續(xù)筋片、傷科 接骨片、洛貝林注射液、碳酸氫鈉注射液、地塞米松注射液、呋噻米注射液、尼 可剎米注射液、納洛酮注射液、東莨菪堿注射液、地高辛注射液、去乙酰毛花苷 注射液、毒毛花苷 K 注射液、地塞米松注射液、罌粟堿注射液、酚妥拉明注射液、多巴胺注射液、間羥胺注射液、甘露醇注射液、鹽酸戊乙喹醚注射液、氯解磷定 注射液、阿托品注射液、硫代硫酸鈉注射液等。

平遙縣中醫(yī)院“雙十”制度

1、藥劑科于每月月底結(jié)賬后統(tǒng)計(jì)當(dāng)月“雙十”情況；

2、月底前將“雙十”情況上報(bào)主管院長、醫(yī)院辦公室、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、審計(jì)科、信息科，并在門診大廳電子顯示屏、公示欄予以公示；

3、每月 5 日前將上月“雙十”情況上報(bào)縣衛(wèi)生局；

4、在每季度一期的藥訊中，公示本季度三個(gè)月的“雙十”情況；

5、醫(yī)院辦公室、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)“誡勉談話”“處方權(quán)的限制、暫?！薄⒌雀深A(yù)措施的落實(shí)。

合理用藥管理細(xì)則

一、為加強(qiáng)藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免各減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定制定本細(xì)則。、二、成立“臨床合理用藥監(jiān)督小組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。

（一）、“臨床合理用藥監(jiān)督小組”組成人員名單：略(二）、“臨床合理用藥監(jiān)督小組”每半年至少召開一次會議，提出本院合 理用藥的目標(biāo)和要求； 組織對全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評價(jià)；對藥物使 用中存在的問題進(jìn)行分析并及時(shí)提出改進(jìn)措施； 定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥 知識宣教，切實(shí)推進(jìn)全院臨床合理用藥。

（三）各職能科應(yīng)履行全院合理用藥監(jiān)督管理職責(zé)，醫(yī)務(wù)科、藥劑科應(yīng)經(jīng)常 深入科室檢查臨床用藥情況，及時(shí)反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并 提交“臨床合理用藥監(jiān)督小組”討論決策。藥劑科應(yīng)定期公布全院抗菌藥品和新 特藥品的使用情況。

（四）各臨床科成員負(fù)責(zé)對本科醫(yī)生合理用藥的監(jiān)督管理職責(zé)，及時(shí)糾正本科 室醫(yī)生臨床用藥中存在的問題。三 醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范 圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察 療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的用藥方 案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。四 醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使 用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥 飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。65

五 醫(yī)生在使用毒性藥品時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測肝、腎功能的變化 情況，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。六 醫(yī)生制定用藥方案時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強(qiáng)調(diào) 用藥個(gè)體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時(shí)考慮藥物的成本與療效比?？捎每刹挥玫乃幬飯?jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機(jī)體 功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費(fèi)用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的，對 較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性或不良反應(yīng)較大以及價(jià)格昂貴的藥物實(shí)行審批制度。

（一）嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價(jià) 格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，改變醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。

（二）使用貴重藥品、醫(yī)療保障患者使用自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同 意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī) 生承擔(dān)。

（三）除搶救病人和搶救藥品外，單劑型價(jià)格 50 元以上藥品、單種藥品日 用量價(jià) 120 元以上的必須經(jīng)科主任審批，并在病程記錄中有使用目的記錄，如無 科主任審批，無使用目的記錄或依據(jù)不充分的按不合理用藥總價(jià)的 20 處罰責(zé)任 醫(yī)師。

（四）落實(shí)科室用藥公示制度、單品種用藥總量監(jiān)控公示制度、醫(yī)師用藥情 況監(jiān)控制度、醫(yī)師合理用藥評價(jià)通報(bào)制度，定期在本院局域網(wǎng)公布以上監(jiān)控情況。

（五）對臨床用藥情況，醫(yī)院將常規(guī)監(jiān)督檢查，并定期和不定期組織人員檢 查，對無充分依據(jù)使用貴重、滋補(bǔ)藥品和濫用其它藥品的，由醫(yī)院“臨床合理用 藥監(jiān)督小組”進(jìn)行評價(jià)，確屬不合理用藥的，按藥品總價(jià)的 20 處罰責(zé)任醫(yī)師。七 嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征、療程。

（一）單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯(lián)合用藥。下列情況時(shí)可聯(lián)合 用藥： １ ２ 感染。３ ４ ５ 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、由于和為利用藥物協(xié)同抗菌作用，同時(shí)為減少其中毒性較大的抗菌藥物 66

病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌

深部真菌病。的劑量和毒性反應(yīng)使用聯(lián)合用藥。６ ７ １ 聯(lián)合用藥原則上只能采用二種藥物聯(lián)合，三種及三種以上藥物聯(lián)合必須 門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。內(nèi)兒科以下情況通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、有科以上的集體會診確定（結(jié)核病除外）。

（二）預(yù)防性抗菌藥物使用原則： 水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 等患者。２ 外科的清潔性手術(shù)，手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不

涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通 常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。３ ① ② ③ ④ ４ 下列情況時(shí)可考慮預(yù)防性用藥： 手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長，污染機(jī)會增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手 術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等； 異物植入性手術(shù)； 高齡或免疫缺陷等高危人群； 清潔工－－污染手術(shù)，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)或

經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷等手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

（三）抗菌藥物使用療程： １ ２ 門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量（結(jié)核病 住院患者抗菌藥物的應(yīng)用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退 除外），特殊情況需要較長療程的，經(jīng)治醫(yī)生必須在病歷上予以記載。后 72--96 小時(shí)，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性 腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等 需較長的療程治療，以防復(fù)發(fā)。八 抗菌藥物的分線管理規(guī)定 為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費(fèi)用，根據(jù)其抗菌藥 物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥性、使用安全性、毒性反應(yīng)以及價(jià)格將其分為三 線。

（一）抗菌藥物分線原則： １ 第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應(yīng)少的藥物，依臨床需要使用，處 方不受限制。67

２ 用。３

第二線抗菌藥物，療效好，但價(jià)格較貴，或不良反應(yīng)較明顯，應(yīng)控制使

第三線抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調(diào)，價(jià)格昂貴，不良反應(yīng)大或(二）抗菌藥物的三線分類

新研制上市的抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

（三）抗菌藥物分線使用規(guī)定 １ 臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、感染嚴(yán)重程度、致病菌以及細(xì)菌耐 藥情況、藥品價(jià)格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌感染的治療原則及 病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用一線抗菌藥物治療；嚴(yán)重感 染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二線抗菌藥物敏感時(shí)，可選用第二 線抗菌藥物；第三線抗菌藥物的選用必須從嚴(yán)掌握。２ 臨床醫(yī)生可根據(jù)診斷和患者病情使用一線抗菌藥物； 患者需要應(yīng)用第二

線抗菌藥物治療時(shí)，必須填寫《貴重藥品及二線以上抗菌藥品審批表》，經(jīng)科主 任審批同意方可使用。需要應(yīng)用第三線抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，經(jīng) 院內(nèi)會診并經(jīng)業(yè)務(wù)副院長同意后方能使用。３ 緊急情況下臨床醫(yī)生經(jīng)請示科主任可以超級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，第 2 天用藥按前一條程序?qū)徟笫褂谩?/p>

（四）選用二線、三線抗菌藥物原則 １ ２ ３ 感染病情嚴(yán)重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、臟器穿孔、免疫功能低下并發(fā)感染者。細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)對某些藥物敏感者。重度燒傷等。

（五）違反以上抗菌藥物分線使用規(guī)定和原則，經(jīng)“臨床合理用藥監(jiān)督小組” 和其他專項(xiàng)檢查、評價(jià)、確定為不合理使用抗菌藥物的，按不合理用藥總價(jià)的 20 處罰責(zé)任醫(yī)師。九 抗菌藥物合理應(yīng)用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 十 檢驗(yàn)科應(yīng)加強(qiáng)和重視病原微生物的檢測工作，切實(shí)提高病原學(xué)的診斷水平。掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，提高細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確 率，為臨床醫(yī)生選用抗菌藥物提供依據(jù)。臨床醫(yī)生對住院患者在使用或更改抗菌 藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。十一 各藥房藥劑人員必須按照 《處方管理辦法》的要求對處方用藥進(jìn)行適宜性 和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào) 配并向醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組報(bào)告。68

十二 加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào) 告藥劑科及其他相關(guān)科室，按規(guī)定填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測表”報(bào)縣食品藥品監(jiān) 督管理局。

關(guān)于堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的管理制度

一、藥劑科各工作人員要樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想意識，遵循衛(wèi)生部 《全國醫(yī)院工作條例、工作制度、工作人員職責(zé)》、省衛(wèi)生廳制定的《醫(yī)院質(zhì)量 管理標(biāo)準(zhǔn)》，貫徹落實(shí)《藥品管理法》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《麻醉藥品、和精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》、《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》 《山西省抗菌 藥物分級管理及使用辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)，保質(zhì)保量，提高工作效率。

二、工作中應(yīng)積極配合醫(yī)療、科研，開展新技術(shù)和新項(xiàng)目；嚴(yán)格遵守各項(xiàng)技術(shù)操 作規(guī)程、嚴(yán)格執(zhí)行科室工作制度，把“三嚴(yán)作風(fēng)”貫徹工作始終，保證檢驗(yàn)質(zhì)量，為臨床提供準(zhǔn)確、可靠的藥學(xué)服務(wù)。

三、工作中應(yīng)堅(jiān)守崗位、恪盡職守，堅(jiān)持“以病人為中心”，以“三個(gè)一切”為 服務(wù)宗旨，提高工作效率。

四、各部門要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，貴重儀器專人保管，定期保養(yǎng)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)，提高工作質(zhì)量。

五、各部門要注意規(guī)范操作，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生，保證醫(yī)療安全。

六、加強(qiáng)麻、精、毒、高危藥品管理，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度。

七、圍繞等級醫(yī)院復(fù)審要求及以“百姓放心示范醫(yī)院”動(dòng)態(tài)管理為契機(jī)，積極做 好我科各項(xiàng)服務(wù)職能工作。

八、經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系、征求意見、改進(jìn)工作。

藥品購進(jìn)、驗(yàn)收管理制度 第一條 我院購進(jìn)藥品嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共 和國產(chǎn)品質(zhì)量法》、《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律法規(guī)，依法購進(jìn)。第二條 購進(jìn)藥品應(yīng)以質(zhì)量為前提，從具有合法資格的供貨單位進(jìn)貨。第三條 購進(jìn)藥品時(shí)，必須向供貨單位索取并審核以下資料：

（一）加蓋供貨單位原印章的《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》 和《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；

（二）注明質(zhì)量條款的書面合同或質(zhì)量保證協(xié)議書；

（三）企業(yè)法人代表人簽字或蓋章的銷售人員“授權(quán)委托書”，委托授權(quán) 書必須有委托事項(xiàng)、委托品種、委托時(shí)限、委托人身份證號碼、委托地區(qū)、委托 69

時(shí)間、委托與被委托人員的責(zé)任等內(nèi)容；

（四）加蓋供貨單位原印章的銷售人員身份證復(fù)印件。第四條 購進(jìn)進(jìn)口藥品時(shí)，除應(yīng)向供貨單位索取第三條所規(guī)定資料外，還應(yīng)索取 加蓋供貨單位質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章的以下資料：

（一）《進(jìn)口藥品注冊證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證》、《進(jìn)口藥材批件》復(fù) 印件；

（二）《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》或注明“已抽樣”并加蓋公章的《進(jìn)口藥 品通關(guān)單》復(fù)印件；

（三）國家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定批簽發(fā)的生物制品，需要同時(shí)索取法 定藥品檢驗(yàn)所核發(fā)的批簽發(fā)證明文件。第五條 購進(jìn)藥品應(yīng)有合法票據(jù)，并對照實(shí)物，依據(jù)原始票據(jù)建立購進(jìn)記錄，做 到票、帳、貨相符。購進(jìn)記錄應(yīng)載明供貨單位、購貨數(shù)量、購貨價(jià)格、購貨日期、生產(chǎn)企業(yè)、藥品通用名稱、劑型、規(guī)格、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、有效期等內(nèi)容。第六條 購進(jìn)中藥飲片，必須標(biāo)明品名、規(guī)格、產(chǎn)地、生產(chǎn)企業(yè)、產(chǎn)品批號、生 產(chǎn)日期、購進(jìn)數(shù)量、購進(jìn)價(jià)格、購進(jìn)日期等內(nèi)容。票據(jù)和購進(jìn)記錄保存至超過藥 品有效期一年，但不得少于二年。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)藥品，必須建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，驗(yàn)明藥品合格 證明和其他包裝標(biāo)識，不符合規(guī)定要求的，不得購進(jìn)和使用。驗(yàn)收人員應(yīng)按照規(guī) 定對藥品外觀、內(nèi)包裝、標(biāo)簽、說明書等內(nèi)容進(jìn)行逐批驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收記錄。第八條 對驗(yàn)收過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量不合格或可疑藥品，不得自行使用或作退、換 貨處理。對出現(xiàn)貨單不符、質(zhì)量異常、包裝不牢或破損、標(biāo)志模糊的藥品，有權(quán) 拒收。第九條 驗(yàn)收首營品種應(yīng)附有該批次藥品的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書。第十條 驗(yàn)收進(jìn)口藥品，其包裝的標(biāo)簽應(yīng)以中文注明藥品的名稱、主要成份和注 冊證號，并附有中文說明書。第十一條 驗(yàn)收中藥飲片應(yīng)符合規(guī)定，并附有質(zhì)量合格的標(biāo)志。第十二條 凡驗(yàn)收合格的藥品，必須詳細(xì)填寫驗(yàn)收記錄，驗(yàn)收人員應(yīng)簽字并注明 驗(yàn)收日期。驗(yàn)收記錄必須完整、準(zhǔn)確并保存至超過藥品有效期一年，但不得少于 三年。

藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范 為規(guī)范藥品使用質(zhì)量管理，保障人體用藥安全、有效，根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際制定本規(guī)范。70

（一）藥事管理委員會負(fù)責(zé)全院藥品質(zhì)量管理工作，并明確相應(yīng)的崗位職責(zé)。

（二）購進(jìn)藥品以質(zhì)量為前提，從具有合法資格的中標(biāo)企業(yè)采購藥品（中藥飲片 除外）。購進(jìn)藥品時(shí)，嚴(yán)格審核供貨單位、購進(jìn)藥品及銷售人員的資質(zhì)，建立供 貨單位檔案，索取相關(guān)資料。建有并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，驗(yàn)收人員逐批驗(yàn)明 藥品的包裝、規(guī)格、標(biāo)簽、說明書、合格證明和其他標(biāo)識；不符合規(guī)定要求的，不得購進(jìn)。建立真實(shí)、完整的藥品購進(jìn)驗(yàn)收記錄，購進(jìn)驗(yàn)收記錄保存至超過藥品 有效期1年，但不得少于3年。

（三）直接從事藥品質(zhì)量管理、購進(jìn)、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、保管、調(diào)配工作的人員每年 接受藥事法律、法規(guī)及專業(yè)知識培訓(xùn)，考核合格后持證上崗。從事 藥品質(zhì)量管 理、調(diào)配、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、保管等直接接觸藥品工作的人員，每年進(jìn)行健康體檢，并建立健康檔案。對患有精神病、傳染病和其他可能污染藥品的疾病人員，及時(shí) 調(diào)離其工作崗位。

（四）儲存藥品設(shè)置與診療范圍和用藥規(guī)模相適應(yīng)的、與診療區(qū)和治療區(qū)分開的 藥房、藥庫。藥庫應(yīng)當(dāng)配備避光、通風(fēng)，監(jiān)測和調(diào)控溫、濕度，防塵、防潮、防 污染、防蟲、防鼠以及防火等設(shè)備設(shè)施。藥庫內(nèi)劃分合格藥品區(qū)、待驗(yàn)藥品區(qū)、不合格藥品區(qū)等專用場所，各區(qū)實(shí)行色標(biāo)管理。庫存藥品應(yīng)按照藥品屬性分類存 放。藥品與非藥品分開存放；注射藥、內(nèi)服藥與外用藥分開存放；中藥飲片分庫 存放。陳列藥品根據(jù)品種、規(guī)格、劑型或藥理作用分類擺放，藥品與醫(yī)療器械，內(nèi)服藥與外用藥，性質(zhì)互相影響、易串味藥品、拆零藥品應(yīng)當(dāng)分開擺放，并設(shè)有 醒目標(biāo)識。對庫存藥品和陳列藥品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢查和養(yǎng)護(hù)并做好記錄，庫存藥品每季度養(yǎng) 護(hù)一次，陳列藥品每月養(yǎng)護(hù)一次，重點(diǎn)品種每半月養(yǎng)護(hù)一次。及時(shí)排除影響藥品 質(zhì)量的隱患；對過期、污染或變質(zhì)等不合格產(chǎn)品，按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)予以處理。麻醉藥品、一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品設(shè)專庫或?qū)９翊娣?，?人保管，專賬記錄，賬物相符。

（五）具有資質(zhì)的調(diào)配人員調(diào)配藥品時(shí)，必須我院具有處方權(quán)的醫(yī)生開具的處方 進(jìn)行，非經(jīng)醫(yī)師開具處方不得調(diào)配藥品。用藥人調(diào)配、拆零藥品，根據(jù)臨床需要 獨(dú)立的調(diào)配、拆零場所或者專用操作臺。調(diào)配、拆零場所使用的容器和工具定期 清潔消毒。藥品拆零時(shí)不得裸手直接接觸藥品。直接接觸拆零藥品的包裝材料(容 器)應(yīng)當(dāng)清潔衛(wèi)生，應(yīng)在藥袋上寫明藥名、規(guī)格、數(shù)量、有效期、用法、用量； 分裝人員必須認(rèn)真復(fù)核；并登記分裝藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期、分裝單 位及日期、簽全名；藥品拆零記錄至少應(yīng)當(dāng)保存1年，原包裝應(yīng)當(dāng)保存至拆零藥 品用完為止。分裝用具定位放置，用后放回原處。用藥人在完成處方調(diào)配后，按 71

照有關(guān)規(guī)定妥善保存處方。

（六）在使用藥品過程中發(fā)現(xiàn)假劣藥品，必須停止使用，并及時(shí)向所在地藥品監(jiān) 督管理部門和衛(wèi)生行政部門報(bào)告，不得擅自處理。執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制 度，依法履行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告義務(wù)。

終止妊娠藥品管理制度

根據(jù)平遙縣關(guān)愛女孩行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)組辦公室關(guān)于《終止妊娠藥品的管理協(xié)議書》 內(nèi)容要求，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本管理制度。

一、針對藥品品種為： 米非司酮片 25mg 米索前列醇片 200ug 出庫手續(xù)。

三、出庫僅限門診西藥房。

四、處方開具僅限本院有處方權(quán)的婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師,藥品僅限在本醫(yī)院內(nèi)使用。

五、門診西藥房藥劑人員對購買這二種藥品的處方要認(rèn)真審核,同時(shí)詳細(xì)登記購 買人姓名、地址、電話、購買日期、處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師、臨床診斷等信息 在《平遙縣銷售終止妊娠藥品管理登記表》中。

六、門診西藥房負(fù)責(zé)人要定期檢查、監(jiān)督這兩種藥品的購買使用、登記情況，保 證制度的落實(shí)執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違反制度行為及時(shí)向院計(jì)劃生育委員會報(bào)告。

七、本制度從 2010 年 6 月 1 日起執(zhí)行。二種。

二、藥品購進(jìn)入庫須嚴(yán)格按醫(yī)院藥品入庫制度認(rèn)真核對、驗(yàn)收、登記、辦理入

藥劑科安全防范措施

1、藥房、庫房管理人員，要隨時(shí)清查庫房藥物的有效期，發(fā)藥、領(lǐng)藥人員更要 注意藥品的失效期。

2、調(diào)配處方時(shí)思想集中，認(rèn)真執(zhí)行“四查十對二把關(guān)”，藥品陳列整齊規(guī)范，定 點(diǎn)定位，保持調(diào)整臺桌面整潔

3、窗口藥劑人員有責(zé)任監(jiān)督處方質(zhì)量，對不合格處方堅(jiān)決拒絕發(fā)藥，待修改核 對后，方可發(fā)藥。

4、認(rèn)真執(zhí)行雙檢測，發(fā)藥時(shí)應(yīng)注明姓名、用法、用量、日期，并核對姓名、交 代清楚，方可發(fā)給病人，放藥盤時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)囑核對。

5、補(bǔ)充藥品時(shí)，應(yīng)核對存放品名、規(guī)格、劑量、并仔細(xì)檢查藥品質(zhì)量，一旦發(fā) 現(xiàn)潮解，變質(zhì)等及時(shí)清除。

6、分裝藥品由專人負(fù)責(zé)，藥品及饈品上應(yīng)注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及分裝日 72

期。

7、認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥呂管理法，麻醉藥品做到五專，統(tǒng)計(jì)藥品日結(jié)月清，發(fā)現(xiàn)誤 差及時(shí)查清。

8、自制制劑認(rèn)真按制劑操作規(guī)程進(jìn)行，稱量必須經(jīng)二人校對無誤方可投料，并 經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可使用。

9、加強(qiáng)安全防范措施，加強(qiáng)藥品驗(yàn)收制度，保證搶救藥品的應(yīng)急供應(yīng)。

10、加強(qiáng)職業(yè)教育，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，確保用藥定全有效。

11、為確保安全，藥房重地非本院職工不得入內(nèi)，不得在藥房內(nèi)會客

12、建立差錯(cuò)、事故登記制度，發(fā)生差錯(cuò)事故及時(shí)登記、匯報(bào)、討論，并認(rèn)真采 取補(bǔ)救措施。

西藥入庫驗(yàn)收制度

加強(qiáng)藥品的入庫驗(yàn)收工作，是保證藥品質(zhì)量，減少差錯(cuò)，防止假、劣藥進(jìn)入 醫(yī)院，保證臨床用藥安全的主要措施。

一、藥品驗(yàn)收目的 保證入庫藥品質(zhì)量，數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量完好、防止不合格藥品 數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量完好、說明書符合規(guī)定、包裝無 和不符合藥品包裝規(guī)定要求的藥品入庫。

二、藥品驗(yàn)收質(zhì)量的基本要求 損、記錄完整，交接清楚。

三、藥品入庫驗(yàn)收程序 藥品入庫時(shí)首先進(jìn)入待驗(yàn)區(qū)，由藥品庫管員根據(jù)入庫憑 證內(nèi)容核對后，再按批號逐批進(jìn)行質(zhì)量抽查，并填寫記錄，合格后由庫管員簽名 交給計(jì)算機(jī)入庫人員辦理入庫手續(xù)。

四、藥品驗(yàn)收依據(jù)

1、二級質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 國產(chǎn)藥品(包括中外合資藥廠生產(chǎn)的藥品)均應(yīng)依據(jù)現(xiàn)行 《中華人民共和國藥典》，中國藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥品標(biāo)準(zhǔn)》驗(yàn)收。

2、《進(jìn)口藥品管理辦法》 直接從國外進(jìn)口的藥品必須依據(jù)《進(jìn)口藥品管 理辦法》規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)藥品監(jiān)督管理局指定的藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格，憑 上述單位出具的《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》驗(yàn)收。

3、藥品購銷合同

五、驗(yàn)收內(nèi)容 藥品入庫驗(yàn)收的內(nèi)容包括數(shù)量、質(zhì)量及包裝三個(gè)方面。購進(jìn)國產(chǎn)藥品、進(jìn)口藥品除按上述規(guī)定嚴(yán)格驗(yàn)收外，在 簽訂合同時(shí)，如另有質(zhì)量要求和條款，亦應(yīng)按合同規(guī)定驗(yàn)收。

1、數(shù)量驗(yàn)收

檢查來貨與入庫通知單上所列的供貨單位、藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家及數(shù)量是否相符，若有不符或破損應(yīng)做好原始記錄，并與有關(guān)部門聯(lián)系，及時(shí)查明原因，以便按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

2、質(zhì)量驗(yàn)收 外觀質(zhì)量驗(yàn)收(直覺判斷法)主要檢查項(xiàng)目有：看藥品外觀 有無變形、開裂、熔(溶)化、變色、結(jié)塊、沉淀、混濁、霉變、污染、揮發(fā)等異 狀；嗅藥品有無異味、串味；聽藥品包裝內(nèi)有無異常撞擊聲；用手觸摸，感覺藥 品的干軟、黏結(jié)、滑膩程度，經(jīng)過看、觸、聽、嗅、嘗等外觀檢查手段，發(fā)現(xiàn)異 狀則應(yīng)拒收該批藥品。

3、包裝驗(yàn)收 藥品外包裝必須印有藥品名稱、規(guī)格、“易碎”等儲運(yùn)圖示

標(biāo)志及特殊管理藥品和外用藥品的包裝標(biāo)志。內(nèi)包裝上應(yīng)貼有標(biāo)簽，標(biāo)簽應(yīng)符合 《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》的有關(guān)要求。

六、驗(yàn)收注意事項(xiàng)

1、包裝上印刷內(nèi)容應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定 中文使用說明書。

2、進(jìn)口藥品要驗(yàn)收口岸藥品檢驗(yàn)所化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件，并蓋有銷售單位紅 色印章。

3、驗(yàn)收員必須對入庫通知單所列的項(xiàng)目逐一核對品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn) 批號、注冊商標(biāo)、有效期或使用期限、藥品合格證等各項(xiàng)內(nèi)容，全面進(jìn)行驗(yàn)收，符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)才能簽字入庫。驗(yàn)收中應(yīng)按規(guī)定的方法開箱抽樣驗(yàn)收，發(fā)現(xiàn)可疑的 批號，必要時(shí)應(yīng)全部拆箱普驗(yàn)或按批號抽驗(yàn)。驗(yàn)收人員對入庫藥品按所列驗(yàn)收項(xiàng) 目進(jìn)行驗(yàn)收后，應(yīng)做好詳細(xì)記錄，并簽名負(fù)責(zé)，記錄應(yīng)保存 5 年。

4、質(zhì)量驗(yàn)收不合格，不準(zhǔn)入庫。不合格品要有明顯紅色標(biāo)記。

5、麻醉藥品、一類精神藥品、毒性藥品的驗(yàn)收按規(guī)定執(zhí)行。在我國生產(chǎn)并銷售的藥品，其包

裝、標(biāo)簽及說明書必須使用簡體中文字；在我國市場銷售的進(jìn)口藥品，必須附有

藥劑科進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員管理制度

1、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員在科主任和主管藥師、藥師的帶領(lǐng)下做好實(shí)習(xí)工作。

2、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本科室各項(xiàng)規(guī)章制度，不遲到、不早退，嚴(yán)格執(zhí) 行請銷假制度；一日內(nèi)由實(shí)習(xí)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，三日內(nèi)由科主任批準(zhǔn)，七日內(nèi)報(bào) 醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，未經(jīng)批準(zhǔn)擅離崗位者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處分。

3、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員按照進(jìn)修、實(shí)習(xí)計(jì)劃輪轉(zhuǎn)科室，未經(jīng)科主任批準(zhǔn)不得擅自變 更實(shí)習(xí)計(jì)劃。

4、上班時(shí)間衣帽穿著整潔，不準(zhǔn)干私活，不準(zhǔn)看電視、玩游戲，不準(zhǔn)將外人引 74

入藥房內(nèi)逗留、閑談，不準(zhǔn)在科室內(nèi)打麻將、玩撲克、下棋等。

5、藥房內(nèi)藥品不準(zhǔn)外借，不準(zhǔn)代銷藥品、代收現(xiàn)金，不準(zhǔn)調(diào)換藥品；未經(jīng)科主 任批準(zhǔn)私拿藥品者，一律視為偷盜，將嚴(yán)肅處分。

6、在帶教藥師的指導(dǎo)下，參與藥品調(diào)配和處方劃價(jià)工作，但不得在處方上簽字； 其所調(diào)配處方由本科室正式職工審核簽字后方可發(fā)出，否則責(zé)任自負(fù)。

7、積極參與本科室的各項(xiàng)工作，包括日常的藥品整理、衛(wèi)生清掃、藥品裝卸等。

8、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》及《麻醉藥品管理?xiàng)l例》。

9、對藥房工作人員要有禮貌，所有帶教老師一律稱呼老師，不得點(diǎn)名喚姓。

10、實(shí)習(xí)過程中如有什么問題，可與小組長或科主任交涉，保證實(shí)習(xí)質(zhì)量，圓滿 完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

11、對違犯科室規(guī)章制度，不服從科主任分配的人員，科室將退回醫(yī)務(wù)科，由醫(yī) 務(wù)科處分。

12、進(jìn)修、實(shí)習(xí)結(jié)束后，要做好自我實(shí)習(xí)鑒定，科主任將根據(jù)實(shí)習(xí)過程中的表現(xiàn)，客觀公正的做出實(shí)習(xí)評價(jià)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

藥劑科崗位責(zé)任獎(jiǎng)罰制度

我科已對科室的各個(gè)崗位規(guī)定了完善的獎(jiǎng)罰措施，為將我們的窗口工作做的 更好，藥品質(zhì)量更優(yōu)。特對計(jì)價(jià)、調(diào)劑、復(fù)核、發(fā)藥，質(zhì)量檢查擬定以下懲罰措 施。1.計(jì)價(jià)：處方計(jì)價(jià)合格率大于 95%，每季度抽查一次，合格率每降 5%，每個(gè)調(diào)劑 人員罰金 30 元。中成藥，西藥誤差±2%（金額）湯劑每劑允許誤差±5%，（金額）。采取不定期抽查，發(fā)現(xiàn)一例劃價(jià)不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的處方，劃價(jià)人當(dāng)事人罰金 20 元。2.調(diào)劑：核對處方的藥名、數(shù)量、劑量是否正確；中藥調(diào)劑應(yīng)稱量，回戥分劑量 誤差在±5%以內(nèi)；處方出門差錯(cuò)率不大于萬分之一。采取不定期抽查，發(fā)現(xiàn)一例 分劑量誤差超標(biāo)的處方，調(diào)劑人員罰金 20 元；發(fā)現(xiàn)一例以手代稱的調(diào)劑人員罰 金 30 元。一年內(nèi)有一次一般性的差錯(cuò)事故，不管醫(yī)院作何處理，科室還要繳予 100 元的罰款，同時(shí)取消當(dāng)事人當(dāng)年的評模，評優(yōu)資格，重大事故按醫(yī)院有關(guān)規(guī) 定執(zhí)行。

檢驗(yàn)科主任職責(zé)

1.科主任是科主任負(fù)責(zé)制的行為人（責(zé)任者），是本科質(zhì)量與安全管理和持續(xù) 改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對院長負(fù)責(zé)對院長負(fù)責(zé)。在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)并完成本科的 臨床檢驗(yàn)、教學(xué)、科研、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及行政管理工作。2.制定本科工作計(jì)劃及發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施，按期總結(jié)匯報(bào)，使達(dá)到醫(yī)院的 目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。3.按醫(yī)院要求，參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受臨時(shí) 指令性任務(wù)。4.在工作中貫徹以患者為中心的服務(wù)思想，負(fù)責(zé)本科人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育和 國家發(fā)布的有關(guān)民法、刑法及醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)教育。5.貫徹執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度必要時(shí)，可組織制定具有本科特點(diǎn)、符合本學(xué) 科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度。6.抓好科室質(zhì)量管理工作，按照實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，不定期檢查科內(nèi)人員 的工作質(zhì)量，努力開展各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制工作。7.制定不同層次人員的再教育計(jì)劃。領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提 出調(diào)動(dòng)、任免、晉升、獎(jiǎng)懲意見。8.組織本科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)用新技術(shù)，開展科學(xué)研究。積 極督促本科人員申報(bào)各級各類基金課題，并協(xié)調(diào)醫(yī)療工作與科研人員之間的關(guān) 系。9.確定本科人員的輪崗和值班。10.管理并合理使用醫(yī)院指定部門保管和使用的各種設(shè)備和器械，避免造成不應(yīng) 發(fā)生的損失。11.檢查安全措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。12.與臨床科室聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。13.科副主任協(xié)助主任工作。在科主任長期外出時(shí)，經(jīng)院長或主管副院長同意，負(fù)責(zé)科室全面工作。

檢驗(yàn)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行日常檢驗(yàn)工作，并指導(dǎo)檢驗(yàn)士和檢驗(yàn)員進(jìn)行工作。2.承擔(dān)標(biāo)本處理、登記、技術(shù)操作、核對檢驗(yàn)結(jié)果等檢驗(yàn)工作；特殊試劑的手 工配制；儀器的日常維護(hù)保養(yǎng)及定期檢查校準(zhǔn)，嚴(yán)防各種差錯(cuò)事故的發(fā)生。3.承擔(dān)菌種、毒株、劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗(yàn)材料的申領(lǐng)、報(bào)銷等工 76

作。4.積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，參與科學(xué)研究和技術(shù)革新項(xiàng)目，提高檢驗(yàn)技術(shù)水平。5.承擔(dān)指導(dǎo)學(xué)生檢驗(yàn)實(shí)習(xí)工作。6.參加本專業(yè)各種質(zhì)量控制工作。． 7.完成上級檢驗(yàn)師交給的其它工作。

檢驗(yàn)士職責(zé)

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級技師的指導(dǎo)下進(jìn)行日常檢驗(yàn)工作。

2．協(xié)助檢驗(yàn)師工作，做好儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)。3．協(xié)同檢驗(yàn)師做好物品、藥品、器材的請領(lǐng)和保管，以及各種登記、統(tǒng)計(jì)工作。4．學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)，參與培養(yǎng)進(jìn)修、學(xué)習(xí)人員工作。5．參加標(biāo)本的采集、登記和常規(guī)檢驗(yàn)工作。

檢驗(yàn)員職責(zé) 1．洗刷檢驗(yàn)器材，做好消毒、滅菌工作，清理廢棄污染物；打掃科室衛(wèi)生。2．接收檢驗(yàn)標(biāo)本，傳送檢驗(yàn)報(bào)告。3．根據(jù)科室需要，安排非檢驗(yàn)操作崗位的工作。

輸血科主任職責(zé)

1．在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的檢驗(yàn)、教學(xué)、科研及行政管理工作。2，制定本科工作，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。3．督促本科各級人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程及各種安全措施，責(zé)成并督促各級人員做好登記、統(tǒng)計(jì)和消毒隔離工作。4．負(fù)責(zé)試劑、器材質(zhì)量的認(rèn)定、訂購、請領(lǐng)和報(bào)銷。5．參加部分檢驗(yàn)工作，并檢查科內(nèi)人員的檢驗(yàn)質(zhì)量，開展質(zhì)量控制工作。6．負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練、技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、征意見。搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)及臨床教學(xué)。7．安排本科人員崗位輪換和值班。8．制定本科的科研項(xiàng)目，檢查進(jìn)度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外新技術(shù)，不斷 改進(jìn)各種檢驗(yàn)方法。9．經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。負(fù)責(zé)排班及日常工作的安排和 月率統(tǒng)計(jì)報(bào)告。副主任檢驗(yàn)師協(xié)助科主任做好業(yè)務(wù)技術(shù)管理指導(dǎo)工作。

輸血科主管檢驗(yàn)師職責(zé)

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科的檢驗(yàn)、教學(xué)和科研工作。2．參加部分檢驗(yàn)工作，并檢查科內(nèi)的檢驗(yàn)質(zhì)量，解決業(yè)務(wù)上復(fù)雜疑難問題。3．開展科研，指導(dǎo)教學(xué)工作。指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的實(shí)習(xí)，做好科內(nèi)各類技術(shù) 人員的培養(yǎng)提高

第四篇：某某醫(yī)院醫(yī)技科室工作職責(zé)

某某醫(yī)院醫(yī)技科室工作職責(zé)

一、臨床檢驗(yàn)科主任職責(zé)

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的檢驗(yàn)、教學(xué)、科研、行政管理工作。

2、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

3、督促本科各級人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好登記、統(tǒng)計(jì)和消毒隔離工作。正確使用菌種、毒株、毒劇藥品和器材，審簽藥品器材的請領(lǐng)、報(bào)銷，經(jīng)常檢查安全措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

4、參加部分檢驗(yàn)工作，并檢查科內(nèi)人員的檢驗(yàn)質(zhì)量，開展質(zhì)量控制工作。

5、負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練、技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見。搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)及臨床教學(xué)。

6、確定本科人員輪換和值班，有計(jì)劃安排本科人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)。

7、制訂本科的科研規(guī)劃，檢查進(jìn)度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外新技術(shù)，不斷改進(jìn)各種檢驗(yàn)方法。

8、經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

二、臨床檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科的檢驗(yàn)、教學(xué)、科研、技術(shù)培訓(xùn)和理論提高工作。

2、指導(dǎo)科內(nèi)各級人員做好檢驗(yàn)工作，開展檢驗(yàn)質(zhì)量控制，有計(jì)劃地進(jìn)行基本功訓(xùn)練。

3、主持本科一定范圍的業(yè)務(wù)工作，參加具體檢驗(yàn)，經(jīng)常檢查檢驗(yàn)質(zhì)量，解決本科業(yè)務(wù)上各類疑難問題。

4、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修人員的培訓(xùn)工作，負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核。運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)檢驗(yàn)工作，開展新檢驗(yàn)項(xiàng)

目。

5、督促、檢查下級人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和檢驗(yàn)規(guī)程（6、指導(dǎo)全科結(jié)合臨床醫(yī)療開展科研工作。副主任檢驗(yàn)師參照主任檢驗(yàn)師職責(zé)執(zhí)行。

三、主管檢驗(yàn)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級檢驗(yàn)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、主持本科一定范圍的業(yè)務(wù)工作，參加具體檢驗(yàn)，并檢查科內(nèi)的檢驗(yàn)質(zhì)量，解決業(yè)務(wù)上復(fù)雜疑難問題。

3、開展科研，擔(dān)負(fù)教學(xué)工作。指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)，做好科內(nèi)一級技術(shù)人員的培養(yǎng)提高工作。

4、協(xié)助科主任制定科研規(guī)劃，督促實(shí)施。學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外新技術(shù)，不斷改進(jìn)各種檢驗(yàn)方法。

四、檢驗(yàn)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主管檢驗(yàn)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、參加日常檢驗(yàn)工作，并指導(dǎo)檢驗(yàn)士、員進(jìn)行工作，核對檢驗(yàn)結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗(yàn)的技術(shù)操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查，定期校正檢驗(yàn)試劑、儀器，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3、負(fù)責(zé)菌種、毒株、毒劇藥品，貴重器材的管理和檢驗(yàn)材料的請領(lǐng)、報(bào)銷等工作。

4、開展科學(xué)研究和技術(shù)革新，改進(jìn)檢驗(yàn)方法，不斷開展新項(xiàng)目，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。

5、擔(dān)負(fù)臨床教學(xué)，搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

6、負(fù)責(zé)開展對本專業(yè)質(zhì)量控制工作。

五、檢驗(yàn)士職責(zé)

1、在檢驗(yàn)師的指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)各種檢驗(yàn)工作。

2、收集和采集檢驗(yàn)標(biāo)本，發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單。在檢驗(yàn)師的指導(dǎo)下進(jìn)行特殊檢驗(yàn)。

3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，隨時(shí)核對檢驗(yàn)結(jié)果，— — 2

嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

4、負(fù)責(zé)檢驗(yàn)藥品、器材的請領(lǐng)、保管，檢驗(yàn)試劑的配制，培養(yǎng)基的制備，做好登記、統(tǒng)計(jì)工作。

5、擔(dān)任一定的檢驗(yàn)器材的洗刷，做好消毒隔離工作。

六、檢驗(yàn)員職責(zé)

1、在檢驗(yàn)師、檢驗(yàn)士的指導(dǎo)下，進(jìn)行一般的檢驗(yàn)工作及擔(dān)任本科的統(tǒng)計(jì)工作。

2、領(lǐng)取及保管檢驗(yàn)用的藥品與器材，并填寫消耗表。

3、擔(dān)任一定的檢驗(yàn)器材的洗刷，做好消毒隔離工作

七、輸血科主任工作職責(zé)

1、在醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)輸血科的行政管理及業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

2、制定計(jì)劃和長遠(yuǎn)計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施，做到有檢查，有總結(jié)。定期向主管部門匯報(bào)輸血工作情況。

3、督促本科人員遵守醫(yī)院及本科制定的各項(xiàng)工作制度，履行規(guī)定的職責(zé)，嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程操作。經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

4、負(fù)責(zé)工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，不斷提高科室人員業(yè)務(wù)水平。

5、及時(shí)解決本科復(fù)雜、疑難技術(shù)問題，如疑難或特殊血型的鑒定及交叉配血、免疫血液學(xué)診斷等。

6、督促科室做好原始資料的登記、保存、統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。經(jīng)常檢查儀器設(shè)備的使用、維修和保養(yǎng)情況。

7、加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，了解用血情況，積極推廣新技術(shù)，指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血。

8、完成上級主管部門交辦的其他任務(wù)。

八、輸血科工作人員職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，擔(dān)任科內(nèi)各種日常工作。

2、負(fù)責(zé)血液出入庫登記、血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)和發(fā)血工作，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3、負(fù)責(zé)貯血冰箱的溫度記錄，室內(nèi)紫外線消毒記錄。

4、定期負(fù)責(zé)貯血冰箱的清潔工作。

5、負(fù)責(zé)輸血科各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作。

6、加強(qiáng)與臨床科室聯(lián)系，推廣成分輸血，指導(dǎo)臨床科室合理用血。

7、參加本科值班。

九、中心血庫主任職責(zé)

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的輸供血、科學(xué)、科研、行政管理工作。

2、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施、經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

3、組織科內(nèi)同志認(rèn)真執(zhí)行輸血立法工作，宣傳成份輸血和公民無償獻(xiàn)血的工作。

4、與科內(nèi)同志同心協(xié)力、共同做好血庫各項(xiàng)工作。擔(dān)負(fù)全市各醫(yī)療單位的供血、輸血會診工作。

5、督促檢查全科，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

6、經(jīng)常深入本市各醫(yī)療單位和本院各臨床科室，了解輸血情況和用血要求，配合手術(shù)室用血，及時(shí)改進(jìn)工作。

7、組織必要的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和安排外出學(xué)習(xí)計(jì)劃，搞好本科進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

十、血庫主管技師職責(zé)

1、在血庫主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、制定血庫的工作計(jì)劃，并督促其實(shí)施。

3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)血庫的業(yè)務(wù)工作，并檢查其質(zhì)量，解決業(yè)務(wù)和某些技術(shù)方面的復(fù)雜疑難問題。

4、積極開展科研工作。擔(dān)負(fù)一定的教學(xué)任務(wù)。

5、其他職責(zé)與血庫技師職責(zé)同。

— — 4

十一、血庫技師(檢驗(yàn)技師)職責(zé)

1、在血庫主任領(lǐng)導(dǎo)和主管技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、負(fù)責(zé)獻(xiàn)血人員的組織和安排獻(xiàn)血員的體檢工作。

3、督促檢查各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

4、經(jīng)常檢查血液質(zhì)量，做好血液的儲備工作。

5、指導(dǎo)或參加采血、血漿制備和輸血器具的清洗、消毒工作，研究和改進(jìn)輸血方法。

6、指導(dǎo)或參加血型的鑒定，交叉配血試驗(yàn)和發(fā)血工作。

7、負(fù)責(zé)藥品器材的請領(lǐng)和管理，并經(jīng)常與藥房工作人員研究改進(jìn)保養(yǎng)液的質(zhì)量。

8、主動(dòng)深入臨床科室，了解輸血情況，密切配合臨床需要，開展科學(xué)研究工作。

9、指導(dǎo)血庫人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。

10、檢查或填寫血庫的各項(xiàng)登記、統(tǒng)計(jì)，審簽獻(xiàn)血員營養(yǎng)的發(fā)放手續(xù)。

十二、血庫技士職責(zé)

1、在血庫主任和血庫技師(檢驗(yàn)技師)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、負(fù)責(zé)填寫獻(xiàn)血證，并進(jìn)行登記。

3、負(fù)責(zé)采血前的準(zhǔn)備和采血工作。

4、負(fù)責(zé)血型的鑒定、交駐配血試驗(yàn)和發(fā)血工作，嚴(yán)格遵守查對制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

5、負(fù)責(zé)冰箱的管理，血液的儲備，血液質(zhì)量的鑒定。

6、負(fù)責(zé)藥品器材及其它物品保管工作。

7、負(fù)責(zé)采血室內(nèi)的消毒工作，并定期鑒定室內(nèi)的無菌情況。

8、負(fù)責(zé)采血器具的清洗和消毒工作。

9、參加血庫值班，負(fù)責(zé)填寫血庫各項(xiàng)登記統(tǒng)計(jì)。審簽獻(xiàn)血員營養(yǎng)物品的發(fā)放手續(xù)。

十三、病理科主任職責(zé)

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。

2、制訂本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

3、督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確。

4、參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。

5、參加會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。

6、督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統(tǒng)計(jì)工作。

7、負(fù)責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的具體意見。

8、學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作。副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

十四、病理科主任醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科的病理檢查、教學(xué)、科研和技術(shù)培訓(xùn)工作。

2、指導(dǎo)科內(nèi)各級人員做好工作，督促、檢查下級人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3、擔(dān)任重要的病理檢查和會診工作。

4、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修人員的培訓(xùn)工作，負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核。

5、指導(dǎo)全科結(jié)合臨床醫(yī)療開展科研工作，運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)工作。

副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

十五、病理科主管醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，具體幫助和指導(dǎo)醫(yī)師與見習(xí)員工作。

2、著重?fù)?dān)任重要的病理檢查，審查疑難的病理檢查報(bào)告，參加會 — — 6

診、教學(xué)、科研工作。

3、其它職責(zé)與病理科醫(yī)師同。

十六、病理科醫(yī)師職責(zé)

1、在病理科主任領(lǐng)導(dǎo)和主管醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、負(fù)責(zé)尸檢和活體組織檢查工作，認(rèn)真做出病理診斷和發(fā)出報(bào)告，發(fā)現(xiàn)疑難問題及時(shí)請示上級醫(yī)師。

3、指導(dǎo)技術(shù)員進(jìn)行尸檢和病理診斷工作。

4、擔(dān)負(fù)一定的科學(xué)研究和教學(xué)任務(wù)，做好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。

5、參加臨床病理討論會，做好討論記錄。

6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

十七、病理科主管技師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)和幫助技師、技士進(jìn)行工作。

2、擔(dān)任部分病理切片和染色工作，保證制片質(zhì)量。

3、擔(dān)負(fù)一定的科研和教學(xué)工作。

4、審簽藥品、器材和染料的請領(lǐng)。

十八、病理科技師、技士職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主管技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、按操作規(guī)程進(jìn)行病理切片、染色、保證制片質(zhì)量。

3、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行尸檢和科研工作，負(fù)責(zé)臨床病理討論會前的準(zhǔn)備工作。

4、負(fù)責(zé)病理標(biāo)本、資料的保管和積累，做好登記、統(tǒng)計(jì)工作。

5、負(fù)責(zé)藥品、器材、染料的請領(lǐng)和保管。

十九、病理科技術(shù)員職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、按操作常規(guī)進(jìn)行病理切片，染色，保證制片質(zhì)量。

3、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行尸檢和科研工作，負(fù)責(zé)臨床病理討論會前的準(zhǔn)備工作。

4、負(fù)責(zé)病理標(biāo)本、資料的保管和積累，做好登記、統(tǒng)計(jì)工作。

5、負(fù)責(zé)藥品、器材、染料的請領(lǐng)和保管。見習(xí)員職責(zé)主要是協(xié)助醫(yī)士工作。

二十、內(nèi)鏡室崗位職責(zé)

1、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，一絲不茍，尊重科學(xué)，實(shí)事求是，以準(zhǔn)確、及時(shí)、安全為原則。

2、努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷更新知識，積極開發(fā)內(nèi)鏡新項(xiàng)目，提供診斷、治療新方法，以滿足醫(yī)療發(fā)展的需要，為臨床診療提供科學(xué)依據(jù)。

3、內(nèi)鏡檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請單，了解病員是否具備檢查適應(yīng)癥，以及是否按要求做好檢查前的準(zhǔn)備。應(yīng)向預(yù)約病員詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。

4、危重病員檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，檢查過程中密切觀察病情變化，及時(shí)采取應(yīng)急措施。

5、嚴(yán)格遵守內(nèi)鏡操作規(guī)范、院感管理制度和清洗消毒制度。發(fā)現(xiàn)傳染病患者，應(yīng)排在最后檢查，檢查完畢按規(guī)定嚴(yán)格清洗消毒。

6、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與主診醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。

7、愛護(hù)儀器，熟悉性能，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維護(hù)。

8、保管好各種檢查記錄，建立檔案，完善醫(yī)療資料，以便隨訪。二

十一、內(nèi)鏡室主任職責(zé)

1、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療，教學(xué)，科研，預(yù)防及行政管理工作。

2、制定本科工作計(jì)劃，根據(jù)科室人員和業(yè)務(wù)情況進(jìn)行科學(xué)分工，組織實(shí)施。經(jīng)常監(jiān)督檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

3、經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。

4、組織本科室人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，學(xué)習(xí)、使用國內(nèi)外的先進(jìn)技術(shù)。開展科學(xué)研究。督促科內(nèi)人員做好資料積累和登記，統(tǒng)計(jì)工作。

— — 8

5、擔(dān)任教學(xué)，做好進(jìn)修，實(shí)習(xí)人員培訓(xùn)。

6、組織領(lǐng)導(dǎo)本科室人員，認(rèn)真執(zhí)行各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。檢查工作人員的防護(hù)情況，嚴(yán)防差錯(cuò)。

二十二、MRI室主任職責(zé)

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。

2、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，實(shí)行對常規(guī)MRI的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

3、根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進(jìn)行科學(xué)分工，保證對病員進(jìn)行及時(shí)診斷和治療。

4、定期主持集體閱片，實(shí)施主任領(lǐng)導(dǎo)下的常規(guī)MRI綜合讀片制度，審簽重要的診斷報(bào)告，親自參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療。經(jīng)常檢查診斷及投照質(zhì)量。

5、經(jīng)常和臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。

6、學(xué)習(xí)、引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，開展科學(xué)研究。擔(dān)任教學(xué)，搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。

7、組織領(lǐng)導(dǎo)本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查防護(hù)情況和設(shè)備使用與保養(yǎng)情況。嚴(yán)防差錯(cuò)事故，及時(shí)處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，保障醫(yī)療安全。

8、確定本科人員輪換、值班和休假及參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、外出進(jìn)修。

9、組織本科人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見。

10、審簽本科藥品器材的請領(lǐng)與報(bào)銷。二

十三、MRI室主任醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)和指導(dǎo)科室醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防工作。

2、擔(dān)負(fù)疑難病例的診斷治療，參加院內(nèi)會診和疑難、死亡病例討論。

3、定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報(bào)告。

4、制定和主持開展新技術(shù)、新項(xiàng)目和科學(xué)研究，指導(dǎo)下級醫(yī)師開展科研工作和論文撰寫工作。

5、擔(dān)任對下級醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)、教學(xué)和指導(dǎo)工作。

6、督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

7、指導(dǎo)本科各級醫(yī)師做好綜合影像診斷工作，有計(jì)劃開展基本功訓(xùn)練。

8、對各級醫(yī)師的理論水平、業(yè)務(wù)能力、工作實(shí)績做出評定。二

十四、MRI室主治醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)科室一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防工作。

2、主持集體閱片，修改和審簽下級醫(yī)師診斷報(bào)告。

3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

4、學(xué)習(xí)和運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，參與科研。做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

5、其它職責(zé)同住院醫(yī)師。二

十五、MRI室住院醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。參加常規(guī)X線、CT、MRI和介入治療等各項(xiàng)工作，定期輪訓(xùn)。

2、負(fù)責(zé)MRI診斷工作，按時(shí)完成診斷報(bào)告、打印，及時(shí)發(fā)送檢查結(jié)果。遇有疑難問題及時(shí)請示上級醫(yī)師。

3、掌握MRI機(jī)的一般原理、性能、使用及掃描技術(shù)，遵守操作規(guī)程，做好安全工作，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

4、加強(qiáng)與臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率。

5、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

6、認(rèn)真學(xué)習(xí)和積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

7、協(xié)助做好進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的帶教工

— — 10

二十六、MRI室技師崗位職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)MRI機(jī)房內(nèi)所有設(shè)備和各項(xiàng)設(shè)施，在工程技術(shù)人員的指導(dǎo)下共同做好維護(hù)、保養(yǎng)和檢修工作，定期校正各種參數(shù)，保證MRI機(jī)器正常、準(zhǔn)確運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、MRI掃描前應(yīng)審閱申請單，了解病情提出掃描計(jì)劃，MRI掃描人員按既定常規(guī)程序操作，在常規(guī)以外的各種檢查利序列應(yīng)和診斷醫(yī)師共同探討。

3、嚴(yán)格掌握MRI的適應(yīng)癥和禁忌癥，進(jìn)入掃描室前應(yīng)除去一切金屬物品，向患者解釋檢查過程消除恐懼心理，爭取良好合作。

4、機(jī)房溫度保持在 16～22℃，相對濕度在 40～60%，每天檢查液氮儲存量，每天檢查冷水機(jī)水壓運(yùn)行狀況，并作詳細(xì)記錄，每天工作日志和機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，定期書面交班并向科主任匯報(bào)。

5、擔(dān)任對下級技師和進(jìn)修實(shí)習(xí)人員培訓(xùn)、教學(xué)和指導(dǎo)工作。

6、學(xué)習(xí)和運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，參與科研。做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

7、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查技術(shù)質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

8、加強(qiáng)與臨床科室聯(lián)系；不斷提高技術(shù)質(zhì)量。二

十七、CT室主任職責(zé)

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)CT的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。

2、負(fù)責(zé)制訂各項(xiàng)工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，不斷改進(jìn)提高，按期總結(jié)匯報(bào)。

3、根據(jù)科室工作任務(wù)，人員技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備情況進(jìn)行分工和管理。保證對患者進(jìn)行及時(shí)診斷。

4、掌握本科人員思想動(dòng)態(tài)，搞好業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核、督促做好各項(xiàng)工作記錄與統(tǒng)計(jì)，重視醫(yī)學(xué)資料積累完善考核、考勤制度，為全科工作人員的使用、升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲提供依據(jù)。

5、組織晨會讀片，審簽重要診斷報(bào)告，親自參加影像科、專業(yè)之間診斷討論會及院內(nèi)科室間會診和疑難病例的診斷。負(fù)責(zé)CT診斷全面質(zhì)量管理和質(zhì)量控制。

6、參加院召開的工作會議，主持科務(wù)會議。加強(qiáng)與有關(guān)科室的聯(lián)系，參加影像與手術(shù)，病理證實(shí)病例的討論會。征求意見，改進(jìn)工作，以及提高全科業(yè)務(wù)水平。

7、組織全體人員學(xué)習(xí)和運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，組織高、中級醫(yī)技人員開展科學(xué)研究，負(fù)責(zé)審定科研項(xiàng)目設(shè)計(jì)，保證組織落實(shí)并重視進(jìn)度和總結(jié)工作。

8、督促全科人員定期體格檢查，了解他們的健康情況，便于合理分配工作任務(wù)，確定本科人員工作換班，值班和休假。

9、負(fù)責(zé)與科內(nèi)高級醫(yī)技人員商討、擬訂全科初中級醫(yī)技人員的培訓(xùn)計(jì)劃。

二十八、CT室主治醫(yī)師職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)，按醫(yī)院管理要求規(guī)范自己的行為。

2、按醫(yī)院和科室要求參加值班、會診以及帶教等工作。

3、參加院內(nèi)外的會診和臨床病例討論會。

4、參加指導(dǎo)對疑難病例及急重病例的診斷討論。

5、定期主持集體讀片，審簽疑難病例的診斷報(bào)告。

6、指導(dǎo)住院醫(yī)師做好各項(xiàng)影像學(xué)檢查技術(shù)及診斷工作。

7、經(jīng)常進(jìn)行CT質(zhì)量和安全隱患自查自糾，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。

8、加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，不斷提高診斷符合率。

9、對可能引發(fā)醫(yī)患爭議的事件進(jìn)行妥善處理并及時(shí)向科主任和上級醫(yī)師匯報(bào)，杜絕差錯(cuò)事故，減少爭議。

10、組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

11、擔(dān)任適量的臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。

— — 12

12、參與或主持影像科研課題，積極撰寫和發(fā)表學(xué)術(shù)論文。二

十九、CT室醫(yī)師士職責(zé)

1、負(fù)責(zé)CT室醫(yī)療工作

1.1負(fù)責(zé)一般病例的診斷，參加本科急診的救治，參加院內(nèi)及院外會診，臨床病例討論。

1.2負(fù)責(zé)日常CT室診斷工作，及時(shí)完成診斷報(bào)告。

1.3參加每天的集體閱片。

1.4協(xié)助主管技師搞好質(zhì)控，提高質(zhì)量。

2、負(fù)責(zé)CT室教學(xué)工作

2.1負(fù)責(zé)CT室的實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師的帶教。

2.2協(xié)助制定CT室的教學(xué)計(jì)劃，并負(fù)責(zé)實(shí)施。

2.3參與放射科的實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師的考核、考試、鑒定。

3、參與CT室的科研工作

3.1協(xié)助申報(bào)各級科研課題，完成科研項(xiàng)目的實(shí)施。

3.2總結(jié)科研成果，書寫科研報(bào)告。

3.3撰寫科研論文。

3.4參加學(xué)術(shù)交流和活動(dòng)，加強(qiáng)與國內(nèi)外的科學(xué)與技術(shù)合作和交流。三

十、CT室技師士職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)，按醫(yī)院管理要求規(guī)范自己的行為。

2、按醫(yī)院和科室要求參加值班以及帶教等工作。

3、參與CT室各項(xiàng)造影操作工作。

4、在檢查過程中遇有疑難問題，應(yīng)及時(shí)請示上級技師或醫(yī)師。

5、參加臨床病例討論。

6、按時(shí)維護(hù)、保養(yǎng)儀器設(shè)備，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)維修。

7、每天記錄開關(guān)機(jī)時(shí)間及設(shè)備保養(yǎng)記錄。

8、經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療隱患自查自糾，確保醫(yī)療安全。

9、遵守操作規(guī)程做好防護(hù)工作，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

10、加強(qiáng)與臨床科的密切聯(lián)系，不斷提高診斷符合率。

11、對可能引發(fā)醫(yī)患爭議的事件進(jìn)行妥善處理并及時(shí)向科主任和上級醫(yī)師匯報(bào)，杜絕差錯(cuò)事故，減少爭議。

12、學(xué)習(xí)與運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

13、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。

14、參與醫(yī)療科研項(xiàng)目，積極撰寫和發(fā)表學(xué)術(shù)論文。三

十一、CT室護(hù)士職責(zé)

1、在護(hù)理部主任（門診護(hù)士長）和科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑。準(zhǔn)確及時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，防止差錯(cuò)、事故的產(chǎn)生。

3、做好CT檢查病人的基本護(hù)理和精神護(hù)理工作。

4、熱情接待病人，做好CT檢查前后的介紹。

5、做好碘過敏試驗(yàn)及觀察反應(yīng)情況。

6、準(zhǔn)備好各項(xiàng)急救用品，在搶救過程中協(xié)助醫(yī)生工作。

7、熟練掌握CT檢查前后的注意事項(xiàng)。

8、護(hù)送病員進(jìn)機(jī)房，并與掃描技師聯(lián)系有關(guān)掃描情況。

9、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)，按醫(yī)院管理要求規(guī)范自己的行為。

10、負(fù)責(zé)檢查病人的登記編號工作，登記項(xiàng)目填寫清楚。

11、負(fù)責(zé)腹部檢查口服造影劑工作，并對病人進(jìn)行解釋說明。

12、經(jīng)常進(jìn)行登記質(zhì)量和安全隱患自查自糾，確保質(zhì)量安全。

13、對可能引發(fā)醫(yī)患爭議的事件進(jìn)行妥善處理并及時(shí)向科主任和上級醫(yī)師匯報(bào)，杜絕差錯(cuò)事故，減少爭議。

三

十二、放射科主任職責(zé)

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理工作，制定本科工作計(jì)劃、按時(shí)總結(jié)匯報(bào)，主持閱片、審簽主要的診斷 — — 14

和報(bào)告，親自參加臨床會診。

2、組織領(lǐng)導(dǎo)本科人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，檢查機(jī)器使用及保管情況，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

3、組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)教和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見，確定本科人員的值班、輪換和休假。

4、帶領(lǐng)本科人員搞好政治和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解本科人員思想及業(yè)務(wù)情況。

5、定期考核，在做好本職業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上做好全院各科的協(xié)調(diào)工作。

6、抓好安全工作，搞好衛(wèi)生。

7、搞好綜合治理，提倡高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。三

十三、放射科醫(yī)（技）職責(zé)

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)X線的診斷和一般維修工作。按時(shí)完成任務(wù)及報(bào)告，與有困難請主任及上級醫(yī)師，提高診斷率。

2、擔(dān)負(fù)一定的教學(xué)教研任務(wù)，做好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的教學(xué)培訓(xùn)工作，參加臨床會診。

3、掌握X線及的原理、性能、使用及投照技術(shù)并遵守操作常規(guī)。

4、醫(yī)（技）師（士）在上領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)投照、參加復(fù)雜的投照技術(shù)操作，負(fù)責(zé)機(jī)器安裝、修配、保養(yǎng)管理、清拭工作，遵守安全規(guī)則。

5、開展更新和科研，指導(dǎo)下級人員的技術(shù)操作，參加閱片講評、講評投照質(zhì)量。

6、負(fù)責(zé)X線用品和膠片請領(lǐng)、保管及登記統(tǒng)計(jì)工作。三

十四、超聲科主任職責(zé)

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研及行政管理工作。

2、負(fù)責(zé)工作計(jì)劃的制定、實(shí)施、檢查和總結(jié)，組織本科業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)規(guī)劃。

3、負(fù)責(zé)解決本科復(fù)雜、疑難病例的檢查、診斷及儀器設(shè)備的使用等技術(shù)問題。參加臨床會診、搶救和疑難病例的討論。審簽重要的診

斷報(bào)告。

4、經(jīng)常與臨床醫(yī)師溝通聯(lián)系，征求工作意見，積極改進(jìn)超聲影像診斷工作。

5、經(jīng)常檢查儀器、設(shè)備的使用、保管、維修，指定人員負(fù)責(zé)登記、統(tǒng)計(jì)和資料積累、保管工作。

6、負(fù)責(zé)本科業(yè)務(wù)訓(xùn)練、人才培養(yǎng)和技術(shù)考核工作。安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)，并擔(dān)任教學(xué)。

7、學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，組織開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和科研工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫學(xué)術(shù)論文。

8、督促檢查本科人員履行職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)。經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防醫(yī)療糾紛及差錯(cuò)事故的發(fā)生。

9、負(fù)責(zé)本科醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。掌握所屬人員思想、業(yè)務(wù)能力和工作表現(xiàn)，提出考核、晉升、獎(jiǎng)懲和培養(yǎng)使用意見。

10、安排好本科室人員的崗位職責(zé)，確定輪換、值班和休假工作，副主任在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按分工履行相應(yīng)的工作職責(zé)。

三

十五、超聲科主任醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)并參與本科主要的診療、教學(xué)和科研工作。

2、掌握先進(jìn)精密儀器的使用。參加傷病員會診、疑難病例和重大手術(shù)術(shù)前討論，與臨床科室共同制定診療計(jì)劃，解決本科復(fù)雜、疑難技術(shù)問題。負(fù)責(zé)疑難診斷報(bào)告的審簽。

3、組織并擔(dān)任教學(xué)，幫助下級醫(yī)師提高專業(yè)理論和專業(yè)技術(shù)水平，培養(yǎng)主治醫(yī)師解決復(fù)雜、疑難技術(shù)問題的能力。

4、掌握國內(nèi)外本專業(yè)進(jìn)展情況，開展并指導(dǎo)下級醫(yī)師開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和科研工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫學(xué)術(shù)論文。

5、根據(jù)科室設(shè)置情況，履行下列相應(yīng)職責(zé)：

超聲科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)主持與指導(dǎo)復(fù)雜、介入性超聲診斷、治療。

6、副主任醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，履行主任醫(yī)師職 — — 16

責(zé)的相應(yīng)部分。

三

十六、超聲科主治醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和正(副)主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，分擔(dān)本專業(yè)的診療、教學(xué)和科研工作。

2、參加傷病員的檢診、會診和臨床病例討論，解決較復(fù)雜、疑難技術(shù)問題，審簽下級醫(yī)師的診斷報(bào)告和治療計(jì)劃。

3、擔(dān)任教學(xué)，培養(yǎng)醫(yī)師解決較復(fù)雜、疑難技術(shù)問題的能力，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)其技術(shù)考核。

4、應(yīng)用國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，開展科研和新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫學(xué)術(shù)論文。

5、根據(jù)科室設(shè)置情況，履行下列相應(yīng)職責(zé)：

超聲科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)并指導(dǎo)較復(fù)雜介入性超聲診斷、治療。三

十七、超聲科醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師指導(dǎo)下，按照分工，參加本專業(yè)的診療、教學(xué)和科研工作。

2、負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病診斷工作，正確書寫各種檢查、診斷報(bào)告，做好病例討論記錄和登記、統(tǒng)計(jì)工作，以及資料的整理、保管工作。

3、參加教學(xué)，擔(dān)任進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)其技術(shù)考核。

4、學(xué)習(xí)、應(yīng)用國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，參加科研，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫學(xué)術(shù)論文。

5、掌握儀器的原理、性能，掌握各種操作技術(shù)，遵守操作規(guī)程。

6、認(rèn)真學(xué)習(xí)質(zhì)量安全管理制度，服務(wù)熱情，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

7、根據(jù)科室設(shè)置情況，履行下列相應(yīng)職責(zé)：

超聲科醫(yī)師負(fù)責(zé)超聲診斷，參加介入性超聲檢診工作。

三

十八、超聲科護(hù)(技)士職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、做好病人的預(yù)約登記、劃價(jià)、分診以及維護(hù)檢查秩序等工作。

3、做好醫(yī)療器械的清潔、消毒、保養(yǎng)工作。

4、做好物品、藥品、器材的請領(lǐng)和保管，以及各種登記、統(tǒng)計(jì)工作。

5、學(xué)習(xí)和鉆研新知識、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

6、認(rèn)真學(xué)習(xí)質(zhì)量安全管理制度，服務(wù)熱情，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。三

十九、藥劑科主任職責(zé)

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、管理藥劑科的工作；科主任是本科藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對院長負(fù)責(zé);負(fù)責(zé)制定藥劑科門的工作計(jì)劃，并組織實(shí)施和督促檢查。

2、制定藥品經(jīng)費(fèi)預(yù)算和采購計(jì)劃，報(bào)上級主管審核。審批后負(fù)責(zé)組織落實(shí)。

3、依據(jù)國家、地方的相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本部門的實(shí)際情況，組織制定藥劑科門的各類工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和崗位責(zé)任制。并組 織實(shí)施及監(jiān)督檢查。

4、組織和指導(dǎo)藥劑科門所屬各部門的工作，經(jīng)常檢查和督促各部門執(zhí)行法律法規(guī)和工作情況，解決工作中出現(xiàn)的問題和重大技術(shù)問題。

5、定期組織相關(guān)人員督促和檢查特殊藥品、貴重藥品及重點(diǎn)效期藥品的使用管理情況，并做好記錄。

6、在院長/分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，積極組織建立臨床藥師制，并組織、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)臨床藥師的工作。

7、經(jīng)常深入臨床，參加危重和特殊病人的查房和病歷討論，參與臨床用藥的討論，指導(dǎo)臨床合理用藥。

8、組織領(lǐng)導(dǎo)全科人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；抓好人才培養(yǎng)和藥師畢業(yè)后的繼續(xù)教育。

9、協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人做好醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會的日常工作。

10、負(fù)責(zé)對藥劑科全體人員的考核、獎(jiǎng)懲、調(diào)動(dòng)和職務(wù)晉升等工作；檢查監(jiān)督本部門的經(jīng)濟(jì)管理工作和藥品價(jià)格執(zhí)行情況。

四

十、藥劑科副主任職責(zé)

— — 18

1、在藥劑科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，積極協(xié)助主任做好部門的各項(xiàng)工作和任務(wù)。

2、其他各項(xiàng)參照主任職責(zé)執(zhí)行。四

十一、藥劑科組長職責(zé)

1、在藥劑科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)藥房的工作。

2、依據(jù)規(guī)定和要求，結(jié)合藥房的任務(wù)，制定相關(guān)的工作計(jì)劃并組織實(shí)施和檢查。

3、督促檢查藥房人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位責(zé)任制情況；安排人員工作崗位并處理藥房內(nèi)重要問題。

4、了解和掌握藥房內(nèi)藥品供應(yīng)、擺發(fā)、保管和質(zhì)量等情況，保證臨床安全合理用藥。

5、監(jiān)督檢查藥房內(nèi)特殊藥品和貴重藥品的管理；督促檢查上報(bào)各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表、賬目等。

6、負(fù)責(zé)藥房內(nèi)的工作差錯(cuò)的記錄和處理。對重大事故應(yīng)當(dāng)及時(shí)向科主任匯報(bào)。

7、負(fù)責(zé)組織藥房人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和三基訓(xùn)練工作?？己思皺z查勞動(dòng)紀(jì)律情況。

8、組織安排和帶教實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生。四

十二、主任、副主任（中、西）藥師職責(zé)

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)本科各項(xiàng)業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

2、指導(dǎo)復(fù)雜的藥劑調(diào)配和制劑，保證配發(fā)的藥品質(zhì)量合格，安全有效。

3、督促檢查毒、麻、精神、貴重藥品使用管理及藥品檢驗(yàn)鑒定工作。

4、經(jīng)常深入臨床科室，了解用藥情況，征求用藥意見，介紹新藥，必要時(shí)參加院內(nèi)疑難病例大會診及病例討論。

5、開展科學(xué)研究，配合臨床開展新劑型、新技術(shù)。

6、擔(dān)負(fù)教學(xué)工作，指導(dǎo)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)；做好科內(nèi)各級人員

業(yè)務(wù)培養(yǎng)提高工作。

四

十三、主管（中、西）藥師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科室技術(shù)人員的藥品調(diào)配制劑的加工炮制工作。

3、檢查毒、麻、精神、貴重藥品和其他藥品的使用、管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)研究處理。

4、擔(dān)負(fù)教學(xué)工作，指導(dǎo)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)；做好科內(nèi)各級人員業(yè)務(wù)培養(yǎng)提高工作。

四

十四、藥師（中藥師）職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級藥師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、指導(dǎo)和參加藥品調(diào)配、制劑工作；認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3、負(fù)責(zé)藥品檢驗(yàn)鑒定的藥檢儀器的使用保養(yǎng)，保證藥品質(zhì)量符合藥典規(guī)范。

4、參加科學(xué)研究和技術(shù)革新，配合臨床研究制作新藥及中草藥提取。

5、了解使用效果，征求意見，改進(jìn)劑型，并經(jīng)常向各科室介紹新藥知識。

6、檢查毒、麻、精神、貴重藥品和其他藥品的使用、管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)研究處理，并向上級報(bào)告。

7、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)，指導(dǎo)藥劑士、調(diào)劑員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

四

十五、藥士（中藥士）職責(zé)

1、在藥劑科主任和上級藥師的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下進(jìn)行各項(xiàng)工作。

2、按照分工，負(fù)責(zé)藥品保管、請領(lǐng)、擺發(fā)、統(tǒng)計(jì)、管理賬目和處方調(diào)配等具體工作。

3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

4、負(fù)責(zé)檢查和保養(yǎng)各類儀器設(shè)備。

— — 20

5、在上級藥師的指導(dǎo)下，深入臨床，了解用藥情況，介紹新藥。

6、指導(dǎo)輔助人員的工作和學(xué)習(xí)。四

十六、藥品質(zhì)量管理崗位職責(zé)

1、質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量職責(zé)

1.1全面管理藥房的質(zhì)量管理工作。

1.2對質(zhì)量體系的工作質(zhì)量負(fù)責(zé)。

1.3負(fù)責(zé)組織制定和修訂各項(xiàng)藥品質(zhì)量管理文件，1.4負(fù)責(zé)重大質(zhì)量問題的調(diào)查、分析和處理。

1.5負(fù)責(zé)組織并監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)藥品質(zhì)量管理的法律、法規(guī)和行政規(guī)章。

1.6負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和檢查質(zhì)量管理文件的執(zhí)行情況。1.7負(fù)責(zé)供貨企業(yè)和供貨品種的質(zhì)量審核。

1.8負(fù)責(zé)建立藥房所使用藥品并包含質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容的質(zhì)量檔案。1.9負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量的查詢和藥品質(zhì)量事故或質(zhì)量投訴的調(diào)查、處理及報(bào)告。

1.10負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督藥品驗(yàn)收、保管、養(yǎng)護(hù)和運(yùn)輸中的質(zhì)量工作。1.11負(fù)責(zé)質(zhì)量不合格藥品的審核，對不合格藥品的處理過程實(shí)施監(jiān)督。

1.12開展對職工藥品質(zhì)量管理方面的教育或培訓(xùn)。

2、采購人員的質(zhì)量職責(zé)

2.1樹立“質(zhì)量第一”的觀念，堅(jiān)持按需進(jìn)貨，擇優(yōu)采購的原則，把好進(jìn)貨質(zhì)量第一關(guān)。

2.2負(fù)責(zé)審查供貨單位法定資格，考察其履行合同的能力，必要時(shí)配合質(zhì)量負(fù)責(zé)人對其進(jìn)行現(xiàn)場考察，簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，確保購進(jìn)渠道的合法性。

2.3負(fù)責(zé)建立合格供貨商及合格經(jīng)營品種目錄，建立完善的供貨企業(yè)管理檔案。

2.4負(fù)責(zé)對供貨企業(yè)、新藥品種的初審，向供貨單位索取合法證照、— 21 —

生產(chǎn)批準(zhǔn)證明文件、產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和首批樣品等審核資料。

2.5負(fù)責(zé)起草購貨合同，并提交審核，合同必須按規(guī)定明確必要的質(zhì)量條款，并索取質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2.6了解供貨單位的生產(chǎn)狀況、質(zhì)量狀況，及時(shí)反饋信息，為質(zhì)量負(fù)責(zé)人開展質(zhì)量控制提供依據(jù)。

3、驗(yàn)收員的質(zhì)量職責(zé)

3.1樹立“質(zhì)量第一”的觀念，堅(jiān)持質(zhì)量原則，把好藥品入庫質(zhì)量第一關(guān)。

3.2按照法定標(biāo)準(zhǔn)和合同規(guī)定的質(zhì)量條款對購進(jìn)藥品逐批進(jìn)行驗(yàn)收并入電腦，有效行使否決權(quán)。

3.3應(yīng)按照“藥品驗(yàn)收抽樣程序”規(guī)定，保證驗(yàn)收抽取的樣品具有質(zhì)量代表性。

3.4驗(yàn)收藥品應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，有特殊儲存要求的藥品必須先驗(yàn)收，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（30分鐘內(nèi)）。

3.5驗(yàn)收時(shí)應(yīng)對藥品的包裝、標(biāo)簽、說明書以及有關(guān)要求的證明文件進(jìn)行逐一檢查，整件藥品包裝中應(yīng)有產(chǎn)品合格證，能夠留存的文件或樣品應(yīng)歸入藥品質(zhì)量檔案保存。

3.6驗(yàn)收外用藥品，其包裝的標(biāo)簽或說明書上要有規(guī)定的標(biāo)識和警示說明。

3.7驗(yàn)收中藥材和中藥飲片應(yīng)有包裝，并附有質(zhì)量合格的標(biāo)志。每件包裝上應(yīng)標(biāo)明法定的藥品質(zhì)量內(nèi)容。

3.8驗(yàn)收新藥品種，應(yīng)有首批到貨藥品同批號的藥品出廠檢驗(yàn)報(bào)告書。

3.9驗(yàn)收進(jìn)口藥品應(yīng)按《進(jìn)口藥品管理辦法》，其包裝的標(biāo)簽應(yīng)以中文注明藥品的名稱、主要成分以及合法的相關(guān)證明文件。

3.10開箱驗(yàn)收合格的藥品及時(shí)填寫藥品入庫驗(yàn)收記錄

3.11驗(yàn)收不合格的藥品不得入庫，報(bào)質(zhì)量負(fù)責(zé)人確認(rèn)，并做好不合格藥品的隔離工作。

— — 22

3.12規(guī)范填寫驗(yàn)收記錄，做到字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、項(xiàng)目齊全，批號數(shù)量準(zhǔn)確、結(jié)論明確、簽單規(guī)范。藥品驗(yàn)收記錄保存時(shí)間不得少于2年。中成藥、西藥按驗(yàn)收內(nèi)容輸入電腦。

4、保管員的質(zhì)量職責(zé)

4.1樹立“質(zhì)量第一”的觀念、認(rèn)真執(zhí)行《藥品管理法》等法律法規(guī)，保證在庫藥品的儲存質(zhì)量，對倉儲等管理過程中的藥品質(zhì)量負(fù)主要責(zé)任。

4.2按照藥品儲存性質(zhì)均要求，合理的對藥品進(jìn)行分類儲存。4.3按藥品儲存溫濕度條件要求、儲存于相應(yīng)庫房中。

4.4做好庫房溫、濕度管理工作，每天上午9時(shí)和下午3時(shí)，各記錄一次庫房溫、濕度，如溫濕度不符合規(guī)定要求，及時(shí)采取措施予以調(diào)整。

4.5購進(jìn)藥品憑驗(yàn)收員簽字或蓋章后入庫，對貨與單不符、質(zhì)量異常、包裝不牢或破損、標(biāo)志模糊等情況，予以拒收并報(bào)告質(zhì)量管理部門。

4.6搬運(yùn)和堆垛應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品外包裝圖示或標(biāo)志的要求，規(guī)范操作。怕壓藥品應(yīng)控制堆放高度。五距規(guī)范，合理利用庫容。

4.7做好貨位編號及色標(biāo)管理。

4.8藥庫（房）應(yīng)按批號、有效期分類相對集中存放，按批號及效期遠(yuǎn)近依次或分開堆碼，并有明顯標(biāo)志，不同批號藥品不得混垛。

4.9對不合格藥品進(jìn)行有效控制，必須存入不合格藥品專區(qū)，標(biāo)志明顯，專人專帳管理，并根據(jù)不合格藥品管理制度的規(guī)定參與不合格藥品的銷毀工作。

4.10做好藥品出庫復(fù)核管理工作，嚴(yán)格把好藥品出庫質(zhì)量關(guān)。

4.11嚴(yán)格按照先產(chǎn)先出、近期先出、按批號發(fā)貨的原則出庫。

5、養(yǎng)護(hù)員的質(zhì)量職責(zé)

5.1堅(jiān)持“質(zhì)量第一”的原則，執(zhí)行《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》等法律、法規(guī)。

5.2對在庫藥品的養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查工作負(fù)具體責(zé)任。

5.3堅(jiān)持“預(yù)防為主”的原則，按照藥品理化性能和儲存條件的規(guī)定，結(jié)合庫房實(shí)際情況，采取正確有效的養(yǎng)護(hù)措施，確保藥品在庫儲存質(zhì)量。

5.4負(fù)責(zé)對庫存藥品定期進(jìn)行質(zhì)量養(yǎng)護(hù)檢查，一般藥品每季一次，重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種增加檢查次數(shù)，并做好養(yǎng)護(hù)檢查記錄。對陳列藥品按月進(jìn)行檢查并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向質(zhì)量負(fù)責(zé)人匯報(bào)。

5.5結(jié)合庫存養(yǎng)護(hù)管理的實(shí)際，確定重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種。

5.6對由于異常原因可能出現(xiàn)問題的藥品、易變質(zhì)藥品、已發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題藥品、儲存或陳列時(shí)間較長的藥品，應(yīng)加強(qiáng)養(yǎng)護(hù)并建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案；必要時(shí)抽樣送檢。

5.7養(yǎng)護(hù)檢查中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量有問題的藥品，及時(shí)報(bào)質(zhì)量負(fù)責(zé)人復(fù)查處5.8指導(dǎo)并配合保管員做好庫房溫、濕度管理工作，每日上午、下午各定時(shí)對溫。

5.9根據(jù)氣候環(huán)境變化，結(jié)合夏防、冬防計(jì)劃，對中藥材、中藥飲片采取干燥、除濕等相應(yīng)的養(yǎng)護(hù)措施。

5.10匯總、分析和上報(bào)養(yǎng)護(hù)檢查近效期或長時(shí)間儲存藥品的質(zhì)量信息。

6、調(diào)劑員的質(zhì)量職責(zé)

6.1認(rèn)真執(zhí)行《藥品管理法》及有關(guān)藥品法規(guī)，依法、安全、合理使用藥品。

6.2正確使用藥品，對患者正確介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌和注意事項(xiàng)，不得夸大宣傳。

6.3按規(guī)定程序和要求做好處方的配方、審方、發(fā)藥工作。6.4負(fù)責(zé)對陳列的藥品按要求分類擺放，做到類別清晰，放置準(zhǔn)確，內(nèi)服藥與外用藥分開，易串味藥品和一般藥品分開擺放。

6.5陳列藥品的存放，要按藥品的要求注意避光、防潮等，如發(fā)現(xiàn) — — 24 理。

有質(zhì)量問題和患者有反應(yīng)的藥品要立即停止使用，并報(bào)告質(zhì)量負(fù)責(zé)人復(fù)驗(yàn)。

6.6對效期不足六個(gè)月的品種，必須將藥品的名稱、數(shù)量、有效期等逐一登記并及時(shí)上報(bào)質(zhì)量負(fù)責(zé)人。

6.7拆零的藥品，必須用藥匙將其裝入衛(wèi)生的藥袋，并寫明品名、規(guī)格、用法、用量、有效期等內(nèi)容。

6.8對缺貨藥品要認(rèn)真登記，及時(shí)向采購員傳遞藥品信息。四

十七、藥劑科帶教老師職責(zé)

1、科室指定專人負(fù)責(zé)帶教工作，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、新員工的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)操作及課題研究等。

2、帶教老師應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷掌握新知識、新技術(shù)、新技能，提高帶教能力。

3、帶教老師應(yīng)根據(jù)實(shí)習(xí)大綱等相關(guān)要求，制定實(shí)習(xí)計(jì)劃，認(rèn)真?zhèn)湔n，對實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生或新員工要進(jìn)行統(tǒng)一授課，做好崗前培訓(xùn)和研究答疑。學(xué)習(xí)人員需準(zhǔn)時(shí)聽講，完成大綱要求并接受考核。

4、帶教老師應(yīng)對實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、新員工的業(yè)務(wù)知識及技術(shù)操作進(jìn)行定期考核。

5、帶教老師應(yīng)定期將帶教情況及考核成績向科主任匯報(bào)。四

十八、調(diào)劑室職責(zé)

1、遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)技術(shù)規(guī)范和醫(yī)院、藥劑科各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、建立健全調(diào)劑室各部門的工作制度，履行各項(xiàng)職責(zé)。

3、在藥劑科主任、副主任的領(lǐng)導(dǎo)下，承擔(dān)全院的藥品調(diào)劑工作。

4、承擔(dān)藥品請領(lǐng)、保管、供應(yīng)、清點(diǎn)及賬務(wù)管理工作。

5、及時(shí)、準(zhǔn)確地向有關(guān)部門和人員報(bào)告業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。

6、及時(shí)、準(zhǔn)確、高效、規(guī)范地調(diào)配處方。按照臨床需要依法臨時(shí)調(diào)劑藥品。逐步開展單劑量藥品調(diào)配。

7、為患者和醫(yī)務(wù)人員提供標(biāo)準(zhǔn)化的藥學(xué)服務(wù)，落實(shí)以“患者為中

心，服務(wù)規(guī)范、優(yōu)良、全面”的服務(wù)方針。

8、監(jiān)督、檢查、報(bào)告本院各藥品使用單位的藥品使用情況，管理相關(guān)科室基數(shù)藥柜，協(xié)助藥劑科制定用藥指導(dǎo)原則和相關(guān)規(guī)定，指導(dǎo)臨床合理使用藥品，協(xié)助保障藥療安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，最大限度地防止浪費(fèi)及濫用。

9、貫徹“以質(zhì)量為核心，確保用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)”的質(zhì)量管理方針，與有關(guān)單位配合，做好藥品質(zhì)量的檢查、檢驗(yàn)工作，保證藥品質(zhì)量，滿足患者需要。

10、做好毒性、麻醉、精神、放射性和貴重藥品的管理工作。

11、做好藥物咨詢工作。

12、開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、新藥的臨床實(shí)驗(yàn)、協(xié)助臨床遴選藥物。

13、結(jié)合業(yè)務(wù)工作，以服務(wù)患者、聚集臨床，提高業(yè)務(wù)和技術(shù)水平為宗旨，收集、整理、利用國內(nèi)外的用藥信息，掌握發(fā)展趨勢，積極撰寫學(xué)術(shù)論文。

14、承擔(dān)各項(xiàng)保健出差任務(wù)。

15、征集患者和臨床科室對藥品供應(yīng)的意見和建議，及時(shí)報(bào)告和反饋。

16、務(wù)實(shí)地、多渠道地培養(yǎng)人才，做到人才的專業(yè)化與多樣化相結(jié)合。做好崗位培訓(xùn)與繼續(xù)教育工作。

17、承擔(dān)醫(yī)藥院校學(xué)生實(shí)習(xí)及其他的藥學(xué)人員進(jìn)修、培訓(xùn)及教學(xué)任務(wù)。

18、接受、配合有關(guān)行政執(zhí)法機(jī)關(guān)的監(jiān)督檢查。

19、落實(shí)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的措施，加強(qiáng)政治思想工作。20、協(xié)調(diào)本部門與其他相關(guān)科室的工作。

21、做好安全、保衛(wèi)、保潔、保密工作。完成醫(yī)院、藥劑科領(lǐng)導(dǎo)分派的其他工作。

四

十九、調(diào)劑室組長職責(zé)

— — 26

1、在藥劑科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)調(diào)劑室的日常行政及業(yè)務(wù)管理工作，定期制定工作計(jì)劃并組織實(shí)施。

2、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)藥政法規(guī)和規(guī)章制度，做好檢查監(jiān)督工作。

3、加強(qiáng)藥品管理，重視藥品質(zhì)量，督促質(zhì)量管理員定期檢查藥品的質(zhì)量、有效期、按規(guī)定處理藥事質(zhì)量事件。

4、加強(qiáng)藥品管理，保證工作質(zhì)量。

5、負(fù)責(zé)調(diào)劑室內(nèi)各部門之間技術(shù)人員崗位流動(dòng)，組織實(shí)施工作人員年終考核工作。

6、負(fù)責(zé)匯集調(diào)劑室月工作量報(bào)表并上報(bào)藥劑科主任。

7、負(fù)責(zé)制定調(diào)劑室清點(diǎn)計(jì)劃，按要求正確清點(diǎn)，保證賬物相符率符合要求，綜合中西藥房清點(diǎn)結(jié)果，形成報(bào)告上報(bào)藥劑科主任。

8、組織人員深入臨床科室，指導(dǎo)、監(jiān)督檢查臨床各科藥品的請領(lǐng)、管理和使用。

9、調(diào)查分析用藥情況，評估藥物利用與合理用藥情況，組織藥師為臨床提供用藥信息，發(fā)揮藥師在治療中的作用。

10、負(fù)責(zé)對工作人員的崗位再培訓(xùn)，提高員工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。

11、強(qiáng)化服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，解決醫(yī)患糾紛。

12、協(xié)調(diào)藥房工作，保證工作有序地進(jìn)行。

13、積極組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、更新專業(yè)知識，提高專業(yè)水平，擬訂實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員的教育計(jì)劃。

14、負(fù)責(zé)調(diào)劑室的安保工作，檢查督促各組安保工作落實(shí)情況，增強(qiáng)職工的防火、防盜等防范意識。

15、完成由醫(yī)院、藥劑科領(lǐng)導(dǎo)分派的其他各項(xiàng)工作。五

十、藥品調(diào)劑室配方人員崗位職責(zé)

1、本崗位工作應(yīng)由具有一定理論知識和實(shí)際操作能力的藥劑士及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。在本室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作并接受上一級技術(shù)人員的指導(dǎo)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行門診藥房的各項(xiàng)規(guī)章制度。

3、堅(jiān)守崗位不得擅離職守。必須離開時(shí)，應(yīng)經(jīng)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并安排人員代班。

4、無特殊原因不得自行換班和無故缺勤，違反者按有關(guān)規(guī)定處理。

5、認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品的管理制度以及處方管理制度。

6、認(rèn)真執(zhí)行“四查十對”制度：即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。確認(rèn)無誤后方可調(diào)劑，以杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。

7、加強(qiáng)與各臨床科室的聯(lián)系。對新增藥品和緊缺藥品，應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)地通知臨床科室并介紹新藥和代用品，為臨床提供用藥咨詢；做好醫(yī)師合理用藥的參謀，注意及時(shí)地糾正臨床用藥中的不合理現(xiàn)象；做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作；做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

8、工作時(shí)著清潔工作衣，掛牌服務(wù)。

9、工作時(shí)間不會客、聊天和做私事。

10、認(rèn)真做好交接班工作。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品，要當(dāng)面點(diǎn)清，填寫好交班簿，否則接班同志可以拒絕接班。如遇不能解決的問題，應(yīng)及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)請示匯報(bào)。

11、遵守醫(yī)德規(guī)范，具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，醫(yī)德考評合格。五

十一、臨床藥師工作職責(zé)

1、參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)與實(shí)施，協(xié)助臨床醫(yī)師選藥和合理用藥，使病人不受或減少與用藥有關(guān)的損害，提高臨床藥物治療水平，提升患者生活質(zhì)量；

2、開展藥學(xué)信息與咨詢服務(wù)，進(jìn)行用藥教育，宣傳、指導(dǎo)病人安全用藥；

3、進(jìn)行臨床藥學(xué)研究，為提升藥物治療水平提供科學(xué)的監(jiān)測或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)；

— — 28

4、承擔(dān)醫(yī)院臨床藥學(xué)教育和開展患者用藥教育。五

十二、心電室工作職責(zé)

1、根據(jù)申請單的要求，及時(shí)完成心電圖檢查。

2、按技術(shù)操作規(guī)程做好心電圖描記，按時(shí)完成并規(guī)范化書寫診斷報(bào)告

3、如遇疑難復(fù)雜病例需請示上級醫(yī)師，雙人復(fù)核出具報(bào)告。

4、發(fā)現(xiàn)與臨床不符或需緊急處理的急危心電圖變化，接診醫(yī)師必須即刻與臨床醫(yī)師聯(lián)系。

5、做好檢查登記，并妥善保管好登記資料。

6、做好儀器設(shè)備的合理使用、維護(hù)與保養(yǎng)。五

十三、營養(yǎng)室主任職責(zé)

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)與行政管理工作，是質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任者；定期討論在貫徹醫(yī)院（營養(yǎng)部分）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、負(fù)責(zé)制定各種規(guī)章制度，包括各類人員職責(zé)、營養(yǎng)工作制度、質(zhì)量檢查制度。

3、督促落實(shí)財(cái)經(jīng)管理制度、成本核算、物資保管、食品衛(wèi)生安全等制度, 若是醫(yī)院食堂外包，則需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。

4、指導(dǎo)、檢查營養(yǎng)師的工作。

5、組織和參加營養(yǎng)治療工作和營養(yǎng)咨詢，參與疑難病例的營養(yǎng)會診，參加營養(yǎng)查房。

6、要積極開展臨床營養(yǎng)科學(xué)研究，帶領(lǐng)全科學(xué)習(xí)和應(yīng)用新知識、新技術(shù)，提高業(yè)務(wù)水平。

7、教學(xué)醫(yī)院要承擔(dān)教學(xué)、指導(dǎo)實(shí)習(xí)和進(jìn)修帶教，組織在職人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)與技術(shù)考核。

8、副主任在主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助主任工作。

五

十四、營養(yǎng)師職責(zé)

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，在上級營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)營養(yǎng)治療工作。

2、參加營養(yǎng)會診與營養(yǎng)查房，對病人進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，擬定營養(yǎng)治療計(jì)劃，觀察營養(yǎng)治療效果，并有相關(guān)資料和記錄。

3、督促檢查營養(yǎng)治療膳食的執(zhí)行情況。

4、向患者進(jìn)行營養(yǎng)教育，參加營養(yǎng)咨詢門診工作。

5、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，參加部分教學(xué)及科研工作。

五

十五、營養(yǎng)士職責(zé)

在營養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行營養(yǎng)治療工作。

五

十六、營養(yǎng)廚房人員職責(zé)

（一）管理員職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)營養(yǎng)廚房的行政管理和營養(yǎng)科的安全工作。

2、監(jiān)督檢查各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

（二）庫房保管員職責(zé)

負(fù)責(zé)主、副食品、炊具的驗(yàn)收和保管工作。

（三）采購員職責(zé)

1、負(fù)責(zé)主、副食品及炊具的采購供應(yīng)工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)制度。

（四）營養(yǎng)廚師職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制備各種膳食，保質(zhì)保量，按時(shí)供應(yīng)。努力學(xué)習(xí)營養(yǎng)知識及烹調(diào)技術(shù)和食品衛(wèi)生制度，能根據(jù)食譜和治療的需要制備各類治療膳食。

2、嚴(yán)格遵守食品衛(wèi)生制度，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

3、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律和操作常規(guī)。

（五）配膳員職責(zé)

1、熟悉醫(yī)院各類飲食的基本要求，按時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)給病人。

2、嚴(yán)格遵守食品衛(wèi)生制度，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

— — 30

3、接受營養(yǎng)專業(yè)人員的檢查和監(jiān)督。

第五篇：醫(yī)院醫(yī)技科室應(yīng)知應(yīng)會

全員培訓(xùn)項(xiàng)目--醫(yī)技部分

一、醫(yī)務(wù)科

第一部分：部門應(yīng)知應(yīng)會 【藥劑科】

1、麻醉藥品的“三級”指藥庫、藥房、病房，“五?！敝笇Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記。

2、麻醉藥品是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生依賴性、成癮性的藥品。我院常用的麻醉藥品有嗎啡注射液、芬太尼注射液、舒芬太尼注射液、鹽酸瑞芬太尼、嗎啡片、鹽酸哌替啶等。

3、目前，我國規(guī)定的特殊管理藥品包括麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥物性致毒化藥品。

4、患者剩余的麻醉藥品如何處理：無償交回藥品按規(guī)定銷毀。

5、精神藥品指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生成癮性的藥品。我院常用的第一類精神藥品：氯胺酮注射液，第二類精神藥品：地佐辛注射液、咪達(dá)唑侖、阿普唑侖等。

6、為門（急）診患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖?日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。

7、麻醉藥品、第一類精神藥品的處方保存期限為3年；第二類精神藥品的處方保存期限為2年。

8、為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量?！緳z驗(yàn)科】

1、急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。

2、急診檢驗(yàn)若需由檢驗(yàn)科采樣的，檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后，必須在5分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢。

3、急診檢驗(yàn)的范圍（1）急診患者（2）門診危重患者（3）急診室觀察室患者或病情突然變化者（4）住院重癥患者或病情突變者。

4、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配備必要的生物安全柜或其它物理遏制裝置并正確使用，以二級以上（含二級）生物安全柜為宜。

5、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度要求：實(shí)驗(yàn)室入口須貼上生物危險(xiǎn)標(biāo)志，注明危險(xiǎn)因子、生物安全級別、負(fù)責(zé)人姓名和電話、進(jìn)人實(shí)驗(yàn)室的特殊要求及離開實(shí)驗(yàn)室的程序。

6、易燃易爆及有毒物品等危險(xiǎn)品必須儲存在專用倉庫或儲存室內(nèi)，設(shè)雙人保管；菌種、毒株由微生物室雙人保管和使用；容器或外包裝上有明顯標(biāo)識。

7、劇毒試劑稱量及使用，嚴(yán)格實(shí)行雙人領(lǐng)用、操作、保管制度，互相監(jiān)督，防止危險(xiǎn)品的流失。

8、掌握危急值報(bào)告制度及流程，并熟練掌握檢驗(yàn)科危急值范圍。

9、生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他未被病人體液、試劑以及藥物等污染的物品，用黑色垃圾袋裝。

10、醫(yī)療廢物：包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物五類，用黃色垃圾袋裝。

11、有效氯消毒劑：500mg/片，檢驗(yàn)科常用消毒濃度為1500mg/L,應(yīng)用3片配置1L,并用檢測試紙定期檢測。

12、檢驗(yàn)科嚴(yán)重差錯(cuò)：①因責(zé)任心不強(qiáng)，丟失或損壞重要標(biāo)本，如腦脊液、心包積液、骨髓，以致不能檢驗(yàn)者。②重要標(biāo)本漏查或做錯(cuò)項(xiàng)目，且標(biāo)本已處理，需再次采取標(biāo)本檢驗(yàn)者。③血型定錯(cuò)或交叉配血錯(cuò)誤，已發(fā)出報(bào)告，或發(fā)錯(cuò)血而未造成嚴(yán)重后果者。

13、試劑、校準(zhǔn)品的保存應(yīng)嚴(yán)格按照保存要求存放于不同試劑庫，分為常溫、4－8℃冷藏和冷凍保存。

14、試劑、校準(zhǔn)品應(yīng)根據(jù)組室按一定的規(guī)律分類，按有效期先后整齊有序地?cái)[放在固定的位置上，為查找和取用提供方便。

15、無菌物品及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。

16、接受標(biāo)本必須嚴(yán)格實(shí)行核對制度，包括對姓名、性別、年齡、門診號或住院號、病床號、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識、檢驗(yàn)?zāi)康牡鹊膶徍耍蜆?biāo)本必須與檢驗(yàn)項(xiàng)目相符。

17、檢測后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時(shí)間。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水、胃液、血液等標(biāo)本，檢驗(yàn)后應(yīng)保存至少一周，以備查對。

18、檢驗(yàn)儀器（10萬元以上）必須有專人管理，維護(hù)；使用，保養(yǎng)必須有原始記錄；儀器要有明顯的狀態(tài)指示（使用、維修、停用）；科主任定期檢查。

19、熟練掌握查對制度。

20、熟練掌握不合格標(biāo)本拒檢制度。

21、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定的消毒隔離制度，污染的玻片、試管、器皿、吸管用消毒液浸泡后清洗，然后高溫干烤（180℃2小時(shí)）。

22、各實(shí)驗(yàn)室人員知曉本崗位安全管理制度與流程。

23、實(shí)驗(yàn)室每位工作人員必須明確消防器材的放置地點(diǎn)，熟練掌握使用方法、滅火常識，并會報(bào)火警。

24、發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)向科室領(lǐng)導(dǎo)作口頭或書面報(bào)告。及時(shí)尋找差錯(cuò)原因，做好事故登記，科主任應(yīng)作出處置意見。

25、工作人員發(fā)生意外事故時(shí)，如針刺損傷、感染性標(biāo)本濺及體表或口鼻眼內(nèi)，或污染實(shí)驗(yàn)臺面等均視為安全事故，應(yīng)立即進(jìn)行緊急醫(yī)學(xué)處置(根據(jù)事故情況采用相應(yīng)的處理方法)。根據(jù)生物安全危害度和暴露程度，來選擇相應(yīng)的處理方式并對職業(yè)暴露危害情況進(jìn)行評估。

26、化學(xué)污染：在事件發(fā)生后的48小時(shí)內(nèi)向有關(guān)部門匯報(bào)，并報(bào)告感染管理辦公室。

27、銳器刺傷：（1）被血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷后，應(yīng)立即采用相應(yīng)保護(hù)措施，清創(chuàng)，對創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。（2）意外受傷后必須在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告有關(guān)部門，并報(bào)告感染管理辦公室。

28、各種表面若被明顯污染，用1000-2000mg/l有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸過污染表面，保持30-60分鐘，再擦除，拖把或抹布用后要浸于上述消毒液內(nèi)1小時(shí)。

29、分析后質(zhì)控：必須做到四對；對檢驗(yàn)項(xiàng)目是否遺漏;對檢驗(yàn)結(jié)果是否寫錯(cuò);對檢驗(yàn)結(jié)果與診斷是否相符;對檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間、簽字是否齊全。

30、急診臨檢項(xiàng)目30分鐘內(nèi)發(fā)出報(bào)告，生化和免疫項(xiàng)目2小時(shí)之內(nèi)發(fā)出報(bào)告。臨檢項(xiàng)目30分鐘之內(nèi)發(fā)出報(bào)告，生化和免疫項(xiàng)目當(dāng)天發(fā)出報(bào)告，細(xì)菌常規(guī)項(xiàng)目4天之內(nèi)發(fā)出報(bào)告。

31、各實(shí)驗(yàn)室每月末要對當(dāng)月的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行分析評價(jià)并與以往各月的結(jié)果進(jìn)行比較，制定下一個(gè)月的質(zhì)控計(jì)劃。將質(zhì)控原始數(shù)據(jù)及質(zhì)控圖匯總整理后存檔保存。

32、細(xì)菌室要求：實(shí)驗(yàn)時(shí)手部污染，應(yīng)立即用消毒液消毒5—10分鐘，再用肥皂洗手并沖洗干凈；如誤入口內(nèi)，應(yīng)立即吐出，并用1：1000高錳酸鉀溶液或3℅雙氧水漱口，根據(jù)實(shí)際情況服用有關(guān)藥物。

33、新的標(biāo)注菌株復(fù)蘇后，傳代最多不超過3次，如超過3次將不再作為標(biāo)準(zhǔn)菌株使用。

34、熟練掌握各級人員職責(zé)。

35、熟練掌握各實(shí)驗(yàn)室職業(yè)暴露后的處理。

36、熟練掌握危險(xiǎn)化學(xué)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案?！痉派淇啤⒊暱啤?/p>

1、按月召開覆蓋全科80%人員的病例分析和讀片會

2、放射科、超聲科報(bào)告時(shí)限

3、科室如何進(jìn)行重點(diǎn)病歷隨訪、反饋

4、出現(xiàn)緊急意外情況，科室不能獨(dú)立處理應(yīng)呼叫急診科

5、熟練掌握本科危急值

6、放射安全事件應(yīng)急預(yù)案

7、輻射損傷的處置流程和規(guī)范

8、心肺復(fù)蘇操作流程 【高壓氧】

1、緊急意外定義：當(dāng)氧艙火災(zāi)、氣源傷人、嚴(yán)重并發(fā)癥等情況之一或合并多項(xiàng)存在時(shí)。

2、進(jìn)艙人員安全教育制度、氧濃度控制制度、醫(yī)用氧艙安全管理制度。

3、高壓氧治療適應(yīng)癥、禁忌癥。

4、心肺復(fù)蘇操作流程?！窘槿肟啤?/p>

1、在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。

2、治療性介入須有術(shù)前討論。術(shù)后3天，每天有病情記錄。

3、神經(jīng)血管介入診療醫(yī)師要求有3年以上臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4、心血管疾病介入診療醫(yī)師要求有5年以上心血管疾病臨床診療工作經(jīng)驗(yàn),具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

5、外周血管介入診療醫(yī)師有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。開展三級以上外周血管介入診療手術(shù)的醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)符合以下要求有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)。

二級各介入診療科室主治醫(yī)師可主持。三級各介入診療科室副主任醫(yī)師可主持。四級各介入診療科室主任醫(yī)師可主持。

6、跨級申報(bào)者需符合：各科室副主任以上人員或任職資格超過5年的人員可提出跨級申請。

7、介入科實(shí)行聽班制，能提供24小時(shí)介入診療服務(wù)。

8、由手術(shù)者或者第一助手用易理解的方式向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知。

9、知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。

10、一次性介入診療器材不得重復(fù)使用。

11、熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范。

12、介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程?！静±砜?/p>

1、快速病理需要5年以上工作經(jīng)驗(yàn)。

2、快速冰凍病理制片15分鐘內(nèi)完成。

3、病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。

4、病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥95%。

5、申請單與病理標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。

6、取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周。

7、剩余的病理標(biāo)本按醫(yī)療廢物的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。

8、內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。

9、常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥98%。

10、術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥95%。

11、每一批次的特殊染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。

12、更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。

13、每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。

14、更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進(jìn)行有效性驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。

15、熟練掌握本科危急值。院感部分

一、填空題：

1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒 和外科手消毒 的總稱。醫(yī)務(wù)人員洗手時(shí)認(rèn)真揉搓雙手至少 15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫。

2、醫(yī)院垃圾分為： 生活垃圾和和醫(yī)療廢物 兩大類。醫(yī)療廢物分為 感染性、化學(xué)性、病理性、藥物性、損傷性 五類。生活垃圾用 黑 色垃圾袋裝，醫(yī)療廢物用 黃 色專用醫(yī)療廢物袋裝，損傷性廢物置于 銳器盒 中，銳器盒使用前先蓋好蓋子，待銳器滿 3/4 時(shí)，貼上標(biāo)簽，注明科室和時(shí)間，交給運(yùn)送人員，送醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。多重耐藥菌病人產(chǎn)生的生活垃圾按 醫(yī)療廢物 處理。

3、七步洗手法： 內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕。手消毒劑開啟注明 開啟時(shí)間，有效期為 60 天。

4、無菌棉簽開啟不能超過 24 小時(shí)，安爾碘等小包裝開啟不能超過 1 周。

5、當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，再 清潔 和 消毒。

6、多重耐藥菌主要是指對臨床使用的 三類 或 三類以上 抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施 接觸 隔離措施。

7、簡易呼吸器應(yīng) 一人一用一消毒，消毒后在 6個(gè)月 內(nèi)使用。

8、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組報(bào)告。在醫(yī)生工作站填報(bào)《感染病例報(bào)告表》，于24小時(shí)內(nèi)通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)發(fā)送到院感科。同時(shí)在院感手冊上—醫(yī)院感染病例登記表上登記。院內(nèi)感染病人出院時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)通過院內(nèi)網(wǎng)，登記醫(yī)院感染病例完整信息，上報(bào)院感科FTP。

9、本院《多重耐藥菌感染監(jiān)測與防控規(guī)定》要求，臨床醫(yī)生懷疑患者有感染時(shí)，應(yīng)盡量在使用抗菌藥物前采集標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。

10、本院“消毒滅菌與隔離管理規(guī)定”要求：“所有需要滅菌后使用的醫(yī)療器械、用品全部由供應(yīng)室集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。

二、問答題

1、什么是醫(yī)院感染？

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

2、發(fā)生醫(yī)院感染后，如何處理？

（1）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染，主管醫(yī)生24小時(shí)內(nèi)通過內(nèi)網(wǎng)報(bào)告院感科。（2）科內(nèi)登記本上登記

（3）根據(jù)感染傳播途徑采取控制隔離措施。（4）出院時(shí)通過內(nèi)網(wǎng)登記感染信息。

3、什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義？

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

4、醫(yī)院感染暴發(fā)的處置與報(bào)告？

有感染病例聚集現(xiàn)象，立即報(bào)告兼職小組、院感科調(diào)查，確認(rèn)啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置預(yù)案。臨床科室在醫(yī)院感染暴發(fā)中的措施：

（1）加強(qiáng)感染源的管理：采取積極治療措施；及時(shí)隔離感染病人。（2）切斷傳播途徑：加強(qiáng)清潔消毒，包括環(huán)境、物品、手衛(wèi)生。（3）保護(hù)易感人群：包括其他患者、醫(yī)護(hù)人員。（4）按照要求上報(bào)相關(guān)部門。

5、醫(yī)療廢物分為幾類？應(yīng)怎樣處理？

（1）分五類：感染性、損傷性、病理性、化學(xué)性、藥物性。（2）感染性廢物放到黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢物放到銳器盒內(nèi)。病理科、手術(shù)室等產(chǎn)生的病理性廢物單獨(dú)放黃色塑料袋內(nèi)，生活垃圾放黑色塑料袋內(nèi)。

（3）廢物達(dá)到容器的3/4時(shí)，密封，貼標(biāo)簽，由專人收集送到醫(yī)療廢物暫存站。

6、什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？

認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物、非完整皮膚和粘膜均可能含有傳染性因子，接觸上述物質(zhì)必須采取防護(hù)措施。

7、什么是手衛(wèi)生？

醫(yī)務(wù)人員洗手，衛(wèi)生手消毒和外科手消毒總稱手衛(wèi)生。

8、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則？

（1）當(dāng)手部有血液或其它體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用洗手液和流動(dòng)水洗手。（2）手部沒有肉眼可見的污染時(shí)，使用速干手消毒劑消毒雙手。

質(zhì)管辦：醫(yī)療安全（不良）事件的培訓(xùn)考核試卷

一、填空：

1、醫(yī)療安全（不良）事件分級（I級警告事件）、（II級不良后果事件）、（III級未造成后果事件）和（IV隱患事件）。

2、（質(zhì)量管理辦公室）為我院醫(yī)療安全（不良）事件的歸口管理部門，對全院上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行備案、統(tǒng)計(jì)和分析。

3、評審細(xì)則中醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)是（核心）條款，C級條款要求每百張床位上報(bào)率（≥10件），B級條款要求（≥15件），A級要求（≥20件），醫(yī)護(hù)人員對上報(bào)制度知曉率為（100%）。

4、科室對發(fā)生的任何發(fā)生不良事件要及時(shí)總結(jié)，職能部門每（季度）進(jìn)行總結(jié)，評價(jià)分析，質(zhì)管辦每（季度）進(jìn)行全院匯總分析。

5、上報(bào)方式：電話、網(wǎng)絡(luò)、書面等形式。

二、問答題：

1、醫(yī)療安全（不良）事件的定義？

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療事故或糾紛，影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

2、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告時(shí)限？

（1）I級醫(yī)療安全（不良）事件、重大或特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、放射安全（不良）事件即時(shí)報(bào)告質(zhì)量管理辦公室及分管院長。

（2）其余醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告質(zhì)量管理辦公室。（3）夜間及節(jié)假日統(tǒng)一報(bào)告醫(yī)院總值班（（8527187）。

3、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告處理流程？見內(nèi)網(wǎng)或微信平臺。

政工科：

1、院訓(xùn)：仁愛、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)、創(chuàng)新

2、醫(yī)院精神：團(tuán)結(jié)拼搏、德醫(yī)雙馨

3、醫(yī)院服務(wù)宗旨：以病人為中心，以質(zhì)量為核心，全心全意為病人服務(wù)。

4、醫(yī)院愿景：爭做行業(yè)典范，創(chuàng)建一流醫(yī)院

5、發(fā)展目標(biāo)

三年目標(biāo)：計(jì)劃經(jīng)過三年的努力，培養(yǎng)出一支業(yè)務(wù)精、技術(shù)硬的職工隊(duì)伍，形成3-5個(gè)具有相當(dāng)實(shí)力和影響力的重點(diǎn)?？疲嘤斜驹禾厣尼t(yī)院文化，積極推進(jìn)新院建設(shè)工程，為新院整體搬遷奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

五年目標(biāo)：完成新院整體搬遷，力爭5年內(nèi)把醫(yī)院建設(shè)成規(guī)模適度、功能完善、環(huán)境優(yōu)美、設(shè)施完備、管理規(guī)范、技術(shù)精湛、省內(nèi)一流的“二級甲等”綜合性醫(yī)院，切實(shí)有效地推動(dòng)醫(yī)院在新的起點(diǎn)上實(shí)現(xiàn)新跨越。

6、醫(yī)院功能任務(wù)

主要為本縣域居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括推廣應(yīng)用適宜技術(shù)；為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員提供培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；開展危急重癥病人救治和部分重大、疑難疾病接診、救治和轉(zhuǎn)診等；承擔(dān)部分公共衛(wèi)生服務(wù)，以及自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治等工作。

保衛(wèi)科：

一、消防安全四個(gè)能力：

檢查消除火災(zāi)隱患能力、撲救初起火災(zāi)能力、組織疏散逃生能力、消防宣傳教育培訓(xùn)能力。

二、“四懂”是指：

懂本崗位的火災(zāi)危險(xiǎn)性、懂預(yù)防火災(zāi)的措施、懂撲救火災(zāi)的方法、懂逃生的方法。

三、“四會”是指：會使用消防器材、會報(bào)火警、會撲救初起火災(zāi)、會組織疏散逃生。

四、滅火器使用方法：使用前上下顛倒幾次，使筒內(nèi)干粉松動(dòng)。拔下保險(xiǎn)銷，一只手握住噴嘴，另一只手用力壓下壓把，干粉便噴射出來。使用干粉滅火器滅火時(shí)，應(yīng)保持2-3米的有效距離進(jìn)行滅火。

五、正確撥打火警電話：

1、說清起火單位及其街、路、門牌號。

2、說清起火部位，著火物資和火勢大小，是否有人被圍困。

3、要講清報(bào)警人的姓名、所用電話的號碼，以便消防隊(duì)隨時(shí)查詢情況。

4、掛斷電話后。隨后到主要路口迎接消防車輛（人員）并帶路。

六、發(fā)生火災(zāi)時(shí)如何逃生：在遇到火災(zāi)后，不應(yīng)使用電梯，因電梯可能應(yīng)斷電而受阻，導(dǎo)致被困，最好的方式是選擇樓梯。在火災(zāi)中，用布濕水后，捂住口鼻，弓著身體前行。如煙霧很大時(shí)，應(yīng)采用匍匐前進(jìn)的方式，盡量貼近于地面。對于洶涌而來的煙霧，務(wù)必緊閉門窗，并用毛巾、棉被等物品堵塞門縫，并向上潑水，頂住煙火進(jìn)攻。