第一篇：2018年ADA糖尿病診療指南要點(diǎn)推薦

2018年ADA糖尿病診療指南要點(diǎn)推薦-分型診斷和治療

原創(chuàng)2017-12-14邁德醫(yī)學(xué)邁德醫(yī)學(xué)V干貨∣病例∣答疑∣新知∣好課

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）于12月10日在《Diabetes Care》期刊上正式發(fā)布了2018版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(Standards of Medical Care in Diabetes 2018)。

本文就糖尿病的診斷、血糖管理和治療進(jìn)行了翻譯，包括：

二、糖尿病的分型和診斷；

六、血糖目標(biāo)；

七、2型糖尿病的肥胖管理；

八、控制血糖的藥物治療。（易讀的表格形式，且標(biāo)題編號(hào)與原文一致）

二、糖尿病的分型和診斷

1.A1C檢測(cè)

推薦意見 證據(jù)等級(jí)

為避免誤診或漏診，A1C的檢測(cè)應(yīng)采用通過NGSP和標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）認(rèn)證的方法。B 如果測(cè)得的糖化血紅蛋白和血糖水平存在明顯的不一致，應(yīng)該考慮由于血紅蛋白變異（如血紅蛋白病）糖化血紅蛋白檢測(cè)干擾的可能性，并考慮用無干擾的方法或血漿血糖的標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病。B 當(dāng)存在紅細(xì)胞更新增加的情況時(shí)，如鐮狀細(xì)胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或輸血或促紅細(xì)胞生成素治療，僅應(yīng)用血漿血糖標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病。B

2.糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加（糖尿病前期）的分類

推薦意見 證據(jù)等級(jí)

對(duì)于無糖尿病癥狀的成年人，應(yīng)考慮用風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估或認(rèn)可的工具來篩查糖尿病前期和患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。B 對(duì)于超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國(guó)人≥23kg/m2）且有一個(gè)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無癥狀成年人，不論年齡，均應(yīng)進(jìn)行篩查以評(píng)估糖尿病前期或未來糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。B 對(duì)于所有人，均應(yīng)從45歲開始應(yīng)進(jìn)行篩查。B 如果篩查結(jié)果正常，每3年至少重復(fù)篩查一次。C 使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病前期都可以。B 對(duì)于糖尿病前期的人群，應(yīng)評(píng)估并治療其他心血管疾病（CVD）危險(xiǎn)因素。B 對(duì)于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查糖尿病前期。E

3.1型糖尿病

推薦意見 證據(jù)等級(jí)

對(duì)于有高血糖癥狀者，應(yīng)該用血糖而不是A1C來診斷急性起病的1型糖尿病。E 用自身抗體組套篩查1型糖尿病的方法，目前僅建議用于臨床研究機(jī)構(gòu)或有1型糖尿病病史的親屬中進(jìn)行。E 兩種或多種自身抗體持續(xù)陽(yáng)性，可預(yù)測(cè)臨床糖尿病并且在臨床研究機(jī)構(gòu)可以作為干預(yù)指征。B

4.2型糖尿病

推薦意見 證據(jù)等級(jí)

應(yīng)考慮在無癥狀的成年人用風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估或已認(rèn)證的工具篩查2型糖尿病。B 對(duì)于超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國(guó)人≥23kg/m2）并有一項(xiàng)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無癥狀成年人，不論年齡，應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。B 對(duì)于所有人，應(yīng)從45歲開始篩查。B 如果檢查結(jié)果正常，至少每3年重復(fù)篩查一次。C 使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病均都可以。B 對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)評(píng)估并治療其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。B 對(duì)于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。E 5.妊娠糖尿病

推薦意見 證據(jù)等級(jí)

對(duì)于有糖尿病危險(xiǎn)因素的孕婦，首次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)用非妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)來篩查未診斷的2型糖尿病。B 對(duì)于無糖尿病病史的孕婦，妊娠24~28周篩查妊娠糖尿?。℅DM）。A 對(duì)于妊娠糖尿病的婦女，產(chǎn)后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。E 對(duì)于妊娠糖尿病病史的婦女，應(yīng)至少每3年篩查一次，以確定是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。B 對(duì)于有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。A

6.單基因糖尿病綜合征

推薦意見 證據(jù)等級(jí)

對(duì)于在6個(gè)月以內(nèi)確診糖尿病的兒童，應(yīng)進(jìn)行新生兒糖尿病的基因檢測(cè)。B 對(duì)于在兒童或在青年期就診斷為糖尿病的成年人，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點(diǎn)，且連續(xù)多代有糖尿病（提示常染色體顯性遺傳模式），應(yīng)該考慮進(jìn)行青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）的基因檢測(cè)。A 在這兩種情況下，建議向?qū)I(yè)的糖尿病遺傳中心咨詢，以理解這些突變的意義以及如何最好地接收進(jìn)一步評(píng)價(jià)、治療和遺傳咨詢。E

7.囊性纖維化相關(guān)糖尿病

推薦意見 證據(jù)等級(jí)

對(duì)于無囊性纖維化相關(guān)糖尿病的囊性纖維化患者，應(yīng)從10歲開始每年用OGTT篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B 不推薦用A1C篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B 囊性纖維化相關(guān)糖尿病患者應(yīng)該用胰島素治療，以達(dá)到個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。A 診斷囊性纖維化相關(guān)糖尿病5年后開始，推薦至少每年監(jiān)測(cè)糖尿病并發(fā)癥一次。E

8.移植后糖尿病

推薦意見 證據(jù)等級(jí)

器官移植后的患者應(yīng)篩查高血糖，且應(yīng)在免疫抑制方案治療后病情穩(wěn)定、無急性感染時(shí)再確診。E 診斷移植后糖尿病首選口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。

B 應(yīng)該使用對(duì)患者和移植物生存結(jié)局最好的免疫抑制方案，不需考慮移植后糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

E

六、血糖目標(biāo)

（一）評(píng)估血糖控制

推薦意見

1.大多數(shù)采用胰島素強(qiáng)化治療方案的患者（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療），以下情況需要進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）：餐前及加餐前，睡前，有時(shí)餐后，運(yùn)動(dòng)前，懷疑低血糖時(shí)，低血糖治療后直到血糖正常，執(zhí)行重要任務(wù)前（如駕駛）。證據(jù)等級(jí)B 2.對(duì)于胰島素注射次數(shù)較少（B）或非胰島素治療的患者（E），SMBG作為教育內(nèi)容的一部分或許有助于指導(dǎo)治療決策和/或自我管理。證據(jù)等級(jí)B/E 3.處方SMBG后，應(yīng)確?；颊吣塬@得持續(xù)指導(dǎo)，定期評(píng)估其SMBG檢測(cè)技術(shù)和結(jié)果解讀，以及他們使用SMBG結(jié)果調(diào)整治療方法的能力。證據(jù)等級(jí)E 4.對(duì)于血糖不能達(dá)標(biāo)的成年1型糖尿病患者，在使用得當(dāng)?shù)臈l件下，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療是降低A1C的有效方法。證據(jù)等級(jí)A 5.對(duì)于無癥狀低血糖和/或頻發(fā)低血糖患者，CGM或許有用。證據(jù)等級(jí)C 6.鑒于患者對(duì)CGM的依從性變異大，處方前應(yīng)評(píng)估患者持續(xù)應(yīng)用CGM的個(gè)人準(zhǔn)備是否充分。證據(jù)等級(jí)E 7.處方CGM時(shí)，需加強(qiáng)糖尿病教育、培訓(xùn)和支持，以獲得最佳的CGM實(shí)施和持續(xù)使用。證據(jù)等級(jí)E 8.成功使用CGM的患者應(yīng)該持續(xù)使用到65歲以后。證據(jù)等級(jí)E

（二）A1C檢測(cè)

推薦意見

1.治療目標(biāo)達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）者，每年應(yīng)該檢測(cè)A1C至少兩次。證據(jù)等級(jí)E 2.需更改治療方案或血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者，每三個(gè)月檢測(cè)A1C一次。證據(jù)等級(jí)E 3.使用即時(shí)A1C檢測(cè)有助于更及時(shí)地調(diào)整治療方案。證據(jù)等級(jí)E

（三）A1C目標(biāo)

推薦意見

1.對(duì)于許多非妊娠成人患者，合理的A1C目標(biāo)是<7%證據(jù)等級(jí)A 2.對(duì)于部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者可能包括：糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無明顯心血管疾?。–VD）。證據(jù)等級(jí)C 3.以下患者可能適合較寬松的A1C目標(biāo)（如<8%）：有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命短、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难菣z測(cè)、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而仍難達(dá)標(biāo)者的病程較長(zhǎng)的糖尿病患者。證據(jù)等級(jí)B

（四）低血糖

推薦意見

1.對(duì)于存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，每次隨訪時(shí)應(yīng)詢問癥狀性和無癥狀性低血糖的情況。證據(jù)等級(jí)C 2.對(duì)于清醒的低血糖患者（≤ 3.9mmol/L或≤ 70mg/dl），雖可選擇任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。治療15分鐘后，如果SMBG顯示為持續(xù)低血糖，應(yīng)該重復(fù)治療。一旦SMBG恢復(fù)正常，患者應(yīng)進(jìn)餐或吃小吃，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。證據(jù)等級(jí)E 3.對(duì)于所有存在嚴(yán)重低血糖（<3mmol/L或< 54mg/dl）風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)處方胰高血糖素。照護(hù)者、學(xué)校工作人員以及家人應(yīng)該知道存放地點(diǎn)、何時(shí)使用、以及如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫(yī)護(hù)專業(yè)人員。證據(jù)等級(jí)E 4.對(duì)于出現(xiàn)無癥狀低血糖、至少一次嚴(yán)重低血糖發(fā)作的糖尿病患者，應(yīng)該重新評(píng)估其治療方案。證據(jù)等級(jí)E 5.對(duì)于使用胰島素治療的患者，如有無癥狀性低血糖或嚴(yán)重低血糖發(fā)作，建議放寬血糖控制目標(biāo)，至少數(shù)周內(nèi)嚴(yán)格避免低血糖的再次發(fā)生，從而部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖，并減少以后發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)等級(jí)A 6.如果發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知功能較低和（或）認(rèn)知功能下降，建議持續(xù)評(píng)估其認(rèn)知功能，臨床醫(yī)生、患者和看護(hù)者應(yīng)高度警惕低血糖。證據(jù)等級(jí)B

七、2型糖尿病的肥胖管理

（一）評(píng)估

推薦意見 證據(jù)等級(jí)

患者每次就診時(shí)，應(yīng)該計(jì)算其BMI，并記錄在病歷中。B

（二）飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)

推薦意見 證據(jù)等級(jí)

對(duì)于準(zhǔn)備減重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，按照減重目標(biāo)>5%，來制定相應(yīng)的飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)措施。A 這種干預(yù)措施應(yīng)該是高強(qiáng)度的（6個(gè)月內(nèi)≥16期），集中在飲食、、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)上，目標(biāo)為每天減少500~750Kcal。

飲食應(yīng)該個(gè)體化，即使蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的含量不同，但只要提供相同的熱量限制，在減輕體重方面的效果是相同的。

對(duì)于達(dá)到短期體重減輕目標(biāo)的患者，應(yīng)該給予長(zhǎng)期（≥1年）全面的體重維持計(jì)劃。這種計(jì)劃應(yīng)該提供每月至少一次的面對(duì)面交流，鼓勵(lì)持續(xù)監(jiān)測(cè)體重（每周或更頻繁），持續(xù)攝入低熱量飲食，進(jìn)行高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（200~300分鐘/周）。A 為達(dá)到減重>5%的目標(biāo)，短期（3個(gè)月）內(nèi)接收極低熱量飲食（≤800Kcal/天）和全部代餐的干預(yù)措施應(yīng)該謹(jǐn)慎挑選患者。并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。為維持體重減輕，這些計(jì)劃應(yīng)該結(jié)合長(zhǎng)期全面的體重維持咨詢。B

（三）藥物治療

推薦意見 證據(jù)等級(jí)

對(duì)于超重或肥胖的2型糖尿病患者在選擇降糖藥物時(shí)，考慮這些藥物對(duì)體重的作用。E 在可能的情況下，盡量減少會(huì)增加體重的藥物。E 對(duì)某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)的基礎(chǔ)上加用減肥藥物，或許是有效的。必須權(quán)衡減肥藥物潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)。（益處要超過風(fēng)險(xiǎn)）A 如果使用減肥藥3個(gè)月后，患者體重減輕<5%，或者任何時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)安全性和耐受性的問題，應(yīng)考慮停藥或換藥。A

（四）代謝手術(shù)

推薦意見 證據(jù)等級(jí)

對(duì)于超重或肥胖的2型糖尿病患者在選擇降糖藥物時(shí)，考慮這些藥物對(duì)體重的作用。E 在可能的情況下，盡量減少會(huì)增加體重的藥物。E 對(duì)某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)的基礎(chǔ)上加用減肥藥物，或許是有效的。必須權(quán)衡減肥藥物潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)。（益處要超過風(fēng)險(xiǎn)）A 如果使用減肥藥3個(gè)月后，患者體重減輕<5%，或者任何時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)安全性和耐受性的問題，應(yīng)考慮停藥或換藥。A

八、控制血糖的藥物治療

（一）1型糖尿病的藥物治療

推薦意見 證據(jù)等級(jí)

大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該用每日多次注射胰島素（MDI）（基礎(chǔ)和餐時(shí)）或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A 大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該使用速效胰島素類似物，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。A 對(duì)1型糖尿病患者進(jìn)行教育，內(nèi)容包括：如何根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和預(yù)期運(yùn)動(dòng)量調(diào)整餐前胰島素劑量。E 能成功使用持續(xù)皮下胰島素輸注的1型患者，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用到65歲。E

（二）2型糖尿病的藥物治療

推薦意見 證據(jù)等級(jí)

在沒有禁忌證且能夠耐受的情況下，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A 長(zhǎng)期使用二甲雙胍可能與維生素B12缺乏有關(guān)。對(duì)于使用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是伴有貧血或周圍神經(jīng)病變者，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測(cè)維生素B12的水平。B 對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者，如過高血糖癥狀明顯和/或A1C水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考慮起始胰島素治療（用或不用其他藥物）。E 對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者，當(dāng)A1C≥9%時(shí)考慮起始兩藥聯(lián)合治療。E 對(duì)于不伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，如果單藥治療或兩藥聯(lián)合治療在3個(gè)月內(nèi)不能達(dá)到或維持AIC目標(biāo)，應(yīng)根據(jù)藥物特性和患者因素加用另外一種降糖藥物。A 選擇藥物時(shí)應(yīng)以患者為中心?？紤]的因素包括：療效、潛在低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的作用、潛在不良反應(yīng)、對(duì)腎臟的影響、服藥方式（口服 vs 皮下注射）、動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病病史、費(fèi)用和患者意愿。E 對(duì)于確診有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，抗高血糖治療以生活方式管理和二甲雙胍為基礎(chǔ)，可考慮加入恩格列凈或利拉魯肽。研究證實(shí)在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加入這兩種藥物可降低嚴(yán)重心血管不良事件和心血管死亡率，還要考慮藥物特異性和患者因素。A 對(duì)于確診有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，抗高血糖治療以生活方式管理和二甲雙胍為基礎(chǔ)，可考慮加坎格列凈。研究證實(shí)該藥物可降低嚴(yán)重心血管不良事件，還要考慮藥物特異性和患者因素。C 應(yīng)持續(xù)評(píng)估藥物治療方案，并根據(jù)患者因素和方案的復(fù)雜性進(jìn)行調(diào)整，以便為患者提供最合適的治療方案。E 對(duì)于沒有達(dá)到血糖目標(biāo)的2型糖尿病患者，不應(yīng)推遲藥物強(qiáng)化治療，包括考慮胰島素的治療。B 在沒有禁忌證且可以耐受的情況下，二甲雙胍應(yīng)一直保持在降糖治療中（與其他藥物（包括胰島素）聯(lián)合使用）。A

第二篇：2010年ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療指南

2010年ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療指南

糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療指南（Standards of Medical Care in Diabetes)Ⅰ．分類和診斷 A．分類

糖尿病的分型包括四種臨床類型：

1、1型糖尿病（由于β細(xì)胞的破壞，常致絕對(duì)胰島素所 致）

2、2型糖尿?。ㄔ谝葝u素抵抗的基礎(chǔ)上進(jìn)行性的胰島素缺乏所致）

3、其他特殊類型糖尿病，如，β細(xì)胞功能遺傳性缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維化?。┘八幬锘蚧瘜W(xué)品所致糖尿?。ㄈ缰委烝IDS或器官移植后）

4、妊娠期糖尿?。℅DM）（在妊娠期間診斷的糖尿?。〣．糖尿病的診斷

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年，ADA）

1、A1C≥6.5%。試驗(yàn)用NGSP認(rèn)證的方法進(jìn)行。并與DCCT的檢測(cè)進(jìn)行標(biāo)化。* 或

2、空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時(shí)未攝入熱量。* 或

3、OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L。試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用含75 g無水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷。* 或

4、有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。*如無高血糖癥狀，標(biāo)準(zhǔn)1～3應(yīng)該再次檢測(cè)證實(shí)。C．糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的分類

表1-7 糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的分類（2010年，ADA）FPG 5.6～6.9 mmol/L（IFG）

OGTT試驗(yàn)中2-h PG 7.8～11.0 mmol/L（IGT）A1C 5.7～6.1% 所有這三個(gè)試驗(yàn)，風(fēng)險(xiǎn)是連續(xù)性的，從此范圍的低限延續(xù)到此范圍的高限。Ⅱ．在無癥狀患者中進(jìn)行糖尿病篩查

● 任何年齡的成人如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一個(gè)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素，應(yīng)該進(jìn)行糖尿病篩查和評(píng)估將來糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。沒有危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)在年齡超過45歲時(shí)應(yīng)該開始檢測(cè)。（B）

● 如果篩查結(jié)果正常，至少每3年定期復(fù)查。（E）

● 為檢測(cè)糖尿病或評(píng)估未來糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，A1C、FPG、2-h 75-g OGTT均是合適的。（B）

● 確定未來糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)該確定并適時(shí)治療其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。（B）

Ⅲ．妊娠糖尿?。℅DM）的檢測(cè)和診斷

● 用危險(xiǎn)因素分析篩查妊娠糖尿病，如果需要，進(jìn)行OGTT篩查糖尿病。（C）

● GDM的婦女應(yīng)在產(chǎn)后6-12周篩查糖尿病，并在以后定期隨訪，篩查是否發(fā)生糖尿病與糖尿病前期。（E）

Ⅳ．預(yù)防/延緩2型糖尿病

● 對(duì)于糖耐量異常（IGT）（A）、IFG（E）或A1C 5.7～6.4%（E）的患者，應(yīng)該制定長(zhǎng)期計(jì)劃，以減輕體重5-10%，同時(shí)每周至少150分鐘中等強(qiáng)度（如步行）體力活動(dòng)（B）● 同時(shí)定期隨訪咨詢對(duì)于計(jì)劃的成功實(shí)施是非常重要的。（B）● 基于糖尿病預(yù)防在減輕醫(yī)療費(fèi)用支出的潛在價(jià)值，這種咨詢應(yīng)被第三方支付所覆蓋（E）

● 除了生活方式咨詢外，對(duì)于那些發(fā)展為糖尿病極高危（同時(shí)有IFG和IGT加其他危險(xiǎn)因素如糖化血紅蛋白（A1C）＞6%，高血壓、低高密度脂蛋白（HDL）膽固醇、甘油三脂升高、一級(jí)親屬有糖尿病史）并且肥胖的60歲以下人群可以考慮使用二甲雙胍。（E）● 糖尿病前期患者應(yīng)該每年進(jìn)行隨訪檢測(cè)是否發(fā)展為糖尿病。（E）Ⅴ．糖尿病治療 A． 起始評(píng)估 B． 治療 C． 血糖控制 1．血糖控制的評(píng)估 a.血糖監(jiān)測(cè)

● 每日多次注射胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者，每天應(yīng)該進(jìn)行自我檢測(cè)血糖（SMBG）3次或以上。（A）

● 對(duì)于胰島素注射次數(shù)少或僅采用口服藥物或醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）的患者，SMBG或許有利于治療成功。（E）

● 餐后SMBG或許有利于餐后血糖控制達(dá)標(biāo)。（E）

● SMBG醫(yī)囑后，應(yīng)保證患者獲得SMBG的初始指導(dǎo)和定期隨訪評(píng)估，并用SMBG數(shù)據(jù)指導(dǎo)調(diào)整治療。（E）

● 對(duì)于年齡25歲以上1型糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，是降低A1C水平的有用工具。（A）

● 雖然在兒童、青少年、和青年患者降低A1C的證據(jù)不強(qiáng)，但是CGM對(duì)該人群或許有幫助。應(yīng)用這種儀器與治療成功具有相關(guān)性。（C）● CGM可以作為SMBG的一種補(bǔ)充，特別適宜無癥狀低血糖和／或頻發(fā)低血糖的患者。（E）

b.糖化血紅蛋白（A1C）

● 對(duì)于治療達(dá)標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）患者每年至少進(jìn)行兩次A1C檢測(cè)。（E）● 對(duì)更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者每季度進(jìn)行一次A1C檢測(cè)。（E）● 在需要決定改變治療方案時(shí)可適時(shí)檢測(cè)A1C。（E）2．成人血糖控制目標(biāo)

● 降低A1C到7%左右或以下可減少1型和2型糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥。所以，從預(yù)防微血管并發(fā)癥方面，非妊娠成人A1C控制目標(biāo)一般為＜7%。（A）● 在1型和2型糖尿病，隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)未能顯示糖尿病患者采取強(qiáng)化血糖控制與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制，在減少CVD結(jié)局方面有顯著性差異。對(duì)美國(guó)糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）和英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）實(shí)驗(yàn)中患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果提示：新診斷糖尿病當(dāng)年將A1C治療到7%左右或以下，與長(zhǎng)期大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少有關(guān)。因此在沒有更多循證醫(yī)學(xué)信息時(shí)，考慮控制糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，一般而言，對(duì)成人糖尿病患者A1C控制總體目標(biāo)為＜7%是適宜的。（B）

● DCCT 和UKPDS及ADVANCE等臨床試驗(yàn)的亞組分析提示，降低值A(chǔ)1C接近正?？梢越o患者帶來較少的但明確的減少微血管并發(fā)癥的益處。因此，在某些病人（包括那些糖尿病史較短，預(yù)期壽命較長(zhǎng)，并且沒有明顯的CVD并發(fā)癥的患者），如果沒有嚴(yán)重的低血糖或其他副作用發(fā)生，降低A1C的目標(biāo)到7%以下也是合理的。（B）● 相反，對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時(shí)患有其他嚴(yán)重疾病、及糖尿病病史多年的患者，盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測(cè)、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效降糖藥物，血糖仍難達(dá)標(biāo)者，其A1C目標(biāo)控制不宜太嚴(yán)。（C）

D．醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）整體建議

● 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化的MNT，如果能在熟悉糖尿病內(nèi)容的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下完成更好。（A）● 由于可節(jié)約花費(fèi)，并可改善預(yù)后（B），說以MNT應(yīng)該被相關(guān)保險(xiǎn)公司及其他支付者覆蓋。（E）

能量平衡，超重與肥胖

● 在超重和肥胖伴有胰島素抵抗患者中，適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。因此，對(duì)于超重或肥胖并有其他糖尿病危險(xiǎn)因素的患者建議減輕體重。（A）

● 對(duì)于減輕體重，低碳水化合物飲食或低卡路里脂肪限制飲食在短期內(nèi)（至少1年）是有效的。（A）

● 對(duì)于低碳水化合物飲食治療患者，檢測(cè)其血脂譜，腎功能和蛋白質(zhì)攝?。ㄓ心I病患者）并適時(shí)調(diào)整降糖治療。（E）

● 體力活動(dòng)和行為方式的改變是減肥計(jì)劃中的重要組成部分，同時(shí)最有助于保持減重（B）

糖尿病的一級(jí)預(yù)防

● 在2型糖尿病高危人群中，預(yù)防措施重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)生活方式的改變，包括適度的減輕體重（7%）和規(guī)律的體力活動(dòng)（每周150分鐘），飲食控制包括減少碳水化合物的攝取、低脂飲食能減少發(fā)生2型糖尿病的險(xiǎn)，因此建議糖尿病高危人群進(jìn)行生活方式改變。（A）● 對(duì)于2型糖尿病高危人群，應(yīng)該鼓勵(lì)食用美國(guó)農(nóng)業(yè)部推薦的含膳食纖維高的食品及全谷食物。（B）

糖尿病治療的脂肪攝取

● 飽和脂肪攝入量不應(yīng)該超過總攝入能量的7%。（A）

● 少食反式脂肪能降低LDL膽固醇并增加HDL膽固醇；所以應(yīng)減少反式脂肪的攝入。（B）

糖尿病治療的碳水化合物攝取

● 用計(jì)算、食品交換份或經(jīng)驗(yàn)估算監(jiān)測(cè)碳水化合物攝入量仍是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。（A）

● 當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時(shí)，用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷，可能更有助于血糖控制。（B）其他營(yíng)養(yǎng)建議

l 甜酒和無營(yíng)養(yǎng)甜味劑每日攝入量在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）規(guī)定范圍內(nèi)是安全的。（A）

l 成年糖尿病患者酒精攝入限少量（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E）l 不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因?yàn)槿狈τ行院陀嘘P(guān)長(zhǎng)期安全性的證據(jù)。（A）

l 不建議給糖尿病或肥胖者補(bǔ)充鉻，因尚無證據(jù)。（C）

l 個(gè)體化的飲食計(jì)劃應(yīng)該包括食物選擇的優(yōu)化，符合建議飲食容許量（RDAs）/飲食參考攝入量（DRIs），以獲得所有微量元素?cái)z入。（E）

E．減肥手術(shù) 在BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者，特別是通過生活方式和藥物治療糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥仍難以控制者應(yīng)考慮進(jìn)行減肥手術(shù)治療。（B）

實(shí)施減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長(zhǎng)期生活方式管理咨詢與醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)。（E）

盡管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)治療在血糖控制上是有益的，但是目前沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明除研究之外可以推薦BMI＜35 kg/m2 2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)處理。（E）

2型糖尿病患者減肥手術(shù)的長(zhǎng)期獲益、花費(fèi)獲益比及風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該與優(yōu)化藥物和生活方式治療進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。（E）

F．糖尿病自我管理教育（DSME）

糖尿病診斷確定后應(yīng)該按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)接受DSME。（B）

自我管理和生活治療的效果是DSME的關(guān)鍵結(jié)局，應(yīng)該作為治療的一部分進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)。（C）

DSME必須有心理課，因?yàn)榍榫w會(huì)明顯影響糖尿病預(yù)后。（C）

因DSME可以節(jié)省花費(fèi)并能改善預(yù)后（B），所以費(fèi)用應(yīng)該由第三方支付者負(fù)責(zé)。（E）G．體力活動(dòng)

糖尿病患者應(yīng)該每周至少進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧體力活動(dòng)（50％～70％最大心率）150 min。（A）

對(duì)無禁忌證的2型糖尿病患者鼓勵(lì)每周進(jìn)行3次耐力運(yùn)動(dòng)。（A）H．心理評(píng)估與治療

心理學(xué)和社會(huì)狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)該是糖尿病治療的一部分。（E）

心理篩查應(yīng)該包括但不限于：對(duì)疾病的態(tài)度、對(duì)治療和預(yù)后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來源（經(jīng)濟(jì)上，社會(huì)和情感方面）以及精神病史。（E）

當(dāng)自我管理較差時(shí)，應(yīng)篩查如抑郁、糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙和認(rèn)知障礙之類的心理問題。（E）K．低血糖

治療癥狀性低血糖首選葡萄糖（15～20g），雖然也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治療15分鐘后SMBG依然為低血糖，應(yīng)該再次給藥。一旦SMBG血糖正常后，患者應(yīng)該繼續(xù)加一次正常飲食或點(diǎn)心，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。（E）

所有具有嚴(yán)重低血糖高危的患者、照護(hù)者或家人均應(yīng)給予胰高血糖素，并教會(huì)如何用藥。胰高血糖素不要求必須由專業(yè)人員給予。（E）

對(duì)于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該降低血糖控制目標(biāo)，以嚴(yán)格避免至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖，減少將來發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。（B）L．免疫接種

年齡≥6個(gè)月的糖尿病患者每年要接種流感疫苗。（C）

所有2歲以上的糖尿病患者接種肺炎球菌疫苗。年齡>64歲者，如5年前接種過疫苗需再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者如器官移植后。（C）

Ⅵ．預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥 A．冠心病 1．高血壓／血壓控制 篩查和診斷

·糖尿病患者每次就診均應(yīng)該測(cè)量血壓。收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，應(yīng)該在另一天確認(rèn)血壓是否升高。再次測(cè)量收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg應(yīng)確診為高血壓。（C）目標(biāo)血壓

糖尿病患者收縮壓應(yīng)該控制在<130 mmHg。（C）

糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80 mmHg。（B）治療

收縮壓130～139 mmHg或者舒張壓80～89 mmHg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個(gè)月血壓仍然不達(dá)標(biāo)，則給予降壓藥物治療。（E）

在診斷或隨訪時(shí)更嚴(yán)重的高血壓患者（收縮壓≥140mmHg，或者舒張壓≥90mmHg），除了接受生活方式治療外，應(yīng)該接受藥物治療。（A）

高血壓的生活方式治療包括超重時(shí)減輕體重，DASH型飲食方式包括低鹽飲食、增加鉀的攝入、適量飲酒、增加體力活動(dòng)。（B）

糖尿病合并高血壓患者的治療方案應(yīng)該包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該以另一種代替。如果血壓仍然未達(dá)標(biāo)，當(dāng)患者腎小球?yàn)V過率（GFR）≥30 ml·min/1.73 m2，應(yīng)該加用噻嗪類利尿劑，當(dāng)患者GFR＜30 ml·min/1.73 m2，應(yīng)該加用髓袢類利尿劑。（C）

常常需要多種藥物聯(lián)合治療（2種或者更多種最大劑量）以達(dá)到血壓控制目標(biāo)。（B）

如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARB或者利尿劑，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀。（E）

在妊娠的糖尿病患者出現(xiàn)慢性高血壓時(shí)，為了母親長(zhǎng)期健康和減少胎兒生長(zhǎng)受損，建議血壓目標(biāo)值應(yīng)該是110～129/65～79 mmHg。妊娠期間，ACEI和ARB均屬禁忌。（E）2．血脂異常及其治療 篩查

大多成人糖尿病患者至少每年測(cè)量一次空腹血脂。處于血脂異常低危狀態(tài)的成人（LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C>50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl（1.7mmol/L）），可以每?jī)赡暝u(píng)估血脂一次。（E）治療建議與目標(biāo)

糖尿病患者生活方式干預(yù)包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取；增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重（如果需要）；增加體力活動(dòng)，以改善血脂。（A）

所有下列糖尿病患者，無論血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物：

有明確的CVD。（A）

沒有CVD，但是年齡超過40歲并有一個(gè)以上CVD危險(xiǎn)因素者。（A）

對(duì)上述低風(fēng)險(xiǎn)人群（如沒有明確CVD及年齡在40歲以下），如果患者LDL-C≥100 mg/dl或者具有多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，建議在生活方式干預(yù)的前提下，應(yīng)該考慮使用他汀治療。（E）

沒有CVD的糖尿病患者，主要目標(biāo)是LDL-C <100 mg/dl（2.6 mmol/l）。（A）

伴有CVD糖尿病患者，使用大劑量他汀使LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。（B）

如果最大耐受劑量他汀類降脂藥沒有達(dá)到上述治療目標(biāo)，使得LDL膽固醇比基線降低約30-40%是一個(gè)替代目標(biāo)。（A）

其他指標(biāo)的治療目標(biāo)是TG <150 mg/dl（1.7 mmol/l），男性HDL-C>40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3 mmol/l）。然而，他汀類藥物控制LDL-C達(dá)標(biāo)仍是首要選擇。（C）

如果最大耐受劑量他汀沒有達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用他汀和其他降脂藥物使血脂達(dá)標(biāo)，但尚未有評(píng)估其CVD結(jié)局和安全性的研究。（E）

妊娠期間禁用他汀治療。（E）3．抗血小板治療

在心血管危險(xiǎn)因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危險(xiǎn)性>10%），可以采取阿司匹林一級(jí)預(yù)防治療（劑量75-162 mg/day）。這些人群包括大多數(shù)男性>50歲或女性>60歲，并至少合并其他一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?。（C）

在低危人群使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防尚缺乏證據(jù)，如男性<50歲或女性<60歲且無其他主要危險(xiǎn)因素者。這個(gè)年齡段有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的人群，需要進(jìn)行臨床判斷。（C）

有CVD史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75-162 mg/day）二級(jí)預(yù)防治療。（A）

有CVD史且對(duì)阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（劑量75 mg/day）。（B）

糖尿病患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征后，可以采用阿司匹林（劑量75-162 mg/day）聯(lián)合氯吡格雷（劑量75 mg/day）治療一年。（B）4．戒煙

勸告所有患者戒煙。（A）

戒煙咨詢和其他形式的戒煙治療是糖尿病常規(guī)治療的一個(gè)組成部分。（B）5．糖尿病患者冠心病的篩查與治療 篩查

對(duì)于無癥狀患者，應(yīng)該評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素，用10年危險(xiǎn)度分級(jí)并據(jù)此給予相應(yīng)治療。（B）治療

確診伴有CVD患者，應(yīng)該使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀類降脂藥（A）（如果沒有禁忌證）以減少心血管事件的發(fā)生。

對(duì)于既往有心肌梗死者，應(yīng)該使用β-受體阻滯劑至少兩年（B）

無高血壓的患者長(zhǎng)期應(yīng)用β-受體阻滯劑（如果能夠耐受）也是合理的，但缺乏數(shù)據(jù)。（C）

在癥狀性心力衰竭的患者，禁用噻唑烷二酮類降糖藥物。（C）

二甲雙胍可以用于腎功能正常，CHF病情穩(wěn)定的糖尿病患者。不建議在CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的糖尿病患者使用。（C）B．腎病篩查和治療 整體建議

● 為了減少和或延緩腎病的進(jìn)展，應(yīng)該優(yōu)化血糖控制。（A）● 為了減少和或延緩腎病的進(jìn)展，應(yīng)該優(yōu)化血壓控制。（A）

篩查

● 對(duì)于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應(yīng)該每年評(píng)估尿白蛋白排泄率。（E）

● 對(duì)于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年測(cè)定血清肌酐。血清肌酐應(yīng)該用于評(píng)估腎小球?yàn)V過率（GFR）；及對(duì)慢性腎臟病進(jìn)行分期（如果有CKD）。（E）治療

除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACEI或ARB治療微量或大量白蛋白。（A）

目前尚無ACEI和ARB二者直接頭對(duì)頭的比較，已經(jīng)有臨床試驗(yàn)支持下列觀點(diǎn)：

對(duì)于1型糖尿病伴有高血壓和任何程度白蛋白尿患者，ACEI已經(jīng)顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。（A）

對(duì)于2型糖尿病伴有高血壓、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均顯示能夠延緩向大量白蛋白進(jìn)展。（A）

對(duì)于2型糖尿病伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐＞1.5 mg/dl）的患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。（A）

如果ACEI和ARB有任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代。（E）

對(duì)于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.8～1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善腎功能指標(biāo)（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推薦。（B）

應(yīng)用ACEI、ARB、利尿劑者，應(yīng)該監(jiān)測(cè)血鉀及血肌酐水平以便觀察高血鉀和急性腎病的發(fā)展。（E）

建議反復(fù)監(jiān)測(cè)微量白蛋白排泄率，以便評(píng)估療效反應(yīng)和腎病進(jìn)展。（E）

如果腎病原發(fā)病因不明確（活動(dòng)性尿沉淀、無視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降）、處理困難或者腎病非常嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給糖尿病腎病專家。（B）C．視網(wǎng)膜病篩查和治療 整體建議

優(yōu)化患者血糖控制能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險(xiǎn)并延緩其進(jìn)展。（A）

優(yōu)化患者血壓控制能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險(xiǎn)并延緩其進(jìn)展。（A）篩查建議

1型糖尿病成人患者或10歲以上的兒童在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應(yīng)該接受眼科專家或驗(yàn)光師散瞳后綜合眼科檢查。（B）

2型糖尿病患者確診后應(yīng)該盡早接受眼科專家或驗(yàn)光師散瞳條件下綜合性眼科檢查。（B）

l 以后，1型糖尿病和2型糖尿病患者應(yīng)該每年請(qǐng)眼科專家或驗(yàn)光師檢查。檢查結(jié)果正常者，可以每2～3年檢查1次。視網(wǎng)膜病變進(jìn)展者，應(yīng)該增加檢查的頻率。（B）

高質(zhì)量的眼底照相可以檢測(cè)出大多臨床明顯的糖尿病視網(wǎng)膜病變。應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師閱片。雖然視網(wǎng)膜照相可以作為一個(gè)視網(wǎng)膜病變的篩查工具，但不能替代全面的眼科檢查。應(yīng)由眼科醫(yī)師在在糖尿病診斷之初即進(jìn)行全面的眼科檢查并以后隨訪。（E）

育齡糖尿病女性計(jì)劃懷孕或已經(jīng)妊娠患者應(yīng)該進(jìn)行綜合性眼科檢查，綜合評(píng)價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生或/發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。眼科檢查應(yīng)該在妊娠早期進(jìn)行，隨后整個(gè)妊娠和產(chǎn)后1年期間定期密切隨診。（B）

治療建議

● 對(duì)于患有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增生性糖尿病視網(wǎng)膜?。∟PDR）、或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜?。≒DR）的患者，應(yīng)該迅速轉(zhuǎn)診給糖尿病視網(wǎng)膜病專家。（A）

● 對(duì)于高危PDR、臨床嚴(yán)重的黃斑水腫和部分NPDR患者，激光治療能夠降低失明的危險(xiǎn)(A)● 視網(wǎng)膜病不是阿司匹林預(yù)防性保護(hù)心臟措施的禁忌證，阿司匹林不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血 風(fēng)險(xiǎn)。（A）

D．神經(jīng)病變篩查和治療

所有患者應(yīng)該在診斷時(shí)、診斷后至少每年使用簡(jiǎn)單的臨床檢測(cè)手段篩查遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DPN）。（B）

除非臨床特征不典型，一般不需進(jìn)行電生理學(xué)檢查。（E）

2型糖尿病診斷時(shí)和1型糖尿病診斷5年后，應(yīng)該篩查心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。很少需要特殊檢查指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后。（E）

建議應(yīng)用藥物減輕DPN和自主神經(jīng)病變的特定癥狀，以改善患者生活質(zhì)量。（E）E．足診治

對(duì)所有糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查，以確定足潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素。足部檢查應(yīng)該包括視診、足動(dòng)脈搏動(dòng)、保護(hù)性感覺的丟失（LOPS）的檢查（10g單尼龍絲+以下任何一個(gè)：128-Hz音叉檢查振動(dòng)覺、針刺感、踝反射、振動(dòng)覺閾值）。（B）

對(duì)所有糖尿病患者都應(yīng)給予糖尿病足自我保護(hù)的教育。（B）

對(duì)于足潰瘍及高危足患者，尤其有足潰瘍和截肢病史者，應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。（B）

吸煙、有LOPS、結(jié)構(gòu)性異常、或既往有下肢并發(fā)癥者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診給糖尿病足的診療專家進(jìn)行預(yù)防性診療和終生監(jiān)護(hù)。（C）

初期篩查外周動(dòng)脈?。≒AD）時(shí)，應(yīng)該包括破行的病史，評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)。許多外周動(dòng)脈病患者并無癥狀，故應(yīng)該估算踝臂指數(shù)（ABI）。（C）

明確的破行或踝肱指數(shù)異常者，應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步血管評(píng)估，以仔細(xì)考慮對(duì)運(yùn)動(dòng)，藥物和手術(shù)治療的選擇。（C）Ⅶ特殊人群的糖尿病治療 A．兒童青少年 1．1型糖尿病 a．血糖控制

對(duì)于患1型糖尿病的兒童青少年患者，特別是年齡越小的，血糖控制目標(biāo)不宜過嚴(yán)。（E）b．在患1型糖尿病的兒童和青少年中篩查和治療慢性并發(fā)癥 ?。I病

一旦兒童達(dá)到10歲，且糖尿病病程業(yè)已5年，應(yīng)該每年用隨機(jī)點(diǎn)的尿標(biāo)本計(jì)算微量白蛋白與肌苷比值。（E）

再次測(cè)定2次尿樣本，如監(jiān)測(cè)結(jié)果表明存在持久升高的微量白蛋白，應(yīng)該應(yīng)用ACEI治療，如果可能，滴定到微量白蛋白排泄率正常。（E）

ⅱ．高血壓

治療正常高值血壓（是指收縮壓或舒張壓反復(fù)大于年齡、性別、身高相關(guān)的血壓水平的的第90個(gè)百分位數(shù)）應(yīng)包括包括飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)，控制體重和增加運(yùn)動(dòng)量。如果生活方式干預(yù)3～6個(gè)月血壓仍然不達(dá)標(biāo)，應(yīng)該啟動(dòng)藥物治療。（E）

高血壓（是指收縮壓或舒張壓反復(fù)大于年齡、性別、身高相關(guān)的血壓水平的第95個(gè)百分位數(shù)或經(jīng)常>130/80 mmHg）一旦確診，應(yīng)該立即開始藥物治療。（E）

啟動(dòng)高血壓治療時(shí)，應(yīng)該考慮首先應(yīng)用ACEI類藥物。（E）

血壓目標(biāo)值控制是<130/80 mmHg或在年齡、性別、身高相關(guān)的血壓水平的的第90個(gè)百 分位數(shù)以下。（E 住院患者的治療

● 所有糖尿病住院患者都應(yīng)建立明確的病例檔案。（E）

● 所有糖尿病住院患者都應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，同時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)該讓所有治療團(tuán)隊(duì)成員知曉。（E）

住院患者血糖控制目標(biāo)：

危重患者：應(yīng)該起始治療高血糖，將血糖控制在≤10 mmol/l。一旦起始胰島素治療，建議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L之間。（A）通過靜脈點(diǎn)滴胰島素控制血糖在目標(biāo)范圍是安全有效的，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。（E）

非危重患者：血糖控制目標(biāo)尚無明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標(biāo)一般應(yīng)<7.8 mmol/l，隨機(jī)血糖<10.0 mmol/l范圍，應(yīng)安全達(dá)標(biāo)。以前嚴(yán)格控制血糖穩(wěn)定的患者可制定更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)。有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)放寬血糖目標(biāo)。（E）

皮下注射胰島素，包括基礎(chǔ)胰島素、餐前胰島素、校正胰島素是非危重患者達(dá)到和維持血糖控制的首選方法。（C）建議除預(yù)設(shè)基礎(chǔ)和餐前劑量外，用校正劑量或追加胰島素來糾正餐前高血糖。（E）

對(duì)于接受任何可能出現(xiàn)高血糖風(fēng)險(xiǎn)治療措施包括接受糖皮質(zhì)激素治療、腸道營(yíng)養(yǎng)治療或奧曲肽或其他免疫抑制劑治療的的住院患者，應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)（B）。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，需要進(jìn)行治療。該類患者的血糖控制目標(biāo)等同與糖尿病患者。（E）

應(yīng)該對(duì)每一位患者制定低血糖治療計(jì)劃。醫(yī)院內(nèi)低血糖發(fā)作應(yīng)該記錄。（E）

所有糖尿病住院患者如果沒有前2-3月的A1C監(jiān)測(cè)值，住院期間都應(yīng)進(jìn)行A1C檢查。（E）

住院期間血糖升高、但是未確診糖尿病的患者，出院時(shí)應(yīng)該制定合適的隨訪檢測(cè)和治療計(jì)劃。（E）

第三篇：2018年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)

2018年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（中文版·上）

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 王新軍

王轉(zhuǎn)鎖譯）

ADA指南每年更新一次，在國(guó)際上具有廣泛影響力。該指南可為我國(guó)糖尿病的防治提供重要借鑒。主要內(nèi)容如下：

ADA的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)證據(jù)水平的定義 A級(jí)證據(jù)：

●來自實(shí)施良好、代表性廣泛的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的明確證據(jù)，包括（1）實(shí)施良好的多中心試驗(yàn)證據(jù)；（2）分析時(shí)納入質(zhì)量評(píng)分的薈萃分析證據(jù)。

●令人信服的非實(shí)驗(yàn)來源的證據(jù)，如牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心開發(fā)的“全或無”規(guī)則；

●來自實(shí)施良好的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的支持性證據(jù)，包括（1）一個(gè)或多個(gè)研究機(jī)構(gòu)實(shí)施良好的證據(jù)；（2）分析時(shí)納入質(zhì)量評(píng)分的薈萃分析證據(jù)。B級(jí)證據(jù)：

●來自實(shí)施良好的隊(duì)列研究的支持性證據(jù)，包括（1）證據(jù)來自實(shí)施良好的前瞻性隊(duì)列研究或注冊(cè)研究；（2）證據(jù)來自實(shí)施良好的隊(duì)列研究的薈萃分析?！駚碜砸豁?xiàng)實(shí)施良好的病例對(duì)照研究的支持性證據(jù)。C級(jí)證據(jù)：

●來自對(duì)照不嚴(yán)謹(jǐn)或無對(duì)照研究的支持性證據(jù)，包括（1）證據(jù)來自存在1個(gè)或多個(gè)主要或3個(gè)或多個(gè)次要方法學(xué)缺陷的隨機(jī)臨床試驗(yàn)；（2）證據(jù)來自觀察性研究，可能具有較大偏倚（如前后對(duì)照的病例系列）；（3）證據(jù)來自病例系列或病例報(bào)告?！裼袥_突的證據(jù)，但大體上支持推薦。E級(jí)證據(jù)：

專家共識(shí)或臨床經(jīng)驗(yàn)。1.人群中改進(jìn)治療和促進(jìn)健康 糖尿病和人群健康

●應(yīng)以循證指南為依據(jù)及時(shí)制定治療決策，并結(jié)合患者意愿、預(yù)后和合并癥調(diào)整。B ●治療計(jì)劃應(yīng)遵從慢病管理模式，以確保有準(zhǔn)備的積極的醫(yī)療小組和知情患者主動(dòng)參與之間的有效互動(dòng)。A ●如果可能，醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)支持團(tuán)隊(duì)管理、患者注冊(cè)、決策支持工具、社區(qū)參與，以滿足患者需求。B ●努力評(píng)估糖尿病照護(hù)質(zhì)量并創(chuàng)建質(zhì)量改進(jìn)策略，應(yīng)該包含可靠的數(shù)據(jù)指標(biāo)，以促進(jìn)照護(hù)流程和健康結(jié)局的改善，同時(shí)強(qiáng)調(diào)花費(fèi)。E 治療中的社會(huì)問題

●提供者應(yīng)評(píng)估社會(huì)背景，包括潛在的食物安全性問題、居住穩(wěn)定性、經(jīng)濟(jì)障礙，并治療決策該考慮到該信息。A ●如有可能，患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。B ●應(yīng)為患者提供來自健康教育者、分診者或社區(qū)衛(wèi)生工作者的自我管理支持。A 2.糖尿病的分型和診斷 A1C ●為避免誤診或漏診，A1C的檢測(cè)應(yīng)采用通過NGSP和標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）認(rèn)證的方法。B ●如果測(cè)得的糖化血紅蛋白和血糖水平之間存在明顯的不一致，應(yīng)該考慮由于血紅蛋白變異（如血紅蛋白?。┨腔t蛋白檢測(cè)干擾的可能性，并考慮用無干擾的方法或血漿血糖的標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病。B ●在紅細(xì)胞更新增加的情況下，如鐮狀細(xì)胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或輸血或促紅細(xì)胞生成素治療，僅應(yīng)用血漿血糖標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病。B 糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加（糖尿病前期）的分類

●在無癥狀的成年人應(yīng)考慮用風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估或已認(rèn)證的工具篩查糖尿病前期和未來糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。B ●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國(guó)人≥23kg/m2）且有一個(gè)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無癥狀成人，不論年齡，均應(yīng)進(jìn)行篩查以評(píng)估糖尿病前期或未來糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。B ●對(duì)所有病人，應(yīng)從45歲開始應(yīng)進(jìn)行篩查。B ●如果篩查結(jié)果正常，宜每3年至少重復(fù)篩查一次。C ●使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病前期都是合適的。B ●對(duì)于糖尿病前期的人群，評(píng)估并治療其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。B ●超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查糖尿病前期。E 1型糖尿病

●在有高血糖癥狀的個(gè)體應(yīng)該用血糖而不是A1C診斷急性起病的1型糖尿病。E ●用自身抗體組套篩查1型糖尿病目前僅建議在臨床研究機(jī)構(gòu)或有1型糖尿病先證者的親屬中進(jìn)行。B ●兩種或多種自身抗體持續(xù)陽(yáng)性預(yù)測(cè)臨床糖尿病并且在臨床研究機(jī)構(gòu)可以作為干預(yù)指征。B 2型糖尿病 ●應(yīng)考慮在無癥狀的成年人用風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估或已認(rèn)證的工具篩查2型糖尿病。B ●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國(guó)人≥23kg/m2）并有一項(xiàng)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無癥狀成人，不論年齡，應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。B ●對(duì)所有病人，應(yīng)從45歲開始篩查。B ●如果檢查結(jié)果正常，至少每3年重復(fù)篩查一次是合理的。C ●使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病均是合適的。B ●對(duì)于糖尿病患者，評(píng)估并治療其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。B ●超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。E 妊娠糖尿病

●伴有危險(xiǎn)因素的孕婦，首次產(chǎn)前檢查時(shí)用非妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。B ●無糖尿病病史的孕婦，妊娠24~28周篩查妊娠糖尿病（GDM）。A ●妊娠糖尿病的婦女，產(chǎn)后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。E ●有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。B ●有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。A 單基因糖尿病綜合征

●所有6個(gè)月以內(nèi)診斷糖尿病的兒童應(yīng)該進(jìn)行新生兒糖尿病的基因檢測(cè)。B ●兒童或在青年診斷為糖尿病的成人，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點(diǎn)，且連續(xù)多代有糖尿病（提示常染色體顯性遺傳模式），應(yīng)該考慮青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的基因檢測(cè)。A ●在這兩種情況下，建議向?qū)I(yè)的糖尿病遺傳中心咨詢，以理解這些突變的意義以及如何最好地接近進(jìn)一步評(píng)價(jià)，治療和遺傳咨詢。E 囊性纖維化相關(guān)糖尿病

●無囊性纖維化相關(guān)糖尿病的囊性纖維化患者從10歲開始應(yīng)每年用OGTT篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B ●不推薦用A1C篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B ●囊性纖維化相關(guān)糖尿病患者應(yīng)該用胰島素治療，以達(dá)到個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。A ●診斷囊性纖維化相關(guān)糖尿病5年后開始，推薦每年監(jiān)測(cè)糖尿病并發(fā)癥。E 移植后糖尿病

●器官移植后的患者應(yīng)篩查高血糖，最好在用穩(wěn)定免疫抑制方案和無急性感染的患者診斷移植后糖尿病。E ●診斷移植后糖尿病首選口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。B ●應(yīng)該使用對(duì)患者和移植物生存結(jié)局最好的免疫抑制方案，不需考慮移植后糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。E 3.綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和評(píng)估伴發(fā)病 以患者為中心的協(xié)作性診療

●使用主動(dòng)傾聽、詢問患者偏好和信仰、并評(píng)估識(shí)字率、計(jì)算能力和潛在的治療障礙等以患者為中心的溝通方式，來優(yōu)化患者的健康結(jié)局和健康相關(guān)的生活質(zhì)量。B 全面醫(yī)學(xué)評(píng)估

●完整的評(píng)估應(yīng)該在首診時(shí)完成： 》明確糖尿病的診斷和分型。B 》篩查糖尿病并發(fā)癥和潛在的伴發(fā)病。E 》回顧已經(jīng)確診的糖尿病患者以前的治療和危險(xiǎn)因素控制。E 》開始制定患者參與的治療管理計(jì)劃。B 》制定持續(xù)治療計(jì)劃。B ●隨訪時(shí)應(yīng)包括初步全面醫(yī)療評(píng)估的大部分內(nèi)容：間隔病史；評(píng)估服藥行為和不耐受/副作用；體格檢查；實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，以評(píng)估A1C和代謝指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況；評(píng)估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病自我管理行為、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)心理健康以及是否需要轉(zhuǎn)診、免疫接種或其他日常健康篩查。B 免疫接種

●根據(jù)年齡相關(guān)的建議，為兒童和成人糖尿病患者提供常規(guī)接種疫苗。C ●≥6個(gè)月的所有糖尿病患者均應(yīng)每年接種流感疫苗。C ●對(duì)于2歲以前的兒童，建議使用13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13）預(yù)防肺炎球菌疾病，包括肺炎球菌肺炎。2至64歲的糖尿病患者也應(yīng)接受23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。在≥65歲時(shí)，無論接種史如何，都需要額外接種PPSV23疫苗。C ●年齡在19歲至59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應(yīng)該接種3次乙肝疫苗。C ●年齡≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種3次。C 自身免疫性疾病

●1型糖尿病患者在診斷后考慮立即篩查自身免疫性甲狀腺疾病和乳糜泄。B 認(rèn)知功能障礙/癡呆

● 對(duì)認(rèn)知功能障礙/癡呆的患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制并無益處。治療方案的制定應(yīng)避免嚴(yán)重低血糖。B 胰腺炎

●對(duì)于需要全胰切除術(shù)治療難治性慢性胰腺炎的患者，應(yīng)考慮胰島自體移植，以預(yù)防術(shù)后糖尿病。C HIV ●HIV患者在開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療前和開始或改變抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療3個(gè)月后，應(yīng)該用空腹血糖水平篩查糖尿病和糖尿病前期。如果初始篩查結(jié)果正常，建議每年復(fù)查空腹血糖。E 男性低睪酮

●男性糖尿病有性功能減退癥狀或體征，如性欲減退或勃起功能障礙，應(yīng)考慮篩查清晨血清睪酮水平。B 焦慮癥

●在患者表現(xiàn)出對(duì)于糖尿病并發(fā)癥、胰島素注射、輸注、藥物和/或低血糖焦慮或憂慮以致于干擾自我管理行為的患者，以及那些表現(xiàn)為恐懼、害怕、荒謬想法和/或表現(xiàn)出焦慮癥狀如回避行為、過度重復(fù)的行為或孤僻者，考慮篩查焦慮癥。如有焦慮，應(yīng)轉(zhuǎn)診治療。B ●具有無感知性低血糖的患者，可同時(shí)存在對(duì)對(duì)低血糖的恐懼，應(yīng)該使用血糖意識(shí)訓(xùn)練（或其他以循證為基礎(chǔ)的類似的干預(yù)）治療，以幫助重新建立低血糖的意識(shí)，減少對(duì)低血糖的恐懼。A 抑郁

●醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮每年篩查所有糖尿病患者，特別是那些有自我報(bào)告抑郁癥史的患者，對(duì)抑郁癥狀用適合的抑郁癥篩查措施進(jìn)行篩查，讓篩查陽(yáng)性的患者認(rèn)識(shí)到進(jìn)一步評(píng)估是必要的。B ●從診斷出并發(fā)癥或有明顯醫(yī)學(xué)狀態(tài)改變時(shí)，考慮評(píng)估抑郁癥。B ●抑郁癥的治療應(yīng)該轉(zhuǎn)診到具有應(yīng)用認(rèn)知行為治療、人際治療或其他基于證據(jù)的治療方法的有經(jīng)驗(yàn)的心理健康醫(yī)師，同時(shí)與患者的糖尿病治療團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療。A 進(jìn)食行為障礙

●醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮重新評(píng)估那些具有無序飲食行為、飲食障礙或飲食模式癥狀的糖尿病患者的治療方案。B ●在無法用與藥物劑量、膳食計(jì)劃和身體活動(dòng)相關(guān)的自我報(bào)告行為解釋的那些高血糖和體重減輕的患者，考慮使用經(jīng)認(rèn)證的篩查措施篩查無序或中斷飲食。此外，建議對(duì)醫(yī)療方案進(jìn)行審查，以確定對(duì)饑餓/熱量攝入的潛在治療相關(guān)影響。B 嚴(yán)重精神疾病

●對(duì)那些已處方非典型抗精神病藥的糖尿病前期或糖尿病患者每年進(jìn)行篩查。B ●如果對(duì)青少年或成人糖尿病患者已處方第二代抗精神病藥物，體重、血糖控制和膽固醇水平應(yīng)該仔細(xì)監(jiān)測(cè)并且治療方案應(yīng)該重新評(píng)估。C ●在糖尿病和嚴(yán)重精神疾病患者，將糖尿病自我管理活動(dòng)納入治療目標(biāo)。B 4.生活方式管理

糖尿病自我管理教育和支持 ●根據(jù)糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病患者在確診后或以后需要時(shí)，應(yīng)接受DSME和DSMS，以增加知識(shí)、技能和糖尿病自我管理能力。B ●評(píng)估對(duì)糖尿病自我管理教育和支持的需求有四個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)：在診斷時(shí)、每年、出現(xiàn)復(fù)雜化因素時(shí)以及發(fā)生照護(hù)改變時(shí)。E ●有效的自我管理、改善臨床結(jié)局、健康狀態(tài)和生活質(zhì)量是DSME和DSMS的主要目標(biāo)，作為管理的一部分應(yīng)該進(jìn)行判斷和監(jiān)測(cè)。C ●DSME和DSMS應(yīng)該以患者為中心，尊重患者的喜好、需求和價(jià)值觀，應(yīng)該指導(dǎo)臨床決策。A ●因DSME和DSMS可以節(jié)省花費(fèi)和改善結(jié)局B，DSME和DSMS應(yīng)由第三方支付者充分支付。E 營(yíng)養(yǎng)治療推薦

●推薦所有1型糖尿病、2型糖尿病妊娠糖尿病患者接受由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師制定的個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）。A ●健康素養(yǎng)或計(jì)算能力有限、年齡較大、容易發(fā)生低血糖的沒有使用胰島素2型糖尿病患者、可以考慮采用簡(jiǎn)單有效的方法來強(qiáng)化血糖控制和體重管理，強(qiáng)調(diào)份數(shù)控制和選擇健康食物。B ●因?yàn)樘悄虿I(yíng)養(yǎng)治療可以節(jié)省花費(fèi)B并可改善結(jié)局（如降低A1C）A，MNT應(yīng)該由保險(xiǎn)公司及其他支付者充分支付E。B，A，E 能量平衡

●通過生活方式改變聯(lián)合限制能量攝入中等程度減輕體重（>5%）對(duì)超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體有益。推薦減輕體重的干預(yù)項(xiàng)目。A 飲食方式和宏量營(yíng)養(yǎng)素分配

●所有糖尿病患者并沒有一個(gè)理想的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的熱量來源比例；所以宏量營(yíng)養(yǎng)素的分配應(yīng)根據(jù)總熱量攝入和代謝控制目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。E ●許多飲食方式對(duì)于管理2型糖尿病和糖尿病前期是合適的。B ●應(yīng)該建議碳水化合物來自于蔬菜、水果、豆類、全谷類和奶制品，特別是纖維較高和糖負(fù)荷較低的食物，而非其他碳水化合物來源，尤其那些加糖食品。B ●對(duì)處方了靈活胰島素治療的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合物計(jì)算，有些情況下估計(jì)脂肪和蛋白質(zhì)的克數(shù)，以決定餐時(shí)胰島素的劑量，能夠改善血糖控制。A ●對(duì)于每天應(yīng)用固定胰島素劑量的患者，保持穩(wěn)定的碳水化合物的攝入時(shí)間和量可以改善血糖控制，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。B ●糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)該避免含糖飲料的攝入，以控制體重和減少CVD及脂肪肝B的風(fēng)險(xiǎn)，而且應(yīng)減少含蔗糖食物，以更健康營(yíng)養(yǎng)豐富的食物代替A。B，A 蛋白質(zhì)

●2型糖尿病患者攝入蛋白質(zhì)似乎能增加胰島素應(yīng)答，但不升高血糖濃度。所以含蛋白質(zhì)較高的碳水化合物不應(yīng)用于治療或預(yù)防低血糖。B 膳食脂肪

●目前的證據(jù)不足以建議糖尿病患者理想的脂肪總攝入量；富含單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的地中海式飲食結(jié)構(gòu)可能對(duì)血糖控制和心血管危險(xiǎn)因素有益，所以應(yīng)推薦為低脂高碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)的一個(gè)有效替代。B ●推薦富含長(zhǎng)鏈ω-3脂肪酸，如富含脂肪的魚類（EPA和DHA）及堅(jiān)果和種子（ALA）的食物預(yù)防和治療CVD B；然而證據(jù)不支持補(bǔ)充ω-3具有有益的作用A。B，A 微量營(yíng)養(yǎng)

●沒有明確的證據(jù)支持對(duì)不缺乏的患者飲食補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)、中草藥或香料，而且長(zhǎng)期攝入抗氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿卜素可能存在安全性問題。C 酒精

●如果成年糖尿病患者選擇飲酒，建議飲酒量應(yīng)適度（成年女性每天≤1份，成年男性每天≤2份）。C ●飲酒或可能增加糖尿病患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是應(yīng)用胰島素或促胰島素分泌劑的患者。保證使患者如何識(shí)別和知曉治療遲發(fā)低血糖的教育。B ●推薦普通人群減少鈉攝入至<2300mg/天，對(duì)糖尿病患者也是合適的。對(duì)糖尿病合并高血壓的患者，或許應(yīng)該進(jìn)一步減少鈉攝入。B 非營(yíng)養(yǎng)的甜味劑

●應(yīng)用非營(yíng)養(yǎng)的甜味劑替代含熱量的甜味劑（且不用其他含熱量的食物替代），具有潛在的減少整體能量和碳水化合物攝入的作用。在規(guī)定的可接受的每日攝入量中，非營(yíng)養(yǎng)甜味劑通常是安全的。B 體力活動(dòng)

●應(yīng)鼓勵(lì)1型或2型糖尿病或糖尿病前期的兒童和青少年每天參加至少60分鐘或以上中等強(qiáng)度或更劇烈的有氧體力活動(dòng)，每周至少3天。B ●應(yīng)鼓勵(lì)大多數(shù)1型C或2型B糖尿病的成年患者每周至少進(jìn)行150 分鐘中等強(qiáng)度有氧體力活動(dòng)（最大心率的50～70％），每周至少3天，不能連續(xù)超過2天不運(yùn)動(dòng)。持續(xù)時(shí)間更短（至少每周75min）的高強(qiáng)度的或間隔訓(xùn)練對(duì)年輕的或體力合適的患者或許是足夠的。A ●應(yīng)鼓勵(lì)成年1型C和2型B糖尿病患者每周進(jìn)行至少2次不連續(xù)耐力鍛煉。

●所有成人尤其是那些2型糖尿病患者，應(yīng)減少靜坐時(shí)間。B長(zhǎng)時(shí)間靜坐應(yīng)每30分鐘間斷一次，以便使血糖獲益，尤其是成年2型糖尿病患者。C ●建議老年糖尿病患者每周進(jìn)行2~3次靈活性和平衡性訓(xùn)練，可根據(jù)個(gè)人偏好包括瑜伽和太極活動(dòng)以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。C 戒煙：煙草和電子香煙

●建議所有患者不要吸煙，使用其他煙草產(chǎn)品A或電子香煙。E ●戒煙咨詢和其他形式的治療是糖尿病治療的一個(gè)常規(guī)組成部分。B 心理問題

●心理治療應(yīng)該整合入?yún)f(xié)作性的以患者為中心的治療方案，并提供給所有的糖尿病患者，目標(biāo)是優(yōu)化健康結(jié)局和健康相關(guān)的生活質(zhì)量。A ●心理篩查和隨訪包括但不限于：對(duì)疾病的態(tài)度、對(duì)治療和預(yù)后的預(yù)期、情感/情緒、一般及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、資源（經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和情感方面）以及精神病史。E ●醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該考慮在首診時(shí)使用適合患者的準(zhǔn)化經(jīng)認(rèn)證的工具評(píng)估糖尿病憂慮、抑郁、焦慮、飲食障礙和認(rèn)知能力，以后定期評(píng)估，當(dāng)病情變化、治療和生活環(huán)境變化時(shí)也應(yīng)評(píng)估。建議評(píng)估包括照護(hù)者和家庭成員。B ●老年糖尿病患者（≥65歲）應(yīng)考慮進(jìn)行認(rèn)知功能及抑郁癥的篩查。B 糖尿病心理痛苦

● 定期監(jiān)測(cè)糖尿病患者的糖尿病心理痛苦，尤其是當(dāng)治療不達(dá)標(biāo)和/或發(fā)生糖尿病并發(fā)癥時(shí)。B 5.預(yù)防或延緩2型糖尿病

●建議糖尿病前期患者至少每年監(jiān)測(cè)是否進(jìn)展為糖尿病。E ●糖尿病前期的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到強(qiáng)化飲食和體力活動(dòng)行為咨詢計(jì)劃單位，目標(biāo)是減輕體重的7%，增加中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)（如快步走）到每周至少150分鐘。A ●技術(shù)輔助工具包括以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)、DVD內(nèi)容和移動(dòng)APP對(duì)于有效的生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病是有用的。B ●基于糖尿病預(yù)防的成本效益，這些干預(yù)項(xiàng)目的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付。B 藥物干預(yù)

●對(duì)于糖尿病前期患者，特別是那些BMI＞35kg/m2，年齡<60歲和有GDM史的婦女，應(yīng)該考慮使用二甲雙胍治療來預(yù)防2型糖尿病。A ●長(zhǎng)期使用二甲雙胍或許與生化維生素B12缺乏有關(guān)。在用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是那些伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測(cè)維生素B12的水平。B 預(yù)防心血管疾病

●建議糖尿病前期患者篩查并治療可改變的CVD危險(xiǎn)因素。B 糖尿病自我管理教育和支持

● 糖尿病前期患者通過糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS）計(jì)劃接受教育和支持，以形成和保持能夠預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)生的行為。B 6.血糖目標(biāo) 血糖控制的評(píng)估

●大多數(shù)采用強(qiáng)化胰島素治療方案的患者（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療），應(yīng)在餐前和加餐前，有時(shí)餐后、睡前、運(yùn)動(dòng)前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常、關(guān)鍵任務(wù)前（如駕駛）進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）。B ●對(duì)于胰島素注射次數(shù)少B或非胰島素治療的患者，SMBG作為教育內(nèi)容的一部分或許有助于指導(dǎo)治療和/或自我管理。E ●處方SMBG后，應(yīng)確?；颊攉@得持續(xù)指導(dǎo)，定期評(píng)估SMBG技術(shù)和SMBG結(jié)果以及他們用SMBG數(shù)據(jù)調(diào)整治療的能力。E ●對(duì)于部分成年1型糖尿病患者，如果正確使用，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，是降低A1C的有用方法。A ●在無癥狀低血糖和/或頻發(fā)低血糖的患者，CGM或許是一種有用的工具。C ●由于CGM的依從性變異較大，處方前應(yīng)評(píng)估患者持續(xù)應(yīng)用CGM的個(gè)人準(zhǔn)備。E ●處方CGM時(shí)，需要加強(qiáng)糖尿病教育、培訓(xùn)和支持，以獲得最佳的CGM實(shí)施和持續(xù)使用。E ●成功使用CGM的患者應(yīng)該持續(xù)使用到65歲以后。E A1C檢測(cè)

●對(duì)于治療達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該檢測(cè)A1C至少兩次。E ●對(duì)更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)的患者，每3月檢測(cè)A1C一次。E ●應(yīng)用即時(shí)A1C檢測(cè)有助于更及時(shí)調(diào)整治療方案。E A1C目標(biāo)

●許多非妊娠成人合理的A1C目標(biāo)是<7%。A ●對(duì)于部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者可能包括那些糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預(yù)期壽命較長(zhǎng)或無明顯心血管疾?。–VD）的患者。C ●對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难菣z測(cè)、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而仍難達(dá)標(biāo)者的病程較長(zhǎng)的糖尿病患者，較寬松的A1C目標(biāo)（如<8%）或許是合理的。B 低血糖

●每次隨訪時(shí)應(yīng)該詢問有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者癥狀性和無癥狀性低血糖。C ●對(duì)于清醒的血糖<3.9mmol/L的患者，雖可選用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。治療15分鐘后，如果SMBG顯示為持續(xù)低血糖，應(yīng)該重復(fù)治療。一旦SMBG血糖恢復(fù)正常，患者應(yīng)進(jìn)餐或小吃，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。E ●所有具有嚴(yán)重低血糖（<3mmol/L）風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)處方胰高血糖素。照護(hù)者、學(xué)校人員或家人應(yīng)該知曉存放地點(diǎn)、何時(shí)使用、如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫(yī)護(hù)專業(yè)人員。E ●對(duì)于無癥狀低血糖或一次或以上嚴(yán)重低血糖發(fā)作的糖尿病患者，應(yīng)該重新評(píng)估其治療方案。E ●使用胰島素治療的患者如有無癥狀性低血糖或嚴(yán)重低血糖發(fā)作，建議放寬血糖控制目標(biāo)，嚴(yán)格避免至少數(shù)周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，以部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并減少以后發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。A ●如發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能較低和/或認(rèn)知功能下降，建議持續(xù)評(píng)估其認(rèn)知功能，臨床醫(yī)生、患者和看護(hù)者應(yīng)高度警惕低血糖。B

第四篇：糖尿病診療規(guī)范

糖尿病診療規(guī)范

【概述】

糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素交互作用致胰島素分泌障礙和（或）周圍靶組織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗而造成持續(xù)性高血糖癥，以及由于長(zhǎng)期代謝紊亂引起全身組織器官損害的代謝綜合征。急性代謝紊亂可致危象而危及生命，而眼、腎、心血管及神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥更是糖尿病致殘或致死的主要原因，應(yīng)及早進(jìn)行防治。【臨床表現(xiàn)】

1.1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）癥狀?？砂橛幸暳δ：⑵つw感覺異常和麻木，女性患者可伴有外陰瘙癢。

2.2型糖尿病一部分亦可出現(xiàn)典型的三多一少癥狀，在體重減輕前常先有肥胖史。發(fā)病早期或糖尿病前期，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。但不少患者可長(zhǎng)期無明顯癥狀，僅于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖升高，或因并發(fā)癥就診才診斷為糖尿病?！驹\斷要點(diǎn)】

㈠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ADA1997或WHO1999）

1.糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨時(shí)血糖*≥11.1mmol/L（200mg/dl），或

2.空腹△血糖≥7.0 mmol/L（140mg/dl），或

3.口服75g葡萄糖耐量（OGTT）2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。注：*隨時(shí)血糖指一日之中任何時(shí)間采血，不考慮與餐前的時(shí)間關(guān)系；△空腹指禁食8小時(shí)以上；OGTT2hPPG7.8~11.1mmol/L為糖耐量減低，＜7.8mmol/L 為正常。

㈡分型、病情及并發(fā)癥的評(píng)估

1.根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)判定糖尿病的類型（1型、2型、特殊類型及妊娠糖尿?。?/p>

2.確定并發(fā)癥的有無及其程度。

3.心血管危險(xiǎn)隱私的確定。為此應(yīng)進(jìn)行以下檢查：

⑴糖化血紅蛋白測(cè)定（A1C）：有條件的每位新診斷的患者均應(yīng)常規(guī)測(cè)定，以后每年至少2次，或每季度1次。

⑵胰島功能試驗(yàn)（包括糖耐量試驗(yàn)、胰島素及C肽釋放試驗(yàn)），可每年查1次。

⑶微量蛋白尿：微量白蛋白(MA)、β2-微球蛋白(β2-M)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、免疫球蛋白(IgG)，可每3個(gè)月查1次。

⑷血生化，包括肝腎功能、血脂(甘油三酯（TG）、膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL)、低密度脂蛋白（LDL）可每月查1次）、血尿酸等。

⑸血壓，BMI，心電圖，眼底，神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。

在缺乏上述檢查條件的單位，醫(yī)師在判斷糖尿病的類型及病情評(píng)估方面在很大程度上依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。因此對(duì)一些病例的判斷會(huì)遇到困難，判斷的準(zhǔn)確性受到影響。【治療方案及原則】

㈠糖尿病知識(shí)教育和飲食管理

⒈患者對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。

2.飲食治療的原則控制總熱量和體重，減少食物中脂肪尤其是飽和脂肪酸的含量，增加食物中纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)所占比例合理。肥胖者的總熱量限制更嚴(yán)，消瘦者可偏寬，且蛋白質(zhì)攝人量可適當(dāng)增加。減少鈉攝人，飲酒宜少量。㈡無嚴(yán)重或活動(dòng)性并發(fā)癥者 鼓勵(lì)適當(dāng)增加體力活動(dòng)。㈢戒煙 ㈣降糖治療

1．原則：一般要求空腹及餐后血糖控制達(dá)標(biāo)，按ADA(2002)或IDF西太區(qū)目標(biāo)，空腹空腹血糖（FPG）<6.1mmol／L，餐后血糖（PPG）<7.8mmol／L，A1C<7％或<6.5％。妊娠糖尿病FPG≤5.8mmol／L，1hPPG≤8.6mmol／L，2hPPG≤7.2mmol／L。特殊情況如老、幼、已有較重晚期并發(fā)癥或反復(fù)發(fā)作低血糖者，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬(FPG<7.8mmol／L，PPG<12mmol／L)。

2．經(jīng)糖尿病飲食營(yíng)養(yǎng)療法(MNT)及運(yùn)動(dòng)療法1個(gè)月血糖控制不達(dá)標(biāo)者，應(yīng)在繼續(xù)上述處理基礎(chǔ)上加用降糖藥物治療。

(1)口服降糖藥：

口服降糖藥物根據(jù)作用效果的不同，可以分為促胰島素分泌劑(磺脲類、格列奈類、DPP-VI抑制劑)和非促胰島素分泌劑(雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑)。

①二甲雙胍

劑量為0.25~2.25g/d。單獨(dú)使用二甲雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。

二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)，雙胍類藥物罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。腎功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg／dL，女性>1.4mg／dL或腎小球?yàn)V過率<60ml／min／1.73m2)、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者，為禁忌。在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。

②磺脲類藥物

磺脲類藥物用于有一定胰島素分泌功能、肝、腎功能正常的2型糖尿病病人。甲磺丁脲0.5~1.0g/d，格列苯脲2.5~15mg/d, 格列齊特40~320 mg/d、格列吡嗪5~30 mg/d，格列喹酮30~160 mg/d。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。患者依從性差時(shí)，建議服用每天一次的磺脲類藥物。

③噻唑烷二酮類藥物

主要有羅格列酮4~8 mg/d和吡格列酮15~45 mg/d。該類藥品與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。因羅格列酮的安全性問題尚存在爭(zhēng)議，應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡續(xù)用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。

④格列奈類藥物

有瑞格列奈0.5~6 mg/d、那格列奈0.5~6 mg/d和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，此類藥物需在餐前即刻服用。

⑤α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國(guó)內(nèi)上市α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖50~150mg/d，伏格列波糖0.2~6mg/d和米格列醇。上述各類可單用或聯(lián)合應(yīng)用(兩種或三種)，并可與胰島素合用，聯(lián)合用藥時(shí)各制劑均應(yīng)減少劑量。對(duì)每一患者藥物的恰當(dāng)選擇，取決于病情(血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰島功能，肝、腎功能，并發(fā)癥，肥胖與消瘦)、藥物特點(diǎn)、病人對(duì)藥物的反應(yīng)、年齡、價(jià)格、貨源等因素。

注：每類口服降糖藥可選擇使用一個(gè)品規(guī)，同期使用的口服降糖藥應(yīng)不多于四個(gè)品規(guī)；同時(shí)使用胰島素的，使用胰島素與口服降糖藥的品規(guī)數(shù)量合計(jì)不多于四個(gè)。(2)胰島素： ①適應(yīng)證：

1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療；

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbAlc仍大于7.0％時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療；

對(duì)新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物；

在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療；

2型糖尿病患者遇嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)(如較大手術(shù)、較嚴(yán)重感染、心肌梗死、腦血管意外等)；

妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩時(shí)；

2型糖尿病有嚴(yán)重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征。

②基礎(chǔ)胰島素：當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。

使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位／公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整l~4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。如三個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbAlc不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。

③預(yù)混胰島素：可選擇每日一到二次的注射方案。當(dāng)使用每日兩次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。

使用方法：

每日一次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U／kg·d，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。

每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.4~0.6 U／kg·d，按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1.4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。

④多次皮下注射

在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療 餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3—5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。

每日三次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)。

用法：一般于餐前30min皮下注射。①輕型患者可將每日劑量早上一次注射(通常長(zhǎng)效和短效胰島素各占1／3和2／3，或用預(yù)混胰島素)；②病情較重或胰島素用量大于30U／d者，應(yīng)每日早晚各1次或每餐前各1次；嚴(yán)重者每日3~4次或使用胰島素泵。

⑤胰島素最常見和嚴(yán)重的副作用為低血糖，治療時(shí)務(wù)必進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。

注：每類胰島素可選擇使用一個(gè)品規(guī)，并且同期使用的胰島素應(yīng)不多于二個(gè)品規(guī)。

(五)降壓治療

約20％~60％的糖尿病患者伴高血壓，對(duì)糖尿病高血壓者應(yīng)強(qiáng)化降壓治療，對(duì)保護(hù)心、腦、腎靶器官、減少心血管事件發(fā)生率及病死率至關(guān)重要。降壓目標(biāo)：<130／80mmHg伴糖尿病腎病者，收縮壓降至125／75mmHg以下。首選ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARBS)單用，或與β受體阻斷劑或利尿劑或鈣通道拮抗劑合用。(六)調(diào)脂

合并單純甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白（HDL-C）低者應(yīng)用貝特類，如菲洛貝特(力平之，微粒化力平之)，200mg／d。TG及膽固醇均增高者應(yīng)用他汀類治療，使目標(biāo)達(dá)TG<1.5或1.7mmol／L，總膽固醇<4.5mmol／L，HDL-C>1.1mmol／L，低密度脂蛋白（LDI-C）<3.0mmol／L。

(七)抗血小板治療

可用腸溶阿司匹林50~150mg／d，以減少心腦血管事件的發(fā)生率。

第五篇：齊心協(xié)力抵抗糖尿病——美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)亞太地區(qū)特別學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)道

齊心協(xié)力抵抗糖尿病——美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)亞太地區(qū)特別學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)道

編者按

第67屆美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)年會(huì)結(jié)束不久,ADA候任主席、美國(guó)北卡羅來納大學(xué)內(nèi)分泌科John B.Buse教授,ADA科學(xué)和醫(yī)學(xué)主管Richard A.Kahn教授,洛杉磯-加州大學(xué)糖尿病計(jì)劃負(fù)責(zé)人Anne L.Peters教授以及密歇根大學(xué)Charles Burant教授又與亞太地區(qū)的頂尖糖尿病專家齊聚泰國(guó)曼谷,參加了于7月7日至8日召開的 “齊心協(xié)力抵抗糖尿病”特別學(xué)術(shù)會(huì)議,共400多名亞太地區(qū)的臨床醫(yī)生參會(huì)。此次會(huì)議是美國(guó)ADA專家與亞太地區(qū)醫(yī)學(xué)專家共同交流糖尿病研究進(jìn)展及治療經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)重要里程碑。與會(huì)者共同回顧了ADA有關(guān)糖尿病篩查和預(yù)防的要點(diǎn)及其在最佳治療實(shí)踐中的地位。最重要的是,美國(guó)ADA的新版糖尿病臨床治療指南在此次學(xué)術(shù)交流會(huì)上正式向亞太地區(qū)推廣。該指南為亞太地區(qū)提供了一個(gè)更加明確的治療依據(jù),縮短了東西方在糖尿病治療上的差距,同時(shí)對(duì)我國(guó)乃至亞太地區(qū)糖尿病治療指南的制定也具有很好的借鑒作用。

2007年版ADA糖尿病治療指南解讀

《2007年版ADA糖尿病治療指南》(以下簡(jiǎn)稱2007版指南)是在2006年ADA/歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)糖尿病治療共識(shí)基礎(chǔ)上制定的,于2007年1月公布。這項(xiàng)具有里程碑意義的治療指南的公布將為治療全球約1.71億糖尿病患者提供良好的借鑒和指導(dǎo)。

1.明確糖尿病治療流程,首次提出起始治療采用生活方式干預(yù)加口服降糖藥。

2007版指南及2006年 ADA/EASD共識(shí)中增加了明確的糖尿病治療流程,建議2型糖尿病治療分三個(gè)步驟:

第一步:生活方式干預(yù)加口服降糖藥物(OAD,如二甲雙胍)。2005年版ADA指南提出,確診糖尿病后首先進(jìn)行生活方式干預(yù),如不能很好地控制血糖才開始使用OAD。然而,大多數(shù)糖尿病患者通過生活方式干預(yù)往往不能將血糖控制在正常范圍內(nèi)。2007版指南對(duì)此進(jìn)行了修訂,明確指出糖尿病患者一經(jīng)診斷,在生活方式干預(yù)(包括減輕體重、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和控制飲食)的同時(shí)就開始使用OAD如二甲雙胍治療。

第二步:增加第二種藥物。如果生活方式干預(yù)加OAD治療2~3個(gè)月后,患者血糖仍未達(dá)標(biāo),加用基礎(chǔ)胰島素是最有效的治療方法,也可考慮加用磺脲類或噻唑烷二酮類藥物(TZD)。如果患者HbA1c>8.5%或有高血糖癥狀,則應(yīng)選擇直接加基礎(chǔ)胰島素治療。

第三步:進(jìn)一步調(diào)整治療策略。如經(jīng)第二步治療2~3個(gè)月后,血糖還未達(dá)標(biāo),需調(diào)整治療策略。指南推薦起始或強(qiáng)化胰島素治療是首選方法,通常在某一餐前加用短效或速效胰島素以減少餐后血糖漂移。如果HbA1c接近目標(biāo)值(<8.0%),可考慮加用第三種藥物,但不作為首選,因?yàn)檫@種方法花費(fèi)高但療效低。

2.確立了基礎(chǔ)胰島素在糖尿病治療過程中的重要地位。

更重要的一點(diǎn),2007版指南將基礎(chǔ)胰島素的使用提前,指南推薦:對(duì)于2型糖尿病患者,當(dāng)生活方式干預(yù)加一種OAD無法將血糖控制在正常范圍內(nèi)時(shí),就需要加用基礎(chǔ)胰島素治療。同時(shí)確定基礎(chǔ)胰島素與起始降糖藥物聯(lián)合治療的最有效選擇,并貫穿糖尿病治療的各個(gè)步驟。新版指南對(duì)2型糖尿病患者起始和調(diào)整胰島素治療作了如下推薦:

第一步起始胰島素治療:睡前給予中效胰島素,或者睡前或次晨給予長(zhǎng)效胰島素。檢查空腹血糖,并增加劑量直至血糖達(dá)標(biāo)[3.89~7.22 mmol/L(70~130 mg/dl)]。如果出現(xiàn)低血糖或空腹血糖(FPG)<3.89 mmol/L(70 mg/dl),則將睡前胰島素劑量減少≥4 個(gè)單位;如果所用胰島素劑量>60個(gè)單位,則劑量降低10%。治療2~3個(gè)月后,如患者HbA1c <7%,維持當(dāng)前治療方案,并每3個(gè)月檢查1次HbA1c。如HbA1c≥7%,則進(jìn)入第二步治療。

第二步強(qiáng)化胰島素治療:如果FPG達(dá)標(biāo),但HbA1c≥7%,則要檢查午餐、晚餐前和睡前血糖水平,根據(jù)血糖情況加用第2劑胰島素。如午餐前血糖高,早餐前注射速效胰島素;如晚餐前血糖高,早餐前注射中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)或午餐后注射速效胰島素;如睡前血糖高,晚餐時(shí)注射速效胰島素。通常起始劑量為4個(gè)單位,每3天調(diào)整2個(gè)單位,直至血糖達(dá)標(biāo)。治療2~3個(gè)月后,如患者HbA1c<7%,維持當(dāng)前治療方案,并每3個(gè)月檢查1次HbA1c。如HbA1c≥7%,則進(jìn)入第三步治療。

第三步進(jìn)一步強(qiáng)化胰島素治療:復(fù)查餐前血糖,如果未達(dá)標(biāo),需注射第3劑胰島素。如HbA1c仍≥7%,檢查餐后2小時(shí)血糖,以調(diào)整餐前速效胰島素劑量。

指南還指出,在劑量調(diào)整過程中不推薦使用預(yù)混胰島素。Charles Burant教授指出,指南不推薦使用預(yù)混胰島素,主要因?yàn)轭A(yù)混胰島素中,短效胰島素與中效胰島素比例固定,只有在確定了患者適合的兩種胰島素的比例后,才可以轉(zhuǎn)化為相應(yīng)比例的預(yù)混胰島素1日2次注射。欲通過使用預(yù)混胰島素達(dá)到良好的血糖控制,對(duì)患者生活規(guī)律也有較高要求,包括較為固定的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣以及用藥時(shí)間等。

3.再次明確空腹血糖仍為糖尿病篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2007版指南重申,鑒于FPG檢測(cè)操作簡(jiǎn)便、患者易接受且成本低,仍為糖尿病篩查和診斷的標(biāo)準(zhǔn)。雖然口服葡萄糖耐量試驗(yàn)較FPG更加靈敏和特異,但是可重復(fù)性差,在臨床中很少應(yīng)用,更多用于診斷糖尿病前期或妊娠糖尿病,而不推薦作為常規(guī)診斷工具。新版指南再次強(qiáng)調(diào)了FPG的臨床意義,并保留每3年篩查1次的建議。

基礎(chǔ)胰島素用于治療2型糖尿病的臨床證據(jù)

1.胰島素是最古老、研究最充分且療效最好的降糖藥物。

Charles Burant教授指出,使用胰島素治療益處在于:① 胰島素是目前可供使用的降糖藥中最古老的一種,也是臨床經(jīng)驗(yàn)積累最多的一種藥物;② 胰島素是最有效的一種糖尿病治療藥物,無論HbA1c升至多高,胰島素均可使其降低,高于最大劑量仍有治療效應(yīng);③ 胰島素對(duì)甘油三酯和HDL-C水平也有有益影響,可使甘油三酯水平降低,HDL-C水平升高。

胰島素治療的弊端主要是體重增加和低血糖反應(yīng),但2型糖尿病患者使用胰島素治療時(shí),嚴(yán)重低血糖反應(yīng)發(fā)生率極低(1~3例/100患者-年)。

2.甘精胰島素作用時(shí)間長(zhǎng),無明顯血藥峰值,可降低低血糖危險(xiǎn)。

如何在獲得較好血糖控制的同時(shí)降低低血糖危險(xiǎn)?這就需要選擇一種低血糖發(fā)生危險(xiǎn)較低的胰島素。甘精胰島素皮下注射1次降糖作用可維持24小時(shí),且無明顯血藥峰值出現(xiàn),可減少低血糖反應(yīng)。

Raskin P等比較了預(yù)混胰島素和甘精胰島素治療時(shí)2型糖尿病患者低血糖的發(fā)生率。結(jié)果顯示,甘精胰島素組每個(gè)患者-年低血糖發(fā)生率(0.7%對(duì)3.4%,P<0.05)以及總發(fā)生率(16%對(duì)43%,P<0.05)顯著低于預(yù)混胰島素組。

在兩項(xiàng)治療達(dá)標(biāo)研究中,分別給予2型糖尿病患者每日1劑胰島素和每日2劑胰島素治療,HbA1c≤7% 且未發(fā)生低血糖的患者比例在甘精胰島素組均顯著高于NPH組,分別為33.2%對(duì)26.7%(P<0.05)和26%對(duì)16%(P=0.008)。

在Janka 等的研究中,2型糖尿病患者分別接受預(yù)混胰島素或甘精胰島素加OAD治療,評(píng)估24周內(nèi)兩組確診低血糖事件的平均數(shù)量顯示,甘精胰島素組每個(gè)患者-年癥狀性低血糖和夜間低血糖事件數(shù)均顯著少于預(yù)混胰島素組。對(duì)老年患者的研究同樣顯示,甘精胰島素組每個(gè)患者-年中所有低血糖事件(P=0.01)以及所有確診的低血糖事件數(shù)(P=0.008)均顯著少于預(yù)混胰島素組。

3.胰島素加二甲雙胍治療費(fèi)用效益比好。

John Buse教授在演講中提到,2007版指南推薦胰島素加二甲雙胍為首選聯(lián)合治療方案,也可使用胰島素加TZD聯(lián)合治療,但要注意體液潴留,二甲雙胍加TZD聯(lián)合治療僅能中度降低HbA1c(降低0.3%~0.8%)。

研究顯示,19例2型糖尿病患者接受采用胰島素加二甲雙胍治療12個(gè)月,患者的HbA1c水平顯著降低。

Schwartz等比較了胰島素加二甲雙胍與三重OAD治療的療效。治療24周,HbA1c<7%和HbA1c<8%的患者比例兩組間無顯著差異,但是達(dá)到這一療效,三重OAD治療組的花費(fèi)為$10.40/天,胰島素加二甲雙胍組為$3.20/天。

總結(jié)

2007版ADA治療指南強(qiáng)調(diào):

●糖尿病治療要達(dá)到并維持正常的血糖水平;

●起始治療即采用生活方式干預(yù)加OAD(如二甲雙胍);

●如果不能達(dá)到或維持血糖靶目標(biāo),則立即增加藥物或換用新的治療方案;

●血糖未達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)早期加用基礎(chǔ)胰島素治療。

胰島素是最古老、證據(jù)最充分以及療效最好的降糖藥物,但會(huì)導(dǎo)致體重增加和低血糖反應(yīng)。

甘精胰島素以其作用時(shí)間長(zhǎng)、無血糖峰值的特點(diǎn),在降低低血糖危險(xiǎn)中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。

摘自<<醫(yī)學(xué)論壇報(bào)>>