第一篇：關于住院患者病種監(jiān)測指標分解落實實施方案

關于住院患者病種監(jiān)測指標分解落實實施方案

各科、股室、門診部、永康分院

醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等的概念和數(shù)值。建立科學的醫(yī)療質(zhì)量評價指標，是促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重要手段，根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則4.5.6.2條款要求，將對住院患者重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）為重點，了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況。

一、實施方案

（一）住院重點疾病

請臨床各科室做好住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，每月有分析評價內(nèi)容。每季度將疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院率例數(shù)上報醫(yī)務股。疾病名稱見附件1。

（二）住院重點手術(shù)：

請手術(shù)科室做好住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后（15天）非計劃再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。數(shù)據(jù)統(tǒng)計，每月有分析評價內(nèi)容。每季度將手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后（15天）非計劃再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用上報醫(yī)務股。重點手術(shù)名見附件2

（三）麻醉

麻醉科每月做好麻醉總例婁、麻醉復蘇管理、麻醉非預期的相關事件等檢測登記，并有分析評價內(nèi)容。每季度將

1、麻醉總例數(shù)：全身麻醉例數(shù)、其它類麻醉例數(shù)；

2、由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)

3、由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)

4、麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）

管理例數(shù)

5、麻醉非預期的相關事件例數(shù)

6、麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)，每月有分析評價內(nèi)容，每季度上報醫(yī)務股。

（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標

手術(shù)科室每月做好手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)及術(shù) 并發(fā)癥導致死亡例數(shù)，對術(shù)后并發(fā)癥及因并發(fā)癥致死率上報醫(yī)務股。擇期手術(shù)并發(fā)癥見附件3。

（五）其他

臨床所有科室每月做好住院患者發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件及藥物不良反應登記，并對每例事件有原因分析及改進措施。每季度上報醫(yī)務股。

附件1重點病種：

1．急性心肌梗死 主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。

2．充血性心力衰竭 第二診斷ＩＣＤ10：Ｉ50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級。

3．腦出血和腦梗死 主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。

4．創(chuàng)傷性顱腦損傷 主要診斷ＩＣＤ10：Ｓ06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。

5．消化道出血（無并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亞目編碼，Ｋ29．0，Ｋ92．2為消化道出血（無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。

6．累及身體多個部位的損傷 主要診斷編碼為ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身體多個部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。

7．細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）編碼為細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。

8．慢性阻塞性肺疾病 主要診斷編碼ＩＣＤ10: Ｊ44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。

9．糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥

（1）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。

（2）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

（3）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者?；颊?。

（4）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。

10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ35．0，Ｋ35．1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

12．前列腺增生 主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

13．腎衰竭 主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ17-Ｎ19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院

14．敗血癥（成人）主要診斷ＩＣＤ10: Ａ40-Ａ41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

15．高血壓?。ǔ扇耍┲饕\斷ＩＣＤ10編碼為Ｉ10-Ｉ15高血壓病（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為Ⅰ～Ⅳ期腎疾病且有血液透析準備（透析通路手術(shù)）操作的患者。

16．急性胰腺炎 主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

17．惡性腫瘤術(shù)后化療 主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．101編碼出院患者。

18．惡性腫瘤維持性化學治療 主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．201、Ｚ51．103編碼出院患者。

附件2有以下七類手術(shù)及 ICD-9-CM-3 編碼：

1.甲狀腺切除術(shù) ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。

2.半月板摘除術(shù) ICD-9-CM-3：80.6。

3.子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

4.剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。

5.腹股溝鈄疝修補術(shù) ICD-9-CM-3：53.0；53.1。

6.闌尾切除術(shù) ICD-9-CM-3：47.0。

7.乳腺手術(shù) ICD-9-CM-3：85.4。

附件3擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。

（1）手術(shù)并發(fā)癥（嚴重但可治療）導致的死亡

（2）手術(shù)后傷口裂開

（3）手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓

（4）手術(shù)后出血或血腫

（5）手術(shù)后髖關節(jié)骨折

（6）手術(shù)后生理與代謝紊亂

（7）手術(shù)后呼吸衰竭

（8）手術(shù)后敗血癥

第二篇：住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

一、解讀

為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果質(zhì)量為重點

（一）住院重點疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。

（二）住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。

（三）麻醉

（四）住院患者安全類指標

在本標準中引用的疾病名稱與ＩＣＤ10編碼采用《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術(shù)名稱與ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

以下每一項目與數(shù)據(jù)指標可通過住院病歷首頁采集，現(xiàn)分別作簡要說明。

二、監(jiān)測指標

（一）住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。

【解讀】

按每季、每年，統(tǒng)計每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、15日內(nèi)再住院率、31日內(nèi)再住院率等監(jiān)測指標，了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量的總體情況。

分母：年齡≥18歲的全部因某疾病出院總例數(shù)。

分子（符合分母的標準，且符合以下一項者）：①某病種的“死亡”出院患者；②屬于同一疾病出院后2周與1月內(nèi)再住院患者。

有以下十八種重點疾病及ＩＣＤ10編碼：

1．急性心肌梗死主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。

2．充血性心力衰竭第二診斷ＩＣＤ10：Ｉ50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級。

3．腦出血和腦梗死主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。

4．創(chuàng)傷性顱腦損傷主要診斷ＩＣＤ10：Ｓ06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。

5．消化道出血（無并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亞目編碼，Ｋ29．0，Ｋ92．2為消化道出血（無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。

6．累及身體多個部位的損傷主要診斷編碼為ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身體多個部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。

7．細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）編碼為細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。

8．慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼ＩＣＤ10: Ｊ44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。

9．糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥

（1）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。

（2）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

（3）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。

（4）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。

10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ35．0，Ｋ35．1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

12．前列腺增生主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

13．腎衰竭主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ17-Ｎ19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院

患者。

14．敗血癥（成人）主要診斷ＩＣＤ10: Ａ40-Ａ41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

15．高血壓?。ǔ扇耍┲饕\斷ＩＣＤ10編碼為Ｉ10-Ｉ15高血壓?。ǔ扇耍┑乃蟹钱a(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為Ⅰ～Ⅳ期腎疾病且有血液透析準備（透析通路手術(shù)）操作的患者。

16．急性胰腺炎主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

17．惡性腫瘤術(shù)后化療主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．101編碼出院患者。

18．惡性腫瘤維持性化學治療主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．201、Ｚ51．103編碼出院患者。

第三篇：單病種實施方案

單病種質(zhì)量管理工作實施方案

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關問題的通知》，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想：進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、組織領導：為加強對七個單病種質(zhì)量控制工作的領導，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領導小組，負責單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：

組 長：

副組長：

成 員：

秘 書：

三、具體工作職責：

“單病種質(zhì)量管理”工作領導小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關在單病種質(zhì)量控 制過程中出現(xiàn)的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。

專家組：根據(jù)實施過程中存在的問題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫(yī)務人員的培訓，努力達到該病種的質(zhì)量控制標準。

執(zhí)行科室職責：認真執(zhí)行相關診療規(guī)范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

四、工作目標

通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標，逐步掌握如何應 用醫(yī)院優(yōu)化服務管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進醫(yī)院的服務流程，提高醫(yī)院服務質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取 1 年內(nèi)七個單病種的過程（核心）質(zhì)量指標總體達標率達到 70%以上。

五、工作內(nèi)容和安排

醫(yī)管部：負責監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。

護理部：組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。

病案室：負責監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配 合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調(diào)閱工作。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。

麻醉科：負責制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。

計管中心：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或 HIS 系統(tǒng)獲取單病種上報的相關數(shù)據(jù)。

單病種質(zhì)量管理是多學科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的七個單病種核心質(zhì)量控制指標，需要各科室加強協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各?？坪拖嚓P的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。

2、積極實施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。

3、逐步建立和完善我院單病種質(zhì)量控制體系

（1）由質(zhì)量控制科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負責單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質(zhì)量控制。重點評價指標為：七個單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標達標率。

（2）加強單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據(jù)預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

六、要求七個單病種質(zhì)量控制指標是衛(wèi)生部《2008年醫(yī)院管理年活動方案》四項重點工作之一，也是《2009 年醫(yī)院管理年活動方案》八項重點工作之一。本次單病種質(zhì)量管理工作由衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院協(xié)會進行組織和管理，包括單病種網(wǎng)上直報系統(tǒng)的 建立、質(zhì)量控制指標的制定以及質(zhì)量指標評價與分析，并組織專家組對上報單位進 行定期或不定期的檢查和指導。各科室要充分認識該項工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。

第四篇：住院患者安全和權(quán)益保障類指標

住院患者安全和權(quán)益保障類指標

1.入院時完成暴力和自殺風險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等篩查率。

2.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。

3.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。

4.燙傷發(fā)生率及傷害嚴重程度。

5.噎食窒息發(fā)生率及傷害嚴重程度。

6.自殺、自傷發(fā)生率及傷害嚴重程度。

7.傷人、毀物發(fā)生率及傷害嚴重程度。

8.擅自離院發(fā)生率。

9.住院期間約束和隔離措施使用率。

10.出院后持續(xù)服務計劃制定率、實施率。

第五篇：單病種管理工作實施方案

單病種質(zhì)量管理工作實施方案

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的相關要求，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、組織領導

（一）成立單病種質(zhì)量管理領導小組：為加強對六個單病種質(zhì)量控制工作的領導，醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理領導小組，負責單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：

組 長：

成 員：

領導小組工作職責：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。領導小組下設辦公室，由醫(yī)務科負責單病種質(zhì)量管理工作。

（二）成立單病種質(zhì)量管理指導評價小組。名單如下： 組 長： 副組長：

成 員：

指導評價小組工作職責：根據(jù)實施過程中存在的問題，向單病種質(zhì)量管理領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫(yī)務人員的培訓，努力達到該病種的質(zhì)量控制標準。

（三）各臨床科室成立單病種實施小組：科主任任組長，護士長任副組長，科室醫(yī)療組長及業(yè)務骨干為成員。

單病種實施小組工作職責：認真執(zhí)行相關診療規(guī)范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

三、工作目標

通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標，逐步掌握如何應用醫(yī)院優(yōu)化服務管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進醫(yī)院的服務流程，提高醫(yī)院服務質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為。

四、多科協(xié)作機制

每年召開全院單病種質(zhì)量管理工作會議，向臨床相關?？坪吐毮芸剖覅R報六個單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。

醫(yī)務科：負責監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。

病案室：負責監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調(diào)閱工作。

護理部：組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證臨床科室護理人員認真落實。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。

麻醉科：負責制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。

信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或信息系統(tǒng)獲取單病種上報的相關數(shù)據(jù)。

質(zhì)控辦：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評價標準，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質(zhì)量管理的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數(shù)據(jù)分析對比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進行數(shù)據(jù)分析對比），進行定期效果評估。

五、工作內(nèi)容和安排

（一）基線調(diào)查和動員工作（2013年1月-2014年3月）

1、以六個單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進行調(diào)查和動員工作，了解單病種質(zhì)量管理實施過程中存在的問題，動員相關科室人員積極參與單病種質(zhì)量控制。

2、根據(jù)六個單病種的ICD編碼，檢索2013年4月至2013年12月底的六個單病種收治情況，初步了解我院2013單病種的基本質(zhì)量控制指標。3、12月，召開全院單病種質(zhì)量管理工作會議，向臨床相關?？坪吐毮芸剖覅R報2013六個單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。

醫(yī)務科：負責監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。

病案室：負責監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調(diào)閱工作。

護理部：組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。

麻醉科：負責制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。

信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或信息系統(tǒng)獲取單病種上報的相關數(shù)據(jù)。

質(zhì)控辦：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評價標準，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質(zhì)量管理的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數(shù)據(jù)分析對比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進行數(shù)據(jù)分析對比），進行定期效果評估。

（二）策劃和落實階段（2014年1月-2014年12月）

單病種質(zhì)量管理是多學科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的六個單病種核心質(zhì)量控制指標，需要各科室加強協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各?？坪拖嚓P的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。

各科室將六個“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案在2014年2月28日前交醫(yī)務科。再由專家組組長匯總，在2014年3月1日前完成相關單病種的實施方案。

2、積極實施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。

（1）各專科成立單病種質(zhì)量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫(yī)生及護士等。主要負責單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實工作。

（2）確定單病種質(zhì)量控制信息上報專人負責制度，并將信息報送人名單告之醫(yī)務科。

（3）從2014年3月1日起，各?？普介_展六個單病種的信息上報工作，制定單病種統(tǒng)計表，每月20日后將信息統(tǒng)計表報病案室，單病種質(zhì)量分析表交醫(yī)務科。

3、逐步建立和完善我院單病種質(zhì)量控制體系

（1）由質(zhì)控辦協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負責單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質(zhì)量控制。重點評價指標為：六個單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標達標率。

（2）加強單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計分析和質(zhì)量控制，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據(jù)預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

（三）工作總結(jié)階段（2014年12月）1、2013年7月30日前，各?？铺峤粏尾》N質(zhì)量管理中期總結(jié)報告，醫(yī)務科提交單病種質(zhì)量管理工作中期監(jiān)測報告。2、2015年1月30日前，各?？铺峤粏尾》N質(zhì)量管理全年總結(jié)報告，醫(yī)務科提交單病種質(zhì)量管理工作全年監(jiān)測報告。

六、要求

各科室要充分認識該項工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。

附件1.單病種質(zhì)量控制指標

單病種質(zhì)量控制指標

監(jiān)測指標：

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷)。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；

2.需要急診PCI患者，但本院無條件實施，須轉(zhuǎn)院。

（四）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數(shù)與住院費用。

二、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，111-I13，I20-I25，伴+I50）

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。（有適應證，無禁忌證者）

（三）出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

（四）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（五）患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。

（六）患者服務滿意度評價結(jié)果。

三、A、社區(qū)獲得性肺炎—住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）

（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；

2.住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3.目標抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標準及時出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。

B、社區(qū)獲得性肺炎—住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）

1、住院時間病情嚴重程度評估。2.氧合評估。3.病原學檢測。4.抗菌藥物使用時機。5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。6.住院72小時病情嚴重程度再評估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標準及時出院。

9.療效、住院天數(shù)、住院費用（元）。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程；

2.神經(jīng)功能缺損評估；

3.完成頭顱影像學檢查（CT）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、電解質(zhì)、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）、胸部X線等項檢查。

（二）到院后首劑使用阿司匹林或氯吡格雷（有適應癥、無禁忌癥患者）。

（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療：使用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理：使用他丁類藥物（有適應癥，無禁忌癥者）。

（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。

（七）預防深靜脈血栓。

（八）康復評價與實施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數(shù)與住院費用。

五、髖關節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）

膝關節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）

（一）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準備。

（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（三）預防手術(shù)后深靜脈血栓形成。

（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。

（五）術(shù)后康復治療。

（六）內(nèi)科原有疾病治療。

（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。

（八）為患者提供髖、膝關節(jié)置換術(shù)的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天內(nèi)出院。

（十一）患者住院天數(shù)與住院費用。

六、冠狀動脈旁路移植術(shù)（ICD 9-CM-3 36.1）

（一）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準備。

（二）手術(shù)適應證與急診手術(shù)指征。

（三）使用乳房內(nèi)動脈（胸廓內(nèi)動脈）。

（四）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（五）術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)。

（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。

（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術(shù)的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天內(nèi)出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費用。