第一篇：神經外科躁動患者的護理

神經外科躁動患者的護理

躁動 行為在顱腦損傷病人中較為多見，是反映其病情變化的指征之一?？砂l(fā)生于顱腦損傷的不同階段。病人的躁動行為不利于治療和護理，倘若護理不當會使病情加重，顱內壓升高甚至發(fā)生腦疝而危及生命。因此，躁動患者的護理在神經外科顯得尤為重要。躁動的定義：

躁動是 在意識障礙下以肢體為主的不規(guī)則運動。表現(xiàn)為患者不停扭動肢體，大聲叫喊等，是顱腦損傷后出現(xiàn)的精神與運動興奮的一種暫時狀態(tài)，但不是所有顱腦損傷患者都出現(xiàn)躁動。護理措施： 一.防止腦疝形成

若躁動期間有顱內壓升高應及時脫水降顱壓、止血、吸氧治療、抬高床頭

二.保持呼吸道通暢

? 防止窒息，保持呼吸道通暢。及時吸出口鼻咽分泌物、血塊、及嘔吐物等必要時配合醫(yī)生行氣管切開并監(jiān)測血氧飽和度變化。若顱底骨折患者口鼻噴血、極度躁動、面色青紫、呼吸困難應立即保持呼吸道通暢。三.顱腦術后有效鎮(zhèn)靜

? 早期足量的應用鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚等，來取得最佳鎮(zhèn)靜效果，使患者能夠順利平穩(wěn)的度過躁動期。通常采取Ramsay鎮(zhèn)靜評分來判斷病人是否有效鎮(zhèn)靜。四.合理鎮(zhèn)痛

? 顱腦或脊柱手術后，傷口若疼痛，可采取三級止痛法即非阿片類，弱阿片類阿片類藥物止痛或鎮(zhèn)痛泵。五.約束帶的護理

? 防止意外，安全護理:躁動患者應設專人守護、加床欄以防墜床。手、腳及胸部適當約束。防止自傷或傷及他人。約束帶寬緊要適宜、內墊毛巾并檢查血液循環(huán)情況，不可捆綁，以免過度掙扎而顱內壓增高。躁動發(fā)作時保護好頭部。六.導管的護理

? 妥善固定好各種管道以防患者伸手可及。

? 氣管插管、氣管切開、靜脈管道、留置尿管要固定良好。避免非計劃性拔出從而防礙治療的順利進行。對有安置各種管道的患者要保持各引流管道的通暢，避免扭曲打折等給患者帶來不適導致患者躁動。

第二篇：神經外科患者護理風險管理方法及體會

神經外科患者護理風險管理方法及體會

【摘要】 探討制定有效的護理風險管理計劃，降低神經外科患者護理風險的發(fā)生率，為病人提供安全的、有序的優(yōu)質護理服務的護理經驗。對我院近年來神經外科患者的護理風險管理進行回顧性分析。從六個方面出發(fā)：(1)護士素質;(2)技術層面;(3)管理層面;(4)物質層面;(5)環(huán)境方面;(6)患者方面?？偨Y要點：包括制定護理風險管理計劃，明確護理風險管理職責，加強護理人員業(yè)務質量建設，規(guī)范關鍵護理過程的管理，協(xié)調好護理工作與相關科室部門的工作，建立多途徑、多視角的護理質量監(jiān)控系統(tǒng)，培訓護士風險防范的意識和能力，回避護理風險，持續(xù)質量改進。

【關鍵詞】 神經外科患者;護理風險管理;持續(xù)質量改進

我院是黑龍江省明水縣的診療中心，地理位置比較偏僻，轉診困難。擁有固定床位300張，由于農村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)醫(yī)保政策的落實，每日病人數(shù)總在300余人，由此而增加的護理工作量顯而易見，護理工作量的增加同時增加了護理風險，護理安全管理也就逐漸成為我院護理質量管理的核心內容。我科是神經外科，近年來收治的顱腦損傷患者成倍增加，此類患者具有意外發(fā)病，家屬及患者本身感到猝不及防，不能接受及病情危重的特點，因此對醫(yī)療、護理要求明顯增高，而患者病情危、重、急、險，護士工作量大，工作緊張，致使護理人員沒有更多時間和患者或家屬進行有效溝通，容易引發(fā)患者或家屬的不滿意，從而引發(fā)護患糾紛，增加護理風險。為降低顱腦損傷患者護理風險的發(fā)生率，為病人提供安全的、有序的優(yōu)質護理，我科就顱腦損傷患者病情特點、容易出現(xiàn)的護理風險做出了回顧與分析，對現(xiàn)有和潛在的護理風險進行識別、評價，總結出適合顱腦損傷患者的護理風險管理模式，在臨床實踐中減少了護理風險事件的發(fā)生以及風險事件對患者和醫(yī)院的危害及經濟損失，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

方法

1.1 明確護理風險相關概念及特點 風險是指遭受損失的可能性，護理風險是醫(yī)療領域中因護理行為引起的遭受損失的一種可能性。護理風險是一種職業(yè)風險，即從事醫(yī)療護理服務職業(yè)，具有一定的發(fā)生頻率并由該職業(yè)者承受的風險，包括經濟風險、技術風險、法律風險、人身安全風險等。護理風險四項具有代表性的特點：難以預測性、難以防范性、與護理行為的伴隨性、后果的嚴重性。

1.2 制定顱腦損傷患者護理風險管理計劃 識別評估——制定措施——控制落實——評價總結。

1.3 顱腦損傷患者護理風險管理計劃在臨床中的應用

1.3.1 識別評估 護理人員在對臨床工作中對顱腦損傷患者可能存在的風險要有充分認識，明確風險可能發(fā)生的因素、可能發(fā)生的環(huán)節(jié)，如人員(護士及患者本身)、環(huán)境、物品、器械、制度和程序等環(huán)節(jié)，有預見性的建立護理風險評估表，將“怕出錯”的意識，積極轉變?yōu)椤澳睦锟赡艹鲥e”，現(xiàn)將顱腦損傷患者易發(fā)生的護理風險分為以下四類：控訴事件、意外事件、護理人員因素所致的風險、護理差錯事故。

1.3.2 制定措施 對入住的顱腦損傷患者護理風險有了初步的識別與評估，就應制定相應有效的解決策略，一旦出現(xiàn)相應的風險，能夠及時采取針對性的補救措施，從而避免危害發(fā)生，降低風險造成的損害。

1.3.2.1 投訴事件及控制措施(1)控訴事件：顱腦損傷患者大多意外發(fā)病，且病情危、重、急、險，入院初期患者及家屬對醫(yī)院環(huán)境陌生，極度緊張，對醫(yī)護人員即充分依賴又持懷疑態(tài)度，此時他們大多希望得到全體醫(yī)護人員語言及行動上的重視，此時接診護士稍不注意就會引發(fā)護患糾紛，招致患者投訴態(tài)度不好、病情觀察不到位、護士操作技術欠缺等。(2)控制措施：建立健全護患溝通制度，要求護士態(tài)度和藹，禮貌待人，服務熱情，換位思考，體驗式服務，以一個要求，兩個掌握，三個留意，四個避免，五個溝通方式要求自己。一個要求即要求自己多聽患者或家屬說幾句，多對患者或家屬說幾句;兩個掌握即掌握患者的病情變化、檢查結果、治療情況，掌握患者醫(yī)療費用情況;三個留意即留意患者及家屬溝通后的情緒變化，留意患者及家屬對疾病認知及醫(yī)療期望值，留意學會自我控制;四個避免即避免使用刺激性語言和詞匯，避免使用對方不易理解的專業(yè)詞匯，避免刻意改變和壓制對方情緒，避免強迫對方接受事實;五個溝通方式即預防性溝通，交換性溝通，集體溝通，書面溝通，協(xié)調統(tǒng)一溝通。在搶救過程中，規(guī)定開放靜脈通道、準備供氧吸痰裝置、準備床單位、剃光頭(備皮)、備血、陪送急查頭顱CT等需由哪個班次完成以縮短搶救時間，做到分工明確，團結協(xié)作，加強與輔檢科室的溝通與聯(lián)系，及時得到患者輔檢結果的反饋并及時告知患者及家屬。

1.3.2.2 意外事件及控制措施(1)意外事件：顱腦損傷患者有的神志不清，有的神志恍惚，有的躁動不安，陪護人員稍有不慎就會導致患者墜床、跌倒、燙傷或走失，偶爾停水停電也會導致?lián)尵仍O備如呼吸機、心電監(jiān)護儀等使用中斷，使用中的中心吸痰器、中心供氧裝置出現(xiàn)故障等。(2)控制措施：建立健全健康教育制度，加強陪護人員的知識培訓，要有預見性護理措施，對躁動的顱腦損傷患者使用護欄、約束帶，對昏迷、年老、反應低下顱腦損傷患者使用熱水袋時注意水溫控制，對顱腦損傷導致精神障礙患者家屬給予高危風險預見性告知，使用呼吸機、心電監(jiān)護儀設備前檢查儲備電源的完好性，備好電動吸引器、醫(yī)用筒裝氧，做到班班交接，當班人員熟知備用醫(yī)療器械備用現(xiàn)狀，保證特殊情況下及時到位。

1.3.2.3 護理人員因素所致的風險及控制措施(1)護理人員因素所致風險： 護理人員自身法律意識淡薄、人文科學和社會知識缺乏、專業(yè)技術水平低下、專科技術護理操作不當、護理記錄不完整、服務觀念和態(tài)度滯后，醫(yī)護耦合不當是風險發(fā)生的潛在危機。(2)控制措施：建立健全業(yè)務學習制度，加強醫(yī)護與耦合，要求護理人員掌握風險管理4要素：同情、交流、能力、表格化，要求年資高的護士、神經外科學科主任準備有關顱腦損傷患者觀察與護理的課件，如顱腦損傷患者的搶救與應急措施、如何觀察顱腦損傷患者的病情變化、顱內出血保守期治療患者的病情觀察、顱腦損傷患者氣管切開護理，危重患者的護理記錄等等，并在學習中進行討論，以提高護理技術水平和職業(yè)道德修養(yǎng)，提高護士基本素質和識別護理風險的能力，提高醫(yī)護溝通效果，其配合并參與到治療疾病中。

1.3.2.4 護理差錯事故及控制措施(1)護理差錯事故：執(zhí)行醫(yī)囑給藥不當、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤、護理操作不當?shù)冉o患者造成傷害，如甘露醇劑量、時間使用不當;甘露醇滲漏入皮下;吸

增強患者及家屬對護士的信任取得

痰時間超過15 s、吸痰順序顛倒、吸痰時未執(zhí)行無菌操作制度;未及時觀察神智、瞳孔、生命體征變化導致腦疝發(fā)生引起病情惡化;使用中的呼吸機未進行消毒管理導致醫(yī)院感染;未及時翻身、未及時更換潮濕的床單導致褥瘡等。(2)控制措施：建立健全護理差錯事故管理制度，護理關鍵環(huán)節(jié)建立標識牌，將護理差錯扼殺在萌芽狀態(tài)。如建立甘露醇推注治療牌，每日與電子醫(yī)囑核對，甘露醇瓶外掛高滲液體標識牌，建立班次負責使用中呼吸機的消毒保養(yǎng)工作，顱腦損傷患者床頭常規(guī)建立“請為我更換臥位”標識牌，安排有關顱腦損傷患者基礎與?？谱o理知識講座，以加強年輕護士業(yè)務能力及應變能力。

1.3.3 控制落實 護理風險與質量控制緊密相連，把質量環(huán)節(jié)管理控制好就能從根本上減少護理風險事件的發(fā)生。在臨床工作中，我科護理質量管理小組成為以護士長為核心的風險管理組織成員，其中護理組長負責護理風險的控制與風險管理措施的落實，護士長肩負彈性排班，合理安排人員，及時行為引導等總監(jiān)督責任，對風險防患措施的執(zhí)行情況進行檢查，評估風險措施的有效性，并適時予以糾正。表1 顱腦損傷患者護理風險評估

2005年5月2日 患者家屬對大多數(shù)護理人員不信任要求過高 適當移情，換位思考，要求護理操作熟練，精煉語言 家屬逐漸理解、接受各級護理人員護理 仍應加強個別護理人員素質修養(yǎng)

1.3.4 評價總結 完善最初建立的顱腦損傷患者護理風險評估表(表1)，提出整改措施，持續(xù)質量改進。

討論

在臨床工作中，掌握顱腦損傷患者病情特點，依照識別評估相關護理風險，制定護理風險控制措施，護理風險管理組織控制實施及評價總結這一顱腦損傷患者護理風險管理模式，采用必要且可行的經濟手段和技術措施對風險加以處理，大大降低了顱腦損傷患者護理風險發(fā)生率。醫(yī)療護理行為猶如一把雙刃劍，在給飽受病痛困擾的患者帶來恢復健康希望和獲得新生的同時，也對正常的人體具有一定的侵害性，醫(yī)療護理行為在實施過程中一直都存在各種風險和不測，是一種真正意義上的冒險行為，我們在進行這項勇敢者的職業(yè)的同時，要加強各項知識學習，提高自身素質，提高預見性工作能力，成為一名真正合格的醫(yī)務工作者?！緟⒖嘉墨I】 李加寧，宋雁賓.加強護理風險管理的思路與方法.中華護理雜志，2005，40(1)：12.金小華.護理風險管理及質量控制.中外健康文摘，2009，21(2)：5.

第三篇：第十二章 神經外科患者的護理

第十二章

神經外科患者的護理 顱內壓增高患者的護理

顱內壓增高是神經外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內炎癥等所共有的征象，由于上 述疾病使顱腔內容物體積增加，導致顱內壓持續(xù)在2．0kPa(15mmHg)以上，從而引起的相應的綜合征，稱為顱內壓增高。

[臨床表現(xiàn)]

L頭痛：是顱內壓增高的最常見的癥狀之?‘，以早晨或夜 間較重，部位多在額部及兩顳部，可從頸枕部向前方放射至眼 眶。頭痛程度隨顱內壓的增高而進行性加重。用力、咳嗽、彎 腰或低頭活動時常使頭痛加重。頭痛性質以脹痛和撕裂痛為 多見。

2．嘔吐：當頭痛劇烈時，可伴有惡心和嘔吐。嘔吐呈噴射 性，易發(fā)生于飯后。

3．視神經盤水腫：是顱內壓增高的重要客觀體征之一。表 現(xiàn)為視神經乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆 起，靜脈怒張，動脈曲張扭曲。

；

以上三者是顱內壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內壓增高的 “三主征”。

4．意識障礙及生命體征的變化：疾病初期意識障礙可出現(xiàn) 嗜睡，反應遲鈍。嚴重病例，可出現(xiàn)昏睡、昏迷，伴有瞳孔散 大、對光反射消失，發(fā)生腦疝，去腦強直。生命體征變化為血 ·壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)，甚至 呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

5．其他癥狀和體征：頭暈、猝倒、頭皮靜脈怒張。小兒患 者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起，頭顱叩診 時呈“破罐聲”及頭皮和額眶部淺靜脈擴張。

[評估要點]

1．一般情況：觀察生命體征有無異常，了解有無頭部外傷、顱內感染、高血壓、便秘、劇烈咳嗽、全身性嚴重疾病。有無 過敏史、家族史。

2．?？魄闆r

(1)頭痛：了解疼痛的性質、部位，有無搏動性頭痛，是 否尤以夜間、清晨為重。頭痛部是否常在前額、兩顳等部位。

(2)嘔吐：了解嘔吐性質、時間，是否噴射性嘔吐，是否 與劇烈頭痛相伴發(fā)，與進食有無關系。

(3)視神經盤水腫：患者是否常有一過性的視力模糊，嚴 重者失明。

·

(4)觀察有無意識障礙的變化：是否由嗜睡、淡漠逐漸發(fā) 展成昏迷。

3．輔助檢查：頭顱X線片可顯示顱縫增寬、蝶鞍擴大、蛛 網膜顆粒壓跡增大加深、鞍背及前后床突的吸收或破壞等顱內 壓增高征象。

[護理診斷]

1．疼痛：與腦內壓增高有關。

2．組織灌注量改變：與腦內壓增高導致腦血流量下降有關。

3．組織灌注不足：與頻繁嘔吐、控制攝人量及應用脫水劑 有關。

4．潛在并發(fā)癥：腦疝。

[護理措施]

1．一般護理

(¨體位：床頭抬高15‘～30‘的斜坡位，有利于顱內靜脈 回流，減輕腦水腫。

(2)飲食與補液：不能進食者，成人每人每天靜脈輸液量 在1500-2000ml。神志清醒者給予普通飲食，但要限制鈉鹽攝 入量。

(3)吸氧：通過持續(xù)或間斷吸氧，有助于降低顱內壓。

(4)加強生活護理：避免約束患者，以免患者掙扎而致顱 壓增高。

2．病情觀察：每30rain至1h觀察意識、生命體征、瞳孔和 肢體活動的變化，急性顱內壓增高的患者的生命體征常有“二 慢一高”等現(xiàn)象。即：脈搏緩慢，呼吸減慢，血壓升鬲。

3．防止顱內壓驟然升高的護理

(1)休息：立即讓患者臥床休息，穩(wěn)定患者情緒，保持病 室安靜。

(2)保持呼吸道通暢：抬高下頜，頭向后仰，配合醫(yī)生及 早行氣管切開術。

(3)避免劇烈性咳嗽和用力排便。

(4)控制癲癇發(fā)作：注意觀察有無癲癇癥狀出現(xiàn)。

4．用藥的護理

(1)脫水劑：常用20％甘露醇250ml，應在30rain內快速 靜脈滴注。

(2)糖皮質激素：在治療中應注意防止并發(fā)高血糖感染和 應激性潰瘍。監(jiān)測血糖，并注意患者有無便血及胃腸減壓引流 血性胃液。

5．降低體溫：2h測量體溫1次，在表淺的大血管處，如腋 下及腹股溝，直接使用冰袋可加速降溫，或使用低溫毯并減少 蓋被。

[應急措施]

腦疝：表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進食無關的頻繁的噴射性嘔吐，瞳孔和意識的改變等。首先保持呼吸道通暢，吸氧，立即使用 20％甘露醇200—400m!加地塞米松lOmg靜脈快速滴入，呋塞 米40rug靜脈注射，同時做好術前準備。

[健康教育]

1．對疑有顱腦外傷等疾病者，如患者原因不明的頭痛癥狀 進行性加重，經一般治療無效；或頭部外傷后有劇烈頭痛并伴 有嘔吐者，應及時到醫(yī)院做檢查以明確診治。

2．顱內壓增高的患者要預防劇烈咳嗽、便秘、提重物等使 顱內壓驟然升高的因素，以免誘發(fā)腦疝。

3．對有神經系統(tǒng)后遺癥的患者，要針對不同的心理狀態(tài)進 行心理護理，調動他們的心理和軀體的潛在代償能力，鼓勵其 積極參與各項治療和功能訓練，如肌力訓練、步態(tài)平衡訓練、膀胱功能訓練等，最大限度地恢復其生活能力。

二、顱腦損傷患者的護理

顱腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經的損傷。在全身各部位損傷中占第二位，但其死亡率和致殘率居第一位。分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腦損傷，指暴力一瞬間即造成腦 損傷，患者立即出現(xiàn)癥狀，迅速達到高潮，如腦挫裂傷。繼發(fā) 性腦損傷，指頭部受傷一定時間后所產生的一系列腦受損病變，患者逐漸出現(xiàn)癥狀，且進行性加重，如腦水腫、顱內血腫和 腦疝。

[臨床表現(xiàn)]

1．意識障礙：患者可有昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光 反射消失、去大腦強直等表現(xiàn)。硬腦膜外血腫者可出現(xiàn)“中間 清醒期”。

2．顱內壓增高：頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

3．腦疝：為繼發(fā)腦水腫或顱內血腫所致，使早期的意識障 礙或癱瘓程度有所加重，或意識好轉，清醒后又變?yōu)槟：?，?時有血壓升高、心率減慢、瞳孔不等大以及錐體束癥等表現(xiàn)。

4．受傷當時立即出現(xiàn)與傷灶相應的神經功能障礙體征，如 運動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束癥、肢體抽搐或偏癱等。

[評估要點]

1．一般情況：了解受傷范圍 頭痛、嘔吐、肢體癱瘓等情況。

2．?？魄闆r

(1)有無意識障礙。注意受傷后有無意識障礙、(2)呼吸系統(tǒng)：檢查有無血液、嘔吐物、分泌物、異物阻 塞或舌后墜導致的呼吸道梗阻。

(3)生命體征：觀察呼吸、血壓、脈搏、體溫改變。

(4)神經系統(tǒng)：檢查雙側瞳孔的大小和對光反射，檢查雙 側肢體肌力、肌張力、自主活動等。

(5)顱內壓增高：觀察頭痛、嘔吐的嚴重程度，有無視神 經盤水腫。

3．輔助檢查 程度。

[護理診斷] 頭顱X線、CT、MRI等檢查，了解受傷

1．意識障礙：與腦損傷、顱內壓增高有關。

‘ 2．清理呼吸道無效：與意識障礙不能有效排痰有關。3．營養(yǎng)失調，低于機體需要量：與腦損傷后進食障礙及高 代謝狀態(tài)等有關。

4．軀體移動障礙：與腦損傷后肢體功能障礙有關。

5．體溫過高：與體溫調節(jié)中樞功能紊亂或發(fā)生感染有關。

6．潛在并發(fā)癥：顱內壓增高、腦疝、各種感染、外傷性癲 癇、壓瘡、肌萎縮等。

[護理措施]

1．現(xiàn)場急救 顱內壓治療腦疝，2．一般護理

顱腦損傷救護時，應保持呼吸道通暢，降低 控制出血，防治休克。

(1)體位：意識清醒者采取頭高腳低臥位，有利于顱內靜 脈的回流?；杳曰颊呋蛲萄使δ苷系K者宜采取側臥位或側俯臥 位，以免嘔吐物、分泌物誤吸。

(2)營養(yǎng)支持：昏迷患者需禁食，早期應采用胃腸外營養(yǎng)，從靜脈輸入葡萄糖溶液、脂肪乳劑、復方氨基酸等，傷后3d仍 不能進食者，可經鼻胃管補充營養(yǎng)。

(3)降低體溫：應采取降低室溫、頸部或腋下放冰袋、頭 部戴冰帽、遵醫(yī)囑給予解熱劑等降溫措施。

(4)躁動的護理：劉躁動患者不可強加約束，避免因過分 掙扎時顱內壓進一步增高，應加床檔保護，并讓其戴手套以防 抓傷。

3．保持呼吸道通暢：及時吸痰，有效地吸氧。

4．嚴密觀察病情

(1)意識狀態(tài)：傷后立即昏迷是原發(fā)性腦損傷，傷后清醒 轉為昏迷或意識障礙不斷加深，是顱內壓增高或形成腦疝的表 現(xiàn)，躁動患者突然昏睡應懷疑病情惡化。

(2)生命體征：觀察生命體征時，為了避免患者躁動影響 準確性，應先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。傷后生命體征 出現(xiàn)“兩慢一高”，同時有進行性意識障礙，是顱內壓增高所致 的代償性生命體征的改變。

(3)瞳孔：觀察兩側眼裂是否相等，眼球的位置和運動情 況，注意兩側瞳孔的形狀、大小和對光反射。

(4)其他：劇烈頭痛，頻繁嘔吐是顱內壓增高的重要表現(xiàn)，尤其是躁動時無脈搏增快，應警惕腦疝的形成。

5．用藥護理

(1)應用高滲脫水劑、利尿劑、糖皮質激素，是減輕腦水 腫降低顱內壓的重要環(huán)節(jié)。觀察用藥后的病情變化，如頭痛減 輕、嘔吐次數(shù)減少等。

(2)任何部位腦損傷都可能引起癲癇，堅持服用抗癲癇藥 物控制發(fā)作，患者要保證睡眠，避免情緒激動，預防意外傷害。

6．預防并發(fā)癥

(1)要加強皮膚護理，1～2h翻身1次預防壓瘡。

(2)保持口腔清潔，每日做口腔護理2次。

(3)保持呼吸道暢通，1—2h給予拍背1次并及時吸痰。

(4)留置導尿管者，每日2次清潔尿道口，減少泌尿系 感染。

(5)防治便秘，可采用緩瀉劑，勿高壓灌腸，以免誘發(fā) 腦疝。

7．手術前后的護理：除繼續(xù)做好上述護理外，應做好緊急 手術前的常規(guī)準備，手術前2h內剔凈頭發(fā)。手術后返回病室，在搬運患者時動作輕穩(wěn)，防止頭部轉動，搬動患者前后應觀察 呼吸、脈搏和血壓的變化。手術中常放置引流管如腦室引流、創(chuàng)腔引流、硬腦膜下引流等，護理時嚴格注意無菌操作，預防 顱內逆行感染。保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量和性質。嚴密觀察意識、生命體征、瞳孔、肢體活動等情況。及時發(fā)現(xiàn) 術后顱內出血、感染、癲癇以及應激性潰瘍等并發(fā)癥。[應急措施]

腦疝：表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進食無關的頻繁的噴射性嘔吐，瞳孔和意識的改變等。首先保持呼吸道通暢，吸氧，立即使用 20％甘露醇200—400mi加地塞米松lOmg靜脈快速滴人，呋塞 米40rug靜脈注射，同時做好術前準備。

[健康教育]

1．對存在失語、肢體功能障礙或生活不能自理的患者，當 病情穩(wěn)定后即開始康復鍛煉。要耐心指導患者功能鍛煉，制定 經過鍛煉容易達到的目標，一旦康復鍛煉有進步，患者會產生 成功感，樹立起堅持鍛煉和重新生活的信心。

2。對有外傷性癲癇的患者，應按時服藥控制癥狀發(fā)作。在 醫(yī)生指導下逐漸減量直至停藥。不做有危險的活動，以防發(fā)生 意外。

3．對重度殘疾者的各種后遺癥采取適當?shù)闹委?，指導其?分生活自理，并指導家屬生活護理方法及注意事項。

第四篇：32例躁動患者PICC置管的護理體會

32例躁動患者PICC置管的護理體會

袁俊香

（江都市人民醫(yī)院

九病區(qū)，江蘇 江都，225200）

【摘要】：目的 探討PICC管應用于躁動病人的護理。方法 選擇了32例神經外科躁動患者置入PICC管。結果 有2例患者穿刺點滲血較多，有1例患者因躁動自行拔出PICC管，其余患者均達到治療周期，并無其它置管并發(fā)癥。結論 躁動患者置入PICC后實施有效的護理措施，能夠保證治療的順利進行，減輕病人的痛苦，提高護士的工作效率。

【關鍵詞】：神經外科；躁動；PICC；護理

The experience of nursing thirty-two restlessness patients who were

inserted PICC catheters

YUAN Jun-xiang(No.9 Inpatient Area, Jiangdu People’s Hospital, Jiangdu, Jiangsu, 225200)

ABSTRACT: Objective To study the application of PICC(Peripherally Inserted Central Catheter)to the nursing care of the restlessness patients.Methods Thirty-two neurosurgical restlessness patients were selected to insert PICC catheters.Results Two of these patients oozed more blood in their puncture points.One of them removed PICC catheter by himself because of restlessness.Others finished the treatment period with no other complications.Conclusions By giving more attention in nursing care and appropriate and effective measures to restlessness patients whom are inserted PICC catheters，the treatment can be ensured to proceed smoothly and pain of the patients can be reduced, and work efficiency can be improved.KEY WORDS：neurosurgery；restlessness；PICC；nursing care

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是一種從周圍靜脈導入且末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈置管技術[1]。近年來在臨床中應用越來越廣泛。我院在神經外科率先使用。由于神經外科較多病人存在意識障礙及躁動，普通鋼針及留置針容易脫針。2009年1月-2010年1月，我們對32例神經外科躁動患者早期進行了置管，并采取了有效的護理，保證了治療的順利進行，減輕了病人的痛苦，并提高了護士的工作效率?，F(xiàn)報告如下。資料和方法

1.1一般資料

本組患者32例，其中男性25例，女性7例，年齡22-83歲，平均年齡47歲。其中顱腦外傷26例，高血壓腦出血6例。

1.2材料

均采用美國貝朗公司生產的5.0F PICC導管，洞巾包1只，可來福接頭1只，20毫升注射器2個，無菌手套2副，碘伏，棉簽，皮尺，彈力繃帶。1.3方法

置管前的告知，向家屬說明插管的目的及方法、費用，尤其說明患者不配合的特殊情況，征得同意后簽知情同意書。

病人的準備 置管最好在使用脫水劑后進行，躁動明顯者可使用鎮(zhèn)靜劑。

插管前的皮膚準備及血管評估 對穿刺側上肢局部用溫水毛巾擦凈。通常選用健側（躁動側），這樣不易自行拔管。首選貴要靜脈，因為貴要靜脈相對直而短、靜脈瓣膜少，置管容易成功。其次為正中靜脈，因為解剖學位置特殊，應盡量避免在頭靜脈穿刺[2]。為保證穿刺成功，穿刺前應至少選擇2條靜脈備用[3]。插管時的體位 病人平臥于床上，請助手協(xié)助擺體位及肢體的約束。插管側手臂外展90度，將患者頭偏向同側并貼近肩部。

測量置管長度 置管長度為穿刺點至同側胸鎖關節(jié)后向下至第三肋間[4]。

操作步驟 消毒穿刺點周圍10厘米范圍的皮膚兩遍后，戴手套，鋪洞巾建立無菌區(qū)。助手在穿刺點上方10厘米外結扎止血帶，穿刺插管鞘成功后抽出針芯，送入PICC導管，導管在達到測量長度后抽出導絲，用肝素鹽水沖洗管道，接可來福，穿刺點用一2×2厘米的小紗布壓迫按壓10min后予透明敷貼覆蓋，外加一彈力繃帶包扎壓迫穿刺處。

1.4置管后的護理

穿刺點出血的護理 患者躁動肘部活動后容易導致穿刺局部出血。我們通常在將導管送入預定的長度拔出導絲后立即在局部按壓止血，一般需按壓10min以上[5]。然后采用一2×2厘米的8層紗布覆蓋，外貼透明敷貼再加彈力繃帶2

加壓包扎。透明膜便于觀察滲血。24小時后更換敷貼，拆除彈力繃帶。如滲血較多，繼續(xù)予彈力繃帶加壓包扎，必要時用云南白藥局部外敷。行加壓包扎期間，觀察穿刺側肢體有無水腫，并及時調整松緊度。

預防導管脫出及液體滲漏的護理 躁動患者肢體活動過度會使導管滑脫，同時會使穿刺針眼增大，發(fā)生液體滲漏。對病人的意識情況合作程度等及時作出評估。對躁動患者采取約束措施，加強看護。將外露導管呈“S”型用兩張敷貼固定，并加強導管末端的再固定。翻身時注意避免管道的牽拉折曲，班班加強對導管的重點交接班，檢查導管的留置刻度、穿刺點有無滲液。發(fā)現(xiàn)貼膜固定不牢靠時及時更換貼膜，更換貼膜時手法輕穩(wěn)、正確，順著導管方向由下向上撕去貼膜，以免將導管拔出[6]。

防止導管堵塞的護理 躁動患者輸液管道易脫落，應使用與福接頭可來配套的螺口輸液器，使連接比較牢固，減少了輸液器與可來福接頭脫出的機會 ,翻身后應及時檢查理順管道,以免受壓扭曲。正確封管是預防導管堵塞的關鍵所在[7]。掌握正確的封管方法，用可來福帽正壓封管，0.9%的生理鹽水10—20ml或者50一100 u/ml肝素鹽水正壓封管，針筒順時針扭轉90度即可注人，注入后逆時針旋轉90度即可退出[8]。如輸注液體為甘露醇、營養(yǎng)液、血漿等黏滯性藥物后，則應先用生理鹽水沖管，再用肝素鹽水封管。此外，應加強護士的責任心，及時巡視病房及時更換液體，密切觀察輸液速度及通暢度。

防止導管源性感染發(fā)生的護理 操作者在操作前應洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作。操作中避免污染導管，術后24小時更換貼膜1次，如無滲血以后可5天更換1次貼膜。用碘伏徹底消毒穿刺點及周圍外露導管，消毒范圍大于3 m貼膜面積。每周更換可來福接頭。每日輸液時嚴格消毒，其范圍包括可來福接頭的后端及周邊。注意觀察針眼周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛。必要時拔管，作導管尖端的培養(yǎng)。2 結果

本組置管32例中，有2例穿刺點出血較多，采取護理措施后停止。有一例由于陪護大意，患者將導管拔出，其余均達到了治療周期，并無其它置管并發(fā)癥的3

發(fā)生。討論

PICC導管為躁動患者建立了一條安全、有效的靜脈治療通道。躁動患者四肢隨意運動的幅度、強度很大,普通穿刺和應用靜脈留置針常常易腫脹脫落，一次治療最多可能要穿刺十幾針，PICC導管留置在血管內的長度很長，不易脫出。置入PICC導管避免了反復穿刺給患者帶來的痛苦，減少了護士的工作量，提高護士輸液的工作效率[9]。PICC 還具有留置時間長、感染率低等特點[10]，提高了患者對護理人員的滿意度，促進了護患關系的和諧。但由于PICC為深靜脈置管技術，其操作本身也有一定的危險性及并發(fā)癥，而且躁動病人由于本身存在的意識程度上的障礙，不能積極配合的因素，極易造成置管期間導管堵塞、脫出甚至斷裂等潛在性危險，故對此類病人早期即置管，以免血管破壞過多才想起置管，而增加了置管難度。對置管病人家屬進行詳盡的講解，取得置管前后的配合。加強護士的慎獨精神及嚴肅認真工作態(tài)度，及時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)處理安全隱患，從而最終達到PICC置管躁動病人的安全有效的輸液管理。

【參 考 文 獻 汪艷萍，陳欣.經外周靜脈置入中心靜脈導管并發(fā)癥觀察及護理 [J].蚌埠醫(yī)學院學報，2009,34(2):2 2 卜水程，PICC的臨床應用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢 [J].現(xiàn)代醫(yī)院，2001.8(7):8.3 馬連池，郁燁，李碩.淺談經外周靜脈留置中心靜脈導管的并發(fā)癥原因及應對措施 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008,10(3):3 4 王曉婭，徐氚，陳向榮，等.一字型外測量法 [J].中華護理雜志，2004,39(39):360 5 樓曉芳，馬美芳，施小定，等.PICC在極低體重兒應用中的常見問題及護理 [J]中華護理雜志，2004,29(2):98-99 6 張愛萍，PICC管的護理和并發(fā)癥的預防 [J]重慶醫(yī)學，2008,7(37):14 7 劉艷，張惠君.老年病人靜脈輸液外滲的原因及預防 [J]齊魯醫(yī)學雜志，2001,16(4)：354 8陳英梅，外周中心靜脈置管在腫瘤化療中的應用體會[J].基層醫(yī)學論壇，2005 ,9 4

(12):1 138-1 139.9趙櫻挑，頸外靜脈穿刺置管在急診搶救中的應用[J].河南職工醫(yī)學院學報，2004,16(4):394-395.10胡翠環(huán), 孫玉梅, 劉洋, 等.對30例外周置入中心靜脈導管病人的調查與分析.中華護理雜志，2002, 37(8)：579-581.5

第五篇：神經外科重癥患者PICC置管護理體會

神經外科重癥患者PICC置管護理體會

【摘要】 外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈穿刺置管，其導管的尖端定位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈和右心房交界處，是一種新的靜脈輸液技術[1]。目的：為有需要的患者安全置入PICC導管，正確使用和護理，以達到減輕患者反復穿刺的痛苦、延長導管留置的時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者完成間歇性或者連續(xù)性輸液治療。

【關鍵詞】 患者；PICC；護理

【中圖分類號】R452 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2014）03-0219-01

神經外科重癥住院患者由于需要長期輸液、輸入血制品、接受靜脈營養(yǎng)治療及使用高濃度脫水藥物等，外周反復靜脈穿刺不可避免地造成患者痛苦，另外藥物及高滲液體等可能對血管的破壞造成外周血管穿刺困難，此時經外周靜脈穿刺置入的中心靜脈置管是較好地選擇。我科近年來對多例病人應用中心靜脈置管（PICC），取得良好效果，現(xiàn)將護理體會做一簡要報告。臨床資料

1.1 2010年3月-2013年12月，我科應用PICC置管病例138例，其中男86例，女52例；年齡19～86歲，平均年齡63歲，均為外周靜脈穿刺困難或者需要長期靜脈輸液及營養(yǎng)治療患者。PICC導管留置時間最短7天，最長放置96天。其中1例在導管留置過程中出現(xiàn)導管堵塞，2例導管意外脫出，其余均保存導管至患者停止輸液治療或出院，另外有5例導管穿刺局部出現(xiàn)紅腫，給予換藥處理及濕熱敷后消失，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

1.2 所有患者均使用美國巴德公司生產的PICC導管，由3名PICC小組成員嚴格遵循規(guī)范操作；穿刺成功后，均行X線檢查了解并確定PICC導管尖端位置。護理體會

2.1 胸片檢查：PICC置管后均須進行胸片檢查，確定導管尖端位置，一旦發(fā)現(xiàn)PICC尖端異位，應立即處理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。因為導管異位會引起血液不暢，并發(fā)深靜脈血栓；導管尖端進入右心房會引起心律失常、損傷心肌或瓣膜，甚至發(fā)生心包填塞等并發(fā)癥。[2]

2.2 敷料更換：穿刺部位應選擇透氣性好的無菌敷貼，于管置第1個24h后更換敷貼，之后每48h更換1次。更換敷貼前，對穿刺點進行評估，觀察局部有無紅腫、滲出，導管有無移動，敷貼有無脫落、污染及是否到期等情況，發(fā)現(xiàn)有松動、滲出、脫落時應隨時更換。更換敷貼時，應沿導管方向從下往上揭除，以防在更換敷貼時將導管帶出。操作步驟如下：戴無菌手套，用碘伏消毒皮膚，范圍以穿刺點為中心，大于貼膜范圍約20cm，待晾干后更換新無菌貼膜；勿用酒精消毒穿刺點，以防引起化學性靜脈炎，若穿刺處有滲液，則要24～48h內更換1次。導管露出體外部分采用“S”形或“U”形固定，可有效防止導管移動。貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半，連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，妥善固定。

2.3 防止導管堵塞：導管堵塞是PICC置管較常見的并發(fā)癥，置管時間越長，堵塞的可能性越大。導管堵塞主要由兩方面因素所致：一是由于輸注高價營養(yǎng)液后導管沖洗不徹底、導管內遺留物殘存；二是由于導管打折扭曲、輸液速度過慢等原因導致血液反流至導管內、纖維蛋白形成和藥物沉淀。預防措施主要有：（1）輸液過程中加強巡視，防止輸注通路受壓、打折或輸液器與肝素帽接頭處脫開造成導管內回血凝固，導致堵管。（2）掌握正確的沖封管技術：將10～20ml 生理鹽水采用脈沖方式注入，將針頭斜面留在肝素帽內少許，使等滲鹽水形成多個小漩渦，有利于把導管內的殘留藥物沖洗干凈。沖管及封管剩余1ml液體時，一次性注入，邊推注活塞邊撤注射器，確保導管內完全是封管液，達到正壓封管。每天液體輸完后，應采用正壓封管法封管。（3）每次輸完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉等用生理鹽水徹底沖管后再給其他藥物或封管，起到清潔導管內壁作用。（4）自中心靜脈導管采血非常便捷，但采血后，一定用生理鹽水徹底沖管，以免有微小的血凝塊沉積或粘附于導管腔內。（5）做好管道日常維護，每班交接病人導管的長度、敷料情況、是否打折、通暢等。一旦出現(xiàn)輸液不暢或導管阻塞時，應先檢查是否輸液管及導管打折，或導管部分脫出，若懷疑血栓形成，堵塞導管，可采用回抽法或用肝素、尿激酶溶栓法，使導管通暢，不可強行推注液體，應避免硬性沖洗導管，造成導管內血栓被過多地注入右心系統(tǒng)，導致肺梗塞，甚至腦梗死，危及生命。[3]

2.4 預防感染：穿刺及輸液過程中嚴格無菌操作，輸液器每24h更換1次，肝素帽或正壓接頭每周更換1次，輸入血液制品后需立即更換，另外各連接處也應常規(guī)消毒。如患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部紅腫熱脹、化膿等，拔出導管行細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，局部換藥，根據(jù)藥敏結果，全身抗感染治療。

2.5 防止導管脫出：導管的完全脫出，可引起大量的失血，嚴重者可導致患者的休克。臨床上導管脫出常見于患者自行拔管、導管斷開、封管或更換敷貼時操作不當而致。一般情況下，只要加強臨床護理和導管的管理，就可以避免導管脫落。對神志清楚患者做好宣教工作，囑患者在活動或更衣時要小心，以免不慎將導管拉出；對神志不清患者給予保護性約束，防止自行拔管。

2.6 靜脈炎的護理：發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷或50%硫酸鎂溶液濕敷，2～3次/天，每次20～30min。如3天內癥狀不緩解，則拔除PICC管。拔管后停止從此部位輸液，繼續(xù)以上處理，至癥狀好轉。小結

神經外科重癥患者病情危重PICC置管既減輕患者痛苦，減少病人長期反復穿刺的痛苦，減少藥液在輸注過程中的滲漏及對皮膚的刺激，又提高護士工作效率，護理得當可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，是患者的一大福音。

參考文獻

[1] Orr ME.The peripherally inserted central catheter： What are the current indications for its use Nutr Clin Pract，2002，17（2）：99-104

[2] 薛芬，劉燕，李敬 作者單位：255213 山東淄博，淄博萬杰腫瘤醫(yī)院《PICC置管患者的護理》.[3] 《按摩與康復醫(yī)學》2012年 第2期 | 李建紅 湖北省武漢市第一醫(yī)院 武漢430022《重癥監(jiān)護病房中心靜脈置管護理》.