第一篇：基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)知識培訓(xùn)考核復(fù)習(xí)
附件1
基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)知識
培訓(xùn)考核復(fù)習(xí)題庫
（2013年度）
從業(yè)、社保醫(yī)師部分
一、選擇題
1、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按核準(zhǔn)總額的______劃撥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其余______的費(fèi)用作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金，年終按質(zhì)量考等次予以返還。（B）
A 90% 10% B 92% 8% C 85% 15% D 80% 20%
2、人工器官、體內(nèi)置放材料、____________，統(tǒng)籌基金實(shí)行_____支付，具體標(biāo)準(zhǔn)由省社會保險(xiǎn)行政部門會同省財(cái)政、發(fā)改和衛(wèi)生等部門制定。（D）
A
醫(yī)用耗材
限額
B
一次性醫(yī)用耗 全額
C
醫(yī)用耗材
全額 D
一次性醫(yī)用耗材 限額
3、參保人住院治療過程跨自然年度的，以_______確定結(jié)算年度（B）
A 入院的時(shí)間 B 出院的時(shí)間
C 治愈的時(shí)間 D 確診的時(shí)間
4、參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病不得超過____天，慢性病不得超過___天。超過上述標(biāo)準(zhǔn)的，超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（D）
A 3 6 B
C 5 7 D
7
5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范及省級價(jià)格管理部門制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)定。對住院治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)____向其提供醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)清單，接受_________監(jiān)督。（B）
A 每周 參保人 B 每天 參保人
C 每月 社會 D 每天 社會 6、2013年統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)年第一次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)待遇時(shí)，從業(yè)人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為______元;退休人員為_____元。當(dāng)年再次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)待遇時(shí)，不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)(D)A 600 800 B 700 800 C 600 700 D 800 600 7、2013年退休人員支付比例由統(tǒng)籌基金支付____，個(gè)人負(fù)擔(dān)_____。（A）
A 90% 10% B 60% 40%
C 70% 30% D 80% 20%
8、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師考核扣分的，應(yīng)當(dāng)書面告知其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；暫停社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格或科室社保服務(wù)資格的，須提前工作____日書面告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（C）
A 10 B
C 15 D
9、總額預(yù)付制醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)年度內(nèi)，暫停社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師總數(shù)的 ___、___和10%以上的，年終定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核不得評為優(yōu)秀、良好和考核不合格(A)A 6% 8% B 8% 6% C 6% 10% D 8% 10%
10、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實(shí)行積分制管理。一年內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師個(gè)人總分為10分，按不同情況予以積分。出現(xiàn)以下哪種情況的扣3分：（D）A 不按規(guī)定使用抗生素的；
B 對未列入醫(yī)保支付范圍，屬于個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用（包括材料費(fèi)），不履行告知義務(wù)的：
C 治療和收費(fèi)項(xiàng)目及數(shù)量不一致的； D 同一日內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查的；
11、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家規(guī)定配備和使用基本藥物?！逗Ｄ鲜』踞t(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品配備率達(dá)到80%以上，目錄內(nèi)藥品使用率要達(dá)到90%以上。藥品占住院費(fèi)用比例不超過45%，其中甲類藥品使用率占藥品費(fèi)用比例不低于40%，自費(fèi)藥品占藥品費(fèi)總額費(fèi)用比例5%以下，單個(gè)住院病人自費(fèi)藥品費(fèi)用不超過15%。（D）
A 90% 10% B 60% 40% C 80% 30% D 80% 45%
12、全省統(tǒng)籌后，使用乙類藥品個(gè)人先行自付10%，再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定比例支付。（A）
A 10% B 15% C 18% D 20%
13、要建立特殊檢查項(xiàng)目醫(yī)院申請審核制度（由醫(yī)院醫(yī)保辦審核）。特殊檢查項(xiàng)目主要診斷陽性率達(dá)到70%以上。檢查檢驗(yàn)費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)的比例控制在15%以內(nèi)。（B）
A 70% 10% B 70% 15% C 80% 20% D 80% 15%
14、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物占藥品費(fèi)比例不超過20%（包括注射、口服抗生素）；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過60%，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時(shí)內(nèi)給藥.（A）
A 20% 60% B 15% 60% C 20% 50% D 30% 15%
15、一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)扣分滿5分以上，7分（含7分）以下的，暫停社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格3個(gè)月；（A）
A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）
16、一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)扣分滿7分以上，9分（含9分）以下的，暫停社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格6個(gè)月；累計(jì)扣分滿10分的，暫停社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格1年。（B）A 6，8 B 6，10 C 6，12 D 6，11
17、暫停社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師資格期滿恢復(fù)后____個(gè)月內(nèi)被再次或多次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定之外延長
1至____年。（A）
A 3 3 B 6 2 C 3 2 D 6 3 18、社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣1分：
（D）
A、不核實(shí)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證或醫(yī)?？ǖ荣Y料，發(fā)生冒名頂替門診、住院治療行為或核實(shí)參保人員信息有出入不及時(shí)糾正、上傳的；
B、人為造成參?；颊叻纸庾≡旱?；
C、允許參保人員掛床住院或降低住院標(biāo)準(zhǔn)，將參保人員收治住院的； D、醫(yī)囑及處方有變通收費(fèi)、分解收費(fèi)、亂收費(fèi)現(xiàn)象，亂檢查、重復(fù)檢查,加重參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的；
19、社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣3分：
（B）
A、理解社保政策和管理規(guī)定不到位，導(dǎo)致參保人員上訪，造成惡劣影響的；
B、拒絕或不配合社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查的；
C、理解社保政策和管理規(guī)定不到位，導(dǎo)致參保人員上訪，造成惡劣影響的；
D、利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)用藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的；
20、社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師有下列情形的，每例扣當(dāng)年全部積分（10分）：（A）
A通過編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名頂替住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金的； B 隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書、受檢資料的；
C 允許參保人員掛床住院或降低住院標(biāo)準(zhǔn)，將參保人員收治住院的；
D 拒收或推諉收治范圍內(nèi)參保病人的
21、社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。（B）
A 12 不跨年度 B 10 不跨年度
C 8 跨年度 D 9 跨年度
22、一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)扣分5分（含5分）以下的，視情節(jié)輕重給予警告，通報(bào)批評或下達(dá)限期整改通知書；（D）A 6分（含6分）B 7分（含7分）C 8分（含8分）D 5分（含5分）
23、一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)扣分滿5分以上，7分（含7分）以下的，暫停社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格3個(gè)月；（A）
A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）
二、判斷題
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，扣除劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（√）
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金，主要用于支付本人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。（×）3、2012年統(tǒng)籌基金年累計(jì)最高支付限額為23萬元。（×）
4、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故和違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。（√）
5、從業(yè)人員在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)的分擔(dān)比例為：在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是90%和10%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是88%和12%；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是80%和20%。（×）
6、省社會保險(xiǎn)行政部門會同省衛(wèi)生行政部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄，分別列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病、需批準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費(fèi)的疾病和統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費(fèi)的疾病。（√）
7、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，可使用個(gè)人賬戶支付結(jié)算。（√）
8、年終結(jié)算時(shí)，全年發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)總額按實(shí)際發(fā)生額支付，全年發(fā)生的住院總費(fèi)用超過次均定額的，超支部分按比例支付。（×）
9、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職業(yè)醫(yī)師新增、注銷或信息變更業(yè)務(wù)；（√）
10、未取得社保服務(wù)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師不得為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，其所涉及的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。（×）
11、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在行醫(yī)中有犯罪嫌疑的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（√）
12、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期匯總、分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)科室、每位醫(yī)生的次均費(fèi)用等各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)情況。（√）
13、暫停社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師資格期滿恢復(fù)后3個(gè)月內(nèi)被再次或多次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定之外延長1至3年。（√）
14、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不定期地進(jìn)行實(shí)地督查，了解醫(yī)院管理情況，檢查病歷、處方、診療記錄、實(shí)名就醫(yī)情況等。（√）
15、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實(shí)行淘汰制管理。（×）
16、參?；颊邚娜朐旱匠鲈簽橐粋€(gè)住院人次，住院治療不含主診疾病治療和相關(guān)并發(fā)癥及治療期間須控制病情的其他疾病治療。（×）
17、因搶救需要使用目錄以外的藥品，醫(yī)院申請社保經(jīng)辦審批后，可以按乙類藥品支付，列入醫(yī)院次均定額管理，但不能超過本次住院費(fèi)用18%。（×）
18、《三亞市城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》規(guī)定舉報(bào)可以采用電話、傳真、信函、網(wǎng)上或來訪等方式。（√）
19、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付項(xiàng)目及常用藥品的價(jià)格等信息公開張貼，將屬地城鄉(xiāng)居民門診支付情況定期公示（√）
20、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋换?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析。做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（√）
21、非異地居住人員和外派工作人員不轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。（√）
22、我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)。（√）
23、基本醫(yī)療費(fèi)用指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品和項(xiàng)目，簡稱基本費(fèi)用。（×）
24、我市參保的用人單位，單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)率為本單位從業(yè)人員月工資總額的6%，其從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率為本人月工資總額的2%。（×）
25、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（√）
26、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。（√）
27、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。（√）
28、已經(jīng)列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行納入統(tǒng)籌基金支付范圍。（√）
29、少數(shù)適宜門診治療的已列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費(fèi)由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。（×）
30、因病情嚴(yán)重住監(jiān)護(hù)病房(復(fù)蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房;應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通病房標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。（√）
31、根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起一切費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知住院者出院的，醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)。（×）
32、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目，事先無須征得參保人書面同意;未征得同意或雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實(shí)意愿的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用，用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費(fèi)。（×）
33、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)的15%的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對用藥情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)明顯不合理的，可以扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。（√）
34、社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法，切實(shí)維護(hù)參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益。（√）
35、由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。（√）
36、參保人需轉(zhuǎn)異地就診的，應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)出地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，其醫(yī)療費(fèi)用按條例規(guī)定支付。（×）
37、依據(jù)病情應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予轉(zhuǎn)診貽誤病情的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。（√）
38、社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)并經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案的醫(yī)務(wù)人員。（√）
39、市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的考核和日常管理工作。（√）
40、社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師不實(shí)行登記備案制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，由所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，取得社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格。（×）
41、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保服務(wù)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行《社會保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，公開診療項(xiàng)目、服務(wù)價(jià)格，對診療方案實(shí)行告知制度，合理檢查、合理用藥，主動(dòng)接受社會監(jiān)督。（√）
42、按病種付費(fèi)的住院病人，列入普通疾病住院次均費(fèi)用定額管理、新開展的大型治療項(xiàng)目（醫(yī)院申請，報(bào)經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后）實(shí)行單列管理，當(dāng)年不列入住院次均費(fèi)用統(tǒng)計(jì)。（×）
43、參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（√）
44、社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師退休時(shí)，所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案注銷手續(xù)，終止其社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師資格；繼續(xù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的，無重新登記備案。（×）
45、經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。（√）
46、未取得和被取消社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格的人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得安排其從事社會保險(xiǎn)有關(guān)的服務(wù)崗位（急診、急救除外）。（√）
47、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)本單位社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師培訓(xùn)、考核和日常管理工作。（√）
48、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，開展對社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)行為的考核。在協(xié)議期間社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師考核實(shí)行違規(guī)行為積分不累計(jì)制度。（×）
49、社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。（√）
50、社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師被暫停社會保險(xiǎn)服務(wù)資格不可跨年度執(zhí)行。（×）
51、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要妥善做好醫(yī)?；颊咧委熃唤庸ぷ?，不得延誤治療。（√）
52、社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理范圍。（×）
53、對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處罰決定存在異議的，可在接到告知后的10個(gè)工作日內(nèi)向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴。具體規(guī)定另行制定。（×）
54、我市自2013年1月1日起參保從業(yè)人員和退休人員辦理省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)時(shí)，憑本人《醫(yī)療證》、身份證到省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算，無需再辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。（√）
55、目前與三亞聯(lián)網(wǎng)的省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)院：海南省人民醫(yī)院、海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院、海南省中醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、海南眼科醫(yī)院、海南現(xiàn)代男科醫(yī)院、海南博德精神病院、海南平山醫(yī)院。（√）
56、醫(yī)保病人入院前1周內(nèi)，在收治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的門診檢查化驗(yàn)費(fèi)，列入當(dāng)次住院費(fèi)用支付。病人入院后，收治科室不得重復(fù)做門
診檢查化驗(yàn)項(xiàng)目，并實(shí)行上級或同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查化驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度，不得重復(fù)檢查。（√）
57、對醫(yī)保病人實(shí)行身份核實(shí)管理：門診醫(yī)生核實(shí)，住院登記核實(shí)，收治科室核實(shí)，醫(yī)?？剖也榉亢藢?shí)。（√）
58、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)生（護(hù)理）工作站，應(yīng)保留醫(yī)囑（護(hù)理）工作記錄的可追溯性，參保人員入院時(shí)，無正當(dāng)理由定點(diǎn)醫(yī)院須當(dāng)日完成入院信息錄入，當(dāng)日治療費(fèi)用明細(xì)應(yīng)及時(shí)上傳（特殊情況不超過三天），確保信息數(shù)據(jù)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性。（√）
59、建立優(yōu)秀社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師表彰獎(jiǎng)勵(lì)制度，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織考評。（×）
60、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價(jià)滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇等掛鉤。（√）
61、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋换?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析。做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（√）
62、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證參保人知情權(quán)，及時(shí)向參?；颊咛峁╅T診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，建立自費(fèi)項(xiàng)目參?；颊咧榇_認(rèn)制度?？梢砸笞≡夯颊叩介T診繳費(fèi)或藥店購藥。（×）
63、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先和合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品。（√）
64、門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。（√）
65、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購入藥品及耗材，保存真實(shí)完整的藥品、耗材購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購銷存臺賬，并留存購銷憑證。藥品購進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購進(jìn)日期。（√）
66、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立植入類醫(yī)療器械使用內(nèi)部申請審核制度，永久保存并按規(guī)定向患者提供使用記錄，使用一次性體內(nèi)放置材料，在手術(shù)記錄中要保存條形碼以備核查。（√）
67、在醫(yī)療費(fèi)用信息及清單中，使用進(jìn)口材料的須注明“進(jìn)口”，自費(fèi)項(xiàng)目須標(biāo)明“自費(fèi)”，藥品須標(biāo)注甲、乙類。（√）
68、參保人員住院時(shí)乙方收取住院押金不得超過預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用總額的40%。（×）
69、按政策應(yīng)由個(gè)人支付的部分，出院即時(shí)結(jié)算，乙方應(yīng)開具專用收據(jù)。（√）
70、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)以及本協(xié)議為甲方參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，并為參保人員就醫(yī)提供方便。（√）
三、問答題
1、哪些醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？
答：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定予以處理：
答：(一)拒收符合統(tǒng)籌基金支付條件的參保人住院治療的;(二)違背合理檢查、合理用藥、合理治療規(guī)范的;(三)迫使未達(dá)到出院條件的參保人出院的。
3、為什么醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理？
答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，是國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》提出的要求。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用過
快增長，保障參保人員的醫(yī)療消費(fèi)利益，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。
4、申報(bào)社保服務(wù)醫(yī)師須具備的條件？
答：
（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，按規(guī)定注冊并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)；
（二）熟悉基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策，熟練掌握醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，自覺履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；
（三）近兩年來在執(zhí)業(yè)過程中沒有違反有關(guān)規(guī)定的記錄；
（四）與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》。
5、根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》和《海南省國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》規(guī)定，哪些疾病在門診治療的專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品范圍、診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金按規(guī)定支付？ 答：
1、各種惡性腫瘤（放療、化療）
2、慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療）
3、器官移植術(shù)后（抗排異治療）
4、腦中風(fēng)（偏癱）
5、帕金森氏綜合癥
6、高血壓（Ⅲ期）
7、糖尿病（并發(fā)癥）
8、再生障礙性貧血
9、精神病
10、結(jié)核?。ɑ顒?dòng)期）
11、老年性白內(nèi)障（晶體植入治療）
12、肝膽、泌尿系統(tǒng)結(jié)石（震波碎石治療）
13、肝硬化（失代償期）
6、社保醫(yī)師如何執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定？
答：一要熟悉醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的約定。不得將不屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
二要認(rèn)真核對參保人員身份，不得發(fā)生冒名門診、冒名住院現(xiàn)象。三要堅(jiān)持“首診”負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒收參保人員，誘導(dǎo)參保人員住院，不得以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。四要按《病歷書寫基本規(guī)范》書寫門診、住院病歷。對意外傷害就診的參保人員，應(yīng)仔細(xì)詢問、如實(shí)記載受傷原因和經(jīng)過。不得偽造病歷、處方、檢查（化驗(yàn)）報(bào)告單等醫(yī)療文書。
五要堅(jiān)持“因病施治”原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》。出具的處方要簽名并加蓋專用章。不開大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過度消費(fèi)，不降低服務(wù)質(zhì)量。
六要恪守誠信，規(guī)范操作。不得弄虛作假、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
7、您對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理有何好的意見和建議？
城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)部分
單選題：
1、城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)時(shí)間為每年______，逾期不得補(bǔ)繳。(D)A：1--3月 B：4--6月 C：7--9月 D：10—12月
2、從2012年起，我市城鄉(xiāng)居民一檔成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年400元，其中個(gè)人繳費(fèi)____元；二檔成年人和未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年320元，其中個(gè)人繳費(fèi)____元。(A)A：120 50 B：100 30 C：120 30 D：100 50
3、在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，按照一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為____%，二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)250元，支付比例為____%，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)350元，支付比例為____%，最高支付限額為15萬元。(C)A：90，75，60 B：80，60，50 C：90，80，65 D：90，85，50
4、在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，按照二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為____%，二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)300元，支付比例為____%，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)450元，支付比例為____%，最高支付限額為10萬元。(B)A：80，60，50 B：85，70，55 C：80，65，50 D：85，65，55
5、參保城鄉(xiāng)居民因病情需要轉(zhuǎn)至上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并到市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，其符合規(guī)定的住院費(fèi)用一檔按___%、二檔按___%給予支付。（B）
A：35，30 B：40，35 C:45，40 D：40，30
6、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用，其支付不設(shè)起付線，不限定支付次數(shù)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按50%給予支付，一檔每人年度最高支付限額為____元,二檔每人年度最高支付限額為____元。（C）A：200，150 B：100，60 C:250,200 D:250,150
7、使用純中藥和中醫(yī)診療技術(shù)治療疾病的費(fèi)用，其支付比例在同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上提高_(dá)___個(gè)百分點(diǎn)。（A）A:10 B:20 C:30 D:40
8、因交通事故和其它意外傷害死亡的參保未成年人，經(jīng)轄區(qū)公安機(jī)關(guān)確認(rèn)為非違法犯罪的，由統(tǒng)籌基金一次性支付____萬元,不計(jì)入最高支付限額。(D)A:5 B:4 C:3 D：2
9、提高重大疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（包括兒童重大疾病）：二級定點(diǎn)醫(yī)院提高到____%、三級醫(yī)院提高到____%，年度最高支付限額提高到____萬元。重大疾病不分繳費(fèi)檔次，均按此標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。(B)A:75,80,15 B:85,80,20 C:80,80,15 D:75,60,12
10、在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站、農(nóng)場醫(yī)院中，一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次10元。其中城鄉(xiāng)居民參保人員每門診人次報(bào)銷___元,個(gè)人自付___元。(B)A:7 , 3 B:8 , 2 C:5 , 5 D:6 , 4
11、在村衛(wèi)生室設(shè)立一般診療費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次3元，其中城鄉(xiāng)居民參保人員每門診人次報(bào)銷___元,個(gè)人自付___元。(C)A:2 , 1 B：1.5，1.5 C:2.5,0.5 D:1，2 12、2011年___月1日起，全市所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)村衛(wèi)生室實(shí)施國家基本藥物制度。（D）A：6 B:8 C:10 D:12
13、將門診小手術(shù)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付補(bǔ)償。門診小手術(shù)是指一些較輕微的疾病，在門診即可做的手術(shù)，包括眼科、耳鼻喉科、耳鼻喉科、兒外、膽道鏡等以前需要住院手術(shù)，現(xiàn)在改在門診能進(jìn)行的手術(shù)，納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。其補(bǔ)償范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等執(zhí)行與________相同標(biāo)準(zhǔn)。（C）
A：普通門診
B：特殊門診病種 C：住院手術(shù) D：病種定額
14、參保城鄉(xiāng)居民從參保繳費(fèi)后的次年1月1日至12月31日享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；從未參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大中專學(xué)校新生（含高等院校、中專、技校學(xué)生）參保繳費(fèi)后，從新生入學(xué)起至次年__________享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（D）
A：3月31日 B：6月31日 C：9月31日 D：12月31日
15、符合計(jì)劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證得參保產(chǎn)婦，在住院分娩時(shí)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。參保孕婦在參保繳費(fèi)截止日后分娩的，其嬰兒的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按_____的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但母嬰兩人享受的統(tǒng)籌基金支付總額不能超過其母親的最高支付限額。（A）A：母親 B：父親 C：爺爺 D：奶奶
16、參保城鄉(xiāng)居民可以自由選擇市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，因急診或搶救的，可以在就近具備條件的醫(yī)院治療，但必須在____日內(nèi)向市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告并辦理相關(guān)手續(xù)。（C）
A：5日 B：10日 C：7日 D：3日
17、建立門診處方額控制制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年次均門診費(fèi)用，衛(wèi)生院不得超過35元，單次門診處方不超過___元；村衛(wèi)生院門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用不超過20元，單次門診處方費(fèi)用不超過___元。（A）
A：100，60 B：80，50 C：60，60 D：70，40 多選題：
1、那些人可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？（A B C D E）
A：具有本市戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民（含農(nóng)墾居民）
B：本市各高校、中等專業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校在校學(xué)生和少年兒童
C：經(jīng)市政府批準(zhǔn)，參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難單位職工
D：未加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員
E：在本市暫住一年以上，且參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的農(nóng)民工 2、0—14歲參保兒童重大疾病包括：（A B C D E）
A：地中海貧血
B：先天性房間隔、室間隔缺損
C：先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉
D：先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄
E：急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病
3、擴(kuò)大重大疾病范圍：將_____、_____、______和______納入重大疾病范圍，實(shí)行病種限價(jià)。（A B C D）
A：乳腺癌
B：宮頸癌
C：重性精神疾病
D：艾滋病病人機(jī)會性感染治療
4、因_______、誤傷和其它意外傷害有責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，________、__________以及犯罪發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，_________發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療事故或民事、刑事傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。（A B C D）
A：交通事故 B：打架斗毆 C：吸毒或注射毒品 D：自殺、自殘
5、參保城鄉(xiāng)居民享有下列權(quán)利：（A、B、C）
A：享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)
B：享受本方法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
C：享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利
6、參保城鄉(xiāng)居民應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：（A、B、C、D、E）A：及時(shí)、足額繳納參保費(fèi)用
B：遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度
C：配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用 D：不得借用或轉(zhuǎn)借《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》 E：不得掛床住院和弄虛作假等
7、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：（A、B、C、D、E）A：城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) B：政府補(bǔ)助資金 C：社會捐助資金 D：利息收入 E：其他收入
8、下列門診情況，城鄉(xiāng)居民普通門診基金不予支付：（A、B、C、D、E）
A：在市級、省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的普通門診費(fèi) B：與疾病無關(guān)的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)
C：非目錄藥品費(fèi)、診療項(xiàng)目費(fèi)、超出省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格費(fèi) D：處方書寫不符合規(guī)范要求 E：無患者簽名
9、下列那些困難人群所需的個(gè)人繳費(fèi)部分，按一檔標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)，由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)：(A、B、C、D)A：重度殘疾 B：享受低保待遇 C：特殊困難家庭人員
D：城鎮(zhèn)低收入60周歲以上的老年人
10、參保城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合本省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)_________、_________和___________的管理規(guī)定。（A、B、C）A：藥品目錄 B：診療項(xiàng)目目錄 C：醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄 填空題：
1、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在收治參保城鄉(xiāng)居民時(shí)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持先_____、______，_______的原則（急診除外）答案：驗(yàn)證、登記、后處置
2、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者或其家屬的知情權(quán)。在使用______，_______，_________等項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事前告知并征得患者或其家屬同意；同時(shí)主動(dòng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其家屬了解費(fèi)用開
支情況。
答案：自費(fèi)項(xiàng)目、貴重藥品、大型和特殊檢查診療
3、建立_______制度。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用中預(yù)留8%的醫(yī)療質(zhì)量保證金，待年終考核時(shí)根據(jù)考核結(jié)果予以返還。
答案：醫(yī)療質(zhì)量保證金
4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及本方法有關(guān)規(guī)定的，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查處，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議給予_____、_____、和______；情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。答案：通報(bào)、警告、經(jīng)濟(jì)處罰
5、每年____對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核。答案：年初
6、參保居民憑_________、__________到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，其一般門診費(fèi)由門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按支付標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)墊付支付。
答案：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、戶口薄或身份證
7、各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用《__________》，處方必填項(xiàng)目要填寫完整，符合規(guī)定要求。尤其要有患者簽名按手印確認(rèn)，有通訊聯(lián)系電話的留下通訊方式備查。
答案：三亞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌處方
工傷保險(xiǎn)試題部分
1、新修訂《工傷保險(xiǎn)條例》正式實(shí)施日期為（B）A 2010年12月8日 B 2010年12月20日 C 2011年1月1日
2、職工受到事故傷害后，應(yīng)由誰在工傷事故發(fā)生之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起多長時(shí)間內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請（A）A 由所在單位在３０日內(nèi)提出申請
B 由工傷職工或者其直系親屬、工會組織在一年內(nèi)提出申請 C 由工傷職工或者其直系親屬、工會組織在３０日內(nèi)提出申請
3、用人單位不參加工傷保險(xiǎn)的應(yīng)該如何處理（A）A 由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正 B 由當(dāng)?shù)厝嗣裾?zé)令改正 C 由企業(yè)主管部門批評改正
4、職工應(yīng)該到哪種醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病診斷（B）A 任何一家衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以
B 用人單位所在地或者本人居住地、經(jīng)省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的、具有職業(yè)病診斷資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)
C 用人單位所在地或者本人居住地、經(jīng)省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)
5、用人單位、工傷職工或者其直系親屬騙取工傷保險(xiǎn)待遇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)騙取工傷保險(xiǎn)支出的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么責(zé)任（A）
Ａ 由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額１倍以上３倍以下的罰款
Ｂ 情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任 Ｃ 停發(fā)工傷職工原應(yīng)該享受的工傷保險(xiǎn)相關(guān)待遇
6、下面哪些費(fèi)用屬于工傷保險(xiǎn)基金支付范圍（A、B）A 職工住院治療的伙食補(bǔ)助費(fèi)
B 經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通費(fèi)、食宿費(fèi) C 治療非工傷引發(fā)的疾病
7、勞動(dòng)能力鑒定的傷殘等級一共分為幾級，最輕是幾級，最重是幾級（B）
A 分為1-8級，最重為第1級，最輕為第8級 B 分為1-10級，最重為第1級，最輕為第10級 C 分為1-10級，最重為第10級，最輕為第1級
8、勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)在受理工傷認(rèn)定多少日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定（A）A ６０日內(nèi) B ３０日內(nèi) C ２０日內(nèi)
9、職工發(fā)生工傷，在什么情況下需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定（C）
A 只要發(fā)生工傷就要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定 B 一發(fā)生工傷就應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定
C 發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定
10、用人單位未參加工傷保險(xiǎn)，工傷職工的工傷待遇由誰支付（C）
A 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
B 工傷職工個(gè)人或者其直系親屬自己負(fù)擔(dān) C 用人單位
生育保險(xiǎn)試題部分
1、生育保險(xiǎn)按本單位從業(yè)人員月繳費(fèi)工資總額（0.6%）費(fèi)率繳費(fèi)，個(gè)人不用繳納。
2、從業(yè)人員享受生育保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)符合國家和本省計(jì)劃生育的有關(guān)規(guī)定，必須累計(jì)繳費(fèi)滿（12個(gè)）月以上，才能享受。
3、生育保險(xiǎn)堅(jiān)持（合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)）的原則，建立反欺詐、防風(fēng)險(xiǎn)制度。
4、生育保險(xiǎn)待遇包括：生育津貼、（生育及其并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)）；法律、法規(guī)和省政府規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。
5、參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩和施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，須提供（身份證、生育服務(wù)證）及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的其他材料。
6、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用（自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目）的費(fèi)用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)的（15%）的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)
構(gòu)對用藥情況情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)明顯不合理的，可以（扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用）。
7、從業(yè)人員享受二胎生育保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)持有（縣級以上人民政府人口和計(jì)劃生育行政部門頒發(fā)的二胎《生育服務(wù)證》），方可享受《條例》規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇。
8、因生育或者計(jì)劃生育手術(shù)引起的（并發(fā)癥）的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。非因生育或者計(jì)劃生育手術(shù)（引起的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用），生育保險(xiǎn)基金（不予支付）。
9、因醫(yī)療事故發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)，生育保險(xiǎn)基金（不予支付）。
10、從業(yè)人員放置及取出宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)等實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按（定額）標(biāo)準(zhǔn)支付。
第二篇：上半年醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作總結(jié)
上半年醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作總
結(jié)
2014年醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)科工作總結(jié)
07，在局黨組的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門重視和關(guān)心支持下，我們不斷加強(qiáng)自身建設(shè)，以“十七”重要的思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)全市勞動(dòng)和社會保障工作會議精神，堅(jiān)持以人為本，全面提高管理服務(wù)水平，與時(shí)俱進(jìn)、開拓創(chuàng)新，結(jié)合我縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，積極探索、大膽實(shí)踐、勤奮工作，各項(xiàng)工作目標(biāo)實(shí)現(xiàn)“時(shí)間過、任務(wù)過”。
一、目標(biāo)任務(wù)完成情況、醫(yī)療保險(xiǎn)。截止12月底.全縣參
保職工達(dá)17912人；其中在職13223人，退休4689人；離休人員131人。新參保人數(shù)3063人，終止醫(yī)療保險(xiǎn)90人送報(bào)人1516人次。醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面新增2973人，完成全年任務(wù)的90%；累計(jì)接納參保職工就醫(yī)166531人次。、工傷保險(xiǎn)。截止12月底，工傷保險(xiǎn)參保職工17097人。工傷保險(xiǎn)擴(kuò)面新增6179人；工傷保險(xiǎn)發(fā)生工傷事故17起，已認(rèn)定23起，其中工亡0起，已賠付12萬余元，供養(yǎng)遺屬10名，其余正在調(diào)查中。、生育保險(xiǎn)。截止12月底,生育保險(xiǎn)參保職工4278人。生育保險(xiǎn)擴(kuò)面新增825人，完成全年任務(wù)的100%。生育保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷21人次51000萬元。、農(nóng)村新型合作醫(yī)療。農(nóng)醫(yī)保報(bào)銷6600人次。平均每月結(jié)算550人次。
二、重點(diǎn)工作完成情況、加強(qiáng)自身建設(shè)，以人為本，提高服務(wù)水平。在人員不足的情況下，高素質(zhì)的隊(duì)伍是醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展的需
要。為此，我們?nèi)嫣岣吖ぷ魅藛T的政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，增強(qiáng)為參保職工服務(wù)的本領(lǐng)。
1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)本科人員的素質(zhì)，能夠熟練地掌握和運(yùn)用醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)行政執(zhí)法知識，準(zhǔn)確理解和執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，準(zhǔn)確理解和執(zhí)行局領(lǐng)導(dǎo)的決定，維護(hù)法令和政令的暢通和行政執(zhí)法的公信力。增強(qiáng)工作責(zé)任心，實(shí)事求是，公正執(zhí)法，嚴(yán)格執(zhí)法，清正廉潔，不謀私利。
2、對外樹立好形象。首先是執(zhí)法行為要規(guī)范，提高辦事效率，敢于堅(jiān)持正確的意見；其次是嚴(yán)格約束各種職務(wù)外活動(dòng)，杜絕與社會公德相違背的、可能影響公正履行執(zhí)法職責(zé)的不良嗜好。
3、轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)。為體現(xiàn)服務(wù)，認(rèn)真傾聽群眾呼聲，接受群眾咨詢，面對面進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，及時(shí)研究解決參保職工在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中遇到的困難和問題。還設(shè)立意見箱，廣泛聽取社會各界的意見和建議，自覺接受社會輿論的監(jiān)督，在廣大參保職工中樹立起文明服務(wù)新形
象，體現(xiàn)以人為本的管理理念。、加大宣傳力度，促進(jìn)擴(kuò)面征繳。醫(yī)療保險(xiǎn)的開展離不開宣傳工作，醫(yī)保中心把強(qiáng)化政策宣傳作為推動(dòng)醫(yī)保工作健康發(fā)展的龍頭，緊密結(jié)合業(yè)務(wù)工作實(shí)際，以貼近和服務(wù)于廣大干部職工為著力點(diǎn)，采取編印發(fā)放《泰順縣工傷保險(xiǎn)宣傳》等手冊、以會代訓(xùn)、開展醫(yī)保政策宣傳等形式，全方位、立體式進(jìn)行宣傳。在此基礎(chǔ)上，爭取縣政府的大力支持，把擴(kuò)面征繳納入到政府目標(biāo)管理體系，細(xì)化任務(wù)，層層分解，確保責(zé)任到位，工作到位，落實(shí)到位。在醫(yī)保中心內(nèi)部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，把全年任務(wù)細(xì)化分解到工作人員，形成“人人肩上有壓力，千斤重?fù)?dān)大家挑”的工作氛圍，最大限度的調(diào)動(dòng)了工作人員的主動(dòng)性和創(chuàng)造性。、嚴(yán)格審查定點(diǎn)單位，引進(jìn)競爭機(jī)制。對已定點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，實(shí)行嚴(yán)格審查及嚴(yán)格把關(guān)制度。進(jìn)一步完善協(xié)議管理，積極探索激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
共同控制醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理辦法，探索反欺詐長效機(jī)制，確保制度的穩(wěn)健運(yùn)行。在此基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)工作重心由?；鹌胶庀虮⒈Ｈ藛T醫(yī)療需求的轉(zhuǎn)變，以滿足廣大參保人員的醫(yī)療需求，真正體現(xiàn)“以人為本”。、大力宣傳工傷保險(xiǎn)政策，到工廠、工地、車間面對面的給廠長、業(yè)主、工人宣傳工傷保險(xiǎn)的優(yōu)越性和實(shí)質(zhì)性，實(shí)實(shí)在在讓廠長、業(yè)主、工人得到實(shí)惠。我們以情為民所系的精神，不斷提高服務(wù)水平，急患者所急，想患者所想，把為人民服務(wù)落實(shí)在每一個(gè)工作環(huán)節(jié)上。、對異地離退休人員現(xiàn)場報(bào)銷。在領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下我們工作人員到異地對離退休人員進(jìn)行現(xiàn)場報(bào)銷。醫(yī)療保險(xiǎn)所周到細(xì)致的服務(wù)受到了市領(lǐng)導(dǎo)的好評和參?；颊呒捌浼覍俚馁澴u(yù)。
三、存在問題、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員少而對政策的宣傳力度不夠大，形式單一不夠新穎，覆蓋面小，基金總量不大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力
不強(qiáng)。、參保人員個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍相對較重。、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)?？刂漆t(yī)療費(fèi)用的難度大。、進(jìn)一步加強(qiáng)對“兩個(gè)定點(diǎn)”的監(jiān)督管理和醫(yī)、保、患三者關(guān)系的協(xié)調(diào)，加大定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位的信息交流力度，保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保單位之間的信息及時(shí)互通，更好地為參保人員服務(wù)，確保他們的醫(yī)療待遇。、多層次醫(yī)療保障體系尚未完全建立，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面
還比較窄，征繳擴(kuò)面有待于深入。
醫(yī)療保險(xiǎn)科
二〇一四年二月十五日
第三篇：[勞動(dòng)局]2010年醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)工作計(jì)劃
[勞動(dòng)局]2010年醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)工作計(jì)劃
一、全力以赴推動(dòng)醫(yī)改有關(guān)工作
通過強(qiáng)化措施，突出重點(diǎn)，加快擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，2010年城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參?？?cè)藬?shù)達(dá)到16、5萬人以上，將參保率鞏固在90%以上；調(diào)整完善政策，健全二次醫(yī)保補(bǔ)助制度，依托社區(qū)等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，開展門診醫(yī)療統(tǒng)籌試點(diǎn)，努力提高參保人員受益面和滿意度，使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例分別達(dá)到78%、52%以上；進(jìn)一步健全制度，探索異地就醫(yī)和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，合理控制基金結(jié)余，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)；探索建立新的醫(yī)療服務(wù)成本控制機(jī)制，全程參與醫(yī)保藥品、醫(yī)用材料的招標(biāo)配送，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控作用；積極探索整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)的有效辦法，解決二元分割、標(biāo)準(zhǔn)多樣、待遇不一，政策之間不銜接、不協(xié)調(diào)、不接軌等問題，力爭醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作取得實(shí)質(zhì)性突破；重視協(xié)調(diào)溝通，積極參與和推動(dòng)其他醫(yī)改相關(guān)工作。
二、全面解決好困難企業(yè)職工參加醫(yī)保問題
根據(jù)四部委《關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》精神和省政府批準(zhǔn)的工作方案，聯(lián)合財(cái)政、國資、監(jiān)察等部門開展專門督查，落實(shí)地方政府責(zé)任，落實(shí)地方配套資金，精心組織參保工作，確保將中央在州和中央下放我州政策性關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員、全州地方依法關(guān)閉破產(chǎn)的國有和已參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的集體企業(yè)退休人員全部納入屬地職工醫(yī)保，同時(shí)做好中央補(bǔ)助資金結(jié)算和迎檢工作。在此基礎(chǔ)上，通過降低參保費(fèi)率，從同級財(cái)政借資、社會保險(xiǎn)補(bǔ)貼等多渠道籌措資金，并適當(dāng)安排獎(jiǎng)勵(lì)資金，督促和幫助各地在年內(nèi)基本解決困難企業(yè)職工醫(yī)保問題。
三、全力推進(jìn)工傷保險(xiǎn)各項(xiàng)工作
配合《工傷保險(xiǎn)條例》修訂，配合做好《XX省實(shí)施辦法》修改工作，在此基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)相關(guān)單位和部門做好我州實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》辦法的修改工作。全面推動(dòng)商貿(mào)、餐飲、住宿等服務(wù)業(yè)農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)，努力擴(kuò)大服務(wù)業(yè)農(nóng)民工覆蓋面，確保完成“平安計(jì)劃”二期工作目標(biāo)，工傷保險(xiǎn)基本覆蓋城鎮(zhèn)單位從業(yè)人員。繼續(xù)推動(dòng)礦山、建筑等高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)參保，積極探索噸煤、噸礦及煙花鞭炮行業(yè)參加工傷保險(xiǎn)的實(shí)施辦法，實(shí)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)從業(yè)人員全覆蓋。統(tǒng)籌規(guī)劃，明確責(zé)任，落實(shí)資金，爭取到2010年底基本解決好老工傷人員的待遇問題。積極推行工傷預(yù)防和工傷康復(fù)試點(diǎn)，探索形成比較完善的工作機(jī)制。調(diào)整輔助器具配置和停工留薪期標(biāo)準(zhǔn)。
四、進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)工作
積極推行城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保支付范圍試點(diǎn)；進(jìn)一步健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，對醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控；努力推進(jìn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度建設(shè)，加大宣傳力度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋；全面推行醫(yī)?；鸾y(tǒng)一向用人單位征繳模式，解決部分地區(qū)財(cái)政拖欠醫(yī)?；鸬膯栴}；大力推進(jìn)“大醫(yī)保系統(tǒng)”的安裝和聯(lián)網(wǎng)等工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)對接、網(wǎng)絡(luò)通暢和數(shù)據(jù)共享，方便參保人員看病就醫(yī)。
第四篇：醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)大會領(lǐng)導(dǎo)講話
同志們：
這次全省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)工作會議的主要任務(wù)是貫徹全國醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)工作座談會精神，落實(shí)全省勞動(dòng)保障工作會議部署，總結(jié)年的醫(yī)療、工傷、生育工作，表彰全省醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作先進(jìn)單位和先進(jìn)個(gè)人，分析當(dāng)前的形勢，明確今后一個(gè)時(shí)期的工作目標(biāo)和任務(wù)，部署今年的工作。邵廳長對我們這個(gè)會議非常重視，會前廳長辦公會專門聽取了匯報(bào)，明天邵廳長還要作重要講話，請各地認(rèn)真貫徹。下面，我講三個(gè)問題。
一、年醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作進(jìn)展顯著
年是“規(guī)劃的開局之年，全省各地按照年初制定的目標(biāo)計(jì)劃，抓住重點(diǎn)，積極探索，克難攻堅(jiān)，醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作取得了明顯成效。
（一）擴(kuò)面征繳任務(wù)順利完成
（二）困難國有企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)完成過半
兩年內(nèi)解決歷史遺留的國有困難企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)問題是省政府為民辦實(shí)事之一。全省勞動(dòng)保障部門齊心協(xié)力，圓滿完成了任務(wù)。
（三）農(nóng)民工參加工傷、醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得階段性成果
按照國務(wù)院5號文件和勞動(dòng)保障部開展“平安計(jì)劃”、農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的要求，省廳將農(nóng)民工參保作為工作重點(diǎn)之一大力推進(jìn)，省里和不少地方都制定了相應(yīng)的辦法。省廳與省建設(shè)廳共同制定的加強(qiáng)建筑施工企業(yè)工傷保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)工作辦法被勞動(dòng)保障部印發(fā)全國各地。省廳聯(lián)合省安監(jiān)局、省建設(shè)廳、省交通廳、省水利廳、省國防科工辦、省總工會在全省集中開展“平安健康活動(dòng)”，綜合運(yùn)用行政手段，優(yōu)先推動(dòng)農(nóng)民工集中的行業(yè)參保，取得了階段性成效。各地研究具體政策辦法，加大宣傳力度，做好服務(wù)管理工作。、都市大膽創(chuàng)新，對建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系做出了有益的探索。市對農(nóng)民工參保辦法簡單明確，容易被用人單位和農(nóng)民工接受，效果良好。深入到建筑工地現(xiàn)場，將平安健康手冊發(fā)放到農(nóng)民工手中。隨州針對建筑等高危行業(yè)制定了專門的工傷保險(xiǎn)參保辦法。經(jīng)過全省共同努力，截至年底，農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)35萬人，參加工傷保險(xiǎn)17.6萬人，超額完成了專項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。
（四）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試點(diǎn)進(jìn)展順利
按照“人人享有基本醫(yī)療保障”的要求，根據(jù)省委安排，省廳圓滿完成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度專題調(diào)研任務(wù)，調(diào)研報(bào)告得到省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)充分肯定。同時(shí)選擇、、、都、等地開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。其中都、已從年7月開始實(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)，截至年底都市已參保3510人，市已參保9000人；選擇了部分社區(qū)先行試點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)一步調(diào)查測算、完善全體居民參保辦法；試行辦法即將實(shí)施；已在調(diào)研的基礎(chǔ)上擬定了試行辦法草案；、、等地深入調(diào)研和擬定辦法草案。這些地方開創(chuàng)性的探索為在全省穩(wěn)步開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作積累了經(jīng)驗(yàn)。此外，按照國家及省對加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求，省廳對促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合提出了指導(dǎo)意見，明確要求各地引導(dǎo)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源。、、、、等地都在實(shí)踐中進(jìn)行了積極探索。
（五）醫(yī)療服務(wù)管理得到加強(qiáng)
根據(jù)勞動(dòng)保障部要求，我們對全省醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”執(zhí)行情況進(jìn)行了檢查，各地規(guī)范目錄管理方面反映良好，并針對實(shí)際工作中的問題提出了建設(shè)性意見；按照部里統(tǒng)一部署，開展了醫(yī)?；鹬Ц秾ｍ?xiàng)檢查活動(dòng)，針對發(fā)現(xiàn)的問題舉一反三，確?；鸢踩\(yùn)行。各地開拓創(chuàng)新，促進(jìn)各項(xiàng)保險(xiǎn)管理整體水平提高。不斷調(diào)整改進(jìn)結(jié)算辦法，做到醫(yī)、患、保三贏，并通過再保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂。制定出獨(dú)具特色的單病種結(jié)算辦法，住院率始終控制在6%左右。恩施州社保局帶領(lǐng)部分縣市醫(yī)保局長赴與同濟(jì)等9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂異地轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，通過集團(tuán)購買合理控制醫(yī)療費(fèi)用。
（六）工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定工作進(jìn)一步規(guī)范
（七）生育保險(xiǎn)制度在全省基本建立
、天門兩地的生育保險(xiǎn)正式啟動(dòng)實(shí)施，標(biāo)志著生育保險(xiǎn)制度在所有市州建立。同時(shí)各地不斷調(diào)整完善生育保險(xiǎn)政策，拓展生育保險(xiǎn)參保對象范圍，落實(shí)生育保險(xiǎn)支付項(xiàng)目，提高待遇水平。市啟動(dòng)時(shí)將各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位職工全部納入，年12月啟動(dòng)，參保人數(shù)就達(dá)到了9.5萬人。仙桃將生育保險(xiǎn)向機(jī)關(guān)、事業(yè)單位擴(kuò)展。
回顧年，我省醫(yī)療、工傷、生育工作取得了顯著成績。這是省委、省政府高度重視，廳黨組正確領(lǐng)導(dǎo)的結(jié)果，是各級黨委、政府和有關(guān)部門大力支持、勞動(dòng)保障部門齊心協(xié)力的結(jié)果，是全省醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)系統(tǒng)全體干部職工奮力拼搏的結(jié)果，明天省廳將對先進(jìn)單位和個(gè)人進(jìn)行表彰，他們是其中的一部分代表。勞動(dòng)保障部對我們的工作也給予以了充分肯定，對市醫(yī)療保險(xiǎn)局記集體一等功，對市醫(yī)療保險(xiǎn)局局長王文龍同志記個(gè)人一等功。這不僅是他們單位和個(gè)人的榮譽(yù)，也是全省醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)戰(zhàn)線共同的榮譽(yù)，是我們學(xué)習(xí)的榜樣。
年取得的成績令人振奮，但存在著的矛盾和問題也必須正視。其中，有思想認(rèn)識和工作態(tài)度問題，一些地方機(jī)遇意識不強(qiáng)，工作推進(jìn)力度不夠。各項(xiàng)保險(xiǎn)擴(kuò)面總體超額完成任務(wù)，但存在不平衡現(xiàn)象。有工作方法問題，不能適應(yīng)形勢發(fā)展要求，尤其是對非公經(jīng)濟(jì)、中小企業(yè)的經(jīng)營特點(diǎn)，對靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工的就業(yè)特點(diǎn)，研究還不深不透，比較習(xí)慣于用傳統(tǒng)的辦法，有些政策措施的針對性和適應(yīng)性有待提高。也有管理上的問題，一些地區(qū)管理不規(guī)范，制度執(zhí)行不嚴(yán)格。在去年的基金財(cái)務(wù)檢查和審計(jì)中，發(fā)現(xiàn)個(gè)別地區(qū)存在擠占挪用基金甚至貪污腐敗的問題。防范制度不夠健全，基金的管理和監(jiān)督需要加強(qiáng)。這些都要引起我們的高度重視乃至警惕，在今后的工作中通過完善制度、建立機(jī)制、改進(jìn)方法、加強(qiáng)管理來加以妥善解決。
二、正確認(rèn)識和把握當(dāng)前形勢
黨的全會做出的《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，從構(gòu)建社會主義和諧社會的新高度，將社會保障體系建設(shè)擺上了突出位置，第一次明確提出了建立“覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”的目標(biāo)。這標(biāo)志著我國的社會保障制度建設(shè)經(jīng)過建國以后從無到有、改革開放以來從單位保障模式到社會保障模式這兩次重大轉(zhuǎn)變后，目前正在從覆蓋城鎮(zhèn)職工為主向覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的社會保障體系方向轉(zhuǎn)變，已經(jīng)開始進(jìn)入了健全體系、全面發(fā)展的新階段。
（一）正確認(rèn)識新階段三項(xiàng)保險(xiǎn)工作面臨的形勢
六中全會《決定》提出要“完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”，“推進(jìn)……工傷、生育保險(xiǎn)制度建設(shè)”，“加快建立適應(yīng)農(nóng)民工特點(diǎn)的社會保障制度”，明確了和諧社會建設(shè)中醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)工作的目標(biāo)和任務(wù)。溫家寶總理在全國經(jīng)濟(jì)工作會議上正式部署，今年要啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。省委、省政府要求我們辦好兩件實(shí)事，并在省內(nèi)啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。未來5年，社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，國民經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速增長，將為三項(xiàng)保險(xiǎn)的發(fā)展提供良好的環(huán)境和堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。加上經(jīng)過多年實(shí)踐，我們積累了比較豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了一支能打硬仗的專業(yè)隊(duì)伍。因此總體判斷，目前三項(xiàng)保險(xiǎn)的發(fā)展處于最好的機(jī)遇期。
但是也要??生育三項(xiàng)保險(xiǎn)而言，在宏觀層面的主要挑戰(zhàn)有：社會步入老齡化加速了醫(yī)療費(fèi)用增長，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成遠(yuǎn)期支付壓力；工業(yè)化過程中職業(yè)安全形勢嚴(yán)峻，將高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)勞動(dòng)者盡快納入工傷保險(xiǎn)成為當(dāng)務(wù)之急；城鎮(zhèn)化進(jìn)程中大量農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工，保障他們工傷、醫(yī)療權(quán)益任重道遠(yuǎn)；就業(yè)形式多樣化要求我們在制度安排、政策設(shè)計(jì)、管理服務(wù)上與之相適應(yīng)，成為醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)的新課題。
在專業(yè)層面，三項(xiàng)保險(xiǎn)面臨著四個(gè)主要矛盾：制度體系還不完備。大部分城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)還沒有制度性安排，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合快速推進(jìn)的態(tài)勢下，這個(gè)矛盾愈加突出。覆蓋面還不夠?qū)?。與現(xiàn)行制度規(guī)定的覆蓋范圍相比，三項(xiàng)保險(xiǎn)參保人數(shù)都還有不小差距。統(tǒng)合機(jī)制建設(shè)明顯不足?？v向看，統(tǒng)籌層次較低，基金調(diào)劑能力不強(qiáng)，保障能力受到局限。橫向看，三項(xiàng)保險(xiǎn)間如何銜接，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度如何協(xié)調(diào)，也是需要加強(qiáng)研究的重大問題。管理和服務(wù)還不到位。機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)還難以滿足工作需要，服務(wù)效率和服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。
正確認(rèn)識當(dāng)前三項(xiàng)保險(xiǎn)發(fā)展面臨的形勢，就是要對形勢做辯證分析，既要充分看到當(dāng)前難得的機(jī)遇和有利的條件，充分認(rèn)識推進(jìn)三項(xiàng)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展在構(gòu)建和諧社會中的重要作用，增強(qiáng)使命感和緊迫感，又要清醒地看到我們面臨的挑戰(zhàn)和問題，采取有針對性措施，化解矛盾，解決問題，促進(jìn)三項(xiàng)保險(xiǎn)事業(yè)的健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
（二）圍繞構(gòu)建社會主義和諧社會的目標(biāo)，加快推進(jìn)三項(xiàng)保險(xiǎn)發(fā)展
1．順時(shí)應(yīng)變謀和諧。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人民群眾生活水平不斷提高，三項(xiàng)保險(xiǎn)要順應(yīng)形勢的變化，滿足人民群眾日益增長的社會保障需求，為構(gòu)建和諧社會做出貢獻(xiàn)。當(dāng)前社會發(fā)展有三個(gè)明顯變化：一是社會各群體的利益訴求明顯分化，整齊劃一的政策無法平衡所有群體的利益關(guān)系，三項(xiàng)保險(xiǎn)面對著如何平衡醫(yī)患雙方、平衡受益者與供款者之間的利益關(guān)系問題。二是信息傳播渠道多樣化給公眾帶來方便，同時(shí)伴隨著失實(shí)信息大量出現(xiàn)。三是人口流動(dòng)性大大增強(qiáng)，傳統(tǒng)的靜態(tài)管理服務(wù)方式已不能適應(yīng)這一變化。新的形勢要求我們在三項(xiàng)保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)、政策制訂和實(shí)際操作中，充分考慮這些變化因素，審慎把握其特點(diǎn)和規(guī)律，才能實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)，也才有助于社會和諧。
2．完善制度創(chuàng)和諧。制度建設(shè)是促進(jìn)社會和諧的根本性措施。“期間，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度最重要的目標(biāo)是，啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上逐步推開，并與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接，形成覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。完善工傷保險(xiǎn)制度的目標(biāo)是，將有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者基本納入覆蓋范圍，進(jìn)一步健全工傷補(bǔ)償制度，在此基礎(chǔ)上，逐步開展工傷預(yù)防和工傷康復(fù)，形成三者有機(jī)結(jié)合的較為完善的工傷保險(xiǎn)制度體系。
3．真抓實(shí)干促和諧。構(gòu)建和諧社會，必須確定實(shí)實(shí)在在的目標(biāo)任務(wù)，一步一個(gè)腳印地實(shí)現(xiàn)。國家確定了醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)事業(yè)下一個(gè)階段的戰(zhàn)略目標(biāo)，醫(yī)療保障體系建設(shè)的目標(biāo)是：“期間對所有國民醫(yī)療保障做出制度安排，解決歷史遺留問題，期末爭取城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋3億人；“十二五”期間實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)制度基本全覆蓋；“十三五”期間完善制度體系，夯實(shí)運(yùn)行基礎(chǔ)，逐步提高保障水平。工傷保險(xiǎn)“的目標(biāo)是：年底大部分有較為穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工參保；年底高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)農(nóng)民工基本參保；年底有勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工基本參保。
4．化解矛盾保和諧。三項(xiàng)保險(xiǎn)都要圍繞和諧社會建設(shè)目標(biāo)，立足于解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的切身利益問題。比如“看病難、看病貴”這一當(dāng)前群眾反映最突出的矛盾，國有困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題，老工傷人員工傷待遇保障問題，化解這些矛盾，對保障社會和諧穩(wěn)定作用明顯。
三、年工作思路
全國醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)工作座談會和省勞動(dòng)保障工作會對今年的工作進(jìn)行了全面部署，年三項(xiàng)保險(xiǎn)事業(yè)是醫(yī)改全面啟動(dòng)后任務(wù)最重的一年。我們一定要振奮精神，切實(shí)抓好會議精神的貫徹落實(shí)，扎實(shí)做好各項(xiàng)工作。以搞好困難群體醫(yī)療保障和推進(jìn)農(nóng)民工參保為重點(diǎn)，辦好兩件實(shí)事，穩(wěn)步開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，著力完善政策體系，著力擴(kuò)大覆蓋面，著力強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和服務(wù)。到年底，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到635萬人，其中農(nóng)民工55萬人；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到325萬人，其中農(nóng)民工65萬人;生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到215萬人。
（一）確?！皟杉?shí)事”落實(shí)到位
1、建立城鎮(zhèn)低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)制度
為減輕城鎮(zhèn)享受最低生活保障對象因病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高困難群體健康水平，省政府決定將建立城鎮(zhèn)低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)制度列為年為民辦實(shí)事的一項(xiàng)重要內(nèi)容，這將惠及到我省140多萬城鎮(zhèn)低保人員。
建立城鎮(zhèn)低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則，一是保障水平以保住院和大病門診醫(yī)療為主；二是制度框架上與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法相銜接；三是醫(yī)療服務(wù)與惠民醫(yī)院、惠民醫(yī)療窗口和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合；四是屬地管理原則，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相一致。
城鎮(zhèn)低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)的對象是無工作單位的城鎮(zhèn)低保人員。在低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)上要注意搞好與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。有工作單位的城鎮(zhèn)低保人員應(yīng)隨單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，低保人員參保后如退出低保范圍應(yīng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
城鎮(zhèn)低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，按收支平衡、低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原則確定。參保所需資金暫按每人每年不低于140元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌集，其中省財(cái)政補(bǔ)助100元，所在統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助不少于30元，統(tǒng)籌地區(qū)民政部門從醫(yī)療救助資金中補(bǔ)助10元。低保人員醫(yī)?；鹬饕糜谧≡汉吞厥饴圆￠T診費(fèi)用支出，兼顧門診醫(yī)療。要合理確定起付線、封頂線及報(bào)銷比例，高于封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療救助等辦法解決。
城鎮(zhèn)低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理原則上執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。參保低保人員主要在惠民醫(yī)院、惠民窗口就診就醫(yī)；住院低?；颊叽_有特殊情況需轉(zhuǎn)診的，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各地要研究完善管理辦法，簡化審批手續(xù)，落實(shí)便民措施。
低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)工作涉及到勞動(dòng)保障、財(cái)政、民政、衛(wèi)生等部門，各地要爭取黨委、政府支持，協(xié)調(diào)各部門各負(fù)其責(zé)：勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)擬定低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策并組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦工作；民政部門負(fù)責(zé)低保人員的審核和資料提供；財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)補(bǔ)助資金；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)惠民醫(yī)院、惠民窗口的建設(shè)、管理，為低保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)；審計(jì)部門負(fù)責(zé)基金的審計(jì)。
建立城鎮(zhèn)低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)制度是省政府為民辦實(shí)事、促進(jìn)構(gòu)建和諧社會的重要工作，各地要高度重視，將此事作為本地年為民辦實(shí)事的重要ramE>制定低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見，討論稿在會上發(fā)給了大家，希望認(rèn)真提出修改意見。各地要盡快摸底測算，制定方案報(bào)省審核，以保證全省各地政策框架上基本一致。參保辦法經(jīng)審核通過后啟動(dòng)實(shí)施，及時(shí)為城鎮(zhèn)低保人員辦理參保手續(xù)并享受待遇，年底省里將組織專班進(jìn)行檢查考核。
2、繼續(xù)做好困難國有企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
年經(jīng)過全省上下的共同努力，已解決大部分國有困難企業(yè)退休人員參保問題，剩余人員的參保工作仍是省政府今年承諾的為民辦實(shí)事之一，必須確保完成。各市州除了抓好本級國有困難企業(yè)退休人員參保工作，還要加強(qiáng)對所屬縣市區(qū)的幫助和檢查。各地要建立正常、穩(wěn)定的工作機(jī)制，落實(shí)資金來源，確保政策的連續(xù)性，穩(wěn)妥解決這一歷史遺留問題。省廳將繼續(xù)加強(qiáng)檢查督辦。
（二）穩(wěn)步推進(jìn)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作
建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)后，中央在建立健全醫(yī)療保障體系方面的又一重大戰(zhàn)略決策。國務(wù)院正在制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)意見，勞動(dòng)保障部已明確將選擇部分地級市（含所轄縣、市、區(qū)）開展試點(diǎn)，為逐步推開積累經(jīng)驗(yàn)。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍必須是城鎮(zhèn)職工以外的全體城鎮(zhèn)居民，對城鎮(zhèn)居民中的各類人員不能在制度上留有空缺。城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主；老人、殘疾人、低保對象等困難人群參保主要由財(cái)政補(bǔ)助；其他城鎮(zhèn)居民參保各級財(cái)政也予以一定補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)按照高于新農(nóng)合、低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)籌資，主要保障住院和大病門診，兼顧門診。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有三個(gè)突出特點(diǎn)，一是人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特別是在勞動(dòng)年齡段內(nèi)的居民難以認(rèn)定和參保；二是單個(gè)對象參保與單位參保有本質(zhì)區(qū)別，對法人可用各種手段強(qiáng)制參保，對個(gè)人只能靠政策和服務(wù)吸引參保，工作難度大；三是對財(cái)政支持力度要求比較高，財(cái)政補(bǔ)助少了沒有吸引力，補(bǔ)助多了難以承受。
現(xiàn)在不少地方對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)積極性很高，但要成為國家試點(diǎn)城市必須滿足一系列條件，一是44號文件規(guī)定的參保對象已大部分納入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，國有困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)等歷史遺留問題基本解決；二是當(dāng)?shù)攸h委、政府高度重視，實(shí)實(shí)在在地給予支持；三是當(dāng)?shù)刎?cái)政有一定的支撐能力，保證落實(shí)所需資金；四是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力強(qiáng)，信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)比較完善，社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障服務(wù)平臺比較健全。
試點(diǎn)的時(shí)間安排很緊，要求節(jié)奏很快，程序比較復(fù)雜，準(zhǔn)備工作量大，困難比較多?？傮w要求是上半年做好準(zhǔn)備，下半年啟動(dòng)實(shí)施。一是工作步驟要加快。決定試點(diǎn)的地級市（含所轄縣、市、區(qū)）應(yīng)以當(dāng)?shù)卣拿x于2月底前向省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組提出申請，各地要充分考慮自己的實(shí)際情況，慎重決策。同時(shí)要抓緊做好調(diào)查摸底、資金測算、擬定方案等工作。所擬定的實(shí)施辦法草案及測算依據(jù)等于3月底之前報(bào)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。省醫(yī)改辦初審?fù)ㄟ^后報(bào)省政府同意，再報(bào)勞動(dòng)保障部批準(zhǔn)。勞動(dòng)保障部批復(fù)同意后，當(dāng)?shù)匾M快以政府名義出臺辦法，落實(shí)所需資金，今年內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施。二是啟動(dòng)時(shí)要抓住重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含老人、學(xué)生、學(xué)齡前兒童、殘疾人、其他城鎮(zhèn)居民等各類人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)必須是統(tǒng)籌規(guī)劃，分類推進(jìn)，先易后難，首先將比較好認(rèn)定、組織的低保人員、殘疾人、老人、學(xué)生納入，保證啟動(dòng)時(shí)覆蓋面不低于30%；然后逐步向其他城鎮(zhèn)居民擴(kuò)展。
全面建立低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)制度要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度搞好銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)要將低保人員參保工作納入試點(diǎn)范圍，整體推進(jìn)。非試點(diǎn)地區(qū)要先行推進(jìn)低保人員參保工作，注意搞好與城鎮(zhèn)居民參保制度上的銜接，預(yù)留接口。原作為省里試點(diǎn)已啟動(dòng)或即將啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，未能成為國家試點(diǎn)的，要按照國家統(tǒng)一規(guī)定逐步完善相關(guān)政策和管理辦法，繼續(xù)推進(jìn)。不能成為國家試點(diǎn)，又具備全面推進(jìn)條件的地區(qū)，也可開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，但政策框架要與國家、省保持一致，啟動(dòng)前方案要報(bào)省審批，確保政令暢通。
（三）全面推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)工作
一是督促尚未出臺農(nóng)民工參保辦法的地方抓緊出臺，5月1日前所有地方都要出臺農(nóng)民工參保辦法。二是以大中城市為重點(diǎn)，以農(nóng)民工比較集中的建筑業(yè)、加工制造業(yè)和餐飲服務(wù)業(yè)等農(nóng)民工集中的行業(yè)為突破口，逐步擴(kuò)大參保范圍。根據(jù)餐飲業(yè)農(nóng)民工年齡輕、工作流動(dòng)性大、穩(wěn)定性差、收入水平低的特點(diǎn)，可以考慮采取雇主按照較低費(fèi)率繳費(fèi)，雇員變化后更換參保人員名單等辦法促進(jìn)其參保。三是加強(qiáng)宣傳。今年國家準(zhǔn)備開展兩項(xiàng)大的工傷保險(xiǎn)宣傳活動(dòng)，3月是春季施工開工高峰期，要配合推進(jìn)建筑企業(yè)農(nóng)民工參保進(jìn)行集中宣傳，各地要預(yù)先做好準(zhǔn)備工作；6月是全國安全生產(chǎn)月，國家安監(jiān)局提出與勞動(dòng)保障部、全國總工會合作開展宣傳活動(dòng)，屆時(shí)各地要積極配合，擴(kuò)大影響。四是完善相關(guān)政策，加強(qiáng)管理服務(wù)。進(jìn)一步探索適合農(nóng)民工特點(diǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和參保繳費(fèi)登記辦法、待遇水平和支付方式、管理辦法，提高政策吸引力，方便農(nóng)民工參保和就醫(yī)。研究農(nóng)民工流動(dòng)中的醫(yī)保關(guān)系接續(xù)問題，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療相銜接。五是加強(qiáng)同安全生產(chǎn)、建設(shè)、交通、水利、國防科工辦、工會等部門聯(lián)動(dòng)，綜合運(yùn)用行政手段，繼續(xù)開展“平安健康活動(dòng)”。按省政府年70號文件規(guī)定，對應(yīng)參保而未參保的用人單位，勞動(dòng)保障部門要及時(shí)將名單提交給相關(guān)部門，不予核發(fā)安全生產(chǎn)許可證、施工（生產(chǎn)）許可證，不允許參加政府投資項(xiàng)目招投標(biāo)，強(qiáng)制推進(jìn)農(nóng)民工參保。
（四）推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展相結(jié)合
（五）繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)覆蓋面
前段時(shí)間省廳將年各項(xiàng)社會保險(xiǎn)擴(kuò)面任務(wù)指標(biāo)分解到各地，一些地方反映今年任務(wù)重、工作壓力大，擔(dān)心難以完成。這種心情是可以理解的，困難是客觀存在的，但擴(kuò)面任務(wù)作為硬指標(biāo)必須完成。擴(kuò)大覆蓋范圍，是做好社會保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的基礎(chǔ)，也是勞動(dòng)保障事業(yè)發(fā)展的需要，更是保障廣大勞動(dòng)者合法權(quán)益的迫切要求。今年擴(kuò)面任務(wù)的確定原則和指標(biāo)都是勞動(dòng)保障部確定的，要求醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)兩年內(nèi)與企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)基本一致。目前我省醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)參保人數(shù)分別為562.6萬人、275.5萬人、194.4萬人，年底養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)為597.6萬人，加上退休人員達(dá)到了804萬人?？梢娙箅U(xiǎn)種都還有很大的擴(kuò)面空間。今年省里給各地分解擴(kuò)面指標(biāo)時(shí)綜合考慮了各地的已參保人數(shù)和參保率，預(yù)防鞭打快牛。
在推進(jìn)擴(kuò)面工作中要抓住重點(diǎn)，力爭突破。要以困難群體、非公經(jīng)濟(jì)組織、高危行業(yè)及農(nóng)民工集中的行業(yè)和事業(yè)單位為重點(diǎn)，具體擴(kuò)面重點(diǎn)由各地根據(jù)自己的實(shí)際情況確定。
（六）完善工傷、生育保險(xiǎn)政策
一是組織實(shí)施新的勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)?！秳趧?dòng)能力鑒定——職工工傷與職業(yè)病致殘等級》將于5月1日起正式實(shí)施，各地要做好新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前的準(zhǔn)備工作。省里年后要組織全省各級勞動(dòng)能力鑒定工作人員和專家分批參加培訓(xùn)，保證所有工作人員和專家都能及時(shí)了解新標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)把握的原則、政策和標(biāo)準(zhǔn)變化情況。各地要針對新舊標(biāo)準(zhǔn)過渡中可能遇到的問題預(yù)先準(zhǔn)備，做好銜接工作。
二是全面啟動(dòng)事業(yè)單位參加工傷保險(xiǎn)工作。各地要主動(dòng)行動(dòng)，抓緊組織，年內(nèi)啟動(dòng)。
三是進(jìn)一步規(guī)范工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定程序和管理辦法,提高工作質(zhì)量和透明度，接受各方面的監(jiān)督檢查。
四是完善生育保險(xiǎn)政策。部分沒有出臺生育保險(xiǎn)辦法的縣市，要提出切實(shí)可行的工作方案和辦法，盡快出臺生育保險(xiǎn)政策并啟動(dòng)實(shí)施。已建立生育保險(xiǎn)制度的地區(qū)，要進(jìn)一步完善生育保險(xiǎn)政策。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和人口生育等方面的變化，逐步修訂和調(diào)整原有的辦法，擴(kuò)大覆蓋范圍，確定合理的籌資比例和待遇標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理辦法和服務(wù)項(xiàng)目，保證參保職工生育保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇的落實(shí)，增加生育保險(xiǎn)政策的吸引力。要規(guī)范生育保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)資源，強(qiáng)化生育保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理。推行生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，逐步實(shí)行生育費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的辦法。制定科學(xué)、規(guī)范的生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理流程，保證生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)、審核、發(fā)放等環(huán)節(jié)的嚴(yán)謹(jǐn)和準(zhǔn)確。
（七）加強(qiáng)基金管理
加強(qiáng)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金的管理，保障安全運(yùn)行。社會保險(xiǎn)基金是“高壓線”，是人民群眾的“保命錢”，要收好、管好、用好，任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用，更不允許發(fā)生貪污腐敗問題。近一時(shí)期以來，連續(xù)發(fā)生的社?；鸢笇ι绫；鸢踩珕栴}敲響了警鐘。今年國家審計(jì)署將對社?；疬M(jìn)行全面審計(jì)，項(xiàng)目包括各個(gè)險(xiǎn)種，范圍延伸到市、縣、區(qū)。各地要做好全面審計(jì)的準(zhǔn)備，先主動(dòng)查找問題，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，針對薄弱環(huán)節(jié)抓緊整改，及時(shí)堵塞漏洞。堵塞漏洞首先是堵塞制度上的漏洞，三項(xiàng)保險(xiǎn)必須實(shí)現(xiàn)分環(huán)節(jié)辦理模式，按申報(bào)核定、待遇審批、待遇支付、會計(jì)出納等環(huán)節(jié)處理，互相制約，不能按險(xiǎn)種分塊辦理。其次要以計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理代替手工操作。三是加強(qiáng)基金收支的透明度，嚴(yán)格審批程序。要特別強(qiáng)調(diào)探索建立基金收支管理更加公開、透明的制度和機(jī)制，使社?；鸬摹袄尕P(guān)者”——繳費(fèi)者、享受者都能參與基金的監(jiān)督。
（八）加強(qiáng)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)服務(wù)管理
開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，把低保人群納入醫(yī)保，是黨委、政府高度重視、人民群眾熱切盼望、惠及千家萬戶的大好事。好事一定要辦好，這不僅需要好的政策和制度，更要注重經(jīng)辦和服務(wù)。細(xì)節(jié)決定成敗。一是完善結(jié)算辦法，推廣實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等結(jié)算方式，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本，引導(dǎo)參保者合理使用保險(xiǎn)資源。二是簡化報(bào)銷程序，做到參保者只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，不用先墊費(fèi)后找經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。三是加強(qiáng)“兩定”管理。針對一些社會反映強(qiáng)烈的問題，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的違規(guī)行為進(jìn)行專項(xiàng)治理：通過定點(diǎn)協(xié)議管住藥店的經(jīng)營范圍，不準(zhǔn)定點(diǎn)藥店經(jīng)營日用品、農(nóng)副產(chǎn)品，要求凡是超范圍經(jīng)營的藥店，都要到工商部門辦理變更經(jīng)營范圍的手續(xù)，否則不予定點(diǎn)；擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和零售藥店的定點(diǎn)范圍，將符合條件的都納入定點(diǎn)，建立優(yōu)勝劣汰的機(jī)制，不合格的及時(shí)取消定點(diǎn)資格，用市場競爭的辦法打破壟斷，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店主動(dòng)降低收費(fèi)、改進(jìn)服務(wù)；要聯(lián)合工商、藥監(jiān)、衛(wèi)生、物價(jià)等部門經(jīng)常開展執(zhí)法檢查，加強(qiáng)日常監(jiān)督和年檢工作。四是完善三個(gè)目錄的管理辦法，引導(dǎo)合理用藥，研究改進(jìn)診療項(xiàng)目管理工作的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作辦法。五是加強(qiáng)對省直封閉運(yùn)行單位的指導(dǎo)管理，促進(jìn)各單位提高管理水平。
（九）夯實(shí)工作基礎(chǔ)
一是切實(shí)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍建設(shè)。要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，將解決當(dāng)前面臨的突出矛盾與研究涉及長遠(yuǎn)發(fā)展的深層次問題結(jié)合起來，提高政策理論水平和執(zhí)行能力。爭取根據(jù)參保數(shù)量合理確定行政、事業(yè)單位的人員編制和工作經(jīng)費(fèi)。大力加強(qiáng)勞動(dòng)能力鑒定等專業(yè)機(jī)構(gòu)和專家隊(duì)伍建設(shè)。二是充分發(fā)揮社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障工作平臺作用。依托社區(qū)做好低保人員以及全體居民參保的調(diào)查摸底、登記參保、引導(dǎo)就醫(yī)等各項(xiàng)管理服務(wù)工作。進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)，每個(gè)社區(qū)都要指定一個(gè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，按照省里有關(guān)規(guī)定落實(shí)人員和工作經(jīng)費(fèi)。三是加強(qiáng)社會保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，提高基礎(chǔ)管理水平。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)必須按照金保工程的要求完成信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。四是落實(shí)財(cái)政資金。建立低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)制度、開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)、解決困難企業(yè)退休人員參保問題都需要財(cái)政的支持。要充分利用政策，將完成工作任務(wù)所需資金足額列入財(cái)政預(yù)算或追加。
（十）切實(shí)加強(qiáng)廉政建設(shè)
廉政建設(shè)始終是我們必須常抓不懈的重要工作。結(jié)合本系統(tǒng)的實(shí)際，要重點(diǎn)做好以下工作：一是加強(qiáng)制度建設(shè)，強(qiáng)化黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制。二是加強(qiáng)監(jiān)督和落實(shí)。從已發(fā)生的腐敗案件看，很多問題都出在有法不依、有章不循上。要切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督，保證制度的落實(shí)，真正做到用制度管權(quán)、制度管錢、制度管事、制度管人。三是要加強(qiáng)廉政教育。貫徹標(biāo)本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預(yù)防的方針，提高反腐倡廉的自覺性。四是做好治理商業(yè)賄賂專項(xiàng)工作。結(jié)合工作重點(diǎn)領(lǐng)域，做好自查自糾，從源頭上主動(dòng)預(yù)防和治理腐敗。
同志們，構(gòu)建社會主義和諧社會，賦予了醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作更大的責(zé)任，提出了更高的要求。全省從事醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作的同志們要進(jìn)一步提高認(rèn)識，堅(jiān)定信心，開拓創(chuàng)新，積極行動(dòng)起來，推進(jìn)我們的事業(yè)再上新臺階，為構(gòu)建社會主義和諧社會做出新貢獻(xiàn)。
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第五篇：度醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)科工作總結(jié)
2007年醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)科工作總結(jié)
07，在局黨組的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門重視和關(guān)心支持下，我們不斷加強(qiáng)自身建設(shè)，以“十七”重要的思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)全市勞動(dòng)和社會保障工作會議精神，堅(jiān)持以人為本，全面提高管理服務(wù)水平，與時(shí)俱進(jìn)、開拓創(chuàng)新，結(jié)合我縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，積極探索、大膽實(shí)踐、勤奮工作，各項(xiàng)工作目標(biāo)實(shí)現(xiàn)“時(shí)間過、任務(wù)過”。
一、目標(biāo)任務(wù)完成情況
（一）、醫(yī)療保險(xiǎn)。截止12月底.全縣參保職工達(dá)17912人；其中在職13223人，退休4689人；離休人員131人。新參保人數(shù)3063人，終止醫(yī)療保險(xiǎn)90人（其中有調(diào)外縣的）送報(bào)人1516人次（其中公務(wù)員補(bǔ)助）。醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面新增2973人，完成全年任務(wù)的90%；累計(jì)接納參保職工就醫(yī)（住院、門診）166531人次。
（二）、工傷保險(xiǎn)。截止12月底，工傷保險(xiǎn)參保職工17097人。工傷保險(xiǎn)擴(kuò)面新增6179人；工傷保險(xiǎn)發(fā)生工傷事故17起，已認(rèn)定23起，其中工亡0起，已賠付12萬余元，供養(yǎng)遺屬10名，其余正在調(diào)查中。
（三）、生育保險(xiǎn)。截止12月底,生育保險(xiǎn)參保職工4278人。生育保險(xiǎn)擴(kuò)面新增825人，完成全年任務(wù)的100%。生育保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷21人次51000萬元。
（四）、農(nóng)村新型合作醫(yī)療。農(nóng)醫(yī)保報(bào)銷6600人次。平均每月結(jié)算550人次。
二、重點(diǎn)工作完成情況
（一）、加強(qiáng)自身建設(shè)，以人為本，提高服務(wù)水平。在人員不足的情況下，高素質(zhì)的隊(duì)伍是醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展的需要。為此，我們?nèi)嫣岣吖ぷ魅藛T的政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，增強(qiáng)為參保職工服務(wù)的本領(lǐng)。
1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)本科人員的素質(zhì)，能夠熟練地掌握和運(yùn)用醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)行政執(zhí)法知識，準(zhǔn)確理解和執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，準(zhǔn)確理解和執(zhí)行局領(lǐng)導(dǎo)的決定，維護(hù)法令和政令的暢通和行政執(zhí)法的公信力。增強(qiáng)工作責(zé)任心，實(shí)事求是，公正執(zhí)法，嚴(yán)格執(zhí)法，清正廉潔，不謀私利。
2、對外樹立好形象。首先是執(zhí)法行為要規(guī)范，提高辦事效率，敢于堅(jiān)持正確的意見；其次是嚴(yán)格約束各種職務(wù)外活動(dòng)，杜絕與社會公德相違背的、可能影響公正履行執(zhí)法職責(zé)的不良嗜好。
3、轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)。為體現(xiàn)服務(wù)，認(rèn)真傾聽群眾呼聲，接受群眾咨詢，面對面進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，及時(shí)研究解決參保職工在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中遇到的困難和問題。還設(shè)立意見箱，廣泛聽取社會各界的意見和建議，自覺接受社會輿論的監(jiān)督，在廣大參保職工中樹立起文明服務(wù)新形象，體現(xiàn)以人為本的管理理念。
（二）、加大宣傳力度，促進(jìn)擴(kuò)面征繳。醫(yī)療保險(xiǎn)的開展離不開宣傳工作，醫(yī)保中心把強(qiáng)化政策宣傳作為推動(dòng)醫(yī)保工作健康發(fā)展的龍頭，緊密結(jié)合業(yè)務(wù)工作實(shí)際，以貼近和服務(wù)于廣大干部職工為著力點(diǎn)，采取編印發(fā)放《泰順縣工傷保險(xiǎn)宣傳》等手冊、以會代訓(xùn)、開展醫(yī)保政策宣傳等形式，全方位、立體式進(jìn)行宣傳。在此基礎(chǔ)上，爭取縣政府的大力支持，把擴(kuò)面征繳納入到政府目標(biāo)管理體系，細(xì)化任務(wù)，層層分解，確保責(zé)任到位，工作到位，落實(shí)到位。在醫(yī)保中心內(nèi)部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，把全年任務(wù)細(xì)化分解到工作人員，形成“人人肩上有壓力，千斤重?fù)?dān)大家挑”的工作氛圍，最大限度的調(diào)動(dòng)了工作人員的主動(dòng)性和創(chuàng)造性。
（三）、嚴(yán)格審查定點(diǎn)單位，引進(jìn)競爭機(jī)制。對已定點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，實(shí)行嚴(yán)格審查及嚴(yán)格把關(guān)制度。進(jìn)一步完善協(xié)議管理，積極探索激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同控制醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理辦法，探索反欺詐長效機(jī)制，確保制度的穩(wěn)健運(yùn)行。在此基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)工作重心由?；鹌胶庀虮⒈Ｈ藛T醫(yī)療需求的轉(zhuǎn)變，以滿足廣大參保人員的醫(yī)療需求，真正體現(xiàn)“以人為本”。
（四）、大力宣傳工傷保險(xiǎn)政策，到工廠、工地、車間面對面的給廠長、業(yè)主、工人宣傳工傷保險(xiǎn)的優(yōu)越性和實(shí)質(zhì)性，實(shí)實(shí)在在讓廠長、業(yè)主、工人得到實(shí)惠。我們以情為民所系的精神，不斷提高服務(wù)水平，急患者所急，想患者所想，把為人民服務(wù)落實(shí)在每一個(gè)工作環(huán)節(jié)上。
（五）、對異地離退休人員現(xiàn)場報(bào)銷。在領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下我們工作人員到異地對離退休人員進(jìn)行現(xiàn)場報(bào)銷。醫(yī)療保險(xiǎn)所周到細(xì)致的服務(wù)受到了市領(lǐng)導(dǎo)的好評和參保患者及其家屬的贊譽(yù)。
三、存在問題
（一）、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員少而對政策的宣傳力度不夠大，形式單一不夠新穎，覆蓋面小，基金總量不大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)。
（二）、參保人員個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍相對較重。
（三）、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)保控制醫(yī)療費(fèi)用的難度大。
（四）、進(jìn)一步加強(qiáng)對“兩個(gè)定點(diǎn)”的監(jiān)督管理和醫(yī)、保、患三者關(guān)系的協(xié)調(diào)，加大定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位的信息交流力度，保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保單位之間的信息及時(shí)互通，更好地為參保人員服務(wù)，確保他們的醫(yī)療待遇。
（五）、多層次醫(yī)療保障體系尚未完全建立，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面
還比較窄，征繳擴(kuò)面有待于深入。
醫(yī)療保險(xiǎn)科
二00八年二月十五日
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