第一篇：試論新時(shí)期我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革與反思

試論新時(shí)期我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革與反思

緒 論

醫(yī)療衛(wèi)生體制是人民健康的最基本保障，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度在新中國(guó)成立后為全體人民提供了最基本的可及性醫(yī)療服務(wù)，關(guān)系到億萬人民的健康，關(guān)系到千家萬戶的幸福，是重大的民生問題。長(zhǎng)期以來，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革就是人們關(guān)注的重點(diǎn)。對(duì)此，我國(guó)政府在這個(gè)方面也做了很多的努力。自1998年推行的“三項(xiàng)改革”，到2007年明確了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的四大體系，即“覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”。我國(guó)也提出了要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的總體目標(biāo)。對(duì)此，我國(guó)做了很多的工作，其中也有很多需要完善的地方。

（一）論文寫作背景及目的

我國(guó)真正開始醫(yī)療體制改革始于1978年，當(dāng)年隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施，拉開了中國(guó)30年改革的畜牧。也為我國(guó)醫(yī)療體制改革提出了新的要求，當(dāng)時(shí)，我國(guó)政府矜持了預(yù)防為主，以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)結(jié)合的方針政策，為我國(guó)醫(yī)療體制改革開辟了一條新的道路。之后，我國(guó)頒布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》、《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》，該報(bào)告提出“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資”由此拉開了醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的序幕。1989年2月14日衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《“七五”時(shí)期衛(wèi)生改革提要》和《衛(wèi)生部門加強(qiáng)精神文明建設(shè)的九點(diǎn)意見》。進(jìn)一步明確了改革的指導(dǎo)思想和各領(lǐng)域改革的政策。1990年5月衛(wèi)生部于成立《中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展與改革綱要（1991—2000）》起草小組，此綱要先后草擬了12稿，不斷地征求意見，討論修改，這個(gè)過程對(duì)深化各部門對(duì)醫(yī)改的認(rèn)識(shí)有著重要的意義。1993年中共十四屆三中全會(huì)通過了《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》，進(jìn)一步明確了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和社會(huì)主義基本制度密不可分的關(guān)系，同時(shí)指出要建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求，產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政企分開、管理科學(xué)的現(xiàn)代企業(yè)制度。1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出了衛(wèi)生工作的奮斗目標(biāo)和指導(dǎo)思想。

1998年開始推行“三項(xiàng)改革”，即醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革，2000年國(guó)務(wù)院專門召開會(huì)議就“三改并舉”進(jìn)行部署。在這期間，有關(guān)部門對(duì)中國(guó)醫(yī)改的構(gòu)成以及具體內(nèi)容進(jìn)行探討，以期界定具有中國(guó)特色的醫(yī)改范疇，2007年1月全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議提出四大基本制度，即基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國(guó)家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度。2007年10月，中共十七大報(bào)告中首次明確提出衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的“四大體系”，即“覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”?！八拇篌w系”的提出不僅系統(tǒng)總結(jié)了以前的研究，還為今后的改革構(gòu)建了嶄新的框架。2009年3月，兩會(huì)在北京隆重召開。此次兩會(huì)，醫(yī)改作為重要議題，得到了全黨、全社會(huì)的廣泛關(guān)注。兩會(huì)在征集社會(huì)廣泛意見后討論并于4月6日公布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。這兩項(xiàng)政策的出臺(tái)為我過醫(yī)療體制改革指明了前進(jìn)的方向，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之路開啟了一個(gè)新的篇章。由此可以看出我國(guó)在醫(yī)療體制改革方面所做的努力。

醫(yī)療體制改革作為一項(xiàng)重大改革，是我國(guó)的一項(xiàng)重大民生問題，我們認(rèn)為在政府高度重視下，未來我國(guó)全民享受基本醫(yī)療的目標(biāo)一定會(huì)實(shí)現(xiàn)。

（二）研究現(xiàn)狀

1998年，在改革開放三十年之際，我國(guó)發(fā)展的三十年的巨變引起了相關(guān)學(xué)者、專家的熱烈討論，并編寫了大量關(guān)于我國(guó)三十年以來社會(huì)體制改革30年巨變的著作。如唐志良在《對(duì)中國(guó)醫(yī)療體制改革的反思》一文中提到在我國(guó)的醫(yī)療體制改革至今已經(jīng)有整整20多年的時(shí)間，其間主要經(jīng)歷了以下兩個(gè)階段：

量，在滿足群眾需求方面發(fā)揮了積極作用；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正在逐步推進(jìn)；公立醫(yī)院實(shí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)，醫(yī)院后勤服務(wù)社會(huì)化；群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)、知情權(quán)得到增強(qiáng)。而宋曉梧主編的《中國(guó)社會(huì)體制改革30年回顧與展望》，認(rèn)為我國(guó)醫(yī)療體制改革分為六個(gè)階段,分別是1978—1984年為初期，1985—1992年，1992年—2000年，2000年—2005年，2005年—2007年以及2007年至今等。本文支持的觀點(diǎn)是后者。

另外，國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家葛延風(fēng)提出在未來中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革兩條原則必須堅(jiān)持。一是要追求公平，要確保所有社會(huì)成員都能夠得到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這是促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和發(fā)展的需要，是建設(shè)和諧社會(huì)的需要。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平，確保所有社會(huì)成員的基本健康，對(duì)于降低全社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)，對(duì)于穩(wěn)定城鄉(xiāng)居民生活預(yù)期，進(jìn)而拉動(dòng)消費(fèi)，促進(jìn)宏觀經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)意義也都是非常重大的。二是要強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生投入的績(jī)效。現(xiàn)在很多人關(guān)注比如醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能否盈利等所謂的“效率”是不對(duì)的，真正要關(guān)注的應(yīng)該是醫(yī)療衛(wèi)生投入的健康績(jī)效、健康結(jié)果。也就是，在有限的全社會(huì)衛(wèi)生投入水平下，如何能夠使全民族的健康水平獲得最大限度的提高。

（三）研究?jī)?nèi)容

本文論述新時(shí)期醫(yī)療體制改革的相關(guān)問題，主要圍繞以下幾個(gè)方面：

一、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的基本介紹

二、新時(shí)期我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展歷程及分析

三、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得的成績(jī)

四、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的問題

五、對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的路徑選擇

（四）研究方法

在研究方法上，本文主要運(yùn)用了系統(tǒng)研究方法、文獻(xiàn)資料分析法、比較分析法，實(shí)證與規(guī)范分析法。具體表現(xiàn)在：首先，本文將醫(yī)療體制改革做了一個(gè)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，充分了解了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、基本原則、總體目標(biāo)、四大體系及五大重點(diǎn)改革思路；其次，實(shí)證與規(guī)范分析法的運(yùn)用比較多，如緒論國(guó)內(nèi)外研究情況的介紹，以及整篇文章基礎(chǔ)理論的提出，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展歷程都是對(duì)大量文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析的結(jié)果。再次，通過國(guó)內(nèi)不同時(shí)期醫(yī)療體制改革的比較，得出我國(guó)醫(yī)療體制改革存在的問題；最后，還運(yùn)用了實(shí)證分析與規(guī)范分析法。以此對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革做出了一個(gè)全面的分析，以期能為我國(guó)醫(yī)療體制改革做出一點(diǎn)貢獻(xiàn)。

長(zhǎng)期以來，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革經(jīng)常作為一個(gè)籠統(tǒng)的概念出現(xiàn)在人們的視野中，其實(shí)這里面包含著豐富而具體的內(nèi)容。從1998年推行的“三項(xiàng)改革”1開始，經(jīng)歷了長(zhǎng)達(dá)9年的時(shí)間，在2007年10月，中共十七大報(bào)告中首次明確提出衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的“四大體系2”，即“覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”。“四大體系”的提出不僅系統(tǒng)總結(jié)了以前的研究，還為今后的改革構(gòu)建了嶄新的框架。2009年4月6日國(guó)務(wù)院公布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。這兩項(xiàng)政策的出臺(tái)為我國(guó)醫(yī)療體制改革指明了前進(jìn)的方向，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之路開啟了一個(gè)新的篇章。

一、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的基本介紹

醫(yī)療衛(wèi)生體制是人民健康的最基本保障，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度在新中國(guó)成立后為全體人民提供了最基本的可及性醫(yī)療服務(wù)，關(guān)系到億萬人民的健康，關(guān)系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想

深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針，實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策，健全制度體系，加強(qiáng)監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平，促進(jìn)社會(huì)和諧3。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本原則

堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在 保障體系四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

（五）醫(yī)療衛(wèi)生體制的五大重點(diǎn)改革

加快推進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，初步建立國(guó)家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

二、新時(shí)期我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展歷程及分析

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生體系定位明確，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)造了一系列輝煌。農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)也在這時(shí)全面展開，醫(yī)療服務(wù)的可及性大大增強(qiáng)。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和綜合國(guó)力的影響以及“政事一體化”的管理，我國(guó)在醫(yī)療技術(shù)，服務(wù)水平和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面都不同程度地存在一定問題。這就要求我們不斷探索新的發(fā)展途徑。

按照我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的階段性特點(diǎn)，我認(rèn)為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革分為以下幾個(gè)階段：

（一）管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨后加強(qiáng)醫(yī)院管理的政策相繼出臺(tái)。如1981年，衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法》和《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的意見》；1982年衛(wèi)生部頒布《全國(guó)醫(yī)院工作條例》，都是對(duì)醫(yī)院相關(guān)工作的具體要求。

在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理的同時(shí)，也開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年，衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問題的請(qǐng)示報(bào)告》得到國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，這為轉(zhuǎn)變國(guó)有、集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下，形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，也一定程度上彌補(bǔ)了國(guó)家對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，促使國(guó)有醫(yī)院的改革更加順利地進(jìn)行。

3、階段特點(diǎn)。本階段是恢復(fù)與改革之間的過渡時(shí)期，1980年之前基本上進(jìn)行恢復(fù)性質(zhì)的建設(shè)工作，1980年之后當(dāng)建設(shè)全面展開使更多的弊端顯露出來，重點(diǎn)開始向改革轉(zhuǎn)移，其中主要的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的一些調(diào)整。但是這些調(diào)整都只是管理上的修修補(bǔ)補(bǔ)，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個(gè)階段只是醫(yī)改的孕育期。

（二）1989年11月，衛(wèi)生部正式提出將醫(yī)院按照任務(wù)和功能的不同被劃分為三級(jí)十等1，這一辦法能更客觀地反映醫(yī)院的實(shí)際水平，同時(shí)也有利于醫(yī)院在政府的控制下展開有序的合作和競(jìng)爭(zhēng)。

為了鞏固已經(jīng)取得的成果，1989年2月14日衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《“七五”時(shí)期衛(wèi)生改革提要》和《衛(wèi)生部門加強(qiáng)精神文明建設(shè)的九點(diǎn)意見》。進(jìn)一步明確了改革的指導(dǎo)思想和各領(lǐng)域改革的政策。

從1990年開始，衛(wèi)生改革不斷邁上新的臺(tái)階，全國(guó)衛(wèi)生廳局長(zhǎng)會(huì)議在貫徹十三屆五中全會(huì)精神的同時(shí)，總結(jié)了衛(wèi)生改革的經(jīng)驗(yàn)，提出進(jìn)一步治理整頓，深化改革的要求。同年5月衛(wèi)生部于成立《中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展與改革綱要（1991—2000）》起草小組，此綱要先后草擬了12稿，不斷地征求意見，討論修改，這個(gè)過程對(duì)深化各部門對(duì)醫(yī)改的認(rèn)識(shí)有著重要的意義。2

這個(gè)時(shí)期我國(guó)對(duì)衛(wèi)生工作的基本方針是“預(yù)防為主，依靠科技進(jìn)步，動(dòng)員全社會(huì)參與，中西醫(yī)并重，為人民健康服務(wù)，同時(shí)把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村。”3這可以看作是對(duì)這一階段衛(wèi)生政策的高度總結(jié)。

3、階段特點(diǎn)。伴隨著各個(gè)領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)體制改革的深入發(fā)展，衛(wèi)生領(lǐng)域不可避免地受到國(guó)有企業(yè)改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場(chǎng)化逐步進(jìn)入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是總的來說雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領(lǐng)域的改革，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展自身特性了解和認(rèn)識(shí)不足，是屬于改革的初級(jí)階段。

（三）應(yīng)顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會(huì)公平等多種觀點(diǎn)。從此以后，醫(yī)改領(lǐng)域內(nèi)的政府主導(dǎo)和市場(chǎng)主導(dǎo)的問題成為了針輪的焦點(diǎn)。1996年12月9日，中共中央、國(guó)務(wù)院召開了新中國(guó)成立以來 服務(wù)的若干意見》、《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見》、《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實(shí)施意見》。

在上述配套文件出臺(tái)后，開始了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革之路。2001年無錫市政府批轉(zhuǎn)《關(guān)于市屬醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療服務(wù)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)委托管理目標(biāo)責(zé)任的意見（試行）的通知》提出了托管制的構(gòu)想；2002年年初《上海市市級(jí)衛(wèi)生事業(yè)單位投融資改革方案》出臺(tái)，這也是產(chǎn)權(quán)化改革的探索；有關(guān)部門在地方進(jìn)行“醫(yī)藥分開”的試點(diǎn)，按照“醫(yī)藥分家”的模式將藥房從醫(yī)院中剝離，但未獲得重大進(jìn)展。

本階段城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作受到重視，2000年—2001年間，衛(wèi)生部又相繼印發(fā)了《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置原則》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本工作內(nèi)容（試行）》、《關(guān)于2005年城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標(biāo)的意見》等方案。2006年年初，國(guó)務(wù)院又發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，之后又出臺(tái)了一系列配套政策，連續(xù)密集出臺(tái)的這些文件為社區(qū)衛(wèi)生組織發(fā)展提供了政策支持。

3、階段特點(diǎn)。這一階段可以說是一個(gè)矛盾的時(shí)期，一方面市場(chǎng)主導(dǎo)隨著改革的深入取得了一定的成績(jī)，但另一方面，非典爆發(fā)后，市場(chǎng)主導(dǎo)又顯示了它的弊端，單純依靠市場(chǎng)主導(dǎo)在公共衛(wèi)生醫(yī)療事故發(fā)生后，政府很難在最快時(shí)間發(fā)揮積極的作用。此外三改并舉在這一階段確立并開始大規(guī)模實(shí)施。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革是本階段最為明晰的脈絡(luò)。從中央文件的印發(fā)到地方政府的嘗試，改革的領(lǐng)域和層次在不斷提高的同時(shí)，操作的方法和手段也日益純熟。

（五）題需要標(biāo)本兼治，綜合治理。13月，國(guó)務(wù)院總理溫家寶也在十屆全國(guó)人大三次會(huì)議上提出了要切實(shí)解決群眾看病難，看病貴的問題。隨之，衛(wèi)生部開始嘗試制定《關(guān)于深化城市醫(yī)療體制改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》，但大部份都沒有對(duì)外公布，只是在內(nèi)部征求意見，參與意見征求的專家普遍認(rèn)為，后者明確規(guī)定了衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。

除了對(duì)公益性質(zhì)的關(guān)注，本階段還注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的管理。2005年被確定為“醫(yī)院管理年”，11月衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，細(xì)化了醫(yī)院的評(píng)價(jià)指標(biāo)。2006年，繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動(dòng)。2007年4月衛(wèi)生部等七部委下發(fā)《關(guān)于開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)的意見》，《意見》為扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安綜合治理工作，切實(shí)解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)環(huán)境面臨的突出問題作出了貢獻(xiàn)。

2006年9月，成立了由11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，國(guó)家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長(zhǎng)共同出任組長(zhǎng)，新一輪的醫(yī)改正式啟動(dòng)。到2007年，共有9家機(jī)構(gòu)對(duì)此進(jìn)行專門研究，此時(shí)正式的醫(yī)改方案也處于醞釀時(shí)期。

除了主流的改革之外，改革開放后在對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理方面也進(jìn)行了一些相應(yīng)的改革。這方面的政策主要有：《護(hù)士管理辦法》（1993）、《醫(yī)師資格考試暫行辦法》（1997）、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998）、《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試暫行辦法》（1997）、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》（1999）、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002）等。

3、階段特點(diǎn)。本階段主要是從反思爭(zhēng)論中不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的同時(shí)讓醫(yī)改又上了新的臺(tái)階，尤其是2006年醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立以后，各方積極分析準(zhǔn)備，醫(yī)改的具體方案也在一次次協(xié)調(diào)和調(diào)研中得到了細(xì)化。雖然在整個(gè)過程中也充滿了利益的協(xié)調(diào)問題，但是隨著中共十七大報(bào)告的出臺(tái)，我們也有信心期待醫(yī)改方案的最終出臺(tái)。

（六）2008年4月11日和15日，溫家寶總理在中南海兩次主持召開醫(yī)改工作座談會(huì)，就醫(yī)改征求意見稿聽取醫(yī)務(wù)工作者、專家學(xué)者、藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)負(fù)責(zé)人、教師、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民、農(nóng)民工等群眾代表的意見和建議。2008年9月10日，溫家寶總理主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議并原則通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》，并決定公開向社會(huì)征求意見。2009年1月21日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議再次審議并原則通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。

3、階段特點(diǎn)

這一階段很明顯的基調(diào)是，研究建立國(guó)家基本醫(yī)藥制度、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)等醫(yī)改工作，把改革任務(wù)落到實(shí)處，使人民群眾得到實(shí)惠。

三、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得的成績(jī)

醫(yī)療體制改革的主要任務(wù)是發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)活力，擴(kuò)大服務(wù)提供，緩解供需矛盾。醫(yī)改30年以來，衛(wèi)生服務(wù)體系得到前所未有的快速發(fā)展，服務(wù)條件、水平和能力有了明顯改善。

2003年以來，戰(zhàn)勝非典疫情以后，黨中央提出以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，高度重視經(jīng)濟(jì)社會(huì)的統(tǒng)籌發(fā)展，高度重視和加強(qiáng)衛(wèi)生工作，2009年提出的五項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)療改革工作截至目前已經(jīng)全部啟動(dòng)，在此基礎(chǔ)上，各項(xiàng)工作取得了新的成績(jī)：

（一）重大疾病防治工作扎實(shí)推進(jìn)，公共衛(wèi)生服務(wù)和保障能力得到提高

傳染病和公共衛(wèi)生突發(fā)事件（如SARS、禽流感等）應(yīng)急處置能力不斷上升，艾滋病、結(jié)核病、乙肝、血吸蟲病等重大傳染病發(fā)現(xiàn)、控制和治療能力得到提高。截止2007年11月底，全國(guó)448個(gè)血吸蟲病流行縣（區(qū)）中，280個(gè)縣（區(qū)）達(dá)到傳播阻斷標(biāo)準(zhǔn)，72個(gè)縣（區(qū)）達(dá)到傳播控制標(biāo)準(zhǔn)；2007年1—10月血吸蟲病治療和擴(kuò)大化療人數(shù)達(dá)289.5萬人1。預(yù)防免疫也有了新進(jìn)展，2007年溫家寶總理在十屆全國(guó)人大五次會(huì)議上提出“擴(kuò)大國(guó)家免費(fèi)規(guī)劃范圍，將甲肝、流腦等15種可以通過接種疫苗有效預(yù)防的傳染病納入國(guó)家免疫規(guī)劃”。2008年衛(wèi)生部印發(fā)《擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃實(shí)施方案》，進(jìn)一步落實(shí)擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃的目標(biāo)和任務(wù)。非典時(shí)期，我國(guó)采取了疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，2007年全國(guó)衛(wèi)生信息直報(bào)系統(tǒng)試運(yùn)行，網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的使用進(jìn)一步提高了我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)對(duì)速度和能力。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)加快發(fā)展，新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系正在形成

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量不斷增加：2003年全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）10101個(gè)，1 周志忍.《我國(guó)行政體制改革的回顧與前瞻》 《新視野》1996年04期

2004年增長(zhǎng)為14153個(gè)，2005年17128個(gè)，2006年22656個(gè)，2007年末全國(guó)共有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)31.5萬個(gè)，其中醫(yī)院、衛(wèi)生院6.0萬個(gè)，婦幼保健院（所、站）3007個(gè)，專科疾病防治院（所、站）1400個(gè)，疾病預(yù)防控制中心（防疫站）3540個(gè)，衛(wèi)生監(jiān)督所（中心）2590個(gè)1。2007年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員數(shù)達(dá)7.7萬人（其中衛(wèi)生技術(shù)人員6.4萬人），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站總?cè)藛T8.0萬人。2007年與2003年比較，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）增加1.4萬個(gè)，衛(wèi)生人員增加約10萬人（增長(zhǎng)1.6倍）。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理得到加強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范

2004年起將醫(yī)療服務(wù)納入衛(wèi)生監(jiān)督范圍，開展“打擊非法行醫(yī)和非法采供血行動(dòng)”。2006年，全國(guó)共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)45.4萬戶，取締無證行醫(yī)7.8萬戶，查處聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)2.7萬戶，吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證1064個(gè)，吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書533人。病床使用率提高，平均住院日縮短，醫(yī)師工作負(fù)荷增加。2007年，醫(yī)院病床使用率為78.4%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率為47.7%。與2003年相比，醫(yī)院病床使用率提高13.1個(gè)百分點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率提高11.4個(gè)百分點(diǎn)。2007年醫(yī)院出院者平均住院日為10.6日，比2003年平均縮短0.4日。

（四）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)開始試點(diǎn) 醫(yī)療救助制度逐步完善，2007年救助資金總規(guī)模達(dá)71.2億元。2006年全國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助支出資金15億元，救助1823萬人次；城市醫(yī)療救助支出資金10億元，救助211萬人次。截止2009年城鄉(xiāng)居民參與醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)超過12億，全國(guó)50%以上的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)費(fèi)用及時(shí)結(jié)算，基本藥物制度已在30%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施，基本藥物銷售價(jià)格下降幅度平均在30%左右。2

（五）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋面擴(kuò)大，農(nóng)村衛(wèi)生工作得到加強(qiáng)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年開始試點(diǎn)，截至2007年9月底，全國(guó)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）達(dá)2448個(gè)，參合農(nóng)民7.3億人，參合率達(dá)86.0%，與2004年相比，開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）增加2115個(gè)，參合農(nóng)民增長(zhǎng)8倍，參合率增長(zhǎng)10.8個(gè)百分點(diǎn)。與此同時(shí)，我國(guó)積極實(shí)施農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃，從2004年起5年投資217億元，重點(diǎn)加強(qiáng)中西部地區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。3

（六）中醫(yī)藥工作穩(wěn)步推進(jìn)，中醫(yī)藥事業(yè)得到進(jìn)一步發(fā)展

國(guó)務(wù)院成立了中醫(yī)藥工作部際協(xié)調(diào)小組，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥工作的領(lǐng)導(dǎo)。制定了《中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃綱要（2006—2020年）》，加大對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的投入，實(shí)施培養(yǎng)名醫(yī)、創(chuàng) 12 http://zhidao.baidu.com/question/55226132.html 人民網(wǎng).《新醫(yī)改1年基本藥物價(jià)降30%》 2010年05月21日 3 夏群彪.《進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療體制扎實(shí)推進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)》 《經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)》2006年08月

建名科、建設(shè)名院和中醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭的“三名三進(jìn)”1工程。中醫(yī)藥服務(wù)體系進(jìn)一步發(fā)展，中醫(yī)藥在疾病防治中發(fā)揮了越來越重要的作用，以其簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)正在惠及越來越多的城鄉(xiāng)居民。

（七）中央和地方政府衛(wèi)生投入顯著增加

2003年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用6594.70億元，其中政府、社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生支出分別占17.1%、27.1%和55.8%。到2006年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)9856.3億元，政府、社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生支出分別占18.0%、32.6%和49.4%。2007年，中央財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)到631億元，比2006年增長(zhǎng)277%。2009年國(guó)務(wù)院明確表示，從2009年—2011年，3年內(nèi)各級(jí)政府預(yù)計(jì)投入8500億元用于新的醫(yī)療體制改革。2

四、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的問題

市場(chǎng)化走向的醫(yī)療體制變革帶來的成效主要表現(xiàn)在：通過競(jìng)爭(zhēng)以及民間經(jīng)濟(jì)力量的廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的攻擊能力全面提高。但由于多方面因素的影響，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域仍存在許多亟待解決的問題，這不僅體現(xiàn)在政府宏觀調(diào)控層面，也體現(xiàn)在微觀主體的市場(chǎng)行為上。這些問題主要有以下幾個(gè)方面：

（一）政府職能轉(zhuǎn)變?nèi)圆坏轿?/p>

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，衛(wèi)生行政部門仍然充當(dāng)“裁判員”和“運(yùn)動(dòng)員”的雙重角色，在衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門的關(guān)系處理上，“雙重身份”問題尤為突出。疾病預(yù)防控制體制與衛(wèi)生監(jiān)督體制改革之前，衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)為各級(jí)衛(wèi)生行政部門委托執(zhí)行各項(xiàng)衛(wèi)生監(jiān)督以及免疫工作，直接受各級(jí)衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)，在經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償上與衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)有著千絲萬縷的聯(lián)系。而在監(jiān)督執(zhí)行的對(duì)象中，相當(dāng)大一部分歸屬于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)，比如歸屬衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一旦這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)出了問題，衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)很難依法行事。而且各級(jí)法定質(zhì)量技術(shù)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)隸屬于衛(wèi)生行政或監(jiān)管部門，屬于非獨(dú)立的技術(shù)服務(wù)事業(yè)單位或中介身份。這種關(guān)系是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制遺留下來的，這一體制下技術(shù)層面的檢測(cè)與行政層面的監(jiān)管利益是關(guān)聯(lián)的，難免造成各類頻發(fā)的衛(wèi)生問題。

政府職能轉(zhuǎn)變不到位的另一個(gè)重要表現(xiàn)是財(cái)政預(yù)算費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重在不斷降低。從l980年到2006年，財(cái)政預(yù)算占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由36．2％降至18．1％，同期個(gè)人自負(fù)比重大幅度攀升，影響到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和公正性。政府投入不足還會(huì)帶來基本公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量減少和質(zhì)量降低，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將有限的醫(yī)療資 12 山西經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào) 《09年推“三名三進(jìn)”實(shí)施中醫(yī)藥振興工程》 2009年02月27日

新華社.《2009—2011深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》 2009年3月17日

源主要用于營(yíng)利性服務(wù)，并減少公益性服務(wù)的供給，從而降低了基本公共衛(wèi)生水平并有可能導(dǎo)致公共衛(wèi)生危機(jī)的爆發(fā)。1

（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置不合理

受城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的影響，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源在配置方面差距過大。20世紀(jì)90年代以后，城市醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的矛盾已基本解決，但在多方辦醫(yī)的形勢(shì)下，衛(wèi)生行業(yè)管理未能得到相應(yīng)地健全和加強(qiáng)，致使當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生資源的配置不合理。

1、醫(yī)療資源分布不均，主要集中在大城市和大醫(yī)院。一方面，目前我國(guó)約80％的醫(yī)療資源集中在城市，廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏。如2006年全國(guó)平均每千人口醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)為2．53張，許多大城市高達(dá)7張以上，而農(nóng)村地區(qū)平均每千人口只有病床0．94張。再如2006年全國(guó)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員為3．58人，許多大城市都在6人以上，而農(nóng)村地區(qū)僅為l．35人。同時(shí)現(xiàn)行財(cái)政補(bǔ)助辦法都是按床位、人員數(shù)量進(jìn)行定額補(bǔ)助，導(dǎo)致公共衛(wèi)生資源進(jìn)一步向大城市集中，而農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則相對(duì)補(bǔ)償不足。據(jù)測(cè)算，城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費(fèi)用差異為3至5倍。另一方面，城市大中型醫(yī)院集中了大量的高新醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人才，基層衛(wèi)生資源則嚴(yán)重不足。2004年，國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥款中，醫(yī)院占64%，婦幼保健院占8%，城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占2%，?？萍膊》乐卧赫?%?？梢?，有限的政府投入，更多的是流向了高端市場(chǎng)，而沒有用到國(guó)民的基本醫(yī)療保障上。2

2、某些地區(qū)的醫(yī)療資源重復(fù)建設(shè)現(xiàn)象嚴(yán)重。由于一些歷史和體制原因，我國(guó)除了醫(yī)療衛(wèi)生部門外，其他如國(guó)防、政法、交通、電力、郵電、礦業(yè)等部門都根據(jù)各自需要建立了自己的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。改革開放以前，這些醫(yī)院都有自己的目標(biāo)人群，逐漸走向市場(chǎng)以后，遍向社會(huì)開放，競(jìng)相增加病床、擴(kuò)充人員并購(gòu)置設(shè)備。但是由于條塊分割且缺乏宏觀規(guī)劃管理，造成一些地區(qū)機(jī)構(gòu)、服務(wù)重疊嚴(yán)重，甚至在同一區(qū)域內(nèi)集中了從屬于不同部門的、不同層次的、職能有所交叉的多個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致局部的醫(yī)療資源過剩。而另一些地區(qū)則缺醫(yī)少藥，資源匱乏。

3、醫(yī)院與公共衛(wèi)生預(yù)防機(jī)構(gòu)資源配置比例嚴(yán)重失衡。截止到2007年年底，全國(guó)婦幼保健院(所、站)、?？萍膊》乐卧?所、站)以及疾病預(yù)防控制中心的數(shù)量占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的2．7％，床位數(shù)占3．6％。這種“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的現(xiàn)象直接導(dǎo)致我國(guó)傳統(tǒng)的傳染病、地方病發(fā)病率上升，嚴(yán)重阻礙了全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康、合理和協(xié)調(diào)發(fā)展。目前全國(guó)約有500萬肺結(jié)核患者，居世界 國(guó)乙型肝炎病毒攜帶者的數(shù)量高居世界 批發(fā)企業(yè)8000多家，還有藥品零售企業(yè)12萬家，醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)大多在低水平上競(jìng)爭(zhēng)。為使藥品擠進(jìn)醫(yī)保用藥目錄和各類醫(yī)院，企業(yè)不惜采用各種回扣手段，致使商業(yè)賄賂屢禁不絕。

1、藥品的創(chuàng)新能力不強(qiáng)。藥品生產(chǎn)企業(yè)短期行為明顯，急功近利，藥品研發(fā)投入過低，而代之以“起新名、換包裝、重新定價(jià)”1等非正常手段來開拓市場(chǎng)。藥品生產(chǎn)企業(yè)創(chuàng)新動(dòng)力不足，熱衷于開發(fā)短平快、低水平重復(fù)產(chǎn)品，而不愿在創(chuàng)新藥上投人人力、財(cái)力和物力。這與企業(yè)現(xiàn)在的實(shí)力和生存環(huán)境密不可分，雖然新藥的高額回報(bào)會(huì)形成一種驅(qū)動(dòng)力，但新藥研發(fā)周期長(zhǎng)且風(fēng)險(xiǎn)大，我國(guó)制藥企業(yè)分散，單個(gè)企業(yè)經(jīng)濟(jì)和研發(fā)實(shí)力都非常有限，且仿制藥的審批相對(duì)容易，企業(yè)如果只是生產(chǎn)仿制藥，仍然能獲得較高的利潤(rùn)。在這種權(quán)衡之下，絕大多數(shù)企業(yè)開展創(chuàng)新的動(dòng)力是不足的，會(huì)選擇為了當(dāng)前的利潤(rùn)，只生產(chǎn)仿制藥而不投入創(chuàng)新。l985年至1996年，我國(guó)共批準(zhǔn)西藥新藥1218個(gè)，其中一類創(chuàng)新藥僅占4．33％。

2、藥價(jià)虛高問題比較嚴(yán)重。由于缺乏對(duì)經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域中的有效監(jiān)管，導(dǎo)致同類藥品價(jià)格高的、回扣大的企業(yè)就愿意經(jīng)營(yíng)，便宜藥反而進(jìn)不了流通市場(chǎng)，藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)無序。政府多次采取降價(jià)措施，其作用只是影響了流通企業(yè)對(duì)購(gòu)銷藥品的選擇，不能從根源上保證消費(fèi)者使用到降價(jià)藥品。雖然醫(yī)療衛(wèi)生體制改革一直在推廣藥品集中招標(biāo)，但藥價(jià)依然降不下來，甚至越招越高。為規(guī)避降價(jià)政策，許多藥品生產(chǎn)企業(yè)把普通藥品改換名稱、劑型、規(guī)格，就變成所謂“新藥”，出現(xiàn)降價(jià)藥藥店停售、藥廠停供的尷尬局面。降價(jià)藥品遭抵制，惠民政策被消解，藥品降價(jià)政策被頻頻“截留”，原因在于藥品降價(jià)政策實(shí)際上失去了執(zhí)行主體。藥品制造商和供應(yīng)商追求利潤(rùn)最大化，利用了醫(yī)藥難以分開的現(xiàn)實(shí)，利用醫(yī)生之手，從大處方中獲利。而由于政府投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求經(jīng)濟(jì)利益，也難以抵御大處方的誘惑。

五、對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的路徑選擇

中國(guó)醫(yī)改過程中，2010年近期目標(biāo)至關(guān)重要，既要讓人民群眾真正看到和得到實(shí)惠，又要為實(shí)現(xiàn)2020年從享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)奠定基礎(chǔ)。為使改革盡快取得成效，落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，著力保障廣大群眾看病就醫(yī)的基本需求，按照讓群眾得到實(shí)惠，讓醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞，讓監(jiān)管人員易于掌握的要求，2009—2010年著力抓好五項(xiàng)重點(diǎn)改革。

（一）轉(zhuǎn)變職能，逐步實(shí)現(xiàn)全行業(yè)管理

1趙建革.《簡(jiǎn)議我國(guó)醫(yī)療體制改革趨勢(shì)》 《管理與科學(xué)》2009年12期

衛(wèi)生行政部門的主要工作應(yīng)該是管醫(yī)院而不是直接辦醫(yī)院，要從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表者轉(zhuǎn)變?yōu)閺V大人民群眾健康利益的代表者，運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段，實(shí)行衛(wèi)生全行業(yè)管理。衛(wèi)生全行業(yè)管理指的是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生防疫系統(tǒng)、婦幼保健、藥品生產(chǎn)流通等與人民群眾健康息息相關(guān)的行業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一管理，改變以往條塊分割、責(zé)任不清、政企不分的狀態(tài)。只有實(shí)行衛(wèi)生全行業(yè)管理才能解決衛(wèi)生監(jiān)督管理的身份不獨(dú)立問題，才能真正實(shí)現(xiàn)公平、公正的依法管理，才能促進(jìn)全行業(yè)的健康發(fā)展。

（二）調(diào)整布局，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源

1、優(yōu)化醫(yī)療資源的區(qū)域布局。防止醫(yī)療資源過分向特定地域集中，確保公眾都能夠得到及時(shí)和便捷的醫(yī)療服務(wù)。重點(diǎn)是加強(qiáng)對(duì)中西部、貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)差距。推動(dòng)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生站(點(diǎn))的建設(shè)，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的建設(shè)，強(qiáng)化農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)工作人員的醫(yī)療技術(shù)水平和防病治病的能力，補(bǔ)充后備力量。在城市地區(qū)，要積極引導(dǎo)新的醫(yī)療衛(wèi)生資源向新建居民區(qū)和郊區(qū)縣轉(zhuǎn)移，加強(qiáng)新城區(qū)和郊區(qū)縣的區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)。同時(shí)要提高城鎮(zhèn)整體醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，改造陳舊老化的基礎(chǔ)設(shè)施，將具有一定競(jìng)爭(zhēng)力的醫(yī)院“做精、做強(qiáng)”，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)量不夠、不能正常運(yùn)行的醫(yī)院堅(jiān)決實(shí)行轉(zhuǎn)型、壓縮和撤并，提高現(xiàn)有醫(yī)療資源使用效率。

2、改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。改革城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，重點(diǎn)是建立分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度。衛(wèi)生行政部門要引導(dǎo)和組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與城市綜合性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定的業(yè)務(wù)合作關(guān)系，制定雙向轉(zhuǎn)診的臨床標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，加強(qiáng)考核監(jiān)督，確保雙向轉(zhuǎn)診工作有序開展，真正實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”和“救治在醫(yī)院、康復(fù)在社區(qū)”。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診管理工作，建立健全雙向轉(zhuǎn)診流程和處理規(guī)范，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來的患者要開通“專用通道”，及時(shí)提供選擇科室、預(yù)約檢查、組織會(huì)診及安排住院等服務(wù)，同時(shí)將康復(fù)期患者和診斷明確的慢性病住院患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，并提供跟蹤服務(wù)。

3、堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，加快公共醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)。加強(qiáng)預(yù)防保健并從源頭上控制疾病，是最經(jīng)濟(jì)、最有效的衛(wèi)生投資。根據(jù)當(dāng)前面臨的國(guó)內(nèi)外新形勢(shì)和新問題，政府應(yīng)增加投入，加強(qiáng)公共醫(yī)療衛(wèi)生體系和疾病控制體系的建設(shè)，高質(zhì)、高效地應(yīng)對(duì)突發(fā)公共醫(yī)療衛(wèi)生事件，以確保社會(huì)安定及經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展。做好公共醫(yī)療衛(wèi)生宣傳和計(jì)劃生育宣傳，加強(qiáng)外資和私營(yíng)企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生管理，加強(qiáng)婦幼保健、免疫接種和傳染病控制，應(yīng)在控制傳染病流行方面加大力度，逐步提高慢性非傳染性疾病的預(yù)防和治療，認(rèn)真開展慢性病監(jiān)測(cè)工作。根據(jù)各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特點(diǎn)，進(jìn)一步完善包括急救醫(yī)療中心(站)、傳染病專科醫(yī)院和各類非傳染病突出事件應(yīng)急救治基地在內(nèi)的醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)。適應(yīng)疾病譜的改變，努力做好疾病的預(yù)防工作。

（三）推進(jìn)改革，發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極作用

隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，加上醫(yī)療保險(xiǎn)制約機(jī)制逐漸發(fā)揮作用，當(dāng)前需要加快推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。政府要統(tǒng)一規(guī)劃，合理確定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模和基本功能，按照政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開的要求，深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制、運(yùn)行機(jī)制和財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制的改革，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地化和全行業(yè)管理，理順醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的不良傾向。

1、建立完善的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人治理制度。為明晰公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，加強(qiáng)對(duì)國(guó)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的管理，按照管資產(chǎn)、管人、管事相結(jié)合的原則，建立出資人制度。探索成立衛(wèi)生國(guó)有資產(chǎn)管理與投資發(fā)展中心，履行政府出資人代表職責(zé)，代表出資人聘用院長(zhǎng)，通過契約明確各自的權(quán)利和義務(wù)，使醫(yī)院具有真正意義上的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，形成法人治理結(jié)構(gòu)，做到政事分開、權(quán)責(zé)明確。

2、建立符合國(guó)情的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理自主權(quán)，探索社會(huì)力量參與公立醫(yī)院管理的形式。對(duì)繼續(xù)由政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照經(jīng)營(yíng)權(quán)與所有權(quán)分離的原則進(jìn)行改革。建立科學(xué)合理的院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制，探索風(fēng)險(xiǎn)抵押、委托經(jīng)營(yíng)等管理方式，嚴(yán)格考核制度，積極探索效益工資、績(jī)效工資、崗位工資、年薪工資等多種報(bào)酬實(shí)現(xiàn)形式。

3、創(chuàng)新人事與分配制度。改革公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事制度，打破人員身份限制，實(shí)行全員人事代理和全員合同聘用制，促進(jìn)公立醫(yī)院?jiǎn)T工由單位人向社會(huì)人轉(zhuǎn)變，由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變。改革公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，實(shí)施藥品收人分開，切斷藥品銷售與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的收入分配機(jī)制，堅(jiān)決杜絕提成、回扣等違法違規(guī)行為。規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盲目創(chuàng)收傾向，緩解看病難、看病貴問題。

4、建立有效的公立醫(yī)院財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障體制。加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支出力度，幫助公立醫(yī)院切斷靠藥品收入彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員收入、維持醫(yī)院發(fā)展的局面，確保公立醫(yī)院的公益性特征，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能。逐步增加醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低藥品收入、大醫(yī)療技術(shù)設(shè)備檢查收入在醫(yī)藥總收入中的比例。

（四）改革收費(fèi)，杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用不合理問題，如虛高定價(jià)、層層回扣等，主要原因是由于醫(yī)生的 處方權(quán)是與醫(yī)院的藥品銷售壟斷權(quán)利緊密相聯(lián)的。因此，改革藥費(fèi)上漲過快問題的關(guān)鍵在于實(shí)行醫(yī)藥分家，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，打破醫(yī)院在銷售藥品上的壟斷地位。國(guó)家應(yīng)首先實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收人的超收上繳和收支結(jié)余上繳，醫(yī)院的門診藥房要逐步改為獨(dú)立核算的藥品零售企業(yè)，經(jīng)濟(jì)上與醫(yī)院分開，行政上仍然可以歸醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生組織以及私人診所、門診部原則上不能從事藥品購(gòu)銷活動(dòng)。作為配套措施，要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)進(jìn)行調(diào)整，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和單位通過開展正常的醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)合理的補(bǔ)償，調(diào)整收費(fèi)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持綜合考慮醫(yī)療成本、財(cái)政補(bǔ)助等因素進(jìn)行總量控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整。

除實(shí)行醫(yī)藥分家外，國(guó)家還要制定服務(wù)和價(jià)格規(guī)范，引導(dǎo)居民合理消費(fèi)。按照機(jī)構(gòu)功能，制定科學(xué)、合理的服務(wù)規(guī)范和服務(wù)范圍，規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的同時(shí)還要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格的合理梯度，引導(dǎo)病人合理流向。有調(diào)查研究表明，60％以上的門診病人可以在社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，70％以上的住院病人可以在社區(qū)解決或接受家庭醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)照顧，如能實(shí)現(xiàn)病人的合理分流，可以節(jié)省大約40％左右的醫(yī)療費(fèi)用。因此，在規(guī)范了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的前提下，通過政府協(xié)調(diào)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門加強(qiáng)合作，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入到醫(yī)保服務(wù)范圍，并建立鼓勵(lì)病人利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定，提高基層衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償比，也可以有效降低居民醫(yī)藥費(fèi)用支出。

（五）有序發(fā)展，整頓藥品生產(chǎn)流通秩序

1、加快建立和完善國(guó)家基本藥物制度。建立國(guó)家基本藥物制度，是深化藥品生產(chǎn)流通體制改革，保證藥品生產(chǎn)、流通、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)規(guī)范運(yùn)行的一項(xiàng)根本制度，也是治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域不正之風(fēng)的一項(xiàng)治本之策。1這項(xiàng)制度的核心內(nèi)容是，國(guó)家按照必需、適宜、安全、廉價(jià)的原則，制定國(guó)家基本藥物目錄，目錄內(nèi)的基本藥物由政府組織招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送，以減少中間環(huán)節(jié)。政府負(fù)責(zé)基本藥物的價(jià)格管理，確定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用基本藥物的比重，提高藥品價(jià)格的科學(xué)性和合理性，嚴(yán)禁虛高定價(jià)。同時(shí)政府要加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管，集中治理藥品審批、生產(chǎn)、流通混亂局面及腐敗現(xiàn)象。

2、加強(qiáng)藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)準(zhǔn)入制度，提高產(chǎn)業(yè)集中度。藥品生產(chǎn)流通秩序混亂的主要原因之一是藥品生產(chǎn)的供過于求，因此在治理我國(guó)藥品生產(chǎn)流通秩序時(shí)首先要改變我國(guó)目前醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的準(zhǔn)人制度，在生產(chǎn)領(lǐng)域要加強(qiáng)GMP認(rèn)證以及生產(chǎn)企業(yè)的資格認(rèn)證等，在流通領(lǐng)域要加強(qiáng)GSP認(rèn)證以及藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)資格認(rèn)證等。1蔣中仆.關(guān)于醫(yī)療體制改革的建議 《前進(jìn)論壇》2009年4月

此外還要加快產(chǎn)權(quán)制度改革，實(shí)行兼并重組，提高產(chǎn)業(yè)集中度，以提高我國(guó)醫(yī)藥企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，使我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)朝著健康有序的方向發(fā)展。

3、健全法制，加大對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的執(zhí)法力度。藥品是一種特殊商品，直接關(guān)系到廣大人民群眾的生命健康，國(guó)家應(yīng)對(duì)藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用、質(zhì)量、價(jià)格等各個(gè)方面實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管。目前盡管我國(guó)政府相關(guān)部門頒布、制訂了各種藥品監(jiān)管法律法規(guī)，但由于我國(guó)法治的不健全，仍然存在漏洞，因此應(yīng)不斷完善法律制度建設(shè)，加強(qiáng)政府監(jiān)管，在制度上防止藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域不良現(xiàn)象的發(fā)生。并且要依法整頓醫(yī)藥市場(chǎng)，下大力氣扭轉(zhuǎn)醫(yī)藥行業(yè)的不正之風(fēng)。加大執(zhí)法力度，對(duì)違法亂紀(jì)者絕不手軟。最后，還要按照我國(guó)社會(huì)信用體系建設(shè)的總體思路和部署，緊密結(jié)合醫(yī)藥行業(yè)的特殊要求，積極探索簡(jiǎn)歷和完善藥品市場(chǎng)信用體系，是藥品生產(chǎn)流通得到有序發(fā)展。

結(jié)

語

如今我國(guó)已經(jīng)公布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，并于發(fā)布之日起啟動(dòng)了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的五大重點(diǎn)改革，即加快推進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，初步建立國(guó)家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。這幾年，也有新聞指出我國(guó)醫(yī)療體制改革道路中所出臺(tái)的規(guī)定，我們看到了我國(guó)政府在這個(gè)問題上所做的努力，這兩項(xiàng)制度的出臺(tái)為我國(guó)醫(yī)療體制改革指明了前進(jìn)的方向，為我國(guó)醫(yī)療體制改革開啟了一個(gè)新的篇章。

即使這次改革仍有許多不盡如人意的地方，但實(shí)踐告訴我們，任何一種法制的健全，總是要在與現(xiàn)實(shí)的博弈中不斷前行的。我們應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識(shí)，客觀分析我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀，充分吸收、借鑒國(guó)外醫(yī)改的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)筑完善的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，從而十我國(guó)的公民能夠全民享受醫(yī)療保障，不用再擔(dān)心生病。筆者相信，在黨中央、國(guó)務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，在國(guó)內(nèi)專家的研究支持下，在全民的參與下，我國(guó)醫(yī)療體制改革的道路會(huì)越走越好，充分實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1]《深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革 實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)改革總體目標(biāo)》《中國(guó)醫(yī)院》2001年05期 [2]《胡錦濤在中國(guó)共產(chǎn)黨 [5]王威瓊、張麗、唐爽.醫(yī)改：世界頑疾的中國(guó)處方《醫(yī)界》雜志社 2010年2月4日

[6]http:///medPlot/20100204/***1.shtml [7]http://finance.ifeng.com/opinion/jjsh/20090910/1220502.shtml [8]《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 1989年11月29日 [9]周志忍.《我國(guó)行政體制改革的回顧與前瞻》 《新視野》1996年04期 [10]劉世杰.貫徹預(yù)防為主 促進(jìn)人民健康 《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》1999年

致 謝

時(shí)間如白駒過隙，四年的大學(xué)生活即將結(jié)束！在公共管理學(xué)院學(xué)習(xí)的這段日子無疑將成為我人生中最美好的回憶，每一點(diǎn)喜悅的收獲、每一次痛苦的思索，都值得仔細(xì)珍藏。站在這樣一個(gè)終點(diǎn)與起點(diǎn)交匯的地方，心中感慨萬千：展望未來，有無限的憧憬；回顧過去，是無盡的感激。

深深地感謝我的指導(dǎo)老師陳堅(jiān)良教授，從論文的選題、多次修改直至論文的完成，老師給予我無私的指導(dǎo)和幫助。同時(shí)，要感謝公共管理學(xué)院的各位老師，在我求學(xué)期間他們所給予的支持和無私幫助，使我終身難忘。

感謝四年來共同生活的同窗，是緣分讓我們走到了一起，我很珍惜這來之不易的友情。感謝他們同我一起度過了這一段美麗的日子，并讓我收獲了很多！和你們?cè)谝黄鸬娜兆?，必將成為我終身美好的記憶。

最后要感謝我的家人，在我求學(xué)過程中，因?yàn)橛兴麄儫o私的奉獻(xiàn)和默默地支持，才使我得以順利完成學(xué)業(yè)。

第二篇：我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷史進(jìn)程

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷史進(jìn)程

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要包括衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，但是由于歷史上一直沒有明確的區(qū)分，所以二者作為一個(gè)整體來進(jìn)行回顧，而醫(yī)院改革則作為本部分的主要線索。按照中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的階段性特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)療改革的實(shí)際進(jìn)展情況，現(xiàn)將我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革劃分為五個(gè)階段，并逐一分析每一階段改革的背景原因，具體措施及改革成果。

第一階段 1978~1984年

背景原因

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，由于政府堅(jiān)持了預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)結(jié)合等一系列正確方針路線，建立了完善的農(nóng)村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并取得了顯著成就。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人均期望壽命從新中國(guó)成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國(guó)成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。但是在“文化大革命”時(shí)期，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了嚴(yán)重的影響，國(guó)家在經(jīng)濟(jì)上瀕于崩潰，財(cái)政基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)生費(fèi)用緊缺；醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍青黃不接，領(lǐng)導(dǎo)水平、技術(shù)水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復(fù)。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施落后，醫(yī)生護(hù)士比例失調(diào)，護(hù)理人員不足，專家、學(xué)者、專業(yè)人員知識(shí)老化；許多地方疾病多發(fā)，衛(wèi)生狀況差。與此同時(shí)衛(wèi)生系統(tǒng)長(zhǎng)期只重?cái)?shù)量不重質(zhì)量的問題一直沒有得到控制，導(dǎo)致我們不得不思考新的路徑進(jìn)行恢復(fù)性的改革的孕育。1978年后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行，拉開了中國(guó)30年改革的序幕，一方面為醫(yī)改提供了動(dòng)力，另一方面經(jīng)濟(jì)體制改革深刻影響中國(guó)社會(huì)的發(fā)展，不斷為衛(wèi)生事業(yè)提出新的要求。具體措施

本階段的改革主要針對(duì)十年浩劫對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害進(jìn)行調(diào)整、建設(shè)；同時(shí)，也包括培養(yǎng)相關(guān)人員業(yè)務(wù)技術(shù)，加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理等內(nèi)容。

1979年，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢信忠在接受采訪時(shí)提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，全國(guó)衛(wèi)生廳局長(zhǎng)會(huì)議提出“衛(wèi)生工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)上，建設(shè)全國(guó)三分之一重點(diǎn)縣”。同年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》。接著又開展了“五定一獎(jiǎng)”和對(duì)醫(yī)院“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎(jiǎng)懲”的辦法，并展開了試點(diǎn)。傳統(tǒng)醫(yī)院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨后加強(qiáng)醫(yī)院管理的政策相繼出臺(tái)。1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法》和《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的意見》，開始扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不善于經(jīng)營(yíng)核算的局面。在此基礎(chǔ)上，1982年衛(wèi)生部頒布《全國(guó)醫(yī)院工作條例》，以行政法規(guī)形式明確了對(duì)醫(yī)院相關(guān)工作要求。

在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理的同時(shí)，也開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年，衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問題的請(qǐng)示報(bào)告》得到國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，這為轉(zhuǎn)變國(guó)有、集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下，形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，也一定程度上彌補(bǔ)了國(guó)家對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，促使國(guó)有醫(yī)院的改革更加順利地進(jìn)行。改革成果

本階段是恢復(fù)與改革之間的過渡時(shí)期，1980年之前基本上進(jìn)行恢復(fù)性質(zhì)的建設(shè)工作，1980年之后當(dāng)建設(shè)全面展開使更多的弊端顯露出來，重點(diǎn)開始向改革轉(zhuǎn)移，其中主要的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的一些調(diào)整。但是這些調(diào)整都只是管理上的修修補(bǔ)補(bǔ)，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個(gè)階段只是醫(yī)改的孕育期。

第二階段 1985~1992年

背景原因

中共十二屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》，標(biāo)志著城市經(jīng)濟(jì)體制改革全面展開。這一時(shí)期改革從農(nóng)村到城市、從加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理到經(jīng)濟(jì)體制、科技、教育、政治體制等各個(gè)領(lǐng)域全面展開。這為1985年中國(guó)醫(yī)改全面展開奠定了基礎(chǔ)。具體措施

1985年可謂是醫(yī)改元年，在這一年我國(guó)正式啟動(dòng)醫(yī)改，核心思想是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。標(biāo)志醫(yī)改啟動(dòng)的事件主要有兩個(gè)：一是1985年1月召開的全國(guó)衛(wèi)生局廳長(zhǎng)會(huì)議，貫徹中共十二屆三中全會(huì)《關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》精神，部署全面開展城市衛(wèi)生改革工作；二是同年4月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》（國(guó)發(fā)〔1985〕62號(hào)文），62號(hào)文提出：“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”，由此拉開了醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的序幕。

1989年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》（國(guó)發(fā)[1989]10號(hào)文），文件提出五點(diǎn)：第一，積極推行各種形式的承包責(zé)任制；第二，開展有償業(yè)余服務(wù)；第三，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；第四，衛(wèi)生預(yù)防保健單位開展有償服務(wù)；第五，衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行“以副補(bǔ)主”、“以工助醫(yī)”。其中特別強(qiáng)調(diào)“給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”。這個(gè)文件進(jìn)一步提出通過市場(chǎng)化來調(diào)動(dòng)企業(yè)和相關(guān)人員積極性，從而拓寬衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的道路。

1988年11月，國(guó)務(wù)院發(fā)布衛(wèi)生部“三定”方案（即定職能、定機(jī)構(gòu)、定編制）。這一方案確定了衛(wèi)生部的基本職能，要求對(duì)直屬企事業(yè)單位由直接管理轉(zhuǎn)向間接管理。1989年11月，衛(wèi)生部正式頒發(fā)實(shí)行醫(yī)院分級(jí)管理的通知和辦法。醫(yī)院按照任務(wù)和功能的不同被劃分為三級(jí)十等，這一辦法能更客觀地反映醫(yī)院的實(shí)際水平，同時(shí)也有利于醫(yī)院在政府的控制下展開有序的合作和競(jìng)爭(zhēng)。

1991年，全國(guó)人大第七次會(huì)議提出了新時(shí)期衛(wèi)生工作的方針：“預(yù)防為主，依靠科技進(jìn)步，動(dòng)員全社會(huì)參與，中西醫(yī)并重，為人民健康服務(wù)，同時(shí)把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村。”這可以看作是對(duì)這一階段衛(wèi)生政策的高度總結(jié)。改革成果

這一時(shí)期的改革主要關(guān)注管理體制、運(yùn)行機(jī)制方面的問題，政府的主導(dǎo)思想在于“給政策不給錢”。伴隨著各個(gè)領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)體制改革的深入發(fā)展，衛(wèi)生領(lǐng)域不可避免地受到國(guó)有企業(yè)改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場(chǎng)化逐步進(jìn)入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是總的來說雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領(lǐng)域的改革，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展自身特性了解和認(rèn)識(shí)不足，此時(shí)改革處在初級(jí)階段。

第三階段 1992~2000年

背景原因

1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國(guó)共產(chǎn)黨召開了第十四次代表大會(huì)，確立了建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的改革目標(biāo)，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會(huì)通過了《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》，進(jìn)一步明確了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和社會(huì)主義基本制度密不可分的關(guān)系，同時(shí)指出要建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求，產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政企分開、管理科學(xué)的現(xiàn)代企業(yè)制度。在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，繼續(xù)探索適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制。具體措施

1992年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的精神，衛(wèi)生部門工作會(huì)議中要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”等方面取得新成績(jī)。這項(xiàng)衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補(bǔ)收入不足，同時(shí)，也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強(qiáng)烈的后患。

針對(duì)醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向，衛(wèi)生部門內(nèi)部也展開了一系列爭(zhēng)論。爭(zhēng)論集中爆發(fā)于1993年5月召開的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議上，時(shí)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)殷大奎明確表示反對(duì)市場(chǎng)化，要求多顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會(huì)公平。從此以后，醫(yī)改領(lǐng)域內(nèi)的政府主導(dǎo)和市場(chǎng)主導(dǎo)的爭(zhēng)論幾乎就沒有停止過，而且逐步成為一個(gè)焦點(diǎn)問題而被社會(huì)各界所討論。1996年12月9日，中共中央、國(guó)務(wù)院召開了新中國(guó)成立以來第一次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議。此次會(huì)議為下一步衛(wèi)生改革工作的開展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出了衛(wèi)生工作的奮斗目標(biāo)和指導(dǎo)思想。提出了推進(jìn)衛(wèi)生改革的總要求，在醫(yī)療領(lǐng)域主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、改革衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制等。這些指導(dǎo)思想成為這一輪改革的基調(diào)和依據(jù)。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面，1993年9月衛(wèi)生部發(fā)出了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》要求醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。1994年2月國(guó)務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院179號(hào)令），對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局和設(shè)置審批、登記、執(zhí)業(yè)、監(jiān)督管理以及相關(guān)法律責(zé)任進(jìn)行了規(guī)定，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)管理工作納入法制軌道。改革成果

這個(gè)階段仍是在改革探索中，伴隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化的是與非的爭(zhēng)議，各項(xiàng)探索性改革仍在進(jìn)行?？傮w來看，缺乏整體性，系統(tǒng)性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解決。

第四階段 2000~2005年

背景原因

隨著市場(chǎng)化的不斷演進(jìn)，政府衛(wèi)生投入絕對(duì)額逐年增多，但是政府投入占總的衛(wèi)生費(fèi)用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛(wèi)生政策失當(dāng)，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方的國(guó)有醫(yī)院。此階段存在的社會(huì)問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對(duì)衛(wèi)生體系的一次嚴(yán)峻的考驗(yàn)，這一事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的問題，促使人們反思現(xiàn)行衛(wèi)生政策，客觀上影響和推動(dòng)了衛(wèi)生體制的改革。具體措施

作為貫徹中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的總體文件，國(guó)務(wù)院辦公廳于2000年2月轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，之后陸續(xù)出臺(tái)了13個(gè)配套政策。在這些配套文件出臺(tái)后，國(guó)家和地方才有了一些改革舉措。2000年3月，宿遷公開拍賣衛(wèi)生院，拉開了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的序幕，共有一百多家公立醫(yī)院被拍賣，實(shí)現(xiàn)了政府資本的退出。2001年無錫市政府批轉(zhuǎn)《關(guān)于市屬醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療服務(wù)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)委托管理目標(biāo)責(zé)任的意見（試行）的通知》提出了托管制的構(gòu)想；2002年年初《上海市市級(jí)衛(wèi)生事業(yè)單位投融資改革方案》出臺(tái)，這也是產(chǎn)權(quán)化改革的探索；有關(guān)部門在地方進(jìn)行“醫(yī)藥分開”的試點(diǎn)，按照“醫(yī)藥分家”的模式將藥房從醫(yī)院中剝離，但未獲得重大進(jìn)展。改革成果

本階段其實(shí)是各種趨勢(shì)交叉最多的一個(gè)時(shí)期，隨著改革的不斷深入，市場(chǎng)化在發(fā)揮了很大作用的同時(shí)也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發(fā)以后，市場(chǎng)主導(dǎo)和政府主導(dǎo)的爭(zhēng)論也逐漸深入，這為下一個(gè)階段的到來埋下了伏筆。本階段城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作受到重視，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革是本階段最為明晰的脈絡(luò)。從中央文件的印發(fā)到地方政府的嘗試，改革的領(lǐng)域和層次在不斷提高的同時(shí)，操作的方法和手段也日益純熟。

第五階段 2005年至今

背景原因

“看病難，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學(xué)發(fā)展觀和小康社會(huì)的背景下表現(xiàn)得尤為突出。隨著市場(chǎng)化和產(chǎn)權(quán)改革的不斷深入，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)逐漸淡化，追求經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域蔓延開來。醫(yī)療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。衛(wèi)生部?jī)?nèi)部關(guān)于市場(chǎng)化的爭(zhēng)論一直都存在，但是從2005年我們開始深入反思的同時(shí)，這種爭(zhēng)論開始公開化。其中標(biāo)志性事件是7月28日《中國(guó)青年報(bào)》刊出的由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心負(fù)責(zé)的最新醫(yī)改研究報(bào)告，通過對(duì)歷年醫(yī)改的總結(jié)反思，報(bào)告認(rèn)為：目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。這種結(jié)論主要建立在市場(chǎng)主導(dǎo)和政府主導(dǎo)爭(zhēng)論基礎(chǔ)之上，而正是因?yàn)檫@份報(bào)告讓2005年成為新一輪醫(yī)療體制改革的起點(diǎn)。具體措施

2005年，產(chǎn)權(quán)改革依然如火如荼地進(jìn)行著，2月國(guó)資管理公司開始托管民營(yíng)醫(yī)院改革新模式在上海產(chǎn)生，但是產(chǎn)權(quán)改革并不是本階段的主要內(nèi)容。本階段除了對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)的關(guān)注，還注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的管理。2005年被確定為醫(yī)院管理年，此活動(dòng)對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)揮了重要作用。11月衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，細(xì)化了醫(yī)院的評(píng)價(jià)指標(biāo)。2006年，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局決定要在全國(guó)繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)。2007年4月衛(wèi)生部等七部委下發(fā)《關(guān)于開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)的意見》，《意見》為推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安綜合治理工作，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)環(huán)境面臨的問題作出了貢獻(xiàn)。2006年9月，成立了由11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，國(guó)家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長(zhǎng)共同出任組長(zhǎng)，新一輪的醫(yī)改正式啟動(dòng)。

2009年，國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，《意見》擯棄了此前改革過度市場(chǎng)化的做法，承諾把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，這在中國(guó)歷史上尚屬首次。這就意味著基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品成為人民基本權(quán)利的一部分?！兑庖姟访鞔_指出，過去商業(yè)化的醫(yī)改方向?qū)е鹿妭€(gè)體的衛(wèi)生支出大幅增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療資源配置嚴(yán)重不均衡，只有通過改革才能實(shí)現(xiàn)向民眾提供“安全、有效、方便、價(jià)廉”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。《意見》中不少亮點(diǎn)也讓民眾看到實(shí)惠。例如首次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，國(guó)家將把關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學(xué)生、非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。除此以外，還有建立基本藥物目錄、健康檔案等。新醫(yī)改方案11大亮點(diǎn) 亮點(diǎn)1 醫(yī)療救助覆蓋困難家庭

《意見》提出，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度將覆蓋所有困難家庭，對(duì)其參保及難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療一起共同組成我國(guó)的基本醫(yī)療保障體系，覆蓋城鄉(xiāng)困難人群。

亮點(diǎn)2 學(xué)生農(nóng)民三年內(nèi)享醫(yī)保

醫(yī)?；踞t(yī)療保障制度將有一個(gè)大提升，醫(yī)保將覆蓋中國(guó)90%人口。也就是說，除了城鎮(zhèn)職工外，農(nóng)民、在異地打工的農(nóng)民工、學(xué)生、下崗工人等現(xiàn)沒享受到醫(yī)保的人員將在3年內(nèi)享受醫(yī)保。

《意見》還提到，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。醫(yī)保報(bào)銷比例將加大。亮點(diǎn)3 部分醫(yī)療服務(wù)政府埋單 公共醫(yī)療服務(wù)有望政府埋單，一些通過故意開高價(jià)藥等“非正常方式”獲取的創(chuàng)收，導(dǎo)致百姓“看病貴”的行為有望杜絕。

《意見》明確提出推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，采取政府購(gòu)買服務(wù)新模式。屆時(shí)，一些公共衛(wèi)生服務(wù)和某些基本醫(yī)療服務(wù)，都由政府全額或部分埋單，減輕公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

亮點(diǎn)4 老百姓有望用上低價(jià)藥

《意見》里提到了大家都很關(guān)注的藥價(jià)問題，以及用藥報(bào)銷的問題，這兩大問題可以通過建立基本藥品目錄和擴(kuò)大醫(yī)保受惠人群比例來實(shí)現(xiàn)。比如，在原有的基本藥物目錄基礎(chǔ)上，再增加治療糖尿病的胰島素；另外，普通型兒童白血病藥物、主要的抗腫瘤藥也納入到了基本目錄。亮點(diǎn)5 疾控傾斜婦幼慢性病患

《意見》指出，從今年開始，國(guó)家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，其中，可為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查。

另外，《意見》提到的受惠人群不僅只有嬰幼兒，國(guó)家將免費(fèi)給15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指導(dǎo)等服務(wù)。

亮點(diǎn)6 大醫(yī)院人擠人有望緩解

《意見》推行“雙向轉(zhuǎn)診”，大醫(yī)院對(duì)掛鉤的社區(qū)中心輸送、預(yù)約的患者都開通了“綠色通道”，以緩解群眾耗費(fèi)大量時(shí)間看病掛號(hào)的不滿。另外，住院病人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序流動(dòng)，等待床位的時(shí)間將有望縮短。亮點(diǎn)7 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)首次探索

《意見》探索“注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的舉措，旨在讓專家教授“流動(dòng)”起來，不再只供職于大醫(yī)院。他們可以去幫扶社區(qū)，或到別的醫(yī)院掛職，免得患者為某個(gè)著名的專家東奔西跑。亮點(diǎn)8 基層醫(yī)院都有全科醫(yī)生 不少高血壓、糖尿病等慢性病患者，每次發(fā)燒都不放心到小診所看病，就因?yàn)椴簧俚胤降纳鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少“全科醫(yī)生”。

《意見》提到：“我國(guó)將加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生?！倍残l(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)象。屆時(shí)，更多優(yōu)秀的醫(yī)生將被吸引到農(nóng)村、城市社區(qū)和中西部地區(qū)服務(wù)患者。

亮點(diǎn)9 醫(yī)生分級(jí)收費(fèi)體現(xiàn)價(jià)值

一個(gè)醫(yī)生從主治醫(yī)生晉升到主任、專家，甚至更高層，他的每一步醫(yī)術(shù)提升都來之不易?！兑庖姟分赋觯⒖茖W(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供的服務(wù)，實(shí)行分級(jí)定價(jià)。這種做法可實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，提高積極性。

亮點(diǎn)10 以技養(yǎng)醫(yī)取消藥品加成

一直以來我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)偏低，為維持生存，醫(yī)院和醫(yī)生將手伸向了“藥片”，導(dǎo)致藥費(fèi)居高不下。

《意見》明確，通過設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入等措施彌補(bǔ)醫(yī)生、公立醫(yī)院收入上的缺失，最終從“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐步轉(zhuǎn)向“以技養(yǎng)醫(yī)”。亮點(diǎn)11 政府加大投入為民減負(fù)

公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障等將是政府投入重點(diǎn)，為居民看病的醫(yī)藥費(fèi)減負(fù)。

《意見》強(qiáng)調(diào)，中央政府和地方政府都要增加對(duì)衛(wèi)生的投入，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕。新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。改革成果

本階段主要是從反思爭(zhēng)論中不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的同時(shí)讓醫(yī)改又上了新的臺(tái)階，尤其是2006年醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立以后，各方積極分析準(zhǔn)備，醫(yī)改的具體方案也在一次次協(xié)調(diào)和調(diào)研中得到了細(xì)化。特別是新醫(yī)改方案出臺(tái)后，在醫(yī)療保障方面取得了重大突破，而且在基本藥物制度建立、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系完善、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)等方面都已取得的重要進(jìn)展。

第三篇：我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革現(xiàn)狀與對(duì)策

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革現(xiàn)狀與對(duì)策

省政協(xié)委員

鄭州大學(xué)民革支部委員

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院中醫(yī)科主任

王曉瑜

中國(guó)醫(yī)改走到今天，已是舉步維艱，官民雙方都公認(rèn)從“總體上講，醫(yī)改是不成功的”，原定“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的最低目標(biāo)，不得不至少推后10年。近20年來中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制變革基本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化，其帶來的后果主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)全球191個(gè)成員國(guó)進(jìn)行衛(wèi)生籌資與分配公平性評(píng)估，中國(guó)僅列第188位，倒數(shù)第4；而對(duì)衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估，中國(guó)名列第144位。“看病難、看病貴”原因何在？中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革路在何方？國(guó)家大計(jì)，民生為重。醫(yī)療問題是一根敏感的“社會(huì)神經(jīng)”，牽動(dòng)著千家萬戶，這個(gè)問題解決得好不好，直接關(guān)系到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的全局，關(guān)系到社會(huì)的和諧穩(wěn)定，關(guān)系到１３億人的切身利益。

一、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革現(xiàn)狀

（一）衛(wèi)生資源總體不足，資源配臵不合理

２００５年，全國(guó)有２３億人次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，７０００萬人因病住院。但是，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，是長(zhǎng)期存在的突出問題。我國(guó)人口占世界總?cè)丝诘模玻玻?，而衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界總費(fèi)用的２％左右。同時(shí)醫(yī)療資源過分集中在大城市、大醫(yī)院，社區(qū)和農(nóng)村承擔(dān)基本醫(yī)療的功能不強(qiáng)，衛(wèi)生發(fā)展嚴(yán)重滯后。由于全國(guó)的醫(yī)療資源８０％在城市，城市的醫(yī)療資源８０％在大醫(yī)院，老百姓得了病，在基層得不到有效治療，只好奔向城市大醫(yī)院。因此，到大城市大醫(yī)院看病難；在偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)看病難現(xiàn)象凸現(xiàn)。

（二）醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過高

從全球范圍看，醫(yī)療消費(fèi)具有無限趨高性。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品的不斷出現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用上漲是不可避免的。但問題在于，我國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過高。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，近８年來醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用平均每年分別增長(zhǎng)１３％和１１％，大大高于居民人均收入增長(zhǎng)幅度。２００４年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占ＧＤＰ的５．５％，而居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的比重由１９８０年的２１％增加到５４％。換句話說，中國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用主要由居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（三）政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)，公益性淡化

國(guó)外對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投資比例非常高，美國(guó)占GDP的14%，加拿大10%。而我國(guó)僅4%，河南則只有3%，不僅遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，而且低于大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家。國(guó)家每年給醫(yī)院的補(bǔ)貼常不到位，即使到位，也時(shí)常被各級(jí)政府以各種理由截留。由于政府投入嚴(yán)重不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)淡化，片面追求經(jīng)濟(jì)利益。２００４年，政府財(cái)政撥款僅占醫(yī)院總收入的７％，其余部分都靠醫(yī)院自己創(chuàng)收。群眾看病不僅要負(fù)擔(dān)醫(yī)藥成本，還要負(fù)擔(dān)醫(yī)院工資、獎(jiǎng)金、買設(shè)備、蓋病房。政府為了彌補(bǔ)補(bǔ)償不足，允許醫(yī)院對(duì)購(gòu)進(jìn)藥品加成１５％，這就意味著，藥品進(jìn)價(jià)越高，醫(yī)院收入越多。

目前公立醫(yī)院的收入由三部分組成，即藥品收入、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助。以河南省人民醫(yī)院為例，政府財(cái)政每年對(duì)每名正式職工補(bǔ)助6700元，全院每年1200萬，這點(diǎn)財(cái)政撥款尚不足以支付正式職工的1/3工資。鄭州市級(jí)醫(yī)院，每人每年財(cái)政補(bǔ)助4000元左右；河南省部分省轄市醫(yī)院，財(cái)政甚至不投一分錢，更不必說縣級(jí)醫(yī)院了。政府補(bǔ)貼不斷減少，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值的收費(fèi)長(zhǎng)期偏低。診查費(fèi)是醫(yī)生技術(shù)價(jià)值的集中體現(xiàn)，以河南省為例，普通醫(yī)生的診查費(fèi)僅2元，主任醫(yī)師（正教授）診查費(fèi)不過5元，還不如理發(fā)店師傅，屬于明顯的“腦體倒掛”。由于技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得不到體現(xiàn)，又沒有合理的制度機(jī)制控制，“以藥養(yǎng)醫(yī)”于是泛濫。如果繼續(xù)采用藥費(fèi)降價(jià)的路子，可能使不合理現(xiàn)象更加嚴(yán)重，最終影響醫(yī)改進(jìn)程。（有人戲稱“天使”下凡至人間，非人非鬼。的確，中國(guó)的醫(yī)改，讓白衣“天使”增添更多的困惑、更多的無奈?！叭斯怼鼻榻Y(jié)，多年來醫(yī)生在道德與利益之間徘徊，醫(yī)院在公益與市場(chǎng)之間搖擺。）

（四）藥品審批、生產(chǎn)、流通、購(gòu)銷領(lǐng)域混亂，政府監(jiān)管不力

1、藥品審批、定價(jià)，水深幾許？

2004年，國(guó)家藥監(jiān)局受理了10009種新藥報(bào)批，而同期美國(guó)藥監(jiān)局新藥報(bào)批數(shù)量?jī)H受理了148種。２００５年，國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)新藥１１１３個(gè)、改變劑型的品種１１９８?jìng)€(gè)、仿制藥品８０７５個(gè)，而同期美國(guó)藥監(jiān)局批準(zhǔn)新藥不足100個(gè)。相比之下，似乎我們的藥品審批態(tài)度相對(duì)輕率，其實(shí)藥品審批中隱含著極大的灰色利益鏈，近期國(guó)家藥監(jiān)局高官腐敗案頻頻曝光，即是最好的詮釋。另一組數(shù)字是：2003-2005年審批下來的化學(xué)藥自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)品牌僅有212個(gè)，其中真正的化學(xué)實(shí)體僅有17個(gè)，加上中藥22個(gè)，這個(gè)比例只占總藥品數(shù)量的0.39％。由于我國(guó)藥品低水平重復(fù)嚴(yán)重，“一藥多名”和“虛高定價(jià)”現(xiàn)象突出。許多藥品生產(chǎn)企業(yè)為了規(guī)避降價(jià)政策的限制，把普通藥品改個(gè)名稱、劑型、規(guī)格，就變成了所謂的“新藥”，價(jià)格也一路飆升。

2001年以來，全國(guó)范圍內(nèi)藥品已連續(xù)降價(jià)20次，全國(guó)降價(jià)金額高達(dá)500多億元，而降價(jià)順序是從昂貴藥物到普通藥物逐步進(jìn)行。今后，這種降價(jià)還會(huì)持續(xù)下去，直到藥價(jià)不再虛高為止。降價(jià)20次尚需繼續(xù)進(jìn)行，這虛高藥價(jià)到底水深幾許？此外，政府定價(jià)藥只占20%，80%是企業(yè)自主定價(jià)。人們很想知道：有關(guān)主管部門核定藥價(jià)的依據(jù)是什么？是否應(yīng)該制定更科學(xué)合理的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？

2、藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域混亂

我國(guó)藥品的生產(chǎn)和流通完全按照市場(chǎng)化運(yùn)作，追求利潤(rùn)最大化，與衛(wèi)生服務(wù)的公益性嚴(yán)重背離。截至２００５年底，我國(guó)經(jīng)過認(rèn)證的藥品生產(chǎn)企業(yè)有４０００多家，藥品批發(fā)企業(yè)８０００多家，還有藥品零售企業(yè)１２萬家，醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)大多在低水平上競(jìng)爭(zhēng)。按照一般的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，藥品供大于求，競(jìng)爭(zhēng)越激烈，價(jià)格就越低，但是我國(guó)的處方藥卻是定價(jià)越高。為使藥品擠進(jìn)醫(yī)保用藥目錄和各類醫(yī)院，企業(yè)不惜采用各種回扣手段，致使商業(yè)賄賂屢禁不絕。

3、藥品招標(biāo)，越招越高

藥價(jià)虛高是失敗的醫(yī)改多年來孕育的一個(gè)怪胎，似乎無論采取什么補(bǔ)救辦法都無力回天，現(xiàn)在仍在推廣的藥品集中招標(biāo)亦未見明顯效果。年年招標(biāo)，藥價(jià)降不下來，甚至越招越高，主要原因是：（1）評(píng)標(biāo)制度自相矛盾，漏洞百出。本應(yīng)是同類藥品中價(jià)低者入選，卻又聲明“不保證最低投標(biāo)報(bào)價(jià)中標(biāo)”，而“單列定價(jià)藥品”可以直接中標(biāo)；還要“考慮各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥差異，滿足不同人群的用藥需求”，結(jié)果為高價(jià)藥品中標(biāo)大開方便之門。（2）各級(jí)“招標(biāo)辦”本身就是一個(gè)亦官亦民、政企不分、身份可疑的機(jī)構(gòu)，表面上是打著中介招牌，實(shí)際上是一個(gè)缺乏監(jiān)督的、權(quán)力尋租的新源頭。

4、強(qiáng)制降價(jià)，藥品失蹤

為降低虛高的藥價(jià)，國(guó)家發(fā)改委連續(xù)20次出臺(tái)降低藥價(jià)的政策，但許多藥品生產(chǎn)企業(yè)兵來將擋，規(guī)避降價(jià)政策，把普通藥品改個(gè)名稱、劑型、規(guī)格，就變成所謂“新藥”，出現(xiàn)降價(jià)藥藥店停售、藥廠停供的尷尬。降價(jià)藥品遭抵制，惠民政策被消解，藥品降價(jià)政策被頻頻“截留”，原因在于藥品降價(jià)政策實(shí)際上失去了執(zhí)行主體。藥品制造商和供應(yīng)商追求利潤(rùn)最大化，利用了醫(yī)藥難于分開的現(xiàn)實(shí)，利用醫(yī)生之手，從大處方中獲利。而由于政府投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求經(jīng)濟(jì)利益，也難于抵御大處方的誘惑。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面小，保障體制不健全

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展緩慢。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的城鎮(zhèn)職工數(shù)為１．４億人，城市下崗職工、失業(yè)人員、低保人員、農(nóng)民工以及少年兒童等群體基本沒有參加，看病主要靠自己掏腰包。有醫(yī)療保障的職工，自費(fèi)部分也比較高。在農(nóng)村地區(qū)，參加新型合作醫(yī)療的人口為１．７９億，尚不足農(nóng)民人口的１／４，而且保障水平不高，農(nóng)民看病報(bào)銷比例很低。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的角色本應(yīng)是擔(dān)當(dāng)“病人的經(jīng)紀(jì)人”，代表參保者制約醫(yī)院的過度服務(wù)行為，但目前對(duì)不合理診療行為缺乏有效約束。

綜上所述，我國(guó)城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、不同人群之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距擴(kuò)大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向城市和大醫(yī)院集中，而農(nóng)村衛(wèi)生和城市社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展嚴(yán)重滯后。衛(wèi)生資源總體不足，資源配臵不合理是“看病難”的根源。而國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過高；醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)，片面追求經(jīng)濟(jì)利益，公益性質(zhì)淡化；藥品虛高定價(jià)，審批、生產(chǎn)、流通、購(gòu)銷混亂；醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面小，已參保病人自費(fèi)比例過高，是造成“看病貴”的關(guān)鍵。而產(chǎn)生上述因素的根本原因是政府衛(wèi)生投入不足、宏觀調(diào)控不力、醫(yī)療體制改革的市場(chǎng)化走向。市場(chǎng)化走向，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。健康權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)，“再窮不能窮醫(yī)療，再苦不能苦病人”，如何發(fā)展我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、保證13億人民公平享有基本衛(wèi)生保??？！

二、對(duì)策

（一）全面強(qiáng)化政府職能。

堅(jiān)持政府為主導(dǎo)，在醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)政府宏觀調(diào)控，如：干預(yù)醫(yī)療服務(wù)體系的地域布局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合理分布，防止醫(yī)療資源過分向特定地域集中，確保公眾都能夠得到及時(shí)和便捷的醫(yī)療服務(wù)；干預(yù)醫(yī)療服務(wù)體系的層級(jí)結(jié)構(gòu)和資源集中程度，在健全初級(jí)服務(wù)體系的前提下形成多層次服務(wù)體系，防止醫(yī)療服務(wù)體系過度向?qū)I(yè)化、大型化方向發(fā)展，以更好地滿足絕大多數(shù)社會(huì)成員需求；重視初級(jí)衛(wèi)生保健與疾病預(yù)防控制等。

政府在強(qiáng)化宏觀調(diào)控的同時(shí)，應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，建立起穩(wěn)定的財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制和增長(zhǎng)機(jī)制，同時(shí)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)中西部、貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)差距。

（二）積極構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系。

建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，強(qiáng)化政府責(zé)任，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生費(fèi)用主要由政府負(fù)擔(dān)，使低收入人群也能享受到基本的醫(yī)療服務(wù)，從而改善國(guó)民的整體健康素質(zhì)。要逐步扭轉(zhuǎn)政府衛(wèi)生投入比例過低、居民個(gè)人負(fù)擔(dān)過高的狀況。政府增加的投入，主要用于疾病預(yù)防控制、基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療困難救助、資助低收入人群參加醫(yī)療保險(xiǎn)、扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥發(fā)展等方面。與此同時(shí)，還應(yīng)建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面；加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；對(duì)城市非就業(yè)人員、低保人員及少年兒童，參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的做法，采取政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的辦法，建立以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險(xiǎn)；積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)中高收入人群積極參保；加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設(shè)等。構(gòu)成我國(guó)比較完善的、多層次、覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系和醫(yī)療救助體系。

（三）建立科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度。

加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支出力度，幫助公立醫(yī)院切斷靠“藥品收入”彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員收入、維持醫(yī)院發(fā)展的局面，確保公立醫(yī)院公益性，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能。逐步增加醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低藥品收入、大型醫(yī)技檢查收入在醫(yī)藥總收入比例?；虿扇」⑨t(yī)院政府全額撥款，藥品實(shí)行零差價(jià)，建立收支兩條線制度，醫(yī)院收入上交，徹底終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。加大對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管力度，深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制、運(yùn)營(yíng)機(jī)制、人事制度改革。

（四）建立國(guó)家基本藥物制度。

藥品生產(chǎn)流通企業(yè)不能單純追求經(jīng)濟(jì)利益，而應(yīng)以社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則，維護(hù)人民群眾的切身利益。國(guó)家應(yīng)按照安全、有效、價(jià)廉的原則，制訂基本藥物目錄，實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)、政府定價(jià)、集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送的辦法，較大幅度降低群眾基本用藥負(fù)擔(dān)，提高基本藥物的可及性。加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管，同時(shí)改革藥品價(jià)格管理，提高藥品價(jià)格的科學(xué)性、合理性，嚴(yán)禁虛高定價(jià)，治理藥品審批、生產(chǎn)、流通混亂局面及腐敗現(xiàn)象。

（五）構(gòu)建完善的公立初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生存在“重醫(yī)療，輕預(yù)防；重城市，輕農(nóng)村；重大型醫(yī)院，輕社區(qū)衛(wèi)生”的傾向。我國(guó)看病難的癥結(jié)，不是大醫(yī)院不夠，而是農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生太弱。把農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生工作作為重點(diǎn)，建立比較完善的、公立的、初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。實(shí)現(xiàn)農(nóng)民“小病不出村，大病不出縣”，緩解城市居民“看病難、看病貴”。堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，加快公共衛(wèi)生體系建設(shè)。加強(qiáng)預(yù)防保健，從源頭上控制疾病，是最經(jīng)濟(jì)、最有效的衛(wèi)生投資。因此，農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生工作應(yīng)注重以衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，預(yù)防保健與基本醫(yī)療相結(jié)合。

當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域存在的問題，絕非單純醫(yī)院或者衛(wèi)生系統(tǒng)一個(gè)部門的責(zé)任，實(shí)際上是改革開放20多年來多方面積累的社會(huì)矛盾在醫(yī)院的反映：片面追求GDP的發(fā)展觀導(dǎo)致的環(huán)境污染和生態(tài)惡化、職業(yè)病泛濫、傳染病卷土重來，收入分配不平等造成的醫(yī)療服務(wù)不公平，轉(zhuǎn)型期的社會(huì)問題帶來的人群生存壓力過大、透支健康等等，這些都在客觀上加重了醫(yī)療領(lǐng)域問題的嚴(yán)重性。今天強(qiáng)調(diào)政府為主導(dǎo)，是考慮到我國(guó)現(xiàn)已具備的經(jīng)濟(jì)實(shí)力：2006年我國(guó)財(cái)政收入接近40000億元，比上一年增長(zhǎng)8000億元，這個(gè)增長(zhǎng)的數(shù)字已經(jīng)超過上世紀(jì)80年代一年的財(cái)政收入總額。據(jù)估算，即使按照“英國(guó)模式”建立全民基本醫(yī)療服務(wù)體系，每年的政府支出也不到3000億元，占財(cái)政收入的7％。如果說，在20年前百?gòu)U待舉的形勢(shì)下，我們沒有理由苛求政府全面承擔(dān)起醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任，那么現(xiàn)在提出“強(qiáng)化政府責(zé)任”已時(shí)機(jī)成熟，而且責(zé)無旁貸、刻不容緩。

2007.1.10 http://004km.cn/tzhb/tzv2/show.aspx?id=442&cid=40

第四篇：對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的建議

對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的建議

（一）強(qiáng)化各級(jí)政府在增加醫(yī)療衛(wèi)生投入，提供公共衛(wèi)生服務(wù)與加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管方面的職責(zé)，把握“醫(yī)改”公平正義的價(jià)值取向政府應(yīng)強(qiáng)化以下兩個(gè)方面的職責(zé)：

1.在一般醫(yī)療領(lǐng)域，要強(qiáng)化政府的籌資和分配責(zé)任。改革開放以來，醫(yī)療體制出現(xiàn)的諸多問題直接或間接的原因就在于政府投入在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重一直持續(xù)下降。所以，在一般醫(yī)療領(lǐng)域，要強(qiáng)化政府的籌資和分配責(zé)任。

2.要強(qiáng)化政府對(duì)于醫(yī)療服務(wù)體系的干預(yù)。這些年來，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有許許多多的問題，最突出的就是醫(yī)療服務(wù)體系的問題和服務(wù)提供方的問題,很重要的原因就是政府缺乏必要的責(zé)任，有投入不足的責(zé)任，也有監(jiān)管責(zé)任。

（二）構(gòu)建完善的公立初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中，要想最大限度提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，提高醫(yī)療衛(wèi)生投入效率，最關(guān)鍵的措施之一就是要首先健全初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在此基礎(chǔ)上再盡可能發(fā)展中高級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系。從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)看，雖然大都已構(gòu)建起了完善的、多層次醫(yī)療服務(wù)體系，但初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系仍有著不可動(dòng)搖的基礎(chǔ)性地位。

從中國(guó)的情況看，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制，一方面，在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的籌資能力方面明顯不足，還很難同步建立非常完善的多層次醫(yī)療服務(wù)體系，同時(shí)，在保障目標(biāo)上，也無法做到滿足所有社會(huì)成員的所有醫(yī)療服務(wù)需求，只能是首先滿足所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，并在此基礎(chǔ)上滿足更多社會(huì)成員的更多醫(yī)療需求。

因此，強(qiáng)化初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)有著更為重要的意義。

（三）改革目前藥品體系，確立藥品現(xiàn)代流通目標(biāo)模式，降低藥品價(jià)格

中國(guó)藥品體系改革的最終目標(biāo)，決不是單純降低價(jià)格，而是合理設(shè)計(jì)藥品現(xiàn)代流通目標(biāo)模式，保障藥品流通全過程的安全性和合理性，最大限度地利用藥品造福于人民群眾。

1.實(shí)行醫(yī)藥分離。

這是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心和難點(diǎn)。醫(yī)藥分業(yè)是世界上大多數(shù)國(guó)家的選擇，實(shí)踐證明其對(duì)發(fā)展和提高醫(yī)療技術(shù)、保證合理用藥行之有效。盡快實(shí)行醫(yī)藥分離，從源頭上切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品經(jīng)營(yíng)之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，保證醫(yī)生因病施治、對(duì)癥開藥，這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然選擇。建議我國(guó)分三步推進(jìn)這項(xiàng)工作，第一步實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，“收支兩條線”；第二步將醫(yī)院藥房分離出來，成為獨(dú)立的法人經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，隸屬關(guān)系仍由醫(yī)院代管； 第三步徹底實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)管理。

2.確立藥品現(xiàn)代流通目標(biāo)模式，有序推進(jìn)藥品流通體制改革，合理設(shè)計(jì)我國(guó)藥品現(xiàn)代流通目標(biāo)模式和分步實(shí)施方案。根據(jù)藥品的特殊性，借鑒國(guó)外藥品流通的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)藥品現(xiàn)代流通的目標(biāo)模式應(yīng)該是：在確保藥品流通全過程安全性的前提下，提高藥品市場(chǎng)的集中度和透明度，推進(jìn)藥品分銷企業(yè)的規(guī)?；⑿畔⒒?biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化，加快對(duì)藥品流通全過程的流程再造.構(gòu)建以信息化引領(lǐng)的藥品現(xiàn)代物流體系，大力發(fā)展醫(yī)藥電子商務(wù)、連鎖經(jīng)營(yíng)、物流配送等現(xiàn)代營(yíng)銷方式，建立高效的藥品市場(chǎng)監(jiān)管體制和市場(chǎng)化、專業(yè)化服務(wù)的行業(yè)中介組織，促進(jìn)他律和自律的有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)藥品流通高效率、高效益、低成本。

（四）實(shí)行管辦分離的醫(yī)療體制改革

政府醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)從“辦醫(yī)院”真正轉(zhuǎn)向“管醫(yī)院”，不能直接經(jīng)營(yíng)管理醫(yī)療單位，不當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，只當(dāng)裁判員。必須解決政府職能錯(cuò)位、缺位和不到位的問題。政府應(yīng)作為維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)秩序的監(jiān)管人、最廣大群眾利益的維護(hù)人、公共衛(wèi)生資源合理配置的調(diào)節(jié)人，在保障社會(huì)公平性方面提供服務(wù)和管理。

目前政府醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)先辦的幾件事是：

一是抓緊研究確定營(yíng)利性醫(yī)院與非營(yíng)利性醫(yī)院的政策界限，集中國(guó)家財(cái)政撥款，辦好非營(yíng)利性醫(yī)院。對(duì)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)型為營(yíng)利性醫(yī)院的，要抓緊研究醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革方案，特別是對(duì)國(guó)家投 資形成的有形資產(chǎn)和無形資產(chǎn)的評(píng)估作價(jià)方案，防止一哄而上，使大量國(guó)有資產(chǎn)流失。二是打破壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。在鼓勵(lì)外資和民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的同時(shí)，抓緊研究醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的準(zhǔn)入制度、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度等，進(jìn)行有效監(jiān)管。醫(yī)院的市場(chǎng)化改革決不能失控，也決不能使不具備行醫(yī)資格的人進(jìn)入這個(gè)治病救命的領(lǐng)域。

三是抓緊研究醫(yī)藥分離分步推進(jìn)的方案，當(dāng)前特別要落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收支兩條線管理，有條件的醫(yī)院門診藥房可探索成為藥品零售企業(yè)的路徑，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)管理作些準(zhǔn)備。四是整合全社會(huì)衛(wèi)生資源，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。抓緊研究解決我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的 公平性問題，扭轉(zhuǎn)重城市、輕農(nóng)村，重大醫(yī)院、輕社區(qū)醫(yī)院，重參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人群、輕扶助弱勢(shì)人群的狀況。五是高度重視艾滋病、性病、血吸蟲病、克山病等疾病預(yù)防教育和治療，防止因疾病蔓延造成重大社會(huì)性問題。

（五）建立統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保障體系

醫(yī)療保障體系是社會(huì)保障體系的重要組成部分，是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的減壓器，因此，要把建立起覆蓋全體國(guó)民的城鄉(xiāng)一體化的最低限度的醫(yī)療保障制度作為新型醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的具體目標(biāo)。減輕企業(yè)退休人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，適當(dāng)降低企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診起付標(biāo)準(zhǔn)，并盡快出臺(tái)企業(yè)退休人員門診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌實(shí)施辦法，從制度上保障企業(yè)退休人員的門診基本醫(yī)療。

在現(xiàn)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，對(duì)部分困難人員實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助或救助。探索建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療救助體系，從居民向農(nóng)民逐步推進(jìn)，保障其享受大病重癥醫(yī)療救助的權(quán)利，切實(shí)解決欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民、困難戶、城鎮(zhèn)“三證”持有者、下崗失業(yè)人員的“看病難”問題。設(shè)立慈善醫(yī)院，按照“一套班子、兩塊牌子、兩項(xiàng)任務(wù)”的運(yùn)行模式，依托現(xiàn)有非營(yíng)利性醫(yī)院舉辦1～2家慈善醫(yī)院，對(duì)全市城鄉(xiāng)低保戶、特困戶和困難戶等提供基本醫(yī)療服務(wù)，慈善醫(yī)院在掛號(hào)、診療、護(hù)理、住院等方面為基本醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)行優(yōu)惠減免措施。建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，堅(jiān)持“政府引導(dǎo)、自愿參加、多方籌資、保障適度、廣泛覆蓋”的原則，采取“低水平、廣覆蓋、個(gè)人為主、政府為輔”的形式，在全市建立以區(qū)、縣為單位，統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一管理的農(nóng)村大病統(tǒng)籌保障型的新型合作醫(yī)療制度。

第五篇：我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的問題與對(duì)策

加強(qiáng)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的對(duì)策思考

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，是新形勢(shì)下黨中央和國(guó)務(wù)院為切實(shí)解決農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措。我國(guó)是個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村衛(wèi)生工作是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合配套改革的重要組成部分，搞好農(nóng)村衛(wèi)生體制改革，解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問題，關(guān)系到改革開放和現(xiàn)代化建設(shè)的大局，關(guān)系到農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定和發(fā)展。我國(guó)從1994年就開始進(jìn)行醫(yī)療改革試點(diǎn)，1998年醫(yī)療改革進(jìn)入組織實(shí)施階段。2000年7月，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議召開，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革得以全面展開。2009年春天，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革再次成為“兩會(huì)”的熱點(diǎn)之一。2009年4月6日，國(guó)務(wù)院公布了新醫(yī)改方案，全國(guó)人民對(duì)新醫(yī)改寄予厚望。但是從在此以前醫(yī)改實(shí)踐來看，改革的成效并不十分明顯，特別是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作仍比較薄弱，存在諸多問題，面臨著很多新的挑戰(zhàn)。

一、目前我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的幾個(gè)主要問題 1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施舉步維艱

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢(shì)下黨中央、國(guó)務(wù)院為切實(shí)解決農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措。但經(jīng)過試點(diǎn)工作暴露出很多問題，首先是農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度認(rèn)識(shí)不足，疑慮重重。這里有宣傳教育不到位的因素，更重要的原因是農(nóng)民對(duì)國(guó)家的農(nóng)村衛(wèi)生政策的穩(wěn)定性和系統(tǒng)性信心不足，可預(yù)期性的利益渺茫。其次是藥品價(jià)格居高不下，農(nóng)民不堪負(fù)重。據(jù)悉，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)下，藥品價(jià)格在各環(huán)節(jié)的實(shí)際構(gòu)成中，生產(chǎn)成本只占30％，商業(yè)流通成本占到20％—25％，其中包含醫(yī)藥代表5％的提成，醫(yī)院環(huán)節(jié)占45％—50％，包括醫(yī)院加價(jià)、折扣和醫(yī)生回扣的費(fèi)用。改革開放后，雖然農(nóng)民收入增加了，解決了溫飽問題，但看病難的情形越來越嚴(yán)重。2008年我國(guó)農(nóng)民人均收入是4140元，而農(nóng)民住院平均費(fèi)用是2286.84元，比2007年增加了82.84元。也就是說，如果有一個(gè)農(nóng)民住院，他全年收入超過一半可能都要花在醫(yī)療費(fèi)用上。第三，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理混亂。到2004年末，全國(guó)共設(shè)立51.5萬個(gè)村衛(wèi)生室，其中：村辦27.7萬個(gè)，聯(lián)營(yíng)3.6萬個(gè)，鄉(xiāng)衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)2.6萬個(gè)，私人辦15.8萬個(gè)。[1]而且相當(dāng)多的村辦衛(wèi)生室也名不符實(shí)，使農(nóng)民對(duì)自己投入到“新農(nóng)合”的資金缺乏安全感。

2.機(jī)構(gòu)設(shè)置不盡合理

近幾年來，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)發(fā)生了很大的變化，亂辦醫(yī)的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，村級(jí)衛(wèi)生室與個(gè)體診所遍布鄉(xiāng)村，導(dǎo)致盲目發(fā)展、無序競(jìng)爭(zhēng)、假醫(yī)假藥等現(xiàn)象愈演愈烈。在廣大農(nóng)村，三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)網(wǎng)底不牢，功能弱化，醫(yī)療秩序混亂。村級(jí)衛(wèi)生室名義上屬于集體，實(shí)際上屬于個(gè)人，它們既不承擔(dān)三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)的網(wǎng)底任務(wù)，更不顧公共衛(wèi)生道德，以盈利為目的，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭(zhēng)地盤、爭(zhēng)病原、搶業(yè)務(wù)，導(dǎo)致三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)原有的層次轉(zhuǎn)診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系基本喪失。為了生存，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也紛紛走出院門，開辦所謂第二門診、第三門診，使有限的衛(wèi)生資源沒有得到充分的利用。

3.衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足

一個(gè)時(shí)期以來，農(nóng)村公共衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)主要表現(xiàn)在人員經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)拉動(dòng)上。按照要求，各級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入應(yīng)占到財(cái)政總支出比例的8%。以湖南省為例，從2007年的數(shù)據(jù)來看，省級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)的投入比例在3 %左右，市級(jí)2%左右，縣級(jí)僅1%左右，公務(wù)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)幾乎沒有增長(zhǎng)甚至下降。而在有限的農(nóng)村公共衛(wèi)生公務(wù)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)中，政府支出逐漸走低，公務(wù)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)從2003年的2.58億元下降到2004年的1.84億元，剔除價(jià)格影響因素，年均增長(zhǎng)速度為10.7%，致使公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必然通過“有償服務(wù)”進(jìn)行“創(chuàng)收”，來解決業(yè)務(wù)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)不足的問題。農(nóng)村基層預(yù)防保健服務(wù)經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，預(yù)防保健工作有所削弱，某些已經(jīng)消滅或已被控制的傳染病、寄生蟲病、地方病在一些地方時(shí)有回升，而且新發(fā)生的病種也有不同程度的流行。

4.衛(wèi)生資源分布不盡人意

我國(guó)衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重的不合理，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為3776.5億元，其中政府投入為587.2億元，而用于農(nóng)村的衛(wèi)生費(fèi)用為92.5億元，僅占政府投入的15.9%。當(dāng)年，城鎮(zhèn)人口約為3.79億人，平均每人享受相當(dāng)于130元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);鄉(xiāng)村人口為8.66億，平均每人享受相當(dāng)于10.7元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，前者是后者的13倍。農(nóng)民缺醫(yī)少藥的問題嚴(yán)重。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字和農(nóng)村調(diào)查研究的結(jié)果，估計(jì)有40%—60%的人，因?yàn)榭床黄鸩《虿≈仑殹⒁虿》地?。在中?guó)的中西部地區(qū)，因?yàn)榭床黄鸩?、住不起醫(yī)院，因病在家里死亡的人數(shù)估計(jì)在60%—80%[2]。世界衛(wèi)生組織通常用三個(gè)指標(biāo)來衡量一個(gè)國(guó)家(或地區(qū))居民的健康水平，即孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率和人均期望壽命。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，我國(guó)孕產(chǎn)婦和兒童死亡率城鄉(xiāng)差距明顯。農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率是58.2/10萬，高出城鎮(zhèn)2.6倍；城市嬰兒死亡率是12.2‰，而農(nóng)村嬰兒死亡率33.1‰，高出城鎮(zhèn)2.7倍。衛(wèi)生部2007年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果顯示，過去五年，城市居民年均收入水平增長(zhǎng)8.9%、農(nóng)村增長(zhǎng)了2.4%，而年醫(yī)療衛(wèi)生支出城市、農(nóng)村分別增長(zhǎng)了13.5%和11.8%?？梢?，農(nóng)民醫(yī)療保健問題已經(jīng)嚴(yán)重制約了我國(guó)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展。

5.運(yùn)營(yíng)機(jī)制不完善

我國(guó)農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最初是按照計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的模式建立起來的衛(wèi)生事業(yè)單位，具有“一大二公”的時(shí)代特征，基本上是一種相對(duì)保守、封閉的運(yùn)作模式。由于長(zhǎng)期受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，獨(dú)家辦醫(yī)，壟斷經(jīng)營(yíng)，思想落后，觀念陳舊，醫(yī)院沒有壓力，缺乏自我經(jīng)營(yíng)、自我管理的思想意識(shí)，醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)生與醫(yī)生之間沒有競(jìng)爭(zhēng)，活力不足。就職工而言，其中的絕大部分沒有危機(jī)感，依賴國(guó)家和單位來養(yǎng)活，缺乏開拓經(jīng)營(yíng)、增收創(chuàng)收的思想意識(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的榮辱興衰、盈虧進(jìn)退與職工個(gè)人沒有根本的利益沖突。由于長(zhǎng)期受“大鍋飯”管理體制的約束，因此在當(dāng)前激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，其生存與發(fā)展面臨嚴(yán)重的威脅。分級(jí)管理的財(cái)政體制使得農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院失去了計(jì)劃運(yùn)作的依托，面向市場(chǎng)則成為了農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的必然選擇。

二、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生體制改革的對(duì)策建議

要實(shí)現(xiàn)到2010年基本建立起農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，必須統(tǒng)籌兼顧，合理決策。

1.進(jìn)一步健全與完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

一是根據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)的變化和疾病病種復(fù)雜性，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，提供補(bǔ)償率，調(diào)動(dòng)農(nóng)民參合積極性。國(guó)務(wù)院2009年4月6日公布的新醫(yī)改方案提出：到2010年，新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷比例和支付限額。新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高，報(bào)銷比例和支付限額提高，都會(huì)提高醫(yī)藥消費(fèi)水平，擴(kuò)大醫(yī)藥消費(fèi)市場(chǎng)，數(shù)據(jù)顯示，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度目前補(bǔ)償率預(yù)計(jì)30%都不到，按照國(guó)際慣例，補(bǔ)償率提高到超過70%以上才能真正成為有效的醫(yī)療保障制度，未來的投入還有很大空間。二是力爭(zhēng)三年之內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）覆蓋至全體農(nóng)民，新醫(yī)改將其圈定為參保率提高90%以上。三是逐步降低并有效控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格。新醫(yī)改方案指出，要實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理，逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，這意味著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的管理模式即將逐步退出歷史舞臺(tái)。目前，由于國(guó)家對(duì)藥品管理的政策與基層實(shí)際不配套，存在“失控”的現(xiàn)象。如藥品實(shí)行順價(jià)銷售政策，醫(yī)院為追求最大化的利潤(rùn)空間，被迫采購(gòu)價(jià)格高的藥品，使得藥品的價(jià)格與價(jià)值脫節(jié)，導(dǎo)致藥價(jià)虛高。從當(dāng)前的情況看，要進(jìn)一步完善縣內(nèi)醫(yī)療單位藥品采購(gòu)制度，加大行風(fēng)建設(shè)力度，最大限度降低藥價(jià)。物價(jià)部門應(yīng)加大對(duì)醫(yī)院藥品價(jià)格的監(jiān)管力度。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，多為病人著想，切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓參合農(nóng)民就醫(yī)得到更多的實(shí)惠。四是因地制宜對(duì)農(nóng)村特定群體提供幫助。如對(duì)當(dāng)年沒有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的農(nóng)戶提供免費(fèi)體檢，這對(duì)沒有較好自我保健意識(shí)的農(nóng)民來說，有一定的吸引力，有助于提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率。

2.加大農(nóng)村衛(wèi)生投入力度，扶持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

按照新醫(yī)改方案的要求，完善政府對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制。目前，我國(guó)衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例是1.6%—1.7%。在這部分財(cái)政支出中，醫(yī)療費(fèi)用的70%用在城市，30%用在農(nóng)村；而我國(guó)70%的人口在農(nóng)村，也就是說30%的人口占用了70%的衛(wèi)生資源。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，各級(jí)政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的導(dǎo)向作用，是其它衛(wèi)生費(fèi)用來源(包括社區(qū)籌資、社會(huì)籌資、服務(wù)收費(fèi)等)所不能替代的，因此財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入應(yīng)適當(dāng)向農(nóng)村傾斜，加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的支持力度。國(guó)家財(cái)政對(duì)貧困地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置應(yīng)給予補(bǔ)助。落實(shí)對(duì)口支援和巡回醫(yī)療制度，采取援贈(zèng)醫(yī)療設(shè)備、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、巡回醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、學(xué)科建設(shè)、合作管理等方式，對(duì)口重點(diǎn)支援縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院建設(shè)。要提高投入的有效性，把財(cái)政支持的重點(diǎn)調(diào)整到支持公共衛(wèi)生、預(yù)防保健、人員培訓(xùn)和建立醫(yī)療保障體系等方面上來。政府必須負(fù)責(zé)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，使其正常運(yùn)行。對(duì)包括社會(huì)力量舉辦的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各地都可采取購(gòu)買服務(wù)等方式核定政府補(bǔ)助。支持村衛(wèi)生室建設(shè)，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助。

3.合理布局，統(tǒng)一規(guī)劃，有效利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源

隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、交通、區(qū)劃和基層組織的變化，原有的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不盡合理，甚至重復(fù)建設(shè)，客觀上存在著種種不適應(yīng)，需要進(jìn)行調(diào)整和改革。一是應(yīng)打破行政區(qū)劃布局。在今后的農(nóng)村醫(yī)療體制改革中，應(yīng)進(jìn)一步打破行政界限，構(gòu)建合理醫(yī)療圈，并將醫(yī)療體制改革放到一個(gè)信息化平臺(tái)上，通過信息化手段建檔立庫(kù)，加強(qiáng)醫(yī)患之間的互動(dòng)，以在更高水平上構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系。原則上堅(jiān)持“一鄉(xiāng)一院”、“一村一室”。鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的設(shè)置要考慮其服務(wù)人口多少、服務(wù)半徑大小。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育指導(dǎo)站實(shí)行共享，解決兩者并立造成的資源浪費(fèi)。三是對(duì)那些離縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過近，且生存能力很差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，應(yīng)實(shí)行撤、并、轉(zhuǎn)，以實(shí)現(xiàn)資源共享，避免低水平重復(fù)建設(shè)。四是要控制鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量，提高質(zhì)量。嚴(yán)格實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入制度。五是在明確服務(wù)功能的前提下，嚴(yán)格控制高檔設(shè)備購(gòu)置，減少資源閑置浪費(fèi)。

4.理順農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，實(shí)施鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理

各級(jí)政府按照分級(jí)管理，建立起以縣（市）為主的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生工作承擔(dān)全面責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理，確立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作中的管理地位，這樣才有利于解決農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督與管理缺位的矛盾。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體的統(tǒng)一管理下，鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能形成分層經(jīng)營(yíng)、功能互補(bǔ)、協(xié)調(diào)發(fā)展的服務(wù)體系，只有通過對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門才可能對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作實(shí)現(xiàn)全行業(yè)管理，把農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)引向健康發(fā)展的軌道。鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理的核心在管理，盤活現(xiàn)有衛(wèi)生資源，調(diào)動(dòng)積極性，加強(qiáng)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)職能。強(qiáng)化縣（市）對(duì)鄉(xiāng)村的衛(wèi)生業(yè)務(wù)扶持和監(jiān)管功能，提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力，全面提升農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。

注釋：

[1]張燦燦等.積極穩(wěn)妥推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療[J].健康報(bào)，2004-11-08.[2]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2003年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)[DB/OL].http://.