第一篇：[車險(xiǎn)騙保案例]汽修廠公開的秘密：機(jī)動車騙保(精)

[車險(xiǎn)騙保案例]汽修廠公開的秘密：機(jī)動車騙保

今年4月20日，法院開庭審理了高某等人系列保險(xiǎn)詐騙案，這起由海淀區(qū)檢察院提起公訴的案件，揭示出騙保在某個(gè)行業(yè)已是一條“生財(cái)之道”。

制造事故騙保已是“生財(cái)之道”？

來看此案：劉某買了一輛汽車打算跑黑車，但此“生意”也不好干。后來，劉某一個(gè)開汽修廠的朋友高某給他指出了一條“生財(cái)之道”——開車故意制造交通事故，騙取保險(xiǎn)公司的車險(xiǎn)理賠款。高某說自己以前就做過很多次，為了避免總是同一輛車、同一個(gè)人發(fā)生事故引起保險(xiǎn)公司懷疑，每次都找不同的人合作。

具體做法為：劉某出汽車，高某負(fù)責(zé)開車，但撞車時(shí)劉某要在車上，以便事后冒充司機(jī)。聽到這兒，劉某有些猶豫了。畢竟撞車不是好玩的，弄不好連命都會丟掉。不過，高某打消了他的顧慮。經(jīng)過多年的“經(jīng)驗(yàn)”積累，高某練就了一套“撞車訣竅”——首先，要選擇靜止的車輛去撞，從車型上來說小貨車最合適；此外，是車速的控制，剛開始車要開得很快，接近目標(biāo)車輛時(shí)，車速就要降到每小時(shí)三四十公里；最后，在離目標(biāo)車輛兩三米時(shí)，猛踩剎車。高某說憑自己的技術(shù)，不但人不會有事，車也不會有嚴(yán)重傷害，事后完全可以修好。

不久，他們就制造了一起“撞車事故”。根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)，事故由劉某的車負(fù)全責(zé)，保險(xiǎn)公司賠償了1.6萬元。此后，高某又找了幾個(gè)人如法炮制，在10個(gè)月的時(shí)間里作案9起，騙得保險(xiǎn)金16萬余元。

其實(shí)再怎么有技巧，一旦撞車，后果難以預(yù)料。為什么還要做呢？高某回答：汽修廠利潤低、沒法生存；95%以上的汽修廠都這樣做過。

再看一則去年10月判決的案件：

2008年2月25日下午，程女士到某汽車修理廠修車。經(jīng)查看，車左側(cè)的前保險(xiǎn)杠、前后門都有剮痕。該修車廠負(fù)責(zé)人鮑某提議走他的保險(xiǎn)理賠，也就是不通過程女士自己投保的保險(xiǎn)公司，而是由鮑某的車造成程女士刮傷，從而要求保險(xiǎn)公司賠償。修車心切的程女士并不關(guān)心走誰的保險(xiǎn)，只求盡快將車修好，留下行駛本、駕駛本便走了。

鮑某把程女士的車開到汽修廠門口，開出自己的小面包車，又剮了一下程女士車的左側(cè)；然后打電話給李某，讓找一個(gè)駕駛本以制造假事故。李某借來了回某的駕駛本，讓鮑某填寫了兩張機(jī)動車交通事故快速處理協(xié)議書，內(nèi)容為2008年2月25日，在石景山八大處南路發(fā)生交通事故，并寫上了回某和程女士的駕駛證號、車牌號。鮑某、回某、程某獲得理賠金1460元。

2008年3月25日晚10時(shí)許，鮑某、回某、李某前往香山南路，鮑某讓兒子駕駛借來的一輛雷諾車由北向南撞在路邊樹上，后鮑某駕駛自己的小面包車由北向南撞在雷諾車的左后尾燈上。事故制造完畢，李某報(bào)警，交警認(rèn)定鮑某負(fù)全責(zé)。后來三人領(lǐng)取理賠金18300元。

機(jī)動車保險(xiǎn)詐騙頻發(fā)凸顯幾大問題

機(jī)動車屬于高危標(biāo)的物，容易發(fā)生交通事故，機(jī)動車保險(xiǎn)理賠程序較為簡便、快速，這使犯罪分子在低成本的情況下也可以實(shí)現(xiàn)詐騙。檢察官通過此類案件的查辦，發(fā)現(xiàn)機(jī)動車保險(xiǎn)詐騙頻頻發(fā)生、騙子屢屢得手的主要原因：

■保險(xiǎn)公司投保及理賠制度不盡完善

保險(xiǎn)公司在投保、汽車修理、票據(jù)、車輛定損、理賠等方面存在管理漏洞：

一，保險(xiǎn)公司調(diào)查員及定損員缺乏必要的偵查技能、汽車專業(yè)知識。在犯罪分子虛構(gòu)保險(xiǎn)事故、隱瞞保險(xiǎn)事故發(fā)生真實(shí)原因，乃至故意制造事故時(shí)，調(diào)查員不能正確甄別，查清事實(shí)真相；在犯罪分子故意擴(kuò)大保險(xiǎn)事故或者對事故車輛“偷梁換柱”時(shí)，定損員由于專業(yè)知識欠缺，只知道哪個(gè)部件壞了，怎么壞的看不出來，只有聽任汽修廠的擺布，甚至和犯罪分子沆瀣一氣。這是近年來機(jī)動車保險(xiǎn)詐騙案件統(tǒng)計(jì)中，存在大量連續(xù)作案現(xiàn)象的重要原因。

二，業(yè)務(wù)競爭使保險(xiǎn)公司之間信息封閉，機(jī)動車車主的理賠及修車信息無法共享，不法分子以重復(fù)索賠方式騙取保險(xiǎn)金。如在張某、任某保險(xiǎn)詐騙案中，發(fā)生事故的機(jī)動車車主張某在向其投保的A保險(xiǎn)公司索賠后，又以事故車輛向B保險(xiǎn)公司投保，僅將相關(guān)事故認(rèn)定材料日期更改，便獲得雙份保險(xiǎn)賠償。

三，過分相信有關(guān)證明。保險(xiǎn)公司往往依賴于諸如汽車修理廠、交警部門以及公安經(jīng)偵部門開具的證明。但由于這些部門并不是經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的直接承擔(dān)者，且加上不正之風(fēng)的影響，出具的證明材料不免有偏頗和虛假之處。

■汽修廠成幫兇或直接找車主共謀騙保

海淀檢察院統(tǒng)計(jì)，近三年來涉及汽修廠的保險(xiǎn)詐騙案件數(shù)占全部案件的43%，涉案人數(shù)占全部人數(shù)的50%。其中包括兩類案件，一類是汽車修理廠和汽車所有人共謀騙保，另一類是汽車修理廠利用自己所有的機(jī)動車騙保。

汽車修理廠出具的修理發(fā)票，是保險(xiǎn)公司定損的重要依據(jù)，甚至有的保險(xiǎn)公司會授權(quán)部分汽修廠在一定損失額度內(nèi)代替保險(xiǎn)公司進(jìn)行勘查理賠。在這種情況下，有的車主為了實(shí)現(xiàn)自己的詐騙目的就買通汽修廠，使部分汽修廠成為機(jī)動車保險(xiǎn)詐騙的幫兇，甚至出現(xiàn)一些修車廠為牟取不法利益，利用自己所有的機(jī)動車故意制造虛假交通事故騙保。

約有10%的車險(xiǎn)賠款屬于欺詐

保險(xiǎn)理賠款本來就是用來修車的，怎么能從中賺錢呢？

業(yè)內(nèi)人士爆料：撞車前，汽修廠用廢舊零件換下車子本身零件，這些廢舊零件有些是低價(jià)購買的，有些是以前修車留下的。撞車后，汽修廠再把車原本的零件換回去。也就是說，撞一次車的成本，最多只是廢舊零件的錢，有時(shí)甚至沒有成本；而保險(xiǎn)公司理賠是按新零件的費(fèi)用計(jì)算，這樣，汽修廠就賺了這部分利潤。

但車子哪部分需要賠償并不是汽修廠說了算，這需要保險(xiǎn)公司的定損員進(jìn)行鑒定。其實(shí)前面已經(jīng)說到了：一些定損員與汽修車相互勾結(jié)。定損員違規(guī)為車輛定損，汽修廠得到保險(xiǎn)金后按比例返給定損員。根據(jù)北京保監(jiān)局的統(tǒng)計(jì)，目前約有10%的車險(xiǎn)賠款屬于欺詐。

像第一個(gè)案件中的高某專門找車制造事故去騙保的，還是少數(shù)；大部分汽修廠用的都是客戶送修的車，而這種做法其實(shí)更具危害性。因?yàn)榧词管囎釉诒蛔埠竽鼙恍藓茫涓鞣矫嫘阅芤矔行┱蹞p，而車主卻并不知道，這就為日后發(fā)生事故埋下了隱患。另一方面，車輛發(fā)生的每次保險(xiǎn)理賠，都要記入這輛車的保險(xiǎn)記錄，一輛車的事故記錄多，以后的續(xù)保就會多有麻煩；不但如此，如果保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)騙保，首先追究車主的責(zé)任。

車主掌握一些防范辦法

車險(xiǎn)詐騙是一個(gè)全球性的通病，有數(shù)據(jù)顯示，國外每年的車險(xiǎn)詐騙保額達(dá)到賠款總額的10%至30%。如何在現(xiàn)階段盡量杜絕此現(xiàn)象？海淀區(qū)檢察院檢察官付強(qiáng)提示：

一是保險(xiǎn)公司加強(qiáng)對公司內(nèi)部，特別是定損員的管理，嚴(yán)格定損，加強(qiáng)行業(yè)有關(guān)信息溝通，并加強(qiáng)與交警部門、公安機(jī)關(guān)的協(xié)作配合；

二是車主掌握一些防范辦法，比如到正規(guī)的汽修廠，不能隨便把駕駛證、行駛證、身份證等證件原件交與他人，以免他人虛報(bào)材料從中獲利；車輛修理后，及時(shí)查閱自己的保險(xiǎn)理賠記錄；

三是司法機(jī)關(guān)加大查處打擊力度，絕不放過犯罪嫌疑人。

第二篇：[車險(xiǎn)騙保案例]汽車修理廠公開的秘密機(jī)動車騙保(精)

[車險(xiǎn)騙保案例]汽車修理廠公開的秘密機(jī)動車騙保

來看此案：劉某買了一輛汽車打算跑黑車，但此“生意”也不好干。后來，劉某一個(gè)開汽修廠的朋友高某給他指出了一條“生財(cái)之道”—開車故意制造交通事故，騙取保險(xiǎn)公司的車險(xiǎn)理賠款。高某說自己以前就做過很多次，為了避免總是同一輛車、同一個(gè)人發(fā)生事故引起保險(xiǎn)公司懷疑，每次都找不同的人合作。

具體做法為：劉某出汽車，高某負(fù)責(zé)開車，但撞車時(shí)劉某要在車上，以便事后冒充司機(jī)。聽到這兒，劉某有些猶豫了。畢竟撞車不是好玩的，弄不好連命都會丟掉。不過，高某打消了他的顧慮。經(jīng)過多年的“經(jīng)驗(yàn)”積累，高某練就了一套“撞車訣竅”——首先，要選擇靜止的車輛去撞，從車型上來說小貨車最合適；此外，是車速的控制，剛開始車要開得很快，接近目標(biāo)車輛時(shí)，車速就要降到每小時(shí)三四十公里；最后，在離目標(biāo)車輛兩三米時(shí)，猛踩剎車。高某說憑自己的技術(shù)，不但人不會有事，車也不會有嚴(yán)重傷害，事后完全可以修好。

不久，他們就制造了一起“撞車事故”。根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)，事故由劉某的車負(fù)全責(zé)，保險(xiǎn)公司賠償了1.6萬元。此后，高某又找了幾個(gè)人如法炮制，在10個(gè)月的時(shí)間里作案9起，騙得保險(xiǎn)金16萬余元。

其實(shí)再怎么有技巧，一旦撞車，后果難以預(yù)料。為什么還要做呢？高某回答：汽修廠利潤低、沒法生存；95%以上的汽修廠都這樣做過。

再看一則去年10月判決的案件：

2008年2月25日下午，程女士到某汽車修理廠修車。經(jīng)查看，車左側(cè)的前保險(xiǎn)杠、前后門都有剮痕。該修車廠負(fù)責(zé)人鮑某提議走他的保險(xiǎn)理賠，也就是不通過程女士自己投保的保險(xiǎn)公司，而是由鮑某的車造成程女士刮傷，從而要求保險(xiǎn)公司賠償。修車心切的程女士并不關(guān)心走誰的保險(xiǎn)，只求盡快將車修好，留下行駛本、駕駛本便走了。

鮑某把程女士的車開到汽修廠門口，開出自己的小面包車，又剮了一下程女士車的左側(cè)；然后打電話給李某，讓找一個(gè)駕駛本以制造假事故。李某借來了回某的駕駛本，讓鮑某填寫了兩張機(jī)動車交通事故快速處理協(xié)議書，內(nèi)容為2008年2月25日，在石景山八大處南路發(fā)生交通事故，并寫上了回某和程女士的駕駛證號、車牌號。鮑某、回某、程某獲得理賠金1460元。

2008年3月25日晚10時(shí)許，鮑某、回某、李某前往香山南路，鮑某讓兒子駕駛借來的一輛雷諾車由北向南撞在路邊樹上，后鮑某駕駛自己的小面包車由北向南撞在雷諾車的左后尾燈上。事故制造完畢，李某報(bào)警，交警認(rèn)定鮑某負(fù)全責(zé)。后來三人領(lǐng)取理賠金18300元。

機(jī)動車保險(xiǎn)詐騙頻發(fā)凸顯幾大問題

機(jī)動車屬于高危標(biāo)的物，容易發(fā)生交通事故，機(jī)動車保險(xiǎn)理賠程序較為簡便、快速，這使犯罪分子在低成本的情況下也可以實(shí)現(xiàn)詐騙。檢察官通過此類案件的查辦，發(fā)現(xiàn)機(jī)動車保險(xiǎn)詐騙頻頻發(fā)生、騙子屢屢得手的主要原因：

保險(xiǎn)公司投保及理賠制度不盡完善

保險(xiǎn)公司在投保、汽車修理、票據(jù)、車輛定損、理賠等方面存在管理漏洞：

一，保險(xiǎn)公司調(diào)查員及定損員缺乏必要的偵查技能、汽車專業(yè)知識。在犯罪分子虛構(gòu)保險(xiǎn)事故、隱瞞保險(xiǎn)事故發(fā)生真實(shí)原因，乃至故意制造事故時(shí)，調(diào)查員不能正確甄別，查清事實(shí)真相；在犯罪分子故意擴(kuò)大保險(xiǎn)事故或者對事故車輛“偷梁換柱”時(shí)，定損員由于專業(yè)知識欠缺，只知道哪個(gè)部件壞了，怎么壞的看不出來，只有聽任汽修廠的擺布，甚至和犯罪分子沆瀣一氣。這是近年來機(jī)動車保險(xiǎn)詐騙案件統(tǒng)計(jì)中，存在大量連續(xù)作案現(xiàn)象的重要原因。

二，業(yè)務(wù)競爭使保險(xiǎn)公司之間信息封閉，機(jī)動車車主的理賠及修車信息無法共享，不法分子以重復(fù)索賠方式騙取保險(xiǎn)金。如在張某、任某保險(xiǎn)詐騙案中，發(fā)生事故的機(jī)動車車主張某在向其投保的A保險(xiǎn)公司索賠后，又以事故車輛向B保險(xiǎn)公司投保，僅將相關(guān)事故認(rèn)定材料日期更改，便獲得雙份保險(xiǎn)賠償。

三，過分相信有關(guān)證明。保險(xiǎn)公司往往依賴于諸如汽車修理廠、交警部門以及公安經(jīng)偵部門開具的證明。但由于這些部門并不是經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的直接承擔(dān)者，且加上不正之風(fēng)的影響，出具的證明材料不免有偏頗和虛假之處。

汽修廠成幫兇或直接找車主共謀騙保

海淀檢察院統(tǒng)計(jì)，近三年來涉及汽修廠的保險(xiǎn)詐騙案件數(shù)占全部案件的43%，涉案人數(shù)占全部人數(shù)的50%。其中包括兩類案件，一類是汽車修理廠和汽車所有人共謀騙保，另一類是汽車修理廠利用自己所有的機(jī)動車騙保。

汽車修理廠出具的修理發(fā)票，是保險(xiǎn)公司定損的重要依據(jù)，甚至有的保險(xiǎn)公司會授權(quán)部分汽修廠在一定損失額度內(nèi)代替保險(xiǎn)公司進(jìn)行勘查理賠。在這種情況下，有的車主為了實(shí)現(xiàn)自己的詐騙目的就買通汽修廠，使部分汽修廠成為機(jī)動車保險(xiǎn)詐騙的幫兇，甚至出現(xiàn)一些修車廠為牟取不法利益，利用自己所有的機(jī)動車故意制造虛假交通事故騙保。

約有10%的車險(xiǎn)賠款屬于欺詐

保險(xiǎn)理賠款本來就是用來修車的，怎么能從中賺錢呢？

業(yè)內(nèi)人士爆料：撞車前，汽修廠用廢舊零件換下車子本身零件，這些廢舊零件有些是低價(jià)購買的，有些是以前修車留下的。撞車后，汽修廠再把車原本的零件換回去。也就是說，撞一次車的成本，最多只是廢舊零件的錢，有時(shí)甚至沒有成本；而保險(xiǎn)公司理賠是按新零件的費(fèi)用計(jì)算，這樣，汽修廠就賺了這部分利潤。

但車子哪部分需要賠償并不是汽修廠說了算，這需要保險(xiǎn)公司的定損員進(jìn)行鑒定。其實(shí)前面已經(jīng)說到了：一些定損員與汽修車相互勾結(jié)。定損員違規(guī)為車輛定損，汽修廠得到保險(xiǎn)金后按比例返給定損員。根據(jù)北京保監(jiān)局的統(tǒng)計(jì)，目前約有10%的車險(xiǎn)賠款屬于欺詐。

像第一個(gè)案件中的高某專門找車制造事故去騙保的，還是少數(shù)；大部分汽修廠用的都是客戶送修的車，而這種做法其實(shí)更具危害性。因?yàn)榧词管囎釉诒蛔埠竽鼙恍藓?，其各方面性能也會有些折損，而車主卻并不知道，這就為日后發(fā)生事故埋下了隱患。另一方面，車輛發(fā)生的每次保險(xiǎn)理賠，都要記入這輛車的保險(xiǎn)記錄，一輛車的事故記錄多，以后的續(xù)保就會多有麻煩；不但如此，如果保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)騙保，首先追究車主的責(zé)任。

車主掌握一些防范辦法

車險(xiǎn)詐騙是一個(gè)全球性的通病，有數(shù)據(jù)顯示，國外每年的車險(xiǎn)詐騙保額達(dá)到賠款總額的10%至30%。如何在現(xiàn)階段盡量杜絕此現(xiàn)象？海淀區(qū)檢察院檢察官付強(qiáng)提示：

一是保險(xiǎn)公司加強(qiáng)對公司內(nèi)部，特別是定損員的管理，嚴(yán)格定損，加強(qiáng)行業(yè)有關(guān)信息溝通，并加強(qiáng)與交警部門、公安機(jī)關(guān)的協(xié)作配合；

二是車主掌握一些防范辦法，比如到正規(guī)的汽修廠，不能隨便把駕駛證、行駛證、身份證等證件原件交與他人，以免他人虛報(bào)材料從中獲利；車輛修理后，及時(shí)查閱自己的保險(xiǎn)理賠記錄；

三是司法機(jī)關(guān)加大查處打擊力度，絕不放過犯罪嫌疑人。

第三篇：車險(xiǎn)現(xiàn)場及騙保案例分析-004

鄭州交通職業(yè)學(xué)院

畢

業(yè)

論

文

論文題目：車險(xiǎn)現(xiàn)場及騙保案例分析

所屬系別： 經(jīng)濟(jì)管理系 專業(yè)班級： 10級保險(xiǎn)實(shí)務(wù)1班 姓 名： 孫志成 學(xué) 號： *** 指導(dǎo)老師：

撰寫日期 2013 年 4 月

摘要

在新世紀(jì)開始之際，隨著中國各項(xiàng)事業(yè)，特別是市場經(jīng)濟(jì)體制改革和社會保障制度的改革，以及中國加入世界貿(mào)易組織這一歷史世界的完成，我們有理由相信，保險(xiǎn)業(yè)將在中國將有一個(gè)更好的起點(diǎn)。隨著中國汽車產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速，汽車消費(fèi)的增長，也伴隨著交通事故越來越多。也有許多人為了不勞而獲的錢去詐騙保險(xiǎn)公司，獲得非法的利益，這些事情的發(fā)生要求保險(xiǎn)公司的工作人員認(rèn)真仔細(xì)的核查事故現(xiàn)場以及防止被騙保。

關(guān)鍵字：汽車現(xiàn)場,現(xiàn)場查勘,保險(xiǎn)詐騙,詐騙手段

Abstract

In the beginning of new century, with China's various undertakings, especially the market economy system reform and the reform of social security system, as well as China's accession to the world trade organization(wto)the completion of the history of the world, there is reason to believe that the insurance industry in China will have a better starting point, as China's car industry is developing rapidly, the growth of the automobile consumption, along with more and more traffic accidents and there are a lot of people go to swindle the insurance company for unearned money, to obtain illegal interests, these things happen requires insurance companies to workers carefully check the scene of the accident and preventing insurance fraud

Key words: car site, the site survey, insurance fraud, fraud means

目 錄 事故現(xiàn)場查勘............................................................................................................1

1.1事故現(xiàn)場查勘..................................................................................................1 1.2現(xiàn)場查勘的主要內(nèi)容......................................................................................1 1.3特殊事故查勘..................................................................................................2 2 汽車保險(xiǎn)詐騙及其案例分析...................................................................................3

2.1車險(xiǎn)詐騙的概念及詐騙常用的手段..............................................................3

2.1.1車險(xiǎn)詐騙...............................................................................................3 2.1.2車險(xiǎn)詐騙的常用手段...........................................................................3 2.1.3保險(xiǎn)詐騙的法律責(zé)任...........................................................................3 騙保案例及其分析...................................................................................................4

3.1案例..................................................................................................................4 4我國機(jī)動車輛保險(xiǎn)反欺詐水平的對策....................................................................5 5 總結(jié)..........................................................................................錯誤！未定義書簽。參考文獻(xiàn)........................................................................................................................8 致

謝............................................................................................................................9 1 事故現(xiàn)場查勘

1.1事故現(xiàn)場查勘

現(xiàn)場查勘工作的目的就是查明事故的真實(shí)原因、認(rèn)定責(zé)任、給保險(xiǎn)理賠提供事實(shí)依據(jù)，并為以后可能引發(fā)的相關(guān)訴訟案件提供有效證據(jù)。事故查勘對于控制保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)客戶利益，保證機(jī)動車保險(xiǎn)市場的健康發(fā)展，創(chuàng)建和諧社會具有十分重要的意義。[1]

1.2現(xiàn)場查勘的主要內(nèi)容

1現(xiàn)場查勘的工作程序

（1）查看保單信息和歷史出險(xiǎn)記錄

歷史出險(xiǎn)記錄是保險(xiǎn)車輛過去出險(xiǎn)情況的記錄，有完整的定損清單與損失照片。在確認(rèn)保險(xiǎn)車輛的基本信息后，要認(rèn)真查勘保單及相關(guān)批單。

（2）填寫相關(guān)信息

查勘員對事故類型、是否指定駕駛員、駕駛證號碼、車輛型號、車架號、發(fā)動機(jī)號等都要逐一核對，認(rèn)真填寫。

（3）檢查證件及相關(guān)證明

查勘員應(yīng)先對事故車輛的行駛本、駕駛員的駕駛證進(jìn)行認(rèn)真檢查，查看是否年審，是否有體檢證明。認(rèn)真查看交裁的真?zhèn)涡?，查看事故車輛與所保車輛是否相符合。

（4）照片拍照

按照拍照要求，依次為左前、右前、左后、右后拍事故現(xiàn)場及事故車外貌，盡量反映出損失部位。

（5）車主查勘[2]

核對保單，了解該車所上的險(xiǎn)種和保險(xiǎn)范圍。對受損車輛進(jìn)行比對，看是否屬于所保車輛。包括：核對車型、車牌號、車架號、發(fā)動機(jī)號等。

（6）三者車額查勘

與主車查勘一樣，應(yīng)仔細(xì)查看證件，與受損車輛進(jìn)行比對，查看痕跡是否相符，查看三者車的保單。

2現(xiàn)場查勘的工作內(nèi)容 現(xiàn)場查勘的主要工作就是利用合適的方法盡可能的獲取詳實(shí)的事故現(xiàn)場資料，然后利用這些資料進(jìn)行綜合分析，最后認(rèn)定事故的性質(zhì)。對于每一個(gè)事故案件，這些程序都應(yīng)認(rèn)真履行?，F(xiàn)場查勘的工作內(nèi)容有：[3]

（1）查明真實(shí)的出險(xiǎn)時(shí)間和地點(diǎn)

對于出險(xiǎn)時(shí)間在保險(xiǎn)單有效期開始后一周的案件，需要特別核實(shí)真實(shí)的出險(xiǎn)時(shí)間。對于保險(xiǎn)單快到期的事故也要認(rèn)真核查。

（2）查明真實(shí)的出險(xiǎn)原因和經(jīng)過

真實(shí)的出險(xiǎn)原因是準(zhǔn)確認(rèn)定保險(xiǎn)事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的重要條件。而核實(shí)出險(xiǎn)經(jīng)過是認(rèn)定出險(xiǎn)原因是否真實(shí)的依據(jù)。

（3）查明被保險(xiǎn)的機(jī)動車輛在事故中的責(zé)任

保險(xiǎn)合同條款中規(guī)定了“按責(zé)任賠償”，因此需要查明被保險(xiǎn)機(jī)動車在交通事故中是否負(fù)有責(zé)任，以及在交通事故中所負(fù)責(zé)的比例，無責(zé)則保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償。

（4）查明被保險(xiǎn)車輛的使用性質(zhì)

此項(xiàng)工作重點(diǎn)是為了防止在保險(xiǎn)理賠中出現(xiàn)兩種有違保險(xiǎn)合同規(guī)定和有違相關(guān)法律規(guī)定的現(xiàn)象：一是營運(yùn)車輛按非營運(yùn)車投保，二是非營運(yùn)車輛非法營運(yùn)。

（5）查明被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)車輛有無保險(xiǎn)利益

在保險(xiǎn)合同中對有無保險(xiǎn)利益作出的規(guī)定是：如被保險(xiǎn)的車輛轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓、贈送他人，改裝或加裝設(shè)備，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)事先書面通知保險(xiǎn)人，并辦理申請批改手續(xù)，未辦理批單的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。

（6）查勘出險(xiǎn)司機(jī)與被保險(xiǎn)人的關(guān)系

可根據(jù)B款保險(xiǎn)條款的汽車損失保險(xiǎn)合同中規(guī)定。（7）查明出險(xiǎn)車輛的現(xiàn)場情況及受損部位

確定車輛的受損部位，核對碰撞痕跡，防止出現(xiàn)假現(xiàn)場、假案件。（8）查明第三者財(cái)產(chǎn)損失情況

仔細(xì)點(diǎn)清現(xiàn)場的第三者財(cái)產(chǎn)物損失。有路產(chǎn)損失的，需要當(dāng)?shù)芈氛T出具的核損報(bào)價(jià)表，并報(bào)警處理。注意：只要設(shè)計(jì)第三者賠付的，必須有交警的事故調(diào)解書。

1.3特殊事故查勘 主要有水災(zāi)、火災(zāi)事故、以及車輛被盜搶事故。[4]（1）水災(zāi)事故

車輛涉水行駛或水淹后，由于處理或者操作不當(dāng)，極易造成發(fā)動機(jī)內(nèi)部損壞，而這些內(nèi)部損壞一般都是除外責(zé)任的損失。

（2）火災(zāi)事故

火災(zāi)事故的發(fā)生原因復(fù)雜多樣，造成的損失一般也比較大，起火原因主要有碰撞起火、自燃起火、人為失火三種類型，不同的起火原因?qū)儆诓煌睦碣r責(zé)任范圍，現(xiàn)場查勘時(shí)要多、多了解、多詢問。

（3）機(jī)動車被盜搶案件

根據(jù)保險(xiǎn)條款，由保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)按照出險(xiǎn)時(shí)車輛的實(shí)際價(jià)值進(jìn)行賠償，如今，各家保險(xiǎn)公司都把盜搶險(xiǎn)作為主險(xiǎn)來承保。汽車保險(xiǎn)詐騙及其案例分析

2.1車險(xiǎn)詐騙的概念及詐騙常用的手段

2.1.1車險(xiǎn)詐騙

車險(xiǎn)詐騙就是通過虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，或偽造、虛構(gòu)保險(xiǎn)事故，或故意擴(kuò)大、夸大責(zé)任事故損失程度等手段，欺騙保險(xiǎn)人，以騙取保險(xiǎn)賠款，達(dá)到非法占有目的。

2.1.2車險(xiǎn)詐騙的常用手段 車險(xiǎn)詐騙常用的手段如下：[5]

（1）偽造事故現(xiàn)場。這種手段是實(shí)施車險(xiǎn)詐騙最常見的手法。主要表現(xiàn)為被保險(xiǎn)人與修車廠人員勾結(jié)，或修理廠在被保險(xiǎn)人不知情的情況下，用待維修車輛或無現(xiàn)場的事故車輛偽造虛假交通事故現(xiàn)場后向保險(xiǎn)公司報(bào)案申請理賠。

（2）先出險(xiǎn)后投保。（3）提供虛假索賠材料。（4）“一單保多車”。

（5）無保險(xiǎn)車輛冒充同車型有保險(xiǎn)車輛。（6）更換駕駛員。2.1.3保險(xiǎn)詐騙的法律責(zé)任

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國刑法》等法律的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)欺詐屬于刑事犯罪行為，相關(guān)責(zé)任人將會承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。騙保案例及其分析

3.1案例

3月23日上午，車主陳某向都邦保險(xiǎn)報(bào)案，稱其22日晚上十點(diǎn)駕駛的奔馳車在浙江省瑞安市行駛中不慎撞樹車輛嚴(yán)重變形，后該車輛被扣在交警對停車長，事故交警仍在處理中，浙江分公司溫州中支理賠人員接到報(bào)案，立即趕赴事故現(xiàn)場查勘。[6]

查勘現(xiàn)場，報(bào)案內(nèi)容與事實(shí)相左，溫州中支理賠人員趕到事故現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)，事發(fā)地為偏僻三寸道路，現(xiàn)場附近有一座制磚廠，現(xiàn)場有車輛碰撞后留下的物件，路邊一顆樹上有碰撞痕跡，查勘員查看車輛外觀時(shí)發(fā)現(xiàn)該車右后門內(nèi)飾上有血跡，而查勘員通過進(jìn)一步向交警了解，事故現(xiàn)場除車主外還有其一個(gè)朋友在場，但是沒有人受傷。陳某稱事故發(fā)生時(shí)是在場的那位朋友所開。而在交警的問訊中，程某和其朋友表述多有矛盾，陳某后來改口稱是自己開的，以為喝了一瓶啤酒不敢說，但交警現(xiàn)場酒精測試，卻未測出陳某為酒駕。

理賠人員通過浙分公司了解，該車先前脫保幾個(gè)月，此前保險(xiǎn)人員多次提醒車主續(xù)保，但車主仍未續(xù)保，但是報(bào)案前兩天，即3月20日下午四時(shí)被保險(xiǎn)人的妻子卻主動聯(lián)系業(yè)務(wù)員，進(jìn)行了續(xù)保。

三赴現(xiàn)場，水落石出被保險(xiǎn)人失蹤，為掌握確鑿證據(jù)，溫州中支組織骨干理賠人員，三赴停車場與事發(fā)現(xiàn)場，分項(xiàng)收集事故材料。經(jīng)過車輛發(fā)動機(jī)后對GPS導(dǎo)航檢查，理賠人員發(fā)現(xiàn)車輛最后正常行駛的時(shí)間是下午2點(diǎn)05分，基本確定了事發(fā)時(shí)間。

經(jīng)過了理賠人員的外圍走訪，找到三位目擊者共同講述了事發(fā)的經(jīng)過：3月20日被保險(xiǎn)人陳某參加了村里的酒席，于當(dāng)天下午兩點(diǎn)開車送走了幾個(gè)朋友回家，反悔村里時(shí)撞到河邊的兩棵樹，后由于有領(lǐng)導(dǎo)來磚廠視察，被撞到的樹已經(jīng)被村名砍掉拖走。

浙江分公司溫州中支掌握了確鑿的證據(jù)后，向當(dāng)?shù)亟痪块T反饋了情況。而當(dāng)時(shí)被保險(xiǎn)人知道事實(shí)暴露后，就關(guān)閉了所有的聯(lián)系方式，溫州中支已無法找到被保人。據(jù)《刑法》規(guī)定，該案中被保險(xiǎn)人已經(jīng)涉嫌保險(xiǎn)詐騙罪。同時(shí)，該案也 提醒了即將到期的車主應(yīng)及時(shí)辦理續(xù)保手續(xù)。[6]

4我國機(jī)動車輛保險(xiǎn)反欺詐水平的對策

防范保險(xiǎn)欺詐問題一直是保險(xiǎn)業(yè)的難問題，我國的機(jī)動車輛保險(xiǎn)業(yè)面臨著既要加快發(fā)展提高盈利水平，又要提高理賠速度和服務(wù)質(zhì)量的雙重任務(wù)。因此，為了解決這些問題，保險(xiǎn)業(yè)自身必須強(qiáng)化內(nèi)部管理和風(fēng)險(xiǎn)控制能力，不斷加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程。

○1規(guī)范承保業(yè)務(wù)，提高承保質(zhì)量。保險(xiǎn)公司應(yīng)堅(jiān)持“驗(yàn)標(biāo)承?！惫ぷ?，并切實(shí)加強(qiáng)保險(xiǎn)單證的管理，應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行承保信息管理，加快電子簽單和防偽保單的普及步伐。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對承保人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)并落實(shí)核保制度。

○2規(guī)范接報(bào)案程序，實(shí)施報(bào)案登記制度。接到報(bào)案時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄出險(xiǎn)情況。從已查處的騙賠案件看，很多騙賠案件都存在出險(xiǎn)后未及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案的情況，保險(xiǎn)公司內(nèi)部接案程序不規(guī)范是很多案件發(fā)生的根本原因。

○3嚴(yán)格現(xiàn)場查勘，加強(qiáng)調(diào)查力度。進(jìn)行現(xiàn)場查勘是防范保險(xiǎn)騙賠最為有效的手段。

○4彌補(bǔ)現(xiàn)行理賠流程中反欺詐作用的缺失。要防范騙賠案件的方生，保險(xiǎn)公司就必須完善各項(xiàng)理賠管理環(huán)節(jié)，要充分的利用信息技術(shù)，它是優(yōu)化理賠流程的重要載體和手段。[8]

○5建立專職的反欺詐機(jī)構(gòu)。近年來，車險(xiǎn)詐騙正出現(xiàn)專業(yè)化、高級化、集團(tuán)化的發(fā)展趨勢，設(shè)立專業(yè)的特別調(diào)查機(jī)構(gòu)。

○6實(shí)現(xiàn)不同部門的信息共享。充分的信息交流可以實(shí)現(xiàn)信息在不同崗位、部門之間的傳遞。

○7組建保險(xiǎn)業(yè)的反車險(xiǎn)欺詐體系。每一筆投保信息、交通事故的處理、病人的診斷資料、賠案的最終處理等都是反擊車險(xiǎn)欺詐可以利用的資源，但是他們大多分散在多個(gè)主體中，很難發(fā)揮其在遏制欺詐、預(yù)測趨勢等方面的作用和優(yōu)勢。因此各保險(xiǎn)公司之間應(yīng)建立其信息交換網(wǎng)絡(luò)能。

完善立法，加強(qiáng)監(jiān)管和反欺詐宣傳，發(fā)達(dá)國家在包含車險(xiǎn)欺詐的保險(xiǎn)反欺詐方面已制定了較完善的法制系，車險(xiǎn)反欺詐已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了法治化。比如《車險(xiǎn)承保 前檢查法》、《強(qiáng)制的照片檢查法》等，這些都對起哦過車險(xiǎn)反欺詐法律體系的建構(gòu)有積極的啟示作用。[9]

建立全社會參與的反車險(xiǎn)欺詐體系，應(yīng)大力推進(jìn)社會各行業(yè)與反車險(xiǎn)欺詐，保險(xiǎn)人應(yīng)積極主動地依靠社會各部門的支持和協(xié)助，加強(qiáng)與公安部門、交通部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、車輛管理、海關(guān)、檢查院、法院等部門的聯(lián)系和合作，協(xié)同作戰(zhàn)，充分發(fā)揮各部門的職能和作用。[10] 參考文獻(xiàn)

[1]《汽車碰撞分析與估損》，白建偉，機(jī)械工程出版社，201。[2]《保險(xiǎn)詐騙罪研究》，張利兆，中國檢察出版社，2007，8。

[3]《機(jī)動車保險(xiǎn)騙賠的手段及其防范》，工祝煒，北京保險(xiǎn)研究，2005。[4]《汽車保險(xiǎn)欺詐與反欺詐》，衛(wèi)新江，北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2007。[5]《保險(xiǎn)合同法理論與實(shí)務(wù)》，徐崇苗、李利，法律出版社，2002。

[6]梁平，殷李松，董建國，王斌．《我國保險(xiǎn)監(jiān)管制度的現(xiàn)狀》經(jīng)濟(jì)論壇，2004，[7] 張國平．《我國現(xiàn)行社會保險(xiǎn)基金制度中存在的問題及對策》財(cái)會研究，2005，[8] 陳紅喜，陳璟菁，張運(yùn)華．《我國再保險(xiǎn)市場發(fā)展及問題探析》現(xiàn)代管理科學(xué)，2004，6 [9]王新利.《香港保險(xiǎn)業(yè)誠信理賠的經(jīng)驗(yàn)及啟示》[J].保險(xiǎn)研究,2005,(12):89-90.[10]王衛(wèi)勇，姜新旺．《開放進(jìn)程中財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)價(jià)格競爭面臨的挑戰(zhàn)與對策》當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2005，致

謝

三年的大學(xué)生活就快走到尾聲，我們的校園生活就要畫上句號，心中有很多不舍與眷念。畢業(yè)后，我將開始新的旅程，將我在學(xué)校學(xué)到的知識去用在實(shí)踐中。

在寫這篇論文期間，每一步對我來說都是一個(gè)挑戰(zhàn)和嘗試，也是我在大學(xué)期間獨(dú)立完成的一個(gè)最大項(xiàng)目。

首先我要感謝我的老師，在我懵懂是，提醒我，在我迷失時(shí)，用循循善誘的教誨抹去我心頭的塵埃；在我寫論文的工程中，老師們給了我很大的幫助，尤其是我的論文指導(dǎo)老師，因?yàn)樗膸椭也沤鉀Q了很多困難的地方。

也要感謝我的同學(xué)、朋友和宿舍的人，是他們陪我度過了這個(gè)大學(xué)，讓我有如此的快樂時(shí)光，在我難過生病的時(shí)候，他們無微不至的關(guān)懷，讓我感到生活是那么的美好，我們相互幫助，在大學(xué)中留下了深厚的友誼。

最后要感謝的是我的家人，焉得諼草，言樹之背，養(yǎng)育之恩，無以回報(bào)，你們永遠(yuǎn)健康快樂是我最大的心愿。我也將在以后的日子更加努力不辜負(fù)您們的希望。

在論文即將完成之際，我的心情無法平靜，從開始進(jìn)入課題到論文的順利完成，有多少可敬的師長、同學(xué)、朋友給了我無言的幫助，在這里請接受我誠摯的謝意！

第四篇：醫(yī)患合謀騙保的六種常見案例

醫(yī)患合謀騙保的六種常見案例

欺詐騙保在各地大有愈演愈烈之勢。有力有效地防范和打擊欺詐騙保，必須掌握其發(fā)生的特點(diǎn)，在監(jiān)管實(shí)踐中不斷完善治理對策。

案例1：冒名頂替，套取基金

2012年7月19日上午，在某定點(diǎn)醫(yī)院核查參保人員住院情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)一起青年人冒充中年人住院的案例。病床的標(biāo)牌上寫著：許XX，男，46歲，雙側(cè)腋窩脂肪瘤。但檢查發(fā)現(xiàn)，實(shí)際住院病人年齡20歲左右，與職工醫(yī)保參保人許XX的醫(yī)療保險(xiǎn)證及身份證不符。經(jīng)核實(shí)，實(shí)際住院病人為許XX之子許X。醫(yī)護(hù)人員與參保人許XX內(nèi)外串通，弄虛作假，偽造病歷，采取冒名頂替的手法，套取醫(yī)?；稹?/p>

根據(jù)《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，做出如下處罰：

1、許X該次住院醫(yī)療費(fèi)用1763.94元不予撥付；

2、對醫(yī)院按違規(guī)金額的5倍處以罰款，共計(jì)8819.7元；

3、對2名直接責(zé)任醫(yī)師取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師處方權(quán)半年，并在全院予以通報(bào)，其不良記錄報(bào)送省衛(wèi)生廳，記入醫(yī)師誠信記錄；

3、該院有關(guān)科室人員不認(rèn)真履行職責(zé)，責(zé)令其寫出書面檢查，責(zé)成該院對有關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處罰；

4、扣發(fā)參保人員許XX六個(gè)月的醫(yī)保個(gè)人賬戶金，并將其醫(yī)保違規(guī)問題通報(bào)參保單位。

稽核啟示：沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保前，無醫(yī)保的人冒充有醫(yī)保的人住院屢見不鮮。實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保后，因醫(yī)保項(xiàng)目之間存在待遇差異，同時(shí)仍有極少數(shù)人尚未參保，冒名頂替現(xiàn)象依然存在。醫(yī)保監(jiān)管對此種現(xiàn)象不可忽視。

案例2：掛床住院及虛傳費(fèi)用

2012年9月19日-12月24日，醫(yī)保稽核人員在某定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)12人連續(xù)2次以上不在床位，被定性為“掛床住院”；同時(shí)發(fā)現(xiàn)4人住院期間通過網(wǎng)絡(luò)傳輸注射藥品費(fèi)用，但核實(shí)發(fā)現(xiàn)，病人無輸液痕跡，被定性為“空掛住院、虛傳費(fèi)用”。依據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書》及醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，作出如下處罰：“掛床住院”12人及“空掛住院、虛傳費(fèi)用”4人通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)淖≡嘿M(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

稽核啟示：掛床住院之所以屢禁不止，是因?yàn)閰⒈Ｂ毠ねㄟ^掛床住院，不僅可以將在門診治療無法報(bào)銷的費(fèi)用通過住院的形式進(jìn)行報(bào)銷，還可以免費(fèi)進(jìn)行健康查體，甚至有的可以為家人提供方便，在醫(yī)院的配合下，進(jìn)行搭車檢查、治療。掛床住院將列為醫(yī)保監(jiān)管的必查項(xiàng)目。

案例3：過度醫(yī)療，騙取基金

2012年5月10日，醫(yī)保稽核人員在某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，參保人員張XX因“胃炎”于2012年4月25日入院治療。住院期間無指征行“血管彩超”、“糖化血紅蛋白”、“顱腦磁共振”、“運(yùn)動試驗(yàn)”等檢查，并通過網(wǎng)絡(luò)傳輸費(fèi)用2415元。依據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書》及醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，作出如下處罰：參保人員張XX住院期間與病情無關(guān)的診療費(fèi)用2415元不予支付。2012年9月29日-12月25日，醫(yī)?；巳藛T在某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，該院在未經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審批的情況下，不顧患者病情，為住院參保人員提供“動態(tài)血壓”“隔物灸法”“中醫(yī)定向透藥療法”“動態(tài)心電圖”等治療，屬過度醫(yī)療行為。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對違規(guī)費(fèi)用37771.80元，醫(yī)保基金不予支付。

稽核啟示：部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是非公立醫(yī)院，為完成醫(yī)院下達(dá)的創(chuàng)收指標(biāo)，為患者提供過度醫(yī)療服務(wù)。常用的手法：增加檢查項(xiàng)目，誘導(dǎo)患者做一些大型檢查，或在未經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審批的情況下，違規(guī)提供過度治療，騙取醫(yī)?；?，為醫(yī)院謀利。過度醫(yī)療應(yīng)成為醫(yī)保監(jiān)管的必查項(xiàng)目。

案例4：重復(fù)結(jié)算，套取基金

這是一種新的違規(guī)手段。醫(yī)?；巳藛T發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的出院結(jié)算單，與患者留存的結(jié)算單費(fèi)用不相符。經(jīng)過調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參?；颊叱鲈汉?，違規(guī)撤銷了出院結(jié)算，空傳費(fèi)用單，二次結(jié)算，從而提高統(tǒng)籌報(bào)銷金額，套取醫(yī)?；稹榱耸箓鬏?shù)馁M(fèi)用單與病歷資料相一致，偽造病歷，虛開醫(yī)囑，編造檢查結(jié)果，企圖逃脫稽核人員的檢查。根據(jù)規(guī)定，追回違規(guī)套取的醫(yī)?；穑瑢`規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出嚴(yán)肅處理，對違規(guī)人員進(jìn)行批評教育。同時(shí)，積極與軟件開發(fā)公司取得聯(lián)系，提出需求，通過系統(tǒng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷出院結(jié)算功能進(jìn)行鎖定，有效制止此類違規(guī)行為的再次發(fā)生。

稽核啟示：防范和發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空傳費(fèi)用單，進(jìn)行二次結(jié)算，應(yīng)將醫(yī)院為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的出院結(jié)算單與患者留存的結(jié)算單進(jìn)行比對。同時(shí)需在系統(tǒng)中設(shè)置相應(yīng)的鎖定功能，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法撤銷出院結(jié)算。

案例5：偽造病歷，串換藥品

有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在上傳數(shù)據(jù)時(shí)，將自費(fèi)藥串換成目錄藥，或?qū)⒁翌愴?xiàng)目串換為甲類項(xiàng)目，以降低個(gè)人自負(fù)比例，提高報(bào)銷金額。參保人員李XX先后于2012年10月19-22日、11月16-19日、12月7-10日三次辦理住院手續(xù)，住院醫(yī)師陳X偽造病歷，開具培美曲塞二鈉、血栓通、參麥注射液等處方，由藥房工作人員趙X串換為其他藥品。為此，醫(yī)?；诵〗M對該院藥房進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)藥房工作人員和科室醫(yī)護(hù)人員串通，不按照處方開藥取藥，發(fā)生多起串換藥品的違規(guī)行為。藥房出入庫管理不規(guī)范，處方管理混亂，存在亂簽名、亂涂改的現(xiàn)象。為此，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出了以下處罰：

1、對違規(guī)套取的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，并處1倍罰金；

2、暫停5名醫(yī)師3至6個(gè)月不等的醫(yī)保醫(yī)師資格，到期后根據(jù)情況研究決定是否恢復(fù)其醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；

3、要求該院對本次嚴(yán)重違規(guī)行的責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，醫(yī)院要制定切實(shí)可行的措施，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

稽核啟示：串換藥品、套取基金是常見的違規(guī)現(xiàn)象之一，其目的是降低自負(fù)費(fèi)用，違反醫(yī)保藥品目錄，損害廣大參保人員利益。因此，必須作為重點(diǎn)稽查項(xiàng)目加大查處力度。

案例6：利用節(jié)假日掛床套取基金

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對某定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控及日常費(fèi)用審核中發(fā)現(xiàn)，該院2至3天的出入院患者較多，2013年9月至11月，該院此類住院者達(dá)40多人，且入院時(shí)間均集中在周末。這引起了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的警覺，并加強(qiáng)了對該定點(diǎn)醫(yī)院的周末檢查力度，有效制止了利用周末掛床套取醫(yī)?；鸬男袨?。

稽核啟示：利用長假進(jìn)行違規(guī)操作，這是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常采用的騙保手段。在他們看來，長假期間醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會放松檢查，騙保有機(jī)可乘。因此，近幾年經(jīng)辦機(jī)構(gòu)堅(jiān)持節(jié)假日期間照常上崗稽查，天天跑醫(yī)院，沒有給違規(guī)者可乘之機(jī)，大大減少了長假期間醫(yī)療違規(guī)行為。沾化區(qū)人力資源和社會保障局

基金監(jiān)管辦、曾蕾蕾 2015年6月20日

第五篇：車險(xiǎn)案例

2005年1月29日，某地村民徐某駕駛大貨車由西向東行駛，在某鎮(zhèn)衛(wèi)生院門口超越停靠在路邊的公交車時(shí)，將橫過公路的丁某某撞倒。徐某一面報(bào)警，一面趕快將其送往醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院診斷，丁某某左腿和左臂粉碎性骨折，需預(yù)交醫(yī)療費(fèi)1萬元，徐某無力支付這筆費(fèi)用，交警部門給徐某大貨車承保機(jī)構(gòu)，平安保險(xiǎn)公司該地分公司打電話，要其迅速將醫(yī)療費(fèi)交給醫(yī)院，以便用于對丁某某的治療，保險(xiǎn)公司經(jīng)核實(shí)后將這筆款交到醫(yī)院?？h公安交通巡邏警察大隊(duì)民警對現(xiàn)場進(jìn)行勘察后，又對肇事司機(jī)徐某血液中的乙醇含量進(jìn)行了抽檢，發(fā)現(xiàn)其為酒后駕車。縣交警大隊(duì)于2005年2月8日作出《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，認(rèn)定在該起交通事故中，駕駛員徐某酒后駕駛，觀察不足，違反《道路交通安全法》第22條第2款的規(guī)定；丁某某系未成年人，橫過公路時(shí)沒有成年人帶領(lǐng)，在車輛臨近時(shí)突然橫穿，違反了《道路交通管理?xiàng)l例》第64條第1款規(guī)定；因此雙方應(yīng)對該起交通事故承擔(dān)同等責(zé)任。傷者父親丁某對該認(rèn)定書不服，依法提起行政訴訟。

一審法院經(jīng)過審理認(rèn)為：公安機(jī)關(guān)認(rèn)定丁某某在車輛臨近時(shí)突然橫穿公路證據(jù)不足，由此作出同等責(zé)任認(rèn)定缺乏事實(shí)根據(jù)和邏輯推理過程。公安機(jī)關(guān)在事實(shí)認(rèn)定及法律適用上均有不當(dāng)之處。依照《中華人民共和國行政訴訟法》判決：1．撤銷縣交警大隊(duì)作出的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定；2．判令縣交警大隊(duì)重新作出道路交通事故責(zé)任認(rèn)定。

【案例分析】

根據(jù)《道路交通安全法》第75條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對交通事故中的受傷人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)搶救，不得因搶救費(fèi)用未及時(shí)支付而拖延救治。肇事車輛參加機(jī)動車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的，由保險(xiǎn)公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)支付搶救費(fèi)用；搶救費(fèi)用超過責(zé)任限額的，未參加機(jī)動車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)或者肇事后逃逸的，由道路交通事故社會救助基金先行墊付部分或者全部搶救費(fèi)用，道路交通事故社會救助基金管理機(jī)構(gòu)有權(quán)向交通事故責(zé)任人追償。

正常情況下，因保險(xiǎn)公司是在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)支付搶救費(fèi)用，所以不發(fā)生追償問題。但如果交通事故由于一定的原因，不屬于保險(xiǎn)公司承保的范圍，保險(xiǎn)公司在墊付這筆費(fèi)用后，有權(quán)向責(zé)任者追償。這體現(xiàn)在《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第22條。

在保險(xiǎn)公司已經(jīng)就責(zé)任限額支付了搶救費(fèi)用，或在肇事車未參加機(jī)動車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)以及肇事后逃逸的情況下，由依據(jù)《道路交通安全法》設(shè)立的道路交通事故社會救助基金先行墊付部分或全部搶救費(fèi)用和受害人人身傷亡的喪葬費(fèi)用，救助基金管理機(jī)構(gòu)有權(quán)向道路交通事故責(zé)任人追償。同樣，如果需要救助基金管理機(jī)構(gòu)墊付搶救費(fèi)用，公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)通知該地的救助基金管理機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)經(jīng)核對應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付搶救費(fèi)用。救助基金的來源包括：一是按照交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)的一定比例提取的資金；二是對未按照規(guī)定投保交強(qiáng)險(xiǎn)的機(jī)動車的所有人、管理人的罰款；三是救助基金管理機(jī)構(gòu)依法向道路交通事故責(zé)任人追償?shù)馁Y金；四是救助基金孳息；五是其他資金。

2004年9月20日，李某某騎人力三輪車由北向南行駛，與桂花堂餐飲公司駕駛員蘇某某駕駛的金杯客車發(fā)生交通事故。李某某因本次交通事故受重傷經(jīng)搶救無效死亡，桂花堂餐飲公司為李某某支付了搶救費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)等共計(jì)4.5萬余元。此次交通事故經(jīng)交管部門認(rèn)定，蘇某某承擔(dān)次要責(zé)任，李某某承擔(dān)主要責(zé)任。交通事故雙方在交管部門主持下達(dá)成調(diào)解協(xié)議，雙方商定除上述費(fèi)用外，桂花堂餐飲公司再一次性付給李某某家屬5.2萬元。桂花堂餐飲公司付款后，交管部門制作了《道路交通事故損害賠償調(diào)解書》。交通事故發(fā)生后，桂花堂餐飲公司通知了該車第三者責(zé)任險(xiǎn)的承保機(jī)構(gòu)人民保險(xiǎn)公司某支公司。調(diào)解協(xié)議達(dá)成后，桂花堂餐飲公司要求人保某支公司理賠，雙方因?yàn)槔碣r金額產(chǎn)生爭議，桂花堂餐飲公司的請求被拒絕。桂花堂餐飲公司遂將人保某支公司告上法庭。要求人保某支公司在其投保的機(jī)動車第三者責(zé)任險(xiǎn)責(zé)任限額10萬元內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

法院經(jīng)審理認(rèn)為：桂花堂餐飲公司與人保某支公司所簽訂的保險(xiǎn)合同是在《道路交通安全法》頒布之后，生效之前，而保險(xiǎn)交通事故是發(fā)生在《道路交通安全法》施行之后，在《道路交通安全法》對于交通事故的賠償處理有明確規(guī)定的情況下，應(yīng)當(dāng)適用《道路交通安全法》的相關(guān)規(guī)定。保險(xiǎn)公司在交通事故發(fā)生后承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的義務(wù)已成為超越了保險(xiǎn)合同義務(wù)上的法定義務(wù)，人保某支公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定在桂花堂餐飲公司投保的機(jī)動車第三者責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任限額10萬元范圍內(nèi)賠償李某某因交通事故造成的損失。據(jù)此，終審判決如下：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司某支公司給付桂花堂餐飲有限責(zé)任公司第三者責(zé)任保險(xiǎn)金10萬元及車輛損失保險(xiǎn)金2010元。

【案例分析】

交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)（簡稱“交強(qiáng)險(xiǎn)”）與商業(yè)性第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)有所區(qū)別。交強(qiáng)險(xiǎn)是由保險(xiǎn)公司對被保險(xiǎn)機(jī)動車發(fā)生道路交通事故造成受害人（不包括本車人員和被保險(xiǎn)人）的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失，在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償?shù)膹?qiáng)制性責(zé)任保險(xiǎn)。

強(qiáng)制保險(xiǎn)又稱法定保險(xiǎn)，是法律或行政法規(guī)的強(qiáng)制性行為規(guī)范規(guī)定的當(dāng)事人必須投保的險(xiǎn)種，如火車、飛機(jī)或輪船的旅客意外傷害保險(xiǎn)等。強(qiáng)制保險(xiǎn)的投保人有投保的義務(wù)，保險(xiǎn)人（保險(xiǎn)公司）也有承保的義務(wù)。

商業(yè)機(jī)動車第三者責(zé)任保險(xiǎn)（以下簡稱“商業(yè)三者險(xiǎn)”）按照自愿原則由投保人選擇購買。在現(xiàn)實(shí)中商業(yè)三者險(xiǎn)投保比率比較低（2005年約為35%），致使發(fā)生道路交通事故后，因?yàn)闆]有保險(xiǎn)保障或致害人支付能力有限，受害人往往得不到及時(shí)的賠償。因此實(shí)行交強(qiáng)險(xiǎn)制度就是通過國家法律強(qiáng)制機(jī)動車所有人或管理人購買相應(yīng)的責(zé)任保險(xiǎn)，以提高商業(yè)三者險(xiǎn)的投保面，在最大程度上為受害人提供及時(shí)和基本的保障。

交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)的差異表現(xiàn)在以下幾方面：

一是賠償原則不同。商業(yè)三者險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人或被保險(xiǎn)人在交通事故中應(yīng)負(fù)的責(zé)任來確定賠償責(zé)任。

二是保障范圍不同。交強(qiáng)險(xiǎn)的賠償范圍幾乎涵蓋了所有道路交通責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。而商業(yè)三者險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司不同程度地規(guī)定有免賠額、免賠率或責(zé)任免除事項(xiàng)。

三是具有強(qiáng)制性。機(jī)動車的所有人或管理人都應(yīng)當(dāng)投保交強(qiáng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司不能拒絕承保、不得拖延承保，不得隨意解除合同。

四是交強(qiáng)險(xiǎn)實(shí)行全國統(tǒng)一的保險(xiǎn)條款和基礎(chǔ)費(fèi)率，保監(jiān)會按照其業(yè)務(wù)總體上“不盈利不虧損”的原則審批費(fèi)率。

五是交強(qiáng)險(xiǎn)實(shí)行分項(xiàng)責(zé)任限額。對于不同的損害賠償項(xiàng)目規(guī)，定了不同的責(zé)任限額，在擴(kuò)大賠付面的同時(shí)也保證了保險(xiǎn)公司對主要費(fèi)用的賠付能力，而商業(yè)三者險(xiǎn)的責(zé)任限額并不分項(xiàng)限定，而是根據(jù)保險(xiǎn)費(fèi)率和雙方約定確定。

《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》自2006年7月1日實(shí)行，在其實(shí)行后，所有機(jī)動車都要陸續(xù)購買交強(qiáng)險(xiǎn)，但是這并不排斥商業(yè)三者險(xiǎn)的存在，機(jī)動車的所有人或管理人可同時(shí)購買兩種保險(xiǎn)，以期提供更為完善的保障。

2005年2月3日上午9時(shí)，文某駕駛一輛核載5人的小橋車，帶著妻子劉某及其他4人一行6人沿公路由東向北行駛至一彎道時(shí)，遇鄭某駕駛的核載1.9噸的中型普通貨車載著11.5噸煤矸石由北往南行駛。會車過程中，小橋車駛?cè)胂嘞蜍嚨溃瑑绍囌媾鲎埠?，小轎車被推后20米，造成文某本人及5位乘車人當(dāng)場死亡、兩車受損的特大交通事故。

交通事故發(fā)生后，某縣公安交警大隊(duì)根據(jù)現(xiàn)場勘察、當(dāng)事人陳述、證人證言證實(shí)，文某駕車超員1人，在限速、交通事故多發(fā)地段超速行駛，會車駛?cè)胂嘞蜍嚨朗墙煌ㄊ鹿实闹饕?。根?jù)《道路交通安全法實(shí)施條例》第91條的規(guī)定，文某應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。鄭某駕駛中型普通貨車，嚴(yán)重超載，在限速、交通事故多發(fā)地段超速行駛，其過錯加重了交通事故的損害后果，根據(jù)《道路交通安全法實(shí)施條例》第91條的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。5位乘客不承擔(dān)責(zé)任。

另外查明，被告人鄭某的肇事車的實(shí)際所有權(quán)人是某實(shí)業(yè)公司。該車已在某縣某保險(xiǎn)公司進(jìn)行了投保，第三者責(zé)任險(xiǎn)責(zé)任限額為50萬元。交通事故發(fā)生后，為及時(shí)處理后事，某實(shí)業(yè)公司先行賠付了每個(gè)受害人家屬1萬元。

除文某妻子外的其他4位乘車人的家屬分別向某縣人民法院起訴，請求法院判令文某的親屬、交通事故次要責(zé)任人侯某和某實(shí)業(yè)公司、某縣某保險(xiǎn)公司一并賠償經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)113萬余元。在訴訟期間，文某和劉某的親屬也分別起訴要求判令對方司機(jī)鄭某及其單位某實(shí)業(yè)公司、某保險(xiǎn)公司賠償40%的經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)23萬余元，法院予以合并審理。

法院審理后認(rèn)為：文某駕車超速，駛?cè)雽Ψ杰嚨朗菍?dǎo)致交通事故發(fā)生的主要原因，應(yīng)承擔(dān)80％的賠償責(zé)任。鑒于文某已死亡，其賠償責(zé)任應(yīng)由其繼承人即文某的父母及其兒子在文某的遺產(chǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)。被告鄭某駕駛貨車超載、超速，負(fù)交通事故次要責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。鑒于貨車已投保，根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)20%中的85%的賠償責(zé)任，但精神損害撫慰金不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，某實(shí)業(yè)公司作為鄭某的工作單位應(yīng)對鄭某在工作時(shí)發(fā)生的，交通事故承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。法院判決，被告文某的父母及其兒子分別賠償4位乘車人的近親屬經(jīng)濟(jì)損失70.4549萬元的80％，即56.3607萬元；被告鄭某分別賠償受害人4位乘車人、文某近親屬的經(jīng)濟(jì)損失計(jì)人民幣120.3494萬元的20%，即24.069萬元，精神撫慰金共1萬元，扣除已付款4.8萬余元，鄭某還應(yīng)賠償18.774萬元；某實(shí)業(yè)公司對侯某的賠償款承擔(dān)連帶責(zé)任；某保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償款20余萬元。

【案例分析】

本案發(fā)生時(shí)由于尚未實(shí)行交強(qiáng)險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)公司承保的是商業(yè)性第三者責(zé)任險(xiǎn)。第三者是投保機(jī)動車發(fā)生交通事故時(shí)的受害人，但不包括被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛員及他們的家庭成員和本車上的一切人員。第三者責(zé)任險(xiǎn)的每次交通事故最高賠償限額根據(jù)不同車輛種類可以由投保人選擇確定，當(dāng)然不同的責(zé)任限額保費(fèi)也不同。另外，商業(yè)性第三者責(zé)任險(xiǎn)都規(guī)定了一定的交通事故責(zé)任免賠率和絕對免賠率，當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)合同規(guī)定的特定情形時(shí)，保險(xiǎn)公司加算一定的免賠率。

在交強(qiáng)險(xiǎn)實(shí)施后，機(jī)動車除了投保交強(qiáng)險(xiǎn)外，還可以投保商業(yè)性第三者責(zé)任險(xiǎn)。發(fā)生交通事故后，承保交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司先行賠付第三者的人身和經(jīng)濟(jì)損失，不足的部分，如果當(dāng)事人還投保了商業(yè)三者險(xiǎn)，由承保公司就余額中不超過責(zé)任限額的部分按照當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)的民事賠償比例賠付。

被保險(xiǎn)人按交通事故責(zé)任比例應(yīng)負(fù)的賠償金額在減去交強(qiáng)險(xiǎn)賠償限額后低于三者險(xiǎn)賠償限額時(shí)，賠償額計(jì)算公式為：

賠款＝（第三者的人身和財(cái)產(chǎn)總損失額－交強(qiáng)險(xiǎn)限額）×責(zé)任比例×（1－交通事故責(zé)任免賠率）×（1－絕對免賠率）

當(dāng)被保險(xiǎn)人按交通事故責(zé)任比例在減去交強(qiáng)險(xiǎn)賠償限額后應(yīng)負(fù)的賠償金額超過賠償限額時(shí)，公式為：

賠款＝賠償限額×（1－交通事故責(zé)任免賠率）×（1－絕對免賠率）