第一篇：二級(jí)乙等醫(yī)院評審的匯報(bào)材料2

隴西縣紅十字眼科醫(yī)院 二級(jí)乙等評審工作匯報(bào)材料

各位專家、各位領(lǐng)導(dǎo)：

大家下午好，隴西縣紅十字眼科醫(yī)院是市衛(wèi)生局批復(fù)、掛靠于隴西縣鞏昌鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一所?？漆t(yī)院，鞏昌鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立于1956年7月，前身為隴西縣城關(guān)衛(wèi)生院。1995年更名為隴西縣南安鄉(xiāng)衛(wèi)生院，2005年撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)后改為隴西縣鞏昌鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2003年7月定西市衛(wèi)生局、隴西縣人民政府批復(fù)成立隴西縣眼科醫(yī)院，并掛靠于隴西縣鞏昌鎮(zhèn)衛(wèi)生院。于2011年7月被定西市衛(wèi)生局、定西市紅十字會(huì)冠名為“隴西縣紅十字眼科醫(yī)院”，是全市唯一一家眼病專科醫(yī)院。

一、醫(yī)院概況

占地面積3529平方米，現(xiàn)有業(yè)務(wù)用房6118平方米，職工150人，其中專業(yè)技術(shù)人員125人（正高1人，副高4人，中級(jí)21人，初級(jí)65人，其他人員34人），批復(fù)床位150張，實(shí)際開放197張。床位：衛(wèi)技人員=150:125=1:0.83,床位：護(hù)理人員=150:47=1：0.31（含招聘執(zhí)業(yè)護(hù)士），床位：建筑面積=150:6118=1:40.79，病房每床：每病房凈使用面積=3：24=1:8，衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)的83.3%，大專及以上學(xué)歷占專業(yè)技術(shù)人員的71.2%。2011年6月被天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心確定為定點(diǎn)幫扶醫(yī)院，2011年8月和蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診幫扶關(guān)系，2011年10月和甘肅省第二人民醫(yī)院建立對口幫扶關(guān)系。2011年11月26日，醫(yī)院舉行了綜合住院樓、門診醫(yī)技樓全面竣工搬遷儀式，原綜合住院部擴(kuò)大為眼科中心、內(nèi)兒科、婦產(chǎn)科、外一（普外、腔鏡、肛腸皮膚等）科、外二（骨科、手足顯微、體外碎石、口腔、耳鼻喉等）科、中醫(yī)理療科6個(gè)病區(qū)。醫(yī)院設(shè)有手術(shù)麻醉室、西藥房、中藥房、檢驗(yàn)科、放射科、電子胃鏡室、病理室、彩超室、心腦電圖室、紅外乳腺室、眼科檢查室、眼底造影室、驗(yàn)光配鏡室、供應(yīng)室、病例閱覽室、收掛室、住院處等16個(gè)輔助科室；設(shè)有綜合辦公室、公共衛(wèi)生科、農(nóng)合醫(yī)?？啤⑺幮悼?、醫(yī)務(wù)護(hù)理室、財(cái)務(wù)科、核算室、后勤警務(wù)室等8個(gè)職能科室。醫(yī)院擁有日立牌4層螺旋CT、加拿大idc平板DR數(shù)字?jǐn)z片機(jī)、美國眼力健全自動(dòng)超聲乳化治療儀、蘇州六六視覺雙人雙目眼科手術(shù)顯微鏡、電腦驗(yàn)光儀、眼底熒光造影儀、裂隙燈，魅力彩超、日本富士能電子胃鏡、TCT病理切片機(jī)、URIT—8030全自動(dòng)生化分析儀、Medonic三分類血球分析儀、腦電地形圖、豪特、測膽儀、誼安全自動(dòng)麻醉機(jī)、PLX112型高頻移動(dòng)式手術(shù)X射線機(jī)（C型臂）、PLX100型高頻移動(dòng)式X射線攝影機(jī)（床旁拍片機(jī)）、超短波治療儀、多功能數(shù)碼治療儀、電動(dòng)牽引床、救護(hù)車等50多臺(tái)較為先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。

2012年各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：全年總收入1940萬元。業(yè)務(wù)收入1442萬元，較上年增長率為31.33%，其中：醫(yī)療收入904萬元，藥品收入538萬元;財(cái)政撥款407萬元，公共衛(wèi)生項(xiàng)目撥款91萬元；總支出1940萬元，其中醫(yī)療支出1402萬元，藥品支出538萬元，2013年前5個(gè)月業(yè)務(wù)總收入716.26萬元。

2012年各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)：門診量66706人次；住院病人4412人次，出院人數(shù)4299人次，增長率6.23%；手術(shù)臺(tái)次1703臺(tái)，其中外科644臺(tái)，婦產(chǎn)科426臺(tái)，眼科633臺(tái)，婦產(chǎn)科全年接生942人次，治愈3499人次、好轉(zhuǎn)909人次、無效3人次、死亡1人次、治愈率79.31%、好轉(zhuǎn)率20.60%、無效率0.07%、死亡率0.02%，病床使用率71.52%，平均住院日7天。入出院診斷合格率93%，處方書寫合格率98%，甲級(jí)病案率97%，手術(shù)前后診斷合格率96%醫(yī)院感染率6%，大型X光機(jī)檢查陽性率75%，法定傳染病報(bào)告率100%。

經(jīng)過近3年多的發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模不斷發(fā)展壯大，現(xiàn)已成為以眼科、外骨科、婦產(chǎn)科等為特色專科，其他科室齊頭并進(jìn)發(fā)展的一家集醫(yī)療、預(yù)防、保健、科研、康復(fù)為一體的一級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，實(shí)力基本達(dá)到二級(jí)乙等綜合醫(yī)院水平。

二、特色業(yè)務(wù)及醫(yī)療指標(biāo)

外一科能夠熟練開展常見骨科以及普外科疾病的診治，尤其擅長腹腔鏡手術(shù)及肛腸、皮膚科類疾病的診治。外二科有主任醫(yī)師1人，開展業(yè)務(wù)有胸腰椎骨折內(nèi)固定、腰椎間盤摘除術(shù)、腰椎管微減壓術(shù)、人工全髖、半髖關(guān)節(jié)置換、骨折復(fù)位內(nèi)、外固定；闌尾切除術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、大隱靜脈剝脫術(shù)、胃大部切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)、陰囊下降固定術(shù)、體外碎石以及手足顯微外科手術(shù)、斷指（趾）再植等。2012年，外

一、外二科開展各類手術(shù)644（次）。婦產(chǎn)科有副主任醫(yī)師1人，開展子宮全切術(shù)、卵巢囊腫摘除術(shù)、宮外孕、前庭大腺囊腫摘除術(shù)，無痛人流及計(jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)等。產(chǎn)科開展產(chǎn)前檢查、前宮產(chǎn)術(shù)及各種難產(chǎn)的處理與急救。新生兒撫觸游泳室開展新生兒游泳。2012年婦產(chǎn)科開展各類手術(shù)426臺(tái)次；全年接生942人次，新生兒撫觸游泳1000余例。內(nèi)兒科主要治療內(nèi)科常見病、多發(fā)病、中風(fēng)、高血壓病、糖尿病、風(fēng)濕病、氣管炎、哮喘、胃腸病、腎病、肝膽病及兒科常見病、多發(fā)病、特別是小兒氣管炎、哮喘、腹瀉等疾病，尤其擅長治療糖尿病急慢性并發(fā)癥、糖尿病酮癥和高性滲性昏迷等疾病。眼科中心有副主任醫(yī)師1名，開展白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)，無縫線小切口白內(nèi)障摘除術(shù)人工晶體植入術(shù)，抗青光眼手術(shù)，眼球摘除術(shù)及義眼臺(tái)植入術(shù)，上瞼下垂、斜視矯正術(shù)，眼眶腫瘤摘除術(shù)，眼外傷手術(shù)，翼狀胬肉切除加干細(xì)胞移植術(shù)，淚囊鼻腔吻合術(shù)及硅膠管植入術(shù)等眼病手術(shù)。2010年來連續(xù)3年為甘肅省百萬貧困白內(nèi)障患者免費(fèi)實(shí)施復(fù)明手術(shù)500余例。2012年眼科中心，開展各類手術(shù)633臺(tái)次。中醫(yī)康復(fù)理療中心有副主任醫(yī)師1人，設(shè)立中藥房、中藥庫房各一間，有中醫(yī)理療診室共6間面積120平方米，在外一科病區(qū)設(shè)置中醫(yī)住院病房6間110平方米，病床15張。開展針刺、艾灸、針灸、雷火灸、按摩烤電、電腦牽引、拔罐、背貼、小針刀、關(guān)節(jié)熏洗療法、中藥霧化吸入、石蠟療、推拿等12項(xiàng)適宜技術(shù)及頸間腰腿疼病人的中西醫(yī)結(jié)合治療，今年將重新規(guī)劃裝修中醫(yī)館及中醫(yī)病房。目前，全院共有藥品409種（含中成藥），其中西藥類301種，基藥占74.75%，中成藥類108種，基藥占66.67%。中藥房有中藥飲片298種，中成藥108種，中藥配方顆粒216種。全面落實(shí)新農(nóng)合中醫(yī)住院病人全額報(bào)銷政策。2012年全年中醫(yī)藥收入418.29萬元，占業(yè)務(wù)總收入的29.0%，中藥收入137.4萬元，占藥品總收入的25.54%，中醫(yī)門診人次20858人次，占31.27%，基本完成了“三個(gè)三分之一”工作。

醫(yī)院本著“以病人為中心”的服務(wù)理念，推行了一系列便民措施。開通門急診和入、出院服務(wù)“綠色通道”，開展雙休日及節(jié)假日門診。為了方便病人來院就醫(yī)，在門診大廳設(shè)立了導(dǎo)診臺(tái)、健康教育視頻宣傳臺(tái)、便民飲水處。在住院結(jié)賬處、收掛室、門急診藥房、門診大門上方設(shè)立5塊LED顯示屏，公示藥品和相關(guān)收費(fèi)價(jià)格；公示了住院病人記賬、結(jié)算、直報(bào)、復(fù)印流程簡介。在6個(gè)窗口科室安裝了監(jiān)控錄像及14臺(tái)窗口對講機(jī)。實(shí)行新農(nóng)合直報(bào)、藥品零差率銷售、公共衛(wèi)生服務(wù)承諾。公開投訴舉報(bào)電話，設(shè)置投訴接待室專人負(fù)責(zé)接待。推行黨務(wù)院務(wù)公開，聘請了4名社會(huì)行風(fēng)監(jiān)督員，開展全院紀(jì)律作風(fēng)及院容院貌整治。2012年9月全院試行his醫(yī)院管理系統(tǒng)，全面提升了醫(yī)院的規(guī)范化管理水平。自2011年三月份與物業(yè)公司協(xié)作以來，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生較以前有了很大的改善，徹底解決了衛(wèi)生單位不衛(wèi)生的狀況，切實(shí)為廣大患者提供了舒適、方便、安全的就醫(yī)環(huán)境。

三、人才培養(yǎng)及文章科研

醫(yī)院采用“請進(jìn)來，送出去”等多種形式加大人才培養(yǎng)力度，即在完成既定的繼續(xù)教育課程外，根據(jù)各科室業(yè)務(wù)技術(shù)的難點(diǎn)及發(fā)展新技術(shù)的需要，進(jìn)行有針對性的專題講座和視聽教材培訓(xùn)，全院臨床醫(yī)生每人自己組織課件在全院講課，對講課反映較好的業(yè)務(wù)人員給予每人每次200元獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，醫(yī)院請省級(jí)幫扶醫(yī)院的專家定期來院授課，組織業(yè)務(wù)骨干進(jìn)修學(xué)習(xí)，2012年4月份我院已向蘭州軍區(qū)總院派出5名青年骨干進(jìn)修學(xué)習(xí)重點(diǎn)知識(shí)、技能，不斷提高專業(yè)技術(shù)人員的理論水平及綜合能力。2012年11月，開通省人民醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，對住院部疑難為重病人隨時(shí)和省人民醫(yī)院專家進(jìn)行網(wǎng)上會(huì)診。近三年來，在國家級(jí)刊物發(fā)表論文9篇，省級(jí)刊物發(fā)表論文3篇。獲科技進(jìn)步獎(jiǎng)三項(xiàng)，其中，科研項(xiàng)目《雙淚小管置入硅膠管治療淚小管斷裂的臨床研究》于2009年11月獲市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。《硅膠管隱形置入治療淚小管、淚總管阻塞的臨床研究》于2010年5月獲隴西縣科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)?！渡窠?jīng)根封閉定位在多間隙腰椎管狹窄癥手術(shù)中的應(yīng)用研究》于2012年3月獲隴西縣科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，2012年8月，獲甘肅省醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)。

四、公共衛(wèi)生及總體工作框架

公共衛(wèi)生科根據(jù)實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公設(shè)置和制度建設(shè)的要求，進(jìn)一步提高轄區(qū)內(nèi)各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力，設(shè)置房屋12間，分別為慢病管理室、免費(fèi)檢查室、居民健康檔案室、健康教育咨詢室、精神病管理室、婦幼保健室、疫情直報(bào)室、傳染病管理室、公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公室、預(yù)防接種室、冷鏈?zhǔn)?，面積達(dá)380平方米，配置各類辦公設(shè)施及電腦10臺(tái)，全面開展農(nóng)村居民建檔工作。公共衛(wèi)生科現(xiàn)有工作人員16人，轄區(qū)內(nèi)有25個(gè)自然行政村，人口74286人，設(shè)置25個(gè)村衛(wèi)生室，41名鄉(xiāng)村醫(yī)生，醫(yī)院同25個(gè)村衛(wèi)生室組成醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村一體化管理，共同合理承擔(dān)全鎮(zhèn)7.4萬多農(nóng)村居民1.4萬重點(diǎn)人群的疾病預(yù)防控制，婦幼衛(wèi)生保健，慢性病、地方病的防治，以及居民健康檔案的建立、健康教育咨詢和重點(diǎn)人群的隨訪管理工作。

五、存在的問題和發(fā)展方向

1、醫(yī)院占地面積小，歷史債務(wù)大，目前政府尚未完全化解債務(wù)，由于資金限制，制約醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施等硬件建設(shè)。

2、隨著醫(yī)院臨床科室設(shè)置的不斷完善，就診病人數(shù)量較前明顯增加，診療項(xiàng)目較前明顯擴(kuò)大，但人才嚴(yán)重不足，尤其臨床醫(yī)生、放射、藥劑、檢驗(yàn)等，制約著醫(yī)院的長足發(fā)展。

醫(yī)院將按照既定的“1,2,3”總體工作框架(圍繞一個(gè)宗旨，即“一切以病人為中心”；狠抓2個(gè)加強(qiáng)：①加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，②加強(qiáng)特色?？平ㄔO(shè)（眼科中心建設(shè)、中醫(yī)康復(fù)門診建設(shè)、外婦科特色?？平ㄔO(shè)）；搞好三個(gè)提高：①提高院科兩級(jí)管理人員的管理水平，②提高全院職工的各項(xiàng)福利待遇，③提高醫(yī)院的知名度)和各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，弘揚(yáng)“人道、博愛、奉獻(xiàn)”的紅十字精神，全面加強(qiáng)專科特色建設(shè)積極進(jìn)行病歷處方評查，進(jìn)一步提升病歷處方書寫質(zhì)量，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和抗菌藥物專項(xiàng)整治，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

總之，通過近幾年的不懈努力，隴西縣紅十字眼科醫(yī)院得到了迅速的發(fā)展，醫(yī)院的分級(jí)管理也取得了明顯的成效。但由于多年來一直按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，醫(yī)院自申請?jiān)u審二乙以來，雖做了大量的工作，但由于管理水平不高，對照2012版衛(wèi)生部制定的《二級(jí)乙等醫(yī)院等級(jí)評審標(biāo)準(zhǔn)》自查時(shí)，還有許多不完善的地方，懇請各位專家對我院全面檢查，嚴(yán)格考評，提出意見，我們將虛心接受，認(rèn)真改進(jìn)。

我們深信，通過這次評審，必將使我院的各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階！為保障當(dāng)?shù)厝罕姷慕】底龀龈蟮呢暙I(xiàn)！隴西縣紅十字眼科醫(yī)

二〇一三年六月八日

第二篇：二級(jí)乙等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

發(fā)表者：徐江

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定本標(biāo)準(zhǔn)。用于二級(jí)綜合性醫(yī)院，其他各類二級(jí)醫(yī)院參照使用。

設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)，并作為對二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評審。

第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價(jià)。

說明：

1.二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本標(biāo)準(zhǔn)中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時(shí)，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。

2.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi) 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。

（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（二）按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。

（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治、預(yù)防等任務(wù)。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。

（四）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人 才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

（四）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。

（二）在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達(dá)到二級(jí)甲等級(jí)別，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（四）建立與上級(jí)對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。

（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（五）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。

六、保障患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。

（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng) 有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。

（三）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí) 業(yè)環(huán)境有成效。

第三章 患者安全目標(biāo)

一、確立查對制度，識(shí)別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。

（二）建立“危急值”評價(jià)制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

九、妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》開展網(wǎng)上報(bào)告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管 理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報(bào)、緩報(bào)和漏報(bào)。

（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī) 療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

（五）對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。

（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（五）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。

（三）由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診職責(zé)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

（八）應(yīng)按《市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

第三篇：衛(wèi)生局局長在二級(jí)乙等醫(yī)院評審匯報(bào)會(huì)上的講話

衛(wèi)生局局長在醫(yī)院二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院

評審匯報(bào)會(huì)上的講話

尊敬的*處長、*院長，各位評審組專家：

上午好！

首先，我代表**區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)，對二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院評審組的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家到**醫(yī)院檢查指導(dǎo)表示熱烈的歡迎！感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家一直以來對**區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)心和支持，對**醫(yī)院的關(guān)心和指導(dǎo)！今天是等級(jí)醫(yī)院評審的第三站，我對各位領(lǐng)導(dǎo)、專家連續(xù)多天認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度表示由衷的敬佩！

**醫(yī)院是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)于一體的二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，承擔(dān)著**鎮(zhèn)及周邊地區(qū)約20萬人口的醫(yī)療、保健任務(wù)。**醫(yī)院歷史悠久，始建于1952年，醫(yī)院前身為聯(lián)合診所。醫(yī)院先后更名為******等。2005年等級(jí)醫(yī)院評審以來，**醫(yī)院全院職工在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的正確帶領(lǐng)下，扎實(shí)工作、銳意進(jìn)取，醫(yī)院各項(xiàng)事業(yè)取得了跨越式發(fā)展。醫(yī)院管理更加規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量不斷提升，基礎(chǔ)建設(shè)不斷改善，醫(yī)療社區(qū)齊頭并進(jìn)，當(dāng)?shù)厝罕姖M意度逐年提高。

當(dāng)然，在取得成績的同時(shí)，我們還清醒的認(rèn)識(shí)到，**醫(yī)院整體能力還有待提高，懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、專家在檢查過程中不吝賜教，我們將積極整改與提高，為**地區(qū)人民群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

最后，再次感謝評審組領(lǐng)導(dǎo)、專家！祝各位領(lǐng)導(dǎo)、專家工作

順利、身體健康、生活幸福！也預(yù)祝****醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評審能順利通過。謝謝！

二〇一二年五月二十五日

第四篇：二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審匯報(bào)材料

**醫(yī)院

二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審匯報(bào)材料

目

錄

醫(yī)院基本情況 迎評工作情況 標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況

第一部分 完善中醫(yī)藥服務(wù)功能

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢

1、明確中醫(yī)特色發(fā)展方向

2、加大中醫(yī)專項(xiàng)資金投入

3、建立中醫(yī)激勵(lì)機(jī)制

4、搞好對口支援

5、建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)

二、加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)

1、引進(jìn)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合人才

2、開展中醫(yī)傳承

3、開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

4、外派醫(yī)師進(jìn)修和學(xué)習(xí)

5、組織院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)

三、規(guī)范臨床科室建設(shè)

1、規(guī)范臨床科室命名

2、規(guī)范病歷處方書寫

3、制定實(shí)施優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案

4、規(guī)范實(shí)施中醫(yī)臨床路徑

5、積極使用中藥飲片

6、積極配備中醫(yī)診療設(shè)備

7、積極研發(fā)中藥制劑

8、積極開展非藥物中醫(yī)治療

四、加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)

1、加大資金投入，支持重點(diǎn)中醫(yī)?？平ㄔO(shè)

2、建立獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)重點(diǎn)中醫(yī)專科建設(shè)

3、發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢，提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效

4、開展科研攻關(guān)，打造?？浦放?/p>

五、加強(qiáng)中藥藥事管理

1、加強(qiáng)藥事管理，確保合理用藥

2、進(jìn)行宣傳咨詢，開展中醫(yī)藥知識(shí)普及項(xiàng)目

3、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑和審核制度，確保用藥安全

4、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高藥事從業(yè)人員素質(zhì)

六、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作

1、開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)

2、組織護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)

3、廣泛開展中醫(yī)護(hù)理操作

4、推行整體責(zé)任護(hù)理

5、實(shí)施辨證護(hù)理

七、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)

1、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化核心價(jià)值體系建設(shè)

2、加強(qiáng)職工行為規(guī)范建設(shè)

3、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)

八、開展“治未病”服務(wù)

1、開設(shè)中醫(yī)“治未病科”，配備相關(guān)儀器設(shè)備

2、制定有關(guān)工作制度、服務(wù)和技術(shù)操作規(guī)范

3、積極開展“治未病”服務(wù)

4、積極開展“治未病”宣傳教育 第二部分 完善綜合服務(wù)功能

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系

2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

3、強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理

4、強(qiáng)化“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練

二、患者安全管理

1、嚴(yán)格查對制度，提高患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性

2、嚴(yán)格核查，防止手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤

3、嚴(yán)格復(fù)核，對危急值制度落實(shí)全程追蹤

三、醫(yī)學(xué)影像管理

四、檢驗(yàn)輸血管理

五、手術(shù)麻醉管理

六、醫(yī)院感染管理

七、護(hù)理質(zhì)量管理

1、健全護(hù)理管理體系

2、合理配備了護(hù)理人力資源

3、實(shí)施分級(jí)護(hù)理

4、展示優(yōu)質(zhì)護(hù)理風(fēng)采

八、醫(yī)院服務(wù)管理

1、依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)

2、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)

3、強(qiáng)化搞好醫(yī)院應(yīng)急管理

4、開展公益活動(dòng)，造福社會(huì)大眾

5、實(shí)行院務(wù)公開，誠待八方患者

6、面對公眾事件，勇?lián)鐣?huì)責(zé)任

7、開展便民服務(wù)，情暖患者之心

**醫(yī)院

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評審匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家評委：

大家好！

今天，來自全省各地的各位專家評委蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，我們“長城人”感到非常榮幸。首先，我謹(jǐn)代表**醫(yī)院全體干部職工，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家評委的到來表示最熱烈的歡迎和最衷心的感謝！誠懇歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家評委對我院的工作給予批評指導(dǎo)，并預(yù)祝大家工作順利，精神愉快！

醫(yī)院基本概況

一、建院時(shí)間：**醫(yī)院（以下簡稱“**醫(yī)院”）是于2000年由中國中醫(yī)科學(xué)院碩士研究生、主任醫(yī)師、石家莊市名中醫(yī)**等人創(chuàng)建的。

二、總體情況：經(jīng)過十多年的發(fā)展建設(shè)，特別是近三年來，按照國家中醫(yī)藥管理局開展中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)和開展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評審標(biāo)準(zhǔn)和要求，狠抓整改，規(guī)范建設(shè)，如今我院已經(jīng)建設(shè)成為一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、急救、健康體檢、健康教育于一體的二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合綜合醫(yī)院，河北醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目單位，國家“十二五”心血管疾病科技支撐項(xiàng)目成員單位，中國臨床醫(yī)學(xué)研究中心心肌病研究基地，省市醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)、工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，石家莊急救中心120急救站；同時(shí)榮獲了“全國誠信民營醫(yī)院”、“全國優(yōu)秀紅十字醫(yī)院” “河北省文明單位”等多項(xiàng)稱號(hào)的醫(yī)院。

三、醫(yī)院規(guī)模：目前醫(yī)院建筑面積**平方米，編制床位**張，承擔(dān)著石家莊市東開發(fā)區(qū)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民、全市17個(gè)縣（市）村民的醫(yī)療保健服務(wù)任務(wù)，同時(shí)承擔(dān)著來自全國各省、市、自治區(qū)心肌病、周圍血管病、子宮腺肌病等難治性疾病患者的救治任務(wù)。

四、職工隊(duì)伍：醫(yī)院現(xiàn)有在崗職**人，專業(yè)技術(shù)人員**人，占總?cè)藬?shù)** %；各級(jí)醫(yī)師**人，其中高級(jí)職稱**人、中級(jí)職稱**人，護(hù)士**人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員**人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員**人，占藥學(xué)專業(yè)人員總數(shù)**％；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 **人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)**%；領(lǐng)導(dǎo)班子**人，其中中醫(yī)類別專業(yè)**人，占領(lǐng)導(dǎo)班子總?cè)藬?shù)**%。我院現(xiàn)有市級(jí)名中醫(yī)**名。全國名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承人**名，同時(shí)特聘全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師等專家**名來院指導(dǎo)工作。

五、科室設(shè)置：醫(yī)院共設(shè)職能科室**個(gè)，臨床科室**個(gè)、醫(yī)技科室**個(gè)，開設(shè)有心血管科、周圍血管科、脾胃科、腦病科、肺病科、腎病科、骨傷科、外科、婦科、急診科、針灸科、推拿科、治未病科、康復(fù)科等特色?？崎T診**個(gè)。開設(shè)病區(qū)**個(gè)，病區(qū)設(shè)綜合治療室**個(gè)，門診設(shè)綜合治療區(qū)**個(gè)。

醫(yī)技科室設(shè)有藥劑科、放射科、功能科、檢驗(yàn)科、藥劑科、病理科、手術(shù)室、供應(yīng)室。

六、醫(yī)院設(shè)備：醫(yī)院擁有核磁共振、CT、DR、彩超、心電監(jiān)測儀、支氣管鏡、全自動(dòng)生化分析儀、血凝分析儀等大中型醫(yī)療設(shè)備**臺(tái)件；同時(shí)擁有中藥離子導(dǎo)入治療儀、中頻電穴位治療儀、骨質(zhì)增生治療儀、電針儀、多功能艾灸治療儀等中醫(yī)特色診療設(shè)備**大類**種**臺(tái)件。

七、完成指標(biāo)：到2012年，醫(yī)院年門診總量**人次，年住院病人**人次，年業(yè)務(wù)收入**萬元；無菌物品合格率達(dá)**%；臨床患者治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)***%，處出入院診斷符合率達(dá)**%，急危重癥病人搶救成功率達(dá)***%，2012年，采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人 次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤秊?%；中藥處方占門診處方總數(shù)的比例為**%，中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例為**%，中藥飲片處方占門診人次比例為**%。

經(jīng)過全院職工的努力奮斗，我院正在朝著中醫(yī)有特色、西醫(yī)有優(yōu)勢的現(xiàn)代化中西醫(yī)結(jié)合名牌醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)快速邁進(jìn)。

迎評工作情況

從2013年二季度開始，我院對照《二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求，啟動(dòng)了二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視。成立了創(chuàng)二甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負(fù)其責(zé)；成立了迎評“二甲”醫(yī)院辦公室，抽調(diào)專人負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，領(lǐng)會(huì)實(shí)質(zhì)，加大督促、考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔工作。

二、廣泛動(dòng)員。召開 “迎接等級(jí)醫(yī)院評審 創(chuàng)建‘二甲’中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作動(dòng)員大會(huì)”，制定了創(chuàng)建實(shí)施方案，成立了管理組、臨床專業(yè)組、護(hù)理組等八個(gè)專業(yè)組，舉全院之力打好這場迎評等級(jí)醫(yī)院評審攻堅(jiān)戰(zhàn)。

三、列為重點(diǎn)。我院將“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作列為2013工作重點(diǎn)，對《評審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了細(xì)讀分解，確定了牽頭科室、責(zé)任科室、協(xié)同科室，明確分工，任務(wù)到科，具體到人。同時(shí)加大檢查督導(dǎo)力度，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，醫(yī)院與各科主任簽訂了綜合目標(biāo)管理責(zé)任書，發(fā)揮其主導(dǎo)作用。做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與，人人知曉，營造了二甲創(chuàng)建活動(dòng)的濃烈氛圍。

四、學(xué)習(xí)取經(jīng)，進(jìn)行整改。我們多次組織相關(guān)人員到**醫(yī)院等單位學(xué)習(xí)取經(jīng)，并對照《評審細(xì)則》及相關(guān)文件，實(shí)施自評，找出差距，進(jìn)行整改，以評促建，以評促優(yōu)。

在迎評工作中，省中醫(yī)藥管理局，市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)多次督促、指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的問題提出了重要的指導(dǎo)性意見。總之，醫(yī)院職工士氣高漲，精神振奮，邊準(zhǔn)備資料，邊查找不足，持續(xù)改進(jìn)，明顯提高了醫(yī)院管理水平，規(guī)范了各項(xiàng)工作，促進(jìn)了醫(yī)院又好又快發(fā)展。

標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況

第一部分 完善中醫(yī)藥服務(wù)功能

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢

1、明確中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展方向。我院制定的中長期發(fā)展規(guī)劃，明確提出了“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色，力爭把醫(yī)院建設(shè)成為中醫(yī)有特色，西醫(yī)有優(yōu)勢的現(xiàn)代化中西醫(yī)結(jié)合的品牌名院”的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院緊緊圍繞發(fā)展規(guī)劃，制訂了任務(wù)具體、措施可行的工作計(jì)劃，三年來我院共投入中醫(yī)專項(xiàng)資金***萬元，支持科室發(fā)展建設(shè)。

醫(yī)院在加強(qiáng)中醫(yī)專科專病建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)、中醫(yī)藥文化建設(shè)、中醫(yī)“治未病”及對口支援工作等方面，制定了明確的發(fā)展目標(biāo)和具體措施，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合為主的發(fā)展方向。各臨床科室也制定了常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，并對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評估，制定了進(jìn)一步提高臨床療效的改進(jìn)措施。

2、加大中醫(yī)專項(xiàng)資金投入。設(shè)立中醫(yī)專項(xiàng)建設(shè)基金，用于對重點(diǎn)中醫(yī)?？崎_展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)培訓(xùn)。重點(diǎn)配置開展針灸、推拿、理療等非藥物中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目所需的中醫(yī)診療設(shè)備，選送重點(diǎn)?？浦形麽t(yī)結(jié)合人才學(xué)習(xí)進(jìn)修。鼓勵(lì)和支持重點(diǎn)中醫(yī)?？粕钊腴_展科研工作，發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療、保健、康復(fù)中的特色和優(yōu)勢。2013年醫(yī)院計(jì)劃投入重點(diǎn)中醫(yī)專科專項(xiàng)資金**萬元。

3、建立中醫(yī)激勵(lì)機(jī)制。為調(diào)動(dòng)各科充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢服務(wù)患者的積極性，我院將中醫(yī)治療率、中藥飲片使用率等重要指標(biāo)納入科室綜合目標(biāo)考核，并將考核結(jié)果與科室績效獎(jiǎng)金、年終考核、評先評優(yōu)掛鉤。

4、搞好對口支援。我院遵照市衛(wèi)生局統(tǒng)一安排和要求，堅(jiān)持對口支援***衛(wèi)生院，并將開展對口支援工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制和醫(yī)院工作計(jì)劃中，先后派出 42名中西醫(yī)技術(shù)骨干，結(jié)合贊皇縣常見病、多發(fā)病擬定中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目，深入開展技術(shù)講座，查房會(huì)診，現(xiàn)場傳授針刺、火罐等多種中醫(yī)適宜技術(shù)，免費(fèi)接收院頭衛(wèi)生院14名醫(yī)護(hù)人員來院進(jìn)修；同時(shí)支援消毒鍋、治療車、病床、被褥、辦公桌椅等醫(yī)療設(shè)施、辦公用品，為幫助院頭衛(wèi)生院改善醫(yī)療辦公條件，提升中醫(yī)藥服務(wù)技能和水平，發(fā)揮了應(yīng)有作用。

5、建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)。按照國家中醫(yī)藥管理局要求，建立了中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，參加視頻會(huì)議和培訓(xùn)，從中學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)，獲取最新研究信息，緊跟中醫(yī)藥發(fā)展前沿。

二、加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)

為創(chuàng)建中西醫(yī)結(jié)合特色名院，我院多措并舉加強(qiáng)高素質(zhì)人才隊(duì)伍建設(shè)。

1、引進(jìn)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合人才。我院拓展人才引進(jìn)渠道，加大激勵(lì)機(jī)制，積極引進(jìn)和培養(yǎng)高素質(zhì)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)技術(shù)人才，調(diào)整了中西醫(yī)人員結(jié)構(gòu)比例。其中2012年引進(jìn)中醫(yī)人才**名，還特聘主任醫(yī)師、教授**名來我院指導(dǎo)工作。繼續(xù)開展了中醫(yī)師承教育，為科室注入了新活力。

近幾年來，我院陸續(xù)聘請北大、北京阜外、北京友誼、北京安貞、和省中醫(yī)院、省人民醫(yī)院，省二院等省內(nèi)幾家大醫(yī)院一批名醫(yī)和管理專家加盟**醫(yī)院，或指導(dǎo)工作，為我院提供了強(qiáng)有力的人才技術(shù)支撐。

2、開展中醫(yī)傳承。我院熱情鼓勵(lì)中青年醫(yī)生謁拜名老中醫(yī)為師，學(xué)習(xí)傳承名老中醫(yī)寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)名老中醫(yī)在日常臨床工作中對青年醫(yī)師悉心搞好傳、幫、帶，鼓勵(lì)青年中醫(yī)師考取全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。目前我院已有1名全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人出師，9名中青年醫(yī)生正式謁拜名老中醫(yī)為師，跟師學(xué)習(xí)三年。

3、開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。我院組織醫(yī)護(hù)人員通過中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，聽取國家中醫(yī)藥管理局組織專家開設(shè)的中醫(yī)理論和技術(shù)講座，支持中西醫(yī)醫(yī)生參加有關(guān)中醫(yī)內(nèi)容的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

4、外派醫(yī)師進(jìn)修和學(xué)習(xí)。三年來，我院選派了***名科室骨干到北京、上海、浙江、四川、河北省等地的知名醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，從而開闊了眼界，提升了業(yè)務(wù)素質(zhì)。

5、組織院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。重點(diǎn)對住院醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、中醫(yī)基本技能等“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)考試，其中2012年我院每月進(jìn)行中醫(yī)基本護(hù)理培訓(xùn)2次，對全院45歲以下的所有臨床醫(yī)生進(jìn)行理論考試4次、技能操作2次，匯總后并將考試成績記入技術(shù)檔案。

到目前，我院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師109人，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師69人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)63.3％；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員14人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員6人，占藥學(xué)專業(yè)人員總數(shù)42.9％；護(hù)理人員 123人，其中系統(tǒng)接受過中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)的 89人，占護(hù)理人員總數(shù)72.7％；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員5人，其中中醫(yī)藥專業(yè)人員 3人，占醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子總?cè)藬?shù)的比例為 60 ％。院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等專業(yè)管理人員、科主任均經(jīng)過院級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)。

三、規(guī)范臨床科室建設(shè)

三年來，我院以“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色”為臨床科室建設(shè)目標(biāo)，做到了“四個(gè)規(guī)范，四個(gè)積極”。

1、規(guī)范臨床科室命名。我院按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》的要求對我院各科室的名稱進(jìn)行了規(guī)范，現(xiàn)全部達(dá)到了要求。

2、規(guī)范病歷處方書寫。嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，印發(fā)了《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)了病歷質(zhì)量管理，在病歷中嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，辨證使用中成藥，做到理法方藥的統(tǒng)一。開展中醫(yī)病例討論和優(yōu)秀病例評選、展覽和專家點(diǎn)評活動(dòng)，規(guī)范了處方書寫格式及相關(guān)要求，提高了病歷和處方書寫質(zhì)量。

3、規(guī)范了優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。各科室根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療方案，確定了各臨床科室的優(yōu)勢病種，規(guī)范實(shí)施了《**醫(yī)院優(yōu)勢病種診療方案》、《**醫(yī)院常見病診療常規(guī)》等臨床指導(dǎo)性文件，將本科室的診療特色體現(xiàn)在了診療方案之中。同時(shí)注重對方案的實(shí)施情況以及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的療效進(jìn)行分析、總結(jié)、評估，以不斷改進(jìn)和優(yōu)化診療方案。

4、規(guī)范實(shí)施中醫(yī)臨床路徑。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種的臨床路徑和中醫(yī)診療方案，制定了科室常見病和中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，并定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。

5、積極使用中藥飲片。2010年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為41.5％；中藥飲片處方**張。占門診處方總數(shù)的20.2%。2011年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為42.3％；中藥飲片處方**張，占門診處方總數(shù)的21.74%。2012年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為42.3％；中藥飲片處方**張。占門診處方總數(shù)的21.8%。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例呈逐年上升趨勢。

6、積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。為開展中醫(yī)診療工作，我院投資**萬元陸續(xù)購置了中藥離子導(dǎo)入治療儀、中頻電穴位治療儀、骨質(zhì)增生治療儀、刮痧板、電針儀、脈沖電針灸治療儀、脈硬化監(jiān)測儀、多功能艾灸治療儀等**臺(tái)件中醫(yī)特色診療設(shè)備，開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目44種。

7、積極研發(fā)中藥制劑。心*經(jīng)專家鑒定達(dá)國內(nèi)領(lǐng)先水平，已獲省食品藥品監(jiān)督管理局中藥制劑批號(hào)，并獲國家發(fā)明專利。

8、積極開展非藥物中醫(yī)治療。我院在門診設(shè)立了針灸科、推拿科、康復(fù)科，積極開展針灸、按摩、推拿、貼敷、拔罐等簡便效廉的中醫(yī)治療服務(wù)；醫(yī)院脾胃病科、肺病科、推拿科等科室每年都開展“三伏貼”冬病夏治活動(dòng)，治療喘癥、咳嗽（慢性支氣管炎）、胃脘痛（慢性胃炎）、痹癥（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）等疾病效果良好，深受患者歡迎。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年，采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤秊?%；

四、加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

1、加大資金投入，支持重點(diǎn)中醫(yī)?？平ㄔO(shè)。2012年投入82萬元用于支持***科等重點(diǎn)中醫(yī)專科的發(fā)展建設(shè)。

2、建立獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)重點(diǎn)中醫(yī)?？平ㄔO(shè)。醫(yī)院對取得重點(diǎn)中醫(yī)?？频目剖抑贫霜?jiǎng)勵(lì)機(jī)制，2012年對創(chuàng)建了國家、省、市級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)?？频?***科分別給予***萬元的獎(jiǎng)勵(lì)。

3、發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢，提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。我院國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)建設(shè)專科***科。

4、開展科研攻關(guān)，打造?？浦放?。建院以來，我院始終高度重視開展中西醫(yī)結(jié)合治療疑難病研究，并將其作為打造醫(yī)院?？浦放啤?chuàng)建重點(diǎn)中醫(yī)?？频闹匾e措。醫(yī)院先后獲得省級(jí)科技成果和省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)***項(xiàng)，經(jīng)專家鑒定達(dá)國內(nèi)領(lǐng)先水平，另外有中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)課題***項(xiàng)。由于加強(qiáng)醫(yī)療科研攻關(guān)，帶動(dòng)了醫(yī)院專科的快速發(fā)展。

我院有國家級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)?？?**個(gè)、省級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)?？?*個(gè)，市級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)?？?**個(gè)，市十大名中醫(yī)科***個(gè)。

五、加強(qiáng)中藥藥事管理

1、加強(qiáng)藥事管理，確保合理用藥。藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院的藥事管理。嚴(yán)格按照《中藥飲片管理規(guī)范》，制定了中藥飲片采購制度，做好采購、保管、調(diào)劑工作，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，保證藥品質(zhì)量，確保臨床用藥安全。辨證使用中成藥。施行合理用藥點(diǎn)評分析，并將分析結(jié)果納入科室考核標(biāo)準(zhǔn)，作為績效考核。

2、進(jìn)行宣傳咨詢，開展中醫(yī)藥知識(shí)普及項(xiàng)目。我院成立領(lǐng)導(dǎo)小組，組建宣傳普及隊(duì)伍，開展多項(xiàng)宣傳活動(dòng)，對患者及群眾發(fā)放健康宣傳材料，開展中藥及合理用藥知識(shí)的宣傳教育

3、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑和審核制度，確保用藥安全。中藥處方復(fù)核率100％，控制調(diào)劑誤差率在國家規(guī)定的范圍內(nèi)，保證了用藥安全。

4、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高藥事從業(yè)人員素質(zhì)。通目前，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員共14人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員6人，占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例為42.9%。人員結(jié)構(gòu)合理，相關(guān)負(fù)責(zé)人具備相應(yīng)技術(shù)職稱。

六、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作

1、開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)。我院各科室均制定了3個(gè)常見病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，為病人提供了具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，并對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查和評價(jià)，護(hù)理工作患者滿意率達(dá)95％以上。

2、組織護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)。三年來，我院有89名護(hù)理人員接受100學(xué)時(shí)以上中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)，占護(hù)理人員比例為72.7%。2013年我院護(hù)士參加協(xié)會(huì)組織的護(hù)理比賽獲二等獎(jiǎng)。全市120急救技術(shù)比賽獲第二名。

3、廣泛開展中醫(yī)護(hù)理操作。每個(gè)科室開展2項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，全院共開展中醫(yī)護(hù)理操作項(xiàng)目15項(xiàng)。

4、推行整體責(zé)任護(hù)理。通過溝通對話，采集病史，對病情進(jìn)行分析評估，協(xié)助醫(yī)生做好診療工作。

5、實(shí)施辯證護(hù)理。在入院護(hù)理評估單及護(hù)理記錄單中根據(jù)對患者的辨證分型，采用相應(yīng)護(hù)理措施，有針對性地進(jìn)行護(hù)理。

七、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)

1、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化核心價(jià)值體系建設(shè)。我院制定出臺(tái)了《中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案》，緊緊圍繞“大醫(yī)精誠”這一中醫(yī)藥文化核心價(jià)值體系，確立了“**”的醫(yī)院宗旨和“**”的發(fā)展戰(zhàn)略，先后開展了院歌、院徽、院訓(xùn)、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及服務(wù)理念等醫(yī)院核心理念的學(xué)習(xí)活動(dòng)，提高了醫(yī)院的凝聚力和向心力，培養(yǎng)了全體員工熱愛中醫(yī)，傳承中醫(yī)的崇高職業(yè)使命感。

2、加強(qiáng)職工行為規(guī)范建設(shè)。修定了醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)，組織員工培訓(xùn)了《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范》、《醫(yī)患溝通手冊》、《員工手冊》，規(guī)范了員工言行、儀表和職業(yè)行為，通過組織學(xué)習(xí)和實(shí)踐，增強(qiáng)了職工的使命感和責(zé)任感。

3、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)。在醫(yī)院大院、門診大廳、各病區(qū)走廊、候診區(qū)、辦公室等區(qū)域分別設(shè)立了中醫(yī)文化墻、名醫(yī)墻、中藥展示櫥柜等，對“中醫(yī)名言警句”、“中醫(yī)養(yǎng)生”、“中醫(yī)藥常識(shí)”等醫(yī)院文化及中醫(yī)保健養(yǎng)生知識(shí)進(jìn)行宣傳，圖文并茂，顯示了中醫(yī)藥博大精深的豐富內(nèi)涵。

八、開展治未病服務(wù)

1、開設(shè)中醫(yī)“治未病”科，配備相關(guān)儀器設(shè)備。

2、制定了有關(guān)的工作制度、服務(wù)和技術(shù)操作規(guī)范。逐步形成了傳統(tǒng)療法服務(wù)、中醫(yī)體檢服務(wù)、健康咨詢服務(wù)于一體的健康管理服務(wù)鏈。

3、積極開展“治未病”服務(wù)。“治未病”科開展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評估、健康咨詢、健康指導(dǎo)等“治未病”服務(wù)；肺病科、脾胃病科、推拿科等科室每年夏季都積極開展“三伏貼”冬病夏治服務(wù)；醫(yī)院每年選派技術(shù)骨干深入城鄉(xiāng)為社會(huì)大眾義診，開展“治未病”宣傳教育，三年來為城鄉(xiāng)居民***萬人次免費(fèi)進(jìn)行了價(jià)值***萬元的健康體檢及婦女疾病普查。

4、積極開展“治未病”宣傳教育。醫(yī)院利用健康教育學(xué)校這一平臺(tái)，有計(jì)劃地組織技術(shù)骨干在本院和深入工廠、學(xué)校、農(nóng)村，為社會(huì)大眾免費(fèi)開設(shè)健康教講座，講解“治未病”理念，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，三年來開設(shè)健康知識(shí)講座**** 場，聽眾***人次，為基層醫(yī)生舉辦常見病，多發(fā)病，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)講座、培訓(xùn)**場，發(fā)放針灸穴位圖***套。

第二部分 完善綜合服務(wù)功能

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系。我院實(shí)行醫(yī)院及科室兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長是第一負(fù)責(zé)人，科室主任全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并根據(jù)具體工作要求成立了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、護(hù)理質(zhì)量管理、病案管理、醫(yī)院感染管理、輸血管理、倫理管理等管理委員會(huì)，定期檢查和研究醫(yī)療質(zhì)量問題，促使全院醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。

2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。我院始終依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行國家的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。有計(jì)劃地組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》等法律法規(guī)。建立了衛(wèi)生技術(shù)人員資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，對未取得相關(guān)資格和執(zhí)業(yè)注冊的人員不準(zhǔn)上崗或單獨(dú)執(zhí)業(yè)。加強(qiáng)手術(shù)室質(zhì)量管理，實(shí)施手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建立患者病情評估制度、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度等，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全。

3、強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理。加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，檢查病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量，組織開展優(yōu)秀病例展覽和專家點(diǎn)評。

4、強(qiáng)化“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練。醫(yī)院職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等崗位醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)。

二、患者安全管理

1、嚴(yán)格查對制度，提高患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性。醫(yī)院制定了患者身份標(biāo)識(shí)制度，采取腕帶、床頭卡、核對患者身份等識(shí)別方法。在診療活動(dòng)中嚴(yán)格查對制度，制定了急診、病房、手術(shù)室之間流程的患者識(shí)別措施，完善了交接程序和身份識(shí)別措施，從而提高患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性。

2、嚴(yán)格核查，防止手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前部位標(biāo)識(shí)制度等制度規(guī)范。主動(dòng)邀請患者參與認(rèn)定，手術(shù)醫(yī)師和病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士多方簽字，避免手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。對醫(yī)療安全質(zhì)量實(shí)施監(jiān)督保障，杜絕了醫(yī)療差錯(cuò)及事故的發(fā)生。

3、嚴(yán)格復(fù)核，對危急值制度落實(shí)全程追蹤。制定危急值項(xiàng)目及內(nèi)容，按照制度與流程，相關(guān)科室人員有效辨識(shí)，并嚴(yán)格按復(fù)核確認(rèn)信息及時(shí)上報(bào)，作好記錄，全程進(jìn)行追蹤處置。執(zhí)行危急值報(bào)告項(xiàng)目的質(zhì)量控制，不定期進(jìn)行危急值項(xiàng)目檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，避免醫(yī)療安全隱患。

三、醫(yī)學(xué)影像管理

加強(qiáng)影像科質(zhì)量管理，建章立制，規(guī)范操作，堅(jiān)持報(bào)告審核制度、疑難病例分析與讀片制度、重點(diǎn)病例隨訪和反饋制度。放射科、CT室提供24小時(shí)急診影像服務(wù)，保證了醫(yī)學(xué)影像診斷準(zhǔn)確和服務(wù)質(zhì)量。

四、檢驗(yàn)輸血管理

購置了全自動(dòng)生化分析儀、化學(xué)發(fā)光免疫分析儀等先進(jìn)的檢驗(yàn)設(shè)備，確保了臨床檢驗(yàn)需要。為患者提供24小時(shí)急診服務(wù)，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。定期召開臨床輸血管理委員會(huì)會(huì)議，完善輸血規(guī)章制度，記錄完整準(zhǔn)確。積極開展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價(jià)，確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性、可比性。指導(dǎo)臨床科室科學(xué)合理用血及血制品，宣傳成份輸血知識(shí)，成份輸血比例達(dá)到98%以上。

五、手術(shù)麻醉管理

實(shí)施手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理，建立患者病情評估、術(shù)前討論、重大手術(shù)報(bào)告審批，明確了手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查流程，腫瘤手術(shù)離體組織100%病理學(xué)檢查，以及執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄，確保手術(shù)和麻醉安全。

六、醫(yī)院感染管理

組建醫(yī)院感染管理委員會(huì)，成立感染管理職能部門和感染性疾病科，認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診、傳染病登記報(bào)告等制度。制定和實(shí)施感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，定期進(jìn)行全員感染知識(shí)培訓(xùn)。開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能培訓(xùn)，手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量等符合要求。定期開展住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。醫(yī)務(wù)人員消毒與防護(hù)用品配置完整、充足，有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、措施及處置流程。有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，并采用多種形式向公眾開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。

七、護(hù)理質(zhì)量管理

1、健全護(hù)理管理體系。成立主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確，并定期考核。逐步建立了護(hù)理垂直管理體系。實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，并制定崗位職責(zé)，職責(zé)明確。

2、合理配備了護(hù)理人力資源。配備了與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致的護(hù)理人力資源，確定了護(hù)理單元的配置原則，制定了緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

3、實(shí)施分級(jí)護(hù)理。根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理，制定了質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行院科兩級(jí)評估。

4、展示優(yōu)質(zhì)護(hù)理風(fēng)采。我院自2011年至今共推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)****），覆蓋率達(dá)到57.14％，使我院的患者滿意度提高到95%以上。

醫(yī)院相繼組織開展了評選星級(jí)護(hù)士、巾幗先鋒、崗位能手、護(hù)理先進(jìn)工作者等系列評比活動(dòng)，激發(fā)了護(hù)理人員愛崗敬業(yè)的熱情。開展了“推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，攜手共創(chuàng)二甲”等主題演講比賽，鼓舞了護(hù)理人員的士氣。開展“文明禮貌服務(wù)周”活動(dòng)，展示了白衣天使的風(fēng)采。

八、醫(yī)院服務(wù)管理

1、依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。按照衛(wèi)生管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，并根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)。嚴(yán)格按國家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、法律、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范開展診療活動(dòng)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，制定了中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃。成立了以院長為核心的醫(yī)院信息化領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開信息化建設(shè)會(huì)議。建立了負(fù)責(zé)信息的專職機(jī)構(gòu)和協(xié)調(diào)機(jī)制，制定了信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。引進(jìn)和培養(yǎng)了2名信息管理技術(shù)人員，全院進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)布線，由機(jī)房拓?fù)涞揭粯情T診、各病區(qū)樓層及各職能科室，局域網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋率達(dá)95%以上，HIS系統(tǒng)局域網(wǎng)計(jì)算機(jī)50余臺(tái)，機(jī)房服務(wù)器4臺(tái)，服務(wù)器硬盤均做RAID處理，保證了數(shù)據(jù)安全。

2010年完善了門診收費(fèi)、藥房管理系統(tǒng)；2011年完善了門診劃價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)、市醫(yī)保及自費(fèi)住院系統(tǒng)、醫(yī)技管理系統(tǒng)；2012年完善了藥庫管理系統(tǒng)、病區(qū)費(fèi)用管理系統(tǒng)，2013年在升級(jí)現(xiàn)有子系統(tǒng)基礎(chǔ)上建立了住院醫(yī)生工作站、病案管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、區(qū)域平臺(tái)上傳系統(tǒng)5個(gè)醫(yī)療管理系統(tǒng)。協(xié)助心血管科建立了中醫(yī)藥信息平臺(tái)，積極參加國家中醫(yī)藥管理局召開的視頻會(huì)議和培訓(xùn)。

3、強(qiáng)化搞好應(yīng)急管理。醫(yī)院成立了以院長為組長的應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，組建了以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急隊(duì)伍。醫(yī)院醫(yī)務(wù)處專門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，制定了切實(shí)可行的應(yīng)急管理制度。醫(yī)院各部門應(yīng)急職責(zé)明確，科室之間密切合作，有明確的協(xié)調(diào)人員，總值班制定了應(yīng)急管理職責(zé)和流程，急診、后勤按照應(yīng)急辦制定的培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)考核，并根據(jù)實(shí)際情況制定了突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，按照要求進(jìn)行了演練，提高了處置各種突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力和水平，確保了在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)把人民群眾的損失降到最低。

4、開展公益活動(dòng)，造福社會(huì)大眾。我院一方面多措并舉開展醫(yī)療惠民活動(dòng)。如近三年來我院為****萬人次城鄉(xiāng)居民免費(fèi)進(jìn)行了價(jià)值 ****萬元的健康體檢；出臺(tái)了免掛號(hào)費(fèi)、免專家會(huì)診費(fèi)等七免費(fèi)措施；對特困患者實(shí)行床位費(fèi)半價(jià)優(yōu)惠，檢查費(fèi)優(yōu)惠10℅的政策。另一方面積極參加各級(jí)政府組織的中醫(yī)藥公益宣傳活動(dòng)；積極組織醫(yī)護(hù)人員利用各種衛(wèi)生日、節(jié)假日、休息日，在院內(nèi)或深入城鄉(xiāng)義診，開展中醫(yī)藥預(yù)防保健講座，三年講座達(dá)***場聽眾***人次；免費(fèi)發(fā)放預(yù)防高血壓的鹽勺****萬余只。與電視臺(tái)欄目組、《***報(bào)》等媒體合作舉辦多場公益宣傳、救助活動(dòng)；同時(shí)開通急診綠色通道，對于重癥和“三無”病人，實(shí)行先搶、后補(bǔ)辦手續(xù)。

5、實(shí)行院務(wù)公開，誠待八方患者。醫(yī)院成立了院務(wù)公開工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了院務(wù)公開制度，通過公示欄、院刊、網(wǎng)站等形式向職工公開。對住院患者實(shí)行“一日清單”，出院結(jié)算時(shí)提供“費(fèi)用明細(xì)單”，使患者對住院開銷心中有數(shù)，各項(xiàng)收費(fèi)在門診顯示屏上公示，方便群眾監(jiān)督。設(shè)立了意見箱、意見簿，行風(fēng)公開投訴電話，設(shè)立了電話回訪中心，征求出院患者的意見，年回訪上萬次。發(fā)放滿意度調(diào)查測評表，滿意度達(dá)98%以上。設(shè)立了投訴接待服務(wù)處，直接為群眾解決問題，有力推動(dòng)了和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

6、面對公眾事件，勇?lián)鐣?huì)責(zé)任。***。

7、開展便民服務(wù)，情暖患者之心。醫(yī)院以病人為中心，制定了醫(yī)院各崗位人員行為和服務(wù)規(guī)范。為方便患者就醫(yī)，在門診大廳設(shè)立了導(dǎo)診臺(tái)和導(dǎo)診護(hù)士，各樓層配備了飲水機(jī)，24小時(shí)免費(fèi)供應(yīng)開水、一次性水杯、輪椅等用品；患者出入院免費(fèi)接送，開展了“愛心奉獻(xiàn)，創(chuàng)造感動(dòng)”活動(dòng)。

此外，醫(yī)院還重視加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用增長，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，最大限度地解決群眾看病貴問題。

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家評委！幾年來，在黨和政府大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)政策的支持下，在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的親切關(guān)懷和正確領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過全體員工的奮發(fā)努力，我院各項(xiàng)工作取得了較大成績，但對照高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，還存在一些不足和差距，需要我們?nèi)タ朔透倪M(jìn)。同時(shí)我們也深知，創(chuàng)建只是一種手段，按照科學(xué)發(fā)展觀和社會(huì)大眾的需求，找出不足，加以整改，促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展才是目的。因此，我們誠懇地希望各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家借此機(jī)會(huì)給予熱情指導(dǎo)，指出我院存在的問題，我院一定會(huì)按照“二甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)加以改進(jìn)，努力把我院創(chuàng)辦成人民滿意的中西醫(yī)結(jié)合特色名院。

最后，我代表**醫(yī)院全體干部職工衷心祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身 體健康、工作順利！

謝謝大家！

**醫(yī)院 *********

第五篇：創(chuàng)建二級(jí)乙等綜合醫(yī)院匯報(bào)材料

廣元協(xié)和醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)乙等綜合醫(yī)院匯報(bào)材料

尊敬的各位專家、各位領(lǐng)導(dǎo)：

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和整體綜合服務(wù)能力，我院從2010年以來以深入開展醫(yī)院質(zhì)量管理年和“三好一滿意”活動(dòng)為契機(jī)，以四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，經(jīng)全院職工三年多的努力，醫(yī)院的規(guī)模，技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)施、綜合管理能力有了明顯提高。對照衛(wèi)生部2012年版二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格自評，能夠達(dá)到二級(jí)乙等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告于后：

一、醫(yī)院概況

醫(yī)院位于廣元東壩電子路中段，2005年經(jīng)利州區(qū)衛(wèi)生局審批的一所非營利性民營綜合醫(yī)院。建筑面積9000余平方米，業(yè)務(wù)用房6800平方米，設(shè)置床位99張，現(xiàn)實(shí)際開放床位110張，職工140余人。

（一）床位設(shè)置：醫(yī)院實(shí)際開放床位110張，內(nèi)科50張、外科30張、婦科30張。

（二）科室設(shè)置：醫(yī)院開設(shè)有內(nèi)科、外科、婦科、急診科 耳鼻咽喉科、皮膚科、臨床檢驗(yàn)科、輸血科、醫(yī)學(xué)影像科（放射超聲）、藥劑科、手術(shù)麻醉科、康復(fù)理療科、消毒供應(yīng)室等。

內(nèi)科業(yè)務(wù)范圍：心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科、腎內(nèi)科、血液內(nèi)科等常見病、多發(fā)病及部分疑難病癥的診斷及治療；外科范圍：普外科手術(shù)，部分泌尿外科及骨外科手術(shù)；婦科：各類手

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術(shù)及常見病、多發(fā)病及部分疑難重癥的診斷和治療。

（三）技術(shù)人員：現(xiàn)有職工140人，醫(yī)技護(hù)理等衛(wèi)技人員111人，占職工總數(shù)的79.2%；副高以上職稱7人，中級(jí)職稱24人，高中級(jí)占衛(wèi)技人員27.9%。衛(wèi)技人員中醫(yī)師34人，占30.6%，副高以上5人，占14.7%，中級(jí)17人，占50%，初級(jí)12人，占35.2%；護(hù)士53人，占衛(wèi)技人員47.7%，副高1人，占1.9%，中級(jí)5人，占9.4%，初級(jí)47人，占88.6%，醫(yī)技人員14人，占衛(wèi)技人員12.6%，副高1人，占7%，中級(jí)3人占21.4%，初級(jí)10人占71.5%，每床配備1名衛(wèi)技技術(shù)人員，每床配備護(hù)士＞0.4。

（四）房屋：每床面積不少于60平方米；病房每床凈使用面積大于5平方米；日平均診療人次占門診建筑面積不少于3平方米。

（五）設(shè)備

1、基本設(shè)備：DR、彩超、全自動(dòng)生化分析儀、尿液檢測儀、全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀、電解質(zhì)分析儀、凝血分析儀、酶標(biāo)儀、麻醉機(jī)、全自動(dòng)洗胃機(jī)、9200碎石機(jī)、12導(dǎo)心電圖機(jī)、經(jīng)顱多普勒、心電監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀、電動(dòng)流層吸引器、電子陰道鏡、BBT自凝刀、直腸鏡、動(dòng)脈真空滅菌器、除顫儀、簡易呼吸機(jī)等。

2、床單元設(shè)施：每張床配有床墊1.5個(gè)，棉墊1.5個(gè)床，被套2床，枕心2個(gè)，枕套2個(gè)，床頭柜1個(gè)，凳子及其配套設(shè)施配齊。

（六）醫(yī)院管理：醫(yī)院實(shí)施的是董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院科兩級(jí)管理。設(shè)有醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、綜合辦公室、財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？啤⑿畔⒖?，后勤科，負(fù)責(zé)全院的行政、業(yè)務(wù)管理和后勤保障。各業(yè)務(wù)科室由

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科室主任、護(hù)士長具體負(fù)責(zé)。本科室各項(xiàng)工作分工明確、責(zé)任落實(shí)、管理到位。醫(yī)院始終堅(jiān)持以病人為中心、以質(zhì)量為核心的辦院宗旨，加強(qiáng)規(guī)范化制度化管理，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部十三個(gè)醫(yī)療核心制度，成立了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病案管理、輸血質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院內(nèi)感染管理、藥事管理、放射管理、傳染病管理等組織，確保了醫(yī)療安全，建院8年來，醫(yī)院無醫(yī)療事故發(fā)生。

（七）、工作負(fù)荷及效率

近三年門（急）診人次平均3.5萬人次左右、年收治住院病人平均在2800人次、床位使用率達(dá)90%、甲級(jí)病例達(dá)到90%以上、處方合格率達(dá)95%以上；診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率均在95%以上。

（八）、履行社會(huì)職責(zé)，提高社會(huì)效益

建院以來，醫(yī)院始終把提高醫(yī)療質(zhì)量和優(yōu)質(zhì)服務(wù)放在第一位，特別是通過“三好一滿意”活動(dòng)的開展，病員對醫(yī)院的滿意度有了明顯提升，通過多次滿意度測評，滿意率均在90%以上。醫(yī)院本著立足社會(huì)，回報(bào)社會(huì)原則，始終把社會(huì)效益放在首位：一是積極參與各類社會(huì)公益活動(dòng)，在抗震救災(zāi)、災(zāi)后重建中，醫(yī)院先后捐贈(zèng)現(xiàn)金、物資和藥品50余萬元；近三年連續(xù)為利州區(qū)、朝天區(qū)、劍閣縣等100余貧困大學(xué)生捐資助學(xué)25萬元；為愛心貧困母親、愛心水窖、中國婦女發(fā)展基金會(huì)、捐贈(zèng)慈善事業(yè)等20萬元。二是積極開展健康教育、科普宣傳、普及防病知識(shí)及義診服務(wù)，取得良好的社會(huì)效益，多次得到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的肯定和市區(qū)主管部門的表彰，受到社會(huì)廣泛的好評。

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二、自評報(bào)告

（一）、醫(yī)院功能服務(wù)

醫(yī)院位于東壩電子路中段，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。能承擔(dān)常見病、突發(fā)病、部分疑難病的診療工作，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。臨床科室診療科目設(shè)置，人員梯隊(duì)與醫(yī)療技術(shù)基本能達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，有較規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制，醫(yī)院始終把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日和患者就診等候時(shí)間，按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保了基本藥物得到優(yōu)先合理使用。能認(rèn)真按照《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治、預(yù)防等任務(wù)；積極開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)；根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》和衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按時(shí)上報(bào)醫(yī)院基本運(yùn)行狀況，醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測等信息。醫(yī)院成立有應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了各類應(yīng)急預(yù)案，管理機(jī)制完善，責(zé)任落實(shí)，儲(chǔ)備有相應(yīng)應(yīng)急物資和設(shè)備。我院無政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的指令任務(wù)，但有對本院衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育工作的制度和措施。

（二）、醫(yī)院服務(wù)

門診診療流程規(guī)范、簡化，診室設(shè)置合理較齊全，有完善的門診管理制度，有便民措施，工作人員佩戴胸牌上崗，一、二、三樓設(shè)有

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導(dǎo)醫(yī)臺(tái)專人負(fù)責(zé)咨詢和提供就醫(yī)咨詢、導(dǎo)診，幫助患者有效就診，對孕婦、老弱殘病人提供導(dǎo)醫(yī)與幫助服務(wù)。醫(yī)院門診量日均100人次左右，門診設(shè)計(jì)合理、診療流程規(guī)范，簡化單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)少于10人，門診無節(jié)假日。設(shè)立急診科，配備有內(nèi)外科專業(yè)技術(shù)人員，建立有急診科管理制度和管理指南，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急診的檢診、分診以及危重病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院能及時(shí)有效的處置和分流，有較完善的入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理制度和便民措施。對于為重病人先住院搶救治療，后辦理入院手續(xù)。目前民營醫(yī)院尚未建立雙向轉(zhuǎn)診制度。入院患者的健康教育及出院后的隨訪預(yù)約管理制度基本健全，建立有基本醫(yī)院保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)的保障措施，公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各類參保人員的權(quán)益得到保障。建立有維護(hù)患者合法權(quán)益的相關(guān)制度，嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中切實(shí)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)，隱私權(quán)及義務(wù)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，特別是在開展手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查，特殊治療等簽訂書面知情同意書達(dá)100%；認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法》，設(shè)立有意見箱、投訴電話，凡有投訴者一般情況下由院長辦公室接待并及時(shí)處理，妥善處理各類醫(yī)療糾紛，根據(jù)投訴內(nèi)容，進(jìn)行認(rèn)真分析，制定整改措施，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高了管理水平；醫(yī)療就診環(huán)境清潔、舒適、安全，能為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，各樓層有明顯易懂的標(biāo)識(shí)，有保護(hù)患者的隱私設(shè)備和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的措施等。

（三）、患者安全目標(biāo)

1、確立查對制度、識(shí)別患者身份。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度準(zhǔn)確識(shí)別

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患者身份。急診、病房、手術(shù)室、有創(chuàng)操作、用藥、輸血等流程之間采用患者帶腕帶等識(shí)別措施并有記錄，急診搶救室、手術(shù)室、用藥、輸血前查對腕帶后實(shí)施。

2、確立特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員有效溝通，住院患者的常見診療活動(dòng)中，有效的溝通是正確執(zhí)行書面方式下達(dá)醫(yī)囑。在通常診療活動(dòng)中堅(jiān)決杜絕口頭醫(yī)囑，危重患者緊急情況下醫(yī)師使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑，執(zhí)行前護(hù)士重述無誤后執(zhí)行，實(shí)施時(shí)雙人核查并簽名，事后及時(shí)補(bǔ)記。病房嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”管理制度并規(guī)范記錄。

3、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，手術(shù)患者、手術(shù)部位均有識(shí)別標(biāo)志，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的手術(shù)核查清單落實(shí)手術(shù)安全核查，制定有手術(shù)安全核查制度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論和審批制度。

4、在全院范圍內(nèi)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范要求執(zhí)行洗手，洗手方法及流程正確。醫(yī)療人員在臨床診療活動(dòng)中嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生相關(guān)要求，在病人診斷、治療、檢查前后洗手或進(jìn)行手消毒，（目前醫(yī)院主要使用“潔芙柔”免洗消毒液），院感科隨時(shí)檢查、監(jiān)管，確保落到實(shí)處。

5、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全，制定有特殊藥品管理制度，高風(fēng)險(xiǎn)藥品實(shí)行專人專柜專管，有標(biāo)識(shí)，毒麻藥品使用后有詳細(xì)的交接記錄，所有醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時(shí)都進(jìn)行了嚴(yán)格核對并簽名。

6、認(rèn)真落實(shí)臨床“危急值”報(bào)告制度。檢驗(yàn)、放射、B超等檢驗(yàn)科室有“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告制度及流程?！拔＜敝怠表?xiàng)目實(shí)行嚴(yán)

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格質(zhì)控，有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、為了有效防范與減少患者跌倒，墜床等意外發(fā)生，對于意識(shí)不清、疼痛、70歲以上，行動(dòng)不便等患者及時(shí)制定患者及家屬安全指導(dǎo)和計(jì)劃。對高危患者及操作有防護(hù)措施，如約束帶床欄保護(hù)，取下義齒等，對便秘或便失禁者協(xié)助使用便器，防止因反復(fù)排便致身體虛弱而跌倒，呼叫器放置適當(dāng)位置并指導(dǎo)患者使用。

8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度和壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范，實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。

9、妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。制定有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度與措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員對輸血、輸液反應(yīng)，跌倒及墜床意外傷害及醫(yī)療并發(fā)癥等不良事件主動(dòng)報(bào)告，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。

10、鼓勵(lì)患者積極參與醫(yī)療安全。主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全管理，針對患者疾病診療方案，為患者提供相關(guān)健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確的理解和選擇。

（四）、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。醫(yī)院實(shí)行院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，業(yè)務(wù)院長為醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，完善了醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期召開會(huì)議，研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能科室負(fù)責(zé)組織檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？浦魅?、科護(hù)士長全面負(fù)責(zé)

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科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和職能科室反饋的相關(guān)持續(xù)改進(jìn)任務(wù)。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院建立有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，以及執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南；每年進(jìn)行一次全體醫(yī)務(wù)人員“三基”、“三嚴(yán)”知識(shí)培訓(xùn)和考核；建立有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，對在診療中出現(xiàn)的醫(yī)療安全（不良）事件能妥善處理并及時(shí)上報(bào)；院科兩級(jí)管理人員能夠應(yīng)用質(zhì)量管理原理，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督管理和做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)；醫(yī)院定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，通過各項(xiàng)制度學(xué)習(xí)和案例分析，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力，建院八年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療事故發(fā)生。

3、醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目嚴(yán)格按照醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證確定的診療項(xiàng)目開展醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，建立有技術(shù)目錄，根據(jù)本院的實(shí)際情況對醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行了動(dòng)態(tài)管理，分級(jí)分類管理，落實(shí)了監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并能組織實(shí)施，對實(shí)施手術(shù)，麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行分級(jí)管理和準(zhǔn)入制。醫(yī)院無科研項(xiàng)目。

4、臨床路徑，單病種管理（未選）。

5、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院住院病人均為有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士為其提供診療服務(wù)，有適用的臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)師的臨床檢查、診斷、治療、用

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藥及植入類醫(yī)療器械的行為；能根據(jù)不同病情，嚴(yán)格掌握臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查，各種功能檢查的項(xiàng)目適應(yīng)癥，能嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范使用抗菌藥物；住院部診療活動(dòng)實(shí)行分級(jí)管理，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成。對各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求，有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在的問題及時(shí)反饋。對每一位住院患者均有適宜的診療方案、及時(shí)與患者溝通并由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)、核準(zhǔn)簽字后執(zhí)行；有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程，職責(zé)明確，會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任，會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄，都有明確的要求；能為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見；科室成立有由科主任、護(hù)士長及有資質(zhì)人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄，制定有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度，崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，操作規(guī)程、診療規(guī)范，不定期地實(shí)施安全管理培訓(xùn)教育。醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，并定期評價(jià)；有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理的相關(guān)規(guī)定，病歷質(zhì)量評價(jià)結(jié)果有反饋，甲級(jí)病歷達(dá)90%以上，無丙級(jí)病歷；對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求，平均住院日基本達(dá)到規(guī)定的控制目標(biāo)。（兒科及腫瘤病區(qū)未開展）

6、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，對于開展各類手術(shù)能認(rèn)真落實(shí)患者病情評估與術(shù)前討論制度，手術(shù)報(bào)告審批制度和急診手術(shù)管理措施，保障手術(shù)及時(shí)與安全。切實(shí)做好與手術(shù)患者溝通工作，患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷，手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)，第 9 頁

高值耗材的使用與選擇以及手術(shù)過程和術(shù)后注意事項(xiàng)都詳細(xì)告知并準(zhǔn)確地記錄于病歷中。凡是手術(shù)病人都制訂有手術(shù)治療方案，手術(shù)切除組織一律做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按照《外科手術(shù)部位感染和控制技術(shù)指南》要求，選擇和使用抗菌藥物，并將手術(shù)后治療，觀察和護(hù)理情況記錄在病歷中?？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長及有資質(zhì)人員組成，負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理核心制度，操作規(guī)范，圍手術(shù)期管理等的落實(shí)與監(jiān)督管理，保證患者安全，建立有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

7、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確制度。有患者麻醉前病情評估制度和術(shù)前討論制度，對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備，臨床診斷，擬施行的手術(shù)麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)利弊進(jìn)行綜合評估和討論，每一位手術(shù)病人均由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉師制訂麻醉計(jì)劃，并將麻醉相關(guān)的輔檢結(jié)果，擬行麻醉方式，麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題記錄在麻醉術(shù)前訪視記錄中，保存于住院病歷；麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處等，及時(shí)簽訂麻醉知情同意書存放于病歷中。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程記錄于麻醉單存放于病歷中。醫(yī)院設(shè)置有麻醉復(fù)蘇室，有全麻后復(fù)蘇管理措施，并由麻醉師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，并有監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理有記錄。復(fù)蘇室配備有相應(yīng)的設(shè)備和藥物，滿足需求。有麻醉科與輸血科溝通流程，麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員

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組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全，有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。有工作職責(zé)和工作計(jì)劃，并依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃，相關(guān)人員能夠掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)等。

8、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

9、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范，依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，完善了感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等；設(shè)有院感科，建立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)和傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)有專職人員承擔(dān)本單位的傳染病管理和醫(yī)院感染管理工作；設(shè)立有感染性疾病科（腸道門診、發(fā)熱門診），以及相關(guān)疾病分診點(diǎn)，但由于受條件限制，其建筑規(guī)范不能完全達(dá)到衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。對傳染病分診點(diǎn)工作人員實(shí)行崗前培訓(xùn)，落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制及時(shí)報(bào)告疫情、規(guī)范接診和轉(zhuǎn)送傳染病患者。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)危險(xiǎn)性程度，采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，有相應(yīng)的措施，醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國家醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足。有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案處置流程，職能部門定期對落實(shí)情況監(jiān)督檢查。醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告和管理突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，有全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，能適時(shí)開展

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傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。

10、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

設(shè)立有中醫(yī)門診，主要從事中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)、針灸理療專業(yè)，中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格，有基本的工作制度、崗位職責(zé)，設(shè)有較規(guī)范的中藥房和中藥煎藥室，有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，中醫(yī)工作僅能為門診部分患者提供相應(yīng)診療服務(wù)，病區(qū)未開展中醫(yī)診療服務(wù)工作。

11、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（未設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科）

醫(yī)院設(shè)有針灸理療科，具備有相應(yīng)資質(zhì)的中醫(yī)師從事治療和指導(dǎo)，通過牽引療法、手法治療、高中低頻電療、超聲波療法、冷熱療法及中醫(yī)的針灸推拿等治療，主要是對運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一般疼痛與功能障礙及慢性炎癥康復(fù)。

12、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

13、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

14、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理委員會(huì)，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，并定期召開專題會(huì)議，研究相關(guān)管理工作。日常工作，藥事管理，臨床藥學(xué)等工作，由藥劑科負(fù)責(zé)，年初有工作計(jì)劃，有總結(jié)。藥劑科配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%，科室負(fù)責(zé)人為主管藥師，藥品的采購、儲(chǔ)存，有相應(yīng)的管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一供應(yīng)，采購抗菌藥物品種基本控制

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在35種以內(nèi)。麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品，有按規(guī)章制定的管理制度，并按制度進(jìn)行管理，存放于急診科、病房、手術(shù)室及各診療科室的急救備用藥品管理和使用有制度和領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定有醫(yī)院點(diǎn)評制度和處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則，并有執(zhí)行記錄，促進(jìn)了合理用藥。臨床藥物治療能認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范和合理用藥原則，根據(jù)本院處方管理實(shí)施細(xì)則，進(jìn)行規(guī)范管理和監(jiān)督，按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，制定有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定，并有相應(yīng)的監(jiān)督考評。醫(yī)院按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品；成立有管理組織，建立有管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，落實(shí)了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，臨床科主任負(fù)責(zé)監(jiān)管本科室抗菌藥物的使用，建立有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格的制度和措施，并進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)等；建立有藥品不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理制度和藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥害事件，除積極進(jìn)行臨床救治，做為醫(yī)療記錄并按規(guī)定報(bào)有關(guān)職能科室以及上級(jí)藥品監(jiān)管部門；有完善的突發(fā)事件，藥事管理應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救；科室成立由科主任及具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，具體負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全，定期召開藥事管理委員會(huì)會(huì)議，對全院藥品質(zhì)量和安全進(jìn)行總結(jié)分析，通報(bào)相關(guān)情況，提出整改意見，確保臨床用藥安全有效。

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15、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

檢驗(yàn)科設(shè)置、布局、設(shè)備基本符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目基本能滿足臨床需要，對不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，委托有資質(zhì)的成都安達(dá)檢驗(yàn)中心，并簽訂有委托服務(wù)協(xié)議。檢驗(yàn)科能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，并能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合要求，職能部門定期對開展項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督檢查；制定有安全管理制度，科主任為安全責(zé)任人，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全檢查，有較完整的安全記錄；檢驗(yàn)科人員具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)，檢驗(yàn)報(bào)告做到及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度；有試劑與校準(zhǔn)品管理制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法；科室成立有質(zhì)量與安全小組，有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施，有較完整的質(zhì)量與安全管理資料。有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。

16、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（缺科）

17、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院影像科開展放射診療和超聲檢查，放射科符合《放射診療管理規(guī)定》，并取得《放射診療許可證》，提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目以及醫(yī)療技術(shù)人員基本能滿足臨床工作需要；建立健全了各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，各級(jí)各類人員崗位職責(zé)明確，并能認(rèn)真遵守和執(zhí)行，定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)。技術(shù)指標(biāo)和安全防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)學(xué)影像診斷、報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核醫(yī)師

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簽字，科室對診斷、報(bào)告質(zhì)量有檢查，總結(jié)分析和改進(jìn)措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射設(shè)備及場所定期檢測。放射科廢物（洗片水）目前通過醫(yī)療廢水處理池進(jìn)行處理，有處理記錄。有較完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要，放射科人員佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)，定期進(jìn)行體檢，有較完整的放射防護(hù)檔案和健康檔案，制定有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案；科主任負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作，有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)控的相關(guān)制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)等有較完整的工作資料。

18、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，成立有臨床輸血管理委員會(huì)，制定有相關(guān)管理制度，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)，制定有臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則和考核辦法。輸血科按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，按照制度和流程要求，落實(shí)輸血管理相關(guān)制度；有為臨床提供24小時(shí)服務(wù)能力，滿足臨床工作需要，醫(yī)院所有用血由市中心血站供給，無非法自采自供行為；加強(qiáng)臨床用血過程管理，對輸血適應(yīng)癥有嚴(yán)格的管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)科對各臨床科室合理用血進(jìn)行監(jiān)督檢查和相關(guān)知識(shí)教育培訓(xùn)，有相關(guān)的合理用血評價(jià)指標(biāo)；開展血液全程管理，有用血申報(bào)登記，血液入出庫管理、血液核對、血液貯存，輸血前的檢查和核對等制度和緊急用血預(yù)案，并能認(rèn)真執(zhí)行；有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范和信息反饋制度，輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，血袋按規(guī)定保存，銷毀有記錄，對出庫領(lǐng)出血液由輸血科與

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臨床科室領(lǐng)血者共同進(jìn)行嚴(yán)格檢查核對，做到準(zhǔn)確無誤，有臨床輸血過程的質(zhì)量管理制度和控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄，制定有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，科室能按照制度和流程要求，認(rèn)真落實(shí)及時(shí)記錄，對存在的問題及時(shí)整改；制定有輸血相溶性檢測管理制度與流程，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室質(zhì)量評價(jià)、成績合格；按照規(guī)定和要求，輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用風(fēng)險(xiǎn)等，取得患者或法定代理人知情同意并簽署輸血治療同意書，同時(shí)按規(guī)定對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行感染篩查，該執(zhí)行率為100%。

19、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，建立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，完善了醫(yī)院感染管理相關(guān)制度并認(rèn)真落實(shí)。院感委員會(huì)定期召開會(huì)議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，及時(shí)改進(jìn)存在的問題。建院以來，無重大院內(nèi)感染責(zé)任事件；積極開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，有培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)際內(nèi)容，考核有記錄，培訓(xùn)面達(dá)100%；監(jiān)測設(shè)施設(shè)備符合要求，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制定有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃，并認(rèn)真落實(shí)相關(guān)制度，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的項(xiàng)目，有監(jiān)測記錄和分析報(bào)告，制定有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理有監(jiān)測計(jì)劃，有控制措施，并能認(rèn)真落實(shí)職能科室對臨床科室定期不定期地進(jìn)行檢查指導(dǎo)，對存在的問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)意見，并及時(shí)改進(jìn)；認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開展手衛(wèi)生知

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識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)100%；貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，制定有多重耐藥菌醫(yī)院感染的規(guī)章制度和防控措施并認(rèn)真落實(shí)，有臨床科室、檢驗(yàn)科室、院感科等部門共同參與的管理合作機(jī)制，有預(yù)防多重耐藥感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施；制定有合理使用抗菌藥物管理組織和制度，有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并認(rèn)真落實(shí)；醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》等法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際，制定全院和不同部門的消毒與隔離工作制度和落實(shí)措施，有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑、醫(yī)用耗材，消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家要求，醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，有清洗消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有效果監(jiān)測的程序與規(guī)范，并落實(shí)有相關(guān)記錄和改進(jìn)措施；醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，開展監(jiān)測工作并有記錄，院感委員會(huì)定期召開會(huì)議，對監(jiān)測信息進(jìn)行分析、討論有記錄，有專人負(fù)責(zé)按照衛(wèi)生部門的相關(guān)要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。

20、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

21、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

22、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

23、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，醫(yī)院設(shè)立有病案室，成立有病歷（案）管理委員會(huì)，并有專職人員負(fù)責(zé)病

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案質(zhì)量管理工作，制定有病案工作制度和人員崗位職責(zé)，有病案工作流程，并能認(rèn)真履行職責(zé)；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者病歷，按規(guī)定保存病歷資料。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性，患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%以上，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科達(dá)100%；制定有保護(hù)病案及信息安全措施和應(yīng)急預(yù)案以及防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用、防盜、防潮濕等相關(guān)措施，有專人管理；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，對臨床醫(yī)師病歷書寫有培訓(xùn)、有計(jì)劃，并作為“三基”培訓(xùn)內(nèi)容之一，每月對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評估，定期提供評估報(bào)告并提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量，甲級(jí)病歷率>90%，無丙級(jí)病歷；對出院病歷按照衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM3進(jìn)行分類編碼，建立有病案信息的查詢系統(tǒng)，病案首頁內(nèi)容完整準(zhǔn)確，醫(yī)院對住院病歷首頁各項(xiàng)信息的定義符合《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》要求，并按規(guī)定填寫各項(xiàng)信息，錄入正確、可靠。“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率>95%；制定有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序，依照法規(guī)和制度為患者及其委托代理人等提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印、復(fù)制的申請核查與病案信息核查，有保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施，有完整的病案服務(wù)登記信息等。我院目前尚未實(shí)施電子病歷。

（五）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、確立護(hù)理管理組織體系。醫(yī)院成立有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，分管業(yè)務(wù)副院長任主任，護(hù)理部主任為副主任，護(hù)理組織管理體系健

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全，制定有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、計(jì)劃，定期研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理，對各層次護(hù)理管理者有崗位職責(zé)和管理目標(biāo)考核；醫(yī)院實(shí)行院科兩級(jí)護(hù)理組織體系，有垂直管理體系的工作方案，按照《護(hù)士條例》的相關(guān)規(guī)定，制定和完善了管理制度，履行護(hù)理管理職責(zé)；建立了護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案和具體措施；護(hù)士知曉本部門、本崗位職責(zé)要求，科室能定期自查、分析、整改；職能部門認(rèn)真履行職責(zé)，定期監(jiān)管檢查，有反饋和整改意見；實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施，科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)的落實(shí)，護(hù)理部對科室管理目標(biāo)，護(hù)理質(zhì)量定期檢查、評價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施。落實(shí)護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，對護(hù)理核心制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)考核。各護(hù)理單元能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)，護(hù)士能較熟練掌握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)。制定有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃，有培訓(xùn)記錄。

2、護(hù)理人力資源管理。制定有適合本院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督制度，有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技能及要求以及薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，實(shí)行合同制管理，享受相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)；護(hù)理單元護(hù)士人力配置與功能任務(wù)一致，滿足臨床工作要求，護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案和措施，有緊急情況下調(diào)配護(hù)理人員的預(yù)案；根據(jù)收住患者的特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率配置人力資源，在部分科室實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。有護(hù)士在職培訓(xùn)教育計(jì)劃和

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考評制度，并能經(jīng)常性開展護(hù)理相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)。

3、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)。依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定有符合本院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)分級(jí)護(hù)理中對存在的問題與缺陷的改進(jìn)措施；依據(jù)《護(hù)士條例》等法規(guī)，制定有相關(guān)制度及實(shí)施方案，護(hù)理部對相關(guān)制度及實(shí)施方案的執(zhí)行情況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，并有記錄；醫(yī)院在婦科病區(qū)開展了優(yōu)質(zhì)服務(wù)試點(diǎn)工作，組織機(jī)構(gòu)健全，有可操作性工作方案，工作目標(biāo)明確，保障措施到位，有推進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。病區(qū)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量小于8個(gè)，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，護(hù)士知曉率達(dá)100%；根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定有實(shí)施方案，履行專業(yè)照顧，病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)，健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)；醫(yī)院制定有危重患者護(hù)理常規(guī)和技術(shù)規(guī)范，工作流程和應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施，大多數(shù)護(hù)士具備有對危重患者的常規(guī)護(hù)理、生命支技設(shè)備操作、患者病情評估、緊急處置能力；有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并能有效執(zhí)行；遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、用藥、輸血等服務(wù)和護(hù)理措施，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，及時(shí)觀察、了解患者反應(yīng)，應(yīng)對處理；制定有保障常規(guī)儀器、設(shè)備和搶救藥品使用的制度和流程；能為患者提供健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)；按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文書，制定有書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)

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量考核標(biāo)準(zhǔn)；定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論，對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。

4、護(hù)理安全管理。醫(yī)院在安全管理委員會(huì)下設(shè)有護(hù)理質(zhì)量管理組織，業(yè)務(wù)副院長、護(hù)理部主任和科護(hù)士長為護(hù)理安全責(zé)任人，職責(zé)明確，定期召開護(hù)理質(zhì)量與安全工作會(huì)議，提出改進(jìn)具體措施；制定有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息制度和改進(jìn)措施，有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施和緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行培訓(xùn)和演練，不斷提高了應(yīng)急護(hù)理執(zhí)行能力。

5、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測。手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則，手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)健全完善。能認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等法規(guī)及規(guī)章制度，正確執(zhí)行手術(shù)患者術(shù)前術(shù)中用藥醫(yī)囑，醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，手術(shù)醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放符合規(guī)定；手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%；消毒供應(yīng)室相對獨(dú)立，布局合理、設(shè)施設(shè)備較完善，符合相關(guān)規(guī)定要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求，建立和完善了規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、監(jiān)測制度及應(yīng)急預(yù)案，清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，對科室工作人員有培訓(xùn)計(jì)劃，適時(shí)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，我院未開展產(chǎn)科，無新生兒病室。

（六）醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院依法取得有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，在衛(wèi)生

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部門核定的診療科目和法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)，具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，無使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，無超范圍執(zhí)業(yè)，按照審批內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告，有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

2、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制。醫(yī)院實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，重大決策、干部任免，項(xiàng)目投資，資金使用等由董事會(huì)研究決定；醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置較合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)，制定有全院性工作制度和流程，能認(rèn)真履行職責(zé)，職能部門和各科室的責(zé)任明確，院內(nèi)每月定期召開一次中層干部會(huì)議研究工作，協(xié)調(diào)落實(shí)相應(yīng)的管理職責(zé)和工作任務(wù)，醫(yī)院定期組織各級(jí)管理人員進(jìn)行管理知識(shí)及法律法規(guī)和技能培訓(xùn)，建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。

3、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，制定有中長期發(fā)展規(guī)劃與計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)，經(jīng)營方針與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致，醫(yī)院雖然目前為租賃房屋，但符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，規(guī)模適宜，功能較完善，布局較合理，流程科學(xué)，安全運(yùn)行。

4、人力資源管理

醫(yī)院建立以聘用制度的人事管理制度，人力資源配置能滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理需要，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)配置比例基本達(dá)到國家要求，目前，我院衛(wèi)生人員與開放床位之比為1 ：1，衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)79.2%

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以上，護(hù)士占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)47.7%；病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位之比為0.3 ：1，對聘用的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職能部門存有個(gè)人資質(zhì)文件和個(gè)人技術(shù)檔案。實(shí)行了衛(wèi)技人員崗前培訓(xùn)制度，我院未建立住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，未參加規(guī)范化培訓(xùn)，有衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度，有教育方案，并鼓勵(lì)個(gè)人積極參加省內(nèi)外各類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和學(xué)科帶頭人的選擇培養(yǎng)目前因我院性質(zhì)決定，難以實(shí)現(xiàn)。認(rèn)真執(zhí)行貫徹《中華人民共和國勞動(dòng)法》，建立有職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施，應(yīng)急預(yù)案以及勞動(dòng)合同等。

5、信息與圖書管理

醫(yī)院建立有信息化管理組織，設(shè)置有信息管理機(jī)構(gòu)和人員，制定有信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和計(jì)劃以及保障信息系統(tǒng)建設(shè)，管理的規(guī)章制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)不夠健全，僅能夠滿足部分醫(yī)院管理和臨床工作需要，醫(yī)院未建立圖書室，僅訂有相關(guān)臨床科室實(shí)用雜志，臨床醫(yī)學(xué)指南及部分醫(yī)學(xué)書籍供衛(wèi)技人員參閱。

6、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

制訂有相關(guān)財(cái)務(wù)管理制度，設(shè)置有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，財(cái)務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確。有成本管理相關(guān)制度，能采取有效措施，控制成本費(fèi)用支出。能夠正確掌握醫(yī)藥價(jià)格政策，有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格管理制度，實(shí)行醫(yī)藥價(jià)格公示，收費(fèi)透明，能根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定調(diào)整價(jià)格。因本院系民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，財(cái)務(wù)管理有其特殊性，預(yù)算、開支、監(jiān)管、審計(jì)等均由董事會(huì)直接管理。

7、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

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醫(yī)院建立有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織，有部門負(fù)責(zé)管理和考評，有較完整的醫(yī)德考評檔案，對各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員有明確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救制度，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，做到文明行醫(yī)，無推諉、拒診病人的情況發(fā)生；建立有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度，獎(jiǎng)懲措施，并能認(rèn)真落實(shí)。有制度和相關(guān)措施對醫(yī)務(wù)人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益進(jìn)行監(jiān)控和約束。醫(yī)院開展了以病人為中心的相應(yīng)文化建設(shè)。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理組織，后勤管理人員職責(zé)明確，各項(xiàng)保障制度完善，措施具體并得到落實(shí)，水電氣等后勤保障能滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體的可行措施。后勤保障物資的采購、入庫、保管、供應(yīng)等有專人負(fù)責(zé)，并有記錄。醫(yī)院落實(shí)有專人負(fù)責(zé)食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和崗位責(zé)任，能為職工及患者提供安全的普通膳食；建立有醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范，醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定；成立有保安室，制度完善，保安人員職責(zé)明確，安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施較完善；重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并有嚴(yán)格管理制度；制定有消防管理制度和應(yīng)急預(yù)案，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)，消防通道通暢，防火器材完好并有專人負(fù)責(zé)，有維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄，有危險(xiǎn)品管理制度，重點(diǎn)是加強(qiáng)易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，醫(yī)療環(huán)境整潔、舒適、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，本院無外包業(yè)務(wù)。

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9、醫(yī)學(xué)裝備管理

醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章，管理辦法，標(biāo)準(zhǔn)的要求，使用和管理醫(yī)用會(huì)源儀器，制定有相關(guān)工作制度，有人兼管。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，配置有功能適用，技術(shù)適宜的常規(guī)醫(yī)療設(shè)備，大型醫(yī)療裝備，有相關(guān)的管理制度，加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)裝備安全、有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理有明確的工作制度，對放射裝備的機(jī)房，防護(hù)裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保要求，特殊裝備（高壓容器、放射裝置）具有生產(chǎn)、安裝合格證明及許可證明，操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，有上崗資格。有計(jì)量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度和定期檢測和維修等相關(guān)記錄；有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急急救工作需要；醫(yī)用高值耗材和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄，溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、監(jiān)測等符合相關(guān)要求，質(zhì)量與安全管理小組適時(shí)監(jiān)督檢查醫(yī)療設(shè)備的使用和管理情況，對存在的問題及時(shí)維護(hù)、維修和整改。

10、院務(wù)公開管理

醫(yī)院按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法》的規(guī)定，制定有醫(yī)院信息公開工作制度，重點(diǎn)是將醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息，便民措施等向社會(huì)公開，對來院就診和住院患者提供醫(yī)療服務(wù)中使用的藥品、醫(yī)用耗材數(shù)量、價(jià)格以及金額等情況提供咨詢和詳細(xì)的費(fèi)用清單。

11、醫(yī)院社會(huì)評價(jià)

醫(yī)院定期采取工休座談會(huì)，群眾對醫(yī)院滿意度調(diào)查、收集意見箱

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等形式，收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，對收集的意見和建議有分析，有整改措施，通過“三好一滿意”活動(dòng)的開展，群眾對我院醫(yī)療服務(wù)滿意度在90%以上，同時(shí)醫(yī)院積極參與社會(huì)公益性活動(dòng)，在抗震救災(zāi)、捐資助學(xué)、愛心貧困母親、健康咨詢、義務(wù)服務(wù)等活動(dòng)，受到市、區(qū)黨委政府的肯定和社會(huì)的好評。目前醫(yī)院尚未開展第三方社會(huì)評價(jià)工作。

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