第一篇：先診療后付費(fèi)協(xié)議

農(nóng)村戶籍人員住院費(fèi)用結(jié)算協(xié)議

根據(jù)新衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]50號(hào)《關(guān)于貫徹落實(shí)新政辦發(fā)[2018]62號(hào)文件進(jìn)一步推 進(jìn)“先診療后付費(fèi)”和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》，己參加我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(不含自由職業(yè)者參加醫(yī)療保險(xiǎn))，且在地(州、市)、縣(市、區(qū))范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需住院診療的農(nóng)村戶籍人員(含農(nóng)村低保對(duì)象、孤兒、特困供養(yǎng)救助對(duì)象等)免收住院押金”特簽訂此協(xié)議：

甲方（患者）：

現(xiàn)居住地址： 聯(lián)系電話1：

聯(lián)系電話2： 代辦人姓名：

聯(lián)系電話：

乙方（醫(yī)院）：

一、甲方在辦理住院手續(xù)時(shí)須向乙方提供住院患者的社會(huì)保障卡、戶口本、身份證、等原件，經(jīng)審核無(wú)誤后留存復(fù)印件（72小時(shí)內(nèi)提交有效）。

二、甲方住院期間，乙方需向甲方提供住院費(fèi)用一日清單，如需使用自費(fèi)藥品(材料)需提前告知患者或其家屬，并簽訂告知書(shū)。

三、甲方出院時(shí)及時(shí)結(jié)清住院期間個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，否則乙方會(huì)同公安、司法、人設(shè)、民政等部門(mén)依法追繳惡意欠款。

四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各式一份。

五、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字：

乙方簽字：

****年**月**日

****年**月**日

第二篇：先診療后付費(fèi)工作總結(jié)

XX衛(wèi)生院“先診療、后付費(fèi)”

診療服務(wù)模式工作總結(jié)

按照各級(jí)文件要求和衛(wèi)生局的具體安排，我院將新農(nóng)合報(bào)銷窗口前移，實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)，做好住院“先診療、后付費(fèi)”活動(dòng)，于2012年1月1日起，對(duì)本院住院患者施行先診療、后付費(fèi)政策。為了貫徹落實(shí)好這項(xiàng)工作，我院精心組織，認(rèn)真開(kāi)展培訓(xùn)，制定詳細(xì)的程序和流程，同時(shí)提出了一站式服務(wù)模式。一站式服務(wù)模式就是將原先的新農(nóng)合報(bào)銷窗口由3樓移至收款室，讓住院審核、門(mén)診收費(fèi)、出院結(jié)算和農(nóng)合報(bào)銷全部在一個(gè)窗口完成，極大了方便了患者，大大提高了工作效率，得到了廣大患者的認(rèn)同和贊揚(yáng)。具體措施如下：

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由XXX院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的推行“先診療、后付費(fèi)”診療服務(wù)模式小組，制定了實(shí)施方案和工作流程，組織了對(duì)班子成員、新農(nóng)合管理人員、財(cái)會(huì)人員、臨床醫(yī)生的專題業(yè)務(wù)培訓(xùn)。通過(guò)召開(kāi)動(dòng)員會(huì)，引導(dǎo)全院上下充分認(rèn)識(shí)此項(xiàng)工作的重要意義，堅(jiān)持主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、負(fù)總則，分管領(lǐng)導(dǎo)靠上抓、認(rèn)真抓好工作落實(shí)，先后兩次完善實(shí)施方案，在切實(shí)維護(hù)患者利益的同時(shí)，確保了醫(yī)院不受損失。

（二）營(yíng)造良好輿論氛圍。我們注重加大宣傳力度，營(yíng)造良好的輿論氛圍。半年以來(lái)，我們通過(guò)橫幅、宣傳單、集市義診等多種形式進(jìn)行大力宣傳，讓群眾了解推行“先看病，后付費(fèi)”診療服務(wù)模式的重要意義、基本做法，吸引更多人民群眾理解支持這項(xiàng)工作，讓更多的患者更好地享受“綠色通道”。

（三）嚴(yán)格準(zhǔn)入制度。在實(shí)施過(guò)程中，住院處工作人員為病人辦理住院手續(xù)時(shí)，均告知病人或家屬該項(xiàng)工作的相關(guān)要求，同時(shí)嚴(yán)格審查患者身份和相關(guān)證件，看是否符合“先看病、后付費(fèi)”的基本條件。對(duì)符合條件的，均嚴(yán)格按照本方案的規(guī)定要求辦理，向病人或家屬告知其具體程序，索要相關(guān)證件抵押，簽訂了<<住院費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書(shū)>>，一律免交住院押金；對(duì)不符合要求的，都一一耐心作出解釋，并按規(guī)定收繳住院押金。去年以來(lái)，由于患者不交住院押金，免去了他們的一次性籌資的緊張和困難，受到群眾的歡迎，也沒(méi)有出現(xiàn)一例惡意逃費(fèi)事件。

（四）規(guī)范診療行為。為確保新模式有效推行，工作中我們注重抓好“三個(gè)”結(jié)合。

一是與基本藥物制度的實(shí)施相結(jié)合，出臺(tái)了限制藥品收入比例、杜絕亂檢查的專項(xiàng)措施。

二是與醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)相結(jié)合，狠抓醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全，規(guī)定新入院病人24小時(shí)內(nèi)完善病歷；病歷醫(yī)囑、處方和病人費(fèi)用明細(xì)相符、且與病人實(shí)際診療相一致，否則一律不予報(bào)補(bǔ)。調(diào)整了收住院、出院結(jié)算流程，對(duì)參合住院病人進(jìn)行實(shí)名制管理，一日費(fèi)用清單及時(shí)發(fā)放，增加了診療透明度；同時(shí)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)核心制度，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，及時(shí)查改醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

三是與醫(yī)院誠(chéng)信建設(shè)相結(jié)合，醫(yī)院與患者簽訂協(xié)議，把服務(wù)承諾、質(zhì)量承諾落到實(shí)處。

我們還注重做好信息收集工作。醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)通了“先看病、后付費(fèi)”不良記錄模塊，有關(guān)人員嚴(yán)格按照文件要求，進(jìn)行各類數(shù)據(jù)錄入、審核工作。

“先看病、后付費(fèi)”診療服務(wù)模式的推行，促進(jìn)了醫(yī)院社會(huì)效益顯著增長(zhǎng)。同時(shí)，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革取得了顯著成效，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增添了活力，醫(yī)務(wù)人員受到了鼓舞，人民群眾也得到了實(shí)惠，對(duì)這項(xiàng)改革措施贊不絕口。

第三篇：先診療后付費(fèi)協(xié)議書(shū)

“先診療，后付費(fèi)”住院治療費(fèi)用結(jié)算

協(xié)議書(shū)

甲方（患者）：新農(nóng)合證號(hào)：

身份證號(hào)碼：

乙方：xxx醫(yī)院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時(shí)，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時(shí)須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費(fèi)用每花費(fèi)5000元時(shí)，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾?。?0%（精神疾?。╊A(yù)交依據(jù)農(nóng)合政策測(cè)算的自付部分，醫(yī)?；颊咝璋?0%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預(yù)交依據(jù)醫(yī)保政策測(cè)算的自負(fù)部分，乙方負(fù)責(zé)通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費(fèi)用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費(fèi)和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費(fèi)用。

四、甲方出院時(shí)應(yīng)據(jù)實(shí)向乙方一次性交清住院期間個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用（單位未及時(shí)交費(fèi)的參保職工應(yīng)足額交納個(gè)人住院期間的所有費(fèi)用），否則乙方有權(quán)暫時(shí)存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費(fèi)用的，乙方報(bào)上級(jí)主管部門(mén)將其列入“無(wú)信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時(shí)乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無(wú)法按時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用時(shí)，可申請(qǐng)延期或分期付款，但須向乙方寫(xiě)出書(shū)面申請(qǐng)，并提供其所在村（居）委會(huì)和鎮(zhèn)（街）民政部門(mén)的證明。經(jīng)乙方院長(zhǎng)簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費(fèi)住院治療費(fèi)用延期（分期）還款協(xié)議書(shū)》。否則乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報(bào)上級(jí)主管部門(mén)將其列入“無(wú)信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時(shí)乙方向法院提起訴訟。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院

年月日

第四篇：先診療后付費(fèi)協(xié)議書(shū)

“先診療，后付費(fèi)”住院治療費(fèi)用結(jié)算

協(xié)

議

書(shū)

甲方（患

者）：

新農(nóng)合證號(hào)： 身份證號(hào)碼： 乙方：xxx醫(yī)院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時(shí)，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時(shí)須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費(fèi)用每花費(fèi)5000元時(shí)，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾?。?、50%（精神疾病）預(yù)交依據(jù)農(nóng)合政策測(cè)算的自付部分，醫(yī)保患者需按30%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預(yù)交依據(jù)醫(yī)保政策測(cè)算的自負(fù)部分，乙方負(fù)責(zé)通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費(fèi)用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費(fèi)和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費(fèi)用。

四、甲方出院時(shí)應(yīng)據(jù)實(shí)向乙方一次性交清住院期間個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用（單位未及時(shí)交費(fèi)的參保職工應(yīng)足額交納個(gè)人住院期間的所有費(fèi)用），否則乙方有權(quán)暫時(shí)存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費(fèi)用的，乙方報(bào)上級(jí)主管部門(mén)將其列入“無(wú)信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時(shí)乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無(wú)法按時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用時(shí)，可申請(qǐng)延期或分期付款，但須向乙方寫(xiě)出書(shū)面申請(qǐng)，并提供其所在村（居）委會(huì)和鎮(zhèn)（街）民政部門(mén)的證明。經(jīng)乙方院長(zhǎng)簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費(fèi)住院治療費(fèi)用延期（分期）還款協(xié)議書(shū)》。否則乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報(bào)上級(jí)主管部門(mén)將其列入“無(wú)信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時(shí)乙方向法院提起訴訟。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

乙方蓋章：xxx醫(yī)院

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第五篇：先診療,后付費(fèi)協(xié)議1(無(wú)甲方)

十堰友好醫(yī)院

“先診療、后付費(fèi)”住院診療實(shí)施辦法

為了方便廣大群眾就醫(yī)，解決患者看病難、看病貴的問(wèn)題；十堰友好醫(yī)院在國(guó)家政策、法律的規(guī)范下，推出“先診療、后付費(fèi)”的住院診療結(jié)算方式；為了維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，特制定本實(shí)施辦法。

一、“先診療、后付費(fèi)”住院診療的疾病范圍

在十堰市衛(wèi)生局批準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目范圍內(nèi)和十堰友好醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)水平和業(yè)務(wù)開(kāi)展能力的條件下，能診療的相應(yīng)疾病及一般慢性疾病。

二、“先診療、后付費(fèi)”住院診療的對(duì)象

1、參加：市城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)患者，市級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)患者（包括：張灣、茅箭、武當(dāng)山、房縣、竹溪、竹山的新農(nóng)合患者）。

2、暫無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源支付醫(yī)療費(fèi)用，確需住院診療的自費(fèi)（貧困）患者。

三、“先治療、后付費(fèi)”住院辦理程序

1.城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者住院時(shí)，向醫(yī)院提交本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡、合作醫(yī)療卡及戶口本；自費(fèi)貧困患者住院時(shí)，向醫(yī)院提交本人身份證、低保證，作為記賬憑據(jù)，簽訂先診療、后付費(fèi)協(xié)議書(shū)后，即可接受住院治療。另外，跨區(qū)域居民醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院診療，需先到市醫(yī)保局審批。

2.患者出院辦理結(jié)算手續(xù)后，退還本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡、合作醫(yī)療卡及戶口本、低保證；經(jīng)濟(jì)確有困難的患者，可與醫(yī)院簽訂先診療后付費(fèi)住院還款協(xié)議（自簽字之日起，具備法律效力）。患者按協(xié)議還清欠款后，醫(yī)院退回本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡、合作醫(yī)療卡及戶口本、低保證。

本實(shí)施辦法自2012年 5 月 18日起執(zhí)行。

2012年 5 月 12日