第一篇：長(zhǎng)春市基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇支付與審批的管理細(xì)則

長(zhǎng)春市基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇支付與審批的管理細(xì)則

長(zhǎng)春市基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)

待遇支付與審批的管理細(xì)則

依據(jù)市政府關(guān)于《長(zhǎng)春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》（長(zhǎng)府發(fā)[2001]46號(hào)）、《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題》的通知（長(zhǎng)府辦發(fā)[2003]92號(hào)）、《長(zhǎng)春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》的通知（長(zhǎng)府發(fā)[2007]24號(hào)）等文件精神，對(duì)具體實(shí)施操作業(yè)務(wù)流程做進(jìn)一步的規(guī)范。為保障醫(yī)?；鸷侠淼氖褂眉罢０踩行虻倪\(yùn)行，同時(shí)也為所有參保單位和參保人員了解更為詳盡相關(guān)內(nèi)容，我中心對(duì)各類醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)的待遇審批、核定與支付的管理，而特制定此細(xì)則，通過(guò)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)予以公示。

醫(yī)療保障卡管理：

一、醫(yī)療保障卡是參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥、審批、轉(zhuǎn)外（異地）治療、異地急診、享受工傷及生育待遇的有效憑證，應(yīng)由個(gè)人妥善保管嚴(yán)防遺失（最好不要與身份證同時(shí)放在一起），一旦丟失、損壞須及時(shí)掛失、補(bǔ)辦（掛失電話：85678848）。掛失前卡內(nèi)金額被盜劃，應(yīng)到公安部門及時(shí)報(bào)案，醫(yī)保中心不承擔(dān)其損失，但依據(jù)充分（提供非本人及家人劃卡醫(yī)療消費(fèi)證明）的可協(xié)助追討。掛失后補(bǔ)發(fā)新卡前，其盜劃金額，由醫(yī)保中心負(fù)責(zé)補(bǔ)償。

二、卡內(nèi)資金余額歸個(gè)人所有（城鎮(zhèn)居民、靈活就業(yè)人員沒(méi)有個(gè)人賬戶），只能用于醫(yī)療消費(fèi)。只要參保單位連續(xù)繳費(fèi)，每月個(gè)人帳戶劃入資金一次。跨年度的余額結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，長(zhǎng)年有效（活期利息滾入下年帳戶），可以繼承。但因停保、退保或欠費(fèi)期間，其醫(yī)療待遇也同時(shí)終止（個(gè)人帳戶不再充入金額，但余額可以繼續(xù)使用，用完為止）。此醫(yī)?？ú坏棉D(zhuǎn)借他人使用。對(duì)任何參與套取個(gè)人賬戶基金做法，都視為違法行為。

醫(yī)療保險(xiǎn)目錄管理：

一、參保人員門診就醫(yī)、住院及購(gòu)藥時(shí)，所發(fā)生的費(fèi)用一律按照《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)藥品目錄》和《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》以及《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》（即床位費(fèi)）的三個(gè)目錄執(zhí)行，甲類屬于支付范圍，乙類屬于部分支付范圍（其中，職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職人員個(gè)人承擔(dān)10%，退休8%；居民醫(yī)療保險(xiǎn)在職人員個(gè)人承擔(dān)15%，退休10%），非目錄內(nèi)的費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（即丙類），目錄種類在使用時(shí)可咨詢醫(yī)院或藥店，也可在長(zhǎng)春醫(yī)保網(wǎng)上查詢。

醫(yī)療門診就醫(yī)管理：

一、參保人員門診就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，需本人持醫(yī)?？ǖ介L(zhǎng)春市各開通的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥（購(gòu)處方藥時(shí)，應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院開具處方，持醫(yī)保處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥；非處方藥可直接到定點(diǎn)藥店劃卡消費(fèi)）。

二、醫(yī)?？▋?nèi)金額包干使用，超出部分自行承擔(dān)，不予補(bǔ)償。對(duì)年老體弱行動(dòng)不便利者可由其家人攜帶代理人身份證及持卡人的醫(yī)?？ā⑸矸葑C代為開藥。否則發(fā)生的費(fèi)用，一律自行承擔(dān)。無(wú)個(gè)人帳戶的參保群體（靈活就業(yè)、城鎮(zhèn)居民等），不享有門診帳戶支付待遇。

三、未持卡就醫(yī)的，其發(fā)生的門診現(xiàn)金費(fèi)用，則視為本人放棄帳戶金額使用就醫(yī)待遇（120急診搶救情況除外）。

醫(yī)療住院就醫(yī)管理：

一、參保人員具備住院治療條件的，應(yīng)將本人醫(yī)?？舸娑c(diǎn)醫(yī)院住院處，同時(shí)依據(jù)病情交納部分應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的現(xiàn)金押金，當(dāng)出院結(jié)算時(shí)，多退少補(bǔ)。在院期間不得冒名或掛床住院。當(dāng)使用乙類或丙類費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)告知并需本人或其家人簽字認(rèn)同使用（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的費(fèi)用查詢觸摸屏也視為告知）該類項(xiàng)目，防止結(jié)算時(shí)發(fā)生費(fèi)用糾紛。治療終結(jié)時(shí)，符合醫(yī)保統(tǒng)籌基金或公務(wù)員補(bǔ)貼、大額救助基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院一次性與醫(yī)?；颊呓Y(jié)清（不再二次核報(bào)）。

二、醫(yī)?？@示住院狀態(tài)下不能用于門診及購(gòu)藥，只有出院結(jié)算后，方可門診及購(gòu)藥使用。因急診搶救未帶醫(yī)?？ǘF(xiàn)金住院的，三日內(nèi)可持卡在該院辦理醫(yī)保住院的補(bǔ)錄手續(xù)。未能及時(shí)補(bǔ)辦補(bǔ)錄手續(xù)的，則視為自動(dòng)放棄醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，費(fèi)用自理。對(duì)不及時(shí)辦理出院結(jié)算的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在7日內(nèi)將該患者信息

登入醫(yī)保黑名單，該人醫(yī)?？▽⒈绘i定，不能辦理補(bǔ)卡、停續(xù)保業(yè)務(wù)，由此造成的一切損失自理。

醫(yī)保中心醫(yī)療審批項(xiàng)目管理：

一、基本醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

1、本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門辦理，不需到醫(yī)保中心審批。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治轉(zhuǎn)入病人時(shí)，按轉(zhuǎn)入辦理住院登記，結(jié)算時(shí)按轉(zhuǎn)入辦理結(jié)算手續(xù)，轉(zhuǎn)出的病人按轉(zhuǎn)出辦理結(jié)算手續(xù)。

2、本地?zé)o法治療需轉(zhuǎn)往外地（京、滬等）上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就治的，需經(jīng)本市具備轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（吉大一院、吉大二院、吉大口腔醫(yī)院、中日聯(lián)醫(yī)院、省醫(yī)院、市中心醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、市傳染病醫(yī)院、北方肝膽醫(yī)院）會(huì)診后提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)并由醫(yī)院醫(yī)保管理部門開出轉(zhuǎn)診審批單，到市醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)，未經(jīng)審批的不予支付費(fèi)用。外轉(zhuǎn)醫(yī)院范圍要固定，治療項(xiàng)目及目的要明確，如項(xiàng)目變更、定額費(fèi)用不足及超過(guò)審批期限的，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦審批手續(xù)，否則其費(fèi)用不予核報(bào)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)原則一次一審批，不得借一次轉(zhuǎn)外審批，在外地多次住院治療。本市具備治療條件的疾病不予轉(zhuǎn)診。核報(bào)費(fèi)用時(shí)，從審批之日起計(jì)算應(yīng)報(bào)范圍。

二、異地居住一年以上的退休職工及靈活就業(yè)人員，進(jìn)入退休年齡可以享受異地就醫(yī)待遇，首先到醫(yī)保中心領(lǐng)取或到長(zhǎng)春市醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)（http://004km.cn）下載《退休人員異地就醫(yī)申請(qǐng)表》，在居住地選擇兩所醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后到醫(yī)保中心

辦理登記審批。審批期限最長(zhǎng)為3年，到期后自動(dòng)解除，登記有效期滿后持醫(yī)?？啊懂惖鼐歪t(yī)申請(qǐng)表》到中心續(xù)辦。未辦理異地就醫(yī)申請(qǐng)、超過(guò)有效期未及時(shí)續(xù)辦或發(fā)生在非選定醫(yī)院的費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。因特殊情況需要取消異地登記或變更異地就診醫(yī)院時(shí)，應(yīng)先結(jié)清原選定醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用后，個(gè)人提出申請(qǐng)取消或重新填表選定醫(yī)院。辦理異地登記半年內(nèi)不允許取消，并且取消后一年內(nèi)也不允許重新辦理異地居住登記。因病情特殊需轉(zhuǎn)往居住地其他非選定醫(yī)院就醫(yī)的，需由所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診單，報(bào)銷時(shí)其醫(yī)療待遇不變。

三、前往外地出差、探親、公派考察、學(xué)習(xí)、學(xué)生在非寒暑假期間返籍發(fā)生疾病需急診搶救的，應(yīng)在就診后5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行急診登記（符合急救條件的疾病如急性腦出血、急性左心衰、急性心肌梗塞、心臟驟停、高血壓危象、急性肺水腫、急性肺栓塞、哮喘持續(xù)狀態(tài)、大咯血、急腹癥、癲癇持續(xù)狀態(tài)、昏迷、休克、開放性外傷及骨折等），登記時(shí)可到中心或直接撥打043185641922（工作日作息時(shí)間內(nèi)人工臺(tái)）、04319685555（節(jié)假日、工作時(shí)間外聯(lián)通用戶自動(dòng)臺(tái)）申報(bào)。病情穩(wěn)定后，須轉(zhuǎn)回本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，因病情不宜轉(zhuǎn)回的，在外地治療時(shí)間最多不得超過(guò)30天，如超時(shí)應(yīng)提前5天到醫(yī)保中心辦理延期手續(xù)。異地住院又需轉(zhuǎn)院治療的，原則上轉(zhuǎn)回長(zhǎng)春市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，確需轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提出申請(qǐng)或證明，報(bào)醫(yī)保中心批準(zhǔn)。非急診救治范圍內(nèi)的病種，已網(wǎng)上急診登記或

難以界定為急診范圍的，一律由省級(jí)醫(yī)療專家組核準(zhǔn)，具備條件的予以核報(bào)，不符合條件的，60天內(nèi)予以告知，醫(yī)?；鸩挥柚Ц??；颊咴谕獾匕l(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，返長(zhǎng)后持相關(guān)材料到醫(yī)保中心審核報(bào)銷，城鎮(zhèn)居民參?；颊撸ù笾行W(xué)生除外）不享有外地急診醫(yī)療待遇。

四、門診特殊疾病審批。參加城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)的患者患病符合以下條件的可申請(qǐng)門診特殊疾病治療。

1、惡性腫瘤的放、化療。

2、尿毒癥的血液透析及腹膜透析。

3、艾滋病的藥物門診大病治療。

4、腎移植術(shù)后的抗排異藥物治療。

5、血友病的治療

6、結(jié)核病抗結(jié)核治療。

7、精神分裂癥的治療。

8、慢性丙型肝炎的治療。

9、慢性白血病的治療。

10、再生性障礙性貧血

11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

12、帕金森氏綜合癥。

辦理時(shí)需要攜帶住院病歷復(fù)印件、醫(yī)生治療方案、醫(yī)?？?、門診特殊疾病處方本、一寸免冠近照一張辦理。審批期限為一個(gè)自然年度，到期后需要繼續(xù)治療持醫(yī)生治療意見(jiàn)重新審批。

五、參加城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，患有以下疾病享受門診慢性病補(bǔ)助待遇。

慢性乙型肝炎適應(yīng)癥應(yīng)用干擾素抗病毒治療（在吉大一院體檢），高血壓合并癥、腦血管意外偏癱（腦出血或腦梗塞）、冠心病（陳舊性心肌梗塞或合并心功能不全三級(jí)以上）、糖尿?。ê喜⑺闹珓?dòng)脈病變、腎病或視網(wǎng)膜病變）、肺源性心臟?。孕乃ィ?、風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ苋?jí)），在每季度初第一個(gè)周一至周五到解放軍四六一醫(yī)院進(jìn)行體檢，具備慢病條件的填表審批，由市醫(yī)保中心通知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）后享受慢病待遇，審批期限為12個(gè)月。

六、工傷部位治療的審批，僅限定參加工傷保險(xiǎn)的單位職工及享受公務(wù)員待遇人員。

1、享受工傷保險(xiǎn)待遇的職工因公發(fā)生意外傷害，可就近到醫(yī)院救治，醫(yī)療費(fèi)用一律現(xiàn)金墊付，不得使用醫(yī)保卡按基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，否則工傷保險(xiǎn)基金無(wú)法支付，待工傷認(rèn)定后，持相關(guān)材料到醫(yī)保中心報(bào)銷。

2、工傷患者工傷舊病復(fù)發(fā)需到勞動(dòng)鑒定部門進(jìn)行工傷舊病復(fù)發(fā)治療認(rèn)定，持認(rèn)定結(jié)論、醫(yī)生治療意見(jiàn)、工傷保險(xiǎn)處方本、一張照片及醫(yī)?？ㄞk理就醫(yī)審批。

3、工傷傷殘職工經(jīng)勞動(dòng)部門鑒定需配置（或到期更換）輔助器具，攜帶勞動(dòng)鑒定部門出具的配置輔助器具認(rèn)定意見(jiàn)（勞動(dòng)鑒定表或《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》），單位填寫《長(zhǎng)春

市工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》加蓋單位公章，醫(yī)?？ǖ结t(yī)保中心辦理。如因工傷職工情況特殊，需轉(zhuǎn)往外地配置輔助器具，應(yīng)由吉林省假肢中心出具情況說(shuō)明到醫(yī)保中心審批。

七、生育保險(xiǎn)的審批，僅限定參加生育保險(xiǎn)的單位職工及享受公務(wù)員待遇人員。

1、符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的女性參保人員在預(yù)產(chǎn)期1-2個(gè)月前先選定一家生育定點(diǎn)醫(yī)院，然后攜帶醫(yī)保卡、醫(yī)保門診病歷本或生育保險(xiǎn)處方本、圍產(chǎn)保健手冊(cè)、婚姻證明（結(jié)婚證、戶口或婚姻登記部門證明），到醫(yī)保中心辦理，醫(yī)療費(fèi)在就診醫(yī)院報(bào)銷，未經(jīng)審批或不符合計(jì)劃生育的費(fèi)用醫(yī)保不予支付。

2、女職工在實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的審批：參加生育保險(xiǎn)（或參加公務(wù)員補(bǔ)貼）的女職工辦理審批手續(xù)，需攜帶門診或住院治療相關(guān)醫(yī)學(xué)證明及醫(yī)生處置意見(jiàn)、醫(yī)?？?、一張一寸照片、生育保險(xiǎn)處方本、婚姻證明（結(jié)婚證、戶口或婚姻登記部門證明），到醫(yī)保中心辦理，其醫(yī)療費(fèi)在就醫(yī)時(shí)由院端報(bào)銷。未經(jīng)審批或不符合計(jì)劃生育的費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

3、男職工配偶無(wú)工作的生育就醫(yī)審批：男職工單位參加生育保險(xiǎn)，配偶無(wú)工作可享受生育及實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)待遇，在辦理待遇審批時(shí)需加帶女方戶口原件及復(fù)印件（戶口首頁(yè)及本人頁(yè)）、女方失業(yè)證原件及復(fù)印件或女方居住地街道（村委會(huì)）出具的無(wú)工作單位證明到中心審批。

醫(yī)保中心零散報(bào)銷及待遇支付管理：

一、零散報(bào)銷的范圍

1、經(jīng)審批轉(zhuǎn)往異地治療的醫(yī)療費(fèi)用；

2、出差、探親（含外地大、中、小學(xué)生非寒暑假期間返回原籍）因急診住院發(fā)生并在醫(yī)保中心內(nèi)網(wǎng)登記的醫(yī)療費(fèi)用；

3、辦理了長(zhǎng)期異地居住的退休人員，在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，年度核報(bào)時(shí)按統(tǒng)籌地同類人員比例報(bào)銷（不含城鎮(zhèn)居民）；

4、參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的大、中、小學(xué)生在寒暑假期間返回原籍發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

5、參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的大、中、小學(xué)生發(fā)生的門診意外傷害費(fèi)用；

6、參加工傷保險(xiǎn)的職工因工發(fā)生意外傷害，經(jīng)勞動(dòng)部門認(rèn)定為工傷的醫(yī)療費(fèi)用，如患者已使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡結(jié)算，則工傷報(bào)銷基金不予再支付；

7、女職工生育圍產(chǎn)期檢查費(fèi)用。

二、零散報(bào)銷業(yè)務(wù)

經(jīng)初審具備報(bào)銷條件的參保人員需提供相關(guān)資料：門診報(bào)銷持門診病歷、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單、門診有效票據(jù)（票面印有稅檢章或財(cái)政監(jiān)制章、現(xiàn)金收訖章字樣的正規(guī)發(fā)票收據(jù)聯(lián)）及社會(huì)保障卡；住院報(bào)銷持全套住院病歷復(fù)印件（出院小結(jié)、首頁(yè)、住院病歷、醫(yī)囑單等加蓋醫(yī)院公章），費(fèi)用明細(xì)單加蓋醫(yī)院公章，住院結(jié)算票據(jù)、異地住院身份證明單、轉(zhuǎn)外審批單、社會(huì)保障卡及查詢急診登記記錄。工傷初發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用核報(bào)時(shí)，還需提供

《工傷認(rèn)定表》。醫(yī)保中心每年組織不定期的去異地醫(yī)院核定有疑點(diǎn)的申報(bào)人報(bào)銷費(fèi)用的真?zhèn)涡?，使用假發(fā)票套取基金的，追繳套取的基金，并通知單位或通過(guò)媒體向社會(huì)公布。

三、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)限：市醫(yī)保中心自收到報(bào)銷材料起，本地醫(yī)療費(fèi)用20日左右完成核報(bào)，考慮到特殊情況的延緩期限，申請(qǐng)核報(bào)人應(yīng)在第25日之內(nèi)或之后1個(gè)月之內(nèi)，持報(bào)銷回執(zhí)單及本人身份證明到醫(yī)保中心結(jié)算部門領(lǐng)取支票及醫(yī)保卡。異地醫(yī)療費(fèi)用需要核實(shí)真?zhèn)涡?，?bào)銷時(shí)間最長(zhǎng)為三個(gè)月。

四、工傷待遇的領(lǐng)取

參加工傷保險(xiǎn)并連續(xù)繳納（由企業(yè)交納，個(gè)人不參與繳費(fèi)）工傷保險(xiǎn)基金的用工單位其繳費(fèi)后（不含公務(wù)員及其他類別人員），參保員工發(fā)生的勞動(dòng)傷害并確定為傷殘等級(jí)的，待治療終結(jié)或死亡后，可由參保單位領(lǐng)取相應(yīng)的待遇（參保前發(fā)生的工傷，不予支付，由原用工單位補(bǔ)償）。

1、經(jīng)勞動(dòng)鑒定為工亡人員領(lǐng)取補(bǔ)助金及供養(yǎng)親屬撫恤金，先在醫(yī)保中心登記審核部審核窗口核定工資基數(shù)，然后攜帶：勞動(dòng)鑒定表原件、《工傷保險(xiǎn)基金支付基數(shù)核查認(rèn)定表》、單位出具工亡人員家庭成員關(guān)系及自然情況說(shuō)明（包括年齡、性別有無(wú)工作收入）、符合領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的，需提供相關(guān)人員的戶口復(fù)印件或戶籍部門開具家庭成員關(guān)系證明，以及配偶或父母戶口所在地街道（村委會(huì)）開具的無(wú)收入證明，到醫(yī)保中心辦理。

2、經(jīng)勞動(dòng)鑒定為1—10級(jí)傷殘人員領(lǐng)取傷殘補(bǔ)助金或津貼，先在醫(yī)保中心登記審核部審核窗口核定工資基數(shù)，然后攜帶勞動(dòng)鑒定表原件及復(fù)印件、《工傷保險(xiǎn)基金支付基數(shù)核查認(rèn)定表》到醫(yī)保中心辦理。

以上各項(xiàng)補(bǔ)貼由醫(yī)保中心待遇核定部門收取資料并確定補(bǔ)助金額，打出單據(jù)由單位蓋財(cái)務(wù)章后，到結(jié)算部門領(lǐng)取轉(zhuǎn)賬支票。

五、生育待遇的領(lǐng)取

參加生育保險(xiǎn)并連續(xù)繳納（由企業(yè)交納，個(gè)人不參與繳費(fèi)）生育保險(xiǎn)基金的用工單位繳費(fèi)后（不含公務(wù)員及其他類別人員），參保員工發(fā)生的有關(guān)生育方面待遇，可由參保單位領(lǐng)取相應(yīng)的補(bǔ)貼。

1、生育津貼的或男職工護(hù)理補(bǔ)貼（2009年1月1日后生育的）領(lǐng)取必須具備以下條件：本企業(yè)參保女職工單位連續(xù)繳費(fèi)滿一年以上的生育、人流，在生育、人流5個(gè)月后領(lǐng)取，如生育后中途變更工作單位，需在新單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿5個(gè)月后領(lǐng)取生育津貼或護(hù)理補(bǔ)貼。申領(lǐng)時(shí)限自產(chǎn)（休）假結(jié)束起計(jì)算，為期一年。不符合計(jì)劃生育政策或公務(wù)員及參照公務(wù)員管理的參保人群不享受生育補(bǔ)貼待遇。

2、領(lǐng)取待遇時(shí)需先在醫(yī)保中心登記審核部審核窗口核定工資基數(shù)，然后攜帶《生育保險(xiǎn)基金支付基數(shù)核查認(rèn)定表》，嬰兒出生證明原件及復(fù)印件、嬰兒死亡或者孕婦終止妊娠的醫(yī)學(xué)證明（診斷書），到醫(yī)保中心辦理。

3、獨(dú)生子女獎(jiǎng)勵(lì)的領(lǐng)?。悍嫌?jì)劃生育政策的職工，在職期間加生育保險(xiǎn)，退休后可一次性領(lǐng)取獨(dú)生子女獎(jiǎng)勵(lì)500元。需攜帶退休審批表原件及復(fù)印件；獨(dú)生之女證原件及復(fù)印件；退休獨(dú)生之女父母獎(jiǎng)勵(lì)申報(bào)表，到醫(yī)保中心辦理。申領(lǐng)時(shí)限自退休之日起計(jì)算，為期一年。公務(wù)員及參照公務(wù)員管理的參保人群不享受此待遇。

以上各項(xiàng)補(bǔ)貼由醫(yī)保中心待遇核定部門收取資料并確定補(bǔ)助金額，打出單據(jù)由單位蓋財(cái)務(wù)章后，到結(jié)算部門領(lǐng)取轉(zhuǎn)賬支票。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

一、城鎮(zhèn)職工起付線標(biāo)準(zhǔn)：省級(jí)及省級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含省腫瘤醫(yī)院）為1000元；市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含省、市?？漆t(yī)院）為700元；區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含廠礦、院校醫(yī)院）為400元。

二、基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算公式

1、自負(fù)比例＝[費(fèi)用總額－自費(fèi)金額(丙類)－自理費(fèi)用(乙類)－起付線]×個(gè)人承擔(dān)比例（含全部甲類、乙類統(tǒng)籌支付部分及起付線以上至統(tǒng)籌支付最高限額以內(nèi)），在職人員個(gè)人承擔(dān)比例為：省及省以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12%，區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9%，退休人員在此基礎(chǔ)上遞減2%。

2、普通參保職工住院費(fèi)用支付

（1）統(tǒng)籌支付＝費(fèi)用總額－自費(fèi)金額－自理費(fèi)用－起付線－自負(fù)比例。

（2）個(gè)人現(xiàn)金支付＝自理費(fèi)用＋起付線＋自負(fù)比例－卡支付＋自費(fèi)金額。

（3）轉(zhuǎn)外（或異地急診）住院費(fèi)用支付=費(fèi)用總額-自費(fèi)金額-異地起付線（1950元）-剩余金額的30%。

3、公務(wù)員的住院費(fèi)用支付

（1）統(tǒng)籌支付＝費(fèi)用總額－自費(fèi)金額－自理費(fèi)用－起付線－自負(fù)比例。

（2）公務(wù)員補(bǔ)助＝（自理金額＋起付線＋自負(fù)比例）×70%。（3）個(gè)人現(xiàn)金支付＝費(fèi)用總額－統(tǒng)籌支付－公務(wù)員補(bǔ)助－卡支付。

4、超基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付限額進(jìn)入公務(wù)員補(bǔ)助計(jì)算公式 公務(wù)員補(bǔ)助＝（費(fèi)用總額－自費(fèi)金額－自理費(fèi)用）×90%。

5、進(jìn)入大額救助計(jì)算公式

（1）1至30，000元（費(fèi)用總額－自費(fèi)金額－自理費(fèi)用）×75%。

（2）30,001至200，000元（費(fèi)用總額－自費(fèi)金額－自理費(fèi)用）×85%。

注：以上費(fèi)用結(jié)算公式中不含公務(wù)員及大額補(bǔ)貼部分。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

一、城鎮(zhèn)居民起付線標(biāo)準(zhǔn)：省級(jí)及省級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含省腫瘤醫(yī)院）為900元；市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含省、市?？漆t(yī)院）為600元；區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含廠礦、院校醫(yī)院）

為300元；社區(qū)康復(fù)醫(yī)院為200元；18周歲以下居民（含大學(xué)生）不分醫(yī)院等級(jí)一律100元。低保成人享受住院起付線救助補(bǔ)貼，補(bǔ)貼后的起付線省、市、區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為300元、200元、100元。

二、起付線以上5000元以下（含5000元）的部分，省及省以上、市級(jí)、區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例分別為50%、60%、70%；5000元以上4.5萬(wàn)元以下（含4.5萬(wàn)元）的部分，省級(jí)及省級(jí)以上、市級(jí)、區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例分別為55%、65%、75%（參加城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的貧困重度精神病人住院平均補(bǔ)償比例達(dá)到80%）。

三、2010年4月1日開始增加居民醫(yī)療保險(xiǎn)（不含大學(xué)生、低保人員）在定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可享受門診統(tǒng)籌待遇。在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生1元至400元之間的門診費(fèi)用在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用醫(yī)?？珊藞?bào)成人30%的居民統(tǒng)籌基金；其他人員核報(bào)40%的居民統(tǒng)籌基金（不含大學(xué)生、農(nóng)民工、低保人員）。但欠費(fèi)期間不享受此項(xiàng)待遇，跨年度時(shí)重新累計(jì)。

四、低保成人起付線以上5000元以下（含5000元）部分的補(bǔ)償比例為70%；5001元以上4.5萬(wàn)元以下（含4.5萬(wàn)元）部分的補(bǔ)償比例為75%（實(shí)行本區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院管理，轉(zhuǎn)診到市級(jí)以上及外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及居民生育待遇可按其他城鎮(zhèn)居民的比例執(zhí)行）。

五、大、中、小學(xué)生（包括中專、技工學(xué)校和職業(yè)學(xué)校學(xué)生）、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民因疾病住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：起付線以上10000元以下（含10000元）的部分，補(bǔ)償比例為75%；10000元以上50000元以下（含50000元）的部分，補(bǔ)償比例為80%；50000元以上80000元以下（含80000元）的部分，補(bǔ)償比例為85%。

六、大、中、小學(xué)校學(xué)生、學(xué)齡前兒童和不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民意外傷害門診醫(yī)療待遇：年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的屬于意外傷害的門診醫(yī)療費(fèi)，在100元（含100元）以上5000元（含5000元）以下一次性部分，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付80%?！度齻€(gè)目錄》以外的費(fèi)用不予支付。

七、依據(jù)長(zhǎng)春市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《長(zhǎng)春市本級(jí)統(tǒng)籌低保人員城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠辦法（試行）》的通知長(zhǎng)勞社[2008]3號(hào)精神，為低保成人醫(yī)?？▋?nèi)每人每年劃入50元用于其在定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的門診就醫(yī)及購(gòu)藥包干使用。

長(zhǎng)春市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

2010年9月3日

第二篇：基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)考核復(fù)習(xí)

附件1

基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)知識(shí)

培訓(xùn)考核復(fù)習(xí)題庫(kù)

（2013）

從業(yè)、社保醫(yī)師部分

一、選擇題

1、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按核準(zhǔn)總額的______劃撥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其余______的費(fèi)用作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金，年終按質(zhì)量考等次予以返還。（B）

A 90% 10% B 92% 8% C 85% 15% D 80% 20%

2、人工器官、體內(nèi)置放材料、____________，統(tǒng)籌基金實(shí)行_____支付，具體標(biāo)準(zhǔn)由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同省財(cái)政、發(fā)改和衛(wèi)生等部門制定。（D）

A

醫(yī)用耗材

限額

B

一次性醫(yī)用耗 全額

C

醫(yī)用耗材

全額 D

一次性醫(yī)用耗材 限額

3、參保人住院治療過(guò)程跨自然的，以_______確定結(jié)算（B）

A 入院的時(shí)間 B 出院的時(shí)間

C 治愈的時(shí)間 D 確診的時(shí)間

4、參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病不得超過(guò)____天，慢性病不得超過(guò)___天。超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)的，超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（D）

A 3 6 B

C 5 7 D

7

5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范及省級(jí)價(jià)格管理部門制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)定。對(duì)住院治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)____向其提供醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)清單，接受_________監(jiān)督。（B）

A 每周 參保人 B 每天 參保人

C 每月 社會(huì) D 每天 社會(huì) 6、2013年統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)年第一次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)待遇時(shí)，從業(yè)人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為______元;退休人員為_____元。當(dāng)年再次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)待遇時(shí)，不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)(D)A 600 800 B 700 800 C 600 700 D 800 600 7、2013年退休人員支付比例由統(tǒng)籌基金支付____，個(gè)人負(fù)擔(dān)_____。（A）

A 90% 10% B 60% 40%

C 70% 30% D 80% 20%

8、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師考核扣分的，應(yīng)當(dāng)書面告知其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格或科室社保服務(wù)資格的，須提前工作____日書面告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（C）

A 10 B

C 15 D

9、總額預(yù)付制醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)內(nèi)，暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師總數(shù)的 ___、___和10%以上的，年終定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核不得評(píng)為優(yōu)秀、良好和考核不合格(A)A 6% 8% B 8% 6% C 6% 10% D 8% 10%

10、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實(shí)行積分制管理。一年內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師個(gè)人總分為10分，按不同情況予以積分。出現(xiàn)以下哪種情況的扣3分：（D）A 不按規(guī)定使用抗生素的；

B 對(duì)未列入醫(yī)保支付范圍，屬于個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用（包括材料費(fèi)），不履行告知義務(wù)的：

C 治療和收費(fèi)項(xiàng)目及數(shù)量不一致的； D 同一日內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查的；

11、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定配備和使用基本藥物?！逗Ｄ鲜』踞t(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品配備率達(dá)到80%以上，目錄內(nèi)藥品使用率要達(dá)到90%以上。藥品占住院費(fèi)用比例不超過(guò)45%，其中甲類藥品使用率占藥品費(fèi)用比例不低于40%，自費(fèi)藥品占藥品費(fèi)總額費(fèi)用比例5%以下，單個(gè)住院病人自費(fèi)藥品費(fèi)用不超過(guò)15%。（D）

A 90% 10% B 60% 40% C 80% 30% D 80% 45%

12、全省統(tǒng)籌后，使用乙類藥品個(gè)人先行自付10%，再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定比例支付。（A）

A 10% B 15% C 18% D 20%

13、要建立特殊檢查項(xiàng)目醫(yī)院申請(qǐng)審核制度（由醫(yī)院醫(yī)保辦審核）。特殊檢查項(xiàng)目主要診斷陽(yáng)性率達(dá)到70%以上。檢查檢驗(yàn)費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)的比例控制在15%以內(nèi)。（B）

A 70% 10% B 70% 15% C 80% 20% D 80% 15%

14、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物占藥品費(fèi)比例不超過(guò)20%（包括注射、口服抗生素）；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過(guò)60%，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時(shí)內(nèi)給藥.（A）

A 20% 60% B 15% 60% C 20% 50% D 30% 15%

15、一個(gè)自然內(nèi)，累計(jì)扣分滿5分以上，7分（含7分）以下的，暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格3個(gè)月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

16、一個(gè)自然內(nèi)，累計(jì)扣分滿7分以上，9分（含9分）以下的，暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格6個(gè)月；累計(jì)扣分滿10分的，暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格1年。（B）A 6，8 B 6，10 C 6，12 D 6，11

17、暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師資格期滿恢復(fù)后____個(gè)月內(nèi)被再次或多次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定之外延長(zhǎng)

1至____年。（A）

A 3 3 B 6 2 C 3 2 D 6 3 18、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣1分：

（D）

A、不核實(shí)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證或醫(yī)保卡等資料，發(fā)生冒名頂替門診、住院治療行為或核實(shí)參保人員信息有出入不及時(shí)糾正、上傳的；

B、人為造成參?；颊叻纸庾≡旱模?/p>

C、允許參保人員掛床住院或降低住院標(biāo)準(zhǔn)，將參保人員收治住院的； D、醫(yī)囑及處方有變通收費(fèi)、分解收費(fèi)、亂收費(fèi)現(xiàn)象，亂檢查、重復(fù)檢查,加重參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的；

19、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣3分：

（B）

A、理解社保政策和管理規(guī)定不到位，導(dǎo)致參保人員上訪，造成惡劣影響的；

B、拒絕或不配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查的；

C、理解社保政策和管理規(guī)定不到位，導(dǎo)致參保人員上訪，造成惡劣影響的；

D、利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)用藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的；

20、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師有下列情形的，每例扣當(dāng)年全部積分（10分）：（A）

A通過(guò)編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名頂替住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金的； B 隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書、受檢資料的；

C 允許參保人員掛床住院或降低住院標(biāo)準(zhǔn)，將參保人員收治住院的；

D 拒收或推諉收治范圍內(nèi)參保病人的

21、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師每初始積分為10分，考核時(shí)根據(jù)本考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核，積分和扣分不跨累積。（B）

A 12 不跨 B 10 不跨

C 8 跨 D 9 跨

22、一個(gè)自然內(nèi)，累計(jì)扣分5分（含5分）以下的，視情節(jié)輕重給予警告，通報(bào)批評(píng)或下達(dá)限期整改通知書；（D）A 6分（含6分）B 7分（含7分）C 8分（含8分）D 5分（含5分）

23、一個(gè)自然內(nèi)，累計(jì)扣分滿5分以上，7分（含7分）以下的，暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格3個(gè)月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

二、判斷題

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，扣除劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（√）

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金，主要用于支付本人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。（×）3、2012年統(tǒng)籌基金年累計(jì)最高支付限額為23萬(wàn)元。（×）

4、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故和違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。（√）

5、從業(yè)人員在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)的分擔(dān)比例為：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是90%和10%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是88%和12%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是80%和20%。（×）

6、省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同省衛(wèi)生行政部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄，分別列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病、需批準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費(fèi)的疾病和統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費(fèi)的疾病。（√）

7、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，可使用個(gè)人賬戶支付結(jié)算。（√）

8、年終結(jié)算時(shí)，全年發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)總額按實(shí)際發(fā)生額支付，全年發(fā)生的住院總費(fèi)用超過(guò)次均定額的，超支部分按比例支付。（×）

9、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職業(yè)醫(yī)師新增、注銷或信息變更業(yè)務(wù)；（√）

10、未取得社保服務(wù)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師不得為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，其所涉及的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。（×）

11、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在行醫(yī)中有犯罪嫌疑的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（√）

12、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期匯總、分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)科室、每位醫(yī)生的次均費(fèi)用等各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)情況。（√）

13、暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師資格期滿恢復(fù)后3個(gè)月內(nèi)被再次或多次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定之外延長(zhǎng)1至3年。（√）

14、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不定期地進(jìn)行實(shí)地督查，了解醫(yī)院管理情況，檢查病歷、處方、診療記錄、實(shí)名就醫(yī)情況等。（√）

15、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實(shí)行淘汰制管理。（×）

16、參?；颊邚娜朐旱匠鲈簽橐粋€(gè)住院人次，住院治療不含主診疾病治療和相關(guān)并發(fā)癥及治療期間須控制病情的其他疾病治療。（×）

17、因搶救需要使用目錄以外的藥品，醫(yī)院申請(qǐng)社保經(jīng)辦審批后，可以按乙類藥品支付，列入醫(yī)院次均定額管理，但不能超過(guò)本次住院費(fèi)用18%。（×）

18、《三亞市城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》規(guī)定舉報(bào)可以采用電話、傳真、信函、網(wǎng)上或來(lái)訪等方式。（√）

19、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付項(xiàng)目及常用藥品的價(jià)格等信息公開張貼，將屬地城鄉(xiāng)居民門診支付情況定期公示（√）

20、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；化?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并有結(jié)果分析。做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（√）

21、非異地居住人員和外派工作人員不轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。（√）

22、我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)。（√）

23、基本醫(yī)療費(fèi)用指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品和項(xiàng)目，簡(jiǎn)稱基本費(fèi)用。（×）

24、我市參保的用人單位，單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)率為本單位從業(yè)人員月工資總額的6%，其從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率為本人月工資總額的2%。（×）

25、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（√）

26、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。（√）

27、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。（√）

28、已經(jīng)列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行納入統(tǒng)籌基金支付范圍。（√）

29、少數(shù)適宜門診治療的已列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。（×）

30、因病情嚴(yán)重住監(jiān)護(hù)病房(復(fù)蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房;應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通病房標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。（√）

31、根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起一切費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知住院者出院的，醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)。（×）

32、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目，事先無(wú)須征得參保人書面同意;未征得同意或雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實(shí)意愿的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用，用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費(fèi)。（×）

33、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，超過(guò)參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)的15%的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)用藥情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)明顯不合理的，可以扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。（√）

34、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法，切實(shí)維護(hù)參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益。（√）

35、由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。（√）

36、參保人需轉(zhuǎn)異地就診的，應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)出地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，其醫(yī)療費(fèi)用按條例規(guī)定支付。（×）

37、依據(jù)病情應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予轉(zhuǎn)診貽誤病情的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。（√）

38、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案的醫(yī)務(wù)人員。（√）

39、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的考核和日常管理工作。（√）

40、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師不實(shí)行登記備案制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，由所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，取得社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格。（×）

41、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保服務(wù)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，公開診療項(xiàng)目、服務(wù)價(jià)格，對(duì)診療方案實(shí)行告知制度，合理檢查、合理用藥，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。（√）

42、按病種付費(fèi)的住院病人，列入普通疾病住院次均費(fèi)用定額管理、新開展的大型治療項(xiàng)目（醫(yī)院申請(qǐng)，報(bào)經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后）實(shí)行單列管理，當(dāng)年不列入住院次均費(fèi)用統(tǒng)計(jì)。（×）

43、參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（√）

44、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師退休時(shí)，所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案注銷手續(xù)，終止其社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師資格；繼續(xù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的，無(wú)重新登記備案。（×）

45、經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。（√）

46、未取得和被取消社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格的人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得安排其從事社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的服務(wù)崗位（急診、急救除外）。（√）

47、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)本單位社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師培訓(xùn)、考核和日常管理工作。（√）

48、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，開展對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)行為的考核。在協(xié)議期間社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師考核實(shí)行違規(guī)行為積分不累計(jì)制度。（×）

49、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師每初始積分為10分，考核時(shí)根據(jù)本考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核，積分和扣分不跨累積。（√）

50、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師被暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)資格不可跨執(zhí)行。（×）

51、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要妥善做好醫(yī)?；颊咧委熃唤庸ぷ?，不得延誤治療。（√）

52、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理范圍。（×）

53、對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處罰決定存在異議的，可在接到告知后的10個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴。具體規(guī)定另行制定。（×）

54、我市自2013年1月1日起參保從業(yè)人員和退休人員辦理省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)時(shí)，憑本人《醫(yī)療證》、身份證到省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算，無(wú)需再辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。（√）

55、目前與三亞聯(lián)網(wǎng)的省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)院：海南省人民醫(yī)院、海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院、海南省中醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、海南眼科醫(yī)院、海南現(xiàn)代男科醫(yī)院、海南博德精神病院、海南平山醫(yī)院。（√）

56、醫(yī)保病人入院前1周內(nèi)，在收治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的門診檢查化驗(yàn)費(fèi)，列入當(dāng)次住院費(fèi)用支付。病人入院后，收治科室不得重復(fù)做門

診檢查化驗(yàn)項(xiàng)目，并實(shí)行上級(jí)或同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查化驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度，不得重復(fù)檢查。（√）

57、對(duì)醫(yī)保病人實(shí)行身份核實(shí)管理：門診醫(yī)生核實(shí)，住院登記核實(shí)，收治科室核實(shí)，醫(yī)?？剖也榉亢藢?shí)。（√）

58、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)生（護(hù)理）工作站，應(yīng)保留醫(yī)囑（護(hù)理）工作記錄的可追溯性，參保人員入院時(shí)，無(wú)正當(dāng)理由定點(diǎn)醫(yī)院須當(dāng)日完成入院信息錄入，當(dāng)日治療費(fèi)用明細(xì)應(yīng)及時(shí)上傳（特殊情況不超過(guò)三天），確保信息數(shù)據(jù)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性。（√）

59、建立優(yōu)秀社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師表彰獎(jiǎng)勵(lì)制度，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織考評(píng)。（×）

60、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評(píng)價(jià)滿意度等情況，與其考核、工資待遇等掛鉤。（√）

61、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；化?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并有結(jié)果分析。做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（√）

62、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證參保人知情權(quán)，及時(shí)向參保患者提供門診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，建立自費(fèi)項(xiàng)目參?；颊咧榇_認(rèn)制度?？梢砸笞≡夯颊叩介T診繳費(fèi)或藥店購(gòu)藥。（×）

63、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先和合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品。（√）

64、門診處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量。（√）

65、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)入藥品及耗材，保存真實(shí)完整的藥品、耗材購(gòu)進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購(gòu)銷存臺(tái)賬，并留存購(gòu)銷憑證。藥品購(gòu)進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購(gòu)進(jìn)日期。（√）

66、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立植入類醫(yī)療器械使用內(nèi)部申請(qǐng)審核制度，永久保存并按規(guī)定向患者提供使用記錄，使用一次性體內(nèi)放置材料，在手術(shù)記錄中要保存條形碼以備核查。（√）

67、在醫(yī)療費(fèi)用信息及清單中，使用進(jìn)口材料的須注明“進(jìn)口”，自費(fèi)項(xiàng)目須標(biāo)明“自費(fèi)”，藥品須標(biāo)注甲、乙類。（√）

68、參保人員住院時(shí)乙方收取住院押金不得超過(guò)預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用總額的40%。（×）

69、按政策應(yīng)由個(gè)人支付的部分，出院即時(shí)結(jié)算，乙方應(yīng)開具專用收據(jù)。（√）

70、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)以及本協(xié)議為甲方參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，并為參保人員就醫(yī)提供方便。（√）

三、問(wèn)答題

1、哪些醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？

答：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定予以處理：

答：(一)拒收符合統(tǒng)籌基金支付條件的參保人住院治療的;(二)違背合理檢查、合理用藥、合理治療規(guī)范的;(三)迫使未達(dá)到出院條件的參保人出院的。

3、為什么醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，是國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》提出的要求。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)

快增長(zhǎng)，保障參保人員的醫(yī)療消費(fèi)利益，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。

4、申報(bào)社保服務(wù)醫(yī)師須具備的條件？

答：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，按規(guī)定注冊(cè)并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)；

（二）熟悉基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策，熟練掌握醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，自覺(jué)履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；

（三）近兩年來(lái)在執(zhí)業(yè)過(guò)程中沒(méi)有違反有關(guān)規(guī)定的記錄；

（四）與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》。

5、根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》和《海南省國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》規(guī)定，哪些疾病在門診治療的專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品范圍、診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金按規(guī)定支付？ 答：

1、各種惡性腫瘤（放療、化療）

2、慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療）

3、器官移植術(shù)后（抗排異治療）

4、腦中風(fēng)（偏癱）

5、帕金森氏綜合癥

6、高血壓（Ⅲ期）

7、糖尿?。úl(fā)癥）

8、再生障礙性貧血

9、精神病

10、結(jié)核病（活動(dòng)期）

11、老年性白內(nèi)障（晶體植入治療）

12、肝膽、泌尿系統(tǒng)結(jié)石（震波碎石治療）

13、肝硬化（失代償期）

6、社保醫(yī)師如何執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定？

答：一要熟悉醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，自覺(jué)履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的約定。不得將不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

二要認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，不得發(fā)生冒名門診、冒名住院現(xiàn)象。三要堅(jiān)持“首診”負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒收參保人員，誘導(dǎo)參保人員住院，不得以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。四要按《病歷書寫基本規(guī)范》書寫門診、住院病歷。對(duì)意外傷害就診的參保人員，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)、如實(shí)記載受傷原因和經(jīng)過(guò)。不得偽造病歷、處方、檢查（化驗(yàn)）報(bào)告單等醫(yī)療文書。

五要堅(jiān)持“因病施治”原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》。出具的處方要簽名并加蓋專用章。不開大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)，不降低服務(wù)質(zhì)量。

六要恪守誠(chéng)信，規(guī)范操作。不得弄虛作假、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

7、您對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理有何好的意見(jiàn)和建議？

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)部分

單選題：

1、城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)時(shí)間為每年______，逾期不得補(bǔ)繳。(D)A：1--3月 B：4--6月 C：7--9月 D：10—12月

2、從2012年起，我市城鄉(xiāng)居民一檔成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年400元，其中個(gè)人繳費(fèi)____元；二檔成年人和未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年320元，其中個(gè)人繳費(fèi)____元。(A)A：120 50 B：100 30 C：120 30 D：100 50

3、在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，按照一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為____%，二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)250元，支付比例為____%，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)350元，支付比例為____%，最高支付限額為15萬(wàn)元。(C)A：90，75，60 B：80，60，50 C：90，80，65 D：90，85，50

4、在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，按照二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為____%，二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)300元，支付比例為____%，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)450元，支付比例為____%，最高支付限額為10萬(wàn)元。(B)A：80，60，50 B：85，70，55 C：80，65，50 D：85，65，55

5、參保城鄉(xiāng)居民因病情需要轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，其符合規(guī)定的住院費(fèi)用一檔按___%、二檔按___%給予支付。（B）

A：35，30 B：40，35 C:45，40 D：40，30

6、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用，其支付不設(shè)起付線，不限定支付次數(shù)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按50%給予支付，一檔每人最高支付限額為____元,二檔每人最高支付限額為____元。（C）A：200，150 B：100，60 C:250,200 D:250,150

7、使用純中藥和中醫(yī)診療技術(shù)治療疾病的費(fèi)用，其支付比例在同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上提高_(dá)___個(gè)百分點(diǎn)。（A）A:10 B:20 C:30 D:40

8、因交通事故和其它意外傷害死亡的參保未成年人，經(jīng)轄區(qū)公安機(jī)關(guān)確認(rèn)為非違法犯罪的，由統(tǒng)籌基金一次性支付____萬(wàn)元,不計(jì)入最高支付限額。(D)A:5 B:4 C:3 D：2

9、提高重大疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（包括兒童重大疾?。憾?jí)定點(diǎn)醫(yī)院提高到____%、三級(jí)醫(yī)院提高到____%，最高支付限額提高到____萬(wàn)元。重大疾病不分繳費(fèi)檔次，均按此標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。(B)A:75,80,15 B:85,80,20 C:80,80,15 D:75,60,12

10、在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站、農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院中，一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次10元。其中城鄉(xiāng)居民參保人員每門診人次報(bào)銷___元,個(gè)人自付___元。(B)A:7 , 3 B:8 , 2 C:5 , 5 D:6 , 4

11、在村衛(wèi)生室設(shè)立一般診療費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次3元，其中城鄉(xiāng)居民參保人員每門診人次報(bào)銷___元,個(gè)人自付___元。(C)A:2 , 1 B：1.5，1.5 C:2.5,0.5 D:1，2 12、2011年___月1日起，全市所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)村衛(wèi)生室實(shí)施國(guó)家基本藥物制度。（D）A：6 B:8 C:10 D:12

13、將門診小手術(shù)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付補(bǔ)償。門診小手術(shù)是指一些較輕微的疾病，在門診即可做的手術(shù)，包括眼科、耳鼻喉科、耳鼻喉科、兒外、膽道鏡等以前需要住院手術(shù)，現(xiàn)在改在門診能進(jìn)行的手術(shù)，納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。其補(bǔ)償范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等執(zhí)行與________相同標(biāo)準(zhǔn)。（C）

A：普通門診

B：特殊門診病種 C：住院手術(shù) D：病種定額

14、參保城鄉(xiāng)居民從參保繳費(fèi)后的次年1月1日至12月31日享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；從未參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大中專學(xué)校新生（含高等院校、中專、技校學(xué)生）參保繳費(fèi)后，從新生入學(xué)起至次年__________享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（D）

A：3月31日 B：6月31日 C：9月31日 D：12月31日

15、符合計(jì)劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證得參保產(chǎn)婦，在住院分娩時(shí)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。參保孕婦在參保繳費(fèi)截止日后分娩的，其嬰兒的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按_____的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但母嬰兩人享受的統(tǒng)籌基金支付總額不能超過(guò)其母親的最高支付限額。（A）A：母親 B：父親 C：爺爺 D：奶奶

16、參保城鄉(xiāng)居民可以自由選擇市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，因急診或搶救的，可以在就近具備條件的醫(yī)院治療，但必須在____日內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告并辦理相關(guān)手續(xù)。（C）

A：5日 B：10日 C：7日 D：3日

17、建立門診處方額控制制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年次均門診費(fèi)用，衛(wèi)生院不得超過(guò)35元，單次門診處方不超過(guò)___元；村衛(wèi)生院門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用不超過(guò)20元，單次門診處方費(fèi)用不超過(guò)___元。（A）

A：100，60 B：80，50 C：60，60 D：70，40 多選題：

1、那些人可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？（A B C D E）

A：具有本市戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民（含農(nóng)墾居民）

B：本市各高校、中等專業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校在校學(xué)生和少年兒童

C：經(jīng)市政府批準(zhǔn)，參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難單位職工

D：未加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員

E：在本市暫住一年以上，且參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的農(nóng)民工 2、0—14歲參保兒童重大疾病包括：（A B C D E）

A：地中海貧血

B：先天性房間隔、室間隔缺損

C：先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

D：先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄

E：急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病

3、擴(kuò)大重大疾病范圍：將_____、_____、______和______納入重大疾病范圍，實(shí)行病種限價(jià)。（A B C D）

A：乳腺癌

B：宮頸癌

C：重性精神疾病

D：艾滋病病人機(jī)會(huì)性感染治療

4、因_______、誤傷和其它意外傷害有責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，________、__________以及犯罪發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，_________發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療事故或民事、刑事傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。（A B C D）

A：交通事故 B：打架斗毆 C：吸毒或注射毒品 D：自殺、自殘

5、參保城鄉(xiāng)居民享有下列權(quán)利：（A、B、C）

A：享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)

B：享受本方法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

C：享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利

6、參保城鄉(xiāng)居民應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：（A、B、C、D、E）A：及時(shí)、足額繳納參保費(fèi)用

B：遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度

C：配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用 D：不得借用或轉(zhuǎn)借《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》 E：不得掛床住院和弄虛作假等

7、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：（A、B、C、D、E）A：城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) B：政府補(bǔ)助資金 C：社會(huì)捐助資金 D：利息收入 E：其他收入

8、下列門診情況，城鄉(xiāng)居民普通門診基金不予支付：（A、B、C、D、E）

A：在市級(jí)、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的普通門診費(fèi) B：與疾病無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)

C：非目錄藥品費(fèi)、診療項(xiàng)目費(fèi)、超出省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格費(fèi) D：處方書寫不符合規(guī)范要求 E：無(wú)患者簽名

9、下列那些困難人群所需的個(gè)人繳費(fèi)部分，按一檔標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)，由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)：(A、B、C、D)A：重度殘疾 B：享受低保待遇 C：特殊困難家庭人員

D：城鎮(zhèn)低收入60周歲以上的老年人

10、參保城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合本省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)_________、_________和___________的管理規(guī)定。（A、B、C）A：藥品目錄 B：診療項(xiàng)目目錄 C：醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄 填空題：

1、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在收治參保城鄉(xiāng)居民時(shí)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持先_____、______，_______的原則（急診除外）答案：驗(yàn)證、登記、后處置

2、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者或其家屬的知情權(quán)。在使用______，_______，_________等項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事前告知并征得患者或其家屬同意；同時(shí)主動(dòng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其家屬了解費(fèi)用開

支情況。

答案：自費(fèi)項(xiàng)目、貴重藥品、大型和特殊檢查診療

3、建立_______制度。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用中預(yù)留8%的醫(yī)療質(zhì)量保證金，待年終考核時(shí)根據(jù)考核結(jié)果予以返還。

答案：醫(yī)療質(zhì)量保證金

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及本方法有關(guān)規(guī)定的，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查處，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議給予_____、_____、和______；情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。答案：通報(bào)、警告、經(jīng)濟(jì)處罰

5、每年____對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核。答案：年初

6、參保居民憑_________、__________到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，其一般門診費(fèi)由門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按支付標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)墊付支付。

答案：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、戶口薄或身份證

7、各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用《__________》，處方必填項(xiàng)目要填寫完整，符合規(guī)定要求。尤其要有患者簽名按手印確認(rèn)，有通訊聯(lián)系電話的留下通訊方式備查。

答案：三亞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌處方

工傷保險(xiǎn)試題部分

1、新修訂《工傷保險(xiǎn)條例》正式實(shí)施日期為（B）A 2010年12月8日 B 2010年12月20日 C 2011年1月1日

2、職工受到事故傷害后，應(yīng)由誰(shuí)在工傷事故發(fā)生之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)（A）A 由所在單位在３０日內(nèi)提出申請(qǐng)

B 由工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在一年內(nèi)提出申請(qǐng) C 由工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在３０日內(nèi)提出申請(qǐng)

3、用人單位不參加工傷保險(xiǎn)的應(yīng)該如何處理（A）A 由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正 B 由當(dāng)?shù)厝嗣裾?zé)令改正 C 由企業(yè)主管部門批評(píng)改正

4、職工應(yīng)該到哪種醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病診斷（B）A 任何一家衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以

B 用人單位所在地或者本人居住地、經(jīng)省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的、具有職業(yè)病診斷資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

C 用人單位所在地或者本人居住地、經(jīng)省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

5、用人單位、工傷職工或者其直系親屬騙取工傷保險(xiǎn)待遇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)騙取工傷保險(xiǎn)支出的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么責(zé)任（A）

Ａ 由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額１倍以上３倍以下的罰款

Ｂ 情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任 Ｃ 停發(fā)工傷職工原應(yīng)該享受的工傷保險(xiǎn)相關(guān)待遇

6、下面哪些費(fèi)用屬于工傷保險(xiǎn)基金支付范圍（A、B）A 職工住院治療的伙食補(bǔ)助費(fèi)

B 經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通費(fèi)、食宿費(fèi) C 治療非工傷引發(fā)的疾病

7、勞動(dòng)能力鑒定的傷殘等級(jí)一共分為幾級(jí)，最輕是幾級(jí)，最重是幾級(jí)（B）

A 分為1-8級(jí)，最重為第1級(jí)，最輕為第8級(jí) B 分為1-10級(jí)，最重為第1級(jí)，最輕為第10級(jí) C 分為1-10級(jí)，最重為第10級(jí)，最輕為第1級(jí)

8、勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)在受理工傷認(rèn)定多少日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定（A）A ６０日內(nèi) B ３０日內(nèi) C ２０日內(nèi)

9、職工發(fā)生工傷，在什么情況下需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定（C）

A 只要發(fā)生工傷就要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定 B 一發(fā)生工傷就應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定

C 發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定

10、用人單位未參加工傷保險(xiǎn)，工傷職工的工傷待遇由誰(shuí)支付（C）

A 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

B 工傷職工個(gè)人或者其直系親屬自己負(fù)擔(dān) C 用人單位

生育保險(xiǎn)試題部分

1、生育保險(xiǎn)按本單位從業(yè)人員月繳費(fèi)工資總額（0.6%）費(fèi)率繳費(fèi)，個(gè)人不用繳納。

2、從業(yè)人員享受生育保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和本省計(jì)劃生育的有關(guān)規(guī)定，必須累計(jì)繳費(fèi)滿（12個(gè)）月以上，才能享受。

3、生育保險(xiǎn)堅(jiān)持（合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)）的原則，建立反欺詐、防風(fēng)險(xiǎn)制度。

4、生育保險(xiǎn)待遇包括：生育津貼、（生育及其并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)）；法律、法規(guī)和省政府規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

5、參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩和施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，須提供（身份證、生育服務(wù)證）及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的其他材料。

6、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用（自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目）的費(fèi)用，超過(guò)參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)的（15%）的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)

構(gòu)對(duì)用藥情況情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)明顯不合理的，可以（扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用）。

7、從業(yè)人員享受二胎生育保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)持有（縣級(jí)以上人民政府人口和計(jì)劃生育行政部門頒發(fā)的二胎《生育服務(wù)證》），方可享受《條例》規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇。

8、因生育或者計(jì)劃生育手術(shù)引起的（并發(fā)癥）的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。非因生育或者計(jì)劃生育手術(shù)（引起的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用），生育保險(xiǎn)基金（不予支付）。

9、因醫(yī)療事故發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)，生育保險(xiǎn)基金（不予支付）。

10、從業(yè)人員放置及取出宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)等實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按（定額）標(biāo)準(zhǔn)支付。

第三篇：上半年醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作總結(jié)

上半年醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作總

結(jié)

2014年醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)科工作總結(jié)

07，在局黨組的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門重視和關(guān)心支持下，我們不斷加強(qiáng)自身建設(shè)，以“十七”重要的思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)全市勞動(dòng)和社會(huì)保障工作會(huì)議精神，堅(jiān)持以人為本，全面提高管理服務(wù)水平，與時(shí)俱進(jìn)、開拓創(chuàng)新，結(jié)合我縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，積極探索、大膽實(shí)踐、勤奮工作，各項(xiàng)工作目標(biāo)實(shí)現(xiàn)“時(shí)間過(guò)、任務(wù)過(guò)”。

一、目標(biāo)任務(wù)完成情況、醫(yī)療保險(xiǎn)。截止12月底.全縣參

保職工達(dá)17912人；其中在職13223人，退休4689人；離休人員131人。新參保人數(shù)3063人，終止醫(yī)療保險(xiǎn)90人送報(bào)人1516人次。醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面新增2973人，完成全年任務(wù)的90%；累計(jì)接納參保職工就醫(yī)166531人次。、工傷保險(xiǎn)。截止12月底，工傷保險(xiǎn)參保職工17097人。工傷保險(xiǎn)擴(kuò)面新增6179人；工傷保險(xiǎn)發(fā)生工傷事故17起，已認(rèn)定23起，其中工亡0起，已賠付12萬(wàn)余元，供養(yǎng)遺屬10名，其余正在調(diào)查中。、生育保險(xiǎn)。截止12月底,生育保險(xiǎn)參保職工4278人。生育保險(xiǎn)擴(kuò)面新增825人，完成全年任務(wù)的100%。生育保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷21人次51000萬(wàn)元。、農(nóng)村新型合作醫(yī)療。農(nóng)醫(yī)保報(bào)銷6600人次。平均每月結(jié)算550人次。

二、重點(diǎn)工作完成情況、加強(qiáng)自身建設(shè)，以人為本，提高服務(wù)水平。在人員不足的情況下，高素質(zhì)的隊(duì)伍是醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展的需

要。為此，我們?nèi)嫣岣吖ぷ魅藛T的政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，增強(qiáng)為參保職工服務(wù)的本領(lǐng)。

1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)本科人員的素質(zhì)，能夠熟練地掌握和運(yùn)用醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)行政執(zhí)法知識(shí)，準(zhǔn)確理解和執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，準(zhǔn)確理解和執(zhí)行局領(lǐng)導(dǎo)的決定，維護(hù)法令和政令的暢通和行政執(zhí)法的公信力。增強(qiáng)工作責(zé)任心，實(shí)事求是，公正執(zhí)法，嚴(yán)格執(zhí)法，清正廉潔，不謀私利。

2、對(duì)外樹立好形象。首先是執(zhí)法行為要規(guī)范，提高辦事效率，敢于堅(jiān)持正確的意見(jiàn)；其次是嚴(yán)格約束各種職務(wù)外活動(dòng)，杜絕與社會(huì)公德相違背的、可能影響公正履行執(zhí)法職責(zé)的不良嗜好。

3、轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)。為體現(xiàn)服務(wù)，認(rèn)真傾聽(tīng)群眾呼聲，接受群眾咨詢，面對(duì)面進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，及時(shí)研究解決參保職工在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。還設(shè)立意見(jiàn)箱，廣泛聽(tīng)取社會(huì)各界的意見(jiàn)和建議，自覺(jué)接受社會(huì)輿論的監(jiān)督，在廣大參保職工中樹立起文明服務(wù)新形

象，體現(xiàn)以人為本的管理理念。、加大宣傳力度，促進(jìn)擴(kuò)面征繳。醫(yī)療保險(xiǎn)的開展離不開宣傳工作，醫(yī)保中心把強(qiáng)化政策宣傳作為推動(dòng)醫(yī)保工作健康發(fā)展的龍頭，緊密結(jié)合業(yè)務(wù)工作實(shí)際，以貼近和服務(wù)于廣大干部職工為著力點(diǎn)，采取編印發(fā)放《泰順縣工傷保險(xiǎn)宣傳》等手冊(cè)、以會(huì)代訓(xùn)、開展醫(yī)保政策宣傳等形式，全方位、立體式進(jìn)行宣傳。在此基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取縣政府的大力支持，把擴(kuò)面征繳納入到政府目標(biāo)管理體系，細(xì)化任務(wù)，層層分解，確保責(zé)任到位，工作到位，落實(shí)到位。在醫(yī)保中心內(nèi)部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，把全年任務(wù)細(xì)化分解到工作人員，形成“人人肩上有壓力，千斤重?fù)?dān)大家挑”的工作氛圍，最大限度的調(diào)動(dòng)了工作人員的主動(dòng)性和創(chuàng)造性。、嚴(yán)格審查定點(diǎn)單位，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。對(duì)已定點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，實(shí)行嚴(yán)格審查及嚴(yán)格把關(guān)制度。進(jìn)一步完善協(xié)議管理，積極探索激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

共同控制醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理辦法，探索反欺詐長(zhǎng)效機(jī)制，確保制度的穩(wěn)健運(yùn)行。在此基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)工作重心由?；鹌胶庀虮⒈Ｈ藛T醫(yī)療需求的轉(zhuǎn)變，以滿足廣大參保人員的醫(yī)療需求，真正體現(xiàn)“以人為本”。、大力宣傳工傷保險(xiǎn)政策，到工廠、工地、車間面對(duì)面的給廠長(zhǎng)、業(yè)主、工人宣傳工傷保險(xiǎn)的優(yōu)越性和實(shí)質(zhì)性，實(shí)實(shí)在在讓廠長(zhǎng)、業(yè)主、工人得到實(shí)惠。我們以情為民所系的精神，不斷提高服務(wù)水平，急患者所急，想患者所想，把為人民服務(wù)落實(shí)在每一個(gè)工作環(huán)節(jié)上。、對(duì)異地離退休人員現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷。在領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下我們工作人員到異地對(duì)離退休人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷。醫(yī)療保險(xiǎn)所周到細(xì)致的服務(wù)受到了市領(lǐng)導(dǎo)的好評(píng)和參?；颊呒捌浼覍俚馁澴u(yù)。

三、存在問(wèn)題、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員少而對(duì)政策的宣傳力度不夠大，形式單一不夠新穎，覆蓋面小，基金總量不大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力

不強(qiáng)。、參保人員個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍相對(duì)較重。、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)?？刂漆t(yī)療費(fèi)用的難度大。、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“兩個(gè)定點(diǎn)”的監(jiān)督管理和醫(yī)、保、患三者關(guān)系的協(xié)調(diào)，加大定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位的信息交流力度，保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保單位之間的信息及時(shí)互通，更好地為參保人員服務(wù)，確保他們的醫(yī)療待遇。、多層次醫(yī)療保障體系尚未完全建立，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面

還比較窄，征繳擴(kuò)面有待于深入。

醫(yī)療保險(xiǎn)科

二〇一四年二月十五日

第四篇：市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)中心先進(jìn)集體材料

**市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)中心具體承辦全市醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)待遇支付。現(xiàn)有職工36人，其中本科以上職工占95%，是一支能打硬仗的高素質(zhì)團(tuán)隊(duì)。作為政府面向社會(huì)、面向群眾的基層服務(wù)窗口，中心在市委、市政府高度重視和社會(huì)各界的大力支持下，全體職工拼搏奉獻(xiàn)，開拓創(chuàng)新，積極推動(dòng)三項(xiàng)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展，諸多工作在全省乃至全國(guó)取得突

破并保持領(lǐng)先，得到了國(guó)家人力資源保障部、省勞動(dòng)保障廳的充分肯定。2007年7月在全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議上，我市作典型發(fā)言，受到溫家寶總理的肯定和贊許，并被評(píng)為“2007中國(guó)十大地方公共決策試驗(yàn)”。

2009年1月20日，市委書記**在中央電臺(tái)全國(guó)文明城市評(píng)選節(jié)目中專門介紹了我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，社會(huì)各界反響熱烈，全國(guó)各地先后組織醫(yī)保工作考察團(tuán)近千人次來(lái)我市考察學(xué)習(xí)，其成功做法已成為全國(guó)多個(gè)城市實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的“樣本”。截至2008年12月，我市三項(xiàng)保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)100.57萬(wàn)人次，累計(jì)支付各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)用9.8億元，有力地保障了參保人員基本權(quán)益，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到了積極作用。

在保持業(yè)務(wù)工作領(lǐng)先的同時(shí)，中心不斷加強(qiáng)精神文明建設(shè)，打造特色管理和服務(wù)品牌，連續(xù)多年被市委、市政府、團(tuán)市委和市直工委授予“先進(jìn)基層黨組織”、“文明單位”、“文明窗口”、“青年文明號(hào)”、“五好黨支部”、“四優(yōu)”文明單位和“精神文明先進(jìn)單位”稱號(hào)。2007年，中心分別被勞動(dòng)保障部和省勞動(dòng)保障廳授予“全國(guó)勞動(dòng)保障系統(tǒng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”和“全省勞動(dòng)保障系統(tǒng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”。

一、建全文明規(guī)范、高效便捷的服務(wù)機(jī)制

為切實(shí)做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作，中心高舉鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想偉大旗幟，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，不斷深化服務(wù)理念，健全服務(wù)機(jī)制。

一是深入開展職業(yè)道德教育。通過(guò)開展“學(xué)習(xí)先進(jìn)模范”、“職業(yè)道德演講”等形式，號(hào)召全體職工積極發(fā)揚(yáng)求真務(wù)實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真對(duì)待參保患者的每一份費(fèi)用清單、每一份病種申請(qǐng)，仔細(xì)甄別，務(wù)求真實(shí)、完整，既要讓參保人員充分享受到政策規(guī)定的待遇，又要體現(xiàn)執(zhí)行政策的嚴(yán)肅性。

二是大力開展業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)。中心堅(jiān)持每月第一個(gè)周六為“學(xué)習(xí)日”，制定了周密的學(xué)習(xí)制度，對(duì)全體職工提出了本科學(xué)歷要求，采取激勵(lì)、互助等方式增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。中心還定期選派同志參加各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，從各方面創(chuàng)造條件，提高每一位工作人員的素質(zhì)。幾年來(lái)，中心職工共撰寫各類研究論文97篇，被省以上媒體采用42篇，被《中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)》、《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》、《中國(guó)社會(huì)保障》等專業(yè)刊物采用21篇，2篇被中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)評(píng)為“優(yōu)秀論文”，為推進(jìn)我市三項(xiàng)保險(xiǎn)事業(yè)跨越式發(fā)展提供了智力保障。

三是強(qiáng)化黨風(fēng)廉政建設(shè)。中心從強(qiáng)化全體職工責(zé)任意識(shí)入手，堅(jiān)持把落實(shí)黨風(fēng)廉政責(zé)任制與作風(fēng)建設(shè)緊密結(jié)合起來(lái)，與各科室簽定了黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書，形成了一級(jí)抓一級(jí)，層層抓落實(shí)的責(zé)任制網(wǎng)絡(luò)，使黨風(fēng)廉政教育、作風(fēng)建設(shè)成為中心一項(xiàng)經(jīng)常性工作。在工作中，凡涉及基金稽核和費(fèi)用報(bào)銷、經(jīng)費(fèi)使用等敏感問(wèn)題，中心領(lǐng)導(dǎo)做好表率，堅(jiān)持做到不說(shuō)情、不批條，一切按章辦事。領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)廉政為職工們做出榜樣，中心自成立以來(lái)未發(fā)生一起重大經(jīng)濟(jì)犯罪案件和社會(huì)治安重大刑事案件，也未出現(xiàn)違反計(jì)劃生育政策問(wèn)題。

四是開展“五心”服務(wù)。由于醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象主要是患病、工傷等弱勢(shì)群體，他們?cè)谠馐芗膊』蛞馔鈧?，情緒低落，甚至極易沖動(dòng)。為此，中心深入開展了以“愛(ài)心、關(guān)心、細(xì)心、熱心、耐心”為內(nèi)容的“五心”級(jí)服務(wù)，設(shè)立“共產(chǎn)黨員模范服務(wù)崗”，積極營(yíng)造爭(zhēng)先、創(chuàng)優(yōu)的良好氛圍。

五是豐富便民服務(wù)手段。中心不斷創(chuàng)新工作機(jī)制，在全省率先將慢性病門診結(jié)算由醫(yī)院拓展到藥店，并積極開展慢性病進(jìn)社區(qū)試點(diǎn)管理工作；專門安排機(jī)構(gòu)服務(wù)異地人員帳戶提現(xiàn)和費(fèi)用報(bào)銷，梳理業(yè)務(wù)流程，提高辦事效率，減少參保人員為辦理業(yè)務(wù)的奔波之苦，“排隊(duì)報(bào)銷”的現(xiàn)象成為歷史。

二、建立環(huán)境優(yōu)美、科學(xué)有序的服務(wù)管理平臺(tái)

著眼于提高服務(wù)水平，適應(yīng)人們生活方式的新變化、思想活動(dòng)的新特點(diǎn)，中心不斷豐富工作手段，打造科學(xué)有序的管理服務(wù)平臺(tái)。

一是加大硬件投入。2005年，我市將建立社會(huì)保險(xiǎn)綜合服務(wù)大廳作為政府為民辦實(shí)事項(xiàng)目，投資1000多萬(wàn)元，建立了功能齊全、環(huán)境優(yōu)美的社會(huì)保險(xiǎn)綜合服務(wù)大廳。大廳一樓為醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)服務(wù)區(qū)域，面積1500平方米，分為服務(wù)區(qū)、休息區(qū)和辦公區(qū)。服務(wù)區(qū)設(shè)有打字、復(fù)印、免費(fèi)茶水、雨具、老花鏡等便民設(shè)施，休息區(qū)擺放坐

椅、寫字臺(tái)，辦公區(qū)配置2座大型電子顯示屏、6臺(tái)觸摸屏、24條滾動(dòng)電子屏等設(shè)備，用于發(fā)布和查詢各類政策信息。

二是建立信息化管理平臺(tái)。著眼為參保人員提供便捷高效的服務(wù)，中心大力加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，依托信息中心投入2400萬(wàn)元建立了具有8臺(tái)小型機(jī)、10臺(tái)服務(wù)器的現(xiàn)代化信息管理平臺(tái)，170余家定點(diǎn)單位遍布全市各街道社區(qū)，全市參保

人員均能方便持卡就醫(yī)、網(wǎng)絡(luò)結(jié)算。

三是建立“一站式”服務(wù)平臺(tái)。為提高辦事效率，方便參保人員，中心專門設(shè)立了綜合服務(wù)臺(tái)，制定值班長(zhǎng)制度，中層干部每天輪流值守，為參保人員答疑解惑、引導(dǎo)服務(wù)。同時(shí)，根據(jù)業(yè)務(wù)流程設(shè)置了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、基金結(jié)算、大病救助和費(fèi)用核報(bào)7個(gè)服務(wù)區(qū)、14個(gè)服務(wù)窗口，形成了三項(xiàng)保險(xiǎn)政策咨詢、待遇審核和支付、大病救助的“一站式”服務(wù)平臺(tái)。

四是加強(qiáng)內(nèi)部管理健全規(guī)章制度。中心不斷完善服務(wù)體系，建立健全了服務(wù)承諾、首問(wèn)負(fù)責(zé)、一次性告知、限時(shí)辦結(jié)、補(bǔ)位工作、離崗告示、否定報(bào)備等二十項(xiàng)工作制度?！拔⑿Ψ?wù)、統(tǒng)一掛牌、統(tǒng)一著裝、使用文明用語(yǔ)”已成為中心工作人員自覺(jué)遵守的行為準(zhǔn)則。中心認(rèn)真做好事務(wù)公開，向參保人員免費(fèi)提供三項(xiàng)保險(xiǎn)辦事程序和健康知識(shí)手冊(cè)。開通了醫(yī)保網(wǎng)站，將各項(xiàng)保險(xiǎn)服務(wù)指南、工作流程統(tǒng)一制作公示欄，制作了工作人員公開監(jiān)督欄，設(shè)立了投訴電話、監(jiān)督箱，接受群眾監(jiān)督。同時(shí)，把提高內(nèi)控執(zhí)行力作為中心能力建設(shè)的重要內(nèi)容，科學(xué)設(shè)置工作崗位和多級(jí)控制制度，從源頭上杜絕了基金違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題的發(fā)生。

五是加強(qiáng)定點(diǎn)單位監(jiān)管。在堅(jiān)持每對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)檢查、日常巡查、突擊抽查150次，網(wǎng)絡(luò)抽查病歷30萬(wàn)人次的基礎(chǔ)上，在全省率先建立了定點(diǎn)單位分類管理制度，引入了末位淘汰機(jī)制，先后出臺(tái)《醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)處方醫(yī)師管理辦法》、《**市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法（試行）》和《醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)義務(wù)監(jiān)督員管理辦法》等辦法，進(jìn)一步促使定點(diǎn)單位加強(qiáng)主動(dòng)管理，為參保人員開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少保險(xiǎn)基金不合理支出。這一做法被勞動(dòng)和社會(huì)保障部向全國(guó)推廣。

三、打造保障有力、人民滿意的工作業(yè)績(jī)

中心以幫助參保群眾解決實(shí)際困難為出發(fā)點(diǎn)，堅(jiān)持以人為本，順應(yīng)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展趨勢(shì)，不斷開拓創(chuàng)新，打造保障有力、人民滿意的工作業(yè)績(jī)。

一是不斷完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。幾年來(lái)，為切實(shí)保障職工基本醫(yī)療待遇，我市在確保基金收支平衡的前提下，采取取消乙類藥品個(gè)人自付、降低起付線、提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大門診慢性病種類等措施，不斷調(diào)整提高職工的醫(yī)療待遇水平。幾年來(lái)職工醫(yī)保參保人員基本醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例維持在16%左右。

二是率先建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障真空的難題，市委市政府于2006年將建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度列為當(dāng)年為民辦實(shí)事項(xiàng)目之一，采取個(gè)人繳費(fèi)與市、區(qū)政府資助相結(jié)合的辦法，把市區(qū)全日制大中小學(xué)在校學(xué)生、嬰幼兒以及其他城鎮(zhèn)居民全部納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，在我省率先建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得歷史性突破，當(dāng)年參保居民達(dá)9.45萬(wàn)人。該項(xiàng)工作受到了國(guó)務(wù)院高度關(guān)注，溫家寶總理、吳儀副總理親自聽(tīng)取了我市工作經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)，并將我市列為全國(guó)首批城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一。目前，參保居民已經(jīng)達(dá)到28.02萬(wàn)人，參保人員基本醫(yī)療費(fèi)用基金平均報(bào)銷比例達(dá)59%。

三是建立完善多層次醫(yī)療保障制度。我市在城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，著力解決患重大疾病參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題，2008年出臺(tái)了大病醫(yī)療補(bǔ)助制度，即參保人員基本醫(yī)療個(gè)人負(fù)擔(dān)超2000元以上部分可享受50-70%的補(bǔ)助。該補(bǔ)助制度與公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，形成我市多層次醫(yī)療保障制度。實(shí)施大病補(bǔ)貼后我市職工和居民醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)比例將分別再下降6%和18%。

四是探索建立城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)療保險(xiǎn)體系。2008年11月，我市出臺(tái)了《關(guān)于建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障體系的實(shí)施意見(jiàn)》，按照“制度全覆蓋、籌資多渠道、保障分層次、政策可銜接、管理趨統(tǒng)一”的原則，在不增加農(nóng)民個(gè)人交費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合。通過(guò)整合兩項(xiàng)制度，一是在我市形成了統(tǒng)一的、可選擇、可轉(zhuǎn)換的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，避免了以往“重復(fù)參保、重復(fù)享受、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼”問(wèn)題。二是加大了行政執(zhí)行力，解決了目前費(fèi)用結(jié)算中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與多個(gè)管理部門同時(shí)結(jié)算和參保個(gè)人與各個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分頭結(jié)算的矛盾，提高了工作效率。三是通過(guò)共享定點(diǎn)醫(yī)療資源，農(nóng)村居民就醫(yī)更加方便。四是通過(guò)均衡醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，農(nóng)村居民參加居民醫(yī)保后可享受待遇水平較高的居民醫(yī)療待遇。今年，我市農(nóng)村居民參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)到10.47萬(wàn)人，參保率達(dá)99.6%。

五是構(gòu)建和諧的“醫(yī)患保”三者關(guān)系。為保障醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)運(yùn)行，我市不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。一是積極推行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的規(guī)范化、制度化建設(shè)。組建全市醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，明確門診慢性病的鑒定和確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用支付范圍。率先以“準(zhǔn)入法”制定醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目目錄，改變了以往診療服務(wù)項(xiàng)目目錄采用“排除法”導(dǎo)致的基金支付范圍界限不明確等難題。二是不斷探索科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式。根據(jù)基金收支情況，我市及時(shí)調(diào)整住院結(jié)算辦法，保證基金平穩(wěn)運(yùn)行，遏制過(guò)度醫(yī)療行為，積極推行住院醫(yī)療費(fèi)用單病種結(jié)算，并將33種規(guī)定病種門診購(gòu)藥范圍放寬到定點(diǎn)藥店結(jié)算，達(dá)到了降低參保人員負(fù)擔(dān)，節(jié)約統(tǒng)籌基金支出的目的。將住院結(jié)算辦法由最初的“定額結(jié)算、大額補(bǔ)貼”方式完善為“總額控制、定額結(jié)算、大額補(bǔ)貼、單病管理”的綜合模式，不僅有效地保證了醫(yī)?；鸢踩?，使其最大限度地用于醫(yī)療消費(fèi)之中。幾年來(lái)，在基本醫(yī)療藥品目錄不斷放寬、新增診療項(xiàng)目不斷擴(kuò)大以及人口老年化等不利因素下，我市連續(xù)多年實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保住院率控制在8%左右，居民醫(yī)保住院率控制在4%左右?；踞t(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例維持在較低水平，并有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，使參?；颊叱浞窒硎艿奖Ｕ嫌纸档土藗€(gè)人負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也受益于醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，取得長(zhǎng)足進(jìn)步。

下一步，我們將進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化、簡(jiǎn)化辦事程序，堅(jiān)持把以人為本、服務(wù)人民作為創(chuàng)建工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。同時(shí)，將著眼醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)性發(fā)展，深入推動(dòng)三項(xiàng)保險(xiǎn)事業(yè)改革，進(jìn)一步完善三項(xiàng)保險(xiǎn)政策，深入推動(dòng)城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，為建立和諧**做出積極的貢獻(xiàn)。

第五篇：[勞動(dòng)局]2010年醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)工作計(jì)劃

[勞動(dòng)局]2010年醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)工作計(jì)劃

一、全力以赴推動(dòng)醫(yī)改有關(guān)工作

通過(guò)強(qiáng)化措施，突出重點(diǎn)，加快擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，2010年城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)達(dá)到16、5萬(wàn)人以上，將參保率鞏固在90%以上；調(diào)整完善政策，健全二次醫(yī)保補(bǔ)助制度，依托社區(qū)等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，開展門診醫(yī)療統(tǒng)籌試點(diǎn)，努力提高參保人員受益面和滿意度，使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例分別達(dá)到78%、52%以上；進(jìn)一步健全制度，探索異地就醫(yī)和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，合理控制基金結(jié)余，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)；探索建立新的醫(yī)療服務(wù)成本控制機(jī)制，全程參與醫(yī)保藥品、醫(yī)用材料的招標(biāo)配送，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控作用；積極探索整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)的有效辦法，解決二元分割、標(biāo)準(zhǔn)多樣、待遇不一，政策之間不銜接、不協(xié)調(diào)、不接軌等問(wèn)題，力爭(zhēng)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作取得實(shí)質(zhì)性突破；重視協(xié)調(diào)溝通，積極參與和推動(dòng)其他醫(yī)改相關(guān)工作。

二、全面解決好困難企業(yè)職工參加醫(yī)保問(wèn)題

根據(jù)四部委《關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問(wèn)題的通知》精神和省政府批準(zhǔn)的工作方案，聯(lián)合財(cái)政、國(guó)資、監(jiān)察等部門開展專門督查，落實(shí)地方政府責(zé)任，落實(shí)地方配套資金，精心組織參保工作，確保將中央在州和中央下放我州政策性關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員、全州地方依法關(guān)閉破產(chǎn)的國(guó)有和已參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的集體企業(yè)退休人員全部納入屬地職工醫(yī)保，同時(shí)做好中央補(bǔ)助資金結(jié)算和迎檢工作。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)降低參保費(fèi)率，從同級(jí)財(cái)政借資、社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼等多渠道籌措資金，并適當(dāng)安排獎(jiǎng)勵(lì)資金，督促和幫助各地在年內(nèi)基本解決困難企業(yè)職工醫(yī)保問(wèn)題。

三、全力推進(jìn)工傷保險(xiǎn)各項(xiàng)工作

配合《工傷保險(xiǎn)條例》修訂，配合做好《XX省實(shí)施辦法》修改工作，在此基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)相關(guān)單位和部門做好我州實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》辦法的修改工作。全面推動(dòng)商貿(mào)、餐飲、住宿等服務(wù)業(yè)農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)，努力擴(kuò)大服務(wù)業(yè)農(nóng)民工覆蓋面，確保完成“平安計(jì)劃”二期工作目標(biāo)，工傷保險(xiǎn)基本覆蓋城鎮(zhèn)單位從業(yè)人員。繼續(xù)推動(dòng)礦山、建筑等高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)參保，積極探索噸煤、噸礦及煙花鞭炮行業(yè)參加工傷保險(xiǎn)的實(shí)施辦法，實(shí)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)從業(yè)人員全覆蓋。統(tǒng)籌規(guī)劃，明確責(zé)任，落實(shí)資金，爭(zhēng)取到2010年底基本解決好老工傷人員的待遇問(wèn)題。積極推行工傷預(yù)防和工傷康復(fù)試點(diǎn)，探索形成比較完善的工作機(jī)制。調(diào)整輔助器具配置和停工留薪期標(biāo)準(zhǔn)。

四、進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)工作

積極推行城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保支付范圍試點(diǎn)；進(jìn)一步健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，對(duì)醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控；努力推進(jìn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度建設(shè)，加大宣傳力度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋；全面推行醫(yī)?；鸾y(tǒng)一向用人單位征繳模式，解決部分地區(qū)財(cái)政拖欠醫(yī)?；鸬膯?wèn)題；大力推進(jìn)“大醫(yī)保系統(tǒng)”的安裝和聯(lián)網(wǎng)等工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接、網(wǎng)絡(luò)通暢和數(shù)據(jù)共享，方便參保人員看病就醫(yī)。