第一篇：美國醫(yī)療保障制度改革對我國的借鑒

美國醫(yī)療保障制度改革對我國的借鑒意義

摘要：2009年中共中央、國務(wù)院向社會公布的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?！兑庖姟分赋?加快建設(shè)醫(yī)療保障體系，加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。目前,我國覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)建立，但醫(yī)療保障制度還不完善，仍存在一些問題。本文借鑒美國醫(yī)療保障制度改革的經(jīng)驗(yàn)，完善我國醫(yī)療保障制度建設(shè)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障制度 美國醫(yī)改 借鑒

基本醫(yī)療保障是社會保障的重要組成部分。醫(yī)療保障制度的建立與發(fā)展，對保障人民群眾基本醫(yī)療需求，提高人民群眾健康水平，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)全面小康的目標(biāo)，有著重大意義。尤其在人口老齡化問題日益突出、家庭規(guī)模小型化、各種疾病風(fēng)險與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險層出不窮的今天，醫(yī)療保障制度的建立和完善越來越受到學(xué)界和各國政府的關(guān)注。

1、我國醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀

經(jīng)過多年努力，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療，構(gòu)成醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)部分，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口；對于低收入或困難群體，主要是通過各種形式的醫(yī)療救助進(jìn)行補(bǔ)充；針對更高醫(yī)療服務(wù)需求者，則通過各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險來滿足其醫(yī)療需求，在制度上已逐步實(shí)現(xiàn)了保障群體的全覆蓋?；踞t(yī)療保障制度的建立，在很大程度上緩解了“看病難、看病貴”的問題，但我國醫(yī)療保障制度還不完善，仍存在一些問題：

1、政府投入不足。

2、不同保障人群差異明顯

3、商業(yè)醫(yī)療保險市場不夠成熟。

4、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重等。

作為世界上經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的國家，美國實(shí)行了以商業(yè)醫(yī)療保險為核心、具有自身獨(dú)特性的醫(yī)療保障制度，這種制度在50年的變遷過程中也產(chǎn)生了許多問題引起了美國歷屆政府持續(xù)而艱難的改革。他們的醫(yī)改理念及醫(yī)改措施也許能夠?qū)ν晟浦袊t(yī)療保障制度有一定的借鑒意義。2、美國醫(yī)療保障制度改革歷程 2.1 美國醫(yī)療保障制度的建立 羅斯福是美國首位系統(tǒng)提出福利保障社會化主張的總統(tǒng)。他的福利保障社會化思想對其后美國醫(yī)療保障產(chǎn)生了重要影響。1945年，杜魯門總統(tǒng)向國會提交包括醫(yī)療保障法案的健康建議，主張從醫(yī)院建設(shè)、公眾健康、醫(yī)學(xué)教育與研究、保障者現(xiàn)金補(bǔ)貼以及強(qiáng)制性預(yù)付醫(yī)療保障等五個方面推進(jìn)美國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。但隨著民主黨選舉失敗使得全民健康保險計(jì)劃落空。1949年4月，他提出了建立國民健康保險的四項(xiàng)建議：

1、制定國民健康保險計(jì)劃；

2、制定擴(kuò)充醫(yī)藥學(xué)院的法案；

3、增加補(bǔ)助費(fèi)用，以加大建立醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力度；

4、提高聯(lián)邦政府補(bǔ)助金。這四項(xiàng)建議也未得到采納。1951年12月，杜魯門總統(tǒng)成立了由其直接負(fù)責(zé)的公共衛(wèi)生事務(wù)委員會，該委員會發(fā)布了《增進(jìn)美國健康》報(bào)告，主要內(nèi)容是：要盡量利用鄉(xiāng)村醫(yī)院推廣預(yù)付面；由聯(lián)邦政府和州政府的補(bǔ)助來共同支付健康保險的費(fèi)用；聯(lián)邦政府應(yīng)提供補(bǔ)助來用于醫(yī)學(xué)研究、地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)等。該方案仍未獲得國會重視。

1953—1961年，艾森豪威爾總統(tǒng)的國民健康制度改革主要表現(xiàn)為已有制度的保持和有限發(fā)展，包括繼續(xù)實(shí)施保健計(jì)劃、對衛(wèi)生領(lǐng)域增加撥款、實(shí)施聯(lián)邦職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃。

1961年，肯尼迪總統(tǒng)向國會全面闡述了醫(yī)療保障的構(gòu)想，并提交了有關(guān)醫(yī)療保障的特備咨文?？夏岬峡偨y(tǒng)的醫(yī)改設(shè)想旨在解決衛(wèi)生服務(wù)在質(zhì)量布局等方面存在的嚴(yán)重缺陷，從老人、兒童和青少年、社區(qū)的服務(wù)設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)素養(yǎng)等方面闡述了醫(yī)療改革的主要內(nèi)容，但有關(guān)老年人的醫(yī)療保險遭國會擱淺。其后，約翰遜繼承了肯尼迪的擴(kuò)大社會保障的思維，提出了“偉大的社會”主張，要求擴(kuò)展社會保障的廣度，深挖社會保障的深度。1965年1月，約翰遜總統(tǒng)向國會提交經(jīng)濟(jì)報(bào)告，建議盡快通過老年醫(yī)療保險法案，主張?jiān)谏鐣Ｕ舷聦夏耆颂峁┽t(yī)療照顧和援助，對兒童健康和貧困兒童的醫(yī)療開支提供充分的醫(yī)療援助。1965年7月，包括醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助的約翰遜醫(yī)改法案分別在眾議院和參議院獲得通過。

2.2 美國醫(yī)療保障制度的改革

1969—1976年，尼克松和福特兩位總統(tǒng)執(zhí)政時期。尼克松提倡新聯(lián)邦主義的福利政策，他主張變更社會福利政策的理念，強(qiáng)調(diào)用工作性福利替代救濟(jì)性福利、對醫(yī)療保險制度進(jìn)行一定改革、實(shí)施職業(yè)安全和健康法。福特基本上繼承了尼克松的社會福利理念。

1977—1981年卡特總統(tǒng)執(zhí)政時期主張根據(jù)聯(lián)邦預(yù)算的負(fù)擔(dān)能力，強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防和門診服務(wù)，優(yōu)先保證兒童保健計(jì)劃的完整性，采取措施限制醫(yī)院過多收費(fèi)，建立適用于全面任何家庭的“災(zāi)禍”保險。然而，錯綜復(fù)雜的政治形勢使得卡特的醫(yī)改法案在1978年提出后就很快流產(chǎn)。

1981年—1989年，里根總統(tǒng)執(zhí)政期間，他主張緊縮社會保障規(guī)模，使之逐漸轉(zhuǎn)入私營軌道，強(qiáng)調(diào)州、地方政府和社會團(tuán)體應(yīng)該負(fù)擔(dān)起更多的社會保障責(zé)任，以減輕聯(lián)邦政府的沉重負(fù)擔(dān)。然而，里根的具體醫(yī)療保險政策成效不大。喬治〃布什延續(xù)了里根的社會保障政策理念。

1993—1996年，克林頓團(tuán)隊(duì)對醫(yī)改法案進(jìn)行了修訂：將美國醫(yī)療保險覆蓋范圍由原來的覆蓋全民修改為擴(kuò)大覆蓋面；建立健康同盟，個人和醫(yī)院以及醫(yī)生本著自愿原則參加該組織；雇主不再被強(qiáng)制性繳納80%的醫(yī)療保險金，給予小企業(yè)主以優(yōu)惠資助；保持對老年人和殘疾人的資助模式，不再主張大幅度增稅。這一方案未充分考慮美國民眾的觀點(diǎn)、內(nèi)容缺乏政治協(xié)調(diào)性等難以得到民眾的認(rèn)可和支持，最終無果而終。

2003年11月，小布什執(zhí)政期間，美國國會參議院通過了一項(xiàng)醫(yī)改法案即《醫(yī)療照顧計(jì)劃處方藥改革法案》，該法案并非強(qiáng)調(diào)建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，其目標(biāo)實(shí)為提升老年人群享受醫(yī)療的可及性，這既有助于提升社會公平性，又可在一定程度上有助于剎住醫(yī)療費(fèi)用上漲的勢頭，同時努力降低了聯(lián)邦政府的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2010年3月23日，奧巴馬簽署了《患者保護(hù)即適價法案》，該法案規(guī)定：沒有被雇主或與政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險計(jì)劃覆蓋的最低醫(yī)療保險范圍之內(nèi)，或因宗教信仰、經(jīng)濟(jì)困難而受到處罰的，將實(shí)行“個人強(qiáng)制醫(yī)療保險”；改革私營醫(yī)療保險和公共醫(yī)療保險計(jì)劃；增加“保險前已有疾病”的保險范圍等。至此，美國初步實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的愿望。3、美國醫(yī)療保障制度改革對完善我國醫(yī)療保障制度的借鑒意義

縱觀美國醫(yī)療保障制度改革，結(jié)合我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀和存在問題，應(yīng)從以下幾個方面著手完善我國醫(yī)療保障體制建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)“十八”大提出的：提高全民健康水平的要求。3.1 加大政府投入，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。

與美國相比，我國衛(wèi)生投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，它是導(dǎo)致醫(yī)療保險資金短缺的一個重要原因。我國醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)性失衡問題也較為突出，具體表現(xiàn)為個人衛(wèi)生支出過大，而政府支出不足。2010年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的35.3%，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生支出總費(fèi)用的25.7%.對于那些無能力參保的人員，可以由政府出錢免費(fèi)讓其獲得同等的就醫(yī)服務(wù)。3.2 醫(yī)保制度統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化

盡管從制度上實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障的全覆蓋，然而在實(shí)際運(yùn)行中各個醫(yī)療保障制度之間缺乏必要的公平性。表現(xiàn)為在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、籌集水平、報(bào)銷補(bǔ)充、服務(wù)提供、管理機(jī)制等方面的差異。由于受行政和財(cái)政體制制約，一個醫(yī)保體系內(nèi)，級次不同保障待遇也不同。因此，我們要解決城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的公平性問題，盡快實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，真正構(gòu)建起覆蓋廣、多層次、可持續(xù)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度。3.3 加快商業(yè)健康保險建設(shè)

目前，我國覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了突出成績，但就其保障范圍和保障程度而言，基本醫(yī)療保障的水平還比較有限，難以滿足民眾日益增長的多層次、多樣化的需求。面對這一形勢，作為醫(yī)療保障體系重要組成部分的商業(yè)健康保險，需要承擔(dān)去提供多層次、多樣化健康保險產(chǎn)品和服務(wù)的成績責(zé)任，為完善醫(yī)療保障體系做出貢獻(xiàn)。

3.4 增加醫(yī)?；鹬屑膊☆A(yù)防性支出

我國醫(yī)保目前處于“重治病，輕防病”的狀態(tài)。文獻(xiàn)顯示，疾病預(yù)防和疾病發(fā)生負(fù)相關(guān)。疾病預(yù)防越早，發(fā)生嚴(yán)重疾病機(jī)率越低。其實(shí)將“防病”放在首位，引導(dǎo)參保人主動進(jìn)行體檢，有助于降低醫(yī)保基金的報(bào)銷壓力，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

3.5 優(yōu)化配臵醫(yī)療衛(wèi)生資源

2012年我國公立醫(yī)院占全部醫(yī)院比例為82%，而美國僅為27%。公立醫(yī)院缺少競爭，醫(yī)療資源配臵不合理。采取有效措施鼓勵民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，加快形成多元化辦醫(yī)格局。及時更新醫(yī)療設(shè)備、培養(yǎng)人才，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)競爭力。3.6 擴(kuò)大醫(yī)療保險基金支付范圍

我國現(xiàn)行醫(yī)療保險體系中，諸如用血、部分耐用醫(yī)療設(shè)備檢查、醫(yī)療耗材、急救、急救交通工具等屬于自付項(xiàng)目，而這些又屬于疾病診療過程中不可或缺的部分。而且我國病種報(bào)銷范圍局限，不能滿足全體社會成員臨床醫(yī)療的需要。因此，擴(kuò)大醫(yī)療保險基金支付范圍，可以減輕參保人負(fù)擔(dān)，從而有可能達(dá)到“免費(fèi)”醫(yī)療的夢想。3.7 積極發(fā)掘慈善資源，發(fā)揮其補(bǔ)充作用。

加強(qiáng)政府和社會力量的科學(xué)分工，實(shí)現(xiàn)有序銜接，形成協(xié)同合作、資源統(tǒng)籌，相互補(bǔ)充。政府要建立醫(yī)療救助需求信息發(fā)布制度，向社會力量提供保障體系建設(shè)的需求信息，降低慈善力量參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的成本和盲目性。通過招、投標(biāo)等方式選擇優(yōu)質(zhì)非營利組織承擔(dān)服務(wù)項(xiàng)目。引導(dǎo)各類社會組織開展靈活多樣的醫(yī)療援助，積極支持社會組織建立慈善醫(yī)療救助基金。加強(qiáng)合作，努力尋求國外、境外慈善捐助。3.8 加快立法建設(shè)

法律的最終目的不僅僅是約束人們的行為，其根本意義在于維護(hù)人們的權(quán)利。立法機(jī)關(guān)應(yīng)該盡快制定相應(yīng)法律，用法律約束和規(guī)范各相關(guān)部門的行為，為保護(hù)弱勢群體的生命健康權(quán)提供強(qiáng)有力的法律后盾。加快我國醫(yī)療保險立法步伐，使醫(yī)療保險工作有法可依，依法管理，促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險工作制度化、規(guī)范化和法制化。

總之，中國的醫(yī)療保障制度改革必須不斷吸取各國的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，切合本國實(shí)際出發(fā)，建議加大政府投入，建立統(tǒng)一的醫(yī)保制度，加快商業(yè)健康保險建設(shè)，增加醫(yī)?；鹬屑膊☆A(yù)防性支出，優(yōu)化配臵醫(yī)療衛(wèi)生資源，擴(kuò)大醫(yī)療保險基金支付范圍，積極發(fā)掘慈善資源，發(fā)揮其補(bǔ)充作用，最后要加快立法建設(shè)，從而保障人民群眾基本醫(yī)療需求，提高人民群眾健康水平，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，維護(hù)社會和諧與穩(wěn)定。

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第二篇：淺析美國醫(yī)療保障制度改革

淺析美國醫(yī)療保障制度改革

摘要 本文對美國醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀、美國醫(yī)療保障體制歷時及至今改革的進(jìn)程進(jìn)行簡要描述，分析該國醫(yī)療保障制度改革的必要性，并通過文獻(xiàn)查閱、頭腦風(fēng)暴法分析美國新醫(yī)改改革過程中面臨的種種問題，圍繞政治、經(jīng)濟(jì)、社會公眾等方面進(jìn)行闡述，從美國新醫(yī)改中得到有關(guān)啟示，并啟發(fā)我國可以從中借鑒、取之精華，并創(chuàng)建一個適應(yīng)中國國情，符合中國特色，使最多人獲益的醫(yī)療保障體制。

關(guān)鍵字：美國醫(yī)療保障制度 醫(yī)改 奧巴馬 引子

2010年3月21日晚，美國眾議院以微小的差距通過了醫(yī)改法案，同月23日，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署使之成為法律。歷時14個月的新醫(yī)改進(jìn)程終于暫時落下帷幕。民主黨方面評估，這次醫(yī)改的推行將會影響到每個人的生活，目前美國有5400萬人沒有醫(yī)保，醫(yī)改方案將涵蓋其中3200萬人，從而使醫(yī)改覆蓋面從85%提升到95%，接近全民醫(yī)保。[1] 2 美國現(xiàn)行醫(yī)療保障體制現(xiàn)狀

美國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體制是以私人商業(yè)醫(yī)療保險為主，由公共部門、私人部門和非營利性組織共同構(gòu)成的，構(gòu)成紛繁復(fù)雜，被公認(rèn)為“不成體系”或“復(fù)雜多元化”，是全世界最復(fù)雜的醫(yī)保體系。

美國現(xiàn)行醫(yī)療保障體制分為兩大類。一是私人或社會組織舉辦的商業(yè)醫(yī)療保險，包括商業(yè)保險、雇主自保計(jì)劃及雙藍(lán)計(jì)劃。二是由政府承辦的社會醫(yī)療保障，包括針對老年人、65歲以下的部分殘疾人以及永久性腎功能衰竭需要透析或換腎的病人的醫(yī)療照顧計(jì)劃和針對低收入人群、孕婦、失能者以及部分醫(yī)療照顧計(jì)劃受益人的醫(yī)療資助計(jì)劃。[2] 據(jù)美國統(tǒng)計(jì)局2007年數(shù)據(jù)顯示，67.9%的美國人通過商業(yè)保險公司獲得醫(yī)療保障，27.8%通過政府獲得醫(yī)療保障，另外還有約15.3%沒有任何醫(yī)療保障。在擁有商業(yè)醫(yī)療保險的人中，60%通過雇主以團(tuán)體保險形式購買，僅有9%由個人直接購買。[3] 美國醫(yī)療保障體制改革動因

自上個世紀(jì)30年代以來，歷屆美國總統(tǒng)就針對美國醫(yī)療保障體制進(jìn)行改革，但均以失敗告終，而誘發(fā)其對其進(jìn)行改革，改變醫(yī)療保障體制現(xiàn)狀有以下原因：

3.1 沒有覆蓋全部人群的基本醫(yī)療保險

如前所述，美國尚有約4568萬人沒有任何醫(yī)療保障，占總?cè)丝?5.3%，而到了2008年更是升至4600萬，占總?cè)丝?6%，比2000年的14%整整升高了2個百分點(diǎn)。19歲到64歲的成年人（2007年占總?cè)丝?%）保險不足的比例從2003年的9%增長到2007年14%。進(jìn)入21世紀(jì)以來，基本醫(yī)療保險的覆蓋面正一步步地縮減，其中中低收入者是未獲保人群的主體。而擁有醫(yī)保的人群中，絕大多數(shù)是由其雇主購買。[4] 這意味著在美國仍然有相當(dāng)一部分人需要自己負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，在患病時寄希望于醫(yī)療救助或以大大高出平均成本的價位購買應(yīng)急醫(yī)療保險。而與之相較，如德國，90%的人口通過國家提供醫(yī)療保險，其余的也大多有通過企業(yè)或個人購買醫(yī)療保險。[5]在英國也有90%的人口享受國家提供的免費(fèi)醫(yī)療。[6]

3.2 醫(yī)療支出高昂且不斷增加

自上個世紀(jì)80年代以來美國醫(yī)療費(fèi)用支出一直以平均11.6%的速度遞增，【7】高出同期平均消費(fèi)價格指數(shù)2.9%左右。最新的完整數(shù)據(jù)顯示，2008年，美國的衛(wèi)生支出占GDP的16%，比在OECD國家中僅次于它的法國整整高出4.8個百分點(diǎn)。而人均衛(wèi)生支出為3200美元，在OECD國家中僅低于挪威和盧森堡。在

2010年支出甚至約占到GDP的17.5%。[8] 這為美國政府帶來了較重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。在美國現(xiàn)行體制下，雖然實(shí)際提供服務(wù)的為各種私人保險機(jī)構(gòu)或盈利性醫(yī)院，但美國政府通過直接或間接的方式負(fù)擔(dān)一半及以上的醫(yī)療費(fèi)用，造成沉重的財(cái)政壓力。然而即便如此，根據(jù)蘭德公司的調(diào)查顯示，美國20%的家庭付不起醫(yī)療費(fèi)，其中75%竟是投保者。

究其原因，除了醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，還與美國的醫(yī)療付費(fèi)體系有一定的關(guān)系。美國大部分醫(yī)療付費(fèi)體系為項(xiàng)目付費(fèi)制（fee-for-service）,醫(yī)院服務(wù)也存在著過度醫(yī)療情況，患者無法得到成本—效益比較高的服務(wù)。一次由美國醫(yī)學(xué)會發(fā)起的調(diào)查表明，大約有40%的醫(yī)生承認(rèn)，他們所開出的不恰當(dāng)可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)上升50%左右。且據(jù)統(tǒng)計(jì)，有10%的外科手術(shù)從全身癥狀看是不必要。[7] 而醫(yī)療保障體制的分散性、混合性和復(fù)雜性也在一定程度上造成管理費(fèi)用的增加。

3.3 衛(wèi)生產(chǎn)出與投入不成正比

在如此高昂的衛(wèi)生投入下，美國人獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體水平卻是低的，實(shí)際的健康水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平還低于許多發(fā)達(dá)國家。據(jù)聯(lián)合國發(fā)布的《2005年人類發(fā)展報(bào)告》顯示，美國的嬰兒死亡率和人均預(yù)期壽命分別只列全球第34名和29名。2006年，美國人口預(yù)期壽命為78.1歲，在30個OECD國家中排名倒數(shù)第七（僅高于墨西哥、波蘭等幾個經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)國家），低于OECD平均值1歲。在1960年至2006年間，人口預(yù)期壽命僅增長了8.2年，遠(yuǎn)低于日

【4】本的15年和加拿大的9.4年。

3.4 參保人經(jīng)濟(jì)可及性差

即使擁有醫(yī)療保險的人群也存在著嚴(yán)重的“看病貴”問題，這主要表現(xiàn)為保費(fèi)不斷上漲和醫(yī)療費(fèi)用攀升。2000年到2007年7年間，商業(yè)保險費(fèi)用年增長率一直保持在10.3%的水平，而參保人員平均工資增長率僅為3.1%，平均保費(fèi)一般占個人工資的14%左右，占一個家庭收入的17%左右。雖然參保人的工資增長了，但商業(yè)保險費(fèi)增長的幅度大于工資增長的幅度，這將很大程度加大參保人家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5醫(yī)療服務(wù)的不公平性

由于美國醫(yī)保體系是由私人商業(yè)保險占據(jù)主導(dǎo)地位，使得那些患有慢性病、遺傳性疾病或其他疑難雜癥等適齡患者容易被拒保。

[4]

美國的衛(wèi)生資源除了城鄉(xiāng)差異，還存在著嚴(yán)重的階層差異。15%的私人醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、條件和醫(yī)療技術(shù)高于35%的公立醫(yī)院，這些醫(yī)院主要是為有錢人提供較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，公立醫(yī)院則只是給軍人、殘疾人、低收入者提供相對低廉和服務(wù)質(zhì)量相對較低的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。美國醫(yī)療保障體制的進(jìn)程

自上個世紀(jì)30年代開始，美國歷屆總統(tǒng)都為醫(yī)療保障體制的改革而前仆后繼，但均以失敗告終，直到2010年3月21日，新的醫(yī)改法案獲得通過，美國將繼續(xù)經(jīng)歷新一輪的醫(yī)改。

4.1 美國歷年醫(yī)改情況

20世紀(jì)30年代中期以后，為了應(yīng)對民眾日益面臨的疾病風(fēng)險，借鑒19世紀(jì)末期英國醫(yī)療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫(yī)療保險為主的社會醫(yī)療保障制度，其法律依據(jù)是1935年8月14日羅斯?？偨y(tǒng)簽署的《社會保障法》?？墒?，當(dāng)時的公共衛(wèi)生只覆蓋城市居民。[7] 1945年，杜魯門總統(tǒng)主張應(yīng)當(dāng)建立全國醫(yī)療健康保障體制，提出使每個人享有基本的醫(yī)療保障的主張。而后，數(shù)屆美國總統(tǒng)都信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但都以失敗告終。直到1965年，林頓?約翰遜總統(tǒng)終于成功確立了旨在幫助貧困人群和殘疾人士的美國公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制及為65歲以上老年人群服務(wù)的政府醫(yī)療保險制度。至此之后，只有1985年《聯(lián)邦雇員退休收入保障法案》算是小小的成功。1994年，時任總統(tǒng)的比爾?克林頓支持、提倡的全民醫(yī)保方案沒有獲得國會通過。之后，布什總統(tǒng)也屢次在國情咨文中強(qiáng)調(diào)改革的必要。[9] 4.2 奧巴馬新醫(yī)改

美國醫(yī)改立法過程實(shí)際上是不同黨派和利益集團(tuán)角力的過程，這也是歷次醫(yī)改的關(guān)口，而這次奧巴馬新醫(yī)改也無法避免這個博弈過程。

2009年2月26日，奧巴馬向國會提交了首份預(yù)算案，進(jìn)行醫(yī)改是其中重要內(nèi)容之一。3月5日，奧巴馬在白宮舉行醫(yī)療改革高層會議，要求國會在年內(nèi)全面啟動醫(yī)改計(jì)劃。6月17日，美國參眾兩院開始正式分別討論醫(yī)改方案。10月中旬，參議院籌資委員會通過了基本符合奧巴馬原則的醫(yī)改議案。10月29日，眾議院率先通過眾議院版醫(yī)療改革法案。2009年12月21日，美國參議院通過了關(guān)鍵的“預(yù)投票”。時隔3天，參議院正式表決通過了參議院版醫(yī)改法案，醫(yī)改取得突破性進(jìn)展。

按照程序，接下來參眾兩院應(yīng)就捏合兩院法案進(jìn)行磋商，形成統(tǒng)一版本后分別表決。由于兩黨對于醫(yī)改在關(guān)鍵問題上分歧嚴(yán)重，醫(yī)改進(jìn)程陷入僵局，且在1月19日，馬薩諸塞州國會參議員特別選舉中，參議院民主黨人失去絕對多數(shù)地位，更使醫(yī)改案通過前景蒙上陰影。

直至2010年2月22日，矛盾雙方仍然對峙，奧巴馬親自出馬，推出首份詳細(xì)的白宮版醫(yī)改方案并于25日召開兩黨醫(yī)改峰會，為方案最終成行重磅出擊。白宮版方案基于參議院法案，采納了共和黨人的部分主張。峰會圍繞控制醫(yī)療成本、改革醫(yī)療保險市場、削減政府預(yù)算赤字、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面展開磋商，但仍未獲共和黨人讓步。

針對共和黨人利用“阻礙議事程序”來拖延醫(yī)改法案通過的戰(zhàn)略，奧巴馬并沒有氣餒也沒有拖沓，不斷游說議員和公開演講，奧巴馬在3月初再一次推出修改版醫(yī)改方案，并呼吁盡快安排表決，同時，開始啟用“預(yù)算協(xié)調(diào)案”。這是醫(yī)改成功立法的關(guān)鍵，也是奧巴馬的權(quán)宜之計(jì)。3月18日，美國國會預(yù)算局公布最終版本醫(yī)改案預(yù)算評估結(jié)果，為眾議院周末就法案投票創(chuàng)造了條件。3月18日，眾議院民主黨領(lǐng)袖公布最終版本醫(yī)改法案，定于21日投票。

在3月21日的投票中，以220票贊成，211票反對，最終版本的醫(yī)改法案在眾議院涉險通過，3月23日，奧巴馬簽署這一法案后，標(biāo)志著使3200萬沒有醫(yī)療保險的美國人獲保，使全美醫(yī)保覆蓋率從85%升至95%左右的新醫(yī)改即將拉開帷幕。[10] 5 簡析奧巴馬新醫(yī)改

在2008年美國大選中，建立一個覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是奧巴馬最重要的競選承諾之一，旨在“降低醫(yī)療成本，確保所有的人都享有可以獲得的，負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保障”。他的描述其新醫(yī)改的文件《奧巴馬——拜登計(jì)劃》包括以下三個主張：降低成本；為所有人提供支付得起并能夠享有的醫(yī)療保障；促進(jìn)和加強(qiáng)預(yù)防保健性的公共醫(yī)療。[3]

醫(yī)改內(nèi)容主要包括以下幾點(diǎn)： 5.1擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋率

這是改革的核心問題。為達(dá)到讓目前3200萬沒有醫(yī)療保險的美國人獲保，提升醫(yī)保覆蓋率至95%左右的承諾，新醫(yī)改提出兩方面舉措：一是通過政府提供財(cái)政補(bǔ)貼和費(fèi)用為尚未得到醫(yī)療保險的個人和小型企業(yè)提供公共醫(yī)療保險，未按

規(guī)定購買醫(yī)療保險的個人和雇主必須繳納罰款稅。二是強(qiáng)化政府對商業(yè)保險的監(jiān)管。

5.2改變籌資渠道

政府將向中產(chǎn)階級提供稅收減免以鼓勵參保，而對收入在20萬美元以上的納稅人和25萬美元以上的已婚夫婦，增加0.9%稅率，增加3.8%高收入人群非收入稅，對醫(yī)療儀器銷售征收2.3%的消費(fèi)稅，征收高額保單稅等。

5.3改善服務(wù)質(zhì)量和可及性

主要包括提供更多預(yù)防性服務(wù)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)兩方面。要求符合規(guī)定的保險公司提供一定量的預(yù)防性服務(wù)項(xiàng)目；建立國家預(yù)防、健康促進(jìn)和公共衛(wèi)生署；補(bǔ)貼社區(qū)服務(wù)中心110億美元，提高服務(wù)可及性；增加老年人醫(yī)療主顧項(xiàng)目的預(yù)防心服務(wù)的報(bào)銷比例至100%等。在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)方面，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)成本效益監(jiān)控；推廣標(biāo)準(zhǔn)化的電子醫(yī)療信息系統(tǒng)來提高效率；規(guī)范意識行為，降低不必要醫(yī)療服務(wù)等。[4] 6 美國醫(yī)療保障制度改革面臨的問題

美國歷年醫(yī)改失敗無非是兩方面原因：一是意識形態(tài)問題，扎根于美國“市場主義”和“自由主義”并不愿讓政府掌控醫(yī)療，害怕其可能會變成“社會主義”。二是利益集團(tuán)問題，商業(yè)保險、醫(yī)師協(xié)會等為了維護(hù)其自身既得利益，往往會組成強(qiáng)大的院外游說集團(tuán)，使改革化為泡影。而新一輪的奧巴馬醫(yī)改也將面臨以下的問題

6.1政治方面

號稱世界上民主國家標(biāo)桿的美國，新一輪醫(yī)改面臨的問題更多的是政治問題，醫(yī)改法案更大程度上是一種政治考量。主要體現(xiàn)在：

一方面，政黨利益的分歧與沖突明顯。眾所周知，美國的民主價值觀的重要標(biāo)識之一，便是實(shí)行兩黨輪流坐莊制度。這種驢象之爭盡管有相互制衡、達(dá)到權(quán)力平衡、實(shí)現(xiàn)最大多數(shù)人的最大利益的功效，但與此同時，政黨本身的利益往往成為首要的考慮與選擇的因素。

共和黨人抓住醫(yī)改中最有爭議的一點(diǎn)大做文章,即醫(yī)改法案要求每一名美國公民必須投保,否則將面臨罰款,在他們看來,這與憲法條款不符,明顯違背美國憲法,侵犯每個州的主權(quán)，共和黨的反對得到了許多州的呼應(yīng)。

縱觀歷史，美國幾乎所有社會政策和福利項(xiàng)目的制定和出臺無不體現(xiàn)了以民主黨為代表的自由主義與共和黨為代表的保守主義兩種政治勢力博弈的結(jié)果，是干預(yù)與反干預(yù)兩種價值觀相互斗爭的結(jié)果。奧巴馬這次醫(yī)改過程中，全體共和黨一致投下反對票，這種現(xiàn)象難以“就事論事”，更大程度上可以歸結(jié)為政黨利益的分歧與沖突。而面對下半年即將到來的中期選舉，兩黨之爭將更加激烈。

另一方面，利益集團(tuán)政治其害不淺。利益集團(tuán)是通過對社會各種聲音和利益的匯聚并集中表達(dá)，進(jìn)而影響政府及決策，從而可以更好地制約行政權(quán)力。既得利益集團(tuán)往往具有反轉(zhuǎn)政治利益表達(dá)與偏好的能力，能夠?qū)崿F(xiàn)一種馬太效應(yīng)，在其強(qiáng)大的影響與壓力之下，政府的政策將不斷地強(qiáng)化和照顧部分集團(tuán)的利益和訴求，而偏離了政府所應(yīng)有的公平與公正的立場。1993年克林頓醫(yī)療改革就是被保險業(yè)游說團(tuán)體給扼殺掉的。[3]

在這種政治環(huán)境下，美國醫(yī)改能否順利開展仍存在很多不定性因素。奧巴馬為穩(wěn)固來之不易的醫(yī)改法案正著力加強(qiáng)醫(yī)改法案的宣傳解釋工作，以爭取更多共識和民意支持，避免在2010年國會中期選舉及下屆總統(tǒng)大選中被共和黨利用和攻擊。

6.2經(jīng)濟(jì)方面

據(jù)估計(jì),奧巴馬政府執(zhí)行醫(yī)改將面臨巨大的工作量和成本,僅國稅局可能就要為這項(xiàng)法案付出50億-100億美元的成本。也就是說,美國醫(yī)改法案的大量成本負(fù)擔(dān)將由衛(wèi)生部和美國各州的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。[11] 對聯(lián)邦財(cái)政而言，根據(jù)獨(dú)立預(yù)算評估機(jī)構(gòu)國會預(yù)算局的數(shù)據(jù)，醫(yī)改法案在生效后第一個10年內(nèi)將使美國政府預(yù)算赤字減少1380億美元，在第二個10年內(nèi)減少約1．2萬億美元。但是共和黨人及部分民眾對此表示懷疑。他們認(rèn)為，雖然長遠(yuǎn)來看醫(yī)改有助于削減赤字，但在短期內(nèi)醫(yī)改仍有可能導(dǎo)致政府財(cái)政狀況進(jìn)一步[12]惡化。有報(bào)告顯示，2009年美國社會保險和醫(yī)療保險負(fù)債已達(dá)到107萬億美元?，F(xiàn)在這項(xiàng)法案又把3200萬人加入到這個醫(yī)療保險計(jì)劃中，從而使全美醫(yī)保覆蓋率升至95％左右，新法案會造成成本長期居高不下，再加上本來高企的財(cái)政赤字，這將會給美國政府帶來非常沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。[13]

醫(yī)改能否成功，問題的關(guān)鍵還在于經(jīng)濟(jì)形勢。一方面,醫(yī)改的諸多承諾的落實(shí)需要富足的財(cái)政支持,但如果財(cái)政赤字過大,政府捉襟見肘,則醫(yī)改推進(jìn)力度就

會受限。另一方面,對那些反對奧巴馬醫(yī)改的社會公眾而言,只有美國的經(jīng)濟(jì)形勢真正好轉(zhuǎn),才能對醫(yī)改等問題保持比較寬容的態(tài)度。從某種意義上說,能否拉動就業(yè),找到新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn),將決定醫(yī)改成果的最終兌現(xiàn)。[11] 6.3社會公眾方面 6.3.1反對者

醫(yī)改在推行過程中的最大“絆腳石”是美國民意在此問題上的分歧。根據(jù)蓋洛普的最新民調(diào)結(jié)果，在美國普通民眾中，醫(yī)改的支持者和反對者分別占45%和48%。[13]大多數(shù)美國人認(rèn)為，醫(yī)改只會使那些目前沒有醫(yī)保的人和低收入群體受益，而中產(chǎn)階級和高收入人群將受到?jīng)_擊。

6.3.1.1 商業(yè)保險公司

因?yàn)樯虡I(yè)保險是靠“撇奶油”來盈利的，只把那些收入高、身體健康的人挑出來賣保險，這樣就損害了醫(yī)療保險本身應(yīng)該有的分散風(fēng)險和調(diào)節(jié)收入分配的功能，實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”勢必?cái)D壓商業(yè)保險公司的如意算盤。

而此次奧巴馬醫(yī)改法案規(guī)定，保險公司不得以投保者的過往病史為由拒?；蛘呤杖「哳~保費(fèi)，不得對投保人的終身保險賠付金額設(shè)置上限，同時除非發(fā)現(xiàn)欺詐行為，否則保險公司不允許以任何理由拒?；蛲吮?，要求小型的保險公司至少將保費(fèi)的80%用于醫(yī)療服務(wù)，大型的保險公司至少將保費(fèi)的85%用于醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)重?fù)p害了以保險公司為首的利益集團(tuán)的利益，將會受到其嚴(yán)厲的打擊。[13]自此保險業(yè)不再是閉著眼睛賺大錢的好行當(dāng)了，其贏利空間肯定將會被大幅壓縮。

6.3.1.2 中產(chǎn)階級和高收入人群

對富人來說，多繳稅，為那些無保者和低收入者埋單，不可避免地增加了額外支出，更多的表示不情愿。除不得不繳納更多稅收來為窮人享受醫(yī)?！奥駟巍蓖猓辉ｋA層還擔(dān)心，大量窮人在獲保后涌入醫(yī)療服務(wù)市場，富人們曾經(jīng)享受的VIP式服務(wù)將可能不復(fù)存在。法案規(guī)定，到2013年，對收入高于20萬美元的個人或25萬美元的夫婦，對紅利和利息收入征收3.8%的醫(yī)保稅。

對大多數(shù)中產(chǎn)階級來說，醫(yī)改法案對他們的負(fù)面影響日后會逐漸顯現(xiàn)。醫(yī)改法案規(guī)定要求大多數(shù)雇主為雇員買保險，否則罰款。到了2018年，為雇員提供個人保險金超過10200美元或者夫婦超過27500美元的雇主，將被征收高達(dá)保險金40%的額外稅。[14]《洛杉磯時報(bào)》3月23日刊登的讀者來信中就有人指出，政府的罰款比買保險的費(fèi)用低，雇主情愿選擇罰款，而再也不給你買保險了。那樣，員工就會陷入沒有保險的窘境中。

6.3.1.3 拒絕購買保險者

從2014年開始，絕大多數(shù)美國人必須購買醫(yī)保，否則將被罰款。罰款額將逐步提高，第一年為年收入的1%。對此，有些收入偏低的中產(chǎn)階級甚至是未達(dá)到其政府要求的提供幫助的低收入者將不得不購買醫(yī)保，而有的人是不愿意購買的。這也與美國的憲法精神及美國人的“自由主義”精神相違背。

另外，共和黨的極力阻撓和民主黨內(nèi)部的自由派、中間派和反墮胎集團(tuán)在醫(yī)改問題上分歧嚴(yán)重也讓醫(yī)改步履維艱。

6.3.2 支持者 6.3.2.1 藥品企業(yè)

要控制成本，必然將更多地使用便宜而有效的適宜藥品、適宜技術(shù)，這樣醫(yī)藥企業(yè)的盈利空間將會大大縮小;不過與其以往一貫反對醫(yī)改的態(tài)度形成180度翻轉(zhuǎn)的是：美國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)會對本次醫(yī)改卻采取了謹(jǐn)慎支持的態(tài)度。這其中很可能是因?yàn)檫@次重大醫(yī)改采取了一種“官督商辦”的模式，保留了私營保險的角色，這總要比一個由政府全面接管的全民醫(yī)保要強(qiáng)一點(diǎn)。另外，本次醫(yī)改中對于老年人購買原研品牌藥的50%補(bǔ)貼，以及規(guī)定保險公司對醫(yī)療費(fèi)用不得設(shè)置上限等規(guī)定，至少在短期看來對醫(yī)藥行業(yè)都屬于利好。[13] 6.3.2.2 奧巴馬及部分民主黨人

在美國民主共和二黨之間，民主黨一直是偏左的政黨。醫(yī)改對于奧巴馬及民主黨人而言無疑是一場政治豪賭。這次醫(yī)改法將使美國人口的醫(yī)保比例提升到95%，這增加的人群中多數(shù)應(yīng)該是目前沒有保險的低收入階層（其中應(yīng)該許多是少數(shù)族裔，如黑人與來自南美說西班牙語少數(shù)民族）。因此，這次醫(yī)改法案主要是為民主黨的基礎(chǔ)選民帶來最大的利益。而且此次醫(yī)改一旦成功，奧巴馬也將成為美國歷史以來第一位實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的總統(tǒng)。

6.3.2.3 因健康狀況被拒保者

政府將在6個月內(nèi)為這部分高危人群設(shè)立一個醫(yī)保項(xiàng)目，給與他們經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，享受該項(xiàng)目的人每年自掏腰包的醫(yī)療費(fèi)用上限為5950美元。90天后，向那些由于先前存在健康問題而被拒保的人，提供高風(fēng)險保險計(jì)劃。6個月后，禁止保險公司將患病者和有先前存在疾病的兒童拒之門外；禁止保險公司給終生可獲得的保險福利設(shè)定上限，不能取消生病保戶的保險計(jì)劃；要求保險公司允許父母的保險

可包括26歲以下的子女。[13] 醫(yī)改推行后，這一部分人群可以避免由于自身疾病不能獲得保險而必須獨(dú)力承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用。也將正如奧巴馬所說的“家庭再也不用擔(dān)心一個人的疾病會給全家的財(cái)務(wù)狀況帶來毀滅性后果”。

6.3.2.4 沒有醫(yī)保的低收入者

從2014年開始，家庭年收入在29327美元以下的低收入家庭，或者年收入在貧困標(biāo)準(zhǔn)133%以下的人，都能獲得社會醫(yī)療救助；對貧困線4倍以下的家庭，提供醫(yī)保補(bǔ)貼。[13]顯然，因健康狀況被拒保者人及低收入者，是醫(yī)改法案最大的受益者。小結(jié)

轟轟烈烈的奧巴馬新醫(yī)改法案終于涉險過關(guān)，開始施行，盡管褒貶不一，且其執(zhí)行之后是否能夠徹底解決美國醫(yī)療保障體制的問題還存在一定的疑慮，但是，必然能使得美國醫(yī)療保障體制改革獲得更進(jìn)一步的完善，使更多弱勢群體受益。而我國的醫(yī)療保障體制改革也應(yīng)以美國的改革為啟示，創(chuàng)建一個適應(yīng)中國國情，符合中國特色，使最多人獲益的醫(yī)療保障體制。

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第三篇：淺析美國醫(yī)療保障制度改革及其對中國的啟示（本站推薦）

淺析美國醫(yī)療保障制度改革及其對中國的啟示

2010年3月21日晚，美國眾議院以微小的差距通過了醫(yī)改法案，同月23日，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署使之成為法律。歷時14個月的新醫(yī)改進(jìn)程終于暫時落下帷幕。民主黨方面評估，這次醫(yī)改的推行將會影響到每個人的生活，目前美國有5400萬人沒有醫(yī)保，醫(yī)改方案將涵蓋其中3200萬人，從而使醫(yī)改覆蓋面從85%提升到95%，接近全民醫(yī)保。

一、美國醫(yī)療保障體制改革歷史及動因

自上個世紀(jì)30年代以來，歷屆美國總統(tǒng)就針對美國醫(yī)療保障體制進(jìn)行改革，但均以失敗告終，而誘發(fā)其對其進(jìn)行改革，改變醫(yī)療保障體制現(xiàn)狀有以下原因：

1、沒有覆蓋全部人群的基本醫(yī)療保險

如前所述，美國尚有約4568萬人沒有任何醫(yī)療保障，占總?cè)丝?5.3%，而到了2008年更是升至4600萬，占總?cè)丝?6%，比2000年的14%整整升高了2個百分點(diǎn)。19歲到64歲的成年人（2007年占總?cè)丝?%）保險不足的比例從2003年的9%增長到2007年14%。進(jìn)入21世紀(jì)以來，基本醫(yī)療保險的覆蓋面正一步步地縮減，其中中低收入者是未獲保人群的主體。而擁有醫(yī)保的人群中，絕大多數(shù)是由其雇主購買。這意味著在美國仍然有相當(dāng)一部分人需要自己負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，在患病時寄希望于醫(yī)療救助或以大大高出平均成本的價位購買應(yīng)急醫(yī)療保險。而與之相較，如德國，90%的人口通過國家提供醫(yī)療保險，其余的也大多有通過企業(yè)或個人購買醫(yī)療保險。在英國也有90%的人口享受國家提供的免費(fèi)醫(yī)療。

2、醫(yī)療支出高昂且不斷增加

自上個世紀(jì)80年代以來美國醫(yī)療費(fèi)用支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費(fèi)價格指數(shù)2.9%左右。究其原因，除了醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，還與美國的醫(yī)療付費(fèi)體系有一定的關(guān)系。美國大部分醫(yī)療付費(fèi)體系為項(xiàng)目付費(fèi)制（fee-for-service），醫(yī)院服務(wù)也存在著過度醫(yī)療情況，患者無法得到成本—效益比較高的服務(wù)。一次由美國醫(yī)學(xué)會發(fā)起的調(diào)查表明，大約有40%的醫(yī)生承認(rèn)，他們所開出的不恰當(dāng)可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)上升50%左右。且據(jù)統(tǒng)計(jì)，有10%的外科手術(shù)從全身癥狀看是不必要。而醫(yī)療保障體制的分散性、混合性和復(fù)雜性也在一定程度上造成管理費(fèi)用的增加。

3、衛(wèi)生產(chǎn)出與投入不成正比

在如此高昂的衛(wèi)生投入下，美國人獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體水平卻是低的，實(shí)際的健康水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平還低于許多發(fā)達(dá)國家。據(jù)聯(lián)合國發(fā)布的《2005年人類發(fā)展報(bào)告》顯示，美國的嬰兒死亡率和人均預(yù)期壽命分別只列全球第34名和29名。2006年，美國人口預(yù)期壽命為78.1歲，在30個OECD國家中排名倒數(shù)第七（僅高于墨西哥、波蘭等幾個經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)國家），低于OECD平均值1歲。在1960年至2006年間，人口預(yù)期壽命僅增長了8.2年，遠(yuǎn)低于日本的15年和加拿大的9.4年。

4、參保人經(jīng)濟(jì)可及性差

即使擁有醫(yī)療保險的人群也存在著嚴(yán)重的“看病貴”問題，這主要表現(xiàn)為保費(fèi)不斷上漲和醫(yī)療費(fèi)用攀升。2000年到2007年7年間，商業(yè)保險費(fèi)用年增長率一直保持在10.3%的水平，而參保人員平均工資增長率僅為3.1%，平均保費(fèi)一般

占個人工資的14%左右，占一個家庭收入的17%左右。[4]雖然參保人的工資增長了，但商業(yè)保險費(fèi)增長的幅度大于工資增長的幅度，這將很大程度加大參保人家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5、醫(yī)療服務(wù)的不公平性

由于美國醫(yī)保體系是由私人商業(yè)保險占據(jù)主導(dǎo)地位，使得那些患有慢性病、遺傳性疾病或其他疑難雜癥等適齡患者容易被拒保。

美國的衛(wèi)生資源除了城鄉(xiāng)差異，還存在著嚴(yán)重的階層差異。15%的私人醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、條件和醫(yī)療技術(shù)高于35%的公立醫(yī)院，這些醫(yī)院主要是為有錢人提供較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，公立醫(yī)院則只是給軍人、殘疾人、低收入者提供相對低廉和服務(wù)質(zhì)量相對較低的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、美國醫(yī)療保障體制的進(jìn)程

自上個世紀(jì)30年代開始，美國歷屆總統(tǒng)都為醫(yī)療保障體制的改革而前仆后繼，但均以失敗告終，直到2010年3月21日，新的醫(yī)改法案獲得通過，美國將繼續(xù)經(jīng)歷新一輪的醫(yī)改。

1、美國歷年醫(yī)改情況

20世紀(jì)30年代中期以后，為了應(yīng)對民眾日益面臨的疾病風(fēng)險，借鑒19世紀(jì)末期英國醫(yī)療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫(yī)療保險為主的社會醫(yī)療保障制度，其法律依據(jù)是1935年8月14日羅斯福總統(tǒng)簽署的《社會保障法》?？墒?，當(dāng)時的公共衛(wèi)生只覆蓋城市居民。[7]

1945年，杜魯門總統(tǒng)主張應(yīng)當(dāng)建立全國醫(yī)療健康保障體制，提出使每個人享有基本的醫(yī)療保障的主張。而后，數(shù)屆美國總統(tǒng)都信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但都以失敗告終。直到1965年，林頓?約翰遜總統(tǒng)終于成功確立了旨在幫助貧困人群和殘疾人士的美國公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制及為65歲以上老年人群服務(wù)的政府醫(yī)療保險制度。至此之后，只有1985年《聯(lián)邦雇員退休收入保障法案》算是小小的成功。1994年，時任總統(tǒng)的比爾?克林頓支持、提倡的全民醫(yī)保方案沒有獲得國會通過。之后，布什總統(tǒng)也屢次在國情咨文中強(qiáng)調(diào)改革的必要。[9]

2、奧巴馬新醫(yī)改

美國醫(yī)改立法過程實(shí)際上是不同黨派和利益集團(tuán)角力的過程，這也是歷次醫(yī)改的關(guān)口，而這次奧巴馬新醫(yī)改也無法避免這個博弈過程。

2009年2月26日，奧巴馬向國會提交了首份預(yù)算案，進(jìn)行醫(yī)改是其中重要內(nèi)容之一。3月5日，奧巴馬在白宮舉行醫(yī)療改革高層會議，要求國會在年內(nèi)全面啟動醫(yī)改計(jì)劃。6月17日，美國參眾兩院開始正式分別討論醫(yī)改方案。10月中旬，參議院籌資委員會通過了基本符合奧巴馬原則的醫(yī)改議案。10月29日，眾議院率先通過眾議院版醫(yī)療改革法案。2009年12月21日，美國參議院通過了關(guān)鍵的“預(yù)投票”。時隔3天，參議院正式表決通過了參議院版醫(yī)改法案，醫(yī)改取得突破性進(jìn)展。

按照程序，接下來參眾兩院應(yīng)就捏合兩院法案進(jìn)行磋商，形成統(tǒng)一版本后分別表決。由于兩黨對于醫(yī)改在關(guān)鍵問題上分歧嚴(yán)重，醫(yī)改進(jìn)程陷入僵局，且在1月19日，馬薩諸塞州國會參議員特別選舉中，參議院民主黨人失去絕對多數(shù)地位，更使醫(yī)改案通過前景蒙上陰影。

直至2010年2月22日，矛盾雙方仍然對峙，奧巴馬親自出馬，推出首份詳細(xì)的白宮版醫(yī)改方案并于25日召開兩黨醫(yī)改峰會，為方案最終成行重磅出擊。白宮版方案基于參議院法案，采納了共和黨人的部分主張。峰會圍繞控制醫(yī)療成本、改革醫(yī)療保險市場、削減政府預(yù)算赤字、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面展開磋商，但仍未獲共和黨人讓步。

針對共和黨人利用“阻礙議事程序”來拖延醫(yī)改法案通過的戰(zhàn)略，奧巴馬并沒有氣餒也沒有拖沓，不斷游說議員和公開演講，奧巴馬在3月初再一次推出修改版醫(yī)改方案，并呼吁盡快安排表決，同時，開始啟用“預(yù)算協(xié)調(diào)案”。這是醫(yī)改成功立法的關(guān)鍵，也是奧巴馬的權(quán)宜之計(jì)。3月18日，美國國會預(yù)算局公布最終版本醫(yī)改案預(yù)算評估結(jié)果，為眾議院周末就法案投票創(chuàng)造了條件。3月18日，眾議院民主黨領(lǐng)袖公布最終版本醫(yī)改法案，定于21日投票。

在3月21日的投票中，以220票贊成，211票反對，最終版本的醫(yī)改法案在眾議院涉險通過，3月23日，奧巴馬簽署這一法案后，標(biāo)志著使3200萬沒有醫(yī)療保險的美國人獲保，使全美醫(yī)保覆蓋率從85%升至95%左右的新醫(yī)改即將拉開帷幕。

三、簡析奧巴馬新醫(yī)改

在2008年美國大選中，建立一個覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是奧巴馬最重要的競選承諾之一，旨在“降低醫(yī)療成本，確保所有的人都享有可以獲得的，負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保障”。他的描述其新醫(yī)改的文件《奧巴馬——拜登計(jì)劃》包括以下三個主張：降低成本；為所有人提供支付得起并能夠享有的醫(yī)療保障；促進(jìn)和加強(qiáng)預(yù)防保健性的公共醫(yī)療。

醫(yī)改內(nèi)容主要包括以下幾點(diǎn)：

1、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋率

這是改革的核心問題。為達(dá)到讓目前3200萬沒有醫(yī)療保險的美國人獲保，提升醫(yī)保覆蓋率至95%左右的承諾，新醫(yī)改提出兩方面舉措：一是通過政府提供財(cái)政補(bǔ)貼和費(fèi)用為尚未得到醫(yī)療保險的個人和小型企業(yè)提供公共醫(yī)療保險，未按規(guī)定購買醫(yī)療保險的個人和雇主必須繳納罰款稅。二是強(qiáng)化政府對商業(yè)保險的監(jiān)管。

2、改變籌資渠道

政府將向中產(chǎn)階級提供稅收減免以鼓勵參保，而對收入在20萬美元以上的納稅人和25萬美元以上的已婚夫婦，增加0.9%稅率，增加3.8%高收入人群非收入稅，對醫(yī)療儀器銷售征收2.3%的消費(fèi)稅，征收高額保單稅等。

3、改善服務(wù)質(zhì)量和可及性

主要包括提供更多預(yù)防性服務(wù)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)兩方面。要求符合規(guī)定的保險公司提供一定量的預(yù)防性服務(wù)項(xiàng)目；建立國家預(yù)防、健康促進(jìn)和公共衛(wèi)生署；補(bǔ)貼社區(qū)服務(wù)中心110億美元，提高服務(wù)可及性；增加老年人醫(yī)療主顧項(xiàng)目的預(yù)防心服務(wù)的報(bào)銷比例至100%等。在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)方面，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)成本效益監(jiān)控；推廣標(biāo)準(zhǔn)化的電子醫(yī)療信息系統(tǒng)來提高效率；規(guī)范意識行為，降低不必要醫(yī)療服務(wù)等。

四、美國醫(yī)療保障體系改革對中國的啟示

醫(yī)療服務(wù)供方的“市場化”是我國衛(wèi)生改革的主要成果之一，但我們的國民卻沒有像美國人一樣享受到一流的醫(yī)技水平和服務(wù)質(zhì)量，甚至在這個問題上出現(xiàn)了令人很難接受的倒退。一個競爭的市場的確可以刺激和鼓勵新的技術(shù)和設(shè)備的不斷出現(xiàn)，從而提高醫(yī)療診治水平，但前提是必須建立行之有效的、公平的市場規(guī)則。為什么美國醫(yī)療市場沒有象中國一樣將經(jīng)過政府有關(guān)部門審批后醫(yī)療服務(wù)

內(nèi)容或藥品在實(shí)際經(jīng)營中偷梁換柱?為什么美國的醫(yī)藥市場能夠做到真正的分離，而不會出現(xiàn)醫(yī)生介紹病人去其建議的藥店購藥而拿回扣的現(xiàn)象?筆者認(rèn)為原因有三：一是美國社會崇尚誠信，“說謊”被視為非常惡劣的行為，而我國目標(biāo)卻不具備這樣的人文條件，當(dāng)然也就沒有相應(yīng)的誠信評價制度；二是一旦違規(guī)行為被發(fā)現(xiàn)，違規(guī)者將被重罰，且違規(guī)者有可能無法再從事這一行業(yè)，而我國在這方面的處罰力度以及監(jiān)管體系的完整性卻相去甚遠(yuǎn)；三是提供醫(yī)療服務(wù)和生產(chǎn)藥品在美國可以獲得相對較高的收入，使得投資者愿意投入人力和資金而不愿輕易放棄。因此，在不具備上述條件的情況下，必定出現(xiàn)種種不規(guī)范行為，造成諸多方面問題。

五、小結(jié)

轟轟烈烈的奧巴馬新醫(yī)改法案終于涉險過關(guān)，開始施行，盡管褒貶不一，且其執(zhí)行之后是否能夠徹底解決美國醫(yī)療保障體制的問題還存在一定的疑慮，但是，必然能使得美國醫(yī)療保障體制改革獲得更進(jìn)一步的完善，使更多弱勢群體受益。而我國的醫(yī)療保障體制改革也應(yīng)以美國的改革為啟示，創(chuàng)建一個適應(yīng)中國國情，符合中國特色，使最多人獲益的醫(yī)療保障體制。

第四篇：中國醫(yī)療保障制度改革

中國醫(yī)療保障制度改革：全民醫(yī)保的三支柱框架

孫祁祥 朱俊生 鄭偉 李明強(qiáng) 北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

一、引言

醫(yī)療保障制度改革是當(dāng)前中國經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展中的一個重大問題。黨的十六屆六中全會提出，到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，這就要求建立全民醫(yī)療保障體系，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性和醫(yī)療服務(wù)的可及性。因此，全民醫(yī)保是中國醫(yī)療保障制度改革中的一個重中之重的問題。

對于我國如何實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系，存在著不同的觀點(diǎn)和改革方案。例如：李玲(2006)主張建立以“廣覆蓋、低成本”為發(fā)展原則的“全民基本健康保障體系”。劉國恩(2007)主張政府應(yīng)放棄補(bǔ)貼供方，采取建立“補(bǔ)需方”的國民基本醫(yī)療保險的路徑，同時通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場化競爭，提高機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行效率并降低服務(wù)價格。周其仁(2006,2007)認(rèn)為免費(fèi)醫(yī)療缺乏存在基礎(chǔ)，反對“全盤公費(fèi)醫(yī)療”。顧昕(2006)主張城市和農(nóng)村都通過社會保險的方式實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。葛延風(fēng)(2007)主張區(qū)分基本醫(yī)療與非基本醫(yī)療，基本醫(yī)療由國家直接提供，非基本醫(yī)療由個人和社會分擔(dān)。世界衛(wèi)生組織(2007)提出，要通過完善各種醫(yī)療保障計(jì)劃，更公平地為全民提供費(fèi)用保障；通過加強(qiáng)財(cái)政稅收對健康保障制度的支持、增強(qiáng)服務(wù)購買能力以及推進(jìn)補(bǔ)充健康保險發(fā)展等措施來完善醫(yī)療保障制度。世界銀行(2007)主張由一個衛(wèi)生籌資機(jī)構(gòu)為所有人提供覆蓋面廣的保障，同時通過公共管理的自愿補(bǔ)充保險提高保障水平。麥肯錫公司(2007)主張，全民醫(yī)保計(jì)劃包括滿足基本醫(yī)療需求、全國統(tǒng)一、強(qiáng)制參加的基礎(chǔ)部分和滿足更高需求、存在地區(qū)差異、自愿參加的附加部分?？梢?，盡管擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，最終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保已成共識，但在改革思路和路徑上卻存在差異：在醫(yī)療保障籌資模式方面，有的主張選擇保險方式，而有的主張財(cái)政預(yù)算投入方式；在補(bǔ)貼對象方面，有的主張補(bǔ)貼供方，有的主張補(bǔ)貼需方；在基本保障水平方面，有的認(rèn)可差別，有的追求統(tǒng)一，等等。

從全球性醫(yī)療體制改革的實(shí)踐來看，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障可以殊途同歸。目前相對成熟的醫(yī)療保障模式主要有三種，即俾斯麥模式、貝弗里奇模式和商業(yè)保險模式。①俾斯麥模式主要通過強(qiáng)制性的社會保險進(jìn)行籌資，實(shí)行社會成員之間的同舟共濟(jì)；貝弗里奇模式以稅收為主要籌資形式，主要由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，帶有一定中央計(jì)劃色彩；商業(yè)保險模式由商業(yè)保險公司根據(jù)保險精算原則計(jì)算保費(fèi)，承保個人的醫(yī)療風(fēng)險，政府往往提供針對老齡人口和貧困人口的公共保險來補(bǔ)充覆蓋程度的不足。由于我國與主要發(fā)達(dá)國家實(shí)施醫(yī)療保障改革的歷史條件有很大差異，不能簡單地照搬其它國家的模式。首先，中國的醫(yī)療體制改革必須考慮到“路徑依賴”問題，處理好新舊體系的銜接；其次，我國地區(qū)間社會經(jīng)濟(jì)情況差異巨大，必須因地制宜，不能一刀切；最后，許多中低收入國家在進(jìn)行醫(yī)療改革時，都結(jié)合本國國情對上述各模式進(jìn)行創(chuàng)新，出現(xiàn)了各種混合模式，這一做法值得借鑒。

本文的貢獻(xiàn)在于：第一，從構(gòu)建全民醫(yī)療保障體系的角度，通盤考慮既有制度的改革和新制度的建立，提出以“三支柱”為核心的全民醫(yī)療保障框架；第二，在改革思路和路徑方面，強(qiáng)調(diào)同步推進(jìn)擴(kuò)大覆蓋面與醫(yī)療保障制度自身的深化改革；第三，在制度設(shè)計(jì)方面，結(jié)合中國工業(yè)化、城市化與現(xiàn)代化進(jìn)程，考慮城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的融合與統(tǒng)一。

二、當(dāng)前醫(yī)療保障體系的突出矛盾

中國醫(yī)療保障體系改革經(jīng)過大約二十年的探索，取得了一些成績，但仍困難重重。概括起來，當(dāng)前中國醫(yī)療保障體系主要存在下述五大突出矛盾。

第一，保障覆蓋不足。這是現(xiàn)階段面臨的首要問題。在城市中，只有正式部門②的雇員及退休人員可以獲得社會醫(yī)療保障，大量非正式部門就業(yè)人口、沒有從正式部門退休的老人以及兒童和在校中小學(xué)生均無法獲得必要的社會醫(yī)療保障。在農(nóng)村，盡管居民可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但由于籌資能力差，統(tǒng)籌層次偏低，新農(nóng)合在保障力度上與城鎮(zhèn)存在明顯差距，若不能對資金進(jìn)行合理的配置，拓展覆蓋面的能力將大大受到限制。無論是城市還是農(nóng)村，大部分人口還沒有被正式醫(yī)療保障制度所覆蓋。截至2006年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保職工僅覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口的41%，參保總?cè)丝冢ò▍⒈Ｍ诵萑藛T）占城鎮(zhèn)人口的27%。大部分非正規(guī)部門就業(yè)人者、職工家庭成員（尤其是兒童及老人）以及沒有工作的居民都缺乏醫(yī)療保障。新農(nóng)合試點(diǎn)縣占全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的50．7%，參合農(nóng)民占全國農(nóng)業(yè)人口數(shù)的47．2%。而商業(yè)健康保險一般主要集中在城市的少部分中高收入者。

第二，保障力度不夠。主要指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不存在應(yīng)對災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的止損機(jī)制，從而部分喪失了保障功能。測算表明，在目前的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度下，當(dāng)職工罹患需要災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的疾病時，病人及其家庭必須承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。③新農(nóng)合由于籌資水平不高，保障水平非常低。醫(yī)療救助制度剛剛建立，救助水平不高。

第三，費(fèi)用控制不力。主要指在目前的醫(yī)療保障制度安排中，代表患者利益的第三方購買者談判能力不強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)提供者難以形成有效的約束；醫(yī)療服務(wù)提供者的支付機(jī)制存在缺陷，難以控制醫(yī)療費(fèi)用的攀升。此外，醫(yī)療保障體制改革與醫(yī)療服務(wù)體制、藥品流通體制等改革不配套，造成不正常的醫(yī)療費(fèi)用攀升，這也進(jìn)一步弱化了制度的保障功能。④

第四，運(yùn)行效率不高。主要表現(xiàn)為醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，職工基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。新型農(nóng)村合作醫(yī)療則主要在縣級統(tǒng)籌。過低的統(tǒng)籌層次難以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險分擔(dān)的效果，增加了管理成本。而且由于我國地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險基金在地域上過于分散導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)狀況差的地區(qū)，醫(yī)療保險積極的籌資能力也較差，從而加劇了不同地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)可獲得性的不平等。

第五，保障制度不公。主要表現(xiàn)為不同制度之間的保障水平差別很大；繳費(fèi)不公平，經(jīng)濟(jì)狀況相似，繳費(fèi)卻不同。⑤由于收入信息扭曲，造成籌資的累退性。⑥

圖1 中國衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成情況(1978-2005)

注：①數(shù)據(jù)系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當(dāng)年價格計(jì)算；③2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)。④衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用反映全國當(dāng)年用于醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)所消耗的資金總額，用籌資來源法測算。政府預(yù)算衛(wèi)生支出指各級政府用于衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政預(yù)算撥款。社會衛(wèi)生支出指政府預(yù)算外的衛(wèi)生資金投入，主要表現(xiàn)為社會醫(yī)療保險。其中包括如企事業(yè)單位和鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)單位舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施建設(shè)費(fèi)，企業(yè)職工醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)，行政事業(yè)單位負(fù)擔(dān)的職工公費(fèi)醫(yī)療超支部分等。居民個人衛(wèi)生支出指城鄉(xiāng)居民用自己可支配的經(jīng)濟(jì)收入支付的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用和醫(yī)療保險費(fèi)用。

資料來源：1978-2004年的數(shù)據(jù)來源于中華人民共和國衛(wèi)生部編：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(2006)》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006；2005年的數(shù)據(jù)來源于中華人民共和國衛(wèi)生部編：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要(2006)》,http:///open/2007tjts/P113.htm。

目前我國醫(yī)療保障體系存在的上述種種問題帶來的直接結(jié)果就是“看病難，看病貴”。由于缺乏風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，大量的醫(yī)療費(fèi)用需要個人直接支付。1978-2005年間，在衛(wèi)生總費(fèi)用中，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出由20.43%上升到52.2%（見圖1）。自費(fèi)醫(yī)療缺乏公平性，且抗風(fēng)險能力弱，許多人生病時面臨費(fèi)用障礙，人們收入的不平等轉(zhuǎn)化為獲得醫(yī)療服務(wù)的不平等，并最終導(dǎo)致近年來我國國民的健康水平的提高趨緩。

三、中國醫(yī)療保障制度改革框架與實(shí)施路徑

（一）改革時機(jī)和目標(biāo)

西方發(fā)達(dá)國家和一些新興工業(yè)化國家社會保障發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)表明，一國經(jīng)濟(jì)起飛的中后期往往是全面拓展醫(yī)療保障覆蓋面、實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的有利時機(jī)；社會矛盾激化時期往往也是社會保障制度大發(fā)展時期。結(jié)合中國國情我們認(rèn)為當(dāng)前是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全面覆蓋的最好時機(jī)。一方面，經(jīng)過20多年的改革，中國經(jīng)濟(jì)實(shí)力顯著增強(qiáng)，具有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的財(cái)力，居民也有一定的支付能力。⑦同時，衛(wèi)生資源發(fā)展迅速，形成了覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)體系，⑧從而具備了實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平的物質(zhì)基礎(chǔ)。另一方面，民生保障和社會發(fā)展問題得到政府和全社會的高度重視。因此中國正處于實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的最佳時機(jī)。

國際醫(yī)療保障領(lǐng)域有一個共識，即在基本醫(yī)療保障方面要充分發(fā)揮公共部門的作用，降低自付比例，保證基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，最大程度地減少不同人群醫(yī)療保障程度的差別，同時不損害個人更高水平的健康需求。結(jié)合中國的國情，我們認(rèn)為，醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是：保證人人享有基本醫(yī)療保障，同時滿足民眾的差異化保障需求，以提高全體國民的健康水平。其中，人人享有基本醫(yī)療保障是中國醫(yī)療保障制度改革的首要目標(biāo)。在推動建立一個普遍覆蓋的基本醫(yī)療保障體系同時，也要滿足民眾的差異化醫(yī)療保障需求。因此，未來的醫(yī)療保障制度應(yīng)當(dāng)同時包含基本保障和補(bǔ)充保障兩個層面。

（二）醫(yī)療保障制度的“三支柱”框架

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，我們建議采取以公共醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險為內(nèi)容的“三支柱”

醫(yī)療保障制度框架（見圖2）。

圖2 “三支柱”醫(yī)療保障制度的資金流向示意圖

注：1.本圖中不含個人現(xiàn)金支付以及行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費(fèi)（公費(fèi)醫(yī)療）；

2.連線中的虛線代表支付的范圍不同，方框中的虛線表示待建。

第一，公共醫(yī)療保險。我國醫(yī)療保障研究領(lǐng)域尚無公共醫(yī)療保險這一概念，這里所說的公共醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本保險三個部分。我國現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險構(gòu)成公共醫(yī)療保險的第一部分，主要覆蓋城鎮(zhèn)正式部門工作的職工。新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成公共醫(yī)療保險的第二部分，覆蓋全體農(nóng)村居民。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建一個新的制度安排，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，以彌補(bǔ)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度難以覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的缺陷。⑨在城市中，因?yàn)榇嬖诖罅吭诜钦讲块T靈活就業(yè)的人員，以及不屬于離退休人員的老齡人口和少年兒童，僅僅依靠以工薪稅為繳費(fèi)基礎(chǔ)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度必然難以實(shí)現(xiàn)在城鎮(zhèn)實(shí)現(xiàn)全面覆蓋的目標(biāo)。國際經(jīng)驗(yàn)表明，實(shí)行與基于工薪稅的社會醫(yī)療保險計(jì)劃形成互補(bǔ)關(guān)系的居民保險計(jì)劃是發(fā)展中國家實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險普遍采用的一條路徑，也是中國可以考慮的制度選擇。第二，社會醫(yī)療救助。應(yīng)形成運(yùn)行制度化、操作規(guī)范化的社會醫(yī)療救助體系，由政府通過稅收籌資，對經(jīng)濟(jì)困難和發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行減免。社會醫(yī)療救助基金發(fā)揮著最后安全網(wǎng)和社會穩(wěn)定器的作用，在世界許多國家都有相類似的制度⑩。

第三，商業(yè)健康保險。商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障制度的重要組成部分。僅僅依靠政府的力量無法滿足人們多樣化的保障需求，而商業(yè)健康保險在這方面的作用不可替代。商業(yè)健康保險對所有的居民開放，主要保障在社會保障計(jì)劃中沒有涵蓋或涵蓋不充分的項(xiàng)目，由此成為社會保險保障項(xiàng)目的補(bǔ)充，以滿足人們更高層次的醫(yī)療保障需求。

（三）中國醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施路徑

中國醫(yī)療保障制度改革的基本思路是同步推進(jìn)擴(kuò)大覆蓋面與深化醫(yī)療保障制度改革，使二者形成良性互動，通過“三支柱”的制度設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。改革的實(shí)施路徑主要包括：一是深化現(xiàn)有制度本身的改革，提高制度運(yùn)行效率；二是擴(kuò)大覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；三是大力發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足多層次保障需求。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革路徑

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革方面的主要工作是：矯正城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度性缺陷，實(shí)現(xiàn)對城鎮(zhèn)正式部門就業(yè)人員的全面覆蓋。

首先，在費(fèi)用收取方面，提高籌資的累進(jìn)性，增強(qiáng)收入再分配的功能。鑒于目前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度普遍采用個人賬戶制，弱化了社會保險的收入再分配作用，建議將部分個人繳費(fèi)納入統(tǒng)籌，適當(dāng)調(diào)整個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的籌資比例。其次，在風(fēng)險集合方面，提高統(tǒng)籌層次，在省一級建立災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偦?，分散地方發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險。該基金的來源可以考慮按一定比例從所轄地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬刑崛?。這既可以成為現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的止損機(jī)制，又可以增強(qiáng)地方醫(yī)?；疬\(yùn)行的穩(wěn)定性，并在更大的地域范圍內(nèi)分散風(fēng)險，調(diào)劑地區(qū)間收入差異。再次，在衛(wèi)生服務(wù)購買方面，醫(yī)保組織者要充分發(fā)揮第三方購買者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地廣泛采用、并在我國上海等地試行的總額預(yù)算方法。由于總額預(yù)算可能會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，建議將總額預(yù)算與按診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)付費(fèi)結(jié)合起來，發(fā)揮DRGs的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制與接診激勵機(jī)制作用。(11)

在矯正上述制度性缺陷的基礎(chǔ)上，要為個體勞動者參保提供激勵，鼓勵那些有穩(wěn)定工作、除了戶口身份之外與城鎮(zhèn)就業(yè)人口并無區(qū)別的農(nóng)民工群體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋面。如果制度矯正成功，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度將覆蓋所有正式部門就業(yè)人口、退休職工以及愿意參加職工醫(yī)保的個體勞動者，成為城鎮(zhèn)籌資能力最強(qiáng)、保障范圍最廣的醫(yī)療保障制度。這將大大提高職工醫(yī)?；I資的公平性，增強(qiáng)風(fēng)險分擔(dān)能力，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用攀升。(12)

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險改革路徑

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險改革方面的主要工作是：全面推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)對城鎮(zhèn)居民的全面覆蓋。

首先，在資金籌集方面，居民和政府各按一定比例共同分擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，隨著政府財(cái)政籌資能力的增強(qiáng)，可適當(dāng)增加政府的繳費(fèi)比例。各地可以根據(jù)實(shí)際情況具體確定保費(fèi)分擔(dān)比例。繳費(fèi)基準(zhǔn)需經(jīng)合理測算，在收入情況不易考察的情況下按人頭定額繳納，但同時要考慮不同年齡和就業(yè)群體在健康風(fēng)險上的差異，以緩解逆向選擇

問題。其次，在保障模式方面，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險模式并行，設(shè)立統(tǒng)籌賬戶和家庭賬戶。原則上，居民繳費(fèi)一部分進(jìn)入家庭賬戶，支付普通門診（可限定在社區(qū)層次），其余部分與政府繳費(fèi)共同進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，負(fù)責(zé)住院以及大額門診治療。第三，在保障范圍方面，根據(jù)“優(yōu)先設(shè)定”的方法設(shè)定居民醫(yī)保所提供的“保險利益包”。應(yīng)經(jīng)過成本效益分析，更好地針對保障對象的特點(diǎn)，最大限度地降低居民的疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第四，在購買服務(wù)方面，建議采用前瞻性的支付方式，其優(yōu)點(diǎn)在于使得醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)預(yù)先得知其將提供醫(yī)療服務(wù)的支付率，進(jìn)而根據(jù)已定的支付率進(jìn)行經(jīng)營管理。由于這一做法將一部分財(cái)務(wù)風(fēng)險轉(zhuǎn)移給提供方，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生激勵控制成本。在一定的費(fèi)用控制與服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)下，可以將預(yù)先設(shè)定與事后返還兩種支付設(shè)定方式適當(dāng)結(jié)合。具體而言，在住院支付方面，可將總額預(yù)算與按診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)(13)相結(jié)合，總額預(yù)算主要補(bǔ)償治療病人的“不變成本”，而mRGs負(fù)責(zé)補(bǔ)償治療病人的“可變成本”。使得DRGs變成總額預(yù)算的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制和提供服務(wù)的激勵機(jī)制。在門診方面，由于主要通過家庭賬戶支付，短期內(nèi)難以采用預(yù)見性的支付制度，可以考慮按次定額支付。第五，在基金管理方面，城市居民基本醫(yī)療保險基金管理可以與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理并軌，以節(jié)省管理成本。另外，在現(xiàn)有統(tǒng)籌賬戶層次之上，建立災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偦?，發(fā)揮類似“社會再保險”的功能，分散所轄地方發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險，同時減少分割的基金由于準(zhǔn)備金要求帶來的資金沉淀。在完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計(jì)劃的同時，鼓勵在非正規(guī)部門就業(yè)、收入較低、但常年居住在城鎮(zhèn)的農(nóng)民工群體參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計(jì)劃。

如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度成功建立并推廣，將覆蓋城鎮(zhèn)原來無法納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有人口。與此同時，由于形成了區(qū)域性的買方壟斷力量，可以更好地與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行談判，以抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。(14)

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革路徑

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革方面的主要工作是：矯正新農(nóng)合的制度性缺陷，實(shí)現(xiàn)對農(nóng)村居民的全面覆蓋。首先，在費(fèi)用收取方面，要提高政府補(bǔ)貼水平，擴(kuò)大籌資規(guī)模。我們的測算表明適當(dāng)提高新農(nóng)合的籌資水平在財(cái)政是可行的。(15)建議在未來的3年中，逐步將對參合農(nóng)民的財(cái)政補(bǔ)貼提高到人均80元。以后隨著政府財(cái)政能力增強(qiáng)，相應(yīng)地增加對參合農(nóng)民的補(bǔ)貼。同時，要優(yōu)化中央財(cái)政的補(bǔ)助方式，充分考慮到各地經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平的差異，改變目前中央財(cái)政對中西部地區(qū)的參合農(nóng)民采取按人頭補(bǔ)助相等金額的做法。中央財(cái)政撥給各個地區(qū)的配套補(bǔ)貼可以以各地區(qū)的人均收入為基礎(chǔ)，根據(jù)下式計(jì)算：P=100-45S2/N2，和50≤P≤83。(16)其中，P是中央政府的資助率；N和S分別代表全國和各地人均收入。這樣，對于財(cái)政較為拮據(jù)的貧困地區(qū)，補(bǔ)貼數(shù)額或比例會高一些，對于財(cái)政收入比較充裕的富裕地區(qū)，補(bǔ)貼數(shù)額或比例要低一些。此外，要調(diào)整地方不同層級財(cái)政對新農(nóng)合投入的職責(zé)分工，由省市財(cái)政負(fù)擔(dān)全部地方財(cái)政補(bǔ)助資金。其次，在風(fēng)險集合方面，建議由政府出資，在目前縣級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上建立一個再保險機(jī)制，提高風(fēng)險集合的有效規(guī)模，增強(qiáng)風(fēng)險分擔(dān)的效率。同時，這個再保險機(jī)制還扮演著“止損”功能，分?jǐn)倕⒑限r(nóng)民發(fā)生的災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用。再次，在衛(wèi)生服務(wù)購買方面，建立并加強(qiáng)新農(nóng)合與衛(wèi)生服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系，新農(nóng)合的組織者要真正發(fā)揮第三方購買者的功能。達(dá)到支付方式應(yīng)有的效果還取決于其他相關(guān)的條件，需要根據(jù)具體的情況確定如何使用。另外，通過有效的預(yù)防和病例管理也可以從技術(shù)上抑制衛(wèi)生服務(wù)成本的攀升。

在矯正制度性缺陷的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大新農(nóng)合的覆蓋面，實(shí)行強(qiáng)制性參加，以避免逆選擇。同時，對低收入群體提供繳費(fèi)方面的補(bǔ)貼。對于那些季節(jié)性打零工性質(zhì)的農(nóng)民工群體，在制度上保證其參加新農(nóng)合的重要前提是改變目前報(bào)銷時的種種障礙。有兩種可供選擇的方法：一是探索多種途徑與農(nóng)民工輸入城市合作，設(shè)立或委托更多農(nóng)民工定點(diǎn)“醫(yī)?！贬t(yī)院，為所有參加新農(nóng)合的農(nóng)民工提供基本診療服務(wù)，同時按規(guī)定報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，從而解決農(nóng)民工帶“新農(nóng)合”進(jìn)城的“醫(yī)?！眴栴}；二是降低農(nóng)民工在城市看病回鄉(xiāng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的門檻。如果制度矯正成功，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將覆蓋所有農(nóng)村居民，提高低收入農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務(wù)的可及性，在一定的程度上保護(hù)他們免遭疾病導(dǎo)致的貧困，提高現(xiàn)有保障制度的公平性，增強(qiáng)風(fēng)險分擔(dān)能力。(17)

4.社會醫(yī)療救助制度改革路徑

通過“公共醫(yī)療保險＋社會醫(yī)療救助”的方式實(shí)行全面覆蓋。為避免貧困成為獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙，必須進(jìn)一步完善社會醫(yī)療救助制度，擴(kuò)大救助范圍。醫(yī)療救助要逐步與公共醫(yī)療保險相互配合，主要免除醫(yī)療保險計(jì)劃參加者共擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)階段公共醫(yī)療保險機(jī)制尚不健全，可以考慮通過定點(diǎn)醫(yī)院直接為困難群體提供服務(wù)的做法。另外，鄉(xiāng)村地區(qū)也應(yīng)盡快建立和完善醫(yī)療救助機(jī)制。5.商業(yè)健康保險改革路徑

發(fā)展商業(yè)健康保險的目的是滿足多層次醫(yī)療保障的需求。在醫(yī)療保障體制改革中，要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，調(diào)動和整合社會資源力量，建立長效穩(wěn)定的平衡和制約機(jī)制。在醫(yī)療保障體系框架內(nèi)，政

府舉辦的公共醫(yī)療保險和社會救助，要與國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會公平。在社會基本醫(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決。為了發(fā)展商業(yè)健康保險，首先，需要社保與商業(yè)保險的銜接，探索保險公司為社保部門提供具體經(jīng)辦服務(wù)。其次，要加強(qiáng)與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，做好對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用管理。最后，爭取加大對商業(yè)健康保險的稅收政策支持力度。企業(yè)團(tuán)體購買補(bǔ)充性商業(yè)健康保險，保費(fèi)支出部分應(yīng)可在稅前列支；個人購買商業(yè)健康保險，其繳納的保費(fèi)部分和獲取的醫(yī)療保險金均不應(yīng)征收個人所得稅。同時，要通過有力的監(jiān)管措施減少保險組織者的逆選擇行為。(18)另外，為了避免扭曲公共醫(yī)療保險共付機(jī)制，對與公共醫(yī)療保險的需要個人共擔(dān)費(fèi)用的部分，補(bǔ)充性商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。

四、未來醫(yī)療保障制度的整合在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的過程中，還要考慮不同制度之間的整合，最終實(shí)現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多重標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化。主要包括以下兩個方面。

第一，公共醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助的整合。醫(yī)療救助一般針對低收入群體，不但體現(xiàn)了人道主義精神和社會公平原則，同樣也對消除貧困起著重要作用。但是醫(yī)療救助與社會保險并行的醫(yī)療保障體制被世界各國實(shí)踐證明是缺乏效率的，比如泰國在實(shí)現(xiàn)全民保障計(jì)劃以前，有專門針對低收入群體的“低收入者健康卡”計(jì)劃(LICS)，但是由于人群甄別的困難以及針對窮人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量堪憂，使其難以發(fā)揮真正的作用。因此，醫(yī)療救助的發(fā)展方向是整合在公共醫(yī)療保險框架之內(nèi)，即在財(cái)務(wù)上，將醫(yī)療救助基金同醫(yī)療保險基金整合；在管理上，統(tǒng)一納入醫(yī)療保險的償付體系。這樣有利于在各地區(qū)形成醫(yī)療服務(wù)的單一購買者。國際經(jīng)驗(yàn)證明，這樣做不但有利于費(fèi)用控制，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)也有良好的反映。由此，主管醫(yī)療救助的民政部門可以將精力放在其擅長的困難人群甄別和受益對象確定上，而把基金支出管理和醫(yī)療服務(wù)購買的職責(zé)交給醫(yī)療保險基金，從而更有利于整個醫(yī)療保障體系的平穩(wěn)運(yùn)作。

第二，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合。目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的保障水平差異很大。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來一段時間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的整合。城鄉(xiāng)整合的第一步應(yīng)該著眼于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合，原因在于：從籌資水平來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合更為接近，初步的整合有利于提高農(nóng)村醫(yī)療保障的整體水平，符合優(yōu)先次序原則；從基金管理上來看，新農(nóng)合在縣級統(tǒng)籌，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一般為地市級，初步的整合可以提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，提高風(fēng)險分擔(dān)的效率，增強(qiáng)保險方對醫(yī)療費(fèi)用的控制能力；此外實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的整合有利于縮小其在整體上與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距，為醫(yī)療保障進(jìn)一步的整合減少障礙，也符合戶籍制度改革的趨勢。

五、結(jié)語

本文的研究目的在于探索一條符合中國國情的醫(yī)療保障改革道路，基本結(jié)論是：第一，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，應(yīng)采取以公共醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險為內(nèi)容的“三支柱”醫(yī)療保障制度框架。第二，中國醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施路徑主要包括三個方面：深化現(xiàn)有制度本身的改革，提高制度運(yùn)行效率；擴(kuò)大覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；大力發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足多層次保障需求。文中對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等各項(xiàng)制度改革提出了具體的實(shí)施路徑。第三，未來醫(yī)療保障制度之間的整合應(yīng)主要包括：公共醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助的整合，以及城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合。注釋：

①烏日圖(2003)曾將醫(yī)療保障體系概括為以英聯(lián)邦為代表的福利型醫(yī)療保障體系、以德國為代表的社會保險型醫(yī)療保障體系以及以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險為主的醫(yī)療保障體系等三種不同的經(jīng)營模式。

②正式部門包括國有單位，集體單位，股份合作單位，有限責(zé)任公司，股份有限公司，私營企業(yè)，外商投資單位等。

③孫祁祥，鄭偉：《中國社會保障制度研究——社會保險改革和商業(yè)保險發(fā)展》[M].中國金融出版社，2005年。

④對部分地區(qū)的調(diào)研甚至表明，部分農(nóng)民沒有從新農(nóng)合中受益，反而受損。

⑤自由職業(yè)者一般按照平均工資水平繳費(fèi)，明顯高于普通職工的繳費(fèi)水平。

⑥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，高收入者的實(shí)際收入很難用工資標(biāo)準(zhǔn)衡量，而中低收入者的工資性收入?yún)s往往是唯一的經(jīng)濟(jì)來源；在新農(nóng)合中，采取固定繳費(fèi)制，不與收入相聯(lián)系。

⑦2006年國內(nèi)生產(chǎn)總值209407億元，稅收收入37636億元，農(nóng)村居民人均純收入3587元，城鎮(zhèn)居民人均可

支配收入11759元。

⑧到2005年底，全國共有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)29.9萬家，床位336.8萬張，衛(wèi)生人員542.7萬人。按人口計(jì)，千人口衛(wèi)技人員3.48人、醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)2.45張。2004年全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)7590.3億元，占GDP的5.55%。藥品生產(chǎn)和供應(yīng)基本能夠滿足城鄉(xiāng)居民對基本藥物的需求。截至2005年底，全國經(jīng)過認(rèn)證的藥品生產(chǎn)企業(yè)4160多家，藥品批發(fā)企業(yè)8000多家，還有藥品零售企業(yè)12萬家。

⑨2007年4月4日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，研究部署啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)。會議決定，從今年開始，在有條件的省份選擇

一、兩個市，進(jìn)行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點(diǎn)。

⑩如美國的Medicaid，新加坡的Medifund等。

(11)“總額預(yù)算＋DRGs”的支付機(jī)制創(chuàng)新被臺灣全民健康保險制度采納，并且實(shí)踐效果不錯。

(12)但以下因素可能會阻礙上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)：高收入可能反對增加繳費(fèi)；政府基金管理能力較弱；醫(yī)療服務(wù)提供者對費(fèi)用控制機(jī)制的抵制以及單位隱瞞雇員情況等。

(13)診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)國內(nèi)也稱為按病種付費(fèi)。實(shí)際上單純按病種付費(fèi)并不是DRGs的全部內(nèi)容，還應(yīng)綜合考慮病人的年齡，性別以及既往病史和有無并發(fā)癥等因素。

(14)但我們需要清醒地認(rèn)識到，以下因素可能會阻礙上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，它們包括：政府建立并推廣新制度的決心或力度不夠；居民自愿參加居民基本醫(yī)療保險會產(chǎn)生嚴(yán)重的逆向選擇；地區(qū)間籌資能力不均衡，導(dǎo)致一部分地區(qū)資金沉淀，另一部分地區(qū)入不敷出，由于缺少資金的調(diào)劑機(jī)制，導(dǎo)致地區(qū)間的不平等；居民醫(yī)保與職工醫(yī)保提供的保障利益不同，如果不能恰當(dāng)?shù)脑O(shè)定保障范圍，將導(dǎo)致不同社會身份人群的不平等。

(15)測算假設(shè)：(1)根據(jù)2000-2006年的城市化進(jìn)程，假設(shè)農(nóng)村人口每年減少1.62%；(2)假設(shè)參合率為80%，則根據(jù)中央的規(guī)劃，2007年新農(nóng)合將覆蓋64%的農(nóng)業(yè)人口，2008年將覆蓋80%的農(nóng)業(yè)人口；(3)假設(shè)2007年政府對每個農(nóng)民的補(bǔ)貼額全部達(dá)到40元。同時假設(shè)政府對參加農(nóng)民的補(bǔ)貼額進(jìn)一步提高到人均80元。這樣，如果新農(nóng)合2007年覆蓋全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的80%，人均補(bǔ)貼40元（包括東部地區(qū)），總財(cái)政補(bǔ)貼185億元；人均補(bǔ)貼80元，總財(cái)政補(bǔ)貼為369億元，分別占2006年財(cái)政收入的0.4%和0.94%；如果2008年實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，人均補(bǔ)貼40元，總財(cái)政補(bǔ)貼227億元；人均補(bǔ)貼80元，總財(cái)政補(bǔ)貼不過454億元，分別占2006年財(cái)政收入的0.58%和1.15%。

(16)這個公式也是美國的醫(yī)療救助(Medicaid)中聯(lián)邦政府和各州分擔(dān)醫(yī)療救助費(fèi)用的計(jì)算方法。參見Robert J.Myers, Social Security,289，轉(zhuǎn)引自張奇林.美國醫(yī)療保障制度研究，人民出版社2005年。

(17)但以下因素將可能會阻礙上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)：政府投入不足；最貧窮的人不能全部參加新農(nóng)合計(jì)劃；再保險雖然可以應(yīng)對新農(nóng)合由于隨機(jī)性波動而造成的入不敷出的風(fēng)險，但卻無法彌補(bǔ)制度性的收支缺口；難以控制醫(yī)療服務(wù)提供者的行為等。

(18)在提供基本醫(yī)療保障方面，要在一定程度上避免公共部門的與市場部門過度競爭，出現(xiàn)醫(yī)療保障的兩極分化格局(two-tiered)，使得窮人與富人獲得醫(yī)療服務(wù)天壤之別，社會不平等加劇，在這方面要吸取拉美國家醫(yī)療保障制度改革造成社會分化的教訓(xùn)。

第五篇：美國司法制度對我國司法制度改革的影響

美國司法制度對我國司法制度改革的影響

一、美國司法制度

美國屬于普通法法系國家，普通法法系是指英國中世紀(jì)以來的法律，特別是以它的普通法為基礎(chǔ)發(fā)展起來的法律的總稱，普通法又稱判例法，法官在法律創(chuàng)制中發(fā)揮著主要作用。19世紀(jì)中葉普通法在美國得以確立，美國法的成文憲法、聯(lián)邦法律和各州法律并存等獨(dú)創(chuàng)性制度對世界各國法律產(chǎn)生了重要影響。

（一）美國的陪審團(tuán)制度

陪審團(tuán)制度是美國訴訟程序中的代表制度，表達(dá)了美國司法制度的特征。美國陪審團(tuán)制度是指國家審判機(jī)關(guān)依據(jù)法律或者民間慣例，吸收非職業(yè)法官的普通民眾作為陪審團(tuán)成員，與職業(yè)法官共同行使審判權(quán)的一種司法民主制度。1《美國憲法》第六修正案規(guī)定：“在一切刑事訴訟中，被告有權(quán)由犯罪行為發(fā)生地的州和地區(qū)的公正陪審團(tuán)予以迅速和公開的審判?！碑?dāng)事人有權(quán)要求法院使用陪審團(tuán)審判。在庭審調(diào)查和法官指示結(jié)束之后，由陪審團(tuán)成員對案件進(jìn)行評議，陪審團(tuán)評議后投票作出裁決。如果達(dá)成了一致意見或符合制定法所規(guī)定的不一致意見則作出裁決并告知法官，由法官審查裁決書的形式要件后交由陪審團(tuán)長或由法官本人在庭上公開宣讀。訴訟雙方有權(quán)要求法官在公開的法庭上詢問每一位陪審團(tuán)的成員，讓他們各自回答裁決結(jié)果。2

在美國的司法發(fā)展史中，陪審團(tuán)制度因其獨(dú)特的功能和價值而意義重大，對美國訴訟制度的建構(gòu)和運(yùn)行起到了塑造性和支柱性的作用。這個制度不但作為程序的一部分而且有其自身的重要性，它影響了法庭程序的很多方面，美國法律的許多特點(diǎn)都是與陪審團(tuán)制度環(huán)環(huán)相扣的，他們相輔相成、共同促進(jìn)。現(xiàn)代美國陪審團(tuán)的責(zé)任是從證據(jù)中找出并認(rèn)定事實(shí)、證據(jù)和事實(shí)裁決案件，具有明顯的自我保護(hù)功能、教育功能和增強(qiáng)民眾民主意識的作用。

（二）美國的法院系統(tǒng)設(shè)置

美國法院系統(tǒng)分為聯(lián)邦和各州兩大系統(tǒng)。名稱和審級不盡相同，管轄權(quán)限錯綜復(fù)雜。法院一般是民事刑事兼理，均采取陪審制。檢察官受司法部領(lǐng)導(dǎo)，配屬 12 錢弘道：《英美法講座》，清華大學(xué)出版社，2004：93 《聯(lián)邦訴訟程序規(guī)制》第31條(C)規(guī)定，“宣告裁決時，在裁決記錄到案之前，如經(jīng)一方當(dāng)事人要求或法庭仔細(xì)決定，可以逐一詢問陪審員” 于各級法院。聯(lián)邦系統(tǒng)法院管轄的案件主要為涉及聯(lián)邦憲法、法律或國際條約的案件、一方當(dāng)事人為聯(lián)邦政府的案件、涉及外國政府代理人的案件、公海上或國境內(nèi)供對外貿(mào)易和州際貿(mào)易之用的通航水域案件，不同州之間，不同州公民之間的爭議以及州政府向它州公民提起訴訟。聯(lián)邦系統(tǒng)法院包括聯(lián)邦地方法院、聯(lián)邦上訴法院、美國最高法院和專門法院。州系統(tǒng)法院包括基層法院、州上訴法院和州最高法院。美國的法院系統(tǒng)具有多層次多層級各司其職的特征，保障了美國司法系統(tǒng)的有效運(yùn)行。

二、我國現(xiàn)行司法制度存在的問題

我國現(xiàn)行司法制度是在新中國成立后逐步建立和發(fā)展起來的，由于受到各種因素的影響，我國現(xiàn)行司法制度因其自身的缺陷已難以適應(yīng)我國法律的有效實(shí)施和建設(shè)社會主義法治國家的需要。

（一）司法權(quán)的地方化

從司法機(jī)關(guān)與其他國家機(jī)關(guān)或組織的關(guān)系上看，司法機(jī)關(guān)在人、財(cái)、物等方面受制于其他國家機(jī)關(guān)和組織。特別是由于地方司法機(jī)關(guān)受制于地方政府、地方權(quán)力機(jī)關(guān)和地方黨委，由此導(dǎo)致了司法權(quán)的地方化。我國是單一制國家，各級司法機(jī)關(guān)應(yīng)是完整統(tǒng)一地行使國家司法權(quán)，只有這樣才能維護(hù)國家法制和司法權(quán)的統(tǒng)一。然而在現(xiàn)行體制下，統(tǒng)一的司法權(quán)被地方黨委、地方權(quán)力機(jī)關(guān)、地方行政區(qū)域所分割，各級地方司法機(jī)關(guān)已演變成“地方的”司法機(jī)關(guān)。在現(xiàn)行體制下，地方司法機(jī)關(guān)人、財(cái)、物都依賴于地方政府，要求司法機(jī)關(guān)獨(dú)立、公正的行使司法權(quán)具有障礙

（二）司法機(jī)關(guān)系統(tǒng)內(nèi)缺乏監(jiān)督

我國司法系統(tǒng)內(nèi)的監(jiān)督主要有檢察機(jī)關(guān)對審判機(jī)關(guān)的檢察監(jiān)督和上級審判機(jī)關(guān)對下級審判機(jī)關(guān)的審級監(jiān)督。但在實(shí)踐中，檢察機(jī)關(guān)的權(quán)威性和有效性難以真正實(shí)現(xiàn)，主要表現(xiàn)在檢察監(jiān)督的力度疲軟、檢察監(jiān)督局限于事后監(jiān)督和檢察機(jī)關(guān)缺乏監(jiān)督易造成監(jiān)督權(quán)的濫用。

（三）司法機(jī)關(guān)不遵守程序現(xiàn)象普遍

與英美法系國家“程序優(yōu)先”的法律理念不同，我國有重實(shí)體、輕程序的法律傳統(tǒng)，往往把法律程序視為形式主義。由于我國在立法中輕程序以及程序法中國家本位主義的思想，有些司法機(jī)關(guān)及司法人員甚至認(rèn)為程序法只是約束當(dāng)事人和其他訴訟參與人的，司法機(jī)關(guān)可以不受法定程序和制度的約束。我國司法錯案的發(fā)生大多出現(xiàn)在程序法的執(zhí)行不嚴(yán)格和程序法本身不完善上，程序不嚴(yán)謹(jǐn)必然導(dǎo)致執(zhí)法不規(guī)范、司法不公正。

（四）法官缺乏獨(dú)立審判權(quán)

由于長期受到行政管理方式的影響，我國司法機(jī)關(guān)基本上是以行政管理的方式管理司法工作。在我國的審判機(jī)關(guān)中，法官始終作為法院工作人員而不是法官個人身份出現(xiàn)在審判程序中，法官在具體案件審理中無權(quán)獨(dú)立對外做出裁判。目前有相當(dāng)一部分法院的裁判權(quán)由審判委員會壟斷，無論案件是否重大疑難，案件裁決均要通過審判委員會討論決定，合議庭失去了原有的職能作用，形成了“審者不判，判者不審”的局面，導(dǎo)致審理與判決嚴(yán)重脫鉤。隨著近些年案件數(shù)量的大幅增多，法院的工作效率越來越成為法院發(fā)展的障礙，法院系統(tǒng)內(nèi)的現(xiàn)行管理方式又導(dǎo)致了法官責(zé)任心的缺乏和審判工作的低效率，導(dǎo)致了整個社會對審判機(jī)關(guān)的信任危機(jī)。

（五）司法人員專業(yè)水平低司法腐敗現(xiàn)象嚴(yán)重

我國司法系統(tǒng)中司法人員法律專業(yè)水平偏低，在全國法院系統(tǒng)25萬多名法官中，本科層次的只占5.6%,研究生僅占0.25%，全國檢察機(jī)關(guān)系統(tǒng)中，本科層次的只占4%。我國司法系統(tǒng)中，復(fù)轉(zhuǎn)軍人、通過社會招考進(jìn)入司法機(jī)關(guān)的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過政法專業(yè)的畢業(yè)生。近年來我國司法腐敗的現(xiàn)象日益嚴(yán)重，出現(xiàn)了違法違紀(jì)領(lǐng)域越來越寬，非法所得數(shù)額越來越大的現(xiàn)象，嚴(yán)重?fù)p害了司法機(jī)關(guān)的形象，破壞了法制的權(quán)威。

三、從美國司法制度探究我國司法制度改革方向

（一）建立獨(dú)立的司法系統(tǒng)，確保司法權(quán)統(tǒng)一

司法統(tǒng)一原則是現(xiàn)代法制國家所遵守的基本準(zhǔn)則，在美國的司法制度中，除了存在一個州司法系統(tǒng)外，還設(shè)置了一個統(tǒng)一的聯(lián)邦司法系統(tǒng)。在聯(lián)邦司法系統(tǒng)中，將整個國家劃分為93個司法區(qū)，每個區(qū)包含一個聯(lián)邦區(qū)法院它是聯(lián)邦司法系統(tǒng)內(nèi)行使一般權(quán)限的一審法院。3同時根據(jù)美國憲法規(guī)定，對于一審法院受理 3(美)羅伯特`考特等著:《法和經(jīng)濟(jì)學(xué)》，張軍等譯，上海三聯(lián)書店1994年版 的案件，在經(jīng)過各州最高法院審理后，還可以依法通過上訴和調(diào)卷令的形式要求聯(lián)邦最高法院審理。盡管美國是一個聯(lián)邦制國家，但其統(tǒng)一的司法系統(tǒng)有效的維護(hù)聯(lián)邦法制的實(shí)施和司法權(quán)的統(tǒng)一。在我國面臨的司法體制改革中，改革目前的人事、財(cái)政、領(lǐng)導(dǎo)體制，在全國范圍內(nèi)建立一個統(tǒng)一而又獨(dú)立的司法系統(tǒng)以確保司法權(quán)和國家法制的統(tǒng)一。

（二）改革監(jiān)督體制，確保司法獨(dú)立

美國司法體制中的三權(quán)分立體制，將國家權(quán)力分為立法、行政、司法權(quán)力，權(quán)力之間互相監(jiān)督制約。根據(jù)美國憲法規(guī)定，司法權(quán)由國家司法機(jī)關(guān)獨(dú)立行使，司法機(jī)關(guān)和法官在行使司法權(quán)時只服從法律不受行政機(jī)關(guān)和其他意見的影響，司法權(quán)力須受到其他權(quán)力的制約。而我國的司法獨(dú)立是相對于行政機(jī)關(guān)的行政活動而言的，是在國家權(quán)力機(jī)關(guān)監(jiān)督之下的司法獨(dú)立，司法機(jī)關(guān)依法行使司法權(quán)時應(yīng)完整地置于國家權(quán)力機(jī)關(guān)的監(jiān)督之下。在司法改革的過程中，首先要建立起一套真正獨(dú)立于行政機(jī)關(guān)和各級地方政權(quán)的司法系統(tǒng)，建立完善的司法監(jiān)督機(jī)制，有利于我國司法系統(tǒng)的有效發(fā)展。

（三）改革司法機(jī)關(guān)內(nèi)部管理體制，實(shí)現(xiàn)依法裁判

在美國審判制度中，陪審團(tuán)審判更是體現(xiàn)了美國的民主制度，“遵循先例”是司法程序中一個最為普遍的原則，意味著某個法律要點(diǎn)一經(jīng)司法裁判所確立，便構(gòu)成一個日后不能背離的先例。在我國的司法機(jī)關(guān)內(nèi)部，出現(xiàn)了審判委員會包攬過多的現(xiàn)象。人民法院組織法明確規(guī)定審判委員會的任務(wù)是總結(jié)審判經(jīng)驗(yàn)，討論重大或者疑難的案件和其他審判工作的問題。但在實(shí)踐中，一部分法院出現(xiàn)了審判委員會對全部案件加以討論的現(xiàn)象，造成了審理與裁判的分離。因此必須改變審判委員會包攬過多的現(xiàn)狀，加強(qiáng)合議庭的職能做到審理與判決的統(tǒng)一。