第一篇：聚集性醫(yī)院感染事件處理流程

聚集性醫(yī)院感染事件處理機制與流程

一、建立健全突發(fā)事件組織機構(gòu)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，正確指揮，快速反應(yīng)，積極應(yīng)對

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組：

組長、成 員與本院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)爭預(yù)案同。

（二）專家組，對遇到的突發(fā)事件的處置進行指導(dǎo)。醫(yī)療組：成 員與本院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)爭預(yù)案同。疫情報告管理組：成 員與本院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)爭預(yù)案同。醫(yī)技組：成 員與本院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)爭預(yù)案同。

二、報告

（一）及時報告，根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案及《突發(fā)公共衛(wèi)生事件住處報告（試行）規(guī)范》的要求，在規(guī)定時間內(nèi)向所在地疾病控制中心及衛(wèi)生主管部門報告，將突發(fā)事件情況的現(xiàn)狀簡要進行匯報。

（二）感控科、醫(yī)務(wù)科協(xié)同科室查找引起感染的因素，對感染病人周圍人群進行流行病學(xué)調(diào)查，對感染者、接觸者、可疑傳染環(huán)境、物品、醫(yī)護人員及陪護人員進行病原學(xué)檢查，查找感染源。

三、強調(diào)分工合作，在處置突發(fā)事件的過程中，強調(diào)相互配合，防止相互推委，做好人員、財產(chǎn)、設(shè)備等協(xié)調(diào)工作，防止相互推委。醫(yī)療組：負責(zé)診斷、治療、搶救預(yù)防等工作。疫情報告管理組：負責(zé)疫情報告和個案調(diào)查

后勤保障組：負責(zé)藥品、設(shè)備、器材、病房設(shè)施等工作

四、采取果斷措施，切斷一切感染途徑

（一）根據(jù)專家對聚集性醫(yī)院感染事件的初步診斷、發(fā)病原因，隔離病人，根據(jù)疾病的傳播途徑做好醫(yī)務(wù)人員防護。

1、疑似病人進行隔離醫(yī)學(xué)觀察。

2、確診病人，嚴禁離開隔離區(qū)。

3、保護易感人員，為全院人員發(fā)放預(yù)防用藥。

4、對高危科室及隔離病區(qū)的工作人員除發(fā)放預(yù)防用藥外，還應(yīng)配備防護用品，如防護口罩、手套、隔離衣、護目鏡、防護面罩等。

（二）嚴格處理醫(yī)療廢物及感染病人產(chǎn)生的生活垃圾，雙層垃圾袋、密閉防滲漏運送至?xí)捍嫣帯?/p>

（三）加強消毒隔離管理，對全院醫(yī)療工作地點和病區(qū)進行隨時消毒和終末消毒，感控科負責(zé)督查。

（四）嚴格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

五、常見傳染病的應(yīng)急處理流程

（一）傳染性非典型肺炎和不明原因疾病的應(yīng)急處理流程 1.疫情報告。首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)非典病例或疑似病例、不明原因疾病時,應(yīng)立即報告感控科，由感控科逐級向分管院長、院長和當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)報告。

2.疾病預(yù)防控制機構(gòu)立即派員趕赴現(xiàn)場進行流行病學(xué)調(diào)查,了解疫情發(fā)生的時間、地點、發(fā)病情況,核實診斷,查找傳染源和傳播途徑,作出初步分析和判斷,并采取控制措施,防治疫情的擴散。3.實施空氣、飛沫傳播隔離。對病人進行隔離治療、原則上對病人或疑似病人實現(xiàn)就地隔離治療,及時采樣檢測,必要時送上級疾病預(yù)防控制機構(gòu)檢測。

4.按照《傳染性非典型肺炎密切接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)和處理原則》,對病人或疑似病人發(fā)病后的密切接觸者要進行醫(yī)學(xué)觀察2周,一般采取居家醫(yī)學(xué)觀察,必要時集中觀察。

5.疫點消毒處理:疾病預(yù)防控制機構(gòu)及時對疫點(包括患者住所、工作場所等)按照相關(guān)要求進行消毒處理。

6.在流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上,分析疫情發(fā)展趨勢,提出相應(yīng)的控制和預(yù)防措施。

7.交通衛(wèi)生檢疫:根據(jù)疫情形勢,采取嚴格交通檢疫措施,及時發(fā)現(xiàn)和控制病人或疑似病人,防止疫情借交通工具及其乘運人員傳播。處理流程：首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)非典病例或疑似病例或不明原因疾病時 →報告感控科→感控科逐級上報疫情→疾病預(yù)防控制中心立即派員趕赴現(xiàn)場進行流行病學(xué)調(diào)查→作出初步分析和判斷,并采取控制措施→對病人進行隔離治療→疫點消毒處理→交通衛(wèi)生檢疫

（二）鼠疫應(yīng)急處理流程

1.首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鼠疫病人，應(yīng)立即報告感控科，感控科初步調(diào)查與分析判斷，立即報告疾病預(yù)防控制中心。疾控中心了解疫情的發(fā)生經(jīng)過和發(fā)展情況,對疫情作出初步判斷,分析流行趨勢,實施嚴密隔離病人和疑似病人。

2.核實診斷(確診時限要求2天內(nèi))。個案調(diào)查包括臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)暴露史等,結(jié)合病人淋巴液細菌培養(yǎng)和血清學(xué)檢查進行診斷。

3..封鎖疫點,管理疫區(qū)。

4.隔離治療病人與疑似病人。

5.深入進行流行病學(xué)調(diào)查。包括疫源地、宿主、傳播媒介等情況的調(diào)查,并追查病人的密切接觸者和患鼠疫動物的接觸者。6.補充完善防治措施:嚴格控制傳染源,切斷傳播途徑和保護易感者。

處理流程：首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鼠疫病人→立即報告感控科→初步調(diào)查與分析判斷→報告疾控中心→對疫情作出初步判斷,分析流行趨勢,→實施嚴密隔離病人和疑似病人→核實診斷→封鎖疫點、管理疫區(qū)→重大疫情緊急逐級上報→完善防治措施，切斷傳播途徑。

（三）炭疽疫情應(yīng)急處理流程

1.首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)炭疽病人，立即報告感控科，感控科初步調(diào)查與分析判斷后，立即報告疾控中心，疾控中心了解疫情發(fā)生、發(fā)展情況,檢查部分病人,進行現(xiàn)場查看,采集部分病人及現(xiàn)場可疑物品標(biāo)本做檢驗。根據(jù)流行病學(xué)暴露史和特殊的臨床表現(xiàn)對疫情作出初步判斷。2.實施疫源地處理、管理傳染源、切斷傳播途徑及保護易感人群的措施,迅速控制疫情。

3.核實診斷。進一步調(diào)查病例或疑似病例的臨床表現(xiàn),流行病學(xué)接觸史和暴露史,采集病人生物標(biāo)本,根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。

4.隔離治療病人。進行病原治療和對癥治療。

5.深入進行流行病學(xué)調(diào)查

——發(fā)病地區(qū)、時間、人群分布的調(diào)查。

——根據(jù)暴發(fā)、流行原因的初步分析,對可疑炭疽死亡的家畜進行細菌學(xué)與血清學(xué)檢查。

——根據(jù)個案調(diào)查和上述流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,分析暴發(fā)、流行原因、傳染源、傳播途徑及其影響因素等。6.綜合分析流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,采取相應(yīng)控制措施,防止疫情擴散。

處理流程：首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)炭疽病人應(yīng)→立即報告院感科→院感科逐級上報疫情→防疫站立即派員趕赴現(xiàn)場進行流行病學(xué)調(diào)查→作出初步分析和判斷,并采取控制措施→對病人進行隔離治療→疫點消毒處理。

（四）醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)急處理流程

1.臨床科室或檢驗科室發(fā)現(xiàn)病區(qū)內(nèi)短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例后，由感染監(jiān)控管理小組成員報告感控科，感控科證實流行或爆發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進行確診,計算其罹患率,若罹患率顯著高于該院或科室歷年醫(yī)院感染一般水平,則證實有流行或爆發(fā)。

2.查找感染源。對感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查。

3.查找引起感染的因素。對感染病人周圍人群進行詳細的流行病學(xué)調(diào)查。

4.制定控制措施。包括對病人進行適當(dāng)治療,進行正確的消毒滅菌處理,隔離病人,必要時停止接受新病人,醫(yī)護人員自身防護,免疫接種或投藥等。

5.分析調(diào)查資料,對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述;分析流行或爆發(fā)的原因,推測可能的傳染源、感染途徑或感染因素,結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。6.寫出調(diào)查報告,總結(jié)經(jīng)驗,制定防范措施。處理流程：臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例→報告院感科→院感科核實流行或爆發(fā)→報告院領(lǐng)導(dǎo)和上級有關(guān)部門→同時查找感染源→隔離病人→查找引起感染的因素→制定控制措施→分析調(diào)查資料→寫出調(diào)查報告,總結(jié)經(jīng)驗,制定防范措施。

醫(yī)院感染管理科

2010年5月

第二篇：突發(fā)醫(yī)院感染事件處理應(yīng)急預(yù)案

突發(fā)醫(yī)院感染事件處理應(yīng)急預(yù)案

為了有效預(yù)防、及時控制和消除突發(fā)醫(yī)院感染事件的危害，保障病人及醫(yī)務(wù)人員身體健康，維護社會穩(wěn)定，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《江西省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急辦法》等法律、法規(guī)，結(jié)合本院實際，特制定本預(yù)案。

(一)建立突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理組織(名單見相應(yīng)文件)

1、突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組

2、醫(yī)療專家指導(dǎo)小組(醫(yī)療救治系統(tǒng))

3、感染控制督導(dǎo)小組(監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)、醫(yī)院感染控制督導(dǎo)系統(tǒng))

4、病原學(xué)檢測技術(shù)指導(dǎo)小組(醫(yī)院感染病原鑒定、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測)

(二)突發(fā)醫(yī)院感染事件處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

1、制定全院控制突發(fā)性醫(yī)院感染事件管理制度，并組織實施。

2、一旦發(fā)生突發(fā)性醫(yī)院感染事件要迅速查明主要流行因素。

3、對突發(fā)性醫(yī)院感染事件提出針對性控制措施。

4、積極及時快速進行流行病學(xué)調(diào)查，掌握事實真相，迅速采取措施，控制疫情的發(fā)展。

5、保障公眾身體健康的同時保障醫(yī)務(wù)人員生命安全。

6、及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查和控制工作，并從人力、物力、財力方面給予保證。

(三)感染控制督導(dǎo)小組職責(zé)

1、收集傳染病、醫(yī)院感染發(fā)病及病原體信息，統(tǒng)計、分析、報告預(yù)警并提出預(yù)案啟動與控制措施建議。

2、明確監(jiān)測預(yù)警流程及監(jiān)測項目(如呼吸道類、蟲媒傳染病等)，監(jiān)測點(發(fā)熱門診、臨床各科室及社會信息等)，監(jiān)測內(nèi)容(感染病例數(shù)、傳染病種類、時間、地點、人群特征等)。

3、配備細菌、真菌等特殊病原體的采樣、鑒定、分析設(shè)備。

4、針對引起突發(fā)性醫(yī)院感染事件病原體的生物特征及傳播途徑，制定不同感染控制措施。

5、對人員防護、消毒隔離、疫點處理、流行病學(xué)調(diào)查進行督導(dǎo)評價。

6、加強醫(yī)院感染管理科對突發(fā)性醫(yī)院感染事件的“第一知情權(quán)”制度建設(shè)，真正做到迅速、準(zhǔn)確、專業(yè)、科學(xué)地進行現(xiàn)場感染控制督導(dǎo)，以防突發(fā)醫(yī)院感染事件在院內(nèi)進一步傳播。

(四)醫(yī)院感染突發(fā)事件的預(yù)警分級和應(yīng)急響應(yīng)

1、依據(jù)院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)、傳播速度、流行趨勢、病原菌，將突發(fā)性醫(yī)院感染預(yù)警分為三級：

一級預(yù)警：本院某病區(qū)同樣性質(zhì)院內(nèi)感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。

二級預(yù)警：本院某一病房短期內(nèi)出現(xiàn)同樣性質(zhì)感染疾病大于等于3例或出現(xiàn)特殊病原菌(如mrsa、vrsa、vre、esbl)感染病例，并有暴發(fā)或流行趨勢。

三級預(yù)警：本院短時間內(nèi)出現(xiàn)一定數(shù)量(根據(jù)不同感染疾病確定數(shù)量)同樣性質(zhì)的醫(yī)院感染病例。

2、根據(jù)不同預(yù)警啟動相應(yīng)應(yīng)急響應(yīng)

一級預(yù)警發(fā)生后啟動一級響應(yīng)：

①由醫(yī)院感染管理科發(fā)出預(yù)警，并組織對病區(qū)增高的同樣性質(zhì)感染存在的危險因素、薄弱環(huán)節(jié)進行全院檢查，并督促改正。

②醫(yī)院感染管理科對醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)法律、法規(guī)、消毒隔離措施、醫(yī)護人員防護等知識培訓(xùn)。

③加強對重點科室工作檢查，督促各項措施落實。

二級預(yù)警啟動二級響應(yīng)：

①醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)上報主管院長，并通報醫(yī)務(wù)科、護理部及相關(guān)科室。

②做好預(yù)案啟動準(zhǔn)備。

③立即派感染專職人員趕赴現(xiàn)場，督促指導(dǎo)消毒、隔離等必要的防治措施。

④疫情所在科室做好治療并在感染管理科的指導(dǎo)下做好相應(yīng)的消毒隔離工作及醫(yī)護人員的自身防護工作。

⑤開展流調(diào)及監(jiān)測工作。

三級預(yù)警啟動三級響應(yīng)：

①醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即上報主管院長并通報醫(yī)務(wù)科、護理部及全院各科室。

②醫(yī)院感染管理委員會專家判斷是否突發(fā)醫(yī)院感染事件。

③感染管理科于2小時內(nèi)向衛(wèi)生行政主管部門報告，診斷為傳染病突發(fā)性醫(yī)院感染，還必須按《中華人民共和國傳染病防治法》等有關(guān)規(guī)定向疾病預(yù)防控制中心報告。

④醫(yī)院法人代表公布疫情。

⑤執(zhí)行預(yù)案，監(jiān)督檢查預(yù)案落實，醫(yī)院進入緊急預(yù)案實施。

⑥立即組織臨床治療。

⑦立即開展流行病學(xué)調(diào)查，找出傳染源。

⑧對發(fā)生疫情現(xiàn)場進行環(huán)境、醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手、鼻咽拭子，家屬手等衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

⑨實行區(qū)域隔離，做好消毒工作，切斷傳播途徑。

⑩后勤物資保障運作，從人員、物資、資金等方面給予發(fā)生地足夠的支持。

保護好易感人群。

結(jié)束應(yīng)急響應(yīng)：末例病人出院15天后無新發(fā)同類醫(yī)院感染病例出現(xiàn)，本次應(yīng)急響應(yīng)可結(jié)束。做好有關(guān)總結(jié)工作，并上報省市級衛(wèi)生行政部門。

(五)突發(fā)醫(yī)院感染控制措施

1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

2、臨床科室必須積極救治病人，實施正確的隔離措施。

3、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學(xué)調(diào)查、處理。

4、對突發(fā)性醫(yī)院感染事件進行評實：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

5、查找引起感染源：對感染病人、密切接觸者、可疑傳染源等進行病原學(xué)檢查。

6、查找引起感染的困素，對感染病人及密切接觸者進行詳細流行病學(xué)調(diào)查。

7、制定和組織落實有效的控制措施，包括對病人作適當(dāng)?shù)闹委?，并進行正確的消毒隔離處理。

8、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑、感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

9、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

10、繼續(xù)監(jiān)測是否有續(xù)發(fā)病例出現(xiàn)，通過監(jiān)測結(jié)果來評價控制措施的效果。

(六)突發(fā)性醫(yī)院感染隔離措施

1、隔離感染病人或保護易感人群，當(dāng)感染的病原體毒力大，傳染性強時，應(yīng)將病人隔離，避免病原體擴散。如病原體為條件致病菌時，首選保護性隔離措施。

2、分組護理，將感染病人與非感染病人分室集中安置。

3、加強洗手和無菌操作技術(shù)。

4、加強診療器械消毒與滅菌。

5、搞好環(huán)境衛(wèi)生及消毒工作，做好空氣、物表、地面的消毒，可用含有效氯500mg/l含氯消毒劑擦拭物表和濕式拖掃地面。

6、控制某些特殊抗生素的應(yīng)用，當(dāng)醫(yī)院感染為質(zhì)粒暴發(fā)時，應(yīng)根據(jù)細菌耐藥性，嚴格控制某些抗生素的應(yīng)用。

(七)定期對全院進行預(yù)案教育、培訓(xùn)和演練。

第三篇：醫(yī)院感染事件案例

近年來國內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染事件集錄

近年來，國內(nèi)發(fā)生了多起嚴重的醫(yī)院感染事件，不僅增加了患者的痛苦，加重了患者經(jīng)濟負擔(dān)，甚至使許多患者付出了生命代價，同時也給醫(yī)院及其管理者個人都帶來了巨大損失。為強化全院人員參與醫(yī)院感染控制工作的責(zé)任意識，扎實做好醫(yī)院感染預(yù)防與傳染病防治工作，我們收集整理了近年來有關(guān)醫(yī)院感染重大事件的案例，以期從中汲取教訓(xùn)，做到前事不忘，后事之師，醫(yī)院感染警鐘長鳴。

醫(yī)院感染既包括患者被感染，也包括醫(yī)務(wù)人員被感染。本文主要圍繞患者被感染方面，整理歸納里近20年來被公開報道的21起重大醫(yī)院感染事件。1、2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)某衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長型分支桿菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴重問題，主要原因：該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達到滅菌效果，對部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實施有效監(jiān)測，手術(shù)用的外科手消毒劑不達標(biāo)；忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實；醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。2、2009年11月16日，連云港市某醫(yī)院發(fā)生5例新生兒醫(yī)院感染事件。該院兒科病房5名新生兒自2009年11月14日中午起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒有專職人員負責(zé)，醫(yī)院感染管理制度不健全，沒有全面落實消毒隔離制度、監(jiān)督檢查制度及監(jiān)測制度；內(nèi)、兒科病區(qū)沒有分開設(shè)置，醫(yī)務(wù)人員也未分科設(shè)置；手衛(wèi)生設(shè)施不完善，肥皂潮濕；衛(wèi)生洗手意識不強，醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地執(zhí)行手衛(wèi)生；消毒液配制濃度概念不清。沒有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。連云港市市衛(wèi)生局認為這是一起嚴重的院內(nèi)感染事件。3、2009 年，共有 70 名患者在霍山縣某醫(yī)院進行血液透析治療，其中，28 名患者診斷為丙肝感染者，其中 9 名明確為入院透析前已感染丙肝，其余 19 名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院血液透析室的管理不規(guī)范。該院血液透析室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程不完善，無血液透析操作流程，透析器復(fù)用登記不規(guī)范，特別是在透析機的消毒、丙肝陽性患者的隔離及透析器復(fù)用的管理方面無具體要求；消毒隔離措施不落實。無論是陰性患者還是陽性患者，未能做到對透析機的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未經(jīng)許可的消毒液；未對使用中的消毒液進行濃度監(jiān)測，部分透析機使用的消毒液濃度僅為標(biāo)準(zhǔn)濃度的 50% ；未對直接用于患者的動靜脈內(nèi)漏穿刺針進行滅菌，易導(dǎo)致交叉感染；血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識淡薄、知識欠缺。4、2009年8月至2010年1月，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州某醫(yī)院報告，先后在血液透析患者中檢測出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽性患者47例的報告。經(jīng)省衛(wèi)生廳專家組調(diào)查認定，這是一起與血液透析有關(guān)的醫(yī)院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：該醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不規(guī)范；二是存在操作不規(guī)范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復(fù)用機處理成為傳染源。5、2009年3月，天津市薊縣某婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題包括：漠視醫(yī)院感染管理工作要求，責(zé)任意識淡化，管理工作松懈，存在安全隱患；新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，基本設(shè)備、設(shè)施配備不全，新生兒科未設(shè)新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域，不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要；缺乏醫(yī)院感染事件報告意識，僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負責(zé)醫(yī)院感染工作，新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍；對該院新生兒重癥監(jiān)護室暖箱取樣檢測結(jié)果顯示，暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對收入新生兒重癥監(jiān)護室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當(dāng)，存在嚴重醫(yī)療缺陷。6、2008年12月至2009年1月，山西省太原某職工醫(yī)院、山西煤炭某中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗體陽性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩所醫(yī)院沒有針對血液透析感染管理制定并落實相應(yīng)的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程；均存在重復(fù)使用一次性血液透析器的問題，甚至重復(fù)使用一次性血液透析管路；對血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進行測漏試驗和質(zhì)量監(jiān)測，消毒方法不正確。7、2008年9月3日起，西安某大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科九名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等癥狀，其中8名新生兒于9月5日-15日間相繼死亡，一名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部專家調(diào)查組指出，該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。該院沒有依法建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，不能及時發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)，無法采取有效控制措施，沒有建立獨立的醫(yī)院感染管理部門。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標(biāo)識等。據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標(biāo)嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。

衛(wèi)生部和省級專家組調(diào)查認為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強；二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)；三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件，醫(yī)院新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報告，存在瞞報重大醫(yī)院感染事件事實；四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。

撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)部、護理部等有關(guān)職能部門負責(zé)人的職務(wù)；免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長的職務(wù)；交大一附院補償每位死亡患兒家屬18萬元，并退已經(jīng)繳納的醫(yī)療費用。8、2005年12月11日，在安徽省宿州市某醫(yī)院，上海舜揚春科技貿(mào)易有限公司安排上海市某人民醫(yī)院醫(yī)師徐某和不具備行醫(yī)資格的眭某為10例患者實施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，造成患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除。根據(jù)調(diào)查，從該院自制眼用平衡灌注液中檢出綠膿桿菌，灌注瓶有氣泡，消毒過期；醫(yī)院手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等不符合開展無菌手術(shù)的基本要求；手術(shù)器械未清洗干凈，手術(shù)包滅菌時間、溫度、壓力不夠，有濕包；人工晶體等耗材包裝袋有破口而上臺前未發(fā)現(xiàn)；術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械不能做到一人一用一滅菌；進口的人工晶體未經(jīng)注冊。

2005年12月11日10點左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚科技貿(mào)易有限公司的幾個工作人員為10名患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)后幾名患者都覺得眼睛疼痛難忍，但是這并沒有引起幾位眼科醫(yī)生的重視。直到第二天，當(dāng)護士拆開紗布時，他們才驚訝地發(fā)現(xiàn)，10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了！12月12日下午，經(jīng)過一番周折，這10名患者被緊急送往上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經(jīng)過檢查后認定，由于感染嚴重，其中9名患者應(yīng)施行眼球摘除手術(shù)，另一名患者施行玻璃體切割手術(shù)。

衛(wèi)生部認為：這起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機構(gòu)合作，嚴重違反診療技術(shù)規(guī)范；手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開展無菌手術(shù)的基本要求，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。

撤消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院的稱號；院長郝朝春被撤銷黨內(nèi)外一切職務(wù)，調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)；分管副院長邵正明被處以黨內(nèi)嚴重警告、行政記大過處分；眼科有關(guān)責(zé)任人被處以警告、記過直至留黨查看處分，并停止執(zhí)業(yè)活動9個月至1年；、宿州市衛(wèi)生局局長楊立瑾與副局長宋天祥行政記大過、行政記過處分；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長張邦圣黨內(nèi)警告處分；上海市衛(wèi)生局吊銷主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；舜春揚科技貿(mào)易公司眭氏兄弟和手術(shù)醫(yī)生徐某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案偵查。9、2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被確認為艾滋病病毒感染者，有兩人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者；另外此供血者的兩名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。造成這次傳播的主要原因是：該醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴重違反有關(guān)規(guī)定。

10、2004年黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致19名感染艾滋?。挥械倪€在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。該院多年來一直進行著非法采供血活動，經(jīng)常到醫(yī)院賣血的3個“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋?。?6人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場追索總額高達3000多萬元人民幣的民事賠償。11、2003年，SARS首先在中國南方發(fā)生，首例病人發(fā)生在2002年11月底,有1名感染的醫(yī)生,曾在香港SAR旅館9樓住宿1晚。他至少傳染了16名同一樓層的旅客和探訪者以及其他人群。2003年3月12日WHO第一次發(fā)出SARS威脅全球警報，到6月19日剛好為100天,30個國家報告病例，到5月22日，SARS波及全世界31個國家和地區(qū)，報告發(fā)生SARS病人8422例，死亡916例。我國波及24個省、自治區(qū)、直轄市，報告發(fā)生SARS病人5327例（其中廣東1512例），治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亞洲時報2003年4月24日指出，北京大學(xué)人民醫(yī)院由於受SARS影響，需暫時關(guān)閉，2千多名醫(yī)護人員需在醫(yī)院接受觀察，所有病人被送往專門醫(yī)院。按衛(wèi)生部正式公布醫(yī)務(wù)人員SARS感染率18.38%，其中，天津39.38%，北京25.43%，山西17.64%。

12、2003年1月，我國某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲～75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被細菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。13、1999 年2月至8月，臺灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染，1例結(jié)膜炎。通過對9個病人的臨床標(biāo)本、3個洗手標(biāo)本和10個環(huán)境采樣標(biāo)本進行脈沖場凝膠電泳技術(shù)基因分析，9個病人分離菌的酶解圖譜相同。調(diào)查認為通過手的污染造成的交叉感染仍是暴發(fā)發(fā)生的主要原因。嚴格的洗手，分組護理，隔離定植和感染病人，常規(guī)消毒溫箱對于預(yù)防新生兒室的粘質(zhì)沙雷菌感染非常重要。14、1998年4月3日至5月27日，深圳市某婦兒醫(yī)院，共計手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實，工作不到位；戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡4小時，而該院制劑員將新購進未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn)；部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定；深圳市某公司JL—強化戊二醛的使用說明書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清，導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑。15、1998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部發(fā)生59例臀部注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染病人，原因與注射器消毒滅菌不合格有關(guān)。16、1998年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。17、1996年上半年，常德市一些基層衛(wèi)生院和私人診所由于使用了一批劣質(zhì)一次性注射器，先后引起46名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。18、1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇Ｂ族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇Ｂ族病毒后，又在嬰兒室內(nèi)引起了交叉感染。從醫(yī)院管理的角度來看，該院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作不重視，沒有專門負責(zé)醫(yī)院感染工作的機構(gòu)和人員；醫(yī)護人員消毒知識貧乏，管理人員未進行專門訓(xùn)練；分娩室及嬰兒室沒有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測手段，不能進行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴等，是導(dǎo)致此次新生兒感染暴發(fā)流行的重要原因，上級主管部門沒有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級管理的要求，對其進行督促檢查，也是重要原因之一。19、1993年3～4月安徽省黃山市某醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%。經(jīng)調(diào)查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。傳播途徑以產(chǎn)后感染可能性最大，多發(fā)生在產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進展迅猛，患兒同時或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進病毒血清學(xué)檢測，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對自身管理問題的分析，醫(yī)護人員無菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴，科室制度執(zhí)行松懈（甚至有人上班時間織毛衣，多個嬰兒共用同一奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴等。20、1992年9月，浙江某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌Ｃ群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過接觸將細菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺上進行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺，進而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經(jīng)測定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細菌學(xué)檢測均超標(biāo)。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術(shù)上存在嚴重的問題。21、1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對感染原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴，在對產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品進行細菌檢測時，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長。

一、福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡

2008年9月3日至１0月10日，福建省三明市第二人民醫(yī)院連續(xù)發(fā)生2名病人術(shù)中和2名病人術(shù)后意外死亡事件。四例手術(shù)，無論是急性闌尾炎、子宮肌瘤、腹股溝斜疝手術(shù)還是顱骨修補術(shù)，均為治愈難度不大的常見手術(shù)，但在短短30多天內(nèi)，居然連續(xù)四次在麻醉之后把一個個本該幸免的患者推向了死亡之路。

衛(wèi)生部和省級專家組初步調(diào)查分析認為，這4起事件與醫(yī)院圍手術(shù)期患者管理不當(dāng)有關(guān)，主要問題：一是醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全工作重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強，醫(yī)療安全意識比較淡漠，醫(yī)療技術(shù)水平不高。二是規(guī)章制度不落實，沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，科室質(zhì)量管理不到位，存在安全隱患。三是對醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入把關(guān)不嚴，對開展難度較大的醫(yī)療技術(shù)，沒有明確的人員資質(zhì)要求和規(guī)定。四是沒有很好建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，對連續(xù)發(fā)生患者在圍手術(shù)期死亡的重大問題重視不夠，沒有進行認真分析并采取有效措施及時干預(yù)。五是三明市衛(wèi)生局作為上級主管部門沒有很好履行行政監(jiān)督管理職責(zé)，沒有按規(guī)定及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。

處理結(jié)果：三明市第二醫(yī)院院長、分管副院長、麻醉科主任被撤職；三明市衛(wèi)生局局長、分管副局長和醫(yī)政負責(zé)人受到行政處分；4名死者的家屬分別獲20萬元至40萬元的經(jīng)濟補償。

二、西安交通大學(xué)一附屬醫(yī)院八例患兒死亡

2008年9月3日起，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日至15日期間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到該事件的舉報信息，此后展開調(diào)查。

衛(wèi)生部和省級專家組調(diào)查認為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強；二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)；三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件，醫(yī)院新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報告，存在瞞報重大醫(yī)院感染事件事實；四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。

撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)部、護理部等有關(guān)職能部門負責(zé)人的職務(wù)；免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長的職務(wù)；交大一附院補償每位死亡患兒家屬18萬元，并退已經(jīng)繳納的醫(yī)療費用。

【新聞鏈接】據(jù)中新社2008年9月23日電:

土耳其西部城市伊茲密爾一間國營醫(yī)院的新生嬰兒部24小時內(nèi)有13名新生嬰兒死亡，當(dāng)?shù)貦z察官已展開調(diào)查，但傳媒認為事件由院內(nèi)感染引起。這是土耳其在3個月內(nèi)第二宗新生嬰兒在醫(yī)院集體死亡事故。

2004年11月1日新聞晚報消息:上海市兒童醫(yī)院新生兒室的5名兒童今晨突然相繼離奇死亡。市、區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)政處的有關(guān)人員已開始對此事件進行緊鑼密鼓的調(diào)查，死亡原因懷疑與院內(nèi)感染有關(guān)。

三、安徽宿州“眼球事件” 醫(yī)院感染管理之痛

2005年12月11日10點左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚科技貿(mào)易有限公司的幾個工作人員為10名患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)后幾名患者都覺得眼睛疼痛難忍，但是這并沒有引起幾位眼科醫(yī)生的重視。直到第二天，當(dāng)護士拆開紗布時，他們才驚訝地發(fā)現(xiàn)，10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了！12月12日下午，經(jīng)過一番周折，這10名患者被緊急送往上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經(jīng)過檢查后認定，由于感染嚴重，其中9名患者應(yīng)施行眼球摘除手術(shù)，另一名患者施行玻璃體切割手術(shù)。

衛(wèi)生部認為：這起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機構(gòu)合作，嚴重違反診療技術(shù)規(guī)范；手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開展無菌手術(shù)的基本要求，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。

撤消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院的稱號；院長郝朝春被撤銷黨內(nèi)外一切職務(wù)，調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)；分管副院長邵正明被處以黨內(nèi)嚴重警告、行政記大過處分；眼科有關(guān)責(zé)任人被處以警告、記過直至留黨查看處分，并停止執(zhí)業(yè)活動9個月至1年；、宿州市衛(wèi)生局局長楊立瑾與副局長宋天祥行政記大過、行政記過處分；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長張邦圣黨內(nèi)警告處分；上海市衛(wèi)生局吊銷主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；舜春揚科技貿(mào)易公司眭氏兄弟和手術(shù)醫(yī)生徐某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案偵查。

四、我國發(fā)生的非典型性肺炎（SRAS）

2003年2月首次發(fā)現(xiàn)于廣東后波及香港以及越南的河內(nèi)等地, 并迅速蔓延到世界 27 個國家和地區(qū)。SARS是一種由變異的冠狀病毒引起的高傳染性呼吸綜合癥, 大部分感染者表現(xiàn)出急性呼吸困難綜合癥(Acute Respiratory Distress Syndrome)和急性肺損傷(Acute Lung Injury)。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計，截至2003年5月18日12時，全國內(nèi)地共累計報告非典型肺炎病例4698例，其中醫(yī)務(wù)人員917例，治愈出院1529例，死亡224例。在SARS防控中17名醫(yī)務(wù)人員以身殉職，其中內(nèi)地6人，香港6人，臺灣地區(qū)5人。

SARS問題的本質(zhì)是感染控制問題。起因是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關(guān)；SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！按衛(wèi)生部正式公布：醫(yī)務(wù)人員感染率18.38%。

時任衛(wèi)生部免職、北京市長免職，各地政府和醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人受到不同程度的處分或處理。

五、深圳婦兒醫(yī)院院內(nèi)感染事件

1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。事件發(fā)生后，深圳市婦兒醫(yī)院未及時向上級衛(wèi)生行政部門報告，在自行控制措施未果、感染人數(shù)多達30余人的情況下，才于5月25日報告深圳市衛(wèi)生局。深圳市衛(wèi)生局指示停止手術(shù)，查找原因。經(jīng)深圳市衛(wèi)生局、廣東省衛(wèi)生廳組織國內(nèi)外有關(guān)專家的積極治療，目前大部分病人傷口閉合，對其余病人的治療和對全部手術(shù)病人的追蹤觀察仍在繼續(xù)進行中。

此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤,未達到滅菌效果。分析原因：有關(guān)工作人員嚴重缺乏對病人負責(zé)的精神，戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡10小時，而該院制劑員將新購進未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn);醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作缺乏認識，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實,對有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力;工作人員嚴重缺乏對病人負責(zé)的精神;部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則;深圳市惠澤公司JL—強化戊二醛的使用說明書未標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑引發(fā)嚴重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。

深圳市衛(wèi)生局對有關(guān)責(zé)任人進行了嚴肅處理，院長被免去院長職務(wù)，直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關(guān)人員由醫(yī)院進行處理。深圳婦兒醫(yī)院感染事件開庭 46人索賠2681萬 北京晨報廣東2000年4月26日專訊：兩年前在手術(shù)中感染非結(jié)核分支桿菌的李苗英狀告市婦兒醫(yī)院及深圳市惠澤醫(yī)療用品科技開發(fā)有限公司一案，昨天在深圳福田區(qū)人民法院公開開庭審理。由于原告李苗英已移居美國，無法到深圳參加庭審。截至目前，法院已受理了同類被感染者的46宗起訴，向婦兒醫(yī)院和惠澤公司共計索賠2681.0975萬元，而首宗開庭的李苗英案索賠金額達303萬元。

六、有關(guān)醫(yī)院感染事件的其他報道 1、1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對感染原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴，在對產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品進行細菌檢測時，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長。2、1992年9月，某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌C群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過接觸將細菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺上進行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺，進而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經(jīng)測定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細菌學(xué)檢測均超標(biāo)。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術(shù)上存在嚴重的問題。3、1992年10月北京某婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)生一次新生兒柯薩奇病毒B3感染流行。全月發(fā)病35例，占同期新生兒的12.2%；10月中旬為流行高峰期，傳播途徑以產(chǎn)后感染的可能性大，臨床表現(xiàn)一上呼吸道感染、心肌損害為主。死亡2例。尸檢證實為急性彌散性非化膿性心肌炎。部分病例經(jīng)病毒分離和聚合酶鏈反應(yīng)試驗確定為柯薩奇病毒B3。4、1993年3～4月安徽省黃山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%。經(jīng)調(diào)查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。傳播途徑以產(chǎn)后感染可能性最大，多發(fā)生在產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進展迅猛，患兒同時或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進病毒血清學(xué)檢測，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對自身管理問題的分析，醫(yī)護人員無菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴，科室制度執(zhí)行松懈（甚至有人上班時間織毛衣，多個嬰兒共用同一奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴等。5、1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇B族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇B族病毒后，又在嬰兒室內(nèi)引起了交叉感染。從醫(yī)院管理的角度來看，該院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作不重視，沒有專門負責(zé)醫(yī)院感染工作的機構(gòu)和人員；醫(yī)護人員消毒知識貧乏，管理人員未進行專門訓(xùn)練；分娩室及嬰兒室沒有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測手段，不能進行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴等，是導(dǎo)致此次新生兒感染暴發(fā)流行的重要原因，上級主管部門沒有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級管理的要求，對其進行督促檢查，也是重要原因之一。6、1999年，上海某醫(yī)院多個病區(qū)約一周內(nèi)先后有10名病人、護士和醫(yī)生出現(xiàn)全身皮膚搔癢和皮損，診斷為疥瘡。7、2000年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。8、2001年，上海某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后發(fā)生18例肺炎克雷氏桿菌血液感染。

9、2004年，在某醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，由于新生兒共用粉撲導(dǎo)致的克雷伯氏菌感染。

10、2005年，某醫(yī)院由于嬰兒室洗手肥皂污染沙門氏菌而造成新生兒的院內(nèi)感染。

11、2007年，某醫(yī)院手術(shù)縫合線被污染，使用同種縫合線的21例手術(shù)患者發(fā)生切口感染。

第四篇：傳染病暴發(fā)事件、聚集性病例等異常情況的處理機制與流程

XXXX醫(yī)院

傳染病暴發(fā)事件、聚集性病例等異常情況的處理機制與流程

一、建立健全突發(fā)事件組織機構(gòu)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，正確指揮，快速反應(yīng)，積極應(yīng)對。

（一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組： 組長 成 員：

（二）技術(shù)專家組，對遇到的突發(fā)事件的處置進行指導(dǎo)。醫(yī)療組：

疫情報告管理組： 醫(yī)技組： 后勤保障組：

（三）及時報告請示；根據(jù)衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定，按規(guī)定時間向市疾控中心和市衛(wèi)生局報告；同時開展流行病學(xué)調(diào)查，采取必要的控制措施，將突發(fā)事件情況的措施和現(xiàn)狀簡要進行匯報。

（四）及時對決策作出必要的調(diào)整和修改，在收集信息基礎(chǔ)上，計劃執(zhí)行過程一定要保持靈活性，必要時進行調(diào)整。

（五）重視與公眾和新聞媒介合作；通過媒體，讓社會了解事件的真相、醫(yī)院態(tài)度；通過媒體樹立醫(yī)院在突發(fā)事件中的好形象。

二、強調(diào)分工合作，在處置突發(fā)事件的過程中，強調(diào)相互配合，防止相互推委，做好人員、財產(chǎn)、設(shè)備等籌備工作： 醫(yī)療組：負責(zé)診斷、治療、搶救預(yù)防等工作。

疫情報告管理組：負責(zé)疫情報告和個案調(diào)查

后勤保障組：負責(zé)藥品、設(shè)備、器材、病房設(shè)施等工作

三、采取果斷措施，切斷一切感染途徑

（一）開展健康教育，以提高防護意識：利用周會進行動員，請專家對傳染病暴發(fā)流行、不明原因疾病、醫(yī)院感染暴發(fā)流行的發(fā)病原因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則進行專題講座及重點科室的所有工作人員強化培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握防治知識和技能，做好自我防護工作。

（二）準(zhǔn)備防護用品預(yù)防用藥：籌備和購買防護用品及預(yù)防藥品。

（三）公共衛(wèi)生科認真執(zhí)行傳染病防治法，開展傳染病預(yù)檢分診工作，傳染病病人，重點可疑病人，上報疫情。建立隔離區(qū)，對病區(qū)進行分區(qū)（清潔區(qū) 潛在污染區(qū)、污染區(qū)），配備必要的設(shè)備。

（四）對病區(qū)醫(yī)務(wù)人員實行隔離管理和重點保護。

醫(yī)務(wù)人員參加傳染病治療期間，嚴禁離開隔離區(qū)，同時，為他們在病區(qū)內(nèi)提供必需生活用品等，在規(guī)定時間內(nèi)進行隔離醫(yī)學(xué)觀察。

（五）嚴格污物和垃圾處理：病區(qū)樓內(nèi)污物通道與醫(yī)療通道嚴格區(qū)分，各病區(qū)的污物和垃圾直接與病區(qū)從專門通道送到固定地點，能焚燒的立即焚燒；需要重復(fù)使用和不能焚燒處理應(yīng)進行消毒浸泡處理直接通過專門通道運送到指定地點處理。加大污水處理的消毒劑量。

（六）加強消毒管理：對全院醫(yī)療工作地點和病區(qū)進行隨時消毒和終末消毒，感染管理辦公室負責(zé)督促檢查，工作人員嚴格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對隔離病區(qū)內(nèi)的污染物品要按照醫(yī)療垃圾處理辦法進行處理。

（七）保護易感受人群：為全院人員發(fā)放預(yù)防用藥。對重點科室及隔離病區(qū)的工

作人員除發(fā)放預(yù)防用藥外，還要配發(fā)隔離衣、防護口罩、防護眼鏡等防護物品。

四、常見傳染病的應(yīng)急處理流程

（一）傳染性非典型肺炎和不明原因疾病的應(yīng)急處理流程

1.疫情報告。首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)非典病例或疑似病例或不明原因疾病時,應(yīng)以最快的方式向院感科報告，由公共衛(wèi)生科逐級報告院領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)報告。疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到疫情報告后,經(jīng)初步核實診斷后,以最快的方式向上級疾病預(yù)防控制機構(gòu)和同級衛(wèi)生行政部門報告。

2.龍亭區(qū)疾病預(yù)防控制機構(gòu)立即派員趕赴現(xiàn)場進行流行病學(xué)調(diào)查,了解疫情發(fā)生的時間、地點、發(fā)病情況,核實診斷,查找傳染源和傳播途徑,作出初步分析和判斷,并采取控制措施,防治疫情的擴散。

3.對病人進行隔離治療、原則上對病人或疑似病人實現(xiàn)就地隔離治療,各地指定具備呼吸道傳染病急救和隔離條件的醫(yī)院,就地相對集中收治病人。及時采樣檢測,必要時送上級疾病預(yù)防控制機構(gòu)檢測。

4.按照《傳染性非典型肺炎密切接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)和處理原則》,對病人或疑似病人發(fā)病后的密切接觸者要進行醫(yī)學(xué)觀察2周,一般采取居家醫(yī)學(xué)觀察,必要時集中觀察。

5.疫點消毒處理:疾病預(yù)防控制機構(gòu)要及時對疫點(包括患者住所、工作場所等)按照《傳染性非典型肺炎防治消毒技術(shù)》的要求進行消毒處理。

6.在流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上,分析疫情發(fā)展趨勢,提出相應(yīng)的控制和預(yù)防措施。

處理流程：首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)非典病例或疑似病例或不明原因疾病時→疫情報告公共衛(wèi)生科→公共衛(wèi)生科逐級上報疫情→CDC立即派員趕赴現(xiàn)場進行流行病

學(xué)調(diào)查→作出初步分析和判斷,并采取控制措施→對病人進行隔離治療→疫點消毒處理

（二）鼠疫應(yīng)急處理流程

1.首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鼠疫病人，應(yīng)立即報告公共衛(wèi)生科，公共衛(wèi)生科初步調(diào)查與分析判斷立即報告龍亭區(qū)CDC。對疫情作出初步判斷,分析流行趨勢,實施嚴密隔離病人和疑似病人、封鎖疫點、管理疫區(qū)等防疫措施。

2.核實診斷(確診時限要求2天內(nèi))。個案調(diào)查包括臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)暴露史等,結(jié)合病人淋巴液細菌培養(yǎng)和血清學(xué)檢查進行診斷。

3.緊急疫情報告。發(fā)現(xiàn)鼠疫病人或疑似病人史重大疫情,必須按照規(guī)定以最快的方式報告公共衛(wèi)生科，公共衛(wèi)生科向疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門報告。

4.封鎖疫點,管理疫區(qū)。

5.隔離治療病人與疑似病人。

6.深入進行流行病學(xué)調(diào)查。包括疫源地、宿主、傳播媒介等情況的調(diào)查,流行病學(xué)史,并追查病人的密切接觸者和患鼠疫動物的接觸者。

7.補充完善防治措施:嚴格控制傳染源,切斷傳播途徑和保護易感者。

處理流程：首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鼠疫病人→應(yīng)立即報告公共衛(wèi)生科→初步調(diào)查與分析判斷→核實診斷→對疫情作出初步判斷,分析流行趨勢,實施嚴密隔離病人和疑似病人、封鎖疫點、管理疫區(qū)等防疫措施→緊急疫情報告→封鎖疫點,管理疫區(qū)。

（三）炭疽疫情應(yīng)急處理流程

1.首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)炭疽病人應(yīng)立即報告公共衛(wèi)生科，公共衛(wèi)生科初步調(diào)查與

分析判斷立即報告防疫機構(gòu)疫情的初步調(diào)查與分析判斷。了解疫情發(fā)生、發(fā)展情況,檢查部分病人,進行現(xiàn)場查看,采集部分病人及現(xiàn)場可疑物品標(biāo)本做檢驗。根據(jù)流行病學(xué)暴露史和特殊的臨床表現(xiàn)對疫情作出初步判斷。

2.實施疫源地處理、管理傳染源、切斷傳播途徑及保護易感人群的措施,迅速控制疫情。

3.核實診斷。進一步調(diào)查病例或疑似病例的臨床表現(xiàn),流行病學(xué)接觸史和暴露史,采集病人生物標(biāo)本,根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。

4.隔離治療病人。進行病原治療和對癥治療。

5.深入進行流行病學(xué)調(diào)查

——發(fā)病地區(qū)、時間、人群分布的調(diào)查。

——根據(jù)暴發(fā)、流行原因的初步分析,對可疑炭疽死亡的家畜進行細菌學(xué)與血清學(xué)檢查。

——調(diào)查與患者及病畜、死畜、可能污染的畜產(chǎn)品和土壤等的接觸者進行登記和調(diào)查。

——根據(jù)個案調(diào)查和上述流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,分析暴發(fā)、流行原因、傳染源、傳播途徑及其影響因素等。

6.綜合分析流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,采取相應(yīng)控制措施,防止疫情擴散。

處理流程：首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)炭疽病人應(yīng)→立即報告公共衛(wèi)生科→公共衛(wèi)生科逐級上報疫情→CDC立即派員趕赴現(xiàn)場進行流行病學(xué)調(diào)查→作出初步分析和判斷,并采取控制措施→對病人進行隔離治療→疫點消毒處理。

（四）醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)急處理流程

1.臨床科室發(fā)現(xiàn)在病區(qū)內(nèi)短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)多種癥狀相同的病原菌感染的病例

后，由感染監(jiān)控管理小組成員負責(zé)報告院感科，院感科證實流行或爆發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進行確診,計算其罹患率,若罹患率顯著高于該院或科室歷年醫(yī)院感染一般水平,則證實有流行或爆發(fā)。

2.查找感染源。對感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查。

3.查找引起感染的因素。對感染病人周圍人群進行詳細的流行病學(xué)調(diào)查。

4.制定控制措施。包括對病人進行適當(dāng)治療,進行正確的消毒滅菌處理,隔離病人,停止接受新病人,醫(yī)護人員自身防護,免疫接種或投藥等。

5.分析調(diào)查資料,對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述;分析流行或爆發(fā)的原因,推測可能的傳染源、感染途徑或感染因素,結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

6.寫出調(diào)查報告,總結(jié)經(jīng)驗,制定防范措施。

處理流程：臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例→報告院感科→院感科核實流行或爆發(fā)→報告院領(lǐng)導(dǎo)和上級有關(guān)部門→同時查找感染源→隔離病人→查找引起感染的因素→制定控制措施→分析調(diào)查資料→寫出調(diào)查報告,總結(jié)經(jīng)驗,制定防范措施。

第五篇：醫(yī)院感染工作流程

第一章

醫(yī)院感染工作流程

第一節(jié)

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制流程

圖

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制流程圖

第二節(jié)

醫(yī)院感染病例監(jiān)測流程

圖

醫(yī)院感染病例監(jiān)測流程圖

第三節(jié)

醫(yī)院感染散發(fā)病例報告流程

圖

醫(yī)院感染散發(fā)病例報告流程圖

第四節(jié)

醫(yī)院感染暴發(fā)病例報告、處理流程

圖

醫(yī)院感染暴發(fā)病例報告、處理流程圖

第五節(jié)

醫(yī)療廢物處理流程

圖

醫(yī)療廢物處理流程圖

第六節(jié)

醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散處理流程

圖

醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散處理流程圖

第七節(jié)

醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露報告處理流程

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醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露報告處理流程圖

第八節(jié)

多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處理流程

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多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處理流程圖

第九節(jié)

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測、上報流程

臨床科室

檢驗科

臨床科室

感染管理科

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環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測、上報流程圖

第十節(jié)

呼吸機及附件清洗與消毒流程

臨床科室

消毒供應(yīng)中心

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呼吸機及附近清洗與消毒流程圖