第一篇：鼻飼并發(fā)癥預防與處理規(guī)范

鼻飼并發(fā)癥預防與處理規(guī)范

【窒息預防措施】

一、操作時動作必須輕柔，避免誤入氣管，在插管過程出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、口唇紫紺等立即停止插管。

二、鼻飼時應抬高床頭30°，病情允許時可采用半臥位。鼻飼完畢維持體位30分鐘，避免搬動患者。

三、鼻飼時先確定胃管在胃內(nèi)方可予鼻飼。注意鼻飼速度要緩慢均勻，避免過快。

四、每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。

五、密切監(jiān)測胃潴留量，當>150ml時，應通知醫(yī)生了解是否暫停鼻飼。

六、鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物等吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不進行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起嘔吐。

六、每日口腔護理2次，及時清潔口腔分泌物。

【窒息處理規(guī)范】

一、如發(fā)生誤吸，病人出現(xiàn)呼吸困難等，應立即停止鼻飼。

二、立即停止鼻飼，取右側臥位，快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)的吸入物。

三、當患者神志不清，呼吸心跳停止時，應立即進行胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸機輔助呼吸等心肺復蘇搶救措施，并遵醫(yī)囑給予搶救用藥。

四、及時采取腦復蘇措施，如給予患者頭戴冰帽保護腦細胞，遵醫(yī)囑給予患者腦細胞活性劑、脫水劑等。

五、在搶救過程中要觀察誤吸患者意識、面色、呼吸等情況。

【鼻飼管堵塞預防措施】

一、應用柔軟、穩(wěn)定性好的鼻飼管，以求舒適、安全。

二、鼻飼前應檢查鼻飼管是否通暢，制作營養(yǎng)食時要打爛，過稠時加水稀釋，藥物要研成細未服用，牛奶不要與果汁同時喂。

三、鼻飼前后應用溫開水20-30ml沖洗管道，避免堵塞。

【鼻飼管堵塞處理規(guī)范】

一、在確定鼻飼管位置正常后，對已發(fā)生堵塞鼻飼管，可用溫水沖洗，使之再通。沖洗時注意用力不可過猛，阻力大時不可硬沖。

二、如沖洗不通時，給予重新置管。

【鼻飼管脫出預防措施】

一、留置鼻飼管做好固定，膠布固定管道外漏部位于鼻翼、臉頰部，別針固定鼻飼管遠端于枕邊。

二、意識不清或躁動患者，必要時給予約束帶約束兩上肢，使用約束帶前要向家屬解釋清楚目的。

三、搬動或翻動患者時做好管道管理，防止胃管脫出。

四、做好患者及家屬指導使其配合，避免自行拔管。

五、加強巡視，認真交接鼻飼管留置情況。

【鼻飼管脫出處理規(guī)范】

一、鼻飼管部分脫出，患者無禁忌癥時可酌情進行續(xù)管。

二、鼻飼管全部脫出時應重新插管。

三、對于食道等手術患者留置鼻飼管，胃管脫出后及時通知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑謹慎插管，不能盲目試插。

第二篇：鼻飼法并發(fā)癥預防及處理措施

鼻飼法操作并發(fā)癥的預防與處理措施

【誤吸】 預防：

1、操作前檢查胃管的位置及證實胃管確實在胃內(nèi)才可進行操作滴注。

2、鼻飼時協(xié)助病人取半臥位或抬高床頭30-45度。

3、需翻身、吸痰的病人，應先翻身、吸痰后，再行鼻飼，以免引起嘔吐或嗆咳。

4、持續(xù)緩慢滴注營養(yǎng)液，鼻飼過程中注意觀察病人有無嗆咳、呼吸困難等。處理：

1、如發(fā)生誤吸出現(xiàn)呼吸困難時，應立即停止鼻飼，取頭低右側臥位。

2、清除口鼻腔及氣道內(nèi)吸入物。

3、如有肺部感染遵醫(yī)囑使用抗生素?！靖篂a】 預防：

1、袋中的鼻飼液懸掛不超過4-8小時，防止鼻飼也受污染。

2、胃腸功能差、乳糖不能耐受者，要慎用含牛奶的鼻飼液。

3、鼻飼液溫度適宜。處理：

1、腹瀉頻繁者可暫停鼻飼，并保持肛周皮膚清潔干燥。

2、遵醫(yī)囑用藥?！竟艿蓝氯?預防：

1、鼻飼前應檢查鼻飼管是否通暢。

2、制作營養(yǎng)食物時要過濾，鼻飼片劑藥物前必須碾碎。

3、每次鼻飼前后用少量溫水沖洗管道，防止堵管。處理：

1、在確定鼻飼管位置正常后，對已發(fā)生堵塞的鼻飼管，可用溫開水沖洗，使之再通。

2、沖洗時注意用力不可過猛，阻力大時不可硬沖，查找原因或給予重新置管。

肌肉、皮下注射法操作并發(fā)癥的預防與處理措施

【局部硬結、感染】 預防：

1、注射前做好注射部位的皮膚評估。

2、嚴格執(zhí)行無菌操作。

3、長期注射者，輪流交替注射部位，避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損部位注射。處理：

1、出現(xiàn)局部硬結者，局部熱敷或硫酸鎂濕熱敷。(但胰島素注射后勿熱敷按摩，以免加速藥物吸收，使胰島素藥效提早產(chǎn)生)。

2、必要時用微波照射。

3、發(fā)生局部感染者，注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，應通知一聲進行處理?！旧窠?jīng)損傷】 預防：

1、正確掌握注射技術及有效部位，避開血管和神經(jīng)。

2、掌握進針的深度和方向。

3、關注病人的主訴。處理：

1、若注射過程中病人主訴神經(jīng)支配區(qū)麻木或放射痛，應停止注射。

2、給予理療、熱敷，促進炎癥消退和藥物吸收，同時遵醫(yī)囑使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，有助于神經(jīng)功能的恢復。【出血】 預防：

1、正確選擇注射部位，避免刺傷血管。

2、進針后先抽回血，無回血再推藥。

3、注射完畢后，做好局部按壓工作。按壓部位要準確、時間要充分，尤其對凝血機制障礙者，適當延長按壓時間。處理：

1、穿刺針眼處有出血，可用消毒棉簽壓迫局部2～3分鐘。

2、若針筒回抽時有血液，立即拔出針頭，更換注射部位重新注射，并做好解釋工作。

3、形成皮下血腫者，早期采用冷敷促進血液凝固，24小時后應用熱敷促進淤血的吸收和消散?！緯炟省?預防：

1、避免空腹注射。

2、注射前做好解釋，消除病人的緊張心理，以取得配合。

3、注射過程中要隨時觀察病人的情況，認真傾聽病人的主訴。處理：

1、注射過程中病人如有不適，立即停止注射，并通知醫(yī)生及時處理。

2、協(xié)助病人平臥，保暖，吸氧，密切觀察生命體征變化。

3、若為過敏引起，立即報告醫(yī)生，根據(jù)病情做相應處理并做好記錄。

靜脈輸血操作并發(fā)癥的預防與處理措施

【發(fā)熱反應】 預防：

1、做好交叉配血試驗。

2、嚴格管理血液保存和輸血用具，有效預防致熱源。

3、嚴格執(zhí)行無菌操作。處理：

1、出現(xiàn)發(fā)熱反應，反應輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解。

2、反應嚴重者須立即停止輸血，密切觀察生命體征，通知醫(yī)生并給予對癥處理。

3、嚴密觀察生命體征的變化并記錄。

4、將輸血裝置、剩余血液連同貯血袋送檢?！具^敏反應】 預防：

1、正確管理血液和血制品。

2、對有過敏史的病人，輸血前根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物。處理：

1、輕者減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，繼續(xù)觀察。

2、嚴重者立即停止輸血，保持靜脈通路，輸入無菌生理鹽水。

3、根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物和激素，如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等，皮下注射0.1%腎上腺素0.5-1ml。

4、監(jiān)測生命體征。

5、呼吸困難者給予吸氧，嚴重喉頭水腫者協(xié)助醫(yī)生行氣管切開，如出現(xiàn)休克，進行抗休克治療，必要時進行心肺復蘇?！救苎磻?預防：

1、做好交叉配血試驗。

2、在血液標本采集開始到輸血過程中，嚴格執(zhí)行查對制度和無菌技術。

3、血液自血庫取出后，應在30min內(nèi)輸入。

4、輸注2個以上供血者的血液時，因間隔輸入少量生理鹽水。

5、血液內(nèi)不可隨意加入鈣劑、酸性或堿性藥物，高滲或低滲藥，以防血液凝集或溶解。處理：

1、立即停止輸血，報告醫(yī)生。

2、保留余血，以備檢查分析原因。

3、維持靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉，以堿化尿液，防止或減少血紅蛋白結晶阻塞腎小管。

4、嚴密觀察生命體征和尿色、尿量變化并做好記錄。

5、若出現(xiàn)休克，根據(jù)醫(yī)囑進行抗休克治療?！狙h(huán)負荷過重】（急性左心衰）預防：

1、嚴格控制輸血速度和短時間內(nèi)輸血量，對心、肺疾病人或老年、兒童尤應注意。

2、密切觀察病人有無不適。處理：

1、出現(xiàn)肺水腫癥狀，立即停止輸血，及時與醫(yī)生聯(lián)系，配合搶救。

2、協(xié)助病人取端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。

3、加壓給氧，同時給予30%～50%乙醇濕化吸氧，迅速緩解缺氧癥狀。

4、遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、利尿、強心、血管擴張劑等藥物治療以減輕心臟負荷。

5、耐心向病人做好解釋，以減輕病人的焦慮和恐懼。

6、嚴密觀察病情變化并記錄。

靜脈輸液操作并發(fā)癥的預防與處理措施

【靜脈炎】 預防：

1、嚴格執(zhí)行無菌操作。

2、選擇彈性好、粗直的血管，對長期注射者，要有計劃地更換輸液部位或留置靜脈導管，以保護靜脈。

3、對血管壁有刺激性的藥物應充分稀釋后再應用，點滴速度宜慢，防止藥物漏出血管外 處理：

1、停止在此部位輸液，并將患肢抬高、制動。

2、局部用50%硫酸鎂溶液濕熱敷?！舅幬餄B漏】 預防：

1、穿刺準確，穿刺后針頭要妥善牢固，避免在關節(jié)或活動度大的部位置針或置管。

2、對長期輸液者，應有計劃的更換輸液部位，或靜脈留置，同時選彈性好且較粗的血管，避免選用下肢靜脈。

3、觀察注射部位有無腫脹或疼痛，輸注高滲溶液或化療藥時，加強輸液巡視。處理：

1、一旦藥物發(fā)生滲出，應立即停止輸液并拔針。

2、根據(jù)滲出液的性質和滲出的嚴重程度選擇局部熱敷或藥物熱敷、局封等。

3、抬高發(fā)生滲出處肢體，以利于靜脈回流，減輕腫脹與疼痛?！景l(fā)熱反應】 預防：

1、輸液前認真檢查藥物質量，輸液器包裝及滅菌日期、有效期。

2、嚴格無菌技術操作。

3、藥物現(xiàn)沖現(xiàn)配，注意配伍禁忌。處理：

1、反應輕者，可減慢輸液速度，觀察體溫變化。

2、反應嚴重者，應立即停止輸液，通知醫(yī)生，更換輸液器及液體，并保留剩余溶液和輸液器送細菌學檢查，同時監(jiān)測生命體征。

3、對癥處理，遵醫(yī)囑用藥?！炯毙苑嗡[】 預防：

1、在輸液過程中，要密切觀察患者情況，對老年人、兒童、心肺功能不良的患者尤需注意控制滴注速度和輸液量。處理：

1、出現(xiàn)急性肺水腫癥狀時，應立即停止輸液并通知醫(yī)生，給予患者取端坐位，雙下肢下垂。

2、高流量氧氣吸入，氧流量為6～8L/min，濕化瓶內(nèi)加入30%乙醇，以降低肺泡泡沫表面張力，使肺泡破裂，有利于肺泡通氣改善。

3、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，平喘、強心、利尿和擴血管藥物，以舒張周 圍血管，加速液體排出，減少回心血量，減輕心臟負荷。

4、安慰患者，解除患者的緊張情緒。【空氣栓塞】 預防：

1、輸液前一定要認真檢查輸液器的質量，各連接部位是否銜接緊密，不易滑脫，輸液前必須排盡導管內(nèi)的空氣。

2、輸液過程中加強巡視，及時更換輸液瓶；輸液完畢及時拔針；加 壓輸液、輸血時應有專人在旁守護。處理：

1、患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、胸悶時，立即置患者于左側臥位和頭 低腳高位。

2、高流量氧氣吸入，通知醫(yī)生及時處理。

靜脈注射操作并發(fā)癥的預防與護理措施

【靜脈炎】 預防：

1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作。

2、選擇適合的靜脈導管及穿刺針。

3、穿刺后針頭要固定牢固，避免在關節(jié)或活動度大的部位置針或置管。

4、嚴格控制藥物的濃度和推注速度。

5、對長期輸液者，應有計劃的更換輸液部位，或留置深靜脈導管，以保護靜脈。

6、輸入刺激性較強的藥物時，應選用粗大的血管或留置深靜脈導管。

7、避免在癱瘓的肢體行靜脈穿刺及補液。處理：

1、停止在患肢輸液并拔管。

2、抬高患肢。局部用50%硫酸鎂進行濕熱敷。

3、根據(jù)靜脈炎的分級不同，進行不同的護理干預。

4、如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療?！舅幬餄B漏】 預防：

1、選用適合的穿刺針。

2、妥善固定，避免在肢體屈曲的部位進行注射。

3輸注易致滲漏損傷的藥物時，應選彈性好且較粗的血管，避免選用下肢靜脈。

4、推注藥液不宜過快，注射時加強觀察。

5、最大程度的稀釋藥物，尤其是化療藥物。處理

1、藥物疑有滲出或已發(fā)生滲出，應立即停止注射，拔針后局部按壓，另選血管穿刺。

2、根據(jù)滲出液的性質和滲出的嚴重程度選擇處理措施及治療方案。

3、抬高發(fā)生滲出處肢體，以利于靜脈回流，減輕腫脹與疼痛?！狙[】 預防：

1、選用型號合適、無構無彎曲耳道銳利針頭。

2、提高穿刺技術，避免盲目進針。

3、進行操作時動作要輕、穩(wěn)。

4、重視拔針后對血管的按壓，一般按壓時間為3～5分鐘。對有出血傾向者，適當延長按壓時間。處理：

1、一旦針頭刺破學趕形成血腫，應立即拔針，按壓注射部位，另選血管穿刺，并向病人做好解釋工作。

2、形成血腫者，早期予以冷敷，以減少出血，24小時后局部給予50%硫酸鎂濕熱敷，以加速血腫吸收。

口腔護理操作并發(fā)癥的預防與處理措施

【窒息】 預防：

1、操作前后清點棉球的數(shù)量，每次擦洗時只能夾一個棉球。

2、有活動假牙，操作前取下存放于冷水杯中。

3、根據(jù)患者病情采取合適體位。處理：

病人出現(xiàn)窒息，應及時呼叫醫(yī)生。迅速有效清除吸入的異物，解除呼吸道梗阻?！菊`吸】 預防：

1、棉球干濕度適宜。

2、昏迷病人禁漱口。

3、擦拭時勿觸及軟腭和咽部，以免引起惡心和嘔吐。

4、臥床病人可取半臥位；如需仰臥，頭應偏向一側。處理：

1、一旦出現(xiàn)誤吸，應立即將病人側臥，另一手拍背。

2、同時通知醫(yī)生，準備負壓吸引器，按醫(yī)囑處理?！究谇徽衬p傷】 預防：

1、擦洗時動作輕柔，特別是對凝血功能差的病人。

2、夾取棉球方法正確，應使用彎血管鉗。

3、昏迷病人需用張口器時，將包以紗布的張口器從臼齒處放入，牙關緊閉者不可用暴力使其張口。

4、選擇溫度適宜的漱口液，操作過程中，加強對口腔黏膜的觀察。處理：

1、發(fā)生口腔黏膜損傷者，應用口泰含漱。

2、有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜噴敷或錫類散吹敷。

皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預防與處理措施

【疼痛】 預防：

1、熟練掌握注射技術，準確注入藥液。

2、做好解釋，向病人說明注射的目的取得病人配合。

3、注射在皮膚消毒劑干燥后進行。

4、正確選擇溶媒對藥物進行溶解。處理：

1、改進皮內(nèi)注射的方法：在皮內(nèi)注射部位的上方，囑病人用一手環(huán)形握住另一前臂，離針刺的上方約2cm處用拇指加力按壓，同時按皮內(nèi)注射法持針刺入皮內(nèi)，待藥液注入，直至局部直徑約0.5cm的皮丘形成，拔出針頭后，方將按壓之手松開，能有效減輕皮內(nèi)注射疼痛的發(fā)生?！揪植拷M織發(fā)生反應】 預防：

1、操作前先評估注射部位皮膚的情況。

2、正確配制藥液，推注藥液劑量準確。

3、嚴格執(zhí)行無菌操作。

4、讓病人了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘。

5、詳細詢問藥物過敏史，若有過敏者，不應再作皮試。處理：

1、發(fā)生局部組織反應者，進行對癥處理，預防感染。

2、出現(xiàn)局部皮膚搔癢者，用安爾碘棉簽外涂，告誡病人勿抓、撓。

3、局部皮膚有水皰者，給予皮膚消毒后，用無菌注射器將水皰內(nèi)液 體抽出。

4、注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，則進行外科換藥處理。【虛脫】 預防：

1、注射前向病人做好解釋，詢問病人進食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進行治療。

2、有暈針史或疑似患者宜采用臥位。

3、注射過程中隨時觀察病人情況。處理：

1、如有不適，立即停止注射。注意區(qū)別過敏性休克和虛脫。

2、虛脫者取平臥位，保暖，按壓人中、合谷等穴位，清醒后予口服 糖水等。

3、必要時予氧氣吸入?！具^敏性休克】 預防：

1、皮內(nèi)注射前仔細詢問過敏史。

2、注射過程中隨時觀察患者反應。

3、皮試觀察期間，囑病人不可隨意離開，有不適及時聯(lián)系。

4、注射盤內(nèi)備有0.1%鹽酸腎上腺素。（另備氧氣、吸引器等）。處理：

1、注射時發(fā)生過敏應立即停止注射。

2、一旦發(fā)生過敏性休克，立即呼叫醫(yī)生組織搶救。

氣管切開套管內(nèi)吸痰操作并發(fā)癥的預防及處理措施

【低氧血癥】 預防：

1、選擇合適的吸痰管，已達到有效吸引，每次吸痰時間不超過15秒。

2、吸痰過程中病人若有咳嗽，可暫停操作，讓病人將深部痰液咳出后再繼續(xù)吸痰。

3、定時濕化吸痰，避免氣道阻塞。

4、吸痰時密切觀察病人的生命體征和血氧飽和度的變化。

5、使用呼吸機者，吸痰前應予高濃度氧氣吸入，吸痰時脫機時間不宜過長，一般應小于15秒。處理：

1、停止吸痰，立即加大吸氧流量或給與面罩加壓吸氧。

2、遵醫(yī)囑酌情適時靜注阿托品、氨茶堿、地塞米松等藥物。

3、必要時進行機械通氣?！練獾勒衬p傷】 預防：

1、選擇合適的吸痰管，調節(jié)合適的吸引負壓：一般成人40.0～53.3kPa，兒童<40.0kPa。

2、吸痰前吸痰管先抽吸無菌生理鹽水，插入時動作輕柔，禁止帶負壓插管。抽吸時，吸痰管必須旋轉向外提拉，嚴禁反復上下提插。

3、注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應查找原因，不可粗暴盲插。

4、每次吸痰的時間不宜超過15秒。若痰液一次未吸凈，可暫停3～5分鐘再次抽吸。吸痰間隔時間，應視痰液粘稠程度與痰量而定。處理：

1、經(jīng)常巡視患者，仔細觀察氣道黏膜有無損傷。

2、發(fā)生氣道黏膜損傷時，可遵醫(yī)囑用生理鹽水加抗生素進行超聲霧化吸入?！靖腥尽?預防：

1、吸痰時嚴格無菌操作。吸氣管筒內(nèi)分泌物和吸口腔及鼻腔分泌物的吸痰管不能混用。如用一根吸痰管，則應先吸氣管筒內(nèi)的痰后再吸口、鼻腔分泌物。吸痰管及用物固定專人使用，放置有序。吸痰時洗手，戴無菌手套，吸痰管一次性使用，沖洗吸痰管液用生理鹽水或滅菌蒸餾水。吸引瓶內(nèi)吸出的液體應及時更換，不超過其高度的70%～80%。

2、痰液粘稠者，遵醫(yī)囑進行霧化吸入。

3、加強口腔護理。處理：

1、吸痰所致的感染幾乎都發(fā)生在呼吸道黏膜損傷基礎上，所有防止呼吸道黏膜損傷的措施均適合于防止感染。

2、發(fā)生局部感染者，予以對癥處理。出現(xiàn)全身感染時，按醫(yī)囑給予抗生素治療?！拘穆墒С！?預防：

1、因吸痰所致的心律失常幾乎都發(fā)生在低氧血癥的基礎上，避免任何可能導致止低氧血癥的因素。

2、使用心電監(jiān)護，做好生命體征的監(jiān)測。處理：

1、如發(fā)生心律失常，應立即停止吸引，退出吸痰管，并給予吸氧或加大吸氧濃度。

2、一旦發(fā)生心跳驟停，應通知醫(yī)生進行搶救。

體表留置針操作并發(fā)癥的預防與處理措施

【靜脈炎】 參照靜脈輸液。【藥物滲漏】 參照靜脈輸液。【導管阻塞】 預防：

1、做好輸液結束后的正確封管處理。

2、定時巡回觀察體表留置針的固定是否牢固。處理：

1、不可解決的阻塞，應即予拔除。

吸氧操作并發(fā)癥的預防與處理措施

【氧中毒】 預防：

1、避免長時間高濃度吸氧。

2、加強巡視，告訴病人及家屬在吸氧過程中勿自行隨意調節(jié)氧流量。

3、用氧過程中，應觀察病人缺氧情況，按病情選擇合適的用氧方法及氧濃度。

4、定期檢查吸氧裝置是否完好。處理：

1、對于長期高濃度吸氧者，若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、低氧血癥等，應警惕氧中毒可能。

2、持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，定時做好血氣分析。

3、必要時給予機械通氣?！練獾鲤つじ稍铩?預防：

1、做好氧氣濕化，保持濕化水在規(guī)定的范圍，按要求每天更換吸氧裝置。

2、每天二次做好鼻導管護理。

3、吸氧過程中，需要調節(jié)氧流量時，應先取下鼻導管，調節(jié)好氧流量后，再與病人連接。停用氧時，先取下鼻導管，再關流量表。防止大量氧氣突然沖入呼吸道而損傷肺部組織。處理：

1、鼓勵病人適當增加飲水量。

2、氧氣吸入前一定要先濕化。

3、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以保持氣道濕潤。

4、遵醫(yī)囑給予化痰藥治療。

消毒氣管筒操作并發(fā)癥的預防與處理措施

【氣管筒脫出】 預防：

1.妥善固定氣管筒，氣管筒系帶松緊度以一指為宜，系帶扣為死扣（三個外科結）。

2.操作時禁忌單手操作，一手拇指和食指固定面板，另一手拿取內(nèi)套管。處理：

1.如發(fā)生脫管，立即通知醫(yī)生，備好相應氣管筒內(nèi)芯，做好重插氣管套管的準備。

2.呼吸困難者，立即準備搶救車、簡易呼吸器、氧氣等急救用品，隨時準備急救。【氣管筒堵塞】 預防：

1.定時濕化吸痰，痰液黏稠者可遵醫(yī)囑使用霧化吸入。2.教會病人正確的咳嗽方法，及時自行咳出痰液。3.操作前做好充分的準備，盡可能減少內(nèi)套管取出的時間。4.取出和放入內(nèi)套管前先行吸痰。

5.痰液黏稠，易形成痰痂者，可酌情增加清洗的次數(shù)。處理：

1.加強濕化，給予病人翻身、拍背，做深部吸痰，及時吸出堵塞的痰痂。

2.深部吸痰仍無法吸出痰痂，立即通知醫(yī)生，做好更換氣管套管的準備。

第三篇：并發(fā)癥預防與處理規(guī)范1

臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范

目錄

第一節(jié) 鼻飼并發(fā)癥預防與處理規(guī)范 ??

第二節(jié)

口腔護理操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范??

第三節(jié) 常用注射操作并發(fā)癥的預防與處理??

第四節(jié) 患者發(fā)生輸血反應的預防與處理流程??

第五節(jié) 患者發(fā)生輸液反應的預防與處理流程??

第六節(jié) 患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的預防與處理流程??

第七節(jié) 患者發(fā)生用錯藥時的預防與處理流程??

第八節(jié) 患者發(fā)生嚴重藥物不良反應的預防與處理流程??

第九節(jié) 住院患者應用化療藥物出現(xiàn)外滲的預防與處理流程??

第十節(jié)

輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的預防與處理流程??

第一節(jié) 鼻飼并發(fā)癥預防與處理規(guī)范

【窒息】 預防措施

1、操作時動作必須輕柔，避免誤入氣管，在插管過程出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、口唇紫紺等立即停止插管。

2、鼻飼時應抬高床頭30°，病情允許時可采用半臥位。鼻飼完畢維持體位30分鐘，避免搬動患者。

3、鼻飼時先確定胃管在胃內(nèi)方可予鼻飼。注意鼻飼速度要緩慢均勻，避免過快。

4、每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。

5、密切監(jiān)測胃潴留量，當>150ml時，應通知醫(yī)生了解是否暫停鼻飼。

6、鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物等吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不進行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起嘔吐。

7、每日口腔護理2次，及時清潔口腔分泌物。

處理規(guī)范

1、如發(fā)生誤吸，病人出現(xiàn)呼吸困難等，應立即停止鼻飼。

2、立即停止鼻飼，取右側臥位，快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)的吸入物。

3、當患者神志不清，呼吸心跳停止時，應立即進行胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸機輔助呼吸等心肺復蘇搶救措施，并遵醫(yī)囑給予搶救用藥。

4、及時采取腦復蘇措施，如給予患者頭戴冰帽保護腦細胞，遵醫(yī)囑給予患者 腦細胞活性劑、脫水劑等。

5、在搶救過程中要觀察誤吸患者意識、面色、呼吸等情況。

【鼻飼管堵塞】

預防措施

1、應用柔軟、穩(wěn)定性好的鼻飼管，以求舒適、安全。

2、未服用，牛奶不要與果汁同時喂。

3、鼻飼前后應用溫開水20-30ml沖洗管道，避免堵塞。

處理規(guī)范

1、在確定鼻飼管位置正常后，對已發(fā)生堵塞鼻飼管，可用溫水沖洗，使之再通。沖洗時注意用力不可過猛，阻力大時不可硬沖。

2、如沖洗不通時，給予重新置管。

【鼻飼管脫出】 預防措施

1、留置鼻飼管做好固定，膠布固定管道外漏部位于鼻翼、臉頰部，別針固定鼻飼管遠端于枕邊。

2、意識不清或躁動患者，必要時給予約束帶約束兩上肢，使用約束帶前要向家屬解釋清楚目的。

3、搬動或翻動患者時做好管道管理，防止胃管脫出。

4、做好患者及家屬指導使其配合，避免自行拔管。

5、加強巡視，認真交接鼻飼管留置情況。

處理規(guī)范

1、鼻飼管部分脫出，患者無禁忌癥時可酌情進行續(xù)管。

2、鼻飼管全部脫出時應重新插管。

3、對于食道等手術患者留置鼻飼管，胃管脫出后及時通知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑謹慎 插管，不能盲目試插。

第二節(jié) 口腔護理操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范

【窒息】 預防與處理：

1．操作前清點棉球的數(shù)量，每次擦洗時只能夾一個棉球，以免遺漏棉球在口腔，操作結束后，再次核對棉球的數(shù)量，認真檢查口腔內(nèi)有無遺留物。2．對于清醒病人，操作前詢問有無假牙；昏迷病人，操作前仔細檢查牙齒有無松、脫，假牙是否活動等。如有活動假牙，操作前取下存放于冷水杯中。3．對于興奮、躁動的病人盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理，操作時，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障礙的病人，應采取側臥位，棉球不宜過濕以防誤吸。

4．如病人出現(xiàn)窒息，應及時處理。迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸道梗阻。

【吸入性肺炎】 預防與處理：

1．為昏迷病人進行口腔護理時，病人取仰臥位，將頭偏向一側，防止漱口液流入呼吸道。

2．進行口腔護理的棉球要擰干，不應過濕；昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸。3．已出現(xiàn)肺炎的病人，應根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素積極抗感染治療。并結合相應的臨床表現(xiàn)采取對癥處理?！究谇徽衬p傷】 預防與處理：

1．為病人進行口腔護理時，動作要輕柔，尤其是放、化療病人，不要使血管鉗或棉簽的尖部直接與患者的口腔黏膜接觸。

2．正確使用開口器，應從臼齒處放入，并套以橡皮套，牙關緊閉者不可使用暴力使其張口。

3．選擇溫度適宜的漱口液，使用過程中，加強對口腔黏膜的觀察。4．發(fā)生口腔黏膜損傷者，應用朵貝爾溶液。

5．如有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜噴敷或錫類散吹敷，必要時用2％利多卡因噴霧止痛或將洗必泰漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每日3-4次抗感染。

【惡心、嘔吐】 預防與處理：

1.擦洗時動作要輕柔，擦舌部和軟腭時不要觸及咽喉部，以免引起惡心。2.根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予止吐藥物。第三節(jié) 常用注射操作并發(fā)癥的預防與處理

一．皮內(nèi)注射并發(fā)癥的預防及處理

【疼痛】

1．臨床表現(xiàn)：患者主訴疼痛。2．預防措施

（1）注重心理護理，向患者說明注射目的，取得配合。（2）正確選擇溶媒對藥物進行溶解。

（3）準確配制藥液，避免藥液濃度過高對機體的刺激。（4）熟練掌握注射技術，準確注入藥液。

（5）針頭型號選擇正確，檢查針頭鋒利無倒鉤的針頭進行注射。（6）注射在皮膚消毒劑干燥后進行。2．處理方法：給予心理疏導，分散注意力。

【局部組織反應】

1．臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為注射部位紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著。2．預防措施

（1）正確配制藥液，推注藥液劑量準確。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作。

（3）讓患者了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘，如有異常不適可隨時告知醫(yī)護人員。

（4）詳細詢問藥物過敏史，避免使用可引起機體過敏反應的藥物。3．處理方法

對已發(fā)生局部組織反應者，進行對癥處理，預防感染。出現(xiàn)局部皮膚瘙癢者，告誡患者勿抓、撓，用0.5%碘伏棉簽擦拭；局部皮膚有水皰者，先用0.5%碘伏棉簽消毒，再用無菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出；注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，則進行外科換藥處理。

【虛脫】

1．臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、心悸、出汗、眼花、耳鳴、心率加快、脈搏細弱、血壓下降等，嚴重者意識喪失。2．預防措施

（1）注射前向患者做好解釋工作，消除緊張心理；詢問飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進行冶療。

（2）對以往有暈針史及體質衰弱、饑餓、情緒緊張的患者，注射時宜采用臥位。3．處理方法

注射過程中隨時觀察患者情況。如有不適，及時停止注射，立即做出正確判斷，區(qū)別是藥物過敏還是虛脫。如患者發(fā)生虛脫現(xiàn)象，護理人員首先鎮(zhèn)靜，給患者及家屬以安全感；將患者取平臥位，保暖，給予口服糖水等，數(shù)分鐘后即可恢復正常。少數(shù)患者通過給氧或呼吸新鮮空氣，癥狀可逐漸緩解。

【過敏性休克】

1．臨床表現(xiàn)： 2．預防措施

（1）皮內(nèi)注射前須仔細詢問患者有無藥物過敏史，尤其是青霉素等易引起過敏的藥物，如有過敏者則應停止該項試驗。有其它藥物過敏史或變態(tài)反應疾病史者應慎用。

（2）皮試觀察期間，囑患者和家屬不可隨意離開。注意觀察患者有無異常不適反應，正確判斷皮試結果，陰性者可使用該藥，若為陽性結果則不可使用(破傷風抗毒素除外，可采用脫敏注射)。

（3）科內(nèi)備有0.1%鹽酸腎上腺素、氧氣、吸引器等急救藥品和物品。3．處理方法：一旦發(fā)生過敏性休克，立即按過敏性休克急救流程進行搶救。

二．皮下注射并發(fā)癥的預防及處理

【出血】

1．臨床表現(xiàn)：拔針后少量血液自注射點流出。對于遲發(fā)性出血者可形成皮下血腫，注射部位腫脹、疼痛、局部皮膚淤血。2．預防措施

（1）正確選擇注射部位，避免刺傷血管。

（2）注射完畢后，重視局部按壓工作。按壓部位要準確、時間要充分，尤其對凝血機制障礙者，適當延長按壓時間。3．處理方法（1）如針頭刺破血管，立即拔針、按壓注射部位。更換注射部位重新注射。（2）拔針后注射點少量出血者，予以重新按壓注射部位。形成皮下血腫者，可根據(jù)血腫的大小采取相應的處理措施。皮下小血腫早期采用冷敷促進血液凝固，48小時后應用熱敷促進淤血的吸收和消散。皮下較大血腫早期可采取消毒后無菌注射器穿刺抽出血液，再加壓包扎；血液凝固后，可行手術切開取出血凝塊。

【硬結形成】

1．臨床表現(xiàn)：局部腫脹、痛癢，可觸及硬結。2．預防措施

（1）避免應用對皮膚有刺激作用的藥物作皮下注射。

（2）注射深度和角度適宜。針頭刺入角度不宜超過45度，以免刺入肌層。（3）操作前應檢查針頭是否銳利、無倒鉤。

（4）注射點選擇要盡量分散，輪流使用，避免在同一處多次反復注射，避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損處注射。

（5）注射藥量一般以少于2ml為宜。推藥時，速度要緩慢，用力要均勻，以減少對局部的刺激。

（6）護理人員應嚴格執(zhí)行無菌技術操作，做好皮膚消毒，防止注射部位感染。3．處理方法：已形成硬結者，可用50%硫酸鎂濕敷或取新鮮馬鈴薯切片外敷硬結處。

【低血糖反應】

1．臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在胰島素注射期間。皮下注射胰島素劑量過大，注射部位過深，在運動狀態(tài)下注射，注射后局部熱敷、按摩導致血流加快使胰島素的吸收加快。2．預防措施

（1）嚴格遵守給藥劑量、時間、方法，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程，經(jīng)常更換注射部位。對使用胰島素的患者反復進行有關糖尿病知識、胰島素注射知識的宣教，直到患者掌握為止。（2）準確抽吸藥液劑量。

（3）根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，把握進針深度，避免誤入肌肉組織。如對體質消瘦、皮下脂肪少的患者，應捏起注射部位皮膚并減小進針角度注射。（4）避免注入皮下小靜脈血管中。推藥前要回抽，無回血方可注射。（5）注射后勿劇烈運動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。（6）注射胰島素后，密切患者情況。

3．處理方法：如發(fā)生低血糖癥狀，立即監(jiān)測血糖，同時口服糖水等易吸收的碳水化合物。嚴重者可遵醫(yī)囑靜脈推注25~50%葡萄糖。

三．肌內(nèi)注射并發(fā)癥的預防及處理

【疼痛】

1、原因

肌內(nèi)注射引起疼痛有多方面的原因，如針刺入皮膚的疼痛，推注藥物刺激皮膚的疼痛。一次性肌內(nèi)注射藥物過多、藥物刺激性過大、速度過快。注射部位不當，進針過深或過淺等都可引起疼痛。甚至可出現(xiàn)下肢癱瘓。

2、預防及處理

（1）正確選擇注射部位。

（2）掌握無痛注射技術。進行肌肉注射前，先用拇指按壓注射點10秒，爾后常規(guī)皮膚消毒注射；注射器內(nèi)存在少量空氣可減少疼痛；用持針的手掌尺測緣快速叩擊注射去的皮膚（一般為注射的右側或下側）后進針，在一定程度上課減輕疼痛。

（3）配置藥液濃度不宜過大，每次推注的藥量不宜過多，股四頭肌及上臂三角肌施行注射時，若藥量超過2ml時，必須分次注射。臨床試驗證明，用生理鹽水注射液稀釋藥物后肌內(nèi)注射比用注射用水稀釋藥物后肌內(nèi)注射更能減輕病人疼痛。（4）輪換注射部位。

【神經(jīng)性損傷】

1、原因

主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變性壞死。

2、預防及處理

（1）、周圍神經(jīng)藥物注射傷是一種醫(yī)源性損傷，是完全可以預防的，應在慎重選擇藥物、正確掌握注射技術等方面嚴格把關。

（2）、注射藥物應盡量選用刺激性小、等滲、PH值接近中性的藥物，不能毫無根據(jù)地選用刺激性強的藥物做肌肉注射。

（3）注射時應全神貫注，注意注射處的解剖關系，準確選擇臀部、上臂部的肌內(nèi)注射位置，避開神經(jīng)及血管。為兒童注射時，除要求進針點準確外，還應注意進針的深度、方向。

（4）在注射藥物過程中若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放射痛，應考慮注入神經(jīng)內(nèi)的可能性，須立即改變進針方向或停止注射。

（5）對中度以下不完全神經(jīng)損傷要用非手術療法，行理療、熱敷，促進炎癥消退和藥物吸收，同時使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，將有助于神經(jīng)功能的恢復。對中度以上完全性神經(jīng)損傷，則盡早手術探查，做神經(jīng)松解術。

【局部或全身感染】

1、原因

注射部位消毒不嚴格，注射用具、藥物被污染等，可導致注射部位或全身發(fā)生感染。

2、預防及處理

與皮下注射相同，出現(xiàn)全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用抗生素?！踞樋跐B漏】

1、原因

反復在同一部位注射藥液，每次注射藥量過多，局部血液循環(huán)差，組織對藥液吸收緩慢。

2、預防及處理

（1）、選擇合適注射部位，選用神經(jīng)少、肌肉較豐厚之處。（2）、掌握注射劑量，每次注射量以2~3ml為限，不宜超過5ml。（3）、每次輪換部位，避免同一部位反復注射。

（4）、注射后及時熱敷、按摩，加速局部血液循環(huán)，促進藥液吸收。（5）在注射刺激性藥物時，采用z字型途徑注射法，預防藥物滲漏至皮下組織或表皮，以減輕疼痛及組織受損。具體步驟如下：①左手將注射部位皮膚拉向一側。②右手持針呈90°刺入并固定。③小心以左手的拇指和食指固定注射器基部（但不可松開組織上的牽引），再以右手反抽活塞確定無回血后，緩慢將藥液注入，并等10秒讓藥物散入肌肉，其間仍保持皮膚呈拉緊狀態(tài)。④拔出針頭并松開左手對組織的牽引，不要按摩注射部位，因按摩易使組織受損，告訴病人暫時不要運動或穿緊身衣服。

【針頭堵塞】

1、原因

一次性注射器的針尖銳利、斜面大，抽吸瓶裝藥品時，極易被橡皮塞堵塞，瓶塞顆?？呻S著加入的藥物進入液體造成微粒污染或栓塞。

2、預防及處理

（1）、根據(jù)藥液的性質選用粗細合適的針頭。（2）、充分將藥液搖混合，檢查針頭通暢后方可進針。

（3）、注射時保持一定的速度，避免停頓導致藥液沉積在針頭內(nèi)。

（4）如發(fā)現(xiàn)推藥阻力大，或無法將藥液繼續(xù)注入體內(nèi)，應拔針，更換針頭另選部位進行注射。

（5）使用一次性注射器加藥時可改變進針角度，即由傳統(tǒng)的90°改為45°，因為改變進針角度，避開斜面，減少針頭斜面與瓶塞的接觸面積減輕阻力。

四．靜脈注射

【靜脈炎】

1．臨床表現(xiàn)：按臨床表現(xiàn)進行臨床分型，包括：（1）紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛。

（2）硬結型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感。（3）壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層。

（4）閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機化，嚴重者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。2．預防措施

（1）熟練掌握靜脈穿刺技術，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。（2）根據(jù)患者年齡、血管情況選擇合適型號的輸液工具。

（3）合理選擇穿刺部位。長期輸液者，應有計劃地更換輸液部位或留置深靜脈導管；避免在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補液；

（4）嚴格控制藥物的濃度和輸液速度；輸人刺激性較強的藥物時，應選用粗大的血管或留置深靜脈導管。

（5）加強外周靜脈置管留置期間的護理；外周靜脈置管留置時間一般不超過72小時； 3．處理方法

（1）停止在患肢靜脈輸液。（2）將患肢抬高、制動。

（3）局部進行熱敷或熱濕敷（50％硫酸鎂或95％酒精）；

（4）可遵醫(yī)囑抹喜療妥軟膏或中草藥外敷；必要時全身應用抗生素治療；（5）營養(yǎng)不良、免疫力低下的患者，應加強營養(yǎng)，增強機體對血管壁創(chuàng)傷的修復能力和對局部抗炎能力。

【液體滲出和外滲】

1．概念：

（1）輸液滲出是指在輸液過程中由于多種原因致使輸入的非腐蝕性藥液或液體滲出到正常的血管通路以外的周圍組織。

（2）輸液外滲是指在輸液過程中由于管理疏忽，刺激性藥液和發(fā)皰劑或液體輸入了周圍組織。

2．臨床表現(xiàn)

（1）滴注過程中溶液的流速變慢。（2）靜脈推注時感覺有阻力。（3）輸液部位局部腫脹、疼痛。

（4）浸潤部位周圍皮膚的溫度較低或發(fā)熱。

（5）發(fā)皰性藥物外滲后，可出現(xiàn)皰疹及大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍，潰瘍下方可見組織壞死。3．預防措施（1）提高穿刺技術。（2）盡量避免使用靜脈鋼針。

（3）合理選擇穿刺部位，避免在肢體屈曲的部位進行注射；需要中、長期靜脈輸液的患者，建議使用中長靜脈導管或行深靜脈置管；輸注易致滲漏損傷的藥物時，應選彈性好且較粗的血管。

（4）最大程度地稀釋藥物，尤其是化療藥物。

（5）為不合作、意識混亂、定向力障礙的患者進行靜脈輸液時要有人協(xié)助。（6）過度活動的患者適當固定，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

（7）輸液過程中，應定時觀察穿刺部位；若出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏。

（8）告知患者和家長輸液滲漏的癥狀，有異常及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。

3．處理方法

（1）發(fā)生滲漏時立即停止原部位靜脈滴注，抬高患肢。

（2）如果滲出溶液刺激性不強時，可局部給予50%硫酸鎂濕敷或熱敷患部，以促進滲出藥液的吸收。

（3）發(fā)生滲漏后，應注意觀察和評估滲漏部位的運動、感覺和肢端血運等情況，并記錄在患者病歷中。

（4）發(fā)生腐蝕性藥物滲漏，撤除輸液管路之前應先確定治療方案。在撤除管路時，應避免過重壓迫出血部位。（5）細胞毒藥物外滲的處理：

①立即停止輸液。

②以空針回抽滲漏于皮下的藥液然后拔針。

③局部環(huán)形封閉治療。方法為生理鹽水5ml＋地塞米松2.5mg，做多處皮下注射，范圍大于發(fā)生滲漏的區(qū)域。

④使用拮抗劑。

⑤局部冰敷。滲出后局部冰敷6~12小時，但草酸鉑及長春堿類藥則不宜采用冰敷，以免加重末梢神經(jīng)毒副作用的發(fā)生。

⑥水皰的處理：多發(fā)性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并提高局部肢體，待自然吸收；直徑大于2cm的大水皰，應在嚴格消毒后用5號細針頭在水皰的邊緣穿刺抽液使皮膚貼附，避免去表皮。

⑦如患者滲出局部出現(xiàn)壞死時，應請外科或理療科會診，遵醫(yī)囑進行相應處理。

⑧恢復期：鼓勵患者多做肢體活動，以促進血液循環(huán)，恢復肢體功能。

【血腫】

1．臨床表現(xiàn)：局部腫脹、疼痛，局部皮膚呈青紫色 2．預防措施（1）提高穿刺技術。（2）熟悉動靜脈的區(qū)別。

（3）局部隆起疑有血腫立即停止穿刺并拔針進行局部加壓止血。（4）拔針后正確按壓（按壓針進血管處而不是針進皮膚處）。（5）拔針后勿立即在穿刺肢體的上方綁上止血帶。

3．處理方法：已形成血腫者：小血腫無需特殊處理；大血腫早期冷敷，48小時后再用熱敷促進淤血吸收。

【導管堵塞】 【感染】 第四節(jié) 患者發(fā)生輸血反應的預防與處理流程

預防

1、認真鑒定血型及交叉配血試驗，護士執(zhí)行操作首先做到三查七對。

2、以輸同型血為原則。

3、血庫的血存儲不得超過21天，不要加溫，護士取血的過程中不要過度 震蕩，造成溶血。

4、為了預防輸血反應，在輸血的前15min內(nèi)速度要慢，每分鐘約20～30 滴，如無輸血反應，可按醫(yī)囑進行輸血。一般每分鐘60～90滴，或在 60～90min內(nèi)輸完400ml血。庫血取來后最好在室溫下放置30min為宜，因有輕度輸血反應暫停輸血后，如放置超過4h的剩余血，不應再輸給 患者，因其可能被細菌污染。

5、患者在輸血的過程中，護理人員應密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、尿 量、反應，是否有煩躁不安、腰痛等癥狀。

6、避免快速輸入庫存冷血，要嚴格掌握輸血量，避免過量，嚴重貧血及易 發(fā)生過敏的患者，在輸血前首先靜脈滴入地塞米松10mg，皮下注射鹽酸異丙嗪50mg預防或在輸血前半小時口服苯海拉明。

處理

1、立即停止輸血，更換輸液器，改輸生理鹽水。

2、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、若為一般過敏反應，情況好轉者可繼續(xù)觀察并做好記錄。

4、填寫輸血反應報告卡，上報檢驗科。

5、懷疑溶血等嚴重反應時，保留血袋并抽取患者血樣一起送檢驗科。

6、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸血器具進行封存。

流程

立即停止輸血→更換輸液器→改輸生理鹽水→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥→嚴密觀察并做好記錄→填寫輸血反應報告卡→上報檢驗科→懷疑嚴重反應時→保留血袋→抽取患者血樣→送輸血科。第五節(jié) 患者發(fā)生輸液反應的預防與處理流程

預防、嚴格掌握輸液的適應證和禁忌證。對腎功能、心功能不全者更應謹用，并嚴格控制輸液量及輸液速度。用藥前詢問過敏史，對過敏體質的患者所用藥物更應謹慎。

2、注射室的環(huán)境要清潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。

3、對藥前認真檢查藥品的外觀情況。

4、嚴格執(zhí)行“三查七對”，、注意輸液瓶之間的配伍禁忌，調整好輸液瓶的順序。6、在輸液過程中要加強巡視。

處理

1、立即停止輸液，保留靜脈通路，改換其它液體和輸液器。

2、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、情況嚴重就地搶救，必要時進行心肺復蘇。

4、記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

5、及時報告醫(yī)院藥劑科，必要時報告護理部。

6、保留輸液器和藥液。

7、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存。

流程

立即停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥→就 地搶救→觀察生命體征→記錄搶救過程→及時上報→保留輸液器和藥液→家屬有異議時封存。第六節(jié) 患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的預防與處理流程

預防

輸液前要排盡空氣，輸液過程中，值班護士要及時巡視密切觀察，及時更換液體，以免空氣進入靜脈形成栓塞。

處理

1、當發(fā)現(xiàn)空氣進入人體內(nèi)時，立即夾閉靜脈管路，防止空氣進一步進入。

2、讓患者處于頭低足高左側臥位，使空氣進入右心室，避開肺動脈入口，由于心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進入肺動脈內(nèi)，同時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好應急處理。

3、立刻給患者吸氧。

4、遵醫(yī)囑給藥。

5、患者病情穩(wěn)定后，詳細據(jù)實的記錄空氣進入原因、空氣量及搶救處理過程。

6、觀察并記錄，直至證明患者完全脫離危險為止。

流程

立即夾住靜脈通路→頭低左傾臥位→通知醫(yī)生→吸氧→藥物治療→觀察生命體征→告知家屬→記錄原因及搶救過程→繼續(xù)觀察。

第七節(jié) 患者發(fā)生用錯藥時的預防與處理流程

預防

1、護士取藥、擺藥、發(fā)藥嚴格執(zhí)行查對制度。

2、對病人的疑問應重新核對，確認無誤后給病人解釋。

3、遵醫(yī)囑正確實施給藥。

4、給藥后注意觀察藥物療效和病人的反應。

5、加強用藥指導，護患溝通。

處理

1、一旦發(fā)生患者用錯藥時，立即停止所給藥。

2、報告主管醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給藥，配合醫(yī)生進行搶救，通知科主任、護士長，上報護理部、醫(yī)務科或總值班。

3、作好護理記錄，作好病人及家屬的安撫工作。

4、患者家屬有異議時，按有關程序對藥物進行封存。

流程

做好安全防范→發(fā)現(xiàn)患者用錯藥時→立即停止所給藥→報告主管醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥、配合醫(yī)生進行搶救→上報告護理部、醫(yī)務科或總值班→做好護理記錄→作好病人及家屬的安撫工作→必要時醫(yī)患雙方封存藥物。第八節(jié) 患者發(fā)生嚴重藥物不良反應的預防與處理流程

預防

1、醫(yī)生在為患者用藥時，必須詢問病人的用藥史及過敏史。

2、護士在給患者用藥時嚴格執(zhí)行查對制度。

3、遵醫(yī)囑正確實施給藥，給藥后注意觀察藥物療效和病人的反

應，特別是使用特殊藥物如用化療藥等。

4、加強用藥指導，護患溝通。

處理

1、患者一旦發(fā)生嚴重藥物不良反應時，立即停止所給藥。護士立即報告主管醫(yī)生、科主任、護士長及藥劑科。

2、配合醫(yī)生進行搶救，必要時請藥劑科專職藥師到科室指導處理。

3、作好護理記錄。

4、作好病人及家屬的安撫工作，必要時醫(yī)患雙方封存藥物。

5、必要時報護理部、醫(yī)務科或總值班。

流程

做好安全防范→發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生嚴重藥物不良反應時→立即停止所給藥→報告主管醫(yī)生、科主任、護士長、藥劑科→配合醫(yī)生進行搶救→必要時請藥劑科專職藥師到科室指導處理→做好護理記錄→作好病人及家屬的安撫工作→必要時報護理部、醫(yī)務科或總值班。第九節(jié) 住院患者應用化療藥物出現(xiàn)外滲的預防與處理流程

預防

1、首選中心靜脈途徑給藥，取得患者配合。

2、教會患者切勿自行調節(jié)輸液速度。

3、叮囑患者盡量減少去衛(wèi)生間、就餐等軀體移動，注意輸液肢體的活動，避免注射針頭移位，輸液的肢體勿被壓迫，以免影響血液回流造成藥物外滲。

4、詢問患者輸注化療藥物時有無疼痛、腫脹的感覺，5、掌握化療藥物的相關知識：化療藥物刺激性的分類，外滲的相關因素；外滲的預防及處理方法。

6、掌握化療給藥的注意事項：

7、每15～30min巡視患者1次，檢查注射部位有無回血及外滲現(xiàn)象。對于發(fā)泡性藥物要專人床邊守護，密切觀察至用藥完畢。

8、嚴格床頭交接班，每班交接內(nèi)容包括：化療藥物名稱、注射部位、輸注時間、藥物余量、輸液通暢情況等。

9、合理使用靜脈血管，左右臂交替使用，對強刺激藥物宜選用前臂靜脈，忌在手背及腕部注藥。

處理

1、發(fā)現(xiàn)化療藥物出現(xiàn)外滲應立即停止化療藥物的輸注，并報告 醫(yī)生和護士長。

2、護士應及時了解化療藥物的名稱、劑量、輸注的方法，評估 患者藥物外滲的穿刺部位、面積、外滲藥物的量、皮膚的顏 色、溫度、疼痛的性質。

3、護理人員準確評估外滲藥液損失量，如損失量超過原藥液量 的10%，在重新輸注時應遵醫(yī)囑補足損失量。

4、出現(xiàn)化療藥物外滲時應立即遵醫(yī)囑做皮下封閉。

5、護士應每天嚴密觀察患者皮膚藥物外滲處的情況，如：皮膚 顏色、溫度、彈性、疼痛的程度等情況，做好護理記錄。

6、局部選用33%硫酸鎂濕敷：紗布浸硫酸鎂溶液，以不滴液為 宜；濕敷面積應超過外滲部位外圍2-3cm，濕敷時間應保持 24h以上。

7、外敷時，注意保持患者衣物、床單的清潔、干燥。

8、患者自感外滲部位有燒灼感時，遵醫(yī)囑用冷敷。禁止使用任 何方式的熱敷。

9、因藥物外滲局部有破潰、感染時，應報告醫(yī)生及時給予清創(chuàng)、換藥處理。

10、抬高患肢，減輕因藥液外滲引起的肢體腫脹。下肢藥液外滲 時，應讓患者臥床休息，床尾抬高150。上肢藥液外滲，可 用繃帶懸吊上肢，盡量減輕肢體負擔。

11、外滲部位未痊愈前，禁止在外滲區(qū)域及遠心端再行各種穿刺

注射。

12、護士在整個化療藥外滲處理過程中，要關心體貼患者，做好 心理護理，減輕患者的恐懼、不安情緒，以取得患者的合作。流程

立即停止應用化療藥物→了解化療藥物的性質→評估外滲藥液損失量 →皮下封閉→記錄過程→嚴密觀察患者皮膚→局部用33%硫酸鎂濕敷→禁用熱敷→破潰、感染時應報告醫(yī)生→抬高患肢→做好心理護理。

第十節(jié)輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的預防與處理流程25

預防

1、輸液速度應根據(jù)患者年齡、病情、輸液總量、輸液目的和藥 物性質等嚴格控制速度.2、成年人輸液速度在40～60滴/分鐘，兒童、老年人速度不宜 超過20～40滴/分?；加行呐K(特別是心功能不全)或肺部疾病 的患者，輸液速度要更慢，以免因心臟負荷加重而引起急性 心衰或肺水

3、不同藥物對輸液速度也有要求，比如抗菌藥物中的萬古霉素、克林霉素以及氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等喹喏酮類 藥物，輸液速度都不能過快。如果補鉀過程中給藥速度過快，很可能使心臟驟停，有生命危險。

4、告知病人和家屬切不可自行隨意調整，以免產(chǎn)生嚴重后果。處理

1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降 至最低。

2、及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。

3、將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕 心臟負擔。

4、高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入 20％～30％的 酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。

5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴血管和強心藥物。

6、必要時進行四肢輪流結扎，每隔5～10 分鐘輪流放松一側肢

體止血帶，可有效地減少回心血量。

7、認真記錄患者搶救過程。

8、患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。

流程

停止輸液或降低速度→報告醫(yī)師搶救→患者端坐位，雙下肢下垂→高流量給氧→遵醫(yī)囑給藥→必要時四肢輪流結扎→記錄搶救過程→觀察病情→重點交接班。

第四篇：靜脈輸液并發(fā)癥預防與處理規(guī)范

密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防與處理規(guī)范

【發(fā)熱反應預防措施】

一、輸液前嚴格檢查藥液質量與有效期。

二、檢查輸液器外包裝有無破損、漏氣，生產(chǎn)日期和有效期。

三、嚴格執(zhí)行無菌操作原則?！景l(fā)熱反應處理規(guī)范】

一、立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。

二、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

三、注意觀察體溫變化，寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者遵醫(yī)囑給予物理降溫。

四、及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、供應室、護理部。

五、保留輸液器和藥液分別送供應室和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

六、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存。

【發(fā)熱反應處理程序】

立即停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥→就地搶救→觀察生命體征→記錄搶救過程→及時上報→保留輸液器和藥液→送檢

【急性肺水腫預防措施】

一、嚴格控制輸液速度與輸液量。

二、年老體弱、嬰幼兒、心肺功能不良的患者需要特別慎重并密切觀察。

【急性肺水腫處理規(guī)范】

一、立即停止輸液或將輸液速度降至最低。

二、及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。

三、病情允許可將患者安置為端坐位，兩腿下垂，以減少下肢靜脈血液的回流，減輕心臟負擔。

四、給予高流量吸氧，一般氧流量為6～8升/分，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。

五、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、擴血管藥物、平喘、強心和利尿劑。

六、必要時進行四肢輪流結扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側肢體的止血帶，可有效的減少靜脈回心血量。

七、認真記錄患者的搶救過程。

八、患者病情平穩(wěn)后，要加強巡視，重點交接班。

九、做好心理護理，安慰患者，緩解其緊張情緒。

【急性肺水腫處理程序】

立即停止輸液→通知醫(yī)生→將患者安置為端坐位，雙腿下垂 →高流量給氧→遵醫(yī)囑用藥→必要時四肢輪扎→做好病情及搶救的記錄

【靜脈炎預防措施】

一、嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

二、對血管壁有刺激性的藥物應充分稀釋后再使用。同時減慢輸液速度，防止藥液滲出血管外。

三、有計劃地更換輸液部位，保護靜脈。

四、靜脈內(nèi)置管，應選擇無刺激性或刺激性小的導管，置管時間不宜過久。

【靜脈炎處理規(guī)范】

一、停止在靜脈炎部位輸液，將患者抬高并制動。

二、可用50%硫酸鎂液濕敷每日2次，可行超短波治療。

三、如合并感染，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療。

【靜脈炎處理程序】

停止局部輸液→局部50%硫酸鎂濕敷→遵醫(yī)囑應用藥物

【空氣栓塞預防措施】

一、輸液前認真檢查輸液器質量，排盡輸液管內(nèi)空氣。

二、輸液過程中加強巡視，連續(xù)輸液應及時更換輸液瓶或添加藥液；輸液完畢及時拔針。

三、加壓輸液時應專人看護。

【空氣栓塞處理規(guī)范】

一、立即通知醫(yī)生并配合搶救。

二、協(xié)助患者取左側臥位和頭低足高臥位。左側臥位可使肺動脈的位置處于低位，利于 氣泡漂移至右心室尖部，從而避開肺動脈入口，隨著心臟的舒縮，較大的氣泡碎成泡沫，分次小量進入肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收。

三、給予高流量氧氣吸入，提高機體的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。

四、有條件者，通過中心靜脈導管抽出空氣。

五、密切觀察患者病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理。

六、記錄搶救過程。

【空氣栓塞處理流程】

立即通知醫(yī)生并配合搶救→置患者頭低足高左側臥位→給予高流量吸氧→密切觀察病情→記錄搶救過程

第五篇：第二節(jié) 鼻飼護理操作常見并發(fā)癥預防及處理

第二節(jié) 鼻飼護理操作常見并發(fā)癥預防及處理

（一）腹瀉 l．發(fā)生原因

(1)大量鼻飼液進入胃腸道時，刺激腸蠕動，使流質食物迅速通過腸道，導致腹瀉。

(2)由于大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調，并發(fā)腸道霉菌感染而引起腹瀉。(3)鼻飼液濃度過大、溫度不當以及配制過程中細菌污染等，均可引起病人腹瀉。(4)某些病人對牛奶、豆?jié){不耐受，使用部分營養(yǎng)液易引起腹瀉。2.臨床癥狀：

病人出現(xiàn)大便次數(shù)增多、不成形或水樣便，伴有(或無)腹痛，腸鳴音亢進。2．預防及處理

（1）每次鼻飼液量不超過200ml，減慢管喂的速度，并可給予適量的助消化藥或止瀉藥。（2）菌群失調病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服慶大霉素8萬u，每日2次，2～3 d癥狀可被控制。嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食。

(3)鼻飼液濃度可由低到高，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度(300 mmol／L)的溶液，對于較高液滲透克分子濃度的溶液，可采用逐步適應的方法，配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。(4)鼻飼液配制過程中應防止污染，每日配制當日量，放置于4 ℃ 冰箱內(nèi)存放。食物及容器應每日煮沸滅菌后使用。注入溫度以39～41 ℃ 為宜。

(5)認真評估病人的飲食習慣，對牛奶、豆?jié){不耐受者，應慎用含此2種物質的鼻飼液。

(6)注意保持肛周皮膚的清潔干燥，腹瀉頻繁者，可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，預防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。(二)誤吸

胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食管、口腔流出，誤吸至氣管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是較嚴重的并發(fā)癥之一。1．原因

(1)衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障礙，賁門括約肌松弛，較易發(fā)生液體返流，誤吸至氣管。

(2)病人胃腸功能減弱，如大面積燒傷后病人反應差，胃排空延遲，易發(fā)生液體返流等并發(fā)癥。

(3)鼻飼的速度注入過快，一次注入量過多，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起返流。

2．臨床表現(xiàn) 鼻飼過程中，病人出現(xiàn)嗆咳、氣喘、呼吸困難、心動過速，咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎者，可出現(xiàn)體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。3．預防及處理

(1)臥床病人鼻飼時應抬高頭300～450，病情容許時，可采用半臥位。當病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難時，應立即停止鼻飼，取右側臥位，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進一步返流。(2)選用管徑適宜的胃管，注意鼻飼量及灌注速度，可用逐次遞增鼻飼量的方法或采用輸液泵控制以勻速輸入。

(3)昏迷或危重病人翻身應在管飼前進行，以免胃因機械性刺激而引起返流。呼吸道損傷氣管切開病人每次注人量不能過多，防止嘔吐引起吸人性肺炎。吸痰時，禁止注入。(4)大面積燒傷等病人在胃功能恢復前，應盡可能選擇鼻空腸途徑喂養(yǎng)，可減少胃內(nèi)潴留，并可降低細菌感染發(fā)生率，避免返流現(xiàn)象發(fā)生。(5)喂養(yǎng)時輔以胃腸動力藥，如多潘立酮(嗎丁啉)、西沙必利等，可解決胃輕癱、返流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時由鼻飼管內(nèi)注入。(三)惡心、嘔吐

1．原因

常因鼻飼溶液輸注的速度過快與量過大引起。2．臨床表現(xiàn)

病人可感覺上腹部不適、緊迫欲吐、面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內(nèi)及腸內(nèi)容物。

3．預防及處理

(1)可減慢輸注速度，液量以遞增的方法輸入，一般每日1 000 ml，逐步過渡到常量2OOO～2500 ml，分4～6次平均輸注，每次持續(xù)30～60 min，最好采用輸液泵24 h均勻輸入法。

(2)溶液溫度保持在40 ℃ 左右可減少對胃腸的刺激。

(3)顱腦損傷病人鼻飼時，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐，可及時給予脫水劑，以緩解癥狀。(四)鼻、咽、食管黏膜損傷 1．原因

(1)操作者對鼻、咽、食管解剖生理特點不了解，操作動作粗暴，造成損傷。(2)反復插管或病人煩躁不安自行拔出胃管損傷鼻、咽、食管黏膜。(3)長期留置胃管對黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜爛及食管炎。2．臨床表現(xiàn)

有口腔、鼻黏膜糜爛、出血，咽部及食管灼熱、疼痛，吞咽困難等臨床表現(xiàn)。有感染時，可出現(xiàn)發(fā)熱。3．預防及處理

(1)插管前向病人進行有效溝通，取得理解和合作。熟練操作過程，選擇適宜的鼻飼管，注意食管的解剖生理特點。插管不暢時，切忌暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。(2)長期鼻飼者，每日進行口腔護理及石蠟油滴鼻1～2次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜爛。每周更換胃管1次（橡膠管），晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。（硅膠管，每月一次；新型材質，按使用說明書3-6個月更換一次）(3)鼻腔黏膜損傷引起出血較多時，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布條填塞止血；咽部黏膜損傷，可用地塞米松5mg、慶大霉素8～16萬U加入20 ml生理鹽水內(nèi)霧化吸人，以減輕黏膜充血水腫；食管黏膜損傷出血可給予制酸、保護黏膜藥物。