第一篇：2018年5起較大化工事故

2018年5起較大化工事故

據(jù)應(yīng)急管理部通報(bào)：據(jù)今年以來(lái)，已連續(xù)發(fā)生5起較大化工事故，其中有4起涉及承包商事故，共造成21人死亡，同比較大事故起數(shù)上升1起、死亡人數(shù)增加6人，安全生產(chǎn)形勢(shì)依然嚴(yán)峻和復(fù)雜。

1.新疆吐魯番恒澤煤化公司“1·24”閃爆

2018年1月24日，吐魯番市恒澤煤化有限公司在對(duì)改質(zhì)瀝青高位槽油氣回收管道進(jìn)行檢維修作業(yè)時(shí)發(fā)生閃爆，造成3人死亡、1人重傷。

2.山東臨沂金山化工公司“2·3”爆燃

2018年2月3日上午10時(shí)51分，位于山東省臨沂市臨沭縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)的金山化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱金山化工）在停產(chǎn)整頓期間非法違法組織生產(chǎn)，發(fā)生爆燃事故，造成5人死亡（含鄰氯氯芐生產(chǎn)作業(yè)人員2名）、5人受傷（其中1人重傷），性質(zhì)惡劣，影響重大。

3.河北唐山華熠公司“3·1”爆燃

2018年3月1日12時(shí)20分許，唐山華熠實(shí)業(yè)股份有限公司（化工企業(yè)）苯加氫車間罐內(nèi)殘存可燃?xì)怏w著火，造成4人死亡、1人受傷。

4.天津渤化永利化工公司“4·26”中毒窒息

2018年4月26日20時(shí)40分,中石化工建設(shè)有限公司5名工人在天津渤化永利化工股份有限公司維修作業(yè)時(shí),發(fā)生氮?dú)庵卸臼鹿省?/p>

5.上海賽科公司“5·12”閃爆

5月12日15時(shí)33分左右，中石化上海賽科石油化工有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱上海賽科公司）一苯罐進(jìn)行檢維修作業(yè)時(shí)發(fā)生閃爆事故，造成6名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員死亡。

應(yīng)急管理部要求各級(jí)安全監(jiān)管部門和所有化工及危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)貫徹落實(shí)5方面工作：

一、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品罐區(qū)特殊作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控；

二、加強(qiáng)變更過(guò)程安全管理；

三、進(jìn)一步加強(qiáng)承包商管理，堅(jiān)決杜絕“以包代管”；

四、切實(shí)落實(shí)政府監(jiān)管責(zé)任，加大安全生產(chǎn)執(zhí)法力度；

五、認(rèn)真做好夏季和汛期安全生產(chǎn)工作。

第二篇：全國(guó)危險(xiǎn)化學(xué)品和化工較大事故情況通報(bào)(2014年5月份)

今年以來(lái)全國(guó)危險(xiǎn)化學(xué)品和化工較大事故情況通報(bào)

今年以來(lái)，全國(guó)共發(fā)生9起危險(xiǎn)化學(xué)品和化工較大事故，導(dǎo)致35人死亡、52人受傷。而2013年1-5月份危險(xiǎn)化學(xué)品和化工較大事故共3起、死亡13人（2013年全年共發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品和化工較大事故14起、死亡47人）。尤其進(jìn)入4月份以來(lái)，已發(fā)生5起較大事故。安全生產(chǎn)形勢(shì)十分嚴(yán)峻。

今年以來(lái)?；ɑぃ┹^大事故分別是以下九起：

1、山東濱州濱陽(yáng)燃化有限公司“1.1”中毒事故、2、安徽亳州康達(dá)化工 有限公司“1.9”中毒事故、3、吉林通化化工股份有限公司“1.18”爆炸事故、4、四川攀枝花天億化工公司“3.1”中毒事故、5、內(nèi)蒙古烏海市泰和煤焦化公司“4.8”爆炸事故、6、江蘇南通雙馬化工有限公司 “4?16”粉塵爆燃事故、7、山西臨汾永鑫焦化公司“4·26”煤氣爆炸事故、8、遼寧燈塔北方化工有限公司“4?24” 中毒事故、9、四川廣元天森煤化有限公司“5?2”爆炸事故。

事故情況通報(bào)：

（一）山東濱州濱陽(yáng)燃化有限公司“1.1”中毒事故

2014年1月1日23時(shí)20分，山東濱州陽(yáng)信縣濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲(chǔ)運(yùn)車間由石腦油儲(chǔ)罐向重整裝置送料過(guò)程中發(fā)生石腦油泄漏（泄漏時(shí)間從

22時(shí)30分至23點(diǎn)40分，泄漏量約240立方米），在處置過(guò)程中發(fā)生硫化氫中毒事故，造成4人死亡，3人受傷。

事故直接原因是：維護(hù)人員為防凍防凝拆開(kāi)倒罐管線上的一處法蘭排水后未及時(shí)復(fù)原，在向生產(chǎn)裝置送料（經(jīng)事故后檢測(cè)，硫化氫含量在3800ppm)時(shí)，操作人員錯(cuò)誤開(kāi)啟倒罐閥門，造成石腦油泄漏，在處置泄漏過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)人員未佩戴個(gè)體防護(hù)用品，釋放出的硫化氫氣體致使人員中毒。（管理、人的問(wèn)題）

（二）、安徽亳州康達(dá)化工有限公司“1.9”中毒事故

2013年9月1日，康達(dá)公司將部分空閑廠房和場(chǎng)地以300萬(wàn)元/年租給山東籍人員王某，王某在未辦理任何審批手續(xù)的情況下，自行購(gòu)買安裝設(shè)備、組織人員生產(chǎn)農(nóng)藥莠滅凈。

1月9日9時(shí)許，王某所聘技術(shù)人員張某去異丙醇輸送泵泵池(深約2.6m，寬約1.5m，長(zhǎng)約5m)查看，入池后中毒暈倒，隨后現(xiàn)場(chǎng)另3名工人未佩戴個(gè)體防護(hù)用品下去施救，也倒在池內(nèi)。其他2名工人聽(tīng)到呼救后，在泵池邊用鐵鉤將4人救出，4人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。最 1 后實(shí)施救援的2人在施救過(guò)程中，也輕微中毒。

事故直接原因是：異丙醇溶劑泄漏到泵池內(nèi)，其中溶解副產(chǎn)物硫化氫、氰化氫氣體逸出，聚集在泵池內(nèi)，技術(shù)人員未經(jīng)過(guò)進(jìn)入受限空間審批、未做任何氣體檢測(cè)進(jìn)入池內(nèi)造成中毒，其余3人未佩戴防護(hù)用品盲目施救，造成傷亡擴(kuò)大。（非法生產(chǎn)和進(jìn)入受限空間管理問(wèn)題）

（三）、吉林通化化工股份有限公司“1.18”爆炸事故

2014年1月18日14時(shí)20分左右，通化市通化化工股份有限公司合成車間甲醇工段水洗崗位供水泵房發(fā)生爆炸，造成3人死亡，5人輕傷。

事故直接原因是：操作人員打開(kāi)凈醇塔底部去精醇工段閥門后，未同時(shí)開(kāi)啟稀醇罐的補(bǔ)水閥門，導(dǎo)致凈醇塔底部稀醇液位低于300㎜的控制線，凈醇塔底出料管口暴露在塔內(nèi)高壓（12MPa）氣體中，高壓氣體沿著出料管線竄入常壓的稀醇罐，罐內(nèi)壓力急劇上升，將罐頂掀開(kāi)，凈醇塔至稀醇罐的管線斷裂，大量工藝氣體（氫氣約占75%）釋放到泵房，達(dá)到爆炸極限，由于高壓氣體在釋放過(guò)程中產(chǎn)生靜電引發(fā)爆炸。（硬件和管理問(wèn)題）

（四）、四川攀枝花天億化工公司“3.1”中毒事故

2014年3月1日15時(shí)50分，四川省攀枝花市天億化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱天億公司）2號(hào)冶煉爐發(fā)生泄漏著火中毒事故，造成3人死亡。

3月1日15時(shí)50分左右，天億公司2號(hào)冶煉爐爐底被燒穿，高溫爐料泄漏著火，磷蒸氣快速擴(kuò)散，導(dǎo)致在爐底斜下方約3米處一樓檢修室（設(shè)置位置是否合理？）內(nèi)休息的3名工人中毒窒息死亡。事故直接原因是：當(dāng)班操作工人在操作過(guò)程中，未注意到爐底溫度升高（正常操作時(shí)，溫度在1300 ℃-1500 ℃，該公司爐底溫度檢測(cè)僅靠當(dāng)班操作工人手持紅外線溫度檢測(cè)儀現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，每班兩次；溫度控制靠人工操作加熱電極的升降實(shí)現(xiàn)），導(dǎo)致?tīng)t底被燒穿，造成事故。（硬件和管理問(wèn)題）

（五）、內(nèi)蒙古烏海市泰和煤焦化公司“4.8”爆炸事故

2014年4月8日10時(shí)45分，內(nèi)蒙古烏海市泰和煤焦化集團(tuán)有限公司化產(chǎn)車間脫硫工段在罐頂動(dòng)火作業(yè)時(shí)發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷。

4月8日10時(shí)45分，在正常生產(chǎn)情況下，檢修人員及監(jiān)護(hù)人員共5人，在對(duì)清液管道進(jìn)行焊接作業(yè)時(shí)發(fā)生爆炸，3人被氣流沖擊到脫硫液循環(huán)泵泵房屋頂，1人被沖擊到循環(huán)泵泵房北側(cè)地面上，1人被沖擊到脫硫液循環(huán)泵泵房南側(cè)墜地，導(dǎo)致3人當(dāng)場(chǎng)死亡，1人重傷、1人輕傷。

事故直接原因是：脫硫液中揮發(fā)出來(lái)的氨氣充滿罐頂上部，在罐頂附近清液管道上進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)時(shí)，引起罐內(nèi)爆炸，導(dǎo)致事故發(fā)生。（動(dòng)火管理問(wèn)題，罐頂動(dòng)火爆炸在烏海不止一次了）

（六）、江蘇南通雙馬化工有限公司 “4?16”粉塵爆燃事故

4月16日10時(shí)左右，江蘇省南通如皋市雙馬化工有限公司硬酯酸造粒塔發(fā)生爆炸、起火，事故造成8人死亡，9人受傷（其中3人危重，Ⅲ度燒傷分別達(dá)到91％、96％、98％）。

4月16日上午10時(shí)左右，處于正常噴霧造粒生產(chǎn)過(guò)程中，維修工人在給造粒塔底部錐形料倉(cāng)加裝敲擊錘（動(dòng)火作業(yè)）時(shí)，造粒塔內(nèi)發(fā)生粉塵爆炸。爆炸后引發(fā)大火，造成造粒塔下的鋼構(gòu)支架強(qiáng)度失效，造粒塔架倒塌。8人死亡，9人受傷。

初步認(rèn)定事故的直接原因是：在未停車清理情況下，在造粒塔下料斗處動(dòng)焊加裝敲擊錘過(guò)程中，焊接高溫引起造粒塔內(nèi)硬酯肪酸粉塵爆炸，繼而引發(fā)火災(zāi)、裝置坍塌。

（動(dòng)火管理、正規(guī)設(shè)計(jì)正規(guī)施工問(wèn)題，關(guān)注粉塵爆炸）

（七）、山西臨汾永鑫焦化公司“4·26”煤氣爆炸事故 2014年4月26日12時(shí)30分左右，山西省臨汾市安澤縣永鑫煤焦化有限責(zé)任公司檢修過(guò)程中發(fā)生煤氣爆炸事故，造成4人死亡、31人受傷（其中8人重傷）。

事故直接原因是：盲板安裝錯(cuò)位，并且未完全緊固，煤氣滲漏，檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)（密閉廠房）煤氣富集，作業(yè)監(jiān)護(hù)人員和安全管理人員隨身攜帶的便攜式可燃?xì)怏w報(bào)警儀報(bào)警，但未引起重視，檢修過(guò)程中機(jī)械作業(yè)產(chǎn)生的火花引爆煤氣。因3項(xiàng)檢修作業(yè)同時(shí)進(jìn)行，致使傷亡較大。（盲板管理和預(yù)警管理、檢修組織問(wèn)題）

（八）遼寧燈塔北方化工有限公司“4?24” 中毒事故

2014年4月24日11時(shí)左右，遼寧省遼陽(yáng)市燈塔市北方化工有限公司配套污水處理站在安裝污泥泵的過(guò)程中發(fā)生中毒事故，造成3人死亡。

4月24日11:00，北方化工公司3名職工在公司南廠區(qū)污水處理站進(jìn)行檢維修工作，需在厭氧池（長(zhǎng)4米、寬1米、深4米、水深約1米，厭氧池頂部有蓋板，當(dāng)天早上，工人將蓋板打開(kāi)進(jìn)行自然通風(fēng)）底部安裝一臺(tái)污泥泵。1名職工從厭氧池出口進(jìn)入準(zhǔn)備安裝時(shí)跌入?yún)捬醭兀?名職工在實(shí)施搶救過(guò)程中，也跌入?yún)捬醭亍?/p>

事故直接原因是：厭氧池底污泥中含有硫化氫，致使硫化氫在厭氧池中聚集，在沒(méi)有對(duì)厭氧池進(jìn)行完全置換、未對(duì)厭氧池內(nèi)氣體含量進(jìn)行檢測(cè)、未履行進(jìn)入受限空間審批程序的情況下，員工進(jìn)入?yún)捬醭貎?nèi)工作暈倒，其他員工未佩戴任何防護(hù)用品盲目施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。（進(jìn)入受限空間管理和科學(xué)施救問(wèn)題）

（九）四川廣元天森煤化有限公司“5?2”爆炸事故。

5月2日14:50許，四川廣元市旺蒼縣嘉川鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)天森煤化有限公司（以下簡(jiǎn)稱天森公司）在污水池進(jìn)行焊接作業(yè)時(shí)發(fā)生爆炸，造成3人死亡。

事故直接原因是:天森公司污水處理池中污水所含有機(jī)物揮發(fā)，可燃?xì)怏w集聚，作業(yè)人員在未經(jīng)動(dòng)火審批，沒(méi)有進(jìn)行可燃?xì)怏w濃度檢測(cè)分析的情況下進(jìn)行焊接作業(yè)，引爆可燃?xì)怏w，導(dǎo)致事故發(fā)生。（動(dòng)火管理問(wèn)題）

在這9起較大事故中，5起爆炸事故，4起中毒窒息事故；7起涉及直接作業(yè)環(huán)節(jié)，其中動(dòng)火（3起）、進(jìn)入受限空間（2起）、檢維修（2起），動(dòng)火、進(jìn)入受限空間和檢維修作業(yè)管理亟需加強(qiáng)，防爆炸和中毒窒息是事故防范重點(diǎn)。

這些事故總局都在第一時(shí)間跟蹤，并掛到總局網(wǎng)站上。如果各企業(yè)都嚴(yán)格遵守《化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》，這些事故都可以避免。希望各地引以為戒，舉一反三，扎實(shí)做好事故防范工作。

第三篇：較大透水事故調(diào)查報(bào)告

宜春市袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦

“11.22”較大透水事故

調(diào)

查

報(bào)

告

袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦“11.22”較大透水事故調(diào)查組2017年3月28日

2016年11月22日22時(shí)52分，江西省宜春市袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦（以下簡(jiǎn)稱北槽煤礦）發(fā)生一起較大透水事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失939.5萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，江西省委省政府、國(guó)家安監(jiān)總局、國(guó)家煤監(jiān)局高度重視，省委書記鹿心社、省長(zhǎng)劉奇、國(guó)家安監(jiān)總局副局長(zhǎng)兼國(guó)家煤監(jiān)局局長(zhǎng)黃玉治分別作出重要批示，要求集中力量全力營(yíng)救被困人員，科學(xué)細(xì)化救援方案，避免發(fā)生次生災(zāi)害；國(guó)家煤監(jiān)局副局長(zhǎng)楊富(前后兩次)、江西省副省長(zhǎng)李貽煌，國(guó)家煤監(jiān)局事故調(diào)查司和國(guó)家礦山救援中心有關(guān)負(fù)責(zé)人，以及江西煤監(jiān)局、江西省安監(jiān)局的主要領(lǐng)導(dǎo)等先后抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援；宜春市委、市政府的主要領(lǐng)導(dǎo)等迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，全力組織開(kāi)展搶險(xiǎn)救援工作。

依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同宜春市監(jiān)察局、公安局、安監(jiān)局、國(guó)土資源局、總工會(huì)等單位組成袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦“11.22”較大透水事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)宜春市人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作，同時(shí)聘請(qǐng)了有關(guān)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，調(diào)查詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人、查閱和收集有關(guān)資料，綜合分析事故搶險(xiǎn)救援報(bào)告和專家組對(duì)事故原因的技術(shù)分-2-析報(bào)告等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范措施。

一、事故單位基本情況(一)煤礦概況

北槽煤礦位于宜春市袁州區(qū)西南，距宜春市區(qū)直線距離18km，地處袁州區(qū)西村鎮(zhèn)南塘村，井田面積2.0960km2。屬私營(yíng)合伙企業(yè)，法人代表李樹(shù)福，煤礦股東及股份情況：李樹(shù)福、占22%，劉文萍、占22%，楊啟茂、占16%，李根萍、占20%，趙恒球、占20%。

煤礦于1994年建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為1萬(wàn)噸/年，2007年核定生產(chǎn)能力為4萬(wàn)噸/年。2010年底經(jīng)宜春市安監(jiān)局批準(zhǔn)開(kāi)始技改，新系統(tǒng)位于礦區(qū)中部。2014年6月23日，宜春市安監(jiān)局對(duì)其技改工程組織了竣工驗(yàn)收。于2015年2月2日變更取得新安全生產(chǎn)許可證。煤礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(zhǎng)安全知識(shí)與管理能力考核合格證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照齊全有效。

煤礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備了安全生產(chǎn)管理人員，其中礦長(zhǎng)李日生，其資格證號(hào)為***058，有效期至2019年7月8日。生產(chǎn)礦長(zhǎng)張招生、安全礦長(zhǎng)陳紹明、機(jī)電礦長(zhǎng)林炳章、技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍，上述4人均持有效安全管理人員考核合格證，其中陳繼萍由于身體原因不便下井，煤礦在2016年1月2日的管理人員任命文件中任命其為技術(shù)員,2016

-3-年4月2日管理人員會(huì)議上明確其不下井，不管井下技術(shù)，但煤礦沒(méi)有重新聘請(qǐng)專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，也未就此告知西村鎮(zhèn)政府和區(qū)安監(jiān)局。另聘請(qǐng)了技術(shù)員陳毅萍負(fù)責(zé)井下測(cè)量工作。

煤礦采用斜井、平硐綜合開(kāi)拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、風(fēng)井（平硐）3個(gè)井筒。煤礦分為-50m、-100m、-150m三個(gè)水平，其中-50m水平為回風(fēng)水平，-100m水平為生產(chǎn)水平，-150m水平為開(kāi)拓水平。主采煤層為B5煤層，屬龍?zhí)督M下老山亞段，近東西走向，煤層厚度0.58～2.18m，平均0.95m，傾角70°～80°，開(kāi)采標(biāo)高為+235m～-200m。

采用俯偽斜柔性掩護(hù)支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理頂板。煤（巖）巷掘進(jìn)工作面采用放炮掘進(jìn)工藝，煤巷采用金屬支架支護(hù)，巖巷采用錨噴支護(hù)。

該礦為低瓦斯煤礦，不易自燃煤層，煤塵無(wú)爆炸性。礦井安裝有安全監(jiān)控、人員定位、通訊聯(lián)絡(luò)、供水施救和壓風(fēng)自救等安全避險(xiǎn)系統(tǒng)。

2010年5月煤礦委托江西省地礦資源勘查開(kāi)發(fā)有限公司編制了煤礦資源開(kāi)發(fā)利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技術(shù)公司對(duì)煤礦-50m標(biāo)高以上開(kāi)展了水文探測(cè)，2012年委托江西省煤田地質(zhì)局二二六地質(zhì)隊(duì)編制了資源儲(chǔ)量地質(zhì)報(bào)告，2014年委托江西省安泰煤礦安全技術(shù)開(kāi)發(fā)中心對(duì)煤礦安全現(xiàn)狀進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)。2015年，煤礦重新編制了水文地質(zhì)類型劃分報(bào)告，認(rèn)定煤礦水文地質(zhì)類型為中等。制定了煤礦防治水相關(guān)制-4-度。2016年編制了水害分析報(bào)告、防治水計(jì)劃、防治水中長(zhǎng)期規(guī)劃，以及煤礦災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃、水害事故應(yīng)急救援預(yù)案等技術(shù)資料。

礦井采用兩級(jí)接力排水，排水系統(tǒng)能滿足正常排水需要。該礦聘請(qǐng)了3名持有特種作業(yè)人員資格證的探水工，配備了一臺(tái)ZDK-480型7.5KW的液壓探水鉆機(jī)，針對(duì)-100m以上采掘作業(yè)情況編制了探放水設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施，并依此進(jìn)行了井下探水。

2015年，該礦生產(chǎn)原煤1.85萬(wàn)噸，2016年到事故發(fā)生前生產(chǎn)原煤2.8萬(wàn)噸。煤礦現(xiàn)有職工80人，采用三班制作業(yè)。

(二)礦井水文地質(zhì)情況

北槽井田范圍內(nèi)出露第四系（Q），二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M上老山亞段（P2l2-3）、中老山亞段（P2l2-2）、下老山亞段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二疊系下統(tǒng)茅口組（P1m）。位于袁水復(fù)向斜北翼，在其之上發(fā)育有次級(jí)褶曲烏梅沖向斜和屏峰背斜、一組走向逆斷層F4、F2和傾向正斷層F7，構(gòu)造復(fù)雜程度為中等。

礦井的主要充水水源是：

①老窯積水：由于本區(qū)煤炭開(kāi)采歷史悠久，含煤地層淺部形成眾多老窯，并有不同程度的積水。根據(jù)調(diào)查，礦區(qū)西部有原西村煤礦、烏梅沖小井、大山井，主要開(kāi)采向斜北翼煤層，早已關(guān)閉，南翼煤層基本未進(jìn)行過(guò)開(kāi)采，西村煤礦、烏梅沖小井的開(kāi)采標(biāo)高均在±0m以上，大山井的開(kāi)采標(biāo)高在+30m以上。

②二疊系下統(tǒng)茅口灰?guī)r含水層：厚約300m，巖性以灰色、-5-淺灰色、厚層狀硅質(zhì)灰?guī)r夾石灰?guī)r為主，巖溶發(fā)育。井田內(nèi)主要可采煤層B5一般距茅口組灰?guī)r含水層在100m以上，受斷層影響，局部B煤組可能會(huì)與茅口組灰?guī)r含水層直接接觸。原宜春縣煤礦在礦井基建之初巷道曾揭穿茅口組灰?guī)r，發(fā)生涌水，造成巷道垮塌，后對(duì)該處巷道做了密閉處理，但未能封死，留有出水孔，據(jù)二二六地質(zhì)隊(duì)1989年井下實(shí)測(cè)，該處涌水量207m3/d。

③二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M官山段砂巖含水層：礦區(qū)范圍官山段地層上、中、下部分別有官山砂巖分布，官山砂巖局部厚度可達(dá)10m，孔隙較發(fā)育，局部受斷裂構(gòu)造影響，節(jié)理裂隙較發(fā)育，含裂隙、孔隙水。

④基巖風(fēng)化裂隙帶含水層：礦區(qū)內(nèi)淺部煤層開(kāi)采強(qiáng)度較大，加上以往一些非法小煤窯的開(kāi)采，采動(dòng)使二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M（P2l）煤層頂板裂隙與基巖風(fēng)化裂隙帶連通，成為大氣降水進(jìn)入老窯采空區(qū)的良好通道，也是礦井水的主要來(lái)源。

采動(dòng)形成的上覆巖層導(dǎo)水裂隙帶和淺部基巖風(fēng)化裂隙帶，兩者溝通形成該礦充水主要通道；斷層破碎帶也是充水通道之一。

礦井正常涌水量為20m3/h，最大涌水量為40m3/h。(三)事故區(qū)域采掘活動(dòng)情況

2016年煤礦-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分為東、西兩個(gè)采區(qū)（東、西采區(qū)在-50m水平以下無(wú)巷道聯(lián)通）。其中東采區(qū)安排有-96m東集中運(yùn)輸巷（煤層頂板巖巷）、-96m東二石門南斜巷（煤巷，已掘進(jìn)至-68.5m-6-標(biāo)高）兩個(gè)采掘工作面；西采區(qū)布置有-104m西集中運(yùn)輸巷（煤層頂板巖巷）、-104m西一石門南斜巷（煤巷，已掘進(jìn)至-73.6m標(biāo)高）兩個(gè)采掘工作面。

-150m水平為開(kāi)拓水平，分為東、西兩個(gè)采區(qū)，目前僅開(kāi)拓西采區(qū)，東采區(qū)未開(kāi)拓。2016年全國(guó)“兩會(huì)”復(fù)產(chǎn)復(fù)工后，開(kāi)始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，該巷設(shè)計(jì)高度2.5米，寬2.6米，使用錨噴支護(hù)。南下山在-50m水平中央石門南頭開(kāi)門，施工至-100m水平采用聯(lián)絡(luò)巷與-104m西一石門聯(lián)通，然后調(diào)整風(fēng)路后繼續(xù)施工至-155m標(biāo)高，累計(jì)施工約200米。

2016年8月上旬起，在南下山-155m標(biāo)高開(kāi)門向西施工-155西集中運(yùn)輸巷（該平巷布置在B5煤層頂板的炭質(zhì)泥巖中），施工約20米后，因-50m水平運(yùn)輸大巷變形嚴(yán)重且需擴(kuò)削，影響-155西集中運(yùn)輸巷施工時(shí)的運(yùn)輸，煤礦于2016年8月20日停止-155西集中運(yùn)輸巷的掘進(jìn)，調(diào)集隊(duì)伍維修擴(kuò)削-50m水平運(yùn)輸大巷。

-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)前，未進(jìn)一步查明水文地質(zhì)情況，未編制地質(zhì)說(shuō)明書，掘進(jìn)時(shí)，未編制作業(yè)規(guī)程。該巷道掘進(jìn)過(guò)程中，沒(méi)有開(kāi)展探放水工作。

(四)事故前政府及有關(guān)部門的煤礦安全監(jiān)管情況 1.西村鎮(zhèn)煤礦安全監(jiān)督檢查情況

西村鎮(zhèn)人民政府對(duì)轄區(qū)煤礦履行監(jiān)督檢查職能。中共西村鎮(zhèn)黨委《關(guān)于2016年班子成員、干部分工及掛村的通知》，明確

-7-了全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作的分工，具體分管由維穩(wěn)信息督查員(副科級(jí))易云華負(fù)責(zé)。鎮(zhèn)安全辦公室負(fù)責(zé)具體安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，主任黃建榮，駐事故礦井安全員為干部黃友文。該鎮(zhèn)對(duì)2016年的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了部署，組織開(kāi)展了多次監(jiān)督檢查。但對(duì)事故礦井2016年開(kāi)拓西翼-150水平過(guò)程中在防治水和安全技術(shù)管理方面存在的問(wèn)題監(jiān)督檢查不到位。

2.袁州區(qū)煤礦安全監(jiān)管情況

袁州區(qū)人民政府加強(qiáng)全區(qū)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)，制定了《袁州區(qū)2016年安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)》，明確了全年安全生產(chǎn)工作的目標(biāo)、思路和舉措。依據(jù)區(qū)政府《關(guān)于區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)分工的通知》，常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)李勇軍協(xié)助區(qū)長(zhǎng)分管安全生產(chǎn)，副區(qū)長(zhǎng)李日耀協(xié)助常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)分管安全生產(chǎn)和應(yīng)急管理工作。同時(shí)支持、督促有關(guān)部門依法履行安全監(jiān)管職責(zé)。

袁州區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)全區(qū)煤礦安全生產(chǎn)的綜合監(jiān)管，開(kāi)展經(jīng)常性的安全監(jiān)管執(zhí)法。依據(jù)《袁州區(qū)安監(jiān)局2016年班子成員及干部分工安排》，由黨組成員李傳忠協(xié)助局長(zhǎng)分管煤炭行業(yè)管理和安全監(jiān)管，煤炭行業(yè)管理股負(fù)責(zé)全區(qū)煤礦行業(yè)管理及安全監(jiān)管具體工作，股長(zhǎng)為湯六圣。2016年到事故發(fā)生前，安監(jiān)局按照監(jiān)管計(jì)劃，6次到北槽煤礦進(jìn)行監(jiān)管執(zhí)法，查處隱患46條。但對(duì)事故礦井2016年開(kāi)拓西翼-150水平過(guò)程中在防治水和安全技術(shù)管理等方面的問(wèn)題監(jiān)管不到位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年11月22日15:30分中班，副礦長(zhǎng)助理徐明方主持召開(kāi)進(jìn)班會(huì)。當(dāng)班共有21人下井作業(yè)，安排了三個(gè)掘進(jìn)作業(yè)點(diǎn)，其中-104m西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人，東翼-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面4人，-96m東二石門南斜巷掘進(jìn)工作面3人，其余人員11人的分工是東翼1名絞車工、2名推車工，西翼1名絞車工、2名推車工、1名掛鉤工，主提升1名掛鉤工，1名帶班副礦長(zhǎng)，1名安全員，1名瓦檢員。

15:40分左右，21名工作人員陸續(xù)下井，到各自崗位工作，帶班副礦長(zhǎng)陳紹明、安全員林洪生檢查各作業(yè)點(diǎn)，均未發(fā)現(xiàn)透水征兆及其它安全隱患。22:30左右，-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面1人因身體不適，-96m東二石門南斜巷3人完成本班任務(wù)，提前出班。

23:00左右，西-100m水平井底車場(chǎng)變坡點(diǎn)掛鉤工開(kāi)泵時(shí)發(fā)現(xiàn)石門內(nèi)突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，見(jiàn)狀即往上跑，跑至-50m水平上部車場(chǎng)變坡點(diǎn)位置回頭看時(shí)，看到水已淹沒(méi)西下山井筒一半，意識(shí)到已發(fā)生透水，趕緊邊跑邊喊“西下山透水了”，隨即于23:10分電告地面調(diào)度室。-50m水平車場(chǎng)及周圍7名工人聽(tīng)到呼喊后立即從副井往地面跑。此時(shí)在-50m水平泵房檢查水泵運(yùn)轉(zhuǎn)的安全員林洪生聽(tīng)到呼喊后，立即打電話到西-100m水平，通知該地點(diǎn)作業(yè)人員撤出，但電話已經(jīng)中斷，隨即打電話通知東-100m水平人員撤出，但無(wú)人接聽(tīng)，就趕緊往東邊

-9-跑，想去通知東-100m水平人員，卻看到-50m水平西翼中央石門南頭也有大水涌出，無(wú)法繼續(xù)下到東-100m水平，只有立即退出。

帶班副礦長(zhǎng)陳紹明23:30左右在副井底指揮出班人員坐猴車，看到逃生出來(lái)的工人和安全員，稍問(wèn)情況后，想打電話通知作業(yè)地點(diǎn)人員，但副井底此時(shí)已經(jīng)淹了約0.6m深，電話迅速被淹沒(méi)，沒(méi)有辦法，只有帶領(lǐng)人員逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人及瓦檢員1人、東翼-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人。到23日零時(shí)10分左右，升井后的帶班副礦長(zhǎng)陳紹明和副礦長(zhǎng)助理徐明方又下井查看情況，發(fā)現(xiàn)水已經(jīng)漲到井筒+35m標(biāo)高。至23日21時(shí)45分，水位標(biāo)高+95.2m，除該標(biāo)高以上主、副井筒外礦井全部淹沒(méi)。

11月23日2:00左右，距北槽煤礦約500m，方位310°模沙村栗下組村民發(fā)現(xiàn)了本村房屋倒塌、道路斷裂、農(nóng)田、水塘塌陷、地表開(kāi)裂等情況。后經(jīng)核實(shí)農(nóng)田、水塘塌陷7處，房屋倒塌2棟、開(kāi)裂35棟，影響范圍約500m×1500m。

（二）應(yīng)急處置情況 1.事故報(bào)告

事故發(fā)生后，北槽煤礦法人代表李樹(shù)福向袁州區(qū)西村鎮(zhèn)政府進(jìn)行了報(bào)告，西村鎮(zhèn)政府及時(shí)向袁州區(qū)人民政府及有關(guān)部門作了報(bào)告；宜春市政府接到袁州區(qū)政府的事故報(bào)告后按規(guī)定向省政府進(jìn)行了報(bào)告；江西煤監(jiān)局贛中監(jiān)察分局接到事故報(bào)告后向江西煤-10-監(jiān)局報(bào)告了事故，江西煤監(jiān)局按規(guī)定分別向省政府和國(guó)家安監(jiān)總局進(jìn)行了報(bào)告。

2.事故應(yīng)急救援處置情況

袁州區(qū)區(qū)委、區(qū)政府等領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后，隨即奔赴事故現(xiàn)場(chǎng)，23日凌晨3時(shí)50分左右在北槽煤礦召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立搶險(xiǎn)救援指揮部，迅速召集宜春市礦山救護(hù)隊(duì)，宜春市第二人民醫(yī)院，區(qū)安監(jiān)、宣傳、政法、公安、國(guó)土、消防、供電、水務(wù)、應(yīng)急以及西村鎮(zhèn)等相關(guān)部門單位組建搶險(xiǎn)救援隊(duì)伍，調(diào)集搶險(xiǎn)救援設(shè)備和物資，展開(kāi)了北槽煤礦“11.22”透水事故各項(xiàng)搶險(xiǎn)救援工作。

宜春市礦山救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，立即下井搜救被困人員，勘察井下情況，煤礦通風(fēng)、通訊、供電、排水等全面 破壞，但沒(méi)能找到被困人員?？紤]到透水量大，從江西煤礦搶險(xiǎn)排水站先后調(diào)來(lái)2臺(tái)大流量水泵，通過(guò)全體救援人員努力，23日15:00恢復(fù)主、副井局部通風(fēng)，21:45副井1臺(tái)排水量43m3/h排水泵開(kāi)始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并進(jìn)行水位統(tǒng)計(jì)分析。

考慮到本次透水事故的復(fù)雜性，為科學(xué)施救，袁州區(qū)從全國(guó)聘請(qǐng)了12位相關(guān)行業(yè)專家組成專家組。在專家組指導(dǎo)下，加強(qiáng)了井下水位水質(zhì)監(jiān)測(cè)；在滬昆高速路附近、天然氣西氣東輸管道附近、地質(zhì)災(zāi)害點(diǎn)和周邊水庫(kù)建立了17個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，實(shí)行24小時(shí)監(jiān)控；布置了物探及鉆探工程，探查導(dǎo)水通道及巖溶發(fā)育情況。

-11-截至11月29日，水位從淹沒(méi)標(biāo)高+95.20m（事故救援開(kāi)始時(shí)的水位標(biāo)高），降至+75.82m，排水過(guò)程中水位降幅始終未超過(guò)20m。搶險(xiǎn)救援指揮部組織專家，對(duì)排水水位降幅有限且排水影響范圍不斷擴(kuò)大可能引發(fā)次生災(zāi)害、被困人員生還可能性以及救援工作方向進(jìn)行了論證。根據(jù)專家組意見(jiàn)，決定暫停排水。于當(dāng)日21:59暫停排水。停排以后，至12月7日18：00水位達(dá)到到+112.5m，超過(guò)煤礦淹沒(méi)標(biāo)高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。

12月8日，搶險(xiǎn)救援指揮部組織專家對(duì)搶險(xiǎn)救援整體工作進(jìn)行論證。結(jié)合前期查閱資料、問(wèn)詢相關(guān)人員、現(xiàn)場(chǎng)勘查，以及透水后物探結(jié)果、透水條件的分析，經(jīng)討論研究，專家組認(rèn)為：一是本次透水水源為茅口灰?guī)r水，透水量大且補(bǔ)給充沛；二是導(dǎo)水通道為F7正斷層及影響帶，規(guī)模大、探查困難且不具備地面封堵施工條件，而不封堵導(dǎo)水通道直接排水不僅無(wú)法完成救援，且會(huì)加劇次生地質(zhì)災(zāi)害，直接威脅滬昆高速公路、西氣東輸管道等重點(diǎn)工程的運(yùn)營(yíng)安全；三是被困礦工在2.5MP高壓下超過(guò)15天，已無(wú)生還可能。因此專家組建議停止事故搶險(xiǎn)救援工作。當(dāng)日，救援指揮部宣布事故搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。

3.善后處理情況

事故發(fā)生后，煤礦法定代表人李樹(shù)?；I措資金，用于事故善后處理。袁州區(qū)區(qū)委、區(qū)政府抽調(diào)干部成立善后處理組，全力做好善后處理工作，按照相關(guān)政策妥善處理賠償事宜，已與7名遇-12-難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，完成了善后處理工作。

三、事故性質(zhì)的認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故的原因分析

（一）直接原因

煤礦范圍內(nèi)的F7正斷層造成上盤煤系地層與下盤的茅口灰?guī)r對(duì)接，-155西集中運(yùn)輸巷迎頭進(jìn)入F7正斷層影響帶，巷道停止掘進(jìn)后，在高水壓及構(gòu)造應(yīng)力持續(xù)作用下突破有限隔水巖柱形成集中通道導(dǎo)致茅口灰?guī)r水滯后潰出。

依據(jù)2017年1月10日聘請(qǐng)的專家組的《北槽煤礦“11.22”透水事故專家分析報(bào)告》，此次事故有關(guān)情況認(rèn)定如下：

1.透水時(shí)間：2016年11月22日22時(shí)52分 2.透水水量：約30000m3，瞬時(shí)涌水量為13320m3/h 3.透水地點(diǎn):-155西集中運(yùn)輸巷迎頭附近4.透水水源：茅口組灰?guī)r水,且補(bǔ)給量十分充沛 5.透水通道：F7正斷層及其影響帶

（二）間接原因 1.煤礦防治水工作不力

(1)煤礦對(duì)F7正斷層可能導(dǎo)通茅口灰?guī)r水的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，2016年開(kāi)拓西翼-150m水平時(shí)，未進(jìn)一步查明該水平-155西集中運(yùn)輸巷前方的F7正斷層及其隱蔽的水害情況。

-13-據(jù)2010年江西省煤田地質(zhì)局二二六隊(duì)編制的北槽煤礦儲(chǔ)量地質(zhì)報(bào)告反映，北槽井田17勘探線附近有F7正斷層(距-155西集中運(yùn)輸巷開(kāi)門點(diǎn)前方約100m)，走向E250S，傾向北東，傾角650，地層斷距80～200m，斷層傾角淺部陡深部緩，但位置及傾角未完全控制?！侗辈勖旱V2016年水情水害分析》指出F7正斷層切割茅口灰?guī)r，致使茅口灰?guī)r上抬，必須對(duì)此引起高度重視。從17勘探線剖面圖可以看出，F(xiàn)7正斷層將下盤的茅口灰?guī)r上抬到-150m標(biāo)高左右。實(shí)際未采取技術(shù)措施進(jìn)一步查明。

(2)煤礦未在-150m水平科學(xué)計(jì)算并合理留設(shè)F7正斷層防隔水煤(巖)柱。

《北槽煤礦2015年水文地質(zhì)類型劃分報(bào)告》中要求井田內(nèi)的導(dǎo)水?dāng)鄬討?yīng)按《煤礦防治水規(guī)定》附錄(三)中有關(guān)公式計(jì)算留設(shè)斷層防隔水煤(巖)柱。實(shí)際煤礦在開(kāi)拓進(jìn)入-150m水平前未計(jì)算留設(shè)F7正斷層的防隔水煤(巖)柱。

(3)煤礦在-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)之前未劃定F7正斷層的探放水“三線”，掘進(jìn)時(shí)也未開(kāi)展探放水工作。

《北槽煤礦2016年礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃》中指出F7正斷層切割茅口灰?guī)r，是一個(gè)良好的導(dǎo)水通道，在布置西翼-100集中運(yùn)輸大巷時(shí)必須在采掘工程平面圖上劃定好警戒線和探水線?！侗辈勖旱V2016年水情水害分析》指出，西-100集中運(yùn)輸大巷掘進(jìn)時(shí)，必須加強(qiáng)F7正斷層與茅口灰?guī)r的關(guān)聯(lián)分析，向西掘進(jìn)距斷層100米時(shí)，必須開(kāi)始加強(qiáng)探放水工作，防治誤穿斷-14-層破碎帶，而導(dǎo)致揭穿茅口灰?guī)r。

北槽井田17勘探線剖面圖顯示F7正斷層切割深度超過(guò)-200m標(biāo)高，斷層面傾向北東，且-155西集中運(yùn)輸巷迎頭已超過(guò)西-100集中運(yùn)輸大巷迎頭約70m(兩條巷道掘進(jìn)方向基本相同)，那么-155西集中運(yùn)輸巷迎頭比西-100集中運(yùn)輸大巷距F7正斷層更近，約83m，實(shí)際距離可能更小。此種情況下，煤礦在施工-155西集中運(yùn)輸巷時(shí)，既未劃定探放水“三線”，并在采掘工程平面圖上標(biāo)繪，也沒(méi)有按照“有疑必探、先探后掘”的原則開(kāi)展探放水工作。

2.煤礦安全和技術(shù)管理不到位

(1)礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，明確的安全生產(chǎn)管理人員崗位、職責(zé)內(nèi)容與實(shí)際不相符，造成實(shí)際安全管理混亂。(2)2016年4月2日起技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能下井，不能正常履職，煤礦未配備新的專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，且未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門。(3)-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)之前未編制地質(zhì)說(shuō)明書，也未編制作業(yè)規(guī)程，未明確相應(yīng)的防治水安全技術(shù)措施。

3.西村鎮(zhèn)政府及袁州區(qū)安監(jiān)部門煤礦安全監(jiān)管工作不到位，安全監(jiān)管存在盲區(qū)

西村鎮(zhèn)政府及袁州區(qū)安監(jiān)局對(duì)事故煤礦2016年開(kāi)拓-150m水平時(shí)防治水工作不力的問(wèn)題監(jiān)督檢查不到位；對(duì)煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制不規(guī)范、配備的技術(shù)負(fù)責(zé)人不能正常履職，以及煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷未編制地質(zhì)說(shuō)明書、作業(yè)規(guī)程等問(wèn)題失察。

五、事故責(zé)任劃分及處理建議(一)北槽煤礦

1.李日生，男，礦長(zhǎng)，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理。安全管理不到位，組織編制的礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；在未督促編制地質(zhì)說(shuō)明書和作業(yè)規(guī)程的情況下，組織安排了-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)；對(duì)原技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能正常履職未要求配備新的專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，且未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條、二十三條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十一條、九十三條的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，并撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

2.李樹(shù)福，男，法人代表，主要股東之一，煤礦的實(shí)際控制人。督促煤礦安全管理不力，技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能下井而正常履行職責(zé)的情況下，安排礦長(zhǎng)兼顧井下技術(shù)，導(dǎo)致煤礦技術(shù)管理不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十條的規(guī)定，建議給予其罰款5萬(wàn)元的行政處罰。

3.陳紹明，男，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)督管理工作。在煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷過(guò)程中未督促進(jìn)一步查明F7正斷層的水害情況并落實(shí)相應(yīng)的防治水安全技術(shù)措施，也未督促編制地質(zhì)說(shuō)明書和作業(yè)規(guī)程，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》-16-第二十二條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

4.陳繼萍，男，2014年起任北槽煤礦技術(shù)負(fù)責(zé)人，經(jīng)煤礦2016年4月2日安全生產(chǎn)工作會(huì)議研究，鑒于其身體原因，允許其不下井，不管井下技術(shù)，負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)資料編制及地面技術(shù)管理等工作。對(duì)煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷之前需編制地質(zhì)說(shuō)明書和作業(yè)規(guī)程履職不到位，也未提出相應(yīng)的安全管理建議；本人職責(zé)變動(dòng)后未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條、二十三條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

(二)西村鎮(zhèn)

1.黃友文，男、西村鎮(zhèn)安辦副主任，2016年6月29日起為駐北槽煤礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)事故煤礦的日常安全監(jiān)督檢查。對(duì)事故煤礦開(kāi)拓-150m水平時(shí)防治水工作不力監(jiān)督檢查不到位；對(duì)煤礦煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、配備的技術(shù)負(fù)責(zé)人不能正常履職，以及煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷未編制地質(zhì)說(shuō)明書、作業(yè)規(guī)程等問(wèn)題失察，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十三條的規(guī)定，-17-對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政撤職處分。

2.黃建榮，男，中共黨員，2016年6月29日起任西村鎮(zhèn)安辦主任，組織協(xié)調(diào)全鎮(zhèn)煤礦的日常安全監(jiān)督檢查工作。對(duì)該鎮(zhèn)的煤礦安全監(jiān)督檢查工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)督檢查不到位，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十三條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定和《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，建議給予其行政記大過(guò)和黨內(nèi)警告處分。

3.易云華，男，中共黨員，西村鎮(zhèn)維穩(wěn)信息督查員(副科級(jí))，2016年6月起分管全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。對(duì)該鎮(zhèn)的煤礦安全監(jiān)督檢查工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)督檢查不到位，違反了《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第八條第二款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政記過(guò)處分。

4.劉勇，男，中共黨員，2014年起任西村鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長(zhǎng)，主持鎮(zhèn)政府全面工作，對(duì)本鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對(duì)本鎮(zhèn)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作領(lǐng)導(dǎo)不力，組織分析、布置、督促、檢查本地防范煤礦安全事故工作不到位，違反了《江西省人民政府關(guān)于重大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》第五條和-18-《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第八條第一款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予其行政記過(guò)處分。

5.晏軍，男，中共黨員，2016年6月起任西村鎮(zhèn)黨委書記，對(duì)本鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負(fù)總責(zé)。履行職責(zé)不到位，未認(rèn)真貫徹落實(shí)黨和國(guó)家的安全生產(chǎn)方針政策，支持督促鎮(zhèn)政府及相關(guān)部門抓好安全監(jiān)督檢查不力，違反了《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第五條第一款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

(三)袁州區(qū)安監(jiān)局

1.湯六圣，男，中共黨員，袁州區(qū)安監(jiān)局煤炭行業(yè)管理股股長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織全區(qū)煤礦的行業(yè)管理和安全監(jiān)管工作。對(duì)煤礦安全監(jiān)督管理工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)管不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第六十二條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政記過(guò)處分。

2.李傳忠，男，袁州區(qū)安監(jiān)局黨組成員，協(xié)助局長(zhǎng)分管煤炭行業(yè)管理及安全監(jiān)管工作。對(duì)煤礦安全監(jiān)督管理工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)管不

-19-到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第六十二條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政警告處分。

(四)對(duì)事故責(zé)任單位的處理

袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦，未查明水文地質(zhì)情況安排-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)，且未編制地質(zhì)說(shuō)明書和作業(yè)規(guī)程，開(kāi)展防治水工作不力，制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，聘請(qǐng)的技術(shù)負(fù)責(zé)人因身體原因不能下井而不能正常履行技術(shù)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《煤礦防治水規(guī)定》第八條、《煤礦地質(zhì)工作規(guī)定》第八十二條、《煤礦安全規(guī)程》第三十八條、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一十九條、二十一條之規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議給予其罰款60萬(wàn)元的行政處罰。

責(zé)成西村鎮(zhèn)人民政府和袁州區(qū)安監(jiān)局向袁州區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。

責(zé)成袁州區(qū)委、區(qū)政府向宜春市委、市政府作出深刻書面檢查。

六、防范措施

1.煤礦要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要設(shè)置和完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員，并建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；要按照“管理、裝備、培訓(xùn)”并重的原則，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，改善安全生產(chǎn)條件，提高安全保障水平；要強(qiáng)化隱患排查治理，-20-及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，切實(shí)做到不安全不生產(chǎn)、生產(chǎn)必須安全。

2.煤礦要強(qiáng)化防治水工作，防范水害事故。加強(qiáng)生產(chǎn)期間的地質(zhì)勘查，進(jìn)一步查明礦區(qū)范圍內(nèi)水害情況，完善水文地質(zhì)基礎(chǔ)資料，準(zhǔn)確劃分水文地質(zhì)類型報(bào)告，堅(jiān)持“預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，采取針對(duì)性安全技術(shù)措施，做好水害防治。

3.煤礦要加強(qiáng)安全技術(shù)管理。按要求制定和完善各類技術(shù)資料，強(qiáng)化對(duì)安全生產(chǎn)的規(guī)范和指導(dǎo)，確保生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中作業(yè)環(huán)境的安全和人的行為安全。

4.政府及其監(jiān)管部門要進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管工作。要牢固樹(shù)立“紅線”意識(shí)，堅(jiān)持以人為本、生命至上，切實(shí)強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任；要堅(jiān)持依法監(jiān)管，不斷加大監(jiān)管力度，做到執(zhí)法有重點(diǎn)、監(jiān)管無(wú)盲區(qū)，切實(shí)提高監(jiān)管的針對(duì)性和實(shí)效性；要完善事故隱患分級(jí)管控機(jī)制，推進(jìn)煤礦重大隱患專項(xiàng)整治，防范煤礦生產(chǎn)安全事故。

附件：1.北槽煤礦“11.22”透水事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

2.北槽煤礦“11.22”透水事故死亡人員基本情況表 3.北槽煤礦“11.22”透水事故調(diào)查組成員簽名表

抄送：國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局。江西煤礦安全監(jiān)察局辦公室

2017年5月3日印發(fā)

第四篇：濰坊長(zhǎng)興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調(diào)查報(bào)告范文

濰坊長(zhǎng)興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調(diào)查報(bào)告

摘要: 2016年1月9日20時(shí)左右，濰坊長(zhǎng)興化工有限公司（下稱長(zhǎng)興公司）四氟對(duì)苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約270萬(wàn)元。事故發(fā)生后，企業(yè)未及時(shí)上報(bào)事故信息，濱海區(qū)人民醫(yī)院在救...2016年1月9日20時(shí)左右，濰坊長(zhǎng)興化工有限公司（下稱長(zhǎng)興公司）四氟對(duì)苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約270萬(wàn)元。事故發(fā)生后，企業(yè)未及時(shí)上報(bào)事故信息，濱海區(qū)人民醫(yī)院在救治過(guò)程中，將傷亡人員信息逐級(jí)報(bào)告到了濱海區(qū)管委會(huì)，1月10日8:45，濰坊市應(yīng)急辦接到濱海區(qū)管委會(huì)報(bào)告。接到報(bào)告后，濰坊市委、市政府高度重視，劉曙光市長(zhǎng)批示要求，全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作；吸取事故教訓(xùn)，查明事故原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。壽光市政府立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，組織安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等部門趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救治和善后工作。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第493號(hào)令)和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府第236號(hào)令)等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會(huì)、壽光市政府和壽光市公安局等部門單位組成的事故調(diào)查組, 聘請(qǐng)了有關(guān)專家開(kāi)展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”的原則，對(duì)事故企業(yè)主體、屬地管理、主管部門監(jiān)管和事故隱患排查、隱患整改、教育培訓(xùn)等方面的責(zé)任進(jìn)行“一案六查”。調(diào)查人員本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

1、事故發(fā)生項(xiàng)目建設(shè)單位:長(zhǎng)興公司，位于壽光市侯鎮(zhèn)大地化工工業(yè)園大九路西側(cè)，占地11700平方米，于2006年5月23日經(jīng)壽光市工商局登記注冊(cè)；法定代表人馮瑞禎，注冊(cè)資本100萬(wàn)元，職工24人；主要業(yè)務(wù)范圍為批發(fā)（無(wú)儲(chǔ)存）:硫酸、鹽酸、腐蝕品：氨溶液、甲酸、氫溴酸、氫氧化鈉、水合肼、溴、壓縮氣體及液化氣體:氨（液化的）、易燃液體：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證有效期至2016年7月29日）。生產(chǎn)、銷售1.2.4三氮唑、四氟對(duì)苯二甲醇；銷售：化工產(chǎn)品（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）。其中三氮唑300噸/年車間位于廠區(qū)東側(cè)；四氟對(duì)苯二甲醇200噸/年位于廠區(qū)西側(cè),東西車間相距約25m。

2、事故發(fā)生項(xiàng)目承租單位:壽光市申達(dá)化學(xué)工業(yè)有限公司（下稱申達(dá)公司），位于壽光市晨鳴工業(yè)園公園北街西首，于2004年2月3日經(jīng)壽光市工商局登記注冊(cè)；法定代表人王秀玲，實(shí)際控制人趙士明，兩人系夫妻關(guān)系；注冊(cè)資本1000萬(wàn)元；主要經(jīng)營(yíng)范圍為銷售有機(jī)肥、復(fù)混肥、葉面肥、生物肥、化工產(chǎn)品（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）、純堿、石料、建筑建材、鋼材。

3、事故發(fā)生項(xiàng)目租賃情況：長(zhǎng)興公司四氟對(duì)苯二甲醇項(xiàng)目于2012年4月建成，同年5月開(kāi)始試生產(chǎn)，12月通過(guò)安全設(shè)施竣工驗(yàn)收，立項(xiàng)、土地、規(guī)劃、消防、安全手續(xù)齊 全，但因產(chǎn)品質(zhì)量達(dá)不到客戶要求，一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2013年12月10日，申達(dá)公司與長(zhǎng)興公司簽訂租賃四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)裝置協(xié)議，年租金40萬(wàn)元，承包期一年；2014年12月10日到期后續(xù)簽至2017年12月9日，年租金60萬(wàn)元。

4、事故發(fā)生項(xiàng)目管理分工情況：2014年9月份，申達(dá)公司實(shí)際控制人趙士明聘請(qǐng)陳德強(qiáng)(男，身份證號(hào)***61X，山東龍口市人)全面負(fù)責(zé)四氟對(duì)苯二甲醇項(xiàng)目生產(chǎn)、技術(shù)、安全管理等工作。長(zhǎng)興公司不參與四氟對(duì)苯二甲醇項(xiàng)目車間的實(shí)際管理，陳德強(qiáng)負(fù)責(zé)的四氟對(duì)苯二甲醇項(xiàng)目和車間獨(dú)立運(yùn)行，但在辦理有關(guān)手續(xù)和各監(jiān)管部門對(duì)其監(jiān)管檢查時(shí)，均以長(zhǎng)興公司的名義開(kāi)展工作。陳德強(qiáng)先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治侖四名工人從事生產(chǎn)作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年1月9日17時(shí)左右，四氟對(duì)苯二甲醇車間白班操作工按照陳德強(qiáng)手寫的原料配方對(duì)4#、3#反應(yīng)釜進(jìn)行配投料，隨后進(jìn)行攪拌升溫。19時(shí)30分交接班前4#反應(yīng)釜溫度升至25℃，3#反應(yīng)釜溫度升至50℃。19時(shí)30分夜班接班后，陳德強(qiáng)獨(dú)自對(duì)4#反應(yīng)釜和3#反應(yīng)釜進(jìn)行操作，4#反應(yīng)釜進(jìn)行氟化和酸化反應(yīng)。操作工宋治侖、李守山按照陳德強(qiáng)手寫的原料配方對(duì)車間東側(cè)9#反應(yīng)釜（還原反應(yīng)釜）進(jìn)行備投料。20時(shí)10分宋治侖、李守山看到陳德強(qiáng)在車間西側(cè)第二層平臺(tái)向他們打手勢(shì)，并呼喊說(shuō)設(shè)施發(fā)生泄漏，要求他們馬上離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，在撤離的過(guò)程中李守山看見(jiàn)4#反應(yīng)釜的加料口冒出了白色煙霧。他們?nèi)艘黄鸪冯x到車間南大門外，站了一會(huì)后感覺(jué)很嗆，就一起回到宿舍休息。21時(shí)左右陳德強(qiáng)三人又一起回到現(xiàn)場(chǎng)，陳德強(qiáng)叫宋治侖、李守山去車間開(kāi)窗通風(fēng)，車間氣味較大，陳德強(qiáng)未采取任何防護(hù)措施，獨(dú)自去車間內(nèi)開(kāi)二層北側(cè)窗戶，宋治侖戴面罩從車間外繞到車間北側(cè)開(kāi)一層窗戶通風(fēng)后同李守山回宿舍。之后，東側(cè)相鄰三氮唑車間肖勝才、李榮華，導(dǎo)熱爐房劉東珍感到身體不適返回員工宿舍。21時(shí)6分陳德強(qiáng)外出購(gòu)得羅紅霉素，21時(shí)46分陳德強(qiáng)回廠后四人一同服下。隨后陳德強(qiáng)等四人身體不適癥狀加重，長(zhǎng)興公司負(fù)責(zé)人馮瑞禎、葛樹(shù)設(shè)組織有關(guān)人員將陳德強(qiáng)等四人一起送往就近醫(yī)院治療。1月10日1時(shí)55分陳德強(qiáng)經(jīng)搶救無(wú)效死亡，7時(shí)10分劉東珍、肖勝才經(jīng)搶救無(wú)效先后死亡，李榮華經(jīng)搶救脫離生命危險(xiǎn)，目前生命體征穩(wěn)定，正在積極治療中。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

四氟對(duì)苯二甲醇車間作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作，4#反應(yīng)釜加料蓋密封不嚴(yán)，導(dǎo)致氟化氫泄漏并擴(kuò)散，造成現(xiàn)場(chǎng)和相鄰車間作業(yè)人員中毒是事故發(fā)生的直接原因。

1、作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作。四氟對(duì)苯二甲醇設(shè)計(jì)工藝為氟化、酸化水解、酯化、還原4個(gè)工序，分別在4個(gè)反應(yīng)釜內(nèi)進(jìn)行；事故發(fā)生時(shí)，作業(yè)人員違規(guī)操作將氟化、酸化水解工序都在4#反應(yīng)釜內(nèi)進(jìn)行。

2、設(shè)備裝置存在不安全狀態(tài)。一是4#反應(yīng)釜的加料蓋正常情況下使用雙向?qū)ΨQ4個(gè)夾扣進(jìn)行封閉，但是事故現(xiàn)場(chǎng)加料蓋只使用了2個(gè)夾扣，緊固螺栓全部松動(dòng)，加料口附近有固體氟化鉀散料。二是違規(guī)拆除自動(dòng)化控制系統(tǒng)。

3、氣象條件助推氟化氫擴(kuò)散。根據(jù)氣象部門出具的1月9日2時(shí)至20時(shí)時(shí)間段的氣象資料來(lái)看，事故發(fā)生時(shí)，風(fēng)向?yàn)槲黠L(fēng)、西南風(fēng)，風(fēng)速約為2m/s，氟化氫泄漏后飄向東側(cè)車間造成車間人員中毒。

4、作業(yè)人員無(wú)防護(hù)處于氟化氫擴(kuò)散范圍。根據(jù)中石化青島安全工程研究院出具的《關(guān)于濰坊長(zhǎng)興化工有限公司“1.9”泄漏中毒過(guò)程的初步模擬分析》報(bào)告分析，事故發(fā)生時(shí)，4#反應(yīng)釜氟化氫泄漏量約為15kg，其濃度為1276ppm的影響范圍約為64m。事故發(fā)生時(shí)，東西車間的作業(yè)人員均未采取安全生產(chǎn)防護(hù)。

（二）間接原因

1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

⑴申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)。申達(dá)公司實(shí)際人員只有趙士明和王秀玲夫妻兩人，注冊(cè)業(yè)務(wù)范圍不包含四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)，無(wú)生產(chǎn)四氟對(duì)苯二甲醇技術(shù)人員和技術(shù)力量；申達(dá)公司承租長(zhǎng)興公司四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)裝置車間后，無(wú)安全管理機(jī)構(gòu)，無(wú)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)管理制度；違規(guī)對(duì)原有四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)裝置進(jìn)行改造，違規(guī)拆除自動(dòng)化控制系統(tǒng)，有毒有害作業(yè)場(chǎng)所未安裝有毒有害氣體檢測(cè)報(bào)警儀，沒(méi)有根據(jù)工藝安全要求設(shè)置強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)施，未配備必要的救援器材；未給從業(yè)人員配備必要的安全防護(hù)用品。

⑵四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全缺失。陳德強(qiáng)全面負(fù)責(zé)四氟對(duì)苯二甲醇的生產(chǎn)工作，未建立健全安全、工藝、設(shè)備等方面的操作規(guī)程，手寫物料單指派員工到倉(cāng)庫(kù)取原料，并隨時(shí)更改原料配比和工藝指示，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)原輔材料采用代號(hào)標(biāo)識(shí)；擅自更改生產(chǎn)工藝，未落實(shí)變更管理制度；先后聘請(qǐng)的4名操作人員文化程度較低，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式；對(duì)氟化氫的危害性認(rèn)識(shí)不足，安全意識(shí)淡漠，安全素質(zhì)較低，自我防范意識(shí)差，不能全面掌握工藝技術(shù)，遇到異常工況不能及時(shí)正確處置，發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章處置，在沒(méi)有進(jìn)行有毒有害氣體檢測(cè)，未佩戴專業(yè)防護(hù)用具的情況下再次進(jìn)入有毒有害氣體泄漏場(chǎng)所。

⑶長(zhǎng)興公司違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。將四氟對(duì)苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達(dá)公司；對(duì)出租后的四氟對(duì)苯二甲醇車間裝置安全生產(chǎn)工作未做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對(duì)其定期進(jìn)行安全檢查，安全責(zé)任制形同虛設(shè)，安全管理失控；對(duì)申達(dá)公司改造四氟對(duì)苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實(shí)變更管理制度；事故發(fā)生后，應(yīng)急救援處置不當(dāng)，未及時(shí)上報(bào)事故。

2、安全生產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)安全評(píng)價(jià)未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。淄博恒泰安全評(píng)價(jià)有限公司在安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)過(guò)程中，對(duì)事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴(yán)格按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝目錄的通知》（安監(jiān)總管三[2009]116號(hào)）和《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布第二批重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝目錄和調(diào)整首批重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝中部分典型工藝的通知》（安監(jiān)總管三[2013]3號(hào)）的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，提出裝備和完善自動(dòng)控制、緊急停車系統(tǒng)、安全泄放系統(tǒng)、緊急冷卻系統(tǒng)的報(bào)警和聯(lián)鎖、攪拌的穩(wěn)定控制系統(tǒng)和有毒氣體檢測(cè)報(bào)警裝置等的要求。

3、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位

⑴壽光市經(jīng)信局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)工業(yè)行業(yè)管理，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”工作力度不夠；對(duì)化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對(duì)事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故企業(yè)的安全隱患失察；組織指導(dǎo)事故 3 企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作不力，對(duì)事故企業(yè)管理人員和操作人員專業(yè)素質(zhì)低、未經(jīng)安全教育培訓(xùn)等問(wèn)題失察。

⑵濰坊市經(jīng)信委負(fù)責(zé)全市經(jīng)信系統(tǒng)的工業(yè)行業(yè)管理工作，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”意識(shí)不強(qiáng)，督促分管行業(yè)企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造、落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開(kāi)展安全隱患排查和宣傳教育培訓(xùn)等方面的安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度不夠。

⑶壽光市安監(jiān)局對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范情況監(jiān)督檢查不到位；組織開(kāi)展化工企業(yè)日常安全檢查和專項(xiàng)安全隱患排查整治不深入、不徹底；對(duì)事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位等方面的安全隱患失察；督促指導(dǎo)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)安全生產(chǎn)工作力度不夠。

⑷濰坊市安監(jiān)局指導(dǎo)化工企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不全面，督導(dǎo)縣市區(qū)開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查不深入，組織開(kāi)展化工企業(yè)專項(xiàng)安全隱患排查整治不夠。

4、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力

⑴侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室(與侯鎮(zhèn)區(qū)鎮(zhèn)合一，但該園區(qū)管理辦公室為正科級(jí)全額撥款事業(yè)單位，具體負(fù)責(zé)園區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)和管理服務(wù)工作)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力，對(duì)長(zhǎng)興公司違法違規(guī)出租生產(chǎn)項(xiàng)目和設(shè)備、申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)等行為監(jiān)管不力；督促企業(yè)開(kāi)展安全隱患排查不到位，未及時(shí)查處事故發(fā)生單位安全責(zé)任制不落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失、員工安全意識(shí)淡漠、安全素質(zhì)低等隱患。

⑵壽光市政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力；督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，未按照要求加強(qiáng)工業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管，組織對(duì)化工企業(yè)日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力。

（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濰坊長(zhǎng)興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任的人員陳德強(qiáng)，四氟對(duì)苯二甲醇項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)各項(xiàng)生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備、工藝和安全管理工作，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定生產(chǎn)作業(yè)，對(duì)工藝安全管理和變更管理制度不落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失、安全教育培訓(xùn)不到位、發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章指揮、違章處置，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

（二）建議移交司法機(jī)關(guān)處理人員

1、趙士明，申達(dá)公司實(shí)際控制人，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，承租了四氟對(duì)苯二甲醇車間和生產(chǎn)裝置，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定組織生產(chǎn)作業(yè)，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，安全生產(chǎn)投入不足，督促、檢查承租的四氟對(duì)苯二甲醇車間和生產(chǎn)裝置安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。

2、馮瑞禎，長(zhǎng)興公司主要負(fù)責(zé)人，是企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任第一人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，將四氟對(duì)苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達(dá)公司；對(duì)出租后的四氟對(duì)苯二甲醇車間裝置安全生產(chǎn)未做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對(duì)其定期進(jìn)行安全檢查，安全責(zé)任制形同虛設(shè)，安全管理失控；對(duì)申達(dá)公司改造四氟對(duì)苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實(shí)變更管理制度；應(yīng)急救援處置不當(dāng)；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對(duì)其處以上一收入40%的罰款。事故發(fā)生后，未及時(shí)上報(bào)事故，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對(duì)其處以上一收入70%的罰款。

（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分和組織處理措施的人員

1、方建忠，中共黨員，侯鎮(zhèn)綜合執(zhí)法辦公室主任，負(fù)責(zé)安全環(huán)?？乒ぷ?。2015年以來(lái)，兩次帶隊(duì)對(duì)長(zhǎng)興公司安全生產(chǎn)檢查，未及時(shí)查處長(zhǎng)興公司違法違規(guī)出租生產(chǎn)項(xiàng)目和設(shè)備、申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)和事故發(fā)生單位安全責(zé)任制不落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失、員工安全意識(shí)淡漠、安全素質(zhì)低等安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予方建忠黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

2、吳子明，中共黨員，侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室副主任，協(xié)助聶義亭分管工業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)工作。對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力，組織開(kāi)展各項(xiàng)安全生產(chǎn)隱患排查不徹底，督促安全環(huán)?？崎_(kāi)展安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予吳子明行政記過(guò)處分。

3、聶義亭，中共黨員，侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室主任、黨支部書記，主持侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)全面工作，分管工業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)工作。落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，督促安全環(huán)保科開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理和查處違法行為不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定，建議給予聶義亭黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4、苗光盛，中共黨員，侯鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長(zhǎng)，協(xié)助黨委書記抓全面工作，主持政府工作，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，督促侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予苗光盛行政記過(guò)處分。

5、李增國(guó)，中共黨員，侯鎮(zhèn)黨委書記，主持黨委全面工作，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，對(duì)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)的問(wèn)題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定,建議給予李增國(guó)黨內(nèi)警告處分。

6、王海，中共黨員，壽光市安監(jiān)局危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理科科長(zhǎng)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范情況監(jiān)督檢查不到位；組織開(kāi)展化工企業(yè)日常安全檢查和專項(xiàng)安全隱患排查整治不深入、不徹底，對(duì)事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位 5 等方面的安全隱患失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予王海行政記過(guò)處分。

7、劉愷，壽光市安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)五中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)上口鎮(zhèn)和侯鎮(zhèn)（侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)）安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察工作，對(duì)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)化工企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范不到位情況執(zhí)法不到位；開(kāi)展化工企業(yè)日常安全檢查和專項(xiàng)安全隱患排查整治不深入、不徹底；對(duì)事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位等方面的安全隱患失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。參照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予劉愷行政記過(guò)處分。

8、王志軍，中共黨員，壽光市安監(jiān)局副局長(zhǎng)（正科級(jí)），分管危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理科，聯(lián)系安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)，聯(lián)系上口鎮(zhèn)和侯鎮(zhèn)（含侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)）。對(duì)分管行業(yè)內(nèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范不到位情況監(jiān)管不力；組織開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查不徹底，督促指導(dǎo)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作力度不夠。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定,建議給予王志軍黨內(nèi)警告處分。

9、王學(xué)江，中共黨員，壽光市安監(jiān)局局長(zhǎng)，主持全面工作，對(duì)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，督促職能科室開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理和查處違法行為力度不夠。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市機(jī)關(guān)工作人員問(wèn)責(zé)辦法》第八條規(guī)定，建議由壽光市政府負(fù)責(zé)同志對(duì)王學(xué)江誡勉談話。

10、郭慶鈺，中共黨員，壽光市經(jīng)信局電力監(jiān)管辦公室（與安全監(jiān)管科合署）負(fù)責(zé)人，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”工作力度不夠；對(duì)化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造等方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對(duì)事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位；對(duì)事故企業(yè)管理人員和操作人員專業(yè)素質(zhì)低、未經(jīng)安全教育培訓(xùn)等問(wèn)題失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予郭慶鈺行政記過(guò)處分。

11、劉雨春，中共黨員，壽光市經(jīng)信局黨委副書記，分管電力監(jiān)管和安全生產(chǎn)工作。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”力度不夠；履行工業(yè)安全生產(chǎn)工作管理職責(zé)不到位，對(duì)化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造等方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對(duì)事故企業(yè)的安全隱患失察；組織指導(dǎo)事故企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,建議給予劉雨春黨內(nèi)警告處分。

12、韓成吉，中共黨員，壽光市經(jīng)信局局長(zhǎng)，2016年1月11日調(diào)任濱海（羊口）經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)副主任（辦理了工作交接，任免手續(xù)正在辦理中），主持經(jīng)信局全面工作期間，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”要求不到位；未認(rèn)真履行職責(zé)，督促指導(dǎo)分管負(fù)責(zé)人及有關(guān)科室對(duì)事故企業(yè)履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十八條規(guī)定，建議給予韓成吉免予黨紀(jì)處分處理。

13、王安文，中共黨員，壽光市政府副市長(zhǎng)，貫徹國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)安排部署不到位，對(duì)職能部門、單位和企業(yè)抓安全生產(chǎn)、整改落實(shí)督促不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十八條規(guī)定，建議給予王安文免予黨紀(jì)處分處理。

14、楊希春，中共黨員，濰坊市經(jīng)信委副主任，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”意識(shí)不強(qiáng)，指導(dǎo)壽光市加強(qiáng)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、化工企業(yè)安全隱患排查力度不夠，督促分管行業(yè)企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造、落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開(kāi)展安全隱患排查和宣傳教育培訓(xùn)等方面的安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問(wèn)責(zé)辦法》第七條規(guī)定，建議由濰坊市紀(jì)委對(duì)楊希春誡勉談話。

15、尹文林，中共黨員，濰坊市安監(jiān)局局長(zhǎng)，指導(dǎo)化工企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不全面，督導(dǎo)縣市區(qū)開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查不深入，組織開(kāi)展化工企業(yè)專項(xiàng)安全隱患排查整治不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問(wèn)責(zé)辦法》第七條規(guī)定，建議由濰坊市政府負(fù)責(zé)同志對(duì)尹文林誡勉談話。

（四）對(duì)有關(guān)單位及人員的處罰處理建議

1、長(zhǎng)興公司，在明知申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對(duì)其處以70萬(wàn)元罰款。

2、申達(dá)公司，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下組織生產(chǎn)，承租的四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對(duì)其處以70萬(wàn)元罰款。

3、淄博恒泰安全評(píng)價(jià)有限公司，在安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)過(guò)程中，對(duì)事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定開(kāi)展安全評(píng)價(jià)。根據(jù)《安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第三十六條、第三十九條規(guī)定，建議由濰坊市安監(jiān)局移送山東省安監(jiān)局依法處理。

4、責(zé)成侯鎮(zhèn)政府、壽光市安監(jiān)局、壽光市經(jīng)信局分別向壽光市政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

針對(duì)這起事故暴露出的問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

1、堅(jiān)持安全發(fā)展，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。壽光市各級(jí)各部門要切實(shí)提高對(duì)安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn)識(shí)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，加強(qiáng)各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，每個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位都必須明確一個(gè)監(jiān)管部門，切實(shí)落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

2、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，嚴(yán)懲違法違規(guī)行為。壽光市各級(jí)各部門要結(jié)合安全生產(chǎn)隱患大排查、快整治、嚴(yán)執(zhí)法集中行動(dòng)，采取斷然措施，集中排查治理有毒有害作業(yè)場(chǎng)所安全隱患，重點(diǎn)攻堅(jiān)，鐵腕整治。對(duì)不按規(guī)定配備專職安全管理人員，未制定和落實(shí)變更管理制度，未針對(duì)工藝操作中的風(fēng)險(xiǎn)制定安全措施及應(yīng)急處置措施，未按規(guī)定對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行編制審核和 7 培訓(xùn)，開(kāi)展安全教育培訓(xùn)不到位，安全設(shè)施和安全附件不完善，違法將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或出租給不具備安全生產(chǎn)條件或相應(yīng)資質(zhì)的單位和個(gè)人等行為，嚴(yán)格按照“五個(gè)一律”的要求，依法實(shí)施處罰，嚴(yán)肅追究責(zé)任。

3、加強(qiáng)安全培訓(xùn)，提升本質(zhì)安全生產(chǎn)。各有關(guān)化工企業(yè)要嚴(yán)格按照《山東省危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全治理規(guī)定》的要求，建立針對(duì)有毒有害作業(yè)場(chǎng)所的安全管理制度和安全操作規(guī)程，完善全體從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)體系，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，使從業(yè)人員了解毒害氣體可能存在的場(chǎng)所及危險(xiǎn)特性，熟練掌握應(yīng)急處置知識(shí)，提高安全防范意識(shí)和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故應(yīng)急預(yù)案，定期開(kāi)展有針對(duì)性的救援演練，切實(shí)提高泄漏中毒事故應(yīng)急救援能力。

4、突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)危險(xiǎn)工藝安全管理。各有關(guān)化工企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格按照《首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝安全控制要求、重點(diǎn)監(jiān)控參數(shù)及推薦的控制方案》要求，對(duì)照本企業(yè)采用的危險(xiǎn)化工工藝及其特點(diǎn)，確定重點(diǎn)監(jiān)控的工藝參數(shù)，裝備和完善自動(dòng)控制系統(tǒng)，溫度、壓力、流量、液位及可燃、有毒氣體濃度等工藝指標(biāo)的超限報(bào)警，生產(chǎn)裝置的安全聯(lián)鎖停車；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氫反應(yīng)等危險(xiǎn)工藝的化工生產(chǎn)裝置，要在實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制的基礎(chǔ)上裝備緊急停車系統(tǒng)（ESD）或安全儀表系統(tǒng)（SIS），完善應(yīng)急救援設(shè)施和安全措施，防止同類事故的再次發(fā)生。

第五篇：化工事故案例

第一部分

化工行業(yè)

?綜述?化工行業(yè)具有專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜、生產(chǎn)工藝長(zhǎng)、連續(xù)性強(qiáng)等特點(diǎn)；生產(chǎn)使用的物料大多具有燃燒性、爆炸性、毒害性、腐蝕性、放射性；生產(chǎn)過(guò)程中使用的壓力容器、壓力管道等化工專業(yè)設(shè)備多，設(shè)備運(yùn)行環(huán)境苛刻，且生產(chǎn)裝臵日趨大型化、自動(dòng)化。在化工行業(yè)中潛在的不安全因素、事故隱患明顯高于其他行業(yè)，只要任何一個(gè)環(huán)節(jié)中存在的不安全因素和事故隱患，得不到及時(shí)的預(yù)防和有效的監(jiān)控，隨時(shí)都有發(fā)生安全生產(chǎn)事故的可能，尤其應(yīng)注意試生產(chǎn)，設(shè)備檢修，開(kāi)、停車，危險(xiǎn)物品的存放等環(huán)節(jié)，作業(yè)過(guò)程中堅(jiān)決杜絕違章操作、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)涉及到?；飞a(chǎn)、儲(chǔ)存項(xiàng)目的新、改、擴(kuò)建時(shí)，必須按要求進(jìn)行設(shè)立審批等相關(guān)手續(xù)，危化品使用企業(yè)要進(jìn)行定期安全評(píng)價(jià)；對(duì)動(dòng)火、受限空間等危險(xiǎn)作業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行審批、票證制度，必須在落實(shí)安全措施后方準(zhǔn)施工。

一、試生產(chǎn)環(huán)節(jié)事故案例

●案例

某化工公司未經(jīng)審批新建氟化工生產(chǎn)線（最終產(chǎn)品屬于危險(xiǎn)化學(xué)品），生產(chǎn)廠房由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分組成。該企業(yè)未對(duì)員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)即進(jìn)行氯化工段試生產(chǎn)，首次向氯化反應(yīng)塔塔釜投料，投料結(jié)束后通入導(dǎo)熱油加熱升溫，塔釜溫度上升到130℃，此時(shí)開(kāi)始向氯化反應(yīng)塔塔釜通氯氣，操作工發(fā)現(xiàn)氯化反應(yīng)塔塔頂冷凝器沒(méi)有冷卻水，請(qǐng)示工段領(lǐng)導(dǎo)后繼續(xù)加熱升溫，40分鐘后，因物料長(zhǎng)時(shí)間處于高溫狀態(tài)最終導(dǎo)致其分解，氯化反應(yīng)塔發(fā)生爆炸。造成廠房全部倒塌，死亡22人，受傷29人，其中3人重傷?！顸c(diǎn)評(píng)

該公司新建的氟化工生產(chǎn)線最終產(chǎn)品屬于危險(xiǎn)化學(xué)品，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《安全生產(chǎn)許可證條例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令 第397號(hào)）、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l

面未掛標(biāo)識(shí)牌），致使反應(yīng)溫度迅速上升，反應(yīng)釜內(nèi)的物料大量汽化、釜內(nèi)壓力迅速升高而導(dǎo)致爆破片動(dòng)作，含甲醛蒸汽的物料從放空管沖出引起火災(zāi)，造成1名操作人員死亡。事故發(fā)生后，在對(duì)該崗位以往操作記錄的檢查中發(fā)現(xiàn)，操作記錄中有多處控制指標(biāo)超標(biāo)的情況記錄?！顸c(diǎn)評(píng)

本起事故中由于操作人員未能熟練掌握本崗位的安全操作技能，在需打開(kāi)反應(yīng)釜夾套冷卻水降溫時(shí)，卻誤打開(kāi)了蒸汽閥，致使釜內(nèi)壓力迅速升高而最終引起了事故的發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)該公司未對(duì)輸送屬于危險(xiǎn)化學(xué)品物質(zhì)的管道進(jìn)行危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，違反了《工業(yè)管道的基本識(shí)別色、識(shí)別符號(hào)和安全標(biāo)識(shí)》(GB7231－2003)中的相關(guān)規(guī)定?！裉崾?/p>

一）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并做好相關(guān)記錄，以保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，尤其應(yīng)加強(qiáng)對(duì)操作人員應(yīng)會(huì)安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，控制人的不安全行為，對(duì)減少生產(chǎn)安全事故是極為重要的； 二）、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的內(nèi)容，主要包括以下幾個(gè)方面：

⒈安全生產(chǎn)的方針、政策、法律、法規(guī)以及安全生產(chǎn)規(guī)章制度的教育和培訓(xùn)；

⒉安全操作技能的教育和培訓(xùn)，實(shí)行入廠教育、車間教育和現(xiàn)場(chǎng)教育的三級(jí)教育和培訓(xùn)；

⒊安全技術(shù)知識(shí)教育和培訓(xùn)；

⒋對(duì)特種作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)； 三）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)對(duì)工業(yè)生產(chǎn)中非地下埋設(shè)的氣體和液體的輸送管道進(jìn)行識(shí)別標(biāo)識(shí)，以便于識(shí)別工業(yè)管道內(nèi)的物質(zhì)。管道內(nèi)的物質(zhì)，凡屬于GB13690所列的危險(xiǎn)化學(xué)品，其管道應(yīng)設(shè)臵危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)；

●點(diǎn)評(píng)

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行爆破、吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。該公司在進(jìn)行動(dòng)火危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3022-2008），在選取動(dòng)火分析的取樣點(diǎn)、確定動(dòng)火分析的合格判定標(biāo)準(zhǔn)、分析時(shí)間與動(dòng)火時(shí)間的間隔、動(dòng)火證的辦理過(guò)程中都存在著嚴(yán)重違章行為，致使煤氣總管中殘留的易燃易爆性氣體，在煤氣管道被割穿的瞬間遇點(diǎn)火源而引發(fā)管內(nèi)氣體爆炸，導(dǎo)致一名作業(yè)人員高處墜落后死亡?！裉崾?/p>

一）、動(dòng)火作業(yè)時(shí)公司應(yīng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，以確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)； 二）、應(yīng)明確在動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中各個(gè)人員的職責(zé)，化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3022-2008）：

⒈動(dòng)火作業(yè)時(shí)應(yīng)科學(xué)確定動(dòng)火分析的取樣點(diǎn)、取樣數(shù)量，以及分析數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；

⒉動(dòng)火分析的合格判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：當(dāng)被測(cè)氣體或蒸氣的爆炸下限大于等于4%時(shí)，其被測(cè)濃度應(yīng)不大于0.5%（體積百分?jǐn)?shù)）；當(dāng)被測(cè)氣體或蒸氣的爆炸下限小于4%時(shí)，其被測(cè)濃度應(yīng)不大于0.2%（體積百分?jǐn)?shù)）；

⒊取樣與動(dòng)火間隔不得超過(guò)30 min，如超過(guò)此間隔或動(dòng)火作業(yè)中斷時(shí)間超過(guò)30 min，應(yīng)重新取樣分析；

⒋動(dòng)火人應(yīng)參與安全措施的制定、應(yīng)逐項(xiàng)確認(rèn)相關(guān)安全措施的落實(shí)情況；動(dòng)火作業(yè)的審批人是動(dòng)火作業(yè)安全措施落實(shí)情況的最終確認(rèn)人，應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)了解動(dòng)火部位及周圍情況，檢查、完善防火安全措施。三）、在有多個(gè)檢修項(xiàng)目同時(shí)進(jìn)行時(shí)，應(yīng)充分分析各項(xiàng)檢修項(xiàng)目的危險(xiǎn)性及相互間的關(guān)聯(lián)性，對(duì)相互間有影響的項(xiàng)目，應(yīng)制定有針對(duì)性的安全措施，明確作業(yè)時(shí)的相互協(xié)調(diào)及注意事項(xiàng)。

嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)塔入罐的“八個(gè)必須”：

⒈必須申請(qǐng)辦證，并得到批準(zhǔn)； ⒉必須進(jìn)行安全隔絕；

⒊必須切斷動(dòng)力電，并使用安全燈具； ⒋必須進(jìn)行臵換、通風(fēng)；

⒌必須按時(shí)間要求進(jìn)行安全分析； ⒍必須佩戴規(guī)定的防護(hù)用具；

⒎必須有人在器外監(jiān)護(hù)，并堅(jiān)守崗位； ⒏必須有搶救后備措施； 四）、在布臵生產(chǎn)工作的同時(shí)，需同時(shí)布臵相關(guān)安全注意事項(xiàng)。

（三）設(shè)備檢修作業(yè)事故案例

●案例

某公司凈化工段變壓吸附崗位氣動(dòng)切斷球閥出現(xiàn)異常情況（管道內(nèi)輸送介質(zhì)為一氧化碳），當(dāng)班操作工打開(kāi)旁路，切斷變壓吸附系統(tǒng)，隨后電話通知儀表工段，一名儀表工來(lái)變壓吸附崗位詢問(wèn)情況后，獨(dú)自一人到現(xiàn)場(chǎng)去查找問(wèn)題，操作人員在操作室操作開(kāi)關(guān)配合，過(guò)了一會(huì)，儀表工告訴操作人員說(shuō)閥門出現(xiàn)故障，需要維修。十幾分鐘后，操作人員到外面看，沒(méi)有看到人，以為儀表工回去了，便沒(méi)有在意。大約3小時(shí)后，儀表工段當(dāng)班的另一名儀表工發(fā)現(xiàn)去變壓吸附崗位維修的儀表工還未回來(lái)，就立即趕到維修現(xiàn)場(chǎng)尋找，發(fā)現(xiàn)他躺在變壓吸附平臺(tái)上，隨后立即將他送往醫(yī)院搶救，經(jīng)診斷確認(rèn)已死亡。事故發(fā)生后經(jīng)過(guò)對(duì)其他儀表維修人員的詢問(wèn)發(fā)現(xiàn)，維修人員對(duì)吸附崗位存在的危險(xiǎn)因素和應(yīng)采取的防范措施都不清楚，也未有人告知?！顸c(diǎn)評(píng)

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。該公司未向儀表維修人員告知在變壓吸附崗位維修儀表時(shí)存在的危險(xiǎn)因素、防范措施，造成儀表維修人員的安全防范意識(shí)不強(qiáng)，事故發(fā)生時(shí)雖然系統(tǒng)

出租給具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人，對(duì)施工單位的資質(zhì)嚴(yán)格把關(guān)，并明確雙方的安全管理責(zé)任； 二）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)臵明顯的安全警示標(biāo)志； 三）、檢修前，設(shè)備使用單位應(yīng)對(duì)參加檢修作業(yè)的人員進(jìn)行安全教育，安全教育主要包括以下內(nèi)容：

⒈有關(guān)檢修作業(yè)的安全規(guī)章制度；

⒉檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和檢修過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素和可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策；

⒊檢修作業(yè)過(guò)程中所使用的個(gè)體防護(hù)器具的使用方法及使用注意事項(xiàng)；

⒋相關(guān)事故案例和經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)； ⒌其他應(yīng)注意事項(xiàng)。

四、檢修后開(kāi)車環(huán)節(jié)事故案例

●案例

某化工廠停車大修，其中一個(gè)項(xiàng)目是壓縮崗位壓縮機(jī)（輸送介質(zhì)煤氣）檢修，包括更換進(jìn)氣閥門、壓縮機(jī)本體大修等內(nèi)容。壓縮崗位壓縮機(jī)檢修項(xiàng)目即將結(jié)束前造氣工段已經(jīng)開(kāi)車，并向煤氣總管輸送煤氣，同時(shí)造氣工段將這一情況通知了壓縮崗位。壓縮機(jī)檢修結(jié)束后，未進(jìn)行驗(yàn)收即準(zhǔn)備開(kāi)車。操作人員未檢查進(jìn)氣閥門的開(kāi)關(guān)狀態(tài)，即開(kāi)啟壓縮機(jī)，不一會(huì)兒就聞到一股煤氣味，立即停車佩戴空氣呼吸器，現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)氣管道已破裂，有煤氣漏出，隨即關(guān)閉了煤氣總閥，避免了更大事故的發(fā)生?！顸c(diǎn)評(píng)

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。壓縮機(jī)崗位操作人員在開(kāi)機(jī)前未按崗位操作規(guī)程的要求，未進(jìn)行開(kāi)機(jī)前的檢查即倉(cāng)促開(kāi)車，使進(jìn)氣管道破裂，引發(fā)了煤氣泄漏事故的發(fā)生，因采取的應(yīng)急處理措施得當(dāng)，避免了事態(tài)的進(jìn)一步擴(kuò)大。

企業(yè)對(duì)倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行了雨季來(lái)臨前的安全檢查，發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，但沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行處理，最終引發(fā)了事故的發(fā)生?！裉崾?/p>

一）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)采購(gòu)符合規(guī)范、要求的原材料，如：保險(xiǎn)粉應(yīng)用桶裝； 二）、危險(xiǎn)化學(xué)品倉(cāng)庫(kù)應(yīng)根據(jù)要求安裝溫度儀、濕度儀、可燃?xì)怏w報(bào)警儀等設(shè)備、設(shè)施，應(yīng)定期檢查庫(kù)房?jī)?nèi)溫度、濕度、庫(kù)內(nèi)存放物品情況，并做好記錄； 三）、危險(xiǎn)化學(xué)品使用單位應(yīng)將危險(xiǎn)化學(xué)品的有關(guān)安全衛(wèi)生資料向職工公開(kāi)，教育職工識(shí)別安全標(biāo)簽、了解安全技術(shù)說(shuō)明書、掌握必要的應(yīng)急處理方法和自救措施，并經(jīng)常對(duì)職工進(jìn)行工作場(chǎng)所安全使用化學(xué)品的教育和培訓(xùn)； 四）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)針對(duì)防風(fēng)、防雷、防雨、防凍等專項(xiàng)要求，明確進(jìn)行經(jīng)常性檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)立即處理； 五）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在事故隱患治理過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的安全防范措施，防止事故發(fā)生； 六）、危險(xiǎn)物品儲(chǔ)存的基本要求：

⒈危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)儲(chǔ)存在專門的倉(cāng)庫(kù)中，并應(yīng)有符合規(guī)定的包裝，包裝上應(yīng)附有危險(xiǎn)化學(xué)品安全標(biāo)簽；

⒉儲(chǔ)存物品的地點(diǎn)、倉(cāng)庫(kù)、場(chǎng)院應(yīng)嚴(yán)禁煙火，并配臵符合規(guī)定的照明和消防器材；

⒊存放物品的貨架、容器等，應(yīng)具有相應(yīng)的強(qiáng)度、剛度、耐腐蝕性能；

⒋應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)化學(xué)品的性質(zhì)，采取隔離、隔開(kāi)、分離的儲(chǔ)存方式；

⒌儲(chǔ)存化學(xué)物品，應(yīng)按其特性要求存放，并設(shè)臵相應(yīng)的支架或箱柜，配備必要的器皿、工具和工作人員的防護(hù)用品；

⒍各類危險(xiǎn)化學(xué)品不得與禁忌物料混合儲(chǔ)存；

⒎儲(chǔ)存危險(xiǎn)、劇毒和放射性物品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。

六、防雷、防靜電事故案例

●案例1 某化學(xué)試劑廠生產(chǎn)過(guò)程中使用甲苯為原料，該廠向反應(yīng)釜加甲苯的方法是：先將甲苯灌裝在金屬筒內(nèi)，再將金屬筒運(yùn)到反應(yīng)釜旁邊，用壓縮空氣將甲苯從金屬筒經(jīng)塑料軟管壓向反應(yīng)釜內(nèi)。一次作業(yè)過(guò)程中發(fā)生強(qiáng)烈爆炸，繼而猛烈燃燒近2小時(shí)，造成3人死亡，2人嚴(yán)重?zé)齻?。?jīng)分析，確認(rèn)是靜電火花引起的爆炸。經(jīng)計(jì)算，塑料軟管內(nèi)甲苯的流速超過(guò)靜電安全流速的3倍。甲苯帶著高密度靜電注入反應(yīng)釜，很容易產(chǎn)生足以引燃甲苯蒸氣的靜電火花。●案例2 某廠環(huán)氧乙烷從管道中泄漏，液態(tài)環(huán)氧乙烷噴出后急劇汽化，使周圍空間迅速達(dá)到爆炸極限，噴出的物料與裂縫處摩擦產(chǎn)生大量靜電，加之設(shè)備管道無(wú)靜電跨接裝臵，隨即發(fā)生了一起爆炸事故，造成部分建筑倒塌，2名操作人員被埋在廢墟中。

●防靜電技術(shù)措施

一、減少靜電的產(chǎn)生量：如限制液體流速、管道光滑順直等；

二、加速靜電的泄露與中和： 一）、靜電接地連接； 二）、等電位連接； 三）、增加空氣濕度； 四）、靜電緩沖； 五）、加入防靜電劑； 六）、穿防靜電工作服； 七）、防靜電地板； 八）、靜電的中和；

三、靜電屏蔽

七、報(bào)警裝置、聯(lián)鎖裝置缺陷事故案例

●液位報(bào)警儀、可燃?xì)怏w報(bào)警儀事故案例

●提示

一）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用新設(shè)備，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，并對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如：化工企業(yè)采用新的控制系統(tǒng)DCS、報(bào)警儀等； 二）、針對(duì)采用的新設(shè)備等應(yīng)制定相應(yīng)的崗位操作規(guī)程，明確操作中應(yīng)注意的安全要點(diǎn)，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)修改、完善； 三）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字； 四）、從業(yè)人員發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，應(yīng)當(dāng)立即向現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。

八、設(shè)備、設(shè)施缺陷事故案例

（一）使用設(shè)備不密閉事故案例

●案例

某化工企業(yè)生產(chǎn)瀝青類產(chǎn)品，使用原材料有瀝青、120#溶劑汽油等，生產(chǎn)過(guò)程中先將瀝青加熱至180℃變成液態(tài)后，投到敞口的反應(yīng)釜中，然后用泵將溶劑汽油打入敞口反應(yīng)釜中進(jìn)行攪拌，溶劑汽油遇180℃的瀝青，有部分揮發(fā)至空氣中與空氣形成混合氣，達(dá)到濃度時(shí)遇火源即發(fā)生爆燃，燒傷了正在作業(yè)的3名員工，其中1人死亡，2人重傷?！顸c(diǎn)評(píng)

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》（GB5083-1999）規(guī)定：生產(chǎn)、使用、貯存和運(yùn)輸易燃易爆物質(zhì)和可燃物質(zhì)的生產(chǎn)設(shè)備，應(yīng)根據(jù)其燃點(diǎn)、閃點(diǎn)、爆炸極限等不同性質(zhì)采取相應(yīng)預(yù)防措施。該公司生產(chǎn)過(guò)程中使用可燃物質(zhì)的生產(chǎn)設(shè)備為敞口型反應(yīng)釜，公司對(duì)敞口反應(yīng)釜未采取任何預(yù)防措施，致

管膨脹節(jié)更改為金屬軟管，設(shè)備負(fù)責(zé)人提出兩者不能相互替代的意見(jiàn)時(shí)，總經(jīng)理未予采納。●點(diǎn)評(píng)

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。金屬軟管不具備金屬波紋管膨脹節(jié)的溫度、壓力補(bǔ)償功能，在該公司設(shè)備負(fù)責(zé)人提出兩者不能相互替代時(shí)，未能引起公司總經(jīng)理的重視，仍決定使用金屬軟管，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。●提示

一）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存單位以及礦山、建筑施工單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)主管部門對(duì)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格后方可任職； 二）、企業(yè)在檢修、安裝設(shè)備過(guò)程中要嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求，使用符合要求的配件； 三）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的從業(yè)人員有權(quán)對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題提出批評(píng)、檢舉、控告；有權(quán)拒絕違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得因從業(yè)人員對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作提出批評(píng)、檢舉、控告或者拒絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)而降低其工資、福利等待遇或者解除與其訂立的勞動(dòng)合同。

九、盲目施救事故案例

●案例

某公司生產(chǎn)過(guò)程中使用液氨為主要原材料，外購(gòu)液氨通過(guò)槽車運(yùn)輸至公司后，通過(guò)管道卸至液氨儲(chǔ)罐以供使用。一次在卸料過(guò)程中發(fā)生液氨泄漏，操作人員聞到一股很濃的刺激性惡臭味后，到事故柜那拿起正壓自給式呼吸器準(zhǔn)備佩戴，因不會(huì)使用，在未戴正壓自給式呼吸器與未穿防護(hù)服的情況下，到現(xiàn)場(chǎng)檢查泄漏部位，不一會(huì)兒即倒在地上，正好路過(guò)

第二部分

冶金行業(yè)

?綜述?冶金行業(yè)容易發(fā)生爆炸、灼燙、中毒、高處墜落、觸電、物體打擊和機(jī)械傷害等事故，特別是冶煉生產(chǎn)中的高溫液體噴濺、鋼水（鐵水、鋁水等）包傾覆、煤氣和氨中毒、爆炸事故以及起重事故等，容易引發(fā)群死群傷。冶金行業(yè)主體工藝和設(shè)備溫度高，產(chǎn)出高溫液態(tài)金屬及液渣在冶煉、轉(zhuǎn)運(yùn)、澆鑄過(guò)程中危險(xiǎn)性極大，尤其應(yīng)注意投料時(shí)爐料應(yīng)保持干燥；調(diào)運(yùn)熔融金屬的起重機(jī)械應(yīng)符合冶金專業(yè)起重吊的要求，因作業(yè)環(huán)境惡劣，其事故發(fā)生率較高；澆鑄場(chǎng)地地坑中應(yīng)保持干燥。生產(chǎn)過(guò)程中各種工業(yè)氣體使用越來(lái)越廣，如：煤氣、液氨等危險(xiǎn)物質(zhì)的使用，在回火爐的操作中應(yīng)嚴(yán)防空氣進(jìn)入，特別在突然失電時(shí)，應(yīng)立即用氮?dú)獗Ｗo(hù)，維持爐內(nèi)正壓；生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)存在作業(yè)空間狹窄的現(xiàn)象，往往因安全通道不暢而造成緊急情況下事故的發(fā)生。

一、原料、半成品、成品堆放事故案例

●案例

某鋼管有限公司精整車間一名場(chǎng)地工站立于兩堆鋼管堆放區(qū)之間，進(jìn)行作業(yè)時(shí)，鋼管堆放處（鋼管堆放高度約2.5米）突然倒下一根鋼管將其砸傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。在對(duì)該廠的檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)未制定有關(guān)物料堆放的管理規(guī)定，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)、倉(cāng)庫(kù)物料亂堆亂放的情況十分嚴(yán)重?！顸c(diǎn)評(píng)

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。該公司鋼管堆放雜亂超高，且無(wú)固定措施，堆放區(qū)域與作業(yè)區(qū)域之間沒(méi)有足夠的安全間距，鋼管從高處倒下，造成在此作業(yè)的人員受傷致死?！裉崾?/p>

一）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)建立、健全本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度操作規(guī)程，安全生產(chǎn)規(guī)章制度主要包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：

噴出，工人來(lái)不及撤離而造成3人燙傷。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于澆鑄模具地坑下潮濕，水分被泥芯吸入，在澆注過(guò)程中，當(dāng)高溫鐵水注入模具型腔后，鐵水的高溫使泥芯吸入的水分瞬間氣化，產(chǎn)生的大量氣體集中型腔內(nèi)不能順利排出，型腔內(nèi)的氣壓增大，最終造成氣爆事故發(fā)生。經(jīng)對(duì)該公司檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：公司制定了《澆鑄崗位安全操作規(guī)程》，其中明確規(guī)定澆鑄前要對(duì)澆鑄模具地坑、泥芯進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)潮濕時(shí)應(yīng)嚴(yán)禁進(jìn)行澆鑄作業(yè)。

●使用危險(xiǎn)物質(zhì)爆炸事故案例

某冷軋廠回火爐車間，2號(hào)鐘罩式回火爐通氫氣結(jié)束，在進(jìn)行出爐前準(zhǔn)備工作（氫氣、氮?dú)庥杀緩S氨分解裝臵產(chǎn)生），該廠制定的《回火爐操作規(guī)程》中規(guī)定：關(guān)閉氫氣流量計(jì)后開(kāi)啟氮?dú)饬髁坑?jì)供氣，只有待鐘罩式回火爐外罩溫度降到規(guī)定要求后，方可拆外罩緊固螺栓。一名操作工因急于下班，在鐘罩式回火爐外罩溫度未降到規(guī)定要求的情況下，用工具拆卸緊固螺栓，在拆松的瞬間，泄漏出的氣體遇空氣、火源產(chǎn)生閃爆，造成本人受傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡。

●灼燙事故案例

某特鋼有限公司《轉(zhuǎn)爐崗位操作規(guī)程》中明確規(guī)定：入爐散狀材料應(yīng)保持干燥。轉(zhuǎn)爐車間在一次轉(zhuǎn)爐加冷料作業(yè)過(guò)程中，鑄鐵脫模泥漿沉積物伴隨生鐵塊一起加入爐內(nèi)，由于脫模泥漿沉積物比較潮濕，在進(jìn)入轉(zhuǎn)爐內(nèi)后沉入鐵水，脫模泥漿沉積物內(nèi)的水分瞬間發(fā)生氣化，并造成爐內(nèi)鋼渣噴濺，從轉(zhuǎn)爐內(nèi)噴濺出來(lái)的高溫爐渣導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)6人遭受不同程度燙傷。事故發(fā)生后，企業(yè)立即將傷員送往醫(yī)院搶救，6名傷者中有1人經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

●點(diǎn)評(píng)

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和

●提示

一）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并做好相關(guān)記錄，以保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，尤其應(yīng)加強(qiáng)對(duì)操作人員應(yīng)會(huì)安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，控制人的不安全行為，對(duì)減少生產(chǎn)安全事故是極為重要的； 二）、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的內(nèi)容，主要包括以下幾個(gè)方面：

⒈安全生產(chǎn)的方針、政策、法律、法規(guī)以及安全生產(chǎn)規(guī)章制度的教育和培訓(xùn)；

⒉安全操作技能的教育和培訓(xùn)，實(shí)行入廠教育、車間教育和班組教育的三級(jí)教育和培訓(xùn)；

⒊安全技術(shù)知識(shí)教育和培訓(xùn)；

⒋對(duì)特種作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)； 三）、進(jìn)入受限空間作業(yè)（一切通風(fēng)不良、容易造成有毒有害氣體積聚和缺氧的設(shè)備、設(shè)施和場(chǎng)所都叫受限空間，在受限空間的作業(yè)都稱為受限空間作業(yè)）時(shí)應(yīng)采取以下安全技術(shù)措施：

⒈作業(yè)前認(rèn)真進(jìn)行危害辨識(shí)；

⒉進(jìn)入受限空間作業(yè)必須辦理《進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證》，并要嚴(yán)格履行審批手續(xù)；

⒊進(jìn)入受限空間作業(yè)前，實(shí)施隔斷（隔離）、清洗、臵換通風(fēng)；

⒋作業(yè)前嚴(yán)格進(jìn)行取樣分析； ⒌安排專人進(jìn)行作業(yè)安全監(jiān)護(hù)； ⒍必要時(shí)采取個(gè)體防護(hù)措施；

⒎進(jìn)入受限空間作業(yè)應(yīng)有足夠的照明，應(yīng)使用安全電壓和安全行燈；

⒏在受限空間內(nèi)動(dòng)火，必須按規(guī)定同時(shí)辦理動(dòng)火證和履行規(guī)定的手續(xù)。

四、用電安全事故案例

●案例

（5）根據(jù)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)情況，在不宜使用380／220伏電壓的場(chǎng)所，應(yīng)使用12～36伏的安全電壓；

（6）禁止非電工人員亂裝亂拆電氣設(shè)備，更不得亂接導(dǎo)線；

（7）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，普及安全用電知識(shí)，開(kāi)展以預(yù)防為主的反事故演習(xí)。

五、高溫中暑事故案例

●案例1 某鑄造企業(yè)采用電爐熔煉，造型、澆鑄工作由兩班人員分別進(jìn)行作業(yè)，因受市場(chǎng)影響，產(chǎn)量下降，企業(yè)決定將造型班、澆鑄班合并，造型人員即要造型又要澆鑄。某日天氣預(yù)報(bào)報(bào)告氣溫37℃，當(dāng)?shù)谌隣t熔煉結(jié)束，澆鑄完成后，有數(shù)名造型工人出現(xiàn)頭昏、心慌、惡心等中暑前兆，經(jīng)送醫(yī)院緊急醫(yī)治恢復(fù)正常?！癜咐? 某帶鋼有限公司帶鋼生產(chǎn)流水線上，在夏季高溫季節(jié)時(shí)，公司采取每班由兩批工人每隔2小時(shí)輪流進(jìn)行作業(yè)的方式進(jìn)行生產(chǎn)。某日，流水線上一名工人有急事請(qǐng)假離廠，與他輪班的工人未讓車間安排的頂崗工人前來(lái)作業(yè)，其在連續(xù)工作數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)頭昏、惡心等癥狀，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，采取措施后逐漸恢復(fù)正常。

●高溫作業(yè)相關(guān)知識(shí)

高溫可使作業(yè)工人感到熱、頭暈、心慌、煩、渴、無(wú)力、疲倦等不適感，可出現(xiàn)一系列生理功能的改變，主要表現(xiàn)在：

⒈體溫調(diào)節(jié)障礙，由于體內(nèi)蓄熱，體溫升高；

⒉大量水鹽喪失，可引起水鹽代謝平衡紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)酸堿平衡和滲透壓失調(diào)；

⒊心律脈搏加快，皮膚血管擴(kuò)張及血管緊張度增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，血壓下降。但重體力勞動(dòng)時(shí)，血壓也可能增高；

●提示

一）、高處作業(yè)時(shí)公司應(yīng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，以確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)； 二）、有關(guān)高處作業(yè)的安全要求：

⒈從事高處作業(yè)的人員，身體必須健康，患有高血壓病、心臟病、貧血病、癲癇病的人員不能從事高處作業(yè)，從事高處作業(yè)的人員要定期進(jìn)行體檢；

⒉從事高處作業(yè)的人員要佩戴安全防護(hù)用具：安全帽、安全帶等。安全帶要掛在牢固可靠的地方，防止掛鉤滑脫；

⒊從事高處作業(yè)的人員，衣著要靈活、輕便，禁止穿硬底鞋和帶釘鞋和易滑鞋；

⒋不準(zhǔn)在沒(méi)有防護(hù)設(shè)施的外墻和外壁板等建筑物上行走；

⒌距地面3米以上的作業(yè)處，要設(shè)防護(hù)欄桿、擋板或安全網(wǎng)；

⒍在層高3.6米的屋內(nèi)作業(yè)，所用的鐵凳、木凳、人字梯等，要栓牢固，并設(shè)防滑裝臵；

⒎鐵凳、木凳兩點(diǎn)間的跨度不得大于3米，鋪板寬度不得小于25厘米；

⒏作業(yè)要用的材料要堆放平穩(wěn)，工具應(yīng)隨手放入工具袋（套）內(nèi)。上下傳遞物件禁止拋擲； ⒐禁止兩人同時(shí)在高凳上工作；

⒑不準(zhǔn)站在小推車上或不穩(wěn)的物體上操作。

七、設(shè)備檢修事故案例

●案例

某鑄件廠一次混砂機(jī)故障，因當(dāng)天天色已晚未完成檢修任務(wù)，機(jī)修班安排一名機(jī)修人員第二天趕在上班前完成檢修任務(wù)。第二天機(jī)修工考慮到混砂機(jī)設(shè)有門機(jī)聯(lián)鎖安全控制裝臵，就未在混砂機(jī)電源開(kāi)關(guān)處懸掛“有人工作 禁止合閘”的警告牌，獨(dú)自進(jìn)入混砂機(jī)內(nèi)進(jìn)行檢修，艙門帶到僅留有150mm縫隙。當(dāng)班混砂工人當(dāng)天上班也較早，沒(méi)有預(yù)先檢查一下機(jī)內(nèi)

八、作業(yè)環(huán)境缺陷事故案例

●安全通道不暢事故案例

某鑄造有限公司生產(chǎn)產(chǎn)品為中大型機(jī)器箱體，鑄造車間現(xiàn)場(chǎng)堆滿了造型好的砂箱，僅留500mm左右的通道供人通行，原先安全通道均被占用，一次在澆鑄完成后，操作人員進(jìn)行落砂作業(yè)時(shí)，工件突然倒落，將一名無(wú)處躲藏的作業(yè)人員壓在其下，被其他人員救出后，送醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)天死亡。

●作業(yè)場(chǎng)所照明不足事故案例

某鑄造有限公司造型后的砂箱采用流水線輸送，其驅(qū)動(dòng)裝臵設(shè)臵在地下一層，企業(yè)未按設(shè)計(jì)要求安裝照明裝臵，就開(kāi)始設(shè)備調(diào)試，在調(diào)試過(guò)程中，調(diào)試人員進(jìn)入地下查看設(shè)備，因光線不足，一腳踩空摔倒后被轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器帶入，緊急停車后，送醫(yī)院治療最終落下殘疾：左腿截肢。

●點(diǎn)評(píng)

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。第一個(gè)案例中企業(yè)違反《生產(chǎn)過(guò)程安全衛(wèi)生要求總則》（GB/T 12801-2008）作業(yè)區(qū)的布臵應(yīng)保證人員有足夠的安全活動(dòng)空間，不應(yīng)妨礙人員工作和造成危害的規(guī)定；第二個(gè)案例中企業(yè)違反《建筑照明設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB50034-2004）工作場(chǎng)所均應(yīng)設(shè)臵正常照明的規(guī)定，造成了事故的發(fā)生?！裉崾?/p>

一）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)； 二）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的決策機(jī)構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)的投資人予以保證，并對(duì)由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任；

單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程； 三）、行車作業(yè)十不吊：

⒈指揮信號(hào)不明或亂指揮不吊； ⒉物體質(zhì)量不清或超負(fù)荷不吊； ⒊斜拉物體不吊；

⒋重物上站人或有浮臵物不吊； ⒌工作場(chǎng)地昏暗，無(wú)法看清場(chǎng)地、被吊物及指揮信號(hào)不吊； ⒍遇有拉力不清的埋臵物時(shí)不吊； ⒎工件捆綁、吊掛不牢不吊；

⒏重物棱角處與吊繩之間未加襯墊不吊；

⒐結(jié)構(gòu)或零部件有影響安全工作的缺陷或損傷時(shí)不吊； ⒑鋼（鐵）水裝得過(guò)滿不吊。

十、交叉作業(yè)事故案例

●案例

某鋼鐵有限公司將廠房油漆工程承包給無(wú)資質(zhì)的包工頭，包工頭帶領(lǐng)兩人到公司進(jìn)行油漆作業(yè)。事發(fā)當(dāng)天，鋼鐵公司廠內(nèi)機(jī)動(dòng)車司機(jī)駕駛運(yùn)熱鐵水車在特種車輛運(yùn)輸專用通道上倒車，準(zhǔn)備進(jìn)車間裝運(yùn)熱鐵水。由于時(shí)近中午，油漆包工頭突然進(jìn)入該特種車輛運(yùn)輸專用通道，頭朝上叫喚一起作業(yè)的員工下來(lái)吃飯，未注意現(xiàn)場(chǎng)的安全警示標(biāo)志“專用鐵水運(yùn)輸通道禁止入內(nèi)”，未觀察到鐵水車的運(yùn)行情況，被該車撞擊倒地受傷，后經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡?！顸c(diǎn)評(píng)

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。該公司違反規(guī)定將油漆工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，由于油漆包工人員缺少基本安全常識(shí)，冒險(xiǎn)進(jìn)入有明顯安全警示標(biāo)志禁止進(jìn)入的區(qū)域，導(dǎo)致自身被撞身亡。●提示

第三部分

機(jī)械行業(yè)

?綜述?機(jī)械行業(yè)生產(chǎn)過(guò)程主要為加工、裝配，容易發(fā)生物體打擊、機(jī)械傷害、觸電、起重傷害等事故。生產(chǎn)過(guò)程中所使用的機(jī)加工設(shè)備多為廠家定型設(shè)備，設(shè)備自身安裝有安全防護(hù)裝臵以保證操作人員安全，對(duì)安全設(shè)備要進(jìn)行經(jīng)常性的維護(hù)保養(yǎng)；作業(yè)過(guò)程中要督促員工正確穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品；在生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)要合理布臵各個(gè)作業(yè)區(qū)，做好作業(yè)區(qū)內(nèi)物品堆放、作業(yè)的組織工作，嚴(yán)格危險(xiǎn)物品存放區(qū)的管理，如：油漆、乙炔、氧氣等；要著重強(qiáng)調(diào)在行車作業(yè)、電焊作業(yè)、油漆作業(yè)等過(guò)程中的安全注意事項(xiàng)，以確保安全生產(chǎn)。

一、原料、半成品、成品堆放事故案例

●案例

某機(jī)械廠的原料場(chǎng)上，一名場(chǎng)地工站立于原料堆放處與輸送帶中間，在對(duì)原料進(jìn)行剪切作業(yè)時(shí)，身后的原料堆放處（原料堆放高度約4米）突然倒下一捆重約600公斤的原料包，將其壓傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。在對(duì)該廠的檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)未制定有關(guān)物料堆放的管理規(guī)定，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)亂堆亂放的情況十分嚴(yán)重?！顸c(diǎn)評(píng)

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。該廠原料堆放雜亂超高，且無(wú)固定措施，堆放區(qū)域與作業(yè)區(qū)域之間沒(méi)有足夠的安全間距，原料從高處倒下，造成在此作業(yè)的人員被壓致死?！裉崾?/p>

一）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)建立、健全本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度操作規(guī)程，安全生產(chǎn)規(guī)章制度主要包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：

⒈安全生產(chǎn)管理方面的規(guī)章制度，包括安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)教育、安全生產(chǎn)檢查、傷亡事故報(bào)告制度、危險(xiǎn)作業(yè)管理制度、危險(xiǎn)物品安全管理、安全設(shè)施管理、要害崗位

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。壓鑄機(jī)安全防護(hù)門上的安全聯(lián)鎖裝臵屬于壓鑄件的安全防護(hù)裝臵，該壓鑄工不僅未對(duì)其進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，而是將其拆除，造成在誤操作時(shí)聯(lián)鎖裝臵徹底失去作用，未停止運(yùn)行的機(jī)器將其擠壓致死?！裉崾?/p>

一）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字，嚴(yán)禁私自拆除、改裝設(shè)備安全防護(hù)措施； 二）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程； 三）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)記錄在案； 四）、聯(lián)鎖裝臵的有關(guān)知識(shí)：

聯(lián)鎖裝臵是一種多功能的安全防護(hù)裝臵，當(dāng)采用防護(hù)罩還不能安全時(shí)，則在機(jī)器的防護(hù)罩、防護(hù)門、控制箱上安裝機(jī)械的、電動(dòng)的、氣動(dòng)的或機(jī)械電動(dòng)復(fù)合的聯(lián)鎖裝臵。聯(lián)鎖裝臵應(yīng)具備以下性能：

⒈在有聯(lián)鎖裝臵的防護(hù)門，關(guān)上后才能啟動(dòng)機(jī)器，機(jī)器開(kāi)動(dòng)后，防護(hù)門就不能打開(kāi)了；

⒉防護(hù)門打開(kāi)時(shí)，機(jī)器的啟動(dòng)機(jī)構(gòu)被鎖住，或與電氣開(kāi)關(guān)脫離接觸，機(jī)器無(wú)法啟動(dòng)；

⒊聯(lián)鎖裝臵本身失靈時(shí)，能阻止機(jī)器開(kāi)動(dòng)。

三、起重機(jī)械作業(yè)事故案例

●案例

在某有限公司的五號(hào)車間內(nèi)，一名立式機(jī)床操作工將一塊重約4.3噸的H型鋼工件用電動(dòng)單梁起重機(jī)（俗稱行車）從

四、電焊作業(yè)事故案例

●案例

某機(jī)械廠結(jié)構(gòu)車間，招聘一名電焊輔助工，未進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，即安排至車間跟隨一名有證焊工進(jìn)行焊接輔助作業(yè)。一天下雨該名輔助工穿的布鞋已全部潮濕，當(dāng)其到生產(chǎn)車間用右手合電焊機(jī)電閘，左手扶焊機(jī)一瞬間，即“哇”大叫一聲倒在地上后，送醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡?！顸c(diǎn)評(píng)

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。該名輔助工因未進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，缺少對(duì)電焊作業(yè)危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，在電焊機(jī)接地失靈，機(jī)殼帶電，自身未穿絕緣鞋的情況下進(jìn)行送電，造成了觸電事故的發(fā)生?！裉崾?/p>

一）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并做好相關(guān)記錄，以保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，控制人的不安全行為，對(duì)減少生產(chǎn)安全事故是極為重要的； 二）、企業(yè)要切實(shí)落實(shí)電焊作業(yè)中的觸電預(yù)防措施：

⒈要正確使用合格的電焊工具； ⒉要正確接線和敷設(shè)；

⒊要注意進(jìn)入金屬容器、井下、地溝等處作業(yè)時(shí)，嚴(yán)禁將電焊機(jī)和照明用的行燈變壓器帶入，防止一次電壓引發(fā)觸電事故；

⒋在潮濕環(huán)境作業(yè)應(yīng)穿絕緣鞋或站在干燥的木板上。工作服、工作鞋、手套要保持干燥，才能保證絕緣性能不會(huì)降低；

⒌在拆除電源線、消除電焊機(jī)故障、移動(dòng)電焊機(jī)及焊工離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)切記將電源開(kāi)關(guān)斷開(kāi)；

核細(xì)則進(jìn)行處理； 五）、使用油漆需注意事項(xiàng)：

⒈防火措施。油漆作業(yè)場(chǎng)所禁止吸煙和攜帶打火機(jī)、火柴等火種，禁止穿釘鞋上崗操作；

⒉油漆作業(yè)中需要?jiǎng)踊饳z修焊、割時(shí)，應(yīng)按照程序，并且采取必要的防范措施后方能進(jìn)行作業(yè)；

⒊車間應(yīng)設(shè)強(qiáng)力通風(fēng)設(shè)備，自然通風(fēng)條件要好。調(diào)漆房、噴漆柜、干燥室也應(yīng)采取局部通風(fēng)，防止易燃液體蒸氣達(dá)到爆炸濃度。發(fā)生火災(zāi)時(shí)要關(guān)閉通風(fēng)設(shè)備。

⒋油漆作業(yè)場(chǎng)所禁止生火爐取暖，蒸氣管上不準(zhǔn)烘烤棉織品，特別是沾漆的布、手套等；

⒌油漆作業(yè)場(chǎng)地和調(diào)漆房必須經(jīng)常打掃，隨時(shí)清除漆垢、干殘?jiān)涂扇嘉?。沾有油漆的?紗、抹布應(yīng)每天清除，不能亂丟，應(yīng)放入加有清水的金屬箱內(nèi)加蓋密閉，沾有油漆的工作服應(yīng)掛在固定通風(fēng)的地方，工作服內(nèi)不能裝沾漆的棉紗等，以防自燃；

⒍調(diào)漆房、烘烤房、倉(cāng)庫(kù)必須配備足夠數(shù)量的滅火裝臵，如干粉滅火器。

六、用電事故案例

●案例

某機(jī)械廠車間內(nèi)，兩名員工為了趕一批急著要交貨的產(chǎn)品而進(jìn)行加班，作業(yè)過(guò)程中在銑床上加工零件的操作工觸電暈倒，在一旁給零件銼毛剌的另一名操作人員也同時(shí)因地面積水導(dǎo)電而被電擊暈倒，待其蘇醒后發(fā)現(xiàn)銑床操作人員已無(wú)任何反應(yīng)，經(jīng)送醫(yī)院搶救確認(rèn)已經(jīng)死亡。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)：由于銑床安裝時(shí)未進(jìn)行固定，在日常使用中，由于設(shè)備的振動(dòng)而造成移位，銑床的動(dòng)力電線過(guò)短，且未采取電擊防護(hù)的基本措施，使動(dòng)力電線不斷地與機(jī)器外殼摩擦而造成破裂?！顸c(diǎn)評(píng)

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)

損壞、漏電和其他故障，應(yīng)及時(shí)處理；對(duì)不能修復(fù)的設(shè)備，不可使用其帶“病”進(jìn)行，應(yīng)予以更換；

（5）根據(jù)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)情況，在不宜使用380／220伏電壓的場(chǎng)所，應(yīng)使用12～36伏的安全電壓；

（6）禁止非電工人員亂裝亂拆電氣設(shè)備，更不得亂接導(dǎo)線；

（7）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，普及安全用電知識(shí)，開(kāi)展以預(yù)防為主的反事故演習(xí)。

七、勞動(dòng)防護(hù)用品事故案例

●案例

某機(jī)械廠機(jī)加工車間內(nèi)，一名操作人員戴手套操作車床進(jìn)行加工作業(yè)，車削過(guò)程中，在清理鐵削時(shí)不慎被旋轉(zhuǎn)地車床主軸卷住，旁邊工作的人員發(fā)現(xiàn)后立即關(guān)掉車床電源開(kāi)關(guān)，車床操作人員從車床甩落至地面，立即送醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。●點(diǎn)評(píng)

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。該機(jī)械廠未能很好的監(jiān)督、教育員工正確穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品，該名車床操作人員違章戴手套操作車床，導(dǎo)致了這起死亡事故的發(fā)生?！裉崾?/p>

一）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品； 二）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)保證安全生產(chǎn)投入真正用于本單位的安全生產(chǎn)工作如：安全設(shè)施建設(shè)、安全防護(hù)用品配備、進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)等； 三）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；

知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施； 二）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)臵明顯的安全警示標(biāo)志。如：油漆庫(kù)房應(yīng)設(shè)臵“嚴(yán)禁煙火”等安全標(biāo)識(shí)； 三）、危險(xiǎn)物品儲(chǔ)存的基本要求：

⒈危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)儲(chǔ)存在專門的倉(cāng)庫(kù)中，并應(yīng)有符合規(guī)定的包裝，包裝上應(yīng)附有危險(xiǎn)化學(xué)品安全標(biāo)簽；

⒉儲(chǔ)存物品的地點(diǎn)、倉(cāng)庫(kù)、場(chǎng)院應(yīng)嚴(yán)禁煙火，并配臵符合規(guī)定的照明和消防器材；

⒊存放物品的貨架、容器等，應(yīng)具有相應(yīng)的強(qiáng)度、剛度、耐腐蝕性能；

⒋應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)化學(xué)品的性質(zhì)，采取隔離、隔開(kāi)、分離的儲(chǔ)存方式；

⒌儲(chǔ)存化學(xué)物品，應(yīng)按其特性要求存放，并設(shè)臵相應(yīng)的支架或箱柜，配備必要的器皿、工具和工作人員的防護(hù)用品；

⒍各類危險(xiǎn)化學(xué)品不得與禁忌物料混合儲(chǔ)存；

⒎儲(chǔ)存危險(xiǎn)、劇毒和放射性物品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定；