第一篇：關于臨床慎用“外傷性”診斷名詞的幾點建議

【關鍵詞】主訴；外傷史；外傷性診斷；訴訟

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2007)01—00s2—0

3在臨床工作中。醫(yī)生不僅要面臨醫(yī)患糾紛，而且

要為非醫(yī)療糾紛外的人身損害賠償提供第一手材

料，即實際承擔了向法庭提供證據的責任。在司法實

踐

中。我們經常遇到醫(yī)院做出外傷性診斷后。在司法

鑒定中給予否定的情況。而由此引發(fā)的訴訟，在上訪

案件中并不罕見。一個國家司法公正的實現，需要全

社會的共同努力。一些涉及訴訟的醫(yī)學問題。醫(yī)生、法醫(yī)及法律工作者應多交流、多溝通才能達成共識。

而在交叉學科多做有益探討，也符合共建和諧社會的時代要求?！安∪酥髟V有外傷史。即出具性外傷性的診斷”在臨床是十分突出的問題?！皝磲t(yī)院就診的患者當中。很多是涉及損傷程度的認定和傷殘等級的賠償，夸大傷(病)情，甚至詐(傷)病，自行造作傷的并不罕見。”①而引發(fā)糾紛?，F通過實例對此問題

做進一步分析，以提醒醫(yī)學同行的注意。

在臨床診療中。經常遇到患者主訴存在外傷史，醫(yī)生結合臨床的癥狀和體征及實驗室檢查即出具外

傷性診斷的狀況。由于患者就診時的門診或住院病

歷以后會成為進入訴訟后作為直接或間接證據供司

法鑒定的基本材料。下筆之前一定要慎之又慎。外傷

導致的一些病損與其他原因導致的不良后果在治療

上有時無原則性差別，醫(yī)生的重點在診治病人，故將

臨床臆斷直接書寫為臨床診斷，將顯示兩者之間最

大差別的那個問號省去，而由此帶來一系列不良后

果。以外傷性鼓膜穿孔為例，明顯的鼓膜穿孔按相關

法律規(guī)定即構成輕傷，致傷者要負刑事責任，一般會

將被處以3年以下有期徒刑或者拘役。如醫(yī)生不加

分辨。將傷病均可引發(fā)的陳舊性鼓膜穿孔認定為所

訴事件的外傷性穿孔，將成為不必要司法訴訟的源

頭之一。

作者通過司法鑒定實踐中遇到的典型案例對

有關情況給予說明。

一、腦震蕩

腦震蕩在臨床接診中極為常見。醫(yī)學本意規(guī)定

為短時間意識障礙伴逆行性遺忘。但實際醫(yī)生僅根

據患者有頭部外傷或昏迷史主訴就可出具腦震蕩的診斷。而上述損傷由公、檢、法3家聯合下文《人體輕

傷鑒定標準》(試行)第8條規(guī)定為輕傷。如案由為故

意傷害致傷者將判有罪。而由于醫(yī)學診斷過于寬泛

或致使大量訴訟產生，并反復鑒定，在司法實踐中除

證據特別充分的極個別案例外，此條規(guī)定幾乎廢止。

[作者簡介]李卓凝(1969一)，原名李勁軍，山西靜樂人。醫(yī)學碩士，副主任法醫(yī)師。長期從事法院司法鑒定工作，對活體損傷、醫(yī)療糾紛等案件有一定經驗積累．并從事dna檢測和定量研究。

① 2005年3月健康報《如何減少和防止醫(yī)療糾紛》

法律與醫(yī)學雜志2007年第14卷(第1期)

而由此引發(fā)投入的人力、物力難以計數。我們不能否

認條例本身制定存在紕漏，如僅有當事人雙方在場的情況，昏迷史無人能作證，逆行遺忘也因以后反復

描述分不清是聽來的還是確實不存在，但醫(yī)學診斷

不準確絕對是首先考慮的因素。建議臨床診斷加問

號，體現臨床臆斷．以避免現在社會鑒定機構林立的情況下作為直接證據使用。

二、外傷性鼓膜穿孔及外傷性耳聾

外傷性鼓膜穿孔或外傷性耳聾是五官科常見診

斷，而由此引發(fā)的重復鑒定是醫(yī)生無法想象的。很多

陳年積案源自醫(yī)生當初似是而非的診斷。鼓膜損傷

或聽力下降背后有很多復雜因素。焦點問題為是否

為本次外力事件形成，是否存在先天或既往病損因

素。在上述情況不能確認的前提下，仍建議診斷后加

問號。此外，近期某省接連出現數十起銳器刺破患者

鼓膜“人造”外傷性鼓膜穿孔的惡性事件，相關人員

已被追究法律責任。以下是一起久拖不決的外傷性

鼓膜穿孔案件。

2003年9月29日，某男被人拳擊頭面部，后由

對方陪同前往當地人民醫(yī)院急診科就診。經頭部ct

檢查未見明顯異常，期間無任何耳部不適的主訴。亦

無轉科醫(yī)囑。傷后30小時該患者自己到耳鼻喉科就

診．當時門診病歷記載左耳鼓膜裂傷并收入病房住

院治療。實際僅行抗生素治療3天，患者即離院，18

天后辦理出院，且未對鼓膜狀況做任何描述。自

2003年12月起。門診就診材料記載左耳鼓膜大穿

孔并化膿性中耳炎。以后就診材料除記載右鼓膜穿

孔，雙鼓膜凹陷或雙耳中耳炎外，多家醫(yī)院均依據患

者口述診斷為外傷性鼓膜穿孔及外傷性耳聾。并

第二篇：外傷性鼓膜穿孔診斷體會

【關鍵詞】外傷性鼓膜穿孔；鼓膜照相

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)03—0217一叭

頭面部外傷?？衫奂肮哪?。由此引起的鼓膜外傷

性穿孔及聽覺損傷臨床多見。外傷性鼓膜穿孔為耳鼻

喉科常見醫(yī)療鑒定的疾病。鼓膜穿孔是否與外傷有

關，穿孔

大小是否與聽力損失程度相關。對法醫(yī)學和

耳科臨床診斷具有重要意義?，F將166例外傷性鼓膜

穿孔的鑒定情況報告如下。

臨床資料

本文案例為我鑒定機構20o3年1月1日～20o

5年8月15日接診的166例外傷性鼓膜穿孔的鑒定案

例。

一、檢查、鑒定方法

1．詳細詢問病史。均確認有近期耳外傷史。

2．清潔外耳道后進行耳內窺鏡下對鼓膜照相供診

斷及鑒定時用。

3．用耳內窺鏡接上圖像顯示儀長口后．在監(jiān)視器

觀察下自外耳道向內插入，直至觀察清晰鼓膜全貌及

穿孔為止。

4．健側耳鼓膜作照相對照。

二、臨床檢查及結果

1．本組166例中男133例。女33例。年齡l4～70

歲；左耳穿孔124例。右耳24例。左右耳穿孔8例．無

穿孔l0例；受傷到就診時間3小時～7天。受傷方式為

拳、掌擊傷。

2．穿孔特點及伴隨癥狀：穿孔部位均位于緊張部．

以前下象限穿孔發(fā)生率高122例。后下象限34例：穿

孔形態(tài)呈裂隙狀、三角形或不規(guī)則形。穿孔邊緣銳利、充血、向外卷曲，周邊附有血痂，常伴有耳鳴、耳聾癥

狀。

討論

1．外傷性鼓膜穿孔的機制

鼓膜為較薄的膜性結構，具有一定的彈性和張力。當

耳道內壓力達到16~10sdyn／cm：時正常鼓膜可發(fā)生破

裂，較薄的鼓膜在壓力達0．52~10sdyn／cm 時即可發(fā)生

破裂。本組全部為拳、掌擊傷耳部所致。其機制為：當

拳擊或掌擊耳部時外耳道口被封閉．外耳道內氣體形

成高壓。當壓力超過鼓膜的彈性限度時造成鼓膜穿

孔。

2．外傷性鼓膜穿孔的診斷

鼓膜穿孔有外傷性與非外傷之分．而非外傷性鼓

膜穿孔又以中耳炎性穿孔最常見。因此。外傷性穿孔

與炎性穿孔區(qū)分在醫(yī)療鑒定中有重要意義。兩者鑒別

主要依據穿孔形態(tài)的觀察。外傷性鼓膜穿孔：(1)鼓膜

充血、水腫、粘膜下出血，創(chuàng)緣滲血或有血痂附著。部

位多在緊張部，呈裂隙樣、三角形或不規(guī)則形。(2)穿

孔邊緣銳利、卷曲，鼓室粘膜正常。炎性穿孔常為鼓膜

緊張部的圓形或類圓形穿孔．穿孔邊緣圓鈍．鼓室粘

膜潮濕、肥厚或有分泌物。以上鼓膜病理改變可通過

鼓膜照相系統清晰顯示。

3．耳內窺鏡鼓膜照相的優(yōu)點

操作簡單；圖像清晰，可看清鼓膜細微病理變化；

便于復核和檢索；不易漏診穿孔；根據鼓膜穿孔情況

進行及時正確治療。

(收稿：2006—05—13：修回：2006—08—04)

第三篇：教學模型臨床診斷教學

教學模型臨床診斷教學

教學模型臨床訓練模型情景實驗組學生理論考試成績、迷你臨床演練評量表評分、學習積極主動性評估、護理病例書寫成績明顯優(yōu)于對照組，且兩組同學的反饋調查表的調查結果顯示：學生臨床實習總體滿意度、與患者的溝通能力、臨床實習教學方法的滿意程度、臨床實習教學方法感興趣的程度、臨床學習內容安排滿意度等方面，實驗組、對照組存在顯著差異，差異有統計學意義。

醫(yī)學模擬人卻能模擬到各種傷病狀況，使培訓者能夠在操作時能夠及時獲得模擬人所發(fā)出的信息，教學模型讓訓練者能夠知道自己的操作是否正確。教師要善于利用模型引導學生進行 綜合分析，逐步培養(yǎng)學生的抽象邏輯思維能力。教學模型是引導學生由平面視圖向立體實物 轉變且編寫正確的工藝步驟，根據學生的發(fā)展思維規(guī)律，從感知出發(fā)，通過分析，最后撇開 模型識讀圖紙的具體特點，鍛煉學生的抽象思維能力和分析問題的方法，還能培養(yǎng)學生觀察 力和創(chuàng)造力。心肺復蘇模擬人的語音反饋信息，以幫助培訓者了解到自己操作哪些方面有問 題。教學模型醫(yī)用教學訓練很大程度的提高了護理臨床教學質量，有很好的可行性和實用性，值得推廣應用。情景教學激發(fā)學生學習興趣，培養(yǎng)學生自主學習的能力；情景模擬教學有助于護生評判性思維能力的培養(yǎng)、有利于提高護生的人文素質、提高護理臨床帶教水平及護生對帶教的滿意度；更重要的是情景模擬教學法有利于提高護生的綜合素質和能力。教學模型是與醫(yī)學相關的用于教學上的一些模擬人體某部位的模型。大部分是由PVC材料制成，教學模型形象逼真顯示人體某些部位的功能和特性。

第四篇：例外傷性顱骨缺損Ⅰ期顱骨成形術的臨床總結

33?例外傷性顱骨缺損Ⅰ期顱骨成形術的臨床總結1 臨床資料和手術方法1.1 一般資料 男性18例，女性15例；年齡2～73歲，平均年齡為34.1歲；顱骨缺損部位：額部9 例、顳頂部13例、枕部2例、額顳頂部3例、頂枕部2例、雙側顳頂或合并枕部4例；交通傷25例、墜落傷6例、打擊傷2例。顱骨成形材料：自體顱骨和人工鈦網（近年已少用有機材料）。1.2 手術方法 常規(guī)開顱行顱內血腫清除，有腦挫傷或腦內碎骨片嵌入者徹底清除壞死的腦組織和碎骨片，確保無活動出血和術后腦水腫/腫脹不嚴重、硬腦膜或腦棉（生物膠）可輕覆腦組織表面，防止腦組織與鈦網或皮下組織粘連、摩擦，減少癲癇發(fā)生[1]，用自身完整的顱骨或消毒后的人工鈦網（塑形合適）修補術野的骨窗，確保穩(wěn)定性、安全性后，外臵引流管并縫皮，術后注意觀察有無皮下積液、血腫、CSF漏、感染等發(fā)生。[論文網]2 結果本組33 例病人均術前有顱骨骨折，有的粉碎，有的合并硬膜下或外血腫，甚至有的合并腦內血腫和腦挫傷，都嚴格控制手術適應癥，顱內壓不高，止血徹底，預見術后無嚴重腦內壓過高因素。經過術后一周、三個月、一年復查頭顱CT 和隨訪、觀察，頭皮傷口拆線時間為7～9天，全部甲級愈合，無一例發(fā)生皮下積液、CSF漏和遲發(fā)顱內血腫，一年內無一例發(fā)生癲癇。沒有病例發(fā)生顱內壓低而致遲發(fā)性血腫、腦內軟化過多或嵌頓，無神經毀損加重、腦積水、顱內感染、骨髓炎發(fā)生等患者，所有病人愈后良好。3 討論顱骨缺損后修補成形術是神經外科最常見的手術之一，修補時間通常為傷后或術后3～6 個月，也就是說Ⅰ期開顱手術去骨瓣/片、Ⅱ期開顱顱骨修補成形，雖然此時的傷口、腦組織得到了充分的恢復，再次手術操作相對安全，但是這種傳統的方法亦有許多缺點[2]：①顱骨缺損區(qū)破壞了顱腔內正常的生理平衡，引起腦組織局部膨出、嵌頓、軟化、囊變并形成腦穿通畸形，嚴重影響神經功能的恢復和加重神經毀損，造成新的癥狀，如頭痛、頭暈、偏癱失語等，②顱骨缺損區(qū)受大氣壓作用，使局部大腦皮層血液循環(huán)差，對CSF 循環(huán)產生不良影響，如腦積水，并可能造成癲癇發(fā)作；③顱骨缺損使腦組織失去支持而隨體位改變、負重或咳嗽、打噴嚏等因素而內陷和膨出，導致手術切口裂開，引起減壓區(qū)水分潴留，形成間質性腦水腫，使腦缺氧、梗死、萎縮，從而造成繼發(fā)性損害，④顱骨缺損給病人造成缺損部位的不適：怕振動、聲響、意外損傷和影響美觀等心理負擔；同時二次（Ⅱ期）手術修補又增加了病人的經濟負擔和肉體上的痛苦，并加大感染機會。而我們近年改進這種傳統的手術方法為：Ⅰ期處理顱骨缺損和腦外傷，并同時進行顱骨修補成形術，通過臨床觀察分析，這種方法有極大的優(yōu)點：①一次手術完成兩步治療，可縮短病程，簡便易行，②術后顱腔接近正常，利于顱腦損傷的恢復，并減少繼發(fā)性病損。③避免了Ⅱ期手術等待期間和手術中的并發(fā)癥，尤其是癲癇和神經再損傷等。④很大程度上減少了病人的肉體、心理上的痛苦，以及工作上的不便，又減輕了病人的經濟負擔。當然，我們的這種改良手術也有一些要求：①材料的相容性好，排斥反應小，易塑形，②病人的安全性：顱內壓不高、腦血管搏動良好，手術中止血徹底、腦內無異物或碎骨片、傷后傷處污染輕、手術時機早、病人體質為非過敏體質等。臨床證明：這種改良手術既簡便易行又經濟實惠。參考文獻[1] 王忠誠.神經外科學[M].第一版.武漢:湖北科學技術出版社,1998:365[2] 楊樹源.實用神經外科手術技巧[M].第一版.天津:天津科學技術出版社,2002:424-425[論文網]

第五篇：23例外傷性腦梗塞的臨床法醫(yī)學鑒定分析

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23例外傷性腦梗塞的臨床法醫(yī)學鑒定分析 作者：李偉

來源：《中外醫(yī)療》2013年第20期

外傷性腦梗塞（rrraumatic cerebral Infarction，TCI）是顱腦損傷的少見并發(fā)癥，但其致死致殘率高，且隨著檢查手段的不斷進步，其檢出率也呈逐漸增加趨勢，TCI主要表現為原發(fā)腦損傷不相符合的遲發(fā)性神經功能障礙，且易與病理性腦梗塞相混淆，在臨床法醫(yī)學鑒定中常引起爭議，為探討外傷性腦梗塞的形成機制及法醫(yī)學鑒定要點。該研究就1999年1月-2011年6月期間受理檢驗的23例TCI進行回顧性分析，探討其法醫(yī)學鑒定要點，現報道如下。