第一篇：小學(xué)生調(diào)查表

培優(yōu)篇9題

1、你是否參加了培優(yōu) ？

（1）是（）（2）沒有（）

2、你培優(yōu)了幾門課程？

（1）一門（）（2）兩門（）（3）三門（）（4）三門以上（）

3、你每天完成培優(yōu)作業(yè)要用多長時間？

（1）0.5小時（）（2）1小時（）（3）1.5小時（）（4）1.5小時以上（）

4、你每天有玩耍（如：看電視、做游戲、與小伙伴聊天等）的時間嗎？

（1）有（）（2）很少（）（3）很多（）（4）沒有（）

5、你認為參加培優(yōu)對自己的學(xué)習(xí)有幫助嗎？

（1）有（）（2）很?。ǎ?）很大（）（4）沒有（6、參加培優(yōu) 的科目

語文（）數(shù)學(xué)（）英語（）其它（）

二、簡答

7、參加培優(yōu)后，你認為自己收獲最大的是什么？

8、加培優(yōu)后，你認為自己失去最多的是什么？

9、除了語文、數(shù)學(xué)、英語三門課程，你最想?yún)⒓幽男┡d趣班？

零花錢篇14題

1、你認為小學(xué)生應(yīng)該有零花錢嗎？（）

A應(yīng)該B不應(yīng)該

2、你每天都有零花錢嗎？大約是多少？（）

A沒有B5角C5角——1元D1元——2元E2元以上

3、你平時的零用錢主要用于購買什么（）

A 文具B玩具C零食D自己喜歡的小玩意

4、你的零花錢主要來自（）

A壓歲錢 B 向家長索要 C 長輩主動給D 自己勞動所得 E 努力學(xué)習(xí)所得的獎勵

5、你會不會自己很合理的支配自己的零用錢？（）

A 會B 不會

6、你的同學(xué)們有沒有攀比自己零用錢多少的現(xiàn)象？（）

A 有B 沒有

7、你有沒有一個自己零花錢的“記帳簿”？（）

A 有B 沒有

8、如果給你100元，你會怎么花？（）

A 自己存起來B 到肯德基大吃一頓C 買好多自己喜愛的玩具 D 給爸媽買禮物

9、你認為爸爸媽媽有沒有權(quán)利限制你使用你的零花錢？（）

A 有B 沒有

10、你認為你家庭富裕嗎（）

A 不富裕B 比較窮C一般化D不知道

11、你平時有用零花錢去儲蓄的習(xí)慣嗎？

A、有B、沒有C.偶而會去

12、你一般在什么情況下去購買物品？

A、喜歡就買B、需要才買C.經(jīng)過爸媽同意后再買

13、如果你的文具盒舊了，但還能使用，你是扔掉買新的還是繼續(xù)使用？

A、扔掉買新的B、繼續(xù)使用C.看情況

14、你覺得有沒有必要勤儉節(jié)約？

A、有必要B、沒必要

游戲方式篇10題

1、你現(xiàn)在讀幾年級？

A、一二年級B、三四年級C、五六年級

2、你課間有和同學(xué)玩游戲嗎？

A、有B、沒有C、有時候會

3、你在什么時候玩電腦？

A、有空就玩B、做完作業(yè)再玩C、周末才玩

4、你都玩什么游戲？

A、玩電腦B、玩課間游戲C、和同學(xué)玩D、幾乎都沒時間玩

5、你比較喜歡哪種游戲？（電子游戲）

A、網(wǎng)頁游戲（如摩爾莊園、賽爾號）B、小游戲（如7K7K）C、QQD、不喜歡玩電子游戲E、其他：

6、你比較喜歡哪種游戲？（課間游戲）

A、（珍珠姑娘、拍拍極）B、室外游戲（如捉迷藏、三個字）

C、自己編的游戲D、不喜歡玩課間游戲E、其他：

7、你覺得電子游戲或課間游戲?qū)δ愕挠绊懺鯓?？（電子游戲和課間游戲選一項說說）

8、你最想玩但還沒玩過的游戲是：

9、你每周玩電子游戲控制在多少時間？

A、1小時以內(nèi)B、1~3小時C、3~4小時D、4小時以上

10、你或同學(xué)編過什么游戲？

閱讀篇

1、你喜歡閱讀嗎？()

A、非常喜歡B、比較喜歡C、一般D、不喜歡

2、你平時在什么情況下讀課外書？()

A、主動閱讀B、老師要求C、家長監(jiān)督

3、你喜歡用什么樣的方式獲得知識？()

A、讀書籍B、讀報刊C、網(wǎng)絡(luò)閱讀D、其它

4、你喜歡觀察、閱讀見到的各種文字(如廣告、通知、標(biāo)牌、海報、電視字幕等)嗎？()

A、喜歡B、不喜歡C、有時喜歡

5、你所讀的書是否很雜？故事、小說、報道、傳記什么書都讀？()

A、是B、不是

6、讀書是不是你度過閑暇時間的主要方式之一？()

A、是B、不是

7、讀書時是否有時感到高興、興奮，有時感到傷心、痛苦？()

A、是B、不是

8、你是否樂意通過閱讀了解更多有趣的人和事，開拓自己的視野？()

A、是B、不是

9、你經(jīng)?？茨囊活惖臅?？()

A、科普類B、動畫卡通類C、學(xué)習(xí)輔導(dǎo)類D、故事類E、語文課本F其他

10、你喜歡讀什么樣式的書？()

A、.全是文字的B、文字為主，配一些圖畫的C、圖畫為主，只有很少的文字的D、全是圖畫的11、你喜歡讀古詩文嗎？()

A、很喜歡B、有時喜歡C、不喜歡

12、讀書時，你能否根據(jù)文章的內(nèi)容調(diào)整閱讀的速度？()

A、能B、不能C、有時能

13、閱讀時，你是否用手指或筆指著讀？()

A、是B、不是C、有時

14、閱讀時，你會不會讀出聲。()

A、出聲B、不出聲C、有時出聲

15、你朗讀不同的文章能否讀出不同的感情？()

A、能B、不能C、有時能

16、你能否通過略讀，大概了解所讀文章的內(nèi)容？()

A、能B、不能C、有時能

17、你閱讀時是否一個字一個字地讀？()

A、是B、不是C、有時

18、你閱讀古詩時，能否有節(jié)奏地朗讀？()

A、能B、有時能C、不能

19、你是否利用詞典等工具書幫助閱讀？()

A、能B、有時能C、不能

20、你能經(jīng)常和別人談?wù)撋踔翣幷摃锌吹降娜撕褪聠幔?)

A、能B、有時能C、不能

21、你能否通過閱讀說明書很快掌握新玩具的玩法？()

A、能B、有時能C、不能

22、閱讀時，你能否對文章中的不理解的地方提出疑問？()

A、能B、有時能C、不能

23、閱讀時，你能否注意積累一些詞語、句段？()

A、能B、有時能C、不能

24、你是否喜歡收藏書籍，并能夠與同學(xué)交流圖書資料？()

A、能B、有時能C、不能

25、你每天都有相對固定的時間讀書、讀報、讀雜志嗎？()

A、有B、沒有

26、你讀課外書時，一般()

A、認真讀B、挑選有趣的地方讀 C、隨便翻翻

27、你讀書時能做到邊讀邊想或者邊讀邊做筆記嗎？()

A、能B、不能C、有時能

28、你讀課外書時喜歡()

A、摘抄好詞佳句 B、寫讀后感 C、圈圈點點，寫批注 D、只讀，不動筆

第二篇：關(guān)于小學(xué)生近視情況調(diào)查表

關(guān)于小學(xué)生近視情況調(diào)查表

姓名；性別：年級：年齡； 請在適當(dāng)?shù)倪x項上畫“V”

1、你是否近視：

A： 是B；不是

2、你認為有良好的視力對你是否重要？

A：很重要B：一般C：無所謂

３、你一周玩電腦，看電視的時間有多長：

Ａ：５小時以下Ｂ；５－１０小時

４、你連續(xù)看書的時間大概為：

A:1小時B:1-2小時C:2小時以上

５、你是不是經(jīng)常躺著看書：

A：經(jīng)常B：有時 C：從來沒有

６、你是否知道正確看書，寫字的姿勢：

A：知道 B：不知道

７、你是否經(jīng)常在光線暗或陽光強的地方看書；

A：是B：有時C：不是

８、你是否認真做眼保鍵操：

A：是B：不是C：不一定

9、你是否經(jīng)常感到眼睛疲勞？

A：經(jīng)常B：從不C：有時

10、你們父母是否有近視現(xiàn)象？

A：都是B：其中一人C：無

11、你在教室的座位經(jīng)常變動嗎？

A經(jīng)常B：不經(jīng)常

12、你所在教室的光線充足嗎？

A：充足B：不充足

13、你平時所使用的課桌高度適中嗎？

A：適中B：不太適中Ｃ；１０小時

14、你每天的作業(yè)量大嗎？

A：大B：適中

15、你平常看書，寫字時是否保持正確的姿勢？A：是B：不是C：有時

第三篇：小學(xué)生近視調(diào)查表

小學(xué)生近視調(diào)查表

性別：男女年齡：

1、是否近視

A是B不是（如選此項請?zhí)^第2題、第3題）

2、近視度數(shù)

A100度B200度C300度D400度

E500度F600度G600度以上

3、發(fā)現(xiàn)近視時間

A先天B幼兒園年級（請在上填上數(shù)字）

4、下面哪些是你經(jīng)常做的A長時間看電腦或電視

B在強光或暗處看書

C躺著或坐車時看書

D睡眠不足

E其他

5、你認為視力不好是什么原因造成的？

A遺傳B用眼習(xí)慣

C其他

第四篇：小學(xué)生近視調(diào)查表

小學(xué)生近視調(diào)查表

近視的: 據(jù)調(diào)查,我國現(xiàn)有盲人500多萬，低視力近千萬人，尤其是在兒童及青少年當(dāng)中，患病率極高。全國學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)研最新數(shù)據(jù)表明，我國小學(xué)生近視眼發(fā)病率為22.78％，中學(xué)生為55.22％，高中生為70.34％。更令人震驚的是，有份調(diào)查報告稱，國內(nèi)因高度近視致盲者已達30多萬人。因此兒童及青少年近視的防治越來越為學(xué)生、家長及社會所關(guān)注。為什么患近視的學(xué)生越來越多？學(xué)生的眼睛到底是怎么近視的？僅僅是不良用眼習(xí)慣造成的嗎？為了解小學(xué)生近視情況及引起近視的相關(guān)因素，我針對我們學(xué)校的部分同學(xué)作了一次調(diào)查。

二、調(diào)查問卷 1.你是不是近視? A.是的 B、不是 2.你是如何近視的?（不近視的可不答）A、看電視過度 B、坐姿不端 C.其它 3 你近視多少度? A.100以下 B.500以下 C.更高

三、調(diào)查分析：導(dǎo)致眼睛近視的原因： 大多數(shù)人都是平時不注意保護眼睛而導(dǎo)致近視的。研究結(jié)果表明，近視眼是人眼對當(dāng)代環(huán)境的適應(yīng)性改變，它的發(fā)生與發(fā)展與日益增加的近距離用眼活動的環(huán)境密切相關(guān)，與攝入營養(yǎng)成分的失衡密切相關(guān)。而不正確用眼，不注意用眼衛(wèi)生（如看電視和上網(wǎng)過長等）是現(xiàn)代兒童近視大增的主因。1 看電視距離太近2 看電視的時間太長 3 所看電視的畫面濃度太深 4 寫作業(yè)時的姿勢不正確 5 在光線太強的陽光下看書 6 在光線太弱的光下看書 7 長時間的在電腦前 8 不合理飲食 9 看激光 10 在車廂里看書 11 遺傳因素 12 不認真做眼保健操

四、調(diào)查結(jié)果： 通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)今的中學(xué)生近視率不斷上升，而中學(xué)生們對近視這一現(xiàn)象并不加以重

視。甚至有人認為近視怎樣，戴副眼鏡不就得了。還對近視無所謂，錯上犯錯。許多人常將其歸咎于不良的用眼習(xí)慣，如看書距離不當(dāng)、光太暗、持久用眼等。但近年來的醫(yī)學(xué)研究表明，飲食不均衡、睡眠不足、噪音等，也是誘發(fā)青少年近視的重要因素。

五、建議

（一）看書時作姿要端正，光線要充足。讀寫要坐到離課桌一尺，胸離課桌一拳，眼離課本一尺。

（二）不要在坐車或行走的時候看書，不要躺下看書。讀寫1小時要遠眺10分鐘或到戶外走動，調(diào)節(jié)眼睛肌肉。

（三）在課間十分鐘堅持做眼保健操。

（四）盡可能少上網(wǎng)或看其他輻射性強的東西。注意作息時間的安排，不能讓眼睛長期處于疲勞狀態(tài)。

（五）不偏食，少吃辣的食品，多吃含維生素C和維生素A，D的食物。

（六）定期到眼科專醫(yī)作檢查，聽從醫(yī)師的指導(dǎo)，逐步矯正視力或防止近視度加深。

六、體會 為有效預(yù)防近視等眼?。阂灰B(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，合理飲食，鍛煉身體，保障身心健康；二要糾正不良習(xí)慣，養(yǎng)成良好的用眼衛(wèi)生；三要定期到眼科醫(yī)院檢查眼睛，尤其是高度近視眼患者，及時發(fā)現(xiàn)眼病，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。視力關(guān)系著我們的一生，我們要愛護我們的眼睛，不讓我們將來后悔!

第五篇：小學(xué)生社會實踐調(diào)查表

小學(xué)生社會實踐調(diào)查表

孩子姓名：

一、孩子在家學(xué)習(xí)情況

1、孩子在家學(xué)習(xí)態(tài)度：

□主動努力□被動但認真□學(xué)習(xí)意愿較低

2、家長指導(dǎo)孩子學(xué)習(xí)：

□經(jīng)常指導(dǎo)□偶爾指導(dǎo)□孩子獨立完成3、孩子完成作業(yè)情況：

□有計劃地認真完成□作業(yè)拖拉，基本完成 □難度較大，部分完成4、您的孩子喜歡看書嗎?

□是□否都看了哪些書：

5、您的孩子是否參加了特長班學(xué)習(xí)?

□是□否何種特長：

二、孩子在家行為習(xí)慣

1、做家庭的好幫手：孝敬父母、禮貌待人、勤儉節(jié)約、熱愛勞動。表現(xiàn)情況：

□優(yōu)秀□良好□一般□較差

2、做公共場所的小主人：愛護公物、講究衛(wèi)生、穿戴整潔、遵守秩序。表現(xiàn)情況：

□優(yōu)秀□良好□一般□較差

3、做獨處時的小主人：胸懷開闊、開朗樂觀、刻苦勤奮、勇敢正直、自信自強。表現(xiàn)情況：

□優(yōu)秀□良好□一般□較差

4、您的孩子參加了哪些社會實踐活動?

三、家校溝通

1、您對孩子的期望：

2、您對老師的希望：

3、您對學(xué)校工作的其他建議：