第一篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病補償相關(guān)試題

茶店中心衛(wèi)生院

新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病考試試題

姓名：分數(shù)：

1、下列不屬于Ⅰ類特殊慢性病的是（）。

A.尿毒癥三期腎透析B.惡性腫瘤放.化療C.白血病D癲癇

2、下列不屬于Ⅱ類特殊慢性病的是（）。

A.老慢支B.精神病C.各類器官移植后用藥D.心血管疾病

3、以下不屬于Ⅱ類特殊慢性病的是（）

A.肺結(jié)核輔助用藥B.頸，腰椎骨質(zhì)增生C.白血病D.高血壓三期

4、根據(jù)漢合療20號文件，將我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診治療限額報銷的特殊慢病病種定為____ 種。

5、特殊慢性?、耦惷磕曜罡呦揞~補助標(biāo)準為元。

6、心血管疾病每年最高限額補助標(biāo)準為 _____元；老慢支每年最高限額補助標(biāo)準為 _____元；

7、精神病每年最高限額補助標(biāo)準為______元。

8、慢性乙肝屬于___類特殊慢性病，每年最高限額補助標(biāo)準為 _____元；

9、帕金森病及老年癡呆癥每年最高限額補助標(biāo)準為____元。

10、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)在給特殊慢病患者用藥時，應(yīng)當(dāng)遵循：單一病種口服藥原則上為同類藥品____種，最多不超過____種。有合并癥狀者不得超過___種。

11、在進行特殊慢病門診治療報銷結(jié)算時，需要的材料是：_______，________，_________，______________，__________。

12、特殊慢病患者單次就診處方限額在 _____ 元以內(nèi)（Ⅰ類慢病除外），與慢病有關(guān)的門診檢查費，治療費，藥品費的費用每次報銷納入____%，患者自付______%。

13、出現(xiàn)：給參合患者出具虛假病歷等資料。給門診特殊慢性病患者虛開發(fā)票，隨意加大藥量，開與病情無關(guān)的藥品及檢查等。幫助患者從事冒名頂替等違規(guī)套取合療資金的行為的除 ____________，______________，_______________

外，視其情節(jié)，取消新農(nóng)合定點資格。

14、我縣確診合療慢性病的定點單位是那幾家1、2、3、15、新型農(nóng)村合作醫(yī)療境外住院患者，申報銷相關(guān)資料后大約個月時間，縣上才能將報銷費用下?lián)艿礁髦行男l(wèi)生院予以通知下發(fā)。

第二篇：敖漢旗新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病

敖漢旗新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病

門診費用報銷實施細則

（試行）

我旗參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)牧民（以下簡稱參合農(nóng)牧民）中有部分人員患有特殊慢性疾病需長期在門診用藥治療且費用較高，成為農(nóng)牧民因病返貧的一個重要因素。為了減輕參合農(nóng)牧民因患特殊慢性病門診用藥負擔(dān)，充分體現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的優(yōu)越性，擴大參合農(nóng)牧民受益面，對符合特殊慢性病門診報銷標(biāo)準的參合農(nóng)牧民按規(guī)定給予一定的補償，為加強管理特制定本細則，具體規(guī)定如下：

第一章 總 則

第一條 認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)政策法規(guī)以及敖漢旗政府的相關(guān)規(guī)定，按照敖漢旗新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會制定的管理辦法執(zhí)行。

第二條 特殊慢性病是指癌癥、尿毒癥透析、血液及造血系統(tǒng)疾病、腦血管病后遺癥癱瘓、精神病、肝硬化、紅斑狼瘡。

第三條 特殊慢性病門診補償?shù)姆秶?/p>

1、癌癥是指抗癌用藥及放、化療所發(fā)生的門診醫(yī)藥費用。

2、尿毒癥是指透析及藥物治療發(fā)生的門診醫(yī)藥費用。

3、血液及造血系統(tǒng)疾病是指再生障礙性貧血、白血病門診治療發(fā)生的醫(yī)藥費用，不含全血及成份用血。

4、腦血管病后遺癥是指腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血遺留癱瘓后遺癥的門診醫(yī)藥費用，不含各種康復(fù)治療費用。

5、精神病、肝硬化（失代償期）、紅斑狼瘡非住院期間的門診用藥。

第二章 特殊慢性病組織、管理

第四條 特殊慢性病由旗合作醫(yī)療管理辦公室負責(zé)組織管理，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木合作醫(yī)療管理辦公室負責(zé)對特殊慢性病門診的注冊、管理。

第五條 成立由院長、業(yè)務(wù)副院長、內(nèi)科主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木合管辦負責(zé)人組成的診斷小組，負責(zé)對本轄區(qū)特殊慢性病病人的確認。院長為診斷小組組長。

第六條 特殊慢性病的鑒定程序：

1、患有特殊慢性病的參合農(nóng)牧民將審批表、診斷證明和病歷復(fù)印件交到鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木合管辦。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木合管辦在15個工作日內(nèi)將所有材料提交到診斷小組，并通知本人到衛(wèi)生院或醫(yī)院進行確認。

3、診斷小組確認為特殊慢性病患者后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木合管辦將診斷結(jié)果和所有材料上報旗合作醫(yī)療管理辦公室。必要時由旗合管辦組織旗合作醫(yī)療慢性病專家小組進行會診。

4、旗合作醫(yī)療管理辦公室對慢性病確認后輸入微機，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木合管辦在患者所在村公示七天，對無異議者發(fā)放《敖漢旗新型合作醫(yī)療特殊慢性病門診就診卡》，享受特殊慢性病報銷待遇。有署名檢舉的，經(jīng)核實不符合條件的，不能確認為特殊慢性病患者。

第七條 未參加新型合作醫(yī)療的，不屬于特殊慢性病門診報銷范圍。

第八條 符合特殊慢性病門診報銷條件的參合農(nóng)牧民，在參加內(nèi)享有報銷資格。次年未繳費的，治愈或已死亡的取消其報銷資格。

第九條 特殊慢性病門診報銷資格實行年檢制度，每年第一季度申報復(fù)核。

第三章 就診用藥

第十條 旗醫(yī)院、旗中蒙醫(yī)院、旗婦幼保健所、紅十會醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院為我旗特殊慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)，所轄門診部不屬定點機構(gòu)。

第十一條 特殊慢性病門診報銷實行“定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)證就診”的原則，因病情需要到非定點醫(yī)療機構(gòu)或旗外醫(yī)療機構(gòu)就診的必須到旗合管辦辦理批準手續(xù)，并到具有醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證的國家正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)治療，否則不予報銷。

第十二條 報銷票據(jù)為醫(yī)療機構(gòu)出具的計算機打印、財政廳監(jiān)制的門診收據(jù)，其他（手寫）票據(jù)無效。第十三條 藥品執(zhí)行《敖漢旗新型合作醫(yī)療特殊慢性病門診用藥目錄》（另行發(fā)文），《目錄》外藥品不予報銷。

第四章 補償標(biāo)準及程序

第十四條 補償標(biāo)準：參合農(nóng)牧民因患特殊慢性病在門診治療時發(fā)生的醫(yī)藥費用按25%給予補償，每人每年最高補償金額為2000元。

第十五條 特殊慢性病門診報銷實行病種管理，與核定病種無關(guān)的門診費用及藥品不予核銷。

第十六條 報銷程序

1、在本旗范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診實行門診即報制，即在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，憑門診收據(jù)、合作醫(yī)療證、特殊慢性病門診就診卡可直接到醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療報銷窗口報銷。

2、到旗外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，持轉(zhuǎn)診證明、合作醫(yī)療證、門診收據(jù)及門診病歷手冊、費用清單、特殊慢性病門診就診卡直接到旗合作醫(yī)療管理辦公室審核，在30個工作日內(nèi)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦領(lǐng)取補償金。

3、患者合作醫(yī)療證中登記注冊人員持身份證可代替患者申報、領(lǐng)取補償金，其他人員不可替領(lǐng)，特殊情況可憑授權(quán)委托書領(lǐng)取。

第五章 定點醫(yī)療機構(gòu)管理

第十七條 旗內(nèi)特殊慢性病門診報銷醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)有特殊慢性病門診診室并有科室標(biāo)牌，有專人負責(zé)特殊慢性病的診治，使用雙聯(lián)處方（其中一聯(lián)交患者報銷時用）。按照國家藥品及診療項目標(biāo)準收費。

第十八條 醫(yī)院“合作醫(yī)療報銷窗口”憑合作醫(yī)療證、本院處方、本院門診收據(jù)、特殊慢性病門診就診卡給予報銷。

第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)要先行墊付補償款，每月與住院補償款一起到旗合管辦申報，報銷票據(jù)保存方法與住院一致，按月編號單獨裝訂。

第六章 罰 則

第二十條 參合農(nóng)牧民個人提供虛假資料騙取特殊慢性病門診報銷資格的，一經(jīng)查實取消其本特殊慢性病門診報銷資格，追繳已領(lǐng)取的補償款并對其本人處補償金5倍罰金（最低處罰100元，最高處罰2000元），未得到補償?shù)牧P金100元。

第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)或負責(zé)體檢的醫(yī)療機構(gòu)參與提供虛假資料騙取特殊慢性病門診報銷資格的，每發(fā)現(xiàn)一例，單位除負責(zé)追繳補償款外，并處2000元罰金，對責(zé)任人罰款500元。

第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中未按規(guī)定辦理的以及協(xié)助患者套取補償金的，每發(fā)現(xiàn)一例，單位除負責(zé)追繳補償金外，并處2000元罰金，對直接責(zé)任人罰款500元，并調(diào)離工作崗位或待崗處分。情節(jié)嚴重或影響較大的取消其合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)資格。第二十三條 旗鄉(xiāng)兩級合作醫(yī)療管理辦公室人員在辦理核銷時不按規(guī)定辦理以及協(xié)助患者套取補償金的，每發(fā)現(xiàn)一例，對直接責(zé)任人視情節(jié)輕重給予罰款2000元、調(diào)離工作崗位、待崗、辭退等處罰。

第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)在辦理特殊慢性病門診診療或報銷的服務(wù)行為受到參合群眾或監(jiān)督員的投訴的，經(jīng)查證責(zé)任在工作人員的，給予批評警告處分。

第七章 附 則

第二十五條 特殊慢性病診斷標(biāo)準另行發(fā)文。第二十六條 本實施細則自2006年8月1日起執(zhí)行。第二十七條 本實施細則由旗新型合作醫(yī)療管理辦公室負責(zé)解釋。

第三篇：昌黎縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病門診費用補償方案

昌黎縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病門診費用補償方案

一、為進一步提高參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的受益面和受益程度，減輕慢性病患者的就醫(yī)負擔(dān)，根據(jù)《昌黎縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》和上級有關(guān)規(guī)定，特制訂本方案。

二、慢性病是指經(jīng)相當(dāng)一段時間治療，不能使病情完全恢復(fù)，需連續(xù)治療的疾病。納入門診補償范圍的“慢性病”包括13種：

1、惡性腫瘤（放化療）；

2、再生障礙性貧血；

3、白血??；

4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

5、慢性心功能衰竭；

6、慢性肺原性心臟??；

7、腎功能衰竭（腎透析）；

8、腎病綜合癥；

9、結(jié)石癥（泌尿系及肝、膽）；

10、腦血管病后遺癥；

11、肝硬化（肝功能失代償）；

12、糖尿?。ǔ霈F(xiàn)合并癥）；

13、紅斑狼瘡。

三、慢性病申報對象

凡參加昌黎縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，患有本方案中規(guī)定的13種慢性病之一，均可申報。每位參合患者至多可以申報兩種慢性病。

四、慢性病申報程序及提供的材料

1、參合農(nóng)民患有上述13種慢性病之一的，可在規(guī)定時間內(nèi)向所在地中心衛(wèi)生院申報，索取并填寫統(tǒng)一格式的《昌黎縣參合農(nóng)民慢性病申報審批表》一式兩份（樣表附后），同時提供一寸近期免冠彩色照片3張，兩張貼于申報表上，一張用于辦理慢性病證。

2、申請慢性病補償?shù)幕颊?，除必須有縣以上（含縣級）（下同）醫(yī)療單位的診斷證明外，還應(yīng)有下面所列相應(yīng)病種檢查項目的一項或幾項檢查報告，需要接受身體檢查的特別注明。

⑴惡性腫瘤放化療：有CT、核磁共振、彩超、病理等其中一種檢查報告； ⑵再生障礙性貧血：必備骨髓象、血象檢查報告； ⑶白血病：必備骨髓象、血象檢查報告；

⑷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：必備X線檢查、類風(fēng)濕因子檢查報告、X線檢查病變不明顯者還要對患者進行肢體檢查；

⑸慢性心功能衰竭：必備心臟彩超、X線檢查報告；

⑹慢性肺原性心臟?。罕貍湫呐K彩超、X線檢查報告、病史在診斷證明中注明； ⑺腎功能衰竭（腎透析）：必備雙腎彩超、腎功能、血尿常規(guī)檢查報告，有腎透析醫(yī)院診斷證明； ⑻腎病綜合癥：有臨床檢驗表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫伴或不伴有高脂血癥的檢查報告；

⑼結(jié)石癥（泌尿系及肝、膽）：有彩超檢查報告，每年復(fù)查一次，結(jié)石排出后不再補償；

⑽腦血管病后遺癥：根據(jù)頭顱CT或核磁共振檢查確診為腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血并遺留有癡呆、癱瘓、生活不能自理后遺癥，且癥狀持續(xù)3個月以上的，較輕微的后遺癥不列為補償對象。該病種要與病人見面查體確認； ⑾肝硬化（肝功能失代償）：必備腹部彩超及相關(guān)實驗室檢查報告；

⑿糖尿病伴有合并癥，且在縣級以上醫(yī)療機構(gòu)住院治療的。提供住院原始資料復(fù)印件；

⒀紅斑狼瘡：有原始病歷復(fù)印件。

3、各中心衛(wèi)生院在收取患者申報材料時，要對照檢查項目認真查驗是否齊全，材料不全者不受理申請，同時告知患者可到縣級以上醫(yī)院補充檢查，也可到檢查報告存放單位復(fù)印后再申報。

4、中心衛(wèi)生院收到患者申報表及申報材料后，在申報截止日后兩日內(nèi)將申報表及申報材料上報縣合管中心。

五、慢性病的評審

由縣合管中心和昌黎縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療技術(shù)鑒定小組(以下簡稱技術(shù)鑒定小組)，共同負責(zé)慢性病的評審工作。評審組織根據(jù)診斷證明、檢查報告以及查體情況，按照臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準和方案所列標(biāo)準評審，達不到標(biāo)準的，不能被評定為慢性病補償對象。

1、縣合管中心收到申報表及申報材料后，組織技術(shù)鑒定小組進行評審。

2、因病情需要同患者見面確定的，由縣合管中心組織安排?；颊咝柙谥付ǖ臅r間內(nèi)，到指定的地點接受相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查，不接受有關(guān)醫(yī)學(xué)檢查的視為自動放棄申請。

3、申報人無論被確認患有幾種慢性病，只享受一個慢性病的年封頂線，但用藥可以增加相應(yīng)的種類。

4、經(jīng)評審不符合慢性病者，縣合管中心簽署意見后，經(jīng)中心衛(wèi)生院將申報材料退還本人。確定為慢性病的患者，申報表由縣合管中心、中心衛(wèi)生院分別存檔，同時在戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)公示3天（只公示名單，不公示病種）。接到舉報，經(jīng)核實不符合條件的，取消資格。

5、公示期過后，縣合管中心統(tǒng)一發(fā)放《昌黎縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病醫(yī)療證》（以下簡稱慢性病醫(yī)療證），一人一證。

六、慢性病的評審時間

慢性病評審原則上每年兩次，上半年、下半年各一次。（2007年我縣慢性病的評審只進行一次），具體時間另行通知。確定為慢性病人的每年復(fù)審一次，次年不加入合作醫(yī)療者，取消補償資格。

七、慢性病門診定點醫(yī)療機構(gòu)

縣內(nèi)各中心衛(wèi)生院及縣級醫(yī)院、市二院為慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)，到縣域外醫(yī)院就診，必須是縣級以上國有醫(yī)院方可報銷，患者可自由選擇就診。

八、慢性病人就診管理

1、本縣定點醫(yī)療機構(gòu)在為慢性病患者進行門診治療時，需查驗患者《慢性病醫(yī)療證》，為患者填寫《河北省門診病歷》,提供復(fù)式處方，一聯(lián)交患者用于報銷，另一聯(lián)留醫(yī)院備查，提供正式門診收據(jù)，不準推諉患者。

2、到外地門診治療的患者,應(yīng)索取門診病歷記錄和一聯(lián)用于報銷的處方。

3、患者處方中每種藥品及治療、檢查費用應(yīng)單獨劃價。

4、《慢性病醫(yī)療證》只限患者本人使用，不準轉(zhuǎn)借他人，否則永久取消補償資格。

九、補償范圍、標(biāo)準及時限

1、被確定為慢性病的患者，治療、用藥和檢查要與確定的慢性病相符方可報銷，其它病種的費用不予報銷;用藥使用河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄內(nèi)藥品,目錄外藥品不予報銷。

2、補償比例為可報總費用的50%，不設(shè)起付點，全縣每年補償總金額計劃為100萬元，封頂線原則上按慢病人數(shù)確定。（2007年慢性病門診封頂線為全年封頂線的50%，補償比例為80%），慢性病門診報銷費用不計入住院補償封頂線。評審前發(fā)生的診療費用不予補償，評審后發(fā)生的費用方予補償。

十、慢性病的補償程序

1、慢性病人的醫(yī)藥費用先由個人墊支，每半年補償一次，分別于6月、12月上旬。患者本人或家屬持《合作醫(yī)療證》、《慢性病醫(yī)療證》、《河北省門診病歷》、外地就診門診病歷、門診統(tǒng)一收費收據(jù)、處方、需報銷的檢查報告單等材料到所在地中心衛(wèi)生院辦理補償手續(xù)。

2、縣合管中心在報銷的前一個月，將報銷款預(yù)撥到中心衛(wèi)生院。

3、中心衛(wèi)生院要認真核查慢性病患者提供的材料和門診病歷，審核無誤后，輸入慢性病報銷軟件，直接予以報銷，并填寫慢性病醫(yī)療證和慢性病臺帳。

4、中心衛(wèi)生院審核后，將患者提供的報銷材料和報銷審核表一式兩份、匯總表一式三份于當(dāng)月中旬上報到縣合管中心復(fù)審。合管中心根據(jù)復(fù)審后的數(shù)額補充不足或抽回多撥部分預(yù)撥款。

5、報銷材料由合管中心存檔，憑證由合管中心和中心衛(wèi)生院分別記帳。

十一、慢性病需住院治療的，按住院補償規(guī)定進行補償。

十二、本方案由昌黎縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責(zé)解釋，自發(fā)文之日起執(zhí)行。

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案

**區(qū)2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳、財政廳《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]59號)要求，結(jié)合我區(qū)新農(nóng)合運行實際，為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，特制定2013新農(nóng)合補償實施方案。

一、基本原則

(一)引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診

就診；確需住院的，首選區(qū)內(nèi)基層定點醫(yī)療機構(gòu)住院。

(二)對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運行。

二、基金構(gòu)成

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用補償。由統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金兩部分構(gòu)成。

(一)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補償參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中住院統(tǒng)籌基金占80%、門診統(tǒng)籌基金占20%。

(二)風(fēng)險基金。風(fēng)險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風(fēng)險基金原則上保持在當(dāng)年籌資總額的10%。提取后，由省級財政部門統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合基金超支風(fēng)險。

三、基金籌集

1、籌資標(biāo)準：農(nóng)民以家庭為單位，2013個人繳費標(biāo)準每人60元，中央、省和區(qū)級財政共補助280元。農(nóng)村五保戶、低保家庭、重點優(yōu)撫對象和重度殘疾人（一、二級)的參合金由區(qū)民政部門負責(zé)統(tǒng)籌解決。

2、參合對象：本區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)業(yè)戶口農(nóng)村居民，外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)、失地農(nóng)民以及無固定收入的城鎮(zhèn)居民，長期居住在本區(qū)的外地農(nóng)民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)參加新農(nóng)合。農(nóng)村中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農(nóng)合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合相關(guān)待遇。

3、時間要求：參合農(nóng)戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行專戶儲存、?？顚Ｓ茫蓞^(qū)新農(nóng)合管理中心負責(zé)管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

2、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立財政專戶，由財政部門負責(zé)監(jiān)管。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室設(shè)立支出專戶，按照規(guī)定及時審核、審批、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償金。

3、參合農(nóng)民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財政補助資金，全部進入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政收入專戶。

五、定點醫(yī)療機構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)院。

Ⅱ類：在區(qū)城執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)療機構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)院和省屬二級醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評定為三級醫(yī)院的區(qū)級醫(yī)院；2012年次均住院費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院(含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級?？?；2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復(fù)定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構(gòu)；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)不宜開展即時結(jié)報。其他無法對應(yīng)前四類的醫(yī)療機構(gòu)可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。

省外新農(nóng)合定點醫(yī)院比照Ⅳ類確定補償比例。

六、住院補償

(一)一般住院補償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補償比例。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)次均費用水平、可報費用占住院費用比例、國家基本藥物及安徽省補充品種的費用占住院費用比例等指標(biāo)計算結(jié)果，分別設(shè)置不同的起付線。

在省內(nèi)五類協(xié)議定點醫(yī)院住院的可補償費用補償比例為：

醫(yī)療機構(gòu)

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級醫(yī)院 市一、二級醫(yī)院 三級醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院

起付線 省定標(biāo)準 省定標(biāo)準 省定標(biāo)準 省定標(biāo)準 省定標(biāo)準

補償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的所有藥品，以及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥(含有批準文號的中藥制劑)和符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目，增加10個百分點。②實行按病種付費病種的報銷辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。③省外醫(yī)院起付線為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為400元

；Ⅴ類醫(yī)院不足800元，按800元計算。④定點(協(xié)議)醫(yī)療機構(gòu)包括：區(qū)外新農(nóng)合協(xié)議定點醫(yī)院、區(qū)外二級及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)內(nèi)協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)。⑤任何情況下，新農(nóng)合基金支付的實際補償比例不得超過85%。⑥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線由區(qū)合管中心測算確定，不足150元，按150元計算。

2、多次住院起付線計算。多次住院，分次計算

起付線，起付線以下費用個人自付。五保戶、低保對象、重點優(yōu)撫對象不設(shè)起付線。

3、非協(xié)議定點醫(yī)院住院補償。參合患者在非協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點醫(yī)院及時結(jié)報的，按上表中補償比例下調(diào)5個百分點。在非定點或被暫停、取消定點資格的醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費用原則上不予補償，特殊急診等情況按可補償費用減去起付線后的30%補償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補償和大病保險。

4、保底補償。對一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費用實行分段保底補償(即：住院醫(yī)藥總費用減去起付線后的費用)，各費用段的保底補償比例如下(實行按病種付費的大病補償比例按照按病種付費規(guī)定執(zhí)行)：

費用段 5萬元以下 5-10萬元間 10萬元以上

保底補償比例 45% 50% 60%

對于年內(nèi)多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對應(yīng)上述分段比例，計算“保底補償”金額。

5、住院補償封頂線。參合患者當(dāng)年累計各項住院補償最高限額為20萬元。

(二)農(nóng)村五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象救助。按民政部門規(guī)定執(zhí)行，并實行“一站式”服務(wù)。

(三)二次補償。年底基金結(jié)余過多，按照省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補償指導(dǎo)意見的通知》要求，視基金結(jié)余數(shù)量，對重大疾病住院患者再次提供適度補償。

(四)住院分娩補償。對符合計劃生育政策的參合產(chǎn)婦在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，按保底補償執(zhí)行，但不再享受定額補償。

(五)意外傷害住院補償

1、責(zé)任認定。對有責(zé)任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負傷、交通肇事導(dǎo)致的傷害等)，新農(nóng)合基金不予補償。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等而負傷住院，申請補償者提供區(qū)級或區(qū)以上政府相關(guān)部門出具的相關(guān)文件后，按疾病住院補償政策執(zhí)行；無責(zé)任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補償政策執(zhí)行。

2、申報材料。申請意外傷害住院補償者須提供住院材料(醫(yī)藥費用發(fā)票、清單、診斷證明書和出院小結(jié))原件和病歷復(fù)印件(加蓋診治醫(yī)院公章)；住院費用1萬元以上的重大外傷，還須如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼罚?jīng)區(qū)合管中心進行調(diào)查核實，排除責(zé)任外傷后，予以補償。意外傷害結(jié)報截止時間為發(fā)生意外傷害出院的參合內(nèi)。

3、補償標(biāo)準。對無法判定有無責(zé)任的意外傷害，以及后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)癥住院，其住院醫(yī)藥費用按可補償費用起付線以上40%比例補償，封頂線2萬元。

4、加強公示。區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、住院醫(yī)藥費用、補償額等情況進行公示，接受群眾監(jiān)督。

七、門診補償

(一)慢性病門診補償

1、常見慢性病。常見慢性病門診補償不設(shè)起付線，按可補償費用的50%補償，封頂線為2000元，每年12月份在當(dāng)?shù)亟ㄖ凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計結(jié)報一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(減退)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑴两鹕喜?、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核，其中活動性肺結(jié)核必須在區(qū)疾控中心就診，方可結(jié)報，按結(jié)核病項目報銷后個人自付費用70%比例予以報銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補償，按同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，每季度結(jié)報一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。

3、慢性病門診補償范圍。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補償費用是指在定點醫(yī)療機構(gòu)針對該病必須使用的(或?qū)Ｓ玫?藥品、檢查和治療項目的費用?！奥夭　钡蔫b定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

(二)普通門診補償。門診補償封頂線提高到參合農(nóng)戶內(nèi)家庭成員數(shù)乘以50元，鄉(xiāng)村新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)“一般治療費”列入門診補償封頂線內(nèi)，其它按《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌總額預(yù)算實施方案》(潛衛(wèi)辦〔2011〕159號)文件執(zhí)行。

八、其他事項

(一)補償范圍：

1、用藥目錄?！秶一舅幬锬夸洝泛汀栋不帐⌒滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的藥品，均納入新農(nóng)合住院、門診和慢性病補償范圍。《目錄》外藥品費用一律不予補償。

2、診療項目和醫(yī)療服務(wù)范圍。按安徽省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍>(試行)的通知》(*衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號文件)和《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號)文件執(zhí)行。

3、住院前門診檢查費用。參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院前3日內(nèi)在本院的門診檢查費用以及住院期間到上級醫(yī)院(原則上二甲以上)所做與病情相關(guān)的門診檢查費用，按照相關(guān)規(guī)定進入補償范圍。已得到門診統(tǒng)籌補償?shù)?，不得重?fù)補償。

(二)參加商業(yè)保險的參合農(nóng)民住院費用補償。自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發(fā)票等相關(guān)材料復(fù)印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補償，補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償或其它醫(yī)保補償后的余額，按保底補償執(zhí)行。

(三)安裝假肢和助聽器補償。參合殘疾人的假肢和助聽器補助比例為50%(不設(shè)起付線)，最高補助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

(四)定點醫(yī)療機構(gòu)管理。按區(qū)衛(wèi)生局《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法(修訂)》(潛衛(wèi)人 〔2008〕179號)和考評辦法執(zhí)行。積極推行按病種付費、單病種定補和住院總額預(yù)算等支付方式改革試點,區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)必須實行即時墊付結(jié)報制度，積極在條件成熟的省市協(xié)議定點醫(yī)院開展及時墊付結(jié)報制度。嚴禁分解住院、分解費用，對住院期間，門診檢查、藥品費用或二次分解住院費用，按發(fā)生費用扣減醫(yī)院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報慢性病：在區(qū)內(nèi)醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結(jié)算；在區(qū)外定點醫(yī)院放化療，直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補償手續(xù)。

(五)按病種付費管理。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求，針對我區(qū)試點情況，認真測算，可適當(dāng)擴大試點醫(yī)院范圍、擴大試點病種范圍，對病種的定額補助，實行動態(tài)調(diào)控。

(六)門診、住院診察費。按照省衛(wèi)生廳、財政廳《區(qū)級公立醫(yī)院門診及住院診察費新農(nóng)合基金支付暫行辦法》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]61號)文件執(zhí)行，參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)院門診診查費不列入補償范圍。

(七)大病保險。對住院參合農(nóng)民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院)個人自付合格費用累計在2萬元以上的，再分段進行補償，補償金按照住院補償封頂線計算。

自付費用段 起付線 2萬—10萬元 10萬元以上

補償比例 2萬 40% 60%

(八)結(jié)報材料、時間。住院補償結(jié)算時須提供以下材料：電腦打印的發(fā)票、清單，出院小結(jié)(記錄)。對大額住院費用病例或有疑點病例，須進行調(diào)查核實。參合農(nóng)民個人結(jié)報，大額補償金盡可能打卡發(fā)放。參合農(nóng)民在參合內(nèi)發(fā)生的住院費用結(jié)報補償截止時間為下一的元月10日。

本方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責(zé)解釋。

第五篇：2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案

2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案

根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案(2012版)》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2011]44號）和《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2012]59號）、《關(guān)于印發(fā)＜2013年安徽?、蝾悺ⅱ箢?、Ⅳ類新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)名單及起付線＞的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)

[ 2012]853號）文件精神，結(jié)合我縣實際，制定本方案。

一、基本原則

（一）根據(jù)2013年新農(nóng)合基金面臨的新形勢，為保障基金安全和群眾受益，努力引導(dǎo)病人在縣內(nèi)或基層就診。

（二）以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面。

二、補償模式

實行住院統(tǒng)籌結(jié)合門診統(tǒng)籌的補償模式。具體分為住院補償、住院分娩補助、慢性病門診補償、普通門診補償四種形式。

三、基金用途

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥、納入國家免費救治計劃的診療費用等不得納入新農(nóng)合報銷范圍。新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下五個部分進行分配：

1．當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險基金）。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金）。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風(fēng)險基金）。

2．門診統(tǒng)籌基金。原則上占扣除上繳10%省級風(fēng)險金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的20%（含一般診療費支付基金）。

3．一般診療費支付基金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的一般診療費，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次8元；在一體化管理的行政村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次5元。一般診療費支付基金實行總額預(yù)付，按定點醫(yī)療機構(gòu)上一門診人次乘以一般診療費的人均報銷標(biāo)準，以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付。

4．大病保險支付基金。省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省財政廳等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（皖發(fā)改社會（2012]1012號）文件規(guī)定，2013城鄉(xiāng)居民大病保險新農(nóng)合基金出資標(biāo)準為15元／人，用于商業(yè)保險機構(gòu)對參合大病患者住院費補償后個人自付費用超過大病保險起付線的費用進行大病保險結(jié)算。

5．住院統(tǒng)籌基金（包括按病種付費的住院統(tǒng)籌基金、縣級公立醫(yī)院醫(yī)改后門診及住院診察費新農(nóng)合基金支付部分）。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門診統(tǒng)籌基金、一般診療費支付基金和城鄉(xiāng)居民大病保險支付基金等部分后的剩余基金。住院統(tǒng)籌基金，按上一定點醫(yī)療機構(gòu)的實際發(fā)生情況，并結(jié)合新農(nóng)合籌資標(biāo)準、補償標(biāo)準等因素綜合確定預(yù)算額度?？h級公立醫(yī)院醫(yī)改后門診及住院診察費支付按照省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于印發(fā)縣級公立醫(yī)院門診及住院診察費新農(nóng)合基金支付暫行辦法的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2012] 61號）文件執(zhí)行。

四、定點醫(yī)療機構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。I類：縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（不合城關(guān)）執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構(gòu)。

Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)，以及二級以上市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機

構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的I類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機構(gòu)；被省衛(wèi)

生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬二

級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和

三級專科）；2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)

院。

Ｖ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后定點資格未

滿9個月的醫(yī)療機構(gòu)；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構(gòu)。Ｖ類

定點醫(yī)療機構(gòu)不易開展即時結(jié)報。省內(nèi)其他無法對應(yīng)前四類的醫(yī)療機構(gòu)可參照或低于V類

執(zhí)行。

五、住院補償

（一）起付線和補償比例

根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的次均住院醫(yī)藥費用水平分別設(shè)置不同的起付線。

1．起付線的設(shè)定

(1)縣內(nèi)l類醫(yī)療機構(gòu)的起付線為150元，省內(nèi)縣外1類醫(yī)療機構(gòu)的起付線為450元；

(2)省內(nèi)Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)的起付線按省衛(wèi)生廳《2013年安徽省lI類、Ⅲ類、Ⅳ類新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)名單及起付線》標(biāo)準執(zhí)行。

(3)渦陽縣人民醫(yī)院的起付線為500元，渦陽縣中醫(yī)院的起付線為490元，渦陽縣陽光

醫(yī)院的起付線為480元，渦陽縣三星化工醫(yī)院的起付線為420元，渦陽縣婦幼保健所、渦陽

縣華僑醫(yī)院、渦陽縣水上醫(yī)院、渦陽縣育才婦產(chǎn)?？漆t(yī)院的起付線為400元。

2．補償比例的確定

流程圖沒做

注：

1、對“國家基本藥物”和“安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”

內(nèi)的中藥（含有批準文號的中藥制劑），在表中報銷比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點：對符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎(chǔ)上增加15個百分點。

2、在非即時結(jié)報的定點醫(yī)院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調(diào)5個百分點。

3、在非定

點或被暫停、取消定點資格的醫(yī)療機構(gòu)住院的費用新農(nóng)合基金不予報銷，新農(nóng)合患者的醫(yī)療

費用可以由該醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

4、實行按病種付費的病種的報銷比例相應(yīng)提高，報銷辦法另

行規(guī)定。

3．有關(guān)說明

(1)多次住院’，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象和持證重度殘疾人不設(shè)起付線（以縣民政局和殘聯(lián)提供的名單為準）。

(2)全省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線均由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計算，并由

省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。V類醫(yī)療機構(gòu)名單，根據(jù)省、市、區(qū)衛(wèi)生行政

部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)暗訪或查處情況確定，其起付線和補償比例由省農(nóng)合辦統(tǒng)一計算、統(tǒng)一確定，統(tǒng)一維護，定期公布，各地必須執(zhí)行。V類醫(yī)療機構(gòu)在恢復(fù)正常類別之前，必須經(jīng)

省農(nóng)合辦與市縣農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場檢查驗收。

(3)與我縣簽訂協(xié)議、屬于我縣病人主要或集中流向的省外二級以下（含二級）醫(yī)療機

構(gòu)住院起付線不得低于省內(nèi)三級醫(yī)院最低起付線執(zhí)行，省外三級以上（含三級）醫(yī)療機構(gòu)起

付線不得低于省內(nèi)省級醫(yī)院最高起付線，政策性補償比例參照Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。與我縣無

協(xié)議關(guān)系且不屬于我縣病人集中流向的省外二級以下（含二級）醫(yī)院住院起付線不低于3000

元，其可報費用按不高于30﹪（或減去起付線后的剩余總費用按不高于20%）予以補償，封頂線不超過l萬元。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。在無法對應(yīng)I、1l、Ⅲ、Ⅳ、V類的“省內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)”住院，參照執(zhí)行。

在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保險”待遇和保底補償。

(4)參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即

剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以補償比例。第二步將住院總費用中的“國

家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用和中醫(yī)藥類費用×IO%。第一步種第二步相加構(gòu)成患者當(dāng)次住院補償金額。補償金額與其當(dāng)次住院總費用減去起付線后的費用相比，如達不到

40%，按“保底補償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。在V類醫(yī)療機構(gòu)和省外二級以下（含二

級）非協(xié)議醫(yī)院住院的不實行保底補償。

（二）住院保底補償

“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用

減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費用-起付線）×Y%（保底補償比例）計

算其補償金額（不含Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)）。對不同額度的住院醫(yī)藥費

用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例如下：

┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━

━━━━━┓

┃住院費用段┃5萬元以下部分 ┃5-10萬元段┃IO萬元以上部分┃

┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━

━━━━━┫

┃保底補償比例┃40%┃50%┃60%┃

┣━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━

━━━━━┫

注：

1、年內(nèi)多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對

應(yīng)上述分段比例，計算“保底補償”金額。

2、實行按病種付費的大病補償比例不執(zhí)行此表

規(guī)定。

（三）住院補償封頂線（參合患者當(dāng)年住院獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~）為40萬元。

（四）意外傷害住院補償（縣外住院不實行即時結(jié)報）

1．對有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗

酒、吸毒、在工廠或工地作業(yè)時負傷等），新農(nóng)合基金不予補償。

2．對無責(zé)任或調(diào)查后無法判定有無責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，封頂線2萬元，不實行保底補償。

3．因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院，住院期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用由

新農(nóng)合基金全額補助，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

4．申請外傷住院補償者均須提供其新農(nóng)合就診卡、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件（同

時參加商業(yè)保險且已使用原始票據(jù)在保險機構(gòu)獲賠的除外）和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公

章），并如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼罚┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查備用。

在縣級醫(yī)療機構(gòu)住院的意外傷害患者由縣級醫(yī)療機構(gòu)合管科負責(zé)調(diào)查核實；在鎮(zhèn)級醫(yī)

療機構(gòu)和縣外醫(yī)院住院的意外傷害患者由鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)合管科負責(zé)調(diào)查核實。

5．兌付意外傷害住院補償款之前，應(yīng)將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、就診卡

號、受傷時間、地點和詳細原因、經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。

6．意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。

五、住院分娩補助（補償）

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償比例執(zhí)行，但不再享受定額補助。

六、門診補償

（一）普通門診補償

在縣內(nèi)各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費均可得到補償，單次門診的可補償費用（不含一般診療費）的補償比例為50%（含對國家基本藥物和安徽省補充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的補償比例），以參合農(nóng)戶為單位報銷，補償總額封頂線控制在每人100元，家庭成員之間可以調(diào)劑使用。原則上一人一天僅限一次門診用藥治療，門診費用診后即報。

（二）慢性病門診補償

在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的慢性病門診醫(yī)藥費可得到補償，在其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)藥批發(fā)、零售企業(yè)發(fā)生的門診醫(yī)藥費用不予補償。

村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站所出具的收費收據(jù)不作為慢性病門診醫(yī)藥費補償依據(jù)。

1．納入新農(nóng)合補償?shù)某Ｒ娐圆“ㄒ韵虏“Y：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森氏病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2．常見慢性病門診補償不設(shè)起付線，其可補償費用按50%的比例補償（對不能剔除目錄外藥品和自費項目的，按30%報銷），累計補償最高限額3000元。

常見慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，在結(jié)算窗口當(dāng)場辦理報銷補償。

3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的門診補償不設(shè)起付線，其可補償費用直接比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，可以隨時結(jié)報，也可定期累計一次結(jié)報。

5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補償費用是指針對該病必須的（或?qū)Ｓ玫模幤?、檢查和治療項目的費用。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

確需使用縣內(nèi)縣級或鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)沒有的藥品（必須是《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)的藥物），應(yīng)由患者申請，定點醫(yī)療機構(gòu)簽署意見報縣合管中心審批后到指定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)購買，然后到鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報窗口辦理報銷補償。

2．常見慢性病門診補償不設(shè)起付線，其可補償費用按50%的比例補償（對不能剔除目錄外藥品和自費項目的，按30%報銷），累計補償最高限額3000元。常見慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，在結(jié)算窗口當(dāng)場辦理報銷補償。

3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤

放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的門診補償不設(shè)起付線，其可補償費用直接比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，可以隨時結(jié)報，也可定期累計一次結(jié)報。

5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補償費用是指針對該病必須的（或?qū)Ｓ玫模?，藥品、檢查和治療項目的費用。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

確需使用縣內(nèi)縣級或鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)沒有的藥品（必須是《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)的藥物），應(yīng)由患者申請，定點醫(yī)療機構(gòu)簽署意見報縣合管中心審批后到指定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)購買，然后到鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報窗口辦理報銷補償。

（三）大額普通門診補償

對于不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)，但又確需經(jīng)常進行門診治療，個人在二級以上醫(yī)療機構(gòu)普通門診費用累計費用超過1000元的，按30%比例給予補償，封頂線為3000元。以鎮(zhèn)（場、街道）為單位全面實行門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理（另文下發(fā)）。

七、其他補償規(guī)定

（一）住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%。進口材料按60%計入可補償費用。

(二)《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)的藥物，均納入新農(nóng)合補償范圍。

（三）鼓勵參合病人在上級醫(yī)院診斷明確后到下級醫(yī)院住院診治。參合農(nóng)民住院前3日在本院發(fā)生且與病情相關(guān)的門診檢查費用，住院前3日及住院期間在院外同級或上級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的與病情相關(guān)的門診檢查費用，如符合基金支付范圍，納入該次住院補償，補償時需附檢查報告單。

（四）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復(fù)印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補償，補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，原則上憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償。

（五）按照衛(wèi)生部、財政部、民政部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)（2012] 36號）的要求，新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。（新生嬰兒享受新農(nóng)合補償?shù)谋貍錀l件之一：以戶為單位，符合參合條件的戶內(nèi)成員必須應(yīng)參已參）。

（六）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例為50%（不設(shè)起付線），最高補助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用按50%比例報銷。

（七）14周歲以下參合兒童患白血病或先天性心臟病按轉(zhuǎn)診程序在指定醫(yī)院治療的，其費用補償按省衛(wèi)生廳、民政廳《安徽省重大疾病按病種付費并提高醫(yī)療保障水平試點實施方 案（2010年版）》（皖衛(wèi)農(nóng)（2010] 34號）規(guī)定執(zhí)行。

八、有關(guān)說明

l．參合農(nóng)民在2012發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，結(jié)算到12月31日止，可延遲到2013年2月28日前報銷補償，逾期視為自動放棄。

2．連續(xù)參合且跨住院的，作為2013首次住院，按照2013報銷比例計算

報銷；如2012參合但2013未參合跨住院的，其醫(yī)藥費只計算到2012年12月31日；如2013新參合跨住院的，其醫(yī)藥費只計算2013年1月1日以后的醫(yī)藥費。

3．年終根據(jù)基金使用情況由縣合管會研究決定是否調(diào)整補償實施方案，年終根據(jù)基金節(jié)余情況由縣合管會研究制定節(jié)余資金的使用方案。

4．本方案從2013年1月1日起執(zhí)行，一年后自行終結(jié)。過去的文件中與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。

5．本方案由渦陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責(zé)解釋。