第一篇：醫(yī)院感染事件案例

近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染事件集錄

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)發(fā)生了多起嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件，不僅增加了患者的痛苦，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至使許多患者付出了生命代價(jià)，同時(shí)也給醫(yī)院及其管理者個(gè)人都帶來(lái)了巨大損失。為強(qiáng)化全院人員參與醫(yī)院感染控制工作的責(zé)任意識(shí)，扎實(shí)做好醫(yī)院感染預(yù)防與傳染病防治工作，我們收集整理了近年來(lái)有關(guān)醫(yī)院感染重大事件的案例，以期從中汲取教訓(xùn)，做到前事不忘，后事之師，醫(yī)院感染警鐘長(zhǎng)鳴。

醫(yī)院感染既包括患者被感染，也包括醫(yī)務(wù)人員被感染。本文主要圍繞患者被感染方面，整理歸納里近20年來(lái)被公開(kāi)報(bào)道的21起重大醫(yī)院感染事件。1、2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)某衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問(wèn)題，主要原因：該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達(dá)到滅菌效果，對(duì)部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測(cè)，手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)；忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實(shí)；醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識(shí)淡薄，防控知識(shí)欠缺。2、2009年11月16日，連云港市某醫(yī)院發(fā)生5例新生兒醫(yī)院感染事件。該院兒科病房5名新生兒自2009年11月14日中午起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒(méi)有專職人員負(fù)責(zé)，醫(yī)院感染管理制度不健全，沒(méi)有全面落實(shí)消毒隔離制度、監(jiān)督檢查制度及監(jiān)測(cè)制度；內(nèi)、兒科病區(qū)沒(méi)有分開(kāi)設(shè)置，醫(yī)務(wù)人員也未分科設(shè)置；手衛(wèi)生設(shè)施不完善，肥皂潮濕；衛(wèi)生洗手意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有規(guī)范地執(zhí)行手衛(wèi)生；消毒液配制濃度概念不清。沒(méi)有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。連云港市市衛(wèi)生局認(rèn)為這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事件。3、2009 年，共有 70 名患者在霍山縣某醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，其中，28 名患者診斷為丙肝感染者，其中 9 名明確為入院透析前已感染丙肝，其余 19 名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院血液透析室的管理不規(guī)范。該院血液透析室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程不完善，無(wú)血液透析操作流程，透析器復(fù)用登記不規(guī)范，特別是在透析機(jī)的消毒、丙肝陽(yáng)性患者的隔離及透析器復(fù)用的管理方面無(wú)具體要求；消毒隔離措施不落實(shí)。無(wú)論是陰性患者還是陽(yáng)性患者，未能做到對(duì)透析機(jī)的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未經(jīng)許可的消毒液；未對(duì)使用中的消毒液進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，部分透析機(jī)使用的消毒液濃度僅為標(biāo)準(zhǔn)濃度的 50% ；未對(duì)直接用于患者的動(dòng)靜脈內(nèi)漏穿刺針進(jìn)行滅菌，易導(dǎo)致交叉感染；血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識(shí)淡薄、知識(shí)欠缺。4、2009年8月至2010年1月，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州某醫(yī)院報(bào)告，先后在血液透析患者中檢測(cè)出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽(yáng)性患者47例的報(bào)告。經(jīng)省衛(wèi)生廳專家組調(diào)查認(rèn)定，這是一起與血液透析有關(guān)的醫(yī)院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：該醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不規(guī)范；二是存在操作不規(guī)范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通過(guò)使用復(fù)用機(jī)處理成為傳染源。5、2009年3月，天津市薊縣某婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題包括：漠視醫(yī)院感染管理工作要求，責(zé)任意識(shí)淡化，管理工作松懈，存在安全隱患；新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，基本設(shè)備、設(shè)施配備不全，新生兒科未設(shè)新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域，不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要；缺乏醫(yī)院感染事件報(bào)告意識(shí)，僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作，新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍；對(duì)該院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室暖箱取樣檢測(cè)結(jié)果顯示，暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對(duì)收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。6、2008年12月至2009年1月，山西省太原某職工醫(yī)院、山西煤炭某中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗體陽(yáng)性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩所醫(yī)院沒(méi)有針對(duì)血液透析感染管理制定并落實(shí)相應(yīng)的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程；均存在重復(fù)使用一次性血液透析器的問(wèn)題，甚至重復(fù)使用一次性血液透析管路；對(duì)血液透析器的處理過(guò)程不規(guī)范，不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，消毒方法不正確。7、2008年9月3日起，西安某大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科九名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等癥狀，其中8名新生兒于9月5日-15日間相繼死亡，一名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部專家調(diào)查組指出，該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。該院沒(méi)有依法建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)，無(wú)法采取有效控制措施，沒(méi)有建立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。

衛(wèi)生部和省級(jí)專家組調(diào)查認(rèn)為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問(wèn)題：一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)；二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)；三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件，醫(yī)院新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報(bào)告，存在瞞報(bào)重大醫(yī)院感染事件事實(shí)；四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。

撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)的職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)；免去醫(yī)院新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)；交大一附院補(bǔ)償每位死亡患兒家屬18萬(wàn)元，并退已經(jīng)繳納的醫(yī)療費(fèi)用。8、2005年12月11日，在安徽省宿州市某醫(yī)院，上海舜揚(yáng)春科技貿(mào)易有限公司安排上海市某人民醫(yī)院醫(yī)師徐某和不具備行醫(yī)資格的眭某為10例患者實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，造成患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除。根據(jù)調(diào)查，從該院自制眼用平衡灌注液中檢出綠膿桿菌，灌注瓶有氣泡，消毒過(guò)期；醫(yī)院手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等不符合開(kāi)展無(wú)菌手術(shù)的基本要求；手術(shù)器械未清洗干凈，手術(shù)包滅菌時(shí)間、溫度、壓力不夠，有濕包；人工晶體等耗材包裝袋有破口而上臺(tái)前未發(fā)現(xiàn)；術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械不能做到一人一用一滅菌；進(jìn)口的人工晶體未經(jīng)注冊(cè)。

2005年12月11日10點(diǎn)左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來(lái)自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚(yáng)科技貿(mào)易有限公司的幾個(gè)工作人員為10名患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)后幾名患者都覺(jué)得眼睛疼痛難忍，但是這并沒(méi)有引起幾位眼科醫(yī)生的重視。直到第二天，當(dāng)護(hù)士拆開(kāi)紗布時(shí)，他們才驚訝地發(fā)現(xiàn)，10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了！12月12日下午，經(jīng)過(guò)一番周折，這10名患者被緊急送往上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經(jīng)過(guò)檢查后認(rèn)定，由于感染嚴(yán)重，其中9名患者應(yīng)施行眼球摘除手術(shù)，另一名患者施行玻璃體切割手術(shù)。

衛(wèi)生部認(rèn)為：這起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范；手術(shù)室不具備開(kāi)展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開(kāi)展無(wú)菌手術(shù)的基本要求，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。

撤消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院的稱號(hào)；院長(zhǎng)郝朝春被撤銷黨內(nèi)外一切職務(wù)，調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)；分管副院長(zhǎng)邵正明被處以黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過(guò)處分；眼科有關(guān)責(zé)任人被處以警告、記過(guò)直至留黨查看處分，并停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)9個(gè)月至1年；、宿州市衛(wèi)生局局長(zhǎng)楊立瑾與副局長(zhǎng)宋天祥行政記大過(guò)、行政記過(guò)處分；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長(zhǎng)張邦圣黨內(nèi)警告處分；上海市衛(wèi)生局吊銷主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；舜春揚(yáng)科技貿(mào)易公司眭氏兄弟和手術(shù)醫(yī)生徐某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案?jìng)刹椤?、2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某醫(yī)院中心血庫(kù)有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者，有兩人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者；另外此供血者的兩名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。造成這次傳播的主要原因是：該醫(yī)院中心血庫(kù)在開(kāi)展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說(shuō)明書要求檢測(cè)、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定。

10、2004年黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致19名感染艾滋??；有的還在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。該院多年來(lái)一直進(jìn)行著非法采供血活動(dòng)，經(jīng)常到醫(yī)院賣血的3個(gè)“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋??！16人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)追索總額高達(dá)3000多萬(wàn)元人民幣的民事賠償。11、2003年，SARS首先在中國(guó)南方發(fā)生，首例病人發(fā)生在2002年11月底,有1名感染的醫(yī)生,曾在香港SAR旅館9樓住宿1晚。他至少傳染了16名同一樓層的旅客和探訪者以及其他人群。2003年3月12日WHO第一次發(fā)出SARS威脅全球警報(bào)，到6月19日剛好為100天,30個(gè)國(guó)家報(bào)告病例，到5月22日，SARS波及全世界31個(gè)國(guó)家和地區(qū)，報(bào)告發(fā)生SARS病人8422例，死亡916例。我國(guó)波及24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，報(bào)告發(fā)生SARS病人5327例（其中廣東1512例），治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亞洲時(shí)報(bào)2003年4月24日指出，北京大學(xué)人民醫(yī)院由於受SARS影響，需暫時(shí)關(guān)閉，2千多名醫(yī)護(hù)人員需在醫(yī)院接受觀察，所有病人被送往專門醫(yī)院。按衛(wèi)生部正式公布醫(yī)務(wù)人員SARS感染率18.38%，其中，天津39.38%，北京25.43%，山西17.64%。

12、2003年1月，我國(guó)某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲～75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被細(xì)菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。13、1999 年2月至8月，臺(tái)灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染，1例結(jié)膜炎。通過(guò)對(duì)9個(gè)病人的臨床標(biāo)本、3個(gè)洗手標(biāo)本和10個(gè)環(huán)境采樣標(biāo)本進(jìn)行脈沖場(chǎng)凝膠電泳技術(shù)基因分析，9個(gè)病人分離菌的酶解圖譜相同。調(diào)查認(rèn)為通過(guò)手的污染造成的交叉感染仍是暴發(fā)發(fā)生的主要原因。嚴(yán)格的洗手，分組護(hù)理，隔離定植和感染病人，常規(guī)消毒溫箱對(duì)于預(yù)防新生兒室的粘質(zhì)沙雷菌感染非常重要。14、1998年4月3日至5月27日，深圳市某婦兒醫(yī)院，共計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí)，工作不到位；戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡4小時(shí)，而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn)；部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定；深圳市某公司JL—強(qiáng)化戊二醛的使用說(shuō)明書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清，導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯(cuò)配消毒劑。15、1998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部發(fā)生59例臀部注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染病人，原因與注射器消毒滅菌不合格有關(guān)。16、1998年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。17、1996年上半年，常德市一些基層衛(wèi)生院和私人診所由于使用了一批劣質(zhì)一次性注射器，先后引起46名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。18、1993年9月19日至10月18日期間，沈陽(yáng)市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇Ｂ族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇Ｂ族病毒后，又在嬰兒室內(nèi)引起了交叉感染。從醫(yī)院管理的角度來(lái)看，該院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作不重視，沒(méi)有專門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作的機(jī)構(gòu)和人員；醫(yī)護(hù)人員消毒知識(shí)貧乏，管理人員未進(jìn)行專門訓(xùn)練；分娩室及嬰兒室沒(méi)有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測(cè)手段，不能進(jìn)行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴(yán)等，是導(dǎo)致此次新生兒感染暴發(fā)流行的重要原因，上級(jí)主管部門沒(méi)有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級(jí)管理的要求，對(duì)其進(jìn)行督促檢查，也是重要原因之一。19、1993年3～4月安徽省黃山市某醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%。經(jīng)調(diào)查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。傳播途徑以產(chǎn)后感染可能性最大，多發(fā)生在產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進(jìn)展迅猛，患兒同時(shí)或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實(shí)為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進(jìn)病毒血清學(xué)檢測(cè)，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對(duì)自身管理問(wèn)題的分析，醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴(yán)，科室制度執(zhí)行松懈（甚至有人上班時(shí)間織毛衣，多個(gè)嬰兒共用同一奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴(yán)等。20、1992年9月，浙江某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌Ｃ群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過(guò)接觸將細(xì)菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無(wú)配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺(tái)上進(jìn)行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺(tái)，進(jìn)而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經(jīng)測(cè)定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)均超標(biāo)。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無(wú)菌操作、消毒隔離觀念和技術(shù)上存在嚴(yán)重的問(wèn)題。21、1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對(duì)感染原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴(yán)，在對(duì)產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長(zhǎng)。

一、福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡

2008年9月3日至１0月10日，福建省三明市第二人民醫(yī)院連續(xù)發(fā)生2名病人術(shù)中和2名病人術(shù)后意外死亡事件。四例手術(shù)，無(wú)論是急性闌尾炎、子宮肌瘤、腹股溝斜疝手術(shù)還是顱骨修補(bǔ)術(shù)，均為治愈難度不大的常見(jiàn)手術(shù)，但在短短30多天內(nèi)，居然連續(xù)四次在麻醉之后把一個(gè)個(gè)本該幸免的患者推向了死亡之路。

衛(wèi)生部和省級(jí)專家組初步調(diào)查分析認(rèn)為，這4起事件與醫(yī)院圍手術(shù)期患者管理不當(dāng)有關(guān)，主要問(wèn)題：一是醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全工作重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)療安全意識(shí)比較淡漠，醫(yī)療技術(shù)水平不高。二是規(guī)章制度不落實(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，科室質(zhì)量管理不到位，存在安全隱患。三是對(duì)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)開(kāi)展難度較大的醫(yī)療技術(shù)，沒(méi)有明確的人員資質(zhì)要求和規(guī)定。四是沒(méi)有很好建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，對(duì)連續(xù)發(fā)生患者在圍手術(shù)期死亡的重大問(wèn)題重視不夠，沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真分析并采取有效措施及時(shí)干預(yù)。五是三明市衛(wèi)生局作為上級(jí)主管部門沒(méi)有很好履行行政監(jiān)督管理職責(zé)，沒(méi)有按規(guī)定及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

處理結(jié)果：三明市第二醫(yī)院院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)、麻醉科主任被撤職；三明市衛(wèi)生局局長(zhǎng)、分管副局長(zhǎng)和醫(yī)政負(fù)責(zé)人受到行政處分；4名死者的家屬分別獲20萬(wàn)元至40萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

二、西安交通大學(xué)一附屬醫(yī)院八例患兒死亡

2008年9月3日起，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日至15日期間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到該事件的舉報(bào)信息，此后展開(kāi)調(diào)查。

衛(wèi)生部和省級(jí)專家組調(diào)查認(rèn)為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問(wèn)題：一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)；二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)；三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件，醫(yī)院新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報(bào)告，存在瞞報(bào)重大醫(yī)院感染事件事實(shí)；四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。

撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)的職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)；免去醫(yī)院新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)；交大一附院補(bǔ)償每位死亡患兒家屬18萬(wàn)元，并退已經(jīng)繳納的醫(yī)療費(fèi)用。

【新聞鏈接】據(jù)中新社2008年9月23日電:

土耳其西部城市伊茲密爾一間國(guó)營(yíng)醫(yī)院的新生嬰兒部24小時(shí)內(nèi)有13名新生嬰兒死亡，當(dāng)?shù)貦z察官已展開(kāi)調(diào)查，但傳媒認(rèn)為事件由院內(nèi)感染引起。這是土耳其在3個(gè)月內(nèi)第二宗新生嬰兒在醫(yī)院集體死亡事故。

2004年11月1日新聞晚報(bào)消息:上海市兒童醫(yī)院新生兒室的5名兒童今晨突然相繼離奇死亡。市、區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)政處的有關(guān)人員已開(kāi)始對(duì)此事件進(jìn)行緊鑼密鼓的調(diào)查，死亡原因懷疑與院內(nèi)感染有關(guān)。

三、安徽宿州“眼球事件” 醫(yī)院感染管理之痛

2005年12月11日10點(diǎn)左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來(lái)自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚(yáng)科技貿(mào)易有限公司的幾個(gè)工作人員為10名患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)后幾名患者都覺(jué)得眼睛疼痛難忍，但是這并沒(méi)有引起幾位眼科醫(yī)生的重視。直到第二天，當(dāng)護(hù)士拆開(kāi)紗布時(shí)，他們才驚訝地發(fā)現(xiàn)，10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了！12月12日下午，經(jīng)過(guò)一番周折，這10名患者被緊急送往上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經(jīng)過(guò)檢查后認(rèn)定，由于感染嚴(yán)重，其中9名患者應(yīng)施行眼球摘除手術(shù)，另一名患者施行玻璃體切割手術(shù)。

衛(wèi)生部認(rèn)為：這起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范；手術(shù)室不具備開(kāi)展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開(kāi)展無(wú)菌手術(shù)的基本要求，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。

撤消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院的稱號(hào)；院長(zhǎng)郝朝春被撤銷黨內(nèi)外一切職務(wù)，調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)；分管副院長(zhǎng)邵正明被處以黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過(guò)處分；眼科有關(guān)責(zé)任人被處以警告、記過(guò)直至留黨查看處分，并停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)9個(gè)月至1年；、宿州市衛(wèi)生局局長(zhǎng)楊立瑾與副局長(zhǎng)宋天祥行政記大過(guò)、行政記過(guò)處分；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長(zhǎng)張邦圣黨內(nèi)警告處分；上海市衛(wèi)生局吊銷主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；舜春揚(yáng)科技貿(mào)易公司眭氏兄弟和手術(shù)醫(yī)生徐某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案?jìng)刹椤?/p>

四、我國(guó)發(fā)生的非典型性肺炎（SRAS）

2003年2月首次發(fā)現(xiàn)于廣東后波及香港以及越南的河內(nèi)等地, 并迅速蔓延到世界 27 個(gè)國(guó)家和地區(qū)。SARS是一種由變異的冠狀病毒引起的高傳染性呼吸綜合癥, 大部分感染者表現(xiàn)出急性呼吸困難綜合癥(Acute Respiratory Distress Syndrome)和急性肺損傷(Acute Lung Injury)。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，截至2003年5月18日12時(shí)，全國(guó)內(nèi)地共累計(jì)報(bào)告非典型肺炎病例4698例，其中醫(yī)務(wù)人員917例，治愈出院1529例，死亡224例。在SARS防控中17名醫(yī)務(wù)人員以身殉職，其中內(nèi)地6人，香港6人，臺(tái)灣地區(qū)5人。

SARS問(wèn)題的本質(zhì)是感染控制問(wèn)題。起因是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關(guān)；SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！按衛(wèi)生部正式公布：醫(yī)務(wù)人員感染率18.38%。

時(shí)任衛(wèi)生部免職、北京市長(zhǎng)免職，各地政府和醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人受到不同程度的處分或處理。

五、深圳婦兒醫(yī)院院內(nèi)感染事件

1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。事件發(fā)生后，深圳市婦兒醫(yī)院未及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，在自行控制措施未果、感染人數(shù)多達(dá)30余人的情況下，才于5月25日?qǐng)?bào)告深圳市衛(wèi)生局。深圳市衛(wèi)生局指示停止手術(shù)，查找原因。經(jīng)深圳市衛(wèi)生局、廣東省衛(wèi)生廳組織國(guó)內(nèi)外有關(guān)專家的積極治療，目前大部分病人傷口閉合，對(duì)其余病人的治療和對(duì)全部手術(shù)病人的追蹤觀察仍在繼續(xù)進(jìn)行中。

此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯(cuò)誤,未達(dá)到滅菌效果。分析原因：有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺乏對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神，戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡10小時(shí)，而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn);醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識(shí)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí),對(duì)有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力;工作人員嚴(yán)重缺乏對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神;部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則;深圳市惠澤公司JL—強(qiáng)化戊二醛的使用說(shuō)明書未標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問(wèn)題，也是導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯(cuò)配消毒劑引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。

深圳市衛(wèi)生局對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，院長(zhǎng)被免去院長(zhǎng)職務(wù)，直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開(kāi)除公職，其他有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行處理。深圳婦兒醫(yī)院感染事件開(kāi)庭 46人索賠2681萬(wàn) 北京晨報(bào)廣東2000年4月26日專訊：兩年前在手術(shù)中感染非結(jié)核分支桿菌的李苗英狀告市婦兒醫(yī)院及深圳市惠澤醫(yī)療用品科技開(kāi)發(fā)有限公司一案，昨天在深圳福田區(qū)人民法院公開(kāi)開(kāi)庭審理。由于原告李苗英已移居美國(guó)，無(wú)法到深圳參加庭審。截至目前，法院已受理了同類被感染者的46宗起訴，向婦兒醫(yī)院和惠澤公司共計(jì)索賠2681.0975萬(wàn)元，而首宗開(kāi)庭的李苗英案索賠金額達(dá)303萬(wàn)元。

六、有關(guān)醫(yī)院感染事件的其他報(bào)道 1、1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對(duì)感染原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴(yán)，在對(duì)產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長(zhǎng)。2、1992年9月，某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌C群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過(guò)接觸將細(xì)菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無(wú)配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺(tái)上進(jìn)行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺(tái)，進(jìn)而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經(jīng)測(cè)定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)均超標(biāo)。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無(wú)菌操作、消毒隔離觀念和技術(shù)上存在嚴(yán)重的問(wèn)題。3、1992年10月北京某婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)生一次新生兒柯薩奇病毒B3感染流行。全月發(fā)病35例，占同期新生兒的12.2%；10月中旬為流行高峰期，傳播途徑以產(chǎn)后感染的可能性大，臨床表現(xiàn)一上呼吸道感染、心肌損害為主。死亡2例。尸檢證實(shí)為急性彌散性非化膿性心肌炎。部分病例經(jīng)病毒分離和聚合酶鏈反應(yīng)試驗(yàn)確定為柯薩奇病毒B3。4、1993年3～4月安徽省黃山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%。經(jīng)調(diào)查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。傳播途徑以產(chǎn)后感染可能性最大，多發(fā)生在產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進(jìn)展迅猛，患兒同時(shí)或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實(shí)為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進(jìn)病毒血清學(xué)檢測(cè)，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對(duì)自身管理問(wèn)題的分析，醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴(yán)，科室制度執(zhí)行松懈（甚至有人上班時(shí)間織毛衣，多個(gè)嬰兒共用同一奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴(yán)等。5、1993年9月19日至10月18日期間，沈陽(yáng)市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇B族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇B族病毒后，又在嬰兒室內(nèi)引起了交叉感染。從醫(yī)院管理的角度來(lái)看，該院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作不重視，沒(méi)有專門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作的機(jī)構(gòu)和人員；醫(yī)護(hù)人員消毒知識(shí)貧乏，管理人員未進(jìn)行專門訓(xùn)練；分娩室及嬰兒室沒(méi)有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測(cè)手段，不能進(jìn)行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴(yán)等，是導(dǎo)致此次新生兒感染暴發(fā)流行的重要原因，上級(jí)主管部門沒(méi)有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級(jí)管理的要求，對(duì)其進(jìn)行督促檢查，也是重要原因之一。6、1999年，上海某醫(yī)院多個(gè)病區(qū)約一周內(nèi)先后有10名病人、護(hù)士和醫(yī)生出現(xiàn)全身皮膚搔癢和皮損，診斷為疥瘡。7、2000年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。8、2001年，上海某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后發(fā)生18例肺炎克雷氏桿菌血液感染。

9、2004年，在某醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，由于新生兒共用粉撲導(dǎo)致的克雷伯氏菌感染。

10、2005年，某醫(yī)院由于嬰兒室洗手肥皂污染沙門氏菌而造成新生兒的院內(nèi)感染。

11、2007年，某醫(yī)院手術(shù)縫合線被污染，使用同種縫合線的21例手術(shù)患者發(fā)生切口感染。

第二篇：醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案[定稿]

醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生，最大限度減少醫(yī)院感染暴發(fā)事件對(duì)病人健康造成的危害，保障病人和醫(yī)務(wù)人員的安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急條例》，結(jié)合我院工作實(shí)際，特對(duì)醫(yī)院醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案修定如下；

一、組織領(lǐng)導(dǎo)；

1、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件領(lǐng)導(dǎo)小組（名單詳見(jiàn)附件1）。其職責(zé)主要是負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時(shí)的緊急處理工作；組織相關(guān)人員會(huì)診，提出診治意見(jiàn)及整改措施；負(fù)責(zé)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門的報(bào)告。

應(yīng)急辦公室設(shè)在醫(yī)院感染管理科，其職責(zé)主要是及時(shí)準(zhǔn)確地完成醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測(cè)及調(diào)查工作；及時(shí)準(zhǔn)確地傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定和督辦；作好有關(guān)記錄；及時(shí)完成暴發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告；負(fù)責(zé)上下級(jí)和院內(nèi)的聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)工作。

2、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件專家組（見(jiàn)附件2）。職責(zé)主要是負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件級(jí)別確定以及采取的防控措施提出建議；對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；對(duì)感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進(jìn)行指導(dǎo)。

3、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件后勤保障組（見(jiàn)附件3）。其職責(zé)主要是提供醫(yī)院感染暴發(fā)事件所需應(yīng)急物質(zhì)，包括藥品、器械、消毒藥械、個(gè)人防護(hù)物品等，以保障應(yīng)急工作的順利進(jìn)行。

二、醫(yī)院感染暴發(fā)事件的緊急報(bào)告程序；

1、當(dāng)疑有或出現(xiàn)醫(yī)院暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)立即向本科室醫(yī)院感染管理小組組長(zhǎng)報(bào)告，并立即填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科；

2、科室在短時(shí)間內(nèi)（一周）發(fā)生3例以上同種同源病例的醫(yī)院感染；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染；科室應(yīng)以最短的時(shí)間（2小時(shí)）內(nèi)向醫(yī)院感染管理科/院總值班報(bào)告（上班時(shí)間報(bào)院感科、下班及節(jié)假日?qǐng)?bào)醫(yī)院總值班）；

3、院感科接到科室報(bào)告后應(yīng)立即向醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)報(bào)告，并向醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門通報(bào)；

4、院感科立即組織人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行感染調(diào)查及監(jiān)測(cè)工作；

5、經(jīng)調(diào)查及醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置專家證實(shí)為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)報(bào)告市衛(wèi)生局及市中區(qū)疾控中心報(bào)告。

6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告。

三、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理措施：

1、醫(yī)院感染專職人員積極開(kāi)展調(diào)查，根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)，分析可能的感染源和感染途徑。

2、科室應(yīng)根據(jù)確定或初步確定的感染源和感染途徑，及時(shí)采取有效的處理和控制措施，并對(duì)處理措施進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。當(dāng)感染源和感染途徑不明確時(shí)，可以針對(duì)可能的感染源和感染措施，在不停止調(diào)查的同時(shí)，采取比較廣泛的控制措施，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果不斷修正評(píng)價(jià)。

3、積極救治患者，實(shí)行感染病人和普通病人分開(kāi)管理，對(duì)疑似病人及時(shí)排除或確診。同時(shí)保護(hù)易感人群，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。

4、協(xié)助疾控人員開(kāi)展標(biāo)本的采集、流行病學(xué)調(diào)查工作。

5、落實(shí)醫(yī)院感染控制措施，做好醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院感染病原體污染場(chǎng)所消毒隔離、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療垃圾和污水處理工作，防止進(jìn)一步交叉感染和污染。

6、及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控部門報(bào)告事件進(jìn)展情況。

7、做好病例分析與總結(jié)，積累診斷治療的經(jīng)驗(yàn)。

第三篇：醫(yī)院感染事件警示錄

國(guó)內(nèi)重大醫(yī)院感染事件警示錄

（一）警惕！!醫(yī)院感染事件猛于虎！

預(yù)防和控制醫(yī)院感染是每一位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)履行的社會(huì)責(zé)任，是醫(yī)院醫(yī)療安全及醫(yī)院生存發(fā)展的需要。縱然，醫(yī)院感染不可能完全避免。但預(yù)防重大的醫(yī)院感染事件的發(fā)生是完全可以做到的。以下列舉近20年來(lái)我們國(guó)內(nèi)醫(yī)院所發(fā)生的重大醫(yī)院感染事件，目的在于從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，更好地做好醫(yī)院感染的預(yù)防控制工作，更好的服務(wù)于患者，造福于人民。

醫(yī)院感染事件，不僅增加了患者的痛苦，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至使許多患者付出了生命代價(jià)，同時(shí)也給醫(yī)院及其管理者個(gè)人都帶來(lái)了巨大損失。為強(qiáng)化全院人員參與醫(yī)院感染控制工作的責(zé)任意識(shí)，扎實(shí)做好醫(yī)院感染預(yù)防與傳染病防治工作，收集整理相關(guān)醫(yī)院感染案例，以期從中汲取教訓(xùn)，做到前事不忘，后事之師，醫(yī)院感染警鐘長(zhǎng)鳴。

一、福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡

2008年9月3日至１0月10日，福建省三明市第二人民醫(yī)院連續(xù)發(fā)生2名病人術(shù)中和2名病人術(shù)后意外死亡事件。四例手術(shù)，無(wú)論是急性闌尾炎、子宮肌瘤、腹股溝斜疝手術(shù)還是顱骨修補(bǔ)術(shù)，均為治愈難度不大的常見(jiàn)手術(shù)，但在短短30多天內(nèi)，居然連續(xù)四次在麻醉之后把一個(gè)個(gè)本該幸免的患者推向了死亡之路。

衛(wèi)生部和省級(jí)專家組初步調(diào)查分析認(rèn)為，這4起事件與醫(yī)院圍手術(shù)期患者管理不當(dāng)有關(guān)，主要問(wèn)題：一是醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全工作重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)療安全意識(shí)比較淡漠，醫(yī)療技術(shù)水平不高。二是規(guī)章制度不落實(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，科室質(zhì)量管理不到位，存在安全隱患。三是對(duì)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)開(kāi)展難度較大的醫(yī)療技術(shù)，沒(méi)有明確的人員資質(zhì)要求和規(guī)定。四是沒(méi)有很好建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，對(duì)連續(xù)發(fā)生患者在圍手術(shù)期死亡的重大問(wèn)題重視不夠，沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真分析并采取有效措施及時(shí)干預(yù)。五是三明市衛(wèi)生局作為上級(jí)主管部門沒(méi)有很好履行行政監(jiān)督管理職責(zé)，沒(méi)有按規(guī)定及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

處理結(jié)果：三明市第二醫(yī)院院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)、麻醉科主任被撤職；三明市衛(wèi)生局局長(zhǎng)、分管副局長(zhǎng)和醫(yī)政負(fù)責(zé)人受到行政處分；4名死者的家屬分別獲20萬(wàn)元至40萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

二、西安交通大學(xué)一附屬醫(yī)院八例患兒死亡

2008年9月3日起，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日至15日期間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到該事件的舉報(bào)信息，此后展開(kāi)調(diào)查。

衛(wèi)生部和省級(jí)專家組調(diào)查認(rèn)為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問(wèn)題：一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)；二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)；三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件，醫(yī)院新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報(bào)告，存在瞞報(bào)重大醫(yī)院感染事件事實(shí)；四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。

撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)的職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)；免去醫(yī)院新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)；交大一附院補(bǔ)償每位死亡患兒家屬18萬(wàn)元，并退已經(jīng)繳納的醫(yī)療費(fèi)用。【新聞鏈接】據(jù)中新社2008年9月23日電:

土耳其西部城市伊茲密爾一間國(guó)營(yíng)醫(yī)院的新生嬰兒部24小時(shí)內(nèi)有13名新生嬰兒死亡，當(dāng)?shù)貦z察官已展開(kāi)調(diào)查，但傳媒認(rèn)為事件由院內(nèi)感染引起。這是土耳其在3個(gè)月內(nèi)第二宗新生嬰兒在醫(yī)院集體死亡事故。

2004年11月1日新聞晚報(bào)消息:上海市兒童醫(yī)院新生兒室的5名兒童今晨突然相繼離奇死亡。市、區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)政處的有關(guān)人員已開(kāi)始對(duì)此事件進(jìn)行緊鑼密鼓的調(diào)查，死亡原因懷疑與院內(nèi)感染有關(guān)。

三、安徽宿州“眼球事件” 醫(yī)院感染管理之痛

2005年12月11日10點(diǎn)左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來(lái)自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚(yáng)科技貿(mào)易有限公司的幾個(gè)工作人員為10名患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)（術(shù)者眭國(guó)榮與眭國(guó)良兄弟，倆均沒(méi)醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格），術(shù)后幾名患者都覺(jué)得眼睛疼痛難忍，但是這并沒(méi)有引起幾位眼科醫(yī)生的重視。直到第二天，當(dāng)護(hù)士拆開(kāi)紗布時(shí)，他們才驚訝地發(fā)現(xiàn)，10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了！12月12日下午，經(jīng)過(guò)一番周折，這10名患者被緊急送往上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經(jīng)過(guò)檢查后認(rèn)定，由于感染嚴(yán)重，其中9名患者應(yīng)施行眼球摘除手術(shù)，另一名患者施行玻璃體切割手術(shù)。

衛(wèi)生部認(rèn)為：這起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范；手術(shù)室不具備開(kāi)展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開(kāi)展無(wú)菌手術(shù)的基本要求，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。

撤消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院的稱號(hào)；院長(zhǎng)郝朝春被撤銷黨內(nèi)外一切職務(wù)，調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)；分管副院長(zhǎng)邵正明被處以黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過(guò)處分；眼科有關(guān)責(zé)任人被處以警告、記過(guò)直至留黨查看處分，并停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)9個(gè)月至1年；、宿州市衛(wèi)生局局長(zhǎng)楊立瑾與副局長(zhǎng)宋天祥行政記大過(guò)、行政記過(guò)處分；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長(zhǎng)張邦圣黨內(nèi)警告處分；上海市衛(wèi)生局吊銷主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；舜春揚(yáng)科技貿(mào)易公司眭氏兄弟和手術(shù)醫(yī)生徐某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案?jìng)刹椤?/p>

（2004年，安徽省曾發(fā)生震驚全國(guó)的“泗縣甲肝疫苗事件”。在疫苗事件的背后，是少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，違規(guī)操作。當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)親臨泗縣，調(diào)查處理疫苗事件，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能受利益驅(qū)動(dòng)，違規(guī)行醫(yī)）。

四、我國(guó)發(fā)生的非典型性肺炎（SRAS）

2003年2月首次發(fā)現(xiàn)于廣東后波及香港以及越南的河內(nèi)等地, 并迅速蔓延到世界 27 個(gè)國(guó)家和地區(qū)。SARS是一種由變異的冠狀病毒引起的高傳染性呼吸綜合癥, 大部分感染者表現(xiàn)出急性呼吸困難綜合癥(Acute Respiratory Distress Syndrome)和急性肺損傷(Acute Lung Injury)。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，截至2003年5月18日12時(shí)，全國(guó)內(nèi)地共累計(jì)報(bào)告非典型肺炎病例4698例，其中醫(yī)務(wù)人員917例，治愈出院1529例，死亡224例。在SARS防控中17名醫(yī)務(wù)人員以身殉職，其中內(nèi)地6人，香港6人，臺(tái)灣地區(qū)5人。

SARS問(wèn)題的本質(zhì)是感染控制問(wèn)題。起因是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關(guān)；SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！按衛(wèi)生部正式公布：醫(yī)務(wù)人員感染率18.38%。

時(shí)任衛(wèi)生部免職、北京市長(zhǎng)免職，各地政府和醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人受到不同程度的處分或處理。

五、深圳婦兒醫(yī)院院內(nèi)感染事件

1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。事件發(fā)生后，深圳市婦兒醫(yī)院未及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，在自行控制措施未果、感染人數(shù)多達(dá)30余人的情況下，才于5月25日?qǐng)?bào)告深圳市衛(wèi)生局。深圳市衛(wèi)生局指示停止手術(shù)，查找原因。經(jīng)深圳市衛(wèi)生局、廣東省衛(wèi)生廳組織國(guó)內(nèi)外有關(guān)專家的積極治療，目前大部分病人傷口閉合，對(duì)其余病人的治療和對(duì)全部手術(shù)病人的追蹤觀察仍在繼續(xù)進(jìn)行中。

此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯(cuò)誤,未達(dá)到滅菌效果。分析原因：有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺乏對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神，戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡10小時(shí)，而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn);醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識(shí)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí),對(duì)有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力;工作人員嚴(yán)重缺乏對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神;部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則;深圳市惠澤公司JL—強(qiáng)化戊二醛的使用說(shuō)明書未標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問(wèn)題，也是導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯(cuò)配消毒劑引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。

深圳市衛(wèi)生局對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，院長(zhǎng)被免去院長(zhǎng)職務(wù)，直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開(kāi)除公職，其他有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行處理。深圳婦兒醫(yī)院感染事件開(kāi)庭 46人索賠2681萬(wàn) 北京晨報(bào)廣東2000年4月26日專訊：兩年前在手術(shù)中感染非結(jié)核分支桿菌的李苗英狀告市婦兒醫(yī)院及深圳市惠澤醫(yī)療用品科技開(kāi)發(fā)有限公司一案，昨天在深圳福田區(qū)人民法院公開(kāi)開(kāi)庭審理。由于原告李苗英已移居美國(guó)，無(wú)法到深圳參加庭審。截至目前，法院已受理了同類被感染者的46宗起訴，向婦兒醫(yī)院和惠澤公司共計(jì)索賠2681.0975萬(wàn)元，而首宗開(kāi)庭的李苗英案索賠金額達(dá)303萬(wàn)元。

六、有關(guān)醫(yī)院感染事件的其他報(bào)道 1、1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對(duì)感染原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴(yán)，在對(duì)產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長(zhǎng)。2、1992年9月，某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌C群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過(guò)接觸將細(xì)菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無(wú)配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺(tái)上進(jìn)行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺(tái)，進(jìn)而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經(jīng)測(cè)定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)均超標(biāo)。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無(wú)菌操作、消毒隔離觀念和技術(shù)上存在嚴(yán)重的問(wèn)題。

3、1992年10月北京某婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)生一次新生兒柯薩奇病毒B3感染流行。全月發(fā)病35例，占同期新生兒的12.2%；10月中旬為流行高峰期，傳播途徑以產(chǎn)后感染的可能性大，臨床表現(xiàn)一上呼吸道感染、心肌損害為主。死亡2例。尸檢證實(shí)為急性彌散性非化膿性心肌炎。部分病例經(jīng)病毒分離和聚合酶鏈反應(yīng)試驗(yàn)確定為柯薩奇病毒B3。4、1993年3～4月安徽省黃山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%。經(jīng)調(diào)查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。傳播途徑以產(chǎn)后感染可能性最大，多發(fā)生在產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進(jìn)展迅猛，患兒同時(shí)或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實(shí)為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進(jìn)病毒血清學(xué)檢測(cè)，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對(duì)自身管理問(wèn)題的分析，醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴(yán)，科室制度執(zhí)行松懈（甚至有人上班時(shí)間織毛衣，多個(gè)嬰兒共用同一奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴(yán)等。5、1993年9月19日至10月18日期間，沈陽(yáng)市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇B族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇B族病毒后，又在嬰兒室內(nèi)引起了交叉感染。從醫(yī)院管理的角度來(lái)看，該院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作不重視，沒(méi)有專門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作的機(jī)構(gòu)和人員；醫(yī)護(hù)人員消毒知識(shí)貧乏，管理人員未進(jìn)行專門訓(xùn)練；分娩室及嬰兒室沒(méi)有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測(cè)手段，不能進(jìn)行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴(yán)等，是導(dǎo)致此次新生兒感染暴發(fā)流行的重要原因，上級(jí)主管部門沒(méi)有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級(jí)管理的要求，對(duì)其進(jìn)行督促檢查，也是重要原因之一。6、1999年，上海某醫(yī)院多個(gè)病區(qū)約一周內(nèi)先后有10名病人、護(hù)士和醫(yī)生出現(xiàn)全身皮膚搔癢和皮損，診斷為疥瘡。7、2000年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。8、2001年，上海某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后發(fā)生18例肺炎克雷氏桿菌血液感染。9、2004年，在某醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，由于新生兒共用粉撲導(dǎo)致的克雷伯氏菌感染。

10、2005年，某醫(yī)院由于嬰兒室洗手肥皂污染沙門氏菌而造成新生兒的院內(nèi)感染。

11、2007年，某醫(yī)院手術(shù)縫合線被污染，使用同種縫合線的21例手術(shù)患者發(fā)生切口感染。

七、醫(yī)院感染既包括患者被感染，也包括醫(yī)務(wù)人員被感染。本文主要圍繞患者被感染方面，整理歸納里近20年來(lái)被公開(kāi)報(bào)道的21起重大醫(yī)院感染事件。醫(yī)院名稱均做了適當(dāng)處理。

1、2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)某衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問(wèn)題，主要原因：該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達(dá)到滅菌效果，對(duì)部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測(cè)，手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)；忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實(shí)；醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識(shí)淡薄，防控知識(shí)欠缺。2、2009年11月16日，連云港市某醫(yī)院發(fā)生5例新生兒醫(yī)院感染事件。該院兒科病房5名新生兒自2009年11月14日中午起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒(méi)有專職人員負(fù)責(zé)，醫(yī)院感染管理制度不健全，沒(méi)有全面落實(shí)消毒隔離制度、監(jiān)督檢查制度及監(jiān)測(cè)制度；內(nèi)、兒科病區(qū)沒(méi)有分開(kāi)設(shè)置，醫(yī)務(wù)人員也未分科設(shè)置；手衛(wèi)生設(shè)施不完善，肥皂潮濕；衛(wèi)生洗手意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有規(guī)范地執(zhí)行手衛(wèi)生；消毒液配制濃度概念不清。沒(méi)有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。連云港市市衛(wèi)生局認(rèn)為這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事件。3、2009年，共有 70 名患者在霍山縣某醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，其中，28 名患者診斷為丙肝感染者，其中 9 名明確為入院透析前已感染丙肝，其余 19 名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院血液透析室的管理不規(guī)范。該院血液透析室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程不完善，無(wú)血液透析操作流程，透析器復(fù)用登記不規(guī)范，特別是在透析機(jī)的消毒、丙肝陽(yáng)性患者的隔離及透析器復(fù)用的管理方面無(wú)具體要求；消毒隔離措施不落實(shí)。無(wú)論是陰性患者還是陽(yáng)性患者，未能做到對(duì)透析機(jī)的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未經(jīng)許可的消毒液；未對(duì)使用中的消毒液進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，部分透析機(jī)使用的消毒液濃度僅為標(biāo)準(zhǔn)濃度的50% ；未對(duì)直接用于患者的動(dòng)靜脈內(nèi)漏穿刺針進(jìn)行滅菌，易導(dǎo)致交叉感染；血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識(shí)淡薄、知識(shí)欠缺。4、2009年8月至2010年1月，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州某醫(yī)院報(bào)告，先后在血液透析患者中檢測(cè)出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽(yáng)性患者47例的報(bào)告。經(jīng)省衛(wèi)生廳專家組調(diào)查認(rèn)定，這是一起與血液透析有關(guān)的醫(yī)院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：該醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不規(guī)范；二是存在操作不規(guī)范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通過(guò)使用復(fù)用機(jī)處理成為傳染源。5、2009年3月，天津市薊縣某婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題包括：漠視醫(yī)院感染管理工作要求，責(zé)任意識(shí)淡化，管理工作松懈，存在安全隱患；新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，基本設(shè)備、設(shè)施配備不全，新生兒科未設(shè)新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域，不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要；缺乏醫(yī)院感染事件報(bào)告意識(shí)，僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作，新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍；對(duì)該院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室暖箱取樣檢測(cè)結(jié)果顯示，暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對(duì)收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。6、2008年12月至2009年1月，山西省太原某職工醫(yī)院、山西煤炭某中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗體陽(yáng)性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩所醫(yī)院沒(méi)有針對(duì)血液透析感染管理制定并落實(shí)相應(yīng)的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程；均存在重復(fù)使用一次性血液透析器的問(wèn)題，甚至重復(fù)使用一次性血液透析管路；對(duì)血液透析器的處理過(guò)程不規(guī)范，不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，消毒方法不正確。7、2008年9月3日起，西安某大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科九名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等癥狀，其中8名新生兒于9月5日-15日間相繼死亡，一名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部專家調(diào)查組指出，該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。該院沒(méi)有依法建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)，無(wú)法采取有效控制措施，沒(méi)有建立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。8、2005年12月11日，在安徽省宿州市某醫(yī)院，上海舜揚(yáng)春科技貿(mào)易有限公司安排上海市某人民醫(yī)院醫(yī)師徐某和不具備行醫(yī)資格的眭某為10例患者實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，造成患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除。根據(jù)調(diào)查，從該院自制眼用平衡灌注液中檢出綠膿桿菌，灌注瓶有氣泡，消毒過(guò)期；醫(yī)院手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等不符合開(kāi)展無(wú)菌手術(shù)的基本要求；手術(shù)器械未清洗干凈，手術(shù)包滅菌時(shí)間、溫度、壓力不夠，有濕包；人工晶體等耗材包裝袋有破口而上臺(tái)前未發(fā)現(xiàn)；術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械不能做到一人一用一滅菌；進(jìn)口的人工晶體未經(jīng)注冊(cè)。9、2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某醫(yī)院中心血庫(kù)有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者，有兩人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者；另外此供血者的兩名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。造成這次傳播的主要原因是：該醫(yī)院中心血庫(kù)在開(kāi)展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說(shuō)明書要求檢測(cè)、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定。10、2004年黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致19名感染艾滋?。挥械倪€在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。該院多年來(lái)一直進(jìn)行著非法采供血活動(dòng)，經(jīng)常到醫(yī)院賣血的3個(gè)“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋?。?6人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)追索總額高達(dá)3000多萬(wàn)元人民幣的民事賠償。

11、2003年，SARS首先在中國(guó)南方發(fā)生，首例病人發(fā)生在2002年11月底,有1名感染的醫(yī)生,曾在香港SAR旅館9樓住宿1晚。他至少傳染了16名同一樓層的旅客和探訪者以及其他人群。2003年3月12日WHO第一次發(fā)出SARS威脅全球警報(bào)，到6月19日剛好為100天,30個(gè)國(guó)家報(bào)告病例，到5月22日，SARS波及全世界31個(gè)國(guó)家和地區(qū)，報(bào)告發(fā)生SARS病人8422例，死亡916例。我國(guó)波及24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，報(bào)告發(fā)生SARS病人5327例（其中廣東1512例），治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亞洲時(shí)報(bào)2003年4月24日指出，北京大學(xué)人民醫(yī)院由於受SARS影響，需暫時(shí)關(guān)閉，2千多名醫(yī)護(hù)人員需在醫(yī)院接受觀察，所有病人被送往專門醫(yī)院。按衛(wèi)生部正式公布醫(yī)務(wù)人員SARS感染率18.38%，其中，天津39.38%，北京25.43%，山西17.64%。12、2003年1月，我國(guó)某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲～75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被細(xì)菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。13、1999 年2月至8月，臺(tái)灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染，1例結(jié)膜炎。通過(guò)對(duì)9個(gè)病人的臨床標(biāo)本、3個(gè)洗手標(biāo)本和10個(gè)環(huán)境采樣標(biāo)本進(jìn)行脈沖場(chǎng)凝膠電泳技術(shù)基因分析，9個(gè)病人分離菌的酶解圖譜相同。調(diào)查認(rèn)為通過(guò)手的污染造成的交叉感染仍是暴發(fā)發(fā)生的主要原因。嚴(yán)格的洗手，分組護(hù)理，隔離定植和感染病人，常規(guī)消毒溫箱對(duì)于預(yù)防新生兒室的粘質(zhì)沙雷菌感染非常重要。14、1998年4月3日至5月27日，深圳市某婦兒醫(yī)院，共計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí)，工作不到位；戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡10小時(shí)，而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn)；部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定；深圳市某公司JL—強(qiáng)化戊二醛的使用說(shuō)明書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清，導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯(cuò)配消毒劑。15、1998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部發(fā)生59例臀部注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染病人，原因與注射器消毒滅菌不合格有關(guān)。16、1998年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。17、1996年上半年，常德市一些基層衛(wèi)生院和私人診所由于使用了一批劣質(zhì)一次性注射器，先后引起46名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。18、1993年9月19日至10月18日期間，沈陽(yáng)市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇Ｂ族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇Ｂ族病毒后，又在嬰兒室內(nèi)引起了交叉感染。從醫(yī)院管理的角度來(lái)看，該院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作不重視，沒(méi)有專門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作的機(jī)構(gòu)和人員；醫(yī)護(hù)人員消毒知識(shí)貧乏，管理人員未進(jìn)行專門訓(xùn)練；分娩室及嬰兒室沒(méi)有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測(cè)手段，不能進(jìn)行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴(yán)等，是導(dǎo)致此次新生兒感染暴發(fā)流行的重要原因，上級(jí)主管部門沒(méi)有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級(jí)管理的要求，對(duì)其進(jìn)行督促檢查，也是重要原因之一。19、1993年3～4月安徽省黃山市某醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%。經(jīng)調(diào)查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。傳播途徑以產(chǎn)后感染可能性最大，多發(fā)生在產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進(jìn)展迅猛，患兒同時(shí)或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實(shí)為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進(jìn)病毒血清學(xué)檢測(cè)，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對(duì)自身管理問(wèn)題的分析，醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴(yán)，科室制度執(zhí)行松懈（甚至有人上班時(shí)間織毛衣，多個(gè)嬰兒共用同一奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴(yán)等。20、1992年9月，浙江某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌Ｃ群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過(guò)接觸將細(xì)菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無(wú)配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺(tái)上進(jìn)行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺(tái)，進(jìn)而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經(jīng)測(cè)定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)均超標(biāo)。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無(wú)菌操作、消毒隔離觀念和技術(shù)上存在嚴(yán)重的問(wèn)題。21、1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對(duì)感染原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴(yán)，在對(duì)產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長(zhǎng)。

國(guó)內(nèi)重大醫(yī)院感染事件警示錄

（二）1、合肥市婦幼保健院：發(fā)生一起新生兒鼠傷寒沙門氏醫(yī)院感染暴發(fā)

1989年IO月，合肥市婦幼保健院嬰兒室發(fā)生一起新生兒鼠傷寒沙門氏菌醫(yī)院感染暴發(fā)，歷時(shí)近兩個(gè)月，58名嬰兒22人發(fā)病，發(fā)病率38％。起因是一名產(chǎn)婦在入院前為鼠傷寒沙門氏菌帶菌者，在分娩過(guò)程中通過(guò)產(chǎn)道將病原菌傳染給新生兒，由于未做好消毒隔離工作導(dǎo)致其他嬰兒感染而暴發(fā)。

2、四川省某附屬醫(yī)院：嬰兒室發(fā)生新生兒鼠傷寒醫(yī)院感染暴發(fā)

1990年10月，四川省某附屬醫(yī)院嬰兒室發(fā)生鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)，共發(fā)病7例，死亡2例。經(jīng)調(diào)查在該院產(chǎn)科的見(jiàn)習(xí)醫(yī)生為該菌傳染源，發(fā)現(xiàn)擦油片(即一塊用來(lái)給嬰兒腹股溝肛門等處擦油的紗布片．多人共用)是此次鼠傷寒沙門氏菌的傳播媒介。

3、山東省利津縣醫(yī)院：發(fā)生德?tīng)柋吧抽T氏菌醫(yī)院內(nèi)嬰幼兒腹瀉暴發(fā)流行

1990年5月，山東省利津縣醫(yī)院兒科嬰幼兒發(fā)生德?tīng)柋吧抽T氏菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行，68名嬰幼兒發(fā)生腹瀉（均檢出德?tīng)柋吧抽T氏菌），罹患率27.9％。

經(jīng)調(diào)查從患兒的尿布及晾曬尿布的暖氣片和鐵絲上采集的標(biāo)本均檢出了德?tīng)柋吧抽T氏菌，部分患兒的手及奶瓶上亦檢出該菌。醫(yī)護(hù)人員的手及醫(yī)療用品均未檢出德?tīng)柋吧抽T氏菌。流行原因可能是由于患兒在同一地方晾曬尿布引起的交叉感染及同室患兒之間的相互傳播。

4、上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院：產(chǎn)嬰室葡萄球菌感染暴發(fā)流行

1990年12月，上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院產(chǎn)嬰室發(fā)生葡萄球菌感染暴發(fā)流行。歷時(shí)17天，共發(fā)病51例，罹患率29.1％?；純阂云つw膿包瘡為主要表現(xiàn)。出院后有2例發(fā)生并發(fā)癥，1例為皮下壞疽，1例為敗血癥、肺炎、氣胸。膿包液培養(yǎng)示葡萄球菌。產(chǎn)嬰室工作人員手有4例金葡菌陽(yáng)性，床墊、布衣、冰箱面、電話機(jī)、沐浴架及沐浴室墻面等物體環(huán)境表面金葡菌培養(yǎng)亦顯陽(yáng)性，且有69.7％物體表面細(xì)菌數(shù)超標(biāo)，產(chǎn)嬰室工作人員的雙手和環(huán)境污染較為嚴(yán)重，故考慮本次暴發(fā)流行的傳播途徑為手接觸傳播。

葡萄球菌在產(chǎn)嬰室導(dǎo)致的感染不但發(fā)展迅猛，罹患率高，且遷延不愈，對(duì)該期新生兒進(jìn)行家訪，隨訪到138人，隨訪率78.9％，發(fā)現(xiàn)新病例22例，故本期暴發(fā)流行的實(shí)際罹患率高達(dá)41.7％。

5、福建省立醫(yī)院：嬰兒室鼠傷寒沙門氏菌感染暴發(fā)流行

福建省立醫(yī)院于1991年7月12－13日兩天內(nèi)嬰兒室發(fā)生22例新生兒鼠傷寒沙門氏菌感染暴發(fā)流行。22例新生兒除1例敗血癥外，21例為急性胃腸炎型。22例糞便分離培養(yǎng)，檢出鼠傷寒沙門氏菌22株。在檢查治療嬰兒的同時(shí)，對(duì)婦產(chǎn)科、嬰兒室醫(yī)務(wù)人員的手、糞便及嬰兒室內(nèi)環(huán)境、用具和產(chǎn)婦的糞便共采樣83份，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果分別在嬰兒床、嬰兒治療操作臺(tái)、倒奶的漏斗及7月11日住院剖腹產(chǎn)的一產(chǎn)婦糞便中分離出4株與上述病例情況相同的鼠傷寒沙門氏菌。造成本次醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行的傳染源是7月11日剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦。

6、浙江省嘉興市婦女保健院：新生兒室發(fā)生柯薩奇B1病毒（CoxB1）流行

1992年7月，.浙江省嘉興市婦女保健院新生兒室發(fā)生柯薩奇B1病毒（CoxB1）流行，17例患兒中死亡2例。早期發(fā)病的8例患兒轉(zhuǎn)入上海市兒童醫(yī)院并診斷為無(wú)菌性腦膜炎和肺炎，其中1例因并發(fā)心肌炎死于心力衰竭，另1例死于彌漫性血管內(nèi)凝血所致的大出血，余6例患兒經(jīng)病毒分離和中和抗體檢測(cè)證實(shí)同為感染了柯薩奇B1病毒。

7、云南省昆明市延安醫(yī)院：發(fā)生新生兒志賀氏痢疾桿菌C群13型暴發(fā)流行

1992年9月昆明市延安醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)嬰室發(fā)生新生兒志賀氏痢疾桿菌C群13型暴發(fā)感染。發(fā)病23例，感染率10.74％，死亡10例，死亡率43.47％。經(jīng)大量的病原學(xué)檢測(cè)分析，在1名產(chǎn)婦肛拭培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)1株鮑氏志賀氏菌屬C群13型和5名病嬰的肛拭和咽拭中找出5株相同的致病菌。確定了病原菌株來(lái)自一名產(chǎn)婦（健康帶菌者）。

8、北京某婦產(chǎn)醫(yī)院：發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染暴發(fā)流行

1992年10月北京某婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)生一起新生兒柯薩奇病毒B3感染暴發(fā)流行。全月發(fā)病35例，占同期新生兒的12 2％。臨床表現(xiàn)以上呼吸道感染、心肌損害為主。其中24例轉(zhuǎn)院治療，死亡2例，尸檢證實(shí)為急性彌挫性非化膿性心肌炎。部分病例經(jīng)病毒分離和聚合酶鏈反應(yīng)試驗(yàn)確定病原體為柯薩奇病毒B3。

9、安徽省黃山市某醫(yī)院：柯薩奇B組病毒引起的新生兒感染暴發(fā)流行

1993年3—4月間該院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生一起新生兒柯薩奇病毒感染的暴發(fā)流行。14例發(fā)病,10例死亡,病死率71.4%。

該院婦產(chǎn)科于暴發(fā)流行期間共收住產(chǎn)婦49例,出生新生兒50例。產(chǎn)婦分住6間病室,嬰兒全部放入大嬰兒室。6間病室中,4間均有病例發(fā)生,經(jīng)過(guò)逐一調(diào)查,發(fā)現(xiàn)其中一間有1例產(chǎn)婦產(chǎn)前高燒39℃,且伴有腹瀉,結(jié)果該室先后有6例新生兒感染發(fā)病，并全部死亡。用乳鼠接種和組織培養(yǎng)方法從感染患兒的心血及龔便標(biāo)本中分離到柯薩奇B3病毒，并用間接免疫熒光法從4名患兒和1名產(chǎn)婦的血清標(biāo)本中查到抗柯薩奇B3病毒IgM抗體陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)證明本次暴發(fā)流行是由柯薩奇B3病毒感染引起的。

10、沈陽(yáng)市某婦嬰醫(yī)院：一起新生兒柯薩奇病毒B組引起的暴發(fā)流行

1993年9月19日至10月18日期間，沈陽(yáng)市某婦嬰醫(yī)院共接生了244名嬰兒，其中49名新生兒感染柯薩奇病毒B組，感染率20.1％，并有15名重患死于DIC及多臟器功能衰竭，病死率30.6％。

11、廣西南寧市區(qū)直屬某醫(yī)院：發(fā)生一起金黃色葡萄球菌新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)流行 1993年9月,南寧市區(qū)直屬某醫(yī)院發(fā)生一起新生兒感染的暴發(fā)流行事件,病情來(lái)勢(shì)兇猛、病死率高,主要臨床表現(xiàn)是持續(xù)性發(fā)熱、腹瀉等,發(fā)病11例,死亡4例,流行歷時(shí)15天。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),證實(shí)為一起由金黃色葡萄球菌引起的新生兒感染暴發(fā)流行。分析引起該次醫(yī)院感染的原因,除了與產(chǎn)、嬰室環(huán)境衛(wèi)生條件差、布局不合理、無(wú)防護(hù)設(shè)施外,還與該院消毒隔離管理制度不落實(shí)和醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念不強(qiáng)有關(guān),產(chǎn)、嬰室空氣細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)嚴(yán)重,醫(yī)護(hù)人員金葡菌帶菌率高。另外,該院在處理該次事件時(shí)警惕性不高,疫情報(bào)告和處理緩慢,措施跟不上,由于沒(méi)有早發(fā)現(xiàn)病原菌和進(jìn)行藥敏試驗(yàn),因而未能及時(shí)使用效果良好抗生素,而金葡菌本身對(duì)常用抗生素易產(chǎn)生耐藥性,凝固酶陰性的葡萄球菌耐藥菌株高于金葡菌，這些都給臨床治療和控制流行帶來(lái)困難。

12、山東勝利石油管理局勝利醫(yī)院：一起由布洛蘭沙門氏菌引起的嬰兒醫(yī)院感染暴發(fā)

1993年11月30日－12月24日，山東勝利石油管理局勝利醫(yī)院產(chǎn)科新生兒室發(fā)生一起嬰兒急性腹瀉的暴發(fā)。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)及鑒定，此次感染系由布洛蘭沙門氏菌引起。經(jīng)調(diào)查分析，認(rèn)為這次腹瀉流行是由該產(chǎn)婦帶菌入院引起，致使環(huán)境和物品污染，而導(dǎo)致其他患兒發(fā)病。

警示：嬰兒腹瀉的暴發(fā)是一起醫(yī)院感染，分析感染途徑系由糞口傳播，故應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)管理，采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，以避免類似醫(yī)院感染的發(fā)生。

13、甘肅省某地區(qū)醫(yī)院：新生兒發(fā)生鼠傷寒醫(yī)院感染暴發(fā)

1994年4月甘肅省某地區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科新生兒發(fā)生以發(fā)燒腹瀉為主要癥狀的鼠傷寒沙門氏菌醫(yī)院感染暴發(fā)。4月該院共出生新生兒50人，發(fā)病44人，罹患率為75.00％，死亡7人，死亡率15.91％，病死率為21.21％。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查和病原學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)是一次鼠傷寒沙門氏菌的醫(yī)院感染。

起因是一名感染鼠傷寒沙門氏菌的產(chǎn)婦產(chǎn)下一女嬰，該女嬰同時(shí)感染，由于未能及時(shí)隔離，與其他嬰兒同室，造成嬰兒室的交叉感染（在嬰兒室備用的一塊尿布上也檢出了鼠傷寒沙門氏菌）而引起暴發(fā)。

警示：上述醫(yī)院感染暴發(fā)都發(fā)生在嬰兒室或新生兒病房，由于新生兒防御機(jī)制未成熟,對(duì)感染的局限化能力差,經(jīng)儀器設(shè)備和固定裝置傳播或通過(guò)醫(yī)護(hù)人員污染的手播散,使新生兒病毒感染成為醫(yī)院感染的高危區(qū)域。嬰兒室內(nèi)柯薩奇病毒暴發(fā)流行與長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)護(hù)人員,包括各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)薄弱,管理不嚴(yán),督查不力等有關(guān)系。諸如院內(nèi)感染管理組織建立,預(yù)防院內(nèi)感染規(guī)定的落實(shí),醫(yī)院各類消毒的規(guī)范化,探視制度的執(zhí)行等。尤其是產(chǎn)、兒科工作人員對(duì)消毒和隔離的工作程序,必須形成嚴(yán)格的制度,切實(shí)堵截各種感染源和感染途徑。

14、湖南省郴州市第一人民醫(yī)院：神經(jīng)外科發(fā)生銅綠假單胞菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行 1992年6月湖南省郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科發(fā)生銅綠假單胞菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行。3個(gè)月發(fā)生銅綠假單胞菌感染32例，其中18例下呼吸道感染、6例術(shù)后切口感染、5例顱內(nèi)感染、3例其他部位感染。

警示：通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查分析確認(rèn)此次暴發(fā)感染流行與不正確使用霧化器、吸引器有關(guān)，還有另一重要因素不可忽視,就是手術(shù)過(guò)程使用的氣囊不是一次性使用,而是用甲醛熏蒸消毒后反復(fù)使用,其消毒未達(dá)到要求,檢出與病灶同源的銅綠假單胞菌，改成一次性使用后,流行得以控制,說(shuō)明與氣囊消毒不嚴(yán)有關(guān)。

15、新疆石油管理局總醫(yī)院：燒傷患者中發(fā)生HCV感染暴發(fā)流行

1994年12月，新疆石油管理局總醫(yī)院在同一時(shí)刻收容搶救治療132例同批燒傷患者中，在傷后40天發(fā)現(xiàn)首例出現(xiàn)黃疸的HCV感染者,即刻對(duì)住本院的132例燒傷治療中的患者做了全面HCV感染檢測(cè)，結(jié)果有105例燒傷患者感染HCV，占燒傷患者79.5%。

本次燒傷病例是在一起突發(fā)特大火災(zāi)傷亡400余人中搶救成活的132例，當(dāng)時(shí)集中一所醫(yī)院搶救，給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)忙亂，再加上6小時(shí)后10余所不同等級(jí)醫(yī)院的燒傷和非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員攜帶血及血制品支援參與搶救，消毒隔離、清洗創(chuàng)面、更換敷料所用器械及血液、血制品質(zhì)控等方面難以嚴(yán)格控制，從而在輸血及血制品導(dǎo)致HCV傳播的基礎(chǔ)上增加了創(chuàng)面?zhèn)鞑サ尼t(yī)源性機(jī)會(huì)。致使132例燒傷患者中急性HCV感染暴發(fā)流行。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：除血站嚴(yán)格血液及血制品篩選外，值得注意的醫(yī)源性通過(guò)創(chuàng)面感染途徑不能忽視。

16、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院報(bào)道：某醫(yī)院兒科病房發(fā)生鼠傷寒沙門氏菌感染暴發(fā)流行

1995年2月，某院兒科病房發(fā)生了一起鼠傷寒沙門氏菌感染的暴發(fā)。本次暴發(fā)是因腹瀉患兒入院后未隔離治療，經(jīng)接觸傳播引起其它8人發(fā)病，經(jīng)及時(shí)治療未發(fā)生并發(fā)癥等嚴(yán)重后果。感染發(fā)生后，對(duì)9例患兒進(jìn)行了大便培養(yǎng)，有5例檢出鼠傷寒沙門氏菌，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、陪床家屬的手以及奶嘴、尿布、床頭柜、暖氣片等環(huán)境物體表面進(jìn)行一次病原檢測(cè)，有兩塊尿布檢出鼠傷寒沙門氏菌。

傳染源和傳播途徑分析：患兒的大便培養(yǎng)檢出菌株相同，菌株藥敏結(jié)果一致，因此認(rèn)定這是一起鼠傷寒沙門氏菌引起的醫(yī)院感染，最初入院的腹瀉患兒是本次流行的傳染源；根據(jù)腹瀉病人集中發(fā)生于同一病房的特點(diǎn)，無(wú)共同食物史，可以確認(rèn)接觸傳播是本次流行的傳播途徑。調(diào)查中還了解到，由于當(dāng)時(shí)天氣尚冷，患兒尿布洗后均在暖氣片上烘干，因此細(xì)菌可以通過(guò)尿布－暖氣片－尿布進(jìn)行傳播。

警示：本次暴發(fā)是因腹瀉患兒入院后未隔離治療，經(jīng)接觸傳播引起其它8人發(fā)病，可以確認(rèn)接觸傳播是本次流行的傳播途徑。

17、福建省南平市衛(wèi)生防疫站報(bào)道 消毒失敗導(dǎo)致偶發(fā)分枝桿菌暴發(fā)感染的調(diào)查 1998年8～11月，福建省南平市衛(wèi)生防疫站報(bào)道南平市某診所，由于玻璃注射器消毒失誤，導(dǎo)致59例病人注射局部出現(xiàn)腫脹、破潰，經(jīng)查為偶發(fā)分枝桿菌感染。

診所共有5名醫(yī)護(hù)人員，該診所為租用沿街民房行醫(yī)，僅在20M2廁所內(nèi)裝有1水龍頭，采用水缸蓄水沖大小便,舀水置臉盆中洗滌玻璃注射器，自來(lái)水為直接從河水中抽取，未消毒。夏季白天停水，晚上供水。注射器洗滌前未用消毒液浸泡，洗滌后直接置鋁鍋于電爐上煮沸消毒，時(shí)間憑經(jīng)驗(yàn)判斷。各種規(guī)格玻璃注射器共15只，每日消毒一次。夏季每日就診病人70～90人次，肌注病人在20～30人次。使用同種藥物當(dāng)天注射不同病人，換針不換筒。

從病人封閉硬塊中央無(wú)菌抽取膿樣，及治療中手術(shù)切除病灶組織進(jìn)行培養(yǎng)，經(jīng)鑒定，均為偶發(fā)分枝桿菌，檢出率76 7%。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果排除藥物、一次性輸液器、一次性注射器污染的可能性，確認(rèn)污染途徑為玻璃注射器。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：該起醫(yī)院感染事故,由于該病潛伏期長(zhǎng)、發(fā)展慢及診治醫(yī)生有意隱瞞不報(bào)，以致延誤診斷、治療時(shí)間，給調(diào)查掌握第一手資料帶來(lái)困難。醫(yī)療直接費(fèi)用達(dá)500萬(wàn)元,反映該病種治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用大，加強(qiáng)預(yù)防工作尤其顯得重要。

今后應(yīng)加強(qiáng)宣傳、教育，發(fā)生醫(yī)院感染疫情，應(yīng)及時(shí)上報(bào)。

18、甘肅省平?jīng)龅貐^(qū)人民醫(yī)院發(fā)生耶氏菌感染暴發(fā)流行

1998年11月甘肅省平?jīng)龅貐^(qū)人民醫(yī)院報(bào)道：22例住院患者因食用冰箱內(nèi)食品所致耶氏菌感染性腸炎。22例住院患者在醫(yī)院食堂就餐后,于當(dāng)晚次晨陸續(xù)出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐,部分患者腹部陳發(fā)性絞痛,部分患者發(fā)熱。經(jīng)微生物檢測(cè)，鑒定為“耶氏菌感染”所致腸炎。冰箱是通過(guò)低溫起到抑制微生物生長(zhǎng)繁殖的作用,防止食品腐敗變質(zhì)。自然界中大部分微生物是“嗜溫菌”,最適宜在20～40℃環(huán)境中生存繁衍。在低溫環(huán)境中一部分病原微生物并不會(huì)凍死,它們對(duì)低溫有很強(qiáng)的耐受力,在零下40℃處于“冬眠狀態(tài)”,一旦溫度適宜便會(huì)生長(zhǎng)繁殖。耶氏菌在0～4℃的低溫下生長(zhǎng)繁殖,電冰箱是其理想的棲息之處。耶氏菌廣泛存于雞、鴨、牛、羊等動(dòng)物體內(nèi),隨著這些食品進(jìn)入冰箱。為了預(yù)防電冰箱內(nèi)食品引起耶氏菌腸炎，冰箱內(nèi)食品要生熟分開(kāi)，冰箱內(nèi)存放食品不易過(guò)久，一般不要超過(guò)10天，存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不僅鮮味減退，而且易被耶氏菌侵入。

食堂工作人員應(yīng)定時(shí)為電冰箱除冰、清洗、消毒、監(jiān)測(cè)，發(fā)揮其防腐保鮮作用。

19、黑龍江北安農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院非法采供血致19人染艾滋病

1997年至2002年的6年間，黑龍江省黑河市北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致至少19人感染艾滋病，這些被感染者均是因?yàn)檩斞蚋腥旧习滩〉模瑹o(wú)一因自身的不良習(xí)慣導(dǎo)致。

據(jù)了解，在這19人中，有9人是因懷孕分娩而輸血感染的；有3人是由家人間接感染的；其余的有的是因?yàn)樽訉m出血，有的是因?yàn)檩斅压芷屏?，有的是因?yàn)橥鈧?，還有的是因?yàn)槌鲅獰岫斞腥镜?。他們都還年輕，大部分只有30多歲。最可怕的是，一個(gè)小孩才5歲，而他的感染史卻超出他的年齡。在他尚未出生時(shí)，就因母親需要剖腹產(chǎn)輸血而“垂直”感染了艾滋病。一家感染兩人者，除了這母子倆，還有兩對(duì)夫妻。他們都是妻子在醫(yī)院生產(chǎn)時(shí)輸血感染了艾滋病，最終丈夫也被感染。還有兩人，不僅感染了艾滋病，還感染了乙肝和丙肝。巨大的病痛、可怕的陰影，讓這些被感染者喘不過(guò)氣來(lái)??

今年6月14日，北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院非法采供血案刑事審判在北安農(nóng)墾法院宣布開(kāi)庭。被公訴機(jī)關(guān)指控犯罪的被告人分別是：王軍，長(zhǎng)期擔(dān)任建設(shè)農(nóng)場(chǎng)衛(wèi)生科科長(zhǎng)兼職工醫(yī)院院長(zhǎng)，案發(fā)時(shí)已退休；李志勇，長(zhǎng)期擔(dān)任建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院副院長(zhǎng)，案發(fā)時(shí)已繼任院長(zhǎng)；楊旭，長(zhǎng)期擔(dān)任建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院門診部主任兼檢驗(yàn)室負(fù)責(zé)人。法院經(jīng)調(diào)查得出結(jié)論，王軍、李志勇、楊旭擔(dān)任建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、檢驗(yàn)室負(fù)責(zé)人期間，違反《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》及《黑龍江獻(xiàn)血條例》的規(guī)定，在臨床應(yīng)急用血中，明知本單位不具備檢測(cè)艾滋病病毒抗體的條件，非法采集、供應(yīng)不符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液，侵害國(guó)家血液管理制度和公共衛(wèi)生安全的行為，構(gòu)成非法采集、供應(yīng)血液罪，分別判處三人有期徒刑2年、5年和10年并處以相應(yīng)的罰金。

20、關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第18號(hào))各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)及計(jì)劃單列市衛(wèi)生局，部直屬單位：

1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，給病人帶來(lái)痛苦和損害，造成重大經(jīng)濟(jì)損失，引起社會(huì)各界和國(guó)內(nèi)外的強(qiáng)烈反響?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

該院1998年4月3日至5月27日，共計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。事件發(fā)生后，深圳市婦兒醫(yī)院未及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，在自行控制措施未果、感染人數(shù)多達(dá)30余人的情況下，才于5月25日?qǐng)?bào)告深圳市衛(wèi)生局。深圳市衛(wèi)生局指示停止手術(shù)，查找原因。經(jīng)深圳市衛(wèi)生局、廣東省衛(wèi)生廳組織國(guó)內(nèi)外有關(guān)專家的積極治療，目前大部分病人傷口閉合，對(duì)其余病人的治療和對(duì)全部手術(shù)病人的追蹤觀察仍在繼續(xù)進(jìn)行中。深圳市衛(wèi)生局對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，院長(zhǎng)陳一臻被免去院長(zhǎng)職務(wù)，直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開(kāi)除公職，其他有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行處理。

此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯(cuò)誤未達(dá)到滅菌效果。該院長(zhǎng)期以來(lái)，在醫(yī)院感染管理和控制方面存在的嚴(yán)重缺陷，是這次感染人數(shù)多、后果嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生的根本原因，綜合起來(lái)，有以下幾點(diǎn)：

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識(shí)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員、各科室兼職監(jiān)控人員沒(méi)有落實(shí)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)形同虛設(shè)，工作不到位。

二、對(duì)有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力。該院的醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)淡薄，在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和控制措施等環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重疏漏，違反了衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中關(guān)于消毒劑配制、有效濃度監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)的規(guī)定。

三、有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺乏對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神。戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡4小時(shí)，而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn)。由于有關(guān)人員對(duì)病人極端不負(fù)責(zé)任，直接導(dǎo)致這起醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。

四、部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定。

此外，深圳市惠澤公司JL—強(qiáng)化戊二醛的使用說(shuō)明書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問(wèn)題，也是導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯(cuò)配消毒劑引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。

21、衛(wèi)生部通報(bào)吉林德惠18人輸血感染艾滋病事件

2005年9月28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后，省廳立即進(jìn)行了追蹤調(diào)查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，給該患者提供手術(shù)輸血的3名供血者中，有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月-2004年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于調(diào)查前死亡；18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者(現(xiàn)已有2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者)；1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。

造成經(jīng)輸血傳播艾滋病疫情的主要原因是：德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)在開(kāi)展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說(shuō)明書要求檢測(cè)、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴(yán)重違反有關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的行為和問(wèn)題。2004年7月，吉林省衛(wèi)生廳對(duì)全省采供血機(jī)構(gòu)進(jìn)行了重新規(guī)劃和整合，德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)已停止了采供血工作。事件發(fā)生后，吉林省政府高度重視，衛(wèi)生行政部門進(jìn)行了深入細(xì)致的調(diào)查和妥善的處理，嚴(yán)密部署各項(xiàng)防控工作，制定具體的救治方案。

德惠市市委市政府已對(duì)相關(guān)責(zé)任人做出處理：給予德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)主任丁佐富開(kāi)除黨籍、撤銷中心血庫(kù)主任職務(wù)處分，目前公安機(jī)關(guān)已對(duì)其刑事拘留；給予德惠市人民醫(yī)院原院長(zhǎng)范長(zhǎng)勝留黨察看一年處分，取消其名譽(yù)院長(zhǎng)職務(wù)；給予德惠市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、黨委委員陳方新開(kāi)除黨籍、撤銷副院長(zhǎng)職務(wù)處分；給予德惠市衛(wèi)生局原醫(yī)政科科長(zhǎng)呂作全留黨察看一年、行政降級(jí)處分；給予德惠市衛(wèi)生局醫(yī)政科代理科長(zhǎng)姜鳳巖嚴(yán)重警告處分；給予德惠市衛(wèi)生局黨委委員副局長(zhǎng)吳倫留黨察看二年、撤銷副局長(zhǎng)職務(wù)處分；給予德惠市衛(wèi)生局局長(zhǎng)、黨委書記尹秀峰撤銷衛(wèi)生局黨委委員、黨委書記、衛(wèi)生局長(zhǎng)職務(wù)處分，撤銷其中共德惠市市委候補(bǔ)委員職務(wù)。血站副主任趙秀梅及醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人羅永蘭、尹恩榮、劉金艷、李洪梅、王佐、姜維芹、馬萍、薛忠臣等10人被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。

22、衛(wèi)生部通報(bào)安徽省宿州市市立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件

衛(wèi)生部通報(bào)安徽省宿州市市立醫(yī)院2005年12月11日發(fā)生的10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。衛(wèi)生部要求，各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從該事件中吸取教訓(xùn)，引以為戒，采取堅(jiān)決措施，進(jìn)行全面的檢查和整改。

經(jīng)調(diào)查：該起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范（手術(shù)室的環(huán)境條件極差，消毒設(shè)施沒(méi)有達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求，所用醫(yī)療用品清洗不規(guī)范等等）造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。該事件性質(zhì)惡劣，后果嚴(yán)重，社會(huì)影響極壞。

安徽省衛(wèi)生廳和宿州市委、市政府先后作出處罰決定，撤銷宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院的稱號(hào)，責(zé)令醫(yī)院立即終止與上海舜春揚(yáng)科貿(mào)公司的合作協(xié)議，沒(méi)收非法所得318，601.86元，罰款3萬(wàn)元。院長(zhǎng)郝朝春被撤銷黨內(nèi)外一切職務(wù)，調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)，分管副院長(zhǎng)邵正明被處以黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過(guò)處分，眼科有關(guān)責(zé)任人被處以警告、記過(guò)直至留黨查看處分，并停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)9個(gè)月至1年；分別給予宿州市衛(wèi)生局局長(zhǎng)楊立瑾與副局長(zhǎng)宋天祥行政記大過(guò)、行政記過(guò)處分，給予市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長(zhǎng)張邦圣黨內(nèi)警告處分；上海舜春揚(yáng)科技貿(mào)易公司眭氏兄弟和手術(shù)醫(yī)生徐某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案?jìng)刹椤?/p>

23、西安交大醫(yī)院院內(nèi)感染事故致死8名新生兒事件：

（事件發(fā)生后，陜西省委、省政府高度重視，西安交通大學(xué)根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)醫(yī)院有關(guān)責(zé)任人作出處理，撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)的職務(wù)，免去醫(yī)院新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)，免去醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)。陜西省衛(wèi)生廳已將該事件通報(bào)全省）。

2008年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。該事件后果嚴(yán)重，影響惡劣。現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、事件發(fā)生情況、主要問(wèn)題及處理結(jié)果

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。我部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報(bào)信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開(kāi)展實(shí)地調(diào)查。經(jīng)專家組調(diào)查，認(rèn)為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問(wèn)題：

一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)。該院對(duì)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院管理的規(guī)定執(zhí)行不力，醫(yī)院管理工作松懈，在醫(yī)療安全保障方面存在紕漏；醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度不健全，沒(méi)有全面落實(shí)診療技術(shù)規(guī)范和醫(yī)院感染管理的工作制度；部分醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，思想麻痹。

二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)。該院對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作不重視，未按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，尚未建立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門并履行相應(yīng)的職責(zé)。該院的感染控制工作隸屬于醫(yī)務(wù)部，削弱了醫(yī)院感染管理的力度，加之醫(yī)院感染管理人員配置不足，難以高質(zhì)量完成預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)管理、業(yè)務(wù)工作，難以保證對(duì)醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門和環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督檢測(cè)、檢查和指導(dǎo)。

三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件。該院沒(méi)有按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)，更沒(méi)有分析感染源、感染途徑，無(wú)法采取有效的處理和控制措施。醫(yī)院新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報(bào)告，存在瞞報(bào)重大醫(yī)院感染事件的事實(shí)。

四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的新生兒科在建筑布局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷。新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。

第四篇：突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案

2010年12月門診護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

時(shí)間：2010-12-17地點(diǎn):門診辦公室主講：曾瓊

A.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：

醫(yī)院感染：醫(yī)院感染是指住院在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)病的感染；但不包括入院前已存在或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。

醫(yī)院感感染暴發(fā)流行：是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院感染病例發(fā)病率突然明顯增加的現(xiàn)象，如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎暴發(fā)流行，手術(shù)切口感染暴發(fā)流行等。

一.醫(yī)院感染突發(fā)應(yīng)急處理組織體系工作流程.(見(jiàn)流程圖)

二.醫(yī)院感染突發(fā)應(yīng)急處理流程.(見(jiàn)流程圖)

三.醫(yī)院感染流行或暴發(fā)應(yīng)急處理措施流程（詳細(xì)見(jiàn)流程）

重點(diǎn)：

下列情況屬于醫(yī)院感染暴發(fā)：

1.發(fā)生3例以上5例以下的病原體相同的醫(yī)院感染。

2.發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)

導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。

3.發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影

響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

發(fā)生上例情況立即報(bào)告感控科（或節(jié)假日?qǐng)?bào)告總值班），醫(yī)務(wù)人員做好個(gè)人防護(hù)，開(kāi)展診療，做好感染控制工作（現(xiàn)場(chǎng)控制、消毒隔離、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢物和病人排泄物的無(wú)害化處理、防止交叉感染和污染）

B.何謂中藥的配伍？各種藥物的配伍關(guān)系怎樣？

配伍----按照病情的不同需要和藥物的不同特點(diǎn)，有選擇地將兩種以上的藥物合在一起應(yīng)用。藥物配合使用，相互之間必然產(chǎn)生一定的作用，有的可以增進(jìn)原有療效，有的可以相互抵消或消弱原有的功效，有的可以或消除毒副作用，也有的可以產(chǎn)生毒副作用。

配伍關(guān)系---有單行、相須、相使、相畏、相惡、相反、相殺。

單行---是單一味藥來(lái)治療某種單一的疾病。如獨(dú)參湯。

相須---是兩種功效類似的藥物配合應(yīng)用，可以增強(qiáng)原有藥物的功效。如麻黃配桂枝。

相使---是是一種藥物為主，另一種藥物為鋪，兩藥合用可以提高主藥的功效。如黃芪配茯苓。相畏---是一種藥物的毒副作用能被一種藥物所抑制。半夏畏生姜。

相惡---是一種藥物能破壞另一種藥物的功效。如人參惡萊菔子。

相反----是兩種藥物同用能產(chǎn)生劇烈的毒副作用。如甘草反甘逐。

相殺----是藥物能消除另一種藥物的毒副作用。羊血?dú)^吻毒。

故：相惡、相反則是配伍用藥的禁忌，相惡是因?yàn)樗幬锏霓卓棺饔?，相反則是藥物相

互作用，能產(chǎn)生毒副反應(yīng)或強(qiáng)烈的副作用。

相畏、相殺可以減少或消除毒副作用，保證安全用藥。

相須、相使起到協(xié)同作用，能提高藥效。

第五篇：突發(fā)醫(yī)院感染事件處理應(yīng)急預(yù)案

突發(fā)醫(yī)院感染事件處理應(yīng)急預(yù)案

為了有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除突發(fā)醫(yī)院感染事件的危害，保障病人及醫(yī)務(wù)人員身體健康，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及《江西省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急辦法》等法律、法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本預(yù)案。

(一)建立突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理組織(名單見(jiàn)相應(yīng)文件)

1、突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組

2、醫(yī)療專家指導(dǎo)小組(醫(yī)療救治系統(tǒng))

3、感染控制督導(dǎo)小組(監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)、醫(yī)院感染控制督導(dǎo)系統(tǒng))

4、病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)指導(dǎo)小組(醫(yī)院感染病原鑒定、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè))

(二)突發(fā)醫(yī)院感染事件處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

1、制定全院控制突發(fā)性醫(yī)院感染事件管理制度，并組織實(shí)施。

2、一旦發(fā)生突發(fā)性醫(yī)院感染事件要迅速查明主要流行因素。

3、對(duì)突發(fā)性醫(yī)院感染事件提出針對(duì)性控制措施。

4、積極及時(shí)快速進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，掌握事實(shí)真相，迅速采取措施，控制疫情的發(fā)展。

5、保障公眾身體健康的同時(shí)保障醫(yī)務(wù)人員生命安全。

6、及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查和控制工作，并從人力、物力、財(cái)力方面給予保證。

(三)感染控制督導(dǎo)小組職責(zé)

1、收集傳染病、醫(yī)院感染發(fā)病及病原體信息，統(tǒng)計(jì)、分析、報(bào)告預(yù)警并提出預(yù)案啟動(dòng)與控制措施建議。

2、明確監(jiān)測(cè)預(yù)警流程及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(如呼吸道類、蟲媒傳染病等)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)(發(fā)熱門診、臨床各科室及社會(huì)信息等)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容(感染病例數(shù)、傳染病種類、時(shí)間、地點(diǎn)、人群特征等)。

3、配備細(xì)菌、真菌等特殊病原體的采樣、鑒定、分析設(shè)備。

4、針對(duì)引起突發(fā)性醫(yī)院感染事件病原體的生物特征及傳播途徑，制定不同感染控制措施。

5、對(duì)人員防護(hù)、消毒隔離、疫點(diǎn)處理、流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)價(jià)。

6、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科對(duì)突發(fā)性醫(yī)院感染事件的“第一知情權(quán)”制度建設(shè)，真正做到迅速、準(zhǔn)確、專業(yè)、科學(xué)地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)感染控制督導(dǎo)，以防突發(fā)醫(yī)院感染事件在院內(nèi)進(jìn)一步傳播。

(四)醫(yī)院感染突發(fā)事件的預(yù)警分級(jí)和應(yīng)急響應(yīng)

1、依據(jù)院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)、傳播速度、流行趨勢(shì)、病原菌，將突發(fā)性醫(yī)院感染預(yù)警分為三級(jí)：

一級(jí)預(yù)警：本院某病區(qū)同樣性質(zhì)院內(nèi)感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。

二級(jí)預(yù)警：本院某一病房短期內(nèi)出現(xiàn)同樣性質(zhì)感染疾病大于等于3例或出現(xiàn)特殊病原菌(如mrsa、vrsa、vre、esbl)感染病例，并有暴發(fā)或流行趨勢(shì)。

三級(jí)預(yù)警：本院短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)一定數(shù)量(根據(jù)不同感染疾病確定數(shù)量)同樣性質(zhì)的醫(yī)院感染病例。

2、根據(jù)不同預(yù)警啟動(dòng)相應(yīng)應(yīng)急響應(yīng)

一級(jí)預(yù)警發(fā)生后啟動(dòng)一級(jí)響應(yīng)：

①由醫(yī)院感染管理科發(fā)出預(yù)警，并組織對(duì)病區(qū)增高的同樣性質(zhì)感染存在的危險(xiǎn)因素、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行全院檢查，并督促改正。

②醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展相關(guān)法律、法規(guī)、消毒隔離措施、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)等知識(shí)培訓(xùn)。

③加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室工作檢查，督促各項(xiàng)措施落實(shí)。

二級(jí)預(yù)警啟動(dòng)二級(jí)響應(yīng)：

①醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)主管院長(zhǎng)，并通報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及相關(guān)科室。

②做好預(yù)案啟動(dòng)準(zhǔn)備。

③立即派感染專職人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，督促指導(dǎo)消毒、隔離等必要的防治措施。

④疫情所在科室做好治療并在感染管理科的指導(dǎo)下做好相應(yīng)的消毒隔離工作及醫(yī)護(hù)人員的自身防護(hù)工作。

⑤開(kāi)展流調(diào)及監(jiān)測(cè)工作。

三級(jí)預(yù)警啟動(dòng)三級(jí)響應(yīng)：

①醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即上報(bào)主管院長(zhǎng)并通報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及全院各科室。

②醫(yī)院感染管理委員會(huì)專家判斷是否突發(fā)醫(yī)院感染事件。

③感染管理科于2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告，診斷為傳染病突發(fā)性醫(yī)院感染，還必須按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等有關(guān)規(guī)定向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。

④醫(yī)院法人代表公布疫情。

⑤執(zhí)行預(yù)案，監(jiān)督檢查預(yù)案落實(shí)，醫(yī)院進(jìn)入緊急預(yù)案實(shí)施。

⑥立即組織臨床治療。

⑦立即開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，找出傳染源。

⑧對(duì)發(fā)生疫情現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行環(huán)境、醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手、鼻咽拭子，家屬手等衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。

⑨實(shí)行區(qū)域隔離，做好消毒工作，切斷傳播途徑。

⑩后勤物資保障運(yùn)作，從人員、物資、資金等方面給予發(fā)生地足夠的支持。

保護(hù)好易感人群。

結(jié)束應(yīng)急響應(yīng)：末例病人出院15天后無(wú)新發(fā)同類醫(yī)院感染病例出現(xiàn)，本次應(yīng)急響應(yīng)可結(jié)束。做好有關(guān)總結(jié)工作，并上報(bào)省市級(jí)衛(wèi)生行政部門。

(五)突發(fā)醫(yī)院感染控制措施

1、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

2、臨床科室必須積極救治病人，實(shí)施正確的隔離措施。

3、醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、處理。

4、對(duì)突發(fā)性醫(yī)院感染事件進(jìn)行評(píng)實(shí)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

5、查找引起感染源：對(duì)感染病人、密切接觸者、可疑傳染源等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

6、查找引起感染的困素，對(duì)感染病人及密切接觸者進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

7、制定和組織落實(shí)有效的控制措施，包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委煟⑦M(jìn)行正確的消毒隔離處理。

8、分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述，分析暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑、感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

9、寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

10、繼續(xù)監(jiān)測(cè)是否有續(xù)發(fā)病例出現(xiàn)，通過(guò)監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)控制措施的效果。

(六)突發(fā)性醫(yī)院感染隔離措施

1、隔離感染病人或保護(hù)易感人群，當(dāng)感染的病原體毒力大，傳染性強(qiáng)時(shí)，應(yīng)將病人隔離，避免病原體擴(kuò)散。如病原體為條件致病菌時(shí)，首選保護(hù)性隔離措施。

2、分組護(hù)理，將感染病人與非感染病人分室集中安置。

3、加強(qiáng)洗手和無(wú)菌操作技術(shù)。

4、加強(qiáng)診療器械消毒與滅菌。

5、搞好環(huán)境衛(wèi)生及消毒工作，做好空氣、物表、地面的消毒，可用含有效氯500mg/l含氯消毒劑擦拭物表和濕式拖掃地面。

6、控制某些特殊抗生素的應(yīng)用，當(dāng)醫(yī)院感染為質(zhì)粒暴發(fā)時(shí)，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥性，嚴(yán)格控制某些抗生素的應(yīng)用。

(七)定期對(duì)全院進(jìn)行預(yù)案教育、培訓(xùn)和演練。