第一篇：兒科完整病歷書寫

兒科完整病歷

一、兒科完全病歷的內(nèi)容與要求：病史采集必須真實、完整、系統(tǒng)、條理、規(guī)范。體查時應態(tài)度和藹，動作輕柔、舉止端莊，取得合作。

[一般資料] 姓名、性別、年齡(5天；4月；1歲2個月)、籍貫(省、市、縣)、民族、現(xiàn)在住址、父母姓名、年齡、文化程度、職業(yè)、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者、與患兒關(guān)系及其可靠性．

[主 訴] 就診的主要原因和發(fā)病時間。(20個字以內(nèi))[現(xiàn) 病 史] 圍繞主訴詳細地記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診治情況。主要包括：

1、起病的情況：何時、何地、如何起病、起病的緩急、發(fā)病的可能原因和誘因。

2、主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要癥狀發(fā)生的先后詳細描述。直至入院時為止。包括癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)的時間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對慢性患兒及反復發(fā)作的患兒，應詳細記錄描述第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時為止。

3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關(guān)系，伴隨癥狀發(fā)生的時間特點和演變情況，與鑒別診斷有關(guān)的陰

性癥狀也應記載。

4、診治經(jīng)過：曾在何時何地就診，作過的檢查及結(jié)果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反應等。應重點扼要地加以記錄。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時間。

5、患兒病后的一般情況：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表示)。

6、與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠但仍屬現(xiàn)病史。如風濕性心臟瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應從風濕熱初次發(fā)作算起。

[既 往 史]1． 既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過何種疾病，患病時的年齡、誘因、癥狀、病程治療經(jīng)過、有無并發(fā)癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應加引號；診斷不肯定者則簡述其癥狀，注意與現(xiàn)患疾病相同或類似的疾病。2．預防接種史及傳染病史。3．藥物過敏史4．手術(shù)外傷史。[系統(tǒng)回顧] 大于七歲的患兒則應書寫系統(tǒng)查詢結(jié)果。兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求：

1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。

2、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。

3、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。

4、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。

5、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、腫塊等。

6、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短?。畡蚍Q矮小等。

7、關(guān)節(jié)及運動疾?。宏P(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、活動受限、關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。

8、神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。

[個 人 史]

1、出生史：三歲以內(nèi)的患兒必須詢問，三歲以上的患兒可重點詢問包括胎次、是否足月、順產(chǎn)或難產(chǎn)、接生方式、出生時體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無產(chǎn)傷、窒息、抽搐及Apgar評分等。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營養(yǎng)情況以及孕期是否患過其他疾病，服過哪些藥物、是否接觸過X線或同位素檢查或治療。

2、喂養(yǎng)史：三歲以內(nèi)患兒必須詢問，三歲以上患兒可

重點詢問。詳細詢問喂養(yǎng)方式，母乳分泌量是否充足；人工喂養(yǎng)兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數(shù)及量。添加輔食的種類與時間，斷乳時間。對年長兒要詢問飲食的習慣（有無偏食、挑食、厭食）、食欲情況。

3、生長發(fā)育史：三歲以內(nèi)患兒必須詳細詢問。三歲以上的患兒重點詢問，若所患疾病與發(fā)育史有密切關(guān)系應詳細詢問。體格發(fā)育：結(jié)合年齡進行詢問。如抬頭、挺胸、獨坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時間、出牙的數(shù)目及順序。智力發(fā)育：結(jié)合年齡了解何時大笑、認識熟人、發(fā)單音及說短句，已入學者應了解在校讀書的成績和行為表現(xiàn)。

4、預防接種史：

5、生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時間，個人衛(wèi)生習慣。

[家 族 史] 父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結(jié)婚，家庭經(jīng)濟情況，居住環(huán)境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病(如肝炎、結(jié)核)及患兒相似疾病的患者。

一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應詳細書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。

[體格檢查]

一般測量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測量)、體重、身長，結(jié)合患兒病情需要可

測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。

一般情況：發(fā)育(好、中、差)、營養(yǎng)(好、中、差)、體位(自動、被動、強迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態(tài)、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。

皮膚及皮下組織：色澤(紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質(zhì)、程度)、皮疹、出血點、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結(jié)節(jié)、潰瘍、疤痕。

淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大應描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動度，有無粘連、瘺管、疤痕。

頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大?。ㄒ粤庑芜呏悬c假設連線記錄）、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發(fā)分布及顏色光澤。

面部：有無特殊面容。

眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對稱；眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結(jié)合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；

眼球活動有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，對光反應是否存在。

耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。

鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無壓痛，鼻唇溝是否對稱。

口腔：氣味，口腔粘膜顏色，有無斑疹潰瘍、色素沉著。

唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。

齒：牙齒數(shù)目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。

舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。

咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發(fā)音有無嘶啞。

頸部：是否對稱、有無強直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈異常搏動，氣管位置有無移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結(jié)節(jié)感)。

胸部：胸廓的形狀、對稱性、有無壓痛；有無異常搏動和畸形(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝)；呼吸運動是否對稱、是否受限。

肺部：

望診：有無軟組織下陷，呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度．

觸診：語音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強、減弱)、是否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發(fā)感。

叩診：叩診音的性質(zhì)(清音、濁音、實音、鼓音、過清音)、左右兩側(cè)是否對稱。

聽診：呼吸音強弱、左右兩側(cè)是否對稱、羅音性質(zhì)(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。

心臟及血管：

望診：心尖搏動位置、范圍及強度，心前區(qū)有無隆起。

觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。

叩診：三歲以內(nèi)嬰兒一般叩左心界。3～7歲的小兒可叩左右心界。叩左界時，應在心尖搏動部位左側(cè)起自左而右。如發(fā)覺有濁音改變則為左界。同時以左乳線作為標準記錄在內(nèi)或在外多少厘米。叩右界時應在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。

小兒心界表

右 肋間 左

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

胸骨中線至鎖骨中線的距離是

cm

心臟擴大與否。

聽診：心音強弱、心率、節(jié)律、(有心律不齊時詳細描述其特點)有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強弱、性質(zhì)、時期、傳導與否，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要仔細聽診(同內(nèi)科診斷學)。

血管：橈動脈搏動強度、節(jié)律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細血管搏動。

腹部：

望診：外形（平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運動，腸型，蠕動波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。

觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動、移動度；肝臟脾臟是否腫大，其

大小記錄同成人；液波震顫。

叩診：有無移動性濁音。

聽診；腸鳴音有無增強、減弱或消失。有無腹部血管雜音。

脊柱四肢： 脊柱有無畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、“O”型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無萎縮，關(guān)節(jié)有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動障礙。

肛門： 肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。

外生殖器：

男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。

女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。

神經(jīng)系統(tǒng)：

四肢肌張力有否異常。

運動：有無癱瘓、不自主運動。

反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。

病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。

[實驗室檢查及器械檢查]

記錄入院24小時內(nèi)所做的檢查。如入院前已作過可以不再重復。但要注明門診檢查及其檢查日期。

[病 歷 摘 要]

姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。

主訴（與完全病歷同）

現(xiàn)病史重點內(nèi)容摘錄(主要的陽性癥狀與診斷有關(guān)的陰性癥狀)

與現(xiàn)病史及診斷有關(guān)的個人史，既往史及家庭史。

體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，并且按系統(tǒng)順序記錄。

實驗室檢查及其他檢查結(jié)果。[入院診斷]：1、2、3、[診斷依據(jù)]

重點寫第一診斷的診斷依據(jù)，每一診斷的依據(jù)應分開寫，不可將所有診斷的依據(jù)混寫在一起。

[鑒別診斷] 寫出主要診斷的鑒別診斷病名及鑒別依據(jù)。[診療計劃] 根據(jù)病情定出初步的診斷治療計劃，如進一步做哪些檢查、采取哪些治療措施等。

醫(yī)師簽名:

第二篇：兒科門診病歷書寫

目的要求】



一、掌握兒科門診病歷書寫。

二、掌握門診處方規(guī)則。

三、熟悉兒科常用藥物及其劑量?！镜攸c】兒科示教室，兒科門診?！緦W時數(shù)】3學時

【教具】 聽診器、體溫計(肛表及腋表)，血壓計、皮尺、壓舌板、棉簽等。【實習內(nèi)容及方法】



一、由教師向?qū)W生介紹兒科門診見習注意事項。(一)遵守門診工作制度。愛護公物，保持整潔。(二)各種記錄及申清單必須由老師審核簽名。(三)尊敬老師，服從安排。

(四)接待患兒及家屬要熱情，看病時對患兒要關(guān)心、體貼、認真、負責。(五)遇有不合作的家長時，不要爭吵，應耐心解釋取得家長的合作。(六)下課前若有未處理完的病兒，應向門診老師或急診室老師進行交班。

二、教師講解兒科門診病歷內(nèi)容與要求：

(一)填寫病歷首頁各項(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。

(二)門診病歷記錄的各項內(nèi)容(主訴、現(xiàn)病史等)應比完全病歷簡明扼要，可免寫“主訴”等小標題。(三)既往史、個人史(包括生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史、免疫史、生活史)、家族史要求簡單記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史

(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。(五)記錄實驗室檢查及其它特殊檢查結(jié)果。(六)最后寫出診斷和治療意見以及進一步檢查項目。(七)簽名(學生先簽名，老師審查后再簽名)。(八)力求記錄規(guī)范、書寫整潔、簽名應清楚。

兒科門診病歷示范一：

2001年10月10日8Am，兒科，男，4歲 咳嗽4天

患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽，以夜間為重，同時伴有低熱，無氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好。患兒既往體健，家族中無結(jié)核病患者。無藥物過敏史。

體查：T38.2℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發(fā)育營養(yǎng)中等。咽紅，雙扁桃體I度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。

診斷：急性支氣管炎 處理：

青霉素注射液 80萬u×6支

用法： 80萬 肌注 每日二次(皮試)復方阿斯匹林片 0.1×6

用法： 0.15 發(fā)熱高于39℃時口服。

醫(yī)生簽名：宋新民

兒科門診復診病歷示范二： 2001年10月5日8Am 兒科

“支氣管炎”患兒，經(jīng)上述處理后熱退，但仍有單聲咳嗽。精神、食欲仍好。體查：一般可，咽稍紅，兩肺干羅音已消失。處理：

磺胺二聯(lián)混懸劑 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶

用法: 4ml 每日二次

醫(yī)生簽名：宋新民



三、教師向見習學生介紹門診處方規(guī)則及門診處方的正規(guī)格式。(一)門診處方規(guī)則：



1、見習學生所開的門診處方一律要用標準格式書寫，所開的一切處方均應經(jīng)教師審查簽名，否則不予生效，更不準臨摹教師書體簽名。



2、門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必須清楚。



3、一般門診處方一次開藥3～4天，慢性疾病如支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可一次開藥1～2個月；危急重癥則臨時開藥。



4、用藥注意事項及可能副作用應向家長說明。(二)兒科門(急)診處方格式：

姓名 劉芳 年齡 5歲 性別 男 2001年10月8日 R：劑型 藥名，劑量 用藥總數(shù)量

用法：每次量(注明單位)給藥途徑(口服不必注明)每日次數(shù) Inj.Pencilline 80萬u× 6 Sig：80萬u im Bid Tab．APC 0.1×6

Sig：0.2 SOS． 醫(yī)生簽名：宋新民



四、兒科門診常用藥物及劑量：



1、青霉素Penicilline(40萬u／瓶，80萬u／瓶)2.5～5萬u／kg?d． 分2次肌注，皮試陰性后用。

2、氨芐青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，靜推或靜滴。用藥前皮試。



3、羥氨芐青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉劑125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生兒50mg／kg?d。分3～4次口服。



4、頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ，頭孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。



5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，沖劑0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。

6、羅紅霉素(50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。



7、小諾霉素(小諾米星)Micronomycin（針劑30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。



8、雙嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖漿劑，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g)2～6歲10ml／日，6～12歲20ml／日，分2次服。



9、復方磺胺甲基異惡唑(復方新諾明)SMZco(兒童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5歲：l～2片／次(兒童片)6～12歲：2～4片／次(兒童片)，均為2次／日對磺胺過敏者禁用。

10、呋喃唑酮(痢特靈)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片)，10mg／kg／d，分3次口服。

11、異煙肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，針劑：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次頓服。



12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒)，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。

13、制霉菌素(50萬u／片)

新生兒：40萬u～80萬u／日 分四次口服 <2y：40萬u～80萬u／日 分四次口服 >2y：100萬u～200萬u／日 分四次口服。



14、復方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要時口服。



15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次，肌注或靜注，注射速度要慢。

16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，靜注，肌注l～2mg／kg?次。



17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或靜注為0.07mg／kg／次，極量為1.5～2mg／次。



18、復方甘草合劑(棕色合劑)：Brown Mixture lml／歲?次，一日3～4次口服。



19、氨茶堿 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小兒一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。靜注或靜滴，2～4mg／kg?次。

20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片劑：0.3mg／片，針劑：0.5mg／支，lmg／支)，小兒一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、靜注。搶救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，靜脈注射，每15～30分鐘一次。



21、毛花甙丙(西地蘭)Cedilanid，(針劑；0.4mg／2m1)飽和量：<2歲0.03～0.04mg／kg，>2歲0.02～0.03mg／kg，肌注或稀釋后靜注，首次劑量給飽和量的1／2，余量分二次，每4～6小時一次。



22、普羅帕酮(心律平)：Propafenone(片劑：150mg／片，針劑：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。靜注：0.5～lmg／kg?次，在心電監(jiān)護下20分鐘后可重復用1次。



23、甲基磺酸酚妥拉明：(芐胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀釋后靜滴。



24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小時內(nèi)靜滴或靜注，必要時4～6小時重復。



25、鹽酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖漿：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。

26、枸椽酸哌嗪(驅(qū)蛔靈)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖漿：160mg／m1)。驅(qū)蛔蟲：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，連服2日，睡前頓服； 驅(qū)蟯蟲：60mg／kg?d，分2次服，1日不超過2g，連服7～10日。



27、強的松：Prednisone，(片劑：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。

第三篇：兒科病歷書寫

兒科病歷書寫范文 入院病歷 姓名 李俊 性別 男 年齡9月 籍貫 上海市 民族 漢

親屬姓名 兒母呂一敏 住址 上海哈密路1號 入院日期 1991—1—6 9：

病史記錄日期 1991—1—6 9：4 病史陳述者 兒母 主訴

咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天?，F(xiàn)病史

患兒于1月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起發(fā)熱，38．5～39．5℃（肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿1月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但咳嗽仍未減輕。1月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39．8℃，咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史

胎兒及圍產(chǎn)期情況 第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時體重 3．1kg，pgd評分 1分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史

母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史

3個月會抬頭，4個月會笑認媽，個月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。生活習慣

每晚睡眠1～1小時，白天睡～3小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。過去史

一般健康狀況平時易出汗，6個月后患感冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史 無麻診、水痘等傳染病史。

過敏史 無藥物及食物等過敏史。外傷手術(shù)史 無外傷手術(shù)史。

預防接種史 生后1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹糖丸，個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史

父母年齡及健康狀況 父9歲，母8歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。

家庭成員情況 祖母6歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境 經(jīng)濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查 一般測量 體溫38．9℃（R），脈搏14／in，呼吸38／in，血壓9．4/．4kp（／55Hg），體重8．kg，身長4。，坐高4．5，頭圍45。胸圍44n。

一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。

皮膚 皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1．5。淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部

頭顱 頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約 ．×．，平，毛發(fā)稀疏、細黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。

眼部 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。

耳部 兩側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。鼻部 外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。

口腔 四周輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。

頸部 頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。胸部

胸廓 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。肺臟 視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運動較左側(cè)稍淺。觸診：哭時語顫兩側(cè)略增強。

叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動度約．5。

聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。

心臟 視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1處。觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1．5，無抬舉感，無震顫。

叩診：心上界在第 肋間胸骨左緣外，心左界在第四肋間鎖骨中線外 1，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約．5處。

聽診：心率14／in，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P＞A。腹部 視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。

觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣．5，脾下緣距左鎖骨中線助緣1。質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。

叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。

聽診：腸鳴音不亢進，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。

外陰及肛門 外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。

脊柱及四肢 脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。

神經(jīng)系統(tǒng) 感覺反應正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗及其他檢查

血常規(guī)：Hb11g/L，RBC4．×11／L，WBC1．×19／L，N％，L3％。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC ~3／HP。

X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見明顯異常。小結(jié)

李俊，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，天后咳嗽回劇，有疾，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇，經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用素霉素治療一天。因癥狀加重收住院。病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39℃（R）脈搏14／in，呼吸38／in，精神差，輕度方顱，前由．×．，平，枕部壞形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助緣外翻。呼吸稍快，語顫略 顯增強。兩肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心率14／in，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線助緣下．5，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下．5，質(zhì)軟。WBC 1．×19／L，N％，L3％。X光線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。最后診斷（1991—1—）1．支氣管肺炎，急性 ．佝僂病，活動期 初步診斷

1．支氣管肺炎，急性 ．佝僂病，活動期

第四篇：病歷書寫

----病案書寫

病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應指導實習醫(yī)師進行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫(yī)學術(shù)語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內(nèi)不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間5．除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長批準。6．疾病診斷和手術(shù)名稱及編號，采用國際衛(wèi)生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統(tǒng)計和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應注明年、月、日?；颊叩募痹\、搶救、手術(shù)等記錄，應記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分，可寫作199-7-6，21:30。醫(yī)師書寫各項病案記錄告一段落時，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨。住院患者的病歷應經(jīng)各級醫(yī)師審閱。實習醫(yī)師所寫各項病案記錄，應由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后48小時內(nèi)完成。修改甚多者應予謄清。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄應分別編排頁碼。9．根據(jù)醫(yī)院具體情況，必要時書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護記錄亦應反應中西醫(yī)結(jié)合情況。

10．各項記錄內(nèi)容應充實完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外，一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。

第五篇：病歷書寫

病歷書寫規(guī)范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫(yī)院的病理報告、診斷證明及相關(guān)資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗結(jié)果應記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同

前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

6、根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。

7、患者需住院時，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)院患者應負責填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

3、危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄專業(yè)醫(yī)師的會診等內(nèi)容。

4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應在患者入院后24小時內(nèi)完成。

3、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

3、患者再次入院后，醫(yī)師應將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項。

病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應、重要醫(yī)囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞S時記錄。

2、交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。

3、決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)院記錄，由組長審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。

八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(封面)

門診病歷

護理病歷(順序)護理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷