第一篇：意外傷害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的情況說明

意外傷害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的情況說明

****年**月**日

受傷時(shí)間（請(qǐng)精確到小時(shí)）：

受傷地點(diǎn)（要求詳細(xì)地址）：

受傷經(jīng)過：包含以下要點(diǎn)

1、因?yàn)楹问陆?jīng)過事故發(fā)生地點(diǎn)

2、當(dāng)事人當(dāng)時(shí)的交通方式

3、詳細(xì)受傷過程

4、詳細(xì)就醫(yī)過程（請(qǐng)?zhí)峁╅T診與住院病理，尤其是首次門診病理，醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件，住院費(fèi)用匯總明細(xì)，出院小結(jié)等必須資料）

5、如已報(bào)警請(qǐng)附帶公安部門出具的責(zé)任認(rèn)定證明

申請(qǐng)人：

證明居委會(huì)蓋章 年

月

日

****年**月**日 申請(qǐng)人聯(lián)系電話

居委聯(lián)系電話：

單位聯(lián)系人：

本情況說明表是醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)查、審核和報(bào)銷業(yè)務(wù)中不可少的證明材料，如因此給您帶來不便。敬請(qǐng)諒解

第二篇：大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷所需材料(含門診意外傷害險(xiǎn))

大學(xué)生住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷所需材料

1、本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡

2、住院長短期醫(yī)囑單（加蓋醫(yī)院公章）

3、出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院公章）

4、醫(yī)療費(fèi)用總清單（加蓋醫(yī)院公章）

5、有效收費(fèi)票據(jù)（發(fā)票原件）

6、本人農(nóng)業(yè)銀行賬號(hào)

7、如為異地住院，需提供住院核對(duì)表（可到醫(yī)保中心網(wǎng)站下載）

還需提供為何去異地住院的說明（學(xué)校蓋章）

8、如為外傷，需提供外傷經(jīng)過說明（盡量詳細(xì)），學(xué)校蓋章確認(rèn)情況屬實(shí)。咨詢電話：968906

大學(xué)生門診意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷材料

1、學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書（需加蓋學(xué)校或者系、學(xué)生處公章）

2、門診病歷復(fù)印件1份（含病歷封面，有若干次受傷的病歷都要復(fù)?。?/p>

3、門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件（醫(yī)院收費(fèi)窗口開的發(fā)票，是紅色的發(fā)票單據(jù)，里面

含有地稅局和醫(yī)院的公章；若是部隊(duì)醫(yī)院出具的發(fā)票，則是藍(lán)色的發(fā)票單據(jù)）

4、門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票費(fèi)用明細(xì)單（即費(fèi)用清單，醫(yī)院收費(fèi)窗口開的清單，是白

色的清單，出具的清單總金額與發(fā)票金額必須是一致的）

5、本人醫(yī)保卡復(fù)印件1份

6、本人身份證復(fù)印件1份

7、本人銀行存折或銀行卡復(fù)印件1份（若提供銀行卡復(fù)印件，需備注開戶行的銀行網(wǎng)點(diǎn)）不可提供信用卡。例如，提供的是工商銀行卡號(hào)，需寫明工商銀行卡號(hào)的開戶行，例如工商銀行鼓樓支行。

咨詢電話：83327551

第三篇：醫(yī)療及意外傷害保險(xiǎn)管理

標(biāo)準(zhǔn)辦公文檔

醫(yī)療及人身意外傷害保險(xiǎn)管理辦法

一、就診醫(yī)院：

被保險(xiǎn)人因疾病和意外事故需門診或住院治療時(shí)，應(yīng)在保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院就診。被保險(xiǎn)人在出差期間患病，應(yīng)在當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）以上的公立綜合性醫(yī)院就診。

二、賠付標(biāo)準(zhǔn)： 1.醫(yī)療保險(xiǎn)賠付：

（１）、門診治療的賠付標(biāo)準(zhǔn)：

A.屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的門診費(fèi)用，每天只限報(bào)一次，每次按85%的比例賠付,每天最高賠付額以人民幣300元為限。

B.因意外傷害的門診治療費(fèi)用（不包括藥品費(fèi)）全部賠付，并且每天無最高限額。

C.因意外傷害造成的門診治療的藥品費(fèi)用，按100%的比例賠付，每天最高賠償額以人民幣300 元為限。D.檢查費(fèi)：

除急診外，單項(xiàng)檢查費(fèi)超過300元者，應(yīng)由醫(yī)院提供證明并征得保險(xiǎn)公司同意。孕婦圍產(chǎn)期檢查費(fèi)：按實(shí)際支出給付，正常妊娠者，以人民幣500元為限；異常妊娠者，以人民幣800元為限。

E.因疾病門診的手術(shù)費(fèi)按85％賠付，每天無最高賠償額的限制。

（２）、住院治療(因疾病或意外傷害所需)的賠付標(biāo)準(zhǔn)： Ａ.藥品費(fèi)：（按政府醫(yī)療主管機(jī)關(guān)規(guī)定的自費(fèi)藥品除外）賠付95%。Ｂ.治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血輸氧費(fèi)以及敷料費(fèi)賠付95%。Ｃ.住院床位費(fèi)：以每人每天不超過人民幣40元為限。

Ｄ.檢查費(fèi)：除急癥外，單項(xiàng)檢查費(fèi)超過人民幣300元者，應(yīng)由醫(yī)院提供證明并征得保險(xiǎn)公司同意。

Ｅ.分娩費(fèi)：按實(shí)際支出的85%賠付。正常分娩者以人民幣3000元為限；難產(chǎn)者最高以人民幣4000 元為限。（３）、注意事項(xiàng)：

Ａ.被保險(xiǎn)人在門診或住院期間，如需配合使用自費(fèi)藥品，必須向醫(yī)院聲明，將自費(fèi)藥在醫(yī)療費(fèi)收據(jù)上分別列清。否則，保險(xiǎn)公司會(huì)拒付部分或全部醫(yī)藥費(fèi)。Ｂ.被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)門診醫(yī)療費(fèi)賠償時(shí)，應(yīng)按門診日期順序提出索賠，本次索賠的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)日期必須在上次的索賠日期之后。

Ｃ.被保險(xiǎn)人申請(qǐng)住院及門診醫(yī)療費(fèi)賠償，應(yīng)在交費(fèi)之日起９０天內(nèi)提出。

２.人身意外傷害賠付：按中國人民保險(xiǎn)公司《人身意外傷害殘廢給付標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，按傷殘程度給付全部或部分保險(xiǎn)金額。

三、凡有下列疾病之一者不可投保：

惡性腫瘤（癌、肉瘤、白血?。?、精神癲癩、癡呆、腦血管硬化、心肌梗塞、高血壓（ＩＩ期以上）、心臟?。ㄐ墓δ懿蝗桑杉?jí)以上）、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核（傳染期、慢性纖緯空洞形、肺硬變）、肝硬化、慢性腎炎、腎結(jié)核、腎病綜合癥、尿毒癥、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、性病、愛滋病及其它先天性和遺傳性疾病。

四、對(duì)下列費(fèi)用不負(fù)賠付責(zé)任：

１.掛號(hào)費(fèi)、陪人費(fèi)、特別看護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、出診費(fèi)、奶粉費(fèi)、婚檢費(fèi)、煎藥費(fèi)、轉(zhuǎn)院治療的交通費(fèi)、國家醫(yī)療主管機(jī)關(guān)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的其它費(fèi)用以標(biāo)準(zhǔn)辦公文檔

標(biāo)準(zhǔn)辦公文檔

及非保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用。

２.鑲牙、整容（因意外事故造成畸形者除外）、美容、矯形手術(shù)、氣功治療、驗(yàn)眼、配鏡、助聽器、人工器官、家庭病床、性病、愛滋病、未婚人工流產(chǎn)、個(gè)人服務(wù)、按摩治療以及因投保前已患有的慢性病的治療費(fèi)用。

３.被保險(xiǎn)人自殺、斗毆、犯罪、吸毒、違法和故意行為所致的所有費(fèi)用。４.因第三者造成被保險(xiǎn)人傷害，依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。５.戰(zhàn)爭(zhēng)或軍事行動(dòng)、**或**、核子輻射、核污染所致的一切費(fèi)用。６.在中國境外及香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。７.被保險(xiǎn)人或其受益人的故意或詐騙行為。８.被保險(xiǎn)人因疾病所致死亡或殘廢。

試用保證書

茲同意下列條件：

1.試用期間：自 年 月 日至 年 月 日止計(jì)3個(gè)月。2.工作 單位：在 擔(dān)任職務(wù)。

3.工作時(shí)間：每日工作八小時(shí)，如需加班，不得以任何不當(dāng)理由拒絕。4.薪資：依照雙方協(xié)議，月支人民幣 元，按實(shí)際工作日計(jì)算，凡缺勤或請(qǐng)假均不給薪。

5.試用：試用期應(yīng)遵守公司管理規(guī)則，若任何一方對(duì)其職不滿，則可隨時(shí)終止試用，均無異議。此致

公司 ：

立擔(dān)保書人：

標(biāo)準(zhǔn)辦公文檔

標(biāo)準(zhǔn)辦公文檔

年 月 日

標(biāo)準(zhǔn)辦公文檔

第四篇：醫(yī)療及意外傷害保險(xiǎn)管理

醫(yī)療及人身意外傷害保險(xiǎn)管理辦法

一、就診醫(yī)院：

被保險(xiǎn)人因疾病和意外事故需門診或住院治療時(shí)，應(yīng)在保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院就診。被保險(xiǎn)人在出差期間患病，應(yīng)在當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）以上的公立綜合性醫(yī)院就診。

二、賠付標(biāo)準(zhǔn)：

1.醫(yī)療保險(xiǎn)賠付：

（１）、門診治療的賠付標(biāo)準(zhǔn)：

A.屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的門診費(fèi)用，每天只限報(bào)一次，每次按85%的比例賠付,每天最高賠付額以人民幣300元為限。

B.因意外傷害的門診治療費(fèi)用（不包括藥品費(fèi)）全部賠付，并且每天無最高限額。

C.因意外傷害造成的門診治療的藥品費(fèi)用，按100%的比例賠付，每天最高賠償額以人民幣300 元為限。

D.檢查費(fèi)：

除急診外，單項(xiàng)檢查費(fèi)超過300元者，應(yīng)由醫(yī)院提供證明并征得保險(xiǎn)公司同意。

孕婦圍產(chǎn)期檢查費(fèi)：按實(shí)際支出給付，正常妊娠者，以人民幣500元為限；異常妊娠者，以人民幣800元為限。

E.因疾病門診的手術(shù)費(fèi)按85％賠付，每天無最高賠償額的限制。（２）、住院治療(因疾病或意外傷害所需)的賠付標(biāo)準(zhǔn)：

Ａ.藥品費(fèi)：（按政府醫(yī)療主管機(jī)關(guān)規(guī)定的自費(fèi)藥品除外）賠付95%。Ｂ.治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血輸氧費(fèi)以及敷料費(fèi)賠付95%。

Ｃ.住院床位費(fèi)：以每人每天不超過人民幣40元為限。

Ｄ.檢查費(fèi)：除急癥外，單項(xiàng)檢查費(fèi)超過人民幣300元者，應(yīng)由醫(yī)院提供證明并征得保險(xiǎn)公司同意。

Ｅ.分娩費(fèi)：按實(shí)際支出的85%賠付。正常分娩者以人民幣3000元為限；難產(chǎn)者最高以人民幣4000 元為限。

（３）、注意事項(xiàng)：

Ａ.被保險(xiǎn)人在門診或住院期間，如需配合使用自費(fèi)藥品，必須向醫(yī)院聲明，將自費(fèi)藥在醫(yī)療費(fèi)收據(jù)上分別列清。否則，保險(xiǎn)公司會(huì)拒付部分或全部醫(yī)藥費(fèi)。

Ｂ.被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)門診醫(yī)療費(fèi)賠償時(shí)，應(yīng)按門診日期順序提出索賠，本次索賠的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)日期必須在上次的索賠日期之后。

Ｃ.被保險(xiǎn)人申請(qǐng)住院及門診醫(yī)療費(fèi)賠償，應(yīng)在交費(fèi)之日起９０天內(nèi)提出。２.人身意外傷害賠付：按中國人民保險(xiǎn)公司《人身意外傷害殘廢給付標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，按傷殘程度給付全部或部分保險(xiǎn)金額。

三、凡有下列疾病之一者不可投保：

惡性腫瘤（癌、肉瘤、白血?。?、精神癲癩、癡呆、腦血管硬化、心肌梗塞、高血壓（ＩＩ期以上）、心臟?。ㄐ墓δ懿蝗桑杉?jí)以上）、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核（傳染期、慢性纖緯空洞形、肺硬變）、肝硬化、慢性腎炎、腎結(jié)核、腎病綜合癥、尿毒癥、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、性病、愛滋病及其它先天性和遺傳性疾病。

四、對(duì)下列費(fèi)用不負(fù)賠付責(zé)任：

１.掛號(hào)費(fèi)、陪人費(fèi)、特別看護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、出診費(fèi)、奶粉費(fèi)、婚檢費(fèi)、煎藥費(fèi)、轉(zhuǎn)院治療的交通費(fèi)、國家醫(yī)療主管機(jī)關(guān)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的其它費(fèi)用以及非保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用。

２.鑲牙、整容（因意外事故造成畸形者除外）、美容、矯形手術(shù)、氣功治療、驗(yàn)眼、配鏡、助聽器、人工器官、家庭病床、性病、愛滋病、未婚人工流產(chǎn)、個(gè)人服務(wù)、按摩治療以及因投保前已患有的慢性病的治療費(fèi)用。

３.被保險(xiǎn)人自殺、斗毆、犯罪、吸毒、違法和故意行為所致的所有費(fèi)用。４.因第三者造成被保險(xiǎn)人傷害，依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

５.戰(zhàn)爭(zhēng)或軍事行動(dòng)、**或**、核子輻射、核污染所致的一切費(fèi)用。６.在中國境外及香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

７.被保險(xiǎn)人或其受益人的故意或詐騙行為。

８.被保險(xiǎn)人因疾病所致死亡或殘廢。

第五篇：意外傷害事件的情況說明

關(guān)于夏小明頭被玻璃砸傷事件的情況說明

夏小明，男，3歲，2011年10月24號(hào) 夏小明的嬸母在鄭集鄉(xiāng)衛(wèi)生院做剖宮產(chǎn)手術(shù)，10月27號(hào)夏小明的母親帶兒子來醫(yī)院探視，在室內(nèi)玩耍時(shí)由于用力開關(guān)門，震掉門頭上方玻璃，砸著夏小明右側(cè)頭部，耳上方處，被削掉一小塊頭皮（傷處大約1公分左右）醫(yī)院給以免費(fèi)包扎后，自己帶孩子去縣醫(yī)院治療，后來我院免費(fèi)為夏小明治療8天，傷處基本痊愈，事后夏小明的爺爺曾來醫(yī)院說過此事，如以后需要治療，費(fèi)用先本人墊付，新農(nóng)合沒有報(bào)銷部分，醫(yī)院可酌情給以解決，當(dāng)時(shí)夏小明的爺爺也沒有提出反對(duì)意見?，F(xiàn)在已過半年之多，在此之前也沒有夏小明的家人的親人 朋友問及此事。在我院毫無知情的情況下上訪，去衛(wèi)生局反應(yīng)。要醫(yī)院給以各項(xiàng)費(fèi)用3萬多元，有醫(yī)院對(duì)門鄭天寶支部書記出面與醫(yī)院協(xié)商，因雙方差距太大，沒能達(dá)成協(xié)議。此事還在進(jìn)一步商討之中。此事情況就是這樣。