第一篇：2017年上半年臨床路徑管理培訓(xùn)通知

鹿泉區(qū)中醫(yī)院

關(guān)于2017年上半年“臨床路徑管理培訓(xùn)”通知

各相關(guān)臨床科室：

為了進一步落實好臨床路徑的管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療護理安全。根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》及我院《臨床路徑管理實施方案（試行）》相關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，經(jīng)請示院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，定于5月19日，召開臨床路徑管理培訓(xùn)會，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、會議內(nèi)容：2017年上半年臨床路徑管理培訓(xùn)會

二、會議時間：2017年5月19日 下午3點

三、會議地點：二樓會議室

四、參會人員：相關(guān)臨床科室及醫(yī)務(wù)科人員

請參會人員按時參加，謝謝配合聯(lián)系人：醫(yī)務(wù)科 吳曉麗

聯(lián)系電話：82015005

鹿泉區(qū)中醫(yī)院 2017年5月16日

第二篇：臨床路徑管理

臨床路徑管理

1.管理目標(biāo)

提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。2.概念定義

2.1.臨床路徑 clinical pathways 醫(yī)師、護士及其他專業(yè)人員針對某些病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風(fēng)險和提高醫(yī)療資源利用效率為目的，制定的有嚴格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃，以達到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少資源浪費、使患者獲得適宜的醫(yī)療護理服務(wù)的目的。

2.2.臨床路徑變異 variation of clinical pathways 患者在進入臨床路徑接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或診療計劃的情況。2.3.循證醫(yī)學(xué) evidence-based medicine EBM 循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，通過慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好循證依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)師的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的病情需要，制定出病人的治療措施。其核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，從而制訂出科學(xué)的預(yù)防對策和措施，達到預(yù)防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的。

2.4.臨床路徑實施中患者退出

由于患者病情的變化或者診斷的改變，需要對原來的診斷或診療計劃進行大的調(diào)整時，退出原來的臨床路徑。3.臨床路徑的組織管理 3.1.組織構(gòu)成

（1）醫(yī)療機構(gòu)成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)其情況，指定本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔(dān)指導(dǎo)評價小組的工作。（2）臨床科室成立臨床路徑實施小組。3.2.各組織職責(zé)

3.2.1.臨床路徑管理委員會

（1）由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療和醫(yī)院信息工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，具體成員包括：醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)量控制、護理管理、醫(yī)院感染、藥事管理、信息統(tǒng)計、病案管理、經(jīng)濟管理以及臨床和醫(yī)技科室等部門的負責(zé)人。（2）職責(zé)

制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度； ?

協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題； ?

確定實施臨床路徑的病種； ?

審核臨床路徑文本；

組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

? 審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施； ? 協(xié)調(diào)解決臨床路徑工作中出現(xiàn)的其他重要問題。

3.2.2.臨床路徑指導(dǎo)評價小組

（1）由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門負責(zé)人、醫(yī)院相關(guān)專業(yè)委員會的醫(yī)療、護理、藥學(xué)和醫(yī)院感染專家組成。（2）職責(zé)

對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)； ?

制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序； ?

對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析； ?

根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。3.2.3.臨床路徑實施小組

（1）由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，小組成員由醫(yī)療、護理的業(yè)務(wù)骨干組成。實施小組分別設(shè)醫(yī)療和護理個案管理員，并分別由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師和主管護士擔(dān)任。（2）職責(zé)

負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理，負責(zé)全科醫(yī)護人員的培訓(xùn)； ?

負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同護理、藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本； ?

結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實時的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。3.2.4.個案管理員

（1）由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。（2）職責(zé)

負責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)； ?

牽頭臨床路徑文本的起草工作；

指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通； ?

根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。4.臨床路徑制定與實施的指導(dǎo)思想 4.1.標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的原則

醫(yī)療服務(wù)管理的制度化、診療行為的規(guī)范化、決策的程序化、醫(yī)療服務(wù)的流程化。4.2.持續(xù)改進的原則

持續(xù)質(zhì)量改進是醫(yī)療質(zhì)量管理的永恒目標(biāo)，也是制定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)最主要的理念。通過計劃、實施、檢查和總結(jié)的循環(huán)過程，不斷修改和改進臨床路徑實施中的技術(shù)和管理環(huán)節(jié)，使臨床路徑逐步完善，最終達到科學(xué)、合理和實用的目標(biāo)。4.3.以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)

病種選擇、文本制定、過程控制和結(jié)果評價均需要以臨床路徑管理的相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。4.4.基于循證醫(yī)學(xué)的理念

全面高效地檢索有關(guān)研究證據(jù)、嚴格評價檢索證據(jù)的質(zhì)量，根據(jù)實踐經(jīng)驗、臨床證據(jù)和病人需要做出合理的臨床決策并對臨床實踐進行追蹤和后期效果評價。5.臨床路徑的開發(fā)與制訂 5.1.臨床路徑實施病種選擇原則（1）常見病、多發(fā)??；

（2）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；

（3）結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。5.2.臨床路徑項目和文本

5.2.1.臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目

（1）醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

（2）非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。

5.2.2.臨床路徑文本一般包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。

（1）醫(yī)師版臨床路徑表 以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序、以表格清單的形式羅列出來。

（2）患者版臨床路徑告知單 用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。6.臨床路徑的實施 6.1.醫(yī)療機構(gòu)的條件

（1）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

（2）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；（3）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

（5）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估； 6.2.科室培訓(xùn)內(nèi)容

（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度； 6.3.實施流程

圖1.臨床路徑實施流程圖

（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；（2）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；

（3）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；

（4）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。6.4.臨床路徑入徑、退出路徑條件

（1）入徑條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。

（2）退出臨床路徑條件

在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的； ?

在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； ? 發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的； ?

其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。6.5.警告值及臨床路徑變異 6.5.1.警告值

警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療；

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。6.5.2.臨床路徑變異

（1）概念 變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中，出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（2）變異處理步驟

記錄 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明； ?

分析 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施； ?

報告 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

討論 對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見；可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。7.臨床路徑評價和改進 7.1.工作過程

（1）實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組；（2）指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議；

（3）實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組； 7.2.實施過程和效果評價（1）實施過程評價內(nèi)容

相關(guān)制度的制訂； ?

臨床路徑文本的制訂； ?

臨床路徑實施的記錄； ?

臨床路徑表的填寫； ?

患者退出臨床路徑的記錄；（2）手術(shù)患者臨床路徑實施效果評價內(nèi)容

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型； ?

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)； ?

非計劃重返手術(shù)室次數(shù)； ?

手術(shù)后并發(fā)癥； ?

住院天數(shù)； ?

手術(shù)前住院天數(shù)； ?

住院費用； ?

藥品費用； ?

醫(yī)療耗材費用； ?

患者轉(zhuǎn)歸情況； ?

健康教育知曉情況； ?

患者滿意度。

（3）非手術(shù)患者實施效果評價內(nèi)容：

病情嚴重程度； ?

主要藥物選擇； ?

并發(fā)癥發(fā)生情況； ?

住院天數(shù)； ?

住院費用； ?

藥品費用； ?

醫(yī)療耗材費用； ?

患者轉(zhuǎn)歸情況； ?

健康教育知曉情況； ?

患者滿意度；

第三篇：臨床路徑管理整改

臨床路徑管理工作總結(jié)

自去年12月1日起，我院開始實施單病種臨床路徑管理試點工作，現(xiàn)對我院臨床路徑管理試點工作實施半年來的工作總結(jié)如下：

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，建立健全各種組織

醫(yī)院通過召開動員會、臨床路徑工作協(xié)調(diào)會、專題研究會，貫徹落實臨床路徑試點工作，營造試點工作氛圍。一是建立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管副院長任組長，醫(yī)務(wù)科長為副組長，醫(yī)、護、藥、信息、病案等職能部門負責(zé)人為成員，分工負責(zé)，責(zé)任到人，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)臨床路徑管理辦公室，常設(shè)于醫(yī)務(wù)處，具體負責(zé)全院臨床路徑的組織實施、檢查、評估等工作。二是試點科室成立實施小組，由科主任、護士長分別擔(dān)任組長、副組長。三是成立由分管院長、醫(yī)務(wù)處及試點科室負責(zé)人、醫(yī)技、藥學(xué)、護理等方面專家組成的專家組，負責(zé)實施過程中的臨床技術(shù)指導(dǎo)，定期對試點工作進行評估與分析。四是成立臨床路徑質(zhì)控管理組與臨床路徑指導(dǎo)評價組。

二、制定工作制度 加強試點管理

為規(guī)范臨床路徑工作流程，醫(yī)院制定了臨床路徑管理試點工作實施方案、培訓(xùn)制度、督查制度、評估制度，醫(yī)患溝通制度、質(zhì)控管理制度以及試點工作協(xié)調(diào)機制等8個工作制度。

各管理組織堅持例會制，定期開會分析、總結(jié)評價臨床路徑試點工作的開展情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行協(xié)調(diào)解決，每個季度各管理組織要形成書面報告。并建立三級督查體系，一級為院工作領(lǐng)導(dǎo)小組；二級為質(zhì)控管理與指導(dǎo)評價組；三級為科室實施小組。一級抓一級，確保試點工作不搞形式，不走過場，扎實開展，務(wù)求實效。

三、醫(yī)院臨床路徑管理試點工作存在問題

我院在試點工作開展前期做了大量工作，并取得了一定的成績，但是由于試點工作剛剛起步，對臨床路徑的實施還處于探索階段，認識還存在一定的局限性，不可避免的在試點過程中會出現(xiàn)一些問題，具體分析如下：

1、試點工作重視程度不夠

各科室對臨床路徑管理的重視及對試點工作的認識程度存在較大的差異，部分科室對臨床路徑文本甚至臨床路徑本身實施的目的和意義的認識存在一定的誤區(qū)，與衛(wèi)生部實施臨床路徑的初衷有較大差別，個別科室沒有按照醫(yī)務(wù)科的統(tǒng)一部署成立科主任為組長的相關(guān)組織，對開展臨床路徑管理試點工作的積極性不高，有的醫(yī)務(wù)人員認為臨床路徑管理的主要目的是為了降低醫(yī)療費用，會影響自身的收入，因此，對醫(yī)院臨床路徑管理試點工作的開展存在一定的抵觸情緒，致使對臨床科室、相關(guān)職能部門提出的試點工作中存在的系列問題沒有及時研究解決，某種程度上影響了試點工作的順利實施。

2、試點工作執(zhí)行力度存在缺陷

一部分科室因加床嚴重、醫(yī)務(wù)人員短缺、醫(yī)院要求進一步降低平均償付標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)院效益下降；臨床路徑的法律地位問題等客觀原因，使參加臨床路徑試點工作的動因不足，一定程度上影響了試點工作的執(zhí)行力度。同時，一些部門之間支持協(xié)調(diào)不到位，出現(xiàn)手術(shù)不能按期安排、藥品斷貨、醫(yī)護之間選擇試點的路徑病種不一致、路徑要求檢查的設(shè)備和技術(shù)缺乏等，阻礙了臨床路徑試點工作的順利實施。試點科室之間工作推進程度參差不齊，部分試點科室進入臨床路徑管理試點的病例數(shù)量不符合相關(guān)要求，工作滯后，工作執(zhí)行不到位。

3試點工作得不到病人及家屬的支持

有些病人及家屬認為臨床路徑中檢查項目太多，擔(dān)心會增加醫(yī)療費用，因而退出臨床路徑。

4試點工作再培訓(xùn)不夠到位

個別科室主要負責(zé)人因故沒能參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的培訓(xùn)，導(dǎo)致對臨床路徑試點工作理解不到位，部分試點科室沒有開展臨床路徑管理試點再工作培訓(xùn)，甚至存在一定的認識誤區(qū)。個別科室還存有實施臨床路徑管理會影響科室收入、降低醫(yī)務(wù)人員待遇的顧慮，不利于臨床路徑管理試點工作如期、順利進行。

5信息化程度滯后于臨床路徑管理

醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠，信息化程度不高，統(tǒng)計工作還處于手工操作階段，導(dǎo)致數(shù)據(jù)整理、分析工作量大，相當(dāng)多的項目數(shù)據(jù)還無法提供，國家無統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和要求。也不利于試點工作后期相關(guān)資料的收集、利用。

四、單病種質(zhì)量控制的主要措施

1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程。

2、健全落實診斷、治療、護理各項制度。

3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。

4、合理用藥、控制院內(nèi)感染。

5、加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理。

6、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。

五、建議

1進一步加強臨床路徑管理培訓(xùn)工作。臨床路徑試點各專業(yè)均迫切要求衛(wèi)生行政部門盡快著手按專業(yè)分類開展單病種臨床路徑管理培訓(xùn)。我們建議能盡快利用“中國臨床路徑網(wǎng)”搭建一個有助于臨床路徑制定者同具體實踐者開展交流的平臺，有助于理解衛(wèi)生部頒布的臨床路徑文本及相關(guān)政策信息，有助于臨床路徑的細化，有助于試點科室開發(fā)出更加符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院管理流程和實際診療水平的臨床路徑。很多醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)、疾病分類ICD-10和手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3編碼、《住院病案首頁》相關(guān)數(shù)據(jù)分析，在使用中存有困惑，因此，有必要開展這些方面的專題培訓(xùn)。

2加強臨床路徑管理試點工作的經(jīng)驗交流。目前，市內(nèi)黃梅縣人民醫(yī)院已經(jīng)積累了一定的開展臨路路徑管理的成功經(jīng)驗，醫(yī)院管理層及科室負責(zé)人缺少到外地參觀學(xué)習(xí)的機會，他們迫切希望能有機會外出參觀考察，以增強對臨床路徑管理的感性認識，以便更好地把握臨床路徑試點過程中的關(guān)鍵點和重要環(huán)節(jié)。加快臨床路徑管理軟件的開發(fā)。臨床路徑管理試點工作的信息化程度，是影響試點工作如期、順利開展的一個重要因素。為此，醫(yī)院迫切要求提供試點工作的動態(tài)監(jiān)控、自動制表的相關(guān)軟件，并對臨床路徑試點醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)及文檔的保存做出統(tǒng)一規(guī)定，以利于今后試點工作的評估，并為逐步擴大試點范圍以至全面推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗。

興安縣人民醫(yī)院 2016年1月6日

第四篇：臨床路徑管理實施方案

臨床路徑管理實施方案

為規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔(dān)，根據(jù)安徽省衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于做好縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理推廣工作的通知》文件精神，結(jié)合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案。

一、實施意義

臨床路徑是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征，按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間和費用。它不僅可以規(guī)范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規(guī)范診療行為的時間等，增強診療活動的計劃性。在提倡高效率、高品質(zhì)、低費用的醫(yī)療服務(wù)改革下，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式，保證醫(yī)療護理等措施在既定時間內(nèi)實現(xiàn)，并達到預(yù)期的醫(yī)療效果，促使了醫(yī)療資源的有效利用。是醫(yī)院管理專業(yè)化、精細化重要過程，也是落實中醫(yī)治療和特色療法的可靠方法。

二、總體目標(biāo)

通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。

三、組織管理

（一）成立醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長**任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，副組**，成員**。主要職責(zé)包括：

1、制定臨床路徑實施方案并組織實施。

2、明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。

3、確定實施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。

4、組織人員培訓(xùn)。

5、督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價。

6、定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。

（二）成立醫(yī)院臨床路徑管理工作評價小組，組長**，副組長**，成員**。主要職責(zé)包括：

1、提供病種相關(guān)數(shù)據(jù)，對科室建立臨床路徑實施技術(shù)指導(dǎo)；

2、制定臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；

3、對開展的臨床路徑病例進行專項檢查；

4、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

5、根據(jù)評價分析結(jié)果，提出合理化的整改意見。

（三）各科室成立臨床路徑管理實施小組，由科室主任任組長，成員由護士長和臨床醫(yī)師、護士、輔助科室相關(guān)人員組成。科室指派臨床路徑個案管理員，至少包括一名護士、一名醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）。實施小組主要職責(zé)有：

1、負責(zé)搜集病種相關(guān)資料；

2、負責(zé)培訓(xùn)本科工作人員臨床路徑相關(guān)知識，宣傳醫(yī)院實施臨床路徑管理的意義；

3、制定本科臨床路徑中與醫(yī)療護理相關(guān)診療措施；要體現(xiàn)中醫(yī)特色，提升中藥和特色療法，注意合理檢查用藥；

4、制定本科臨床路徑表格、標(biāo)準(zhǔn)化長期醫(yī)囑、臨床路徑變異表；

5、做好變異記錄，定期閱讀變異分析報告，提議需要改良服務(wù)的項目；

6、個案管理員負責(zé)查核項目執(zhí)行情況和臨床路徑的進度并與評價小組溝通；

7、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。

四、實施準(zhǔn)備

實施小組成員需在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，認真收集科室近1年來各病種的常規(guī)信息，共同商討，擬訂出具有科學(xué)性、合理性的臨床路徑。

（一）病案室和信息中心提供近1年來各病種相關(guān)病歷資料和各項醫(yī)療費用的明細。

（二）醫(yī)師收集此病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗、治療、并發(fā)癥等常規(guī)，對于手術(shù)患者還需界定術(shù)前住院期限、手術(shù)方式、麻醉方式等。

（三）護士收集此病種每日護理的實施情況和各項處置操作（包括手術(shù)中的處置操作）。對這些資料歸類、討論和分析，明確診療環(huán)節(jié)上的處理改進目標(biāo)，以時間為序?qū)φ麄€診療活動進行描述，設(shè)計合理的執(zhí)行實施計劃。包括接收患者的護理工作流程、治療與監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑、護士每日標(biāo)準(zhǔn)工作計劃、患者每日康復(fù)訓(xùn)練、飲食營養(yǎng)要求、健康教育計劃以及預(yù)期目的。

五、臨床路徑的實施

（一）臨床路徑的病種選擇。醫(yī)務(wù)科將臨床路徑病種目錄及標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)各相關(guān)科室，科室臨床路徑實施小組結(jié)合我院實際情況組織討論，選出切實符合我院工作實際的病種，報臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組審議修訂后實施。

（二）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的修訂。各科室臨床路徑實施小組根據(jù)國家衛(wèi)生主管部門制定的病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床工作實際情況，對選擇的病種修訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑表，上報臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過后實施。

（三）確定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑。標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展

與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、檢查等等。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑與臨床路徑的內(nèi)容相對應(yīng)，使之相對全面化、程序化、并相對固定，方便臨床路徑的順序進行。

（四）培訓(xùn)。實施之前召開專題會議，對各專業(yè)人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，使醫(yī)、護、藥、技及其他各科室人員明確各自職責(zé)。

（五）試行。通過臨床試行對臨床路徑進行檢測，發(fā)現(xiàn)存在的問題，加以改進，逐步完善。

（六）追蹤與評價。實施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此每一種疾病的臨床路徑實施后，每次都要對實施過程進行客觀分析與評價，并進行階段性總結(jié)，上報臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期對臨床路徑實施情況進行分析。

六、實施要點

（一）規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用。嚴格遵照國家《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗生素分級使用》等規(guī)范要求執(zhí)行，促進臨床抗菌藥物的規(guī)范合理使用。

（二）按醫(yī)院感染控制方案要求，強化院內(nèi)感染管理。

（三）加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理，認真落實危重病人報告、重大手術(shù)術(shù)前討論、審批等醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

（四）合理檢查，合理治療、合理用藥。

七、保障措施

（一）各相關(guān)科室務(wù)必認真學(xué)習(xí)臨床路徑知識，按照病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)和方法，實施病種的臨床路徑管理，由科室質(zhì)控小組負責(zé)日常督查，以規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。

（二）強化監(jiān)管。單病種臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院領(lǐng)導(dǎo)小組每季度組織相關(guān)人員對試點病種進行有計劃的綜合質(zhì)量檢 — 4 —

查，了解病種的費用變動情況，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、檢查費用所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標(biāo)，進行路徑管理效果評價。定期對藥品進行篩選，降低藥品費用；定期對臨床路徑管理效果進行通報。

（三）嚴格考核。臨床路徑考核結(jié)果納入醫(yī)院科室和個人績效考核，同勞務(wù)績效分配直接掛鉤，嚴格獎懲兌現(xiàn)。

（四）積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理工作是一項全新的工作任務(wù)，我們要在工作中認真學(xué)習(xí)、深入研究、加強交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到這項工作中去。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

第五篇：臨床路徑管理工作制度

臨床路徑管理工作制度 第一章 制度總則

第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作，制定本原則。

第二條 各臨床科室、相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)參照本指導(dǎo)原則實施臨床路徑管理工作。

第二章 臨床路徑的組織管理

第三條 我院成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導(dǎo)評價小組）

第四條 委員會由院長和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負責(zé)人和臨床專家任成員。委員會履行以下職責(zé)：

（一）制訂我院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；

（三）確定實施臨床路徑的病種；

（四）審核臨床路徑文本；

（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。

第五條 指導(dǎo)評價小組由原則或分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負責(zé)人任成員。指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：

（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；

（二）制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；

（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。

第六條 各臨床科室實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：

（一）負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

（二）負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；

（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。

第七條 實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：

（一）負責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；

（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；

（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；

（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。

第三章 臨床路徑的開發(fā)與制訂的管理制度

第八條 我院應(yīng)按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：

（一）常見病、多發(fā)??；

（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；

（三）結(jié)合我院實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

第九條 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。

醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。

第十條 臨床路徑文本一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單、護士版臨床路徑單。

（一）醫(yī)師版臨床路徑表。

醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。

（二）患者版臨床路徑告知單。

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。

（三）護士版臨床路徑單

護士版臨床路徑單是用于向患者告知其需要接受的護理服務(wù)過程的表單。

第四章 臨床路徑的實施

第十一條 實施臨床路徑應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

（二）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；

（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；

（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。第十二條 臨床路徑實施前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。第十三條 臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實施：

（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；

（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；

（三）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；

（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

第十五條 出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：

（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；

（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

第十六條 設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。

第十七條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

（一）記錄。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。

（二）分析。

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

（三）報告。

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

（四）討論。

對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。

第五章 臨床路徑評價與改進

第十八條 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。

第十九條 開展臨床路徑實施的過程評價。評價內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路勁表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。委員會對臨床路勁實施效果進行評估。

（一）手術(shù)病人的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

（二）非手術(shù)病人評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：

實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

第二十條 實施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的《臨床路徑管理記錄本》，詳細記錄患者未入徑原因、變異原因、退出原因、實際路勁天數(shù)、治療效果、是否再次手術(shù)、有無并發(fā)癥、是否30天內(nèi)在住院等相關(guān)信息

第二十一條 臨床路徑管理病人出院時應(yīng)填寫《泰安中心醫(yī)院住院患者臨床路徑管理滿意度調(diào)查表》，科內(nèi)留檔（存放《臨床路徑管理記錄本》中）。醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表也要存放《臨床路徑管理記錄本》中。