第一篇：舍屯醫(yī)院 先診療后付費一站式結(jié)算協(xié)議書1

舍屯醫(yī)院

“先診療，后付費”一站式結(jié)算住院治療費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：

乙方：舍屯醫(yī)院

為徹底解決貧困人員因病致貧、因病返貧問題，有效緩解群眾“看病難，看病貴”，更好地為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷的住院治療服務，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，乙方不收取甲方住院押金，住院期間，乙方也不向甲方催繳住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其職工醫(yī)療證（或新農(nóng)合證、貧困人員建卡貧困戶卡、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療證）、身份證等證明。

二、甲方住院期間，如需查詢醫(yī)療費用，乙方須向甲方提供住院費用一日清單。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。甲方出院時，乙方實行一站式結(jié)算。

四、甲方住院治療，取消起付線，合理費用100%參與補償，即合理費用經(jīng)基本醫(yī)療報銷后，剩余合理費用由政府扶貧資金支付。甲方應按醫(yī)保（新農(nóng)合）報銷比例向乙方做一次結(jié)算，到住院處交納個人承擔部分的費用，如甲方不及時結(jié)算，乙方有權(quán)終止協(xié)議。

五、甲方出院時，乙方實行一站式結(jié)算。甲方應據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用，否則乙方有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關(guān)證件，并保留通過司法途徑追繳費用的權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

患者家庭詳細住址：

患者身份證號碼：

聯(lián)系人： 關(guān)系 聯(lián)系電話：

甲方簽字（蓋章）：

乙方（簽字）：

年 月 日

第二篇：“先診療、后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

“先診療、后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患 者）：

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）： XXX衛(wèi)生院

為深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，有效緩解貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題，打贏“十三五”扶貧攻堅戰(zhàn)，更好地向群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交身份證（戶口本）復印件等證明。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用，否則乙方有權(quán)暫時留存甲方及其家屬提供的相關(guān)證件。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村委會和鎮(zhèn)政府部門的證明。經(jīng)乙方相關(guān)負責人簽字同意后，雙方簽訂《“先診療、后付費”住院費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）： 乙方蓋章：XXX衛(wèi)生院

經(jīng)手人：

年 月 日

第三篇：“先診療 后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

“先診療 后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：陽朔縣婦幼保健院

為深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，有效緩解貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題，打贏“十三五”扶貧攻堅戰(zhàn)，更好地向群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交身份證（戶口本）復印件等證明。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用，否則乙方有權(quán)暫時留存甲方及其家屬提供的相關(guān)證件。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）政府部門的證明。經(jīng)乙方相關(guān)負責人簽字同意后，與甲方簽訂《“先診療、后付費”住院費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）： 乙方蓋章：陽朔縣婦幼保健院

年 月 日

第四篇：先診療后付費協(xié)議書

“先診療，后付費”住院治療費用結(jié)算

協(xié)議書

甲方（患者）：新農(nóng)合證號：

身份證號碼：

乙方：xxx醫(yī)院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾病）預交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分，醫(yī)保患者需按30%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用（單位未及時交費的參保職工應足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權(quán)暫時存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結(jié)算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院

年月日

第五篇：先診療后付費協(xié)議書

“先診療，后付費”住院治療費用結(jié)算

協(xié)

議

書

甲方（患

者）：

新農(nóng)合證號： 身份證號碼： 乙方：xxx醫(yī)院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾?。?、50%（精神疾?。╊A交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分，醫(yī)?；颊咝璋?0%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用（單位未及時交費的參保職工應足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權(quán)暫時存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結(jié)算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

乙方蓋章：xxx醫(yī)院

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