第一篇：《孝感市基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳獎(jiǎng)懲辦法》.doc

《孝感市基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳獎(jiǎng)懲辦法》

來源：孝人社發(fā)〔2011〕39號(hào)

各縣（市）區(qū)人力資源和社會(huì)保障（勞動(dòng)和社會(huì)保障）局、財(cái)政局：

為穩(wěn)步擴(kuò)大我市基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)覆蓋面，進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金征繳，根據(jù)《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)孝感市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（孝感政辦發(fā)〔2011〕53號(hào)）精神及工傷、生育保險(xiǎn)工作相關(guān)要求，現(xiàn)將《孝感市基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳獎(jiǎng)懲辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

孝感市人力資源和社會(huì)保障局

孝感市財(cái)政局

二○一一年九月二十九日

孝感市基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳獎(jiǎng)懲辦法

第一條為擴(kuò)大我市基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)覆蓋面，強(qiáng)化基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)基金征繳，確保各項(xiàng)待遇正常發(fā)放，根據(jù)《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)孝感市基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（孝感政辦發(fā)〔2011〕53號(hào)）精神及基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)工作相關(guān)要求，制定本辦法。

第二條各地基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)年度擴(kuò)面人數(shù)和基金征繳額度，根據(jù)省分配我市擴(kuò)面征繳計(jì)劃指標(biāo)和各地實(shí)際進(jìn)度確定，于每年初下達(dá)各地。

第三條各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市下達(dá)的計(jì)劃，結(jié)合本地工作實(shí)際，將參保人數(shù)和基金征繳合理分解到每個(gè)月，上報(bào)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并定期報(bào)告進(jìn)展。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取定期或不定期的方式，對(duì)各地完成情況檢查督辦。

第四條每年年底，各地對(duì)照市年初下達(dá)的基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)參保人數(shù)和基金征繳計(jì)劃，對(duì)本年度工作進(jìn)行自查，并上報(bào)完成情況。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各地年終決算數(shù)據(jù)和自查情況，確定各地實(shí)際參保人數(shù)和基金征繳總額，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局審定。

第五條對(duì)超額完成擴(kuò)面征繳計(jì)劃的，給予表彰；對(duì)未完成參保人數(shù)和基金征繳計(jì)劃的，當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障、財(cái)政部門主要負(fù)責(zé)人應(yīng)分別向市級(jí)主管部門說明情況。

第六條各地?cái)U(kuò)面征繳數(shù)據(jù)要實(shí)事求是，經(jīng)抽查或受理舉報(bào)，發(fā)現(xiàn)有弄虛作假的，收回表彰，追究當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障、財(cái)政部門主要責(zé)任人的責(zé)任，并通報(bào)全市。

第七條本辦法自2011年10月1日起施行。

第二篇：漳州市人民政府關(guān)于下達(dá)2007年全市醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面工作%BB（范文）

【發(fā)布單位】漳州市

【發(fā)布文號(hào)】漳政綜〔2007〕149號(hào) 【發(fā)布日期】2007-09-04 【生效日期】2007-09-04 【失效日期】 【所屬類別】政策參考 【文件來源】福建省

漳州市人民政府關(guān)于下達(dá)2007年全市醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面工作任務(wù)的通知

(漳政綜〔2007〕149號(hào))

各縣（市、區(qū)）人民政府，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局：

為了做好2007年全市醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作，根據(jù)《福建省人民政府關(guān)于下達(dá)2007年全省(不含廈門)失業(yè)保險(xiǎn)基金收入指導(dǎo)計(jì)劃和全省失業(yè)(不含廈門)、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面工作任務(wù)的通知》（閩政文〔2007〕217號(hào)）精神，在認(rèn)真總結(jié)和分析各縣（市、區(qū)）2006年醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面工作開展情況的基礎(chǔ)上，綜合考慮各縣（市、區(qū)）的實(shí)際情況，現(xiàn)將2007年醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面任務(wù)下達(dá)給你們（詳見附表），請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

附件：

1、2007年醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作任務(wù)表2、2007年工傷保險(xiǎn)擴(kuò)面工作任務(wù)表3、2007年生育保險(xiǎn)擴(kuò)面工作任務(wù)表

二○○七年九月四日

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請(qǐng)以正式文件為準(zhǔn)。

第三篇：2010年企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面獎(jiǎng)懲辦法

2010年企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面獎(jiǎng)懲辦法

為保證圓滿完成今年企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面任務(wù)，推進(jìn)我縣企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)再上新臺(tái)階，按照市處下達(dá)我縣的擴(kuò)面任務(wù)要求，結(jié)合我縣實(shí)際工作經(jīng)研究，特制定獎(jiǎng)懲辦法如下：

今年市下達(dá)我縣擴(kuò)面任務(wù)為735人，根據(jù)這一硬性要求，劉成方、閆懷珠、張軍龍三人每人任務(wù)為245人，按時(shí)間分為三個(gè)階段進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

一、第一階段（2010年8月20日至2010年9月20日）：在此階段完成任務(wù)100%的，每擴(kuò)面1人，獎(jiǎng)勵(lì)30元；完成任務(wù)60%以上的，每擴(kuò)面1人獎(jiǎng)勵(lì)25元；完成任務(wù)30%以上的，每擴(kuò)面1人獎(jiǎng)勵(lì)20元；完成任務(wù)20%的不獎(jiǎng)不罰，完不成任務(wù)20%的，罰款200元。

二、第二階段（2010年9月21日至2010年10月20日）：在此階段完成任務(wù)100%的，每擴(kuò)面1人，獎(jiǎng)勵(lì)25元；完成任務(wù)70%以上的，每擴(kuò)面1人獎(jiǎng)勵(lì)20元；完成任務(wù)50%以上的，每擴(kuò)面1人獎(jiǎng)勵(lì)15元；完成任務(wù)50%的不獎(jiǎng)不罰，完不成任務(wù)50%的，罰款400元。

三、第三階段（2010年10月21日至2010年12月20日）：在階段完成任務(wù)100%的，每擴(kuò)面1人，獎(jiǎng)勵(lì)20元；完成任務(wù)80%以上的，每擴(kuò)面1人獎(jiǎng)勵(lì)15元；完成任務(wù)70%以上的，每擴(kuò)面1人獎(jiǎng)勵(lì)10元；完成任務(wù)70%的不獎(jiǎng)不罰，完不成任務(wù)70%的，罰款600元。

第四篇：基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)考核復(fù)習(xí)

附件1

基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)知識(shí)

培訓(xùn)考核復(fù)習(xí)題庫(kù)

（2013）

從業(yè)、社保醫(yī)師部分

一、選擇題

1、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按核準(zhǔn)總額的______劃撥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其余______的費(fèi)用作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金，年終按質(zhì)量考等次予以返還。（B）

A 90% 10% B 92% 8% C 85% 15% D 80% 20%

2、人工器官、體內(nèi)置放材料、____________，統(tǒng)籌基金實(shí)行_____支付，具體標(biāo)準(zhǔn)由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同省財(cái)政、發(fā)改和衛(wèi)生等部門制定。（D）

A

醫(yī)用耗材

限額

B

一次性醫(yī)用耗 全額

C

醫(yī)用耗材

全額 D

一次性醫(yī)用耗材 限額

3、參保人住院治療過程跨自然的，以_______確定結(jié)算（B）

A 入院的時(shí)間 B 出院的時(shí)間

C 治愈的時(shí)間 D 確診的時(shí)間

4、參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病不得超過____天，慢性病不得超過___天。超過上述標(biāo)準(zhǔn)的，超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（D）

A 3 6 B

C 5 7 D

7

5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范及省級(jí)價(jià)格管理部門制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)定。對(duì)住院治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)____向其提供醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)清單，接受_________監(jiān)督。（B）

A 每周 參保人 B 每天 參保人

C 每月 社會(huì) D 每天 社會(huì) 6、2013年統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)年第一次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)待遇時(shí)，從業(yè)人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為______元;退休人員為_____元。當(dāng)年再次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)待遇時(shí)，不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)(D)A 600 800 B 700 800 C 600 700 D 800 600 7、2013年退休人員支付比例由統(tǒng)籌基金支付____，個(gè)人負(fù)擔(dān)_____。（A）

A 90% 10% B 60% 40%

C 70% 30% D 80% 20%

8、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師考核扣分的，應(yīng)當(dāng)書面告知其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格或科室社保服務(wù)資格的，須提前工作____日書面告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（C）

A 10 B

C 15 D

9、總額預(yù)付制醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)內(nèi)，暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師總數(shù)的 ___、___和10%以上的，年終定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核不得評(píng)為優(yōu)秀、良好和考核不合格(A)A 6% 8% B 8% 6% C 6% 10% D 8% 10%

10、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實(shí)行積分制管理。一年內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師個(gè)人總分為10分，按不同情況予以積分。出現(xiàn)以下哪種情況的扣3分：（D）A 不按規(guī)定使用抗生素的；

B 對(duì)未列入醫(yī)保支付范圍，屬于個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用（包括材料費(fèi)），不履行告知義務(wù)的：

C 治療和收費(fèi)項(xiàng)目及數(shù)量不一致的； D 同一日內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查的；

11、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定配備和使用基本藥物。《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品配備率達(dá)到80%以上，目錄內(nèi)藥品使用率要達(dá)到90%以上。藥品占住院費(fèi)用比例不超過45%，其中甲類藥品使用率占藥品費(fèi)用比例不低于40%，自費(fèi)藥品占藥品費(fèi)總額費(fèi)用比例5%以下，單個(gè)住院病人自費(fèi)藥品費(fèi)用不超過15%。（D）

A 90% 10% B 60% 40% C 80% 30% D 80% 45%

12、全省統(tǒng)籌后，使用乙類藥品個(gè)人先行自付10%，再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定比例支付。（A）

A 10% B 15% C 18% D 20%

13、要建立特殊檢查項(xiàng)目醫(yī)院申請(qǐng)審核制度（由醫(yī)院醫(yī)保辦審核）。特殊檢查項(xiàng)目主要診斷陽性率達(dá)到70%以上。檢查檢驗(yàn)費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)的比例控制在15%以內(nèi)。（B）

A 70% 10% B 70% 15% C 80% 20% D 80% 15%

14、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物占藥品費(fèi)比例不超過20%（包括注射、口服抗生素）；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過60%，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時(shí)內(nèi)給藥.（A）

A 20% 60% B 15% 60% C 20% 50% D 30% 15%

15、一個(gè)自然內(nèi)，累計(jì)扣分滿5分以上，7分（含7分）以下的，暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格3個(gè)月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

16、一個(gè)自然內(nèi)，累計(jì)扣分滿7分以上，9分（含9分）以下的，暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格6個(gè)月；累計(jì)扣分滿10分的，暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格1年。（B）A 6，8 B 6，10 C 6，12 D 6，11

17、暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師資格期滿恢復(fù)后____個(gè)月內(nèi)被再次或多次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定之外延長(zhǎng)

1至____年。（A）

A 3 3 B 6 2 C 3 2 D 6 3 18、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣1分：

（D）

A、不核實(shí)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證或醫(yī)?？ǖ荣Y料，發(fā)生冒名頂替門診、住院治療行為或核實(shí)參保人員信息有出入不及時(shí)糾正、上傳的；

B、人為造成參?；颊叻纸庾≡旱?；

C、允許參保人員掛床住院或降低住院標(biāo)準(zhǔn)，將參保人員收治住院的； D、醫(yī)囑及處方有變通收費(fèi)、分解收費(fèi)、亂收費(fèi)現(xiàn)象，亂檢查、重復(fù)檢查,加重參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的；

19、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣3分：

（B）

A、理解社保政策和管理規(guī)定不到位，導(dǎo)致參保人員上訪，造成惡劣影響的；

B、拒絕或不配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查的；

C、理解社保政策和管理規(guī)定不到位，導(dǎo)致參保人員上訪，造成惡劣影響的；

D、利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)用藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的；

20、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師有下列情形的，每例扣當(dāng)年全部積分（10分）：（A）

A通過編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名頂替住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金的； B 隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書、受檢資料的；

C 允許參保人員掛床住院或降低住院標(biāo)準(zhǔn)，將參保人員收治住院的；

D 拒收或推諉收治范圍內(nèi)參保病人的

21、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師每初始積分為10分，考核時(shí)根據(jù)本考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核，積分和扣分不跨累積。（B）

A 12 不跨 B 10 不跨

C 8 跨 D 9 跨

22、一個(gè)自然內(nèi)，累計(jì)扣分5分（含5分）以下的，視情節(jié)輕重給予警告，通報(bào)批評(píng)或下達(dá)限期整改通知書；（D）A 6分（含6分）B 7分（含7分）C 8分（含8分）D 5分（含5分）

23、一個(gè)自然內(nèi)，累計(jì)扣分滿5分以上，7分（含7分）以下的，暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格3個(gè)月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

二、判斷題

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，扣除劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（√）

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金，主要用于支付本人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。（×）3、2012年統(tǒng)籌基金年累計(jì)最高支付限額為23萬元。（×）

4、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故和違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。（√）

5、從業(yè)人員在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)的分擔(dān)比例為：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是90%和10%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是88%和12%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是80%和20%。（×）

6、省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同省衛(wèi)生行政部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄，分別列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病、需批準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費(fèi)的疾病和統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費(fèi)的疾病。（√）

7、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，可使用個(gè)人賬戶支付結(jié)算。（√）

8、年終結(jié)算時(shí)，全年發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)總額按實(shí)際發(fā)生額支付，全年發(fā)生的住院總費(fèi)用超過次均定額的，超支部分按比例支付。（×）

9、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職業(yè)醫(yī)師新增、注銷或信息變更業(yè)務(wù)；（√）

10、未取得社保服務(wù)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師不得為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，其所涉及的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。（×）

11、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在行醫(yī)中有犯罪嫌疑的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（√）

12、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期匯總、分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)科室、每位醫(yī)生的次均費(fèi)用等各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)情況。（√）

13、暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師資格期滿恢復(fù)后3個(gè)月內(nèi)被再次或多次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定之外延長(zhǎng)1至3年。（√）

14、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不定期地進(jìn)行實(shí)地督查，了解醫(yī)院管理情況，檢查病歷、處方、診療記錄、實(shí)名就醫(yī)情況等。（√）

15、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實(shí)行淘汰制管理。（×）

16、參?；颊邚娜朐旱匠鲈簽橐粋€(gè)住院人次，住院治療不含主診疾病治療和相關(guān)并發(fā)癥及治療期間須控制病情的其他疾病治療。（×）

17、因搶救需要使用目錄以外的藥品，醫(yī)院申請(qǐng)社保經(jīng)辦審批后，可以按乙類藥品支付，列入醫(yī)院次均定額管理，但不能超過本次住院費(fèi)用18%。（×）

18、《三亞市城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》規(guī)定舉報(bào)可以采用電話、傳真、信函、網(wǎng)上或來訪等方式。（√）

19、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付項(xiàng)目及常用藥品的價(jià)格等信息公開張貼，將屬地城鄉(xiāng)居民門診支付情況定期公示（√）

20、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；化?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析。做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（√）

21、非異地居住人員和外派工作人員不轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。（√）

22、我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)。（√）

23、基本醫(yī)療費(fèi)用指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品和項(xiàng)目，簡(jiǎn)稱基本費(fèi)用。（×）

24、我市參保的用人單位，單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)率為本單位從業(yè)人員月工資總額的6%，其從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率為本人月工資總額的2%。（×）

25、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（√）

26、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。（√）

27、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。（√）

28、已經(jīng)列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行納入統(tǒng)籌基金支付范圍。（√）

29、少數(shù)適宜門診治療的已列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。（×）

30、因病情嚴(yán)重住監(jiān)護(hù)病房(復(fù)蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房;應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通病房標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。（√）

31、根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起一切費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知住院者出院的，醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)。（×）

32、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目，事先無須征得參保人書面同意;未征得同意或雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實(shí)意愿的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用，用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費(fèi)。（×）

33、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)的15%的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)用藥情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)明顯不合理的，可以扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。（√）

34、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法，切實(shí)維護(hù)參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益。（√）

35、由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。（√）

36、參保人需轉(zhuǎn)異地就診的，應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)出地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，其醫(yī)療費(fèi)用按條例規(guī)定支付。（×）

37、依據(jù)病情應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予轉(zhuǎn)診貽誤病情的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。（√）

38、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案的醫(yī)務(wù)人員。（√）

39、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的考核和日常管理工作。（√）

40、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師不實(shí)行登記備案制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，由所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，取得社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格。（×）

41、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保服務(wù)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，公開診療項(xiàng)目、服務(wù)價(jià)格，對(duì)診療方案實(shí)行告知制度，合理檢查、合理用藥，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。（√）

42、按病種付費(fèi)的住院病人，列入普通疾病住院次均費(fèi)用定額管理、新開展的大型治療項(xiàng)目（醫(yī)院申請(qǐng)，報(bào)經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后）實(shí)行單列管理，當(dāng)年不列入住院次均費(fèi)用統(tǒng)計(jì)。（×）

43、參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（√）

44、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師退休時(shí)，所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案注銷手續(xù)，終止其社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師資格；繼續(xù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的，無重新登記備案。（×）

45、經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。（√）

46、未取得和被取消社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格的人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得安排其從事社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的服務(wù)崗位（急診、急救除外）。（√）

47、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)本單位社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師培訓(xùn)、考核和日常管理工作。（√）

48、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，開展對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)行為的考核。在協(xié)議期間社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師考核實(shí)行違規(guī)行為積分不累計(jì)制度。（×）

49、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師每初始積分為10分，考核時(shí)根據(jù)本考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核，積分和扣分不跨累積。（√）

50、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師被暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)資格不可跨執(zhí)行。（×）

51、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要妥善做好醫(yī)?；颊咧委熃唤庸ぷ鳎坏醚诱`治療。（√）

52、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理范圍。（×）

53、對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處罰決定存在異議的，可在接到告知后的10個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴。具體規(guī)定另行制定。（×）

54、我市自2013年1月1日起參保從業(yè)人員和退休人員辦理省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)時(shí)，憑本人《醫(yī)療證》、身份證到省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算，無需再辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。（√）

55、目前與三亞聯(lián)網(wǎng)的省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)院：海南省人民醫(yī)院、海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院、海南省中醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、海南眼科醫(yī)院、海南現(xiàn)代男科醫(yī)院、海南博德精神病院、海南平山醫(yī)院。（√）

56、醫(yī)保病人入院前1周內(nèi)，在收治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的門診檢查化驗(yàn)費(fèi)，列入當(dāng)次住院費(fèi)用支付。病人入院后，收治科室不得重復(fù)做門

診檢查化驗(yàn)項(xiàng)目，并實(shí)行上級(jí)或同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查化驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度，不得重復(fù)檢查。（√）

57、對(duì)醫(yī)保病人實(shí)行身份核實(shí)管理：門診醫(yī)生核實(shí)，住院登記核實(shí)，收治科室核實(shí)，醫(yī)?？剖也榉亢藢?shí)。（√）

58、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)生（護(hù)理）工作站，應(yīng)保留醫(yī)囑（護(hù)理）工作記錄的可追溯性，參保人員入院時(shí)，無正當(dāng)理由定點(diǎn)醫(yī)院須當(dāng)日完成入院信息錄入，當(dāng)日治療費(fèi)用明細(xì)應(yīng)及時(shí)上傳（特殊情況不超過三天），確保信息數(shù)據(jù)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性。（√）

59、建立優(yōu)秀社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師表彰獎(jiǎng)勵(lì)制度，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織考評(píng)。（×）

60、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評(píng)價(jià)滿意度等情況，與其考核、工資待遇等掛鉤。（√）

61、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋换?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析。做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（√）

62、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證參保人知情權(quán)，及時(shí)向參?；颊咛峁╅T診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，建立自費(fèi)項(xiàng)目參?；颊咧榇_認(rèn)制度?？梢砸笞≡夯颊叩介T診繳費(fèi)或藥店購(gòu)藥。（×）

63、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先和合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品。（√）

64、門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。（√）

65、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)入藥品及耗材，保存真實(shí)完整的藥品、耗材購(gòu)進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購(gòu)銷存臺(tái)賬，并留存購(gòu)銷憑證。藥品購(gòu)進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購(gòu)進(jìn)日期。（√）

66、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立植入類醫(yī)療器械使用內(nèi)部申請(qǐng)審核制度，永久保存并按規(guī)定向患者提供使用記錄，使用一次性體內(nèi)放置材料，在手術(shù)記錄中要保存條形碼以備核查。（√）

67、在醫(yī)療費(fèi)用信息及清單中，使用進(jìn)口材料的須注明“進(jìn)口”，自費(fèi)項(xiàng)目須標(biāo)明“自費(fèi)”，藥品須標(biāo)注甲、乙類。（√）

68、參保人員住院時(shí)乙方收取住院押金不得超過預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用總額的40%。（×）

69、按政策應(yīng)由個(gè)人支付的部分，出院即時(shí)結(jié)算，乙方應(yīng)開具專用收據(jù)。（√）

70、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)以及本協(xié)議為甲方參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，并為參保人員就醫(yī)提供方便。（√）

三、問答題

1、哪些醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？

答：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定予以處理：

答：(一)拒收符合統(tǒng)籌基金支付條件的參保人住院治療的;(二)違背合理檢查、合理用藥、合理治療規(guī)范的;(三)迫使未達(dá)到出院條件的參保人出院的。

3、為什么醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，是國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》提出的要求。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用過

快增長(zhǎng)，保障參保人員的醫(yī)療消費(fèi)利益，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。

4、申報(bào)社保服務(wù)醫(yī)師須具備的條件？

答：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，按規(guī)定注冊(cè)并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)；

（二）熟悉基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策，熟練掌握醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，自覺履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；

（三）近兩年來在執(zhí)業(yè)過程中沒有違反有關(guān)規(guī)定的記錄；

（四）與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》。

5、根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》和《海南省國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》規(guī)定，哪些疾病在門診治療的專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品范圍、診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金按規(guī)定支付？ 答：

1、各種惡性腫瘤（放療、化療）

2、慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療）

3、器官移植術(shù)后（抗排異治療）

4、腦中風(fēng)（偏癱）

5、帕金森氏綜合癥

6、高血壓（Ⅲ期）

7、糖尿?。úl(fā)癥）

8、再生障礙性貧血

9、精神病

10、結(jié)核?。ɑ顒?dòng)期）

11、老年性白內(nèi)障（晶體植入治療）

12、肝膽、泌尿系統(tǒng)結(jié)石（震波碎石治療）

13、肝硬化（失代償期）

6、社保醫(yī)師如何執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定？

答：一要熟悉醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的約定。不得將不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

二要認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，不得發(fā)生冒名門診、冒名住院現(xiàn)象。三要堅(jiān)持“首診”負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒收參保人員，誘導(dǎo)參保人員住院，不得以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。四要按《病歷書寫基本規(guī)范》書寫門診、住院病歷。對(duì)意外傷害就診的參保人員，應(yīng)仔細(xì)詢問、如實(shí)記載受傷原因和經(jīng)過。不得偽造病歷、處方、檢查（化驗(yàn)）報(bào)告單等醫(yī)療文書。

五要堅(jiān)持“因病施治”原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》。出具的處方要簽名并加蓋專用章。不開大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過度消費(fèi)，不降低服務(wù)質(zhì)量。

六要恪守誠(chéng)信，規(guī)范操作。不得弄虛作假、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

7、您對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理有何好的意見和建議？

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)部分

單選題：

1、城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)時(shí)間為每年______，逾期不得補(bǔ)繳。(D)A：1--3月 B：4--6月 C：7--9月 D：10—12月

2、從2012年起，我市城鄉(xiāng)居民一檔成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年400元，其中個(gè)人繳費(fèi)____元；二檔成年人和未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年320元，其中個(gè)人繳費(fèi)____元。(A)A：120 50 B：100 30 C：120 30 D：100 50

3、在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，按照一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為____%，二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)250元，支付比例為____%，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)350元，支付比例為____%，最高支付限額為15萬元。(C)A：90，75，60 B：80，60，50 C：90，80，65 D：90，85，50

4、在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，按照二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為____%，二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)300元，支付比例為____%，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)450元，支付比例為____%，最高支付限額為10萬元。(B)A：80，60，50 B：85，70，55 C：80，65，50 D：85，65，55

5、參保城鄉(xiāng)居民因病情需要轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，其符合規(guī)定的住院費(fèi)用一檔按___%、二檔按___%給予支付。（B）

A：35，30 B：40，35 C:45，40 D：40，30

6、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用，其支付不設(shè)起付線，不限定支付次數(shù)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按50%給予支付，一檔每人最高支付限額為____元,二檔每人最高支付限額為____元。（C）A：200，150 B：100，60 C:250,200 D:250,150

7、使用純中藥和中醫(yī)診療技術(shù)治療疾病的費(fèi)用，其支付比例在同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上提高_(dá)___個(gè)百分點(diǎn)。（A）A:10 B:20 C:30 D:40

8、因交通事故和其它意外傷害死亡的參保未成年人，經(jīng)轄區(qū)公安機(jī)關(guān)確認(rèn)為非違法犯罪的，由統(tǒng)籌基金一次性支付____萬元,不計(jì)入最高支付限額。(D)A:5 B:4 C:3 D：2

9、提高重大疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（包括兒童重大疾?。憾?jí)定點(diǎn)醫(yī)院提高到____%、三級(jí)醫(yī)院提高到____%，最高支付限額提高到____萬元。重大疾病不分繳費(fèi)檔次，均按此標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。(B)A:75,80,15 B:85,80,20 C:80,80,15 D:75,60,12

10、在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站、農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院中，一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次10元。其中城鄉(xiāng)居民參保人員每門診人次報(bào)銷___元,個(gè)人自付___元。(B)A:7 , 3 B:8 , 2 C:5 , 5 D:6 , 4

11、在村衛(wèi)生室設(shè)立一般診療費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次3元，其中城鄉(xiāng)居民參保人員每門診人次報(bào)銷___元,個(gè)人自付___元。(C)A:2 , 1 B：1.5，1.5 C:2.5,0.5 D:1，2 12、2011年___月1日起，全市所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)村衛(wèi)生室實(shí)施國(guó)家基本藥物制度。（D）A：6 B:8 C:10 D:12

13、將門診小手術(shù)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付補(bǔ)償。門診小手術(shù)是指一些較輕微的疾病，在門診即可做的手術(shù)，包括眼科、耳鼻喉科、耳鼻喉科、兒外、膽道鏡等以前需要住院手術(shù)，現(xiàn)在改在門診能進(jìn)行的手術(shù)，納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。其補(bǔ)償范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等執(zhí)行與________相同標(biāo)準(zhǔn)。（C）

A：普通門診

B：特殊門診病種 C：住院手術(shù) D：病種定額

14、參保城鄉(xiāng)居民從參保繳費(fèi)后的次年1月1日至12月31日享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；從未參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大中專學(xué)校新生（含高等院校、中專、技校學(xué)生）參保繳費(fèi)后，從新生入學(xué)起至次年__________享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（D）

A：3月31日 B：6月31日 C：9月31日 D：12月31日

15、符合計(jì)劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證得參保產(chǎn)婦，在住院分娩時(shí)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。參保孕婦在參保繳費(fèi)截止日后分娩的，其嬰兒的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按_____的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但母嬰兩人享受的統(tǒng)籌基金支付總額不能超過其母親的最高支付限額。（A）A：母親 B：父親 C：爺爺 D：奶奶

16、參保城鄉(xiāng)居民可以自由選擇市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，因急診或搶救的，可以在就近具備條件的醫(yī)院治療，但必須在____日內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告并辦理相關(guān)手續(xù)。（C）

A：5日 B：10日 C：7日 D：3日

17、建立門診處方額控制制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年次均門診費(fèi)用，衛(wèi)生院不得超過35元，單次門診處方不超過___元；村衛(wèi)生院門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用不超過20元，單次門診處方費(fèi)用不超過___元。（A）

A：100，60 B：80，50 C：60，60 D：70，40 多選題：

1、那些人可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？（A B C D E）

A：具有本市戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民（含農(nóng)墾居民）

B：本市各高校、中等專業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校在校學(xué)生和少年兒童

C：經(jīng)市政府批準(zhǔn)，參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難單位職工

D：未加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員

E：在本市暫住一年以上，且參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的農(nóng)民工 2、0—14歲參保兒童重大疾病包括：（A B C D E）

A：地中海貧血

B：先天性房間隔、室間隔缺損

C：先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

D：先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄

E：急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病

3、擴(kuò)大重大疾病范圍：將_____、_____、______和______納入重大疾病范圍，實(shí)行病種限價(jià)。（A B C D）

A：乳腺癌

B：宮頸癌

C：重性精神疾病

D：艾滋病病人機(jī)會(huì)性感染治療

4、因_______、誤傷和其它意外傷害有責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，________、__________以及犯罪發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，_________發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療事故或民事、刑事傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。（A B C D）

A：交通事故 B：打架斗毆 C：吸毒或注射毒品 D：自殺、自殘

5、參保城鄉(xiāng)居民享有下列權(quán)利：（A、B、C）

A：享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)

B：享受本方法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

C：享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利

6、參保城鄉(xiāng)居民應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：（A、B、C、D、E）A：及時(shí)、足額繳納參保費(fèi)用

B：遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度

C：配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用 D：不得借用或轉(zhuǎn)借《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》 E：不得掛床住院和弄虛作假等

7、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：（A、B、C、D、E）A：城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) B：政府補(bǔ)助資金 C：社會(huì)捐助資金 D：利息收入 E：其他收入

8、下列門診情況，城鄉(xiāng)居民普通門診基金不予支付：（A、B、C、D、E）

A：在市級(jí)、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的普通門診費(fèi) B：與疾病無關(guān)的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)

C：非目錄藥品費(fèi)、診療項(xiàng)目費(fèi)、超出省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格費(fèi) D：處方書寫不符合規(guī)范要求 E：無患者簽名

9、下列那些困難人群所需的個(gè)人繳費(fèi)部分，按一檔標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)，由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)：(A、B、C、D)A：重度殘疾 B：享受低保待遇 C：特殊困難家庭人員

D：城鎮(zhèn)低收入60周歲以上的老年人

10、參保城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合本省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)_________、_________和___________的管理規(guī)定。（A、B、C）A：藥品目錄 B：診療項(xiàng)目目錄 C：醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄 填空題：

1、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在收治參保城鄉(xiāng)居民時(shí)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持先_____、______，_______的原則（急診除外）答案：驗(yàn)證、登記、后處置

2、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者或其家屬的知情權(quán)。在使用______，_______，_________等項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事前告知并征得患者或其家屬同意；同時(shí)主動(dòng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其家屬了解費(fèi)用開

支情況。

答案：自費(fèi)項(xiàng)目、貴重藥品、大型和特殊檢查診療

3、建立_______制度。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用中預(yù)留8%的醫(yī)療質(zhì)量保證金，待年終考核時(shí)根據(jù)考核結(jié)果予以返還。

答案：醫(yī)療質(zhì)量保證金

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及本方法有關(guān)規(guī)定的，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查處，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議給予_____、_____、和______；情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。答案：通報(bào)、警告、經(jīng)濟(jì)處罰

5、每年____對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核。答案：年初

6、參保居民憑_________、__________到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，其一般門診費(fèi)由門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按支付標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)墊付支付。

答案：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、戶口薄或身份證

7、各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用《__________》，處方必填項(xiàng)目要填寫完整，符合規(guī)定要求。尤其要有患者簽名按手印確認(rèn)，有通訊聯(lián)系電話的留下通訊方式備查。

答案：三亞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌處方

工傷保險(xiǎn)試題部分

1、新修訂《工傷保險(xiǎn)條例》正式實(shí)施日期為（B）A 2010年12月8日 B 2010年12月20日 C 2011年1月1日

2、職工受到事故傷害后，應(yīng)由誰在工傷事故發(fā)生之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)（A）A 由所在單位在３０日內(nèi)提出申請(qǐng)

B 由工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在一年內(nèi)提出申請(qǐng) C 由工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在３０日內(nèi)提出申請(qǐng)

3、用人單位不參加工傷保險(xiǎn)的應(yīng)該如何處理（A）A 由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正 B 由當(dāng)?shù)厝嗣裾?zé)令改正 C 由企業(yè)主管部門批評(píng)改正

4、職工應(yīng)該到哪種醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病診斷（B）A 任何一家衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以

B 用人單位所在地或者本人居住地、經(jīng)省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的、具有職業(yè)病診斷資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

C 用人單位所在地或者本人居住地、經(jīng)省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

5、用人單位、工傷職工或者其直系親屬騙取工傷保險(xiǎn)待遇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)騙取工傷保險(xiǎn)支出的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么責(zé)任（A）

Ａ 由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額１倍以上３倍以下的罰款

Ｂ 情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任 Ｃ 停發(fā)工傷職工原應(yīng)該享受的工傷保險(xiǎn)相關(guān)待遇

6、下面哪些費(fèi)用屬于工傷保險(xiǎn)基金支付范圍（A、B）A 職工住院治療的伙食補(bǔ)助費(fèi)

B 經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通費(fèi)、食宿費(fèi) C 治療非工傷引發(fā)的疾病

7、勞動(dòng)能力鑒定的傷殘等級(jí)一共分為幾級(jí)，最輕是幾級(jí)，最重是幾級(jí)（B）

A 分為1-8級(jí)，最重為第1級(jí)，最輕為第8級(jí) B 分為1-10級(jí)，最重為第1級(jí)，最輕為第10級(jí) C 分為1-10級(jí)，最重為第10級(jí)，最輕為第1級(jí)

8、勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)在受理工傷認(rèn)定多少日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定（A）A ６０日內(nèi) B ３０日內(nèi) C ２０日內(nèi)

9、職工發(fā)生工傷，在什么情況下需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定（C）

A 只要發(fā)生工傷就要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定 B 一發(fā)生工傷就應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定

C 發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定

10、用人單位未參加工傷保險(xiǎn)，工傷職工的工傷待遇由誰支付（C）

A 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

B 工傷職工個(gè)人或者其直系親屬自己負(fù)擔(dān) C 用人單位

生育保險(xiǎn)試題部分

1、生育保險(xiǎn)按本單位從業(yè)人員月繳費(fèi)工資總額（0.6%）費(fèi)率繳費(fèi)，個(gè)人不用繳納。

2、從業(yè)人員享受生育保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和本省計(jì)劃生育的有關(guān)規(guī)定，必須累計(jì)繳費(fèi)滿（12個(gè)）月以上，才能享受。

3、生育保險(xiǎn)堅(jiān)持（合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)）的原則，建立反欺詐、防風(fēng)險(xiǎn)制度。

4、生育保險(xiǎn)待遇包括：生育津貼、（生育及其并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)）；法律、法規(guī)和省政府規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

5、參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩和施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，須提供（身份證、生育服務(wù)證）及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的其他材料。

6、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用（自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目）的費(fèi)用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)的（15%）的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)

構(gòu)對(duì)用藥情況情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)明顯不合理的，可以（扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用）。

7、從業(yè)人員享受二胎生育保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)持有（縣級(jí)以上人民政府人口和計(jì)劃生育行政部門頒發(fā)的二胎《生育服務(wù)證》），方可享受《條例》規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇。

8、因生育或者計(jì)劃生育手術(shù)引起的（并發(fā)癥）的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。非因生育或者計(jì)劃生育手術(shù)（引起的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用），生育保險(xiǎn)基金（不予支付）。

9、因醫(yī)療事故發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)，生育保險(xiǎn)基金（不予支付）。

10、從業(yè)人員放置及取出宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)等實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按（定額）標(biāo)準(zhǔn)支付。

第五篇：上半年醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作總結(jié)

上半年醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作總

結(jié)

2014年醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)科工作總結(jié)

07，在局黨組的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門重視和關(guān)心支持下，我們不斷加強(qiáng)自身建設(shè)，以“十七”重要的思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)全市勞動(dòng)和社會(huì)保障工作會(huì)議精神，堅(jiān)持以人為本，全面提高管理服務(wù)水平，與時(shí)俱進(jìn)、開拓創(chuàng)新，結(jié)合我縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，積極探索、大膽實(shí)踐、勤奮工作，各項(xiàng)工作目標(biāo)實(shí)現(xiàn)“時(shí)間過、任務(wù)過”。

一、目標(biāo)任務(wù)完成情況、醫(yī)療保險(xiǎn)。截止12月底.全縣參

保職工達(dá)17912人；其中在職13223人，退休4689人；離休人員131人。新參保人數(shù)3063人，終止醫(yī)療保險(xiǎn)90人送報(bào)人1516人次。醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面新增2973人，完成全年任務(wù)的90%；累計(jì)接納參保職工就醫(yī)166531人次。、工傷保險(xiǎn)。截止12月底，工傷保險(xiǎn)參保職工17097人。工傷保險(xiǎn)擴(kuò)面新增6179人；工傷保險(xiǎn)發(fā)生工傷事故17起，已認(rèn)定23起，其中工亡0起，已賠付12萬余元，供養(yǎng)遺屬10名，其余正在調(diào)查中。、生育保險(xiǎn)。截止12月底,生育保險(xiǎn)參保職工4278人。生育保險(xiǎn)擴(kuò)面新增825人，完成全年任務(wù)的100%。生育保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷21人次51000萬元。、農(nóng)村新型合作醫(yī)療。農(nóng)醫(yī)保報(bào)銷6600人次。平均每月結(jié)算550人次。

二、重點(diǎn)工作完成情況、加強(qiáng)自身建設(shè)，以人為本，提高服務(wù)水平。在人員不足的情況下，高素質(zhì)的隊(duì)伍是醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展的需

要。為此，我們?nèi)嫣岣吖ぷ魅藛T的政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，增強(qiáng)為參保職工服務(wù)的本領(lǐng)。

1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)本科人員的素質(zhì)，能夠熟練地掌握和運(yùn)用醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)行政執(zhí)法知識(shí)，準(zhǔn)確理解和執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，準(zhǔn)確理解和執(zhí)行局領(lǐng)導(dǎo)的決定，維護(hù)法令和政令的暢通和行政執(zhí)法的公信力。增強(qiáng)工作責(zé)任心，實(shí)事求是，公正執(zhí)法，嚴(yán)格執(zhí)法，清正廉潔，不謀私利。

2、對(duì)外樹立好形象。首先是執(zhí)法行為要規(guī)范，提高辦事效率，敢于堅(jiān)持正確的意見；其次是嚴(yán)格約束各種職務(wù)外活動(dòng)，杜絕與社會(huì)公德相違背的、可能影響公正履行執(zhí)法職責(zé)的不良嗜好。

3、轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)。為體現(xiàn)服務(wù)，認(rèn)真傾聽群眾呼聲，接受群眾咨詢，面對(duì)面進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，及時(shí)研究解決參保職工在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中遇到的困難和問題。還設(shè)立意見箱，廣泛聽取社會(huì)各界的意見和建議，自覺接受社會(huì)輿論的監(jiān)督，在廣大參保職工中樹立起文明服務(wù)新形

象，體現(xiàn)以人為本的管理理念。、加大宣傳力度，促進(jìn)擴(kuò)面征繳。醫(yī)療保險(xiǎn)的開展離不開宣傳工作，醫(yī)保中心把強(qiáng)化政策宣傳作為推動(dòng)醫(yī)保工作健康發(fā)展的龍頭，緊密結(jié)合業(yè)務(wù)工作實(shí)際，以貼近和服務(wù)于廣大干部職工為著力點(diǎn)，采取編印發(fā)放《泰順縣工傷保險(xiǎn)宣傳》等手冊(cè)、以會(huì)代訓(xùn)、開展醫(yī)保政策宣傳等形式，全方位、立體式進(jìn)行宣傳。在此基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取縣政府的大力支持，把擴(kuò)面征繳納入到政府目標(biāo)管理體系，細(xì)化任務(wù)，層層分解，確保責(zé)任到位，工作到位，落實(shí)到位。在醫(yī)保中心內(nèi)部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，把全年任務(wù)細(xì)化分解到工作人員，形成“人人肩上有壓力，千斤重?fù)?dān)大家挑”的工作氛圍，最大限度的調(diào)動(dòng)了工作人員的主動(dòng)性和創(chuàng)造性。、嚴(yán)格審查定點(diǎn)單位，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。對(duì)已定點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，實(shí)行嚴(yán)格審查及嚴(yán)格把關(guān)制度。進(jìn)一步完善協(xié)議管理，積極探索激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

共同控制醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理辦法，探索反欺詐長(zhǎng)效機(jī)制，確保制度的穩(wěn)健運(yùn)行。在此基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)工作重心由?；鹌胶庀虮⒈Ｈ藛T醫(yī)療需求的轉(zhuǎn)變，以滿足廣大參保人員的醫(yī)療需求，真正體現(xiàn)“以人為本”。、大力宣傳工傷保險(xiǎn)政策，到工廠、工地、車間面對(duì)面的給廠長(zhǎng)、業(yè)主、工人宣傳工傷保險(xiǎn)的優(yōu)越性和實(shí)質(zhì)性，實(shí)實(shí)在在讓廠長(zhǎng)、業(yè)主、工人得到實(shí)惠。我們以情為民所系的精神，不斷提高服務(wù)水平，急患者所急，想患者所想，把為人民服務(wù)落實(shí)在每一個(gè)工作環(huán)節(jié)上。、對(duì)異地離退休人員現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷。在領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下我們工作人員到異地對(duì)離退休人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷。醫(yī)療保險(xiǎn)所周到細(xì)致的服務(wù)受到了市領(lǐng)導(dǎo)的好評(píng)和參?；颊呒捌浼覍俚馁澴u(yù)。

三、存在問題、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員少而對(duì)政策的宣傳力度不夠大，形式單一不夠新穎，覆蓋面小，基金總量不大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力

不強(qiáng)。、參保人員個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍相對(duì)較重。、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)?？刂漆t(yī)療費(fèi)用的難度大。、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“兩個(gè)定點(diǎn)”的監(jiān)督管理和醫(yī)、保、患三者關(guān)系的協(xié)調(diào)，加大定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位的信息交流力度，保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保單位之間的信息及時(shí)互通，更好地為參保人員服務(wù)，確保他們的醫(yī)療待遇。、多層次醫(yī)療保障體系尚未完全建立，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面

還比較窄，征繳擴(kuò)面有待于深入。

醫(yī)療保險(xiǎn)科

二〇一四年二月十五日