第一篇：重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程
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XXXX 醫(yī) 院
技 術(shù)
重 癥 醫(yī) 學(xué) 科
規(guī) 范 與 操
作 規(guī)程 ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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目錄
一、氣管插管術(shù)?????????????????? 3
二、氣管切開術(shù)?????????????????? 4
三、經(jīng)皮氣管切開術(shù)???????????????? 6
四、胸腔穿刺術(shù)?????????????????? 8
五、胸腔閉式引流術(shù)???????????????? 9
六、腹腔穿刺術(shù)?????????????????? 10
七、骨髓穿刺術(shù)?????????????????? 11
八、腰椎穿刺術(shù)?????????????????? 12
九、中心靜脈穿刺術(shù)???????????????? 14
十、血液凈化臨時血管通路的建立?????????? 18十一、十二、十三、十四、十五、十六、十七、十八、十九、肺動脈漂浮導(dǎo)管植入術(shù)????????????? 20 亞低溫治療?????????????????? 22 心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及除顫術(shù)?????????????? 23 心肺復(fù)蘇術(shù)?????????????????? 26 心包腔穿刺術(shù)????????????????? 29 經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)??????????????? 31 體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)???????????? 33 關(guān)節(jié)穿刺術(shù)?????????????????? 34 清創(chuàng)術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)?????????????? 35 ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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氣管插管術(shù)
[適應(yīng)證]：各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。
[禁忌證]：明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。[用 品]：麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。
[方 法]：
1、患者仰臥，頭墊高10cm，后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。
2、沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。
3、右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。
4、氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3-5ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。
[注意事項]：
1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。
2、氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。
3、喉鏡的著力點應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。
4、插管動作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。
5、插管后吸痰時，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過15s，必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。
6、目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時間一般不宜超過2-3周，預(yù)計2-3周內(nèi)病情不改善，可考慮盡早行氣管切開術(shù)。
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氣管切開術(shù)
[適應(yīng)癥]：
1、一切急、慢性喉阻塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物及瘢痕狹窄等。
2、一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困難者，如各種原因所致的深度昏迷、顱腦外傷、顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患、破傷風(fēng)、呼吸道燒傷。重大胸部或腹部手術(shù)后，有下呼吸道分泌物阻塞，影響呼吸者，可考慮施行氣管切開術(shù)。
3、肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痹，需要較長期間輔助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。
4、喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術(shù)后，上呼吸道被阻塞者。
5、呼吸道異物，因各種原因無法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開急救，并經(jīng)氣管切開口取出異物。
[術(shù)前準(zhǔn)備]：
1、向患者（昏迷者除外）及家屬講明手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的問題，征得同意，個別特殊急癥例外。
2、按普通外科手術(shù)常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚（急癥例外）。
3、要準(zhǔn)備好手術(shù)照明燈光、吸引器，根據(jù)病人年齡選擇合適的氣管套管。垂危患者應(yīng)做好其他急救準(zhǔn)備。
4、兒童或嚴(yán)重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。
5、必要時攝頸部側(cè)位片及胸片，了解氣管位置及病變情況。[術(shù)中注意點]：
1、采取仰臥位或斜坡臥位，頭必須保持正中后仰位，肩部墊高，頸部伸直。
2、術(shù)中應(yīng)經(jīng)常注意氣管的位置。皮膚切口及各層軟組織只能沿頸正中線上下鈍性分離，不能向兩旁解剖。向兩側(cè)牽開創(chuàng)口時，用力要均勻，深淺層次要相同，保持創(chuàng)道在中線位。防止損傷重要血管和神經(jīng)。
3、氣管前筋膜不宜分離，可與氣管壁同時切開。
4、氣管軟骨環(huán)的切口宜在第二環(huán)與第四環(huán)之間（勿傷及第一環(huán)）。切開氣管時刀尖應(yīng)由下向上挑開，刀尖刺入氣管不應(yīng)過深，切2—3mm為宜，以防損傷氣管后壁造成氣管食管瘺。氣管切口大小要與氣管套管相適應(yīng)。
5、止血藥完善，皮膚縫合不宜過緊，以防發(fā)生血腫及氣腫。
6、根據(jù)選用氣管套管的情況及可能帶管時間的長短，分別決定是否做軟骨環(huán)造孔（小兒患者禁忌造孔，以免造成拔管困難）。
[術(shù)后護(hù)理]：
患者暫時失去語言表達(dá)能力及上呼吸道的保護(hù)功能，應(yīng)密切觀察，及時了解其要求及病情變化。各項操作，均應(yīng)按無菌技術(shù)要求進(jìn)行。
1、室內(nèi)要保持清潔、安靜、空氣新鮮，室溫在22℃左右，相對濕度約60%。
2、床旁置無菌換藥盤（內(nèi)放氣管擴張器、同型氣管套管、無菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧氣等，以備必要時用。
3、體位不宜變動過多。頭、頸及上身應(yīng)保持在同一直線，翻身或改變體位時，應(yīng)同時轉(zhuǎn)動。避免套管活動造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難。ICU 版 次：JSGF/01
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患兒或有可能發(fā)生自行拔除套管者，應(yīng)設(shè)法固定其上肢，以免發(fā)生意外。
4、密切注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時，如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、有喘鳴等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無阻塞及壓迫情況，如套管通暢，應(yīng)在注意有無肺部及全身其他原因。
5、注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無出血，皮下有無氣腫或血腫，如有出血現(xiàn)象，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，予以處理。
6、氣管切開輔助呼吸的患者，應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫。根據(jù)病情每隔4—6h放氣一次。
7、要隨時吸痰，經(jīng)常注意清除套管內(nèi)的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入氣管內(nèi)或結(jié)痂阻塞管道。如分泌物過稠，可先向套管內(nèi)滴入生理鹽水、糜蛋白酶或4%碳酸氫鈉溶液等，然后吸引。吸痰操作要輕柔，根據(jù)患者咳嗽反射強弱及排痰能力，確定吸痰管進(jìn)入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣管粘膜。
8、每隔2—4h清洗內(nèi)套管一次，每日煮沸滅菌內(nèi)套管1—2次。外套管一般在手術(shù)后7—10d內(nèi)勿需更換，如因特殊需要，必須在術(shù)后48h內(nèi)更換者，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，切不可輕易拔除外套管，長期帶管者，每2-4周更換一次。
9、套管口應(yīng)蓋雙層濕紗布以改善吸入空氣的濕度，并防止灰塵及異物吸入。根據(jù)需要，向氣管內(nèi)滴入抗生素或作霧化吸入。
10、創(chuàng)口敷料及周圍皮膚應(yīng)保持干燥清潔。按無菌操作要求每日至少要換敷料2次。注意檢查氣管套管固定帶松緊度是否合適，結(jié)扣要牢固。皮膚切口上的縫線，可于術(shù)后5-7d拆除。
11、術(shù)后進(jìn)流食或半流食，以后根據(jù)情況增改。如進(jìn)食時嗆咳，有食物自套管噴出者，應(yīng)查明原因，必要時暫行鼻飼。
12、保持口腔清潔，用含漱劑漱口；不能漱口者，應(yīng)做口腔護(hù)理。
13、不用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌的藥物，如嗎啡、阿托品等。
14、造成氣管切開的原發(fā)病治愈，經(jīng)過完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不發(fā)熱，即可拔管。拔管后的創(chuàng)口一般不必縫合，可用凡士林紗布換藥，貼蝶形膠布。患兒應(yīng)力爭早日拔管。
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經(jīng)皮氣管切開術(shù)
(一)適應(yīng)癥
1．喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。
2．下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進(jìn)入氣管不能咳出，可做氣管切開術(shù)，便于通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。
3．頸部外傷，為了減少感染，促進(jìn)傷口愈合，可行氣管切開。有些頭頸部大手術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預(yù)防性氣管切開術(shù)。
(二)禁忌癥
基本同傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，小兒禁用。
1．絕對禁忌證
（1）氣管切開部位存在感染。
（2）氣管切開部位存在惡性腫瘤。
（3）解剖標(biāo)志難以辨別。
2．相對禁忌證
（1）甲狀腺增生肥大。
（2）氣管切開部位曾行手術(shù)（如甲狀腺切除術(shù)等）。
（3）出凝血功能障礙。
(三)操作步驟
1.檢查經(jīng)皮氣管切開包中的器械，確認(rèn)：氣管套管的套囊沒有破漏并處于非充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動并易于取出；導(dǎo)絲可在擴張器及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個側(cè)翼上；氣管套管的外管壁及管芯的頭端涂有少量水溶性潤滑劑以利于插管等。2．使病人處于仰臥位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位。檢測病人的血氧飽和度、血壓及心電圖。操作前使病人吸入一段時間的100％純氧。辨認(rèn)甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標(biāo)志。推薦在第1~2或第2~3氣管軟骨環(huán)間置入氣管套管。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。推薦在手術(shù)過程中使用支氣管鏡以確認(rèn)導(dǎo)絲及氣管套管置入的位置。
3．局部消毒，鋪巾，浸潤麻醉。局部注射腎上腺素有利于減少出血。
4．在選定的氣管套管插入位置做水平或縱行切口，長1.5~2cm。再次確認(rèn)選定的插入位置是否位于頸部正中線上。
5．在選定位置以帶有軟套管并已抽取適量生理鹽水的注射器穿刺，注意針頭斜面朝下（足部），以保證導(dǎo)絲向下走行而不會上行至喉部。穿刺適當(dāng)深度后回抽注射器，若有大量氣體流暢地進(jìn)入注射器，表明軟套管和針頭位于氣管管腔內(nèi)。
6．撤出注射器及針頭而將軟套管保留于原處。將注射器直接與軟套管相接并回抽，再次確認(rèn)軟套管位于氣管管腔內(nèi)。
7．適當(dāng)分離導(dǎo)絲引導(dǎo)器和導(dǎo)絲鞘，移動導(dǎo)絲，使其尖端的“J”形伸直。將導(dǎo)絲引導(dǎo)器置入軟套管，以拇指推動導(dǎo)絲經(jīng)引導(dǎo)器軟套管進(jìn)入氣管管腔，長 ICU 版 次：JSGF/01
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度不少于10cm，氣管外導(dǎo)絲的長度約30cm。導(dǎo)絲進(jìn)入氣管后常會引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使導(dǎo)絲扭曲或打結(jié)。經(jīng)導(dǎo)絲置入其他配件時，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受損，這一點非常重要。在此后的步驟中，可隨時檢查導(dǎo)絲是否受損、扭曲，及能否在氣管內(nèi)自由移動。
8．經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入擴張器，使擴張器穿透皮下軟組織及氣管前壁。確認(rèn)導(dǎo)絲可在氣管內(nèi)自由移動后，拔除擴張器，將導(dǎo)絲保留在原處。
9．合攏擴張鉗，將導(dǎo)絲尾端從擴張鉗頂端的小孔中置入，從擴張鉗前端彎臂的側(cè)孔中穿出。固定導(dǎo)絲尾端，將擴張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置入皮下，角度同置入氣管套管的角度一致。逐漸打開擴張鉗，充分?jǐn)U張皮下軟組織，在打開狀態(tài)下撤出擴張鉗。
10．重復(fù)8、9步驟，直到擴張鉗可經(jīng)氣管前壁進(jìn)入氣管管腔。
11．經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，將擴張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。注意使擴張鉗手柄處于氣管中線位置并抬高手柄使其與氣管相垂直，以利于擴張鉗頭端進(jìn)入氣管并沿氣管縱向前進(jìn)。逐漸打開擴張鉗，充分?jǐn)U張氣管壁，在打開狀態(tài)下撤出擴張鉗。
12．將導(dǎo)絲自氣管套管管芯頭端的小孔置入，將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入氣管。拔除管芯及導(dǎo)絲。
13．吸除氣管套管及氣管內(nèi)的分泌物及血性液體，確保呼吸道暢通。以注射器注入少量氣體使套囊充盈。若病人帶有氣管插管，此時予以拔除。以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。縛帶松緊要適度。
(四)并發(fā)癥及處理
1.出血 可由氣管切開時止血不徹底，或?qū)Ч軌浩取⒋碳?、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。
2.脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。
3.皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況。
4.感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。
5．氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。
6.聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥 ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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胸腔穿刺術(shù)
[適應(yīng)癥]：胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血氣胸；膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。
[禁忌癥]：病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。
[用 品]：胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時加抗凝劑）
[方 法]：
1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。
2、穿刺部位宜取胸前叩診實音處，一般在肩胛下角線7-9肋間，或腋中線第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見決定穿刺部位。
3、術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤達(dá)壁層胸膜。
4、檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手食指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防止空氣進(jìn)入胸腔。
5、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。矚患者臥床休息。[注意事項]:
1、術(shù)前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢查、B超定位。應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。
2、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。
3、抽液量。抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的的者抽液50-200ml，以減壓為目的者，第一次不超過800ml，以后每次不超過1200ml。
4、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至?xí)炟实刃啬し磻?yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0.5ml。
5、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。
6、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
7、抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。
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胸腔閉式引流術(shù)
[適應(yīng)癥]：急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術(shù)后、氣胸（尤張力性）。[禁忌癥]：結(jié)核性膿胸。
[用 品]：清潔盤，胸腔閉式引流包。[方 法]：
１、患者取斜坡臥位。手術(shù)部位應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。
２、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時切開)，最后分開肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4～5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。
[注意事項]: １、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。２、每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。
３、如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于病側(cè)鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處置管。
４、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況 ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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腹腔穿刺術(shù)
[適應(yīng)證]：診斷方面：了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。治療方面：緩解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術(shù)。
[禁忌證]：疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。
[用 品]：清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無菌試管4-6只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)及病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本）。備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。
[方 法]：
1、矚患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。
2、穿刺點可選臍與恥骨聯(lián)合中點（宜避開白線），或臍與髂前上棘聯(lián)線的外1/3處（通常選擇左側(cè)）。
3、常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達(dá)壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁。待進(jìn)入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置無菌試管中，以備送檢。然后于針?biāo)ń右蝗槟z管，引腹水入容器中。
4、放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應(yīng)由助手逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克，應(yīng)停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴容等緊急處理。
5、放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，再縛腹帶?？`腹帶前宜仔細(xì)檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。
6、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進(jìn)行穿刺抽液。選擇穿刺部位同前，無需腹帶。
[注意點]：
1、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過3000ml，但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。
2、腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。
3、腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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骨髓穿刺術(shù)
[適應(yīng)證]：各類血液病的診斷（血友病等禁忌），敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑是骨髓轉(zhuǎn)移者。
[用 品]：清潔盤，骨髓穿刺包，潔凈玻片6-8張，推片1張，細(xì)菌培養(yǎng)盤（按需要準(zhǔn)備）。
[方 法]： 1．髖前上棘穿刺術(shù)
（1）患者仰臥，以髖前上棘后上的一段較寬髖緣為穿刺點，局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應(yīng)達(dá)骨膜。
（2）術(shù)者左手拇指及食指分別在髖前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針（固定鈕固定在1.5-2.0cm處），垂直刺入達(dá)骨膜后再進(jìn)1cm即達(dá)骨髓腔。
（3）刺入骨髓腔時有落空感，當(dāng)即抽出針芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓約0.2ml作涂片檢查；如做培養(yǎng)，宜取2-3ml。
（4）術(shù)畢即插回針芯拔出針頭，局部縛以無菌紗布，用膠布固定。2.髂后上棘穿刺術(shù)
（1）患者仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的兩側(cè)；或取髂骨上緣下6-8cm與脊柱旁開2-4cm之交點為穿刺點。
（2）穿刺針的方向幾于背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。3.胸骨柄穿刺術(shù)
（1）患者仰臥治療臺上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分暴露胸骨上切跡。
（2）術(shù)者立于患者頭側(cè)，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進(jìn)針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)胸骨柄上緣骨板之正中，深度約1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺術(shù)
（1）患者側(cè)臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。
（2）以上部腰椎棘突為穿刺點，左手拇指及食指在預(yù)定穿刺的棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中央垂直刺入。5.脛骨穿刺術(shù)（僅適用2歲以內(nèi)的患兒）
（1）患兒仰臥治療臺上，由助手固定下肢。選脛骨結(jié)節(jié)平面下約1cm（或脛骨上中1/3交界處）之前內(nèi)側(cè)面脛骨為穿刺點。
（2）左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中與之成垂直方向刺入。
[注意點]：
1、術(shù)前應(yīng)向患者說明檢查目的與方法，以取得配合。
2、穿刺針經(jīng)皮膚達(dá)骨膜后，針應(yīng)與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，持針須穩(wěn)妥，切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動。如已刺入骨髓腔，此時針頭應(yīng)固定不動。
3、抽取骨髓涂片檢查時，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，當(dāng)注射器內(nèi)見血后應(yīng)立即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時要做涂片及培養(yǎng)者，應(yīng)先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并作一次抽出。取下注射器時，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。
4、胸骨柄穿刺時，要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑脫或刺穿胸骨柄后壁皮質(zhì)。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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腰椎穿刺術(shù)
[適應(yīng)證]：
1、診斷方面①需采取腦脊液進(jìn)行常規(guī)、生化、免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查，協(xié)助診斷者；②測定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下有無阻塞；③做腦或脊液造影檢查。
2、治療方面①腰麻；②鞘內(nèi)注射藥物；③顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水。
[禁忌證]：顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者；顱后窩病變伴有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者；穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；休克、衰弱、病危者。
[用 品]：清潔盤、腰穿穿刺包、清潔試管3-6支；注射用藥（按需要準(zhǔn)備）；無菌試管、酒精燈、火柴。
[方 法]：
1、患者側(cè)臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙膝向腹部屈曲。
2、常選第3、4腰椎間隙為穿刺點（兩側(cè)髂嵴連線和脊棘線交點為第3腰椎間隙）。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉、深達(dá)韌帶。
3、左手固定穿刺點皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。
4、中途如觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進(jìn)，穿過黃韌帶及硬棘膜時，常有落空感，此時拔出針芯，即可見腦脊液流出。
5、立即接上測壓管，讓患者放松身體，可見腦脊液在測壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時腦脊液的靜水壓，即為初壓。正常壓力為0.9-1.7kPa(80—180mmH2O。
6、移去測壓管，收集腦脊液2-5ml，分別送檢常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢查、必要時送細(xì)胞培養(yǎng)、真菌檢驗及細(xì)胞學(xué)檢查。
7、采集腦脊液后，再接上測壓管，測試腦脊液終壓。然后插入針芯，拔出穿刺針，涂上碘酊，縛以無菌紗布。
[注意點]：
1、疑有顱內(nèi)壓增高跡象，除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的檢查，如顱腦CT、MRI掃描等。
2、不安、躁動和不能合作的患者可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，幼兒和精神緊張患者應(yīng)妥為扶持。
3、顱內(nèi)壓增高疑為炎性腦水腫所致者，可在腰穿前靜脈快速滴注20%甘露醇250ml，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，然后再穿刺。
4、顱內(nèi)壓增高疑為顱內(nèi)占位病變者，腰穿應(yīng)用細(xì)針（7號針），使用細(xì)的測壓管（內(nèi)徑不超過1mm），緩慢放液，并取少量（2-3ml）腦脊液，檢查細(xì)胞計數(shù)和蛋白定量即可。
5、穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時，如瞳孔散大、意識不清、呼吸節(jié)律改變，應(yīng)立即停止放液。可想椎管內(nèi)注入空氣或生理鹽水10—20ml，或靜脈快速滴注20%甘露醇250ml，如腦疝不能復(fù)位，迅速行腦室穿刺引流及立即手術(shù)。
6、腰穿后，尤對顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12—24h，應(yīng)注意觀察意識情況、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運動等變化。
7、術(shù)后去枕平臥4—6h，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者需臥床1—2h。ICU 版 次：JSGF/01
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8、如行椎管內(nèi)注藥，應(yīng)注意劑量和濃度，避免化學(xué)性刺激引起不良反應(yīng)。[并發(fā)癥]：
1、頭痛 腦脊液量放出較多或腦脊液持續(xù)由蛛網(wǎng)膜及硬膜穿孔處外漏造成顱內(nèi)壓降低?？伸o滴生理鹽水或5%葡萄糖液，多飲水，臥床休息。
2、腰背痛及神經(jīng)根痛 因穿刺針損傷神經(jīng)根而引起的神經(jīng)根或腰背部痛。
3、腦疝形成 顱內(nèi)壓增高特別是顱后窩占位性病變者，穿刺后引起腦脊液動力學(xué)的突然改變，可產(chǎn)生鉤回疝或枕大孔疝。
4、感染 未經(jīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作引起。
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中心靜脈穿刺術(shù)
（—）適應(yīng)證
1．需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。
2．需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者。
3．需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。
4．需要血流動力學(xué)監(jiān)測的危重患者。
5．需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者。
（二）禁忌證
一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感神或血栓形成。相對禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對禁忌證。
[操作方法及程序]
目前在ICU中多采用導(dǎo)引鋼絲外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。
一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)
穿刺進(jìn)路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。
1．鎖骨下路
(1)體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高15°~25°，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。
(2)穿刺點選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第1肋骨相交處，即鎖骨中1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可怕鎖骨中點附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3-1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。
(3)操作步驟
①術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。
②局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈30~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關(guān))。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程申仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。
③試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕 ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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推進(jìn)0.1~0.2cm，使穿刺針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。將導(dǎo)絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出穿刺針。將導(dǎo)管引人中心靜脈后退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。插管深度：左側(cè)一般不宜超過l5cm，右側(cè)一般不宜超過l2cm，以能進(jìn)人上腔靜脈為宜。
④取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。
2.鎖骨上路
(1)體位：同鎖骨下路。
(2)穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。
(3)進(jìn)針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)；緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來的方向變?yōu)樗斤w，以使穿刺針與靜脈的走向一致。
(4)基本操作：同鎖骨下路。
二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)
頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點和方向可分為前路、中路、后路3種。
1．前路
(1)體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。
(2)穿刺點及進(jìn)針：操作者以左手示指和申指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。前路進(jìn)針造成氣胸的機會不多，但易誤人頸總動脈。
2．中路
(1)體位：同前路。
(2)穿刺點與迸針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨買和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣3~5cm，進(jìn)針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。臨床上目前一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。
3．后路
(1)體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。
(2)穿刺點與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針 ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深人，以免損傷頸總動脈。
三、股靜脈穿刺術(shù)
1．體位
病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。
2．穿刺點選擇
穿刺點選在鉻前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點下方2~3cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm。
3.進(jìn)針方法
右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成30°~45。
角。肥胖病人角度宜偏大。沿股動脈走行進(jìn)針，一般進(jìn)針深度2~5cm。持續(xù)負(fù)壓。見到回血后再作微調(diào)。宜再稍進(jìn)或退一點。同時下壓針柄10°~20°，以確保導(dǎo)絲順利進(jìn)入。
4．基本操作
同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。
[注意事項]
1．穿刺時，穿刺針尖的落點不一定正巧在血管的中央，有時可偏在一側(cè)；或者穿刺針進(jìn)入過深，頂于血管的對側(cè)壁。此時抽得回血但導(dǎo)絲或外套管推進(jìn)會有困難。遇此情況不能用暴力強行推進(jìn)，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導(dǎo)管，直至回血暢通，再重新置人導(dǎo)絲或外套管，經(jīng)幾次進(jìn)退仍無法順利插入，則需重行穿刺。
2．掌握多種進(jìn)路，不要片面強調(diào)某一進(jìn)路的成功率而進(jìn)行反復(fù)多次的穿刺。
3．預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)申心靜脈置管的并發(fā)癥。
(1)空氣栓塞：空氣經(jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч軙r，常在取下注射器而準(zhǔn)備插管前1~2s內(nèi)有大量的空氣經(jīng)針孔進(jìn)入血管。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外。若頭低位有困難時，操作應(yīng)特別小心。
(2)氣胸、血胸：為了能及時發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸，穿刺后除嚴(yán)密觀察外，必要時做胸部攝片。當(dāng)穿刺時難度較大，以及穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能，應(yīng)及早做胸腔減壓。
(3)血腫：由于動靜脈緊鄰，操作中誤傷動脈的機會必然存在。尤其在用抗凝治療的病人，血腫形成的機會就比較多見，穿刺插管應(yīng)慎重。
(4)感染：無菌操作技術(shù)欠妥，多次穿刺，導(dǎo)管在體內(nèi)留置時間過久，局部組織損傷、血腫，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營養(yǎng)療法等可增加導(dǎo)管相關(guān)感染的機會。另外，導(dǎo)管留置期間無菌護(hù)理對預(yù)防感染很重要，當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)。
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(5)心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。病人突然出現(xiàn)發(fā)絢、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動過速、心音低遠(yuǎn)，都提示有心包壓塞的可能。遇有上述緊急情況應(yīng)：①立即中斷靜脈輸注；②降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導(dǎo)管；③如經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮做心包穿刺減壓。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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血液凈化臨時血管通路的建立
（—）適應(yīng)證
需進(jìn)行血液凈化治療患者。
（二）禁忌證
1．凝血功能障礙或全身肝素化的病人不宜行中心靜脈插管。
2．胸部畸形、解剖標(biāo)志不清或嚴(yán)重肺氣腫患者，肺尖部位過高易發(fā)生氣胸者，以及躁動不安無法約束者，不能取肩高頭低位的呼吸急促患者應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺。
3．做過頸部手術(shù)、解剖點發(fā)生明顯改變者以及局部有感染灶者應(yīng)避免行頸內(nèi)靜脈穿刺。[操作方法及程序]
1．頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)
(1)患者平臥，頭低20°~30°或肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(一般多取右側(cè)穿刺)。
(2)找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點，或取鎖骨上3cm與正中線旁開3cm的交叉點為穿刺點。
(3)常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉并試穿，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30。向下后及稍向外指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方，采用SeIdinger技術(shù)進(jìn)行穿刺置管。
(4)妥善固定并用肝素生理鹽水封管。
2．股靜脈穿刺置管術(shù)
(1)患者取仰臥位，臀部稍墊高，大腿外展、外旋，膝關(guān)節(jié)稍屈曲。
(2)取腹股溝韌帶下方2~3cm，股動脈內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm為穿刺點。
(3)常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉并試穿，針尖與皮膚呈30°~40°角，邊迸針邊抽吸即可見暗紅色回血。
(4)采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行留置導(dǎo)管。
(5)妥善固定導(dǎo)管并用肝素生理鹽水封管。[注意事項]
1．操作應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止感染。在連接管路時注意防止進(jìn)氣發(fā)生氣栓。固定好導(dǎo)管防止脫落。
2．一旦誤穿動脈，應(yīng)立即拔出，并準(zhǔn)確可靠壓迫l0min，如無血腫，可繼續(xù)在該部位穿刺。
3．送人導(dǎo)絲和導(dǎo)管時，動作應(yīng)輕柔，勿用暴力，以免引起血管內(nèi)膜損傷，甚至上腔靜脈和右心房穿孔。
4．對留置靜脈導(dǎo)管進(jìn)行操作時應(yīng)嚴(yán)格按無菌技術(shù)進(jìn)行。
5．保持管腔通暢，定期以1000U/ml肝素生理鹽水沖洗。
6．不應(yīng)在導(dǎo)管中進(jìn)行輸血、抽血及作其他用途。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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7．導(dǎo)管的各連接點必須妥善固定，防止漏氣或脫落。
8．導(dǎo)管穿刺點要每天用碘酊、乙醇消毒1次，并更換敷料。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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肺動脈漂浮導(dǎo)管置入術(shù)
[插管前準(zhǔn)備]
1．向病人或家屬充分解釋相關(guān)問題。
2．病人應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。
3．準(zhǔn)備急救設(shè)備及藥品，如除顫器、利多卡因、多巴胺、腎上腺素等。
4．檢查插管所需的器械是否齊全、配套。
5．預(yù)先用5Ing/dl的肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管并排除導(dǎo)管內(nèi)空氣，檢查氣囊有無漏氣，并分別封閉導(dǎo)管的各個接口。
6．如果插管將在壓力波形引導(dǎo)下進(jìn)行，則應(yīng)當(dāng)將壓力傳感器與導(dǎo)管的遠(yuǎn)端接
口相連接，并檢查壓力監(jiān)測儀上的壓力曲線是否顯示良好。[插管途徑的選擇]
插入Swan-Ganz導(dǎo)管途徑的選擇應(yīng)注意到達(dá)右心房的距離、導(dǎo)管是否容易通 過、是否容易調(diào)整導(dǎo)管位置、操作者的熟練程度、病人的耐受程度、體表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常用的插管部位有以下幾種?！?/p>
1．頸內(nèi)靜脈。
2．鎖骨下靜脈。
3．頸外靜脈。
4．貴要靜脈。
5．股靜脈。[導(dǎo)管的插入步驟]
1．需要接受血流動力學(xué)監(jiān)測的病人往往都是危重病人，不宜被搬動。插入Swan-Ganz導(dǎo)管的操作多是在床旁進(jìn)行。所以，根據(jù)壓力波形插入Swan-Ganz導(dǎo)管是最常用的方法。
(1)應(yīng)用Seldinger方法將外套管插人靜脈內(nèi)，然后把Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)外套管小心送至中心靜脈內(nèi)。
(2)確認(rèn)監(jiān)測儀上顯示導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口處的壓力變化波形，根據(jù)壓力波形的變化判斷導(dǎo)管頂端的位置。
(3)逐漸送人導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管頂端進(jìn)入右心房后，壓力顯示則出現(xiàn)典型的心房壓力波形，表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動的幅度為0~8mmHg。
(4)將氣囊充氣1ml，繼續(xù)向前送入導(dǎo)管。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能會導(dǎo)致充氣的氣囊通過困難。這種情況下，可在導(dǎo)管頂端通過三尖瓣后再立即將氣囊充氣。
(5)如出現(xiàn)壓力波形突然出現(xiàn)明顯改變：收縮壓明顯升高，可達(dá)25mmHg左右，舒張壓不變或略有下降，可達(dá)0~5mmHg，脈壓明顯增大，壓力曲線的上升支帶有頓挫。這種波形提示導(dǎo)管的頂端已經(jīng)進(jìn)入右心室。
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(6)這時應(yīng)在確保氣囊充氣的條件下，迅速而輕柔地送入導(dǎo)管，讓導(dǎo)管在氣囊的引導(dǎo)下隨血流返折向上經(jīng)過右心室流出道，到達(dá)肺動脈。
(7)進(jìn)人肺動脈后，壓力波形的收縮壓基本保持不變，舒張壓明顯升高，平均壓升高，壓力曲線的下降支出現(xiàn)頓挫。壓力波動范圍大約在25/l2mmHg。
(8)繼續(xù)向前緩慢送人導(dǎo)管，則可以發(fā)現(xiàn)壓力波形再次發(fā)生改變，出現(xiàn)收縮壓下降，舒張壓下降，脈壓朋顯減小。壓力波動范圍為6~8mmHg，平均壓力低于肺動脈平均壓；如果無干擾波形，可分辨出a、c、v波形。這種波形為典型的肺動脈嵌頓壓力波形。
(9)停止繼續(xù)移動導(dǎo)管，立即放開氣囊。放開氣囊后壓力波形會馬上變?yōu)榉蝿用}壓力波形。再次將氣囊充氣lml之后排空氣囊，壓力波形重復(fù)出現(xiàn)由肺動脈嵌
頓壓力波形到肺動脈壓力波形的轉(zhuǎn)換，提示導(dǎo)管位置良好。
(10)如果放開氣囊后肺動脈嵌頓壓力波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿用}壓力波形，或氣囊充氣不到0.6m1即出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過深。如氣囊充氣1.2ml以上才出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過淺?？蓳?jù)此對導(dǎo)管的位置做適當(dāng)調(diào)整。
(11)固定導(dǎo)管，進(jìn)行胸部X線檢查。
2.在為一些插管困難的病人置管或條件允許的情況下，也可以選擇在X線透視引導(dǎo)下置人Swan-Ganz導(dǎo)管。
(1)病人仰臥在X線診臺上，應(yīng)用Seldinger方法將外套管置人深靜脈。
(2)用肝素生理鹽水封閉Swan-Ganz導(dǎo)管的接口后，將Swan-Ganz導(dǎo)管由外套管送入中心靜脈。
(3)根據(jù)X線監(jiān)視屏幕指導(dǎo)送人將導(dǎo)管頂端送至右心房的入口處。
(4)將氣囊充氣1m1，繼續(xù)將導(dǎo)管送人右心房并通過三尖瓣。
(5)借助血流對氣囊的漂浮作用，將導(dǎo)管頂端送入右心室流出道，并繼續(xù)向前移動導(dǎo)管，跨過肺動脈瓣，進(jìn)入肺動脈。在此過程中應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管對心室壁的碰撞。
(6)繼續(xù)送人導(dǎo)管，可見導(dǎo)管的頂端被突然推向肺動脈的遠(yuǎn)端，并固定不動，提示導(dǎo)管已經(jīng)被嵌頓。
(7)立即放開氣囊，導(dǎo)管的頂端應(yīng)馬上回到肺動脈主干。監(jiān)視屏幕上可顯示導(dǎo)管的頂端在縱隔右緣隨心臟的搏動而前后運動。
(8)固定導(dǎo)管。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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亞低溫治療
一般將輕、中度低溫（28～35 ℃)稱為亞低溫，研究表明，腦細(xì)胞損傷后早期實施亞低溫治療可以通過多種機制減輕神經(jīng)元的損傷、降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，改善預(yù)后?！具m應(yīng)證】
1、顱腦創(chuàng)傷。
2、腦缺血、腦出血。
3、蛛網(wǎng)膜下隙出血。
4、心肺復(fù)蘇后。
5、中樞性高熱、驚厥。【禁忌證】
亞低溫治療并不適合所有患者，應(yīng)注意禁忌證：如高齡、嚴(yán)重心律失常、休克、顱內(nèi)大出血、凝血功能異常等?！静僮鞣椒俺绦颉?/p>
1、亞低溫治療越早開始效果越好，一般要求數(shù)小時至十幾小時內(nèi)實施，療程一般為1～3d，也可根據(jù)病情決定療程，但一般不超過1 周，否則易發(fā)生心肺等并發(fā)癥，尤其老年人應(yīng)慎用。
2、降溫方法。臨床可采用冰帽、冰袋、降溫毯、藥物等方法。也有采用輸注低溫液體、體外血液冷卻法、血管內(nèi)冷卻裝置、血液撼過、腦選擇性亞低溫法等。目前臨床常用的方法為物理降溫加藥物降溫：在呼吸機輔助呼吸條件下，利用降溫毯和冰帽降溫，同時給予鎮(zhèn)靜藥；必要時可加用肌松藥。
3、亞低溫的適宜溫度目前多采用32～34℃。腦溫監(jiān)測分為直接測量法和間接測量法。臨床多采用間接測量法，如監(jiān)測直腸、顳肌、口腔、膀胱、鼓膜溫度等。
4、復(fù)溫不宜過快，可采用自然復(fù)溫或控制性緩慢復(fù)溫。自然復(fù)溫一般要求每4～6h 體溫上升l ℃，控制性緩慢復(fù)溫要求每天復(fù)溫0.5～1 ℃、在復(fù)溫過程中適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，以防止肌肉震顫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。
5、實施亞低溫過程中，應(yīng)該密切監(jiān)測顱內(nèi)壓力、生命體征和血氣分析?！咀⒁馐马棥?/p>
1、亞低溫治療過程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥：① 低血壓、休克；② 心律失常、心率減慢；③ 凝血功能障礙，血液黏滯度增加，血流緩慢；④ 免疫功能抑制，感染機會增加；⑤內(nèi)分泌異常；⑥低鉀血癥；⑦復(fù)溫過程中顱內(nèi)壓反跳；⑧ 血淀粉酶、脂肪酶增高等。
2、注意鎮(zhèn)靜藥、肌松藥的合理使用，注意患者呼吸情況和肺部情況。
3、亞低溫過程中，必須保持患者無寒戰(zhàn)、無躁動。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及除顫術(shù)
心臟電轉(zhuǎn)復(fù)包括心臟電除顫，是用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，治療多種，快速心律失常使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。分同步和非同步電擊兩種。所用的儀器稱為電復(fù)律器和電除顫器。
在極短暫的時間內(nèi)給心臟通以強電流，可使所有心臟自律細(xì)胞在瞬間同時除極化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)可以恢復(fù)主導(dǎo)地位控制心搏，于是心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性，當(dāng)電復(fù)律用于心室顫動以外的快速心律時，為了避開T 波頂峰附近的心室易損期，復(fù)律脈沖落入R 波降支或R 波起始后30ms 左右處，稱為同步電復(fù)律。非同步電復(fù)律不用同步觸發(fā)裝置，可隨時在任何時間放電。電復(fù)律后能否立即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，有賴于復(fù)律脈沖足夠的能量、竇房結(jié)有形成起搏沖動的能力、異位起搏點興奮性的降低和心房肌或房間束傳導(dǎo)通路有正常的傳導(dǎo)功能等因素。
【適應(yīng)證】
1、心室顫動與心室撲動：為非同步電除顫的絕對適應(yīng)證。常用電除顫的能量為成人首次300J，若不成功，可重復(fù)電擊。小兒病人以10～1OOJ 為宜。
2、室性心動過速：采用同步直流電擊復(fù)律。所需能量為100～200J。
3、陣發(fā)性室上性心動過速：經(jīng)藥物治療無效，且心功能和血流動力學(xué)障礙者，可考慮同步直流電擊復(fù)律。所需能量為100～200J。
4、心房撲動：藥物治療無效或伴有心室率快、血流動力學(xué)狀態(tài)惡化的患者，宜同步直流電復(fù)律。所需能最為50～100J。
5、心房顫動：可采用同步直流電復(fù)律。適應(yīng)證應(yīng)符合下列條件：① 心室率快，藥物治療無效；② 適當(dāng)?shù)难蟮攸S治療下仍有嚴(yán)重心力衰竭存在；③ 房顫持續(xù)時間不超過1 年；④左心室擴大不明顯或二尖瓣病變已經(jīng)手術(shù)糾治6周以上；⑤ 甲狀腺功能亢進(jìn)患者已用藥物控制；⑥ 預(yù)激綜合征合并快室率房顫?！窘勺C】
1、絕對禁忌證：① 室上性心律失常伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯。② 伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征。③ 復(fù)律后在奎尼丁或胺碘酮的維持下又復(fù)發(fā)房顫；④ 陣發(fā)性異位性心動過速反復(fù)頻繁發(fā)作者。
2、相對禁忌證：洋地黃中毒所致室上性或室性心動過速時電擊復(fù)律療效不佳，且可導(dǎo)致心室纖顫和死亡。【操作方法及程序】
1、非同步電除顫
(1）胸外心臟電除顫
① 首先通過心電圖確認(rèn)存在室顫。
② 打開除顫器電源開關(guān)，并檢查選擇按鈕應(yīng)置于“非同步”位置。③ 電極板涂上導(dǎo)電糊或包上浸有鹽水的紗布墊。然后將電極板插頭與除顫器插孔連接。
④ 按下“充電”按鈕，將除顫器充電到300J。
⑤ 將電極分別置于胸骨右緣第2 肋間及左腋前線第5 肋間。⑥ 按緊“放電”按鈕，當(dāng)觀察到除顫器放電后再放開按鈕。
⑦ 放電后立即觀察患者心電圖，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次電除顫。
⑧ 電除顫前后的心電圖除示波觀察外，應(yīng)加以記錄備日后參考。ICU 版 次：JSGF/01
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⑨ 除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦于凈，收存?zhèn)溆谩?/p>
(2）胸內(nèi)心臟電除顫：用于開胸手術(shù)中的室撲和室顫，消毒的電極板用消毒鹽水紗布包扎后，分別置于心臟前后，充電、放電等操作與胸外心臟電除顫相同，能量為60 J。
2、同步直流電除顫
(1）心房顫動伴心力衰竭者，先用強心、利尿藥控制心力衰竭，使心室率控制在休息狀態(tài)下70～80 / min，復(fù)律前2d 停用強心、利尿藥，復(fù)律后視病情需要可再用。
(2）復(fù)律的2d 服奎尼丁0.1g，觀察有無過敏反應(yīng)。如無反應(yīng)，則于復(fù)律的前l(fā)d 6am、2pm、10pm 至復(fù)律當(dāng)日6am 共服4 次奎尼丁，每次0.2g，服藥前、后均應(yīng)認(rèn)真觀察病情，監(jiān)測心率、血壓、心電圖。(3）術(shù)前1d 測血清鉀，必要時補鉀。
(4）手術(shù)當(dāng)日晨禁食，術(shù)前l(fā)～2h 服少量鎮(zhèn)靜藥，術(shù)前半小時高流量吸氧。(5）術(shù)前建立靜脈通路，準(zhǔn)備好復(fù)蘇設(shè)備。(6）患者置于硬板床上，不與周圍金屬接觸。(7）術(shù)前記錄12 導(dǎo)聯(lián)心電圖供對照。
(8）選擇R 波較高的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行觀察，測試同步性能，將按鈕放在“同步”，位置，則放電同步信號應(yīng)在R 波降支的1/3 處。(9）電極板放置位置和方法同非同步電復(fù)律。
(10)緩慢靜脈注射地西泮(安定）15～30mg，同時囑患者數(shù)數(shù)“1，2 ,3，??”, 直至患者嗜睡，睫毛反射消失為止。
(11)按壓充電按鈕，根據(jù)不同心律失常類型選擇不同的能量充電。
(12）放電方法同非同步電復(fù)律，但應(yīng)持續(xù)按壓放電按鈕，待放完電后再松手。如不成功，可增加電能量，再次電擊。
(13）復(fù)律成功后，仍應(yīng)觀察患者血壓、心率、心律、呼吸，直至患者清醒。清醒后讓患者四肢活動，觀察有無栓塞現(xiàn)象?！静l(fā)癥及處理】
1、低血壓：復(fù)律后約3.1%的患者可發(fā)生暫時性輕度低血壓，多見于電復(fù)律能量較大者，如患者情況好，可不必處理，多數(shù)能自行恢復(fù)。
2、心律失常：電復(fù)律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出現(xiàn)，偶有頻繁室性早搏、短陣室速發(fā)生。一般靜注利多卡因能在短時間內(nèi)使之消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的室性心律失常如持續(xù)性室速、室撲、室顫。一旦出現(xiàn)室顫，應(yīng)立即給予非同步電除顫治療。
3、急性肺水腫：房顫復(fù)律為竇性心律后，左右心功能并不一定同時恢復(fù)，尤其是二尖瓣和主動脈瓣病患者，左心機械功能的恢復(fù)明顯遲于右心室，因而出現(xiàn)左心功能衰竭，可發(fā)生肺水腫。多發(fā)生在復(fù)律后1～3h，約3%，應(yīng)立即給予強心、利尿、擴血管治療。
4、檢塞：發(fā)生率為1.2%～5%，多發(fā)生于房顫持續(xù)時間較長，左心房顯著增大的患者，尤以術(shù)前未接受抗凝治療者為多。多發(fā)生在復(fù)律后24～48h，但由于電復(fù)律后心房的機械收縮功能可延遲恢復(fù)，故栓塞也可在電復(fù)律后2 周內(nèi)發(fā)生。
5、心肌損害：臨床表現(xiàn)為局部性ST 段暫時抬高，血清AST、LDH、CK輕度升高。心肌損害的程度與復(fù)律能量、電極面積及兩電極安置的距離有關(guān)。因此，應(yīng)避免使用不必要的高能量，宜用適當(dāng)大的電極，并避免兩電極距離過近。
6、皮膚灼傷：幾乎所有患者在電復(fù)律后電極接觸皮膚部位均有灼傷，可見局部 ICU 版 次：JSGF/01
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皮膚紅斑，尤其是操作時按壓不緊，導(dǎo)電糊不足時更為明顯。通常無需特殊處理。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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心肺復(fù)蘇術(shù)
重要生命體征的觀察
當(dāng)人們遇到嚴(yán)重疾病、外傷等，生命體征會發(fā)生變化，通常可以通過對脈搏、呼吸、瞳孔等觀察，作出初步判斷。1.脈搏
正常人在安靜狀態(tài)下脈搏約60次/分～100次/分。在現(xiàn)場急救中，脈搏最便于檢測。只要撓動脈測到搏動，表示心跳存在。但測不到撓動脈的搏動時，并不能肯定心跳已停，而要測頸動脈、股動脈的搏動，只有這些大動脈的搏動已消失時，才能作出心跳停止的判斷。在檢測脈搏時，可用中指及無名指，避免用拇指，以免將自己拇指的動脈搏動誤認(rèn)為被測者的搏動。2.呼吸
檢查呼吸是否存在，首先觀察病人胸、腹部，當(dāng)有起伏時，則可肯定呼吸的存在。然而在呼吸微弱時，就是從裸露的胸部也難肯定，此時需用耳及面部側(cè)貼于病人口及鼻孔前感知有無氣體呼出，確定無氣體呼出時，表示呼吸已停止。當(dāng)被檢查者呼吸已停止或微弱時，就需要進(jìn)行人工呼吸。3.瞳孔
眼球近似圓形，中央圓孔稱為瞳孔（pupil）。其外層為一透明膜，稱為角膜，光線可以透入眼內(nèi)。正常兩側(cè)瞳孔等大、等圓，大小可隨外界光線的強弱而變化，并且雙側(cè)瞳孔同步變化。若兩側(cè)瞳孔不對稱，縮小或放大，不整，對光反應(yīng)遲鈍等，表示有病態(tài)。如果對光反應(yīng)消失，角膜反射消失(用頭發(fā)觸其角膜無任何反應(yīng))，是死亡的表現(xiàn)。若瞳孔放大，在排除由于藥物引起，也是臨床死亡的重要指征之一。在現(xiàn)場急救中，瞳孔也是必查的項目之一，是判別生命體征存在與否和搶救效果的重要指征。
現(xiàn)場心肺復(fù)蘇
1.脫離傷害源
對觸電者迅速脫離電源；對溺水者迅速進(jìn)行打撈；對自縊者的繩索應(yīng)盡快剪斷，剪斷前要抱住病人，以免摔傷；對一氧化碳中毒搶救要迅速打開門窗、關(guān)閉煤爐或煤氣閥門，將病人搬至戶外通風(fēng)，但要注意保溫等。2.判斷
判斷意識：可通過輕輕搖動病人肩部，大聲呼叫“喂”，對認(rèn)識的人可大聲呼其名，若均無反應(yīng)，可用手指甲掐人中穴約5秒鐘，再無反應(yīng)時，表示病人意識喪失。若病人意識存在不必進(jìn)行心肺復(fù)蘇。
判斷呼吸：判斷有無自主呼吸，在保持氣道開放的情況下，當(dāng)觀察到胸部沒有起伏，將耳部及面部側(cè)貼近患者的口和鼻處，聆聽或感不到氣流時，可以判定患者呼吸已停止，這是進(jìn)行人工呼吸的指征，而這一檢查過程只應(yīng)用幾秒鐘的時間完成，以免耽誤搶救。在決定實施人工呼吸的同時，必須觀察有無其他嚴(yán)重的損傷，如有頸椎、肋骨、胸椎骨折時，應(yīng)根據(jù)傷情及體位選擇人工呼吸的方法(如口對口等)。
判斷循環(huán)：判斷患者有無心臟停搏，不能以小動脈(如撓動脈)無搏動為準(zhǔn)，應(yīng)以頸動脈、股動脈無搏動，方可確認(rèn)為心臟停搏。由于頸動脈易觸及，故而急救時，以檢測頸動脈為準(zhǔn)。由于有些病人，心搏較慢，故而檢查頸動脈搏動是否存 ICU 版 次：JSGF/01
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在需5秒～10秒。對尚有心搏者，不需進(jìn)行胸外心臟按壓。凡有胸部外傷、脊椎骨折者，均不能做胸外的心臟按壓。3.呼救
一旦傷病員心跳或呼吸停止或很微弱，應(yīng)在立即搶救的同時緊急呼救他人來協(xié)助搶救，或向醫(yī)院和醫(yī)療急救部門打電話尋求援助，但這項工作應(yīng)有他人去做，決不能停止搶救去打電話。4.病人體位的正確放置
在搶救的同時立即擺好病人的體位，為人工呼吸及心臟按壓做好準(zhǔn)備。放置要就近、迅速。如果病人倒俯在地面上，沒有禁忌病癥時應(yīng)將病員整體翻轉(zhuǎn)仰臥在堅實的平面上(地面、木板面均可)。復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)體位應(yīng)使患者呈正仰臥位，頭、頸、軀干平直，雙臂應(yīng)放于舉過頭的部位，解開上衣，暴露胸部。單人復(fù)蘇時，搶救者應(yīng)跪在病人胸部一側(cè)，雙人復(fù)蘇可在患者同側(cè)或兩側(cè)。現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的步驟
第一步（C）循環(huán)支持(circulation support)當(dāng)判定心跳已停止，應(yīng)立即進(jìn)行人工循環(huán)(胸外心臟按壓)。在人工呼吸的同時進(jìn)行心臟按壓病人(以成人為例)仰臥在硬木板上或平的地面，頭略低，操作者跪在患者右側(cè)，以右手掌根部放在胸骨中1/3與下1/3的交界處，左手掌交叉重疊在右手背上，伸直肘關(guān)節(jié)，借術(shù)者自身體重，向下有節(jié)律地壓迫胸骨，使之下陷4厘米～5厘米，按壓后即放松，使胸骨復(fù)位，但雙手不要離開胸壁，按壓和放松時間應(yīng)該相等，各占50%，如此反復(fù)進(jìn)行。按壓頻率每分鐘80次～100次，按壓與人工呼吸比例，為30:2。心臟按壓部位要正確，如部位過高，則胸骨不能下陷，起不到效果。如果過低，則可能將胃內(nèi)容物擠出，甚至使嘔吐物誤吸入肺。如向兩側(cè)胸部錯位易致肋骨骨折，造成氣胸、血胸等。若向下錯位嚴(yán)重者還可引起劍突骨折，致肝破裂等。搶救者按壓胸骨時雙臂應(yīng)繃直，雙肩在病人胸骨上方正中垂直向下用力，活動時用髖關(guān)節(jié)為支點，以肩、臂部重力向下按壓。
第二步（A）控制氣道(airway control)心肺復(fù)蘇首要的一環(huán)是立即開放氣道，可采取仰頭抬頦法，也可用仰頭抬頸法和托頜法，同時還應(yīng)清除口腔及氣道內(nèi)異物，如用手伸進(jìn)口內(nèi)挖去異物、嘔吐物等，若為液體(如溺水者)可采用倒水方法排出。有些僅因異物窒息而呼吸停止者，當(dāng)暢通呼吸道后自主呼吸?？苫謴?fù)。當(dāng)病人有自主呼吸后，仍應(yīng)采取有利于氣道開放、仰頭抬頦的體位，并松解病人的頸部衣物。若發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外衣裹住胸部(包括胸罩)，應(yīng)迅速解開或剪開、撕開。
第三步（B）呼吸支持(breathing support)當(dāng)暢通氣道后，病人仍無自主呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸?？趯诜ù朔ㄟM(jìn)行人工呼吸是為患者肺部供應(yīng)氧的首選快速有效的方法。病人仰臥，有條件時可在其口上蓋一層薄紗布(亦可直接口對口接觸)，術(shù)者一手托起病人的下頦，另一手捏住病人的鼻孔并用該手順勢將病人頭部向后仰；術(shù)者吸足一口氣，以自己的口包住病人的口用力吹氣，此時應(yīng)見病人胸部抬高。吹氣畢即刻與病人的口唇脫離，放開捏鼻孔的手，使患者胸部自行恢復(fù)。術(shù)者換氣后，再重復(fù)上述過程。吹氣的頻率，搶救開始后首先吹氣兩次，每分鐘約16次。每次吹氣量為800毫升～1200毫升，吹氣時隨時觀察病人胸部有無起伏，有起伏者說明人工呼吸有效，無起伏者說明氣道通暢不夠或吹氣不足。心肺復(fù)蘇時，每按心臟30次后，吹氣2次，即30:2?？趯Ρ欠ㄈ绻∪丝谇痪o閉或者口腔有嚴(yán)重的損傷，難以做到口對口封閉時，可采用口對鼻吹氣。方法及頻率等同口對口法。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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心肺復(fù)蘇有效的體征和終止搶救的指征：
(1)觀察頸動脈搏動，有效時每次按壓后就可觸到一次搏動。若停止按壓后搏動停止，表明應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行按壓。如停止按壓后搏動繼續(xù)存在，說明病人自主心搏已恢復(fù)，可以停止胸外心臟按壓。(2)若無自主呼吸，人工呼吸應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行，或自主呼吸很微弱時仍應(yīng)堅持人工呼吸。
(3)復(fù)蘇有效時，可見病人有眼球活動，口唇、甲床轉(zhuǎn)紅，甚至腳可動；觀察瞳孔時，可由大變小，并有對光反射。(4)當(dāng)有下列情況可考慮終止復(fù)蘇：
① 心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上，仍無心搏及自主呼吸，現(xiàn)場又無進(jìn)一步救治和送治條件，可考慮終止復(fù)蘇；
② 腦死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，將病人頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，眼球原來位置不變等，如無進(jìn)一步救治和送治條件，現(xiàn)場可考慮停止復(fù)蘇； ③ 當(dāng)現(xiàn)場危險威脅到搶救人員安全(如雪崩、山洪爆發(fā))以及醫(yī)學(xué)專業(yè)人員認(rèn)為病人死亡，無救治指征時。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：
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心包腔穿刺術(shù)
心包腔穿刺術(shù)(pericardiocentesis)用空心針穿入心包腔,抽取心包腔內(nèi)液體,判斷積液的性質(zhì)和查找病原、解除壓迫癥狀、排膿、進(jìn)行藥物治療。
[適應(yīng)證] 1．大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀。
2．抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。3．心包腔內(nèi)給藥治療。
[禁忌癥] 1．出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者。
2．?dāng)M穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。
3．不能很好配合手術(shù)操作的患者。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1．藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。
2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個、紗布等。
3．心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器。
4．術(shù)前行超聲心動圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針方向與深度。同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。
5．開放靜脈通路。
6．向患者及家屬說明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。
7．簽署手術(shù)知情同意書。
[操作要點]
1．患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸及上腹部，用清潔布巾蓋住面部后，仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點。選積液量最多的部位，但應(yīng)盡可能使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周圍臟器。必要時可采用心臟超聲定位，以決定穿刺點、進(jìn)針方向和進(jìn)針的距離。穿刺點通常采用劍突與左肋弓緣夾角處或心尖部內(nèi)側(cè)。
2．術(shù)者及助手戴帽子口罩，常規(guī)消毒局部皮膚后，穿無菌手套，鋪好無菌洞巾。根據(jù)穿刺點和穿刺方向，用2％利多卡因從皮膚至心包壁層作逐層局部麻醉。3．術(shù)者將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，持穿刺針在選定且局麻后的部位穿刺，具體方法：①劍突下穿刺：劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，針體與腹壁成30°～40°角，向后、向上并稍向左側(cè)，刺入心包腔下后部。②心尖部穿刺：如果選擇心尖部進(jìn)針，在左側(cè)第5肋間心濁音界內(nèi)2.0cm左右進(jìn)針，穿刺針自下而上，向脊柱方向緩慢刺入心包腔。③超聲定位穿刺：沿超聲確定的穿刺點、穿刺方向和穿刺深度進(jìn)針。穿刺過程中如果感覺到針尖抵抗感突然消失，提示穿刺針已穿過心包壁層，如果針尖同時感到心臟搏動，此時應(yīng)退針少許，以免劃傷心臟和血管，同時固定針體；若達(dá)到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。
4．術(shù)者確定穿刺針進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。
5.若需行心包積液持續(xù)引流，術(shù)者確定穿刺針進(jìn)入心包腔后，由助手沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，術(shù)者退出穿刺針，尖刀稍微切開穿刺點皮膚。然后，沿導(dǎo)絲置入擴張管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，以擴張穿刺部位皮膚及皮下組織，再退出擴張管。最后，沿導(dǎo)絲置入心包引流管后撤出導(dǎo)絲，觀察引流效果，必要時可適當(dāng)調(diào)整引流管深度及 ICU 版 次：JSGF/01
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位置，保證引流通暢。固定引流管后接引流袋，緩慢引流并記錄引流的液體量，同時取一定量的標(biāo)本送檢。引流管的保持時間根據(jù)病情需要決定。病情穩(wěn)定后，可拔出引流管，蓋消毒紗布并壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定。
[并發(fā)癥及處理]
1．肺損傷、肝損傷：術(shù)前采用超聲心動圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，謹(jǐn)慎操作，緩慢進(jìn)針，避免損傷周圍臟器。
2．心肌損傷及冠狀動脈損傷：選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動圖定位，測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度，同時謹(jǐn)慎操作，緩慢進(jìn)針。
3．心律失常：穿刺針損傷心肌時，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。操作過程中注意心電、血壓監(jiān)測。
4．感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者必要時可酌情使用抗生素。
[注意事項]
1．嚴(yán)格掌握心包穿刺術(shù)的適應(yīng)證。由于心包腔穿刺術(shù)有一定的危險性，應(yīng)由有經(jīng)驗醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征變化。
2．心包穿刺術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢查，以確定積液量大小、穿刺部位、穿刺方向和進(jìn)針距離，通常選擇積液量最大、距體表最近點作為穿刺部位。如果能在超聲顯像引導(dǎo)下進(jìn)行心包腔穿刺抽液，則更為準(zhǔn)確、安全。
3．術(shù)前向患者作好解釋工作，消除其顧慮，囑患者在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽。
4．局部麻醉要充分，以免因穿刺時疼痛引起神經(jīng)源性休克。
5．穿刺過程中若出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心?。灰皶r外撤穿刺針，觀察生命體征。
6．抽液速度要慢，首次抽液量不宜超過100～200m1，重復(fù)抽液可增到300～500m1。如果抽液速度過快、過多，短期內(nèi)使大量血液回流入心臟有可能導(dǎo)致肺水腫。
7．如果穿刺時抽出血性液體，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。
8．取下引流管前必須夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入。
9．心包穿刺術(shù)的術(shù)中、術(shù)后均需密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。
10.為了防止合并感染，持續(xù)引流時間不宜過長。如果需要長期引流，應(yīng)考慮行心包開窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。
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經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)
【適應(yīng)證】
1.外圍肺腫塊鑒別困難者。2.原因不明的局限性病灶。
3.不能手術(shù)或患者拒絕手術(shù)的肺癌，為明確組織類型便于選擇治療者?！窘勺C】
1.患有出血性疾病或近期嚴(yán)重咯血者。
2.嚴(yán)重肺氣腫，心肺功能不全或肺動脈高壓者。
3.肺部病變可能是血管性疾患，如血管瘤或動靜脈瘺等。4.劇烈咳嗽不能控制不合作者。
5.嚴(yán)重的凝血功能障礙或活動性大咯血者?！緶?zhǔn)備】 1.術(shù)前準(zhǔn)備
(1)測定凝血酶原時間和血小板計數(shù)，確定患者是否適合手術(shù)；(2)攝胸部CT掃描，以確定進(jìn)針的部位和角度；
(3)術(shù)前45min 給予可待因30mg 口服，地西泮10mg 口服或肌注；(4)做好解釋工作，爭取患者合作。
2.用品準(zhǔn)備 清潔盤，特制細(xì)穿刺活檢針或活檢槍，50ml 注射器，2%利多卡因，玻璃片，無水乙醇固定液及10%福馬林?！痉椒ā?/p>
1.根據(jù)胸部CT片明確病灶的位置及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，確定患者體位及進(jìn)針部位。
2.將體表定位器置于初步確定的進(jìn)針部位，胸部CT掃描，選取無肋骨或肩胛骨阻擋，離病灶距離最近，能避開大血管、明顯的支氣管、肺大皰、葉間裂及病灶壞死區(qū)的體表位置為進(jìn)針點，測量好由此進(jìn)針的角度和深度。
3.常規(guī)消毒、鋪洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉。選取合適活檢針，根據(jù)定位角度和深度進(jìn)針，在進(jìn)入胸膜腔之前行胸部CT掃描確認(rèn)進(jìn)針方向和深度，并酌情調(diào)整。在針尖接近胸膜時囑患者屏氣，按既定方向和深度迅速進(jìn)針，然后再行CT掃描明確針尖位置，如位置不對，則根據(jù)掃描所見，判斷擬改變的角度和深度加以調(diào)整，直至針尖位于病灶邊緣內(nèi)側(cè)。
4.當(dāng)活檢針的針尖位于病灶邊緣內(nèi)側(cè)時即可行活檢。活檢方法則根據(jù)活檢針不同而異。
(1）抽吸針：采用細(xì)針抽吸法。取出針芯接上50ml針筒并提插抽吸，提插幅度為0.5-1.0cm。注意拔針前應(yīng)去除負(fù)壓，也不能加正壓，以免抽吸物吸入針筒內(nèi)或?qū)⒊槲锿瞥鲠樇?。獲取的標(biāo)本立即涂片，用無水乙醇固定送細(xì)胞學(xué)檢查，組織塊則放入10%福爾馬林溶液中固定送組織學(xué)檢查。必要時，可就近另選穿刺點再次穿刺抽吸活檢。
(2）切割針：采用活檢槍活檢法?；顧z前活檢槍深度切割長度、加載動力，當(dāng)活檢針芯抵達(dá)病灶邊緣內(nèi)側(cè)，將針芯固定到活檢槍上，打開保險，啟動扳機，活檢后迅速拔針。取得條形標(biāo)本立即放入10%福爾馬林溶液固定送細(xì)胞學(xué)檢查。必要時就近另選穿刺點重復(fù)穿刺活檢。
5.活檢后注意觀察患者有無胸悶、氣急、咳嗽、咯血、呼吸困難、神志改變等表現(xiàn)，常規(guī)胸部CT掃描，觀察有無氣胸、肺出血等并發(fā)癥。如有氣胸和肺出血，31 ICU 版 次：JSGF/01
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一般在活檢后數(shù)分鐘內(nèi)即可被發(fā)現(xiàn)；如正常返回病房后臥床休息，1-2小時內(nèi)常規(guī)胸透檢查，并酌情處理。
6.在實時超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的肺活檢，體位及進(jìn)針點均由超聲檢查后確定。局部皮膚消毒鋪巾，用消毒乳膠手套包裹超聲探頭，穿刺方法同上，活檢針在實時超聲引導(dǎo)下插入深部，一旦針尖到達(dá)病變內(nèi)，即可撤除探頭，進(jìn)行活檢?！咀⒁馐马棥?/p>
1.手術(shù)后無氣胸早期征象者可將患者送返病房，絕對臥床休息3h。
2.經(jīng)皮針吸肺活檢，適用于肺周圍型局限性病變的檢查，中心型病變成功率低且并發(fā)癥多，應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證。3.注意并發(fā)癥。
（1）氣胸，為常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為2.2%～10.6%。少量氣胸?zé)o需處理，臥床休息2～3d氣胸可自行吸收，當(dāng)肺體積壓縮大于30%或出現(xiàn)呼吸困難時需要排氣治療。穿刺后，用病人自身血堵塞針道可防止氣胸發(fā)生。
（2）出血，比較少見，如發(fā)生應(yīng)讓病人安靜休息，避免咳嗽。少量咯血無需治療即可自愈?？┭看髸r，囑患者臥床休息，對癥治療，預(yù)防窒息，可用止血藥物。（3）空氣栓塞。極少見，如發(fā)生則后果嚴(yán)重。操作時應(yīng)注意防止穿刺入肺靜脈。每次抽吸后應(yīng)立即用針芯堵住套管針，以免空氣進(jìn)入。（4）感染。
（5）癌細(xì)胞針道種植等。
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體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)
[適應(yīng)證]
體表可捫及的任何異常腫塊，都可穿刺活檢，例如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺。[禁忌證]
1.凝血機制障礙；
2.非炎性腫塊局部有感染； 3.穿刺有可能損傷重要結(jié)構(gòu)。[準(zhǔn)備工作]
1.穿刺部位皮膚準(zhǔn)備，如剃毛。
2.器械準(zhǔn)備：消毒的穿刺針及20～30mL注射器、碘酒、乙醇、局部麻醉藥及標(biāo)本處理器皿等。穿刺針分為粗針和細(xì)針兩類。粗針有Vim-Silverman針，Trucut針，Jamshidi針。細(xì)針有22～23號Chiba針，20～23號腰穿針，7～8號普通注射針。[操作方法]
1.粗針穿刺：
（1）碘酒；乙醇消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和示指，檢查穿刺針。
（2）穿刺點用2%普魯卡因做局部浸潤麻醉。
（3）術(shù)者左手拇指和示指固定腫塊，右手持尖刀作皮膚戳孔。
（4）穿刺針從戳孔刺人達(dá)腫塊表面，將切割針心刺人腫決1.5～2cm，然后推進(jìn)套管針使之達(dá)到或超過切割針尖端，兩針一起反復(fù)旋轉(zhuǎn)后拔出。2.細(xì)針穿刺：
（1）碘酒、乙醇消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和示指。檢查穿刺針。
（2）術(shù)者左手拇指與示指固定腫塊，將穿刺針刺人達(dá)腫塊表面。
（3）連接20～30mL注射器，用力持續(xù)抽吸形成負(fù)壓后刺入腫塊，并快速進(jìn)退（約lcm范圍）數(shù)次，直至見到有吸出物為止。
（4）負(fù)壓下拔針，將穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95%乙醇固定5～10分鐘，送細(xì)胞病理學(xué)檢查。囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查。
（5）術(shù)后穿刺部位蓋無菌紗布，用膠布固定。
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關(guān)節(jié)穿刺術(shù)
1、目的及用物準(zhǔn)備
（1）目的：①檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液,以明確診斷。②抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、積血或積膿，以達(dá)到減壓。③關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入某些藥物進(jìn)行治療。
（2）用物準(zhǔn)備：①常規(guī)消毒治療盤1套。②無菌關(guān)節(jié)穿刺包：內(nèi)有穿刺針頭、5ml和20ml注射器、洞巾、紗布。③其它用物。無菌手套、1%利多卡因，按需要準(zhǔn)備標(biāo)本瓶、培養(yǎng)瓶或注射藥物、繃帶。
2、操作要點與各關(guān)節(jié)穿刺點（1）操作要點：
①向病人做好解釋，消除顧慮，取得合作。
②按穿刺部位選擇臥位，鋪好橡皮巾和治療巾，避免污染床單。
③協(xié)助術(shù)者進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，戴無菌手套，鋪好洞巾，穿刺點進(jìn)行浸潤麻醉。④施行關(guān)節(jié)腔穿刺，抽出積液或注入藥物。
⑤穿刺完畢，拔出針頭，再次消毒穿刺部位，覆蓋紗布，穿刺減壓者局部需用加壓包扎并適當(dāng)固定。
⑥取積液做細(xì)菌培養(yǎng)和常規(guī)化檢。
⑦整理用物，安置病人，及時將標(biāo)本送檢。（2）各關(guān)節(jié)穿刺。
①肩關(guān)節(jié)穿刺。從肩峰前、外或后向肩峰下刺入，均可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。肩關(guān)節(jié)積液波動多在前面較明顯，故可從肩峰前面波動最明顯處刺入。②肘關(guān)節(jié)穿刺：
A、后側(cè)穿刺。屈肘90°,在尺骨鷹嘴和肱骨外髁之間刺入;或屈肘45°,自尺骨鷹嘴突近端穿過肱三頭肌腱刺入鷹嘴窩。
B、外側(cè)穿刺。前臂被動旋轉(zhuǎn)，觸到橈骨小頭，在其近端與肱骨頭之間自外側(cè)刺入。
③腕關(guān)節(jié)穿刺；
A、背側(cè)穿刺。在伸拇指長肌肌腱的尺側(cè)，橈骨下緣的凹陷處垂直刺入。B、尺側(cè)穿刺。在尺骨莖突下尺側(cè)屈腕肌和尺側(cè)伸腕肌之間刺入。
④髖關(guān)節(jié)穿刺：
A、前側(cè)穿刺。取仰臥位，雙下肢盡量伸直，在腹股溝韌帶稍下方，觸及股動脈搏動后，在外側(cè)1cm處垂直刺入可達(dá)股骨頭，稍后退即可抽出關(guān)節(jié)液。B、后側(cè)穿刺。自股骨大粗隆中央與髂后上棘連線的中外1/3交界處刺入。⑤膝關(guān)節(jié)穿刺。取仰臥位，膝略彎曲，自髕骨上緣內(nèi)外側(cè)或髕骨下緣內(nèi)外側(cè)刺入。
⑥踝關(guān)節(jié)穿刺：
A、前外側(cè)穿刺。在伸趾肌腱外緣與外踝之間的凹陷處，刺向下內(nèi)后方向可達(dá)關(guān)節(jié)腔。
B、前內(nèi)側(cè)穿刺。在內(nèi)踝前刺向下外后方向。
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清創(chuàng)術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)
清創(chuàng)術(shù)是對新鮮開放性污染傷口進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。開放性傷口一般分為清潔、污染和感染3類。嚴(yán)格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強，8小時后即可變?yōu)楦腥緜?。頭面部傷口局部血運良好，傷后12小時仍可按污染傷口行清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)術(shù)是一種外科基本手術(shù)操作。傷口初期處理的好壞，對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態(tài)的恢復(fù)起決定性作用，應(yīng)予以重視。
【適應(yīng)證】
8小時以內(nèi)的開放性傷口應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)，8小時以上而無明顯感染的傷口，如傷員一般情況好，亦應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)。如傷口已有明顯感染，則不作清創(chuàng)，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
1.清創(chuàng)前須對傷員進(jìn)行全面進(jìn)行，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進(jìn)行清創(chuàng)。
2.如顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢有開放性損傷，應(yīng)注意是否同時合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。
3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。
4.如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時，手中術(shù)畢分別用一定量的抗生素。
5.注射破傷風(fēng)抗毒素輕者用1500U，重者用3000U.【麻醉】
上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。
【手術(shù)步驟】
1、清洗去污，分清洗皮膚和清洗傷口兩步。
（1）清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者按常規(guī)方法洗手、戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。
（2）清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或小紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。
（3）生理鹽水沖洗傷口
2.清理傷口 施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣，戴手套后即可清理傷口。
（1）對淺層傷口：可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物，切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時用無菌鹽水沖洗。
（2）對深層傷口：應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者，表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除，以免切除過多影響功能。為了處理較深部傷口，有時可適當(dāng)擴大傷口和切開筋膜，清理傷口，35 ICU 版 次：JSGF/01
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直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。
（4）粉碎性骨折傷口：如同時有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片；已與骨膜游離的小骨片則應(yīng)予清除。淺部貫通傷的出入口較接近者，可將傷道間的組織橋切開，變兩個傷口為一個。如傷道過深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切除處清理傷道。傷口如有活動性
出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結(jié)扎止血。待清理傷口時重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶等局部止血劑止血
（5）切除創(chuàng)口邊緣
（6）切除失去活力的筋膜
3.修復(fù)傷口
清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗傷口。再根據(jù)污染程度、傷口大小和深度等具體情況，決定傷口是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時的清潔傷口可一期縫合；大而深的傷口，在一期縫合時應(yīng)放置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布條引流待4～7日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再作縫合。頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭取一期縫合。
（1）切除失去活力的肌肉
（2）止血后縫合、引流縫合傷口時，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大。對重要的血管損傷應(yīng)修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合。顯露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清洗后縫合；胸腹腔的開放性損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管條。
【術(shù)中注意事項】
1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后 麻醉。
2.清創(chuàng)時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進(jìn)愈合，保存功能。
3.組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。
【術(shù)后處理】
1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。
2.合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。
3.注射破傷風(fēng)抗毒素；如傷口深，污染重，應(yīng)同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。
4.抬高傷肢，促使血液回流。
5.注射傷肢血運、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。
6.傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時內(nèi)拔除。
7.傷口出血或發(fā)生感染時，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。
第二篇：重癥醫(yī)學(xué)科組織管理
重癥醫(yī)學(xué)科行政管理小組
組長：施賢清
方茜
關(guān)萍
成員：黎維芳
2012年01月
重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理方法
重癥醫(yī)學(xué)科作為醫(yī)院重點質(zhì)量控制科室，為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定了一項管理方法：
1． 針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)建立質(zhì)量控制管理小組，成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，輸血管理小組，病歷質(zhì)量管理小組，醫(yī)院感染管理小組，抗生素合理使用管理小組，藥物不良反應(yīng)監(jiān)控小組，護(hù)理質(zhì)量管理小組，醫(yī)保管理小組，消防安全管理小組，教學(xué)管理小組等十個質(zhì)量控制管理小組
2． 制定個質(zhì)控小組的職責(zé)，要去切實履行職責(zé)，每月對所管專項工作進(jìn)行認(rèn)真檢查并記錄。
3． 質(zhì)控小組每月月底的周一將工作記錄包括檢查結(jié)果，整改措施等交給科主任。
4． 科主任查看個質(zhì)控小組工作記錄后，對質(zhì)控小組工作中不足進(jìn)行指導(dǎo)，修訂質(zhì)控小組制定的整改措施。在每個月月底的周六召開全科會議，就可使醫(yī)療護(hù)理工作中存在的問題進(jìn)行討論，分析。并對質(zhì)控小組檢查結(jié)果，整改措施進(jìn)行公布和分析。
5． 全科人員安照質(zhì)控要求認(rèn)真工作。如此周而復(fù)始進(jìn)行質(zhì)量管理，控制，不斷持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
2012.01
重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程
每月質(zhì)控小組按職責(zé)檢查，培訓(xùn)，指導(dǎo)
月底根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，制定整改措施
月底科主任查看，檢查質(zhì)控小組工作，召開全科會議
指出本月醫(yī)療護(hù)理存在問題，公布質(zhì)控結(jié)果，整改措施
科室人員按照要求認(rèn)真做好各項工作
2012.01
科行政管理條例及各種職責(zé) 一． 科行政管理小組受院領(lǐng)導(dǎo)任命委托，全面負(fù)責(zé)全科醫(yī)療，教學(xué)，科研及職工政治思想教育，人才管理培養(yǎng)，科室管理等工作。二． 科行政管理小組由科主任，副科主任，護(hù)士長共同完成，介紹院領(lǐng)導(dǎo)，院黨委直接領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能處室的指導(dǎo)。
三． 科行政管理小組的基本工作職責(zé)是：及時傳述，布置院領(lǐng)導(dǎo)和上級領(lǐng)導(dǎo)安排的各項工作任務(wù)，將上級指示精神落實到科室全體成員的具體活動中，力爭及時，全面，準(zhǔn)確，高質(zhì)量地完成各項工作任務(wù)，并有所創(chuàng)新。
四． 科行政管理小組依法對全科室實行全方位管理，帶領(lǐng)全科室成出色的完成各項工作任務(wù)，關(guān)心愛護(hù)全科室成員，及時反映，匯報職工的正面要求，幫助職工解決工作，生活中的具體困難，充分發(fā)揮職工的工作熱情和創(chuàng)造性，鼓勵職工刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)。
五． 科行政管理小組應(yīng)組織科室成員定期進(jìn)行政治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高職工政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，為促進(jìn)科室發(fā)展和提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量作貢獻(xiàn)。
六． 科行政管理小組實行民主集中制，反對主觀主義獨斷專行的工作作風(fēng)。管理小組定期開會，研究部署工作，遇有重大問題，及時研究解決。
七． 科行政管理小組提倡奮發(fā)向上，刻苦奉公，勇于奉獻(xiàn)的精神，反對一切不良風(fēng)氣和違規(guī)違紀(jì)行為，實行鼓勵與懲罰相結(jié)合的
制度化管理。
八． 每一個管理小組成員，既是科室的管理者，也是各項工作各項規(guī)章制度的實踐者，在全科同志面前起表率作用。
重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組名單
組長：施賢清
成員：黎維芳
劉蘭
王宇輝
孫軼
重癥醫(yī)學(xué)科
2012．01
醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)
一． 科室質(zhì)量管理小組由科主任、護(hù)士長、主任醫(yī)師、主治醫(yī)生、住院總醫(yī)師或相應(yīng)人員組成，科主任為質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)人，也是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人。
二． 醫(yī)療質(zhì)量管理小組必須接受院級質(zhì)管會和醫(yī)療質(zhì)量管理部門的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督。
三． 負(fù)責(zé)指導(dǎo)、落實、檢查本科室的質(zhì)量控制的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。四． 監(jiān)督、檢查醫(yī)護(hù)和醫(yī)技工作中的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
五． 醫(yī)療質(zhì)量管理小組對住院病人的病歷書寫、診斷、治療、搶救、護(hù)理檢查技術(shù)質(zhì)量把關(guān)和質(zhì)量控制。
六． 有計劃的定期組織本科室的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的有關(guān)規(guī)章制度和工作職責(zé)，不斷增強自主質(zhì)量控制意識，提高醫(yī)療水平。
七． 每月召開一次質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)，并將會議討論情況和改進(jìn)措施作好記錄以備檢查。
八． 按院質(zhì)量會的統(tǒng)一要求，每月按時匯總好醫(yī)療質(zhì)量管理的自查和互查資料，并按時上交醫(yī)療質(zhì)量管理科。
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
重癥醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量管理小組名單
組長：劉蘭 成員：李岑
潘渝
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
病歷質(zhì)量管理小組職責(zé)
一． 病歷書寫必須按照衛(wèi)生部新《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院《住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)要求進(jìn)行書寫。
二． 定期組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》。
三． 定期對科室進(jìn)行病歷、出院病歷進(jìn)行檢查，并對存在的問題進(jìn)行整改。
四． 每月對出院病歷進(jìn)行討論分析，并登記在出院病歷討論登記本上。
五． 每月對科室病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、點評。
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理小組名單
組長：施賢清
成員：黎維芳
胡遠(yuǎn)東
尹麗麗
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
醫(yī)院感染管理小組職責(zé)
一． 按照《醫(yī)院感染管理辦法》，《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第一部分管理規(guī)范》等6項衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理規(guī)范》要求，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理及傳染病疫情管理的各項工作，根據(jù)本科室特點制定管理制度，工作流程，并組織實施。二． 對本科室醫(yī)院感染病歷及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，做好醫(yī)院感染病例的登記上報工作。
三． 指導(dǎo)和監(jiān)督本科室傳染疫情的上報，登記管理工作及傳染病病人的正確處置，防止傳染病的院內(nèi)交叉感染。
四． 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染或傳染病流行趨勢時，按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范》及流程報告醫(yī)院感染管理科，積極治療病人，并協(xié)助調(diào)查，對可能造成流行的危險因素進(jìn)行控制。五． 按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，關(guān)于《加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》等要求，提出本科室抗感染藥物合理使用措施，監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。加強多重耐藥菌預(yù)防控制，預(yù)防多重耐藥菌造成醫(yī)院內(nèi)傳播流行。
六． 組織本科室有關(guān)醫(yī)院感染及傳染病預(yù)防控制知識培訓(xùn)。七． 監(jiān)督本科室人員執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《隔離技術(shù)規(guī)范》、無菌操作規(guī)程、消毒隔離制度和手衛(wèi)生制度。
八． 做好對衛(wèi)生員，探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好個
人防護(hù)，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露。
九． 參加醫(yī)院組織有關(guān)醫(yī)院感染和傳染病疫情管理監(jiān)測的課題研究及各項專項調(diào)查活動。
十． 加強醫(yī)療廢物管理，正確處置醫(yī)療廢物。
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)管理小組名單
組長：李健權(quán)
成員：王宇輝
胡遠(yuǎn)東
姚遠(yuǎn)
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
教學(xué)管理小組職責(zé)
一． 為了提高科室業(yè)務(wù)水平，加快學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)步伐，教學(xué)管理小組應(yīng)積極開展科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)和三基三嚴(yán)培訓(xùn)。二． 結(jié)合科室特點制定本科室各層次人員培訓(xùn)計劃，并組織實施。三． 負(fù)責(zé)培訓(xùn)本科室輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、實習(xí)人員。四． 定期進(jìn)行考核，并登記。
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
重癥醫(yī)學(xué)科藥品不良反應(yīng)監(jiān)控小組名單
組長：
李岑
成員：黎維芳
潘渝
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01 葉八寧
藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)控小組職責(zé)
一． 執(zhí)行《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》，負(fù)責(zé)本科室使用的藥品不良反應(yīng)情況的收集、報告和管理工作。
二． 盡早發(fā)現(xiàn)在用藥的各種不良反應(yīng)，及時善報。指導(dǎo)本科室臨床醫(yī)師填寫藥品不良反應(yīng)報表。
三． 及時向本科室醫(yī)護(hù)人員通報有關(guān)藥品的不良反應(yīng)，以保證患者用藥安全。
四． 做好藥品不良反應(yīng)的評價工作，積極參加國家或本地的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的各類學(xué)術(shù)活動，并做好本科室醫(yī)護(hù)人員的藥品不良反應(yīng)培訓(xùn)工作。
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
重癥醫(yī)學(xué)科輸血管理小組名單
組長：施賢清
成員： 黎維芳
王宇輝
孫軼
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
輸血管理小組職責(zé) 一． 嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血審批制度、輸血技術(shù)規(guī)范。二． 定期組織學(xué)習(xí)輸血相關(guān)知識、嚴(yán)格掌握輸血指征。三． 嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度。四． 督促進(jìn)行輸血后療效評價。五． 定期檢查輸血登記本。
六． 發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時進(jìn)行分析并登記。
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)保專項管理小組名單
組長：葉八寧
成員：尹麗麗
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
醫(yī)保管理小組職責(zé)
一． 積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)保會議，及時掌握醫(yī)保政策。二． 定期檢查科室人員醫(yī)保工作情況，了解有無違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。三． 組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)知識政策，嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)療保險制度中《基本醫(yī)療保險診療項目》，《基本醫(yī)療保險藥品目錄》《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)措施范圍的標(biāo)準(zhǔn)》。
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
重癥醫(yī)學(xué)科突發(fā)事件搶救小組名單
組
長：施賢清
電話：*** 副組長：黎維芳
電話：*** 成員：劉
蘭
電話：***
潘
渝
葉八寧
王宇輝
尹麗麗
姚
遠(yuǎn)
鄧穎霞
電話：*** 電話： *** 電話：*** 電話：*** 電話：*** 電話：*** 重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
突發(fā)事件搶救小組職責(zé)
一、負(fù)責(zé)科室醫(yī)務(wù)人員急救知識、技能的培訓(xùn)。
二、負(fù)責(zé)評估危重病人搶救的效率以及應(yīng)該改進(jìn)的措施及努力的方向。
三、組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)國務(wù)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，加強對公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治工作重要性的認(rèn)識，思想上高度重視，積極做好各項應(yīng)對工作，卻不搶救措施得力，服務(wù)行動到位。
四、強化崗位責(zé)任制，所以人員必須具備高度責(zé)任心和嫻熟的技術(shù)，認(rèn)真、及時。嚴(yán)肅、敏捷的投入搶救。嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，堅守工作崗位，切實履行值班和交接班制度，保證24小時隨時應(yīng)診。
五、“突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理小組”成員，保證24小時通訊通暢，接到急救電話后迅速到崗或到達(dá)指定地點或搶救現(xiàn)場確保急救工作順利進(jìn)行。
六、各級工作人員在值班期間，遇到重大搶救或突發(fā)事件，必須及時報告科主任和醫(yī)務(wù)處，同時及時上報院領(lǐng)導(dǎo)，以便統(tǒng)一指揮搶救。
七、各科室各類搶救器材和搶救藥品必須隨時準(zhǔn)備完善，定位放置，經(jīng)常檢查，及時補充，定期消毒。各級醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握各種搶救器材。儀器性能和使用方法，并保持其性能在良好狀態(tài)，確保應(yīng)急使用。
八、參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件搶救的所有人員必須全力以赴，聽從統(tǒng)一指揮，團(tuán)結(jié)協(xié)作，緊密配合，認(rèn)真履行救死扶傷職責(zé)，爭分奪秒搶救生命。
重癥監(jiān)護(hù)科
2012.01
重癥醫(yī)學(xué)科消防安全管理小組名單
組長：葉八寧
成員：李琨
聯(lián)系電話：
葉八寧------------*** 李
琨------------***
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
消防安全管理小組職責(zé)
一、積極宣傳貫徹《消防法》和《機關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理》規(guī)定，協(xié)助醫(yī)院、科室搞好消防安全工作。發(fā)現(xiàn)隱患及時處理和報告。
二、努力學(xué)習(xí)消防安全知識，不斷提高理論、業(yè)務(wù)水平。經(jīng)常組織科室成員學(xué)習(xí)消防安全知識，并切實掌握“三懂”（物品的危害性、預(yù)防措施、補救方法），“四會”（報警、使用滅火器、撲救初起火災(zāi)、會組織人員疏散），“一報警”（火警電話：119）.三、定期對科室的消毒設(shè)施、滅火器材進(jìn)行檢查，維護(hù)好消防設(shè)備。
四、加強對本科室重點部位，易燃、易爆物品及電器設(shè)備的消防安全管理，發(fā)現(xiàn)不安全因素要及時處理和報告。
五、醫(yī)院或科室一旦發(fā)生消防事故，義務(wù)消防員要服從醫(yī)院安排，有責(zé)任和義務(wù)積極地參與處理。
重癥監(jiān)護(hù)科
2012.01
重癥醫(yī)學(xué)科三甲復(fù)評領(lǐng)導(dǎo)小組名單
組長：施賢清
成員：黎維芳
劉蘭
尹麗麗
重癥監(jiān)護(hù)科
2012.01
重癥醫(yī)學(xué)科三甲復(fù)評領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)
一、按衛(wèi)生廳下發(fā)《貴州省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》組織實施三甲復(fù)評準(zhǔn)備工作。
二、高度重視，統(tǒng)一認(rèn)識，積極組織學(xué)習(xí)“評審標(biāo)準(zhǔn)”，動員全科人員積極做好準(zhǔn)備。
三、明確目標(biāo)，按照醫(yī)院部署結(jié)合科室制定分工。
四、認(rèn)真開展自查自糾工作，發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施。
五、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)定，力爭在檢查中取得好成績。
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量管理小組名單
組
長：關(guān)萍
副組長：黎維芳
成員：尹麗麗
韓麟珠
陳麗
姚遠(yuǎn)
王梅
王美美
鄧穎霞
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.01
護(hù)理質(zhì)量管理小組職責(zé)
一、在科護(hù)士長帶領(lǐng)下，努力完成護(hù)理部和科室制定的合理目標(biāo)。
二、督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。
三、定期組織理論學(xué)習(xí)、操作培訓(xùn)。完成各級人員培訓(xùn)計劃。
四、定期檢查各項護(hù)理質(zhì)量，并進(jìn)行登記，對存在的問題進(jìn)行整改。
五、及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷、隱患，對不良事件及時上報。
重癥監(jiān)護(hù)科
2012.01
第三篇：重癥醫(yī)學(xué)科組織管理
重癥醫(yī)學(xué)科行政管理小組
組長：賈慶春
成員：李國紅
2012年09月
重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理方法
重癥醫(yī)學(xué)科作為醫(yī)院重點質(zhì)量控制科室，為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定了一項管理方法：
1． 針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)建立質(zhì)量控制管理小組，成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，輸血管理小組，病歷質(zhì)量管理小組，醫(yī)院感染管理小組，抗生素合理使用管理小組，藥物不良反應(yīng)監(jiān)控小組，護(hù)理質(zhì)量管理小組，醫(yī)保管理小組，消防安全管理小組，教學(xué)管理小組等十個質(zhì)量控制管理小組
2． 制定個質(zhì)控小組的職責(zé)，要去切實履行職責(zé)，每月對所管專項工作進(jìn)行認(rèn)真檢查并記錄。
3． 質(zhì)控小組每月月底的周一將工作記錄包括檢查結(jié)果，整改措施等交給科主任。
4． 科主任查看個質(zhì)控小組工作記錄后，對質(zhì)控小組工作中不足進(jìn)行指導(dǎo)，修訂質(zhì)控小組制定的整改措施。在每個月月底的周六召開全科會議，就可使醫(yī)療護(hù)理工作中存在的問題進(jìn)行討論，分析。并對質(zhì)控小組檢查結(jié)果，整改措施進(jìn)行公布和分析。
5． 全科人員安照質(zhì)控要求認(rèn)真工作。如此周而復(fù)始進(jìn)行質(zhì)量管理，控制，不斷持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
2012.09
重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程
每月質(zhì)控小組按職責(zé)檢查，培訓(xùn)，指導(dǎo)
月底根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，制定整改措施
月底科主任查看，檢查質(zhì)控小組工作，召開全科會議
指出本月醫(yī)療護(hù)理存在問題，公布質(zhì)控結(jié)果，整改措施
科室人員按照要求認(rèn)真做好各項工作
2012.09
科行政管理條例及各種職責(zé) 一． 科行政管理小組受院領(lǐng)導(dǎo)任命委托，全面負(fù)責(zé)全科醫(yī)療，教學(xué)，科研及職工政治思想教育，人才管理培養(yǎng)，科室管理等工作。二． 科行政管理小組由科主任，副科主任，護(hù)士長共同完成，介紹院領(lǐng)導(dǎo)，院黨委直接領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能處室的指導(dǎo)。
三． 科行政管理小組的基本工作職責(zé)是：及時傳述，布置院領(lǐng)導(dǎo)和上級領(lǐng)導(dǎo)安排的各項工作任務(wù)，將上級指示精神落實到科室全體成員的具體活動中，力爭及時，全面，準(zhǔn)確，高質(zhì)量地完成各項工作任務(wù)，并有所創(chuàng)新。
四． 科行政管理小組依法對全科室實行全方位管理，帶領(lǐng)全科室成出色的完成各項工作任務(wù)，關(guān)心愛護(hù)全科室成員，及時反映，匯報職工的正面要求，幫助職工解決工作，生活中的具體困難，充分發(fā)揮職工的工作熱情和創(chuàng)造性，鼓勵職工刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)。
五． 科行政管理小組應(yīng)組織科室成員定期進(jìn)行政治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高職工政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，為促進(jìn)科室發(fā)展和提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量作貢獻(xiàn)。
六． 科行政管理小組實行民主集中制，反對主觀主義獨斷專行的工作作風(fēng)。管理小組定期開會，研究部署工作，遇有重大問題，及時研究解決。
七． 科行政管理小組提倡奮發(fā)向上，刻苦奉公，勇于奉獻(xiàn)的精神，反對一切不良風(fēng)氣和違規(guī)違紀(jì)行為，實行鼓勵與懲罰相結(jié)合的
制度化管理。
八． 每一個管理小組成員，既是科室的管理者，也是各項工作各項規(guī)章制度的實踐者，在全科同志面前起表率作用。
重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組名單
組長：賈慶春成員：李國紅
黃戰(zhàn)勝
王元剛
王宮璞
重癥醫(yī)學(xué)科
2012．09
醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)
一． 科室質(zhì)量管理小組由科主任、護(hù)士長、主任醫(yī)師、主治醫(yī)生、住院總醫(yī)師或相應(yīng)人員組成，科主任為質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)人，也是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人。
二． 醫(yī)療質(zhì)量管理小組必須接受院級質(zhì)管會和醫(yī)療質(zhì)量管理部門的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督。
三． 負(fù)責(zé)指導(dǎo)、落實、檢查本科室的質(zhì)量控制的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。四． 監(jiān)督、檢查醫(yī)護(hù)和醫(yī)技工作中的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
五． 醫(yī)療質(zhì)量管理小組對住院病人的病歷書寫、診斷、治療、搶救、護(hù)理檢查技術(shù)質(zhì)量把關(guān)和質(zhì)量控制。
六． 有計劃的定期組織本科室的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的有關(guān)規(guī)章制度和工作職責(zé)，不斷增強自主質(zhì)量控制意識，提高醫(yī)療水平。
七． 每月召開一次質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)，并將會議討論情況和改進(jìn)措施作好記錄以備檢查。
八． 按院質(zhì)量會的統(tǒng)一要求，每月按時匯總好醫(yī)療質(zhì)量管理的自查和互查資料，并按時上交醫(yī)療質(zhì)量管理科。
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.09
重癥醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量管理小組名單
組長：賈慶春
成員：黃戰(zhàn)勝
王元剛
王宮璞
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.09
病歷質(zhì)量管理小組職責(zé)
一． 病歷書寫必須按照衛(wèi)生部新《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院《住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)要求進(jìn)行書寫。
二． 定期組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》。
三． 定期對科室進(jìn)行病歷、出院病歷進(jìn)行檢查，并對存在的問題進(jìn)行整改。
四． 每月對出院病歷進(jìn)行討論分析，并登記在出院病歷討論登記本上。
五． 每月對科室病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、點評。
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.09
重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理小組名單
組長：賈慶春
成員：李國紅
黃戰(zhàn)勝
王元剛
王宮璞
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.09
醫(yī)院感染管理小組職責(zé)
一． 按照《醫(yī)院感染管理辦法》，《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第一部分管理規(guī)范》等6項衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理規(guī)范》要求，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理及傳染病疫情管理的各項工作，根據(jù)本科室特點制定管理制度，工作流程，并組織實施。二． 對本科室醫(yī)院感染病歷及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，做好醫(yī)院感染病例的登記上報工作。
三． 指導(dǎo)和監(jiān)督本科室傳染疫情的上報，登記管理工作及傳染病病人的正確處置，防止傳染病的院內(nèi)交叉感染。
四． 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染或傳染病流行趨勢時，按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范》及流程報告醫(yī)院感染管理科，積極治療病人，并協(xié)助調(diào)查，對可能造成流行的危險因素進(jìn)行控制。五． 按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，關(guān)于《加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》等要求，提出本科室抗感染藥物合理使用措施，監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。加強多重耐藥菌預(yù)防控制，預(yù)防多重耐藥菌造成醫(yī)院內(nèi)傳播流行。
六． 組織本科室有關(guān)醫(yī)院感染及傳染病預(yù)防控制知識培訓(xùn)。七． 監(jiān)督本科室人員執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《隔離技術(shù)規(guī)范》、無菌操作規(guī)程、消毒隔離制度和手衛(wèi)生制度。
八． 做好對衛(wèi)生員，探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好個人防護(hù)，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露。
九． 參加醫(yī)院組織有關(guān)醫(yī)院感染和傳染病疫情管理監(jiān)測的課題研究及各項專項調(diào)查活動。
十． 加強醫(yī)療廢物管理，正確處置醫(yī)療廢物。
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.09
重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)管理小組名單
組長：賈慶春
成員：李國紅
黃戰(zhàn)勝
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.09
教學(xué)管理小組職責(zé)
一． 為了提高科室業(yè)務(wù)水平，加快學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)步伐，教學(xué)管理小組應(yīng)積極開展科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)和三基三嚴(yán)培訓(xùn)。二． 結(jié)合科室特點制定本科室各層次人員培訓(xùn)計劃，并組織實施。三． 負(fù)責(zé)培訓(xùn)本科室輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、實習(xí)人員。四． 定期進(jìn)行考核，并登記。
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.09
重癥醫(yī)學(xué)科藥品不良反應(yīng)監(jiān)控小組名單
組長：賈慶春
成員：李國紅
黃戰(zhàn)勝
王元剛
王宮璞
王 惠
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.09
藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)控小組職責(zé)
一． 執(zhí)行《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》，負(fù)責(zé)本科室使用的藥品不良反應(yīng)情況的收集、報告和管理工作。
二． 盡早發(fā)現(xiàn)在用藥的各種不良反應(yīng)，及時善報。指導(dǎo)本科室臨床醫(yī)師填寫藥品不良反應(yīng)報表。
三． 及時向本科室醫(yī)護(hù)人員通報有關(guān)藥品的不良反應(yīng)，以保證患者用藥安全。
四． 做好藥品不良反應(yīng)的評價工作，積極參加國家或本地的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的各類學(xué)術(shù)活動，并做好本科室醫(yī)護(hù)人員的藥品不良反應(yīng)培訓(xùn)工作。
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.09
重癥醫(yī)學(xué)科輸血管理小組名單
組長：賈慶春
成員：李國紅
黃戰(zhàn)勝
王元剛
王宮璞
張碧云
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.09
輸血管理小組職責(zé) 一． 嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血審批制度、輸血技術(shù)規(guī)范。二． 定期組織學(xué)習(xí)輸血相關(guān)知識、嚴(yán)格掌握輸血指征。三． 嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度。四． 督促進(jìn)行輸血后療效評價。五． 定期檢查輸血登記本。
六． 發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時進(jìn)行分析并登記。
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.09
重癥醫(yī)學(xué)科突發(fā)事件搶救小組名單
組
長：賈慶春
電話：*** 副組長：李國紅
電話：*** 成員：黃戰(zhàn)勝
電話：***
王元剛
王宮璞
畢 娜
張碧云
王 惠
電話：*** 電話： *** 電話：*** 電話：*** 電話：*** 重癥醫(yī)學(xué)科
2012.09
突發(fā)事件搶救小組職責(zé)
一、負(fù)責(zé)科室醫(yī)務(wù)人員急救知識、技能的培訓(xùn)。
二、負(fù)責(zé)評估危重病人搶救的效率以及應(yīng)該改進(jìn)的措施及努力的方向。
三、組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)國務(wù)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，加強對公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治工作重要性的認(rèn)識，思想上高度重視，積極做好各項應(yīng)對工作，卻不搶救措施得力，服務(wù)行動到位。
四、強化崗位責(zé)任制，所以人員必須具備高度責(zé)任心和嫻熟的技術(shù)，認(rèn)真、及時。嚴(yán)肅、敏捷的投入搶救。嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，堅守工作崗位，切實履行值班和交接班制度，保證24小時隨時應(yīng)診。
五、“突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理小組”成員，保證24小時通訊通暢，接到急救電話后迅速到崗或到達(dá)指定地點或搶救現(xiàn)場確保急救工作順利進(jìn)行。
六、各級工作人員在值班期間，遇到重大搶救或突發(fā)事件，必須及時報告科主任和醫(yī)務(wù)處，同時及時上報院領(lǐng)導(dǎo)，以便統(tǒng)一指揮搶救。
七、各科室各類搶救器材和搶救藥品必須隨時準(zhǔn)備完善，定位放置，經(jīng)常檢查，及時補充，定期消毒。各級醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握各種搶救器材。儀器性能和使用方法，并保持其性能在良好狀態(tài)，確保應(yīng)急使用。
八、參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件搶救的所有人員必須全力以赴，聽從統(tǒng)一指揮，團(tuán)結(jié)協(xié)作，緊密配合，認(rèn)真履行救死扶傷職責(zé)，爭分奪秒搶救生命。
重癥監(jiān)護(hù)科
2012.09
重癥醫(yī)學(xué)科消防安全管理小組名單
組長：賈慶春
成員：王元剛
聯(lián)系電話：
賈慶春------------*** 王元剛------------***
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.09
消防安全管理小組職責(zé)
一、積極宣傳貫徹《消防法》和《機關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理》規(guī)定，協(xié)助醫(yī)院、科室搞好消防安全工作。發(fā)現(xiàn)隱患及時處理和報告。
二、努力學(xué)習(xí)消防安全知識，不斷提高理論、業(yè)務(wù)水平。經(jīng)常組織科室成員學(xué)習(xí)消防安全知識，并切實掌握“三懂”（物品的危害性、預(yù)防措施、補救方法），“四會”（報警、使用滅火器、撲救初起火災(zāi)、會組織人員疏散），“一報警”（火警電話：119）.三、定期對科室的消毒設(shè)施、滅火器材進(jìn)行檢查，維護(hù)好消防設(shè)備。
四、加強對本科室重點部位，易燃、易爆物品及電器設(shè)備的消防安全管理，發(fā)現(xiàn)不安全因素要及時處理和報告。
五、醫(yī)院或科室一旦發(fā)生消防事故，義務(wù)消防員要服從醫(yī)院安排，有責(zé)任和義務(wù)積極地參與處理。
重癥監(jiān)護(hù)科
2012.09
重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量管理小組名單
組
長：李國紅
副組長：賈慶春
成員：趙麗波
張碧云 劉 晨 王 惠 畢 娜 王 禛 李洪晶 丁 藝
重癥醫(yī)學(xué)科
2012.09
護(hù)理質(zhì)量管理小組職責(zé)
一、在科護(hù)士長帶領(lǐng)下，努力完成護(hù)理部和科室制定的合理目標(biāo)。
二、督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。
三、定期組織理論學(xué)習(xí)、操作培訓(xùn)。完成各級人員培訓(xùn)計劃。
四、定期檢查各項護(hù)理質(zhì)量，并進(jìn)行登記，對存在的問題進(jìn)行整改。
五、及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷、隱患，對不良事件及時上報。
重癥監(jiān)護(hù)科
2012.09
第四篇：重癥醫(yī)學(xué)概述
危重病醫(yī)學(xué)是知識面較廣、發(fā)展迅速的一門新興學(xué)科，與傳統(tǒng)學(xué)科不同，危重病醫(yī)學(xué)主要研究的是器官與器官之間、器官與組織之間以及組織與組織之間的相互關(guān)系，涉及呼吸、循環(huán)、肝臟、腎臟及中樞神經(jīng)等多個器官或系統(tǒng)功能的支持，此外還包括感染、傳染性疾?。ㄈ鏢ARS）等。因此，其組織結(jié)構(gòu)和管理有其特殊性。
（一）ICU的組成
ICU現(xiàn)有以下3個主體部分構(gòu)成：（１）訓(xùn)練有素的醫(yī)師和護(hù)士：ICU成立之初，缺乏對危重患者各個器官或系統(tǒng)的功能改變及相互影響的深刻認(rèn)識，初期ICU常附屬于各?？苹?qū)I(yè)，沒有ICU專職醫(yī)師，當(dāng)出現(xiàn)危及患者生命的多種問題時，常由相關(guān)?？频尼t(yī)師分別處置，不可否認(rèn)，每一位參與治療的臨床?？漆t(yī)師都有救治其?？苹颊叩慕?jīng)驗，但面對多個臟器損害時，任何一個?？频膶＜叶茧y免力不從心，而各科間的治療意見相左的情況也時有發(fā)生，因此經(jīng)過系統(tǒng)的、專門培訓(xùn)的有能力對多器官功能進(jìn)行延續(xù)的支持性治療的ICU專職醫(yī)師(Intensivist)應(yīng)運而生，具有對多個器官或系統(tǒng)功能進(jìn)行緊急或延續(xù)性支持治療的能力，能夠隨時應(yīng)召并互相協(xié)調(diào)，這是ICU發(fā)揮其加強醫(yī)療職能的關(guān)鍵。（２）先進(jìn)的監(jiān)測技術(shù)和監(jiān)測系統(tǒng)：隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，各種輕便新型的呼吸機相繼推出，心電監(jiān)護(hù)和循環(huán)壓力監(jiān)測技術(shù)不斷完善，并研制出如Swan-Ganz導(dǎo)管等適用于患者床邊的設(shè)備，其他的傳感器及電子技術(shù)也不斷發(fā)展并用于臨床，具有動態(tài)、定量監(jiān)測患者生理功能及捕捉瞬間變化的能力，并能夠反饋于治療。（３）正確的學(xué)術(shù)思想和準(zhǔn)確的高技術(shù)治療措施：必須在正確的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，運用高技術(shù)的監(jiān)測治療手段對危重患者的重要生命器官進(jìn)行有效的加強治療。
（二）ICU醫(yī)療管理模式
目前,中國醫(yī)院ICU的管理模式有以下幾種:一是由內(nèi)科醫(yī)師管理;二是由外科醫(yī)師管理;三是由急診科醫(yī)師管理;四是由麻醉科醫(yī)師管理;五是由多科醫(yī)師協(xié)同管理的五種管理模式,孰優(yōu)孰劣,不能一概而論,還需進(jìn)一步研究及臨床實踐中提煉。組織形式大致可分為三種:一種是?？艻CU,一般由各臨床二級學(xué)科組建的以收治本科危重病人的ICU;一種是部分綜合ICU,在一級臨床學(xué)科的基礎(chǔ)上組建而成;另一種是綜合ICU,收治全院危重病人。?？艻CU和部分綜合ICU的管理模式容易明確,產(chǎn)生歸屬爭議的多為綜合性ICU。具體表現(xiàn)形式為：
（1）全開放式：即每位患者的ICU治療均由原專科或各專業(yè)的醫(yī)師各自負(fù)責(zé)，重大醫(yī)療決定、醫(yī)囑和醫(yī)療技術(shù)操作均由原?？频尼t(yī)師負(fù)責(zé)實施，醫(yī)院整個醫(yī)療系統(tǒng)的人員都能 夠在不同程度上積極參與ICU的工作，但I(xiàn)CU以護(hù)理人員為主體，根據(jù)?？漆t(yī)師的要求進(jìn)行工作。ICU醫(yī)師多為兼職，無全職ICU醫(yī)師。收住病人相對來說不加控制，每個病人有個專業(yè)的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，ICU科主任并不過問或很少過問每個病人的處理和治療。ICU的具體事務(wù)（監(jiān)護(hù)情況、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)護(hù)教學(xué)、設(shè)備采購），科主任參與性不強。
（2）半開放式：患者的醫(yī)療措施由ICU醫(yī)師和原?？漆t(yī)師共同管理，但根據(jù)主體不同，往往可分為以ICU為主體的管理模式和以?？漆t(yī)師為主體的管理模式。誰是管理主體，誰就在醫(yī)囑、醫(yī)療操作和管理上占主導(dǎo)地位。該模式的優(yōu)點是可發(fā)揮原?？漆t(yī)師的專業(yè)優(yōu)勢，同時又可以發(fā)揮ICU醫(yī)師在危重病監(jiān)測和治療方面的專長，兩者相互配合，使危重患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)。在我國已建立ICU的醫(yī)院中，也多采取這種半開放模式。半開放型所有危重病人入住ICU，須經(jīng)ICU科主任或值班人員同意。但患者的處理和治療仍有相應(yīng)專業(yè)的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，ICU科主任很少參與每一個患者的具體治療。
（3）封閉式：患者的醫(yī)療活動完全由ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)。?？茊栴}由ICU醫(yī)師邀請?？漆t(yī)師查房或會診，進(jìn)行協(xié)調(diào)解決。該模式的優(yōu)點是危重患者的醫(yī)療責(zé)任明確，ICU能夠充分發(fā)揮其監(jiān)測和治療的優(yōu)勢。但是該模式對ICU醫(yī)師的專業(yè)要求較高，而且要求ICU醫(yī)師能夠積極與?？漆t(yī)師協(xié)調(diào)，及時處理?？魄闆r。封閉式的ICU醫(yī)療管理模式是目前被歐美及港澳地區(qū)ICU最常采用的一種模式。封閉型危重病人的收住、轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出，必須經(jīng)ICU主任或值班人員的同意，收住ICU后，由ICU醫(yī)護(hù)人員直接診治，并對患者的治療負(fù)完全責(zé)任，在ICU科主任的指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行全方位的處理。
（三）ICU的功能（監(jiān)護(hù)是手段，治療是目的）
（1）危重病人集中收住于ICU內(nèi)，便于監(jiān)護(hù)和觀察病情變化。（2）集中應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)和生命支持療法及一流的護(hù)理。
▲ ICU的醫(yī)生和護(hù)士均須接受嚴(yán)格的特殊的訓(xùn)練，對嚴(yán)重疾病的緊急處理有特定的技術(shù)，ICU能充分發(fā)揮他們的作用。
▲ ICU具有生命支持的環(huán)境,地點和設(shè)備，組成了一個特異的生理功能單元。
三、綜合性ICU概述與發(fā)展趨勢
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢是使各臨床?？聘酉到y(tǒng)化、專一化。這種發(fā)展?fàn)顩r使得那些患有多臟器功能嚴(yán)重不全的患者就診時，復(fù)雜的多?？茊栴}使得專科醫(yī)生感到收治的困惑，甚至延誤治療。同時，一些危重患者在救治時，需要一些普通病房所不具備的特殊的多系統(tǒng)功能狀況的監(jiān)護(hù)設(shè)備及專職的經(jīng)過特殊培訓(xùn)的急救人員，而且，全力以赴的救治工作使醫(yī)護(hù)人員在精力上、體力上不能再顧及其他患者，ICU由此應(yīng)運而生。
ICU為英文Intensive Care Unit的縮寫，譯為重癥監(jiān)護(hù)病房。是現(xiàn)代化醫(yī)院內(nèi)的一種特殊組織機構(gòu)，是醫(yī)院現(xiàn)代化的嶄新標(biāo)志?，F(xiàn)已經(jīng)成為衡量一個國家、一所現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)療急救水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。不同規(guī)模、不同等級、不同性質(zhì)的醫(yī)院，可設(shè)置不同數(shù)量的ICU床位數(shù)。ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級和實際收治患者的需要，一般以該醫(yī)院病床總數(shù)的1~2%為宜，可根據(jù)實際需要適當(dāng)增加。從醫(yī)療運作角度考慮，每個ICU管理單元以8到12張床位為宜；床位使用率以65~75%為宜，超過80%則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴大規(guī)模。ICU內(nèi)配備有帶中央顯示器的多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、呼吸機、便攜式血氧儀、亞低溫治療儀、除顫儀、麻醉機、心電圖機、微量注射泵、輸液泵、營養(yǎng)輸注泵、床邊血糖儀、纖維支氣管鏡、血氣分析儀、震動排痰儀、床邊X光攝片機、B超機等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備一批。以及中央空調(diào)，層流潔凈、消毒系統(tǒng)、中心供氧、中心吸引等先進(jìn)設(shè)施。ICU病房有三重保障供電系統(tǒng)，保證設(shè)備不間斷正常運行。能進(jìn)行T、P、R、BP、SPO2等多生理參數(shù)的無創(chuàng)監(jiān)測，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，中心靜脈壓監(jiān)測，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測等。
ICU病室收治什么樣的病種、來源及其管理等，是危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一個尚有爭議的問題，尚需在臨床實踐中進(jìn)一步探索和完善。而所有需要監(jiān)測及臟器功能支持設(shè)備、隨時有危及生命可能的病人均為ICU收治對象。主要包括：（1）各種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重病人（尤其是術(shù)前有合并癥如冠心病、呼吸功能不全、電解質(zhì)紊亂，或術(shù)中經(jīng)過不平穩(wěn)、出血量大、有一過性缺血缺氧性損害或生理擾亂大者）；（2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等需行呼吸管理和（或）呼吸支持者；（3）多器官功能不全綜合征（MODS）病人；（4）心肺腦復(fù)蘇（CPCR）后的病人；（5）心功能不全，或有嚴(yán)重心律紊亂者；（6）急性心肌梗塞；（7）各種嚴(yán)重休克；（8）嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷；（9）急性藥物、毒物中毒，蟲蛇咬傷者；（10）淹溺、中暑、電擊傷者；（11）嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者；（12）各種原因所致的急性腎小管壞死（ATN）病人；（13）器官移植病人；（14）其他經(jīng)短期強化治療可望恢復(fù)的各系統(tǒng)、器官功能減退的急性衰竭病人等。但精神病、急性傳染病、腦死亡者、無急性癥狀的慢性疾病者、惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程、無望或因某種原因放棄搶救者等，則不屬于ICU的收治范圍。
危重病學(xué)從簡單的監(jiān)測與護(hù)理到當(dāng)今發(fā)展為較系統(tǒng)的危重病醫(yī)學(xué)理論,一系列先進(jìn)的監(jiān)測手段和救治技術(shù),經(jīng)過了半個多世紀(jì)幾代人的努力。危重病醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)在于,在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上,通過先進(jìn)的生命支持手段,使許多過去已無法救治的危重患者得以存活或延長其生存時間,而ICU的建立和發(fā)展是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的顯著標(biāo)志之一，現(xiàn)就綜合性封閉型ICU管理模式提出下述看法，以供參考:
（一）綜合性ICU的性質(zhì)
綜合性ICU多為多學(xué)科相關(guān)性ICU,有別于單一的?？菩訧CU,既是急救工作的重要樞紐,也是危重病醫(yī)學(xué)的研究與教學(xué)中心;通常當(dāng)病人的危重階段過后再轉(zhuǎn)回原專科病房繼續(xù)治療,因此它只是危重病人的中轉(zhuǎn)站,不是獨立的臨床科室,應(yīng)是麻醉科統(tǒng)一管理下的一個機構(gòu),在中國醫(yī)學(xué)院校教案中重癥監(jiān)測治療學(xué)也作為麻醉學(xué)的一部分.（二）綜合性ICU的功能
（1）嚴(yán)重心、肺和腎功能衰竭、創(chuàng)傷和其他各種嚴(yán)重有生命威脅的患者均集中于ICU，便于嚴(yán)密觀察病情變化和監(jiān)護(hù)。
(2)應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)和生命支持療法，例如：復(fù)蘇除顫、體內(nèi)心臟起搏、氣管插管、機械通氣、心導(dǎo)管、腹膜透析和血液透析等。
(3)ICU的醫(yī)師和護(hù)士均受過特殊的訓(xùn)練，對嚴(yán)重疾病的緊急處理有特定的技術(shù)。
(4)ICU具有生命支持的環(huán)境，包括床旁監(jiān)護(hù)、生命支持設(shè)備和機械通氣機等，組成了一個特異的生理功能單元。
（三）綜合性ICU的任務(wù)
綜合性ICU可收治60%左右術(shù)后病人,同時收治一些嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、敗血癥、毒血癥、膿毒血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào).凝血機制障礙及心肺復(fù)蘇后的病人。其任務(wù)是擔(dān)任以監(jiān)測為手段,治療為目的的工作。使病人的救治成功率達(dá)到90%以上。它集中多個臨床科室的會診意見,并經(jīng)過經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和護(hù)士執(zhí)行,由于危重病人的復(fù)雜性,往往一個專業(yè)的醫(yī)師無法精通或完成整個疾病的治療過程,需要諸多專業(yè)醫(yī)師的協(xié)助.因此,綜合性ICU需要多科室,多專業(yè)的醫(yī)生密切合作,共同管理與治療才能有效的提高診療水平。
目前中國的危重病醫(yī)學(xué)還很落后，但具有巨大的發(fā)展?jié)摿酮毺氐膬?yōu)勢。中國擁有世界最多的人口，隨著醫(yī)療保健的逐漸改善和社會高齡化，危重病人會越來越多，經(jīng)濟(jì)條件逐漸改善，生命更加可貴，對危重病醫(yī)學(xué)和ICU的需求會越來越大，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)在現(xiàn)代化醫(yī)院中的地位越來越顯得重要；隨著危重病醫(yī)學(xué)和邊緣學(xué)科的發(fā)展,護(hù)理人員在ICU的作用越來越重要,這對在ICU工作的護(hù)理人員提出了前所未有的要求。因此,搞好ICU 的管理十分重要。針對中國醫(yī)院自身狀況、全球醫(yī)學(xué)發(fā)展、疾患治療需求，綜述個人觀點：中國醫(yī)院綜合性ICU的規(guī)范建設(shè)及采用封閉型管理模式應(yīng)是國內(nèi)各級醫(yī)院的發(fā)展趨勢。
第五篇：重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)
重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)
4.8.1 重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。
4.8.1.1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè) 施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的 基本要求。
【C】 1.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。2.檢驗、影像等醫(yī)技科室可及時提供相關(guān)檢查結(jié)果。【B】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。2.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！続】符合“B”，并 重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。
4.8.1.2 重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配臵符合《重癥醫(yī)學(xué)科 建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求?！綜】 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%。2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0.8∶1，護(hù)士人數(shù)與患者之比達(dá)到2.5～3∶1，床位使用率達(dá)到75%。3.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。4.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。5.熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。【B】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。2.科主任具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！続】符合“B”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到大于5%。2.科主任具有主任醫(yī)師資格。
4.8.2 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟啤⒊隹品现刚?。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的有效性。4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操 作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）【C】 1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并 1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。【 A】符合“B”，并 1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。
4.8.3 對醫(yī)師與護(hù)士實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。4.8.3.1 醫(yī)護(hù)人員實行資格、技術(shù) 能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。
【C】 1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。2.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。3.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗?！綛】符合“C”，并 對高風(fēng)險技術(shù)操作實行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理?！続】符合“B”，并 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。
4.8.3.2.實施重癥患者聯(lián)合查房制 度，患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。
【C】 1.有落實實施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度的措施。2.患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)?！綛】符合“C”，并 1.有多學(xué)科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。2.職能部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。
4.8.3.3.設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重 癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能?！綜】 1.設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)。2.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備?！綛】符合“C”，并 熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能?！続】符合“B”，并 定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。
4.8.4 嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。
4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。（★）
【C】 1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并 科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施?！続】符合“B”，并 1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。4.8.5 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
4.8.5.1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。
【C】 1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì) 量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。【B】符合“C”，并 1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋?！続】符合“B”，并 科室能運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。
4.8.5.2 重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全 管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能 定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。
【C】 1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2.落實醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度。3.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48 小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性 血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。【B】符合“C”，并 1.有落實相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋?！続】符合“B”，并 以申請評審前三年的質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)表達(dá)持續(xù)改進(jìn)有成效。
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