第一篇：特殊病種申請(qǐng)一次性告知

特殊病種門診治療申請(qǐng)一次性告知

1、門診病人提供資料：

①門診特殊病種申請(qǐng)表；（一式兩份）②半年以上門診病歷資料；

③檢查報(bào)告單復(fù)印件（具體按各病種規(guī)定執(zhí)行）； ④疾病診斷證明書。⑤門診費(fèi)用清單。

2、住院病人提供資料：

①門診特殊病種申請(qǐng)表；（一式兩份）②出院小結(jié)復(fù)印件； ③疾病診斷證明書。

④檢查報(bào)告單復(fù)印件（具體按各病種規(guī)定執(zhí)行）

第二篇：門診特殊病種申請(qǐng)須知

門診特殊病種申請(qǐng)須知

（一）、基本材料:

1、患者本人社會(huì)保障卡或身份證復(fù)印件;

2、門診特殊病種確認(rèn)表、疾病診斷證明書原件(除高血壓、糖尿病可由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具相關(guān)證明外，其余病種均需由二級(jí)以上醫(yī)院（含二級(jí)）副主任以上（含副主任）?？漆t(yī)師填寫及醫(yī)務(wù)科蓋章);

3、一寸彩色照片1張;

（二）、特定對(duì)象另需出示的材料

1、高血壓、糖尿病持符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院資料(即出院小結(jié))即可辦理；無(wú)住院證明資料的，則需三次門診治療的發(fā)票和藥品費(fèi)用清單；

2、慢性心衰還需攜帶3次醫(yī)院門診治療的發(fā)票和藥品費(fèi)用清單；

3、肝硬化（失代償期）還需提供血清白蛋白、血清膽紅素及凝血酶原時(shí)間的化驗(yàn)清單及B超或CT提示肝硬化及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張的報(bào)告單?；蛟\斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)：肝活細(xì)胞檢查見假小葉形成的病理報(bào)告單；

４、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動(dòng)期）需提供乙肝病毒DNA檢測(cè)陽(yáng)性（丙型肝炎提供抗—HCV檢測(cè)或HCVRNA陽(yáng)性）及肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶異常的化驗(yàn)單，如病毒性肝炎正在治療，肝功能已恢復(fù)正常，無(wú)法提供化驗(yàn)單可 提供近期三次門診治療的發(fā)票和費(fèi)用清單；

（三）辦理時(shí)間: 正常上班時(shí)間

第三篇：一、一次性告知：申請(qǐng)?zhí)厥夤r(shí)所需材料

一次性告知書

豐臺(tái)區(qū)企業(yè)實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)工作制

和不定時(shí)工作制申請(qǐng)所需材料

1．填寫《北京市企業(yè)實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)和不定時(shí)工作制申報(bào)表》原件2份（申報(bào)表中關(guān)于工會(huì)或職工大會(huì)意見的填寫，成立工會(huì)組織的單位，要求寫明什么時(shí)間召開職工大會(huì)討論通過(guò)同意申報(bào)，并加蓋公章；如果沒(méi)有成立工會(huì)組織，應(yīng)當(dāng)填寫《申請(qǐng)實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)工作制或不定時(shí)工作制職工聯(lián)名簽字單》，內(nèi)容包括（序號(hào)、姓名、身份證號(hào)、崗位或工種、是否同意實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)或不定時(shí)工作制并簽名、聯(lián)系方式、備注等）；

2．企業(yè)（民辦企業(yè)單位）法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件1份（外地在京分支機(jī)構(gòu)還應(yīng)提交法人授權(quán)委托書、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件）；

3．法定代表人身份證明書原件一份（包括單位名稱、單位性質(zhì)、地址、法定代表人姓名、性別、身份證號(hào)、職務(wù)等內(nèi)容）；

4．法定代表人、受委托人身份證復(fù)印件各一份加蓋公章（將身份證正面、背面復(fù)印在一頁(yè)紙上）；

5．授權(quán)委托書原件一份（包括單位名稱、單位性質(zhì)、地址、授權(quán)人姓名、性別、年齡、職務(wù)、聯(lián)系方式等內(nèi)容）；

6．申請(qǐng)說(shuō)明書原件一份（包括單位基本情況、無(wú)法執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)的具體原因、涉及的崗位及人數(shù)（并寫明崗位職責(zé)及依據(jù)）、工作方式和休息休假制度、計(jì)算周期、執(zhí)行期限，并注明如遇特殊情況職工工作時(shí)間超過(guò)法定工作時(shí)間的，在法律、法規(guī)規(guī)定范圍內(nèi)，依法支付加班工資的內(nèi)容、最后注明申請(qǐng)的崗位執(zhí)行的法律依據(jù)）。

7.有工會(huì)組織的企業(yè)需提供工會(huì)組織機(jī)構(gòu)代碼復(fù)印件、工會(huì)法人資格證書副本復(fù)印件、工會(huì)決議并簽字、公示告知書（需拍照留電子版）。無(wú)工會(huì)組織的企業(yè)需提供所涉及崗位全體職工的聯(lián)名簽字單原件兩份（用簽字筆）。

提示：特殊工時(shí)行政許可承辦科室：勞動(dòng)關(guān)系科

地址：豐臺(tái)區(qū)南三環(huán)西路萬(wàn)柳橋甲3號(hào)院寶隆大廈（中標(biāo)集團(tuán)）北端一層1003室。聯(lián)系電話：5320 1282 聯(lián)系人： 王曉開

第四篇：中山特殊特定病種待遇如何申請(qǐng)

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中山特殊/特定病種待遇如何申請(qǐng)

核心提示：在中山市，符合條件的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可申請(qǐng)?zhí)囟ú》N醫(yī)保待遇;補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可申請(qǐng)?zhí)厥獠》N醫(yī)保待遇。下面法律快車編輯為您詳細(xì)解答中山特殊/特定病種待遇如何申請(qǐng)。

一、辦理?xiàng)l件：

患有以下疾病且達(dá)到認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可申請(qǐng)?zhí)囟ú》N醫(yī)保待遇;補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可申請(qǐng)?zhí)厥獠》N醫(yī)保待遇。

㈠特定病種范圍

1、慢性腎功能衰竭尿毒癥(限透析治療)

2、腎移植術(shù)后

3、骨髓移植術(shù)后

4、肝移植術(shù)后

5、血友病

㈡特殊病種范圍:

1、各類惡性腫瘤

2、慢性腎功能衰竭(非透析治療)

3、慢性阻塞性肺氣腫并肺原性心臟病

4、高血壓病二期(含二期)以上

5、冠心病(反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞)

6、糖尿病

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7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

8、帕金森氏綜合征

9、精神分裂癥

10、再生障礙性貧血

11、慢性心功能衰竭(心功能II級(jí)以上)

12、肝硬化(失代償期)

13、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動(dòng)期)

14、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

15、珠蛋白生成障礙性貧血(地中海貧血)

16、癲癇

17、腦血管疾病后遺癥(腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥)

18、多發(fā)性硬化

19、重癥肌無(wú)力

20、強(qiáng)直性脊柱炎

21、腎病綜合征

22、丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)

二、所需材料：

㈠由特殊或特定病種責(zé)任醫(yī)生填寫，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批(加蓋印章)的《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種、特定病審核認(rèn)定書》(原件);

㈡有關(guān)支持申請(qǐng)認(rèn)定該病種診斷的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單(原件或復(fù)印件);有法律問(wèn)題，上法律快車http://004km.cn

㈢近期門診病歷(審核原件，復(fù)印件備案);

㈣曾住院的，提供疾病診斷證明書、手術(shù)記錄、出院記錄及相關(guān)醫(yī)學(xué)資料(原件或復(fù)印件)。

㈤個(gè)人社?？吧矸葑C(原件)。

三、辦理程序：

㈠參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)生處填寫《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種、特殊病種審核認(rèn)定書》，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核確認(rèn)并加蓋印章，備齊相關(guān)材料;

㈡提交所需材料到社保局醫(yī)?？魄芭_(tái)審核;

㈢符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，給予登記備案，發(fā)給《中山市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診專用病歷》、《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用病歷》或《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)特殊病種門診專用病歷》。自核定之日起享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診統(tǒng)籌待遇或基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。

四、辦理時(shí)限

即時(shí)受理，審核通過(guò)后3個(gè)工作日生效。

五、注意事項(xiàng)：

㈠既參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)又參加了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的,可同時(shí)申請(qǐng)?zhí)囟ú》N和特殊病種醫(yī)保待遇;

㈡對(duì)難以判斷是否符合認(rèn)定條件或異地定居(工作)人員的，可提供相關(guān)資料給市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局組織相關(guān)醫(yī)學(xué)會(huì)專家界定，于接到完整申報(bào)資料后2個(gè)月內(nèi)給予答復(fù);

㈢特殊或特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是享受醫(yī)保待遇的準(zhǔn)入條件，不等同于疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

㈣經(jīng)特定病種或特殊病種登記備案后，參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)攜帶本人社會(huì)保障卡和門診專用病歷，由主診醫(yī)生如實(shí)記錄病情及檢查、治療、用藥等診療情況。

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㈤認(rèn)定了兩種以上的特殊病種，按照其中最高的特殊病種統(tǒng)籌限額支付。

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第五篇：特殊病種卡正面

特殊病種卡Ⅰ

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有效期： 年 月 日至 年 月 日

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