第一篇：關于中國醫(yī)療保障制度改革的基本建議

關于中國醫(yī)療保障制度改革的基本建議

2007-08-08 16:34中國行政管理 2007-07-0

1作者：趙 曼 呂國營

［摘要］中國醫(yī)療保障制度改革的重中之重在于醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，而不是醫(yī)療保險制度改革和藥品流通制度改革。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革核心在于建立醫(yī)療供方聲譽機制，輔之以有效的監(jiān)管。其切入點在于“管辦分離”，最簡潔的方法就是將各級國有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門移交各級國資委，然后由國資委對國有醫(yī)院進行存量改革，同時引入民間資本，實行增量改革。輔之以改革社會醫(yī)療保險制度，發(fā)揮醫(yī)療保險機構的信息功能和談判功能以強化醫(yī)療供方聲譽機制。

［關鍵詞］ 管辦分離；三改聯(lián)動；道德風險；聲譽機制

［中圖分類號］D035［文獻標識碼］ A

［文章編號］1006-0863（2007）07-0017-0

42005年仲夏，“政府主導抑或市場主導”之爭成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的爭論焦點，時至今日爭論的焦點已經從“政府主導抑或市場主導”轉移到“政府如何主導”?？梢园熏F(xiàn)有的醫(yī)改方案歸結為兩類：一類方案認為政府主導就是政府直接提供醫(yī)療服務，政府財政應該直接補貼醫(yī)療供方；另一類方案認為政府主導主要體現(xiàn)在籌資和政府對醫(yī)療服務的購買，政府財政應該補貼醫(yī)療需方。然而，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制中“管辦不分”，中國醫(yī)療衛(wèi)生領域既未形成自律機制又缺乏有效的監(jiān)管。這就導致醫(yī)療供方道德風險非常嚴重。在這種情況下，不管是補貼醫(yī)療供方還是補貼需方，都只能造成更大的浪費。因此，必須探索更為有效的改革之路。

一、中國醫(yī)改問題的基本分析

（一）醫(yī)生的樞紐地位

一個最為簡化的現(xiàn)代醫(yī)療保障體系至少由三方主體、兩個市場組成。三方主體就是患者、醫(yī)療保險機構和醫(yī)療供方（醫(yī)生和醫(yī)院）；兩個市場就是醫(yī)療保險市場和醫(yī)療市場。這個體系的擴展涉及到藥品制造商和經銷商、醫(yī)療器械生產商和經銷商、政府等多方參與主體，以及藥品市場、醫(yī)療器材市場等多個市場。

在這個體系中醫(yī)生處于樞紐地位。醫(yī)生是這些服務和產品得以最終消費的樞紐，既決定患者的醫(yī)療消費，又決定廠商產品的市場銷售，在多方利益主體和多個相關市場中居于核心地位，是一切醫(yī)療費用的策源地。因此醫(yī)生行為是否規(guī)范既影響上游藥品市場、醫(yī)療器械市場，又影響下游醫(yī)療保險市場；不僅決定了上游廠商的生存命運，也決定了消費者福利和健康水平。同時，在醫(yī)患關系中醫(yī)生具有雙重身份，既是患者的代理人又是醫(yī)療服務的供給者。為了自身的利益，作為代理人的醫(yī)生可能利用信息優(yōu)勢，采取有損于患者利益的行為，這就是醫(yī)生的道德風險。醫(yī)療保障領域幾乎所有的問題，諸如藥價虛高、參?；颊叩倪^度消費以及“看病難、看病貴”等，都與醫(yī)生的道德風險密切相關。

監(jiān)管和自律是遏制醫(yī)生道德風險的兩種基本途徑。醫(yī)療領域的特殊性決定了監(jiān)管只能是治標之法，雖然適度監(jiān)管是自律機制的有益補充，但治本之法在于形成自律機制，即醫(yī)療市場聲譽機制。

（二）個體聲譽與組織聲譽

區(qū)分醫(yī)生的個體聲譽和醫(yī)院的組織聲譽是理解醫(yī)生道德風險的一把鑰匙。醫(yī)療衛(wèi)生領域信息高度不對稱，聲譽作為無形資產對于醫(yī)療供方生死攸關。聲譽的形成實質上是一種投資過程，雖然減少了當期收益，卻增加了未來收益。醫(yī)生樹立聲譽的過程就是醫(yī)生自律的過程，就是醫(yī)生抑制自身道德風險的過程。聲譽機制是醫(yī)療市場正常運行的基本保證。在個體診所中醫(yī)生依靠個體聲譽行醫(yī)，聲譽是醫(yī)生的私人財產，損害聲譽的后果完全由醫(yī)生個人承擔。理性的醫(yī)生為了長期收益會自覺抑制亂開大處方的沖動。聲譽價值越大，敗壞聲譽所造成的損失也就越大，因此名醫(yī)更自律。

醫(yī)院醫(yī)生則迥然不同，他們不是依靠個體聲譽而是依靠組織聲譽贏得客戶。對團隊成員來說，醫(yī)院的組織聲譽既是公共資源又是公共產品。作為公共資源，每個成員都有過度利用（亂開大處方）的動機，于是形成“大家都濫開大處方”的均衡狀態(tài)，這正是“公地的悲劇”在醫(yī)院里的表現(xiàn)。作為公共產品，每個成員都缺乏提供的動力，每位醫(yī)生都有搭便車傾向，因此缺乏監(jiān)督其他醫(yī)生行為的動力。

（三）“管辦不分”與“管制俘獲”

如何克服醫(yī)生對組織聲譽的濫用？從理論上講，這個任務最終落在醫(yī)院院長肩上。但是中國的現(xiàn)實卻是相當數量的院長默認甚至縱容醫(yī)生濫開大處方等道德風險行為。醫(yī)院院長為什么不再重視這項事關醫(yī)院生死存亡的無形資產？原來，中國醫(yī)院的聲譽不是來源于老百姓的口碑，而是來源于政府評定。醫(yī)院可以通過政府渠道形成巨大的聲譽，輔之以購買先進醫(yī)療設備等途徑。這就形成了醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽，醫(yī)院濫用政府聲譽的局面。

為了克服醫(yī)院對政府聲譽的濫用，需要政府進行監(jiān)管。然而，在中國，作為醫(yī)院監(jiān)管者的各級衛(wèi)生行政部門卻未能有效發(fā)揮監(jiān)管職能，原因何在？根本原因在于醫(yī)療衛(wèi)生體制中的“管辦不分”。各級衛(wèi)生行政部門與國有醫(yī)院呈“父子關系”，醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的附屬物，院長由衛(wèi)生行政部門任命，醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門規(guī)定，醫(yī)生則相當于準公務員，醫(yī)生職稱由政府評定。“管辦不分”既分散了衛(wèi)生行政部門的精力，更是極易產生“管制俘獲”，即監(jiān)管者被監(jiān)管對象收買，二者形成合謀。而衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間的“父子關系”則為“管制俘獲”的形成提供了天然的條件。這反過來影響監(jiān)管對象對監(jiān)管的預期，使監(jiān)管對象認為監(jiān)管者的懲罰是不可置信的，進而導致監(jiān)管對象放松對自身的約束。

（四）“中國病”的癥結

綜上所述，中國醫(yī)療保障制度的根本問題是醫(yī)生的道德風險，而醫(yī)生的道德風險在國有醫(yī)院尤其嚴重。其背后的邏輯是，醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽，醫(yī)院則濫用政府聲譽。這種邏輯得以實現(xiàn)是基于院長缺乏監(jiān)督醫(yī)生的動力，衛(wèi)生行政部門缺乏監(jiān)督醫(yī)院及院長的動力。邏輯鏈條的起點就是因“管辦不分”而造成的“父子關系”，這就是 “中國病”的癥結所在。

在西方發(fā)達國家，不管是英國還是美國，都已經形成醫(yī)療供方聲譽機制。他們改革的重點不是醫(yī)療衛(wèi)生制度而是醫(yī)療保險制度，并通過醫(yī)療保險制度改革帶動醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展與完善。而中國改革的重點在于醫(yī)療衛(wèi)生制度，如果醫(yī)療衛(wèi)生制度改革沒有實質性的突破，醫(yī)療

保險制度改革和藥品流通制度改革都是無濟于事的。因此，中國醫(yī)療保障制度的問題既不是“英國病”，也不是“美國病”，而是典型的“中國病”。

二、本方案的基本思路

醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保是醫(yī)療保障系統(tǒng)中密切聯(lián)系的三個子系統(tǒng)，在產業(yè)鏈中呈上下游關系，其中醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)處于核心和樞紐地位。三者呈“一體兩翼”，即醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是主體，醫(yī)藥流通系統(tǒng)和醫(yī)療保險系統(tǒng)是兩翼?！叭穆?lián)動”不是并列關系，而是有主次之分，其中，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是其他兩項改革的前提和基礎；醫(yī)療保險制度改革以醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為前提，反過來又促進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；如果醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革取得成功，藥品流通領域的諸多問題將迎刃而解。

首先，“三改聯(lián)動”的關鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，核心是建立約束醫(yī)生行為的聲譽機制，輔之以適度的行業(yè)監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)生行為既可以解決藥價虛高，又能降低醫(yī)療保險費用支出。其次，將國有醫(yī)院從衛(wèi)生部劃歸國資委，解除衛(wèi)生部與國有醫(yī)院的“父子關系”，由國資委對國有醫(yī)院進行存量改革；鼓勵民營資本和外資進入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，實行增量改革；同時設置進入門檻，防止欺詐和投機行為。再次，醫(yī)療保險機構是天然的“談判大戶”，具有潛在的信息功能和談判功能。如果這些功能得以發(fā)揮，不僅可以強化醫(yī)療供方聲譽機制，而且可以極大地降低醫(yī)療費用。最后，藥品流通體制改革依賴醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。如果不能抑制醫(yī)生的道德風險，就不可能消除藥品流通領域的混亂現(xiàn)象。實踐已經證明，醫(yī)藥分離、集中招標采購、降低藥品價格等措施，包括政府20余次藥品降價都是不成功的。解決這些問題的根本出路在于建立醫(yī)療市場聲譽機制，抑制醫(yī)生的道德風險。

三、本方案的總體框架

“三改聯(lián)動”的核心在于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關鍵在于建立醫(yī)療市場聲譽機制，輔之以適度監(jiān)管；其切入點在于“管辦分離”?；谖覈鴩?，實行“管辦分離”最簡單的辦法就是將各級國有醫(yī)院移交各級國資委。然后，由國資委對國有醫(yī)院進行存量改革，同時引入民間資本，實行增量改革。輔之以改革社會醫(yī)療保險制度，發(fā)揮醫(yī)療保險機構的信息功能和談判功能以強化醫(yī)療供方聲譽機制。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

將國有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃歸國資委管理，由國資委對國有醫(yī)院進行存量改革。第一，國有醫(yī)院屬于國有資產，劃歸國資委管理具有法律依據。第二，真正實行 “管辦分離”。使國有醫(yī)院真正成為市場主體，為市場聲譽機制的形成奠定基礎；解除衛(wèi)生行政部門和國有醫(yī)院之間的“父子關系”，真正發(fā)揮其監(jiān)管職能。實踐證明，任何行業(yè)自身對自身的改革都是極其困難的，改變隸屬關系是減少改革阻力的一種行之有效的方法。第三，由國資委對國有醫(yī)院進行存量改革。根據醫(yī)生人力資本專用性特點，依據剩余索取權和剩余控制權相對應的原則，結合醫(yī)院的組織聲譽和醫(yī)生的個體聲譽，改造醫(yī)院治理結構。將規(guī)模經濟不明顯的醫(yī)院分解為若干個體診所；醫(yī)生成為個體診所的所有者，雇用行管人員。將醫(yī)院功能定位于為醫(yī)生提供診療設備、服務設施（如床位）和醫(yī)輔人員（如麻醉師和護士）。醫(yī)生與醫(yī)院的關系由隸屬關系變?yōu)槭袌鼋灰钻P系。對規(guī)模經濟顯著、需要醫(yī)生之間密切協(xié)作的醫(yī)院在保持相對完整的前提下，實行掛牌行醫(yī)制度，以明晰組織聲譽與個人聲譽。從根本上改變名醫(yī)的雇員身份，使其成為診所或科室的所有者，將醫(yī)院變成科室的松散聯(lián)盟。

鼓勵民間資本進入，實行增量改革。對民間資本的進入，嚴格進行資格審查，區(qū)分“投資者” 和“投機者”。第一，引入民間資本，打破國有醫(yī)院壟斷格局，形成市場競爭機制，對國有醫(yī)院形成外部競爭壓力，促進國有醫(yī)院的改革。第二，民間資本的進入有兩種方式：一是投資建立新的醫(yī)療機構；二是投資購買國有醫(yī)院。對于第二種方式，必須設立進入門檻，嚴格進行資格審查，防止“空手套白狼”等投機行為和國有資產流失。

取消國有醫(yī)院行政級別，改革醫(yī)院等級評定制度和醫(yī)生職稱評定制度，同時放松政府對醫(yī)療服務價格的控制，以恢復被扭曲的醫(yī)療供方市場聲譽機制。第一，取消國有醫(yī)院行政級別，使其真正成為市場主體而不再是行政部門的附屬物，促進市場聲譽機制的形成。目前，國有醫(yī)院的聲譽來自于政府給予的行政級別和等級，因此，醫(yī)療供方不重視患者口碑。正是這種行政級別和等級制度扭曲摧毀了醫(yī)療供方聲譽機制。第二，改革醫(yī)院等級評定制度和醫(yī)生職稱評審制度。這兩項制度都是用來解決醫(yī)療市場信息問題的信號發(fā)送制度，政府權力的介入干擾了其信號發(fā)送功能。應該增強行業(yè)協(xié)會的獨立性，由行業(yè)協(xié)會主導這兩項制度。第三，放松政府對醫(yī)療服務價格的控制。這不僅可以解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”，同時也是形成醫(yī)療市場聲譽機制的基礎。只有聲譽具有市場價值，醫(yī)療供方才有動力樹立和維護市場聲譽，而醫(yī)療服務的市場價格就是醫(yī)療供方聲譽價值的一種表現(xiàn)形式。

（二）醫(yī)療保險制度改革

醫(yī)療保險與其它保險的不同之處在于醫(yī)療保險機構的信息功能和談判功能。從理論上講，醫(yī)療保險機構比單個患者擁有更強的市場力量，包括搜集信息能力、談判能力和威懾能力，可以解決醫(yī)療市場的信息問題，抑制醫(yī)療供方的道德風險，強化醫(yī)療供方市場聲譽機制，降低醫(yī)療費用，這也為國外實踐所證明。然而，這種效果在中國并沒有出現(xiàn)。原因不是在于醫(yī)療保險機構缺乏搜集信息和討價還價的能力，而是在于缺乏搜集信息和討價還價的動力。醫(yī)療保險制度改革的關鍵在于，通過機制設計激勵醫(yī)保機構發(fā)揮其信息和談判功能。改革的基本思路是：社會醫(yī)療保險機構與勞動保障行政部門脫鉤，新型農村合作醫(yī)療經辦機構與衛(wèi)生行政部門脫鉤，改變政府附屬物的身份，解除“父子關系”；實行醫(yī)保券制度，形成參保者選擇醫(yī)保機構、醫(yī)保機構選擇醫(yī)療供方的競爭格局。

解除醫(yī)保機構和政府之間的“父子關系”，變醫(yī)保機構為真正的獨立實體?！案缸雨P系”的存在使醫(yī)保機構成為政府的附屬物，既缺乏外部壓力，又缺乏內部動力，無所作為，只是簡單履行手續(xù)，甚至與醫(yī)療供方合謀，不能發(fā)揮其信息功能和談判功能。解除“父子關系”，使醫(yī)保機構成為真正的獨立實體。醫(yī)保機構為了生存，將不得不搜集有關醫(yī)療供方的信息，通過談判壓低醫(yī)療價格和藥品價格。

實行醫(yī)保券制度，由參保者選擇醫(yī)保機構，醫(yī)保機構選擇醫(yī)療供方。第一，同一地區(qū)設立多家社會醫(yī)療保險機構，為參保者自主選擇保險機構提供足夠的空間。在近期內，可以用商業(yè)醫(yī)療保險機構代行社會醫(yī)療保險機構的職能。從長遠來看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，都要在同一地區(qū)設立多家經辦機構，具體數量根據當地人口而定。第二，參保者自主選擇醫(yī)保機構以促使醫(yī)保機構之間競爭。醫(yī)保機構為了爭奪更多的參保者，必然尋找成本更低、質量更高的醫(yī)療供方。在醫(yī)療費用既定的情況下，消費者將獲得更高的效用水平。第三，參保者對醫(yī)保機構的選擇將導致醫(yī)保機構對醫(yī)療供方的選

擇，進而導致醫(yī)療供方之間的競爭，促使醫(yī)療供方提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療成本。在這種情況下，醫(yī)療供方面對的不再是勢單力孤的患者，而是力量強大的保險機構。這將有力地約束醫(yī)療供方的行為，強化醫(yī)療市場聲譽機制。

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度中，以企業(yè)為載體，集體參保，連帶家屬。第一，以企業(yè)為載體，集體參保，是克服逆向選擇的有效途徑。第二，患病就醫(yī)本來就不是個人的事情，而是家庭的事情。第三，將集體參保擴展到職工家庭，是國外醫(yī)療保險制度的成功經驗。這不但有效地擴大了醫(yī)療保險的覆蓋面，而且增強了克服逆向選擇的能力。第四，中國目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度只覆蓋職工本人，不覆蓋職工家屬。如果覆蓋職工家屬，可以大大提高社會醫(yī)療保險的覆蓋面，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的壓力。

改變支付制度，變后付制為預付制；取消個人賬戶，取消按比例付費。第一，現(xiàn)行的醫(yī)療保險支付制度將費用控制的重點放在抑制患者的道德風險，而不是醫(yī)療供方的道德風險，這是一個方向性錯誤。因為醫(yī)生道德風險是原生道德風險，而患者道德風險只是派生道德風險。第二，預付制是控制醫(yī)療費用的有效手段，能夠激勵醫(yī)療供方降低成本。同時，國際經驗表明，實行預付制并沒有降低醫(yī)療服務的質量。第三，從理論上看，個人賬戶不具備分散風險的功能。實踐上，個人賬戶資金濫用，徒增管理成本。第四，目前我國的自付比例過高，削弱了醫(yī)療保險的保險功能；按比例付費導致逆向補貼，因為收入越高，患病治療越舍得花費，得到的補貼也就越多。

（三）藥品流通體制改革

在“三改聯(lián)動”中，醫(yī)療衛(wèi)生制度改革最為關鍵，醫(yī)療保險制度改革具有重要補充作用。如果這兩項改革取得成功，形成了醫(yī)療市場聲譽機制和第三方購買機制，藥品流通領域的一切問題將迎刃而解。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成功和醫(yī)療保險制度改革的成功，將形成藥品市場上的兩大談判力量，一是醫(yī)療供方，二是醫(yī)療保險機構。它們同藥品供應商討價還價將大大降低藥品價格。西方國家的經驗已經證明了這一點，例如，美國醫(yī)院的藥品價格就低于零售藥店。政府對藥品的監(jiān)管重點在于質量和安全性，而不是藥品的價格。監(jiān)管的關鍵環(huán)節(jié)在于新藥上市。

四、本方案的特點

第一，緊緊圍繞主要矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生制度改革、醫(yī)療保險制度改革和藥品流通制度改革等“三項改革”在不同國家、不同發(fā)展階段具有不同的主要矛盾。中國目前 “三項改革”的主要矛盾就是醫(yī)生的道德風險問題，本方案緊緊圍繞這個主線而展開。

第二，重點強調制度改革，而不是增加財政投入?！罢斦度氩蛔恪笔歉鞣嚼嬷黧w推卸責任的一個共同借口，濫開大處方、濫開檢查單、藥價虛高、開單提成、收紅包等現(xiàn)象以及這些現(xiàn)象的集中體現(xiàn)——“看病難和看病貴”最終都被有關部門歸因于政府財政投入不足。其實，提高財政投入的使用效率比增加財政投入更重要。

第三，本方案具有兼容性。其它八套醫(yī)改方案在技術層面上提出了非常寶貴的建議，其根本缺陷在于未能抓住“中國病”的癥結，因此無法落地生根。但是，這八套醫(yī)改方案都可以不同程度地與本方案嫁接，本方案為它們提供一個堅實的根基。本方案也為借鑒國際醫(yī)療保險經

驗提供了堅實的基礎。如果沒有這個基礎，再好的國際經驗也無法借鑒。同時這也為各地因地制宜，探索不同的模式留下足夠的空間。

第四，本方案是一種“雙贏”方案，其實施將是一種帕累托改進，能夠增加各方利益相關主體的福利。通過改革，政府將減少對國有醫(yī)院的財政補貼；醫(yī)療供方聲譽機制的形成，將提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療費用；醫(yī)療保險機構信息功能和談判功能的發(fā)揮將降低醫(yī)療價格；醫(yī)療機構及醫(yī)保機構同藥品商的談判將降低藥品價格；部分國有醫(yī)院的改制，政府將獲得部分資產收入。這些節(jié)省下來的費用和醫(yī)院改制獲得的收入可主要用于兩個方面：一是對醫(yī)保券的補貼；二是用于大病救助。

第二篇：中國醫(yī)療保障制度改革

中國醫(yī)療保障制度改革：全民醫(yī)保的三支柱框架

孫祁祥 朱俊生 鄭偉 李明強 北京大學經濟學院

一、引言

醫(yī)療保障制度改革是當前中國經濟和社會發(fā)展中的一個重大問題。黨的十六屆六中全會提出，到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，這就要求建立全民醫(yī)療保障體系，促進醫(yī)療費用負擔的公平性和醫(yī)療服務的可及性。因此，全民醫(yī)保是中國醫(yī)療保障制度改革中的一個重中之重的問題。

對于我國如何實現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。例如：李玲(2006)主張建立以“廣覆蓋、低成本”為發(fā)展原則的“全民基本健康保障體系”。劉國恩(2007)主張政府應放棄補貼供方，采取建立“補需方”的國民基本醫(yī)療保險的路徑，同時通過醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的市場化競爭，提高機構自身的運行效率并降低服務價格。周其仁(2006,2007)認為免費醫(yī)療缺乏存在基礎，反對“全盤公費醫(yī)療”。顧昕(2006)主張城市和農村都通過社會保險的方式實現(xiàn)全民醫(yī)保。葛延風(2007)主張區(qū)分基本醫(yī)療與非基本醫(yī)療，基本醫(yī)療由國家直接提供，非基本醫(yī)療由個人和社會分擔。世界衛(wèi)生組織(2007)提出，要通過完善各種醫(yī)療保障計劃，更公平地為全民提供費用保障；通過加強財政稅收對健康保障制度的支持、增強服務購買能力以及推進補充健康保險發(fā)展等措施來完善醫(yī)療保障制度。世界銀行(2007)主張由一個衛(wèi)生籌資機構為所有人提供覆蓋面廣的保障，同時通過公共管理的自愿補充保險提高保障水平。麥肯錫公司(2007)主張，全民醫(yī)保計劃包括滿足基本醫(yī)療需求、全國統(tǒng)一、強制參加的基礎部分和滿足更高需求、存在地區(qū)差異、自愿參加的附加部分?？梢?，盡管擴大醫(yī)療保障覆蓋面，最終實現(xiàn)全民醫(yī)保已成共識，但在改革思路和路徑上卻存在差異：在醫(yī)療保障籌資模式方面，有的主張選擇保險方式，而有的主張財政預算投入方式；在補貼對象方面，有的主張補貼供方，有的主張補貼需方；在基本保障水平方面，有的認可差別，有的追求統(tǒng)一，等等。

從全球性醫(yī)療體制改革的實踐來看，實現(xiàn)全民醫(yī)療保障可以殊途同歸。目前相對成熟的醫(yī)療保障模式主要有三種，即俾斯麥模式、貝弗里奇模式和商業(yè)保險模式。①俾斯麥模式主要通過強制性的社會保險進行籌資，實行社會成員之間的同舟共濟；貝弗里奇模式以稅收為主要籌資形式，主要由公立醫(yī)療機構提供服務，帶有一定中央計劃色彩；商業(yè)保險模式由商業(yè)保險公司根據保險精算原則計算保費，承保個人的醫(yī)療風險，政府往往提供針對老齡人口和貧困人口的公共保險來補充覆蓋程度的不足。由于我國與主要發(fā)達國家實施醫(yī)療保障改革的歷史條件有很大差異，不能簡單地照搬其它國家的模式。首先，中國的醫(yī)療體制改革必須考慮到“路徑依賴”問題，處理好新舊體系的銜接；其次，我國地區(qū)間社會經濟情況差異巨大，必須因地制宜，不能一刀切；最后，許多中低收入國家在進行醫(yī)療改革時，都結合本國國情對上述各模式進行創(chuàng)新，出現(xiàn)了各種混合模式，這一做法值得借鑒。

本文的貢獻在于：第一，從構建全民醫(yī)療保障體系的角度，通盤考慮既有制度的改革和新制度的建立，提出以“三支柱”為核心的全民醫(yī)療保障框架；第二，在改革思路和路徑方面，強調同步推進擴大覆蓋面與醫(yī)療保障制度自身的深化改革；第三，在制度設計方面，結合中國工業(yè)化、城市化與現(xiàn)代化進程，考慮城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的融合與統(tǒng)一。

二、當前醫(yī)療保障體系的突出矛盾

中國醫(yī)療保障體系改革經過大約二十年的探索，取得了一些成績，但仍困難重重。概括起來，當前中國醫(yī)療保障體系主要存在下述五大突出矛盾。

第一，保障覆蓋不足。這是現(xiàn)階段面臨的首要問題。在城市中，只有正式部門②的雇員及退休人員可以獲得社會醫(yī)療保障，大量非正式部門就業(yè)人口、沒有從正式部門退休的老人以及兒童和在校中小學生均無法獲得必要的社會醫(yī)療保障。在農村，盡管居民可以參加新型農村合作醫(yī)療，但由于籌資能力差，統(tǒng)籌層次偏低，新農合在保障力度上與城鎮(zhèn)存在明顯差距，若不能對資金進行合理的配置，拓展覆蓋面的能力將大大受到限制。無論是城市還是農村，大部分人口還沒有被正式醫(yī)療保障制度所覆蓋。截至2006年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保職工僅覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口的41%，參?？側丝冢ò▍⒈Ｍ诵萑藛T）占城鎮(zhèn)人口的27%。大部分非正規(guī)部門就業(yè)人者、職工家庭成員（尤其是兒童及老人）以及沒有工作的居民都缺乏醫(yī)療保障。新農合試點縣占全國縣（市、區(qū)）總數的50．7%，參合農民占全國農業(yè)人口數的47．2%。而商業(yè)健康保險一般主要集中在城市的少部分中高收入者。

第二，保障力度不夠。主要指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不存在應對災難性醫(yī)療費用的止損機制，從而部分喪失了保障功能。測算表明，在目前的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度下，當職工罹患需要災難性醫(yī)療費用的疾病時，病人及其家庭必須承擔巨大的經濟負擔。③新農合由于籌資水平不高，保障水平非常低。醫(yī)療救助制度剛剛建立，救助水平不高。

第三，費用控制不力。主要指在目前的醫(yī)療保障制度安排中，代表患者利益的第三方購買者談判能力不強，對醫(yī)療服務提供者難以形成有效的約束；醫(yī)療服務提供者的支付機制存在缺陷，難以控制醫(yī)療費用的攀升。此外，醫(yī)療保障體制改革與醫(yī)療服務體制、藥品流通體制等改革不配套，造成不正常的醫(yī)療費用攀升，這也進一步弱化了制度的保障功能。④

第四，運行效率不高。主要表現(xiàn)為醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，職工基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內實行統(tǒng)籌。新型農村合作醫(yī)療則主要在縣級統(tǒng)籌。過低的統(tǒng)籌層次難以發(fā)揮規(guī)模效應，弱化了風險分擔的效果，增加了管理成本。而且由于我國地區(qū)間經濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險基金在地域上過于分散導致經濟狀況差的地區(qū)，醫(yī)療保險積極的籌資能力也較差，從而加劇了不同地區(qū)間醫(yī)療服務可獲得性的不平等。

第五，保障制度不公。主要表現(xiàn)為不同制度之間的保障水平差別很大；繳費不公平，經濟狀況相似，繳費卻不同。⑤由于收入信息扭曲，造成籌資的累退性。⑥

圖1 中國衛(wèi)生總費用的構成情況(1978-2005)

注：①數據系調整后的測算數；②按當年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學教育經費。④衛(wèi)生服務總費用反映全國當年用于醫(yī)療衛(wèi)生保健服務所消耗的資金總額，用籌資來源法測算。政府預算衛(wèi)生支出指各級政府用于衛(wèi)生事業(yè)的財政預算撥款。社會衛(wèi)生支出指政府預算外的衛(wèi)生資金投入，主要表現(xiàn)為社會醫(yī)療保險。其中包括如企事業(yè)單位和鄉(xiāng)村集體經濟單位舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構的設施建設費，企業(yè)職工醫(yī)療衛(wèi)生費，行政事業(yè)單位負擔的職工公費醫(yī)療超支部分等。居民個人衛(wèi)生支出指城鄉(xiāng)居民用自己可支配的經濟收入支付的各項醫(yī)療衛(wèi)生費用和醫(yī)療保險費用。

資料來源：1978-2004年的數據來源于中華人民共和國衛(wèi)生部編：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(2006)》，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2006；2005年的數據來源于中華人民共和國衛(wèi)生部編：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要(2006)》,http:///open/2007tjts/P113.htm。

目前我國醫(yī)療保障體系存在的上述種種問題帶來的直接結果就是“看病難，看病貴”。由于缺乏風險分擔機制，大量的醫(yī)療費用需要個人直接支付。1978-2005年間，在衛(wèi)生總費用中，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出由20.43%上升到52.2%（見圖1）。自費醫(yī)療缺乏公平性，且抗風險能力弱，許多人生病時面臨費用障礙，人們收入的不平等轉化為獲得醫(yī)療服務的不平等，并最終導致近年來我國國民的健康水平的提高趨緩。

三、中國醫(yī)療保障制度改革框架與實施路徑

（一）改革時機和目標

西方發(fā)達國家和一些新興工業(yè)化國家社會保障發(fā)展的經驗表明，一國經濟起飛的中后期往往是全面拓展醫(yī)療保障覆蓋面、實現(xiàn)全民醫(yī)保的有利時機；社會矛盾激化時期往往也是社會保障制度大發(fā)展時期。結合中國國情我們認為當前是實現(xiàn)醫(yī)療保障全面覆蓋的最好時機。一方面，經過20多年的改革，中國經濟實力顯著增強，具有實現(xiàn)全民醫(yī)療保障的財力，居民也有一定的支付能力。⑦同時，衛(wèi)生資源發(fā)展迅速，形成了覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務體系，⑧從而具備了實現(xiàn)衛(wèi)生公平的物質基礎。另一方面，民生保障和社會發(fā)展問題得到政府和全社會的高度重視。因此中國正處于實現(xiàn)全民醫(yī)療保障的最佳時機。

國際醫(yī)療保障領域有一個共識，即在基本醫(yī)療保障方面要充分發(fā)揮公共部門的作用，降低自付比例，保證基本醫(yī)療服務的可及性，最大程度地減少不同人群醫(yī)療保障程度的差別，同時不損害個人更高水平的健康需求。結合中國的國情，我們認為，醫(yī)療保障制度改革的目標是：保證人人享有基本醫(yī)療保障，同時滿足民眾的差異化保障需求，以提高全體國民的健康水平。其中，人人享有基本醫(yī)療保障是中國醫(yī)療保障制度改革的首要目標。在推動建立一個普遍覆蓋的基本醫(yī)療保障體系同時，也要滿足民眾的差異化醫(yī)療保障需求。因此，未來的醫(yī)療保障制度應當同時包含基本保障和補充保障兩個層面。

（二）醫(yī)療保障制度的“三支柱”框架

為實現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，我們建議采取以公共醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險為內容的“三支柱”

醫(yī)療保障制度框架（見圖2）。

圖2 “三支柱”醫(yī)療保障制度的資金流向示意圖

注：1.本圖中不含個人現(xiàn)金支付以及行政事業(yè)單位醫(yī)療經費（公費醫(yī)療）；

2.連線中的虛線代表支付的范圍不同，方框中的虛線表示待建。

第一，公共醫(yī)療保險。我國醫(yī)療保障研究領域尚無公共醫(yī)療保險這一概念，這里所說的公共醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本保險三個部分。我國現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險構成公共醫(yī)療保險的第一部分，主要覆蓋城鎮(zhèn)正式部門工作的職工。新型農村合作醫(yī)療構成公共醫(yī)療保險的第二部分，覆蓋全體農村居民。在此基礎上，構建一個新的制度安排，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，以彌補城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度難以覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的缺陷。⑨在城市中，因為存在大量在非正式部門靈活就業(yè)的人員，以及不屬于離退休人員的老齡人口和少年兒童，僅僅依靠以工薪稅為繳費基礎的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度必然難以實現(xiàn)在城鎮(zhèn)實現(xiàn)全面覆蓋的目標。國際經驗表明，實行與基于工薪稅的社會醫(yī)療保險計劃形成互補關系的居民保險計劃是發(fā)展中國家實現(xiàn)全民醫(yī)療保險普遍采用的一條路徑，也是中國可以考慮的制度選擇。第二，社會醫(yī)療救助。應形成運行制度化、操作規(guī)范化的社會醫(yī)療救助體系，由政府通過稅收籌資，對經濟困難和發(fā)生災難性醫(yī)療費用的病人的醫(yī)療費用進行減免。社會醫(yī)療救助基金發(fā)揮著最后安全網和社會穩(wěn)定器的作用，在世界許多國家都有相類似的制度⑩。

第三，商業(yè)健康保險。商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障制度的重要組成部分。僅僅依靠政府的力量無法滿足人們多樣化的保障需求，而商業(yè)健康保險在這方面的作用不可替代。商業(yè)健康保險對所有的居民開放，主要保障在社會保障計劃中沒有涵蓋或涵蓋不充分的項目，由此成為社會保險保障項目的補充，以滿足人們更高層次的醫(yī)療保障需求。

（三）中國醫(yī)療保障制度改革的實施路徑

中國醫(yī)療保障制度改革的基本思路是同步推進擴大覆蓋面與深化醫(yī)療保障制度改革，使二者形成良性互動，通過“三支柱”的制度設計實現(xiàn)全民覆蓋。改革的實施路徑主要包括：一是深化現(xiàn)有制度本身的改革，提高制度運行效率；二是擴大覆蓋面，實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；三是大力發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足多層次保障需求。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革路徑

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革方面的主要工作是：矯正城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度性缺陷，實現(xiàn)對城鎮(zhèn)正式部門就業(yè)人員的全面覆蓋。

首先，在費用收取方面，提高籌資的累進性，增強收入再分配的功能。鑒于目前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度普遍采用個人賬戶制，弱化了社會保險的收入再分配作用，建議將部分個人繳費納入統(tǒng)籌，適當調整個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的籌資比例。其次，在風險集合方面，提高統(tǒng)籌層次，在省一級建立災難性醫(yī)療費用分攤基金，分散地方發(fā)生災難性醫(yī)療費用的風險。該基金的來源可以考慮按一定比例從所轄地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬刑崛?。這既可以成為現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的止損機制，又可以增強地方醫(yī)保基金運行的穩(wěn)定性，并在更大的地域范圍內分散風險，調劑地區(qū)間收入差異。再次，在衛(wèi)生服務購買方面，醫(yī)保組織者要充分發(fā)揮第三方購買者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地廣泛采用、并在我國上海等地試行的總額預算方法。由于總額預算可能會導致醫(yī)療服務提供者的服務質量下降，甚至出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，建議將總額預算與按診斷關聯(lián)群(DRGs)付費結合起來，發(fā)揮DRGs的風險調節(jié)機制與接診激勵機制作用。(11)

在矯正上述制度性缺陷的基礎上，要為個體勞動者參保提供激勵，鼓勵那些有穩(wěn)定工作、除了戶口身份之外與城鎮(zhèn)就業(yè)人口并無區(qū)別的農民工群體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋面。如果制度矯正成功，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度將覆蓋所有正式部門就業(yè)人口、退休職工以及愿意參加職工醫(yī)保的個體勞動者，成為城鎮(zhèn)籌資能力最強、保障范圍最廣的醫(yī)療保障制度。這將大大提高職工醫(yī)?；I資的公平性，增強風險分擔能力，有效地控制醫(yī)療費用攀升。(12)

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險改革路徑

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險改革方面的主要工作是：全面推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計劃，實現(xiàn)對城鎮(zhèn)居民的全面覆蓋。

首先，在資金籌集方面，居民和政府各按一定比例共同分擔繳費責任，隨著政府財政籌資能力的增強，可適當增加政府的繳費比例。各地可以根據實際情況具體確定保費分擔比例。繳費基準需經合理測算，在收入情況不易考察的情況下按人頭定額繳納，但同時要考慮不同年齡和就業(yè)群體在健康風險上的差異，以緩解逆向選擇

問題。其次，在保障模式方面，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險模式并行，設立統(tǒng)籌賬戶和家庭賬戶。原則上，居民繳費一部分進入家庭賬戶，支付普通門診（可限定在社區(qū)層次），其余部分與政府繳費共同進入統(tǒng)籌賬戶，負責住院以及大額門診治療。第三，在保障范圍方面，根據“優(yōu)先設定”的方法設定居民醫(yī)保所提供的“保險利益包”。應經過成本效益分析，更好地針對保障對象的特點，最大限度地降低居民的疾病費用負擔。第四，在購買服務方面，建議采用前瞻性的支付方式，其優(yōu)點在于使得醫(yī)療服務提供機構預先得知其將提供醫(yī)療服務的支付率，進而根據已定的支付率進行經營管理。由于這一做法將一部分財務風險轉移給提供方，使得醫(yī)療機構產生激勵控制成本。在一定的費用控制與服務質量的目標下，可以將預先設定與事后返還兩種支付設定方式適當結合。具體而言，在住院支付方面，可將總額預算與按診斷關聯(lián)群(DRGs)(13)相結合，總額預算主要補償治療病人的“不變成本”，而mRGs負責補償治療病人的“可變成本”。使得DRGs變成總額預算的風險調節(jié)機制和提供服務的激勵機制。在門診方面，由于主要通過家庭賬戶支付，短期內難以采用預見性的支付制度，可以考慮按次定額支付。第五，在基金管理方面，城市居民基本醫(yī)療保險基金管理可以與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理并軌，以節(jié)省管理成本。另外，在現(xiàn)有統(tǒng)籌賬戶層次之上，建立災難性醫(yī)療費用分攤基金，發(fā)揮類似“社會再保險”的功能，分散所轄地方發(fā)生災難性醫(yī)療費用的風險，同時減少分割的基金由于準備金要求帶來的資金沉淀。在完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計劃的同時，鼓勵在非正規(guī)部門就業(yè)、收入較低、但常年居住在城鎮(zhèn)的農民工群體參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計劃。

如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度成功建立并推廣，將覆蓋城鎮(zhèn)原來無法納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有人口。與此同時，由于形成了區(qū)域性的買方壟斷力量，可以更好地與醫(yī)療服務提供者進行談判，以抑制醫(yī)療費用的過快增長。(14)

3.新型農村合作醫(yī)療改革路徑

在新型農村合作醫(yī)療改革方面的主要工作是：矯正新農合的制度性缺陷，實現(xiàn)對農村居民的全面覆蓋。首先，在費用收取方面，要提高政府補貼水平，擴大籌資規(guī)模。我們的測算表明適當提高新農合的籌資水平在財政是可行的。(15)建議在未來的3年中，逐步將對參合農民的財政補貼提高到人均80元。以后隨著政府財政能力增強，相應地增加對參合農民的補貼。同時，要優(yōu)化中央財政的補助方式，充分考慮到各地經濟和社會發(fā)展水平的差異，改變目前中央財政對中西部地區(qū)的參合農民采取按人頭補助相等金額的做法。中央財政撥給各個地區(qū)的配套補貼可以以各地區(qū)的人均收入為基礎，根據下式計算：P=100-45S2/N2，和50≤P≤83。(16)其中，P是中央政府的資助率；N和S分別代表全國和各地人均收入。這樣，對于財政較為拮據的貧困地區(qū)，補貼數額或比例會高一些，對于財政收入比較充裕的富裕地區(qū)，補貼數額或比例要低一些。此外，要調整地方不同層級財政對新農合投入的職責分工，由省市財政負擔全部地方財政補助資金。其次，在風險集合方面，建議由政府出資，在目前縣級統(tǒng)籌的基礎上建立一個再保險機制，提高風險集合的有效規(guī)模，增強風險分擔的效率。同時，這個再保險機制還扮演著“止損”功能，分攤參合農民發(fā)生的災難性醫(yī)療費用。再次，在衛(wèi)生服務購買方面，建立并加強新農合與衛(wèi)生服務提供者網絡的聯(lián)系，新農合的組織者要真正發(fā)揮第三方購買者的功能。達到支付方式應有的效果還取決于其他相關的條件，需要根據具體的情況確定如何使用。另外，通過有效的預防和病例管理也可以從技術上抑制衛(wèi)生服務成本的攀升。

在矯正制度性缺陷的基礎上，擴大新農合的覆蓋面，實行強制性參加，以避免逆選擇。同時，對低收入群體提供繳費方面的補貼。對于那些季節(jié)性打零工性質的農民工群體，在制度上保證其參加新農合的重要前提是改變目前報銷時的種種障礙。有兩種可供選擇的方法：一是探索多種途徑與農民工輸入城市合作，設立或委托更多農民工定點“醫(yī)?！贬t(yī)院，為所有參加新農合的農民工提供基本診療服務，同時按規(guī)定報銷部分醫(yī)療費用，從而解決農民工帶“新農合”進城的“醫(yī)?！眴栴}；二是降低農民工在城市看病回鄉(xiāng)報銷醫(yī)療費用的門檻。如果制度矯正成功，新型農村合作醫(yī)療將覆蓋所有農村居民，提高低收入農村居民對衛(wèi)生服務的可及性，在一定的程度上保護他們免遭疾病導致的貧困，提高現(xiàn)有保障制度的公平性，增強風險分擔能力。(17)

4.社會醫(yī)療救助制度改革路徑

通過“公共醫(yī)療保險＋社會醫(yī)療救助”的方式實行全面覆蓋。為避免貧困成為獲得醫(yī)療服務的障礙，必須進一步完善社會醫(yī)療救助制度，擴大救助范圍。醫(yī)療救助要逐步與公共醫(yī)療保險相互配合，主要免除醫(yī)療保險計劃參加者共擔的醫(yī)療費用?，F(xiàn)階段公共醫(yī)療保險機制尚不健全，可以考慮通過定點醫(yī)院直接為困難群體提供服務的做法。另外，鄉(xiāng)村地區(qū)也應盡快建立和完善醫(yī)療救助機制。5.商業(yè)健康保險改革路徑

發(fā)展商業(yè)健康保險的目的是滿足多層次醫(yī)療保障的需求。在醫(yī)療保障體制改革中，要堅持政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合，調動和整合社會資源力量，建立長效穩(wěn)定的平衡和制約機制。在醫(yī)療保障體系框架內，政

府舉辦的公共醫(yī)療保險和社會救助，要與國家的經濟發(fā)展水平、財政負擔能力相適應，主要解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求，重點體現(xiàn)社會公平。在社會基本醫(yī)療保障以外的需求，應當充分發(fā)揮市場機制作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決。為了發(fā)展商業(yè)健康保險，首先，需要社保與商業(yè)保險的銜接，探索保險公司為社保部門提供具體經辦服務。其次，要加強與衛(wèi)生機構合作，做好對醫(yī)療機構的醫(yī)療費用管理。最后，爭取加大對商業(yè)健康保險的稅收政策支持力度。企業(yè)團體購買補充性商業(yè)健康保險，保費支出部分應可在稅前列支；個人購買商業(yè)健康保險，其繳納的保費部分和獲取的醫(yī)療保險金均不應征收個人所得稅。同時，要通過有力的監(jiān)管措施減少保險組織者的逆選擇行為。(18)另外，為了避免扭曲公共醫(yī)療保險共付機制，對與公共醫(yī)療保險的需要個人共擔費用的部分，補充性商業(yè)健康保險應當在合理的范圍內提供額外保障。

四、未來醫(yī)療保障制度的整合在實現(xiàn)全民醫(yī)保的過程中，還要考慮不同制度之間的整合，最終實現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多重標準”向“單一標準”的轉化。主要包括以下兩個方面。

第一，公共醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助的整合。醫(yī)療救助一般針對低收入群體，不但體現(xiàn)了人道主義精神和社會公平原則，同樣也對消除貧困起著重要作用。但是醫(yī)療救助與社會保險并行的醫(yī)療保障體制被世界各國實踐證明是缺乏效率的，比如泰國在實現(xiàn)全民保障計劃以前，有專門針對低收入群體的“低收入者健康卡”計劃(LICS)，但是由于人群甄別的困難以及針對窮人的醫(yī)療服務質量堪憂，使其難以發(fā)揮真正的作用。因此，醫(yī)療救助的發(fā)展方向是整合在公共醫(yī)療保險框架之內，即在財務上，將醫(yī)療救助基金同醫(yī)療保險基金整合；在管理上，統(tǒng)一納入醫(yī)療保險的償付體系。這樣有利于在各地區(qū)形成醫(yī)療服務的單一購買者。國際經驗證明，這樣做不但有利于費用控制，醫(yī)療服務系統(tǒng)也有良好的反映。由此，主管醫(yī)療救助的民政部門可以將精力放在其擅長的困難人群甄別和受益對象確定上，而把基金支出管理和醫(yī)療服務購買的職責交給醫(yī)療保險基金，從而更有利于整個醫(yī)療保障體系的平穩(wěn)運作。

第二，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農村醫(yī)療保障制度的整合。目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的保障水平差異很大。實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農村醫(yī)療保障制度的整合的主導思想是：在未來一段時間內，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)與農村醫(yī)療保障的整合。城鄉(xiāng)整合的第一步應該著眼于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療的整合，原因在于：從籌資水平來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合更為接近，初步的整合有利于提高農村醫(yī)療保障的整體水平，符合優(yōu)先次序原則；從基金管理上來看，新農合在縣級統(tǒng)籌，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一般為地市級，初步的整合可以提高新農合的統(tǒng)籌層次，提高風險分擔的效率，增強保險方對醫(yī)療費用的控制能力；此外實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合的整合有利于縮小其在整體上與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距，為醫(yī)療保障進一步的整合減少障礙，也符合戶籍制度改革的趨勢。

五、結語

本文的研究目的在于探索一條符合中國國情的醫(yī)療保障改革道路，基本結論是：第一，為實現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，應采取以公共醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險為內容的“三支柱”醫(yī)療保障制度框架。第二，中國醫(yī)療保障制度改革的實施路徑主要包括三個方面：深化現(xiàn)有制度本身的改革，提高制度運行效率；擴大覆蓋面，實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；大力發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足多層次保障需求。文中對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等各項制度改革提出了具體的實施路徑。第三，未來醫(yī)療保障制度之間的整合應主要包括：公共醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助的整合，以及城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農村醫(yī)療保障制度的整合。注釋：

①烏日圖(2003)曾將醫(yī)療保障體系概括為以英聯(lián)邦為代表的福利型醫(yī)療保障體系、以德國為代表的社會保險型醫(yī)療保障體系以及以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險為主的醫(yī)療保障體系等三種不同的經營模式。

②正式部門包括國有單位，集體單位，股份合作單位，有限責任公司，股份有限公司，私營企業(yè)，外商投資單位等。

③孫祁祥，鄭偉：《中國社會保障制度研究——社會保險改革和商業(yè)保險發(fā)展》[M].中國金融出版社，2005年。

④對部分地區(qū)的調研甚至表明，部分農民沒有從新農合中受益，反而受損。

⑤自由職業(yè)者一般按照平均工資水平繳費，明顯高于普通職工的繳費水平。

⑥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，高收入者的實際收入很難用工資標準衡量，而中低收入者的工資性收入卻往往是唯一的經濟來源；在新農合中，采取固定繳費制，不與收入相聯(lián)系。

⑦2006年國內生產總值209407億元，稅收收入37636億元，農村居民人均純收入3587元，城鎮(zhèn)居民人均可

支配收入11759元。

⑧到2005年底，全國共有衛(wèi)生機構29.9萬家，床位336.8萬張，衛(wèi)生人員542.7萬人。按人口計，千人口衛(wèi)技人員3.48人、醫(yī)院衛(wèi)生院床位數2.45張。2004年全國衛(wèi)生總費用達7590.3億元，占GDP的5.55%。藥品生產和供應基本能夠滿足城鄉(xiāng)居民對基本藥物的需求。截至2005年底，全國經過認證的藥品生產企業(yè)4160多家，藥品批發(fā)企業(yè)8000多家，還有藥品零售企業(yè)12萬家。

⑨2007年4月4日，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，研究部署啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。會議決定，從今年開始，在有條件的省份選擇

一、兩個市，進行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點。

⑩如美國的Medicaid，新加坡的Medifund等。

(11)“總額預算＋DRGs”的支付機制創(chuàng)新被臺灣全民健康保險制度采納，并且實踐效果不錯。

(12)但以下因素可能會阻礙上述目標的實現(xiàn)：高收入可能反對增加繳費；政府基金管理能力較弱；醫(yī)療服務提供者對費用控制機制的抵制以及單位隱瞞雇員情況等。

(13)診斷關聯(lián)群(DRGs)國內也稱為按病種付費。實際上單純按病種付費并不是DRGs的全部內容，還應綜合考慮病人的年齡，性別以及既往病史和有無并發(fā)癥等因素。

(14)但我們需要清醒地認識到，以下因素可能會阻礙上述目標的實現(xiàn)，它們包括：政府建立并推廣新制度的決心或力度不夠；居民自愿參加居民基本醫(yī)療保險會產生嚴重的逆向選擇；地區(qū)間籌資能力不均衡，導致一部分地區(qū)資金沉淀，另一部分地區(qū)入不敷出，由于缺少資金的調劑機制，導致地區(qū)間的不平等；居民醫(yī)保與職工醫(yī)保提供的保障利益不同，如果不能恰當的設定保障范圍，將導致不同社會身份人群的不平等。

(15)測算假設：(1)根據2000-2006年的城市化進程，假設農村人口每年減少1.62%；(2)假設參合率為80%，則根據中央的規(guī)劃，2007年新農合將覆蓋64%的農業(yè)人口，2008年將覆蓋80%的農業(yè)人口；(3)假設2007年政府對每個農民的補貼額全部達到40元。同時假設政府對參加農民的補貼額進一步提高到人均80元。這樣，如果新農合2007年覆蓋全國縣（市、區(qū)）總數的80%，人均補貼40元（包括東部地區(qū)），總財政補貼185億元；人均補貼80元，總財政補貼為369億元，分別占2006年財政收入的0.4%和0.94%；如果2008年實現(xiàn)全面覆蓋，人均補貼40元，總財政補貼227億元；人均補貼80元，總財政補貼不過454億元，分別占2006年財政收入的0.58%和1.15%。

(16)這個公式也是美國的醫(yī)療救助(Medicaid)中聯(lián)邦政府和各州分擔醫(yī)療救助費用的計算方法。參見Robert J.Myers, Social Security,289，轉引自張奇林.美國醫(yī)療保障制度研究，人民出版社2005年。

(17)但以下因素將可能會阻礙上述目標的實現(xiàn)：政府投入不足；最貧窮的人不能全部參加新農合計劃；再保險雖然可以應對新農合由于隨機性波動而造成的入不敷出的風險，但卻無法彌補制度性的收支缺口；難以控制醫(yī)療服務提供者的行為等。

(18)在提供基本醫(yī)療保障方面，要在一定程度上避免公共部門的與市場部門過度競爭，出現(xiàn)醫(yī)療保障的兩極分化格局(two-tiered)，使得窮人與富人獲得醫(yī)療服務天壤之別，社會不平等加劇，在這方面要吸取拉美國家醫(yī)療保障制度改革造成社會分化的教訓。

第三篇：中國的醫(yī)療保障制度改革

隨著中國市場經濟體制的逐步建立,與之相配套社會保障制度的建設也在加速進行.作為社會保障制度中受眾最廣、變革最大的醫(yī)療保障制度的改革和建設,息息相關的影響和改變著中國人民的生活和權益,成為最受矚目的國家政策,老百姓最為關注的話題.一、我國醫(yī)療保障制度的歷史和現(xiàn)狀

建國以來我國一直實行企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度及黨政機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度，50年代末到70年代中期又在農村發(fā)展了農村合作醫(yī)療制度。這些都對在計劃經濟條件下保障職工健康，促進生產力的發(fā)展起了積極的作用。但是在向市場經濟轉軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊伍年齡結構和健康狀況不同，醫(yī)療費用的負擔很不均衡；（2）是這種制度導致的醫(yī)療費用不合理支出越來越多，企業(yè)和國家的負擔越來越重，最終使國家、企業(yè)和職工都受到損害。

數據顯示，從1978年至1988年，我國職工人數上漲30，而同期的醫(yī)療費用卻上漲414；人均醫(yī)療費用上漲310；1988年以來我國醫(yī)療費用每年以20的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。但是1992年以來醫(yī)療費總額的增長明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費增長分別為17、18、23、21。與工資總額同期增長率13、19、25、35相比，人均醫(yī)療費的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費價格指數25的漲幅。北京、上海等一般被認為醫(yī)療費增長較快的地區(qū)，實際上醫(yī)療費增長也都低于工資增長，甚至天津、遼寧等國有企業(yè)集中的地區(qū)醫(yī)療費增長不足10。

這種相對鈍化現(xiàn)象有多方面的原因，醫(yī)療事業(yè)總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費、國企經營狀況的惡化導致的無力負擔、醫(yī)療消費的改革的敏感性相對較低。種種原因說明了一點事實——我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療消費水平沒有隨著經濟發(fā)展得到相應的提高。這種國民福利水平與經濟發(fā)展不相適應的狀況，長此以往不利于經濟的長期穩(wěn)定發(fā)展?，F(xiàn)實中，由于人口老齡化、科技進步、疾病譜的變化以及人們醫(yī)療需求提高等原因造成醫(yī)療費用的上升,所有這些都沖擊并推動著原有的醫(yī)療保障制度的變革。

二、醫(yī)療保障制度改革的內容

國家進行多種形式的醫(yī)療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮(zhèn)江試點進行以個人賬戶與社會統(tǒng)籌為基礎的社會醫(yī)療保險制度。1996年在全國57個城市擴大試點。1998年《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）發(fā)布以來，1999年、2000年，國務院以及國家有關部門又陸續(xù)出臺了系列文件，進一步完善了醫(yī)療保險政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個密切相關配套政策為支撐的政策體系，這標志我國基本醫(yī)療保險的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國醫(yī)療保險制度改革提供了統(tǒng)一的政策依據。

改革的目標是自1998年起用3-5年的時間，以建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為核心，在擴大覆蓋范圍、提高社會化服務水平、完善基礎管理的基礎上，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系，根據人口和經濟特征，通過多種形式解決醫(yī)療風險，滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求。

首先，全國城市職工醫(yī)療保險制度改革的主要任務是：建立適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業(yè)和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結合”的基本原則，實現(xiàn)三個轉變，即由福利型轉變?yōu)楸ｋU型，由包攬型轉變?yōu)榉謸?，由自保型轉變?yōu)榛汀?/p>

其次，以自愿的原則，發(fā)展補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的，包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助醫(yī)療保險和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式，是基本醫(yī)療保險的有力補充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

建立基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發(fā)展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險既能發(fā)揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。

三、醫(yī)療保障制度改革的必要性和深層次影響

醫(yī)療保險的性質是國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費用、服務和幫助的一種社會保險制度，是由國家立法強制實行的非盈利性的社會事業(yè)。它作為社會經濟正常運行的穩(wěn)定器，無論對于體制的順利轉軌，還是作為市場經濟體制的一個組成部分，都發(fā)揮著無可替代的作用。

建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系是完善我國社會保障體系的重要內容，而建立社會保障體系又是建立我國社會主義市場經濟的戰(zhàn)略性舉措之一，是我國第十個五年計劃的基本目標之一。因此，對于醫(yī)療保障制度改革這項涉及方方面面關系和億萬職工利益的復雜的社會系統(tǒng)工程，必須盡力做好。

據勞動和社會保障部統(tǒng)計，到１９９９年，我國城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的覆蓋率為８１％，失業(yè)保險為７２％，而基本醫(yī)療保險不到１０％。以基本醫(yī)療保險為例，從１９９８年全國醫(yī)療保險改革方案出臺至去年上半年，職工基本醫(yī)療參保人數僅有１３９６萬人，而此時全國的失業(yè)人口就達１１２０萬人，其中９５％以上的職工都不能得到基本醫(yī)療保險。同時，我國城市貧困人口總數也達到１１７６萬人。如果這部分人群的就醫(yī)難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導，容易引發(fā)社會不滿情緒的滋長和蔓延。所有這些要求各地的醫(yī)療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的難點及主要操作策略

當前我國的醫(yī)改存在三個方面的主要問題，外部問題是人口老齡化給統(tǒng)籌基金帶來的支付壓力和部分企業(yè)仍在進行產業(yè)結構調整；內部問題是醫(yī)保社會化服務水平較低，管理人員的業(yè)務水平有待提高，基礎管理比較落后；配套改革方面的問題是醫(yī)療機構改革、藥品生產流通體制改革和其他改革尚未到位。在具體操作層面可以主要總結為五個方面：醫(yī)療機構改革難到位；資金籌措渠道難統(tǒng)一；社會統(tǒng)籌難操作；賬戶管理難分開；籌資比例難確定。

因為醫(yī)療保險制度的改革涉及到許多群體利益關系的調整，宜采取漸進式的改革方式，負擔不能過重，標準不能過高、推進速度不能過急，充分考慮發(fā)達地區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)之間負擔能力和醫(yī)療需求的差異，區(qū)別制定標準，改革的范圍也要逐步拓寬。鑒于我國現(xiàn)在醫(yī)療的主要矛盾是生產力水平不高，大眾購買不起，所以必須參考國民經濟狀況，保持醫(yī)療投入的適度增長。我國現(xiàn)在的醫(yī)療消費水平還很低，全國醫(yī)療費占GDP比重只有3左右(1990年)，不僅與發(fā)達國家平均的9.2難以比擬，在發(fā)展中國家也不算高，如印度為6，亞洲平均為4.5。改革實踐中有效地控制醫(yī)療費中不合理的因素，可以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)改效率。目前已采取了一些有效的措施，如行政干預、加強保險機構的監(jiān)督作用等。今后還可以參考美國的作法(或設想)，加強對醫(yī)患雙方的制約機制。

第四篇：中國的醫(yī)療保障制度改革

中國的醫(yī)療保障制度改革

隨著中國市場經濟體制的逐步建立,與之相配套社會保障制度的建設也在加速進行.作為社會保障制度中受眾最廣、變革最大的醫(yī)療保障制度的改革和建設, 息息相關的影響和改變著中國人民的生活和權益,成為最受矚目的國家政策,老百姓最為關注的話題.一、我國醫(yī)療保障制度的歷史和現(xiàn)狀

建國以來我國一直實行企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度及黨政機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度，50年代末到70年代中期又在農村發(fā)展了農村合作醫(yī)療制度。這些都對在計劃經濟條件下保障職工健康，促進生產力的發(fā)展起了積極的作用。但是在向市場經濟轉軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊伍年齡結構和健康狀況不同，醫(yī)療費用的負擔很不均衡；（2）是這種制度導致的醫(yī)療費用不合理支出越來越多，企業(yè)和國家的負擔越來越重，最終使國家、企業(yè)和職工都受到損害。

數據顯示，從1978年至1988年，我國職工人數上漲30%，而同期的醫(yī)療費用卻上漲414%；人均醫(yī)療費用上漲310%；1988年以來我國醫(yī)療費用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。但是1992年以來醫(yī)療費總額的增長明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費增長分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長率13%、19%、25%、35%相比，人均醫(yī)療費的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費價格指數25%的漲幅。北京、上海等一般被認為醫(yī)療費增長較快的地區(qū)，實際上醫(yī)療費增長也都低于工資增

第五篇：淺析美國醫(yī)療保障制度改革

淺析美國醫(yī)療保障制度改革

摘要 本文對美國醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀、美國醫(yī)療保障體制歷時及至今改革的進程進行簡要描述，分析該國醫(yī)療保障制度改革的必要性，并通過文獻查閱、頭腦風暴法分析美國新醫(yī)改改革過程中面臨的種種問題，圍繞政治、經濟、社會公眾等方面進行闡述，從美國新醫(yī)改中得到有關啟示，并啟發(fā)我國可以從中借鑒、取之精華，并創(chuàng)建一個適應中國國情，符合中國特色，使最多人獲益的醫(yī)療保障體制。

關鍵字：美國醫(yī)療保障制度 醫(yī)改 奧巴馬 引子

2010年3月21日晚，美國眾議院以微小的差距通過了醫(yī)改法案，同月23日，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署使之成為法律。歷時14個月的新醫(yī)改進程終于暫時落下帷幕。民主黨方面評估，這次醫(yī)改的推行將會影響到每個人的生活，目前美國有5400萬人沒有醫(yī)保，醫(yī)改方案將涵蓋其中3200萬人，從而使醫(yī)改覆蓋面從85%提升到95%，接近全民醫(yī)保。[1] 2 美國現(xiàn)行醫(yī)療保障體制現(xiàn)狀

美國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體制是以私人商業(yè)醫(yī)療保險為主，由公共部門、私人部門和非營利性組織共同構成的，構成紛繁復雜，被公認為“不成體系”或“復雜多元化”，是全世界最復雜的醫(yī)保體系。

美國現(xiàn)行醫(yī)療保障體制分為兩大類。一是私人或社會組織舉辦的商業(yè)醫(yī)療保險，包括商業(yè)保險、雇主自保計劃及雙藍計劃。二是由政府承辦的社會醫(yī)療保障，包括針對老年人、65歲以下的部分殘疾人以及永久性腎功能衰竭需要透析或換腎的病人的醫(yī)療照顧計劃和針對低收入人群、孕婦、失能者以及部分醫(yī)療照顧計劃受益人的醫(yī)療資助計劃。[2] 據美國統(tǒng)計局2007年數據顯示，67.9%的美國人通過商業(yè)保險公司獲得醫(yī)療保障，27.8%通過政府獲得醫(yī)療保障，另外還有約15.3%沒有任何醫(yī)療保障。在擁有商業(yè)醫(yī)療保險的人中，60%通過雇主以團體保險形式購買，僅有9%由個人直接購買。[3] 美國醫(yī)療保障體制改革動因

自上個世紀30年代以來，歷屆美國總統(tǒng)就針對美國醫(yī)療保障體制進行改革，但均以失敗告終，而誘發(fā)其對其進行改革，改變醫(yī)療保障體制現(xiàn)狀有以下原因：

3.1 沒有覆蓋全部人群的基本醫(yī)療保險

如前所述，美國尚有約4568萬人沒有任何醫(yī)療保障，占總人口15.3%，而到了2008年更是升至4600萬，占總人口16%，比2000年的14%整整升高了2個百分點。19歲到64歲的成年人（2007年占總人口9%）保險不足的比例從2003年的9%增長到2007年14%。進入21世紀以來，基本醫(yī)療保險的覆蓋面正一步步地縮減，其中中低收入者是未獲保人群的主體。而擁有醫(yī)保的人群中，絕大多數是由其雇主購買。[4] 這意味著在美國仍然有相當一部分人需要自己負擔昂貴的醫(yī)療費用，在患病時寄希望于醫(yī)療救助或以大大高出平均成本的價位購買應急醫(yī)療保險。而與之相較，如德國，90%的人口通過國家提供醫(yī)療保險，其余的也大多有通過企業(yè)或個人購買醫(yī)療保險。[5]在英國也有90%的人口享受國家提供的免費醫(yī)療。[6]

3.2 醫(yī)療支出高昂且不斷增加

自上個世紀80年代以來美國醫(yī)療費用支出一直以平均11.6%的速度遞增，【7】高出同期平均消費價格指數2.9%左右。最新的完整數據顯示，2008年，美國的衛(wèi)生支出占GDP的16%，比在OECD國家中僅次于它的法國整整高出4.8個百分點。而人均衛(wèi)生支出為3200美元，在OECD國家中僅低于挪威和盧森堡。在

2010年支出甚至約占到GDP的17.5%。[8] 這為美國政府帶來了較重的財政負擔。在美國現(xiàn)行體制下，雖然實際提供服務的為各種私人保險機構或盈利性醫(yī)院，但美國政府通過直接或間接的方式負擔一半及以上的醫(yī)療費用，造成沉重的財政壓力。然而即便如此，根據蘭德公司的調查顯示，美國20%的家庭付不起醫(yī)療費，其中75%竟是投保者。

究其原因，除了醫(yī)療技術的進步，還與美國的醫(yī)療付費體系有一定的關系。美國大部分醫(yī)療付費體系為項目付費制（fee-for-service）,醫(yī)院服務也存在著過度醫(yī)療情況，患者無法得到成本—效益比較高的服務。一次由美國醫(yī)學會發(fā)起的調查表明，大約有40%的醫(yī)生承認，他們所開出的不恰當可能導致醫(yī)療費上升50%左右。且據統(tǒng)計，有10%的外科手術從全身癥狀看是不必要。[7] 而醫(yī)療保障體制的分散性、混合性和復雜性也在一定程度上造成管理費用的增加。

3.3 衛(wèi)生產出與投入不成正比

在如此高昂的衛(wèi)生投入下，美國人獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務的總體水平卻是低的，實際的健康水平和醫(yī)療服務質量水平還低于許多發(fā)達國家。據聯(lián)合國發(fā)布的《2005年人類發(fā)展報告》顯示，美國的嬰兒死亡率和人均預期壽命分別只列全球第34名和29名。2006年，美國人口預期壽命為78.1歲，在30個OECD國家中排名倒數第七（僅高于墨西哥、波蘭等幾個經濟相對不發(fā)達國家），低于OECD平均值1歲。在1960年至2006年間，人口預期壽命僅增長了8.2年，遠低于日

【4】本的15年和加拿大的9.4年。

3.4 參保人經濟可及性差

即使擁有醫(yī)療保險的人群也存在著嚴重的“看病貴”問題，這主要表現(xiàn)為保費不斷上漲和醫(yī)療費用攀升。2000年到2007年7年間，商業(yè)保險費用年增長率一直保持在10.3%的水平，而參保人員平均工資增長率僅為3.1%，平均保費一般占個人工資的14%左右，占一個家庭收入的17%左右。雖然參保人的工資增長了，但商業(yè)保險費增長的幅度大于工資增長的幅度，這將很大程度加大參保人家庭的經濟負擔。

3.5醫(yī)療服務的不公平性

由于美國醫(yī)保體系是由私人商業(yè)保險占據主導地位，使得那些患有慢性病、遺傳性疾病或其他疑難雜癥等適齡患者容易被拒保。

[4]

美國的衛(wèi)生資源除了城鄉(xiāng)差異，還存在著嚴重的階層差異。15%的私人醫(yī)院的醫(yī)療設備、條件和醫(yī)療技術高于35%的公立醫(yī)院，這些醫(yī)院主要是為有錢人提供較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務，公立醫(yī)院則只是給軍人、殘疾人、低收入者提供相對低廉和服務質量相對較低的醫(yī)療衛(wèi)生服務。美國醫(yī)療保障體制的進程

自上個世紀30年代開始，美國歷屆總統(tǒng)都為醫(yī)療保障體制的改革而前仆后繼，但均以失敗告終，直到2010年3月21日，新的醫(yī)改法案獲得通過，美國將繼續(xù)經歷新一輪的醫(yī)改。

4.1 美國歷年醫(yī)改情況

20世紀30年代中期以后，為了應對民眾日益面臨的疾病風險，借鑒19世紀末期英國醫(yī)療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫(yī)療保險為主的社會醫(yī)療保障制度，其法律依據是1935年8月14日羅斯?？偨y(tǒng)簽署的《社會保障法》?？墒牵敃r的公共衛(wèi)生只覆蓋城市居民。[7] 1945年，杜魯門總統(tǒng)主張應當建立全國醫(yī)療健康保障體制，提出使每個人享有基本的醫(yī)療保障的主張。而后，數屆美國總統(tǒng)都信誓旦旦要實現(xiàn)全民醫(yī)保，但都以失敗告終。直到1965年，林頓?約翰遜總統(tǒng)終于成功確立了旨在幫助貧困人群和殘疾人士的美國公共醫(yī)療補助機制及為65歲以上老年人群服務的政府醫(yī)療保險制度。至此之后，只有1985年《聯(lián)邦雇員退休收入保障法案》算是小小的成功。1994年，時任總統(tǒng)的比爾?克林頓支持、提倡的全民醫(yī)保方案沒有獲得國會通過。之后，布什總統(tǒng)也屢次在國情咨文中強調改革的必要。[9] 4.2 奧巴馬新醫(yī)改

美國醫(yī)改立法過程實際上是不同黨派和利益集團角力的過程，這也是歷次醫(yī)改的關口，而這次奧巴馬新醫(yī)改也無法避免這個博弈過程。

2009年2月26日，奧巴馬向國會提交了首份預算案，進行醫(yī)改是其中重要內容之一。3月5日，奧巴馬在白宮舉行醫(yī)療改革高層會議，要求國會在年內全面啟動醫(yī)改計劃。6月17日，美國參眾兩院開始正式分別討論醫(yī)改方案。10月中旬，參議院籌資委員會通過了基本符合奧巴馬原則的醫(yī)改議案。10月29日，眾議院率先通過眾議院版醫(yī)療改革法案。2009年12月21日，美國參議院通過了關鍵的“預投票”。時隔3天，參議院正式表決通過了參議院版醫(yī)改法案，醫(yī)改取得突破性進展。

按照程序，接下來參眾兩院應就捏合兩院法案進行磋商，形成統(tǒng)一版本后分別表決。由于兩黨對于醫(yī)改在關鍵問題上分歧嚴重，醫(yī)改進程陷入僵局，且在1月19日，馬薩諸塞州國會參議員特別選舉中，參議院民主黨人失去絕對多數地位，更使醫(yī)改案通過前景蒙上陰影。

直至2010年2月22日，矛盾雙方仍然對峙，奧巴馬親自出馬，推出首份詳細的白宮版醫(yī)改方案并于25日召開兩黨醫(yī)改峰會，為方案最終成行重磅出擊。白宮版方案基于參議院法案，采納了共和黨人的部分主張。峰會圍繞控制醫(yī)療成本、改革醫(yī)療保險市場、削減政府預算赤字、擴大醫(yī)保覆蓋面展開磋商，但仍未獲共和黨人讓步。

針對共和黨人利用“阻礙議事程序”來拖延醫(yī)改法案通過的戰(zhàn)略，奧巴馬并沒有氣餒也沒有拖沓，不斷游說議員和公開演講，奧巴馬在3月初再一次推出修改版醫(yī)改方案，并呼吁盡快安排表決，同時，開始啟用“預算協(xié)調案”。這是醫(yī)改成功立法的關鍵，也是奧巴馬的權宜之計。3月18日，美國國會預算局公布最終版本醫(yī)改案預算評估結果，為眾議院周末就法案投票創(chuàng)造了條件。3月18日，眾議院民主黨領袖公布最終版本醫(yī)改法案，定于21日投票。

在3月21日的投票中，以220票贊成，211票反對，最終版本的醫(yī)改法案在眾議院涉險通過，3月23日，奧巴馬簽署這一法案后，標志著使3200萬沒有醫(yī)療保險的美國人獲保，使全美醫(yī)保覆蓋率從85%升至95%左右的新醫(yī)改即將拉開帷幕。[10] 5 簡析奧巴馬新醫(yī)改

在2008年美國大選中，建立一個覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是奧巴馬最重要的競選承諾之一，旨在“降低醫(yī)療成本，確保所有的人都享有可以獲得的，負擔得起的醫(yī)療保障”。他的描述其新醫(yī)改的文件《奧巴馬——拜登計劃》包括以下三個主張：降低成本；為所有人提供支付得起并能夠享有的醫(yī)療保障；促進和加強預防保健性的公共醫(yī)療。[3]

醫(yī)改內容主要包括以下幾點： 5.1擴大醫(yī)保覆蓋率

這是改革的核心問題。為達到讓目前3200萬沒有醫(yī)療保險的美國人獲保，提升醫(yī)保覆蓋率至95%左右的承諾，新醫(yī)改提出兩方面舉措：一是通過政府提供財政補貼和費用為尚未得到醫(yī)療保險的個人和小型企業(yè)提供公共醫(yī)療保險，未按

規(guī)定購買醫(yī)療保險的個人和雇主必須繳納罰款稅。二是強化政府對商業(yè)保險的監(jiān)管。

5.2改變籌資渠道

政府將向中產階級提供稅收減免以鼓勵參保，而對收入在20萬美元以上的納稅人和25萬美元以上的已婚夫婦，增加0.9%稅率，增加3.8%高收入人群非收入稅，對醫(yī)療儀器銷售征收2.3%的消費稅，征收高額保單稅等。

5.3改善服務質量和可及性

主要包括提供更多預防性服務和規(guī)范醫(yī)療服務兩方面。要求符合規(guī)定的保險公司提供一定量的預防性服務項目；建立國家預防、健康促進和公共衛(wèi)生署；補貼社區(qū)服務中心110億美元，提高服務可及性；增加老年人醫(yī)療主顧項目的預防心服務的報銷比例至100%等。在規(guī)范醫(yī)療服務方面，強化醫(yī)療服務成本效益監(jiān)控；推廣標準化的電子醫(yī)療信息系統(tǒng)來提高效率；規(guī)范意識行為，降低不必要醫(yī)療服務等。[4] 6 美國醫(yī)療保障制度改革面臨的問題

美國歷年醫(yī)改失敗無非是兩方面原因：一是意識形態(tài)問題，扎根于美國“市場主義”和“自由主義”并不愿讓政府掌控醫(yī)療，害怕其可能會變成“社會主義”。二是利益集團問題，商業(yè)保險、醫(yī)師協(xié)會等為了維護其自身既得利益，往往會組成強大的院外游說集團，使改革化為泡影。而新一輪的奧巴馬醫(yī)改也將面臨以下的問題

6.1政治方面

號稱世界上民主國家標桿的美國，新一輪醫(yī)改面臨的問題更多的是政治問題，醫(yī)改法案更大程度上是一種政治考量。主要體現(xiàn)在：

一方面，政黨利益的分歧與沖突明顯。眾所周知，美國的民主價值觀的重要標識之一，便是實行兩黨輪流坐莊制度。這種驢象之爭盡管有相互制衡、達到權力平衡、實現(xiàn)最大多數人的最大利益的功效，但與此同時，政黨本身的利益往往成為首要的考慮與選擇的因素。

共和黨人抓住醫(yī)改中最有爭議的一點大做文章,即醫(yī)改法案要求每一名美國公民必須投保,否則將面臨罰款,在他們看來,這與憲法條款不符,明顯違背美國憲法,侵犯每個州的主權，共和黨的反對得到了許多州的呼應。

縱觀歷史，美國幾乎所有社會政策和福利項目的制定和出臺無不體現(xiàn)了以民主黨為代表的自由主義與共和黨為代表的保守主義兩種政治勢力博弈的結果，是干預與反干預兩種價值觀相互斗爭的結果。奧巴馬這次醫(yī)改過程中，全體共和黨一致投下反對票，這種現(xiàn)象難以“就事論事”，更大程度上可以歸結為政黨利益的分歧與沖突。而面對下半年即將到來的中期選舉，兩黨之爭將更加激烈。

另一方面，利益集團政治其害不淺。利益集團是通過對社會各種聲音和利益的匯聚并集中表達，進而影響政府及決策，從而可以更好地制約行政權力。既得利益集團往往具有反轉政治利益表達與偏好的能力，能夠實現(xiàn)一種馬太效應，在其強大的影響與壓力之下，政府的政策將不斷地強化和照顧部分集團的利益和訴求，而偏離了政府所應有的公平與公正的立場。1993年克林頓醫(yī)療改革就是被保險業(yè)游說團體給扼殺掉的。[3]

在這種政治環(huán)境下，美國醫(yī)改能否順利開展仍存在很多不定性因素。奧巴馬為穩(wěn)固來之不易的醫(yī)改法案正著力加強醫(yī)改法案的宣傳解釋工作，以爭取更多共識和民意支持，避免在2010年國會中期選舉及下屆總統(tǒng)大選中被共和黨利用和攻擊。

6.2經濟方面

據估計,奧巴馬政府執(zhí)行醫(yī)改將面臨巨大的工作量和成本,僅國稅局可能就要為這項法案付出50億-100億美元的成本。也就是說,美國醫(yī)改法案的大量成本負擔將由衛(wèi)生部和美國各州的醫(yī)療機構承擔。[11] 對聯(lián)邦財政而言，根據獨立預算評估機構國會預算局的數據，醫(yī)改法案在生效后第一個10年內將使美國政府預算赤字減少1380億美元，在第二個10年內減少約1．2萬億美元。但是共和黨人及部分民眾對此表示懷疑。他們認為，雖然長遠來看醫(yī)改有助于削減赤字，但在短期內醫(yī)改仍有可能導致政府財政狀況進一步[12]惡化。有報告顯示，2009年美國社會保險和醫(yī)療保險負債已達到107萬億美元?，F(xiàn)在這項法案又把3200萬人加入到這個醫(yī)療保險計劃中，從而使全美醫(yī)保覆蓋率升至95％左右，新法案會造成成本長期居高不下，再加上本來高企的財政赤字，這將會給美國政府帶來非常沉重的財政負擔。[13]

醫(yī)改能否成功，問題的關鍵還在于經濟形勢。一方面,醫(yī)改的諸多承諾的落實需要富足的財政支持,但如果財政赤字過大,政府捉襟見肘,則醫(yī)改推進力度就

會受限。另一方面,對那些反對奧巴馬醫(yī)改的社會公眾而言,只有美國的經濟形勢真正好轉,才能對醫(yī)改等問題保持比較寬容的態(tài)度。從某種意義上說,能否拉動就業(yè),找到新的經濟增長點,將決定醫(yī)改成果的最終兌現(xiàn)。[11] 6.3社會公眾方面 6.3.1反對者

醫(yī)改在推行過程中的最大“絆腳石”是美國民意在此問題上的分歧。根據蓋洛普的最新民調結果，在美國普通民眾中，醫(yī)改的支持者和反對者分別占45%和48%。[13]大多數美國人認為，醫(yī)改只會使那些目前沒有醫(yī)保的人和低收入群體受益，而中產階級和高收入人群將受到沖擊。

6.3.1.1 商業(yè)保險公司

因為商業(yè)保險是靠“撇奶油”來盈利的，只把那些收入高、身體健康的人挑出來賣保險，這樣就損害了醫(yī)療保險本身應該有的分散風險和調節(jié)收入分配的功能，實現(xiàn)“全民醫(yī)?！眲荼財D壓商業(yè)保險公司的如意算盤。

而此次奧巴馬醫(yī)改法案規(guī)定，保險公司不得以投保者的過往病史為由拒?；蛘呤杖「哳~保費，不得對投保人的終身保險賠付金額設置上限，同時除非發(fā)現(xiàn)欺詐行為，否則保險公司不允許以任何理由拒保或退保，要求小型的保險公司至少將保費的80%用于醫(yī)療服務，大型的保險公司至少將保費的85%用于醫(yī)療服務嚴重損害了以保險公司為首的利益集團的利益，將會受到其嚴厲的打擊。[13]自此保險業(yè)不再是閉著眼睛賺大錢的好行當了，其贏利空間肯定將會被大幅壓縮。

6.3.1.2 中產階級和高收入人群

對富人來說，多繳稅，為那些無保者和低收入者埋單，不可避免地增加了額外支出，更多的表示不情愿。除不得不繳納更多稅收來為窮人享受醫(yī)?！奥駟巍蓖猓辉ｋA層還擔心，大量窮人在獲保后涌入醫(yī)療服務市場，富人們曾經享受的VIP式服務將可能不復存在。法案規(guī)定，到2013年，對收入高于20萬美元的個人或25萬美元的夫婦，對紅利和利息收入征收3.8%的醫(yī)保稅。

對大多數中產階級來說，醫(yī)改法案對他們的負面影響日后會逐漸顯現(xiàn)。醫(yī)改法案規(guī)定要求大多數雇主為雇員買保險，否則罰款。到了2018年，為雇員提供個人保險金超過10200美元或者夫婦超過27500美元的雇主，將被征收高達保險金40%的額外稅。[14]《洛杉磯時報》3月23日刊登的讀者來信中就有人指出，政府的罰款比買保險的費用低，雇主情愿選擇罰款，而再也不給你買保險了。那樣，員工就會陷入沒有保險的窘境中。

6.3.1.3 拒絕購買保險者

從2014年開始，絕大多數美國人必須購買醫(yī)保，否則將被罰款。罰款額將逐步提高，第一年為年收入的1%。對此，有些收入偏低的中產階級甚至是未達到其政府要求的提供幫助的低收入者將不得不購買醫(yī)保，而有的人是不愿意購買的。這也與美國的憲法精神及美國人的“自由主義”精神相違背。

另外，共和黨的極力阻撓和民主黨內部的自由派、中間派和反墮胎集團在醫(yī)改問題上分歧嚴重也讓醫(yī)改步履維艱。

6.3.2 支持者 6.3.2.1 藥品企業(yè)

要控制成本，必然將更多地使用便宜而有效的適宜藥品、適宜技術，這樣醫(yī)藥企業(yè)的盈利空間將會大大縮小;不過與其以往一貫反對醫(yī)改的態(tài)度形成180度翻轉的是：美國醫(yī)藥產業(yè)協(xié)會對本次醫(yī)改卻采取了謹慎支持的態(tài)度。這其中很可能是因為這次重大醫(yī)改采取了一種“官督商辦”的模式，保留了私營保險的角色，這總要比一個由政府全面接管的全民醫(yī)保要強一點。另外，本次醫(yī)改中對于老年人購買原研品牌藥的50%補貼，以及規(guī)定保險公司對醫(yī)療費用不得設置上限等規(guī)定，至少在短期看來對醫(yī)藥行業(yè)都屬于利好。[13] 6.3.2.2 奧巴馬及部分民主黨人

在美國民主共和二黨之間，民主黨一直是偏左的政黨。醫(yī)改對于奧巴馬及民主黨人而言無疑是一場政治豪賭。這次醫(yī)改法將使美國人口的醫(yī)保比例提升到95%，這增加的人群中多數應該是目前沒有保險的低收入階層（其中應該許多是少數族裔，如黑人與來自南美說西班牙語少數民族）。因此，這次醫(yī)改法案主要是為民主黨的基礎選民帶來最大的利益。而且此次醫(yī)改一旦成功，奧巴馬也將成為美國歷史以來第一位實現(xiàn)全民醫(yī)保的總統(tǒng)。

6.3.2.3 因健康狀況被拒保者

政府將在6個月內為這部分高危人群設立一個醫(yī)保項目，給與他們經濟補助，享受該項目的人每年自掏腰包的醫(yī)療費用上限為5950美元。90天后，向那些由于先前存在健康問題而被拒保的人，提供高風險保險計劃。6個月后，禁止保險公司將患病者和有先前存在疾病的兒童拒之門外；禁止保險公司給終生可獲得的保險福利設定上限，不能取消生病保戶的保險計劃；要求保險公司允許父母的保險

可包括26歲以下的子女。[13] 醫(yī)改推行后，這一部分人群可以避免由于自身疾病不能獲得保險而必須獨力承擔高昂的醫(yī)療費用。也將正如奧巴馬所說的“家庭再也不用擔心一個人的疾病會給全家的財務狀況帶來毀滅性后果”。

6.3.2.4 沒有醫(yī)保的低收入者

從2014年開始，家庭年收入在29327美元以下的低收入家庭，或者年收入在貧困標準133%以下的人，都能獲得社會醫(yī)療救助；對貧困線4倍以下的家庭，提供醫(yī)保補貼。[13]顯然，因健康狀況被拒保者人及低收入者，是醫(yī)改法案最大的受益者。小結

轟轟烈烈的奧巴馬新醫(yī)改法案終于涉險過關，開始施行，盡管褒貶不一，且其執(zhí)行之后是否能夠徹底解決美國醫(yī)療保障體制的問題還存在一定的疑慮，但是，必然能使得美國醫(yī)療保障體制改革獲得更進一步的完善，使更多弱勢群體受益。而我國的醫(yī)療保障體制改革也應以美國的改革為啟示，創(chuàng)建一個適應中國國情，符合中國特色，使最多人獲益的醫(yī)療保障體制。

參考文獻：

[1] 美醫(yī)改案成功闖關惠及95%國民[EB/OL].(2010-03-27)[2010-10-14].http://news.dayoo.com/zhongshan/201003/27/73605_101446015.htm.[2]丁純.美國醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀、問題與改革[J].經濟論叢，2006，5：40-46.[3]美國醫(yī)療保障體系和奧巴馬醫(yī)改[J].保險監(jiān)管參考，2009，41：1-8.[4]曹琦，王虎峰.觀察美國新醫(yī)保：根由、路徑及實際[EB/OL](2010-6-25)[2010-10-14]

http://news.xinhuanet.com/observation/2010-06/25/c_12262051_4.htm.[5]王祿生.“世界銀行貸款/英國政府贈款中國農村發(fā)展項目”德國醫(yī)?？疾靾蟾鎇D].北京：衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟研究所，2010.[6]吳春明.醫(yī)療保險制度的國際比較[D].濟南：山東大學，2007.[7]高連克.美國醫(yī)療保障制度的變遷和啟示[J].人口學刊，2007，（02）：43-47 [8]Plunkett Reasearch,Ltd:Health

Care

Trade[EB/OL].[2010-10-14]

http://.[13]姚鴻恩，蔣建平：半數美國人為何不愿“被醫(yī)改”[EB/OL].(2010-3-27)[2010-10-14]

http://qnck.cyol.com/content/2010-03/27/content_3154825.htm.[14]奧巴馬推動美國新醫(yī)改，引發(fā)利益階層之爭[EB/OL].(2010-4-14)[2010-10-14]

http://www.chinavalue.net/Story/118.aspx.