第一篇:瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案2
辦 公 室 文 件
瓊中府辦〔2011〕160號(hào)
瓊中黎族苗族自治縣人民政府
瓊中黎族苗族自治縣人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種
限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府,縣政府直屬機(jī)關(guān)、企事業(yè)各單位:
?瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案?己經(jīng)縣政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們。請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
二〇一一年十月二十一日
瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院
按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案
根據(jù)?省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)〖海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按
病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案〗的通知?(瓊衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2011]1號(hào))精神,為了積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),結(jié)合我縣實(shí)際,特制定?瓊中黎族苗族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案?。
一、住院按病種限價(jià)結(jié)算的定義及病種篩選
(一)住院按病種限價(jià)結(jié)算是指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定,對(duì)參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按病種限價(jià)結(jié)算的支付方式。
(二)病種的篩選:按國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)前3位疾病編碼,對(duì)全省二、三級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年全年住院病例數(shù)大于30例的病種按例數(shù)多到少進(jìn)行排序,選定首批二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個(gè)病種,三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè)病種,實(shí)行住院按病種限價(jià)結(jié)算(見附件1、2)。
二、病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)和方法
根據(jù)全省二、三級(jí)綜合醫(yī)院2009年參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用情況,將選定的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個(gè)病種和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè)病種的次均費(fèi)用分別由低到高排列,以95%分位數(shù)的病例為界,95%分位數(shù)及以下病例的次均費(fèi)用作為病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。95%分位數(shù)以上的病例劃為高費(fèi)用病例。
三、費(fèi)用結(jié)算
(一)縣合管辦應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂參合農(nóng)民住院費(fèi)用實(shí)行病種限價(jià)結(jié)算方式的服務(wù)協(xié)議。
(二)費(fèi)用結(jié)算依據(jù)疾病出院第一診斷,第一診斷屬于限價(jià)病種范圍,按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際費(fèi)用,參考全省標(biāo)準(zhǔn)(見附件3),確定縣轄區(qū)內(nèi)各二級(jí)醫(yī)院按?二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)住院按病種限價(jià)結(jié)算五檔標(biāo)準(zhǔn)?(見附件4)的二檔執(zhí)行,并做為全省農(nóng)合病人在該院住院限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)??h轄區(qū)外省級(jí)直屬二級(jí)醫(yī)院按?二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)住院按病種限價(jià)結(jié)算五檔標(biāo)準(zhǔn)?(見附件4)的一檔執(zhí)行,三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行省衛(wèi)生廳測(cè)定的病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(見附件5)。
(三)實(shí)行限價(jià)結(jié)算病種的住院費(fèi)用包含所有住院發(fā)生的費(fèi)用。參合病人實(shí)際住院費(fèi)用低于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),參合病人按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算,農(nóng)合辦與醫(yī)院按實(shí)際限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,即農(nóng)合辦支付醫(yī)院費(fèi)用=實(shí)際補(bǔ)償比×限價(jià)標(biāo)準(zhǔn);參合病人實(shí)際住院費(fèi)用高于和等于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn),且又低于高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),病人和農(nóng)合辦按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)傎M(fèi)用,即農(nóng)合辦支付醫(yī)院費(fèi)用=總費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比×限價(jià)標(biāo)準(zhǔn),病人自付費(fèi)用=限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-農(nóng)合辦補(bǔ)償費(fèi)用。
(四)95%分位數(shù)以上的高費(fèi)用病例新農(nóng)合補(bǔ)償仍執(zhí)行我縣現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定。以縣為單位,對(duì)各醫(yī)院實(shí)行年度總額控制,即以各醫(yī)院上年度5%的限價(jià)總病例數(shù)乘以高費(fèi)用病例平均次均費(fèi)用(全省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院所有25種限價(jià)病例95%分位數(shù)以上的平均次均費(fèi)用限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為30828元,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院所有30種限價(jià)病例95%分位數(shù)以上的平均次均費(fèi)用限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為13306元。)為該醫(yī)院當(dāng)年度限價(jià)病種控制總額(見附件
6、附件7)。超出年度總額費(fèi)用部分由醫(yī)院承擔(dān),年度總額結(jié)余部分,由縣農(nóng)合辦按年度總額結(jié)余部分的30%予以獎(jiǎng)勵(lì)。
(五)限價(jià)病種新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),我縣仍執(zhí)行現(xiàn)行辦法和規(guī)定。
四、有關(guān)要求
(一)縣合管辦、各二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)住院按病種限價(jià)結(jié)算試點(diǎn)工作的重要意義,切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),精心組織實(shí)施,加大宣傳力度,引導(dǎo)參合人員理解、配合、支持和參與住院按病種限價(jià)結(jié)算試點(diǎn)工作。
(二)二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須履行服務(wù)義務(wù),與縣農(nóng)合辦簽訂住院病種限價(jià)結(jié)算協(xié)議,要成立病種限價(jià)管理領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組,制定方案,建立限價(jià)考核獎(jiǎng)懲制度。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院要在住院處、病區(qū)等醒目地方公示限價(jià)病種費(fèi)用及補(bǔ)償方式,宣傳相
關(guān)政策及知識(shí),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn),掌握按病種限價(jià)結(jié)算內(nèi)容和要求。
(三)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病種限價(jià),制定各病種臨床路徑,于2011年10月1日前報(bào)送縣衛(wèi)生局和縣合管辦備查。
(四)嚴(yán)格控制參合病人自費(fèi)比例,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于10%,三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于15%。自費(fèi)項(xiàng)目和藥品等實(shí)行患者或患者家屬知情同意書制度。自費(fèi)項(xiàng)目和藥品知情同意書分別由患者或患者家屬、管床醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生、科室主任四個(gè)人簽字有效。
(五)實(shí)行按病種限價(jià)的病種,當(dāng)年治愈率和好轉(zhuǎn)率指標(biāo)不能低于本醫(yī)院前三年該病種的平均值。
(六)嚴(yán)格執(zhí)行住院按病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)臨床路徑,參合病人在住院期間,不得有門診費(fèi)用的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行入出院診治標(biāo)準(zhǔn),杜絕診斷升級(jí),嚴(yán)禁分解住院、服務(wù)縮水等違規(guī)行為發(fā)生。
(七)縣農(nóng)合辦對(duì)轄區(qū)按病種限價(jià)結(jié)算情況應(yīng)建立定期通報(bào)制度,對(duì)有關(guān)信息予以公示。設(shè)立舉報(bào)和投訴電話,主動(dòng)接受群眾監(jiān)督。
(八)縣農(nóng)合辦要建立和加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院住院病例檢查制度,在實(shí)施好病種限價(jià)工作的同時(shí),不放松對(duì)非限價(jià)病種的管理,控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
(九)本方案于2011年10月1日起實(shí)施。
(十)本方案由瓊中黎族苗族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
附件:1.二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種限價(jià)結(jié)算疾病名稱及
ICD-10疾病編碼
2.三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種限價(jià)結(jié)算疾病名稱及I
CD-10疾病編碼
3.二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
4.二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)住院按病種限價(jià)結(jié)算五檔標(biāo)準(zhǔn)
5.三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
6.2011年度各三級(jí)醫(yī)院高費(fèi)用病例總額控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
7.2011年度各二級(jí)醫(yī)院高費(fèi)用病例總額控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
8.限價(jià)結(jié)算舉例
主題詞:衛(wèi)生 合作醫(yī)療△ 方案 通知
抄送:縣委辦、縣人大辦、縣政協(xié)辦,各人民團(tuán)體,省駐瓊中各單位,各
國(guó)營(yíng)農(nóng)場(chǎng),海南農(nóng)墾燁運(yùn)宏實(shí)業(yè)有限公司。
2011年10月21日印發(fā)
(共印120份)
第二篇:《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案(試行)》的通知
海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案(試行)
根據(jù)海南省政府關(guān)于印發(fā)《海南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)工作實(shí)施方案(2009-2011年)的通知》(瓊府[2009]60號(hào))精神,積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革,經(jīng)研究決定對(duì)我省所有二、三級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按病種限價(jià)結(jié)算的支付方式,具體實(shí)施如下:
一、住院按病種限價(jià)結(jié)算的定義及病種篩選
(一)住院按病種限價(jià)結(jié)算是指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定,對(duì)參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按病種限價(jià)結(jié)算的支付方式。
(二)病種的篩選:按國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)前3位疾病編碼,對(duì)全省二、三級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年全年住院病例數(shù)大于30例的病種按例數(shù)多到少進(jìn)行排序,選定首批二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個(gè)病種,三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè)病種,實(shí)行住院按病種限價(jià)結(jié)算(見附件1、2)。
二、病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)和方法
根據(jù)全省二、三級(jí)綜合醫(yī)院2009年參合農(nóng)民住院費(fèi)用情況,將選定的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個(gè)病種和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè)病種的住院費(fèi)用分別由低到高排列,以95%分位數(shù)及以下病例的次均費(fèi)用作為病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
高費(fèi)用病例是指住院費(fèi)用達(dá)該病種95%分位數(shù)以上的病例。
三、費(fèi)用結(jié)算
(一)各市縣(區(qū))合管辦應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院簽定參合農(nóng)民住院費(fèi)用實(shí)行病種限價(jià)結(jié)算方式的服務(wù)協(xié)議。
(二)費(fèi)用結(jié)算依據(jù)疾病出院第一診斷,第一診斷屬于限價(jià)病種范圍,按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市縣(區(qū))根據(jù)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上實(shí)際費(fèi)用,參考全省標(biāo)準(zhǔn)(見附件3),確定其病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn),不允許高出全省測(cè)算標(biāo)準(zhǔn),并做為全省農(nóng)合病人在該院住院限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行省衛(wèi)生廳測(cè)定的病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(見附件4)。
(三)實(shí)行限價(jià)結(jié)算病種的住院費(fèi)用包含所有住院發(fā)生的費(fèi)用。對(duì)于參合病人實(shí)際住院費(fèi)用低于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),參合病人以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算,合管辦仍按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院按實(shí)際補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;病種住院費(fèi)用超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn),由醫(yī)院承擔(dān)。
(四)95%分位數(shù)以上的高費(fèi)用病例新農(nóng)合補(bǔ)償仍執(zhí)行各市縣(區(qū))現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定,以市縣(區(qū))為單位,對(duì)各醫(yī)院實(shí)行總額控制。即各醫(yī)院限價(jià)總病例數(shù)的5%病例數(shù)乘以其高費(fèi)用病例的次均費(fèi)用為該醫(yī)院限價(jià)病種控制總額。超出總額費(fèi)用部分由醫(yī)院承擔(dān),總額結(jié)余部分,由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額結(jié)余部分的30%予以獎(jiǎng)勵(lì)。
(五)限價(jià)病種新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),各市縣(區(qū))仍執(zhí)行現(xiàn)行辦法和規(guī)定。
四、有關(guān)要求
(一)各市縣(區(qū))衛(wèi)生行政部門和二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)住院按病種限價(jià)結(jié)算試點(diǎn)工作的重要意義,切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),精心組織實(shí)施,加大宣傳力度,引導(dǎo)參合人員理解、配合、支持和參與住院按病種限價(jià)結(jié)算試點(diǎn)工作。
(二)各市縣(區(qū))衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際制定本地區(qū)病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案。
(三)二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須履行服務(wù)義務(wù),與各地合管辦簽訂住院病種限價(jià)結(jié)算協(xié)議,要成立病種限價(jià)管理領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組,制定方案,建立限價(jià)考核獎(jiǎng)懲制度。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院要在住院處、病區(qū)等醒目地方公示限價(jià)病種費(fèi)用及補(bǔ)償方式,宣傳相關(guān)政策及知識(shí),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn),掌握按病種限價(jià)結(jié)算內(nèi)容和要求。
(四)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病種限價(jià),制定各病種臨床路徑,于2011年2月10日前報(bào)送省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處和各市縣(區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備查。
(五)嚴(yán)格控制參合病人自費(fèi)比例,原則上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于5%,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于10%,三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于15%。自費(fèi)項(xiàng)目和藥品等實(shí)行患者或患者家屬知情同意書制度。自費(fèi)項(xiàng)目和藥品知情同意書分別由患者或患者家屬、管床醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生、科室主任四個(gè)人簽字有效。各級(jí)各類醫(yī)院也可實(shí)行專人或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)審批制度。
(六)實(shí)行按病種限價(jià)的病種,當(dāng)年治愈率和好轉(zhuǎn)率指標(biāo)不能低于本醫(yī)院前三年該病種的平均值。
(七)嚴(yán)格執(zhí)行住院按病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)臨床路徑,參合病人在住院期間,不得有門診費(fèi)用的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行入出院診治標(biāo)準(zhǔn),杜絕診斷升級(jí),嚴(yán)禁分解住院、服務(wù)縮水等違規(guī)行為發(fā)生。
(八)各市縣(區(qū))衛(wèi)生局、合管辦應(yīng)主動(dòng)、積極探索新農(nóng)合支付方式改革,創(chuàng)造條件擴(kuò)大限價(jià)病種,開展一級(jí)醫(yī)院限價(jià)試點(diǎn)及門診總額預(yù)付等。
(九)各市縣(區(qū))合管辦對(duì)本地區(qū)按病種限價(jià)結(jié)算情況應(yīng)建立定期通報(bào)制度,對(duì)有關(guān)信息予以公示。設(shè)立舉報(bào)和投訴電話,主動(dòng)接受群眾監(jiān)督。
(十)各市縣(區(qū))合管辦要建立和加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院住院病例檢查制度,在實(shí)施好病種限價(jià)工作的同時(shí),不放松對(duì)非限價(jià)病種的管理,尤其要加強(qiáng)對(duì)同一疾病編碼重復(fù)住院病例的監(jiān)管,控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
(十一)海南鷹海網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司要抓緊對(duì)新農(nóng)合信息系統(tǒng)的改造,確保病種限價(jià)工作的良好實(shí)施。
(十二)本方案于2011年2月15日起實(shí)施。
(十三)方案由省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處負(fù)責(zé)解釋。
附件1:二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種限價(jià)結(jié)算疾病名稱及ICD-10疾病編碼.xls 附件2:三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種限價(jià)結(jié)算疾病名稱及ICD-10疾病編碼.xls 附件3:二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn).xls 附件4:三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn).xls
二0一一年一月四日
第三篇:大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種特殊門診
大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種特殊門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書
甲方:大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 乙方:大祥區(qū)人民醫(yī)院
為推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種限額付費(fèi)模式,向參合群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、行為規(guī)范的醫(yī)療服務(wù),根據(jù)《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行規(guī)定》及《大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則》,經(jīng)乙方申請(qǐng)甲方審定,報(bào)區(qū)衛(wèi)生局同意,確定乙方為大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種限額付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,簽訂如下協(xié)議:
第一章
總則
第一條 乙方服務(wù)對(duì)象為大祥區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民。
第二條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)家、省、市的有關(guān)規(guī)定及大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種限額付費(fèi)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。
第三條 甲乙雙方應(yīng)教育醫(yī)務(wù)工作者和參合農(nóng)民自覺遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)規(guī)定;甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢?/p>
合理化建議;有權(quán)投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。
第四條 乙方依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參合農(nóng)民提供疾病診斷、治療、體檢等服務(wù),加強(qiáng)內(nèi)部管理,制定執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策法規(guī)的相應(yīng)措施,為參合農(nóng)民就醫(yī)提供方便;乙方必須配備專(兼)職稽查人員,負(fù)責(zé)本單位新農(nóng)合的稽查工作;乙方有責(zé)任為甲方提供與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)的材料和數(shù)據(jù);甲方如需要查看參合農(nóng)民病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等,乙方應(yīng)予以合作。
第五條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供與乙方有關(guān)的參合農(nóng)民信息,按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用,及時(shí)向乙方通報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策用管理制度、操作規(guī)程的變化情況。
第二章
病種范圍與標(biāo)準(zhǔn)
第六條 特殊門診病種及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按《大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則》實(shí)施。
特殊門診病種及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)原則上每年調(diào)整一次。
第三章
就診
第七條 乙方在參合農(nóng)民就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。
(一)乙方在參合農(nóng)民辦理住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查
合作醫(yī)療卡、身份證并根據(jù)甲方提供的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)審查該證件是否有效,憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付;
(二)乙方在參合農(nóng)民就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別,發(fā)現(xiàn)就診者與所持合作醫(yī)療證件,及時(shí)通知甲方。
第八條 乙方在患者確診門診治療時(shí),要明確告知該病種的治療方案及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法,取得參合患者同意和配合。
第九條 乙方對(duì)實(shí)行特殊門診的病程,在診療工程中要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的“病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”、“診療標(biāo)準(zhǔn)”、“出院標(biāo)準(zhǔn)“,合理用藥。
第十條 乙方要結(jié)合本院實(shí)際制定各病種診療常規(guī),不得隨意違反診療常規(guī),縮減必要的檢查、診療項(xiàng)目,降低診療服務(wù)水平。凡達(dá)到規(guī)定療效標(biāo)準(zhǔn),不按醫(yī)囑結(jié)束治療者,自收到停藥通知書后的醫(yī)藥費(fèi)由患者自行負(fù)擔(dān)。
第十一條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則,熱心為參合農(nóng)民服務(wù);參合農(nóng)民投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的,乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí),如情況屬實(shí),按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
第十二條 乙方要加強(qiáng)管理,避免醫(yī)療事故的發(fā)生。因醫(yī)療糾紛或事故引發(fā)的一切醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任,新農(nóng)合統(tǒng)籌基金不予支付。
第四章
費(fèi)用結(jié)算
第十三條 病人住院期間發(fā)生的伙食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、煎藥費(fèi)、一次性生活用品費(fèi)、特殊護(hù)理費(fèi)病人額外要求的診療項(xiàng)目及藥品費(fèi)用,由病人自負(fù)。
第十四條 遇有特殊情況,按以下規(guī)定執(zhí)行:
1、病人門診門診冶療期間,發(fā)生與特殊門診疾病無關(guān)的合并癥需要治療時(shí),協(xié)議終止,所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)扎實(shí)結(jié)算;
2、病人確需轉(zhuǎn)院冶療時(shí)協(xié)議終止,發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)據(jù)實(shí)結(jié)算;
3、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目》范圍外的藥品費(fèi)和診療費(fèi),均納入特殊門診范圍;
4、病人終止冶療帶藥的,不納入限額付費(fèi)范圍 第十五條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守大祥區(qū)有關(guān)新型農(nóng)村全作醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)定。
第十六條 在乙方產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用由乙方初審后,通過網(wǎng)絡(luò)傳送到甲方審核,補(bǔ)償金額先由乙方墊付。乙方每月一次(26日~31日)攜帶有關(guān)補(bǔ)償紙質(zhì)手續(xù)到甲方進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償復(fù)核,復(fù)核結(jié)束后,甲方及時(shí)將補(bǔ)償資金撥入乙方賬戶。
第五章
違規(guī)責(zé)任追究
第十七條 乙方及其工作人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行大祥區(qū)新型農(nóng)
村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定,有違反者,按下列情況處理:
1、乙方未認(rèn)真進(jìn)行稽查工作。未認(rèn)真核對(duì)就診人員身份、病種或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便,造成基金損失的,費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
2、不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范,不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,推諉病人或隨意轉(zhuǎn)診,隨意放寬入院指征或故意拖延住院天數(shù),濫用大型設(shè)備檢查、不合理檢查造成基金損失的,費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
3、未征得患者本人或家屬同意簽名擅自實(shí)施特殊檢查和特殊治療的,費(fèi)用由甲乙方承擔(dān)。
4、利用工作之便,搭車開藥,與患者聯(lián)手偽造病歷、偽造證明,將自費(fèi)藥品、保健用品以及日常用品串換成基本用藥的,費(fèi)用由乙方承擔(dān),情節(jié)嚴(yán)重,取消定點(diǎn)資格。
5、不嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療有關(guān)政策、規(guī)定,造成合作醫(yī)療資金損失的,由乙方承擔(dān)。
6、甲方建立通報(bào)制度,定期、不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療工作開展情況進(jìn)行通報(bào)。
第六章
附則
第十八條 本協(xié)議有效期自 2011年6月1日起至2012年12月31日止(1年)。
第十九條 協(xié)議執(zhí)行期間,國(guó)家法律、法規(guī)有調(diào)整的,甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議,如無法達(dá)成協(xié)議,雙方可終止協(xié)議;協(xié)義執(zhí)行期間,乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。
第二十條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議,必須提前30日通知對(duì)方。
第二十一條 協(xié)議期滿前1個(gè)月內(nèi),甲乙雙方可以續(xù)簽協(xié)義。
第二十二條 本協(xié)議未盡事宜,甲乙雙方可以換方形式進(jìn)行補(bǔ)充,效力與本協(xié)議相同。
第二十四條 本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各持一份。
甲方:大祥區(qū)新型農(nóng)村合作
乙方:大祥區(qū)人民醫(yī)院
醫(yī)療管理辦公室(蓋章)
法人代表:
法人代表:
二0一一年
月
日
第四篇:新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)管理實(shí)施細(xì)則
新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)管理實(shí)施細(xì)則(試行)
第一章 總 則
第一條 為了深化醫(yī)改,積極探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)付費(fèi)方式改革,進(jìn)一步強(qiáng)化管理,優(yōu)化程序,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,有效控制過度醫(yī)療,減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān),充分發(fā)揮新農(nóng)合基金效益,確保參合農(nóng)民得到更多實(shí)惠、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展、新農(nóng)合基金安全運(yùn)行,根據(jù)省衛(wèi)生廳《推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費(fèi)和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度指導(dǎo)意見》(甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2011?461號(hào))和市衛(wèi)生局《慶陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)管理辦法(試行)》(慶市衛(wèi)辦發(fā)?2012?62號(hào)),結(jié)合實(shí)際,制定我縣新農(nóng)合住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)管理實(shí)施細(xì)則。
第二條 新農(nóng)合住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱單病種付費(fèi))是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下,對(duì)參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實(shí)行定額付費(fèi)的管理模式。
第三條 全縣單病種付費(fèi)管理工作按照市上統(tǒng)一規(guī)劃,堅(jiān)持科學(xué)論證,積極穩(wěn)妥,逐步推進(jìn),2012年第一季度完成調(diào)研和測(cè)算,從第二季度開始在全縣范圍內(nèi)的縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)實(shí)施。第四條 全縣單病種付費(fèi)遵循分級(jí)定額,定額包干,變異控制,分級(jí)監(jiān)管的原則。通過逐步推行單病種付費(fèi),建立激勵(lì)約束機(jī)制,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循臨床診療路徑,控制醫(yī)療成本,優(yōu)化診療流程,減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
第五條 全縣縣、鄉(xiāng)兩級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須執(zhí)行單病種付費(fèi)管理,參合患者的住院費(fèi)用實(shí)行定額包干,并嚴(yán)格按臨床路徑和診療規(guī)范完成診療。參合患者按病種支付定額自付費(fèi)用,新農(nóng)合定額補(bǔ)償部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付,縣新農(nóng)合局按定額標(biāo)準(zhǔn)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付費(fèi)用。
第六條 凡參合患者入院第一診斷符合單病種管理的,一律納入單病種付費(fèi)管理,不納入或中途退出者均計(jì)為變異病例。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制單病種變異率(變異率為第一診斷符合單病種管理的病種,因各種原因未納入或未完成單病種付費(fèi)管理的病例數(shù)與第一診斷符合單病種付費(fèi)管理的總例數(shù)的比值),縣、鄉(xiāng)分別控制在15%、10%以內(nèi)。
第七條 縣政府成立由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng),縣發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、審計(jì)、新農(nóng)合、食藥監(jiān)等部門主要負(fù)責(zé)人為成員的鎮(zhèn)原縣新農(nóng)合支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)全縣單病種付費(fèi)管理工作,進(jìn)行督導(dǎo)、檢查和評(píng)估,研究解決相關(guān)重大問題??h衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和單病種付費(fèi)管理規(guī)定的情況,加強(qiáng)對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管??h新農(nóng)合局負(fù)責(zé)全縣單病種付費(fèi)管理的參合患者醫(yī)療費(fèi)用的核算、審核和支付,指導(dǎo)全縣單病種付費(fèi)管理工作的實(shí)施,調(diào)查研究解決實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題。同時(shí),縣新農(nóng)合局成立由縣新農(nóng)合局局長(zhǎng)任組長(zhǎng),分管副局長(zhǎng)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為副組長(zhǎng),衛(wèi)生系統(tǒng)中級(jí)以上職稱醫(yī)務(wù)人員為成員的鎮(zhèn)原縣新農(nóng)合支付方式改革專家組,負(fù)責(zé)單病種付費(fèi)管理等支付方式改革的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)制定和技術(shù)服務(wù)與指導(dǎo)工作。
第八條 本實(shí)施細(xì)則適用于全縣所有縣、鄉(xiāng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參合農(nóng)民在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,實(shí)行單病種管理的,按照國(guó)家、省、市單病種付費(fèi)管理政策規(guī)定執(zhí)行,未實(shí)行單病種管理的,按現(xiàn)行新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定補(bǔ)償。
第二章 病種確定
第九條 單病種付費(fèi)病種的確定應(yīng)遵循以下原則:常見病、多發(fā)病;發(fā)病原因明確,發(fā)病機(jī)理清楚;無其它嚴(yán)重并發(fā)癥的單純性病癥;診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)比較明確;診療過程差異較小,療效確切,愈后良好;發(fā)病數(shù)量較多,社會(huì)影響面較大。
第十條 按照省市統(tǒng)一規(guī)劃,2012年全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種管理的病種,鄉(xiāng)級(jí)應(yīng)達(dá)到20—30種,縣級(jí)應(yīng)達(dá)到30—50種,并逐年擴(kuò)大病種范圍。
第十一條 根據(jù)單病種付費(fèi)病種確定原則、全縣疾病發(fā)生狀況和市上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),將正常分娩、剖宮產(chǎn)、宮外孕、卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、闌尾炎、結(jié)石性膽囊炎、腹股溝斜疝、急性胃腸炎、小兒支氣管肺炎、小兒急性扁桃體炎、嬰幼兒腹瀉、混合痔、白內(nèi)障、腸梗阻、睪丸鞘膜積液、骨股干骨折等17種疾病納入全縣第一批單病種付費(fèi)管理(詳見附件1)。按照省市規(guī)定,逐步分批全面推開。
第三章 病種費(fèi)用和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
第十二條 單病種付費(fèi)的相關(guān)費(fèi)用具體分為住院總費(fèi)用、新農(nóng)合基金支付金額、參合患者自付金額三部分,其中住院總費(fèi)用為定額標(biāo)準(zhǔn),新農(nóng)合基金支付金額為定額付費(fèi),參合患者自付金額為定額自付。
第十三條 全縣單病種費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為縣級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)兩種,根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例、起付線、封頂線、使用基本藥物費(fèi)用比例等相關(guān)參數(shù),分級(jí)測(cè)算確定單病種費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)、定額自付、定額付費(fèi)金額(詳見附件1)。單病種定額付費(fèi)總體略高于同級(jí)別其他住院疾病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
第十四條 單病種費(fèi)用定額是指患者從確診入院,按臨床路徑規(guī)定最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院,整個(gè)治療過程發(fā)生的各類診治費(fèi)用,包括檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、住院、護(hù)理、用藥、醫(yī)療材料等。患者的生活費(fèi)用,與診療無關(guān)的費(fèi)用,以及國(guó)家規(guī)定的免疫、防疫等明確規(guī)定的除外費(fèi)用,不計(jì)算在定額費(fèi)用范圍之內(nèi)。第十五條 全縣單病種付費(fèi)的病種和定額標(biāo)準(zhǔn),執(zhí)行全市統(tǒng)一規(guī)定,由市衛(wèi)生局統(tǒng)一分批公布實(shí)施。全縣單病種付費(fèi)病種和定額標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整必須結(jié)合臨床路徑和次均住院費(fèi)用,進(jìn)行基線調(diào)查和費(fèi)用測(cè)算,并組織專家討論,剔除不合理費(fèi)用,增加漏項(xiàng)費(fèi)用,綜合考慮物價(jià)因素,合理確定,并報(bào)經(jīng)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四章 費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算
第十六條 納入單病種付費(fèi)管理的參合患者,出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“即時(shí)結(jié)算”,患者只繳納定額自付費(fèi)用,新農(nóng)合定額付費(fèi)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。
第十七條 單病種患者實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)的,超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),新農(nóng)合基金不予撥付,患者不予負(fù)擔(dān);低于定額標(biāo)準(zhǔn)的,新農(nóng)合基金按定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)撥付,結(jié)余部分留作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理平衡備用金。單病種患者入院前在該院發(fā)生的當(dāng)次門診檢查費(fèi)用,應(yīng)納入其住院費(fèi)用一并核算。
第十八條 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)新農(nóng)合“一卡通”管理,建立醫(yī)院HIS系統(tǒng),接入新農(nóng)合省級(jí)平臺(tái),調(diào)整接口程序,形成統(tǒng)一的身份識(shí)別、機(jī)構(gòu)識(shí)別、病種識(shí)別、費(fèi)用核算、即時(shí)結(jié)報(bào)和報(bào)表生成等功能,實(shí)行網(wǎng)絡(luò)審核報(bào)銷,如實(shí)反映就診患者診療、收費(fèi)、結(jié)算等相關(guān)信息,方便參合農(nóng)民就醫(yī)補(bǔ)償和對(duì)單病種付費(fèi)管理的評(píng)估和監(jiān)督。第十九條 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向縣新農(nóng)合局上報(bào)單病種付費(fèi)管理患者的補(bǔ)償資料,申請(qǐng)撥付單病種定額付費(fèi)補(bǔ)償資金,申報(bào)材料主要包括:?jiǎn)尾》N付費(fèi)管理患者的新農(nóng)合單病種付費(fèi)補(bǔ)償憑證、新農(nóng)合補(bǔ)償明細(xì)、住院結(jié)算單(或醫(yī)療費(fèi)用票據(jù))、出院證明、住院審批表、新農(nóng)合卡(證)復(fù)印件、身份證復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件等資料,以及縣新農(nóng)合局要求的本院?jiǎn)尾》N付費(fèi)管理補(bǔ)償相關(guān)報(bào)表。
第二十條 縣新農(nóng)合局每月依據(jù)補(bǔ)償政策、單病種例數(shù)和定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),按程序和時(shí)限要求審核撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)補(bǔ)償資金。
第二十一條 新農(nóng)合單病種付費(fèi)賬務(wù)堅(jiān)持專賬管理,??顚S???h鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合專賬增設(shè)“單病種收入”、“單病種支出”、“單病種結(jié)余”二級(jí)明細(xì)科目,用于單病種定額付費(fèi)收支業(yè)務(wù)。
第二十二條 新農(nóng)合單病種付費(fèi)的年末賬務(wù)對(duì)轉(zhuǎn),結(jié)余留作單病種付費(fèi)備用金,超支由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用醫(yī)療收入解決。
第五章 監(jiān)督管理
第二十三條 縣衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī),督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè),嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和疾病臨床路徑診療規(guī)范,加強(qiáng)單病種疾病診斷分類和出入院的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和精細(xì)化管理,確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。
第二十四條 縣新農(nóng)合局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂單病種付費(fèi)管理協(xié)議,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做出書面承諾,嚴(yán)格執(zhí)行單病種付費(fèi)管理的政策規(guī)定。
第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,要成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的單病種付費(fèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)量控制專家小組,統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo),強(qiáng)化內(nèi)部管理,規(guī)范服務(wù)行為,控制服務(wù)成本,確保本單位單病種付費(fèi)管理有序?qū)嵤?/p>
第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將單病種付費(fèi)的病種名稱、入出院標(biāo)準(zhǔn)、必檢項(xiàng)目、臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合藥品目錄及價(jià)格、補(bǔ)償程序和標(biāo)準(zhǔn)、患者獲得補(bǔ)償?shù)那闆r等信息公開公示,接受社會(huì)監(jiān)督??h新農(nóng)合局要將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理執(zhí)行情況及次均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、自費(fèi)率、實(shí)際補(bǔ)償比等相關(guān)指標(biāo)向社會(huì)公布,促進(jìn)醫(yī)療信息透明化和醫(yī)療行為規(guī)范化。
第二十七條 凡第一診斷符合單病種付費(fèi)管理的住院患者,以及患有其他疾病但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施的住院患者,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均須納入單病種付費(fèi)管理,并履行告知義務(wù)。要與患者簽訂單病種付費(fèi)住院患者知情同意書,明確告知該病種的臨床路徑、治療方案、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法等,使其充分享有知情權(quán)和選擇權(quán)。
第二十八條 實(shí)行單病種付費(fèi)管理首診負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。首診醫(yī)院及其醫(yī)生對(duì)確定單病種住院的,應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療路徑和單病種付費(fèi)管理的要求進(jìn)行檢查、治療、收費(fèi)和管理,堅(jiān)持入、出院標(biāo)準(zhǔn),保證醫(yī)療質(zhì)量和治療效果。嚴(yán)禁將單病種付費(fèi)的病種改換成一般病種進(jìn)行治療,嚴(yán)禁減少必要的診療服務(wù)降低醫(yī)療質(zhì)量,嚴(yán)禁拒收、推諉重癥患者,嚴(yán)禁誘導(dǎo)或強(qiáng)迫患者“未愈出院”或?qū)⒅匕Y患者分解住院,否則追究首診醫(yī)生的直接責(zé)任和科主任、單位負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
第二十九條 單病種付費(fèi)管理的患者,在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況,需要退出單病種付費(fèi)管理的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確告知患者。
第三十條 實(shí)行單病種付費(fèi)病例變異控制制度,縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變異率控制在相應(yīng)范圍內(nèi)的,新農(nóng)合基金按規(guī)定支付。
第三十一條 首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合單病種付費(fèi)管理的,治療未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn),未按要求退出單病種付費(fèi)管理,擅自轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院治療發(fā)生的一切費(fèi)用(急診搶救病例除外);在患者住院期間,通過門診診療、院外診療等途徑轉(zhuǎn)移費(fèi)用,將患者的住院費(fèi)用排除在定額標(biāo)準(zhǔn)之外的一切費(fèi)用;同一患者在兩周之內(nèi)以同一診斷再次住院,屬未執(zhí)行臨床路徑并未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的患者再次住院發(fā)生的費(fèi)用,全部由首診醫(yī)院承擔(dān)。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院管理,確保醫(yī)療質(zhì)量,杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。因管理不嚴(yán)、操作不規(guī)范、服務(wù)不到位造成醫(yī)源性疾病,或因醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛引起的一切費(fèi)用或相關(guān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任,新農(nóng)合基金不予支付,全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第三十三條 全縣實(shí)行單病種付費(fèi)目標(biāo)責(zé)任制管理,定期進(jìn)行考核與獎(jiǎng)懲??h衛(wèi)生局和新農(nóng)合局將單病種付費(fèi)管理工作納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)責(zé)任制考核,并與基金撥付掛鉤。縣新農(nóng)合局定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行單病種付費(fèi)管理情況進(jìn)行檢查,對(duì)違反規(guī)定所發(fā)生的費(fèi)用在撥付資金中扣減或拒付。對(duì)規(guī)范執(zhí)行單病種付費(fèi)管理、切實(shí)達(dá)到減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)目的的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及對(duì)推行單病種付費(fèi)管理工作中做出突出貢獻(xiàn)的相關(guān)人員進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。
第三十四條 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步改革內(nèi)部分配制度,建立以績(jī)效考核為基礎(chǔ)的分配方式,將工作人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、患者滿意度、不良執(zhí)業(yè)記錄等納入考核指標(biāo),建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制,逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式,樹立服務(wù)質(zhì)量和成本效益理念,以此規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的,新農(nóng)合基金不予支付,責(zé)成限期整改,并視情節(jié)給予警告、全縣通報(bào)批評(píng)、暫?;蛉∠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理;對(duì)違反規(guī)定的當(dāng)事人可視情節(jié)給予警告、不良執(zhí)業(yè)記錄登記等處罰,或建議有關(guān)部門依法依規(guī)給予黨紀(jì)政紀(jì)處理,構(gòu)成犯罪的移交司法部門處理。
(一)不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和診療規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定,將應(yīng)當(dāng)按單病種付費(fèi)管理的疾病以合并癥或其他理由按普通新農(nóng)合住院患者補(bǔ)償,以及變異率超標(biāo)的;
(二)擅自變更疾病名稱,偽造病歷,隨意放寬住院標(biāo)準(zhǔn),套取新農(nóng)合基金的;
(三)不執(zhí)行臨床路徑或診療規(guī)范,減少必要的診療,降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致服務(wù)不足的;
(四)誘導(dǎo)、強(qiáng)迫疾病未治愈的單病種患者提前出院的;
(五)讓參合患者在住院期間到門診或院外自費(fèi)購(gòu)買藥品(含衛(wèi)生材料等)及做相關(guān)檢查,通過門診或院外診療等途徑變住院費(fèi)用為門診費(fèi)用,變相增加患者自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)的;
(六)為逃避承擔(dān)超額費(fèi)用,讓參合患者出院二次辦理入院手續(xù),分解住院的;
(七)未嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,避重就輕,推諉、刁難參合患者的;
(八)治療過程中違背醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律,管理不嚴(yán),操作不規(guī)范、服務(wù)不到位,發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的;
(九)其他違反單病種付費(fèi)管理規(guī)定的。
第六章
附
則
第三十六條 本實(shí)施細(xì)則由鎮(zhèn)原縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局負(fù)責(zé)解釋。第三十七條
本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。
二○一二年三月二十八日
第五篇:新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種付費(fèi)操作流程
推行單病種模式 強(qiáng)化運(yùn)行監(jiān)管
——XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)
二○○七年十一月二十二日
XX縣是陜西省第二批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣之一,試點(diǎn)工作啟動(dòng)以來,整體工作進(jìn)展順利,運(yùn)行良好,取得了明顯成效,廣大農(nóng)民群眾比較滿意。實(shí)施單病種定額付費(fèi)模式,不僅簡(jiǎn)便、透明,方便農(nóng)民群眾,而且有效規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為,遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),深受廣大農(nóng)民群眾歡迎。為了保證單病種模式順利運(yùn)行,我們?cè)趯W(xué)習(xí)借鑒我省先期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,主要作了以下工作:
一、深入細(xì)致進(jìn)行基線調(diào)查,科學(xué)選擇單病種疾病
2004年11月,我縣被確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣,我們就組織專業(yè)人員對(duì)全縣農(nóng)民近年三來各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次及病種、費(fèi)用進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查,首先摸清我縣農(nóng)民患病住院情況,排列出全縣農(nóng)民的住院疾病順位和各類疾病住院的最高費(fèi)用、最低費(fèi)用、平均費(fèi)用。再對(duì)常見疾病的住院病例請(qǐng)臨床專家抽取一定的樣本分析,發(fā)現(xiàn)其中不合理的檢查、用藥、收費(fèi)或者漏費(fèi),計(jì)算各個(gè)疾病的合理費(fèi)用。
在摸清全縣住院疾病及費(fèi)用的基礎(chǔ)上,我們從三個(gè)方面選擇單病種疾病:一是對(duì)臨床上診斷比較清楚、治愈標(biāo)準(zhǔn)比較明確的疾??;二是在治療原則和方法上,各醫(yī)院大致相仿的疾??;三是常見病、多發(fā)病,尤其對(duì)影響勞動(dòng)生產(chǎn)力,容易造成農(nóng)民致貧的疾病。經(jīng)過反復(fù)討論,2005年確定了35種單病種。
單病種確定后,我們組織專家對(duì)住院平均費(fèi)用再與按診療常 1
規(guī)計(jì)算出來的住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)照,確定單病種疾病費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn),并按照單病種疾病補(bǔ)助比例略高于非單病種疾病的原則確定單病種個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用和新農(nóng)合補(bǔ)助費(fèi)用。為方便農(nóng)民報(bào)銷,我們采取凡是農(nóng)民患者在縣內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診屬于單病種病例的,患者入院時(shí)只需繳納個(gè)人自付部分費(fèi)用,定點(diǎn)補(bǔ)償部分由合療中心和各定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。堅(jiān)持單病種付費(fèi)模式,不僅讓農(nóng)民群眾明明白白報(bào)銷,少跑冤枉路,也減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
二、認(rèn)真調(diào)查研究,及時(shí)解決單病種運(yùn)行中的問題
單病種定額付費(fèi)是個(gè)新生事物。在運(yùn)行初期,由于管理制度不健全,醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣于按項(xiàng)目付費(fèi)的模式,對(duì)于這種定額付費(fèi)模式不易接受。因此出現(xiàn):一是不認(rèn)真執(zhí)行單病種收費(fèi)辦法,繼續(xù)采取患者入院時(shí)交全費(fèi),隨便突破單病種費(fèi)用,按照費(fèi)用來確定單病種;二是用單病種定額付費(fèi)中個(gè)別特殊病例說明單病種定額低,醫(yī)療機(jī)構(gòu)包不住,要求縣合管辦提高定額;三是在單病種定額付費(fèi)疾病中附加其他疾病診斷,將診療費(fèi)用高于定額的列入非單病種進(jìn)行補(bǔ)助;四是在單病種診療中不執(zhí)行診療常規(guī),出現(xiàn)短斤少兩、服務(wù)不到位情況;五是對(duì)個(gè)別入院時(shí)診斷的單病種病例,入院后因病情變化不能列入單病種補(bǔ)助,不向群眾進(jìn)行認(rèn)真解釋,引起農(nóng)民群眾與醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的矛盾;六是隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn),將門診可治療的患者收住院治療,追求更多的利潤(rùn);七是轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用,將常規(guī)的診療費(fèi)用轉(zhuǎn)于院前、院后門診現(xiàn)金付費(fèi),加重農(nóng)民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
針對(duì)運(yùn)行中的問題,我們反復(fù)認(rèn)真研究,首先制定了《XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種管理辦法》,明確單病種定額付費(fèi)的運(yùn)行
程序和管理細(xì)則,要求單病種患者進(jìn)院時(shí)只需交納個(gè)人自付部分,定額補(bǔ)助在患者出院后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合療中心結(jié)算;超定額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得誘導(dǎo)患者使用超醫(yī)療基本項(xiàng)目和特殊衛(wèi)生材料,否則由此產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。還組織專家制訂了《XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種入、出院標(biāo)準(zhǔn)》,《單病種疾病診療常規(guī)》等規(guī)范性文件,明確了單病種病例的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、診斷檢查方法、治療措施,同時(shí),根據(jù)疾病轉(zhuǎn)規(guī)規(guī)律也明確了單病種疾病的康復(fù)指標(biāo)。這樣既保證了單病種的服務(wù)質(zhì)量,也是合作醫(yī)療管理部門評(píng)價(jià)單病種模式執(zhí)行情況的主要依據(jù)。
運(yùn)行中我們根據(jù)實(shí)際情況對(duì)確定的單病種不斷進(jìn)行調(diào)整,完善收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵,對(duì)一些特殊疾病,實(shí)行了分層管理,按其輕重程度不同實(shí)行不同定額標(biāo)準(zhǔn)。如對(duì)子宮肌瘤按子宮全切、次全切制定了不同的定額。并將運(yùn)行中不合適的病種進(jìn)行淘汰,成熟的單病種添加,從實(shí)際出發(fā),有增有減,科學(xué)管理。從2005年的36種增加到現(xiàn)在的53種,單病種管理目前已進(jìn)入良性運(yùn)轉(zhuǎn)。
三、加強(qiáng)單病種付費(fèi)模式的宣傳,統(tǒng)一醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)
為了能使單病種模式穩(wěn)健運(yùn)行,一是在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置都懸掛公示牌,大力宣傳單病種付費(fèi)模式。將單病種疾病的名稱、診療內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、自付和合療補(bǔ)助費(fèi)用公開。二是召開座談會(huì),介紹先進(jìn)的單病種管理經(jīng)驗(yàn),邀請(qǐng)有關(guān)方面專家詳細(xì)講解單病種定額付費(fèi)模式,充分征求各界人士對(duì)單病種定額付費(fèi)意見,進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員和農(nóng)民群眾對(duì)單病種定額付費(fèi)模式的認(rèn)識(shí)。三是運(yùn)用典型事例宣傳。通過受益人現(xiàn)身說法,讓農(nóng)民群眾真正知道單病種的報(bào)銷程序及好處。四是組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)單
病種相關(guān)規(guī)定,通過數(shù)據(jù)分析,說明單病種定額付費(fèi)模式的好處。
四、加強(qiáng)單病種定額付費(fèi)工作的監(jiān)管
(一)嚴(yán)格病歷審核。單病種病歷審核中最常見的問題是當(dāng)超定額時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求各種理由自圓其說。為此我們每份住院病歷進(jìn)行逐一審核,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)通報(bào)處理。
(二)對(duì)單病種患者從入院到出院全過程進(jìn)行監(jiān)督管理。我們要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合療科堅(jiān)持做到巡查到科室,并組織人員定期不定期進(jìn)行抽查,一查付費(fèi)執(zhí)行情況??椿颊呷朐汉笫欠裰唤粋€(gè)人自付部,并將此作為每次檢查考核的一項(xiàng)重要內(nèi)容;二查病歷記錄情況??从涗浐歪t(yī)囑是否真實(shí);三查服務(wù)到位情況??瘁t(yī)療服務(wù)是否到位,有無短斤少兩現(xiàn)象。
(三)單病種實(shí)行合同制管理。合同中明確規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因突破單病種定額標(biāo)準(zhǔn)而將單病種列入非單病種報(bào)銷等違規(guī)處理辦法,尤其是對(duì)于患者投訴的門診現(xiàn)金付費(fèi)及服務(wù)中短斤少兩問題、未執(zhí)行單病種定額付費(fèi)模式、違反報(bào)銷直通車、向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)、未征得參合患者本人及其家屬同意而簽字等,要按規(guī)定收取收取一定違約金。
五、實(shí)行單病種剛性管理
單病種定額付費(fèi)模式的運(yùn)行,有效控制了醫(yī)療費(fèi)用,給醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求的利潤(rùn)空間有了限制,在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室總是想方設(shè)法將部分單病種以各種理由列入非單病種補(bǔ)助,單病種補(bǔ)助的比例較低,為此,我們對(duì)05、06年的單病種疾病進(jìn)行了認(rèn)真的分析統(tǒng)計(jì),提出了單病種剛性管理指標(biāo),規(guī)定:各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一單病種病種的執(zhí)行率不得低于全年收治該病種總數(shù)量的85%,對(duì)
單病種執(zhí)行率低于85%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),合療中心除扣除未達(dá)標(biāo)部分人均超收費(fèi)用外,并按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)合同收取5倍的違約金。
六、實(shí)施單病種定額付費(fèi)的幾點(diǎn)體會(huì)
(一)運(yùn)行簡(jiǎn)便,減輕了農(nóng)民群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
實(shí)施單病種定額付費(fèi)模式,簡(jiǎn)化了工作流程,收費(fèi)透明,便于實(shí)際操作,使農(nóng)民群眾看病花費(fèi)明明白白,同時(shí),患者在住院時(shí)只交納其自付部分,降低了患者就醫(yī)門檻,原來看不起病的患者得到了治療的機(jī)會(huì),減輕了農(nóng)民群眾的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
(二)規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為,促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理
實(shí)施單病種定額付費(fèi)模式,使醫(yī)院的費(fèi)用更加公開、透明化,對(duì)原來一些不正常醫(yī)療行為如大處方、濫檢查得到了遏制,醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)固定的費(fèi)用,既要保證患者在有限的時(shí)間得到有效治療,又要保證醫(yī)療資源的合理使用,因此必須在醫(yī)院管理方面下功夫,通過降低了醫(yī)療成本,提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,增加了業(yè)務(wù)數(shù)量等,提高了經(jīng)濟(jì)效益。
(三)控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),保證了新農(nóng)合資金的有效使用
單病種實(shí)施以后,有效控制了醫(yī)療成本支出,限制亂用藥、亂檢查的現(xiàn)象,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須以最小的成本解除患者的痛苦,恢復(fù)患者的健康,才能贏得了自己的利益,疾病的治療費(fèi)用用了科學(xué)的指標(biāo),因此減少了醫(yī)務(wù)人員診療過程的隨意性,從而控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),保證了新農(nóng)合有效資金的有效使用。