患者承諾書

患者承諾書1

為充分尊重患者隱私權(quán)，同時(shí)有效保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身安全和名譽(yù)，更好實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查和治療措施，特鄭重承諾如下：

一、實(shí)施檢查和治療前必須口頭向患者進(jìn)行告知和說明，征得患者同意后方可進(jìn)行。

二、男性醫(yī)務(wù)人員對女性患者（重點(diǎn)中青年女性）實(shí)施檢查和治療時(shí)必須要有其他女性陪同，必要時(shí)請本科室護(hù)士陪同。

三、向患者及其親屬告知病情時(shí)，應(yīng)在相對安靜的區(qū)域，避免在公眾場合告知病情，堅(jiān)決杜絕高談闊論、大聲喧嘩式的病情告知方式。

四、禁止在工作之外（包括與家人）談?wù)摶颊叩牟∏?，尤其涉及傳染病、皮膚病等信息，禁止對外泄露。五、患者就診期間的病情資料應(yīng)保存完整，禁止無關(guān)人員查閱，嚴(yán)禁在網(wǎng)絡(luò)或媒體播散。

六、患者的'身份信息，包括年齡、愛好、穿戴、家庭成員等方面的信息均為個(gè)人隱私，醫(yī)務(wù)人員均需要注意保護(hù)。

七、保護(hù)患者要求保護(hù)的其它相關(guān)信息。

承諾人簽名：科醫(yī)生

年月日

患者承諾書2

患者xxx，性別xx，年齡xx，xx歲，因xx來醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實(shí)向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

3、當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

5、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

6、住院期間，按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護(hù)工作；

8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的.有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費(fèi)醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財(cái)物等。

10、特別承諾：xx

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：xxx

身份證號：xx

xxxx年xx月xx日xx時(shí)xx分

患者承諾書3

患者住院授權(quán)委托書______性別________年齡_____歲，因患

___________________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的`規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：

①如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)?；挤奖O(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。

4、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________監(jiān)護(hù)人：姓名：________________年齡：________________________________

性別：_______________身份證號：________________________________家庭住址：_______________電話：________________________________與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系：__________________________

年月日時(shí)分

患者承諾書4

患者_(dá)_____

性別________

年齡_____歲

因患___________________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：

①如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的`詢問和回答問題，協(xié)助配合診療；

②代為了解病情，選擇診治方案；

③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)?；挤奖O(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。

4、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________

代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________

監(jiān)護(hù)人：姓名：________________年齡：________________________________性別：_______________身份證號：________________________________

家庭住址：_______________電話：________________________________

與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系：__________________________

_____年_____月_____日

患者承諾書5

本人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）現(xiàn)向中國人口福利基金會發(fā)起求助，并做出如下承諾：

一、求助人（監(jiān)護(hù)對象/委托人）因家庭經(jīng)濟(jì)困難，無力承擔(dān)全部醫(yī)療支出，向中國人口福利基金會發(fā)起求助申請。

二、求助人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）確保上傳、填寫的求助人（監(jiān)護(hù)對象/委托人）信息，包括病歷、年齡、住址、《求助人申請表》及其他求助資料真實(shí)、合法。

三、求助人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）同意中國人口福利基金會將求助人（監(jiān)護(hù)對象/委托人）的`基本信息或授權(quán)書等相關(guān)資料錄入系統(tǒng)，進(jìn)行家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對工作，承諾配合中國人口福利基金會通過入戶調(diào)查、鄰里走訪、電話、信函索證、信息公示等方式進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

四、求助人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）保證將救助資金用于求助人（監(jiān)護(hù)對象/委托人）醫(yī)療支出，確保不用于和求助項(xiàng)目無關(guān)的事項(xiàng)。否則，求助人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）將向中國人口福利基金會返還全額救助資金，并承擔(dān)法律責(zé)任。

五、求助人同意接受一切合法形式的社會監(jiān)督。

六、求助人同意中國人口福利基金會使用提交的全部信息材料（個(gè)人信息、肖像、病歷、診斷結(jié)果、費(fèi)用明細(xì)、單據(jù)等）用于救助項(xiàng)目（包括中國人口福利基金會與其他單位合作開展的大病救助相關(guān)公益項(xiàng)目）的展示、信息公開和各類宣傳活動。

七、求助人明確了解中國人口福利基金會不對最終籌款額做任何承諾。

八、本承諾書簽署人與求助人（監(jiān)護(hù)對象/委托人）關(guān)系： 如求助人因客觀原因必須委托第三人簽署本承諾書，須提供書面授權(quán)。 本承諾書的簽署人確保是擁有完全民事行為能力和民事權(quán)利能力的中華人民共和國公民。

求助人（手?。罕O(jiān)護(hù)人/受委托人（手印）：求助日期：

患者承諾書6

作為一家以肛腸疾病為重點(diǎn)的肛腸?？漆t(yī)院，大理天龍肛腸?？漆t(yī)院以中西醫(yī)結(jié)合為特色，集醫(yī)療、科研、預(yù)防為一體。醫(yī)院長期重視基礎(chǔ)建設(shè)，不斷引進(jìn)先進(jìn)的專業(yè)醫(yī)療設(shè)備，努力倡導(dǎo)全員、全程、全方位服務(wù)于患者的準(zhǔn)則。

作為一家以肛腸疾病為重點(diǎn)的肛腸?？漆t(yī)院，大理天龍肛腸?？漆t(yī)院以中西醫(yī)結(jié)合為特色，集醫(yī)療、科研、預(yù)防為一體。醫(yī)院長期重視基礎(chǔ)建設(shè)，不斷引進(jìn)先進(jìn)的'專業(yè)醫(yī)療設(shè)備，努力倡導(dǎo)全員、全程、全方位服務(wù)于患者的準(zhǔn)則。醫(yī)院多年來一直致力于肛腸疾病的診斷與治療，誠心為大理市百姓肛腸健康保駕護(hù)航!在“3.15”國際消費(fèi)者權(quán)益日到來之際，以提倡誠信辦院，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為目的，開展了“誠信醫(yī)療，從我做起”等一系列3.15誠信活動。

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療服務(wù)的生命線，也是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題。大理天龍肛腸?？漆t(yī)院承諾在今后的醫(yī)療工作中，將不斷優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人性化服務(wù)等管理制度，一如既往的堅(jiān)持“誠信醫(yī)療、患者至上”的服務(wù)理念，力爭在同行業(yè)中氣起到模范帶頭作用，共同營造誠信的醫(yī)療氛圍。

在“3.15”國際消費(fèi)者權(quán)益日到來之際，大理天龍肛腸?？漆t(yī)院公開承諾：

一、誠信行醫(yī)，恪守職業(yè)道德，不以醫(yī)謀私，不侵害患者的利益。

二、文明行醫(yī)，溫馨服務(wù)，為患者提供良好就醫(yī)環(huán)境。

三、廉潔行醫(yī)，拒絕接受患者及其親友饋贈的財(cái)物。

四、規(guī)范行醫(yī)，對患者高度負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。

五、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行患者住院一日清單制度。

我院將忠實(shí)履行誠信諾言，以精湛的醫(yī)術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，全心全意為大理百姓服務(wù)。

患者承諾書7

患者_(dá)__________性別________年齡______歲，因______________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實(shí)向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

3、當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

5、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

6、住院期間，按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的'病人照護(hù)工作；

8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費(fèi)醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財(cái)物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號：__________________________家庭住址：_________________________________________________________

年月日時(shí)分

XX醫(yī)院

患者住院承諾書

患者_(dá)__________

性

別

________

年

齡

______

歲，因______________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實(shí)向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方 的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

3、當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

5、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

6、住院期間，按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護(hù)工作；

8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費(fèi)醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財(cái)物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

****年**月**日時(shí)分

XX醫(yī)院

者患者住院授權(quán)委托書

______性

別

________

年

齡

_____

歲，因

患___________________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：

①如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)?；挤奖O(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。

4、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患 者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住

址：_________________________________ 監(jiān)護(hù)人：姓

名：________________年

齡：________________________________

性

別：_______________身份證號：________________________________

家庭住址：_______________電

話：________________________________

與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系：__________________________

****年**月**日時(shí)分