第一篇：工傷認(rèn)定材料告知單存根-上海徐匯區(qū)行政服務(wù)中心

工傷認(rèn)定材料告知單存根

申請人：————————————————————

根據(jù)工傷保險有關(guān)規(guī)定，申請工傷認(rèn)定還需要提供“√”材料

1．工傷認(rèn)定申請表； 2．傷亡人員與用人單位存在勞動關(guān)系的證明材料； 3．初診病歷及后續(xù)治療的相關(guān)病歷或者職業(yè)病診斷證明書（居民死亡證明書）； 4．傷亡人員本人身份證明材料；

5．申請人與傷亡人員關(guān)系的證明材料（身份證、結(jié)婚證、戶口簿）； 6．公安交警管理部門或相關(guān)部門出具的交通事故責(zé)任結(jié)論證明材料； 7．企業(yè)營業(yè)執(zhí)照，機(jī)關(guān)事業(yè)單位法人證書等； 8．市區(qū)縣綜合治理委員會（包括民政、公安部門）出具的從事?lián)岆U救災(zāi)、救人等維護(hù)國家、社會和公眾利益活動證明材料；9．革命軍人傷殘證件；10．指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)證明材料；11．人民法院宣告死亡的證明材料；12．公安機(jī)關(guān)或人民法院出具的遭致人身傷害的證明材料；13．職工工傷事故調(diào)查處理報告書；14．單位所在地證明；15．證人證詞（兩人）；16．單位授權(quán)委托書；17．意外受傷者陳述；18．直系家屬對傷亡人發(fā)生事故的書面意見；19．其他————————

請在法定時間內(nèi)，帶齊工傷認(rèn)定申請材料并同工傷人員一起前來辦理。

申請人簽收：————————

——— 年——— 月———日 —————————————————————————————————————————————

工傷認(rèn)定材料告知單

根據(jù)工傷保險辦法的規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日30日內(nèi)，向用人單位所在地的區(qū)、縣勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。單位未按規(guī)定提出申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織可在1年內(nèi)提出申請。申請工傷認(rèn)定還需提供以下“√”材料 1． 工傷認(rèn)定申請表；

2． 傷亡人員與用人單位存在勞動關(guān)系的證明材料（原件和復(fù)印件）；

3． 初診病歷及后續(xù)治療的相關(guān)病歷或《居民死亡證明書》或者《職業(yè)病診斷證明書》（原件和復(fù)印件）； 4． 傷亡人員本人身份證明材料（原件和復(fù)印件）；

5． 申請人與傷亡人員關(guān)系的證明材料[身份證、結(jié)婚證、戶口簿]（原件和復(fù)印件）； 6． 公安交警管理部門或相關(guān)部門出具的交通事故責(zé)任結(jié)論證明材料 7． 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照，機(jī)關(guān)事業(yè)單位法人證書等（復(fù)印件加蓋公章）；

8． 市區(qū)縣綜合治理委員會或有關(guān)機(jī)關(guān)部門（包括民政、公安部門）出具的從事?lián)岆U救災(zāi)、救人等維護(hù)國家、社會和公眾利益活動證明材料（原件和復(fù)印件）； 9． 革命軍人傷殘證件（原件和復(fù)印件）；

10．指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)證明材料（原件和復(fù)印件）； 11．人民法院宣告死亡的證明材料（原件和復(fù)印件）；

12．公安機(jī)關(guān)或人民法院出具的遭致人身傷害的證明材料（原件和復(fù)印件）； 13．職工工傷事故調(diào)查處理報告書；（如系上下班途中的需寫明居住地址及單位地址，并寫明上下班路線）14．單位所在地證明； 15．證人證詞（兩人）；（分別寫一份證詞，并附上證人身份證復(fù)印件）16．單位授權(quán)委托書（加蓋單位公章）17．意外受傷者陳述；

18．直系家屬對傷亡人發(fā)生事故的書面意見； 19．其他————————

請在法定時間內(nèi)，帶齊工傷認(rèn)定申請材料并同工傷人員一起前來辦理。

★ 注：所有手寫材料及簽收請用鋼筆或水筆書寫，提供的復(fù)印件統(tǒng)一用A4紙

聯(lián)系電話：64077766轉(zhuǎn)2021 受理時間：周一至周五

上午：9：00至11：30

下午1：30至4：30 上海市徐匯區(qū)人力資源和社會保障局綜合管理科

第二篇：工傷認(rèn)定告知書（范文模版）

關(guān)于工傷告知書

同志：

歡迎您加入潤鑫大家庭，我們有義務(wù)告知您關(guān)于工傷的如下事項(xiàng)：

根據(jù)工傷保險條例第三章工傷認(rèn)定規(guī)定如下：

第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷

（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

（二）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。職工有前款第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（三）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險待遇。第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自殘或者自殺的。

第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

第十八條 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實(shí)勞動關(guān)系）的證明材料；、（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

第十九條 社會保險行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、職工、工會組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

第二十條 社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通

知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

社會保險行政部門對受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。

作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時限中止。

社會保險行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

一、職工工傷住院或治療期間享受如下待遇：

（！）因工傷的發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合國家藥品名錄規(guī)定的公費(fèi)用藥，自費(fèi)用藥部分不予報銷。

（2）陪護(hù)人員規(guī)定：工傷住院期間無法自理，由受傷本人提出申請，經(jīng)公司審批，陪護(hù)時間最長不超過7天。

（3）生活費(fèi)：職工住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi)，以及經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，市級醫(yī)院生活費(fèi)30元/天，縣級醫(yī)院20元/天。

（4）交通費(fèi)：職工復(fù)查期間，除無行走能力患者外，交通工具報銷標(biāo)準(zhǔn)均憑公共汽車票據(jù)報銷。

（5）傷殘津貼：憑傷殘認(rèn)定結(jié)果，按照工傷保險條例規(guī)定，享受傷殘津貼。

（6）醫(yī)療器具：工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金支付

二、工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動能力鑒定的；

（三）拒絕治療的。

被告知人簽字：

日期：

第三篇：行政服務(wù)中心窗口告知單(法律工作者)

漳州市行政服務(wù)中心窗口告知單

基層法律服務(wù)工作者執(zhí)業(yè)核準(zhǔn)（初審）

一、申報材料：

1、申請人《基層法律服務(wù)工作者執(zhí)業(yè)資格證書》或律師、公證員、企業(yè)法律顧問和法律職業(yè)資格證書原件及復(fù)印件2份（原件經(jīng)省司法廳審驗(yàn)確認(rèn)后返回申請人）；

2、申請人身份證復(fù)印件2份；

3、縣（市、區(qū)）級以上公安機(jī)關(guān)出具統(tǒng)一格式的未受過刑事處罰（過失犯罪除外）的證明原件及復(fù)印件；

4、所在工作單位或村（居）委會出具的未被開除公職和具有完

全民事行為能力的證明原件及復(fù)印件；

5、縣級司法行政機(jī)關(guān)出具的無《基層法律服務(wù)工作者管理辦法》（司法部令第60號）第十四條第（二）、（三）、（四）項(xiàng)規(guī)定情形的證明原件及復(fù)印件

上述五種材料復(fù)印件都要有申請人與核件人簽名；

6、在基層法律服務(wù)所實(shí)習(xí)滿六個月被鑒定合格，并同意聘用（或曾在基層法律服務(wù)所、律師事務(wù)所、公證處、企業(yè)法律顧問室執(zhí)業(yè)）的證明原件2份；

7、申請人通過登錄福建省司法廳網(wǎng)站的 “網(wǎng)上辦公” 欄目，在“福建基層法律服務(wù)信息管理系統(tǒng)” 中的《福建基層法律服務(wù)年檢注冊系統(tǒng)》網(wǎng)頁，從擬申請的基層法律服務(wù)所賬號登錄用戶名與密碼進(jìn)入后，點(diǎn)擊“網(wǎng)上審核”的“基層法律服務(wù)工作者” 中的“執(zhí)業(yè)登記表”，填寫電子版的《基層法律服務(wù)工作者執(zhí)業(yè)登記表》，并由擬接收的基層法律服務(wù)所及所轄的縣（市、區(qū)）司法局分別簽署鑒定意見和審查意見，在加蓋公章后提交漳州市司法局審核。

申請人還應(yīng)當(dāng)根據(jù)《基層法律服務(wù)工作者執(zhí)業(yè)登記表》填寫要求提交紙質(zhì)原件 3份，并逐級簽署鑒定意見和審查意見。

8、二寸近期正面彩色照片四張（要求半身、免冠、便裝、紅底）。

二、辦事程序：

按福建省司法廳網(wǎng)上注冊工作流程辦理。即：⑴申請人申請——⑵基層法律服務(wù)所申報——⑶縣（市、區(qū)）司法局審查——⑷設(shè)區(qū)市司法局審查——

（5）省司法廳核準(zhǔn)。

三、辦事時限：

每年四至五月份，由省司法廳下發(fā)文件確定全省網(wǎng)上注冊統(tǒng)一辦理時

間。個人申請和基層法律服務(wù)所申報，縣（市、區(qū)）司法局審查，市司法局審核時間分別為十個工作日。每年一次性辦理，截止時間到系統(tǒng)將準(zhǔn)時關(guān)閉。

四、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：免費(fèi)。

漳州市司法局

第四篇：申請工傷認(rèn)定告知書

申請工傷認(rèn)定告知書

一、工傷認(rèn)定責(zé)任機(jī)關(guān)

參加工傷保險的：由用人單位參保地區(qū)縣（自治縣）社會保險行政部門負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。未參加工傷保險的：本市用人單位由注冊地或住所地區(qū)縣（自治縣）社會保險行政部門負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定，外市用人單位在本市從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的由生產(chǎn)經(jīng)營地區(qū)縣（自治縣）社會保險行政部門負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。

二、事故傷害報告及工傷認(rèn)定申請時效

（一）職工發(fā)生事故傷害，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起3日內(nèi)向負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定的社會保險行政部門報告，并填報《事故傷害報告表》；發(fā)生死亡事故或一次負(fù)傷3人以上（包括3人）的傷害事故，應(yīng)在24小時內(nèi)通過電話、傳真等方式及時報告。

（二）職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向參保地社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。用人單位未按上述規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，受傷職工或者近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合工傷保險條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

三、申請工傷認(rèn)定應(yīng)提交下列材料

（一）《工傷認(rèn)定申請表》、《事故傷害報告表》及受傷害職工身份證復(fù)印件；

（二）用人單位工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

（三）職工受傷后的全身照片（包含面部及受傷部位）；

（四）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實(shí)勞動關(guān)系）或人事關(guān)系的證明材料；

（五）醫(yī)療診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）。

（六）兩名以上證人的證明材料及證人身份證復(fù)印件。

（七）社會保險行政部門規(guī)定的其他材料。

上述資料按要求提供原件或加蓋出具單位鮮章的復(fù)印件。部分樣表可在區(qū)人力資源和社會保障局網(wǎng)站下載（網(wǎng)址：http://004km.cn），也可到區(qū)人力社保局社會保障科領(lǐng)取。

三、承辦部門及工傷認(rèn)定申報地點(diǎn)

渝北區(qū)承辦部門：渝北區(qū)人力資源和社會保障局社會保障科。地點(diǎn)：重慶市渝北區(qū)空港新城桂馥二支路18號（渝北區(qū)人力社保服務(wù)中心二樓215辦公室），聯(lián)系電話：67811515，QQ群：290945119

第五篇：便民服務(wù)中心一次性告知單

拉攬鄉(xiāng)便民服務(wù)中心窗口一次性告知單（存根聯(lián)）年月日村同志前來辦

理事項(xiàng)時缺少材料，現(xiàn)

書面告知。承辦人：（簽字）簽收人：（簽字）

年月日

--------------------------拉攬鄉(xiāng)便民服務(wù)中心窗口一次性告知單（通知聯(lián)）

同志：

你于年月日前往我窗口辦理事項(xiàng)時，經(jīng)審查，申請辦理事項(xiàng)的材料不齊全，需要補(bǔ)齊以下相關(guān)材料后方

可辦理：1、2、3、4、5、謝謝您的合作！

承辦人：（簽名）

年月日