第一篇：2021年關(guān)于心血管病高危人群早期篩查實(shí)施方案

2021年關(guān)于心血管病高危人群早期篩查實(shí)施方案范文

為做好心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施工作，按照國(guó)家心血管病項(xiàng)目辦《心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目技術(shù)方案》、省衛(wèi)健委和市衛(wèi)健委的相關(guān)要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

通過(guò)開(kāi)展心血管病高危人群篩查和綜合干預(yù)項(xiàng)目，探索建立衛(wèi)生健康行政部門(mén)組織領(lǐng)導(dǎo)，疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)，防治結(jié)合的心腦血管疾病篩查、監(jiān)測(cè)與干預(yù)體系，實(shí)現(xiàn)慢性病防治工作的可持續(xù)發(fā)展。具體任務(wù)包括：

（一）初篩調(diào)查。按項(xiàng)目要求，全縣完成xxxx人篩查任務(wù)，篩出高危對(duì)象xxx人。

（二）高危對(duì)象干預(yù)和短期隨訪。對(duì)篩出的xxx名高危人群進(jìn)行高危干預(yù)；高危干預(yù)完成x個(gè)月后，對(duì)全部高危對(duì)象進(jìn)行一次短期隨訪，隨訪率≥xx%。

（三）長(zhǎng)期隨訪。對(duì)xxxx年、xxxx年、xxxx年篩查的高危人群進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，隨訪率≥xx%。

（四）發(fā)病監(jiān)測(cè)。開(kāi)展心腦血管病急性事件回顧調(diào)查，建立心腦血管疾病發(fā)病與登記報(bào)告系統(tǒng)，掌握心血管病流行態(tài)勢(shì)。

（五）慢病防控能力建設(shè)。完善疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)，防治結(jié)合的心血管病篩查、監(jiān)測(cè)與干預(yù)體系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷、治療與隨訪管理水平。

二、項(xiàng)目范圍

我縣確定心血管病高危篩查項(xiàng)目由縣疾病預(yù)防控制中心、中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)共同完成初篩、短隨、長(zhǎng)隨等工作，要盡量選擇人口流動(dòng)性較小的社區(qū)（村）開(kāi)展工作，以保持目標(biāo)人群穩(wěn)定性。

三、項(xiàng)目?jī)?nèi)容與流程

（一）初篩對(duì)象選擇。

1.初篩對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)同時(shí)符合以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：

（1）年齡在xx-xx歲居民（xxxx年x月x日至xxxx年xx月xx日之間出生）。

（2）項(xiàng)目點(diǎn)常住居民（篩查前xx個(gè)月內(nèi)在項(xiàng)目點(diǎn)居住x個(gè)月以上）。

（3）自愿參加且簽署《知情同意書(shū)》。

2.目標(biāo)人群的確定。根據(jù)省項(xiàng)目方案要求，我省初篩人群采用整群抽樣方法，保證xx%以上的xx-xx歲居民能夠被納入。達(dá)不到上述要求的，需對(duì)漏查的居民進(jìn)行補(bǔ)查并逐一說(shuō)明。為此在選擇目標(biāo)人群時(shí)，具體要求如下：

（1）中心衛(wèi)生院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別從服務(wù)轄區(qū)內(nèi)選取約xxxx人作為初篩對(duì)象并采集到初篩花名冊(cè)，為減少調(diào)查對(duì)象的失訪率，初篩對(duì)象應(yīng)選擇居住穩(wěn)定的常住居民，花名冊(cè)的采集必須嚴(yán)格，無(wú)論通過(guò)何種途徑收集到的花名冊(cè)，上報(bào)前要由村醫(yī)或者村里工作人員核實(shí)，將戶籍在但長(zhǎng)期不在家或者搬至他處的人員剔除。

（2）初篩盡可能集中在其中幾個(gè)村進(jìn)行，也就是說(shuō)將一個(gè)村的能夠調(diào)查到的適齡人群調(diào)查完畢后再進(jìn)行下一個(gè)村的調(diào)查。

（3）篩查對(duì)象性別和年齡的分布應(yīng)與本地區(qū)第七次全國(guó)人口普查結(jié)果相近。

（二）篩查流程。

1.初篩人群摸底調(diào)查。從當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)戶籍部門(mén)或選定村（居）花名冊(cè)登記的居民獲得目標(biāo)人群總?cè)丝诩敖Y(jié)構(gòu)的詳細(xì)信息，建立待篩查調(diào)查對(duì)象的詳細(xì)人口檔案。采用整群抽樣的方法抽取轄區(qū)內(nèi)所有xx-xx歲的當(dāng)?shù)鼐用窠M成篩查人群。

2.初篩調(diào)查。對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行血壓測(cè)量、身高、體重、腰圍測(cè)量以及空腹指尖血快速血糖、血脂檢測(cè)。然后，通過(guò)初步詢問(wèn)心血管健康狀況，收集心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所要求的危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒等生活方式，糖尿病、高血壓、心血管病等疾病史、用藥史、家族史等）項(xiàng)目數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)將根據(jù)初篩采集信息自動(dòng)判斷篩查對(duì)象是否為心血管病高危對(duì)象。符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的一條即可判斷為心血管病高危對(duì)象。

（1）疾病史（符合以下四條中的一條即可）。心肌梗死、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、缺血型腦卒中或出血型腦卒中。

（2）血壓和血脂（符合以下三條中的一條即可）。收縮壓≥xxxmmHg或舒張壓≥xxxmmHg，低密度脂蛋白膽固醇≥xxxmg/dL（x.xxmmol/L），高密度脂蛋白膽固醇

（3）心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)估。根據(jù)xxxx年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南》中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)圖，對(duì)全部篩查對(duì)象進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如果篩查對(duì)象xx年心血管病患病風(fēng)險(xiǎn)≥xx%，則判定為高危對(duì)象。評(píng)估基于以下指標(biāo)：年齡、性別、收縮壓（測(cè)量?jī)纱?，取其平均值，單位：mmHg）、目前是否吸煙（所有吸煙者或在評(píng)估前一年內(nèi)戒煙者都視為吸煙者）、有無(wú)糖尿?。韧\斷糖尿病、服用降血糖藥物或注射胰島素者）、血總膽固醇（Totalcholesterol，TC，單位：mmol/L）。

3.高危對(duì)象調(diào)查。對(duì)初篩發(fā)現(xiàn)的高危對(duì)象進(jìn)行心血管健康狀況詳細(xì)詢問(wèn)（包括吸煙、飲酒、體力活動(dòng)、膳食情況等生活方式，疾病史，家族史，女性月經(jīng)史以及生活質(zhì)量評(píng)估等）。同時(shí)，還需進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、心臟超聲和頸動(dòng)脈超聲檢查，旨在進(jìn)一步了解高危個(gè)體的危險(xiǎn)因素暴露情況及疾病特征。最后依據(jù)疾病防治指南，對(duì)高危對(duì)象提供規(guī)范干預(yù)建議。

（三）人群干預(yù)

1.非高危對(duì)象干預(yù)。根據(jù)篩查對(duì)象個(gè)體情況，結(jié)合減鹽防控高血壓干預(yù)，對(duì)非心血管病高危對(duì)象發(fā)放《健康手冊(cè)》，并提供個(gè)性化生活方式干預(yù)建議。

2.高危對(duì)象干預(yù)。對(duì)所有高危對(duì)象發(fā)放《健康手冊(cè)》，并對(duì)有高血壓、血脂異常、糖尿病等疾病的高危對(duì)象，提供個(gè)體化的血壓、血脂及血糖干預(yù)控制建議；經(jīng)高危對(duì)象篩查發(fā)現(xiàn)的疑似心血管病患者，根據(jù)患者意愿，建議到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診治。對(duì)既往已患心血管病（冠心病、心肌梗死及腦卒中等）的高危對(duì)象，提供個(gè)體化的藥物治療及康復(fù)建議。

（四）高危對(duì)象短期隨訪管理

高危對(duì)象調(diào)查及干預(yù)完成x個(gè)月后，對(duì)全部高危對(duì)象進(jìn)行短期隨訪。隨訪內(nèi)容包括心血管健康狀況評(píng)估，血壓、體重測(cè)量，空腹指尖血快速血糖、血脂檢查，臨床結(jié)局事件的支持性文件收集（收集過(guò)去x個(gè)月內(nèi)住院或死亡病例的病案首頁(yè)、出院小結(jié)、死亡證明等臨床終點(diǎn)事件信息文件）。心血管健康狀況評(píng)估包括高危對(duì)象存活狀態(tài)、隨訪期間患者及住院情況、用藥情況等。同時(shí)，再次向高危對(duì)象提供針對(duì)性的干預(yù)建議，進(jìn)一步改進(jìn)心血管病防治措施，持續(xù)實(shí)施規(guī)范化干預(yù)管理。

（五）長(zhǎng)期隨訪管理

全部高危對(duì)象將納入項(xiàng)目的長(zhǎng)期隨訪管理，每年對(duì)全部高危對(duì)象進(jìn)行隨訪，為保證超聲檢查結(jié)果具有可比性，超聲檢查項(xiàng)目應(yīng)在同一家項(xiàng)目承擔(dān)單位完成。長(zhǎng)期隨訪旨在了解高危對(duì)象的發(fā)病、預(yù)后以及心血管病危險(xiǎn)因素控制情況等，為進(jìn)一步評(píng)估心血管病高危人群篩查及干預(yù)適宜技術(shù)提供數(shù)據(jù)支持。為優(yōu)化資源配置，關(guān)注重點(diǎn)人群，提高干預(yù)管理質(zhì)量，xxxx年度將繼續(xù)調(diào)整隨訪頻率和方式，將高危對(duì)象根據(jù)分層進(jìn)行隨訪管理。分為極高危對(duì)象、中高危對(duì)象和特殊對(duì)象三類。項(xiàng)目工作人員提前從國(guó)家項(xiàng)目辦獲得隨訪名單，根據(jù)隨訪名單推薦的隨訪方式進(jìn)行隨訪。

高危對(duì)象分層定義如下：

極高危對(duì)象：篩查當(dāng)年因心血管病疾病史或世界衛(wèi)生組織十年心血管病患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥xx%被判定的高危對(duì)象。

中高危對(duì)象：篩查當(dāng)年因高血壓或血脂異常被判定的高危對(duì)象。

特殊對(duì)象：根據(jù)篩查對(duì)象家庭成員存在心血管病疾病史、治療史、罕見(jiàn)家族遺傳病特殊體征或長(zhǎng)壽等情況判定的特殊對(duì)象。

長(zhǎng)期隨訪內(nèi)容包括：體格檢查（血壓、身高、體重、腰圍）；頸動(dòng)脈超聲檢查；心電圖；實(shí)驗(yàn)室檢查：包括尿常規(guī)（尿蛋白、葡萄糖、潛血和酮體）和血生化檢查（血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮、糖化血紅蛋白、血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶、超敏C反應(yīng)蛋白）；心血管健康狀況隨訪調(diào)查和干預(yù)：調(diào)查死亡和心血管病等發(fā)病情況，心血管病二級(jí)預(yù)防用藥情況，吸煙、飲酒、體力活動(dòng)、膳食情況等，并向高危對(duì)象提供針對(duì)性的干預(yù)指導(dǎo)；臨床結(jié)局事件的支持性文件收集：收集過(guò)去一年內(nèi)住院及死亡病例的臨床結(jié)局事件的支持性文件。

（六）信息管理與質(zhì)控

篩查單位在篩查當(dāng)天將體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、調(diào)查問(wèn)卷等數(shù)據(jù)錄入至數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中，通過(guò)U盤(pán)將數(shù)據(jù)匯總至與項(xiàng)目專用服務(wù)器連接的計(jì)算機(jī)。

四、資金使用安排

經(jīng)縣心血管項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組及質(zhì)控組考核達(dá)到項(xiàng)目要求，撥付疾病預(yù)防控制中心、中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院初篩及短隨工作經(jīng)費(fèi)，中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長(zhǎng)隨工作相應(yīng)經(jīng)費(fèi)。疾控中心負(fù)責(zé)制定組織管理、技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)控、督導(dǎo)及材料印刷、項(xiàng)目具體實(shí)施方案，做好項(xiàng)目高危人群初篩和干預(yù)隨訪工作，中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要完成宣傳動(dòng)員、組織管理以及心血管疾病高危人群心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超、心電圖檢查，同時(shí)完成心腦血管疾病高危人群篩查與信息的收集和分析，以及心腦血管疾病防治知識(shí)的宣傳教育。

五、保障措施

（一）加強(qiáng)項(xiàng)目實(shí)施的組織領(lǐng)導(dǎo)?？h衛(wèi)健局負(fù)責(zé)全縣項(xiàng)目工作的組織領(lǐng)導(dǎo)?？h項(xiàng)目管理辦公室設(shè)在縣疾病預(yù)防控制中心，負(fù)責(zé)我縣心血管疾病高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理，成立縣質(zhì)控專家組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目質(zhì)量控制。

縣疾控中心負(fù)責(zé)心血管疾病高危人群篩查和干預(yù)工作的組織實(shí)施，選定初篩目標(biāo)人群，收集和分析項(xiàng)目數(shù)據(jù)；組織醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展高危人群初篩，做好隨訪管理工作；建立當(dāng)?shù)匦哪X血管疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；開(kāi)展人群健康教育。同時(shí)，協(xié)助縣衛(wèi)生健康局完成各項(xiàng)目點(diǎn)心血管疾病高危人群篩查和干預(yù)工作的組織，項(xiàng)目進(jìn)度、質(zhì)量、數(shù)據(jù)及經(jīng)費(fèi)分配和使用情況的上報(bào)。

縣人民醫(yī)院作為縣級(jí)質(zhì)控及技術(shù)支持醫(yī)院，負(fù)責(zé)項(xiàng)目相關(guān)臨床檢查的技術(shù)支持及質(zhì)量控制，協(xié)助縣項(xiàng)目辦開(kāi)展項(xiàng)目技術(shù)培訓(xùn)及考核等，同時(shí)承擔(dān)對(duì)疑難復(fù)雜個(gè)體的心臟和血管超聲等特殊檢查工作。

（二）做好項(xiàng)目宣傳動(dòng)員，確保群眾受益。針對(duì)項(xiàng)目重點(diǎn)人群，采取有針對(duì)性的宣傳方式，進(jìn)行心血管防治知識(shí)和早期篩查重要意義的宣傳，使群眾了解篩查的時(shí)間、地點(diǎn)、方法和流程等。對(duì)項(xiàng)目篩查發(fā)現(xiàn)的患者，給予費(fèi)用減免等優(yōu)惠措施，確保應(yīng)治盡治，提高群眾參與篩查的積極性。

（三）加強(qiáng)技術(shù)支持與督導(dǎo)考評(píng)。成立由疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)村醫(yī)生等相關(guān)專業(yè)的骨干人員組成的工作隊(duì)，承擔(dān)項(xiàng)目的具體實(shí)施，其中超聲檢測(cè)人員應(yīng)具備x年以上心血管超聲工作經(jīng)驗(yàn)。建立項(xiàng)目培訓(xùn)考核制度，專業(yè)技術(shù)人員考核合格后方可從事項(xiàng)目相關(guān)技術(shù)工作。要實(shí)行責(zé)任制，明確職責(zé)任務(wù)，制定考核指標(biāo)體系，分階段、有步驟地組織開(kāi)展督導(dǎo)檢查和項(xiàng)目評(píng)估。

六、工作進(jìn)度安排

項(xiàng)目組計(jì)劃于xxxx年x月x日至x月x日完成xxxx人初篩，xxxx年x月x日至x月xx日完成高危調(diào)查工作，xxxx年x月xx日至xxxx年xx月xx日完成長(zhǎng)隨工作，xxxx年x月x日至x月xx日完成短隨工作。八期項(xiàng)目預(yù)計(jì)在初篩、高危調(diào)查、短隨、長(zhǎng)隨期間各安排一次考核。

第二篇：心血管高危人群早期篩查方案

心血管高危人群早期篩查方案

為做好心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施工作，按照國(guó)家心血管病項(xiàng)目辦《心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目技術(shù)方案》、省衛(wèi)健委和市衛(wèi)健委的相關(guān)要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

通過(guò)開(kāi)展心血管病高危人群篩查和綜合干預(yù)項(xiàng)目，探索建立衛(wèi)生健康行政部門(mén)組織領(lǐng)導(dǎo)，疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)，防治結(jié)合的心腦血管疾病篩查、監(jiān)測(cè)與干預(yù)體系，實(shí)現(xiàn)慢性病防治工作的可持續(xù)發(fā)展。具體任務(wù)包括：

（一）初篩調(diào)查。

按項(xiàng)目要求，全縣完成2000人篩查任務(wù)，篩出高危對(duì)象500人。

（二）高危對(duì)象干預(yù)和短期隨訪。

對(duì)篩出的500名高危人群進(jìn)行高危干預(yù)；高危干預(yù)完成3個(gè)月后，對(duì)全部高危對(duì)象進(jìn)行一次短期隨訪，隨訪率≥95%。

（三）長(zhǎng)期隨訪。

對(duì)2018年、2019年、2020年篩查的高危人群進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，隨訪率≥85%。

（四）慢病防控能力建設(shè)。

完善疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)，防治結(jié)合的心血管病篩查、監(jiān)測(cè)與干預(yù)體系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷、治療與隨訪管理水平。

（五）發(fā)病監(jiān)測(cè)。

開(kāi)展心腦血管病急性事件回顧調(diào)查，建立心腦血管疾病發(fā)病與登記報(bào)告系統(tǒng)，掌握心血管病流行態(tài)勢(shì)。

二、項(xiàng)目范圍

我縣確定心血管病高危篩查項(xiàng)目由縣疾病預(yù)防控制中心、中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)共同完成初篩、短隨、長(zhǎng)隨等工作，要盡量選擇人口流動(dòng)性較小的社區(qū)（村）開(kāi)展工作，以保持目標(biāo)人群穩(wěn)定性。

三、項(xiàng)目?jī)?nèi)容與流程

（一）初篩對(duì)象選擇。

1.初篩對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)同時(shí)符合以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：

（1）年齡在35-75歲居民（1946年1月1日至1986年12月31日之間出生）。

（2）項(xiàng)目點(diǎn)常住居民（篩查前12個(gè)月內(nèi)在項(xiàng)目點(diǎn)居住6個(gè)月以上）。

（3）自愿參加且簽署《知情同意書(shū)》。

2.目標(biāo)人群的確定。根據(jù)省項(xiàng)目方案要求，我省初篩人群采用整群抽樣方法，保證90%以上的35-75歲居民能夠被納入。達(dá)不到上述要求的，需對(duì)漏查的居民進(jìn)行補(bǔ)查并逐一說(shuō)明。為此在選擇目標(biāo)人群時(shí)，具體要求如下：

（1）中心衛(wèi)生院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別從服務(wù)轄區(qū)內(nèi)選取約2000人作為初篩對(duì)象并采集到初篩花名冊(cè)，為減少調(diào)查對(duì)象的失訪率，初篩對(duì)象應(yīng)選擇居住穩(wěn)定的常住居民，花名冊(cè)的采集必須嚴(yán)格，無(wú)論通過(guò)何種途徑收集到的花名冊(cè)，上報(bào)前要由村醫(yī)或者村里工作人員核實(shí)，將戶籍在但長(zhǎng)期不在家或者搬至他處的人員剔除。

（2）初篩盡可能集中在其中幾個(gè)村進(jìn)行，也就是說(shuō)將一個(gè)村的能夠調(diào)查到的適齡人群調(diào)查完畢后再進(jìn)行下一個(gè)村的調(diào)查。

（3）篩查對(duì)象性別和年齡的分布應(yīng)與本地區(qū)第七次全國(guó)人口普查結(jié)果相近。

（二）篩查流程。

1.初篩人群摸底調(diào)查。從當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)戶籍部門(mén)或選定村（居）花名冊(cè)登記的居民獲得目標(biāo)人群總?cè)丝诩敖Y(jié)構(gòu)的詳細(xì)信息，建立待篩查調(diào)查對(duì)象的詳細(xì)人口檔案。采用整群抽樣的方法抽取轄區(qū)內(nèi)所有35-75歲的當(dāng)?shù)鼐用窠M成篩查人群。

2.初篩調(diào)查。對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行血壓測(cè)量、身高、體重、腰圍測(cè)量以及空腹指尖血快速血糖、血脂檢測(cè)。然后，通過(guò)初步詢問(wèn)心血管健康狀況，收集心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所要求的危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒等生活方式，糖尿病、高血壓、心血管病等疾病史、用藥史、家族史等）項(xiàng)目數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)將根據(jù)初篩采集信息自動(dòng)判斷篩查對(duì)象是否為心血管病高危對(duì)象。符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的一條即可判斷為心血管病高危對(duì)象。

（1）疾病史（符合以下四條中的一條即可）。心肌梗死、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、缺血型腦卒中或出血型腦卒中。

（2）心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)估。根據(jù)2008年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南》中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)圖，對(duì)全部篩查對(duì)象進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如果篩查對(duì)象10年心血管病患病風(fēng)險(xiǎn)≥20%，則判定為高危對(duì)象。評(píng)估基于以下指標(biāo)：年齡、性別、收縮壓（測(cè)量?jī)纱?，取其平均值，單位：mmHg）、目前是否吸煙（所有吸煙者或在評(píng)估前一年內(nèi)戒煙者都視為吸煙者）、有無(wú)糖尿?。韧\斷糖尿病、服用降血糖藥物或注射胰島素者）、血總膽固醇（Totalcholesterol,TC，單位：mmol/L）。

（3）血壓和血脂（符合以下三條中的一條即可）。收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg，低密度脂蛋白膽固醇≥160mg/dL（4.14mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇<30mg/dL（0.78mmol/L）。

3.高危對(duì)象調(diào)查。對(duì)初篩發(fā)現(xiàn)的高危對(duì)象進(jìn)行心血管健康狀況詳細(xì)詢問(wèn)（包括吸煙、飲酒、體力活動(dòng)、膳食情況等生活方式，疾病史，家族史，女性月經(jīng)史以及生活質(zhì)量評(píng)估等）。同時(shí)，還需進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、心臟超聲和頸動(dòng)脈超聲檢查，旨在進(jìn)一步了解高危個(gè)體的危險(xiǎn)因素暴露情況及疾病特征。最后依據(jù)疾病防治指南，對(duì)高危對(duì)象提供規(guī)范干預(yù)建議。

（三）人群干預(yù)

1.非高危對(duì)象干預(yù)。根據(jù)篩查對(duì)象個(gè)體情況，結(jié)合減鹽防控高血壓干預(yù)，對(duì)非心血管病高危對(duì)象發(fā)放《健康手冊(cè)》，并提供個(gè)性化生活方式干預(yù)建議。

2.高危對(duì)象干預(yù)。對(duì)所有高危對(duì)象發(fā)放《健康手冊(cè)》，并對(duì)有高血壓、血脂異常、糖尿病等疾病的高危對(duì)象，提供個(gè)體化的血壓、血脂及血糖干預(yù)控制建議；經(jīng)高危對(duì)象篩查發(fā)現(xiàn)的疑似心血管病患者，根據(jù)患者意愿，建議到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診治。對(duì)既往已患心血管?。ü谛牟?、心肌梗死及腦卒中等）的高危對(duì)象，提供個(gè)體化的藥物治療及康復(fù)建議。

（四）高危對(duì)象短期隨訪管理

高危對(duì)象調(diào)查及干預(yù)完成3個(gè)月后，對(duì)全部高危對(duì)象進(jìn)行短期隨訪。隨訪內(nèi)容包括心血管健康狀況評(píng)估，血壓、體重測(cè)量，空腹指尖血快速血糖、血脂檢查，臨床結(jié)局事件的支持性文件收集（收集過(guò)去3個(gè)月內(nèi)住院或死亡病例的病案首頁(yè)、出院小結(jié)、死亡證明等臨床終點(diǎn)事件信息文件）。

心血管健康狀況評(píng)估包括高危對(duì)象存活狀態(tài)、隨訪期間患者及住院情況、用藥情況等。同時(shí)，再次向高危對(duì)象提供針對(duì)性的干預(yù)建議，進(jìn)一步改進(jìn)心血管病防治措施，持續(xù)實(shí)施規(guī)范化干預(yù)管理。

（五）長(zhǎng)期隨訪管理

全部高危對(duì)象將納入項(xiàng)目的長(zhǎng)期隨訪管理，每年對(duì)全部高危對(duì)象進(jìn)行隨訪，為保證超聲檢查結(jié)果具有可比性，超聲檢查項(xiàng)目應(yīng)在同一家項(xiàng)目承擔(dān)單位完成。長(zhǎng)期隨訪旨在了解高危對(duì)象的發(fā)病、預(yù)后以及心血管病危險(xiǎn)因素控制情況等，為進(jìn)一步評(píng)估心血管病高危人群篩查及干預(yù)適宜技術(shù)提供數(shù)據(jù)支持。

為優(yōu)化資源配置，關(guān)注重點(diǎn)人群，提高干預(yù)管理質(zhì)量，2021將繼續(xù)調(diào)整隨訪頻率和方式，將高危對(duì)象根據(jù)分層進(jìn)行隨訪管理。分為極高危對(duì)象、中高危對(duì)象和特殊對(duì)象三類。項(xiàng)目工作人員提前從國(guó)家項(xiàng)目辦獲得隨訪名單，根據(jù)隨訪名單推薦的隨訪方式進(jìn)行隨訪。

高危對(duì)象分層定義如下：極高危對(duì)象：篩查當(dāng)年因心血管病疾病史或世界衛(wèi)生組織十年心血管病患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥20%被判定的高危對(duì)象。

中高危對(duì)象：篩查當(dāng)年因高血壓或血脂異常被判定的高危對(duì)象。

特殊對(duì)象：根據(jù)篩查對(duì)象家庭成員存在心血管病疾病史、治療史、罕見(jiàn)家族遺傳病特殊體征或長(zhǎng)壽等情況判定的特殊對(duì)象。

長(zhǎng)期隨訪內(nèi)容包括：體格檢查（血壓、身高、體重、腰圍）；頸動(dòng)脈超聲檢查；心電圖；實(shí)驗(yàn)室檢查：包括尿常規(guī)（尿蛋白、葡萄糖、潛血和酮體）和血生化檢查（血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮、糖化血紅蛋白、血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶、超敏C反應(yīng)蛋白）；心血管健康狀況隨訪調(diào)查和干預(yù)：

調(diào)查死亡和心血管病等發(fā)病情況，心血管病二級(jí)預(yù)防用藥情況，吸煙、飲酒、體力活動(dòng)、膳食情況等，并向高危對(duì)象提供針對(duì)性的干預(yù)指導(dǎo)；臨床結(jié)局事件的支持性文件收集：收集過(guò)去一年內(nèi)住院及死亡病例的臨床結(jié)局事件的支持性文件。

（六）信息管理與質(zhì)控

篩查單位在篩查當(dāng)天將體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、調(diào)查問(wèn)卷等數(shù)據(jù)錄入至數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中，通過(guò)U盤(pán)將數(shù)據(jù)匯總至與項(xiàng)目專用服務(wù)器連接的計(jì)算機(jī)。

四、資金使用安排

經(jīng)縣心血管項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組及質(zhì)控組考核達(dá)到項(xiàng)目要求，撥付疾病預(yù)防控制中心、中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院初篩及短隨工作經(jīng)費(fèi)，中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長(zhǎng)隨工作相應(yīng)經(jīng)費(fèi)。

疾控中心負(fù)責(zé)制定組織管理、技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)控、督導(dǎo)及材料印刷、項(xiàng)目具體實(shí)施方案，做好項(xiàng)目高危人群初篩和干預(yù)隨訪工作，中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要完成宣傳動(dòng)員、組織管理以及心血管疾病高危人群心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超、心電圖檢查，同時(shí)完成心腦血管疾病高危人群篩查與信息的收集和分析，以及心腦血管疾病防治知識(shí)的宣傳教育。

五、保障措施

（一）加強(qiáng)項(xiàng)目實(shí)施的組織領(lǐng)導(dǎo)。

縣衛(wèi)健局負(fù)責(zé)全縣項(xiàng)目工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。縣項(xiàng)目管理辦公室設(shè)在縣疾病預(yù)防控制中心，負(fù)責(zé)我縣心血管疾病高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理，成立縣質(zhì)控專家組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目質(zhì)量控制。

縣人民醫(yī)院作為縣級(jí)質(zhì)控及技術(shù)支持醫(yī)院，負(fù)責(zé)項(xiàng)目相關(guān)臨床檢查的技術(shù)支持及質(zhì)量控制，協(xié)助縣項(xiàng)目辦開(kāi)展項(xiàng)目技術(shù)培訓(xùn)及考核等，同時(shí)承擔(dān)對(duì)疑難復(fù)雜個(gè)體的心臟和血管超聲等特殊檢查工作。

縣疾控中心負(fù)責(zé)心血管疾病高危人群篩查和干預(yù)工作的組織實(shí)施，選定初篩目標(biāo)人群，收集和分析項(xiàng)目數(shù)據(jù)；組織醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展高危人群初篩，做好隨訪管理工作；建立當(dāng)?shù)匦哪X血管疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；開(kāi)展人群健康教育。同時(shí)，協(xié)助縣衛(wèi)生健康局完成各項(xiàng)目點(diǎn)心血管疾病高危人群篩查和干預(yù)工作的組織，項(xiàng)目進(jìn)度、質(zhì)量、數(shù)據(jù)及經(jīng)費(fèi)分配和使用情況的上報(bào)。

（二）加強(qiáng)技術(shù)支持與督導(dǎo)考評(píng)。

成立由疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)村醫(yī)生等相關(guān)專業(yè)的骨干人員組成的工作隊(duì)，承擔(dān)項(xiàng)目的具體實(shí)施，其中超聲檢測(cè)人員應(yīng)具備5年以上心血管超聲工作經(jīng)驗(yàn)。建立項(xiàng)目培訓(xùn)考核制度，專業(yè)技術(shù)人員考核合格后方可從事項(xiàng)目相關(guān)技術(shù)工作。要實(shí)行責(zé)任制，明確職責(zé)任務(wù)，制定考核指標(biāo)體系，分階段、有步驟地組織開(kāi)展督導(dǎo)檢查和項(xiàng)目評(píng)估。

（三）做好項(xiàng)目宣傳動(dòng)員，確保群眾受益。

針對(duì)項(xiàng)目重點(diǎn)人群，采取有針對(duì)性的宣傳方式，進(jìn)行心血管防治知識(shí)和早期篩查重要意義的宣傳，使群眾了解篩查的時(shí)間、地點(diǎn)、方法和流程等。對(duì)項(xiàng)目篩查發(fā)現(xiàn)的患者，給予費(fèi)用減免等優(yōu)惠措施，確保應(yīng)治盡治，提高群眾參與篩查的積極性。

第三篇：高危人群篩查工作方案（最終版）

高危人群篩查工作方案

一、背景

2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)18歲及以上人群糖尿病的患病率為2.6%，空腹血糖受損率為1.9%；而糖尿病的相關(guān)危險(xiǎn)因素——超重和肥胖在調(diào)查人群中所占的比例亦高達(dá)22.8%和7.1%，預(yù)示著糖尿病正成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，為最大限度發(fā)現(xiàn)我市糖尿病病人并規(guī)范患者治療和自我管理，全面開(kāi)展糖尿病高危人群的篩查和干預(yù)隨訪工作，逐步降低糖尿病的發(fā)病水平和改善居民健康狀況，特制定本篩查工作方案。

二、目標(biāo) 1、2011年4月31日前完成全市范圍的糖尿病高危人群篩查工作；

2、對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的糖尿病病人及高危人群進(jìn)行定期隨訪管理，并對(duì)管理效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

三、篩查標(biāo)準(zhǔn)

為提高糖尿病病人的發(fā)現(xiàn)率和資金有效利用率，篩查工作重點(diǎn)圍繞下列高危人群進(jìn)行：

1.曾經(jīng)有輕度血糖升高（IGT或IFG）者； 2.有糖尿病家族史者（雙親或同胞患糖尿?。?3．肥胖和超重者﹝體重指數(shù)﹙BMI﹚≥24Kg/m2﹞;4.妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒﹙出生體重≥4Kg﹚的婦女； 5．高血壓患者﹙血壓≥140/90mmHg﹚和﹙或﹚心腦血管病變者；

6.有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl，即0.91 mmol/L）和/或高甘油三酯血癥（≥250mg/dl即2.75 mmol/L）者； 7.年齡45歲以上,且常年不參加體力活動(dòng)者。

四、篩查與建檔

1、篩查渠道和方式 依據(jù)糖尿病高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)，逐村（社區(qū)）逐戶或依據(jù)已建立的居民健康檔案進(jìn)行高危人群篩選和確定，篩選過(guò)程發(fā)現(xiàn)未建立健康檔案的居民要及時(shí)給予建檔。

前期組織大規(guī)模人群篩查以快速血糖儀測(cè)量為主（各單位可自購(gòu)），血糖儀按工作原理一般分為光化學(xué)法和電極法兩大類，各單位在購(gòu)買和使用血糖儀時(shí)要仔細(xì)閱讀使用說(shuō)明書(shū),注意了解儀器的特點(diǎn)和特殊要求。篩查時(shí)要按要求對(duì)樣本采集和測(cè)量環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl)者,應(yīng)建議其進(jìn)一步明確診斷。

2、復(fù)核鑒別

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時(shí)間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）的空腹和2小時(shí)血糖值來(lái)進(jìn)行判定。對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的血糖異常者，要根據(jù)診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)一步確診；對(duì)于血糖處于臨界水平者，兩周后重復(fù)檢測(cè)空腹血糖或OGTT，以進(jìn)一步明確診斷。

明確診斷為糖尿病者，納入糖尿病患者管理；診斷為空腹血糖受損或糖耐量減低者，納入糖尿病高危人群管理。

3、建檔管理

對(duì)復(fù)核確診的糖尿病病人，均要建立居民健康檔案，對(duì)已經(jīng)建立健康檔案者要及時(shí)對(duì)檔案中的個(gè)人及家族史、行為危險(xiǎn)因素、血糖測(cè)量結(jié)果等信息進(jìn)行更新并錄入網(wǎng)絡(luò)。為糖尿病病人及時(shí)建立專項(xiàng)管理卡，并將信息錄入到公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)疾控管理——糖尿病管理子系統(tǒng)，進(jìn)行定期隨訪管理。

對(duì)復(fù)核診斷為空腹血糖受損或糖耐量減低的糖尿病高危人群，因公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)“糖尿病高危人群管理模塊”尚在開(kāi)發(fā)階段，對(duì)此部分人群要求對(duì)個(gè)人健康檔案信息進(jìn)行維護(hù)，并逐一進(jìn)行登記，進(jìn)行跟蹤干預(yù)指導(dǎo)和轉(zhuǎn)歸評(píng)估。

五、隨訪管理

糖尿病患者的管理以定期家庭隨訪為主（每3個(gè)月1次），同時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況輔以門(mén)診隨訪、電話隨訪、集體隨訪等形式增加管理頻次。隨訪的內(nèi)容、要求參照《乳山市糖尿病綜合防治工作實(shí)施方案》（乳衛(wèi)發(fā)[2010]54號(hào)）執(zhí)行。糖尿病高危人群（空腹血糖受損或糖耐量減低者）的隨訪頻次為每6個(gè)月1次，隨訪時(shí)側(cè)重提供膳食和身體活動(dòng)等個(gè)體化行為指導(dǎo)服務(wù)。

六、組織實(shí)施

衛(wèi)生局負(fù)責(zé)糖尿病高危人群篩查工作方案的制定、綜合協(xié)調(diào)和組織管理，并按照5元/人標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際篩查人數(shù)撥付工作經(jīng)費(fèi)。市疾控中心負(fù)責(zé)篩查工作技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)。各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)糖尿病高危人群的篩選、篩查建檔、隨訪管理、信息收集及錄入等工作。

各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在組織糖尿病高危人群篩查的同時(shí)，對(duì)已通過(guò)各種方式和途徑發(fā)現(xiàn)并納入管理的糖尿病患者要逐一進(jìn)行復(fù)核，納入時(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確的患者要重新進(jìn)行復(fù)測(cè)，確保糖尿病病人及高危人群分類準(zhǔn)確，為科學(xué)評(píng)價(jià)管理效果提供真實(shí)的基礎(chǔ)信息。

第四篇：2018電力社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站高危人群主動(dòng)篩查工作方案

電力社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站高危人群主動(dòng)篩查工作方案

為推進(jìn)慢性病綜合防控示范區(qū)的創(chuàng)建工作，積極做好高危人群篩查工作，特制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

按照慢性病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、35歲以上人群首診測(cè)血壓、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群，掌握慢性病相關(guān)的高危人群情況，并對(duì)其進(jìn)行健康生活指導(dǎo)，生活方式干預(yù)工作，提高我轄區(qū)人群健康水平

二、主要指標(biāo)

（一）35歲以上首診測(cè)血壓率達(dá)到100%，并做好登記。

（二）每年對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)人群進(jìn)行1次免費(fèi)體檢，發(fā)現(xiàn)高危人群實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

（三）設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)3個(gè)，且逐年遞增。

（四）按總基數(shù)比例，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率達(dá)90%以上；人群體重、腰圍、血壓知曉率分別達(dá)到90%及以上；人群血糖知曉率達(dá)到50%及以上。

三、工作內(nèi)容

（一）通過(guò)社區(qū)實(shí)施居民規(guī)范化建檔發(fā)現(xiàn)，詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行測(cè)量身高、體重、腰圍和血壓等體格檢查以及血糖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病高危人群，及時(shí)進(jìn)行登記及復(fù)查。

（二）通過(guò)門(mén)診診療過(guò)程及35 歲以上人群實(shí)行首診測(cè)血壓制

度主動(dòng)發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群，發(fā)現(xiàn)高危對(duì)象及時(shí)登記在冊(cè)，并動(dòng)態(tài)掌握慢性病高危人群的健康狀況，建立電子檔案，并做好匯總登記。

（三）通過(guò)人群體檢發(fā)現(xiàn)。每年為 65 歲以上居民組織一次免費(fèi)體檢、單位組織健康體檢時(shí)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)高血壓、高血糖等慢性病高危人群，特別是那些無(wú)癥狀的高危人群容易在體檢中被發(fā)現(xiàn)。

（四）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與定期隨訪。對(duì)具有一項(xiàng)慢性病高危人群危險(xiǎn)因素特征者要 就危險(xiǎn)因素定期進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測(cè)，正常高值血壓者半年測(cè)血壓1次，中心性肥胖者每季度測(cè)量體重及腰圍1次，空腹血糖異常者及總膽固醇水平異常者每 年監(jiān)測(cè)血糖及總膽固醇水平1次，吸煙者每半年詢問(wèn)1次吸煙情況。對(duì)具有3 項(xiàng)及以上慢性病高危人群危險(xiǎn)因素特征者每半年隨訪1次，隨訪基本體格檢查包括體重、血壓、血糖、腰圍等，慢性病高危人群半年隨訪率不低于85%。

（五）通過(guò)設(shè)置健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)發(fā)現(xiàn)。向居民免費(fèi)提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等測(cè)量。同時(shí)提供相關(guān)宣傳資料，向轄區(qū)居民宣傳健康的生活方式。配備必要設(shè)備，用于測(cè)量居民身高、體重、腰圍、血壓、血糖 等至少5項(xiàng)指標(biāo)，并登記檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合檢測(cè)結(jié)果對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，為其建立健康檔案。

（六）開(kāi)展危險(xiǎn)因素控制、干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。按照慢病高危人群標(biāo)準(zhǔn)，以體 重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血脂、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過(guò) 膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)等干預(yù)措施，減少和消除危險(xiǎn)因素，并采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

（七）開(kāi)展以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)宣傳，以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)。

四、高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部下發(fā)的《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（試行）相關(guān)內(nèi)容，慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者：

（一）血壓水平為130-139/85-89mmHg；

（二）現(xiàn)在吸煙者

（三）空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；

（四）血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；

（五）男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。

五、嚴(yán)格督導(dǎo)自查

為保證高危人群篩查工作的順利進(jìn)行，將納入衛(wèi)生目標(biāo)責(zé)任制考核內(nèi)容，并適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)。

電力社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

2018.1.1

第五篇：橫渠鎮(zhèn)高危人群篩查工作方案

橫渠鎮(zhèn)高危人群篩查工作方案

按照“眉縣2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案的通知”精神，為保證我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病病人能有效發(fā)現(xiàn)并得到基本健康教育和治療指導(dǎo)，特制定我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病篩查方案。

一、目的：

通過(guò)開(kāi)展高血壓、糖尿病篩查，發(fā)現(xiàn)轄區(qū)居民中的現(xiàn)患病人和無(wú)自覺(jué)癥狀的病人，提高病人發(fā)現(xiàn)率，及早將病人納入管理，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育，生活方式指導(dǎo)和非藥物治療及用藥指導(dǎo)，控制病情，減少并發(fā)癥，提高人群健康水平。

二、篩查對(duì)象：

轄區(qū)內(nèi)居住半年以上的35歲以上人群為篩查對(duì)象。

三、篩查方式： 高血壓通過(guò)測(cè)量血壓篩查，糖尿病人通過(guò)詢問(wèn)糖尿病史及血糖檢查篩查。

四、篩查方法及納入管理標(biāo)準(zhǔn)：

（一）高血壓篩查

1、原已診斷為高血壓或一年內(nèi)測(cè)量過(guò)血壓且增高的，末次測(cè)量收縮壓≧140㎜Hg和（或）舒張壓≧90㎜Hg者均可納入管理。

2、若第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≧140㎜Hg和（或）舒張壓≧90㎜Hg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日血壓高于正常，可初步診斷為高血壓納入管理。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診。

3、測(cè)量血壓時(shí)注意事項(xiàng)：靜坐5—15分鐘后測(cè)量，并盡量排除環(huán)境、情緒因素的影響。以肱動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)，袖帶至肘窩橈紋上1—2㎝。

4、高血壓的易患人群（篩查重點(diǎn)關(guān)注的人群）：肥胖、吃鹽重的、吸煙飲酒的、精神長(zhǎng)期緊張和性子急的人、有高血壓家族史的人。

（二）Ⅱ型糖尿病篩查

1、搜索登記已被醫(yī)療單位診斷為糖尿病的人，建議進(jìn)行空腹血糖檢測(cè)。

2、糖尿病篩查重點(diǎn)人群：“三多一少（多食、多飲、多尿、消廋）”癥狀，有糖尿病家族史、肥胖超重、活動(dòng)少、長(zhǎng)期靜坐等高危人群建議做空腹血糖。

3、對(duì)被診斷的糖尿病人及檢測(cè)空腹血糖≧7.0mmol/L納入糖尿病人管理。

五、篩查工作指標(biāo)：

凡屬應(yīng)查對(duì)象均應(yīng)接受檢查，以村為單位，高血壓受檢率應(yīng)≧80%以上，糖尿病史或危險(xiǎn)因素詢問(wèn)率≧80%以上，血糖檢測(cè)率≧10%以上。

六、成立組織：

1、為確保篩查任務(wù)按時(shí)完成，成立橫渠鎮(zhèn)慢性病項(xiàng)目管理領(lǐng)導(dǎo)小組：

組 長(zhǎng)：申愛(ài)成（院 長(zhǎng)）

成 員：王軍輝（副書(shū)記）

魏海娥（副院長(zhǎng)）王福建（防疫專干）白麗萍（婦幼專干）

楊成輝(主管慢?。?/p>

2、為確保篩查工作達(dá)到技術(shù)要求，成立橫渠鎮(zhèn)慢性病項(xiàng)目管理技術(shù)指導(dǎo)小組：

組 長(zhǎng)：魏海娥（副院長(zhǎng)）

成 員：于曉玲（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)）

安 濤（內(nèi)科科長(zhǎng)）袁亞麗（檢驗(yàn)科科長(zhǎng)）

七、要求：

1、參與高血壓、糖尿病篩查工作人員，要認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)“眉縣2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病患者管理項(xiàng)目實(shí)施方案”，掌握管理內(nèi)容，管理流程和管理方法，熟悉考核指標(biāo)，全面領(lǐng)會(huì)實(shí)施方案精神，準(zhǔn)確有效開(kāi)展管理工作。

2、各村衛(wèi)生室要廣泛宣傳國(guó)家政策和病人管理的好處，采取多種方式方法進(jìn)行宣傳，做到家喻戶曉，使群眾積極主動(dòng)參與并配合搞好本次高血壓、糖尿病篩查工作。

3、以村為單位，由本村衛(wèi)生室人員組織本村35歲以上居民積極參與檢查檢測(cè)工作，特別是高危人群要反復(fù)動(dòng)員，做好篩查摸底登記工作，四月底前完成篩查和病人第一次隨訪工作。

4、保證體檢質(zhì)量：

凡參與高血壓、糖尿病人血糖檢測(cè)人員要高度重視此項(xiàng)工作，切實(shí)負(fù)起責(zé)任，按照篩查有關(guān)政策和技術(shù)要求扎實(shí)細(xì)致搞好篩查工作。一要做好體檢設(shè)備的維護(hù)，保證設(shè)備設(shè)施的完好性；二要嚴(yán)格按照技術(shù)操作要求進(jìn)行檢測(cè)；三是認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好體檢結(jié)果登記反饋，及時(shí)將符合診斷的病人納入管理。

橫渠中心衛(wèi)生院

二0一一年四月十五日

主題詞：高血壓 糖尿病 篩查 工作 方案 抄送：眉縣衛(wèi)生局

眉縣橫渠中心衛(wèi)生院 2011年4月15日印發(fā)