第一篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理18項核心制度(2018)

解讀醫(yī)療核心制度

? 現(xiàn)狀：

醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)療核心制度。醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力。

? 執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義 ： 規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)

醫(yī)療核心制度的要點解讀

? 核 心 制 度

(1)首診醫(yī)師負責制度(2)三級醫(yī)師查房制度(3)疑難病例討論制度(4)會診制度

(5)急危重患者搶救制度(6)手術(shù)分級分類管理制度(7)術(shù)前討論制度(8)死亡病例討論制度(9)查對制度(10)病歷管理制度

(11)醫(yī)生值班與交接班制度(12)分級護理制度

(13)新技術(shù)和新項目準入制度(14)危急值報告制度(15)抗菌藥物分級管理制度(16)手術(shù)安全核查制度(17)臨床用血審核制度(18)信息安全管理制度

? 巧記18項核 心 制 度

有個病人來了（1.首診負責制）------有點重，請上級一起看（2.三級查房制度）------上級也覺得重，請其他科一起看（3.會診制度）------大家都覺得很重，是個疑難病人（4.疑難危重病歷討論制度）------大家討論了一下，要搶救啊（5.急危重病人搶救制度）------要手術(shù)啊，誰做（6.手術(shù)分級管理制度）------怎么做（7.術(shù)前討論制度）------這個手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個電話報告給醫(yī)務(wù)科（8.新技術(shù)、新項目準入制度）------常規(guī)備血（9.臨床用血審核制度）------術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌藥物分級管理制度）------護士美眉來打針（11.查對制度）-------送到手術(shù)室，麻醉師叫護士美眉查對一下做什么手術(shù)（12.手術(shù)安全核查制度）------樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理??？（13.分級護理制度）------化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。?4.危急值報告制度）------可惜這個病人呼吸、心跳停 了，趕快心肺復(fù)蘇??！遺憾的是病人還是掛了（15.死亡病歷討論制度）------這個時候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度）------交完班還得寫病歷（17.病歷書寫規(guī)范和管理制度）------看看病歷是否保存了（18.信息安全管理制度）

? 首診醫(yī)師負責制度

１、為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 改進服務(wù)態(tài)度，確保病員的生命安全，必須認真執(zhí)行 ?首診負責制度?。

２、? 首診負責制度? 是指凡到我院掛號的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔責任的制度。

３、對門診掛號的病員 首診醫(yī)師必須詳細詢問病史、體格檢查、必要的輔助檢查和處理，應(yīng)認真地進行門診病歷記錄，經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負責處理。如診斷處理困難，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診 ；如不屬本科疾病或者同時存在其他專科疾病時，則應(yīng)及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)生應(yīng)對病員進行處理。

４、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將病員移交接班醫(yī)師。交班時，首診醫(yī)師必須將病員面對面地交班交待清楚，做好記錄后方能離去。

５、對未脫險 急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施。如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，按首診醫(yī)師的責任進行搶救。

６、經(jīng)檢診或搶救后，需要住院治療的病員，首診醫(yī)師應(yīng)負責 向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時，病房應(yīng)加床收治 ；病房不能加床或我院無條件收治時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班人員匯報，由醫(yī)務(wù)部或院總值班人員向他院取得聯(lián)系后，方能轉(zhuǎn)院。

７、凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急危重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情，負責決定是否護送。凡需護送者，由首診醫(yī)師送入病房，或送至他院。

? 三級查房制度

１、科主任、主任醫(yī)師查房，每周１－ ２次。應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括：審查和決定急、重、疑難患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護理質(zhì)量，并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作，對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。

２、主治醫(yī)師查房，每日一次。應(yīng)有住院醫(yī)師參加。內(nèi)容包括: 系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。對新入院的、重癥、未明確診斷、治療效果不好的患者，進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診。檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。

３、住院醫(yī)師查房，每日上午、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，對危重患者要隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視。根據(jù)各項檢查結(jié)果進行分析 提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑，妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。

４、業(yè)務(wù)查房: 由業(yè)務(wù)副院長率領(lǐng) 醫(yī)務(wù)部、護理部及有關(guān)科室負責人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括：醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)部記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。

５、護理查房: 由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房。主要檢查護理質(zhì)量，研究、解決疑難問題，結(jié)合實際教學。

６、行政查房: 由院長率領(lǐng)，由院長辦公室召集有關(guān)科室負責人參加，每月一次。內(nèi)容包括: 行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細記錄工作質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。

７、教學查房: 對實習進修醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房。結(jié)合臨床病例進行討論、示教和講課，每周１－２ 次。由總住院醫(yī)師安排。每次查房后，應(yīng)及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別診斷意義的陰性體征和分析、及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。

? 疑難病例討論制度

１、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。

２、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

３、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

４、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見，記錄于病程記錄中。

? 死亡病例討論制度

1、凡住院死亡病例，必須在死亡后１ 周內(nèi)進行討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。

２、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護及有關(guān)人員參加(主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加)，如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)部派人參加。

３、主要討論內(nèi)容:(１)診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診(２)檢查及治療是否及時和適當(３)死亡原因或性質(zhì)

(４)從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題(５)總結(jié)意見

４、主管醫(yī)師做好討論記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

? 會診制度

１、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

２、科間會診: 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄，如需專科會診的輕病員，可持會診單到專科檢查。

３、急診會診: 被邀請的人員 必須隨請隨到。４、科內(nèi)會診: 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

５、院內(nèi)會診: 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)部要有人參加。

６、院外會診: 本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，并由醫(yī)務(wù)部與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。不允許個人私自聯(lián)系，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料 寄發(fā)有關(guān)單位進行書面會診。７、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診: 經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見，主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。不準以死亡小結(jié)代替死亡病例討論記錄。

? 急危重患者搶救制度

１、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負責組織并主持搶救。工作科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科二線值班人員，特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)部、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。

２、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面，涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。

３、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

４、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

５、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后，應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

６、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。

７、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者，參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師，應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。

８、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

９、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

１０、各科每日須留有 １—２ 張床位，以備急、重病病人入院治療、搶救時使用。

? 術(shù)前討論制度

１、凡難度較大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。

２、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)、提出 診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。

３ 術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。

４ 討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論依據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。

５、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病案。

? 病歷管理制度

１、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完調(diào)、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼，各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名，門診病歷由掛號室填好一般項目，由醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

２、新入院病員的入院首志，必須由住院醫(yī)師書寫，有實習醫(yī)師者，除入院首志外，可由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院記錄，帶教老師必須及時審查簽字，入院記錄不可代替入院首志。

３、新分來本院的大?；蛑袑．厴I(yè)生要求書寫完整病歷，經(jīng)主治醫(yī)師或科室主任認定可以寫入院病歷后，方可改為寫入院病歷。

４、要求病歷必須在 ２４ 小時內(nèi)完成。對急癥、危重病員要即時書寫首次病程錄，情況許可時，及時完成病歷或入院錄。

５、病歷書寫應(yīng)按照 ? 病歷書寫規(guī)范? 書寫，產(chǎn)科病歷按統(tǒng)一 規(guī)定的表格填寫，不得遺漏。

６、實習醫(yī)師書寫的病歷，由住院醫(yī)師審查以紅墨水筆修改及簽名，修改過多應(yīng)重抄。

７、病程記錄包括：病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間，一般病員２—３ 天記錄一次，危重病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄，慢性病員至少每５ 天記錄一次。

８、科間會診由邀請科提出會診目的和要求會診醫(yī)師填寫會診意見并簽字，集體會診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細記錄。

９、醫(yī)師輪換時 應(yīng)填寫交接記錄。

１０、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院、必須書寫記錄、前者由主治醫(yī)師審查簽字、后者由科主任審查簽字、到醫(yī)務(wù)部備案后方可轉(zhuǎn)院。

１１、出院記錄于病員出院前完成，內(nèi)容包括：病歷摘要、各項檢查要點、治療經(jīng)過、出院情況和出院后建議。死亡記錄應(yīng)及時完成，除寫病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施，死亡時間，死亡原因，上述兩項記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字； 凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷都要討論，應(yīng)做詳細記錄。

１２、凡有藥物過敏史 或皮試陽性者，應(yīng)在長期醫(yī)囑單及病歷首頁上以紅筆注明禁用藥物名稱。

１３、病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號及頁數(shù)。１４、化驗單應(yīng)按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫明檢查項目及名稱，檢查時間 其他報告單另用紙粘貼，１５、各科要認真檢查病歷書寫質(zhì)量，評定病歷質(zhì)量等級，不斷總結(jié)經(jīng)驗 提高病歷書寫質(zhì)量。

? 值班和交接班制度

１、各科在非辦公時間及假日，須設(shè)值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班，每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)二級負責制，即一線值班 二線值班。

２、值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

３、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作，值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班薄。

４、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查并書寫病歷 給予必要的醫(yī)療處置。

５、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。６、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，對病情有變化的病員應(yīng)及時診治，如有事離開病房時，必須向值班護士說明去向。

７、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未能休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當補休。

８、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并將危重病員的情況向經(jīng)治醫(yī)師交代。

? 手術(shù)分級制度

１、根據(jù)國務(wù)院 ? 醫(yī)療機構(gòu)管理條例? 和衛(wèi)生部 ? 醫(yī)院分級管理辦法? 以及 【 湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)(２００５)３５ 號】 湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準權(quán)限規(guī)范的通知精神，根據(jù)我院實際情況，特制訂手術(shù)分級管理制度。

２、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學界定各級人員手術(shù)范圍。

３、根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“ 手術(shù)范圍” 系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。

４、科室應(yīng)嚴格監(jiān)督落實 ? 各級醫(yī)師手術(shù)范圍?，要求 任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。

５、若遇特殊情況時(如: 急診、病情不允許時等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師 給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。

? 附件１:各級醫(yī)師手術(shù)范圍

１、主任醫(yī)師按 “ 各專業(yè)手術(shù)分類” 完成一、二、三、四各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類、四類手術(shù)質(zhì)量和水平的提高。

２、副主任醫(yī)師按 “ 各專業(yè)手術(shù)分類” 完成一、二、三類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類手術(shù)質(zhì)量和水平的提高。

３、主治醫(yī)師按 “ 各專業(yè)手術(shù)分類” 完成一、二類手術(shù)，做三、四類手術(shù)助手，但應(yīng)側(cè)重二類手術(shù)質(zhì)量和水平的提高。

４、醫(yī)師按 “各專業(yè)手術(shù)分類” 參與一類手術(shù)，做二、三類手術(shù)助手，可完成一類手術(shù)。

? 查對制度

一、臨床科室

１、開醫(yī)囑、處方或進行治療時：應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

２ 執(zhí)行醫(yī)囑時：要進行 “ 三查七對”: 擺藥后查；服藥、注射、處置前查 ；服藥、注射處置后查 ；查對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

３、清點藥品時和使用藥品前： 要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

４、給藥前： 注意詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時 要經(jīng)過反復(fù)核對。靜脈給藥要注意有無變質(zhì) 瓶口有無松動、裂縫。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

５、輸血前 ：需經(jīng)兩人查對 無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室

１、接病員時 ：要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

２、手術(shù)前：必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

３、凡進行體腔或深部組織手術(shù)： 要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

三、藥房

１、配方時 ：查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。２、發(fā)藥時 ：查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡 并交代用法及注意事項。

四、輸血科

１、血型鑒定和交叉配血試驗：兩人工作時要 “雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

２、發(fā)血時：要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

１、采取標本時：查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標本時：查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。、檢驗時：查對試劑、項目 化驗單與標本是否相符。４、檢驗后：查對目的、結(jié)果。

５、發(fā)報告時 ：查對科別、病室清潔度。

六、病理科

１、收集標本時：查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

２、制片時：查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。３、診斷時：查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

４、發(fā)報告時 ：查對科別、床號、姓名、性別。

七、放射科

１、檢查時：查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

２、治療時： 查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

２、發(fā)報告時： 查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

１ 各種治療時：查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。２ 低頻治療時： 并查對極性、電流量、次數(shù)。３ 低頻治療時：并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

４ 針刺治療前 ：檢查針的數(shù)量和質(zhì)量、取針時、檢查針數(shù)和有無斷針。

九、供應(yīng)室

１、準備器械包時 ：查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。２、發(fā)器械包時： 查對名稱、消毒日期。

３、收器械包時 ：查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲科等)１、檢查時： 查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。２、診斷時： 查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時：查對科別、病房，其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

臨床用血審核制度

第一條 本制度所稱臨床用血包括：使用全血和成分血，不得使用原料血漿，除批準的科研項目外，不得直接使用臍帶血。

第二條 我院的臨床用血由市中心血站提供。本院輸血科負責儲存、保管和發(fā)放，并對儲存條件和血液質(zhì)量進行監(jiān)測，臨床用血計劃由院輸血管理委員會申報，用血應(yīng)當遵照合理、科學的原則，不得浪費和濫用。第三條 我院各科護工為臨床用血的取血人員，輸血科工作人員為發(fā)血人員 取、發(fā)血人員應(yīng)認真核查血袋包裝和輸血記錄單，核查內(nèi)容:

一、血袋包裝

１、血站名稱及許可證號 ２、獻血者姓名或條形碼、血型

３、血液品種 ４、采血日期及時間

５、有效期及時間 ６、血袋編號及條形碼 ７、儲存條件

凡血液包裝不符合國家衛(wèi)生標準和要求的應(yīng)拒領(lǐng)、拒收

二、輸血記錄單

１、病人姓名、床號、科別是否與合血標本標簽一致。２、病人血型與獻血員血型是否一致。３、病人用血品種。

４、交叉配血結(jié)果第四條：臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行 ? 臨床輸血技術(shù)規(guī)范?。

第五條 臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥。輸血指征為Ｈｂ 低于１００ｇ / Ｌ，血細胞壓積低于３０％。但嚴重冠心病和其他嚴重疾病，如出現(xiàn)氧供不足的體征，血細胞壓積可大于３０％。第六條 臨床用血申請審查制度 １、臨床用血申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫、主治醫(yī)師或科主任核準簽字 用血申請單上的內(nèi)容要填寫清楚 臨床用血、備血量超過２０００ｍｌ 時由科主任簽名，報醫(yī)務(wù)部備案，急診用血事后應(yīng)當按照以上要求補辦手續(xù)。

２、特殊用血如稀有血型、鮮血、成分血 由各科主任簽字 由院領(lǐng)導(dǎo)審批 并與輸血科預(yù)約

３.輸血科必須對輸血申請嚴格審查，并根據(jù)患者和庫存情況調(diào)配供血。

第七條 經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前應(yīng)向患者或家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)輸血傳播疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署 ? 輸血同意書?。

第八條 輸血科發(fā)血時應(yīng)認真核查血袋標簽，按采血時間先后次序發(fā)血，未按第五條、第六條規(guī)定辦理手續(xù)的不得發(fā)血。

第九條 各臨床科室的醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，應(yīng)由２ 人共同核查血袋標簽、記錄、輸血記錄，經(jīng)核對血型、品種、規(guī)格及有效期無誤后，方可進行輸血治療。并將輸血情況詳細記入病歷，有輸血反應(yīng)的應(yīng)及時告知輸血科，臨床用血的相應(yīng)資料應(yīng)隨病歷保存。第十條 對平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當動員患者自身儲血、自體輸血、親友互助獻血，中心血站負責采集儲存血液，由輸血科負責調(diào)配血液給病人使用。

第十一條 各臨床科室應(yīng)根據(jù)實際需要積極推行成分輸血，做到科學、合理用血，成分輸血比例大于９０％以上。第十二條 各級醫(yī)務(wù)人員要解放思想、更新觀念 執(zhí)行血液保護 盡可能少輸血或不輸血禁止輸保險血、營養(yǎng)血、人情血 第十三條 本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間 主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達醫(yī)囑 護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃 為患者提供基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)

護理級別分為: 特級護理、一級護理、二級護理和三級護理

一、分級護理原則 特級護理: １、病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。２、重癥監(jiān)護患

３、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。４、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。一級護理: １、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

２、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。３、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。４、生活部分自理 病情隨時可能發(fā)生變化的患者。二級護理: １、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。２、生活部分自理的患者。３、行動不便的老年患者。三級護理: １、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。２、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

二、分級護理要點 特級護理: １、嚴密觀察患者病情變化、監(jiān)測生命體征。２、根據(jù)醫(yī)囑 正確實施治療、給藥措施。３、根據(jù)醫(yī)囑 準確測量出入量。

４、根據(jù)患者病情 正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理： 如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。５、保持患者的舒適和功能體位。６、實施床旁交接班。一級護理: １、至少每小時巡視患者 觀察患者病情變化 ２、根據(jù)患者病情 監(jiān)測生命體征 ３、根據(jù)醫(yī)囑 正確實施治療、給藥措施

４、根據(jù)患者病情 正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理 如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等 實施安全措施 為患者提供適宜的 照顧 促進康復(fù)

５、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo) 二級護理: １ 每２ 小時巡視患者 觀察患者病情變化 ２ 根據(jù)患者病情 測量生命體征 ３ 根據(jù)醫(yī)囑 正確實施治療、給藥措施 ４ 根據(jù)患者病情 正確實施護理措施和安全措施 ５ 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo) 三級護理: １ 每３ 小時巡視患者 觀察患者病情變化 ２ 根據(jù)患者病情 測量生命體征 ３ 根據(jù)醫(yī)囑 正確實施治療、給藥措施 ４ 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

危急值報告制度與實施細則

一、臨床危急值報告制度

１、“ 危急值” 是指當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時得到相關(guān)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療 就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。

２、建立檢驗、超聲、心電圖、放射、病理等專業(yè)制定危 急界限值，并對危急界限值項目進行定期總結(jié)分析、修改、刪除或增加某些 “ 危急值” 項目 以適合我院病人群體的需要，關(guān)注來自危重病人多的科室和ＩＣＵ、手術(shù)室等危重病人集中科室的標本。

３、建立科室人員處理、復(fù)核確認和報告危急值的程序，并在 ? 檢驗、超聲、心電圖、放射、病理危急值結(jié)果登記本? 上詳細記錄(記錄檢查日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間(分鐘)、報告人、備注等項目)，同時為臨床診斷提供預(yù)警提示。

４ 臨床醫(yī)師接到危急界限值的報告后應(yīng)及時識別，若與臨床癥狀不符，檢驗項目應(yīng)關(guān)注標本的留取情況；如有需要，應(yīng)及時重新留取標本進行復(fù)查 ；若與臨床癥狀相符，應(yīng)有處理結(jié)果并采取相應(yīng)的急救措施。

５ 在相關(guān)科室操作手冊中包括危急界限值檢查的操作規(guī)程，并對所有和危急界限值檢查有關(guān)的工作人員（包括醫(yī)護人員）進行培訓(xùn)。

６ 醫(yī)務(wù)部應(yīng)定期檢查和督導(dǎo) “ 危急值報告” 工作運行情況，相關(guān)檢查科室應(yīng)重點追蹤了解患者病情變化，對危急重癥病人的救治 是否由于有了 “ 危急值報告” 而有所改善，并提出“危急值報告” 持續(xù)改進的具體措施。

二、危急值報告實施細則

“ 危急值” 項目和范圍

㈠ 驗科危急值項目及范圍

血清Ｋ <30ｍｍｏｌ / Ｌ >60mmol /L 血清Ｎａ<120mmol /L >160mmol /L 血清Ｃｌ < 85mmol /L > 125mmol /L 血清Ｃａ<10mmol /L >40mmol /L 血清Ｇｌｕ <2.2mmol /L > 22.2 mmol /L 血清ＡＬＴ > 300Ｕ/L 血清Ｃｒｅａ > 700ｕmmol /L 全血ＨＧＢ < 50ｇ /L >180ｇ/L 全血ＷＢＣ <10×10９/L >250×10９/L 全血ＰＬＴ<30×30血漿ＡＰＴＴ >150ｓ ㈡超聲危急值報告范圍

１ 急性外傷見腹腔積液 疑似肝臟、脾臟或腎臟的內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人

２ 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的危重病人 ３考慮急性壞死性胰腺炎 ４ 宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血

５ 晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少(ＡＦＩ１８０ 次/ 分大于５ 分鐘以上)６ 中晚期妊娠出現(xiàn)胎盤早剝征象

９

/Ｌ

血漿ＰＴ >20ｓ ７ 心臟擴大合并急性心衰(重度)８ 大量心包積液疑并心包填塞征象 ９ 心腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)游離血栓 １０ 主動脈夾層動脈瘤形成 １１ 下肢靜脈游離血栓形成 ㈢心電圖 “ 危急值” 報告范圍 １ 心臟停搏 ２ 急性心肌梗死

３ 致命性心律失常:心室撲動 顫動、室性心動過速多、源性 ＲｏｎＴ 型室性早搏、頻發(fā)室性早搏并Ｑ－Ｔ 間期延長、預(yù)激綜合征伴快速房顫、心室率大于１８０ 次/ 分的心動過速、二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯、心室率小于４０ 次/ 分的心動過緩、大于３ 秒的停搏、低鉀Ｕ 波增高。㈣放射科檢查 “ 危急值” 報告范圍: １ 中樞神經(jīng)系統(tǒng): ①嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期 ②腦疝、急性腦積水

③顱腦ＣＴ 掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上)④腦出血或腦梗塞復(fù)查ＣＴ 出血或梗塞程度加重 與近期片對比超過１５％以上

㈣放射科檢查 “ 危急值” 報告范圍: １ 中樞神經(jīng)系統(tǒng): ①嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期 ②腦疝、急性腦積水

③顱腦ＣＴ 掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上)④腦出血或腦梗塞復(fù)查ＣＴ 出血或梗塞程度加重 與近期片對比超過１５％以上

２ 脊柱、脊髓疾病: Ｘ 線檢查診斷為脊柱骨折 脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊 ３呼吸系統(tǒng): ①氣管、支氣管異物 ②張力性氣胸 ③肺栓塞、肺梗死 ４循環(huán)系統(tǒng): ①心包填塞、縱隔擺動 ②急性主動脈夾層動脈瘤 ５ 消化系統(tǒng): ①食道異物

②消化道穿孔、急性腸梗阻的危重病人 ③急性重癥膽道梗阻合并急性膽管炎 ④急性出血壞死性胰腺炎

⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血的危重病人 ６ 頜面五官急癥: ①眼眶內(nèi)異物

②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折 ③頜面部、顱底骨折

㈤病理科 “ 危急值” 項目及報告范圍: １ 冰凍切片診斷與石蠟切片診斷二者之間出現(xiàn)原則性問題 ２ 術(shù)中當時難以明確診斷 交界性病變送檢組織不適應(yīng)等狀況 而延緩診斷等待石蠟切片報告的

３ 病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變 ４ 惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性

５ 常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致 ６ 送檢標本與送檢單不符

７ 快速病理特殊情況(如標本過大 取材過多 或多個冰凍標本同時送檢等)報告時間超過３０ 分鐘時

８ 對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時 ９ 其它病理科認為需要立即報告的情況

驗科危急值報告處理流程

１、檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn) “ 危急值” 情況時應(yīng)對檢測流程再次審核查對 遇到可能存在影響結(jié)果的因素須分析除去影響因素后再次進行檢驗復(fù)查 復(fù)查結(jié)果與初次結(jié)果一致應(yīng)及時向臨床報告(電話通知)并在 ? 檢驗危急值報告登記本?上詳細記錄 復(fù)查結(jié)果與初次結(jié)果不一致時應(yīng)報告上一級技術(shù)主管人員分析處理 保證檢驗結(jié)果的可靠 性。

２、對原標本妥善處理之后保存７ 天待查。

３、臨床科室人員在接到 “ 危急值” 報告電話后，應(yīng)在臨床科室 ? 危急值報告登記本? 上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生做好下一步的救治工作。

４、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接到危急值的報告后應(yīng)及時識別，如認為該結(jié)果與患者的臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取是否存在缺陷，如有需要 即應(yīng)重留取標本進行復(fù)查，若該結(jié)果與臨床相符 應(yīng)在３０ 分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。

㈡放射科、心電圖、超聲科 “ 危急值” 報告處理流程

１、檢查人員發(fā)現(xiàn) “ 危急值” 時 在排除偽差的情況下核實信息(包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等)，第一時間將 “ 危急值” 通知相關(guān)臨床科室及本科負責人，必要時重新進行檢查 以確保結(jié)果的可靠性和準確性，檢查者在報告單上注明 “ 結(jié)果已復(fù)核”、“ 已電話通知” 及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。門、急診患者檢查出現(xiàn)“ 危急值” 情況，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診，一時無法通知病人時應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)部報告，值班期間應(yīng)向總值班報告，必要時門診部應(yīng)幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實做好相應(yīng)記錄，醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。

２、如 “ 危急值” 與患者病情不相符。檢查人員須積極主動及 時與臨床溝通 或進一步檢查。以保證診斷結(jié)果的真實性。３、在科室 “ 危急值報告登記本” 上對報告情況作詳細記錄。４、對 “ 危急值” 報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，報告有可靠的途徑和規(guī)定的時間，并為臨床提供咨詢服務(wù)。

５、當檢查中發(fā)現(xiàn)病人生命體征不平穩(wěn)時及時聯(lián)系病人所處病房醫(yī)師或門、急診醫(yī)師，并向科室負責人報告，同時立即啟動醫(yī)院急救綠色通道，組織處理搶救并及時記錄。

㈢病理科 “ 危急值” 報告處理流程

１、病理科工作人員發(fā)現(xiàn) “ 危急值” 情況時，檢查(驗)者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確，在確認檢查(驗)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員 “ 危急值” 結(jié)果，并在 ? 檢查(驗)危急值報告登記本? 上逐項做好 “ 危急值” 報告登記。

２、病理科必須在 ? 檢查(驗)危急值結(jié)果登記本? 上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等，記錄應(yīng)有以下內(nèi)容: 患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。

３、對原標本妥善處理之后保存待查。

４、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對患者進行檢查，如認為檢驗結(jié)果不符 應(yīng)關(guān)注標本留取情 況，必要時 應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查，若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在３０ 分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時通知病理科醫(yī)師。

㈣臨床科室對于 “危急值” 按以下流程操作:(１)臨床醫(yī)師和護士在接到 “ 危急值” 報告電話后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標本送檢或進行復(fù)查，如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報告單上注明 “ 已復(fù)查”。

(２)臨床科室在接到檢驗科 “ 危急值” 報告時，應(yīng)備有電話記錄 在 ? 危急值結(jié)果登記本? 上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢查或檢驗結(jié)果、報告接收時間和報告人員姓名等。

(３)接收報告者應(yīng)及時將報告交該患者的主管醫(yī)師，若主管醫(yī)師不在病房 立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。

(４)醫(yī)師接報告后 應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任 并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施

(５)門、急診醫(yī)護人員接到 “ 危急值” 電話時應(yīng)及時通知患者或家屬取報告并及時就診，一時無法通知患者時 應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)部報告，值班期間應(yīng)向總值班報告，必要時門診部應(yīng)幫助尋找該患者 并負責跟蹤落實。

(６)接到 “危急值” 報告后 ３０ 分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對” 危急值” 報告的應(yīng)答 應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄，接收人負責跟蹤落實并做好相應(yīng) 記錄。

(二)“ 危急值” 項目和范圍的更新

(１)臨床科室如對 “ 危急值” 標準有修改要求 或申請新增” 危急值” 項目，請將要求書面成文，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂并報醫(yī)務(wù)部備案。

(２)相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求進行” 危急值” 修改，并將臨床遞交的申請存檔保留。

(３)如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)部協(xié)商解決。(三)登記制度

“ 危急值” 報告與接收均遵循 “ 誰報告(接收)誰記錄” 原則，各檢查、檢驗科室及臨床科室均應(yīng)建立檢驗(查)“ 危急值” 報告登記本，對 “ 危急值” 處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。(四)質(zhì)控與考核

(１)臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“ 危急值” 報告制度，人人掌握 “ 危急值” 報告項目與 “ 危急值” 范圍和報告程序，科室要有專人負責本科室 “ 危急值” 報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。

(２)“ 危急值” 報告制度的落實執(zhí)行情況將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容，醫(yī)務(wù)部等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室 “ 危急值” 報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的 “ 危急值” 報告進行檢查，提出 “ 危急值” 報告制度持續(xù)改進的具體措施。

手術(shù)安全核查制度

１、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方(以下簡稱三方)分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前 共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

２、本制度適用于各級各類手術(shù) 其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。３、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。４、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持 三方共同執(zhí)行并逐項填寫 ? 手術(shù)安全核查表?。

５、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程

(一)、麻醉實施前: 三方按 ? 手術(shù)安全核查表? 依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

(二)、手術(shù)開始前: 三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識 并確認風險預(yù)警等內(nèi)容 手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。(三)、患者離開手術(shù)室前: 三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式 術(shù)中用藥、輸血的核查 清點手術(shù)用物 確認手術(shù)標本 檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管 確認患者去向等內(nèi)容。

32(四)、三方確認后分別在 ? 手術(shù)安全核查表? 上簽名。６、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

７、術(shù)中用藥、輸血的核查: 由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑，并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。８、住院患者 ? 手術(shù)安全核查表? 應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者 ? 手術(shù)安全核查表? 由手術(shù)室負責保存一年。９、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。

１０、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

新技術(shù)新項目準入制度

為確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力降低病人醫(yī)療風險，嚴格落實 ? 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法?，對我院實施的各種醫(yī)療技術(shù)、尤其是風險較大的醫(yī)療技術(shù)按規(guī)定審批。

一、建立桃源縣人民醫(yī)院能開展的 ? 第一類醫(yī)療技術(shù)項目? 目錄，33 經(jīng)本院科學技術(shù)委員會論證后，嚴格按目錄執(zhí)行。

二、本院新開展的第一類醫(yī)療技術(shù)項目和開展第二類醫(yī)療技術(shù)項目前，嚴格按準入程序、準入條件提交本院科學技術(shù)委員會論證，二類醫(yī)療技術(shù)項目報市衛(wèi)生行政主管部門核準后方可實施。

三、在本院可從事相關(guān)醫(yī)療活動的規(guī)定: １ 可從事內(nèi)科診療技術(shù)的人員，必須是注冊的內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。２ 可從事外科診療技術(shù)的人員，必須是注冊的外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。３ 外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，嚴格按 ?湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準權(quán)限規(guī)范? 執(zhí)行。

四、新技術(shù) 新業(yè)務(wù)準入的必備條件：

１、擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

２、擬開展的新項目應(yīng)具有科學性、先進性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

３、擬開展的新技術(shù) 新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有 ? 醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證?、? 醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證?、? 醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證? 和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目 一律拒絕進入使用。４、擬開展的新項目所使用的藥品須有 ? 藥品生產(chǎn)許可證?、? 藥品經(jīng)營許可證? 和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有 ? 進口藥品許可證? 并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查，資質(zhì)證件不齊的藥品一律不準使用。

５、醫(yī)務(wù)人員有相關(guān)的學習經(jīng)驗，有些技術(shù)需有上崗證明或資格證書，未獲證前 一律不準進行。

五、新技術(shù) 新業(yè)務(wù)的準入程序

１ 申報新項目要組織科內(nèi)討論 涉及相關(guān)科室的要邀請相關(guān)科室參加討論 論證

２ 申報雙新的項目主持人應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員 開展前主持人須認真填寫?新技術(shù)、新項目申請書? 經(jīng)本科討論審核科主任簽署同意意見后報送醫(yī)務(wù)部

３ 醫(yī)務(wù)部對 ? 新技術(shù)、新項目申請書? 進行綜合評價審核 報請醫(yī)院科學技術(shù)委員會研究批準后方可實施

４ 審批開展的新技術(shù)、新項目必要時報上級有關(guān)部門審批 需要增加收費項目的由審計室負責向縣物價部門申報收費標準 批準后方可實施 醫(yī)保報銷與否 由醫(yī)保辦上報醫(yī)保部門審批后實施

抗菌藥物分級管理制度

為了推動合理使用抗菌藥物 規(guī)范臨床用藥行為 根據(jù) ? 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則２０１５ 版? 和 ? 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知?(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 〔２００９〕 ３８ 號)精神 要求醫(yī)療機構(gòu)按照“ 非限制使用”、“ 限制使用” 和 “ 特殊使用”的分級管理原則 建立健全抗菌藥物分級管理制度 明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限結(jié)合我院實際情況 特制定抗菌藥物分級管理制度

一、分級原則

(一)“ 非限制使用” 藥物(即首選藥物、一線用藥): 療效好 副作用小 對細菌耐藥性影響小 價格低廉的抗菌藥物 臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用

(二)“ 限制使用” 藥物(即次選藥物、二線用藥): 療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物 使用需說明理由 處方經(jīng)有該類處方權(quán)的主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用

(三)“ 特殊使用藥物”(即三線用藥): 療效好 價格昂貴 針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少 或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物 使用應(yīng)有嚴格的指征或確鑿依據(jù) 需經(jīng)有關(guān)專家會診或本科主任同意 其處方須由有該類處方權(quán)的副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用 特殊情況可由科主任簽名(四)本院 “抗菌藥物分級管理目錄”(見附件)由醫(yī)院藥事管

理委員會根據(jù)指導(dǎo)原則和衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 〔２００９〕 ３８ 號文件的規(guī)定制定 該目錄涵蓋全部抗菌藥物 藥事管理委員會要有計劃地對同類或同代抗菌藥物輪流使用 新藥引進時應(yīng)同時明確其分級管理級別

二、使用原則

嚴格使用指針、堅持合理用藥 嚴格按分級使用、嚴禁濫用 個別情況需越級使用抗菌藥物的 限一天常用量 并作好記錄及分析使用原因

三、督導(dǎo)、考核辦法

(一)藥事管理委員會、醫(yī)務(wù)部及藥劑科定期開展合理用藥培訓(xùn)與教育 督導(dǎo)本院臨床合理用藥工作 依據(jù) ? 指導(dǎo)原則? 和 ? 實施細則? 定期與不定期對各科室應(yīng)用抗菌藥物進行監(jiān)督檢查 對不合理用藥情況提出糾正與改進意見

(二)將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和科室綜合目標管理考核體系 個人與醫(yī)德考評、晉升晉級掛鉤

(三)檢查、考核辦法: 定期對門、急診處方、住院病歷包括外科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物情況進行隨機抽查

１ 門診、急診抗菌藥物檢查考核要點: 患者基本情況書寫 包括年齡、性別、診斷抗菌藥物使用情況 包括名稱、規(guī)格、用法、用量、給藥途徑、療程、是否按抗菌藥物分級管理規(guī)定用藥等２ 住院病人抗菌藥物檢查考核要點:(１)抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種和超越說明書范圍使用時是否分析說明理由 并在病程記錄上有記錄

37(２)抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級管理規(guī)定 當越級使用時 是否按照規(guī)定時間使用或履行相應(yīng)的手續(xù) 并在病程記錄上有所反映(３)抗菌藥物聯(lián)用或局部應(yīng)用是否有指征是否有分析 并在病程記錄上有所記錄

(４)使用或更改抗菌藥物前是否做病原學檢測及藥敏試驗 并在病程記錄上有所反映 對于無法送檢的病例 是否已在病程記錄上說明理由

(四)對違規(guī)濫用抗菌藥物的科室及個人醫(yī)院將進行通報批評 并按我院 ? 處方評價方案? 進行處罰 情節(jié)嚴重者 將降低抗菌藥物使用權(quán)限 直至停止處方權(quán)、歇崗

附件: 抗菌藥物分級管理目錄: 參照衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【２０１１】 號抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄(試行)制定

一、非限制使用級(２０ 種):

青霉素、芐星青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松、阿奇霉素(口服)、克拉霉素、多西環(huán)素、慶大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、紅霉素、琥乙紅霉素、甲硝唑、奧硝唑、氟康唑(口服)、復(fù)方新諾明(口服)

二、限制使用級(１５ 種):

磺芐西林、美洛西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、頭孢替唑、頭孢

孟多、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢甲肟、頭孢西丁、阿奇霉素(注射)、克林霉素、莫西沙星、氟康唑(注射)、伏立康唑

三、特殊使用級(４ 種): 頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南、萬古霉素

信息安全管理制度

（一）計算機安全管理

1、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。

5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息科技術(shù)人員負責處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮?/p>

7、醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

（二）網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范

1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。

2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。

3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。

4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。

5、未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。

6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。

（三）網(wǎng)絡(luò)硬件的管理

網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。

1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。

2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必

須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。

4、不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實施。

（四）軟件及信息安全

1、計算機及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。

2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。

3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。

4、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當利益。

第二篇：4.2.2醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度

昌江醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

YLZLGL-4.2.2 質(zhì)控科

編制時間：2017-10-28

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

一、首診負責制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治。

2、不是本科的疾病應(yīng)認真及時轉(zhuǎn)診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師（120）應(yīng)負責護送以免發(fā)生危險。

3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診，必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負責隨診繼承協(xié)助治療。

二、三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。(3)主治醫(yī)師查房每日1次。

(4)住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。

(5)節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查 昌江醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

YLZLGL-4.2.2 質(zhì)控科

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房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房。

三、疑難危重病例會診討論制度

1、對疑難患者

(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。

(2)、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應(yīng)詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。

(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。

(4)、節(jié)假日或急診疑難患者，應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。

2、對危重患者

(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。(2)、在每日下午交接班時，當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實科內(nèi)討論意見，并于病例上記載。

(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng) 昌江醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

YLZLGL-4.2.2 質(zhì)控科

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科室的全院討論。

四、術(shù)前討論制度

(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對本周擬進行的大中型手術(shù)、有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。(2)、除提交全科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。

(3)、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。(4)、術(shù)前討論時，管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影CT等，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關(guān)資料。(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。

(6)、科主任或臨床小組長最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案。(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。

(8)、術(shù)前談話應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應(yīng)當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。

(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

五、死亡病例討論制度

對于死亡病例討論，應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應(yīng)涉及:回顧患者 昌江醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

YLZLGL-4.2.2 質(zhì)控科

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發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.六、三查十對制度

三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。

十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

七、病歷書寫制度

(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標準，或海內(nèi)學術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。

(4)、術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。

(5)、病案中術(shù)前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。

(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。

(7)、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完 昌江醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

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成。

(8)、病程日志應(yīng)詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應(yīng)隨時記錄病情，平穩(wěn)72小時后應(yīng)2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結(jié)。

(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。(12)、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數(shù)字順序書寫，表示如2011-11-19，19:20。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

一、首診醫(yī)師負責制度

(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。

(二)首診醫(yī)師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應(yīng)首先請本科上級醫(yī)師會診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對收住院的病人，不得因無床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當之處，應(yīng)在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應(yīng)收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應(yīng)收科室書寫。

(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負責通知醫(yī)務(wù)科，請示院領(lǐng)導(dǎo)進行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術(shù)和設(shè)備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉(zhuǎn)院單位后再轉(zhuǎn)院，確保路上安全，并報請醫(yī)務(wù)科協(xié)助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。

2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實習醫(yī)師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。

3.主任查房，主治醫(yī)師查房時應(yīng)作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。

4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。

5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時進行觀察，了解病情變化，必要

時請示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導(dǎo)和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。

7.院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

(二)三級醫(yī)師查房制度：

1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師及有關(guān)人員參加。查房內(nèi)容：重點解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，提出改進措施；進行必要的教學工作；檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。

2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。查房內(nèi)容：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫(yī)師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯誤記錄；了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)科問題。

3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實習醫(yī)師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員；下午重點巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實習)醫(yī)師先查所管病床。

(2)主治醫(yī)師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實際情況可簡可繁。

(3)常規(guī)帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當日準備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房時應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房內(nèi)容：

(1)新入院病人：

①住院(實習)醫(yī)師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。

②主治醫(yī)師查閱病歷，復(fù)核病史及體征并進行現(xiàn)場指導(dǎo)并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報中的對與錯，結(jié)合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預(yù)測分析。

⑤有針對性涉及新知識、新技術(shù)。全面診斷，必要時全面檢查。

(2)已被查過房的病人：

①住院(實習)醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結(jié)果，提出進一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進行總結(jié)，對前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫(yī)師查房時應(yīng)對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢查項目進行復(fù)核，分析結(jié)果，提出進一步檢查的原因。

④對危重疑難病例，應(yīng)重點提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導(dǎo)啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學生的主觀能動性。

②注意醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規(guī)范語言并注意語言藝術(shù)性。

(四)查房紀律：

查房時關(guān)閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進修)、實習醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應(yīng)注意查房秩序和個人儀表。

三、分級護理制度

第一章

總 則

第一條

為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務(wù)內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。

第二條

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

第三條

本指導(dǎo)原則適用于各級綜合醫(yī)院。專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。

第四條

醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

第五條

醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

第六條

各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強醫(yī)院護理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護理工作進行指導(dǎo)和檢查，保證護理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章

分級護理原則

第七條

確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

（七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

第三章

分級護理要點

第十二條 護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點：

（一）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實施床旁交接班。

第十四條

對一級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡 護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十五條

對二級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十六條

對三級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十七條

護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。

第四章 質(zhì)量管理

第十八條

醫(yī)院應(yīng)當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務(wù)質(zhì)量。

第十九條

醫(yī)院應(yīng)當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

第二十條

醫(yī)院應(yīng)當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

第二十一條 省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護理工作進行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。

第五章

附 則

第二十二條

本指導(dǎo)原則自2009年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。

2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進行討論，必要時可提交大內(nèi)科、大外科或請有關(guān)?？七M行聯(lián)合討論。

3.討論時由主管醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時間：

****年**月**日

主

持人：

出席人員：

患

者

姓名：

性別：

年齡：

負責住院醫(yī)師：

負責主治醫(yī)師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)。

總結(jié)意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。

(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進行討論。

2.一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。

4.死亡病例由主管醫(yī)師及實習醫(yī)師準備資料、報告病歷并規(guī)范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年

月

日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。入院診斷、死亡診斷、死亡時間。負責住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。

主持人姓名、職務(wù)、職稱。參加人員姓名、職務(wù)、職稱。

依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(至少三人以上)。

死亡病例討論總結(jié)意見、經(jīng)驗、教訓(xùn)。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報告，必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。

(三)醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。

(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。經(jīng)搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務(wù)科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。

七、會診制度

(一)院內(nèi)會診：

1.凡遇疑難病例應(yīng)及時申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內(nèi)到位。

2.會診應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔任，會診時邀請方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。

3.全院大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內(nèi)會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

(二)院外會診：

1.本院一時不能解決的疑難病例, 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。

(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務(wù)科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。

2.由申請科室負責接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應(yīng)由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。3.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,主管院長批準，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。

4.在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應(yīng)當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務(wù)科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。

5.邀請會診的科室需向醫(yī)務(wù)科提供擬會診患者的資料，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務(wù)科向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。

6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。

(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

(三)外出會診：

1.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，醫(yī)師不得擅自外出會診。

2.醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長批準后，方可派出會診。

3.有下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(3)邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4.醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

(四)關(guān)于會診的注意事項：

1.凡會診、轉(zhuǎn)診均應(yīng)書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。

2.會診醫(yī)生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的X光片等。

3.疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。

4.專科疾病原則上?？浦委?，必要時轉(zhuǎn)入專科治療。

八、手術(shù)分級制度

(一)手術(shù)分級管理：

1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。

2.高年資住院醫(yī)師可擔任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)的第一助手。

3.主治醫(yī)師可擔任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進行一、二類手術(shù)。4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔任四類手術(shù)的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進行三、四類手術(shù)。

(二)手術(shù)審批：

1.急診、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。

2.凡中型手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)均需進行術(shù)前討論。擇期手術(shù)必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復(fù)雜、致殘、新開展手術(shù)，危險性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報醫(yī)務(wù)科備案。新開展手術(shù)，重大手術(shù)報分管院長批準。

4.術(shù)前未完成檢查及手術(shù)審批手續(xù)不符合要求時，不得手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。

5.凡70歲以上的病員手術(shù)，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。

手術(shù)分類:

1.一類手術(shù)：普通常規(guī)中、小手術(shù)。

2.二類手術(shù)：中度難度較大的手術(shù)。

3.三類手術(shù)：難度比較大的手術(shù)。

4.四類手術(shù)：重大手術(shù)、新開展的手術(shù)。

九、術(shù)前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論。

2.由科主任或?qū)I(yè)組負責人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護土長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請院內(nèi)、外會診。

3.討論要求：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術(shù)作術(shù)前小結(jié)即可。

十、查對制度

(一)臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

(二)手術(shù)室

1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械。(三)藥房

1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

(四)血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。

2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

(五)檢驗科

1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。5.發(fā)報告時，查對科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。

(七)供應(yīng)室

1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。

十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。

2.按規(guī)定格式書寫。

3.書寫內(nèi)容力求詳細、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。

4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫(yī)學術(shù)語。

5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應(yīng)準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成。

3.手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成。手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。(三)具體要求：

1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

3.每次診察，應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時間。

4.請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。

7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。

3.住院病歷由實習生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內(nèi)完成并進行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié)；新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。

8.手術(shù)病人的術(shù)前準備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記入病程記錄。

10.凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。11.各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷專頁上。

12.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細的記錄。

13.病人入院時，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應(yīng)安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。

(二)各科各班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、新病員、手術(shù)病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應(yīng)巡視病室，尤其對危重病人應(yīng)作好床旁交接班。

(四)值班醫(yī)生負責各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應(yīng)作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應(yīng)仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應(yīng)立即前往視診。

(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師處理。

(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應(yīng)向護士說明去向，并應(yīng)盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術(shù)后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。

(九)交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫(yī)療技術(shù)準入制度

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級人員職責。對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣實施科學、有效的管理。

一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認定 凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

二、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入的必備條件

1、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

2、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。

4、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項目中使用。

5、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目不得違背倫理道德標準。

6、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。

三、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級

按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術(shù)、新項目分為國家級、市級、院級。

1、國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。

2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

四、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理小組職責

1、根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理的規(guī)章制度。

2、對擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。

3、負責監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對項目實施過程中發(fā)生的重大問題有權(quán)做出相應(yīng)處理。

五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申請人職責

1、認真填寫醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據(jù)、實施方案、質(zhì)量標準和意外應(yīng)急方案，并在準入小組會上進行陳述。

2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內(nèi)外該項目的進展情況；對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓(xùn)計劃。

3、認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。實施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，應(yīng)認真履行告之義務(wù)，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標準，對新項目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進行嚴格把關(guān)，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應(yīng)立即啟動應(yīng)急方案，確?；颊甙踩?。

5、主動接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主管部門和醫(yī)務(wù)科的檢查、評估和驗收工作。

6、新項目完成后，應(yīng)及時向所在科室和醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。

7、項目驗收結(jié)束后，應(yīng)將新項目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應(yīng)本著實事求是的科學態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務(wù)于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應(yīng)移交司法機關(guān)處置。

六、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報及準入流程

1、申報醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療人員應(yīng)認真填寫《醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申報審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審閱。

2、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準許后，報請院領(lǐng)導(dǎo)審批。

3、擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門審批后，由醫(yī)療保險辦公室上報古藺縣醫(yī)保中心審批。進行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質(zhì)量指標、保障條件、經(jīng)費、預(yù)期結(jié)果、效益等。

4、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科準入管理小組同意并報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準后方可進行。

5、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展前及準入實施后，臨床應(yīng)用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫(yī)療部應(yīng)定期對醫(yī)療新項目進行檢查考核，新項目負責人應(yīng)定期上交新項目實施情況的書面報告。

7、對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項目驗收后，項目總結(jié)、論文應(yīng)上交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項目實施情況的書面報告。

第四篇：重新制定十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度重大意義

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度有了全國統(tǒng)一標準 2018年4月21日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（以下簡稱《要點》），要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)要點完善本機構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實。

什么是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？

定義：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守的一系列制度。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度可以說滲透在醫(yī)療機構(gòu)每一位醫(yī)務(wù)人員每一天的工作當中，只有嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，才能最大程度地避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

多年以來，醫(yī)療核心制度缺乏全國統(tǒng)一的規(guī)范要求，各地、各醫(yī)療機構(gòu)對核心制度的理解和認識存在一定區(qū)別和偏差，各醫(yī)療機構(gòu)核心制度的定義、內(nèi)容、要求、操作流程和執(zhí)行效果也存在一定差別，亟需從全國層面進行統(tǒng)一。

2016年，國家衛(wèi)計委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項要求，促進醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。

在《辦法》的基礎(chǔ)上，為指導(dǎo)地方和醫(yī)療機構(gòu)進一步理解和貫徹落實核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，衛(wèi)健委對《辦法》提出的18項核心制度的定義、內(nèi)容和基本要求進行了細化，組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》。因此，以后在醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度方面，我國有了全國統(tǒng)一的標準。

這18項核心制度分別是：

一、首診負責制度 二、三級查房制度

三、會診制度

四、分級護理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術(shù)前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度

十一、手術(shù)安全核查制度

十二、手術(shù)分級管理制度

十三、新技術(shù)和新項目準入制度

十四、危急值報告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

對于這18項核心制度，廣大醫(yī)務(wù)人員必須在日常工作中嚴格遵守，才能保證醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線，對患者、對醫(yī)務(wù)人員自身，都是一種周全的保護。

第五篇：十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(2018)

關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知

發(fā)布時間： 2018-04-21

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生計生委：

為進一步貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度建設(shè)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我委制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》（可從國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

各省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當制訂本轄區(qū)的具體細則和實施工作要求，加強解讀和宣貫培訓(xùn)，夯實基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)要點完善本機構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實。

國家衛(wèi)生健康委員會

2018年4月18日

（信息公開形式：主動公開）

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。

一、首診負責制度

（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。

二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

三、會診制度

（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學科會診應(yīng)當由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應(yīng)當陪同完成會診，會診情況應(yīng)當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、分級護理制度

（一）定義

指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標準，制定本機構(gòu)分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。

4.患者護理級別應(yīng)當明確標識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。

2.醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當在全院公開，值班表應(yīng)當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。

4.當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應(yīng)當確保通訊暢通。

6.四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字。

八、術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風險和處置預(yù)案等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學科的會診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當記入病歷。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。

十、查對制度

（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行。

十一、手術(shù)安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。

2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當納入病歷。

十二、手術(shù)分級管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。

十三、新技術(shù)和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風險，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。

7.醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當及時復(fù)檢并核對。

4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當準確記錄、復(fù)讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。

2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。

3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標準要求，對醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息安全風險評估和應(yīng)急工作機制，制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應(yīng)當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當造成的不良后果由被授權(quán)人承擔。

7.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。