第一篇：酒店員工等級(jí)評(píng)審方案

**酒店

關(guān)于服務(wù)員級(jí)別評(píng)定的管理辦法

為了進(jìn)一步提高服務(wù)員的綜合素質(zhì)和工作積極性，以職業(yè)技能為核心，結(jié)合酒店實(shí)際情況，具體職稱鑒定管理辦法如下：

一、成立服務(wù)員職稱鑒定小組

1、鑒定小組組長(zhǎng)： 總經(jīng)理助理

2、鑒定組織者：行政部

3、鑒定小組固定鑒定員：各部門負(fù)責(zé)人

4、鑒定小組變動(dòng)鑒定員：

鑒定對(duì)象所在部門的領(lǐng)班（含領(lǐng)班）級(jí)以上管理人員。

二、鑒定對(duì)象：酒店一線經(jīng)營(yíng)部門基層服務(wù)員（暫定）

1、餐飲部：服務(wù)員、傳菜員、吧員、迎賓

2、火鍋店：服務(wù)員、傳菜員、吧員、迎賓

3、房務(wù)部：客房服務(wù)員

4、茶坊部：服務(wù)員、吧員、迎賓

三、鑒定標(biāo)準(zhǔn)（詳見附件）

1、服務(wù)知識(shí)

酒店內(nèi)外公共信息、酒店服務(wù)產(chǎn)品知識(shí)、所在部門的業(yè)務(wù)知識(shí)

2、服務(wù)技能

參照《酒店客房中式鋪床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》《酒店中餐擺臺(tái)服務(wù)》

3、鑒定期綜合表現(xiàn)

三、鑒定辦法：

1、服務(wù)知識(shí)部分采用筆試的方法，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)答案評(píng)分。

2、技能部分根據(jù)服務(wù)員技能評(píng)分表，由鑒定小組成員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)打分，取平均分。

2、平時(shí)表現(xiàn)分為部門打分項(xiàng)和行政部打分項(xiàng)，由部門管理人員署名打分后，直

接上交行政部，其中部門占分值的90%（部門負(fù)責(zé)人打分占部門的分值50%），行政占所考核項(xiàng)目的10%。鑒定小組成員如對(duì)該名服務(wù)員平時(shí)表現(xiàn)不了解，可以放棄這項(xiàng)鑒定權(quán)利。

四、具體鑒定要求

1、鑒定等級(jí)

金牌服務(wù)員、銀牌服務(wù)員、銅牌服務(wù)員共三級(jí)

2、鑒定時(shí)間

酒店在每年的6月份和12月份，共組織兩次服務(wù)員職稱鑒定。

3、第一次服務(wù)員報(bào)名職稱鑒定按以下要求執(zhí)行。

1）服務(wù)員需在酒店工作滿三個(gè)月（含）以上，方可申請(qǐng)參加銅牌級(jí)服務(wù)員職稱

鑒定。

2）服務(wù)員在酒店工作滿半年以上，可申請(qǐng)參加銀牌級(jí)服務(wù)員職稱鑒定。

3）服務(wù)員在酒店工作滿一年以上，可直接申請(qǐng)參加金牌級(jí)服務(wù)員職稱鑒定

特殊優(yōu)秀人才與要求相沖突者報(bào)經(jīng)總經(jīng)理批準(zhǔn)方可報(bào)名。

4）學(xué)歷要求：銀牌級(jí)服務(wù)員、金牌級(jí)服務(wù)員要求初中畢業(yè)。

5）其它要求：積極參加酒店組織的職稱鑒定培訓(xùn)、具有良好的語(yǔ)言表達(dá)能力、動(dòng)作協(xié)調(diào)。

4、除酒店組織的第一次鑒定外每位服務(wù)員職稱鑒定必須由銅牌級(jí)服務(wù)員到銀牌

級(jí)再到金牌級(jí)，逐級(jí)鑒定。

5、通過鑒定待遇

酒店在每年7月和1月，職稱鑒定合格的服務(wù)員，在鑒定結(jié)果公布的次月將薪資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到相應(yīng)的職稱薪資標(biāo)準(zhǔn)。

6、服務(wù)員職稱鑒定的評(píng)分比重，以“應(yīng)知”“應(yīng)會(huì)”和“平時(shí)成績(jī)”三項(xiàng)匯總，總分為100分，其中“應(yīng)知”占40%;“應(yīng)會(huì)”占40%;“平時(shí)表現(xiàn)”占20%。

7、職稱年審

1）酒店職稱鑒定小組每年對(duì)鑒定合格滿一年的服務(wù)員進(jìn)行職稱復(fù)核，2）在日常工作中，業(yè)務(wù)技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量差的服務(wù)員，實(shí)行技術(shù)職稱有

升有降的制度，經(jīng)鑒定小組批準(zhǔn)，可下浮其技術(shù)職稱。

3）復(fù)核不合格的服務(wù)員，將給予一個(gè)月的整改期限，一個(gè)月后再次復(fù)核仍

不合格者，將下浮其技術(shù)職稱，薪資職稱也隨之下浮。

4）凡綜合評(píng)估與業(yè)務(wù)技術(shù)鑒定成績(jī)不合格者，應(yīng)安排業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)后考核成績(jī)?nèi)圆环险叩?，作轉(zhuǎn)崗或勸退安排。

8、最終審批

每次服務(wù)員職稱鑒定結(jié)果必須報(bào)總經(jīng)理審批。

9、中途離職，服務(wù)職稱歸零。

三、鑒定流程

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↓

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行政部

二O一一年四月十四日

第二篇：等級(jí)評(píng)審整改方案

XX中醫(yī)醫(yī)院

國(guó)家二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改方案

我院于今年11月接受了四川省中醫(yī)管理局組織的國(guó)家二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審。專家組對(duì)我院創(chuàng)建工作進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)審，在肯定我院成績(jī)的同時(shí)，也指出了存在問題和不足。針對(duì)我院中藥飲片的使用金額占醫(yī)院藥品使用金額低于20%，不符合省中醫(yī)藥管理局對(duì)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)和登記評(píng)審要求的這一問題我院制定如下整改方案與措施：

一、高度重視，提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想。

醫(yī)院在評(píng)審工作結(jié)束后，迅速召開全院中層干部會(huì)議。會(huì)議對(duì)評(píng)審工作中的亮點(diǎn)和不足做了認(rèn)真的總結(jié)與分析，特別是中藥飲片使用率低的這一問題引起了院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。院長(zhǎng)蘭俊重申了“堅(jiān)持中醫(yī)為主的發(fā)展方向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效”的中醫(yī)管理年主題，指出：中醫(yī)醫(yī)院生存與發(fā)展的根基是發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)療效。而中藥飲片的使用率是其重要的衡量指標(biāo)。他要求全院干部職工繼續(xù)認(rèn)真貫徹落實(shí)、不折不扣地執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局、省中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)、醫(yī)院評(píng)審工作系列文件的要求；嚴(yán)格執(zhí)行《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)一步落實(shí)十八個(gè)核心指標(biāo)；保持和發(fā)揮中醫(yī)藥特色，堅(jiān)持能中不西的原則，大力開展辨證論治和使用中藥飲片，提高我院中醫(yī)藥治療率。

二、制定和修改提高中醫(yī)飲片使用的相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)及激勵(lì)

機(jī)制。

醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的綜合目標(biāo)考核管理領(lǐng)導(dǎo)組，下設(shè)辦公室，制定了結(jié)合實(shí)際、便于操作的醫(yī)院綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)并組織考核工作的實(shí)施。綜合目標(biāo)考核細(xì)則加大了有關(guān)中醫(yī)藥特色的指標(biāo)的分值，并且將每月嚴(yán)格按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院科室及個(gè)人進(jìn)行考核，考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。具體相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）門診：

門診中藥處方占門診處方總數(shù)的比例≥60%；門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%；非藥物中醫(yī)技術(shù)治療占醫(yī)院門診人次比例≥10%。

（二）急診：

非藥物中醫(yī)技術(shù)治療參與率≥10%；中醫(yī)參與率≥60%；中醫(yī)適宜技術(shù)開展≥5項(xiàng)。

（二）病區(qū)：

內(nèi)科、兒科中醫(yī)參與率100%，中藥飲片使用率≥80%，其他科室中醫(yī)參與率≥80%；中藥使用率≥60%。

具體操作程序

1、信息科每月初統(tǒng)計(jì)上月中藥飲片及醫(yī)院制劑門診醫(yī)生和病區(qū)的使用情況，報(bào)綜合目標(biāo)考核管理辦公室。

2、綜合目標(biāo)考核管理辦公室審核后報(bào)財(cái)務(wù)科核算。

3、各臨床科室根據(jù)財(cái)務(wù)科核算結(jié)果，與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤。

4、考核結(jié)果還將與個(gè)人的選優(yōu)評(píng)先掛鉤。

三、加強(qiáng)臨床科室及重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，突出中醫(yī)藥特色。

醫(yī)院將繼續(xù)按照二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)臨床科室及重點(diǎn)專科建設(shè)。科室每年對(duì)常見病及優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案，以保證療效，為提高中藥飲片的使用率提供了有力的支撐。

四、加強(qiáng)名老中醫(yī)查房，提高中藥飲片使用率。

醫(yī)院制定名老中醫(yī)查房制度，規(guī)定每位名老中醫(yī)每周至少查房2次。通過查房，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生的中醫(yī)辨證論治，提高病房的中藥飲片使用率和臨床療效。

五、完善中醫(yī)藥人才培養(yǎng)機(jī)制，全面提高中醫(yī)藥人才隊(duì)伍素質(zhì)。

我院中醫(yī)藥人才匱乏，特別是省、市名中醫(yī)短缺，具有深厚中醫(yī)理論功底和豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)藥臨床技術(shù)骨干不足，嚴(yán)重影響了我院中醫(yī)藥特色的發(fā)揮。因此，加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，全面提高中醫(yī)藥人才隊(duì)伍素質(zhì)是我院亟待解決的問題。針對(duì)這一問題，我院將采取如下措施加以整改：

1、傳承創(chuàng)新，全面推進(jìn)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作。我院現(xiàn)有省、市、區(qū)名中醫(yī)2人，醫(yī)院高度重視名中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承工作，正式建立名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承師承關(guān)系的師徒共4對(duì)?，F(xiàn)已有2對(duì)師徒通過省、市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承考核。在此基礎(chǔ)上，我院將遴選出更多符合條件的醫(yī)生，繼承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)并不斷創(chuàng)新，為醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色，提高臨床療效奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2、有計(jì)劃遴選優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，造就新一代中青年名中醫(yī)。通過名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想繼承、課題研

究等途徑，著力加強(qiáng)中醫(yī)藥學(xué)科帶頭人和技術(shù)骨干培養(yǎng)。

3、加強(qiáng)全院職工中醫(yī)藥繼續(xù)教育管理。醫(yī)院通過中醫(yī)藥遠(yuǎn)程視頻教學(xué)、四大金典考核、各種中醫(yī)繼教培訓(xùn)等方式不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的中醫(yī)理論和中醫(yī)診療技術(shù)的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員能夠更好地運(yùn)用中醫(yī)的手段為患者服務(wù)。

4、在院內(nèi)掀起西學(xué)中的高潮，鼓勵(lì)西醫(yī)人員使用中醫(yī)診療技術(shù)；同時(shí)選拔一批中青年西醫(yī)臨床骨干進(jìn)行系統(tǒng)的中醫(yī)藥理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，培育新一代中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)帶頭人。

5、引進(jìn)中醫(yī)藥人才。目前我院通過應(yīng)屆大學(xué)畢業(yè)生招聘會(huì)已經(jīng)與數(shù)名來(lái)自成都中醫(yī)藥大學(xué)不同專業(yè)的研究生、本科生達(dá)成了接收意向。這些高技術(shù)人才的加入，為我院的發(fā)展注入了新的活力，將推動(dòng)我院中醫(yī)特色的建設(shè)。

六、積極開展中醫(yī)特色護(hù)理，為患者提供具有中醫(yī)藥特色的健康指導(dǎo)和煎藥服務(wù)。

加強(qiáng)住院部各科室護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核工作，提高護(hù)理人員的中醫(yī)藥知識(shí)水平。積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目，制定和實(shí)施中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。為每一位住院患者提供具有中醫(yī)藥特色的健康指導(dǎo)，使患者加深對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)知，提高接受度。同時(shí)為患者的煎藥提供服務(wù)，每日把中藥飲片處方送煎藥室煎煮后，將分包的湯藥交予患者服用，并做好服藥指導(dǎo)，為住院患者中藥飲片的使用提供方便。

七、加強(qiáng)中藥飲片質(zhì)量的監(jiān)管。

醫(yī)院進(jìn)一步建立健全中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。健全中藥飲片驗(yàn)收

管理制度并落實(shí)到位。規(guī)范中藥飲片的儲(chǔ)存管理，保證中藥飲片無(wú)變質(zhì)、霉變、串藥等現(xiàn)象。從各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)中藥飲片質(zhì)量的監(jiān)管，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的中藥飲片，從而保障療效。

八、完善煎藥服務(wù)。

評(píng)審中，專家指出我院煎藥室面積不足，布局欠合理，煎藥機(jī)設(shè)備老舊，不能實(shí)現(xiàn)兩煎、先煎后下的要求。煎藥機(jī)數(shù)量不足，不能為門診及住院患者提供快速、方便的煎藥服務(wù)。這些問題制約了我院中藥飲片的使用率的提高。在今后的規(guī)劃中，我院將擴(kuò)大煎藥室面積，購(gòu)買新的煎藥機(jī)，增加煎藥室工作人員以滿足不斷增長(zhǎng)的業(yè)務(wù)需求，為患者提供方便、快捷的服務(wù)，提高患者對(duì)中藥飲片的接受度。

九、鼓勵(lì)小包裝飲片的使用。

由于小包裝飲片具有飲片質(zhì)量高、計(jì)量準(zhǔn)確、雜質(zhì)少、便于保存等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又能實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)便而又快速的配方操作，將逐步取代“手抓戥稱”的傳統(tǒng)中藥配方調(diào)劑方式，成為中醫(yī)院的首選調(diào)劑方式。此舉對(duì)提高中醫(yī)臨床療效，保持發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)具有重要意義。我院現(xiàn)有小包裝中藥飲片有336種，431個(gè)規(guī)格。今后，我院還將根據(jù)臨床需要，增加小包裝飲片的品規(guī)。我院的獎(jiǎng)金分配方案中已經(jīng)制訂了關(guān)于使用小包裝飲片的鼓勵(lì)政策，這一舉措，我院還將繼續(xù)實(shí)施下去。

十、采取多種給藥方式使用中藥飲片。

中醫(yī)飲片的使用，除了運(yùn)用于煎劑以外，我院將采取多種給藥方式使用中醫(yī)飲片。大力推廣中藥貼敷、中藥?kù)贍C、中藥灌腸、中藥?kù)F化、中藥熏洗、中藥浴足、藥膳處方，開展多形

式的中醫(yī)藥治療手段。同時(shí)把中藥飲片制作成為膏、丹、丸、散等制劑運(yùn)用于臨床，將很大程度上提高中藥飲片的使用率。

十一、加強(qiáng)信息化建設(shè)。

我院現(xiàn)運(yùn)行的信息化管理系統(tǒng)不完善。一方面，許多中醫(yī)藥特色的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)無(wú)法提取，造成統(tǒng)計(jì)報(bào)表不及時(shí)、欠準(zhǔn)確，影響了對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況的分析；另一方面，目前的管理系統(tǒng)中缺乏針對(duì)中醫(yī)處方的模塊，醫(yī)生在實(shí)際操作中開具中藥飲片處方時(shí)，操作不便、費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，影響了醫(yī)生使用中藥飲片的積極性。針對(duì)這一情況，我院高度重視信息管理系統(tǒng)的建設(shè)與更新，要求新的管理系統(tǒng)要突出中醫(yī)特色。目前，我們已經(jīng)與松果科技、中聯(lián)科技、九陣科技等公司進(jìn)行了接觸，對(duì)這些公司的信息化系統(tǒng)進(jìn)行了了解；同時(shí)，我院向衛(wèi)生局提交了更新中醫(yī)特色的信息化管理系統(tǒng)的申請(qǐng)并得到了衛(wèi)生局的認(rèn)可與支持。目前，我院已根據(jù)自身需求，擬定了信息化管理系統(tǒng)的招標(biāo)方案，擬于近期進(jìn)行實(shí)際運(yùn)作。相信隨著新的中醫(yī)特色管理系統(tǒng)的上線，將對(duì)促進(jìn)醫(yī)生開具中藥飲片處方起到很大的促進(jìn)作用；這一舉措同時(shí)也為我院加強(qiáng)科學(xué)化、規(guī)范化管理提供了強(qiáng)有力的支持。屆時(shí)，我院將利用及時(shí)、全面、準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)建設(shè)相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)和分析，從而推動(dòng)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展。

十二、通過各種形式向群眾進(jìn)行中醫(yī)藥知識(shí)宣傳，提高中醫(yī)藥的認(rèn)知度。

醫(yī)院通過開展各種專題的中醫(yī)藥知識(shí)講座、發(fā)放中醫(yī)藥知識(shí)宣傳手冊(cè)以及醫(yī)院宣傳欄展出等形式向廣大群眾和患者宣傳

中醫(yī)藥知識(shí)，讓更多人認(rèn)識(shí)中醫(yī)、相信中醫(yī)、接受中醫(yī)。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院庭院建設(shè)，突出中醫(yī)藥文化氛圍，吸引更多的患者來(lái)我院就醫(yī)。

通過此次等級(jí)評(píng)審，我們將直面不足的地方，認(rèn)真落實(shí)整改，不斷建立完善鼓勵(lì)運(yùn)用中醫(yī)藥技術(shù)為患者服務(wù)的運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院中藥物療法和非藥物療法的運(yùn)用，把我院建設(shè)成為名副其實(shí)的中醫(yī)醫(yī)院。

第三篇：縣人民醫(yī)院等級(jí)評(píng)審方案

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作實(shí)施方案

醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)，是醫(yī)院發(fā)展的需要。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已基本具備申報(bào)國(guó)家二級(jí)甲等(以下簡(jiǎn)稱“二甲”)醫(yī)院的條件，經(jīng)院務(wù)會(huì)研究決定，從即日起正式啟動(dòng)創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作。為了做好創(chuàng)建工作，根據(jù)《寧夏回族自治區(qū)關(guān)于做好2008綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的通知》、《寧夏回族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等文件要求，結(jié)合我院的具體情況，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善醫(yī)院管理機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的職工干部隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，以促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院的整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院的前列。

2、力爭(zhēng)在2012年5月底前通過區(qū)級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我 院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收。

三、具體措施

成立創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組 長(zhǎng)：xx 副組長(zhǎng)：xx xx xx 成員：xx xx xx xx xx xx xx xx xx 職責(zé)：全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、督促、檢查、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等工作。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)創(chuàng)建辦公室和六個(gè)工作組，辦公室設(shè)在醫(yī)教科。

主 任：xx 副主任：xx xx 成 員：xx xx xx xx xx xx x x x x 職責(zé)：在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建日常工作，制定創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院實(shí)施方案，各階段工作安排及工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集匯總、整理分析各類資料信息，做好上下反饋，完善創(chuàng)建資料。

1、醫(yī)院管理組 組 長(zhǎng)：x 成 員：x x x x 職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院規(guī)模、功能與任務(wù)、醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)與規(guī)劃、醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層的管理及協(xié)調(diào)、人力資源、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理、后勤管理、物資管理、基建管理、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備采購(gòu)及維修等。

2、行政組 組 長(zhǎng)：x 成 員：x x x 職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院黨支部建設(shè)、依法執(zhí)業(yè)、應(yīng)急預(yù)案和緊急醫(yī)療救援體系建設(shè)、信息與圖書管理、后勤保障管理、醫(yī)院文化建設(shè)、廉政建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、社會(huì)公益性、院務(wù)公開、安全生產(chǎn)等。

3、醫(yī)療組 組 長(zhǎng)：x 成 員：x x x宏 x x以及各臨床科室主任。職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、住院診療及手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)、麻醉與鎮(zhèn)痛治療與持續(xù)改進(jìn)、門診、急診、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療儀器設(shè)備管理、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)、病案質(zhì)量和其它特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)等。

4、護(hù)理組 組 長(zhǎng)：x 成 員：x x x秀以及各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)。

職責(zé)：負(fù)責(zé)患者服務(wù)、患者安全、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)等。

5、醫(yī)技組 組 長(zhǎng)：x 成 員：x x x x x x 職責(zé)：負(fù)責(zé)感染性疾病管理、康復(fù)治療管理、臨床檢驗(yàn)質(zhì) 量管理、病理質(zhì)量管理、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量管理、臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

6、院感組 組 長(zhǎng)：x 成 員：x x x 職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)等。

7、各科室創(chuàng)建工作小組

職責(zé)：在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照《寧夏回族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定與要求，負(fù)責(zé)本科室“二甲”醫(yī)院評(píng)審工作的理論與技能培訓(xùn)、醫(yī)療護(hù)理文書書寫和監(jiān)督指導(dǎo)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善各項(xiàng)資料，實(shí)施好落實(shí)好“二甲”醫(yī)院評(píng)審工作中本科室各項(xiàng)工作內(nèi)容。

四、實(shí)施步驟

（一）宣傳動(dòng)員階段（2012年2月10日--3月10日）

1、成立創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)建辦公室，召開動(dòng)員大會(huì)，大力宣傳創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作的目的意義，充分調(diào)動(dòng)全院職工的積極性、主動(dòng)性。

2、全院各科室要按照醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案，結(jié)合工作實(shí)際，制定創(chuàng)建計(jì)劃，落實(shí)工作措施，召開工作會(huì)議，作好宣傳動(dòng)員，按照《寧夏回族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》逐條比對(duì)，找出差距，提高認(rèn)識(shí)，深刻領(lǐng)會(huì)創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的重要性與必要性。

3、組織部分中層以上干部到成功創(chuàng)建“二甲”的友好醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升創(chuàng)建工作能力和管理水平。

（二）組織實(shí)施階段（2012年3月10日--4月10日）

1、對(duì)照《寧夏回族自治區(qū)二級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《我院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作實(shí)施方案》的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任分工，各創(chuàng)建工作組及各科室進(jìn)行全面的自查、自我評(píng)價(jià)、自我評(píng)分，找出差距和不足，結(jié)合實(shí)際，制定創(chuàng)建整改方案，狠抓落實(shí)，有計(jì)劃、有組織的在限期內(nèi)完成各自創(chuàng)建工作內(nèi)容。

2、各創(chuàng)建工作小組，必須按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施方案，結(jié)合實(shí)際，逐項(xiàng)落實(shí)，做到每周有工作重點(diǎn)，每月進(jìn)行檢查考核，尤其對(duì)差距較大的工作，要加大檢查考核力度，并將存在問題和不足及時(shí)反饋給各科室，提出整改措施，督促其限期整改。

3、醫(yī)院計(jì)劃在本階段組織全院職工進(jìn)行衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、核心制度、崗位職責(zé)等知識(shí)筆答競(jìng)賽，同時(shí)院科兩級(jí)要按照創(chuàng)評(píng)工作安排，加大“三基三嚴(yán)”考核培訓(xùn)力度，確保迎驗(yàn)考核考評(píng)人人達(dá)標(biāo)。

4、各科室對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，作好創(chuàng)建資料的收集整理和歸檔工作。時(shí)間涵蓋為2009—2012。

（三）自查自糾階段（2012年4月10日-4月30日）

1、各職能科室、臨床科室按評(píng)審工作的實(shí)施情況，分階段組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，保證評(píng)審不丟分。

2、醫(yī)院在本階段將統(tǒng)一組織一次區(qū)級(jí)模擬評(píng)審，全面自查自評(píng)，逐條逐項(xiàng)梳理評(píng)定，查找問題，提出整改措施，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

3、邀請(qǐng)區(qū)內(nèi)有關(guān)專家來(lái)我院進(jìn)行全面的初審評(píng)估檢查、指 導(dǎo)，針對(duì)存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，在梳理、再歸納、再規(guī)范、再完善。

4、創(chuàng)建辦收集、整理全套創(chuàng)建自查資料，上報(bào)我院創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向區(qū)評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書及相關(guān)材料，申請(qǐng)驗(yàn)收。此項(xiàng)工作于2012年4月20日前完成。

（四）迎接評(píng)審階段（2012年4月30日—5月20日）

1、根據(jù)自查評(píng)審情況，填寫好相關(guān)材料，按程序報(bào)區(qū)評(píng)審委員會(huì)申請(qǐng)驗(yàn)收。

2、各項(xiàng)工作準(zhǔn)備就緒，進(jìn)入迎驗(yàn)狀態(tài)。全院職工以良好的精神風(fēng)貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接區(qū)評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。

五、工作要求

1、創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院旨在建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)，提高服務(wù)質(zhì)量，營(yíng)造一個(gè)高質(zhì)量、安全有效的醫(yī)療環(huán)境。各科室要通過創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院，理順各自的工作并形成常態(tài)，使醫(yī)院各項(xiàng)工作上水平上臺(tái)階。

2、《寧夏回族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容共計(jì)40余項(xiàng)考核指標(biāo)，分別按院領(lǐng)導(dǎo)分工，責(zé)任到具體院領(lǐng)導(dǎo)、層層落實(shí)到科室以及個(gè)人，每位責(zé)任人要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求組織實(shí)施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。各科室、各專業(yè)不得放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值，嚴(yán)禁單項(xiàng)否決項(xiàng)目和倒扣分項(xiàng)目情況發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或 6 項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議，及時(shí)報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)和職能科室統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。

3、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段的工作安排及要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集、整理、建冊(cè)歸檔工作。

4、各科室要認(rèn)真執(zhí)行好落實(shí)好各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級(jí)管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。始終把醫(yī)療質(zhì)量安全放在第一位，長(zhǎng)抓不懈，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門要為臨床提供及時(shí)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

5、各工作組根據(jù)各自階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄等多種形式，廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人人參與創(chuàng)建，人人重視創(chuàng)建，人人關(guān)心創(chuàng)建，事事關(guān)系創(chuàng)建” 的創(chuàng)“二甲”濃厚氛圍。

6、各工作組要將創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核，加大考核獎(jiǎng)懲力度，做到周檢查，月考核。對(duì)在創(chuàng)建“二甲”工作中成績(jī)突出的科室和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未完成各階段工作任務(wù)的科室及相關(guān)責(zé)任人，按醫(yī)院目標(biāo)管理考核進(jìn)行嚴(yán)肅處理。并作為晉級(jí)、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。

7、創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力與協(xié)作配合。各科室要以創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作為中心，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一行動(dòng)，切實(shí)履行職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場(chǎng),保證政令暢通和工作落實(shí)，確?！岸住贬t(yī)院評(píng)審順利通過。

縣人民醫(yī)院

2012年2月10 8

第四篇：等級(jí)評(píng)審工作計(jì)劃（定稿）

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院監(jiān)管和評(píng)審制度，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，全面提升我省各級(jí)醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。我院于2014年啟動(dòng)等級(jí)評(píng)審工作，根據(jù)陜衛(wèi)辦發(fā)2015年80號(hào)文件《陜西省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案》相關(guān)規(guī)定，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，以科學(xué)評(píng)價(jià)、以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵為指導(dǎo)，以構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系為目標(biāo)，堅(jiān)持“以病人為中心”，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、基本原則

（一）政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，嚴(yán)格評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一評(píng)審方法，按照隸屬關(guān)系和分級(jí)管理原則，負(fù)責(zé)所轄相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作的組織實(shí)施。

（二）社會(huì)參與、公平公正

建立工作機(jī)制，公開工作程序，客觀公正開展評(píng)審工作。吸納社會(huì)力量，開展社會(huì)評(píng)價(jià)，將患者和員工滿意度作為醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）重要內(nèi)容，保障評(píng)審（復(fù)審）工作公開透明，具有公信力與權(quán)威性。

（三）嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)管

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家評(píng)審細(xì)則，統(tǒng)一培訓(xùn)評(píng)審專家，按照同質(zhì)化要求，開展評(píng)審工作。依據(jù)社會(huì)評(píng)價(jià)和日常監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）結(jié)果實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

三、評(píng)審（復(fù)審）范圍

全省轄區(qū)內(nèi)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的二級(jí)及以上綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院（不包含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及駐陜軍隊(duì)醫(yī)院）均應(yīng)當(dāng)遵照本方案參加評(píng)審。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿 3 年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。醫(yī)院級(jí)別設(shè)置發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿三年，按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。

四、評(píng)審（復(fù)審）內(nèi)容

本輪評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。

（一）書面評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括： 1.評(píng)審申請(qǐng)材料；

2.不定期重點(diǎn)工作評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

3.省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織的專項(xiàng)評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等評(píng)價(jià)結(jié)果； 4.地市級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況。

（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括： 1.各出院患者病案首頁(yè)等診療信息；

2.醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 3.利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效。

（三）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括： 1.醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 2.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

3.醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況； 4.與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況。

（四）社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括： 1.地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；

2.衛(wèi)生計(jì)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查結(jié)果。

五、評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)

本輪評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)由基本指標(biāo)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)兩部分組成。1.基本指標(biāo)

基本指標(biāo)是指涵蓋醫(yī)院建設(shè)、運(yùn)行、管理等方面的基本要求，主要包括醫(yī)院床位設(shè)置、房屋設(shè)置、公共衛(wèi)生科室設(shè)置、人力資源、醫(yī)療運(yùn)營(yíng)情況、完成指令性任務(wù)、工作負(fù)荷、工作效率等（詳見附件 1）。2.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

原衛(wèi)生部制定下發(fā)的 《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》。其他?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo) 3

準(zhǔn)另發(fā)。

五、評(píng)審（復(fù)審）等級(jí)

醫(yī)院級(jí)別由區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確立；等次由醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）確定，分為甲等、乙等、不合格。通過對(duì)醫(yī)院進(jìn)行書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審，醫(yī)院達(dá)到全部基本指標(biāo)和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)等級(jí)要求?；局笜?biāo)或評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到相關(guān)要求的，確定為 不合格。（?？漆t(yī)院等級(jí)確定標(biāo)準(zhǔn)另發(fā)）。二、三級(jí)綜合醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目類別

基本條款

核心條款

C 級(jí)

B 級(jí)

A 級(jí)

C 級(jí)

B 級(jí)

A 級(jí)

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)重大問題的醫(yī)院，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，降低一個(gè)等次或終止評(píng)審活動(dòng)。

六、評(píng)審（復(fù)審）工作安排

本輪全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作從 2015 年 1 月開始，2018 年底結(jié)束。按照先復(fù)審后評(píng)審原則，評(píng)審（復(fù)審）工作分為四個(gè)階段：

（一）啟動(dòng)階段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組，下發(fā)實(shí)施方案，組建專家?guī)?，正式啟?dòng)本周期醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作。

（二）自查整改階段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各醫(yī)院對(duì)照本輪評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)由基本指標(biāo)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查整 4

改。各醫(yī)院從 6 月份開始，將自查報(bào)告和申報(bào)材料報(bào)至相應(yīng)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門；三級(jí)醫(yī)院要將申報(bào)材料逐級(jí)報(bào)送至省衛(wèi)生計(jì)生委。

（三）全面展開階段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省衛(wèi)生計(jì)生委于 2015 年 7 月 1 日開始，對(duì)三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）和復(fù)核；各市組織對(duì)所屬二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）。

（四）總結(jié)階段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門總結(jié)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作，籌備部署下一輪評(píng)審工作。

七、組織機(jī)構(gòu)與評(píng)審權(quán)限

省衛(wèi)生計(jì)生委成立全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由省衛(wèi)計(jì)委主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)管全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局，承擔(dān)全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）的日常工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施省直（管）醫(yī)院和其他三級(jí)醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作以及二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督與復(fù)核工作。市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門成立本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組和評(píng)審組織，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院（不包括省直省管醫(yī)院）的等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作。省、市兩級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照 《陜西省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）專家?guī)旃芾磙k法》組建評(píng)審專家?guī)欤x聘經(jīng)過培訓(xùn)后考核合格的專家參加評(píng)審工作。省衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，糾正其做出的不當(dāng)評(píng)審結(jié)果。

八、評(píng)審（復(fù)審）工作程序

省衛(wèi)生計(jì)生委直（管）醫(yī)院由省級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）辦公室(以下簡(jiǎn)稱“省評(píng)審辦”)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核并組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審），通過后發(fā)給等級(jí)證書和標(biāo)識(shí)。各市屬三級(jí)醫(yī)院由所屬市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審，合格后報(bào)省上。由省評(píng)審辦對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核并組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審），通過后發(fā)給等級(jí)證書和標(biāo)識(shí)。各二級(jí)醫(yī)院由所屬市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核、組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）、并將二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審結(jié)果報(bào)省評(píng)審辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核通過后發(fā)給等級(jí)證書和標(biāo)識(shí)。各醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作按照下列程序進(jìn)行：

（一）自評(píng)準(zhǔn)備

各醫(yī)院依據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)開展自評(píng)整改，并形成自評(píng)報(bào)告。

（二）申報(bào)

申報(bào)等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）的醫(yī)院向有相應(yīng)評(píng)審權(quán)限的衛(wèi)生計(jì)生行政部門提出申請(qǐng)、并提交下列申請(qǐng)材料： 1.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）申請(qǐng)書； 2.基本指標(biāo)對(duì)照表及說明材料； 3.醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；

4.評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生計(jì)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

5.完成公立醫(yī)院改革相關(guān)任務(wù)、落實(shí)分級(jí)診療有關(guān)措施、推進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等工作開展情況；

6.評(píng)審周期內(nèi)各出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

7.規(guī)定提交的其他資料。

各市直（管）三級(jí)醫(yī)院的申報(bào)材料經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門初審合格后，報(bào)省評(píng)審辦。

（三）受理

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門受理評(píng)審申請(qǐng)后，在 15 個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出書面通知受理通知，并于評(píng)審 2 日前通知醫(yī)院評(píng)審日程安排。醫(yī)院要將現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審備用資料于評(píng)審組到達(dá)醫(yī)院后第一時(shí)間交評(píng)審組。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審備用資料包括：

1.醫(yī)院組織管理結(jié)構(gòu)圖； 2.病區(qū)示意圖； 3.醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可；

4.醫(yī)院前一日住院病人一覽表；

5.當(dāng)日手術(shù)安排表（含住院手術(shù)室和門診小手術(shù)室）； 6.反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃于監(jiān)控等相關(guān)資料。

（四）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）

省、市評(píng)審辦根據(jù)管理權(quán)限，組織專家對(duì)申請(qǐng)等級(jí)復(fù)審的三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的申報(bào)材料進(jìn)行基本指標(biāo)審查，組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）專家組，對(duì)具備資格的醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）。醫(yī)院等級(jí)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）流程見附件 4。各市衛(wèi)生計(jì)生部門組織二級(jí)甲等醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）時(shí)，省評(píng)審辦將派出督導(dǎo)組，對(duì)各地評(píng)審工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)叫停現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審工作或糾正評(píng)審結(jié)論?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）結(jié)束后 5 個(gè)工作日內(nèi)，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）專家組向評(píng)審辦提交《現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）報(bào)告》。如有必要，評(píng)審

辦可要求專家組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評(píng)審。

（五）復(fù)核

各市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門將初評(píng)為二級(jí)甲等醫(yī)院的申報(bào)材料于現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）結(jié)束 7 日內(nèi)報(bào)省評(píng)審辦。省評(píng)審辦于接到材料 7 日內(nèi)組織省級(jí)專家召開討論會(huì)，確定對(duì)初審為二級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核的內(nèi)容和日期?，F(xiàn)場(chǎng)復(fù)核內(nèi)容包括基本指標(biāo)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審核心指標(biāo)以及專家組認(rèn)為需要核實(shí)的相關(guān)內(nèi)容。復(fù)核日期應(yīng)安排在會(huì)后 10 日內(nèi)。現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核專家組在復(fù)核結(jié)束后 2 日內(nèi)將現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核報(bào)告及結(jié)果報(bào)省評(píng)審辦。省評(píng)審辦依據(jù)專家組復(fù)核結(jié)果作出最終結(jié)論，書面告知市評(píng)審辦?，F(xiàn)場(chǎng)復(fù)核實(shí)行一票否決。對(duì)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核不能達(dá)到相應(yīng)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院將給予降等處理。

（六）評(píng)審結(jié)論

醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開全體會(huì)議對(duì)評(píng)審（復(fù)審）報(bào)告進(jìn)行審核，提出審核意見。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)審核意見，在 30 個(gè)工作日內(nèi)做出評(píng)審結(jié)論（二級(jí)甲等醫(yī)院必須報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委審核后），以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)進(jìn)行 7 天公示，公示結(jié)果不影響評(píng)審（復(fù)審）結(jié)論的，書面通知被評(píng)審（復(fù)審）醫(yī)院和有關(guān)部門，并頒發(fā)由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一要求的等級(jí)證書和標(biāo)識(shí)。對(duì)于本周期內(nèi)不申報(bào)等級(jí)復(fù)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所屬衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門應(yīng)給予降等處理。

（七）動(dòng)態(tài)監(jiān)管

醫(yī)院評(píng)審結(jié)論有效期四年。在評(píng)審結(jié)論有效期內(nèi)，經(jīng)復(fù)查或抽查未達(dá)到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)的，具有相應(yīng)權(quán)限的衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行降等處理，被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)院等次評(píng)審；對(duì)在接受評(píng) 8

審過程中弄虛作假的醫(yī)院，一經(jīng)查實(shí)，撤銷原評(píng)審結(jié)論，三年內(nèi)不得申請(qǐng)等次評(píng)審。被評(píng)審醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷并造成惡劣社會(huì)影響的，評(píng)審衛(wèi)生計(jì)生行政部門有權(quán)予以警告、限期整改、降等、取消等級(jí)等處罰；取消等級(jí)的醫(yī)院在下一周期不得申請(qǐng)參加等級(jí)評(píng)審。

九、監(jiān)督管理

（一）衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審。特別要加強(qiáng)對(duì)評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，確保評(píng)審（復(fù)審）結(jié)論的公信力。

（二）衛(wèi)生計(jì)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審（復(fù)審）工作的，要及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，要給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

（三）評(píng)審（復(fù)審）專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)價(jià)工作的，要及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審（復(fù)審）工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

（四）醫(yī)院在等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）過程中有下列情形之一的，要終止評(píng)審： 1.有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的；

2.違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；

3.評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大 9

缺陷或隱患，尚未整改的。

（五）醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：

1.提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

2.有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；

3.借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的； 4.存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；

5.評(píng)審過程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會(huì)影響的；

6.有其他嚴(yán)重違法、違紀(jì)、違規(guī)行為的。

（六）醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，要撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)：

1.醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； 2.經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的； 3.拒不配合評(píng)價(jià)工作的；

4.拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的。

十、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作是評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我省醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分。對(duì)進(jìn)一步 10

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)全省醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升服務(wù)效率具有重要的意義。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)此項(xiàng)工作的重要性和必要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指定專門科室及專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，全面推進(jìn)。

（二）突出重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要把醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作作為當(dāng)前一項(xiàng)重點(diǎn)工作，落實(shí)責(zé)任，精心組織實(shí)施，建立和完善工作機(jī)制，組建專家?guī)?，扎?shí)做好各項(xiàng)工作。各醫(yī)院要將責(zé)任和任務(wù)落實(shí)到每個(gè)科室、每一位員工，結(jié)合實(shí)際制定具體工作方案，嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開展自查自評(píng)工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)每一項(xiàng)工作，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。

（三）嚴(yán)格管理，加強(qiáng)監(jiān)督。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和專家要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)要求，在評(píng)審（復(fù)審）工作中始終堅(jiān)持客觀、公平公正的工作原則，確保評(píng)審（復(fù)審）過程和結(jié)論的公信力。堅(jiān)決杜絕不負(fù)責(zé)任、弄虛作假，索取或接受被評(píng)審（復(fù)審）醫(yī)院財(cái)物等不良現(xiàn)象。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）工作的監(jiān)督管理，加大對(duì)評(píng)審（復(fù)審）專家組組成、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的監(jiān)督力度。在評(píng)審（復(fù)審）工作中，一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定，要立即糾正，并按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。附件：

1.基本指標(biāo)（二、三級(jí)綜合醫(yī)院）

2.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2012 年

版、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2011 年版）

3.申報(bào)材料格式（基本指標(biāo)自查對(duì)照表、申請(qǐng)書、自評(píng)報(bào)告）4.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）工作程序

（附件請(qǐng)登錄郵箱 sxsyydjps@163.com 下載，密碼 89620738。）

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動(dòng)員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，把各項(xiàng)工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實(shí)，全面達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)。通過二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院全面、科學(xué)、快速、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全力以赴，在2015年底順利通過省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審。

2、以評(píng)促建、以評(píng)促改、以評(píng)促管，評(píng)建結(jié)合，進(jìn)一步把“三好一滿意”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范管理”和“創(chuàng)建平安醫(yī)院活動(dòng)”工作扎實(shí)進(jìn)行。

3、通過二甲復(fù)審工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)科學(xué)建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平得到強(qiáng)有力的提升。

三、組織保證

1、成立領(lǐng)導(dǎo)組織，領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)復(fù)審的領(lǐng)導(dǎo)，組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門和相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)工作。

組長(zhǎng)：王花琴

副組長(zhǎng)：秦敏麗、熊世龍（主管二甲復(fù)審）、馮斌、王鵬、劉靖

成員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人（主任、護(hù)士長(zhǎng)）

2、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室，簡(jiǎn)稱“二甲辦”（遠(yuǎn)程會(huì)議室）。主任：黃溶（兼）

辦公室成員：王梅蕊、劉平、任曉麗、劉興戰(zhàn)、王藝紅、康曉群、王娟、楊凱、梅曉霞、朱哲紅、謝留海、王小平、王穎紅、馮金麗、王凱悟、金士慶、安紅社、湯乃寧、李會(huì)珍、周永健、王峰、董燕、楊長(zhǎng)坤等

辦公室負(fù)責(zé)等級(jí)復(fù)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案，各階段工作及工作要求，督促指導(dǎo)，檢查指導(dǎo)復(fù)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成復(fù)審達(dá)標(biāo)所需的各種報(bào)表和其他相關(guān)資料。

3、全院分為行政管理文化建設(shè)組、醫(yī)療組、護(hù)理院感組、醫(yī)技組、信息化管理財(cái)務(wù)后勤組等五個(gè)工作組，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案各階段工作安排和要求，對(duì)照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)做好各組的組織實(shí)施、自查整改、自評(píng)復(fù)審工作。

成立督查工作小組：王花琴院長(zhǎng)負(fù)責(zé)全盤工作。（1）、行政管理文化建設(shè)組

組長(zhǎng)：馮斌

副組長(zhǎng)：王梅蕊

劉平

任曉麗

楊長(zhǎng)坤

（2）、醫(yī)療組

組長(zhǎng)：秦敏麗

副組長(zhǎng)：劉興戰(zhàn)

王藝紅

楊凱

梅曉霞

馮錦麗

（3）醫(yī)技組

組長(zhǎng)：熊世龍

副組長(zhǎng)：朱哲紅

謝留海

王小平

王穎紅

王凱悟

護(hù)理院感組

組長(zhǎng)：熊世龍

副組長(zhǎng)：康曉群

王娟

李會(huì)珍 信息化管理及財(cái)務(wù)后勤管理組

組長(zhǎng)：王鵬

劉靖

副組長(zhǎng)： 金士慶

安紅社

湯乃寧

周永健

王峰

4、全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下成立各科室等級(jí)復(fù)審工作小組，在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃，有步驟的完成本科的復(fù)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃。醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料的整理工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏懼情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院二甲復(fù)審實(shí)施方案各階段的工作安排及要求，及時(shí)進(jìn)行部署，落實(shí)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)，檢查考核力度，做好資料收集整理，建冊(cè)歸檔工作。

四、實(shí)施步驟

1、學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審實(shí)施方案，組建醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解落實(shí)工作責(zé)任范圍（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召開醫(yī)院職工大會(huì)，宣講二甲醫(yī)院復(fù)審工作對(duì)我院發(fā)展、生存的重要意義，布置實(shí)施方案，各階段工作安排及工作要求。調(diào)動(dòng)全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好二甲復(fù)審工作。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組要組織領(lǐng)導(dǎo)全院干部認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的精神實(shí)質(zhì)、目的要求，并結(jié)合公立醫(yī)院改革相關(guān)文件精神和我院的工作實(shí)際情況，對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》切實(shí)做好本職工作。

（4）各職能科室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合科室管理職能逐條對(duì)照找出差距，落實(shí)措施做好自身及分管科室的二甲復(fù)審工作。（5）各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，按《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，逐條落實(shí)，做好醫(yī)療管理、醫(yī)療安全，學(xué)科建設(shè)及科室管理工作。

2、組織實(shí)施階段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）對(duì)照衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》和《二級(jí)綜醫(yī)院合評(píng)審細(xì)則（2012年版）》及陜西省相關(guān)文件要求各工作小組及各科室全面自查，自我評(píng)價(jià)，自我評(píng)分，找出差距和不足，結(jié)合實(shí)際制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實(shí)，有計(jì)劃限期完成。

（2）各工作小組及科室必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實(shí)際逐項(xiàng)落實(shí)做到每月有工作要點(diǎn)，每月進(jìn)行檢查考核，對(duì)檢查中出現(xiàn)的問題和不足及時(shí)提出整改措施。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》定期（每月一次）進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋各科室，督促其限期整改。

3、自查自評(píng)階段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作組小組和各科室根據(jù)工作的實(shí)際情況，要有計(jì)劃的自查，不斷的查漏補(bǔ)缺。

（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的評(píng)審方式進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對(duì)全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評(píng)、驗(yàn)收。根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

（3）二甲辦收集整理全套備查資料，上報(bào)醫(yī)院二甲醫(yī)院復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書和相關(guān)資料。

4、迎評(píng)階段（2015年6月1日）

（1）根據(jù)自查情況，填寫好相關(guān)資料，報(bào)省、市等級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。（2）對(duì)沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時(shí)限。

（3）全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的專家對(duì)我院的考核評(píng)審。

五、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長(zhǎng)效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院的日常規(guī)范的有效管理，醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營(yíng)造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足，通過二甲醫(yī)院復(fù)審，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目的情況發(fā)生，各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計(jì)劃、方案和實(shí)施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握二甲醫(yī)院復(fù)審工作中的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況，對(duì)全院職工及中層干部在工作中的表現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行記錄，對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，二

甲醫(yī)院復(fù)審工作結(jié)束后醫(yī)院將對(duì)醫(yī)院成績(jī)突出的集體及個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，并將作為各級(jí)干部及職工晉級(jí)晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、二甲醫(yī)院復(fù)審工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室二甲醫(yī)院復(fù)審的第一負(fù)責(zé)人，要求各級(jí)各類人員在工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場(chǎng)，保證政令暢通和工作落實(shí)，全院小組長(zhǎng)以上干部在二甲醫(yī)院復(fù)審工作中要起模范帶頭作用，二甲醫(yī)院復(fù)審由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成，醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲復(fù)審工作這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作，全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動(dòng)做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二甲醫(yī)院復(fù)審工作通過。

2014年3月10日

抄送：院各領(lǐng)導(dǎo)。

潼關(guān)縣人民醫(yī)院辦公室

2014年3月10日印發(fā)（共印50份）

第五篇：等級(jí)評(píng)審心得體會(huì)

等級(jí)評(píng)審心得體會(huì)

這次評(píng)審不再是流于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，歸根到底使患者和醫(yī)護(hù)人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、開展第三方滿意度調(diào)查等評(píng)審方法，很大程度上杜絕了大家為了評(píng)審而改進(jìn)、應(yīng)付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強(qiáng)管理，讓患者在就醫(yī)過程中不但對(duì)我院的硬件設(shè)施感動(dòng)十分的信任，更加對(duì)我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評(píng)審工作列為今年的頭等大事，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安排，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，再次評(píng)價(jià)，研究部署評(píng)審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審努力工作的熱潮。

評(píng)審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。我們堅(jiān)信：任何的收獲都會(huì)有代價(jià)，任何的代價(jià)都會(huì)有回報(bào)，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會(huì)創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。