第一篇：2014年醫(yī)療質(zhì)量安全三好一滿意檢查匯報

2014年醫(yī)療質(zhì)量安全三好一滿意檢查匯報

2014年7月23日成都市醫(yī)療專家組對我院進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢驗科的檢查情況匯報如下： 一 專家在會上的總結(jié)

（一）.亮點 檢驗科的管理理念、質(zhì)量意識較強(qiáng)。

（二）.不足與需要改進(jìn)方面

1.生物安全方面：

①生物安全分區(qū)混亂，輸血科發(fā)血區(qū)與污染區(qū)混淆，收費處與發(fā)血區(qū)在同一區(qū)域布局不合理。

②生物安全裝置不夠，一樓沒有生物安全裝置，如洗眼器，淋浴器等。

③生物安全柜不足。

2.輸血方面

輸血管理委員會缺少院級領(lǐng)導(dǎo)關(guān)懷

3.POCT 手指血糖儀臨床每個科室都在開展，缺少定期的比對與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的管理。

二

專家下科室現(xiàn)場指出的問題

1.生物安全標(biāo)識不足，有些地方?jīng)]有生物安全標(biāo)識，如冰箱、大門等。

2.檢驗項目質(zhì)控沒有全覆蓋，如血氣等。

3.失控項目處理、記錄、分析不夠完善。

4.LIS系統(tǒng)方面

①體檢科的標(biāo)本沒有上LIS系統(tǒng)，流程太繁瑣，應(yīng)該想辦法優(yōu)化。

②有危急值的報告單無特殊提醒的標(biāo)識。③質(zhì)控分析記錄在LIS系統(tǒng)上不能體現(xiàn)出來。

5.微生物方面

①沒有質(zhì)控菌株

②室內(nèi)無紫外燈消毒設(shè)施

③孵育培養(yǎng)箱太少，至少應(yīng)該配備兩個以上。

6.血庫與輸血方面

①輸血科面積太小，輸血科應(yīng)該配置空調(diào)以保持溫度。②貯血冰箱沒有24小時不間斷溫度監(jiān)控記錄。③輸血科人員應(yīng)該獨立出來。④臨床上輸血病程記錄過于簡單。⑤輸血的培訓(xùn)太少。

7.POCT方面 臨床廣泛開展，缺少定期比對，每日質(zhì)控，定期校準(zhǔn)與人員配置，缺少醫(yī)層管理。

8.免疫發(fā)光 質(zhì)控出現(xiàn)偏移，校準(zhǔn)不夠及時。

9.標(biāo)本處理流程不合理

檢驗科的血液標(biāo)本必須先高壓消毒后再移交處理，大小便標(biāo)本必須浸泡于有效含氯量2000mg/L的消毒液中過夜（24小時）后再移交處理。

10.檢驗科所有的儀器設(shè)備要有強(qiáng)檢合格證。

持續(xù)改進(jìn)辦法

1.生物安全方面 完善生物安全標(biāo)識，請教專家把分區(qū)合理化，申請生物安全裝置，如在一樓配備洗眼器，噴淋裝置，申請醫(yī)院購買生物安全柜

2.質(zhì)控方面 加強(qiáng)質(zhì)控管理、培訓(xùn)，完善室內(nèi)質(zhì)控的失控登記記錄與分析

3.檢驗項目盡量申請參加質(zhì)控，爭取全面覆蓋。

4.與體檢科進(jìn)一步協(xié)商，爭取上LIS系統(tǒng)，以減少工作流程，節(jié)約時間，讓病人得利。

5.與LIS系統(tǒng)方聯(lián)系，完善各方面的缺陷。

6.微生物方面 申請購買質(zhì)控菌株，以完善細(xì)菌質(zhì)控方面的缺陷。申請安裝紫外燈消毒裝置，完善生物安全的缺陷。請示領(lǐng)導(dǎo)購買培養(yǎng)箱。

7.血庫與輸血方面 加強(qiáng)輸血知識的培訓(xùn)爭取每季度全院培訓(xùn)一次，申請安裝空調(diào)一部，血庫人員方面盡量專人專管，8.標(biāo)本處理方面 按照專家提出的整改方式執(zhí)行。9.免疫發(fā)光方面 督促加強(qiáng)質(zhì)控，校準(zhǔn)。10.檢驗科所有儀器參加強(qiáng)檢。

第二篇：“三好一滿意”“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”檢查匯報

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

2011年開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”活動

工作匯報

按照衛(wèi)生部統(tǒng)一部署，根據(jù)省衛(wèi)生廳相關(guān)文件精神要求，2011年，我院認(rèn)真組織開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動和推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等工作，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，著力解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)方面存在的突出問題，深化?以病人為中心?的服務(wù)理念，進(jìn)一步推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為人民群眾高質(zhì)量的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。

下面，就我院開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動和推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作開展情況向省衛(wèi)生廳督導(dǎo)檢查組做工作匯報。

一、成立組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

（一）高度重視，制定切合醫(yī)院實際的工作方案。按照衛(wèi)生部《2011年?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?活動方案》、《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)?三好一滿意?活動2011年工作方案》、《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》和省衛(wèi)生廳相關(guān)文件要求，醫(yī)院組織學(xué)習(xí)了各項活動的工作方案，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，將各項活動列入重要議事日程，制定了切合醫(yī)院實際的工作方案，將?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?和推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合起來，推動各項活動有效開展。按照工作部署，將每個階段的工作完成情況，及時上報省衛(wèi)生廳。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立目標(biāo)清晰、責(zé)任明確、獎懲分明的工作機(jī)制。

根據(jù)每項活動的工作方案，醫(yī)院分別成立了各項活動的工作 領(lǐng)導(dǎo)小組，由院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，其他院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和科主任、護(hù)士長作為領(lǐng)導(dǎo)組成員，對活動開展負(fù)責(zé)統(tǒng)一指導(dǎo)和管理。每個領(lǐng)導(dǎo)小組都下設(shè)了活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，具體負(fù)責(zé)全院活動開展的日常工作，協(xié)調(diào)各部門、各科室推進(jìn)活動的開展，定期向院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報活動進(jìn)展情況和重要事項。各科室和部門負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)本科室和部門的活動工作具體目標(biāo)和量化指標(biāo)任務(wù)。建立細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)、逐項落實、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確、獎懲分明的工作機(jī)制，做到了事事有人管、件件有落實。

二、積極宣傳動員，營造氛圍

為提高全院職工對開展活動的重視，今年5月，醫(yī)院專門召開的?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動的全院動員大會，要求全院認(rèn)真學(xué)習(xí)?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動方案，明確目標(biāo)任務(wù)，積極主動開展活動。

11月，結(jié)合上級黨委和省衛(wèi)生廳關(guān)于在窗口單位和服務(wù)行業(yè)開展?為民服務(wù)創(chuàng)先爭優(yōu)?活動的部署，又召開了全院范圍內(nèi)的開展?三好一滿意?為民服務(wù)創(chuàng)先爭優(yōu)活動的再動員大會。印發(fā)了《進(jìn)一步開展?三好一滿意?為民服務(wù)創(chuàng)先爭優(yōu)活動實施方案》，并把11月份作為開展?三好一滿意?為民服務(wù)創(chuàng)先爭優(yōu)深入推進(jìn)月，通過全院再動員大會、科室動員會、自查整改、觀看專題教育片、召開優(yōu)質(zhì)護(hù)理經(jīng)驗交流會和和諧醫(yī)患關(guān)系典型案例經(jīng)驗交流會等形式，深入推進(jìn)?三好一滿意?活動，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各方面工作的改進(jìn)和提高。

在科主任護(hù)士長會議和職能部門負(fù)責(zé)人會議上，根據(jù)活動進(jìn)展情況進(jìn)一步做好適時宣傳動員，明確活動每個階段的工作重點，根據(jù)省衛(wèi)生廳下發(fā)的最新文件精神，及時做好下一個階段的工作的動員、部署和落實工作。

同時，醫(yī)院還利用院網(wǎng)（三好一滿意活動專題）、院報、院務(wù)公開欄、電子屏、宣傳欄等載體，大力宣傳開展活動的意義、及時總結(jié)好的工作方法和工作經(jīng)驗，積極宣傳活動開展中涌現(xiàn)出 的先進(jìn)事跡和典型人物，營造濃厚的活動氛圍。醫(yī)院還通過職工政治理論學(xué)習(xí)不間斷地安排相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容，開展講座和組織相關(guān)培訓(xùn)和考核進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)習(xí)和教育效果。通過以上多種方式的宣傳和動員，為活動深入廣泛、扎實有效地開展?fàn)I造了濃厚的氛圍。

三、做好任務(wù)分解，加強(qiáng)督導(dǎo)

2011年8月，根據(jù)《安徽省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)?三好一滿意?活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)的通知》文件精神和要求，對照《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)?三好一滿意?活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》修訂和完善了我院的《?三好一滿意?活動2011年工作量化指標(biāo)任務(wù)分解表》，及時召開了全院職能管理部門任務(wù)分解會，對量化指標(biāo)進(jìn)行逐項梳理，明確牽頭部門和科室，要求各部門各科室進(jìn)一步細(xì)化工作措施，對照指標(biāo)做好自查和整改工作，并做好階段性工作的匯報，強(qiáng)化了量化指標(biāo)的責(zé)任，推動了全院?三好一滿意?活動量化指標(biāo)的完成。

四、結(jié)合醫(yī)院實際，采取有效舉措，扎實開展工作

醫(yī)院根據(jù)工作實際，把開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作與醫(yī)院當(dāng)前正在開展的創(chuàng)建全國百姓放心示范醫(yī)院、創(chuàng)先爭優(yōu)活動、?以人為本、執(zhí)政為民?主題教育等一系列活動緊密結(jié)合起來。通過精心組織、周密部署，使各項活動相互促進(jìn)，各項工作共同提高，有力促進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動的指標(biāo)任務(wù)完成率逐步提升和優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作水平提高。

（一）改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到?服務(wù)好?。

1、在全省三級醫(yī)院內(nèi)首設(shè)醫(yī)療服務(wù)中心。以?患者之家?的服務(wù)理念積極解決病人在看病過程中的實際困難，為病人提供一站式綜合服務(wù)，如為患者提供咨詢、預(yù)約、接待、回訪等服務(wù)，打造個性化、特色化的服務(wù)品牌，得到了良好的社會反響。

2、優(yōu)化門急診服務(wù)。門診開通了電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場預(yù)約等三種預(yù)約方式；開展了?一卡通?服務(wù)；實行無假日門診；制作了患者門急診就診流程，醫(yī)保報銷、繳費流程；制訂了門急診高峰時段合理分流患者的工作預(yù)案 ；設(shè)立導(dǎo)診臺、安排導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)患者就診；設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識，方便患者就醫(yī)。

3、加強(qiáng)急救和急診綠色通道建設(shè)。進(jìn)一步完善了安徽省急救中心在我院急救分站的管理和協(xié)同救治機(jī)制，初步建立了一條院前急救、院內(nèi)救治和重癥監(jiān)護(hù)治療的急救綠色生命通道。

4、嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制，落實責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士制度。醫(yī)院質(zhì)量管理部門不定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)有患者對首診負(fù)責(zé)者、責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士的情況不了解的，給予當(dāng)事者點名批評。

5、建立診療研究中心。探索建立多科室部門合作的一站式的新診療模式，成立了腦血管病研究中心、血管外科研究中心、心血管病研究中心、醫(yī)學(xué)影像研究中心、血液病研究中心、微創(chuàng)介入研究中心6個診療研究中心。通過集中優(yōu)質(zhì)學(xué)科，整合醫(yī)療資源，著力打造圍繞疾病為前提的診療中心建設(shè)，實施聯(lián)合查房、聯(lián)合病例討論、聯(lián)合制定治療方案，聯(lián)合門診，充分發(fā)揮專家團(tuán)隊診療優(yōu)勢，更好地服務(wù)患者。

6、落實陪護(hù)、陪檢制度。醫(yī)院在后勤設(shè)立醫(yī)輔部，有統(tǒng)一的住院患者陪檢服務(wù)，患者需做檢查時，提供預(yù)約服務(wù)，有專人送入、送出病房，陪護(hù)、陪檢。

7、積極落實新農(nóng)合和醫(yī)保患者的即時結(jié)算政策。醫(yī)院按照衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署，制定?先診療，后結(jié)算?的服務(wù)工作管理制度和工作機(jī)制，與各縣市簽訂了即時結(jié)報協(xié)議。

8、提高醫(yī)技科室工作效率。醫(yī)院以降低平均住院日、術(shù)前待床日，加快床位周轉(zhuǎn)，提高全院工作效率為目標(biāo)，合理調(diào)配人力資源，更新設(shè)備，限制醫(yī)技部門預(yù)約服務(wù)時限，開放CT、磁共振24小時檢查，基本做到當(dāng)日就診，當(dāng)日檢查，進(jìn)一步了方便病人。

9、優(yōu)化入、出院服務(wù)。醫(yī)院設(shè)立了負(fù)責(zé)患者費用結(jié)算等財 務(wù)事項集中辦理的出入院管理處，可進(jìn)行預(yù)約出院結(jié)算，也可以在節(jié)假日及時辦理出院結(jié)算手續(xù)，手續(xù)簡便，時間短。

10、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定，在全院各臨床科室廣泛開展?優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程?，制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計劃，開展微笑服務(wù)和貼心服務(wù)等人性化的護(hù)理服務(wù)，牢固樹立?以病人為中心?的服務(wù)理念，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

11、成立?醫(yī)患關(guān)系辦公室?，建立了小組-科室-醫(yī)院投訴處理中心的三級預(yù)警處理機(jī)制，注重醫(yī)患溝通，及時化解矛盾。醫(yī)院多數(shù)醫(yī)患矛盾在科室內(nèi)部得以化解，惡性醫(yī)療糾紛事件明顯減少。

12、深入開展?志愿服務(wù)在醫(yī)院?活動。根據(jù)省衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，我院積極選派業(yè)務(wù)素質(zhì)高，技術(shù)能力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)院定期服務(wù)。支援合肥市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)芙蓉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，高新區(qū)江河社區(qū)服務(wù)中心等，簽訂了業(yè)務(wù)指導(dǎo)及雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議；定期組織專家到社區(qū)開展健康教育。院團(tuán)委還廣泛聯(lián)系院外大學(xué)生青年志愿者到醫(yī)院開展志愿者活動。一些黨支部還組織醫(yī)護(hù)人員志愿者利用休息時間，積極參與門診導(dǎo)診義務(wù)服務(wù)，提高了導(dǎo)診效率，更好地為門診患者服務(wù)。

13、各種公益活動廣泛開展。醫(yī)院將每年的?10月18日?開診日定為?醫(yī)院愛心日?，連續(xù)兩年在愛心日開展大型義診活動。組織醫(yī)療專家到六安、太湖、潁上等地和革命老區(qū)開展義診等社會公益活動，極大地緩解了困難群眾的看病難、看病貴的問題。據(jù)統(tǒng)計，2011年我院先后開展各項義診活動約20余次。按照省衛(wèi)生廳的部署積極主動開展衛(wèi)生支農(nóng)活動，圓滿完成下達(dá)的援外醫(yī)療任務(wù)。積極開展?心健康，夢飛揚?心臟病救助、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程、省兒童白血病專項救助，在社會上產(chǎn)生強(qiáng)烈反響。中國醫(yī)師協(xié)會授予我院?‘融化漸凍的心’社會公益愛心醫(yī)院?光榮稱號。

14、注重院內(nèi)、室內(nèi)環(huán)境優(yōu)化美化。在醫(yī)院建設(shè)和科室設(shè)置方面做到了醫(yī)患分流、潔污分流、功能檢查室布局合理，流程便捷。院內(nèi)環(huán)境整潔、道路通暢，綠化面積約4000平米，地面、地下停車場設(shè)置停車位1000個。電梯分單雙層?？?，梯內(nèi)播放舒緩音樂。病房寬敞明亮，配現(xiàn)代醫(yī)用凈化空調(diào)，設(shè)獨立衛(wèi)生間和洗浴間，為患者提供舒適的醫(yī)療環(huán)境。

（二）加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到?質(zhì)量好?。

1、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性

（1）嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實到位。為提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院高度重視建章立制工作，制定和實施了《首診負(fù)責(zé)制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》等核心制度。通過學(xué)術(shù)講座、知識競賽、病案分析等形式開展醫(yī)療法規(guī)規(guī)范及醫(yī)療管理核心制度的學(xué)習(xí)，以增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的意識，加強(qiáng)醫(yī)療管理核心制度的落實力度。

（2）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)控制。醫(yī)院不斷強(qiáng)化?持續(xù)改進(jìn)?的理念，抓環(huán)節(jié)質(zhì)量，強(qiáng)化過程管理，按照科學(xué)合理、重點突出、操作性強(qiáng)的要求，結(jié)合我院實際，制定出醫(yī)院的質(zhì)量管理方案，對醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)實行全面質(zhì)量管理，由醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會審定后實施。

（3）實施臨床路徑管理。為規(guī)范診療，各臨床科室制定并逐步完善了診療常規(guī)，并認(rèn)真執(zhí)行。按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳要求，為加強(qiáng)疾病診療的過程管理，醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑，要求各臨床專業(yè)按照實際情況選擇疾病開展，選定醫(yī)務(wù)部下發(fā)的32種臨床路徑試行，進(jìn)一步規(guī)范診療行為。

2、落實患者安全目標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理

（1）制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。院科兩級均有醫(yī)療糾紛處理預(yù)案，按程序及時處理醫(yī)療糾紛，開展了醫(yī)療安全定期監(jiān)督、分析、評價和改進(jìn)工作，及時發(fā)現(xiàn)和防范醫(yī)療隱患。醫(yī)療安全評價結(jié)果與獎懲掛鉤。醫(yī)院開診以來未出現(xiàn)承擔(dān)主要責(zé)任的一級、二級醫(yī)療事故。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份識別。建立健 全各科室患者身份識別制度和程序，在部分科室實行腕帶識別系統(tǒng)。尤其加強(qiáng)對有創(chuàng)手術(shù)患者的識別與溝通，由手術(shù)或麻醉執(zhí)行醫(yī)師親自核實患者并進(jìn)行知情告知，包括主刀醫(yī)師對患者與病歷的核對；手術(shù)室巡回護(hù)士術(shù)前訪視；在手術(shù)部位皮膚上作標(biāo)識；病房護(hù)士給病人腕帶并核對；切開皮膚前一分鐘實施三方復(fù)核制。

（3）加強(qiáng)手術(shù)室和病房的患者安全管理。醫(yī)院以病區(qū)質(zhì)量為重點，不斷強(qiáng)化醫(yī)療安全，與各科室簽訂醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書，實行風(fēng)險抵押金制度，制定防范處理醫(yī)療事故預(yù)案。通過實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估、規(guī)范手術(shù)分級管理和審批程序、嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病人討論制度、加強(qiáng)術(shù)后管理、嚴(yán)格執(zhí)行交班值班制度、建立保障患者安全的制度等把患者安全管理目標(biāo)落到實處。

（4）加強(qiáng)危急重病人的救治和管理。醫(yī)院重視對危急病人的管理和救治工作，急診科獨立設(shè)置，能做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診搶救有主治醫(yī)師以上人員主持指導(dǎo)；急危重病人搶救成功率>80%、急診科醫(yī)師均能承擔(dān)多?？萍痹\病人救治工作，病人入院后5分鐘內(nèi)開始處置，檢查、交費、取藥等排隊時間累計不超過20分鐘，急診檢驗、心電圖、影像等常規(guī)檢查項目從檢查開始到出具報告時間不超過30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行工作程序，堅守崗位，嚴(yán)密觀察病情，及時完成病歷書寫，隨時記錄危重病人的搶救治療情況，及時履行了告知義務(wù)并簽署知情同意書。急診會診能迅速到位；急診科入院、手術(shù)?等綠色通道?暢通，并定期開展醫(yī)務(wù)人員急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核。

3、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，建立手術(shù)分級管理制度，實施動態(tài)管理。加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，建立了本院的第一類醫(yī)療技術(shù)目錄和手術(shù)分級目錄，加強(qiáng)對第二、三類醫(yī)療技術(shù)的上報審批工作和對心血管介入診療技術(shù)和婦科診療技術(shù)等有創(chuàng)操作的監(jiān)管。建立手術(shù)分級管理制度，制定了手術(shù)分級目 錄，對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理；建立手術(shù)醫(yī)師管理檔案；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制；制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案；落實心血管介入診療病例信息登記上報工作。

4、認(rèn)真開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作

緊緊圍繞?改革護(hù)理模式，履行護(hù)理職責(zé)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高護(hù)理水平?的工作宗旨，充分調(diào)動臨床一線廣大護(hù)士工作的積極性，按照《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，為人民群眾提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，保障醫(yī)療安全，改善患者體驗，促進(jìn)醫(yī)患和諧。通過推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，努力形成和完善科學(xué)的護(hù)理工作機(jī)制，推動我院護(hù)理工作科學(xué)發(fā)展。截止目前，已在全院30個病區(qū)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房建設(shè)，覆蓋率達(dá)到88%。

（1）貫徹落實《護(hù)士條例》，實施護(hù)理管理工作。護(hù)士定期考核委員會、護(hù)理質(zhì)量督察組、靜脈輸液安全小組、重點環(huán)節(jié)監(jiān)管組。護(hù)理部按照臨床護(hù)理工作量對全院臨床科室護(hù)士進(jìn)行合理配置和調(diào)配，在全院的發(fā)展規(guī)劃中專門對護(hù)理工作進(jìn)行規(guī)劃，同時，護(hù)理部制定每年工作和長期工作計劃；根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際，細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并向患者和社會公示。護(hù)理部組織多次三級護(hù)理查房的現(xiàn)場督導(dǎo)和點評，極大的提高了護(hù)士長和護(hù)理組長發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。

（2）制定和完善護(hù)理規(guī)章制度，制訂了護(hù)理工作制度，護(hù)理人員工作職責(zé)，應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士隨身手冊，服務(wù)規(guī)范，護(hù)理常規(guī)，重點環(huán)節(jié)管理流程；建立科室護(hù)士崗位責(zé)任制、制定護(hù)士崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行崗位管理；加強(qiáng)護(hù)理繼續(xù)教育工作，制定護(hù)士培訓(xùn)計劃，尤其注重對新進(jìn)院護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)；定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，對患者的投訴進(jìn)行調(diào)查處理；建立了護(hù)理不良事件報告制度,注重持續(xù)改進(jìn)。

（3）強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士責(zé)任在病區(qū)的作用。積極開展?優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)?，在病房實行責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)一定數(shù)量患者的責(zé)任制分工方式，對患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，包括生活護(hù)理、病情觀察、用藥、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)、患者安全在內(nèi)的全面、全程的護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院定期患者抽查責(zé)任護(hù)士的知曉情況。進(jìn)行高危病人入院評估，并加強(qiáng)護(hù)理觀察，制定各種管道標(biāo)識和病人腕帶標(biāo)識，確保病人安全。每月護(hù)理單元召開一次病員座談會，聽取病員意見，及時修正工作標(biāo)準(zhǔn)，同時做好健康教育講座。病房護(hù)士長根據(jù)患者護(hù)理分級情況、病情、護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素對護(hù)士進(jìn)行合理分工和排班，其工作表現(xiàn)與獎金相掛鉤。

（4）加強(qiáng)對急危重癥患者的護(hù)理。一是建立健全I(xiàn)CU護(hù)理管理相關(guān)工作制度、ICU疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，注重常見危重癥的護(hù)理和監(jiān)護(hù)技術(shù)的培訓(xùn)，預(yù)防和控制醫(yī)院感染。二是保證各科室特別是急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài)并定期檢查。

（5）保證護(hù)士護(hù)理病人時間。依據(jù)各病房（病區(qū)）護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，病房（病區(qū)）每張床至少配備0.4名護(hù)士。每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。合理調(diào)配護(hù)士人力，切實以患者為中心，滿足臨床護(hù)理工作需要。臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例達(dá)到97%（目標(biāo)值為95%）。簡化護(hù)理文件書寫，減輕臨床護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)，護(hù)士每班書寫時間不超過30分鐘。同時，我院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行統(tǒng)一的下收下送服務(wù)，病房使用的口服藥品由藥劑科擺藥，靜脈用藥由醫(yī)院靜配中心配置，并通過后勤運送直接送到科室，實行統(tǒng)一配送，從而保證了護(hù)士護(hù)理病人時間，將護(hù)士還給患者。

（6）護(hù)患和諧不斷改善患者體驗。通過更加生動的健康宣教和有效的護(hù)患溝通積極贏得了患者的配合和信任，護(hù)士更加了解病人的病情，提高了護(hù)理安全性。在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中，注重護(hù)士轉(zhuǎn)變護(hù)理理念，提高服務(wù)意識。強(qiáng)化了護(hù)士?以病人為中心、努力為病人服務(wù)、讓患者滿意?的服務(wù)意識。積極創(chuàng)造和諧的護(hù)理工作情境，通過護(hù)士熱情接待、詳細(xì)介紹、主動關(guān)心和幫助，患者對護(hù)士的信任度提高、滿意度增加。

5、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治 制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》、《抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度》、《抗菌藥物分線使用及分級管理制度》等，并確定了《安醫(yī)二附院抗生素在用品種分線目錄》。根據(jù)《分線目錄》，對臨床醫(yī)生使用抗菌藥物進(jìn)行分級管理，避免越級或手續(xù)不全使用等。每月均進(jìn)行用藥量排序統(tǒng)計，對于排名前十的抗菌藥物進(jìn)行重點監(jiān)控，結(jié)合處方、病歷等相關(guān)資料進(jìn)行合理性分析評價，對使用不合理的科室和醫(yī)生及時予以干預(yù)。結(jié)合今年8月、11月衛(wèi)生部對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查，醫(yī)院及時制定了《關(guān)于衛(wèi)生部抗菌藥物合理使用專項整治活動檢查情況反饋意見》整治報告，提出一系列的整改措施和2012年主要工作措施：一是進(jìn)一步細(xì)化各科室分解指標(biāo)，加大考評力度，力爭達(dá)到衛(wèi)生部要求。二是針對抗菌藥物分級管理存在不足，醫(yī)院將對各級醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格管理。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的個別品種降級使用，目前我院已按照衛(wèi)生部分級管理目錄進(jìn)行調(diào)整。三是對不合理用藥的處方，不僅要做好點評工作，還要加大處罰力度，對不合格用藥前十位科室及醫(yī)生在周會上通報，并將存在問題書面反饋科室，檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核。四是檢驗科、院感辦及藥劑科對細(xì)菌耐藥監(jiān)測進(jìn)行及時統(tǒng)計、分析和公示，以有效指導(dǎo)臨床用藥。五是醫(yī)院針對抗菌藥物使用率較高情況，已在近期制定抗菌藥物實施細(xì)則，在八月份衛(wèi)生部專項檢查后，醫(yī)院針對存在問題制定了《進(jìn)一步加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療預(yù)防性使用抗菌藥物管理措施》，加大管理力度，已在使用時機(jī)、時限及藥物品種選擇的合格率上明顯提高。2012年，我們將采取有效措施降低使用率。

6、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度

醫(yī)院專門成立了院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)組，由院長任組長，下設(shè)工作組和監(jiān)督組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)開展院務(wù)公開工作。同時制定了有關(guān)院務(wù)公開工作制度，向社會公開醫(yī)院概況、醫(yī)院環(huán)境、行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)信息；向患者公開病情告知、診療服務(wù)項目、工作流程、服務(wù)價格及收費等內(nèi)容。公開形式包括：職工代表大會、醫(yī)院網(wǎng)站、HIS系統(tǒng)、院報、周會、中層干部例會、座談會、公示欄、電子大屏幕、觸摸屏查詢、打印清單等。以此促進(jìn)醫(yī)院民主科學(xué)管理，依法執(zhí)業(yè)，誠信行醫(yī)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

（三）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到?醫(yī)德好?。

1、將?三好一滿意?活動與?以人為本、執(zhí)政為民：主題教育相結(jié)合。自今年5月份以來，醫(yī)院在全院黨員干部中集中開展了?以人為本、執(zhí)政為民?主題教育。主題教育注重教育強(qiáng)化意識，著力解決存在的問題。醫(yī)院黨委堅持把學(xué)習(xí)教育擺在重要位置，采取有效措施，豐富教育形式、內(nèi)容，力求取得良好的教育效果。

2、我院根據(jù)《衛(wèi)生廳關(guān)于扎實開展?三好一滿意?大力弘揚高尚醫(yī)德培訓(xùn)工作通知》精神，在全院范圍開展培訓(xùn)工作，全面提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德服務(wù)水平。全院醫(yī)務(wù)人員參訓(xùn)率和合格率均達(dá)到100%。

3、加強(qiáng)對新職工的崗前培訓(xùn)，在培訓(xùn)中進(jìn)一步提高新員工的職業(yè)道德水平，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點深入開展宗旨教育、紀(jì)律法制教育、院情院史教育。

4、加大對先進(jìn)典型的表彰力度，結(jié)合創(chuàng)先爭優(yōu)活動，醫(yī)院組織開展?創(chuàng)先爭優(yōu)在行動?、?我愛我院?等主題征文活動，通過征文活動挖掘和提煉醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)的典型事跡。醫(yī)院開展每季度評選優(yōu)質(zhì)服務(wù)科室和?服務(wù)之星?活動，各科室廣泛開展護(hù)理?月之星?評選活動，醫(yī)院院報開辟專欄和宣傳欄表彰優(yōu)質(zhì)服務(wù)科室和優(yōu)質(zhì)?服務(wù)之星?。通過各種宣傳途徑，在醫(yī)院積極營造爭做?三好?氛圍，全體醫(yī)務(wù)人員積極爭做人民群眾滿意的好醫(yī)生、好護(hù)士。在建黨90周年之際，評選和表彰了一批先進(jìn)黨支部和優(yōu)秀共產(chǎn)黨員。兒科主任王寧玲被評為?江淮十大杰出母親?稱號，心胸外科主任石開虎作為安徽省?我最喜愛的健康衛(wèi)士?候選人，當(dāng)選?我最喜歡的健康衛(wèi)士?勝利在望。

5、繼續(xù)完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè)?；顒娱_展以來，制定了醫(yī)院《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)信息收集、整理及處理暫行辦法》，進(jìn)一步完善了我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)的監(jiān)督、考評長效工作機(jī)制，切實加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平進(jìn)一 步提高。積極開展法律法規(guī)知識競賽，普及法律知識。組織中層干部赴省市監(jiān)獄等開展警示教育。每對全院職工進(jìn)行醫(yī)（職）德醫(yī)風(fēng)考評，將本人自評、患者評價、科室考評、醫(yī)院考評結(jié)合起來，嚴(yán)格考評規(guī)章制度，完善職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，將考評結(jié)果與職稱評定、獎金分配、職務(wù)變動結(jié)合起來。對通過電話回訪和病員心聲調(diào)查表批評的職工經(jīng)監(jiān)察審計部核實，對確實存在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面問題的職工由院黨委書記進(jìn)行誡勉談話，進(jìn)行警示教育。

6、嚴(yán)肅查處亂收費、收受或索要?紅包?、收受回扣、商業(yè)賄賂等典型案件，充分發(fā)揮辦案的警示作用。

（四）深入開展行風(fēng)評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到?群眾滿意?。

1、醫(yī)院紀(jì)委和監(jiān)察審計部設(shè)立了意見箱，公布舉報電話，接受患者及家屬和醫(yī)院職工的投訴舉辦，監(jiān)察審計部堅持每周開箱，對投訴舉報進(jìn)行登記和調(diào)查，對通過調(diào)查成立的投訴舉報案件按照醫(yī)院投訴舉報辦法辦理。

2、在住院部每個病區(qū)設(shè)立了?病員心聲箱?，由患者在出院時填寫《調(diào)查表》，對住院期間的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行表揚或批評，對科室提出意見或建議。監(jiān)察審計部堅持每月開箱收集《調(diào)查表》進(jìn)行統(tǒng)計票數(shù)，對表揚次數(shù)多的醫(yī)護(hù)員工，通過《表揚信》的形式反饋到科室并張貼于病區(qū)宣傳欄，對患者提出批評的醫(yī)護(hù)人員分別反饋給科室主任和護(hù)士長，以加強(qiáng)教育和引導(dǎo)，對患者意見較大、影響較壞的醫(yī)護(hù)人員，一經(jīng)查實，對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核實行一票否決。

3、每季度召開醫(yī)患溝通座談會，虛心聽取患者意見和建議。以隨機(jī)抽取樣本的方式，組織患者或其家屬參加醫(yī)患溝通座談會，由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診、總務(wù)等相關(guān)職能部門參加，聽取和記錄患者代表提出的意見和建議，并對會上收集到的對醫(yī)護(hù)人員服務(wù)作風(fēng)和醫(yī)院服務(wù)等方面的意見和建議進(jìn)行整改和反饋給患者。

4、醫(yī)療服務(wù)中心回訪專員通過電話形式對出院病人進(jìn)行電話回訪，電話回訪主要以患者住院期間對住院科室和科室醫(yī)護(hù)人 員的評價為主，對科室和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行打分和投票。做到每月電話回訪批評和表揚次數(shù)在院周會上進(jìn)行通報，并公布在醫(yī)院宣傳欄。

此外，通過不定期召開行風(fēng)建設(shè)社會監(jiān)督員會議，傾聽社會各界的心聲和建議；每季度進(jìn)行一次住院病人的滿意度調(diào)查；不定期開展門診病人的滿意度調(diào)查。

通過上述各種途徑和方式切實加強(qiáng)行風(fēng)評議工作，引導(dǎo)和教育職工主動接受患者監(jiān)督和社會監(jiān)督，提高行業(yè)自律和職業(yè)道德水平，切實改變工作態(tài)度和工作作風(fēng)。

五、認(rèn)真完成各項量化指標(biāo)任務(wù)，成效初顯

通過開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，今年1月至11月，醫(yī)院的各項工作指標(biāo)完成情況都比去年同期水平有較大幅度提升。

（一）醫(yī)療指標(biāo)：

◆門診人數(shù)約56.12萬人次（去年同期約為40.58萬人次），同比增長38.28%；

◆出院病人約3.57萬人次（去年同期約為2.88萬人次），同比增長23.93%；

◆平均住院日10.73天（去年同期為10.79天），與去年同期下降0.56%；

◆2011年1-10月份，手術(shù)9996例（去年同期為8503例），同比增長17.56%；

◆開放床位1133張；病床使用率104.7%（去年同期為95.70%），同比增長9.40%；

◆患者治愈好轉(zhuǎn)率97.7%（去年同期為97.4%），同比增長0.3個百分點；

◆2011年1-10月份，危重病人搶救成功率85.73%（去年同期為82.70%），同比增加3.03個百分點；

◆病死率1.00%（去年同期為1.00%），與去年同期持平。

（二）經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：

◆2011年1—11月份全院總收入5.10億元（去年同期全院總收入為3.73億元），同比增長36.72%；其中，藥品總收入占業(yè)務(wù)總收入的44.00%；

（三）人才和學(xué)科建設(shè)情況：

◆醫(yī)院現(xiàn)有博士生導(dǎo)師 8 人，碩士生導(dǎo)師 36 人，中高級職稱 100余人，有20多人擔(dān)任省學(xué)術(shù)相關(guān)委員會的主委和副主委，全部臨床醫(yī)生均具有碩士學(xué)位。

◆獲國家自然科學(xué)課題資助 9 項，省廳級課題 54 項，校科研基金 18 項，SCI論文 34 篇。

（四）?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動量化指標(biāo)：

1、普遍開展預(yù)約診療服務(wù) 能夠向患者提供電話、網(wǎng)上、現(xiàn)場3種形式的門診預(yù)約服務(wù)。制定了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診療政策。截止上月底，今年門診預(yù)約共34998人次。城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的約20%。（目標(biāo)20%）。本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到平均每月50%（目標(biāo)50%）。口腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 基本達(dá)到60%(目標(biāo)60%)。

2、優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程

（1）掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間5-10分鐘。

（2）超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間為 10-30 分鐘（目標(biāo)≤30分鐘）（視檢查部位不同及病情復(fù)雜程度不同略有差異，個別疑難病例例外）

（3）血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間為 10-30 分鐘（目標(biāo)≤30分鐘）。放射科影像常規(guī)檢查，如需補(bǔ)充病史資料、另增加檢查項目、需要科內(nèi)讀片討論，時間會稍長一些，科室會主動向患者說明情況，征得同意后另行通知取片時間。

（4）細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間為 3-4 天（目標(biāo)≤4天）。（5）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間為 18-25 分鐘（目標(biāo)≤30分鐘）。

3、推廣便民服務(wù)措施

（1）為了保護(hù)病人隱私，醫(yī)院僅開展現(xiàn)場查詢結(jié)果一種查詢方式。

（2）我院開展了雙休日及節(jié)假日門診。

4、實行收費項目價格公示

（1）我院已向患者公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。在門診大廳及出入院辦理處的電子屏滾動公示常用藥品及醫(yī)療服務(wù)收費價格；患者科通過電子觸摸屏自助查詢方式了解收費價格。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行住院病人費用一日清單制度。在出入院辦理處張貼公示，告知病人每日住院費用清單的查詢方法，住院病人可以通過所在科室護(hù)士站、出入院辦理處電子觸摸屏等方式隨時查詢每日費用清單。患者出院時，提供詳細(xì)的總費用清單。

5、深入開展?志愿服務(wù)在醫(yī)院?活動

建立開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)工作機(jī)制，并已組織開展相關(guān)工作。2011年已組織志愿者服務(wù) 上萬 人次〃小時/年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于指標(biāo)任務(wù)。（目標(biāo)≥2000人次〃小時/年）

6、推進(jìn)醫(yī)療糾紛的妥善解決

我院尚未建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險制度。已設(shè)立了醫(yī)患關(guān)系辦公室并實行首訴負(fù)責(zé)制。

截至上月底：當(dāng)年醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù) 13 起，當(dāng)年賠付總額 59.8474 萬元。門診共接待了門診患者投訴52起，患者投訴按時處理反饋率100%，全部為現(xiàn)場反饋。

患者投訴的按時處理反饋率為 96 %。（目標(biāo)≥90%）

7、落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

（1）醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告率 95.0 %（目標(biāo)≥90％）（2）入出院診斷符合率為 98.9 %。（≥95％）（3）手術(shù)前后診斷符合率為 99.5 %。（≥95％）（4）CT檢查陽性率為 90.3 %。（≥70％）（5）MRI檢查陽性率為 91.0 %。（≥70％）（6）大型X光機(jī)檢查陽性率為 77.9 %。(≥70％)（7）處方合格率為 96.67 %。（≥95％）

8、健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系（1）平均住院日為 10.7 天。（≤15天）（2）病床使用率為 104.6 %。（≥85%且≤93%）（3）手術(shù)安全核查率為 100.0 %。（100%）

（4）術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率為

100.0 %。（100%）

9、嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為

醫(yī)院成立臨床路徑管理試點領(lǐng)導(dǎo)小組。并制定相關(guān)工作制度和實施方案。醫(yī)院開展的臨床路徑管理病種數(shù) 32 個（目標(biāo)三級醫(yī)院不少于10個，二級醫(yī)院不少于5）。醫(yī)院對本院實施臨床路徑管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率為 56 %，入組后完成率為 74.21 %。（目標(biāo)患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%）

10、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

（1）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度。有具備從事心血管介入技術(shù)機(jī)構(gòu)和人員資質(zhì)。并按照要求進(jìn)行網(wǎng)上心血管介入病歷直報。已制定手術(shù)分級管理制度和手術(shù)分級目錄。截至上月底，2011年冠心病介入治療病例數(shù) 316。導(dǎo)管消融治療病例數(shù) 135。起搏器介入治療病例數(shù) 106。先天性心臟介入治療病例數(shù) 41。

（2）已對衛(wèi)生部近年印發(fā)的腫瘤診療規(guī)范進(jìn)行了培訓(xùn)。并積極參加癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建活動。按規(guī)定開展結(jié)直腸癌病例信息登記網(wǎng)上直報工作，已上報病例數(shù) 163。

11、弘揚高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，大力推進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工程。

（1）自開展?三好一滿意?活動以來，按照院黨委的工作安排和宣傳部署，在全院范圍廣泛發(fā)動、大力宣傳，并積極開展了優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者等先進(jìn)典型示范表彰活動。

（2）醫(yī)院利用院周會、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)班等、政治理論學(xué)習(xí)、新員工崗前培訓(xùn)等途徑組織學(xué)習(xí)了《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》。

（3）對全體在職員工實行了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度。并制定了細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)務(wù)人員激勵和約束機(jī)制，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果與職工職稱晉升、績效獎金掛鉤，切實發(fā)揮醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評的激勵和教育作用。

（4）2011年1-11月份未發(fā)生醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)的案件。

12、深入開展行風(fēng)評議，積極主動接受社會監(jiān)督。

（1）定期開展了患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動。已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度為 98.17 %。（要求不低于90％）。

（2）制定了院務(wù)公開制度。具有病房宣傳欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄、門診和住院收費清單、電子觸摸查詢、醫(yī)院網(wǎng)站、院內(nèi)局域網(wǎng)、職工代表大會、院周會、職工座談會、病員座談會等形式至少 9種以上的院務(wù)公開途徑。

以上是我院2011年開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動、推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的工作匯報。在省衛(wèi)生廳的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們通過活動開展取得了一定的成績，但與上級部門的要求還有不少差距。我們將繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，從大處著眼，從細(xì)節(jié)入手，結(jié)合醫(yī)院實際，將各項活動的目標(biāo)要求納入日常管理，堅持近期與長遠(yuǎn)、治標(biāo)與治本、預(yù)防與查處相結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)，改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和作風(fēng)，打造醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)品牌，形成醫(yī)院管理長效機(jī)制，持續(xù)推動醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)、健康發(fā)展，不斷開創(chuàng)醫(yī)院工作新局面。

第三篇：“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動匯報材料

醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意” 工作情況匯報

醫(yī)院是二級甲等綜合醫(yī)院、愛嬰醫(yī)院、衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。醫(yī)院占地面積7.5萬㎡，建筑面積5萬㎡，固定資產(chǎn)2.08億元，在職員工1119人；編制床位500張，開放床位800張，2010年日均住院病人數(shù)751人。

醫(yī)院堅持以人為本，以病人為中心，深入開展“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”，通過“醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)”，為醫(yī)院廣大患者提供更安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此次醫(yī)院按照衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的要求，認(rèn)真開展院內(nèi)各科室部門自查，制定整改措施并認(rèn)真落實，現(xiàn)將主要工作情況匯報如下。

一、改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

（一）積極開展預(yù)約診療服務(wù)：自2009年起我院實行電話預(yù)約服務(wù)，主要預(yù)約專家門診，相關(guān)醫(yī)技科室對檢查項目也實行了預(yù)約服務(wù)。對出院病人實行預(yù)約復(fù)診服務(wù)。

（二）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程：

自2005年12月至今，我院率先使用門急診 “一卡通”就診模式，增強(qiáng)了患者身份識別的準(zhǔn)確性，增設(shè)檢驗窗口、收費人員提前上崗，組織義務(wù)導(dǎo)診崗，節(jié)假、雙休日為患者提供導(dǎo)引、導(dǎo)診服務(wù)等，簡化了就醫(yī)流程，縮短了患者就醫(yī)的等待時間。醫(yī) 1

院急診開通了“綠色通道”，對危重癥患者堅持“三先一后”的服務(wù)。

（三）開展便民門診服務(wù)及形式多樣的便民舉措： 開設(shè)便民門診，延長開診時間，為患者開具常用藥品和常規(guī)檢查單免掛號費。為患者提供輪椅、平車、一次性水杯、開水、候診椅，免費測量身高、體重、血壓，對行動不便的患者提供陪檢服務(wù)。為患者提供各類醫(yī)療信息的查詢服務(wù)（觸摸屏）和咨詢服務(wù)。設(shè)置當(dāng)日專家一覽表，方便患者選擇醫(yī)生。

（四）推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”效果顯著。

根據(jù)衛(wèi)生部 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案，積極推廣創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范科室、示范病區(qū)和先進(jìn)個人的經(jīng)驗，以示范病區(qū)為標(biāo)桿，在全院16個科室推廣，加強(qiáng)臨床護(hù)理服務(wù)，結(jié)合兵團(tuán)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化落實基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定切實可行的活動細(xì)則，試點病區(qū)公示護(hù)理服務(wù)項目，實施責(zé)任護(hù)士排班制，每位護(hù)士分管一定數(shù)量的責(zé)任病房，對病人從入院到出院進(jìn)行全程護(hù)理。建立護(hù)士崗位責(zé)任制，探索實施護(hù)士的崗位管理，全院各科室試行責(zé)任制排班、責(zé)任小組包干制等工作模式，基礎(chǔ)護(hù)理責(zé)任到人，示范科室危重癥患者試行無陪護(hù)制，患者的晨晚間護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食、大小便等均由護(hù)士完成。將健康教育貫穿患者入出院的全過程。實行健康教育內(nèi)容具體化，讓每位護(hù)士主動為病人做健康教育，優(yōu)化、規(guī)范護(hù)患溝通內(nèi)容，部分科室實施健康教育路徑化。每月定期召開公休座談會兩次，及時解決病人提出的要求。關(guān)注患者滿意度，依據(jù)三級 2

醫(yī)院綜合評審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各科室的實際情況重新制定護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，每月護(hù)士長晚夜間查房，進(jìn)行護(hù)士穿刺、拔針、換液體、問詢的實地調(diào)查，對月度護(hù)理服務(wù)滿意度低的科室，要求科室組織討論，查找問題，提出改進(jìn)措施上交護(hù)理部，并將滿意度納入護(hù)士長月度考核。實行護(hù)工協(xié)助護(hù)士加強(qiáng)患者的生活照料，減輕患者家屬負(fù)擔(dān)。綜合服務(wù)中心開展雙休日、節(jié)假日陪檢工作，全院臨床科室患者檢查陪送覆蓋面100%，對陪檢人員進(jìn)行培訓(xùn)，防范病人外出檢查時意外傷害（摔傷、跌倒、碰傷等）事件的發(fā)生。制定實施陪護(hù)與探視制度，逐步降低陪護(hù)率。力爭全面實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”全覆蓋。

（五）深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動。

認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動，我院組織了三批共136名志愿者來醫(yī)院開展了主題為“志愿服務(wù)進(jìn)醫(yī)院、攜手醫(yī)患獻(xiàn)愛心”的志愿者活動，深入門診及臨床科室等9個部門為患者及患者家屬辦理入出院手續(xù)、陪送病人入病區(qū)、發(fā)放健康教育資料、陪同病人檢查等形式多樣的服務(wù)，志愿者在我院累積服務(wù)5080人次〃小時。

（六）落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制。醫(yī)院于 年成立了“投訴服務(wù)管理中心”，制定《醫(yī)院投訴管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制，以投訴管理工作為載體，把病人的投訴作為深化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效資源，每天有專人受理投訴，對病人的投訴做到事事有結(jié)果，件件有答復(fù)。加強(qiáng)醫(yī)療糾紛管理。規(guī)范了醫(yī)療糾紛處理程序，從重處罰向重預(yù)防轉(zhuǎn)變；建立并規(guī)范醫(yī)療糾紛專家聽證會制度，值班院領(lǐng)導(dǎo)每月通報糾紛投 3

訴情況，利用《醫(yī)療管理通訊》及時反饋。定期對醫(yī)療糾紛情況進(jìn)行匯總、分析，由資深專家結(jié)合典型案例對員工進(jìn)行培訓(xùn)教育。

二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。

（一）認(rèn)真落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。1.提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。制訂“腕帶”標(biāo)識管理制度,對患者身份識別層層把關(guān)。嚴(yán)格要求對神志不清、危重病人、老年癡呆患者、新生兒、手術(shù)患者使用腕帶標(biāo)識；在急診科、麻醉手術(shù)科、ICU、產(chǎn)房與病房之間患者交接中，嚴(yán)格實施查對工作。

加強(qiáng)特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑制度。醫(yī)院于2006年實行電子醫(yī)囑，在系統(tǒng)實施前就制定了嚴(yán)格的醫(yī)囑制度。針對醫(yī)護(hù)人員在下達(dá)和執(zhí)行醫(yī)囑中存在的問題，醫(yī)療管理部專門制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)囑管理的通知》。

加大臨床實驗室“危急值”報告制度的執(zhí)行力度。制定了實驗室“危急值”報告制度和實行方案，明確報告重點和檢驗項目，使用專用的登記簿登記“危急值”報告報告情況，增設(shè)了檢驗人員為臨床提供咨詢的服務(wù)。強(qiáng)化實驗室質(zhì)控小組職責(zé)，對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理等環(huán)節(jié)。同時，LIS系統(tǒng)實時報告檢驗結(jié)果，并對異常結(jié)果進(jìn)行明確提示。

醫(yī)院制定印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)急危重癥患者管理的通知》、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院總值班工作的通知》、《對有精神障礙的住院患者的管理規(guī)定》、《關(guān)于臨床科室收治住院患者的有關(guān)規(guī)定》，加強(qiáng)對特 4

殊時間段和特殊病人管理。

以病歷質(zhì)量為抓手，促進(jìn)核心制度的落實。在開展運行病歷網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控、每周深入科室檢查的同時，改進(jìn)病歷終末質(zhì)控，實行病歷終末質(zhì)控評分月度公示制，并納入科室目標(biāo)管理。調(diào)整充實質(zhì)控組織。落實《病歷書寫基本規(guī)范》，修改電子病歷模板；修訂《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《門診病歷評價標(biāo)準(zhǔn)》；改進(jìn)病歷質(zhì)控方法和歸檔流程，實現(xiàn)出院病人當(dāng)日結(jié)算并復(fù)印病歷；加強(qiáng)死亡病例管理，開展死亡病歷院級質(zhì)量點評等工作。

為加強(qiáng)門診安全管理，制定下發(fā)《?？崎T診綜合質(zhì)量考核管理辦法》，改進(jìn)門診工作流程，建立考核和評價制度，提高門診質(zhì)量。

2.加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量。

修訂完善了醫(yī)囑、操作治療和輸血查對制度。規(guī)范查對登記工作，每周進(jìn)行大查對。結(jié)合院電子醫(yī)囑工作流程，制定了計算機(jī)護(hù)士工作站工作制度及應(yīng)急預(yù)案，保障醫(yī)囑安全執(zhí)行。

統(tǒng)一使用新版藥物配伍禁忌表，制定《藥物滴數(shù)與劑量換算表》、《特殊藥物皮試標(biāo)準(zhǔn)與操作流程》、《輸液安全管理制度》、《特殊藥物觀察制度》等文件，并進(jìn)行專題培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士藥品安全管理。

建立完善差錯、墜床、跌倒、輸液輸血反應(yīng)、特殊事件上報制度，每月進(jìn)行分析與反饋。建立郵箱、QQ網(wǎng)上交流平臺，鼓勵護(hù)理人員相互交流，主動發(fā)現(xiàn)工作中存在的不安全隱患，提出改進(jìn)建議。制定防范與減少患者跌倒、墜床措施和應(yīng)急程序；修訂壓瘡評估表等，實施患者墜床與跌倒評估；建立患者監(jiān)督機(jī)制，5

實行床頭翻身卡、一級護(hù)理巡視卡記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時上報，護(hù)理部進(jìn)行統(tǒng)計分析。堅持每周護(hù)士長晚夜間護(hù)理查房，建立護(hù)士長每日重點工作流程。實施護(hù)士長量化考核工作。規(guī)范護(hù)士交接班流程。修訂完善護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)16項、各項規(guī)章制度5項，編制了《護(hù)理管理手冊》。

3.嚴(yán)格手術(shù)安全核查，保證手術(shù)安全。

在認(rèn)真落實術(shù)前、術(shù)后訪視制度及圍手術(shù)期管理規(guī)范的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格執(zhí)行。印發(fā)了《關(guān)于實施手術(shù)安全檢查與風(fēng)險評估工作的通知》，將此項工作納入質(zhì)控范圍，與科室評價和分配掛鉤。制定《手術(shù)分級管理規(guī)定》，認(rèn)真加以執(zhí)行。建立麻醉復(fù)蘇室，強(qiáng)化手術(shù)安全，提高手術(shù)工作效率。

4.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，減少院內(nèi)感染發(fā)生率

根據(jù)各專業(yè)科室的特點，逐科制定了包括無菌操作、消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物處理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)等內(nèi)容的《專業(yè)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，每月進(jìn)行檢查、評價和反饋，并納入科室綜合目標(biāo)管理。

醫(yī)院制定并下發(fā)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；先后6次對各級各位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)與考核；科室每個洗手池上均有六部洗手法的圖標(biāo)。對重點部門增設(shè)干手設(shè)施、使用抑菌洗手液；對重點科室監(jiān)測手部細(xì)菌菌落計數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋；定時抽查臨床科室與門診醫(yī)生六部洗手法與手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

加強(qiáng)對有創(chuàng)操作使用器械的監(jiān)測工作，制定下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)手術(shù)和有創(chuàng)技術(shù)操作院感防控管理的通知》。加大對感控硬件設(shè)備投入，在投資1200萬元建成潔凈手術(shù)室的基礎(chǔ)上，新建了 6

醫(yī)技綜合樓，使檢驗科、放射科工作的布局、流程和環(huán)境達(dá)到規(guī)范要求。

（二）嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。

1.認(rèn)真開展單病種質(zhì)控和臨床路徑管理工作。

依照衛(wèi)生部《單病種質(zhì)量管理手冊》，對5個病種實行單病種質(zhì)量管理工作。質(zhì)控辦每月對5個病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分析與評價，通過《醫(yī)療管理通訊》進(jìn)行反饋，提出改進(jìn)措施。利用中層干部大會、全院醫(yī)師大會和深入科室等方式進(jìn)行培訓(xùn)。

扎實開展臨床路徑管理工作。經(jīng)過篩選，確定8個科室7個病種作為試點。建立了臨床路徑管理委員會和專家委員會，成立了各試點科室臨床路徑管理小組；選派試點科室人員外出培訓(xùn)，并組織院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)；制定印發(fā)《臨床路徑試點工作實施方案》，召開啟動大會進(jìn)行動員；審定并下發(fā)了6個病種臨床路徑表單開展實施工作，并對試點科室臨床路徑管理進(jìn)行認(rèn)真分析評價。

2、以衛(wèi)生部“抗菌藥物專項整治”活動為契機(jī)，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用，促進(jìn)合理用藥。

制定下發(fā)了《醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動實施方案》，對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了抗菌藥物臨床合理使用與管理培訓(xùn)，對培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員按職稱級別授與相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)。與各科責(zé)任人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，每月對臨床科室抗菌藥物使用情況、分級管理進(jìn)行督導(dǎo)檢查和評價反饋。為加強(qiáng)抗菌藥物的管理，規(guī)范抗菌藥物的使用，制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥 7

物臨床應(yīng)用管理的通知》，明確規(guī)定：使用特殊使用級抗菌藥物須啟動會診程序，由醫(yī)院授權(quán)的高級職稱的醫(yī)師和臨床藥師進(jìn)行會診，會診同意后方可使用，否則藥劑科不予發(fā)藥。對科室月度藥品收入占住院費用比例、抗菌藥物使用率指標(biāo)有一項未完成目標(biāo)值者,給予2000元處罰。對科室月度藥品收入占住院費用比例、抗菌藥物使用率指標(biāo)有一項未完成目標(biāo)值者，給予科室主任500元處罰。對檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)或不合理使用抗菌藥物的當(dāng)事醫(yī)師每月通過中層干部會、醫(yī)師大會及《醫(yī)療管理通訊》進(jìn)行公示；并根據(jù)醫(yī)師違規(guī)使用或不合理使用的例數(shù)給予經(jīng)濟(jì)處罰、誡勉談話、取消處方權(quán)、離崗培訓(xùn)等處罰措施。以上規(guī)定在每月檢查中認(rèn)真落實，醫(yī)院抗菌藥物使用率、藥品費占住院費的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)逐月下降，達(dá)到衛(wèi)生部的要求。

藥劑科3名專職臨床藥師積極參與全院擴(kuò)大會診、查房、患者用藥教育以及重點患者給藥方案的制定，2011年參與16例疑難感染患者的治療，給出用藥建議，受到臨床科室好評。實施并運行“藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)”，該系統(tǒng)可在醫(yī)師開具處方時對醫(yī)囑不合理用藥給予提示。同時臨床藥學(xué)工作站可對醫(yī)師處方存在的問題進(jìn)行分析和匯總，及時向臨床科室反饋。堅持印發(fā)《藥訊》、《藥物不良反應(yīng)快報》等刊物，向臨床提供安全、合理用藥信息。

三、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。

通過定期和不定期的宣傳教育，組織各項有益活動相結(jié)合，使醫(yī)德醫(yī)風(fēng)在學(xué)習(xí)中提高，在活動中轉(zhuǎn)變。今年，組織醫(yī)務(wù)人員 8

在 “愛耳日”、“愛眼日”、“流動人口計劃生育”、“世界腫瘤周”、“助殘日”、“科技周”等衛(wèi)生節(jié)日宣傳和義診9次?！敖】禈颉边M(jìn)社區(qū)、下團(tuán)場義診宣傳6次。受益400余人。組織醫(yī)療隊對邊遠(yuǎn)團(tuán)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療援助，傳授當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人首例胸腔穿刺術(shù)等技術(shù)。抽調(diào)醫(yī)院中堅力量深入團(tuán)場醫(yī)院駐點幫助救治急、難、危重患者，帶教團(tuán)場醫(yī)師，開展新技術(shù)和新手術(shù)，方便了團(tuán)場患者就醫(yī)。成立應(yīng)急獻(xiàn)血領(lǐng)導(dǎo)小組，無償獻(xiàn)血60余人次。

我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作做到年初有計劃，期間有措施、年底有總結(jié)。采取多種形式開展教育活動：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)講座、知識測試、編制醫(yī)德醫(yī)風(fēng)手冊等；通過設(shè)置開放式投訴大廳值班崗、召開社會監(jiān)督員會議，科室病員公休座談會，病房設(shè)立意見本等形式，廣泛聽取病人及社會各界群眾的意見和建議；建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，每年對全院員工進(jìn)行醫(yī)德考核，全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案建檔率為100%。在此基礎(chǔ)上，我院還不斷完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)，逐步實現(xiàn)量化考核?？荚u結(jié)果與醫(yī)師定期考核、評先評優(yōu)、晉職晉級、崗位聘任、績效收入掛鉤。通過醫(yī)德教育和考核，進(jìn)一步提高了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

四、深入開展行風(fēng)評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。

積極參加 “政風(fēng)行風(fēng)”熱線節(jié)目，嚴(yán)格執(zhí)行“一把手”上線制，院黨委書記帶領(lǐng)相關(guān)部門（科室）負(fù)責(zé)人走進(jìn)直播室，與群眾進(jìn)行直接交流，并代表醫(yī)院向社會進(jìn)行承諾。通過“政風(fēng)行風(fēng)”熱線節(jié)目，密切了醫(yī)院與患者的關(guān)系，加大了醫(yī)院對外宣傳力度，強(qiáng)化了民主監(jiān)督，有效遏止了行業(yè)不正之風(fēng)。我院2010 9

年上線5次，2011年上線5次，被評為“政風(fēng)行風(fēng)”熱線上線先進(jìn)單位；為預(yù)防和糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，醫(yī)院安排專人負(fù)責(zé)住院和出院病人滿意度調(diào)查工作，其結(jié)果每月在《醫(yī)療管理通訊》、院內(nèi)協(xié)同辦公系統(tǒng)上進(jìn)行公示，并與科室經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤；

醫(yī)院強(qiáng)化“紅包”、回扣、“開單提成”和亂收費監(jiān)督制約機(jī)制，設(shè)立開放式投訴大廳值班崗、公開舉報投訴電話號碼，設(shè)置舉報投訴信箱，并在年終考核獎項中單獨設(shè)立了“拒收紅包獎”，從2010年至今，醫(yī)院已核實醫(yī)務(wù)人員上報的拒收“紅包”146起，金額62400元。相應(yīng)的，醫(yī)院在收受“紅包”、拿回扣、私收費等問題上實行一票否決制，對違規(guī)人員取消其晉職晉升、評先評優(yōu)資格，醫(yī)德考評及履職考核不合格，同時與績效工資掛鉤。

為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)監(jiān)督，醫(yī)院還聘請了一批社會義務(wù)監(jiān)督員。監(jiān)督重點放在醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、診療規(guī)范和合理收費上，嚴(yán)肅查處損害患者利益及醫(yī)院利益的行為。

醫(yī)院持續(xù)落實患者滿意目標(biāo)，不斷完善和改進(jìn)服務(wù)滿意度測評體系，重新修訂“出（入）院患者滿意度”“醫(yī)技科室”和“機(jī)關(guān)職能部門”滿意度測評方式，以患者滿意度作為重要的考核指標(biāo)兌現(xiàn)績效工資。

近年來，醫(yī)院主要工作任務(wù)逐年提升（見附表），醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)各項工作均得到了廣大患者與社會各界的認(rèn)可和贊譽(yù)，多年來，患者對醫(yī)院的滿意度始終保持在90%以上。醫(yī)院建設(shè)步入和諧發(fā)展的軌道。

附表：醫(yī)院主要工作指標(biāo)完成情況（2007年～2011年）工作指標(biāo) 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 1-9月 門、急診人次（萬人）29.8 30.6 35.3 37.2 30.7 出院人次 19983 21702 25547 28088 22710 住院手術(shù)例數(shù) 5983 6453 7563 8178 5992平均住院日（天）11.4 10.8 10.5 9.8 9.7 醫(yī)院感染率（%）5.4 4.8 4.0 4.1 3.1 搶救成功率（%）85.3 88.6 88.7 89.7 91.1 醫(yī)療糾紛起數(shù) 39 34 32 27 19 醫(yī)療糾紛發(fā)生率（%）0.20 0.16 0.13 0.10 0.08 藥品費比例（%）35.0 35.1 33.3 32.4 30.6 二0一一年十一月三十日

第四篇：“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動匯報材料

醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意” 工作情況匯報

我院是二級甲等?？漆t(yī)院、愛嬰醫(yī)院、產(chǎn)科急救中心。醫(yī)院占地面積4278㎡，建筑面積5045㎡，業(yè)務(wù)用房4245㎡。固定資產(chǎn)1381萬元，在職員工174人；編制床位150張，開放床位150張，2012年日均住院病人數(shù)45人。

醫(yī)院堅持以人為本，以病人為中心，深入開展“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”，通過“醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)”，為醫(yī)院廣大患者提供更安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此次醫(yī)院按照衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的要求，認(rèn)真開展院內(nèi)各科室部門自查，制定整改措施并認(rèn)真落實，現(xiàn)將主要工作情況匯報如下。

一、改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

（一）積極開展預(yù)約診療服務(wù)：自2010年起我院實行電話預(yù)約服務(wù)，主要預(yù)約專家門診，相關(guān)醫(yī)技科室對檢查項目也實行了預(yù)約服務(wù)。對出院病人實行預(yù)約復(fù)診服務(wù)。

（二）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程：

自2010年12月至今，我院使用門急診 “一卡通”就診模式，增強(qiáng)了患者身份識別的準(zhǔn)確性，增設(shè)檢驗窗口、收費人員提前上崗，組織義務(wù)導(dǎo)診崗，節(jié)假、雙休日為患者提供導(dǎo)引、導(dǎo)診服務(wù)等，簡化了就醫(yī)流程，縮短了患者就醫(yī)的等待時間。醫(yī)院急 1

診開通了“綠色通道”，對危重癥患者堅持“三先一后”的服務(wù)。

（三）開展便民門診服務(wù)及形式多樣的便民舉措： 開設(shè)便民門診，延長開診時間，為患者開具常用藥品和常規(guī)檢查單免掛號費。為患者提供輪椅、一次性水杯、開水、候診椅，免費測量身高、體重、血壓，對行動不便的患者提供陪檢服務(wù)。為患者提供各類醫(yī)療信息的查詢服務(wù)（觸摸屏）和咨詢服務(wù)。設(shè)置專家一覽表，方便患者選擇醫(yī)生。

（四）推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”效果顯著。

根據(jù)衛(wèi)生部 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案，積極推廣創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范科室、先進(jìn)個人的經(jīng)驗，以示范科室為標(biāo)桿，在全院2個婦產(chǎn)科、內(nèi)科、二個科室搞了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，加強(qiáng)臨床護(hù)理服務(wù)，結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化落實基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定切實可行的活動細(xì)則，實施責(zé)任護(hù)士排班制，每位護(hù)士分管一定數(shù)量的責(zé)任病房，對病人從入院到出院進(jìn)行全程護(hù)理。建立護(hù)士崗位責(zé)任制，探索實施護(hù)士的崗位管理，全院各科室試行責(zé)任制排班、責(zé)任小組包干制等工作模式，基礎(chǔ)護(hù)理責(zé)任到人，示范科室危重癥患者試行無陪護(hù)制，患者的晨晚間護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食、大小便等均由護(hù)士完成。將健康教育貫穿患者入出院的全過程。實行健康教育內(nèi)容具體化，讓每位護(hù)士主動為病人做健康教育，優(yōu)化、規(guī)范護(hù)患溝通內(nèi)容，部分科室實施健康教育路徑化。每月定期召開公休座談會兩次，及時解決病人提出的要求。關(guān)注患者滿意度，依據(jù)三級醫(yī)院綜合評審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各科室的實際情況重新制定護(hù)理服務(wù)滿 2

意度調(diào)查表，每月護(hù)士長晚夜間查房，進(jìn)行護(hù)士穿刺、拔針、換液體、問詢的實地調(diào)查，對月度護(hù)理服務(wù)滿意度低的科室，要求科室組織討論，查找問題，提出改進(jìn)措施上交護(hù)理部，并將滿意度納入護(hù)士長月度考核。實行護(hù)工協(xié)助護(hù)士加強(qiáng)患者的生活照料，減輕患者家屬負(fù)擔(dān)。制定實施陪護(hù)與探視制度，逐步降低陪護(hù)率。力爭全面實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”全覆蓋。

（五）深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動。

認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動，我院組織了三批共13名志愿者來醫(yī)院開展了主題為“志愿服務(wù)進(jìn)醫(yī)院、攜手醫(yī)患獻(xiàn)愛心”的志愿者活動，深入各臨床科室為患者捐款，為患者家屬辦理入出院手續(xù)、陪送病人入病區(qū)、發(fā)放健康教育資料、陪同病人檢查等形式多樣的服務(wù)，志愿者在我院累積服務(wù)80人次234小時。

（六）落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制。我院于 2004年成立了“投訴管理辦公室”，制定《醫(yī)院投訴管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行首診投訴負(fù)責(zé)制，以投訴管理工作為載體，把病人的投訴作為深化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效資源，每天有專人受理投訴，對病人的投訴做到事事有結(jié)果，件件有答復(fù)。加強(qiáng)醫(yī)療糾紛管理。規(guī)范了醫(yī)療糾紛處理程序，從重處罰向重預(yù)防轉(zhuǎn)變；建立并規(guī)范醫(yī)療糾紛專家聽證會制度，值班院領(lǐng)導(dǎo)每月通報糾紛投訴情況，定期對醫(yī)療糾紛情況進(jìn)行匯總、分析，專家結(jié)合典型案例對員工進(jìn)行培訓(xùn)教育。

二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。

（一）認(rèn)真落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。1.提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。對患者身份識別層層把關(guān)。嚴(yán)格要求對神志不清、危重病人、老年癡呆患者、新生兒、手術(shù)患者使用腕帶標(biāo)識；在急診科、麻醉手術(shù)科、產(chǎn)房與病房之間患者交接中，嚴(yán)格實施查對工作。

加強(qiáng)特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑制度。醫(yī)院于2010年實行電子醫(yī)囑，在系統(tǒng)實施前就制定了嚴(yán)格的醫(yī)囑制度。針對醫(yī)護(hù)人員在下達(dá)和執(zhí)行醫(yī)囑中存在的問題，醫(yī)療管理部專門制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)囑管理的通知》。

加大臨床實驗室“危急值”報告制度的執(zhí)行力度。制定了實驗室“危急值”報告制度和實行方案，明確報告重點和檢驗項目，使用專用的登記簿登記“危急值”報告報告情況，增設(shè)了檢驗人員為臨床提供咨詢的服務(wù)。強(qiáng)化實驗室質(zhì)控小組職責(zé)，對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理等環(huán)節(jié)。

醫(yī)院制定印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)急危重癥患者管理的通知》、《關(guān)于臨床科室收治住院患者的有關(guān)規(guī)定》，加強(qiáng)對特殊時間段和特殊病人管理。

以病歷質(zhì)量為抓手，促進(jìn)核心制度的落實。在開展運行病歷網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控、每周深入科室檢查的同時，改進(jìn)病歷終末質(zhì)控，實行病歷終末質(zhì)控評分月度公示制，并納入科室目標(biāo)管理。調(diào)整充實質(zhì)控組織。落實《病歷書寫基本規(guī)范》，修改電子病歷模板；修訂《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《門診病歷評價標(biāo)準(zhǔn)》；改進(jìn)病 4

歷質(zhì)控方法和歸檔流程，實現(xiàn)出院病人當(dāng)日結(jié)算并復(fù)印病歷；加強(qiáng)死亡病例管理，開展死亡病歷院級質(zhì)量點評等工作。

為加強(qiáng)門診安全管理，制定下發(fā)《專科門診綜合質(zhì)量考核管理辦法》，改進(jìn)門診工作流程，建立考核和評價制度，提高門診質(zhì)量。

2.加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量。

修訂完善了醫(yī)囑、操作治療和輸血查對制度。規(guī)范查對登記工作，每周進(jìn)行大查對。結(jié)合院電子醫(yī)囑工作流程，制定了計算機(jī)護(hù)士工作站工作制度及應(yīng)急預(yù)案，保障醫(yī)囑安全執(zhí)行。

統(tǒng)一使用新版藥物配伍禁忌表，制定《藥物滴數(shù)與劑量換算表》、《特殊藥物皮試標(biāo)準(zhǔn)與操作流程》、《輸液安全管理制度》、《特殊藥物觀察制度》等文件，并進(jìn)行專題培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士藥品安全管理。

建立完善差錯、墜床、跌倒、輸液輸血反應(yīng)、特殊事件上報制度，每月進(jìn)行分析與反饋。建立郵箱、QQ網(wǎng)上交流平臺，鼓勵護(hù)理人員相互交流，主動發(fā)現(xiàn)工作中存在的不安全隱患，提出改進(jìn)建議。制定防范與減少患者跌倒、墜床措施和應(yīng)急程序；修訂壓瘡評估表等，實施患者墜床與跌倒評估；建立患者監(jiān)督機(jī)制，實行床頭翻身卡、一級護(hù)理巡視卡記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時上報，護(hù)理部進(jìn)行統(tǒng)計分析。堅持每周護(hù)士長晚夜間護(hù)理查房，建立護(hù)士長每日重點工作流程。實施護(hù)士長量化考核工作。規(guī)范護(hù)士交接班流程。修訂完善護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、各項規(guī)章制度，編制了《護(hù)理管理手冊》。

3.嚴(yán)格手術(shù)安全核查，保證手術(shù)安全。

在認(rèn)真落實術(shù)前、術(shù)后訪視制度及圍手術(shù)期管理規(guī)范的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格執(zhí)行。印發(fā)了《關(guān)于實施手術(shù)安全檢查與風(fēng)險評估工作的通知》，將此項工作納入質(zhì)控范圍，與科室評價和分配掛鉤。制定《手術(shù)分級管理規(guī)定》，認(rèn)真加以執(zhí)行。建立麻醉復(fù)蘇室，強(qiáng)化手術(shù)安全，提高手術(shù)工作效率。

4.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，減少院內(nèi)感染發(fā)生率

根據(jù)各專業(yè)科室的特點，逐科制定了包括無菌操作、消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物處理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)等內(nèi)容的《專業(yè)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，每月進(jìn)行檢查、評價和反饋，并納入科室綜合目標(biāo)管理。

加強(qiáng)對有創(chuàng)操作使用器械的監(jiān)測工作，制定下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)手術(shù)和有創(chuàng)技術(shù)操作院感防控管理的通知》。加大對感控硬件設(shè)備投入。

（二）嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。

1.認(rèn)真開展單病種質(zhì)控和臨床路徑管理工作。

依照衛(wèi)生部《單病種質(zhì)量管理手冊》，對5個病種實行單病種質(zhì)量管理工作。質(zhì)控辦每月對5個病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分析與評價，通過《醫(yī)療管理通訊》進(jìn)行反饋，提出改進(jìn)措施。利用中層干部大會、全院醫(yī)師大會和深入科室等方式進(jìn)行培訓(xùn)。

2、以衛(wèi)生部“抗菌藥物專項整治”活動為契機(jī)，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用，促進(jìn)合理用藥。

制定下發(fā)了《醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動實施方案》，對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了抗菌藥物臨床合理使用與管理培訓(xùn)，對培訓(xùn)合 6

格的醫(yī)務(wù)人員按職稱級別授與相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)。與各科責(zé)任人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，每月對臨床科室抗菌藥物使用情況、分級管理進(jìn)行督導(dǎo)檢查和評價反饋。為加強(qiáng)抗菌藥物的管理，規(guī)范抗菌藥物的使用，制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，明確規(guī)定：使用特殊使用級抗菌藥物須啟動會診程序，由醫(yī)院授權(quán)的高級職稱的醫(yī)師和臨床藥師進(jìn)行會診，會診同意后方可使用，否則藥劑科不予發(fā)藥。對科室月度藥品收入占住院費用比例、抗菌藥物使用率指標(biāo)有一項未完成目標(biāo)值者,給予2000元處罰。對科室月度藥品收入占住院費用比例、抗菌藥物使用率指標(biāo)有一項未完成目標(biāo)值者，給予科室主任500元處罰。對檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)或不合理使用抗菌藥物的當(dāng)事醫(yī)師每月通過中層干部會、醫(yī)師大會及《醫(yī)療管理通訊》進(jìn)行公示；并根據(jù)醫(yī)師違規(guī)使用或不合理使用的例數(shù)給予經(jīng)濟(jì)處罰、誡勉談話、取消處方權(quán)、離崗培訓(xùn)等處罰措施。以上規(guī)定在每月檢查中認(rèn)真落實，醫(yī)院抗菌藥物使用率、藥品費占住院費的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)逐月下降，達(dá)到衛(wèi)生部的要求。

藥劑科3名專職臨床藥師積極參與全院擴(kuò)大會診、查房、患者用藥教育以及重點患者給藥方案的制定，2013年參與16例疑難感染患者的治療，給出用藥建議，受到臨床科室好評。實施并運行“藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)”，該系統(tǒng)可在醫(yī)師開具處方時對醫(yī)囑不合理用藥給予提示。同時臨床藥學(xué)工作站可對醫(yī)師處方存在的問題進(jìn)行分析和匯總，及時向臨床科室反饋。堅持印發(fā)《藥訊》、《藥物不良反應(yīng)快報》等刊物，向臨床提供安全、合理用藥信息。

三、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。

通過定期和不定期的宣傳教育，組織各項有益活動相結(jié)合，使醫(yī)德醫(yī)風(fēng)在學(xué)習(xí)中提高，在活動中轉(zhuǎn)變。今年，組織醫(yī)務(wù)人員在衛(wèi)生節(jié)日宣傳和義診9次。受益400余人。組織醫(yī)療隊對邊遠(yuǎn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療援助，傳授當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人首例胸腔穿刺術(shù)等技術(shù)。抽調(diào)醫(yī)院中堅力量深入醫(yī)院駐點幫助救治急、難、危重患者，帶教鄉(xiāng)醫(yī)師，開展新技術(shù)和新手術(shù)，方便了鄉(xiāng)患者就醫(yī)。成立應(yīng)急獻(xiàn)血領(lǐng)導(dǎo)小組，無償獻(xiàn)血43余人次。

我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作做到年初有計劃，期間有措施、年底有總結(jié)。采取多種形式開展教育活動：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)講座、知識測試、編制醫(yī)德醫(yī)風(fēng)手冊等；通過設(shè)置開放式投訴大廳值班崗、召開社會監(jiān)督員會議，科室病員公休座談會，病房設(shè)立意見本等形式，廣泛聽取病人及社會各界群眾的意見和建議；建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，每年對全院員工進(jìn)行醫(yī)德考核，全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案建檔率為100%。在此基礎(chǔ)上，我院還不斷完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)，逐步實現(xiàn)量化考核?？荚u結(jié)果與醫(yī)師定期考核、評先評優(yōu)、晉職晉級、崗位聘任、績效收入掛鉤。通過醫(yī)德教育和考核，進(jìn)一步提高了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

四、深入開展行風(fēng)評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。

積極參加 “政風(fēng)行風(fēng)”熱線節(jié)目，嚴(yán)格執(zhí)行“一把手”上線制，院黨委書記帶領(lǐng)相關(guān)部門（科室）負(fù)責(zé)人走進(jìn)直播室，與群眾進(jìn)行直接交流，并代表醫(yī)院向社會進(jìn)行承諾。醫(yī)院安排專人 8

負(fù)責(zé)住院和出院病人滿意度調(diào)查工作，其結(jié)果每月在《醫(yī)療通訊》上進(jìn)行公示，并與科室經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤；

醫(yī)院強(qiáng)化“紅包”、回扣、“開單提成”和亂收費監(jiān)督制約機(jī)制，設(shè)立開放式投訴大廳值班崗、公開舉報投訴電話號碼，設(shè)置舉報投訴信箱，并在年終考核獎項中單獨設(shè)立了“拒收紅包獎”，從2013年至今，醫(yī)院已核實醫(yī)務(wù)人員上報的拒收“紅包”46起，金額2400元。相應(yīng)的，醫(yī)院在收受“紅包”、拿回扣、私收費等問題上實行一票否決制，對違規(guī)人員取消其晉職晉升、評先評優(yōu)資格，醫(yī)德考評及履職考核不合格，同時與績效工資掛鉤。

為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)監(jiān)督，醫(yī)院還聘請了一批社會義務(wù)監(jiān)督員。監(jiān)督重點放在醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、診療規(guī)范和合理收費上，嚴(yán)肅查處損害患者利益及醫(yī)院利益的行為。

二0一三年十二月三十日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量三好一滿意發(fā)言1231

新建縣中醫(yī)院關(guān)于“2012年醫(yī)療質(zhì)量萬里行、三好一滿意

活動、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：

下午好！

首先我謹(jǐn)代表醫(yī)院全體成員對您們的到來表示熱烈的歡迎，對您 們蒞臨檢查和指導(dǎo)工作表示衷心的感謝！

自2011年以來，按照市衛(wèi)生局貫徹落實省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)2011年省“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案的通知》、《關(guān)于印發(fā)省醫(yī)療衛(wèi)生體系“三好一滿意”活動2011年工作方案的通知》、《關(guān)于印發(fā)2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案的通知》、《關(guān)于印發(fā)2011年南昌市醫(yī)療服務(wù)便民惠民十二項措施的通知》等文件的精神，我院以“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動為契機(jī)，積極開展各項活動，著力提升服務(wù)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，促進(jìn)社會和諧。下面，我就本院2012年醫(yī)療質(zhì)量萬里行、三好一滿意活動、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動及醫(yī)療服務(wù)便民惠民十二項措施等工作的情況作一簡要匯報，如有不當(dāng)之處，敬請批評指正。

一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，落實工作責(zé)任。

接到衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的省衛(wèi)生廳各項活動通知后，我院立即成立由院長擔(dān)任組長、業(yè)務(wù)副院長任副組長的各項活動領(lǐng)導(dǎo)小組，組織學(xué)習(xí)領(lǐng)會文件精神，并結(jié)合我院實際，制訂各項活動實施方案。同時領(lǐng)導(dǎo)小組分解考核項目，落實責(zé)任人，確保各項工作落實到位。

二、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全各項核心制度，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任意識。

結(jié)合 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“醫(yī)院管理年”、“平安醫(yī)院”、“醫(yī)療安全專項檢查”、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”等活動，我院從加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、安全督查入手，狠抓醫(yī)療核心制度，強(qiáng)化臨床專科能力建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。為促進(jìn)醫(yī)護(hù)質(zhì)量進(jìn)一步提高，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)，我院每月進(jìn)行醫(yī)學(xué)講座和相關(guān)法律法規(guī)講座，從而不斷提高醫(yī)護(hù)人員技術(shù)操作的熟練性、準(zhǔn)確性及法律法規(guī)知識。在病歷質(zhì)量管理方面，我院成立病歷質(zhì)量控制管理小組，加強(qiáng)病歷質(zhì)控力度，明確職責(zé)，臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)根據(jù)有關(guān)要求及時、規(guī)范的完成病歷，臨床科室主任負(fù)責(zé)對本科室的病歷進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題并及時進(jìn)行整改；二是質(zhì)量管理部門對病歷質(zhì)量定期和不定期進(jìn)行抽查，負(fù)責(zé)對科室質(zhì)控工作進(jìn)行監(jiān)督，對科室存在的問題進(jìn)行反饋，并制定各種整改措施，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高；三是制定病歷質(zhì)量獎懲措施，對整改不力的科室進(jìn)行處罰，同時與科室績效掛鉤；四是加強(qiáng)培訓(xùn)，組織我院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)了《病歷書寫基本規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》，同時，邀請院外專家對我院病歷質(zhì)量書寫進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，不斷規(guī)范我院病歷書寫，提高我院病歷質(zhì)量。

三、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)管理，診療行為不斷規(guī)范。

為切實加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)管理，我院對專業(yè)技術(shù)人員一律采取持證上崗，明確崗位應(yīng)具資質(zhì)。在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方面，建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，對違規(guī)行為堅決予以查處。同時對全院所

有醫(yī)療技術(shù)項目進(jìn)行全面梳理、建檔，進(jìn)一步規(guī)范了二類及以上醫(yī)療技術(shù)管理，嚴(yán)格按照管理規(guī)范要求，配備人員、設(shè)備，規(guī)范設(shè)置、流程。目前已申報1個二類技術(shù)項目。

四、規(guī)范抗菌素應(yīng)用，加強(qiáng)抗菌素治理。

為落實抗菌藥物合理使用，按照省廳《2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》，我院已全面啟動抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，并將抗菌藥物進(jìn)行分類，明確了各級醫(yī)師抗菌藥物的使用權(quán)限。在抗菌藥物臨床專項整治活動中開展抗菌藥物使用專項處方點評，了解各科存在的問題，制定各科室作用比例和強(qiáng)度。各科室自接到通知之日起，認(rèn)真排查梳理本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的問題，有針對性地制定整改措施和時間表，及時加以整改。內(nèi)科系統(tǒng)重點在使用抗菌藥物時掌握適應(yīng)癥，認(rèn)真甄別非細(xì)菌感染性疾?。煌饪葡到y(tǒng)重點在I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率和使用時間。以此作為突破口，努力使抗菌藥物使用各項指標(biāo)能達(dá)到要求。

五、推行臨床路徑，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理。

按照衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，我院已積極開展10個病種的臨床路徑管理工作。

六、加大中醫(yī)藥服務(wù)力度。

為鼓勵中醫(yī)藥人員用傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療方法（如針灸、火罐、按摩、推拿、艾灸等）為病人服務(wù)，我院實行服務(wù)與績效工資分配相結(jié)合提高5%的計算比例給醫(yī)務(wù)人員以獎勵，有效的提高了中醫(yī)藥人員使用

中醫(yī)手段治療的積極性，解決了中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法使用過程中的瓶頸問題，同時讓老百姓真正體驗到中醫(yī)藥簡、便、廉、驗的好處。

七、優(yōu)化門診服務(wù)流程。

為方便病人就診，減少排隊等候時間，門診特設(shè)導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診及收費、取藥窗口，調(diào)整窗口單位工作人員上班時間。每天上午提前10分鐘上班以緩解高峰期候診人流，實現(xiàn)了病人收費和取藥等候時間不超過10分鐘，深得廣大病友喜歡；為使病人一年365天可隨時來院就診，B超、C T、檢驗等醫(yī)技檢查科室啟動無假日24小時正常上班。現(xiàn)場、電話預(yù)約掛號工作正常開展。

八、支援基層醫(yī)療，承擔(dān)公益責(zé)任。

重點做好了對口受援單位扶助工作，開展志愿送醫(yī)送藥到鄉(xiāng)村，派出臨床各科主任下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)工作。深入社區(qū)開展健康教育宣傳，發(fā)放宣傳資料1000余份，接受咨詢200 人次。

九、實行門診中醫(yī)藥直報工作。

把門診病人中醫(yī)藥處方列入直報范圍，報銷比例為40%，帶動了門診中醫(yī)病人就診，門診中醫(yī)藥處方占到了門診總處方的30%，減輕了病人醫(yī)藥費的負(fù)擔(dān)，真正的做到醫(yī)院中醫(yī)文化濃厚，處處可聞到中藥味。

十、狠抓職業(yè)道德教育，增強(qiáng)職工自律意識。

針對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點，院黨支部加強(qiáng)了對職工黨風(fēng)廉政、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、管理者執(zhí)行力、團(tuán)隊精神的教育，落實了崗前教育，組織觀看了《醫(yī)者仁心》等影視教育片，著力提高了干部職工隊伍的思想素養(yǎng)，使全院形成了健康向上的道德氛圍；進(jìn)一步完善了醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核實施辦法，量化、細(xì)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評，有力地推動了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

十一、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚高尚醫(yī)德。

按照上級黨委的要求和部署，圍繞 “創(chuàng)先爭優(yōu)”、“行風(fēng)評議”等專題活動，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”深入開展行風(fēng)評議，積極主動接受社會監(jiān)督，院部主動召開社會監(jiān)督員會議，開展患者滿意度調(diào)查，聽取患者意見，積極落實整改，切實促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的提高。深入貫徹落實市衛(wèi)生局文件精神，針對黨員干部廉潔自律方面存在的突出問題和群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”、收受“紅包”、“藥品回扣”等熱點難點問題，認(rèn)真開展了自查自糾，落實整改到位，切實做到“五無”（無紅包、無回扣、無不合理用藥、無不合理檢查、無不合理收費），力爭病人滿意。

十二、切實落實醫(yī)療服務(wù)信息公開和院務(wù)公開制度。

定期公示診療項目、藥品、檢查檢驗服務(wù)信息，主動接受社會監(jiān)督；醫(yī)院紀(jì)檢、行政加強(qiáng)了勞動紀(jì)律和行業(yè)作風(fēng)的督查力度，院長、副院長定期深入臨床、深入病房了解服務(wù)情況，解決工作中存在的問題，督促醫(yī)務(wù)人員改進(jìn)工作作風(fēng)。

十三、拓寬監(jiān)督渠道。

醫(yī)院在門診、急診、各病房等處設(shè)立了意見箱，公布了投訴電話、開展了每季度病人滿意度問卷調(diào)查，主動征求病人意見和建議，隨時接受患者的監(jiān)督。已全面開展出院患者回訪活動，通過電話、上門、寫信進(jìn)行健康宣教，征求意見和建議，有針對性地改進(jìn)服務(wù)，提高病人的滿意率。

各位領(lǐng)導(dǎo)、專家，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是一項全面系統(tǒng)的工作，指標(biāo)體系概全，標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)密，盡管我們做了大量工作，也取得一些成績，但我們深知還存在諸多不足。今后我們將繼續(xù)強(qiáng)化措施，努力做到把各項工作落到細(xì)處：將進(jìn)一步抓好思想認(rèn)識的提高，廣泛動員全員參與，不斷增強(qiáng)服務(wù)意識，切實改進(jìn)工作作風(fēng)，提升人民群眾的信任度；進(jìn)一步健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度和規(guī)范，進(jìn)一步完善和優(yōu)化糾紛投訴調(diào)處機(jī)制，建立長效的監(jiān)督體系，確保醫(yī)務(wù)人員隊伍的清正廉潔，確保病人的正當(dāng)權(quán)益不受損害；進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，切實落實“三基三嚴(yán)”；進(jìn)一步加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)水平；切實為病人著想，加大硬件投入，改善就醫(yī)環(huán)境，簡化就醫(yī)流程，推出便民措施，真正地便民利民；爭創(chuàng)“三好一滿意”醫(yī)療衛(wèi)生先進(jìn)單位。按照省廳“一年見成效、兩年發(fā)展提高、三年上一大臺階”的工作思路，經(jīng)過三年努力，基本實現(xiàn)“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的目標(biāo)。

最后，衷心祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家身體健康，工作順利！謝謝！