第一篇：安徽省農(nóng)村建檔立卡貧困人口先診療后付費和行為規(guī)范協(xié)議書

安徽省農(nóng)村建檔立卡貧困人口先診療后付費和行為規(guī)范協(xié)議書

甲方：（貧困患者）身份證號碼：（簽訂協(xié)議人）身份證號碼： 乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：靈璧縣人民醫(yī)院

為更好地使甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，規(guī)范甲乙雙方診療行為，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提供某有效居民身份證原件、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保修卡（證）等證件材料，住院期間由乙方留存。轉(zhuǎn)診到省內(nèi)市級、省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)協(xié)助甲方辦理或提供轉(zhuǎn)診手續(xù)。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供日費用清單，以備甲方查詢。

三、乙方不得擅自使用和提供自費藥品、醫(yī)用材料和診療項目，如確需使用目錄外藥品、材料和非醫(yī)保檢查、診療項目時，應(yīng)事先書面告知甲方本人或其家屬，由本人或家屬簽字同意，所發(fā)生的非合規(guī)醫(yī)藥費用由患者自付，不納入綜合醫(yī)保報銷范圍。未征得甲方同意的非合規(guī)費用支出由乙方自行承擔。

四、因甲方及其家屬個人行為導致的過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用不納入綜合醫(yī)保補償范圍，由甲方自行承擔。因乙方截留病人或無故拖延治療時間，不合理檢查、施治、用藥等導致的過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用，由乙方承擔，不納入綜合醫(yī)保范圍。

五、甲方不服從分級診療管理，以及達到出院標準不愿出院或不服從雙向轉(zhuǎn)診管理的，不享受綜合醫(yī)保政策。達到出院標準或醫(yī)院書面通知要求出院而不愿出院的，由醫(yī)療機構(gòu)通知當?shù)卣畡耠x醫(yī)院；對拒不聽從勸告的，與其他扶貧政策聯(lián)動進行約束。

六、甲方出院時應(yīng)向乙方一次性交清住院期間需個人承擔的醫(yī)藥費用，否則乙方有權(quán)暫扣甲方或其家屬提供的相關(guān)證件資料。

七、甲方醫(yī)藥費用未結(jié)清或惡意拖欠住院費用的，乙方有權(quán)將情況報告同級衛(wèi)生計生行政部門，計入甲方個人誠信檔案，今后患者本人及其家屬或簽訂協(xié)議人將在全省范圍內(nèi)不再享受“先診療后付費”和“一站式”即時結(jié)算等政策。同時，各級衛(wèi)生計生行政部門有權(quán)將有關(guān)情況通報至甲方所在地政府及有關(guān)部門，予以追繳相關(guān)費用。乙方也可根據(jù)本協(xié)議約定，向人民法院起訴，以維護自身合法權(quán)益。

八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

九、本協(xié)議自簽訂之日起生效

甲方簽字：

（貧困患者）身份證號碼：（簽訂協(xié)議人）身份證號碼： 聯(lián)系電話： 年月日

乙方簽字（簽章）：靈璧縣人民醫(yī)院

年月日

第二篇：先診療后付費協(xié)議書

“先診療，后付費”住院治療費用結(jié)算

協(xié)議書

甲方（患者）：新農(nóng)合證號：

身份證號碼：

乙方：xxx醫(yī)院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾?。?、50%（精神疾?。╊A交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分，醫(yī)?；颊咝璋?0%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用（單位未及時交費的參保職工應(yīng)足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權(quán)暫時存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結(jié)算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院

年月日

第三篇：先診療后付費協(xié)議書

“先診療，后付費”住院治療費用結(jié)算

協(xié)

議

書

甲方（患

者）：

新農(nóng)合證號： 身份證號碼： 乙方：xxx醫(yī)院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾?。?0%（精神疾?。╊A交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分，醫(yī)保患者需按30%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用（單位未及時交費的參保職工應(yīng)足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權(quán)暫時存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結(jié)算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

乙方蓋章：xxx醫(yī)院

****年**月**日

第四篇：農(nóng)村貧困患者先診療后付費結(jié)算協(xié)議書

西平縣人民醫(yī)院

農(nóng)村貧困患者“先診療、后付費”住院費用結(jié)算

協(xié)議書

甲方：西平縣人民醫(yī)院 乙方：（患者）

為深入貫徹落實國家衛(wèi)計委《關(guān)于農(nóng)村貧困住院患者縣域內(nèi)先診療后付費工作方案的通知》有關(guān)要求，優(yōu)化住院費用結(jié)算服務(wù)模式，切實減輕農(nóng)村貧困患者墊資壓力和費用負擔，更好地為農(nóng)村貧困群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷的住院診療服務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、符合醫(yī)保規(guī)定疾病住院條件的參?；颊?，在甲方住院治療時，持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保證、有效身份證明和扶貧部門出具的貧困證明或民政部門出具的低保、特困等相關(guān)證明（貧困戶精準脫貧明白卡）辦理住院手續(xù)，簽訂“先診療后付費”協(xié)議后，乙方不再向甲方交納住院押金，直接住院治療。在辦理住院手續(xù)時，甲方住院收費處收存乙方城鄉(xiāng)居民參保證、扶貧部門出具的貧困證明或民政部門出具的低保、特困等相關(guān)證明（貧困戶精準脫貧明白卡）原件及有效身份證明復印件。

二、乙方住院期間，甲方為乙方提供日費用清單，以便乙方查詢，如需使用自費藥品（材料）需提前告知患者或者家屬，并簽訂告知書。

三、當乙方住院時間長、醫(yī)療費用較高時，其住院費用實行分段結(jié)算辦法：住院治療費用每滿5000元時，乙方應(yīng)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報

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銷比例向甲方做一次結(jié)算，到住院處支付個人所需承擔費用，如乙方不及時結(jié)算，甲方有權(quán)終止協(xié)議。

五、乙方出院時，住院費用按規(guī)定由基本醫(yī)保基金、大病保險資金、大病補充保險等相關(guān)規(guī)定進行報銷，余下應(yīng)由乙方承擔的自費費用應(yīng)在辦理出院手續(xù)時向甲方結(jié)清，否則甲方有權(quán)暫時扣押乙方相關(guān)證件。

六、對于惡意拖欠住院費用的，甲方有權(quán)終止為其提供“先診療后付費”優(yōu)惠政策（急危重傷病除外），并向縣醫(yī)保及農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療救助基金管理部門和相關(guān)民政救助部門報告有關(guān)信息，暫停其醫(yī)保待遇和相關(guān)民政救助待遇，直到所欠費用全部還清。同時甲方有權(quán)根據(jù)合同約定，向人民法院起訴，申請相關(guān)部門對惡意欠款人員實施制約或懲罰措施，以維護自身合法權(quán)益。

七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

患者家庭詳細住址：

患者身份證號碼：

聯(lián)系人：

與乙方關(guān)系： 聯(lián)系電話：

甲方（主管醫(yī)師）簽字（章）： 乙方簽字（章）：

年 月 日 年 月 日

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第五篇：“先診療、后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

“先診療、后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患 者）：

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）： XXX衛(wèi)生院

為深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，有效緩解貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題，打贏“十三五”扶貧攻堅戰(zhàn)，更好地向群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交身份證（戶口本）復印件等證明。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用，否則乙方有權(quán)暫時留存甲方及其家屬提供的相關(guān)證件。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村委會和鎮(zhèn)政府部門的證明。經(jīng)乙方相關(guān)負責人簽字同意后，雙方簽訂《“先診療、后付費”住院費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）： 乙方蓋章：XXX衛(wèi)生院

經(jīng)手人：

年 月 日