第一篇：瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案2

辦 公 室 文 件

瓊中府辦〔2011〕160號(hào)

瓊中黎族苗族自治縣人民政府

瓊中黎族苗族自治縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種

限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府直屬機(jī)關(guān)、企事業(yè)各單位：

?瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案?己經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們。請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二〇一一年十月二十一日

瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院

按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案

根據(jù)?省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)〖海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按

病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案〗的通知?（瓊衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)［2011］1號(hào)）精神，為了積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定?瓊中黎族苗族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案?。

一、住院按病種限價(jià)結(jié)算的定義及病種篩選

（一）住院按病種限價(jià)結(jié)算是指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定，對(duì)參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按病種限價(jià)結(jié)算的支付方式。

（二）病種的篩選：按國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）前3位疾病編碼，對(duì)全省二、三級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年全年住院病例數(shù)大于30例的病種按例數(shù)多到少進(jìn)行排序，選定首批二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個(gè)病種，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè)病種，實(shí)行住院按病種限價(jià)結(jié)算（見附件1、2）。

二、病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)和方法

根據(jù)全省二、三級(jí)綜合醫(yī)院2009年參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用情況,將選定的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個(gè)病種和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè)病種的次均費(fèi)用分別由低到高排列，以95%分位數(shù)的病例為界，95%分位數(shù)及以下病例的次均費(fèi)用作為病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。95%分位數(shù)以上的病例劃為高費(fèi)用病例。

三、費(fèi)用結(jié)算

（一）縣合管辦應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂參合農(nóng)民住院費(fèi)用實(shí)行病種限價(jià)結(jié)算方式的服務(wù)協(xié)議。

（二）費(fèi)用結(jié)算依據(jù)疾病出院第一診斷，第一診斷屬于限價(jià)病種范圍，按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際費(fèi)用，參考全省標(biāo)準(zhǔn)（見附件3），確定縣轄區(qū)內(nèi)各二級(jí)醫(yī)院按?二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)住院按病種限價(jià)結(jié)算五檔標(biāo)準(zhǔn)?（見附件4）的二檔執(zhí)行，并做為全省農(nóng)合病人在該院住院限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?？h轄區(qū)外省級(jí)直屬二級(jí)醫(yī)院按?二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)住院按病種限價(jià)結(jié)算五檔標(biāo)準(zhǔn)?（見附件4）的一檔執(zhí)行，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行省衛(wèi)生廳測(cè)定的病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見附件5）。

（三）實(shí)行限價(jià)結(jié)算病種的住院費(fèi)用包含所有住院發(fā)生的費(fèi)用。參合病人實(shí)際住院費(fèi)用低于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，參合病人按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，農(nóng)合辦與醫(yī)院按實(shí)際限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，即農(nóng)合辦支付醫(yī)院費(fèi)用＝實(shí)際補(bǔ)償比×限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；參合病人實(shí)際住院費(fèi)用高于和等于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且又低于高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，病人和農(nóng)合辦按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)傎M(fèi)用，即農(nóng)合辦支付醫(yī)院費(fèi)用＝總費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比×限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，病人自付費(fèi)用＝限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)－農(nóng)合辦補(bǔ)償費(fèi)用。

（四）95%分位數(shù)以上的高費(fèi)用病例新農(nóng)合補(bǔ)償仍執(zhí)行我縣現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定。以縣為單位，對(duì)各醫(yī)院實(shí)行年度總額控制，即以各醫(yī)院上年度5%的限價(jià)總病例數(shù)乘以高費(fèi)用病例平均次均費(fèi)用（全省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院所有25種限價(jià)病例95%分位數(shù)以上的平均次均費(fèi)用限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為30828元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院所有30種限價(jià)病例95%分位數(shù)以上的平均次均費(fèi)用限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為13306元。）為該醫(yī)院當(dāng)年度限價(jià)病種控制總額（見附件

6、附件7）。超出年度總額費(fèi)用部分由醫(yī)院承擔(dān)，年度總額結(jié)余部分，由縣農(nóng)合辦按年度總額結(jié)余部分的30%予以獎(jiǎng)勵(lì)。

（五）限價(jià)病種新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，我縣仍執(zhí)行現(xiàn)行辦法和規(guī)定。

四、有關(guān)要求

（一）縣合管辦、各二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)住院按病種限價(jià)結(jié)算試點(diǎn)工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實(shí)施，加大宣傳力度，引導(dǎo)參合人員理解、配合、支持和參與住院按病種限價(jià)結(jié)算試點(diǎn)工作。

（二）二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須履行服務(wù)義務(wù)，與縣農(nóng)合辦簽訂住院病種限價(jià)結(jié)算協(xié)議，要成立病種限價(jià)管理領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組，制定方案，建立限價(jià)考核獎(jiǎng)懲制度。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院要在住院處、病區(qū)等醒目地方公示限價(jià)病種費(fèi)用及補(bǔ)償方式，宣傳相

關(guān)政策及知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，掌握按病種限價(jià)結(jié)算內(nèi)容和要求。

（三）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病種限價(jià)，制定各病種臨床路徑，于2011年10月1日前報(bào)送縣衛(wèi)生局和縣合管辦備查。

（四）嚴(yán)格控制參合病人自費(fèi)比例，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于10%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于15%。自費(fèi)項(xiàng)目和藥品等實(shí)行患者或患者家屬知情同意書制度。自費(fèi)項(xiàng)目和藥品知情同意書分別由患者或患者家屬、管床醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生、科室主任四個(gè)人簽字有效。

（五）實(shí)行按病種限價(jià)的病種，當(dāng)年治愈率和好轉(zhuǎn)率指標(biāo)不能低于本醫(yī)院前三年該病種的平均值。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行住院按病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)臨床路徑，參合病人在住院期間，不得有門診費(fèi)用的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行入出院診治標(biāo)準(zhǔn)，杜絕診斷升級(jí)，嚴(yán)禁分解住院、服務(wù)縮水等違規(guī)行為發(fā)生。

（七）縣農(nóng)合辦對(duì)轄區(qū)按病種限價(jià)結(jié)算情況應(yīng)建立定期通報(bào)制度，對(duì)有關(guān)信息予以公示。設(shè)立舉報(bào)和投訴電話，主動(dòng)接受群眾監(jiān)督。

（八）縣農(nóng)合辦要建立和加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院住院病例檢查制度，在實(shí)施好病種限價(jià)工作的同時(shí)，不放松對(duì)非限價(jià)病種的管理，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（九）本方案于2011年10月1日起實(shí)施。

（十）本方案由瓊中黎族苗族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

附件：1.二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種限價(jià)結(jié)算疾病名稱及

ICD-10疾病編碼

2.三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種限價(jià)結(jié)算疾病名稱及I

CD-10疾病編碼

3.二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

4.二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)住院按病種限價(jià)結(jié)算五檔標(biāo)準(zhǔn)

5.三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

6.2011年度各三級(jí)醫(yī)院高費(fèi)用病例總額控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

7.2011年度各二級(jí)醫(yī)院高費(fèi)用病例總額控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

8.限價(jià)結(jié)算舉例

主題詞：衛(wèi)生 合作醫(yī)療△ 方案 通知

抄送：縣委辦、縣人大辦、縣政協(xié)辦，各人民團(tuán)體，省駐瓊中各單位，各

國(guó)營(yíng)農(nóng)場(chǎng)，海南農(nóng)墾燁運(yùn)宏實(shí)業(yè)有限公司。

2011年10月21日印發(fā)

（共印120份）

第二篇：《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案(試行)》的通知

海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案（試行）

根據(jù)海南省政府關(guān)于印發(fā)《海南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)工作實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（瓊府[2009]60號(hào)）精神，積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，經(jīng)研究決定對(duì)我省所有二、三級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按病種限價(jià)結(jié)算的支付方式，具體實(shí)施如下：

一、住院按病種限價(jià)結(jié)算的定義及病種篩選

（一）住院按病種限價(jià)結(jié)算是指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定，對(duì)參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按病種限價(jià)結(jié)算的支付方式。

（二）病種的篩選：按國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）前3位疾病編碼，對(duì)全省二、三級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年全年住院病例數(shù)大于30例的病種按例數(shù)多到少進(jìn)行排序，選定首批二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個(gè)病種，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè)病種，實(shí)行住院按病種限價(jià)結(jié)算（見附件1、2）。

二、病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)和方法

根據(jù)全省二、三級(jí)綜合醫(yī)院2009年參合農(nóng)民住院費(fèi)用情況,將選定的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個(gè)病種和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè)病種的住院費(fèi)用分別由低到高排列，以95%分位數(shù)及以下病例的次均費(fèi)用作為病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

高費(fèi)用病例是指住院費(fèi)用達(dá)該病種95%分位數(shù)以上的病例。

三、費(fèi)用結(jié)算

（一）各市縣（區(qū)）合管辦應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院簽定參合農(nóng)民住院費(fèi)用實(shí)行病種限價(jià)結(jié)算方式的服務(wù)協(xié)議。

（二）費(fèi)用結(jié)算依據(jù)疾病出院第一診斷，第一診斷屬于限價(jià)病種范圍，按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市縣（區(qū)）根據(jù)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上實(shí)際費(fèi)用，參考全省標(biāo)準(zhǔn)（見附件3），確定其病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不允許高出全省測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)，并做為全省農(nóng)合病人在該院住院限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行省衛(wèi)生廳測(cè)定的病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見附件4）。

（三）實(shí)行限價(jià)結(jié)算病種的住院費(fèi)用包含所有住院發(fā)生的費(fèi)用。對(duì)于參合病人實(shí)際住院費(fèi)用低于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，參合病人以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，合管辦仍按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院按實(shí)際補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；病種住院費(fèi)用超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院承擔(dān)。

（四）95%分位數(shù)以上的高費(fèi)用病例新農(nóng)合補(bǔ)償仍執(zhí)行各市縣（區(qū)）現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定，以市縣（區(qū)）為單位，對(duì)各醫(yī)院實(shí)行總額控制。即各醫(yī)院限價(jià)總病例數(shù)的5%病例數(shù)乘以其高費(fèi)用病例的次均費(fèi)用為該醫(yī)院限價(jià)病種控制總額。超出總額費(fèi)用部分由醫(yī)院承擔(dān)，總額結(jié)余部分，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額結(jié)余部分的30%予以獎(jiǎng)勵(lì)。

（五）限價(jià)病種新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，各市縣（區(qū)）仍執(zhí)行現(xiàn)行辦法和規(guī)定。

四、有關(guān)要求

（一）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門和二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)住院按病種限價(jià)結(jié)算試點(diǎn)工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實(shí)施，加大宣傳力度，引導(dǎo)參合人員理解、配合、支持和參與住院按病種限價(jià)結(jié)算試點(diǎn)工作。

（二）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際制定本地區(qū)病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案。

（三）二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須履行服務(wù)義務(wù)，與各地合管辦簽訂住院病種限價(jià)結(jié)算協(xié)議，要成立病種限價(jià)管理領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組，制定方案，建立限價(jià)考核獎(jiǎng)懲制度。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院要在住院處、病區(qū)等醒目地方公示限價(jià)病種費(fèi)用及補(bǔ)償方式，宣傳相關(guān)政策及知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，掌握按病種限價(jià)結(jié)算內(nèi)容和要求。

（四）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病種限價(jià)，制定各病種臨床路徑，于2011年2月10日前報(bào)送省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處和各市縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備查。

（五）嚴(yán)格控制參合病人自費(fèi)比例，原則上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于5%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于10%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于15%。自費(fèi)項(xiàng)目和藥品等實(shí)行患者或患者家屬知情同意書制度。自費(fèi)項(xiàng)目和藥品知情同意書分別由患者或患者家屬、管床醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生、科室主任四個(gè)人簽字有效。各級(jí)各類醫(yī)院也可實(shí)行專人或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)審批制度。

（六）實(shí)行按病種限價(jià)的病種，當(dāng)年治愈率和好轉(zhuǎn)率指標(biāo)不能低于本醫(yī)院前三年該病種的平均值。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行住院按病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)臨床路徑，參合病人在住院期間，不得有門診費(fèi)用的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行入出院診治標(biāo)準(zhǔn)，杜絕診斷升級(jí)，嚴(yán)禁分解住院、服務(wù)縮水等違規(guī)行為發(fā)生。

（八）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生局、合管辦應(yīng)主動(dòng)、積極探索新農(nóng)合支付方式改革，創(chuàng)造條件擴(kuò)大限價(jià)病種，開展一級(jí)醫(yī)院限價(jià)試點(diǎn)及門診總額預(yù)付等。

（九）各市縣（區(qū)）合管辦對(duì)本地區(qū)按病種限價(jià)結(jié)算情況應(yīng)建立定期通報(bào)制度，對(duì)有關(guān)信息予以公示。設(shè)立舉報(bào)和投訴電話，主動(dòng)接受群眾監(jiān)督。

（十）各市縣（區(qū)）合管辦要建立和加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院住院病例檢查制度，在實(shí)施好病種限價(jià)工作的同時(shí)，不放松對(duì)非限價(jià)病種的管理，尤其要加強(qiáng)對(duì)同一疾病編碼重復(fù)住院病例的監(jiān)管，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（十一）海南鷹海網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司要抓緊對(duì)新農(nóng)合信息系統(tǒng)的改造，確保病種限價(jià)工作的良好實(shí)施。

（十二）本方案于2011年2月15日起實(shí)施。

（十三）方案由省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處負(fù)責(zé)解釋。

附件1：二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種限價(jià)結(jié)算疾病名稱及ICD-10疾病編碼.xls 附件2：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種限價(jià)結(jié)算疾病名稱及ICD-10疾病編碼.xls 附件3：二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn).xls 附件4：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn).xls

二0一一年一月四日

第三篇：大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種特殊門診

大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種特殊門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書

甲方：大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 乙方：大祥區(qū)人民醫(yī)院

為推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種限額付費(fèi)模式，向參合群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、行為規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行規(guī)定》及《大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則》，經(jīng)乙方申請(qǐng)甲方審定，報(bào)區(qū)衛(wèi)生局同意，確定乙方為大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種限額付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂如下協(xié)議：

第一章

總則

第一條 乙方服務(wù)對(duì)象為大祥區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民。

第二條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)家、省、市的有關(guān)規(guī)定及大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種限額付費(fèi)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。

第三條 甲乙雙方應(yīng)教育醫(yī)務(wù)工作者和參合農(nóng)民自覺遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢?/p>

合理化建議；有權(quán)投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

第四條 乙方依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參合農(nóng)民提供疾病診斷、治療、體檢等服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參合農(nóng)民就醫(yī)提供方便；乙方必須配備專（兼）職稽查人員，負(fù)責(zé)本單位新農(nóng)合的稽查工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需要查看參合農(nóng)民病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

第五條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供與乙方有關(guān)的參合農(nóng)民信息，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)向乙方通報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策用管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第二章

病種范圍與標(biāo)準(zhǔn)

第六條 特殊門診病種及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按《大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則》實(shí)施。

特殊門診病種及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)原則上每年調(diào)整一次。

第三章

就診

第七條 乙方在參合農(nóng)民就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。

（一）乙方在參合農(nóng)民辦理住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查

合作醫(yī)療卡、身份證并根據(jù)甲方提供的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；

（二）乙方在參合農(nóng)民就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持合作醫(yī)療證件，及時(shí)通知甲方。

第八條 乙方在患者確診門診治療時(shí)，要明確告知該病種的治療方案及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法，取得參合患者同意和配合。

第九條 乙方對(duì)實(shí)行特殊門診的病程，在診療工程中要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的“病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”、“診療標(biāo)準(zhǔn)”、“出院標(biāo)準(zhǔn)“，合理用藥。

第十條 乙方要結(jié)合本院實(shí)際制定各病種診療常規(guī)，不得隨意違反診療常規(guī)，縮減必要的檢查、診療項(xiàng)目，降低診療服務(wù)水平。凡達(dá)到規(guī)定療效標(biāo)準(zhǔn)，不按醫(yī)囑結(jié)束治療者，自收到停藥通知書后的醫(yī)藥費(fèi)由患者自行負(fù)擔(dān)。

第十一條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參合農(nóng)民服務(wù)；參合農(nóng)民投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第十二條 乙方要加強(qiáng)管理，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。因醫(yī)療糾紛或事故引發(fā)的一切醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金不予支付。

第四章

費(fèi)用結(jié)算

第十三條 病人住院期間發(fā)生的伙食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、煎藥費(fèi)、一次性生活用品費(fèi)、特殊護(hù)理費(fèi)病人額外要求的診療項(xiàng)目及藥品費(fèi)用，由病人自負(fù)。

第十四條 遇有特殊情況，按以下規(guī)定執(zhí)行：

1、病人門診門診冶療期間，發(fā)生與特殊門診疾病無關(guān)的合并癥需要治療時(shí)，協(xié)議終止，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)扎實(shí)結(jié)算；

2、病人確需轉(zhuǎn)院冶療時(shí)協(xié)議終止，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)據(jù)實(shí)結(jié)算；

3、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目》范圍外的藥品費(fèi)和診療費(fèi)，均納入特殊門診范圍；

4、病人終止冶療帶藥的，不納入限額付費(fèi)范圍 第十五條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守大祥區(qū)有關(guān)新型農(nóng)村全作醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)定。

第十六條 在乙方產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用由乙方初審后，通過網(wǎng)絡(luò)傳送到甲方審核，補(bǔ)償金額先由乙方墊付。乙方每月一次（26日~31日）攜帶有關(guān)補(bǔ)償紙質(zhì)手續(xù)到甲方進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償復(fù)核，復(fù)核結(jié)束后，甲方及時(shí)將補(bǔ)償資金撥入乙方賬戶。

第五章

違規(guī)責(zé)任追究

第十七條 乙方及其工作人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行大祥區(qū)新型農(nóng)

村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，有違反者，按下列情況處理：

1、乙方未認(rèn)真進(jìn)行稽查工作。未認(rèn)真核對(duì)就診人員身份、病種或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便，造成基金損失的，費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

2、不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉病人或隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院指征或故意拖延住院天數(shù)，濫用大型設(shè)備檢查、不合理檢查造成基金損失的，費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

3、未征得患者本人或家屬同意簽名擅自實(shí)施特殊檢查和特殊治療的，費(fèi)用由甲乙方承擔(dān)。

4、利用工作之便，搭車開藥，與患者聯(lián)手偽造病歷、偽造證明，將自費(fèi)藥品、保健用品以及日常用品串換成基本用藥的，費(fèi)用由乙方承擔(dān)，情節(jié)嚴(yán)重，取消定點(diǎn)資格。

5、不嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療有關(guān)政策、規(guī)定，造成合作醫(yī)療資金損失的，由乙方承擔(dān)。

6、甲方建立通報(bào)制度，定期、不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療工作開展情況進(jìn)行通報(bào)。

第六章

附則

第十八條 本協(xié)議有效期自 2011年6月1日起至2012年12月31日止（1年）。

第十九條 協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)義執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

第二十條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對(duì)方。

第二十一條 協(xié)議期滿前1個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽協(xié)義。

第二十二條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換方形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第二十四條 本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份。

甲方：大祥區(qū)新型農(nóng)村合作

乙方：大祥區(qū)人民醫(yī)院

醫(yī)療管理辦公室（蓋章）

法人代表：

法人代表：

二0一一年

月

日

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)管理實(shí)施細(xì)則

新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)管理實(shí)施細(xì)則（試行）

第一章 總 則

第一條 為了深化醫(yī)改，積極探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）付費(fèi)方式改革，進(jìn)一步強(qiáng)化管理，優(yōu)化程序，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制過度醫(yī)療，減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金效益，確保參合農(nóng)民得到更多實(shí)惠、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展、新農(nóng)合基金安全運(yùn)行，根據(jù)省衛(wèi)生廳《推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費(fèi)和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度指導(dǎo)意見》（甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2011?461號(hào)）和市衛(wèi)生局《慶陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)管理辦法（試行）》（慶市衛(wèi)辦發(fā)?2012?62號(hào)），結(jié)合實(shí)際，制定我縣新農(nóng)合住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)管理實(shí)施細(xì)則。

第二條 新農(nóng)合住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱單病種付費(fèi)）是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對(duì)參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實(shí)行定額付費(fèi)的管理模式。

第三條 全縣單病種付費(fèi)管理工作按照市上統(tǒng)一規(guī)劃，堅(jiān)持科學(xué)論證，積極穩(wěn)妥，逐步推進(jìn)，2012年第一季度完成調(diào)研和測(cè)算，從第二季度開始在全縣范圍內(nèi)的縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)實(shí)施。第四條 全縣單病種付費(fèi)遵循分級(jí)定額，定額包干，變異控制，分級(jí)監(jiān)管的原則。通過逐步推行單病種付費(fèi)，建立激勵(lì)約束機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循臨床診療路徑，控制醫(yī)療成本，優(yōu)化診療流程，減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

第五條 全縣縣、鄉(xiāng)兩級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須執(zhí)行單病種付費(fèi)管理，參合患者的住院費(fèi)用實(shí)行定額包干，并嚴(yán)格按臨床路徑和診療規(guī)范完成診療。參合患者按病種支付定額自付費(fèi)用，新農(nóng)合定額補(bǔ)償部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，縣新農(nóng)合局按定額標(biāo)準(zhǔn)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付費(fèi)用。

第六條 凡參合患者入院第一診斷符合單病種管理的，一律納入單病種付費(fèi)管理，不納入或中途退出者均計(jì)為變異病例。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制單病種變異率（變異率為第一診斷符合單病種管理的病種，因各種原因未納入或未完成單病種付費(fèi)管理的病例數(shù)與第一診斷符合單病種付費(fèi)管理的總例數(shù)的比值）,縣、鄉(xiāng)分別控制在15%、10%以內(nèi)。

第七條 縣政府成立由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，縣發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、審計(jì)、新農(nóng)合、食藥監(jiān)等部門主要負(fù)責(zé)人為成員的鎮(zhèn)原縣新農(nóng)合支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)全縣單病種付費(fèi)管理工作，進(jìn)行督導(dǎo)、檢查和評(píng)估，研究解決相關(guān)重大問題?？h衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和單病種付費(fèi)管理規(guī)定的情況，加強(qiáng)對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管?？h新農(nóng)合局負(fù)責(zé)全縣單病種付費(fèi)管理的參合患者醫(yī)療費(fèi)用的核算、審核和支付，指導(dǎo)全縣單病種付費(fèi)管理工作的實(shí)施，調(diào)查研究解決實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題。同時(shí)，縣新農(nóng)合局成立由縣新農(nóng)合局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副局長(zhǎng)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為副組長(zhǎng)，衛(wèi)生系統(tǒng)中級(jí)以上職稱醫(yī)務(wù)人員為成員的鎮(zhèn)原縣新農(nóng)合支付方式改革專家組，負(fù)責(zé)單病種付費(fèi)管理等支付方式改革的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)制定和技術(shù)服務(wù)與指導(dǎo)工作。

第八條 本實(shí)施細(xì)則適用于全縣所有縣、鄉(xiāng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參合農(nóng)民在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行單病種管理的，按照國(guó)家、省、市單病種付費(fèi)管理政策規(guī)定執(zhí)行，未實(shí)行單病種管理的，按現(xiàn)行新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定補(bǔ)償。

第二章 病種確定

第九條 單病種付費(fèi)病種的確定應(yīng)遵循以下原則：常見病、多發(fā)病；發(fā)病原因明確，發(fā)病機(jī)理清楚；無其它嚴(yán)重并發(fā)癥的單純性病癥；診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)比較明確；診療過程差異較小，療效確切，愈后良好；發(fā)病數(shù)量較多，社會(huì)影響面較大。

第十條 按照省市統(tǒng)一規(guī)劃，2012年全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種管理的病種，鄉(xiāng)級(jí)應(yīng)達(dá)到20—30種，縣級(jí)應(yīng)達(dá)到30—50種，并逐年擴(kuò)大病種范圍。

第十一條 根據(jù)單病種付費(fèi)病種確定原則、全縣疾病發(fā)生狀況和市上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將正常分娩、剖宮產(chǎn)、宮外孕、卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、闌尾炎、結(jié)石性膽囊炎、腹股溝斜疝、急性胃腸炎、小兒支氣管肺炎、小兒急性扁桃體炎、嬰幼兒腹瀉、混合痔、白內(nèi)障、腸梗阻、睪丸鞘膜積液、骨股干骨折等17種疾病納入全縣第一批單病種付費(fèi)管理（詳見附件1）。按照省市規(guī)定，逐步分批全面推開。

第三章 病種費(fèi)用和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

第十二條 單病種付費(fèi)的相關(guān)費(fèi)用具體分為住院總費(fèi)用、新農(nóng)合基金支付金額、參合患者自付金額三部分，其中住院總費(fèi)用為定額標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合基金支付金額為定額付費(fèi)，參合患者自付金額為定額自付。

第十三條 全縣單病種費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為縣級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)兩種，根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例、起付線、封頂線、使用基本藥物費(fèi)用比例等相關(guān)參數(shù)，分級(jí)測(cè)算確定單病種費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)、定額自付、定額付費(fèi)金額（詳見附件1）。單病種定額付費(fèi)總體略高于同級(jí)別其他住院疾病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

第十四條 單病種費(fèi)用定額是指患者從確診入院，按臨床路徑規(guī)定最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)治療過程發(fā)生的各類診治費(fèi)用，包括檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、住院、護(hù)理、用藥、醫(yī)療材料等。患者的生活費(fèi)用，與診療無關(guān)的費(fèi)用，以及國(guó)家規(guī)定的免疫、防疫等明確規(guī)定的除外費(fèi)用，不計(jì)算在定額費(fèi)用范圍之內(nèi)。第十五條 全縣單病種付費(fèi)的病種和定額標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行全市統(tǒng)一規(guī)定，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一分批公布實(shí)施。全縣單病種付費(fèi)病種和定額標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整必須結(jié)合臨床路徑和次均住院費(fèi)用，進(jìn)行基線調(diào)查和費(fèi)用測(cè)算，并組織專家討論，剔除不合理費(fèi)用，增加漏項(xiàng)費(fèi)用，綜合考慮物價(jià)因素，合理確定，并報(bào)經(jīng)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四章 費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算

第十六條 納入單病種付費(fèi)管理的參合患者，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“即時(shí)結(jié)算”，患者只繳納定額自付費(fèi)用，新農(nóng)合定額付費(fèi)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

第十七條 單病種患者實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，新農(nóng)合基金不予撥付，患者不予負(fù)擔(dān)；低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合基金按定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)撥付，結(jié)余部分留作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理平衡備用金。單病種患者入院前在該院發(fā)生的當(dāng)次門診檢查費(fèi)用，應(yīng)納入其住院費(fèi)用一并核算。

第十八條 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)新農(nóng)合“一卡通”管理，建立醫(yī)院HIS系統(tǒng)，接入新農(nóng)合省級(jí)平臺(tái)，調(diào)整接口程序，形成統(tǒng)一的身份識(shí)別、機(jī)構(gòu)識(shí)別、病種識(shí)別、費(fèi)用核算、即時(shí)結(jié)報(bào)和報(bào)表生成等功能，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)審核報(bào)銷，如實(shí)反映就診患者診療、收費(fèi)、結(jié)算等相關(guān)信息，方便參合農(nóng)民就醫(yī)補(bǔ)償和對(duì)單病種付費(fèi)管理的評(píng)估和監(jiān)督。第十九條 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向縣新農(nóng)合局上報(bào)單病種付費(fèi)管理患者的補(bǔ)償資料，申請(qǐng)撥付單病種定額付費(fèi)補(bǔ)償資金，申報(bào)材料主要包括：?jiǎn)尾》N付費(fèi)管理患者的新農(nóng)合單病種付費(fèi)補(bǔ)償憑證、新農(nóng)合補(bǔ)償明細(xì)、住院結(jié)算單（或醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)）、出院證明、住院審批表、新農(nóng)合卡（證）復(fù)印件、身份證復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件等資料，以及縣新農(nóng)合局要求的本院?jiǎn)尾》N付費(fèi)管理補(bǔ)償相關(guān)報(bào)表。

第二十條 縣新農(nóng)合局每月依據(jù)補(bǔ)償政策、單病種例數(shù)和定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按程序和時(shí)限要求審核撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)補(bǔ)償資金。

第二十一條 新農(nóng)合單病種付費(fèi)賬務(wù)堅(jiān)持專賬管理，?？顚Ｓ??？h鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合專賬增設(shè)“單病種收入”、“單病種支出”、“單病種結(jié)余”二級(jí)明細(xì)科目，用于單病種定額付費(fèi)收支業(yè)務(wù)。

第二十二條 新農(nóng)合單病種付費(fèi)的年末賬務(wù)對(duì)轉(zhuǎn)，結(jié)余留作單病種付費(fèi)備用金，超支由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用醫(yī)療收入解決。

第五章 監(jiān)督管理

第二十三條 縣衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和疾病臨床路徑診療規(guī)范，加強(qiáng)單病種疾病診斷分類和出入院的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和精細(xì)化管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二十四條 縣新農(nóng)合局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂單病種付費(fèi)管理協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做出書面承諾，嚴(yán)格執(zhí)行單病種付費(fèi)管理的政策規(guī)定。

第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，要成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的單病種付費(fèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)量控制專家小組，統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，控制服務(wù)成本，確保本單位單病種付費(fèi)管理有序?qū)嵤?/p>

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將單病種付費(fèi)的病種名稱、入出院標(biāo)準(zhǔn)、必檢項(xiàng)目、臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合藥品目錄及價(jià)格、補(bǔ)償程序和標(biāo)準(zhǔn)、患者獲得補(bǔ)償?shù)那闆r等信息公開公示，接受社會(huì)監(jiān)督?？h新農(nóng)合局要將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理執(zhí)行情況及次均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、自費(fèi)率、實(shí)際補(bǔ)償比等相關(guān)指標(biāo)向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療信息透明化和醫(yī)療行為規(guī)范化。

第二十七條 凡第一診斷符合單病種付費(fèi)管理的住院患者，以及患有其他疾病但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施的住院患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均須納入單病種付費(fèi)管理，并履行告知義務(wù)。要與患者簽訂單病種付費(fèi)住院患者知情同意書，明確告知該病種的臨床路徑、治療方案、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法等，使其充分享有知情權(quán)和選擇權(quán)。

第二十八條 實(shí)行單病種付費(fèi)管理首診負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。首診醫(yī)院及其醫(yī)生對(duì)確定單病種住院的，應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療路徑和單病種付費(fèi)管理的要求進(jìn)行檢查、治療、收費(fèi)和管理，堅(jiān)持入、出院標(biāo)準(zhǔn)，保證醫(yī)療質(zhì)量和治療效果。嚴(yán)禁將單病種付費(fèi)的病種改換成一般病種進(jìn)行治療，嚴(yán)禁減少必要的診療服務(wù)降低醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)禁拒收、推諉重癥患者，嚴(yán)禁誘導(dǎo)或強(qiáng)迫患者“未愈出院”或?qū)⒅匕Y患者分解住院，否則追究首診醫(yī)生的直接責(zé)任和科主任、單位負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

第二十九條 單病種付費(fèi)管理的患者，在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需要退出單病種付費(fèi)管理的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確告知患者。

第三十條 實(shí)行單病種付費(fèi)病例變異控制制度，縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變異率控制在相應(yīng)范圍內(nèi)的，新農(nóng)合基金按規(guī)定支付。

第三十一條 首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合單病種付費(fèi)管理的，治療未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，未按要求退出單病種付費(fèi)管理，擅自轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院治療發(fā)生的一切費(fèi)用（急診搶救病例除外）；在患者住院期間，通過門診診療、院外診療等途徑轉(zhuǎn)移費(fèi)用，將患者的住院費(fèi)用排除在定額標(biāo)準(zhǔn)之外的一切費(fèi)用；同一患者在兩周之內(nèi)以同一診斷再次住院，屬未執(zhí)行臨床路徑并未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的患者再次住院發(fā)生的費(fèi)用，全部由首診醫(yī)院承擔(dān)。

第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院管理，確保醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。因管理不嚴(yán)、操作不規(guī)范、服務(wù)不到位造成醫(yī)源性疾病，或因醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛引起的一切費(fèi)用或相關(guān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，新農(nóng)合基金不予支付，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第三十三條 全縣實(shí)行單病種付費(fèi)目標(biāo)責(zé)任制管理，定期進(jìn)行考核與獎(jiǎng)懲?？h衛(wèi)生局和新農(nóng)合局將單病種付費(fèi)管理工作納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)責(zé)任制考核，并與基金撥付掛鉤。縣新農(nóng)合局定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行單病種付費(fèi)管理情況進(jìn)行檢查，對(duì)違反規(guī)定所發(fā)生的費(fèi)用在撥付資金中扣減或拒付。對(duì)規(guī)范執(zhí)行單病種付費(fèi)管理、切實(shí)達(dá)到減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)目的的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及對(duì)推行單病種付費(fèi)管理工作中做出突出貢獻(xiàn)的相關(guān)人員進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十四條 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步改革內(nèi)部分配制度，建立以績(jī)效考核為基礎(chǔ)的分配方式，將工作人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、患者滿意度、不良執(zhí)業(yè)記錄等納入考核指標(biāo)，建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，樹立服務(wù)質(zhì)量和成本效益理念，以此規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，新農(nóng)合基金不予支付，責(zé)成限期整改，并視情節(jié)給予警告、全縣通報(bào)批評(píng)、暫?；蛉∠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理；對(duì)違反規(guī)定的當(dāng)事人可視情節(jié)給予警告、不良執(zhí)業(yè)記錄登記等處罰，或建議有關(guān)部門依法依規(guī)給予黨紀(jì)政紀(jì)處理，構(gòu)成犯罪的移交司法部門處理。

（一）不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和診療規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)按單病種付費(fèi)管理的疾病以合并癥或其他理由按普通新農(nóng)合住院患者補(bǔ)償，以及變異率超標(biāo)的；

（二）擅自變更疾病名稱，偽造病歷，隨意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，套取新農(nóng)合基金的；

（三）不執(zhí)行臨床路徑或診療規(guī)范，減少必要的診療，降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致服務(wù)不足的；

（四）誘導(dǎo)、強(qiáng)迫疾病未治愈的單病種患者提前出院的；

（五）讓參合患者在住院期間到門診或院外自費(fèi)購(gòu)買藥品（含衛(wèi)生材料等）及做相關(guān)檢查，通過門診或院外診療等途徑變住院費(fèi)用為門診費(fèi)用，變相增加患者自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)的；

（六）為逃避承擔(dān)超額費(fèi)用，讓參合患者出院二次辦理入院手續(xù)，分解住院的；

（七）未嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，避重就輕，推諉、刁難參合患者的；

（八）治療過程中違背醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，管理不嚴(yán)，操作不規(guī)范、服務(wù)不到位，發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的；

（九）其他違反單病種付費(fèi)管理規(guī)定的。

第六章

附

則

第三十六條 本實(shí)施細(xì)則由鎮(zhèn)原縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局負(fù)責(zé)解釋。第三十七條

本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。

二○一二年三月二十八日

第五篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種付費(fèi)操作流程

推行單病種模式 強(qiáng)化運(yùn)行監(jiān)管

——XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)

二○○七年十一月二十二日

XX縣是陜西省第二批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣之一，試點(diǎn)工作啟動(dòng)以來，整體工作進(jìn)展順利，運(yùn)行良好，取得了明顯成效，廣大農(nóng)民群眾比較滿意。實(shí)施單病種定額付費(fèi)模式，不僅簡(jiǎn)便、透明，方便農(nóng)民群眾，而且有效規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，深受廣大農(nóng)民群眾歡迎。為了保證單病種模式順利運(yùn)行，我們?cè)趯W(xué)習(xí)借鑒我省先期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，主要作了以下工作：

一、深入細(xì)致進(jìn)行基線調(diào)查，科學(xué)選擇單病種疾病

2004年11月，我縣被確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣，我們就組織專業(yè)人員對(duì)全縣農(nóng)民近年三來各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次及病種、費(fèi)用進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查，首先摸清我縣農(nóng)民患病住院情況，排列出全縣農(nóng)民的住院疾病順位和各類疾病住院的最高費(fèi)用、最低費(fèi)用、平均費(fèi)用。再對(duì)常見疾病的住院病例請(qǐng)臨床專家抽取一定的樣本分析，發(fā)現(xiàn)其中不合理的檢查、用藥、收費(fèi)或者漏費(fèi)，計(jì)算各個(gè)疾病的合理費(fèi)用。

在摸清全縣住院疾病及費(fèi)用的基礎(chǔ)上，我們從三個(gè)方面選擇單病種疾病：一是對(duì)臨床上診斷比較清楚、治愈標(biāo)準(zhǔn)比較明確的疾??；二是在治療原則和方法上，各醫(yī)院大致相仿的疾??；三是常見病、多發(fā)病，尤其對(duì)影響勞動(dòng)生產(chǎn)力，容易造成農(nóng)民致貧的疾病。經(jīng)過反復(fù)討論，2005年確定了35種單病種。

單病種確定后，我們組織專家對(duì)住院平均費(fèi)用再與按診療常 1

規(guī)計(jì)算出來的住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)照，確定單病種疾病費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，并按照單病種疾病補(bǔ)助比例略高于非單病種疾病的原則確定單病種個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用和新農(nóng)合補(bǔ)助費(fèi)用。為方便農(nóng)民報(bào)銷，我們采取凡是農(nóng)民患者在縣內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診屬于單病種病例的，患者入院時(shí)只需繳納個(gè)人自付部分費(fèi)用，定點(diǎn)補(bǔ)償部分由合療中心和各定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。堅(jiān)持單病種付費(fèi)模式，不僅讓農(nóng)民群眾明明白白報(bào)銷，少跑冤枉路，也減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、認(rèn)真調(diào)查研究，及時(shí)解決單病種運(yùn)行中的問題

單病種定額付費(fèi)是個(gè)新生事物。在運(yùn)行初期，由于管理制度不健全，醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣于按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，對(duì)于這種定額付費(fèi)模式不易接受。因此出現(xiàn)：一是不認(rèn)真執(zhí)行單病種收費(fèi)辦法，繼續(xù)采取患者入院時(shí)交全費(fèi)，隨便突破單病種費(fèi)用，按照費(fèi)用來確定單病種；二是用單病種定額付費(fèi)中個(gè)別特殊病例說明單病種定額低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)包不住，要求縣合管辦提高定額；三是在單病種定額付費(fèi)疾病中附加其他疾病診斷，將診療費(fèi)用高于定額的列入非單病種進(jìn)行補(bǔ)助；四是在單病種診療中不執(zhí)行診療常規(guī)，出現(xiàn)短斤少兩、服務(wù)不到位情況；五是對(duì)個(gè)別入院時(shí)診斷的單病種病例，入院后因病情變化不能列入單病種補(bǔ)助，不向群眾進(jìn)行認(rèn)真解釋，引起農(nóng)民群眾與醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的矛盾；六是隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，將門診可治療的患者收住院治療，追求更多的利潤(rùn)；七是轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，將常規(guī)的診療費(fèi)用轉(zhuǎn)于院前、院后門診現(xiàn)金付費(fèi)，加重農(nóng)民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

針對(duì)運(yùn)行中的問題，我們反復(fù)認(rèn)真研究，首先制定了《XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種管理辦法》，明確單病種定額付費(fèi)的運(yùn)行

程序和管理細(xì)則，要求單病種患者進(jìn)院時(shí)只需交納個(gè)人自付部分，定額補(bǔ)助在患者出院后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合療中心結(jié)算；超定額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得誘導(dǎo)患者使用超醫(yī)療基本項(xiàng)目和特殊衛(wèi)生材料，否則由此產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。還組織專家制訂了《XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種入、出院標(biāo)準(zhǔn)》，《單病種疾病診療常規(guī)》等規(guī)范性文件，明確了單病種病例的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、診斷檢查方法、治療措施，同時(shí)，根據(jù)疾病轉(zhuǎn)規(guī)規(guī)律也明確了單病種疾病的康復(fù)指標(biāo)。這樣既保證了單病種的服務(wù)質(zhì)量，也是合作醫(yī)療管理部門評(píng)價(jià)單病種模式執(zhí)行情況的主要依據(jù)。

運(yùn)行中我們根據(jù)實(shí)際情況對(duì)確定的單病種不斷進(jìn)行調(diào)整，完善收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，對(duì)一些特殊疾病，實(shí)行了分層管理，按其輕重程度不同實(shí)行不同定額標(biāo)準(zhǔn)。如對(duì)子宮肌瘤按子宮全切、次全切制定了不同的定額。并將運(yùn)行中不合適的病種進(jìn)行淘汰，成熟的單病種添加，從實(shí)際出發(fā)，有增有減，科學(xué)管理。從2005年的36種增加到現(xiàn)在的53種，單病種管理目前已進(jìn)入良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、加強(qiáng)單病種付費(fèi)模式的宣傳，統(tǒng)一醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)

為了能使單病種模式穩(wěn)健運(yùn)行，一是在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置都懸掛公示牌，大力宣傳單病種付費(fèi)模式。將單病種疾病的名稱、診療內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、自付和合療補(bǔ)助費(fèi)用公開。二是召開座談會(huì)，介紹先進(jìn)的單病種管理經(jīng)驗(yàn)，邀請(qǐng)有關(guān)方面專家詳細(xì)講解單病種定額付費(fèi)模式，充分征求各界人士對(duì)單病種定額付費(fèi)意見，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員和農(nóng)民群眾對(duì)單病種定額付費(fèi)模式的認(rèn)識(shí)。三是運(yùn)用典型事例宣傳。通過受益人現(xiàn)身說法，讓農(nóng)民群眾真正知道單病種的報(bào)銷程序及好處。四是組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)單

病種相關(guān)規(guī)定，通過數(shù)據(jù)分析，說明單病種定額付費(fèi)模式的好處。

四、加強(qiáng)單病種定額付費(fèi)工作的監(jiān)管

（一）嚴(yán)格病歷審核。單病種病歷審核中最常見的問題是當(dāng)超定額時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求各種理由自圓其說。為此我們每份住院病歷進(jìn)行逐一審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)通報(bào)處理。

（二）對(duì)單病種患者從入院到出院全過程進(jìn)行監(jiān)督管理。我們要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合療科堅(jiān)持做到巡查到科室，并組織人員定期不定期進(jìn)行抽查，一查付費(fèi)執(zhí)行情況?？椿颊呷朐汉笫欠裰唤粋€(gè)人自付部，并將此作為每次檢查考核的一項(xiàng)重要內(nèi)容；二查病歷記錄情況?？从涗浐歪t(yī)囑是否真實(shí)；三查服務(wù)到位情況?？瘁t(yī)療服務(wù)是否到位，有無短斤少兩現(xiàn)象。

（三）單病種實(shí)行合同制管理。合同中明確規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因突破單病種定額標(biāo)準(zhǔn)而將單病種列入非單病種報(bào)銷等違規(guī)處理辦法，尤其是對(duì)于患者投訴的門診現(xiàn)金付費(fèi)及服務(wù)中短斤少兩問題、未執(zhí)行單病種定額付費(fèi)模式、違反報(bào)銷直通車、向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)、未征得參合患者本人及其家屬同意而簽字等，要按規(guī)定收取收取一定違約金。

五、實(shí)行單病種剛性管理

單病種定額付費(fèi)模式的運(yùn)行，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求的利潤(rùn)空間有了限制，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室總是想方設(shè)法將部分單病種以各種理由列入非單病種補(bǔ)助，單病種補(bǔ)助的比例較低，為此，我們對(duì)05、06年的單病種疾病進(jìn)行了認(rèn)真的分析統(tǒng)計(jì)，提出了單病種剛性管理指標(biāo)，規(guī)定：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一單病種病種的執(zhí)行率不得低于全年收治該病種總數(shù)量的85%，對(duì)

單病種執(zhí)行率低于85%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合療中心除扣除未達(dá)標(biāo)部分人均超收費(fèi)用外，并按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)合同收取5倍的違約金。

六、實(shí)施單病種定額付費(fèi)的幾點(diǎn)體會(huì)

（一）運(yùn)行簡(jiǎn)便，減輕了農(nóng)民群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

實(shí)施單病種定額付費(fèi)模式，簡(jiǎn)化了工作流程，收費(fèi)透明，便于實(shí)際操作，使農(nóng)民群眾看病花費(fèi)明明白白，同時(shí)，患者在住院時(shí)只交納其自付部分，降低了患者就醫(yī)門檻，原來看不起病的患者得到了治療的機(jī)會(huì)，減輕了農(nóng)民群眾的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

實(shí)施單病種定額付費(fèi)模式，使醫(yī)院的費(fèi)用更加公開、透明化，對(duì)原來一些不正常醫(yī)療行為如大處方、濫檢查得到了遏制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)固定的費(fèi)用，既要保證患者在有限的時(shí)間得到有效治療，又要保證醫(yī)療資源的合理使用，因此必須在醫(yī)院管理方面下功夫，通過降低了醫(yī)療成本，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加了業(yè)務(wù)數(shù)量等，提高了經(jīng)濟(jì)效益。

（三）控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，保證了新農(nóng)合資金的有效使用

單病種實(shí)施以后，有效控制了醫(yī)療成本支出，限制亂用藥、亂檢查的現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須以最小的成本解除患者的痛苦，恢復(fù)患者的健康，才能贏得了自己的利益，疾病的治療費(fèi)用用了科學(xué)的指標(biāo)，因此減少了醫(yī)務(wù)人員診療過程的隨意性，從而控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，保證了新農(nóng)合有效資金的有效使用。