合同編號(hào):________
人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單標(biāo)準(zhǔn)版
甲
方：__________
乙
方：__________
簽訂時(shí)間：__________
簽訂地點(diǎn)：__________
溫馨提示：本合同示范文本只是提供給當(dāng)事人在簽訂合同時(shí)的一種參考，當(dāng)事人須根據(jù)具體實(shí)際情況正確選擇適用的條款并作相應(yīng)的調(diào)整，切勿套用，訂立重大合同或者內(nèi)容復(fù)雜的合同最好咨詢(xún)相關(guān)的法律專(zhuān)業(yè)人士，感謝您的閱讀下載！
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編碼:
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姓
名:
有效證件類(lèi)型:□身份證
□軍人證
□護(hù)照
□其他
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投
-------------------------------
證件號(hào)碼:
出生日期:
****年**月**日
周歲
-------------------------------
保---------------------------------------------------------
性
別:□男
□女
婚姻狀況:□已婚
□未婚
□離婚
□喪偶
□其他
與被保險(xiǎn)人關(guān)系:
---------------------------------------------------------
人
-------------
住
址:
郵編:
電話:
-------------
資---------------------------------------------------------
-------------
收費(fèi)地址:
郵編:
電話:
料
-------------
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工作單位:
電話:
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職業(yè)(工種):
兼職:
職業(yè)代碼:
類(lèi)別:
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姓
名:
有效證件類(lèi)型:□身份證
□軍人證
□護(hù)照
□出生證
□其他
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被
-------------------------------
證件號(hào)碼:
出生日期:
****年**月**日
周歲
-------------------------------
保---------------------------------------------------------
性
別:□男
□女
婚姻狀況:□已婚
□未婚
□離婚
□喪偶
□其他
---------------------------------------------------------
險(xiǎn)
-------------
住
址:
郵編:
電話:
-------------
人---------------------------------------------------------
工作單位:
電話:
---------------------------------------------------------
資
---------------
職業(yè)(工種):
兼職:
職業(yè)代碼:
類(lèi)別:
---------------
料---------------------------------------------------------
家庭
配偶姓名
性別
出生日期
****年**月**日
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保單
子女姓名
性別
出生日期
****年**月**日
-----------------------------------------------
請(qǐng)
子女姓名
性別
出生日期
****年**月**日
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填寫(xiě)
子女姓名
性別
出生日期
****年**月**日
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受滿(mǎn)期、生存保險(xiǎn)金受益人:姓名:
性別:□男
□女
與被保險(xiǎn)人關(guān)系:
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-------------------------------
益證件類(lèi)型:
證件號(hào)碼:
出生日期:
****年**月**日
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人身故保險(xiǎn)金受益人:姓名:
性別:□男
□女
與被保險(xiǎn)人關(guān)系:
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資證件類(lèi)型:
證件號(hào)碼:
出生日期:
****年**月**日
-------------------------------
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料若受益人超過(guò)一人,請(qǐng)?jiān)谔貏e約定欄內(nèi)注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對(duì)應(yīng)的所有受益人
平均分配.附加家庭保單時(shí),被保險(xiǎn)人之配偶及子女身故受益人為被保險(xiǎn)人本人.----------------------------------------------------------
交
別:
□年交
□半年交
□季交
月交
□躉交
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保費(fèi)交付方式:□自動(dòng)轉(zhuǎn)帳:
□自交
□人工收取
投---------------------------------------------------------
-----------------------------------------
開(kāi)戶(hù)銀行:
帳號(hào):
-----------------------------------------
保---------------------------------------------------------
利差返還方式(本項(xiàng)僅適用于“利差返還”型險(xiǎn)種):
□抵交保費(fèi)
□儲(chǔ)存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲(chǔ)存生息”方式處理)
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事保險(xiǎn)起期:自
****年**月**日起
保險(xiǎn)期限:□終身
□定期（年)
交費(fèi)期:
年
約定領(lǐng)取年齡:
周歲
---------------------------------------------------------
主
投
保
項(xiàng)
目
保險(xiǎn)金額或份數(shù)
投
保
檔
次
標(biāo)
準(zhǔn)
保
費(fèi)
--------------------------------------------------
項(xiàng)
險(xiǎn)
元
-------------------------------------------------------
投保項(xiàng)目
保險(xiǎn)金額
保險(xiǎn)費(fèi)
投保項(xiàng)目
保險(xiǎn)金額
保險(xiǎn)費(fèi)
------------------------------------------------
意外傷害保險(xiǎn)
萬(wàn)元
元
------------------------------------------------
附
意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)
萬(wàn)元
元
--------------------------
-----------------
住院醫(yī)療保險(xiǎn)
檔次:
元
--------------------------
------------------
住院安心保險(xiǎn)
檔次:
元
--------------------------
-----------------
萬(wàn)壽兩全保險(xiǎn)
年期
萬(wàn)元
元
------------------------------------------------
險(xiǎn)
--------------------------
------------------
--------------------------
------------------
---------------------------------------------------------
保費(fèi)合計(jì):(大寫(xiě))
拾
萬(wàn)
仟
佰
拾
元
角
分
￥
元
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業(yè)務(wù)員姓名:
投保單號(hào)碼:
業(yè)務(wù)員代碼:
險(xiǎn)
別:
營(yíng)
業(yè)
部:
暫收收據(jù)號(hào):
業(yè)務(wù)員bp機(jī):
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上述健康、財(cái)務(wù)及其各項(xiàng)告知,若答復(fù)“有”或“是”時(shí),請(qǐng)注明序號(hào)及對(duì)象(投保人或被保險(xiǎn)人),并在說(shuō)明欄中
詳細(xì)說(shuō)明.如有診治,請(qǐng)告知原因、日期、醫(yī)院名稱(chēng)及診治結(jié)果;如有負(fù)債請(qǐng)告知債務(wù)情況.對(duì)本投保書(shū)及告
知內(nèi)容,本公司承擔(dān)保密義務(wù).-----------------------------------------------------
說(shuō)
序
號(hào)
說(shuō)明對(duì)象
說(shuō)
明
內(nèi)
容
明
---------------------------------------------------
欄
---------------------------------------------------
---------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
特別約定:
-----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
投
本人對(duì)投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款,尤其是保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守.如有告知不
保
實(shí),保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn),對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任.聲
投保人簽章:
監(jiān)護(hù)人簽章:
被保險(xiǎn)人簽章:
明
日期:
****年**月**日
日期:
****年**月**日
日期:年
月
日
欄
----------------------------------------------------
......................................................................................................................(公司內(nèi)部作業(yè)欄,客戶(hù)無(wú)須填寫(xiě))
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1.投保人或被保險(xiǎn)人有無(wú)身體缺陷或其他疾病?
□有
□無(wú)
(不涉及投保人保費(fèi)豁免的,只回答被保險(xiǎn)人)若“有”請(qǐng)說(shuō)明:
業(yè)
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務(wù)
2.投保人、被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng)?
□有
□無(wú)
員
若“有”請(qǐng)說(shuō)明:
報(bào)
-------------------------------------------------
告
3.您估計(jì)投保人的年收入約為
萬(wàn)元,:
書(shū)
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4.投保人的家庭財(cái)產(chǎn)約
萬(wàn)元.-------------------------------------------------
業(yè)務(wù)員聲明
所投保險(xiǎn)種的條款、投保單各欄及詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說(shuō)明,由投保人、被保險(xiǎn)人親自告
知并簽章.如有不實(shí)見(jiàn)證或報(bào)告,本人愿負(fù)法律責(zé)任.營(yíng)業(yè)部經(jīng)理簽名:
業(yè)務(wù)員代碼:
業(yè)務(wù)員簽名:
****年**月**日
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□標(biāo)準(zhǔn)體承保
□次標(biāo)準(zhǔn)體承保
□附加特別約定
□延期
□拒保
□其他
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核保要求
生調(diào)重點(diǎn)
核保結(jié)論
核
保
意
------------------------------------------
見(jiàn)
核準(zhǔn)保費(fèi):(大寫(xiě))
拾
萬(wàn)
仟
佰
拾
元
角
分
￥
元
欄
核保人簽章:
日期:
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----------------------------
暫收:
初
審
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復(fù)核:
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問(wèn)題件
預(yù)
收
處理
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編碼:a001
健康告知(如保險(xiǎn)條款中涉及投保人保費(fèi)豁免事項(xiàng),投保人欄必須填寫(xiě))
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投保人
被保險(xiǎn)人
-----------
詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)
有
無(wú)
有
無(wú)
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□
□
□
□
1.近期體況:
最近6個(gè)月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復(fù)持續(xù)頭痛、眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過(guò)5公斤)、視力下降.--------------------------------------------------------
□
□
□
□
2.近期診治:
最近6個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)師的診察、治療、用藥,對(duì)其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住
院或手術(shù)建議?
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□
□
□
□
3.2年內(nèi)健康檢查:
過(guò)去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、_光、b超、ct、核磁共振、腦部等)檢查結(jié)果有無(wú)異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查?
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□
□
□
□
4.住院史:過(guò)去5年內(nèi)曾否住院?
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□
□
□
□
5.過(guò)去曾否患有下列疾病?
霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何杰金氏病、囊腫、結(jié)石;甲狀腺疾
病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng);貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病;
精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動(dòng)癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變;風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血
壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管
疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸;
慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異
常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病;結(jié)締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性
疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒.--------------------------------------------------------
□
□
□
□
6.身體殘障情況:
有無(wú)智能障礙;有無(wú)失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無(wú)語(yǔ)言、咀嚼、視力、聽(tīng)力、嗅
覺(jué)、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙;有無(wú)脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形?
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□
□
□
□
7.您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽(yáng)性反應(yīng)?
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□
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□
□
8.婦女欄(女性請(qǐng)?zhí)顚?xiě)):
①目前是否懷孕,若有,懷孕
周?
②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn)?
③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn)?
④過(guò)去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和
住院手術(shù)?
⑤過(guò)去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn))?
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□
□
□
□
9.少兒欄(2周歲以下填寫(xiě))
①出生時(shí)體重
千克,有無(wú)難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形?
②有無(wú)體重不增或增長(zhǎng)緩慢?有無(wú)肺炎
抽搐、腹瀉等疾病?
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□
□
□
□
10.不良嗜好及過(guò)敏史:
過(guò)去有無(wú)使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中
毒、藥物中毒?有無(wú)對(duì)某物過(guò)敏的歷史?
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□
□
□
□
11.有無(wú)職業(yè)病,如塵肺、慢性鉛中毒等?
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□
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□
□
12.有無(wú)參加飛行、潛水、拳擊、賽車(chē)等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好?
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□
□
13.被保險(xiǎn)人有無(wú)吸煙習(xí)慣?每天
支,約有
年歷史.--------------------------------------------------------
□
□
14.被保險(xiǎn)人有無(wú)飲酒習(xí)慣?(若有,請(qǐng)?jiān)谡f(shuō)明欄內(nèi)說(shuō)明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量
及歷史?)
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□
□
15.被保險(xiǎn)人有無(wú)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛執(zhí)照?
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□
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16.家族史:
被保險(xiǎn)人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友
病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遺傳性疾病?
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17.家庭欄:被保險(xiǎn)人配偶及子女是否有以上1-12項(xiàng)情況?(附加家庭保單時(shí),請(qǐng)告知)
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身高體重欄:被保險(xiǎn)人身高
厘米,體重
千克.------------------------------------------------------------
財(cái)務(wù)及其他告知
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□
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18.有無(wú)負(fù)債?
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萬(wàn)元
萬(wàn)元19.每年固定收入約:
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20.主要收入:(請(qǐng)?zhí)顚?xiě):工薪、個(gè)體、私營(yíng)、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請(qǐng)說(shuō)明)
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21.目前是否有人身保險(xiǎn)單或已在申請(qǐng)本保險(xiǎn)以外的人身保險(xiǎn)?
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22.過(guò)去兩年內(nèi)是否曾被保險(xiǎn)公司解除合同或申請(qǐng)人身保險(xiǎn)而未被承保、延期或附加條件
□
□
□
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承保?
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□
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□
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23.過(guò)去有無(wú)人身保險(xiǎn)金的索賠?
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