第一篇：產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)及檢查方法

產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)及檢查方法

北大醫(yī)院婦產(chǎn)科系 2010-7-7 14:31:44 閱讀：255 次我要評(píng)論(2)字號(hào)：T|T

一、目的要求

（一）學(xué)習(xí)產(chǎn)科病史特點(diǎn)，采集產(chǎn)科病史的技巧和內(nèi)容。

（二）學(xué)習(xí)產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容，并掌握要點(diǎn)。

（三）掌握產(chǎn)科腹部四段觸診和骨盆測(cè)量的方法，了解輔助檢查方法等。

二、內(nèi)容

采集產(chǎn)科病史首先應(yīng)自我介紹，然后有禮貌地詢問(wèn)病史，應(yīng)有必要的提醒、肯定、重復(fù)或插話，避免暗示和指責(zé)，體現(xiàn)人文關(guān)懷。包括以下內(nèi)容：

1．—般情況：包括姓名、年齡、職業(yè)（毒物接觸）等同內(nèi)科病歷要求。

2．主訴：患者就診、或住院的主要原因(癥狀、時(shí)間)。

3．現(xiàn)病史：產(chǎn)科主要癥狀及問(wèn)病史中應(yīng)注意之要點(diǎn)：

常規(guī)詢問(wèn)月經(jīng)史、尿妊反陽(yáng)性時(shí)間、有無(wú)早孕反應(yīng)，以及早孕反應(yīng)的程度描述、發(fā)熱、致畸因素，胎動(dòng)時(shí)間，早孕期有B超核實(shí)孕齡情況，以便核對(duì)孕周。產(chǎn)前保健開(kāi)始時(shí)間，是否定期產(chǎn)科保健、血壓、糖篩、B超有無(wú)異常。如有異常，詢問(wèn)診療經(jīng)過(guò)?；A(chǔ)血壓、孕期體重增加。特別注意以下癥狀：

（1）腹痛：發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間、有無(wú)規(guī)律、疼痛的性質(zhì)、部位、伴隨癥狀，有無(wú)誘因等。

（2）陰道出血：發(fā)生時(shí)間、誘因、持續(xù)時(shí)間、出血量、顏色、有無(wú)排出物、伴隨癥狀。

（3）陰道流水：誘因、持續(xù)時(shí)間、性狀、顏色、有無(wú)異味、伴隨癥狀。

（4）血壓升高：誘因、伴隨癥狀，診療經(jīng)過(guò)。

（5）血糖升高：飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、診療經(jīng)過(guò)。

4．既往史：過(guò)去有無(wú)全身其它的主要疾病及目前情況。手術(shù)史

5．月經(jīng)婚育史：初潮年齡、周期、量、痛經(jīng)、末次月經(jīng)。結(jié)婚年齡、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)各幾次、末次分娩時(shí)間、分娩方式、有無(wú)難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史、新生兒體重、是否存活、有無(wú)畸形、避孕方法。丈夫健康情況、遺傳病等。

6.個(gè)人史、家族史：重點(diǎn)是高血壓、糖尿病、雙胎、遺傳病等。

（二）體格檢查：

1．一般檢查：血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重、身高；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、及精神狀態(tài)，注意步態(tài)、身高，身材矮?。?145cm）常伴骨盆狹窄；心臟；脊柱及四肢有無(wú)畸形；乳房發(fā)育，乳頭大小及有無(wú)凹陷；下肢有無(wú)水腫；體重，妊娠晚期每周增加不應(yīng)超過(guò)500g。

2．產(chǎn)科檢查：包括腹部四段觸診檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛門(mén)指診。

（1）．腹部檢查：孕婦排尿后仰臥在檢查床上，頭部稍墊高，雙腿略屈曲稍分開(kāi)，使腹肌放松。醫(yī)師站在孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查。

視診：注意腹形和大小。腹部過(guò)大、宮底過(guò)高/腹部過(guò)小、宮底過(guò)低代表什么？尖腹或懸垂腹提示什么？

觸診：手測(cè)宮底高度，軟尺測(cè)宮高及腹圍。四段觸診檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露是否銜接。前3步手法醫(yī)師面向孕婦，第4步手法，醫(yī)師面向孕婦足端。

第一步手法：醫(yī)師兩手置于宮底，測(cè)得宮底高度，估計(jì)胎兒大小與孕周是否相符。然后兩手指腹相對(duì)交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部位。胎頭和胎臀觸診特點(diǎn)是什么？

第二步手法：醫(yī)師兩手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另手輕輕深按檢查，兩手交替從上到下進(jìn)行。如何分辨胎背和胎兒肢體？

第三步手法：醫(yī)師右手拇指與其余4指分開(kāi)，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步

查清是胎頭或胎臀，然后左右推動(dòng)判斷是否銜接。判斷銜接的標(biāo)準(zhǔn)？

第四部手法：醫(yī)師面向孕婦足端，左右手分別置于胎先露兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進(jìn)一步核對(duì)胎先露的判斷是否正確，并確定入盆程度。

聽(tīng)診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁聽(tīng)得最清楚。

（2）骨盆測(cè)量

外測(cè)量：間接判斷骨盆大小及性狀。

①髂棘間徑：孕婦伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)蓚?cè)髂前上棘外緣的距離。正常23-26cm②髂嵴間徑：孕婦伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)蓚?cè)髂嵴最寬點(diǎn)外緣距離，正常25-28cm。

③骶恥外徑：孕婦左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，由恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)到第五腰椎棘突下緣的距離。(第五腰椎棘突下之找法：髂嵴后連線中點(diǎn)下1.5 cm，相當(dāng)于米氏菱形窩頂點(diǎn))。正常為18-20cm

④坐骨結(jié)節(jié)間徑：孕婦仰臥位，雙腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離?！?cm 屬正常。

⑤恥骨弓：兩拇指指尖對(duì)攏放置在恥骨聯(lián)合下緣，拇指分別放在恥骨降支上面，測(cè)量?jī)赡粗搁g所形成的角度。正常80—90度。

內(nèi)測(cè)量：孕婦取仰臥截石位

骶恥內(nèi)徑（對(duì)角徑）：恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常12.5～13cm。檢查者右手食指、中指伸入陰道，測(cè)量中指尖至此接觸點(diǎn)的距離。測(cè)量時(shí)中指尖觸不到骶岬上緣表示>12.5cm。減去1.5-2cm代表入口前后徑（真結(jié)合徑）。

坐骨棘間徑：測(cè)量?jī)勺羌g的距離，正常10cm（可容6橫指）。檢查者一手食、中指伸入陰道，觸及兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其間的距離。代表中骨盆橫徑。

骶坐切跡寬度（骶棘韌帶寬度）：代表中骨盆后矢狀徑，為坐骨棘與骶骨下段間的距離。將陰道內(nèi)的示指置在骶棘韌帶上移動(dòng)，能容納3橫指（5.5～6cm）正常。

（3）陰道檢查：孕婦早孕初診時(shí)應(yīng)雙合診。孕24周-36周做骨盆內(nèi)測(cè)量，36周后應(yīng)消毒后行內(nèi)測(cè)量。

（4）肛門(mén)指診：了解骶骨彎曲度，坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度、骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度、出口后矢狀徑。確定胎先露部是什么，位置高低（以坐骨棘平面為標(biāo)準(zhǔn)）。孕足月時(shí)進(jìn)行宮頸評(píng)分（宮頸位置、質(zhì)地、消退程度、開(kāi)大程度、兒頭高低位置）。

3.胎兒體重估計(jì)

（三）輔助檢查：血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查、HBsAg、抗HIV、抗HCV、梅毒抗體，心電圖，彩超。必要時(shí)進(jìn)行眼底、凝血功能、DIC、羊水染色體檢查。

（四）作出診斷：按主要診斷、次要診斷順序記錄。

（五）首次病程：簡(jiǎn)要記錄以上病史及檢查結(jié)果，綜合分析疾病的初步診斷。寫(xiě)出診斷依據(jù)及鑒別診斷。擬定相應(yīng)的診療計(jì)劃，包括進(jìn)一步的檢查及治療。

三、方法

1．同學(xué)在課前預(yù)習(xí)“產(chǎn)科病史及檢查”。教師指導(dǎo)討論產(chǎn)科病史重點(diǎn)，并在模型上示教宮高、腹圍測(cè)量，四段觸診方法，胎心聽(tīng)診。骨盆內(nèi)外測(cè)量。

2．分配病房病人，詢問(wèn)病史，作全身一般檢查后，與教師一起作產(chǎn)科檢查，根據(jù)病史及檢查所見(jiàn)，擬出臨床診斷(印象)。練習(xí)書(shū)寫(xiě)產(chǎn)科大病歷，病歷小結(jié)。

四、教具

內(nèi)容包括：皮尺、骨盆測(cè)量器、模擬人、手套、窺陰器等。課件。

緩解分娩疼痛方法一：熱敷

把一個(gè)裝有麥麩的布袋用微波爐加熱幾分鐘后放在背部，這的確有助于減輕宮縮引起的分娩疼痛。麥麩袋能保持熱度達(dá)1小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。問(wèn)問(wèn)你的助產(chǎn)士在哪里可以買(mǎi)到麥麩袋。

或者，也可以用裝滿熱水（不是開(kāi)水）的水瓶代替，用一條毛巾把它仔細(xì)裹好，然后放在背部。

別忘了按摩也能提供熱量。找人幫你按摩背部，這能使你背部的皮膚發(fā)熱，并能刺激你的身體產(chǎn)生天然的止痛物質(zhì)。

當(dāng)寶寶的頭部經(jīng)過(guò)產(chǎn)道要出來(lái)的時(shí)候，可以拿一塊柔軟溫?zé)岬慕q布敷在你的會(huì)陰部（位于陰道后部與直腸之間），這有助于緩解產(chǎn)道被拉伸的感覺(jué)。

緩解分娩疼痛方法二：呼吸

把精力放在你的呼吸上，是熬過(guò)每次宮縮的好辦法。在宮縮開(kāi)始時(shí)深吸一口氣，在呼氣的同時(shí)，放松身體。然后用鼻子吸氣，用嘴巴呼氣，嘴和兩頰的肌肉保持放松。不必太在意你的呼吸有多深，而要保持一個(gè)良好的節(jié)奏。用鼻子吸氣，柔和地用嘴呼出，如此反復(fù)。在每陣宮縮開(kāi)始加劇和逐漸減弱的時(shí)候，盡量把精力放在呼吸上。當(dāng)宮縮結(jié)束后，要放松一下。

緩解分娩疼痛方法三：休息

在產(chǎn)程的初期，讓自己準(zhǔn)備好應(yīng)付疼痛的最好方法就是好好休息，保存體力。躺在床上或椅子上，盡量把自己弄得舒舒服服的。你可以在身體周?chē)险眍^和靠墊，喝溫暖、香甜的飲料，聽(tīng)聽(tīng)你喜歡的音樂(lè)，或者看看電視，要好好休息！如果你沒(méi)有在產(chǎn)程的早期忙東忙西，把自己弄得精疲力竭，你會(huì)發(fā)現(xiàn)應(yīng)付痛苦的宮縮會(huì)容易很多。

緩解分娩疼痛方法四：變換姿勢(shì)

如果你不是特別累，在開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律的宮縮感到分娩疼痛時(shí)，盡量不要躺在床上。如果你一直躺著，會(huì)使你的產(chǎn)程變慢。產(chǎn)程越長(zhǎng)，你會(huì)越累。保持直立，你可以選擇任何讓自己覺(jué)得最舒服的姿勢(shì)：你可以站起來(lái)，倚著床，或靠著你老公；也可以跪下去，靠著一張椅子的座位上；或者單膝跪著，把另一條腿抬起來(lái)，這可以增大骨盆空間，使寶寶更容易生出來(lái)；你也可以四肢著地，趴在地上，這樣可以緩解背痛。在椅子上坐坐，再起身走走。盡量來(lái)回?cái)[動(dòng)你的臀部，這的確能讓寶寶開(kāi)始移動(dòng)！

第二篇：規(guī)范產(chǎn)科病歷的書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容

附件一規(guī)范產(chǎn)科病歷的書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容

規(guī)范產(chǎn)科病歷的書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容（《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010》第7-8頁(yè)）：

1、對(duì)經(jīng)陰道分娩者：需有入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無(wú)情況均需填寫(xiě)）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書(shū)等。

2、對(duì)于行剖宮產(chǎn)者

a)若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會(huì)因素、無(wú)并發(fā)癥者），不需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)住院病歷。

b)對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)，需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書(shū)寫(xiě)產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤(pán)情況的記錄。

c)入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按a)、b)二種形式之一書(shū)寫(xiě)。

3、對(duì)行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書(shū)、出院記錄等。

剖宮產(chǎn)術(shù)，除外以下情況，均要求書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論：

1、社會(huì)因素?zé)o其他疾病或并發(fā)癥者；

2、指征明確無(wú)其他疾病或并發(fā)癥者，如：

a)頭盆不稱(chēng)骨盆明顯狹窄或異常；

b)軟產(chǎn)道異常較嚴(yán)重的陰道瘢痕狹窄，陰道縱隔；

c)胎兒異常持續(xù)性頦橫（后）位、高直后位、肩先露、前不均傾位、橫位（產(chǎn)程停滯）、雙胎（第一胎為肩先露、臀先露，聯(lián)體雙胎孕周＞26周）及巨大胎兒（體重≥4250g）、臀位（體重大于3500g、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮及有其他并發(fā)癥和合并癥）、。

剖宮產(chǎn)的指征：（《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版，曹澤毅主編，第983頁(yè)）

一、難產(chǎn)

1、頭盆不稱(chēng)骨盆明顯狹窄或異常，足月妊娠時(shí)行選擇性剖宮產(chǎn)，指征明確，容易做出決定，但這種情況目前較少，多見(jiàn)的是相對(duì)性頭盆不稱(chēng)。

2、軟產(chǎn)道異常較嚴(yán)重的陰道瘢痕狹窄，會(huì)陰切開(kāi)估計(jì)足月胎兒不能通過(guò)者，陰道縱隔阻礙胎先露通過(guò)者行剖宮產(chǎn)為好。

3、胎兒異常包括臀位、橫位、異常頭位（高直位、額位、顏面后位）、部分雙胎及巨大胎兒。

4、臍帶脫垂但胎兒存活。

5、胎兒窘迫胎盤(pán)功能不良，羊水過(guò)少

6、剖宮產(chǎn)史等。

二、妊娠并發(fā)癥如重度先兆子癇或子癇、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等。

三、妊娠合并癥如子宮肌瘤、卵巢腫瘤、內(nèi)外科疾病，如心臟?。ㄐ墓δ?-4級(jí)）、糖尿病合并巨大胎兒等。

術(shù)前討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式，詳見(jiàn)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010》77-78頁(yè)

第三篇：病歷書(shū)寫(xiě)

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求

一、病歷書(shū)寫(xiě)一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑)書(shū)寫(xiě)，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。

3、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱(chēng)填寫(xiě)。

4、簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。

5、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。

6、日期和時(shí)間寫(xiě)作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、病歷號(hào)及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級(jí)醫(yī)院的病理報(bào)告、診斷證明及相關(guān)資料。

二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

1、要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)“同

前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

5、病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。

6、根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。

7、患者需住院時(shí)，由醫(yī)師在病歷上寫(xiě)明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)院病歷摘要。

三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

1、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診等內(nèi)容。

4、對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：

1、住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

2、對(duì)新入院患者必須書(shū)寫(xiě)住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。

五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。

2、入院記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求：

1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，書(shū)寫(xiě)再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。

2、書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

3、患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)。

病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會(huì)診意見(jiàn)及對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時(shí)記錄。

2、交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

3、決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長(zhǎng)審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過(guò)、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，并同時(shí)抄寫(xiě)于門(mén)診病歷中，以便門(mén)診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，組長(zhǎng)審查簽字。

八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(yè)(封面)

醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會(huì)診記錄(逆序)會(huì)診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗(yàn)粘貼單化驗(yàn)粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(yè)(封面)

門(mén)診病歷

護(hù)理病歷(順序)護(hù)理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門(mén)診病歷

第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)格式

病歷書(shū)寫(xiě)格式

入院記錄；姓名:出生地:；性別:常住地址:；年齡:單位:；民族:入院時(shí)間:年月日時(shí)；婚況:病史采集時(shí)間:年月日時(shí)；職業(yè):病史陳述者:；發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按；1.起病情況:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急；2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間；3.病情的發(fā)展與演變:包括起病后病情呈持續(xù)性還是；4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀

入 院 記 錄

姓名: 出生地: 性別: 常住地址: 年齡: 單位: 民族: 入院時(shí)間: 年 月 日 時(shí)

婚況: 病史采集時(shí)間: 年 月 日 時(shí)

職業(yè): 病史陳述者: 發(fā)病節(jié)氣 可靠程度： 主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按出現(xiàn)的先后列出.現(xiàn)病史:根據(jù)主訴分析,疾病發(fā)生,發(fā)展及診療過(guò)程,自此次患病出現(xiàn)第一個(gè)癥狀開(kāi)始至就診為止一段時(shí)間,按時(shí)間先后記錄.1.起病情況:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急緩,原因或誘因,如無(wú)明確誘因時(shí),應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時(shí)的狀態(tài),如看武打片時(shí),特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素.2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間及程度.3.病情的發(fā)展與演變:包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作,是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解,以及加重的因素.4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間,特點(diǎn)及演變過(guò)程.5.診療過(guò)程:包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過(guò),做過(guò)何種檢查,檢查結(jié)果,癥狀名稱(chēng),手術(shù)方式;用藥的名稱(chēng),劑量,用法,時(shí)間及藥效反應(yīng):經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu),科室名稱(chēng)等.6.一般情況:發(fā)病后的精神與體力狀態(tài),體重,飲食,大小便等變化,對(duì)有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出.既史往:對(duì)病人過(guò)去的健康狀態(tài)及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn),并按時(shí)間的先后順序記錄.感染性疾病史:有無(wú)肝炎,結(jié)核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營(yíng)養(yǎng)及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙,多飲,多食,多汗,有無(wú)消瘦史.有無(wú)血脂異常情況.內(nèi)分泌系統(tǒng):有無(wú)發(fā)育畸形,性功能改變.第二性征變化及性格改變.有無(wú)閉經(jīng)泌乳,肥胖等病史.循環(huán)系統(tǒng):有無(wú)心慌,胸悶,心前區(qū)壓痛,頭暈及暈厥病史,有無(wú)高血壓史.呼吸系統(tǒng):有無(wú)慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,盜汗史.消化系統(tǒng):有無(wú)食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹, 腹瀉及黑便史.泌尿系統(tǒng):有無(wú)尿急,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史.血液系統(tǒng):有無(wú)蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點(diǎn),鼻衄史.免疫系統(tǒng):季節(jié)性喘促,過(guò)敏史,是否經(jīng)常出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹,蕁麻疹史.骨骼及肌肉系統(tǒng):有無(wú)關(guān)節(jié)及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動(dòng)障礙史.神經(jīng)系統(tǒng):有無(wú)意識(shí)障礙,肢體痙攣,感覺(jué)異常及運(yùn)動(dòng)異常史.是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.有無(wú)手術(shù)及外傷史,有無(wú)食物及藥物過(guò)敏史.應(yīng)當(dāng)記錄引起過(guò)敏的藥物名稱(chēng),用法,過(guò)敏的表現(xiàn)形式,治療方式等.輸血史:記錄輸血原因,量,次數(shù)等.預(yù)防接種史.個(gè)人史:(1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū),特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū).(2)居住環(huán)境和條件.(3)生活及飲食習(xí)慣,煙酒嗜好程度,性格特點(diǎn).(4)過(guò)去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質(zhì),傳染病接觸史等.(5)其他重要個(gè)人史.婚育史:記錄結(jié)婚年齡,配偶的健康狀況,如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時(shí)間.女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況.月經(jīng)史記錄格式為: 月經(jīng)生育史:初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡).月經(jīng)周期(天)3～6天、間隔天數(shù)28～30天

生育史:應(yīng)包括妊娠次數(shù),生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn),引產(chǎn)),避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等.家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況.病故者應(yīng)寫(xiě)明死亡年齡及死亡原因.家族中有無(wú)類(lèi)似患者,注意家族中有無(wú)腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)記錄.不允許只寫(xiě)“無(wú)特殊記載”.體 格 檢 查

T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情況:發(fā)育(正常,不正常)與體型(勻稱(chēng)型,矮胖型,瘦長(zhǎng)型),營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(良好,中等,不良),意識(shí)狀態(tài)(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動(dòng),被動(dòng),強(qiáng)迫,輾轉(zhuǎn)),步態(tài)(走路時(shí)的頻率,節(jié)律,方式和姿態(tài)).望形,望態(tài),面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽(tīng)聲音,聞氣味.皮膚黏膜:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著,色素脫失);濕度與出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹);皮下出血(瘀點(diǎn),紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣;皮下結(jié)節(jié)(大小,硬度,部位,活動(dòng)度,有無(wú)壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態(tài);毛發(fā).淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)(耳前,耳后,乳突區(qū),枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車(chē)上,腹股溝部及腘窩)數(shù)目,大小,質(zhì)地,移動(dòng)度,表面是否光滑,有無(wú)紅腫,壓痛和波動(dòng),是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.頭顱五官:頭發(fā)(顏色,色澤,疏密度,有無(wú)脫發(fā),脫發(fā)的類(lèi)型),頭顱大小,形態(tài),壓痛,腫塊.眼:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運(yùn)動(dòng),下垂,閉合不全,瞼內(nèi)翻),眼球

(凸出,凹陷,運(yùn)動(dòng),震顫,斜視),結(jié)膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態(tài),對(duì)稱(chēng),對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)),眼球(外型和運(yùn)動(dòng)).耳:耳郭,中耳,聽(tīng)力,分泌物,乳突壓痛.鼻:外形,鼻翼扇動(dòng),畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,出血.口腔:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質(zhì), 舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發(fā)音).頸部:對(duì)稱(chēng),強(qiáng)直,頸靜脈怒張,頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管位置,甲狀腺(大小,是否對(duì)稱(chēng),硬度,有無(wú)壓痛,是否光滑,有無(wú)結(jié)節(jié),震顫和血管雜音).胸部:胸廓(對(duì)稱(chēng),畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節(jié)律, 深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對(duì)稱(chēng),外表,乳頭狀態(tài),有無(wú)溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動(dòng)等).肺部:望:呼吸類(lèi)型,呼吸頻率,深度及節(jié)律,運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比),肋間隙增寬或變窄.觸:語(yǔ)顫,胸膜摩擦感,皮下捻發(fā)感.叩:叩診音(清音,濁音,實(shí)音,鼓音,過(guò)清音,空甕音,破壺音, 濁鼓音),肺上界,肺下界移動(dòng)度.聽(tīng):呼吸音(性質(zhì),強(qiáng)弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理

性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音,胸膜摩擦音,語(yǔ)音傳導(dǎo).心臟:望:心前區(qū)隆起,心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置,范圍及強(qiáng)度,負(fù)性心尖搏動(dòng).觸:心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置,范圍,節(jié)律,頻率及強(qiáng)度,震顫(部位, 期間,如舒張期,收縮期),心包摩擦感.叩:心臟左右濁音界,并注明鎖骨中線至正中線的距離.右(cm)肋間 左(cm)2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 MCL=8-10(cm)（鎖骨中線居正中線）

聽(tīng):心率(快,緩),心律(不齊,絕對(duì)不齊,早搏),心音(強(qiáng)度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開(kāi)瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術(shù)后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應(yīng)記錄出現(xiàn)的時(shí)期,最響部位,性質(zhì),傳導(dǎo)方向,強(qiáng)度和雜音與呼吸體位的關(guān)系等.血管:望:手背淺靜脈充盈情況,肝-頸靜脈反流征,毛細(xì)血管搏動(dòng)征.觸:脈象,橈動(dòng)脈的頻率,節(jié)律(規(guī)則,不規(guī)則,脈搏短促),有無(wú)奇脈,左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較,動(dòng)脈壁的性質(zhì),緊張度,硬度.聽(tīng):槍擊音與杜氏雙重雜音,血管雜音.周?chē)苷?腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運(yùn)動(dòng),腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態(tài),疝,蠕動(dòng)波,上腹部搏動(dòng).觸:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態(tài),邊緣,硬度,壓痛,移動(dòng)度).肝臟:大小(測(cè)定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中

線上劍突至肝下緣的距離),質(zhì)地(質(zhì)軟,質(zhì)韌,質(zhì)硬),表面形態(tài)及邊緣,壓痛,搏動(dòng),肝區(qū)摩擦感.膽囊:大小,形態(tài),壓痛,墨菲征(Murphy sign),庫(kù)瓦西耶征(Courvoisier sign).脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫(huà)圖表示),質(zhì)地,表面形態(tài),有無(wú)壓痛及摩擦感.腎臟:大小,形狀,質(zhì)地,表面狀態(tài),敏感性和移動(dòng)度.輸尿管:壓痛點(diǎn)(季肋點(diǎn),上輸尿管,中輸尿管,肋脊點(diǎn),肋腰

點(diǎn));膀胱,胰臟觸診;麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛;腹部包塊(部位,大小,形態(tài),質(zhì)地,壓痛,搏動(dòng),移動(dòng)度及與鄰近器官的關(guān)系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區(qū)叩擊痛,胃泡鼓音區(qū),脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動(dòng)性濁音,高度鼓音,Traubcs鼓音區(qū).聽(tīng):腸鳴音（4-5次/分鐘）(正常,增強(qiáng),減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,搔彈音.脊柱:側(cè)凸,后凸,活動(dòng)度,運(yùn)動(dòng)等,壓痛與叩擊痛.四肢與關(guān)節(jié):關(guān)節(jié)變形(梭形關(guān)節(jié),爪形手,膝內(nèi)翻,膝外翻),形態(tài)異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關(guān)節(jié)(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動(dòng)受限,畸形,強(qiáng)直),水腫,肌肉萎縮,肢體癱瘓或肌力與肌張力.指(趾)甲(榮枯,色澤,形狀)等.外生殖器,肛門(mén)和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查).神經(jīng)系統(tǒng):腦神經(jīng):嗅神經(jīng),視神經(jīng)(視野,眼底),動(dòng)眼神經(jīng),滑車(chē)神經(jīng)和展神經(jīng),三叉神經(jīng),面神經(jīng),位聽(tīng)神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),副神經(jīng),舌下神經(jīng).感覺(jué)功能:淺感覺(jué)(痛覺(jué),溫度覺(jué),觸覺(jué)),深感覺(jué)(運(yùn)動(dòng)感覺(jué),位置

感覺(jué),振動(dòng)感覺(jué)),復(fù)合感覺(jué)(定位覺(jué),立體覺(jué),兩點(diǎn)鑒別覺(jué),圖形覺(jué)).隨意運(yùn)動(dòng),被動(dòng)運(yùn)動(dòng),不隨意運(yùn)動(dòng).角膜反射,腹壁反射,提睪反射), ,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奧本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),貢達(dá)征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。頸強(qiáng)直(cervical rigidity),凱爾尼格征(Kernig sign),布魯津斯基征(Beudzinski sign)],，眼心反射,臥立位試驗(yàn),皮膚劃痕試驗(yàn),豎毛反射,心率變異性)等.專(zhuān)科情況:詳細(xì),全面描述專(zhuān)科疾病的陽(yáng)性,陰性體征,標(biāo)志性體征不得漏項(xiàng),必要時(shí)以圖示說(shuō)明.各關(guān)節(jié)特殊檢查

(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動(dòng),抬物試驗(yàn),床邊試驗(yàn)(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn),椎間孔擠壓試驗(yàn),臂從牽拉試驗(yàn),屈頸試驗(yàn)等.(2)髖關(guān)節(jié)檢查:Thomas征,“4”字試驗(yàn)(Feber征),站立提腿試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)),Nelaton線等.(3)膝關(guān)節(jié)檢查:浮髕試驗(yàn),側(cè)方加壓應(yīng)力試驗(yàn),抽屜試驗(yàn),麥?zhǔn)?McMurray)征等.(4)肩關(guān)節(jié)檢查:Dugas征.(5)肘關(guān)節(jié)檢查:Mill征,肘后三角與Hueter線

輔助檢查: XXXX年XX月XX日 XXX醫(yī)院,血常規(guī)結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,尿常規(guī)結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,心電圖.年 月 日 醫(yī)院,X線結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,生化檢查結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,其他檢查結(jié)果

住院醫(yī)師：×××

另起一頁(yè)

首次病程記錄格式

1、(第一行)頂格書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分。居中書(shū)寫(xiě)首次病程錄。

2、(第二行)空兩格書(shū)寫(xiě)患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發(fā)病入院主訴與入

院時(shí)間、方式。

3、(第三行或第四行)頂格書(shū)寫(xiě)病例特點(diǎn)(為與后面的診斷與診療計(jì)劃呼應(yīng)可標(biāo)寫(xiě)數(shù)字，如

一、病例特點(diǎn))，后接病例特點(diǎn)各項(xiàng)內(nèi)容。病例特點(diǎn)具體內(nèi)容與格式為：

1）患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，病程有多長(zhǎng)時(shí)間(不需重寫(xiě)主訴或現(xiàn)病史)。

2）主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。3）既往病史、過(guò)敏史，外傷手術(shù)史、輸血史。

4）體格檢查：四測(cè)值(T、R、P、Bp)，神志、反應(yīng)、和陽(yáng)性及有意義的陰性體征發(fā)生部位。

5）、輔助檢查資料結(jié)果：三大常規(guī)、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4.中醫(yī)辨病辨證分析：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容:針對(duì)主病總結(jié)歸納四診資料,對(duì)病因,病機(jī),病位,病性,病勢(shì)演變進(jìn)行分析,得出辨證結(jié)論.5、初步診斷：

(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)疾病診斷寫(xiě)主要疾病診斷.當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時(shí),中醫(yī)證候診斷只寫(xiě)中醫(yī)疾病第一診斷.(2)西醫(yī)診斷:此次住院治療的主要疾病診斷.如為“待查”,應(yīng)在待查下面,寫(xiě)出臨床首先考慮的至少兩個(gè)診斷.書(shū)寫(xiě)要求同入院記錄.6、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別.鑒別內(nèi)容按病史,癥狀,體征,輔助檢查進(jìn)行.鑒別診斷的疾病至少3種.如果患者有多種疾病時(shí),只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對(duì)所有疾病進(jìn)行分析。

7.診療計(jì)劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點(diǎn)制定相應(yīng)的方案.要有針對(duì)性,要寫(xiě)具體內(nèi)容,不得過(guò)于簡(jiǎn)單.內(nèi)容如下:①擬查項(xiàng)目;②治療:列出西醫(yī)治療原則,藥物及有關(guān)內(nèi)容;中醫(yī)的治法,方藥;③對(duì)調(diào)攝,護(hù)理,生活起居中宜忌的具體要求.8.首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。

×年×月×日×?xí)r ×××主治醫(yī)師查房 患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無(wú)特殊情況，如果沒(méi)就不寫(xiě)然后寫(xiě)當(dāng)天的查體情況，然后是到寫(xiě)病歷前收到的檢查報(bào)告，寫(xiě)全，逐一對(duì)異常做分析，沒(méi)意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無(wú)明顯臨床表現(xiàn)支持，暫無(wú)處理，下次復(fù)查”然后是XX主治醫(yī)師今日查房后分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據(jù)以及有用的檢查報(bào)告寫(xiě)進(jìn)去。最后接治療意見(jiàn)，當(dāng)天做的醫(yī)囑改動(dòng)以及為什么（原因其實(shí)可以偷懶不寫(xiě)或者模糊些，但不能不寫(xiě)醫(yī)囑改動(dòng)）最后加句加強(qiáng)病情觀察，最后簽名。

日常病程記錄記錄的基本內(nèi)容：

1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；

2）患者反映（主訴）；；3）主要癥狀和體征變化；；4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；；5）診療、操作情況；；6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；；7）治療效果的觀察和分析；；8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理；9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；；10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；；11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；；12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；；13

2）患者反映（主訴）；

3）主要癥狀和體征變化；

4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；

5）診療、操作情況；

6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；

7）治療效果的觀察和分析；

8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理由； 9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；

10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；

11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；

12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；

13）同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。

++科主任查房

今日++主任醫(yī)師查房,聽(tīng)取匯報(bào),詳細(xì)查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫(yī)囑執(zhí)行

中醫(yī)針灸科病歷書(shū)寫(xiě)要求

一,專(zhuān)科檢查

本專(zhuān)科檢查的重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等的檢查.四診中應(yīng)補(bǔ)充體表壓痛點(diǎn);辨證依據(jù)中應(yīng)有經(jīng)絡(luò)辨證內(nèi)容.二,治法

治則治法中要說(shuō)明治療原則,處方選穴,穴方意義.針刺要詳細(xì)記錄補(bǔ)瀉方法,留針時(shí)間,療程間隔;刺血療法要有出血量的要求;灸法要說(shuō)明艾灸種類(lèi),施灸時(shí)間,施灸壯數(shù);電針要說(shuō)明選擇的波型,頻率,刺激強(qiáng)度;穴位注射要說(shuō)明藥物劑量(可根據(jù)患者具體情況加以重點(diǎn)描寫(xiě)。交班記錄(標(biāo)題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小結(jié),包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果.(3)入院診斷.(4)診療經(jīng)過(guò).包括入院后診斷變更的理由,以及已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的治療.(5)目前情況,存在問(wèn)題及診治過(guò)程中的難點(diǎn).(6)目前診斷.(7)交班注意事項(xiàng).(8)醫(yī)師簽名.2.接班記錄:要求由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成,格式要求同交班記錄.重點(diǎn)描述接班后的四診和體檢所見(jiàn),擬定進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施.接班記錄(標(biāo)題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.(2)扼要地進(jìn)行病情小結(jié),包括入院后病情變化和入院診斷.(3)診療經(jīng)過(guò),包括已經(jīng)完成的療程和正在進(jìn)行的治療.(4)接班后對(duì)病史和體檢的補(bǔ)充和更正.(5)目前診斷.(6)診療過(guò)程中還存在的問(wèn)題.(7)接班治療計(jì)劃和注意事項(xiàng).(8)醫(yī)師簽ming.注意:患者住院7天以上(含7天)更換主管醫(yī)師,應(yīng)寫(xiě)交接班記錄.同一科室由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房應(yīng)寫(xiě)交班記錄.六,轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)格式及要求

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成.轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期,轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(guò),目前情況,目前診斷,轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃,醫(yī)師簽名等.1.轉(zhuǎn)出記錄(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,轉(zhuǎn)出時(shí)間,轉(zhuǎn)入科別.(2)入院時(shí)情況.(3)入院診斷.(4)診療經(jīng)過(guò).(5)目前情況,包括查體和轉(zhuǎn)科理由.(6)轉(zhuǎn)科診斷,本科病在先,他科病在后.(7)轉(zhuǎn)科后注意事項(xiàng).(8)醫(yī)師簽名.2.轉(zhuǎn)入記錄(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,轉(zhuǎn)出科別,轉(zhuǎn)入時(shí)間.(2)轉(zhuǎn)入前的病情及所采取的診療措施.(3)轉(zhuǎn)入原因.(4)目前情況,目前診斷.(5)轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃及措施.(6)醫(yī)師簽名.注意:轉(zhuǎn)出記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在患者當(dāng)時(shí)的病情及注意事項(xiàng),而轉(zhuǎn)入記錄的重點(diǎn)是轉(zhuǎn)入本科后根據(jù)病情制定的診療計(jì)劃.七,階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)格式及要求

階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng),由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié).階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期,小結(jié)日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(guò),目前情況,目前診斷,診療計(jì)劃,醫(yī)師簽ming等.階段小結(jié)(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,已住院天數(shù).(2)入院診斷.(3)入院后病情變化和診療經(jīng)過(guò).(4)診斷變更的理由及依據(jù)和目前診斷.(5)目前存在的問(wèn)題.(6)今后診療計(jì)劃和注意事項(xiàng).(7)醫(yī)師簽名.注意:患者住院30天內(nèi)必須有階段小結(jié).當(dāng)患者檢查和治療告一段落,可以提前進(jìn)行階段小結(jié),也可以推后1~2天,但不得超過(guò)33天.交(接)班記錄,轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),再次階段小結(jié)的時(shí)間應(yīng)以轉(zhuǎn)入或交班記錄時(shí)間為基礎(chǔ)進(jìn)行計(jì)算.。

第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)

一般項(xiàng)目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫(xiě)明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應(yīng)注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分)，記錄日期。需逐項(xiàng)填寫(xiě)，不可空缺。主訴(chief complaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡(jiǎn)明精煉，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無(wú)癥狀(體征)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月?，F(xiàn)病史(history of present illness)現(xiàn)病史是住院病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問(wèn)診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫(xiě)，主要內(nèi)容應(yīng)包括：

1．起病情況：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及加重或緩解的因素。

3．病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。5．記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。

6．診療經(jīng)過(guò)：何時(shí)、何處就診，作過(guò)何種檢查，診斷何病，經(jīng)過(guò)何種治療，所有藥物名稱(chēng)、劑量及效果。

7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：

1．凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。

2．若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。3．凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主管臆測(cè)。

4．現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。5．現(xiàn)病史描寫(xiě)的內(nèi)容要與主訴保持一致性。既往史(past history)1．預(yù)防接種及傳染病史。2．藥物及其他過(guò)敏史。3．手術(shù)、外傷史及輸血史。4．過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。系統(tǒng)回顧(review of systems)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。

循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。

消化系統(tǒng)：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。

造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠或意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智能減退等。

肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個(gè)人史(personal history)1．出生地及居留地 有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，是否到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。

2．生活習(xí)慣及嗜好 有無(wú)嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。

3．職業(yè)和工作條件 有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4．冶游史 有無(wú)婚外性行為，有否患過(guò)下疳、淋病、梅毒等。婚姻史(marital history)記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。月經(jīng)史(menstrual history)、生育史(childbearing history)記錄格式如下：

初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。

生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。并記錄計(jì)劃生育措施。家族史(family history)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。

2．家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。3．有無(wú)家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。

體格檢查 體溫 ℃ 脈搏 次／分 呼吸 次／分 血壓 ／mmHg(／kPa)體重 kg 一般狀況：

發(fā)育(正常、異常)，營(yíng)養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。皮膚、黏膜：

顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長(zhǎng)及分布。淋巴結(jié)：

全身或局部淋巴結(jié)有無(wú)腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度或粘連情況，局部皮膚有無(wú)紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、瘢痕等)。頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀，有無(wú)腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。耳：有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。

鼻：有無(wú)畸形。鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞，有無(wú)鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。

口腔：氣味，有無(wú)張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。頸部：

對(duì)稱(chēng)，強(qiáng)直，有無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。胸部：

胸廓(對(duì)稱(chēng)、畸形，有無(wú)局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無(wú)紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫等。肺：

視診 呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比)，呼吸類(lèi)型，有無(wú)肋間隙增寬或變窄。觸診 呼吸活動(dòng)度、語(yǔ)顫(兩側(cè)對(duì)比)，有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診 叩診音(清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動(dòng)度。

聽(tīng)診 呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，有無(wú)干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)(增強(qiáng)、減弱、消失)等。心：

視診 心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置，范圍和強(qiáng)度。

觸診 心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，有無(wú)震顫(部位、時(shí)期)和心包摩擦感。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第2、3、4、5肋間距正中線的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。

聽(tīng)診 心率，心律，心音的強(qiáng)弱，Pz和A。強(qiáng)度的比較，有無(wú)心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級(jí)分法，如描述3級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫(xiě)作“3／6級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。

橈動(dòng)脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無(wú)奇脈和交替脈等，搏動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)脈壁彈性，緊張度。

周?chē)苷鳎河袩o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測(cè)量)。

視診 形狀(對(duì)稱(chēng)、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)波，有無(wú)皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。

觸診 腹壁緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng))。

肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。

膽囊：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛、Murphy征。

脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無(wú)壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時(shí)以二線測(cè)量法表示。

腎臟：大小、形狀、硬度、移動(dòng)度、有無(wú)壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。

叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。

聽(tīng)診 腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音)，有無(wú)振水音和血管雜音等。

肛門(mén)、直腸：

視病情需要檢查。有無(wú)腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指診(括約肌緊張度，有無(wú)狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛等)。外生殖器：

根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。

男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無(wú)發(fā)育畸形、鞘膜積液。女性：檢查時(shí)必須有女醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，必要時(shí)請(qǐng)婦科醫(yī)生檢查。包括外生殖器(陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜)和內(nèi)生殖器(陰道、子宮、輸卵管、卵巢)。脊柱：

活動(dòng)度，有無(wú)畸形(側(cè)凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。四肢：

有無(wú)畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強(qiáng)直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。神經(jīng)反射：

生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。

深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。專(zhuān)科情況：

外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等專(zhuān)科需寫(xiě)“外科情況”、“婦科檢查”??主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)××科情況”。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱(chēng)及檢查日期。

病歷摘要

簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽(yáng)性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過(guò)300字為宜。

診 斷

診斷名稱(chēng)應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時(shí)既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”