第一篇：神經(jīng)外科鼻飼患者誤吸預(yù)防的研究進(jìn)展[本站推薦]

神經(jīng)外科鼻飼患者誤吸預(yù)防的研究進(jìn)展

摘要：在神經(jīng)外科，大多患者均為重癥腦出血或顱腦損傷，在術(shù)后往往無法自主進(jìn)食，需要采取鼻飼方式進(jìn)食，但鼻飼飲食極易發(fā)生誤吸現(xiàn)象，輕則會引發(fā)相關(guān)性肺炎，重則會使患者窒息死亡，為了避免鼻飼誤吸現(xiàn)象發(fā)生，必須要掌握鼻飼的風(fēng)險(xiǎn)，并加強(qiáng)預(yù)防控制。本文主要對當(dāng)前神經(jīng)外科中鼻飼患者誤吸的預(yù)防研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以供交流。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科；鼻飼；誤吸；風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)防

所謂鼻飼，就是指針對不能經(jīng)口自主飲食的患者，采用將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃中的方式來達(dá)到進(jìn)食的目的。而誤吸則是指在鼻飼進(jìn)食或非進(jìn)食的過程中發(fā)生了異物吸入情況，導(dǎo)致異物進(jìn)入聲門以下的氣道中而引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[1]。神經(jīng)外科重癥患者往往伴隨意識障礙，機(jī)械通氣影響其吞咽功能，使得顱內(nèi)壓升高，處在胃排空延遲的狀態(tài)中，且此時機(jī)體的賁門括約肌處于松弛狀態(tài)，無法及時進(jìn)行咳嗽反射，因而極易發(fā)生誤吸，臨床顯示誤吸率可達(dá)40%左右。為了減少因誤吸引發(fā)的并發(fā)癥和降低鼻飼患者死亡率，必須要加強(qiáng)預(yù)防，從多個方面入手進(jìn)行有效控制。對于鼻飼誤吸的問題，國外也開展了很多研究，如Sajid等人[2]對鼻飼喂養(yǎng)的相關(guān)問題進(jìn)行了評估和研究。

一、鼻飼患者誤吸的判斷和風(fēng)險(xiǎn)綜述

目前在神經(jīng)外科的臨床中，鼻飼患者發(fā)生誤吸的情況主要有顯性誤吸和隱性誤吸兩種情況，前者發(fā)生時患者會表現(xiàn)出明顯的咳嗽、氣急、窒息等癥狀，后者則不會有明顯的上述癥狀，但反復(fù)誤吸會誘發(fā)慢性支氣管炎、肺間質(zhì)纖維化等并發(fā)癥。對于顯性誤吸的情況，由于癥狀明顯，反應(yīng)激烈，因而容易被診斷并作出相應(yīng)處理，而隱性誤吸則易被忽視，等到發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)形成較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，這類誤吸的發(fā)生率在所有誤吸中高達(dá)60%左右，必須要引起重視。關(guān)于誤吸的判斷，有研究指出一旦患者在鼻飼過程中出現(xiàn)了咳嗽、氣喘、呼吸困難的情況，或鼻腔有異物，鼻飼2小時后吸痰時發(fā)現(xiàn)痰液有殘留物，均可以判斷為誤吸。李寶香等人[3]在研究中提出可以通過加強(qiáng)GRV監(jiān)測來判斷誤吸風(fēng)險(xiǎn)。也有研究提出可以采用免疫法對痰液中的胃蛋白酶含量進(jìn)行檢測來判斷是否發(fā)生誤吸，這種判斷方法相對更具科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但操作相對復(fù)雜，可作為輔助判斷方法。

對于鼻飼患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估可以有效預(yù)防誤吸的發(fā)生，尤其是對于意識不清、有誤吸史、患有胃腸疾病、使用鎮(zhèn)靜、抗抑郁等藥物及可能會拔出管道的神經(jīng)外科患者，更應(yīng)當(dāng)劃分為高危風(fēng)險(xiǎn)的行列，對其進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評估，以降低誤吸發(fā)生率。孫麗凱等人[4]在臨床研究中指出，加強(qiáng)對高齡患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級和護(hù)理，能夠有效降低誤吸發(fā)生率。李君等人[5]提出可以通過標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表來評定患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級。目前在臨床研究中，關(guān)于導(dǎo)致神經(jīng)外科鼻飼患者發(fā)生誤吸的高危因素有很多，但大多無實(shí)證依據(jù)，目前認(rèn)可度較高的因素主要有年齡大、GCS超過9分、鼻飼速度超過40ml/h、床頭抬高角度低于30°、有嘔吐癥狀、有食道胃腸道疾病等幾種。

二、鼻飼患者誤吸的預(yù)防措施

關(guān)于鼻飼患者誤吸的預(yù)防措施，很多臨床研究或綜述文獻(xiàn)都提出了不同的措施方法，很多臨床研究中均指出加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)可以有效預(yù)防重型腦顱損傷氣管切開患者的鼻飼誤吸發(fā)生率[6-8]。賴麗英等人[9]在研究中指出優(yōu)化鼻飼管理流程，在鼻飼前吸凈呼吸道分泌物可以很好降低誤吸發(fā)生率。張晶等人[10]提出可以通過建立防誤吸標(biāo)準(zhǔn)化體系來加強(qiáng)對神經(jīng)外科ICU危重患者的護(hù)理，減少誤吸發(fā)生。付娟等人[11]也有鼻飼患者誤吸原因和護(hù)理對策的臨床研究。本文對現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行整理后，將主要的預(yù)防措施綜述如下：

1、加強(qiáng)對鼻飼管使用和維護(hù)的管理

首先，應(yīng)當(dāng)合理選擇鼻飼管的類型，傳統(tǒng)胃管易引發(fā)誤吸，可以通過對鼻飼管進(jìn)行改良來降低誤吸發(fā)生率。有研究指出，采用螺旋型鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，同時輔以鼻胃管進(jìn)行喂藥、引流，可以有效的預(yù)防誤吸發(fā)生；還有研究表明采用經(jīng)鼻空腸管也可以有效降低誤吸發(fā)生率。另外，選擇材質(zhì)時，最好選較細(xì)的、光滑的、柔軟的，且不會產(chǎn)生太大刺激的管道材質(zhì)。且氣管套管或氣管插管的選擇對誤吸預(yù)防效果有很大影響，建議選擇最新的錐形氣囊的插管。Silk DB等人[12]提出了一種新的兩用鼻胃管和空腸營養(yǎng)管設(shè)計(jì)方式，新鼻飼管較長，且加寬，光滑，彎刃口無“死角”陷阱，避免了粘液或凝結(jié)的飲食堆積?？梢燥@著提高營養(yǎng)保健效果，避免誤吸。

其次，應(yīng)當(dāng)合理選擇鼻飼管的長度，若鼻飼管較短，也易因?yàn)檎`吸。有研究顯示，將傳統(tǒng)鼻飼管長度增加10cm，可以減少管道末端對胃幽門部黏膜內(nèi)G細(xì)胞的刺激，保持患者胃動力，避免反流發(fā)生，從而有效減少誤吸發(fā)生率，也有利于對患者胃殘留情況進(jìn)行監(jiān)測。

再者，合理置入鼻飼管。鼻飼管置入的合理與否也會對誤吸產(chǎn)生影響[13]。王志華[14]在臨床研究中將胃管的插入深度延長了8-10cm。一般來講，在鼻飼管置入胃部后，要對其進(jìn)行檢驗(yàn)，以判斷置入正確與否。目前常采用的判斷方法主要有通過聽診器過水聲進(jìn)行判斷，這種判斷方法正確率可達(dá)80%以上；還可以通過回抽胃內(nèi)容物進(jìn)行判斷，這種判斷方法準(zhǔn)確率相對較低，僅可達(dá)50%左右。除此之外，還可以通過觀察水下氣泡進(jìn)行判斷，但這種方法有吸水入肺的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，還可以使用PH試紙、X線等進(jìn)行判斷，但均有一定的局限性，臨床中使用并不廣泛。

最后，應(yīng)做好鼻飼管的維護(hù)工作。神經(jīng)外科鼻飼患者一般都為重癥患者，需要一段時間的鼻飼進(jìn)食過程，在臨床巡視中，要對鼻飼管進(jìn)行定時檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有外露過多等異常情況，并立即給予校正[15]。同時按照醫(yī)囑定時對胃液進(jìn)行回抽以保證管道通暢。若患者面部易出油、出汗，還要經(jīng)常清潔患者面部油脂，必要時可以用約束帶固定患者，以免因?yàn)楸秋暪芪恢酶淖兌l(fā)誤吸[16]。

2、加強(qiáng)對胃內(nèi)殘余量的監(jiān)測

若鼻飼患者胃部有殘余營養(yǎng)液，且超過一定量時極易誘發(fā)誤吸。有研究認(rèn)為胃內(nèi)殘余量不可超過150ml，也有研究指出胃內(nèi)殘余量若兩次超過150ml或一次超過250ml，均易導(dǎo)致誤吸，必須要對胃內(nèi)殘余量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，最好每隔4h進(jìn)行一次胃液回抽監(jiān)測[17]。在鼻飼前應(yīng)先回抽胃內(nèi)容物，使其胃內(nèi)殘余量低于150ml后再喂養(yǎng)[18]。如果受腸胃蠕動的影響無法消化，則應(yīng)輔以一定的胃動力藥，促進(jìn)胃內(nèi)消化。若患者需要連續(xù)喂養(yǎng)，則應(yīng)注意控制喂養(yǎng)速度，以免胃內(nèi)殘余量過多導(dǎo)致誤吸。

3、規(guī)范喂養(yǎng)操作

在鼻飼過程中，規(guī)范喂養(yǎng)操作也是避免誤吸的重要預(yù)防措施。包括喂養(yǎng)方法、喂養(yǎng)速度和喂養(yǎng)量、喂養(yǎng)溫度、喂養(yǎng)時機(jī)、喂養(yǎng)體位在內(nèi)的各項(xiàng)操作都應(yīng)遵照規(guī)范進(jìn)行。①目前在神經(jīng)外科的臨床中，鼻飼患者的喂養(yǎng)方法主要有三種，分別是注射器推注、重力滴注以及采用胃腸泵。其中胃腸泵的喂養(yǎng)效果最佳，可以勻速控制喂養(yǎng)速度，誤吸發(fā)生率相對較低。②肖倩[19]在研究中顯示，鼻飼速度回對誤吸產(chǎn)生影響。若鼻飼的速度過快，或者喂養(yǎng)量過大，都易導(dǎo)致胃內(nèi)壓力增大，引起反流而導(dǎo)致誤吸。在喂養(yǎng)速度上，有患者采用單次鼻飼，也有患者采取持續(xù)鼻飼。單次鼻飼的患者每次喂養(yǎng)速度要慢，通常每次的喂養(yǎng)量最好不超過400ml，最好在15-30分鐘內(nèi)喂完。持續(xù)鼻飼的患者應(yīng)根據(jù)情況合理調(diào)整喂養(yǎng)速度，一般先慢后快，但最快也不得超過150m/h，每天喂養(yǎng)量最好控制在2000ml以內(nèi)。③食物溫度不適宜，過熱或過冷都會影響患者胃部吸收，易引發(fā)嘔吐而導(dǎo)致誤吸，可以利用恒溫加熱棒保溫，使食物溫度控制在37-40℃之間。④關(guān)于喂養(yǎng)時機(jī)，一般選擇白天喂養(yǎng)，以便于讓胃腸道在夜間休息。若患者剛?cè)朐?，接受鼻飼的時機(jī)應(yīng)選擇在其生命體征穩(wěn)定且無嘔吐等消化道癥狀時開始鼻飼，盡早鼻飼可以幫助患者更快改善體征，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

⑤喂養(yǎng)體位合理與否也與誤吸發(fā)生率有很大關(guān)系，目前神經(jīng)外科鼻飼患者的喂養(yǎng)體位多是將床頭抬高15°-30°，但有研究顯示，若床頭抬高低于30°，發(fā)生誤吸的概率更高，有研究指出，應(yīng)盡量使床頭抬高30°-45°，以降低誤吸發(fā)生率。王斐[20]在研究中指出顱腦損傷的鼻飼患者應(yīng)保持床頭抬高40°-60°的進(jìn)食體位，有助于營養(yǎng)徐守，減少誤吸。Tamura K等人[21]曾對一個鼻飼患者進(jìn)行相關(guān)研究，因其由吞咽困難，常出現(xiàn)反流引起吸入性肺炎，為了防止胃食管反流，對其喂養(yǎng)體位一直保持在30°以上。鼻飼后不易馬上放平臥位，而應(yīng)保持半臥位至少半小時，在食物消化吸收一段時間后再更換體位。

4、其他方面

除了上述因素以外，研究顯示，腹內(nèi)壓升高、氣管插管或吸痰等操作都可能會引起胃反流而造成誤吸，這一點(diǎn)也需要引起重視。在鼻飼后不能馬上對患者進(jìn)行口腔護(hù)理或吸痰操作。若患者行氣管切開術(shù)，則吸痰要在鼻飼前進(jìn)行，注意操作方法，避免影響氣道濕潤度。若氣道內(nèi)出現(xiàn)分泌物聚集情況，患者會出現(xiàn)呼吸困難，易引發(fā)腹內(nèi)壓上升，因此在鼻飼后要對患者進(jìn)行密切關(guān)注，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況，立即給予相應(yīng)處理，盡量避免誤吸發(fā)生。Huang等人[22]在研究中還提出不良口腔衛(wèi)生行為也是造成鼻飼危險(xiǎn)的因素之一。Warusevitane等人[23]在研究中提出采取甲氧氯普胺的藥物治療可以有效預(yù)防鼻飼誤吸，大大提高鼻胃管喂養(yǎng)的安全性和效果。另外，采取聲門下吸引和最小閉合技術(shù)可以減少聲門下與氣管插管氣囊間誤吸物流入下呼吸道，也可以降低誤吸發(fā)生率。

三、結(jié)束語

總之，對于神經(jīng)外科需要鼻飼的患者，必須要給予更多的關(guān)注和重視，密切關(guān)注患者的生命體征，加強(qiáng)對鼻飼管的使用管理和維護(hù)管理，加強(qiáng)對胃內(nèi)殘余量的檢測，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行操作，減少誤吸，尤其是隱性誤吸的發(fā)生率，減少患者因?yàn)檎`吸引發(fā)更多的并發(fā)癥，避免因?yàn)檎`吸導(dǎo)致患者死亡，提高神經(jīng)外科鼻飼患者的臨床醫(yī)治效果和患者家屬滿意度。

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第二篇：鼻飼患者防誤吸的護(hù)理

鼻飼患者防誤吸的護(hù)理

對于昏迷、病情危重、不能經(jīng)口進(jìn)食等患者常通過鼻飼給予營養(yǎng)支持以及供給藥物，以利疾病的早日康復(fù)但鼻飼可因患者意識改變、臵管位臵不當(dāng)、嘔吐等因素引起誤吸，旦發(fā)生，對患者的健康和生命造成嚴(yán)重后果，并增加了患者的住院天和住院費(fèi)用，給患者的家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防誤吸在鼻飼護(hù)理中尤重要。臨床上誤吸的預(yù)防從胃管入法，營養(yǎng)液供給方法、量、速度和溫度及喂養(yǎng)時患者的體位等方面施行。

鼻飼患者易發(fā)生誤吸的原因

胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退和昏迷者較易發(fā)生誤吸，通常在誤吸48 h后就會形成肺炎，重要的致病物質(zhì)是胃酸和食物等。各不利因素的影響都會增加誤吸發(fā)生率，而且往往是多因素共同參與、共同作用的結(jié)果。有學(xué)者報(bào)道,在不同狀態(tài)下,誤吸發(fā)生率不同，睡眠狀態(tài)約為45%；意識障礙者約為70%；放臵腸內(nèi)喂養(yǎng)管約為50%；氣管插管約為50%～75%。

1.1 意識狀態(tài)改變

處于昏睡、昏迷狀態(tài)的患者，因咽部感覺遲鈍、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難或無力吞咽使胃腸液反流至口腔，從而導(dǎo)致胃腸液體被吸入氣管。在種情況下，誤吸的可能性或嚴(yán)重程度都會大增加，其嚴(yán)重程度與吸入胃腸液的量和質(zhì)有關(guān)。

1.2 胃管的影響

1.2.1 胃管移位

鼻飼喂養(yǎng)期間，導(dǎo)管位臵移動常見原因?yàn)榧顾钃p傷、鼻胃管滑脫需再放臵、換床單（或洗澡、更衣）、因診斷性檢測和治療而移動患者等因素，均可導(dǎo)致喂養(yǎng)管移位。

1.2.2 胃管留臵長度的測量

傳統(tǒng)方法測量留臵胃管的長度，胃管插入深度為45～55 cm，通過抽出少量的胃液或僅能聽到氣過水聲來證明胃管在胃內(nèi)；按眉心至臍體表標(biāo)志測量留臵胃管長度，插管深度為55～63 cm，可使胃管側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)。傳統(tǒng)法體表留臵長度與實(shí)際胃管留臵長度有一定差距，而眉心至臍體表測量長度與實(shí)際胃管留臵長度接近。

1.2.3 留臵胃管對生理環(huán)境的改變

由于鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管，鼻飼患者原有的消化道生理環(huán)境被改變。一方面，異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加；另一方面，胃管的留臵導(dǎo)致食管相對關(guān)閉不全和進(jìn)一步減弱咽反射，使胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤吸入肺。所用導(dǎo)管直徑越粗，對食管下端括約肌的擴(kuò)張開放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會亦相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生。

1.3 嘔吐

可從幾途徑產(chǎn)生誤吸：（1）患者缺乏足夠的反射來保護(hù)呼吸道,有突然、高壓力的胃內(nèi)容物反流到咽喉部；（2）嘔吐常使胃管移位，甚至可使胃管末端進(jìn)入食管。有學(xué)者分析,這主要與胃內(nèi)容物過多、擴(kuò)張或者與胃腸動力減弱有關(guān)。

1.4 持續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng)

輸注的速度和容量明顯影響胃內(nèi)壓力和胃食管反流。有些學(xué)者主張以持續(xù)滴注代替間斷喂養(yǎng)，可減少胃殘余量、降低胃內(nèi)壓和食管返流。滴注法勻速地將營養(yǎng)液輸入胃腸道，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道充分接觸，延長消化吸收的時間，確保營養(yǎng)物質(zhì)有效地被胃腸道黏膜吸收，防止胃潴留，滴速一般為100～150 ml/h。

1.5 口腔衛(wèi)生不良

因口插管刺激口腔及咽喉部黏液分泌，而口腔和牙齒又是致病菌的良好棲息地。而對于長期機(jī)械通氣的患者，在執(zhí)行口腔護(hù)理時比較困難，有氣管內(nèi)插管或?qū)Ч芩蓜又畱]，在一定程度上增加了誤吸發(fā)生率。1.6 氣管切開與機(jī)械通氣

氣管切開或氣管插管是誤吸和發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素。氣管插管時，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸。另外，機(jī)械通氣可增加腹壓，也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的一個原因。有學(xué)者報(bào)道,患者機(jī)械通氣支持每增加1天，吸入性肺炎的發(fā)生率就會增加1%。預(yù)防和護(hù)理

2.1 留置胃管前的評估

2.1.1 評估患者顱內(nèi)壓情況 觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐。因置管過程刺激咽部喉上神經(jīng)引起惡心、嘔吐導(dǎo)致腦卒中患者顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦疝或呼吸驟停，掌握置管時機(jī)非常重要，采用降顱壓措施后置管，在生命垂危、生命體征不穩(wěn)定時應(yīng)避免置管。

2.1.2 評估患者呼吸道情況 觀察患者的呼吸形態(tài)、氧飽和度，聽診肺部的痰鳴音。先清理呼吸道，清除口鼻分泌物，吸盡口咽、氣管內(nèi)痰液，提高置管一次成功率，降低置管后的感染率。

2.2 胃管的選擇 依患者的條件選擇胃管的粗細(xì)、軟硬度、型號,而且盡量使用能長時間放置的材料，以延長更換時間。據(jù)觀察肥胖患者宜使用稍粗、前端質(zhì)地較硬的胃管；鼻部畸形、炎癥患者宜使用稍細(xì)的胃管，有導(dǎo)絲引導(dǎo)及管口塞，以提高置管成功率。研究表明硅膠胃管留置適宜是21～30天，復(fù)爾凱鼻胃管患者耐受性良好，留置期可達(dá)90～180天。

2.3 胃管置入方法 在為患者插管時要注意根據(jù)患者的具體情況，采用適宜的置管方法及技巧，以防誤入氣管或盤折在口腔及在食管內(nèi)，對于舌后墜患者,徐亞金用側(cè)位拉舌插管法；劉亞紅采用側(cè)位置胃管方法避免昏迷患者舌后墜引起的插管困難及誤吸；對于昏迷及吞咽困難者，鄒萍取加大咽部通道弧度的方法，使飼管順利插入胃內(nèi)。

2.4 確保喂養(yǎng)管位置正確 放置胃管后需檢查胃管位置。一些昏迷、咳嗽反射減弱的患者不一定有強(qiáng)烈反應(yīng)，因此護(hù)理人員要注意區(qū)別胃管是置入了胃腸道還是呼吸道。X線攝片是確認(rèn)胃管位置的最有效方法,傳統(tǒng)檢查胃管位置的方法有聽診、觀察水下氣泡、回抽胃內(nèi)容物等。很多研究報(bào)道指出,如果導(dǎo)管較細(xì)或較軟則不易抽出胃液,所以單獨(dú)使用回抽胃內(nèi)物方法并不可靠。單獨(dú)使用聽診方法的準(zhǔn)確率為84%，回抽胃內(nèi)容物的準(zhǔn)確率為50%，測pH值法的準(zhǔn)確率為56%。傳統(tǒng)床邊方法簡便易行,有助于了解胃管的位置,但需要認(rèn)真加以鑒別,防止判斷錯誤。

2.5 留置胃管固定 常規(guī)固定法是用膠布固定鼻翼兩側(cè)及頰部。用寬3 M透明膠布撕成Y型，從鼻根至鼻尖處，粘貼鼻旁，另兩端螺旋繞于胃管上，但膠布黏性易受氣候、時間、患者活動度、胃管上的清潔度等因素影響。也可用繃帶在患者鼻孔處的胃管上打2個外科結(jié),形成一個“8”字形,兩圈并攏，套在胃管上抽緊，牢固固定胃管,然后經(jīng)耳廓上緣繞過枕后在面頰部打一個活結(jié)，松緊度能伸進(jìn)兩手指為宜。以鼻胃管刻度線為標(biāo)準(zhǔn),觀察滑脫情況，可以及早發(fā)現(xiàn)胃管的移位。2.6 管飼前準(zhǔn)備 灌注營養(yǎng)液前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)痰液、分泌物，在鼻飼后1 h內(nèi)盡量不吸痰，若需翻身、拍背及體位排痰者應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免因體位、吸痰及其他刺激引起反流及嘔吐造成誤吸。機(jī)械通氣患者氣囊放氣應(yīng)安排在管飼前15 min進(jìn)行。操作前應(yīng)洗手，鼻飼用具清潔消毒，鼻飼現(xiàn)備現(xiàn)用，預(yù)防腸道感染。

2.7 患者的體位 采取不同床頭角度觀察發(fā)現(xiàn)，床頭角度<30°比床頭角度≥30°～35°發(fā)生嗆咳顯著增高。證實(shí)床頭角度≥30°～35°是安全順利鼻飼的體位，此體位可以避免嗆咳、嘔吐等情況的發(fā)生，對預(yù)防誤吸有重要意義。所以腸內(nèi)營養(yǎng)時主張把床頭抬高30°～40°角或取半坐臥位。灌注完畢后維持體位30～60 min，防止因體位過低食物逆流發(fā)生誤吸。機(jī)械通氣患者的鼻飼情況，發(fā)現(xiàn)仰臥位患者肺炎的發(fā)生率為34%，比半臥位患者高出8%，仰臥的時間越長，誤吸的發(fā)生率越高。研究發(fā)現(xiàn),抬高床頭30°～45°以減少誤吸的危險(xiǎn)是合理的,如果病情允許,應(yīng)將患者床頭抬高，這是一種簡單、經(jīng)濟(jì)的方法。

2.8 鼻胃管灌注護(hù)理 每次注食前應(yīng)準(zhǔn)確無誤地判斷胃管是否在胃內(nèi)，每次灌注流質(zhì)飲食前后用適量溫開水沖洗管道。操作者調(diào)整好“四度”，即溫度（38 ℃～40 ℃）、速度（30 ml/min）、濃度、床頭高度（35°～40°），以患者能耐受為宜。置管后24 h用50 ml注射器灌注流質(zhì)飲食，首先灌注約50 ml，如患者無不適感，則可2 h灌注1次，并逐漸增至200 ml左右。對于顱腦損傷昏迷患者，開始每天供給量為1000 ml，逐漸增加至2000～2500 ml，分4～6次平均灌入，每次30～60 min注完，灌注時應(yīng)選擇高蛋白、高糖、低脂肪、易消化流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、魚湯、肉湯、新鮮果汁、菜汁等。也可采用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如用荷蘭Nutricia公司的能全力,該制劑為全營養(yǎng)配方,其成分為水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。

2.9 及時清除口腔內(nèi)分泌物 誤吸入氣道的物質(zhì)有3種：口咽細(xì)菌、微粒物質(zhì)或酸性胃內(nèi)容物。將口腔、咽部分泌物中的細(xì)菌誤吸入氣道是老年人感染吸入性肺炎的重要危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員及時清除口腔內(nèi)的分泌物、做好口腔護(hù)理對于預(yù)防肺炎十分必要。

2.10 氣管切開、氣管內(nèi)插管患者 對氣管切開的患者單靠小容量喂飼或小管徑喂飼并不能防止誤吸，氣管套管上氣囊不要充氣，套管氣囊充氣后刺激氣管可引起劇烈嗆咳。每次鼻飼前均需驗(yàn)證胃管位置正確，應(yīng)定時吸引，保持呼吸通暢，吸痰管插入不宜過深，以防刺激氣管發(fā)生嗆咳，吸痰動作要輕柔，盡量減少刺激。情況允許時，可在停止鼻飼一段時間后再吸引。

2.11 及時發(fā)現(xiàn)誤吸 大量胃內(nèi)容物誤吸可導(dǎo)致窒息，少量誤吸可引起吸入性肺炎，表現(xiàn)為嘔吐、劇烈咳嗽后有呼吸加快，每分鐘大于18次，胸部X線片示有新的滲出陰影，體溫高于38 ℃。創(chuàng)傷后昏迷患者往往無咳嗽等癥狀，不易發(fā)現(xiàn)誤吸。長期臥床患者根據(jù)情況鼓勵或協(xié)助其做主動或被動活動，促進(jìn)胃腸蠕動，減輕胃潴留；有胃潴留、惡心、嘔吐者，停止喂養(yǎng)，胃負(fù)壓引流，并酌情給予嗎丁啉、滅吐靈等胃動力藥；氣管插管或氣管切開患者，在管飼過程中或管飼后出現(xiàn)氣道分泌物增多、或出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難加重者，應(yīng)警惕誤入氣管的可能，一旦發(fā)生誤吸，立即吸除氣道內(nèi)吸入物，同時協(xié)助患者取右側(cè)臥位，頭部放低，抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步反流和肺吸入。采用多種方法判斷誤吸的發(fā)生,以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早治療。2.12 做好患者及家屬的心理護(hù)理和健康教育 護(hù)士應(yīng)做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)工作，尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者，了解患者及家屬的感受，在放置鼻胃管之前先講解放置的目的、方法、時間,在放置過程中可能出現(xiàn)的一些異常癥狀及后果、放置鼻胃管后的護(hù)理,使患者及家屬對鼻胃管置管有一個全面的了解,以減少緊張、恐懼和不安，提高患者及家屬的合作意識。誤吸的患者生活自理能力差，長期需要人照顧，親屬由于各方面的原因不能顧及，因而有59.2%由非親屬照顧，受到照顧者的文化背景、整體素質(zhì)、相關(guān)護(hù)理知識以及對患者的關(guān)心程度等多方面的制約。對照顧者進(jìn)行健康宣教和管理是整體護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，護(hù)理中應(yīng)根據(jù)不同個體發(fā)生誤吸的主要危險(xiǎn)因素加強(qiáng)教育和指導(dǎo)。

總之，重視對鼻飼患者發(fā)生誤吸的研究,及時找出誤吸的原因并制定相應(yīng)的救護(hù)措施，對救治患者有著極其重要的意義。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員近年來的努力，這方面的研究有了一定進(jìn)展，取得了較多成果，收到了積極效果，但由于患者病情的復(fù)雜性和多樣性，對于誤吸的原因及預(yù)防也存在著不同的認(rèn)識和觀點(diǎn)，需要作更多的研究，也需要在臨床護(hù)理工作中繼續(xù)給予關(guān)注。

第三篇：誤吸的原因及預(yù)防措施

七月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

危重病人誤吸的原因及預(yù)防措施

誤吸是危重病人經(jīng)口進(jìn)食時常見的并發(fā)癥，若得不到正確的指導(dǎo)和及時的救治，可引發(fā)吸人性肺炎或加重肺部感染，致使患者的病程延長和加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至窒息而危及生命。

誤吸的原因 由于危重病人身體虛弱，咳嗽無力，吞咽、嘔吐、咳嗽反射相應(yīng)減弱，咀嚼功能下降，意識障礙等原因，進(jìn)食時不注意就很容易發(fā)生誤吸。氣管拔管后也是發(fā)生誤吸的高危時期，氣管插管拔除后，即刻發(fā)生延遲性誤吸的原因是會厭反射未完全恢復(fù)，出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流誤吸，常見于飽胃、消化道梗阻或出血、虛弱的病人，以及拔管后咽喉疼痛，咳嗽、嘔吐反射降低，意識障礙、吞咽障礙等。3 對危重病人經(jīng)口進(jìn)食的能力評估不足，未慎重根據(jù)病情選擇食物和進(jìn)食途徑時，極易發(fā)生誤吸事件。另外，對進(jìn)食的指導(dǎo)和觀察不夠細(xì)致，未能對患者強(qiáng)調(diào)不合適的食物會嚴(yán)重影響病情，以取得病人的配合。進(jìn)食過程未認(rèn)真觀察，每口食物是否被完全咀嚼順利地吞下，口腔內(nèi)是否存在大量的殘余食物等。預(yù)防措施 評估病人的病情、體力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意識狀態(tài)等，根據(jù)病情選擇進(jìn)食途徑，選擇經(jīng)口或插胃管進(jìn)行鼻飼。2 給患者提供容易吞咽的食物，根據(jù)病人的咀嚼、吞咽功能和意識狀態(tài).食物選擇應(yīng)從全流食逐漸向半流食、普食過渡。患者進(jìn)食進(jìn)時給予端坐或半坐臥位，保持體位舒適，進(jìn)食后采取右側(cè)臥位。3 護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)食，掌握喂食技巧.每日量不宜太多。要給患者充足的時間進(jìn)行咀嚼和吞咽，不要催促患者，觀察食物是否被順利咽下，是否出現(xiàn)嗆咳，指導(dǎo)患者進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽，不要講話。4 氣管插管拔管后2h內(nèi)不宜進(jìn)食，拔管后根據(jù)病情留置胃管1～3d，拔胃管前飲水，觀察吞咽功能恢復(fù)情況，吞咽型者才可拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。對拔除氣管插管仍需鼻飼者，按鼻飼常規(guī)進(jìn)行觀察。鼓勵患者咳嗽排痰及做呼吸鍛煉，以增強(qiáng)保護(hù)性的生理反射恢復(fù)，協(xié)助患者排痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸的發(fā)生和減輕因

誤吸造成的不良后果。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、搶救意識，隨時作好搶救準(zhǔn)備。

第四篇：誤吸的原因及預(yù)防措施

危重病人誤吸的原因及預(yù)防措施

誤吸是危重病人經(jīng)口進(jìn)食時常見的并發(fā)癥，若得不到正確的指導(dǎo)和及時的救治，可引發(fā)吸人性肺炎或加重肺部感染，致使患者的病程延長和加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至窒息而危及生命。

誤吸的原因 由于危重病人身體虛弱，咳嗽無力，吞咽、嘔吐、咳嗽反射相應(yīng)減弱，咀嚼功能下降，意識障礙等原因，進(jìn)食時不注意就很容易發(fā)生誤吸。2 氣管拔管后也是發(fā)生誤吸的高危時期，氣管插管拔除后，即刻發(fā)生延遲性誤吸的原因是會厭反射未完全恢復(fù)，出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流誤吸，常見于飽胃、消化道梗阻或出血、虛弱的病人，以及拔管后咽喉疼痛，咳嗽、嘔吐反射降低，意識障礙、吞咽障礙等。對危重病人經(jīng)口進(jìn)食的能力評估不足，未慎重根據(jù)病情選擇食物和進(jìn)食途徑時，極易發(fā)生誤吸事件。另外，對進(jìn)食的指導(dǎo)和觀察不夠細(xì)致，未能對患者強(qiáng)調(diào)不合適的食物會嚴(yán)重影響病情，以取得病人的配合。進(jìn)食過程未認(rèn)真觀察，每口食物是否被完全咀嚼順利地吞下，口腔內(nèi)是否存在大量的殘余食物等。預(yù)防措施 評估病人的病情、體力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意識狀態(tài)等，根據(jù)病情選擇進(jìn)食途徑，選擇經(jīng)口或插胃管進(jìn)行鼻飼。給患者提供容易吞咽的食物，根據(jù)病人的咀嚼、吞咽功能和意識狀態(tài).食物選擇應(yīng)從全流食逐漸向半流食、普食過渡?；颊哌M(jìn)食進(jìn)時給予端坐或半坐臥位，保持體位舒適，進(jìn)食后采取右側(cè)臥位。護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)食，掌握喂食技巧.每日量不宜太多。要給患者充足的時間進(jìn)行咀嚼和吞咽，不要催促患者，觀察食物是否被順利咽下，是否出現(xiàn)嗆咳，指導(dǎo)患者進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽，不要講話。氣管插管拔管后2h內(nèi)不宜進(jìn)食，拔管后根據(jù)病情留置胃管1～3d，拔胃管前飲水，觀察吞咽功能恢復(fù)情況，吞咽型者才可拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。對拔除氣管插管仍需鼻飼者，按鼻飼常規(guī)進(jìn)行觀察。鼓勵患者咳嗽排痰及做呼吸鍛煉，以增強(qiáng)保護(hù)性的生理反射恢復(fù)，協(xié)助患者排痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸的發(fā)生和減輕因誤吸造成的不良后果。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、搶救意識，隨時作好搶救準(zhǔn)備。

燙傷原因：住院期間單純使用熱水袋取暖燙傷；

偏癱肢體熱水袋燙傷； 麻醉術(shù)后熱水袋燙傷；

中醫(yī)拔火罐艾條炙、理療致燙傷； 紅外線烤燈致燙傷；

高頻電刀鉛板接觸肢體皮膚意外放電燙傷； 高頻電刀開關(guān)失靈致皮膚燙傷； 新生兒洗澡燙傷。

第五篇：重型顱腦損傷患者誤吸的危險(xiǎn)因素及護(hù)理進(jìn)展

重型顱腦損傷誤吸的危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

誤吸是指異物經(jīng)喉頭進(jìn)入呼吸道而言。這些物質(zhì)包括唾液、鼻咽分泌物、細(xì)菌、液體、有害物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物等。誤吸的發(fā)生分為顯性誤吸和隱性誤吸，而隱性誤吸占50%—70%。根據(jù)吸入量的多少又分為少量誤吸（吸入量小于1ml）和大量誤吸（吸入量大于1ml）。在臨床工作中隱性誤吸或少量誤吸很容易被遺漏。誤吸又是重型顱腦損傷患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如不及時發(fā)現(xiàn)很容易造成吸入性肺炎，甚至給患者的健康和生命造成嚴(yán)重后果。通過大量的臨床實(shí)踐，對誤吸發(fā)生的危險(xiǎn)因素有了進(jìn)一步的認(rèn)識，對于相關(guān)預(yù)防措施有了更深入的了解，現(xiàn)綜述如下。誤吸的危險(xiǎn)因素

1.1 意識障礙（LOC）LOC與誤吸有明顯的相關(guān)性，特別是重型顱腦損傷神志不清或Gcs評分小于9分的病人，其發(fā)生原因與張口反射下降，咳嗽反射減弱，胃排空延遲，賁門括約肌作用下降，體位調(diào)節(jié)能力喪失以及抵御咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物反流入呼吸道的能力下降有關(guān)。

1.2 氣管切開與機(jī)械通氣

研究表明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）一直是危重病人致殘致死的一個重要原因，而胃內(nèi)容物的反流和吸入是VAP的重要原因之一。從理論上講，通氣裝置可以預(yù)防誤吸，但同時可刺激呼吸道分泌物增加。此外，機(jī)械通氣可增加腹壓，也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的原因。

1.3 嘔吐

重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高易致嘔吐，此時病人缺乏足夠的反射來保護(hù)呼吸道。同時劇烈的嘔吐可使胃管移位，甚至嘔吐物進(jìn)入氣道而引起誤吸。

1.4 胃動力功能紊亂

重型顱腦損傷的病人多采用鼻飼飲食，為使其胃黏膜不受損傷，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，通常應(yīng)用H2受體阻斷劑或抑酸藥物，致胃蠕動減慢，胃酸分泌減少，從而減慢食物的溶解，引起食物粘性增高，延緩胃排空時間，造成胃潴留量增加。又由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，各組織有不同程度的缺氧，胃腸道黏膜出現(xiàn)缺氧水腫，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動減慢，輸入的營養(yǎng)液潴留于胃腸內(nèi)，在鼻飼時容易出現(xiàn)嘔吐，導(dǎo)致誤吸。

1.5 胃管的影響

重型顱腦損傷的病人多經(jīng)鼻飼飲食，且置管時間較長，胃管的選擇、置管的位置都將對誤吸產(chǎn)生影響。

1.5.1

胃管的選擇

管徑的粗細(xì)及材料對病人的影響很大。有研究表明，導(dǎo)管直徑越粗，對食管下端括約肌的擴(kuò)張開放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會也相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生。根據(jù)材料的不同，現(xiàn)在最常用的胃管有聚胺酯類和硅膠類，硅膠類價格相對便宜，但管腔內(nèi)壁不光滑，易堵塞導(dǎo)管，引起食物反流，導(dǎo)致誤吸，應(yīng)用時應(yīng)該引起注意。

1.5.2

胃管的位置

臨床上胃管插入錯誤并不少見，尤其是昏迷、咳嗽、吞咽反射減弱的病人，往往反應(yīng)比較差，當(dāng)胃管誤插入氣管、支氣管樹或胸膜腔時不一定有強(qiáng)烈反應(yīng)，如果不及時發(fā)現(xiàn)非常危險(xiǎn)。胃管誤置也常出現(xiàn)于插管的病人，氣管內(nèi)插管并不能防止鼻飼管進(jìn)入氣管。胃管插入長度與反流有很大關(guān)系，應(yīng)該說越短越易反流。常規(guī)置入胃管的長度為45—55cm，很少能立即抽得胃液。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，插管的長度還要根據(jù)病人的具體情況而定，有些病人胃管插入長度需延長5—10cm，使胃管的前端達(dá)到幽門處，而有些病人插管長度為40cm時效果最好，注入的食物不易反流。Heyland通過33例病人的試驗(yàn)得出，十二指腸或空場喂養(yǎng)可明顯降低胃食道反流和誤吸的發(fā)生。

1.5.3

胃管留置時間

長時間留置胃管鼻飼的病人由于咽部受到鼻飼管刺激，加上反復(fù)吸痰刺激，環(huán)狀括約肌不同程度損傷及功能障礙，增加了反流誤吸發(fā)生的可能。

1.6 體位的影響

顱腦損傷昏迷和氣管切開的病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道。而坐位時可增加腹內(nèi)壓，在食道下段括約肌功能低下時，可明顯增加誤吸的危險(xiǎn)。

1.7 輸注量過多與輸注速度過快

輸注速度和輸入量明顯影響胃內(nèi)壓力和胃食物反流（GER）.1.8 糖尿病或應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高的情況

糖尿病患者因自主神經(jīng)功能紊亂，而有顯著的胃動力障礙表現(xiàn)。重型顱腦損傷的病人，早期因應(yīng)激反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干等，易出現(xiàn)血糖升高。傷情越重，血糖越高。大量葡萄糖經(jīng)無氧酵解途徑，產(chǎn)生大量乳酸和氫離子，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒，破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫。血糖7.77—9.71mmol／L之間可延緩胃排空時間。

1.9 口腔衛(wèi)生不良 重型顱腦損傷的病人昏迷時間較長，需鼻飼進(jìn)食；機(jī)械通氣的刺激，口腔及咽喉部分泌物增多，口腔護(hù)理難度大；加之顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐后的殘留物未能及時有效的清楚干凈，引起誤吸。

1.10 護(hù)理不當(dāng) Mulln等研究顯示：ICU內(nèi)護(hù)理人員不足則病人預(yù)后不良。Amaravdi等發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護(hù)患比為1：3或更多時肺炎發(fā)生率增加；如護(hù)患比為1：2時肺炎發(fā)生率下降。同時肺炎發(fā)生率與注冊護(hù)士的水平、工作量和責(zé)任心密切相關(guān)。預(yù)防及護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢，加強(qiáng)口腔護(hù)理

對于插管或氣管切開的病人，保持管道位置正確，使之呼吸道暢通。鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物等吸盡，在鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不吸痰，以免吸痰的刺激引起嘔吐。重視口腔護(hù)理，每日4次，并及時觀察口腔黏膜狀態(tài)，以防感染。根據(jù)口腔內(nèi)PH值采用不同清洗液。PH＞7時，采用2﹪碳酸氫鈉或中性用雙氧水；H＜7時，采用2﹪硼酸溶液。

2.2 鼻飼的體位 重型顱腦損傷的病人鼻飼時取頭部抬高45°的半臥位，鼻飼后保持半臥位30—60分鐘再恢復(fù)體位，以利于食物消化，防止因體位過低食物反流發(fā)生誤吸。

2.3 掌握鼻飼食物量、速度、溫度 顱腦損傷的病人特別是昏迷病人，因胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，鼻飼應(yīng)緩慢逐步開始，且每餐不宜過多，一般在200—300ml為宜；速度不宜過快，以15—30分鐘喂完為宜，也可用輸液泵泵入或加溫器輸入；溫度在40°左右較合適，以免冷熱刺激而致胃痙攣造成嘔吐。

2.4 胃管的護(hù)理

2.4.1 選擇適宜的鼻飼管 盡可能選用內(nèi)徑小、柔軟的細(xì)腔鼻飼管，也可選用一次性小兒大號硅膠胃管。雖仍有誤吸的可能，但其直徑小，對食道擴(kuò)約肌的刺激也小，因而引起反流的可能性小。

2.4.2 確保胃管位置正確 2.4.2.1 選擇適宜的置管方法

以前期刊上刊登了很多置胃管的方法，根據(jù)不同的病人均可選擇性采用。而氣管切開伴意識障礙的患者很難配合插胃管操作，按常規(guī)插胃管方法常難以成功。為了提高插管成功率，減輕病人痛苦，我們研究采用了“口咽通氣道”插胃管的方法，即插管前先吸凈呼吸道痰液，放出一次性氣管套管氣囊內(nèi)的氣體。然后將氣導(dǎo)彎口向下矚病人張口，如不能配合利用壓舌板或開口器輔助，迅速將氣導(dǎo)送入口中，當(dāng)?shù)竭_(dá)舌根部快速旋轉(zhuǎn)氣導(dǎo)使其彎口向下，對準(zhǔn)氣道，放好后根據(jù)情況用膠布固定。接下來按常規(guī)方法置入胃管即可。

2.4.2.2 確定胃管位置 每次間斷喂養(yǎng)前或持續(xù)喂養(yǎng)每次更換液體前均需檢查胃管位置，尤其是剛置胃管時更應(yīng)確定胃管位置是否正確。傳統(tǒng)檢查胃管位置的方法有：聽診、觀察水下氣泡、回抽胃內(nèi)容物等。有報(bào)道指出如果胃管較細(xì)或較軟則不易抽出胃液，所以單獨(dú)使用抽吸胃液的方法并不完全可靠。Keams研究認(rèn)為，單獨(dú)使用聽診方法的準(zhǔn)確率為84﹪，回抽胃內(nèi)容物的準(zhǔn)確率為50﹪。因此一定要嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)，必要時利用x線確定。

2.4.2.3 標(biāo)記胃管

為了確保胃管位置準(zhǔn)確，下好胃管后在外露部分做好標(biāo)記，每班交接時注意觀察胃管有無移位。

2.4.2.4 妥善固定胃管 胃管固定不牢會導(dǎo)致胃管意外脫出，增加反流機(jī)會，尤其對于重型顱腦損傷、意識障礙的病人更應(yīng)引起重視。周平波等Y型寬膠布鼻梁固定胃管的方法臨床應(yīng)用效果很好，但由于病人出汗，鼻部分泌物等原因?yàn)榱朔乐鼓z布脫落，我們要求每班更換膠布一次，以防胃管脫出。

2.4.3 保持胃管通暢 在鼻飼飲食前后及灌注藥物時，應(yīng)用溫開水25—30ml沖洗胃管；在鼻飼飲食期間應(yīng)每4—5小時用溫水沖洗胃管一次，防止緩慢注入黏稠營養(yǎng)制劑導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，并防止管壁黏附食物發(fā)酵，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。每次吸痰后及咳嗽、嘔吐、呃逆反應(yīng)等發(fā)生后，認(rèn)真觀察咽部情況，牙關(guān)緊閉者更應(yīng)注意觀察，必要時用開口器協(xié)助，以防止胃管在口腔內(nèi)卷曲，或胃管末端進(jìn)入氣管，鼻飼食物時引起誤吸。

2.5 改善胃動力，減少殘余量，促進(jìn)胃排空 連續(xù)鼻飼喂養(yǎng)期間，每4小時或每次喂養(yǎng)前檢查胃排空情況，監(jiān)測胃殘余量。而胃殘余量人們多通過回抽胃內(nèi)容物來確定。研究表明胃內(nèi)容物不應(yīng)大于或等于100ml或150ml，臨床常用150—200ml來診斷胃腸動力功能是否紊亂。當(dāng)殘余量大于100ml，需延長鼻飼間隔時間，行胃腸減壓。而對于GCS評分〈4分處于瀕死狀態(tài)，胃腸功能衰竭的顱腦損傷病人是不能耐受鼻飼營養(yǎng)的，[22]所以，當(dāng)胃殘余量大于100—150ml時應(yīng)停止鼻飼。同時，在臨床護(hù)理中應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時的應(yīng)用胃動力藥，以促進(jìn)胃排空。如嗎叮啉、西沙必利、滅吐靈等，將藥片溶解后注入胃管，注意用藥前后用溫開水沖洗胃管。

2.6 誤吸的預(yù)防

2.6.1 及早發(fā)現(xiàn)誤吸前驅(qū)癥狀 大量誤吸可引起窒息，少量誤吸而引起吸入性肺炎。無論何種誤吸都會延緩患者的康復(fù)進(jìn)程甚至危及生命。因此，及早發(fā)現(xiàn)誤吸至關(guān)重要。在鼻飼時當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、劇烈咳嗽，紫紺，呼吸音降低，應(yīng)立即檢查有無反流或誤吸。

2.6.2 熟悉并掌握誤吸的臨床表現(xiàn)

嘔吐、劇烈咳嗽后呼吸加快，每分鐘大于18次，胸片示有新的滲出；發(fā)熱，體溫高于38°c。

2.6.3 嚴(yán)密觀察患者SPO2 即使吸入高濃度氧氣，spo2仍顯示有低氧血癥，應(yīng)考慮有誤吸的可能。因此日常工作中，一定要嚴(yán)密觀察患者的血氧變化，如有異常及時查找原因。

2.6.4機(jī)械通氣中預(yù)防誤吸

對于使用帶有低壓高容量套囊的氣管導(dǎo)管或氣管套管，套囊充氣量以剛能阻止漏氣為度，但要隨時觀察套囊的充盈度，如充氣不足或破損，應(yīng)及時補(bǔ)充或更換。套囊放氣時間應(yīng)選在鼻飼后2小時或下次鼻飼前。

2.6.5 食物反流的護(hù)理 鼻飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)的痰液，以免鼻飼后吸痰嗆咳、憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。如痰液過多應(yīng)隨時吸痰，鼻飼后應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰，且動作輕柔，吸痰管不要插入過深，避免嗆咳，吸痰數(shù)分鐘應(yīng)行氣囊放氣。翻身應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行，出現(xiàn)反流時應(yīng)盡快吸盡氣道及口鼻腔反流物，同時暫停鼻飼。

2.7加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，合理安排班次，提高護(hù)理水平經(jīng)常巡視檢查導(dǎo)管深度，吸痰、翻身前后檢查管道的位置，對于煩躁不安的病人適當(dāng)約束，以免自行拔除鼻飼管，造成誤吸。此外，根據(jù)病人情況，合理安排班次，實(shí)行彈性排班，杜絕因人員不足，影響護(hù)理質(zhì)量。同時加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理水平，減少因護(hù)理不當(dāng)而引起的誤吸發(fā)生。