第一篇：病史匯報(bào)模版

病 史 匯 報(bào) 模 版

一般信息：10床 繆振明，男，73歲。

診斷：

1、右股骨粗隆間骨折

2、右髖部皮膚破潰

3、痛風(fēng)。

主訴：因“摔傷致右髖部腫痛、活動(dòng)受限13天”入院

現(xiàn)病史：患者約13天前騎電動(dòng)車時(shí)不慎跌倒，右髖部著地，當(dāng)即感右髖部疼痛、活動(dòng)受限，不能站立行走，家屬將其送至當(dāng)?shù)毓强圃\所就診，予右下肢皮膚牽引并右髖部外敷膏藥，近幾日出現(xiàn)右髖部外敷膏藥處皮膚破潰，于12.03來(lái)我院門診就診，攝右髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右股骨粗隆間骨折。

護(hù)理體檢：T36.8℃ P80次/分R20次/分BP130/75mmHg，神志清，痛苦貌，臥床，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，右髖部稍腫脹、疼痛，右腹股溝中心偏外側(cè)部壓痛陽(yáng)性，右下肢外旋、短縮畸形，右下肢縱向叩擊痛（＋），右髖關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，末梢血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)可。左下肢及雙上肢未見(jiàn)明顯異常。右側(cè)腰背部、髖部皮下淤血瘀斑，骶尾部有2*1cm、髖部15*9cm二期壓瘡，右腹股溝貼膏藥處皮膚破損，無(wú)明顯滲出。食欲好、二便如常、睡眠充足，床上翻身抬臀困難、生活部分自理，braden評(píng)分15分。

既往史：患者既往有“痛風(fēng)”病史，間斷服藥，20余年前曾有“膽囊切除及闌尾切除”手術(shù)史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

輔助檢查：

1、12.03右髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右股骨粗隆間骨折。

2、12.04血常規(guī)示中性粒細(xì)胞73.9%紅細(xì)胞壓積0.30，小便常規(guī)細(xì)菌1353.12/ul3、12.07復(fù)查血常規(guī)示HGB95g/L4、12.08右髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：內(nèi)固定術(shù)后改變

治療經(jīng)過(guò)：

1、12.03行右下肢皮膚牽引，牽引重量3.5Kg；西樂(lè)葆止痛、骨肽促進(jìn)骨折愈合、五水頭孢抗感染治療2、12月6日在全麻下行右股骨粗隆間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后帶入鎮(zhèn)痛泵、留置尿管、髖部引流管各一枚，予二級(jí)護(hù)理、低嘌呤飲食，心電監(jiān)護(hù)、吸氧六小時(shí)、予補(bǔ)液、抗感染、消腫、止痛、抗凝、利伐沙班片口服預(yù)防血栓3、12.07咳嗽、咯痰，醫(yī)囑予霧化治療4、12.08停鎮(zhèn)痛泵、拔除切口引流管5、12.09拔除尿管

護(hù)理問(wèn)題：

1、疼痛

2、軀體移動(dòng)障礙

3、壓瘡

4、并發(fā)癥

5、知識(shí)缺乏

護(hù)理措施：病情觀察、體位、休息與活動(dòng)、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防、管路護(hù)理、功能鍛煉計(jì)劃制定與指導(dǎo)、生活護(hù)理協(xié)助指導(dǎo)（注：具體內(nèi)容自定）

目前病情：術(shù)后第十二天，右髖部切口敷料清潔干燥，無(wú)滲出，不感疼痛，拄拐床邊站立活動(dòng)，右下肢外旋、短縮畸形，屈髖屈膝不配合，右下肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng)良好，骶尾部、髖部壓瘡治愈，右腹股皮膚完好，右側(cè)腰背部、髖部皮下瘀斑明顯消退?？人?、咯白色粘液痰，飲食、二便、睡眠無(wú)異常改變，生活部分自理。

護(hù)理部

2012-12-18

第二篇：病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

問(wèn)診內(nèi)容（10分）

（一）現(xiàn)病史。（8分）1.主訴詢問(wèn)。（4分）1）病因、誘因（1分）2）主要癥狀的特點(diǎn)（1分）3）伴隨癥狀（1分）

4）全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來(lái)，飲食睡眠，大小便及體重變化情況（1分）2.與疾病鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性表現(xiàn)的詢問(wèn)。（2分）3.診療經(jīng)過(guò)。（2分）

（1）是否到醫(yī)院就診？作過(guò)哪些檢查？結(jié)果如何？（1分）（2）用過(guò)何種藥物及其他治療？效果如何？（1分）二）相關(guān)病史（2分）1.既往病史（1分）

2.個(gè)人史、月經(jīng)史、家族史等。（1分）問(wèn)診技巧（2分）

1.條理性差，不能抓住重點(diǎn)。（-1分）2.沒(méi)有圍繞主訴詢問(wèn)。（-0.5分）3.問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)。（-0.5分）

第三篇：病史采集模擬題

前 言

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字體：大 中 小

關(guān)于實(shí)踐技能考試第三站考官提問(wèn)環(huán)節(jié)的內(nèi)容是醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)今年新增的一個(gè)內(nèi)容，是為了讓大家在考試前能夠了解一下在第三站的考核中也就是關(guān)于病史采集和病例分析等方面的內(nèi)容。根據(jù)以往一些學(xué)員的反映，在這個(gè)環(huán)節(jié)，很多人不知道現(xiàn)場(chǎng)到底是什么感覺(jué)，往年的考試也沒(méi)有機(jī)會(huì)進(jìn)去看，尤其是第一次參加考試的學(xué)員。所以，為了讓今年第一次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的學(xué)員能夠身臨其境的去體會(huì)一下，在現(xiàn)場(chǎng)考官提問(wèn)的時(shí)候的感覺(jué)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)在今年新增了這樣一個(gè)版塊。希望我們的準(zhǔn)備能夠?qū)Υ蠹沂煜み@個(gè)環(huán)節(jié)有所幫助。這些內(nèi)容并非是押題，我們僅僅是為了提供一個(gè)示范，讓大家體會(huì)一下現(xiàn)場(chǎng)大概是怎樣一個(gè)感覺(jué)。在聽(tīng)這部分內(nèi)容的時(shí)候，大家要切身的去體會(huì)一下作為一個(gè)考生去面對(duì)考官時(shí)的感覺(jué)，從而去減少大家在真實(shí)考試時(shí)的緊張，避免因?yàn)榫o張而造成的不必要的丟分，這是我們的初衷。

第一題

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1.病史采集：牙松動(dòng)

考題：

患者，男性，58歲，牙齦出血多年，之后牙齒松動(dòng)，近半年影響咀嚼。

考官：針對(duì)上面的病例，你如何進(jìn)行病史采集？

考生：首先根據(jù)患者主訴詢問(wèn)牙齒松動(dòng)的時(shí)間、發(fā)病誘因；然后詢問(wèn)病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。針對(duì)病人的情況詢問(wèn)發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院看過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查，曾做過(guò)哪些治療，療效如何。最后詢問(wèn)病人是否有藥物過(guò)敏史。與該病有關(guān)的其他病史既往是否牙齦出血，牙齦腫痛等病史。

考官：還有嗎？

考生：還有伴隨癥狀，比如有沒(méi)有牙齦腫脹或溢膿等情況，這樣可以利于鑒別診斷。

考官：你認(rèn)為患者目前牙松動(dòng)的誘因可能是什么？

考生：由于患者自述牙齦出血多年，我感覺(jué)可能是慢性牙周炎引起的牙松動(dòng)。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松動(dòng)。

牙松動(dòng)病史采集要點(diǎn)：

1.松動(dòng)的時(shí)間（病程），起病誘因。

2.松動(dòng)的幅度。

3.松動(dòng)的伴隨癥狀是否有牙齦出血、口臭等。

4.治療反應(yīng)是否經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療。

5.相關(guān)病史患者是否處于妊娠期、月經(jīng)期及長(zhǎng)期口服激素類避孕藥，是否有創(chuàng)傷史、手術(shù)史。

2.病例分析

考題：

患者，女，52歲，家庭婦女

主訴：刷牙時(shí)牙齦出血一年余。

現(xiàn)病史：一年來(lái)刷牙時(shí)牙齦出血，咬東西時(shí)染有血跡，口臭。曾口服“甲硝唑”、“維生索C”等，牙齦出血未見(jiàn)改善。

既往史：曾存牙齦經(jīng)常性出血，口服“維生素C”可減輕。

否認(rèn)全身性疾病、出血性疾病、傳染及藥物過(guò)敏史。

檢查：全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅，齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點(diǎn)彩消失，質(zhì)地松軟。牙石（+++），齦溝3mm，BOP（+），無(wú)附著喪失，齦溝液增多，牙齒不松動(dòng)。

x光片：未見(jiàn)牙槽骨吸收。

考官：針對(duì)這個(gè)患者的病例做出相應(yīng)分析。

考生：根據(jù)病例，診斷是慢性齦炎。

診斷依據(jù)是患者刷牙時(shí)牙齦出斑，咬東西時(shí)染有血跡，口臭；全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅；齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點(diǎn)彩消失；質(zhì)地松軟；齦溝3mm；BOP（+）；齦溝液增多；牙石（+++），無(wú)附著喪失，牙齒不松動(dòng)；X光片：未見(jiàn)牙槽骨吸收。

治療計(jì)劃是行齦上潔治術(shù)，徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；齦袋用雙氧水沖洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔衛(wèi)生宣教工作，教會(huì)患者正確刷牙方法，定期復(fù)查。

考官：為什么不是血液病引起的牙齦出血？

考生：血液病引起的牙齦出血是自發(fā)性出血、牙齦蒼白腫脹，與病例不符。

【得分與失分要點(diǎn)】

1.在診斷方面錯(cuò)誤很少。

2.診斷依據(jù)的答題中失分，主要原因是未回答無(wú)附著喪失，齦液增多，牙齒不松動(dòng)等與早期牙周炎癥狀的鑒別點(diǎn)。

3.在答鑒別診斷時(shí)，失分原因一方面是概念不清，另一方面是沒(méi)掌握鑒別要點(diǎn)和鑒別要點(diǎn)不全。鑒別診斷（表）

第二題

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1.病史采集：牙齦出血

考題：

女，28歲，牙齦出血2年。

考官：你在門診接診到了這樣的病人，你要如何采集病例？

考生：要詢問(wèn)患者出血的原因，比如詢問(wèn)是自發(fā)性出血、刷牙時(shí)出血還是咬過(guò)硬食物時(shí)候出血等；詢問(wèn)病人是否處于妊娠期；有沒(méi)有血液病及肝脾功能情況，如白血病、慢性肝炎等；詢問(wèn)病人是否有心血管疾病，因?yàn)殚L(zhǎng)期服用抗凝藥物也可能引起牙齦出血；最后要詢問(wèn)病人是否進(jìn)行過(guò)治療、效果如何以及個(gè)人口腔衛(wèi)生的情況

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)

l.出血的誘因 詢問(wèn)出血與刷牙、進(jìn)食硬食物、食物嵌塞、吸吮等的關(guān)系。

2.出血持續(xù)的時(shí)間，能否自行停止。

3.妊娠史及全身健康狀況 如有無(wú)血液病及肝脾功能情況等。如缺鐵性貧血、溶血性貧血、骨髓再生障礙、白血病、血小板減少性紫癜、血友病、慢性肝炎及肝硬化、脾功能亢進(jìn)、高血壓等。

4.是否有長(zhǎng)期服用抗凝血藥物史 某些心血管疾病如心肌梗死或腦血管栓塞患者，如果長(zhǎng)期服用抗凝血藥物，易發(fā)生牙齦出血。

5.治療反應(yīng) 是否經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療。

6.口腔衛(wèi)生習(xí)慣。

2.病例分析

考題：

患者，女，42歲，教師

主訴：下前牙牙齦出血、流膿1周余。

現(xiàn)病史：半年前下前牙牙齦出血且流膿，口腔有異昧，咬食物無(wú)力。曾經(jīng)口服“甲硝唑”好轉(zhuǎn)，近1周又發(fā)作。

既往史：多年來(lái)刷牙有牙齦出血。

有高血壓病史，否認(rèn)出血性疾病、傳染病及藥物過(guò)敏史。

檢查：33～43牙列不齊，牙齦紅腫，牙石（++），BOP（+），牙周袋深約6～7mm，內(nèi)有膿液，探之根面粗糙有牙石。

11、21松動(dòng)Ⅱ°且有早接觸，12、22松動(dòng)Ⅰ°。

X片示：12～22牙槽骨水平吸收至根尖l/3處，牙周膜間隙增寬，硬板消失；

33、43牙槽骨水平吸收至根中1/2處。

考官：針對(duì)病例，從診斷、依據(jù)和治療方面分析下這個(gè)病人的疾病。

考生：我的診斷是33～43慢性牙周炎；33～43牙周膿腫。

診斷依據(jù)：牙齦出血、流膿；患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙齒松動(dòng)；探診出血，有膿性分泌物。

治療原則：首先進(jìn)行徹底的齦上潔治，齦下刮治，牙周袋沖洗上藥；其次進(jìn)行松牙固定；1個(gè)月后再酌情進(jìn)行翻瓣術(shù)；口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查。

考官：在診斷時(shí)考慮到X線片的改變，這是很重要的診斷依據(jù)。

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.在診斷方面的錯(cuò)誤是遺漏了牙位的書(shū)寫(xiě)以及33～43牙周膿腫的診斷。

2.診斷依據(jù)的答題中不夠全面，如忘記答病史和X線片改變。

3.在答治療原則方面忽略了松牙固定，口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查。

4.齦上潔治，齦下刮治的步驟寫(xiě)的太多且重復(fù)，影響了答另一題的時(shí)間。

第三題

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1.病史采集：黏膜潰瘍

考題：

女,26,舌側(cè)邊緣潰瘍5天

考官：針對(duì)病例進(jìn)行病史采集？

考生：我會(huì)詢問(wèn)病人有沒(méi)有發(fā)熱等伴隨癥狀；潰瘍開(kāi)始的時(shí)間、可能的誘因、有沒(méi)有規(guī)律性；有沒(méi)有加劇減輕的情況存在；以及病人最近的一般情況如何，如精神、食欲睡眠等；最后詢問(wèn)相關(guān)的病史，妊娠史、流行病史、藥物過(guò)敏史、創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史等。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

1.發(fā)生的過(guò)程及特點(diǎn)起病緩急和患病時(shí)間（病程），起病誘因，發(fā)作規(guī)律，加劇減輕的因素、部位，潰瘍的臨床表現(xiàn)。

2.伴隨癥狀是否有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、單純皰疹等。

3.治療反應(yīng)特別注意藥物過(guò)敏及療效，是含用過(guò)免疫抑制劑。

4.患病以來(lái)的一般情況精神、食欲、體重改變、睡眠、大小便情況。

5.相關(guān)病史妊娠史、接觸史、流行病史（如疑有傳染?。?；藥物應(yīng)用史、過(guò)敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史；性病接觸史；糖尿病、結(jié)核病、結(jié)締組織病史等。

2.病例分析

考題：

病例摘要

患者，男，62歲。

主訴：前牙及左下后牙缺失4年，要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：4年前行松動(dòng)牙拔除，要求修復(fù)缺失牙。

檢查：缺失，拔牙創(chuàng)愈合良好，缺牙區(qū)牙槽嵴條件尚可。余留無(wú)牙松無(wú)叩痛，近中舌側(cè)傾斜，因缺牙時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，伸長(zhǎng)，缺牙區(qū)間距為3～4mm左右，右側(cè)上下頜天然牙重度磨耗。

考官：首先做出診斷，本病例若采用可摘局部修復(fù)，對(duì)于缺牙區(qū)人工牙可采用何種設(shè)計(jì)?

考生：診斷是：下頜牙列缺損，Kennedy第三類第二亞類；本病例若采用可摘局部修復(fù)，由于對(duì)頜伸長(zhǎng)，缺牙區(qū)頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區(qū)人工牙可采用金屬 面設(shè)計(jì)，以承受較大的力。

考官：作為基牙時(shí)，應(yīng)作如何設(shè)計(jì)比較理想?

考生：制作義齒，作為基牙時(shí)，近中舌側(cè)傾斜，使用環(huán)形卡環(huán)作為固位體較理想。

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.診斷Kennedy分類錯(cuò)誤，并未答出下頜牙列缺損的診斷。

2.分析與治療設(shè)計(jì)失分原因：

（1）沒(méi)掌握環(huán)形卡環(huán)的適用條件。

（2）沒(méi)有考慮對(duì)頜伸長(zhǎng)，缺牙區(qū)頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區(qū)人工牙可采用金屬面設(shè)計(jì)。

第四題

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1.病史采集：牙痛

考題：

右上后牙間斷性疼痛5天。

考官：你在門診碰到這樣的病人，你第一感覺(jué)是什么疾病？

考生：患者最可能是牙髓的炎癥。

考官：那你會(huì)如何進(jìn)行病史采集？

考生：根據(jù)主訴的內(nèi)容詢問(wèn)患者疼痛的性質(zhì)如何，是劇烈的疼痛還是隱痛，有無(wú)冷、熱刺激疼痛，患牙疼痛在什么情況下疼痛加重或緩解，有無(wú)夜間疼痛，或夜間疼痛較白天疼痛劇烈，疼痛呈局部還是呈放射性，患者能否知道哪個(gè)牙齒疼痛，以及患牙有無(wú)自發(fā)性疼痛史；然后詢問(wèn)診療經(jīng)過(guò)，疼痛以來(lái)是否做過(guò)治療，做過(guò)何治療，是否用過(guò)藥物，用過(guò)何種藥物，治療效果如何等。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

牙痛包括疼痛的發(fā)作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或減輕疼痛的因素及治療對(duì)疼痛的影響。

1.疼痛的發(fā)作方式包括自發(fā)痛和激發(fā)痛。自發(fā)痛是指患牙在未受到外界刺激而發(fā)生疼痛，受到某種外界刺激而發(fā)生的疼痛為激發(fā)痛。

2.疼痛的性質(zhì)包括疼痛呈持續(xù)性和間斷性（陣發(fā)性），疼痛是跳痛、銳痛、灼痛、脹痛、鈍痛、隱痛及不適。

3.牙痛的部位疼痛部位明確還是疼痛部位不確定，還是疼痛向頭部、面部放射等。

4.加重或減輕牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或減輕。急性牙髓炎有夜間疼痛或夜間疼痛加重的特點(diǎn)，冷熱刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化膿期或部分牙髓有壞死時(shí)可出現(xiàn)熱刺激激發(fā)疼痛，但冷刺激可緩解疼痛。

2.病例分析

考題：

患者，男，30歲，工人。

主訴：上前牙外傷后牙齒變短半小時(shí)。

現(xiàn)病史：半小時(shí)前騎自行車部不慎摔到，面部先著地，嘴唇先著地，發(fā)現(xiàn)牙齒變短，但不松動(dòng)。

既往史：否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病、傳染病及其他特殊病史及藥物過(guò)敏史。

檢查：11牙齦紅腫，齦溝滲血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松動(dòng)（±）。上唇黏膜紅腫，約有1cm長(zhǎng)的裂口，滲血。

X片示：11根尖周膜間隙消失，未見(jiàn)根折。

考官：分析此病例，說(shuō)明你的診斷、診斷依據(jù)及治療方法。

考生：診斷是11嵌入性脫位。

診斷依據(jù)是患牙有外傷史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松動(dòng)不明顯。X線片示11根尖周膜間隙消失等；上唇黏膜紅腫，約有1mm長(zhǎng)的裂口。

治療原則是局麻下復(fù)位、固定；局麻下行上唇挫裂傷縫合；觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療。

考官：還有嗎？

考生：診斷還有上唇挫裂傷

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.正確診斷是11嵌入性脫位。但是多數(shù)診斷為11牙錯(cuò)位、11牙移位、ll牙半脫位，都是錯(cuò)誤的；有的診斷為11牙嵌入，不完整；也有的忘記了上唇挫裂傷的診斷。

2.診斷依據(jù)的答題中，有的忘記回答上唇挫裂傷的依據(jù)。

3.在答治療原則方面失分多，主要是未回答觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療和進(jìn)行縫合上唇挫裂傷。

第五題

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1.病史采集

考題：

患者，男性，20歲。上、下頜牙齦均有明顯紅腫就診。因癲癎病史服用苯妥英鈉類藥物10余年。

考官：憑直覺(jué)說(shuō)明下可能的診斷。

考生：本例患者最可能是藥物性牙齦增生

考官：為什么不是慢性增生性齦炎？

考生：因?yàn)橛忻黠@的服藥史。

考官：如何做病史采集？

考生：首先根據(jù)主訴詢問(wèn)口腔衛(wèi)生狀況；有無(wú)牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時(shí)間；全身狀況。其次詢問(wèn)發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院看過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查，曾做過(guò)哪些治療、療效如何。最后詢問(wèn)相關(guān)病史青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術(shù)史等。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

口腔衛(wèi)生；牙齒治療史；有無(wú)牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時(shí)間；全身狀況如：青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術(shù)史等；家族史。

2.病例分析

考生進(jìn)入考場(chǎng)，老師端坐；示意抽簽??

考生抽簽

考題（文字顯示）：

患者，男性，23歲，學(xué)生。

主訴：有下后牙區(qū)腫脹疼痛3天。

現(xiàn)病史：3天前患者外出游玩歸來(lái)后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，未做處理，近2日癥狀加重，影響進(jìn)食，自覺(jué)口腔有異味，體溫38度。

既往史：曾有右下后牙區(qū)腫脹疼痛；否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。

檢查：47咬合面齲洞，探（-），叩（-），不松動(dòng)。遠(yuǎn)中牙齦飽滿，紅腫，觸痛明顯。頰側(cè)移行溝黏膜紅腫，無(wú)波動(dòng)感。

48未見(jiàn)萌出，可探及牙體，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。

9血常規(guī)：白細(xì)胞12.1×l0／L，中性粒細(xì)胞85%。

X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本質(zhì)，根尖周骨質(zhì)未見(jiàn)異常。

考官：說(shuō)明下你的診斷。

考生：診斷有兩個(gè)，一個(gè)是48冠周炎；另一個(gè)是47咬合面淺齲。

考官：依據(jù)是什么？

考生：游玩歸來(lái)后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，近日癥狀加重，影響進(jìn)食，口腔異味，發(fā)熱；48未見(jiàn)萌出，可探及牙面，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。牙齦飽滿，紅

9腫，觸痛明顯。頰側(cè)前庭溝黏膜紅腫；查血常規(guī)白細(xì)胞12.1×10／L，中性粒細(xì)胞85%；X線片48水平位阻生。與47根尖周炎鑒別：47探叩診陰性，X線片示無(wú)根尖周骨質(zhì)暗影病變。

治療原則：48局部沖洗治療；全身抗感染治療；48拔除術(shù)（消炎后拔除）；47充填術(shù)。

考官：還有嗎？

考生：沒(méi)有了

考官：下一個(gè)。

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.關(guān)于診斷的失分要點(diǎn)：在答題時(shí)診斷錯(cuò)誤：如誤診為右下7根尖周炎。

2.關(guān)于診斷依據(jù)的失分要點(diǎn)

（1）在答題時(shí)回答問(wèn)題注意條理性；應(yīng)按照病史、癥狀、檢查等方面逐一回答。比如：游玩歸來(lái)后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，癥狀加熏，影響進(jìn)食，口腔異味，發(fā)熱病史。

（2）重要檢查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量膿性分泌物流出。牙齦紅腫，觸痛明顯等。全身癥狀有的考生易忽略。X線片48水平位阻生情況不應(yīng)遺漏。

3.關(guān)于鑒別診斷的失分要點(diǎn)：

病變混淆：48冠周炎是牙冠周圍軟組織的炎癥，有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。47探叩診陰性，x線片僅見(jiàn)48阻生，而47齲壞未見(jiàn)根尖周炎的表現(xiàn)。

4.關(guān)于治療設(shè)計(jì)的答題失分要點(diǎn)

治療設(shè)計(jì)應(yīng)是治療計(jì)劃的體現(xiàn)，局部沖洗治療是重要治療原則。不該忽視全身抗感染治療以及炎癥控制后的阻生拔除術(shù)和相鄰牙病灶的充填術(shù)、根管治療等根除治療。

第六題

打?。菏〖埌?>

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1.病史采集：瘺管

考題：

患者：30歲，自覺(jué)右下牙齦泡狀隆起且有液體流出，伴口腔異味。

考官：針對(duì)題目中的病人，應(yīng)當(dāng)如何采集病例

考生：要詢問(wèn)患者所描述的隆起所發(fā)生的時(shí)間；流出液體的性質(zhì)；詢問(wèn)患者有沒(méi)有牙痛史、牙髓病史、反復(fù)腫痛史等病史；有沒(méi)有牙松動(dòng)、流血等癥狀；還要詢問(wèn)患者的全身狀況如何，比如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；最后詢問(wèn)患者是否作過(guò)診治，如果作過(guò)診治，還要詢問(wèn)診治的過(guò)程。

考官：還有嗎？

考生：還要詢問(wèn)患者有沒(méi)有家族史？

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

1.關(guān)于竇道和瘺管 詳細(xì)詢問(wèn)患者竇道和瘺管發(fā)生的時(shí)間；有無(wú)液體流出；如有液體流出，流出液為何種性質(zhì)（膿液、血性、清亮液體、黏液等）。

2.竇道和瘺管發(fā)生前有無(wú)牙痛史、牙髓病史、反復(fù)腫痛史、牙髓治療史以及有無(wú)外傷手術(shù)史。

3.有無(wú)牙浮起、松動(dòng)、移位、流血、流膿等癥狀。

4.對(duì)于發(fā)生于頸部及腮腺區(qū)的竇道和瘺管，要仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)局部腫塊史，腫塊變化情況（有無(wú)增大或減小史），有無(wú)疼痛。

5.全身情況 是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無(wú)力、食欲不振等全身伴隨癥狀及輕重程度，發(fā)病以來(lái)全身的一般情況：食欲、睡眠、尿便情況等。

6.診治經(jīng)過(guò) 是否作過(guò)診治、何處診治以及診治經(jīng)過(guò)，是否應(yīng)用藥物治療及藥物治療效果，具體藥物名稱、劑量。

7.相關(guān)病史 傳染病史、手術(shù)史、放療史、化療史、過(guò)敏史等，如考慮為先天性竇道或瘺管，尚需詢問(wèn)家族史。

2.病例分析

考題：

患者，女，20歲，大學(xué)生。

主訴：上前牙牙縫發(fā)黑3月余。

現(xiàn)病史：3個(gè)月前突然發(fā)現(xiàn)上前牙牙縫為黃褐色，但無(wú)明顯不適。近日見(jiàn)牙縫變?yōu)楹谏⑶胰澄?，仍無(wú)疼痛癥狀，要求治療。

既往史：初中曾補(bǔ)過(guò)后面大牙。否認(rèn)有全身系統(tǒng)性疾病。

DPM

檢查：11釉質(zhì)缺損，色黑，探診質(zhì)軟，探診（-），冷試（-）。12鄰面深褐色，O探有粗糙感而且探針能鉤住，探診（-），冷試（-）。46銀汞充填物邊緣不密合，探針可探入洞緣.冷試（-）。

患牙牙齦均無(wú)紅腫，無(wú)竇道，均未探及牙周袋，均無(wú)叩痛和松動(dòng)。

X線片示：11遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。46咬合面充填物周圍有透射區(qū)，未達(dá)髓角，根尖未見(jiàn)明顯異常。

考官：根據(jù)你抽到的病例做出診斷？

DPM

考生：診斷有兩個(gè)：11遠(yuǎn)中鄰腭面淺齲（或11淺齲）；12近中鄰面淺齲（或12鄰面淺齲）46咬合面繼發(fā)齲

考官：說(shuō)下診斷依據(jù)和治療計(jì)劃。

考生：診斷依據(jù)：

11、12齲損僅限于釉質(zhì)層故患者無(wú)自覺(jué)癥狀；

11、12鄰面均有典型的色、形、質(zhì)改變，已形成齲洞；X片示11遠(yuǎn)中鄰面、12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)；46充填物邊緣不密合，可探入洞緣；x片示46阻射物周圍有透射區(qū)。

治療原則：

11、12充填術(shù)或11、12分別制備Ⅲ類洞光敏樹(shù)脂充填并使充填體獨(dú)立；46重新充填；或46去原充填物，去齲備洞永久充填。

【病例得分與失允要點(diǎn)】

1.在診斷方面不易得滿分，主要是容易遺漏11或12和46的診斷，尤其是遺漏46的

診斷。

2.診斷依據(jù)中容易失分的原兇，主要是遺漏了x片顯示的結(jié)果。

3.在鑒別診斷中失分最多。如：和中齲、深齲鑒別；需鑒別的疾病病種回答不全；需鑒別疾病的內(nèi)容相互混淆或沒(méi)有明顯的鑒別點(diǎn)。

4.治療原則比較容易得滿分，僅答治療原則即可。但是有的將酸蝕、粘接修復(fù)步驟敘述得太詳細(xì)，影響答題速度；也有少數(shù)忘記答46的治療原則。

5.鑒別診斷：與釉質(zhì)鈣化不全、釉質(zhì)發(fā)育不全、氟牙癥鑒別

第七題

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1.病史采集：修復(fù)后疼痛

考題：

患者，男性，27歲。左下后牙齲齒充填治療后疼痛前來(lái)就診。

考官：你準(zhǔn)備從幾個(gè)方面進(jìn)行病史采集？

考生：需要詢問(wèn)患者疼痛的性質(zhì)；疼痛出現(xiàn)的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間；疼痛部位的確定及放散的范圍；疼痛的激惹因素；調(diào)查患者疼痛史與治療的關(guān)系。主要是需要詳細(xì)詢問(wèn)患者的治療過(guò)程，如什么時(shí)候治療、基于何種診斷治療、治療所用材料等，都要詳細(xì)詢問(wèn)。最后作出相應(yīng)治療。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

1.繼發(fā)齲 齲病治療中未去凈腐質(zhì)，充填后病變繼續(xù)發(fā)展形成繼發(fā)齲；充填時(shí)充填不實(shí)，留有縫隙可發(fā)展為繼發(fā)齲；充填物折斷或鄰接關(guān)系恢復(fù)不良可形成繼發(fā)齲。形成繼發(fā)齲后可有冷、熱刺激敏感癥狀，可有自發(fā)性疼痛、夜間痛、溫度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的癥狀；病變繼續(xù)發(fā)展成急性或慢性根尖周炎，出現(xiàn)咬合痛或咬合不適、竇道形成、患牙腫脹、松動(dòng)、疼痛劇烈等。

2.牙本質(zhì)過(guò)敏 在備洞中過(guò)多地磨除牙體組織使牙本質(zhì)外露未充填或深齲充填時(shí)未作墊底或墊底不當(dāng)?shù)?，充填后可有冷、熱刺激疼痛、咬硬物時(shí)疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎 備洞鉆磨中未采用降溫措施、未間斷鉆磨，熱刺激對(duì)牙髓產(chǎn)生損傷；操作不謹(jǐn)慎而意外穿髓，這些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓壞死、急性或慢性根尖周炎，從而出現(xiàn)疼痛。

4.牙齦乳頭炎 因充填時(shí)鄰面留有懸突或鄰接關(guān)系不良造成的食物嵌塞對(duì)牙齦乳頭造成刺激，出現(xiàn)牙齦乳頭充血、探痛，有自發(fā)性持續(xù)性脹痛、咬合痛，患者能定位患牙。

5.創(chuàng)傷性潰瘍 操作時(shí)動(dòng)作粗暴或牽拉或鉆磨時(shí)傷及軟組織可造成創(chuàng)傷性潰瘍。再有銳利的邊緣未磨除或修復(fù)后咬合關(guān)系不佳出現(xiàn)咬頰或咬舌，出現(xiàn)創(chuàng)傷性潰瘍，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛。

6.創(chuàng)傷性根周膜炎（咬合創(chuàng)傷）在充填修復(fù)后充填物或修復(fù)體過(guò)高，在咬合時(shí)可造成創(chuàng)傷性力量，長(zhǎng)時(shí)間可造成根周膜的創(chuàng)傷出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。可有自發(fā)性隱痛、咬合不適或疼痛，患牙可出現(xiàn)牙周袋及松動(dòng)等。

2.病例分析

考題：

患者，女，31歲。

主訴：口腔反復(fù)潰瘍8年，近4天潰瘍復(fù)發(fā)，疼痛。

現(xiàn)病史：8年前口腔開(kāi)始發(fā)生潰瘍，以后反復(fù)發(fā)作，間隔幾周至數(shù)月不等，發(fā)作1～2周。近2年發(fā)作頻繁，此起彼伏。曾用“維生素C”、“牛黃解毒片”等，效果不明顯，本次發(fā)作4天，舌尖小潰瘍，灼痛明顯，影響說(shuō)話、進(jìn)食，口內(nèi)唾液黏稠，有輕度口臭。

檢查：體溫37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的潰瘍，橢圓形，略凹陷，周圍黏膜充血明顯，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

考官：結(jié)合病例做出你的分析。

考生：我診斷這個(gè)病是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。

診斷依據(jù)是：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的病史；潰瘍發(fā)作有自限性；本次發(fā)作潰瘍數(shù)目單一，發(fā)作部位為非角化黏膜；潰瘍略凹陷，周圍有充血紅暈，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

治療：局部消炎、止痛，使用促進(jìn)愈合的藥物；補(bǔ)充維生素和微量元素；內(nèi)科診治胃腸道疾病；全身免疫調(diào)節(jié)治療，免役增強(qiáng)劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、左旋咪唑等。

考官：你說(shuō)診斷是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，為什么不是皰疹性口炎？

考生：皰疹性口炎有全身癥狀，病毒感染，與病例不符。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

由于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍沒(méi)有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和病理檢查依據(jù)，所以對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的診斷主要以病史特點(diǎn)（復(fù)發(fā)性、周期性、自限性）及臨床特征（黃、紅、凹、痛）為依據(jù)，一般不需要做實(shí)驗(yàn)室檢查及活檢。但做血液常規(guī)檢查，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)與復(fù)發(fā)性潰瘍關(guān)聯(lián)的患者營(yíng)養(yǎng)不良、血液疾病或潛在的消化道疾病有積極意義。對(duì)大而深、病程長(zhǎng)的潰瘍，應(yīng)警惕癌性潰瘍的可能，必要時(shí)可以做活檢明確診斷。

最常見(jiàn)的是輕型，潰瘍?yōu)閳A形或橢圓形，數(shù)目一般較少亦較表淺，故不留瘢痕，若有感染則潰瘍擴(kuò)大且加深，但這種情況少見(jiàn)。重型往往有輕型的病史，對(duì)為1～2個(gè)大而深的潰瘍或同時(shí)有1～2個(gè)較小的潰瘍。病程較長(zhǎng)，療效差。皰疹樣口瘡，潰瘍小而數(shù)目多，散在分布呈口炎形式。周圍黏膜充血，這與皰疹性口炎常難以區(qū)別。以上三種類型，不僅因潰瘍的數(shù)目的多少、大小、部位和深淺等不同，其發(fā)展過(guò)程亦不盡相同，故需對(duì)該病有較全面的分析。

第四篇：病史采集小結(jié)

發(fā)病誘因：

呼吸系統(tǒng)：勞累、受涼、淋雨、感染 循環(huán)系統(tǒng)：情緒激動(dòng)、用力排便、飲酒

胸痛頭疼：外傷、勞累、情緒激動(dòng)、服用藥物、感染

消化系統(tǒng)：有無(wú)飲食不當(dāng)、受涼、飲酒、藥物、刺激性食物、精神因素

受傷情況：受傷過(guò)程、具體部位、程度。

發(fā)病誘因：發(fā)生無(wú)尿的誘因、緩急、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作情況。

癥狀：（9個(gè)）

部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、程度、色、量、味、類型、時(shí)間、次數(shù)、加重緩解因素

伴隨癥狀：（至少4個(gè)）

能和采集癥狀共同出現(xiàn)的癥狀，或相關(guān)系統(tǒng)相關(guān)疾病

與該病有關(guān)的其他病史：

一、1、有無(wú)藥物過(guò)敏史。

2、其他疾病的診治情況。

2、小兒：預(yù)防接種史；幼兒：出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、預(yù)防接種史、父母血型。

嬰兒：母親孕期情況，胎齡(足月或早產(chǎn))；出生史：第幾胎第幾產(chǎn)，分婉方式，出生體重，有無(wú)窒息。

3、女性：月經(jīng)生育史、婚育及性生活史

4、有無(wú)煙酒嗜好

5、遺傳?。杭易迨罚[瘤、高血壓、相關(guān)疾病

二、有無(wú)引起該癥狀的相關(guān)病史：

三、與該癥狀相關(guān)聯(lián)的疾病史：

呼吸系統(tǒng)：心臟病史、傳染病接觸史、學(xué)習(xí)工作環(huán)境如何（居住及工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)及生活習(xí)慣）

帶血加肝腎疾病史

循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)糖尿病、甲亢、血脂異常史

癥狀匯總：

1、發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。

2、咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關(guān)系）。

3、淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無(wú)疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

4、紅斑或皮疹等皮膚?。和庑?、大小、兩邊是否對(duì)稱、局部有無(wú)不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關(guān)系，其他部

位 有無(wú)類似情況。

4、皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無(wú)瘙癢、其他部位有無(wú)類似情況。

5、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。

6、胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無(wú)放射、加重或緩解因素、有無(wú)皮膚瘀斑或破損。

7、腹痛：性質(zhì)、程度、有無(wú)規(guī)律性、有無(wú)放射及轉(zhuǎn)移、加重或緩解因素。腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。（與進(jìn)食的關(guān)系）

8、大便情況：何時(shí)開(kāi)始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

9、關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時(shí)間、皮溫、有無(wú)紅腫、有無(wú)功能障礙、加重或緩解因素。

10、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律、加重或緩解因素。

11、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無(wú)異味。

12、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量。

咯血：發(fā)作的頻率、形狀和量，加重或緩解因素，是否與月經(jīng)有關(guān)，是否與季節(jié)有關(guān)

本次咯血的情況：起病急緩、咯血的性狀和量。

呼吸困難：發(fā)病的緩急、是吸氣性的還是呼氣性的，與體位活動(dòng)的關(guān)系，有無(wú)夜間陣發(fā)性，加重或緩解因素，與胸悶的的程度。

13、呼吸困難（氣短）：出現(xiàn)的時(shí)間、程度，是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無(wú)夜間發(fā)作、有無(wú)季節(jié)性、有無(wú)喘鳴、加重或緩解因素。

14、心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素。

15、水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對(duì)稱性、其他部位有無(wú)水腫、加重或緩解因素。

16、嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無(wú)膽汁、有無(wú)糞臭味、加重或緩解因素。

17、嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物。

18、便血：次數(shù)、性狀及量有無(wú)肛周疼痛、有無(wú)里急后重。血中是否混有黏液、膿液。糞便。

19、腹瀉：發(fā)作時(shí)每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無(wú)里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。20、排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無(wú)費(fèi)力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況。

21、黃疸：皮膚黃染開(kāi)始的部位、速度、程度及大小便顏色、進(jìn)展情況、有無(wú)尿黃、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、糞便性狀。

鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無(wú)尿色的變化（深黃色或醬油色）、皮膚黃染、瘙癢及白陶土便。

22、面色蒼白：如何發(fā)現(xiàn)，有無(wú)慢性失血（如月經(jīng)過(guò)多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急緩，有無(wú)頭暈、心季，能否勝任平時(shí)的工作。

24、血壓下降情況：有無(wú)神志改變，排尿情況，尿量。

25、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)。

26、煩渴、多飲、尿量增多：每日飲水量、排尿頻率，每次尿量及一天尿量，有無(wú)晝夜差異。

27、煩躁、易怒情況。

28、無(wú)尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無(wú)血尿、有無(wú)下腹憋脹感、有無(wú)尿頻尿急尿痛。

發(fā)病誘因：發(fā)生無(wú)尿的誘因、緩急、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作情況。

輸血原因及輸血量（一般10-20ML）：有無(wú)突然煩躁不安、胸悶、頭脹痛，繼而腰背劇痛、呼吸困難、惡心、冷汗、發(fā)紺、寒戰(zhàn)高熱等。

尿量、尿色變化。

發(fā)病因素：血型是否相符、采血日期、儲(chǔ)存情況等。

29、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無(wú)血尿、泡沫尿。

30、血尿：具體尿色、有無(wú)血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。

31、尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別。

多尿：每日排尿次數(shù)、量、顏色。是尿量增加先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否使用利尿劑。

32、尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù)。

33、尿急：程度、有無(wú)尿失禁。

34、尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時(shí)間。

35、眩暈：發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。

耳鳴：低音調(diào)還是高音調(diào)，雙側(cè)還是單側(cè)，于頭暈的關(guān)系。

36、驚厥：持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)。

有無(wú)呼吸、脈搏、血壓變化。

發(fā)熱與驚厥的關(guān)系：驚厥出現(xiàn)的時(shí)間，驚厥發(fā)作時(shí)的體溫，發(fā)作后的精神狀態(tài)。

37、癲癇發(fā)作：有無(wú)前驅(qū)癥狀、有無(wú)意識(shí)障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時(shí)刻、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、對(duì)環(huán)境的反應(yīng)

38、癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無(wú)意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)、遺忘、頭痛等。

39、意識(shí)障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無(wú)饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過(guò)、有無(wú)呼吸、脈搏、血壓變化。

意識(shí)障礙：發(fā)生的時(shí)間、程度、持續(xù)時(shí)間及其 演變過(guò)程。

有無(wú)呼吸、脈搏、血壓變化。

周圍環(huán)境：有無(wú)藥物、空藥瓶、遺書(shū)。（浴室通風(fēng)情況、周圍有無(wú)嘔吐物及其形狀）

病史采集：

誘因：有無(wú)受涼、勞累、淋雨。

發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、伴隨癥狀：有無(wú)乏力、盜汗、有無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難、有無(wú)頭痛和肌肉酸痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史、有無(wú)傳染病接觸史、工作性質(zhì)及環(huán)境、有無(wú)煙酒嗜好。

淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無(wú)疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

誘因：有無(wú)外傷、感染、服用藥物、日光照射或接觸化學(xué)試劑

紅斑或皮疹等皮膚?。和庑?、大小、兩邊是否對(duì)稱、局部有無(wú)不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關(guān)系，其他部位有無(wú)類似情況。

與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)心臟病、腎病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病病史、有無(wú)皮膚病病史、如是女性加問(wèn)月經(jīng)史及婚育史。

發(fā)病誘因：有無(wú)進(jìn)食魚(yú)蝦雞蛋等異種蛋白食物和服用藥物、有無(wú)感染、有無(wú)蟲(chóng)咬、受涼

皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無(wú)瘙癢、其他部位有無(wú)類似情況。伴隨癥狀：有無(wú)腹痛、便血和尿血、骨關(guān)節(jié)痛、有無(wú)發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血、近期月經(jīng)量增多、有無(wú)關(guān)節(jié)痛及其他部位骨骼疼痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作史、有無(wú)出血性疾病、過(guò)敏性疾病及肝腎疾病病史、職業(yè)特點(diǎn)、有無(wú)出血性疾病家族史。

發(fā)病誘因：有無(wú)發(fā)熱、睡眠障礙、飲酒、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無(wú)畏光、畏聲、惡心、嘔吐、有無(wú)偏癱、意識(shí)障礙、有無(wú)視力障礙。

與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)類似頭痛發(fā)作史、有無(wú)腦血管疾病、腦外傷史、有無(wú)精神疾病家族史。胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無(wú)放射、加重或緩解因素、有無(wú)皮膚瘀斑或破損。伴隨癥狀：有無(wú)咯血、有無(wú)心悸、出汗或意識(shí)障礙、有無(wú)腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性質(zhì)、程度、有無(wú)規(guī)律性、有無(wú)放射、加重或緩解因素、腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。大便情況：何時(shí)開(kāi)始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、有無(wú)頭暈、心悸、口渴。

與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)腹部手術(shù)史、有無(wú)寄生蟲(chóng)、腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、炎性腸病、血栓、腫瘤病史。誘因：有無(wú)外傷、過(guò)度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、有無(wú)呼吸道感染

關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時(shí)間、皮溫、有無(wú)紅腫、有無(wú)功能障礙、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無(wú)盜汗、乏力、有無(wú)其他關(guān)節(jié)腫痛、有無(wú)皮膚紅斑、有無(wú)晨僵。

與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)風(fēng)濕性疾病病史、有無(wú)結(jié)核病史、有無(wú)與結(jié)核患者接觸史。

誘因：有無(wú)受涼、勞累、上呼吸道感染、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律、加重或緩解因素、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無(wú)異味、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量

伴隨癥狀：有無(wú)乏力、盜汗、有無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難、有無(wú)肌肉酸痛、與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史、有無(wú)傳染病接觸史、有無(wú)煙酒嗜好。

誘因：有無(wú)感染、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累、有無(wú)接觸過(guò)敏原、有無(wú)上呼吸道感染。

呼吸困難：程度、是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無(wú)夜間發(fā)作、有無(wú)季節(jié)性、有無(wú)喘鳴、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無(wú)胸痛、有無(wú)心悸、暈厥、有無(wú)雙下肢水腫、有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血

與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史、有無(wú)傳染病接觸史、有無(wú)煙酒嗜好。

誘因：有無(wú)勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、感染、有無(wú)飲濃茶、咖啡、以及服用藥物 心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無(wú)胸痛、呼吸困難、有無(wú)頭暈、黑曚、暈厥、有無(wú)發(fā)熱、咳嗽咳痰、有無(wú)怕熱

與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓、心臟病、貧血、甲亢、有無(wú)慢性腎病肝病肺部疾病、有無(wú)心臟病家族史、誘因：有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、精神緊張、上呼吸道感染。

水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對(duì)稱性、其他部位有無(wú)水腫、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無(wú)頭暈、頭痛、暈厥、有無(wú)心悸、胸悶、有無(wú)腹脹、尿量、尿色、與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓、有無(wú)肝病、腎病、營(yíng)養(yǎng)不良、有無(wú)血脂異常、糖尿病史、有無(wú)冠心病家族史

誘因：有無(wú)飲食不當(dāng)、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素

嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無(wú)膽汁、有無(wú)糞臭味、加重或緩解因素

嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物、便血：次數(shù)、性狀及量有無(wú)肛周疼痛、有無(wú)里急后重、腹瀉：發(fā)作時(shí)每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無(wú)里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間 排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無(wú)費(fèi)力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況

伴隨癥狀：有無(wú)反酸、燒心、有無(wú)發(fā)熱、頭痛、頭暈、腹瀉、有無(wú)皮膚黃染、大便是否有便血等性狀。

與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作史、有無(wú)胃炎、消化性潰瘍、肝膽疾病病史、有無(wú)腹部手術(shù)史、腹外疝手術(shù)史。

誘因：有無(wú)不潔飲食、服用特殊藥物、飲酒

黃疸：皮膚黃染開(kāi)始的部位、速度、程度及大小便顏色、進(jìn)展情況、有無(wú)尿黃、大便陶土色、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、有無(wú)乏力、鼻出血、皮膚瘙癢

與該病相關(guān)的其他病史：家族中有無(wú)黃疸、貧血、肝病患者、有無(wú)腹部手術(shù)史、有無(wú)肝膽胰 膽道疾病

誘因：有無(wú)精神因素、有無(wú)勞累、服用藥物、生活不規(guī)律、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)

伴隨癥狀：有無(wú)易饑、多食、有無(wú)心悸、怕熱、多汗、有無(wú)大便次數(shù)增多、有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、盜汗、有無(wú)口渴、多飲、多尿、與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)貧血史、有無(wú)結(jié)核病、糖尿病、腫瘤、慢性腹瀉病史、甲亢、誘因：有無(wú)特殊藥物服用史、泌尿道器械檢查、上呼吸道感染、有無(wú)使用利尿劑、精神緊張、有無(wú)腰腹部外傷。無(wú)尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無(wú)血尿、有無(wú)下腹憋脹感、有無(wú)尿頻尿急尿痛、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無(wú)血尿、泡沫尿 血尿：具體尿色、有無(wú)血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別 尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù) 尿急：程度、有無(wú)尿失禁

尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時(shí)間、伴隨癥狀：有無(wú)心悸、呼吸困難、有無(wú)納差、腹脹、腹痛、發(fā)熱、有無(wú)腰痛、關(guān)節(jié)痛、有無(wú)水腫有無(wú)尿頻、尿急、尿痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓、結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、是否接受縮血管藥物、甲狀腺疾病、有無(wú)輸血史。

誘因：有無(wú)勞累、精神因素、服用藥物及外傷

眩暈：發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、有無(wú)心悸、發(fā)熱、站立不穩(wěn)或行走不穩(wěn) 與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)暈動(dòng)病、、貧血、糖尿病、誘因：有無(wú)受涼、上呼吸道感染、癲癇發(fā)作時(shí)的環(huán)境因素和狀態(tài)

驚厥：持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)

癲癇發(fā)作：有無(wú)前驅(qū)癥狀、有無(wú)意識(shí)障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時(shí)刻、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、對(duì)環(huán)境的反應(yīng) 癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無(wú)意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)、遺忘、頭痛等 伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、頭痛、嘔吐

與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)腦外傷、腦炎、腦膜炎病史、有無(wú)家族史、有無(wú)類似發(fā)作史

誘因：降糖藥物的使用情況、有無(wú)服用鎮(zhèn)靜安眠藥物、有無(wú)飲食不當(dāng)、有無(wú)過(guò)度運(yùn)動(dòng)、有無(wú)精神和行為異常、有無(wú)大量飲酒、有無(wú)藥物服用史、意識(shí)障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無(wú)饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過(guò)、有無(wú)呼吸、脈搏、血壓變化、伴隨癥狀：有無(wú)嘔吐、抽搐、肢體活動(dòng)障礙、大小便失禁、頭部受傷、呼吸困難、頸強(qiáng)直、與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作病史、有無(wú)腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形、腦外傷、高血壓病史、有無(wú)精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史、

第五篇：病史采集巧記憶

病史采集巧記憶+公式

一、現(xiàn)病史：包括以下5部分

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) 1）、病因、誘因 2）、主要癥狀的特點(diǎn)

3）、伴隨癥狀

4）、全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來(lái)，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）

2、診療經(jīng)過(guò) 1）、是否到醫(yī)院看過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查？ 2）、做過(guò)哪些治療，治療效果如何？

二、既往史（相關(guān)病史）

1、相關(guān)病史：既往有無(wú)吸煙飲酒，類似發(fā)作及家族史等

2、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng)）

三、問(wèn)診中一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫(xiě)，不要過(guò)后再亂加，因此失分

四、圍繞主述來(lái)詢問(wèn)

單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結(jié)核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的。總之，采集時(shí)如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說(shuō)明的是，診斷結(jié)果正確與否不作為評(píng)分的依據(jù)。只要采集的項(xiàng)目和內(nèi)容不缺即可。

一、發(fā)熱

1、病因誘因：有無(wú)受涼、創(chuàng)傷？

2、主要癥狀特點(diǎn)：熱度？病程？性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素？

3、伴隨癥狀：有無(wú)寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：

7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

二、頭痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？疼痛出現(xiàn)時(shí)間？部位？范圍？性質(zhì)？程度？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系）？

3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：

7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

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三、胸痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質(zhì)？（有無(wú)放射痛？）程度？持續(xù)時(shí)間？影響疼痛的因素（體力活動(dòng)？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能否緩解？

6、相關(guān)疾病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史？有無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好？

7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

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四、腹痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？部位？性質(zhì)？范圍？發(fā)生時(shí)間（餐前？餐后？）和進(jìn)食的關(guān)系？和體位關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無(wú)黃染？有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史？有無(wú)不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史？

7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

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五、關(guān)節(jié)痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩？病程（演變？）性質(zhì)（是否游走性？有無(wú)紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形？）程度？和天氣、活動(dòng)的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無(wú)力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史？有無(wú)關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風(fēng)濕史、疑有傳染病時(shí)還應(yīng)注意流行病史？

7、藥物過(guò)敏史、有無(wú)關(guān)節(jié)手術(shù)史？

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六、水腫

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：水腫部位？發(fā)展快慢？進(jìn)展速度？程度？性質(zhì)（凹陷性？非凹陷性？）有無(wú)顏面水腫？何時(shí)加重？水腫與月經(jīng)期的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無(wú)高血壓、血尿、蛋白尿？有無(wú)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無(wú)皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無(wú)長(zhǎng)期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無(wú)服藥史？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史？有無(wú)高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病史？

7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

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七、呼吸困難

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩（是突發(fā)性還是漸進(jìn)性？）程度？性質(zhì)？（是吸氣性？呼氣性？還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時(shí)間的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀？）、咯血（咯血量及血液性狀）？有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)季節(jié)性發(fā)作過(guò)敏史？高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業(yè)史（粉塵或刺激性氣體接觸史）？

7、藥物過(guò)敏史及其他過(guò)敏史？

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八、咳嗽與咳痰

1、病因誘因：有無(wú)呼吸道、胸膜、心血管疾??？有無(wú)服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑？

2、主要癥狀特點(diǎn)：咳嗽性質(zhì)（干性？濕性？）程度？時(shí)間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時(shí)加??？）咳嗽的音色？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無(wú)杵狀指。

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？既往有無(wú)百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史？

7、藥物過(guò)敏史

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九、咯血

1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要癥狀特點(diǎn)：咯血的性質(zhì)（咳出還是嘔出？）咯血的量？血液的顏色與性狀？

3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無(wú)皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)百日咳、麻疹、心肺疾病、血液??？有無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史？個(gè)人工作史和吸煙史？

7、藥物過(guò)敏史

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十、惡心與嘔吐

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩（持續(xù)性？間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心？不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐？）嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無(wú)皮膚、鞏膜黃染？有無(wú)頭痛、頭暈、意識(shí)障礙？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？ 6相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？既往有無(wú)不潔食物史、傳染病接觸史？有無(wú)消化系統(tǒng)性疾病？有無(wú)高血壓和頭部外傷史？有無(wú)腹部手術(shù)史？有無(wú)肝腎疾病、神經(jīng)官能癥？末次月經(jīng)是否正常（注意早孕）？

7、有無(wú)服藥史及藥物過(guò)敏史？

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十一、嘔血

1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。

2、主要癥狀特點(diǎn)：嘔血的病程（初發(fā)？復(fù)發(fā)？）首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間？嘔血量、顏色、性狀？

3、伴隨癥狀：有無(wú)頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對(duì)全身的影響？）有無(wú)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無(wú)皮膚鞏膜黃染？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)攝入粗糙食物史或異物？有無(wú)劇烈嘔吐？有無(wú)消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無(wú)血液??？有無(wú)飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史？

7、有無(wú)藥物過(guò)敏史及消化道手術(shù)史？

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十二、便血

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？）每次持續(xù)時(shí)間？每日便血次數(shù)？便血量？血液顏色？與大便的關(guān)系（相混？不相混？）便血形式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動(dòng)物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。

3、伴隨癥狀：有無(wú)嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)劇烈嘔吐史？有無(wú)消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾?。ǜ丿?、內(nèi)痔、直腸息肉）、血液病、心血管?。坑袩o(wú)攝入動(dòng)物血制品、鐵劑、沁劑史？有無(wú)飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史？

7、有無(wú)藥物過(guò)敏史及胃腸手術(shù)史？ ****************************************************************************

十三、腹瀉

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩？病程？性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？復(fù)發(fā)性？）大便的次數(shù)和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？

3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)不潔食物史？近期有無(wú)腹瀉病人接觸史？有無(wú)消化系統(tǒng)疾??？有無(wú)服瀉藥史？流行病學(xué)史？

7、有無(wú)藥物過(guò)敏史及胃腸手術(shù)史？

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十四、黃疸

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病緩急、病程（進(jìn)行性、波動(dòng)性、間歇性、復(fù)發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。

3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)體重和睡眠、大小便變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)肝炎或肝炎病人接觸史？有無(wú)肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾病？

7、藥物過(guò)敏史

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十五、消瘦

1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦

2、主要癥狀特點(diǎn)：體重下降的時(shí)間和范圍？食欲變化（亢進(jìn)、正常、減退？）

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)體重和睡眠是否正常？

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾??？有無(wú)結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾??？

7、過(guò)去有無(wú)服用減肥藥？有無(wú)藥物過(guò)敏史？

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十六、心悸

1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥

2、主要癥狀特點(diǎn)：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率？持續(xù)時(shí)間？緩解因素？進(jìn)展性況？與體力活動(dòng)關(guān)系？

3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥？有無(wú)煙酒嗜好？

7、藥物過(guò)敏史

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十七、驚厥

1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）

2、主要癥狀特點(diǎn)：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素？

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識(shí)喪失？

4、全身狀態(tài)：

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)腦部外傷史？有無(wú)腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、藥物過(guò)敏史

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十八、意識(shí)障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）

1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)病急緩？昏迷前有無(wú)前驅(qū)癥狀？意識(shí)障礙的程度？過(guò)程（時(shí)輕時(shí)重？波動(dòng)性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運(yùn)動(dòng)和肌張力如何？

3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識(shí)障礙的先后次序。

4、全身狀態(tài)：

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)疾?。杭韧袩o(wú)類似病史？有無(wú)心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無(wú)糖尿病、高血壓及腦部疾?。?/p>

7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？有無(wú)煙酒嗜好？

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十九、少尿

1、病因誘因：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性

2、主要癥狀特點(diǎn)：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？

3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史？

7、藥物過(guò)敏史

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二十、多尿

1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿

2、主要癥狀特點(diǎn)：每天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠及大小便情況？

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)結(jié)核、腫瘤、肝腎病史？有無(wú)糖尿??？

7、近期有無(wú)服用利尿劑？有無(wú)藥物過(guò)敏史？

**************************************************************************** 二

十一、血尿

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？

3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便情況？

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史？

7、藥物過(guò)敏史

**************************************************************************** 二

十二、休克（感染性、失血性、心源性、過(guò)敏性）

1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過(guò)敏性休克。

2、主要癥狀特征：起病緩急，進(jìn)展速度？病程？血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。

3、伴隨癥狀：是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區(qū)痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀？

4、全身癥狀：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠、體重及大小便情況。

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)出血史貧血史和外傷史？有無(wú)高血壓、心血管系統(tǒng)疾病和慢性疾病史？有無(wú)急性感染和傳染病史？有無(wú)糖尿史？有無(wú)輸血史和特殊用藥史？

7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？