第一篇：重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

根據(jù)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的增加，我部印發(fā)了《關(guān)于在<醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄>中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕9號(hào))，具備條件的二級(jí)以上綜合醫(yī)院可以設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科。為指導(dǎo)重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置和管理，推動(dòng)重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，我部組織制定了《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。具備條件的醫(yī)院要按照《指南》要求，加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理，不斷提高?？漆t(yī)療服務(wù)水平。目前條件尚不能達(dá)到《指南》要求的醫(yī)院，要加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)，增加人員，配置設(shè)備，改善條件，健全制度，逐步建立規(guī)范的重癥醫(yī)學(xué)科。

二〇〇九年二月十三日

重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）

第一章總則

第一條 為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平，合理使用醫(yī)療資源，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本指南。

第二條 醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科參照本指南建設(shè)和管理。

第三條 重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)對(duì)危重患者及時(shí)提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和救治。

第四條 重癥醫(yī)學(xué)科以綜合性重癥患者救治為重點(diǎn)，獨(dú)立設(shè)置，床位向全院開放。

第五條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的指導(dǎo)和檢查；醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)范化建設(shè)和管理，落實(shí)其功能任務(wù)，保持患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的通道暢通，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

第二章 基本條件

第六條重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。

第七條 重癥醫(yī)學(xué)科必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。其中醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3:1以上；可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院還可配備相關(guān)的設(shè)備技術(shù)與維修人員。

第八條 重癥醫(yī)學(xué)科至少應(yīng)配備一名具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任主任，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理工作和質(zhì)量建設(shè)。

重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上，具備一定管理能力。

第九條 重癥醫(yī)學(xué)科必須配置必要的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，以保證危重癥患者的救治需要。

第十條 醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力，能隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁B超、血液凈化儀、X線攝片等影像學(xué)，以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。

第十一條 重癥醫(yī)學(xué)科病床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治重癥患者的需要，三級(jí)綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8%，床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時(shí)，應(yīng)該適度擴(kuò)大規(guī)模。重癥醫(yī)學(xué)科每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。

第十二條 重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。

第十三條 重癥醫(yī)學(xué)科位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，并宜接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和輸血科（血庫(kù)）等。

第三章 質(zhì)量管理

第十四條 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第十五條 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等管理部門應(yīng)履行日常監(jiān)管職能。

第十六條 重癥醫(yī)學(xué)科收治以下患者：

（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期

內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。

（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。

（四）其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。

第十七條 下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：

（一）急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M(jìn)一步診斷治療；

（二）病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；

（三）病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。

第十八條 重癥醫(yī)學(xué)科的患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者病情治療需要時(shí)，其他?？漆t(yī)師應(yīng)及時(shí)提供會(huì)診。

第十九條 醫(yī)院應(yīng)采取措施保證重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和護(hù)士具備適宜的技術(shù)操作能力，并定期進(jìn)行評(píng)估。

第二十條 對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者應(yīng)進(jìn)行疾病嚴(yán)重度評(píng)估，為評(píng)價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科資源使用的適宜性與診療質(zhì)量提供依據(jù)。

第二十一條 醫(yī)院應(yīng)建立和完善重癥醫(yī)學(xué)科信息管理系統(tǒng)，保證重癥醫(yī)學(xué)科及時(shí)獲得醫(yī)技科室檢查結(jié)果，以及質(zhì)量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控的信息。

第二十二條 重癥醫(yī)學(xué)科的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應(yīng)當(dāng)有規(guī)范、有記錄。

第二十三條重癥醫(yī)學(xué)科的儀器和設(shè)備必須保持隨時(shí)啟用狀態(tài)，定期進(jìn)行質(zhì)量控制，由專人負(fù)責(zé)維護(hù)和消毒，搶救物品有固定的存放地點(diǎn)。

第四章 醫(yī)院感染管理

第二十四條 重癥醫(yī)學(xué)科要加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對(duì)特殊感染患者的隔離。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染的各項(xiàng)措施，加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。

第二十五條 重癥醫(yī)學(xué)科的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。

第二十六條 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24±

1.5）℃左右。具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。

第二十七條 對(duì)感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。

第二十八條 重癥醫(yī)學(xué)科要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設(shè)置不同的進(jìn)出通道。

第二十九條 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪；確需探訪的，應(yīng)穿隔離衣，并遵循有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制的規(guī)定。

第三十條 重癥醫(yī)學(xué)科的建筑應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的原則。

第五章 監(jiān)督管理

第三十一條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以設(shè)置省級(jí)重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制中心或者其他有關(guān)組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估與檢查指導(dǎo)。

第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合衛(wèi)生行政部門及其委托的重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心或者其他組織開展對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的檢查和指導(dǎo)，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。

第六章 附則

第三十三條設(shè)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室內(nèi)開展本科重癥患者治療的科室和病房參照本指南管理。

第三十四條本指南由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

附件：1.重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求

2.重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備

附件

1重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求

一、醫(yī)師

（一）經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。

（二）掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能，要對(duì)臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴(yán)重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評(píng)估方法。

（三）除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：心肺復(fù)蘇術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)、人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術(shù)。

二、護(hù)士

（一）經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。

（二）掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。

（三）除掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等。

附件2

重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備

一、每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣接口2個(gè)以上，壓縮空氣接口2個(gè)和負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開。每個(gè)床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；每個(gè)電路插座

都應(yīng)在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。

二、應(yīng)配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。

三、每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)重癥加強(qiáng)治療單元至少配備1臺(tái)便攜式監(jiān)護(hù)儀。

四、三級(jí)綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科原則上應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)。每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)重癥加強(qiáng)治療單元至少應(yīng)有1臺(tái)便攜式呼吸機(jī)。

五、每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原則上每床4臺(tái)以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。

六、其他必配設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等。三級(jí)醫(yī)院必須配置血液凈化裝置、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備

第二篇：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號(hào)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南

重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）

第一章 總則

第一條 為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平，合理使用醫(yī)療資源，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本指南。

第二條 醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科參照本指南建設(shè)和管理。第三條 重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)對(duì)危重患者及時(shí)提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和救治。

第四條 重癥醫(yī)學(xué)科以綜合性重癥患者救治為重點(diǎn)，獨(dú)立設(shè)臵，床位向全院開放。

第五條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的指導(dǎo)和檢查；醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)范化建設(shè)和管理，落實(shí)其功能任務(wù)，保持患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的通道暢通，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

第二章 基本條件

第六條 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。

第七條 重癥醫(yī)學(xué)科必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。其中醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3:1以上；可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院還可配備相關(guān)的設(shè)備技術(shù)與維修人員。

第八條 重癥醫(yī)學(xué)科至少應(yīng)配備一名具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任主任，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理工作和質(zhì)量建設(shè)。

重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上，具備一定管理能力。

第九條 重癥醫(yī)學(xué)科必須配臵必要的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，以保證危重癥患者的救治需要。

第十條 醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力，能隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁B超、血液凈化儀、X線攝片等影像學(xué)，以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。

第十一條 重癥醫(yī)學(xué)科病床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治重癥患者的需要，三級(jí)綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8%，床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時(shí)，應(yīng)該適度擴(kuò)大規(guī)模。重癥醫(yī)學(xué)科每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。

第十二條 重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。第十三條 重癥醫(yī)學(xué)科位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，并宜接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和輸血科（血庫(kù)）等。

第三章 質(zhì)量管理

第十四條 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第十五條 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等管理部門應(yīng)履行日常監(jiān)管職能。

第十六條 重癥醫(yī)學(xué)科收治以下患者：

（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。

（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。

（四）其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。

第十七條 下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：

（一）急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M(jìn)一步診斷治療；

（二）病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；

（三）病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。

第十八條 重癥醫(yī)學(xué)科的患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者病情治療需要時(shí)，其他專科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)提供會(huì)診。

第十九條 醫(yī)院應(yīng)采取措施保證重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和護(hù)士具備適宜的技術(shù)操作能力，并定期進(jìn)行評(píng)估。

第二十條 對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者應(yīng)進(jìn)行疾病嚴(yán)重度評(píng)估，為評(píng)價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科資源使用的適宜性與診療質(zhì)量提供依據(jù)。

第二十一條 醫(yī)院應(yīng)建立和完善重癥醫(yī)學(xué)科信息管理系統(tǒng)，保證重癥醫(yī)學(xué)科及時(shí)獲得醫(yī)技科室檢查結(jié)果，以及質(zhì)量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控的信息。

第二十二條 重癥醫(yī)學(xué)科的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應(yīng)當(dāng)有規(guī)范、有記錄。

第二十三條 重癥醫(yī)學(xué)科的儀器和設(shè)備必須保持隨時(shí)啟用狀態(tài)，定期進(jìn)行質(zhì)量控制，由專人負(fù)責(zé)維護(hù)和消毒，搶救物品有固定的存放地點(diǎn)。

第四章 醫(yī)院感染管理

第二十四條 重癥醫(yī)學(xué)科要加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對(duì)特殊感染患者的隔離。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致感染的各項(xiàng)措施，加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。

第二十五條 重癥醫(yī)學(xué)科的整體布局應(yīng)該使放臵病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。

第二十六條 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24±1.5）℃左右。具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝臵，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。

第二十七條 對(duì)感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安臵負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。

第二十八條 重癥醫(yī)學(xué)科要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設(shè)臵不同的進(jìn)出通道。

第二十九條 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪；確需探訪的，應(yīng)穿隔離衣，并遵循有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制的規(guī)定。

第三十條 重癥醫(yī)學(xué)科的建筑應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的原則。

第五章 監(jiān)督管理

第三十一條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以設(shè)臵省級(jí)重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制中心或者其他有關(guān)組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估與檢查指導(dǎo)。

第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合衛(wèi)生行政部門及其委托的重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心或者其他組織開展對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的檢查和指導(dǎo)，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。

第六章 附則

第三十三條 設(shè)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室內(nèi)開展本科重癥患者治療的科室和病房參照本指南管理。

第三十四條 本指南由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

附件：1.重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求 2.重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備 附件1 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求

一、醫(yī)師

（一）經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。

（二）掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能，要對(duì)臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴(yán)重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評(píng)估方法。

（三）除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：心肺復(fù)蘇術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)、人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈臵管技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術(shù)。

二、護(hù)士

（一）經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。

（二）掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。

（三）除掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等。附件2 重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備

一、每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣接口2個(gè)以上，壓縮空氣接口2個(gè)和負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開。每個(gè)床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝臵；每個(gè)電路插座都應(yīng)在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。

二、應(yīng)配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。

三、每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)重癥加強(qiáng)治療單元至少配備1臺(tái)便攜式監(jiān)護(hù)儀。

四、三級(jí)綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科原則上應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)。每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)重癥加強(qiáng)治療單元至少應(yīng)有1臺(tái)便攜式呼吸機(jī)。

五、每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原則上每床4臺(tái)以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。

六、其他必配設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等。三級(jí)醫(yī)院必須配臵血液凈化裝臵、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備。

第三篇：1綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南

綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南

第一條 為指導(dǎo)和規(guī)范綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理，提高綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力和水平，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本指南。

第二條 本指南是對(duì)綜合醫(yī)院設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科和開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的基本要求。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)按照本指南進(jìn)行建設(shè)和管理。

第三條 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科是在康復(fù)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，應(yīng)用功能評(píng)定和物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理康復(fù)、傳統(tǒng)康復(fù)治療、康復(fù)工程等康復(fù)醫(yī)學(xué)診斷和治療技術(shù)，為患者提供全面、系統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)診療服務(wù)的臨床科室。

第四條 二級(jí)以上（含二級(jí)，下同）綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》獨(dú)立設(shè)置科室開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，科室名稱統(tǒng)一為康復(fù)醫(yī)學(xué)科。鼓勵(lì)有條件的綜合醫(yī)院開展心理康復(fù)咨詢工作。

第五條 綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的診療場(chǎng)所、專業(yè)人員、設(shè)備設(shè)施以及相應(yīng)的工作制度，以保障康復(fù)醫(yī)療工作的有效開展。第六條 綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別和功能提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)，與其他臨床科室建立密切協(xié)作的團(tuán)隊(duì)工作模式，選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入其他臨床科室，提供早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，提高患者整體治療效果，為患者轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)或回歸社區(qū)、家庭作好準(zhǔn)備。

第七條 綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，實(shí)現(xiàn)分層級(jí)醫(yī)療，分階段康復(fù)，使患者在疾病的各個(gè)階段均能得到適宜的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療資源利用效率。

第八條 綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取適宜技術(shù)開展以下康復(fù)診療活動(dòng)：

一、疾病診斷與康復(fù)評(píng)定：包括傷病診斷，肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、活動(dòng)和參與能力評(píng)定、生存質(zhì)量評(píng)定、運(yùn)動(dòng)及步態(tài)分析、平衡測(cè)試、作業(yè)分析評(píng)定、言語(yǔ)及吞咽功能評(píng)定、心肺功能評(píng)定、心理測(cè)驗(yàn)、認(rèn)知感知覺評(píng)定、肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)檢查等。

二、臨床治療：針對(duì)功能障礙以及其他臨床問題，由康復(fù)醫(yī)師實(shí)施的醫(yī)療技術(shù)和藥物治療等。

三、康復(fù)治療：在康復(fù)醫(yī)師組織下，由康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)工程等專業(yè)人員實(shí)施的康復(fù)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。包括：

（一）物理治療（含運(yùn)動(dòng)治療和物理因子治療）；

（二）作業(yè)治療 ；

（三）言語(yǔ)吞咽治療 ；

（四）認(rèn)知治療；

（五）傳統(tǒng)康復(fù)治療 ；

（六）康復(fù)工程；

（七）心理治療。

第九條 綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)運(yùn)用中醫(yī)藥技術(shù)和方法開展康復(fù)服務(wù)。

第十條 綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指南要求切實(shí)加強(qiáng)對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的管理，不斷提高康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，滿足患者康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求。

第十一條 綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真遵守有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、診療護(hù)理指南、常規(guī)，建立、健全康復(fù)醫(yī)療服務(wù)工作制度，制定康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真有效地組織實(shí)施，持續(xù)改進(jìn)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第十二條 綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保證康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員層次、結(jié)構(gòu)合理，崗位責(zé)任分工明確，團(tuán)隊(duì)協(xié)作特征鮮明，服務(wù)流程科學(xué)、規(guī)范，病歷書寫符合要求，信息資料保存完整。

第十三條 綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)科學(xué)制訂康復(fù)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)以及崗位培訓(xùn)計(jì)劃，不斷提高康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平。第十四條 綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視和加強(qiáng)住院患者的醫(yī)療安全管理，有效控制醫(yī)院感染和預(yù)防并發(fā)癥，防止發(fā)生二次殘疾。

第十五條 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就醫(yī)環(huán)境應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，便利、舒適、整潔、溫馨。門診、病區(qū)及相關(guān)公用場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國(guó)家無(wú)障礙設(shè)計(jì)規(guī)定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)善于了解和體察患者心理，服務(wù)熱情、禮貌、耐心、細(xì)致。

第十六條 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下 指標(biāo)：

（一）康復(fù)治療有效率≥90％；

（二）年技術(shù)差錯(cuò)率≤1％；

（三）病歷和診療記錄書寫合格率≥90％；

（四）住院患者康復(fù)功能評(píng)定率>98%；

（五）三級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的平均住院日不超過30天，二級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的平均住院日不超過40天。

第十七條 綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保證各類康復(fù)設(shè)備維護(hù)良好，每3個(gè)月檢查1次，并有相關(guān)記錄，設(shè)備完好率＞90％。

第十八條 綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供統(tǒng)一、規(guī)范的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備應(yīng)當(dāng)由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口管理，避免資源浪費(fèi)，保證康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

第十九條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)置省級(jí)康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制中心，對(duì)轄區(qū)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)置和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和質(zhì)量控制。綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極配合衛(wèi)生行政部門和康復(fù)醫(yī)療質(zhì)控中心開展的檢查和質(zhì)控工作。

第二十條 本指南由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條 本指南自發(fā)布之日起施行。衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?1996?13號(hào)）同時(shí)廢止。

第四篇：重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

4-9-1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

4-9-1-1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

【C】1．重癥醫(yī)學(xué)科布局流程合理，潔污區(qū)域分開，具備良好的通風(fēng)條件，病房配置設(shè)備設(shè)施符合

《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）>的基本設(shè)備要求。

說明：重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)立兩個(gè)通道，實(shí)行清潔物品、污染物品分流，患者及其家屬與醫(yī)護(hù)人員通

道分流。醫(yī)療區(qū)域與醫(yī)療輔助區(qū)分隔，處置室同治療室分隔。材料目錄

1．科室平面圖和病區(qū)結(jié)構(gòu)圖。

【C】2．信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。

說明：科內(nèi)每臺(tái)電腦均安裝有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果信息查詢的聯(lián)眾臨床實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(CLIMS)，有對(duì)影像結(jié)果信息查詢的GE HeAlthC Are C entriC ity RIS CE系統(tǒng)。材料目錄 詳見現(xiàn)場(chǎng)。

【B】1．重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間跪大于1米，最少配備一個(gè)隔離間。

說明：重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積約15平方米，床間距約1米，重癥醫(yī)學(xué)科有三個(gè)隔離間。材料目錄 詳見現(xiàn)場(chǎng)。

【B】2．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。

說明：設(shè)備由專人負(fù)責(zé)維護(hù)，確保設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。材料目錄

1.科室醫(yī)療設(shè)備一覽表。

【B】3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。

說明：科室醫(yī)生辦公室內(nèi)每臺(tái)電腦上均安裝有醫(yī)療質(zhì)量管理的TP-EMR天鵬電子病歷系統(tǒng)，監(jiān)控醫(yī)院感染病原菌檢測(cè)結(jié)果的聯(lián)眾臨床實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(CLIMS)。材料目錄 詳見現(xiàn)場(chǎng)。

【A】1．重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí) 支持。

說明：重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室相距約3米，與輸血科相距2米，與影像科相距約30米，與B超室相距約50米。能及時(shí)行床邊B超、X線攝片等影像學(xué)檢查。材料目錄 詳見現(xiàn)場(chǎng)。

4-9-1-2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

【C】1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%～5%。

說明：重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為22張，醫(yī)院床位數(shù)為1208張。材料目錄 詳見現(xiàn)場(chǎng)。

【C】2．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8：1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3:1。

說明：重癥醫(yī)學(xué)科固定人數(shù)15人，輪轉(zhuǎn)人數(shù)3人，醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)比為0.8：1。護(hù)士人數(shù)與 床位數(shù)之比。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人員一覽表。2．重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士人員一覽表。

【C】3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。

說明：床位使用率為95%左右，每天有預(yù)留1張空床以備應(yīng)急使用。材料目錄 詳見現(xiàn)場(chǎng)。

【C】4．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。

說明：我科醫(yī)師在2009年12月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)、組織管理部、繼續(xù)教育部共同承

辦的重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)項(xiàng)目中培訓(xùn)考核合格。我科醫(yī)師在2010年由江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)會(huì)舉辦，蘇州醫(yī)學(xué)會(huì)承辦的<臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床治療指南》中考核合格。材料目錄 1．《重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)》合格證書。2．《臨床技術(shù)操作規(guī)范》合格證書。3．《臨床治療指南》合格證書。

【C】5．設(shè)有凈化病房和隔離病床。

說明：找科設(shè)有4張隔離病床。其中重癥監(jiān)護(hù)室2張，術(shù)后監(jiān)護(hù)病房2張。材料目錄 詳見現(xiàn)場(chǎng)。

【C】6．人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比≥50%，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求，搶救成功 率≥85%。

說明：我科固定醫(yī)師床位比為50%。每月?lián)尵瘸晒β剩?5%。詳見重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo) 信息報(bào)表。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

【C】7．嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

說明：根據(jù)衛(wèi)生部制定的<重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》制定了重癥醫(yī)學(xué)科收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。

【B】1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%。

說明：重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)為，醫(yī)院總床位數(shù)為1208張床，占比例為。材料目錄 詳見現(xiàn)場(chǎng)。

【B】2．科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

說明：江蘇省衛(wèi)生專業(yè)人員高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審委員會(huì)于2003年評(píng)審，劉龍己具備副主任醫(yī)師資格。材料目錄

1．副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書。

【B】3．護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

說明：2007年5月朱小英護(hù)士長(zhǎng)獲得中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書。材料目錄

1．護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書。

【A】1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到8%。

說明：重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)為22張，醫(yī)院總床位數(shù)為1208張床。材料目錄 詳見現(xiàn)場(chǎng)。

【A】2．科主任具有主任醫(yī)師資格。材料目錄

1.科主任主任醫(yī)師證書。

4-9-2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效 性。

4-9-2-1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。

【C】1．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。

說明：根據(jù)衛(wèi)生部制度的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）>制定了重癥醫(yī)學(xué)科收住患者范 圍、收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。2．重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出流程。

【C】2．對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。

說明：目前世界上應(yīng)用晟廣泛的危重病評(píng)分方法為1985年美國(guó)學(xué)者KnAus提出的APA CHE II 評(píng)分系統(tǒng)，APA CHE評(píng)分分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。材料目錄

1．詳見現(xiàn)行病例中危重病人APACHE II評(píng)分表。【C】3．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。

說明：根據(jù)衛(wèi)生部2012年制定的第84號(hào)令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法>，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華

醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)2004年制定的第285號(hào)令《抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》（蘇衛(wèi)辦醫(yī)K2012習(xí)iso號(hào)），制定的《昆山市第一人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度》。材料目錄

1．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法。2．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。

3．江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012-2014年版）。4．昆山市第一人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度（2012年修訂）?！綜】4．有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。

說明：依據(jù)《藥品管理法>制定了重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備藥品管理制度。材料目錄

1．儲(chǔ)備藥品管理和使用的流程。

2．一次性醫(yī)用耗材管理和使用的流程。

【C】5．有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。材料目錄

1.重癥醫(yī)學(xué)科科室工作管理制度。2．重癥醫(yī)學(xué)科各崗位職責(zé)。3．重癥醫(yī)學(xué)科技術(shù)操作規(guī)范?！綛】1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

說明：詳見重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。材料目錄

1.重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表評(píng)價(jià)?！綛】2．職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

材料目錄見職能科室臺(tái)帳

【A】1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥900/。

說明：轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者指征符合率95%左右，詳見重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表?！続】2．抗菌藥物合理使用率≥90%。【A】3．疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。

說明：每份運(yùn)行病歷均有疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%，具體詳見重癥醫(yī)學(xué) 科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

4-9-3有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重

癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房剃度；

患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

4-9-3-1醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。

【C】1．有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。

說明：根據(jù)衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南>結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度與程序。材料目錄

1．有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。

【C】2．對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。

說明：我科醫(yī)師在2010年由江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)會(huì)舉辦，蘇州醫(yī)學(xué)會(huì)承辦的《臨床技術(shù)操作規(guī)范>、《臨床治療指南》中考核合格。

【C】3．護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。材料目錄

1．醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論培訓(xùn)合格證書。2．醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)技能培訓(xùn)合格證書。

【B】1．對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理。

說明：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作根據(jù)醫(yī)師的職稱、工作能力授予權(quán)限。并于每一季度進(jìn)行一次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果再授權(quán)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科診療操作權(quán)限一覽表?！続】1．有定期考核與再培訓(xùn)。

說明：每一季度進(jìn)行一次考核與再培訓(xùn)。材料目錄

1．定期考核表。

【A】2．再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

說明：根據(jù)定期考核培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力得到了進(jìn)一步提高。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科診療操作權(quán)限一覽表。

4-9-3-2執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制?！綜】1．有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施。

說明：

在落實(shí)核心制度方面，一是以《醫(yī)院規(guī)章制度匯編>為重點(diǎn)，注重對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行核

心制度的教育和培訓(xùn)，在培訓(xùn)的同時(shí)對(duì)制度的相關(guān)內(nèi)容定期組織抽查，使醫(yī)務(wù)人員人人熟悉和掌握

這些制度；二是加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員分成多個(gè)小組，每周二下午定期進(jìn)行

醫(yī)療質(zhì)量和核心制度檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)匯總，并反饋給各科室；三是加大處罰力度，對(duì)于違背

核心制度的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)情節(jié)給予通報(bào)、罰款等嚴(yán)肅處理。材料目錄

1．醫(yī)院規(guī)章制度匯編。

【C】2．患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

說明：每位患者均由一名由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任的醫(yī)療組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)該病人的治療活動(dòng)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療組長(zhǎng)一覽表。

【B】1．有多學(xué)科協(xié)作與支掎機(jī)制通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提 供專科診療支持。

說明：有重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房病程記錄，有多科疑難病例討論記錄。材料目錄

1．多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。2．多學(xué)科聯(lián)合查房制度。

【B】2．職能部門對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施。材料目錄見職能科室臺(tái)帳

【A】1．有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無(wú)推諉現(xiàn)象。材料目錄

1.符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和流程。

4-9-4有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌

尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

4-9-4-1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致

泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。【C】1．醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。

說明：在進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科兩個(gè)通道口處，在每個(gè)病房門口及每個(gè)床邊均配置一瓶一次性使用免洗速 干手消毒劑。材料目錄

1．手衛(wèi)生SOP。

【C】2．有消毒隔離制度，消毒藥械使用規(guī)范，醫(yī)療器械使用后處置正確。材料目錄

1．消毒隔離制度。2．消毒藥械使用規(guī)范。

3．醫(yī)療器械使用后處置正確。

【C】3．有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，并落實(shí)。材料目錄

1.江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理規(guī)定。2．醫(yī)療廢物管理SOP。

【C】4．有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，并執(zhí)行。

說明：每份運(yùn)行病歷中均由昆山市第一人民醫(yī)院（重癥監(jiān)護(hù)病房）中心靜脈導(dǎo)管評(píng)估表一份、留置導(dǎo)尿管評(píng)估表一份、呼吸機(jī)評(píng)估表一份。材料目錄

1.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎措施。

2．導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010] 187號(hào)）3．導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010] 187號(hào)）【C】5．落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。

說明：根據(jù)衛(wèi)生部令2012年第84號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法>和江蘇省衛(wèi)生廳修訂的《江

蘇省抗菌藥物分級(jí)管理目錄》制定的昆山市第一人民醫(yī)院抗菌藥物處罰權(quán)限管理規(guī)定和抗菌藥物處 方權(quán)限授權(quán)公告。材料目錄

1．抗菌藥物處罰權(quán)限管理規(guī)定。2．抗菌藥物處方權(quán)限授權(quán)公告。

【B】1．科室有耐抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染控制情況定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。

【B】2．有主管部門履行監(jiān)管，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。材料目錄

1.昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。【A】1．醫(yī)院感染得到有效控制，有持續(xù)改進(jìn)案例。材料目錄

1.昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

4-9-5科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理

核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

4-9-5-1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管 理。

【C】1．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。材料目錄

1．質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)。2．質(zhì)量與安全管理記錄本。

【C】2．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度 2．重癥醫(yī)學(xué)科各崗位職責(zé) 3．重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī) 4．重癥醫(yī)學(xué)科操作規(guī)范

【B】1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改?！綛】2．職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。材料目錄

1.質(zhì)量與安全管理記錄本。

【A】1．科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料。

【A】2．持續(xù)改進(jìn)有成效。

說明：經(jīng)過改進(jìn)，非計(jì)劃拔管等不良事件未再發(fā)生。材料目錄

1.昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

4-9-5-2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

【C】1．有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。材料目錄 1．患者住院期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案。2．住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案。

3．病人發(fā)生沖動(dòng)傷人或毀物行為時(shí)的預(yù)案。4．觸電的應(yīng)急預(yù)案。

5．動(dòng)、靜脈置管脫出的應(yīng)急預(yù)案及處理措施。6．呼吸機(jī)使用過程中發(fā)生故障的應(yīng)急預(yù)案。7．護(hù)患爭(zhēng)議應(yīng)急處理預(yù)案。

8．患者發(fā)生精神癥狀的應(yīng)急預(yù)案。9．患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序。10.患者發(fā)生誤吸的應(yīng)急預(yù)案。11.監(jiān)護(hù)室突遇斷屯的應(yīng)急預(yù)案。

12.氣管插管脫出的應(yīng)急議案及處理措施。

13.使用呼吸機(jī)過程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案及程序。14.輸液過程中出現(xiàn)水腫的應(yīng)急預(yù)案。15.燙傷的應(yīng)急預(yù)案及處理措施。16.體位性低血壓的應(yīng)急預(yù)案。17.吞食異物的應(yīng)急預(yù)案。

18.脫機(jī)后非計(jì)劃拔管的應(yīng)急預(yù)案。19.胃管脫出的應(yīng)急預(yù)案。

20.胸腔引流管脫出的應(yīng)急預(yù)案及處理措施。21.血管活性藥物外滲應(yīng)急預(yù)案。22．藥物過敏應(yīng)急預(yù)案及處理措施。23．醫(yī)療突發(fā)事件處理方案。

24.重癥監(jiān)護(hù)室氣管套管脫落的應(yīng)急預(yù)案。25.重癥監(jiān)護(hù)墜床應(yīng)急預(yù)案及處理措施。26.自縊的應(yīng)急預(yù)案。

【C】2．落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。材料目錄

1．醫(yī)療不良事件報(bào)告制度。

【C】3．有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返

重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(V A P)的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑 脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。材料目錄

1．昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

【B】1．有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。材料目錄 1．昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表?！綛】2．職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！続】1．持續(xù)改進(jìn)有成效。

說明：通過改進(jìn)，現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入指征符合率達(dá)100%?，F(xiàn)在己無(wú)非預(yù)期48h重返ICU 病人數(shù)，己無(wú)非計(jì)劃拔管不良事件 材料目錄見職能科室臺(tái)帳

第五篇：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號(hào)《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?50號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為指導(dǎo)和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，我部組織有關(guān)單位和專家制定了《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。具備條件的醫(yī)院要按照《指南》要求，加強(qiáng)對(duì)急診科的建設(shè)和管理，不斷提高急診醫(yī)療水平。目前條件尚不能達(dá)到《指南》要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要加強(qiáng)對(duì)急診科的建設(shè)，增加人員，配置設(shè)備，改善條件，健全制度，嚴(yán)格管理，逐步建立規(guī)范化的急診科。

二〇〇九年五月二十五日

急診科建設(shè)與管理指南（試行）

第一章

總

則

第一條

為指導(dǎo)和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高急診醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本指南。

第二條

二級(jí)以上綜合醫(yī)院急診科按照本指南建設(shè)和管理。

第三條

急診科是醫(yī)院急癥診療的首診場(chǎng)所，也是社會(huì)醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。急診科實(shí)行24小時(shí)開放，承擔(dān)來院急診患者的緊急診療服務(wù)，為患者及時(shí)獲得后續(xù)的?？圃\療服務(wù)提供支持和保障。

第四條

各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)急診科的指導(dǎo)和監(jiān)督，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)急診科的建設(shè)和管理，不斷提高急救能力和診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

第二章

設(shè)置與運(yùn)行

第五條

急診科應(yīng)當(dāng)具備與醫(yī)院級(jí)別、功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備、藥品和技術(shù)力量，以保障急診工作及時(shí)有效開展。

第六條

急診科應(yīng)當(dāng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，并臨近大型影像檢查等急診醫(yī)療依賴較強(qiáng)的部門。

急診科入口應(yīng)當(dāng)通暢，設(shè)有無(wú)障礙通道，方便輪椅、平車出入，并設(shè)有救護(hù)車通道和專用?？刻帲挥袟l件的可分設(shè)普通急診患者、危重傷病患者和救護(hù)車出入通道。

第七條

急診科應(yīng)當(dāng)設(shè)醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)。醫(yī)療區(qū)包括分診處、就診室、治療室、處置室、搶救室和觀察室，三級(jí)綜合醫(yī)院和有條件的二級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)急診手術(shù)室和急診重癥監(jiān)護(hù)室；支持區(qū)包括掛號(hào)、各類輔助檢查部門、藥房、收費(fèi)等部門。

醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)應(yīng)當(dāng)合理布局，有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑。

第八條

急診科應(yīng)當(dāng)有醒目的路標(biāo)和標(biāo)識(shí)，以方便和引導(dǎo)患者就診，與手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等相連接的院內(nèi)緊急救治綠色通道標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)清楚明顯。在醫(yī)院掛號(hào)、化驗(yàn)、藥房、收費(fèi)等窗口應(yīng)當(dāng)有搶救患者優(yōu)先的措施。

第九條

急診科醫(yī)療急救應(yīng)當(dāng)與院前急救有效銜接，并與緊急診療相關(guān)科室的服務(wù)保持連續(xù)與暢通，保障患者獲得連貫醫(yī)療的可及性。

第十條

急診科應(yīng)當(dāng)明亮，通風(fēng)良好，候診區(qū)寬敞，就診流程便捷通暢，建筑格局和設(shè)施應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理的要求。兒科急診應(yīng)當(dāng)根據(jù)兒童的特點(diǎn)，提供適合患兒的就診環(huán)境。

第十一條

急診科搶救室應(yīng)當(dāng)臨近急診分診處，根據(jù)需要設(shè)置相應(yīng)數(shù)量的搶救床，每床凈使用面積不少于12平方米。搶救室內(nèi)應(yīng)當(dāng)備有急救藥品、器械及心肺復(fù)蘇、監(jiān)護(hù)等搶救設(shè)備，并應(yīng)當(dāng)具有必要時(shí)施行緊急外科處置的功能。

第十二條

急診科應(yīng)當(dāng)根據(jù)急診患者流量和專業(yè)特點(diǎn)設(shè)置觀察床，收住需要在急診臨時(shí)觀察的患者，觀察床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)和急診病人量確定。急診患者留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)。

第十三條

急診科應(yīng)當(dāng)設(shè)有急診通訊裝置（電話、傳呼、對(duì)講機(jī)）。有條件的醫(yī)院可建立急診臨床信息系統(tǒng)，為醫(yī)療、護(hù)理、感染控制、醫(yī)技、保障和保衛(wèi)等部門及時(shí)提供信息，并逐步實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)生行政部門和院前急救信息系統(tǒng)的對(duì)接。

第三章

人員配備

第十四條

急診科應(yīng)當(dāng)根據(jù)每日就診人次、病種和急診科醫(yī)療和教學(xué)功能等配備醫(yī)護(hù)人員。

第十五條

急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。

第十六條

急診科應(yīng)當(dāng)有固定的急診醫(yī)師，且不少于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。

除正在接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師外，急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，具備獨(dú)立處理常見急診病癥的基本能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、心電復(fù)律、呼吸機(jī)、血液凈化及創(chuàng)傷急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培訓(xùn)，再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年。

第十七條

三級(jí)綜合醫(yī)院急診科主任應(yīng)由具備急診醫(yī)學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。二級(jí)綜合醫(yī)院的急診科主任應(yīng)當(dāng)由具備急診醫(yī)學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。

急診科主任負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防和行政管理工作，是急診科診療質(zhì)量、病人安全管理和學(xué)科建設(shè)的第一責(zé)任人。

第十八條

急診科應(yīng)當(dāng)有固定的急診護(hù)士，且不少于在崗護(hù)士的75%，護(hù)士結(jié)構(gòu)梯隊(duì)合理。

急診護(hù)士應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格，掌握急診、危重癥患者的急救護(hù)理技能，常見急救操作技術(shù)的配合及急診護(hù)理工作內(nèi)涵與流程，并定期接受急救技能的再培訓(xùn)，再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年。

第十九條

三級(jí)綜合醫(yī)院急診科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)由具備主管護(hù)師以上任職資格和2年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。二級(jí)綜合醫(yī)院的急診科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)由具備護(hù)師以上任職資格和1年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。

護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科的護(hù)理管理工作，是本科護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人。

第二十條

急診科以急診醫(yī)師及急診護(hù)士為主，承擔(dān)各種病人的搶救、鑒別診斷和應(yīng)急處理。急診患者較多的醫(yī)院，還應(yīng)安排婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)的急診工作。

第二十一條

急診科可根據(jù)實(shí)際需要配置行政管理和其他輔助人員。

第四章

科室管理

第二十二條

急診科應(yīng)當(dāng)建立健全并嚴(yán)格遵守執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全。

第二十三條

急診科應(yīng)當(dāng)根據(jù)急診醫(yī)療工作制度與診療規(guī)范的要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成急救診療工作。急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者，對(duì)危重急診患者按照“先及時(shí)救治，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，確保急診救治及時(shí)有效。

第二十四條

急診應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行分診程序及分診原則，按病人的疾病危險(xiǎn)程度進(jìn)行分診，對(duì)可能危及生命安全的患者應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施搶救。

第二十五條

急診科要設(shè)立針對(duì)不同病情急診病人的停留區(qū)域，保證搶救室危重病人生命體征穩(wěn)定后能及時(shí)轉(zhuǎn)出，使其保持足夠空間便于應(yīng)對(duì)突來的其他危重病人急救。

第二十六條

急診科內(nèi)常備的搶救藥品應(yīng)當(dāng)定期檢查和更換，保證藥品在使用有效期內(nèi)。麻醉藥品和精神藥品等特殊藥品，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定管理。

第二十七條

急診科應(yīng)當(dāng)對(duì)搶救設(shè)備進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，保證設(shè)備完好率達(dá)到100%，并合理擺放，有序管理。

第二十八條

急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)按病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫醫(yī)療文書，確保每一位急診患者都有急診病歷，要記錄診療的全過程和患者去向。

第二十九條

急診科應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)的要求，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及手衛(wèi)生規(guī)范，并對(duì)特殊感染病人進(jìn)行隔離。

第三十條

急診科在實(shí)施重大搶救時(shí)，特別是在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件或群體災(zāi)害事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)報(bào)告醫(yī)院相關(guān)部門，醫(yī)院根據(jù)情況啟動(dòng)相應(yīng)的處置程序。

第三十一條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)急診科的質(zhì)量控制和管理，急診科指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

第三十二條

醫(yī)院及醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)急診科管理，幫助協(xié)調(diào)緊急情況下各科室、部門的協(xié)作，指揮與協(xié)調(diào)重大搶救和急診患者分流問題。

第三十三條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定主要常見急危重癥的搶救流程和處置預(yù)案，做到急診科搶救關(guān)鍵措施及相關(guān)醫(yī)技等科室支持配合有章可循。各類輔助檢查部門應(yīng)當(dāng)按規(guī)定時(shí)間出具急診檢查報(bào)告，藥學(xué)等部門應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定優(yōu)先向急診患者提供服務(wù)。

第三十四條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。

第三十五條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立急診病人優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。

第三十六條

醫(yī)院應(yīng)重視對(duì)急診科的安全保衛(wèi)工作，加強(qiáng)對(duì)急診科的安全巡視，保證急診科正常工作秩序。

第三十七條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)急診工作的性質(zhì)和特點(diǎn)，對(duì)急診科醫(yī)務(wù)人員在職稱晉升和分配政策方面給予傾斜。

第五章

檢查評(píng)估

第三十八條

省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)置急診醫(yī)療質(zhì)量控制中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診科進(jìn)行檢查指導(dǎo)與質(zhì)量評(píng)估。

第三十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)衛(wèi)生行政部門及其委托的急診醫(yī)療質(zhì)量控制中心開展的對(duì)急診科的檢查指導(dǎo)和質(zhì)量評(píng)估予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。

第六章

附

則

第四十條

開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的地區(qū)，急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格。

第四十一條

承擔(dān)核輻射及化學(xué)中毒等患者救治任務(wù)的急診科，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定配備相應(yīng)防護(hù)設(shè)備和物品。

第四十二條

納入院前急救網(wǎng)絡(luò)并承擔(dān)院前急救任務(wù)的急診科，還應(yīng)按規(guī)定配備相應(yīng)的人員、車輛、設(shè)備和裝置，按院前急救有關(guān)規(guī)定管理。

第四十三條

設(shè)置急診科的?？漆t(yī)院和其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指南進(jìn)行建設(shè)和管理。

第四十四條

本指南由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

第四十五條

本指南自發(fā)布之日起施行。

附件：

1、急診科儀器設(shè)備及藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn)

2、急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求

附件1：

急診科儀器設(shè)備及藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn)

一、儀器設(shè)備

心電圖機(jī)、心臟起搏/除顫儀、心臟復(fù)蘇機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器（有中心負(fù)壓吸引可不配備）、給氧設(shè)備（中心供氧的急診科可配備便攜式氧氣瓶）、洗胃機(jī)。三級(jí)綜合醫(yī)院還應(yīng)配備便攜式超聲儀和床旁X線機(jī)。有需求的醫(yī)院還可以配備血液凈化設(shè)備和快速床旁檢驗(yàn)設(shè)備。

二、急救器械

一般急救搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)器械，各種基本手術(shù)器械。

三、搶救室急救藥品

心臟復(fù)蘇藥物；呼吸興奮藥；血管活性藥、利尿及脫水藥；抗心律失常藥；鎮(zhèn)靜藥；止痛、解熱藥；止血藥；常見中毒的解毒藥、平喘藥、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡類藥、各種靜脈補(bǔ)液液體、局部麻醉藥、激素類藥物等。

附件2：

急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求

一、急診醫(yī)師應(yīng)掌握的技術(shù)和技能

（一）獨(dú)立處理各種急癥（如高熱、胸痛、呼吸困難、咯血、休克、急腹癥、消化道大出血、黃疸、血尿、抽搐、暈厥、頭痛等）的初步診斷和處理原則；

（二）掌握下列心臟病和心率失常心電圖診斷：室顫、寬QRS心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩等；

（三）掌握創(chuàng)傷的初步診斷、處理原則和基本技能；

（四）掌握急性中毒的診斷和救治原則；

（五）掌握暫時(shí)未明確診斷急危重癥的搶救治療技能；

（六）能掌握心肺腦復(fù)蘇術(shù)，氣道開放技術(shù)，電除顫，溶栓術(shù)，動(dòng)、靜脈穿刺置管術(shù)，心、胸、腹腔穿刺術(shù)，腰椎穿刺術(shù)，胸腔閉式引流術(shù)，三腔管放置術(shù)等；

（七）熟練使用呼吸機(jī)，多種生理監(jiān)護(hù)儀，快速床旁檢驗(yàn)（POCT）技術(shù)、血糖、血?dú)饪焖贆z測(cè)和分析等。

二、急診護(hù)士應(yīng)掌握的技術(shù)和技能

（一）掌握急診護(hù)理工作內(nèi)涵及流程，急診分診；

（二）掌握急診科內(nèi)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制原則；

（三）掌握常見危重癥的急救護(hù)理；

（四）掌握創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理；

（五）掌握急診危重癥患者的監(jiān)護(hù)技術(shù)及急救護(hù)理操作技術(shù)；

（六）掌握急診各種搶救設(shè)備、物品及藥品的應(yīng)用和管理；

（七）掌握急診患者心理護(hù)理要點(diǎn)及溝通技巧；

（八）掌握突發(fā)事件和群傷的急診急救配合、協(xié)調(diào)和管理。