第一篇：門診部三類指標(biāo)任務(wù)分解

銅仁市第二人民醫(yī)院門診部

三類指標(biāo)任務(wù)分解

一、醫(yī)院管理

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)、路徑

（1）各科室病人診治流程圖，如門診就診、入院、出院等。（各臨床、醫(yī)技科室）

（2）各科室前五位病種診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料。（各臨床、醫(yī)技科室）

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

（3）2011年以來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主持召開分管科室專題會議紀(jì)錄或紀(jì)要。（院辦，相關(guān)科室部門協(xié)辦）

4、院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)責(zé)人定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，提高科室管理水平。（1）任期內(nèi)，院級領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出參加市州、地）級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法律、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識培訓(xùn)登記表。（院辦）

（2）任期內(nèi)，院級領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出培訓(xùn)證書復(fù)印件（院辦）

5、建立院科兩級目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實獎懲制度。（3）2011年以來，科室的目標(biāo)管理辦法和考核結(jié)果資料。（全院各科室提供）

（三）人力資料管理

3、重點?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。（1）科室申請重點?？频南嚓P(guān)申報材料（科主任提供）、醫(yī)院明確重點專科文件資料（醫(yī)院批復(fù)文件、向衛(wèi)生局提交的請示報告等）。（院辦）。（2）醫(yī)院重點?？聘?、中、初級醫(yī)護(hù)人員分配一覽表。（科主任提供）（4）醫(yī)院重點?？茖W(xué)科帶頭人簡介，包括論文發(fā)表統(tǒng)計情況。（醫(yī)務(wù)科）

（5）重點專科學(xué)科帶頭人獲得的地廳級以上科研成果證書、獲獎文件或獎狀復(fù)印件及統(tǒng)計一覽表。

（6）重點?？茖W(xué)科帶頭人擔(dān)任同級專業(yè)委員會常委（縣級）以上或上一級專業(yè)委員會委員以上職務(wù)情況統(tǒng)計表及證明材料（科主任報醫(yī)務(wù)科）。

（8）重點?？平ㄔO(shè)經(jīng)費開展情況說明材料（財務(wù)科）或經(jīng)費支持文件（院辦）

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。（1）2010、2011年醫(yī)院1萬元以上醫(yī)療設(shè)備登記冊（總務(wù)科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)

（一）建立健全院科二級質(zhì)量管理組織。

第1項：醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)合理、院科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

7、成立質(zhì)控科的文件（院辦）、科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確科室質(zhì)控員的工作職責(zé)（各臨床醫(yī)、技科室主任提供）

第3項：科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

1、科室質(zhì)控小組成員名冊（科主任為組長）、質(zhì)控工作職責(zé)、科室質(zhì)控工作會議記錄。（臨床、醫(yī)技科室主任提供，質(zhì)控科匯總）

2、科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析內(nèi)容，每月一次，包括結(jié)合職能部門反饋質(zhì)量問題落實整改。（臨床、醫(yī)技科室主任提供）

3、科室主任掌握本科室質(zhì)控指標(biāo)（臨床、醫(yī)技科室主任提供）

（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

第2項：核心制度的執(zhí)行與管理

2、醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

第4項：全員質(zhì)量和安全教育，三基培訓(xùn)達(dá)標(biāo) 4、2011年以來半年一次各科室三基考核的資料（臨床醫(yī)技科室提供試卷樣本和成績統(tǒng)計表）

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。第1-4項：

6、新技術(shù)、新項目的評估資料、半年一次全程追蹤管理及評價記錄（相關(guān)科室主任提供）10、2010、2011年以來開展的新技術(shù)、新項目清冊（醫(yī)務(wù)科，相關(guān)科室協(xié)辦）第5項：重點?？平ㄔO(shè)

1、學(xué)科帶頭人簡介、資質(zhì)證明（重點?？浦魅危?/p>

3、重點?？拼参粩?shù)日志報表（重點?？浦魅危?/p>

4、重點?？崎_展的技術(shù)項目（重點?？浦魅危?/p>

5、三年內(nèi)重點科室獲省、部級及以上的科研立項或成果的證明材料（重點?？浦魅巍⑨t(yī)務(wù)科、院辦）

6、重點科室?guī)ь^人擔(dān)任同級專業(yè)委員會常委以上或上一級專業(yè)委員會委員以上職務(wù)證書（重點專科主任）

7、重點?？普撐膹?fù)印件（重點?？浦魅危?/p>

（四）主要部門質(zhì)量改進(jìn)

1、非手術(shù)科室：

(1)科室年度工作計劃、總結(jié)含質(zhì)量目標(biāo)管理（2011年各科室主任提供）

(2)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、二甲辦的各種質(zhì)量檢查信息及質(zhì)量信息反饋資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、二甲辦提供，科室同時保留）

(3)（各臨床內(nèi)科系列科室實地查看運行病歷）

(4)科室醫(yī)療管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、實施記錄（包括病案管理、合理用藥、處方管理、知情同意、就診流程、核心制度保存在科室）

(5)科室內(nèi)各種醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)記錄本（保存在科室）

3、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

（1）門診醫(yī)生出診日程表（公示欄并附醫(yī)師職稱）、要求每天門診醫(yī)師中主治醫(yī)師職稱以上出診人數(shù)占70%以上，附每周主治醫(yī)師職稱以上出診人數(shù)所占比率表（門診部）

（4）門診部各科室診療相關(guān)制度上墻（門診各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制定，實地查看）

4、門診部：

（11）診室設(shè)置：①內(nèi)外科急診室；②急診留觀室（觀察床位設(shè)置不少于核定床位的3%，至少5張床）③清創(chuàng)室；④搶救室;⑤治療室；⑥監(jiān)護(hù)室（實地查看）（12）急診預(yù)檢分診臺。

9、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（7）加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管

②特殊藥品管理執(zhí)行記錄（各臨床科室，藥劑科）

11、醫(yī)院感染管理（院感科負(fù)責(zé)落實）（1）根據(jù)〈傳染病防治法〉《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》〈醫(yī)療廢物管理條例〉

等，制訂醫(yī)院感染管理各項制度并督查落實。

①院感科擬定、科室自擬的感染管理制度

（2）醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門；各科室成立監(jiān)控小組；建立崗位責(zé)任制；定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

①各科室成立感染監(jiān)控小組 ②各科室感染監(jiān)控小組活動記錄

12、病案質(zhì)量：

（2）醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，提高病歷合格率 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中的規(guī)定，及時規(guī)范完成各類醫(yī)療文書的書寫。（各臨床科室實地查看）

三、醫(yī)院安全

(一)醫(yī)療服務(wù)安全

第1項：加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作用”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進(jìn)等工作。2、2011年以來開展醫(yī)療安全服務(wù)監(jiān)督檢查、評價和改進(jìn)的措施（1）科室每月的病歷檢查、質(zhì)控記錄。（臨床醫(yī)技科室留存）第6項 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施

1、醫(yī)務(wù)人員能掌握對艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識及處理程序（職業(yè)暴露登記表及處理程序等資料）。（保健科）

2、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的設(shè)施、設(shè)備清單和措施 3、2011年以來，職業(yè)安全知識培訓(xùn)資料計劃、培訓(xùn)人員花名冊 培訓(xùn)課件、總結(jié)、（院感科、臨床醫(yī)技科室留存科室培訓(xùn)資料）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者隱私。

（1）尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度(醫(yī)患溝通制度；病情知情告知制度；入院健康教育制度；保護(hù)患者隱私制度；尊重民族民風(fēng)風(fēng)俗制度；非醫(yī)保用藥和檢查、高額費用或耗材事先告知制度；手術(shù)知情同意書；入院告知書；麻醉知情同意書；病危病重告知書；輸血治療知情同意書；病人委托授權(quán)書；胎盤處理意見書；有創(chuàng)或特殊檢查；治療或特殊藥物使用知情告知書；拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書；自動出院或轉(zhuǎn)院告知書；使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書）（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技相關(guān)科室）。

（3）科室醫(yī)患溝通資料（臨床、醫(yī)技科室醫(yī)患工休座談記錄，記錄內(nèi)容參照內(nèi)一科）

4、建立并落實醫(yī)患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實）；（2）醫(yī)院采取多種形式，如座談會、問卷調(diào)查、來訪或投訴接待等，落實醫(yī)患溝通制度（科室負(fù)責(zé)完成2011年以來座談會記錄及問卷調(diào)查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)完成2011年以來科室工休座談會記錄、投訴接待處理記錄等，2011年醫(yī)院季度一次的滿意度調(diào)查結(jié)果科室存檔）。(二)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

3、會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位，嚴(yán)禁推諉、拒診患者，病人對醫(yī)院服務(wù)滿意（3）查看會診制度的執(zhí)行情況（臨床、門急診落實）。

（4）醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制制度，查看制度執(zhí)行情況（臨床、門急診落實）。

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷

（2）重危和行動困難病人實施轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和診療時應(yīng)有專人護(hù)送危重病人管理辦法（臨床各科室）

五、醫(yī)院教學(xué)科研管理與水平

（一）教學(xué)管理與水平：

11、臨床教學(xué)檢查，包括：①入科教育；②課內(nèi)講課；③教學(xué)查房；④實習(xí)生操作記錄；⑤實習(xí)生出科考試；⑥實習(xí)生出科病歷書寫（醫(yī)務(wù)科）

（二）科研管理與水平： 6、2011年以來獲地廳級科研立項或科研成果統(tǒng)計資料（醫(yī)務(wù)科）

第二篇：財務(wù)科三類指標(biāo)任務(wù)分解

銅仁市第二人民醫(yī)院財務(wù)科 三類指標(biāo)任務(wù)分解

一、醫(yī)院管理

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

3、實行院長負(fù)責(zé)制，積極推進(jìn)管理職業(yè)化進(jìn)程。

（3）2011年以來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主持召開分管科室專題會議紀(jì)錄或紀(jì)要。（院辦，相關(guān)科室部門協(xié)辦）

4、院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)責(zé)人定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，提高科室管理水平。

（1）任期內(nèi)，院級領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出參加市州、地）級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法律、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識培訓(xùn)登記表。（院辦）

（2）任期內(nèi)，院級領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出培訓(xùn)證書復(fù)印件（院辦）

（三）人力資料管理

2、聘用三級醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

（3）2011年以來，醫(yī)院鼓勵和支持衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費支出情況一覽表。（財務(wù)科）

3、重點?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。

（8）重點專科建設(shè)經(jīng)費開展情況說明材料（財務(wù)科）或經(jīng)費支持文件（院辦）

（四）醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。

（2）職能管理科室配合醫(yī)務(wù)科及時解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題有關(guān)資料（財務(wù)科、后勤保衛(wèi)科、藥械科、院辦負(fù)責(zé)人提供）。

（3）職能科室為臨床科室服務(wù)登記表（參加2011年以來的院總值班記錄補充）（財務(wù)科、后勤保衛(wèi)科、藥械科、院辦負(fù)責(zé)人提供包括擔(dān)保、送氧、換燈、各科配合應(yīng)急處理、安保等情況）

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理組織機(jī)構(gòu)，制定信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

（1）醫(yī)院成立信息化管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的文件（院辦）

（2）醫(yī)院信息管理科人員花名冊（人事科）

（3）醫(yī)院信息管理人員參加繼續(xù)教育培訓(xùn)通知、記錄、證書（信息科）

（4）醫(yī)院信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃及網(wǎng)絡(luò)中心發(fā)展專項規(guī)劃。（信息科報院辦以正式文件下發(fā)）

（5）《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》（信息科）

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定：信息管理功能模塊（臨床診療、藥品管理、經(jīng)濟(jì)管理、綜合管理與統(tǒng)計分析部門）健全。建立健全門診工作站、住院醫(yī)生工作站，合理用藥咨詢、制劑管理、門急診登記管理。（由信息科提供模塊運行情況和說明）

3、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定，有安全保護(hù)措施。

（1）信息系統(tǒng)安全管理制度和工作制度等（信息科報院辦以正式文件下發(fā)）。

（2）信息操作規(guī)程和運行管理日志（信息科）。

（3）信息系統(tǒng)安全保障應(yīng)急預(yù)案（落實防病毒軟件）。（信息科）。

（七）財務(wù)與價格管理

1、根據(jù)會計業(yè)務(wù)需要設(shè)置會計機(jī)構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位，配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。

（1）醫(yī)院的財務(wù)管理制度。（財務(wù)科）

（2）財務(wù)科會計人員花名冊及其檔案資料。（人事科）

（3）衛(wèi)生部和省、地衛(wèi)生行政部門《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》中有關(guān)財務(wù)部門的14項主要職能（財務(wù)科）

（4）設(shè)置物價科的批復(fù)文件和物價科科長任免文件、職工花名冊、崗位職責(zé)等。（院辦、財務(wù)科）

2、按照《會計法》《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進(jìn)行會計核算、編制會計報表及財務(wù)分析。

（1）2010年會計半年、全年、2011年半年報表。（財務(wù)科）

（2）收費管理制度（見《匯編》）。（財務(wù)科）

（3）全院固定資產(chǎn)賬、卡、物登記冊。（財務(wù)科、后勤保障科、藥械科提供）

（4）建立健全固定資產(chǎn)報廢管理制度及流程圖。（財務(wù)科）

3、按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。

（1）2010年、2011年醫(yī)院預(yù)算編制材料。（財務(wù)科）

（2）2011年預(yù)算執(zhí)行分析報告。（財務(wù)科）

4、建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部會計控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運行成本。

（1）建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理制度和內(nèi)部會計控制制度（財務(wù)科）

（2）2010年、2011年成本核算和成本分析報告。（財務(wù)科）

（3）財務(wù)開支審批流程管理示意圖，同時上墻。（財務(wù)科）

6、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制。

（1）建立內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)的報告批復(fù)文件、名冊等。（財務(wù)科）

（2）醫(yī)院內(nèi)部審計管理制度、審計工作方案、審計報告、審計檔案及崗位職責(zé)、工作制度等。（審計科）

7、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度：以院級文件印發(fā)《醫(yī)院勞務(wù)分配方案》。（財務(wù)科、院辦）

8、建立物價管理有關(guān)制度，嚴(yán)格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫(yī)藥費用。

（1）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度等文件資料。（財務(wù)科）

（2）2010、2011年以來上級物價管理部門的調(diào)價文件等。（財務(wù)科）

（4）醫(yī)療服務(wù)項目目錄（原則上不超過600項）（財務(wù)科）

（5）單病種收費項目

二、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

1、能夠提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求

（1）醫(yī)院特需（點名手術(shù)、特殊護(hù)理、特需病房、點名專家看?。┽t(yī)療服務(wù)的明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科護(hù)理部提供）和收費標(biāo)準(zhǔn)（財務(wù)科）

3、適時發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費用等

（1）2011年我院定期向社會公布的醫(yī)療服務(wù)信息（醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）

第九條規(guī)定）包括公布的方式和途徑資料上墻、專欄、傳單（院辦、醫(yī)務(wù)科）

第三篇：放射科三類指標(biāo)任務(wù)分解

銅仁市第二人民醫(yī)院放射科

三類指標(biāo)任務(wù)分解

一、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)：

2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

（5）醫(yī)院各科室核心制度、工作制度、崗位職責(zé)上墻照片等。（各科室報院辦完成）

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

2、加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)。

（3）醫(yī)技科室（藥劑科、檢驗科、放射科、病理科、麻醉科、功能科、心電圖室、腦電圖室、胃鏡室、輸血科、消毒供應(yīng)中心等）設(shè)置說明資料及圖片（醫(yī)技科室設(shè)置的文件、名冊、設(shè)備圖片等）。（醫(yī)務(wù)科、院辦、人事科提供）

3、實行院長負(fù)責(zé)制，積極推進(jìn)管理職業(yè)化進(jìn)程。

（3）2011年以來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主持召開分管科室專題會議紀(jì)錄或紀(jì)要。（院辦，相關(guān)科室部門協(xié)辦）

4、院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)責(zé)人定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，提高科室管理水平。（1）任期內(nèi)，院級領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出參加市州、地）級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法律、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識培訓(xùn)登記表。（院辦）

（2）任期內(nèi)，院級領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出培訓(xùn)證書復(fù)印件（院辦）

5、建立院科兩級目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實獎懲制度。（3）2011年以來，科室的目標(biāo)管理辦法和考核結(jié)果資料。（全院各科室提供）

（三）人力資料管理

3、重點?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。（1）科室申請重點?？频南嚓P(guān)申報材料（科主任提供）、醫(yī)院明確重點?？莆募Y料（醫(yī)院批復(fù)文件、向衛(wèi)生局提交的請示報告等）。（院辦）。

（2）醫(yī)院重點專科高、中、初級醫(yī)護(hù)人員分配一覽表。（科主任提供）

（5）重點專科學(xué)科帶頭人獲得的地廳級以上科研成果證書、獲獎文件或獎狀復(fù)印件及統(tǒng)計一覽表。

（6）重點?？茖W(xué)科帶頭人擔(dān)任同級專業(yè)委員會常委（縣級）以上或上一級專業(yè)委員會委員以上職務(wù)情況統(tǒng)計表及證明材料（科主任報醫(yī)務(wù)科）。

（8）重點?？平ㄔO(shè)經(jīng)費開展情況說明材料（財務(wù)科）或經(jīng)費支持文件（院辦）

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

1、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

（2）各科室病房布局平面示意圖（總務(wù)科）各科室就診流程示意圖（各科室提供）

3、設(shè)備進(jìn)行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。（1）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備使用情況清單。（院辦、總務(wù)科、使用器）

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設(shè)備檔案資料等。（器械科、放射科、功能科、檢驗科、手術(shù)室等科室協(xié)辦）

4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。（1）2010、2011年醫(yī)院1萬元以上醫(yī)療設(shè)備登記冊（總務(wù)科）。

（2）醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度（總務(wù)科）

5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備清單（使用器械科室提供，辦公室匯總）（2）CT、CR自2011年來運行分析報告。（放射科）

（5）大型醫(yī)療設(shè)備運行情況整改落實措施（相關(guān)科室提供，總務(wù)科匯總）（6）印制《大型醫(yī)療設(shè)備運行登記表》，按季度匯總（使用器械科室提供，辦公室）

二、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)

（一）建立健全院科二級質(zhì)量管理組織。

第1項：醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)合理、院科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

7、成立質(zhì)控科的文件（院辦）、科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確科室質(zhì)控員的工作職責(zé)（各臨床醫(yī)、技科室主任提供）

第3項：科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

1、科室質(zhì)控小組成員名冊（科主任為組長）、質(zhì)控工作職責(zé)、科室質(zhì)控工作會議記錄。（臨床、醫(yī)技科室主任提供，質(zhì)控科匯總）

2、科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析內(nèi)容，每月一次，包括結(jié)合職能部門反饋質(zhì)量問題落實整改。（臨床、醫(yī)技科室主任提供）

3、科室主任掌握本科室質(zhì)控指標(biāo)（臨床、醫(yī)技科室主任提供）

（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。第2項：核心制度的執(zhí)行與管理

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度制定成冊、上墻。（相關(guān)科室報宣教科）

2、醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

第4項：全員質(zhì)量和安全教育，三基培訓(xùn)達(dá)標(biāo) 4、2011年以來半年一次各科室三基考核的資料（臨床醫(yī)技科室提供試卷樣本和成績統(tǒng)計表）

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。第1-4項：

6、新技術(shù)、新項目的評估資料、半年一次全程追蹤管理及評價記錄（相關(guān)科室主任提供）10、2010、2011年以來開展的新技術(shù)、新項目清冊（醫(yī)務(wù)科，相關(guān)科室協(xié)辦）第5項：重點?？平ㄔO(shè)

1、學(xué)科帶頭人簡介、資質(zhì)證明（重點專科主任）

3、重點?？崎_展的技術(shù)項目（重點?？浦魅危?/p>

5、三年內(nèi)重點科室獲省、部級及以上的科研立項或成果的證明材料（重點專科主任、醫(yī)務(wù)科、院辦）

6、重點科室?guī)ь^人擔(dān)任同級專業(yè)委員會常委以上或上一級專業(yè)委員會委員以上職務(wù)證書（重點?？浦魅危?/p>

7、重點?？普撐膹?fù)印件（重點?？浦魅危?/p>

（四）主要部門質(zhì)量改進(jìn)

1、非手術(shù)科室：

(1)科室工作計劃、總結(jié)含質(zhì)量目標(biāo)管理（2011年各科室主任提供）

(2)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、二甲辦的各種質(zhì)量檢查信息及質(zhì)量信息反饋資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、二甲辦提供，科室同時保留）

(3)科室醫(yī)療管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、實施記錄（包括病案管理、合理用藥、處方管理、知情同意、就診流程、核心制度保存在科室）

(4)科室內(nèi)各種醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)記錄本（保存在科室）

4、急診科：

（4）急診科成立以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超室、心電圖室、輸血科主任提供）

8、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）專業(yè)設(shè)置（放射、CT、B超）及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)

①科室各專業(yè)設(shè)置及人員職稱分布圖，并附各專業(yè)人員的技術(shù)檔案，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、培訓(xùn)證、上崗證等證件（放射科、功能科）

②學(xué)科帶頭人認(rèn)定文件（院辦）學(xué)科帶頭人檔案資料（放射科、功能科）

（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價 ①制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范（放射科、功能科）②制定各專業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（放射科、功能科）③制定質(zhì)量改進(jìn)的措施（放射科、功能科）

④2011年科室質(zhì)控小組對每月的工作質(zhì)量工作記錄及評價記錄（放射科、功能科）⑤2011年以定期對住院病人的臨床隨訪工作資料（放射科、功能科）（3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床需要

①科室自查2011年以來膠片攝片質(zhì)量數(shù)據(jù)：要求統(tǒng)計優(yōu)級片率、良級片率、廢片率（放射科）

②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附每周一次的討論記錄（放射科、功能科）。③建立影像資料的保管制度，要便于隨時調(diào)閱；（放射科、功能科）（4）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度

①承諾各種影像檢查出報告的時間，且要上墻公示（放射科、功能科）②建立影像報告審核制度、報告單必須有審核者簽名（放射科、功能科）（5）環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) ①各類設(shè)備配置許可證（院辦）。

②設(shè)備防護(hù)性能合格證、防護(hù)性能測量結(jié)果（放射科）。③個人劑量監(jiān)測報告（放射科）。

④個人防護(hù)措施目錄，包括對患者及家屬的防護(hù)（放射科）。

⑤建立造影劑的存放、調(diào)配、廢物處理管理制度（放射科、藥劑科）。

⑥搶救藥品目錄，包括規(guī)格、有效期等（放射科、功能科配置并有相關(guān)記錄）

三、醫(yī)院安全

(一)醫(yī)療服務(wù)安全

第1項：加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作用”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進(jìn)等工作。2、2011年以來開展醫(yī)療安全服務(wù)監(jiān)督檢查、評價和改進(jìn)的措施（1）科室每月的病歷檢查、質(zhì)控記錄。（臨床醫(yī)技科室留存）第6項 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施

1、醫(yī)務(wù)人員能掌握對艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識及處理程序（職業(yè)暴露登記表及處理程序等資料）。（保健科）

2、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的設(shè)施、設(shè)備清單和措施3、2011年以來，職業(yè)安全知識培訓(xùn)資料計劃、培訓(xùn)人員花名冊 培訓(xùn)課件、總結(jié)、（院感科、臨床醫(yī)技科室留存科室培訓(xùn)資料）(二)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

2、設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象。

（3）2011年以來大型設(shè)備、重要設(shè)施安全運行、維修記錄（設(shè)備設(shè)施所在科室提供）（4）大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏電裝置，有安全警示標(biāo)志（總務(wù)科）實查（5）手術(shù)室、放射科、功能科、檢驗科、產(chǎn)房要求空調(diào)及通風(fēng)設(shè)備(實查）(三)危險物品及要害部門安全

1、醫(yī)用（放射性物質(zhì)、劇毒試劑等）危險物品的安全管理制度并認(rèn)真落實（1）危險品安全管理制度，有專人管理，職責(zé)明確；（總務(wù)科）各科室危險物品目錄（檢驗科、藥劑科、放射科、病理科提供）

2、處理放射事故等意外事件的預(yù)案： 放射性意外事故應(yīng)急預(yù)案（放射科）。

3、加強(qiáng)對放射科、檢驗科、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

⑴ 重要科室和重要設(shè)施、設(shè)備的安全管理制度。（放射科、檢驗科、總務(wù)科、藥械科）⑵重要科室和重要設(shè)施、設(shè)備的安全檢查記錄（放射科、檢驗科、總務(wù)科、藥械科）⑶重要科室和重要設(shè)施、設(shè)備的安全警示標(biāo)志（放射科、檢驗科、總務(wù)科、藥械科）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者隱私。

（1）尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度(醫(yī)患溝通制度；病情知情告知制度；入院健康教育制度；保護(hù)患者隱私制度；尊重民族民風(fēng)風(fēng)俗制度；非醫(yī)保用藥和檢查、高額費用或耗材事先告知制度；手術(shù)知情同意書；入院告知書；麻醉知情同意書；病危病重告知書；輸血治療知情同意書；病人委托授權(quán)書；胎盤處理意見書；有創(chuàng)或特殊檢查；治療或特殊藥物使用知情告知書；拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書；自動出院或轉(zhuǎn)院告知書；使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書）（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技相關(guān)科室）。

（2）制定統(tǒng)一的臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗程序及知情同意書。臨床科室嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達(dá)100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室提供知情告知專項檢查記錄資料）

（3）科室醫(yī)患溝資料（臨床、醫(yī)技科室醫(yī)患工休座談記錄，記錄內(nèi)容參照內(nèi)一科）

3、適時發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費用等（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)重要統(tǒng)計指標(biāo)信息分析報告，附2011年的分析報告（醫(yī)務(wù)科落實，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實醫(yī)患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實）；

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目

（2）實地檢查門急診—醫(yī)技科室、門急診—住院處的路標(biāo)，服務(wù)標(biāo)識是否規(guī)范、清楚、醒

目，是否有缺陷，是否準(zhǔn)確連貫（總務(wù)科、宣教科、相關(guān)科室）；

4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間

門診病人就流程圖；責(zé)任科室：財務(wù)科、門診部、醫(yī)技科室相關(guān)工作流程，采取措施縮短患者等候時間（包括措施改進(jìn)、增加服務(wù)窗口、減少環(huán)節(jié)，承諾報告出具時間）

5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間（包括大型設(shè)備參照標(biāo)準(zhǔn)）

責(zé)任科室：醫(yī)技科室落實，有改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和工作效率的具體措施，報告時限達(dá)標(biāo)。（實地查看）

第四篇：評估指標(biāo)任務(wù)分解

評估指標(biāo)任務(wù)分解

重要評估關(guān)鍵評估重點考察內(nèi)容主要佐證材料及工作單位指標(biāo)指標(biāo)及數(shù)據(jù)庫編號（1）廣東省國民經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要(黨政辦)（2）珠江三角洲地區(qū)改革發(fā)展規(guī)劃綱要（黨政辦）（3）廣州市國民經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要（黨政區(qū)域社會發(fā)展辦）1.1學(xué)校規(guī)劃及學(xué)院發(fā)（4）學(xué)院發(fā)展規(guī)劃（黨政辦）事業(yè)發(fā)展展規(guī)劃和專業(yè)（5）學(xué)院專業(yè)建設(shè)規(guī)劃（教務(wù)處）規(guī)劃結(jié)構(gòu)（數(shù)據(jù)庫（6）學(xué)院師資隊伍建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃（人事處）編號7）（7）學(xué)院發(fā)展概況（黨政辦）（8）學(xué)院發(fā)展史（黨政辦）（9）學(xué)院發(fā)展設(shè)置情況一覽表（教務(wù)處）（1）學(xué)黨政辦學(xué)定位一覽表（黨政辦）（2）學(xué)院教學(xué)工作會議材料匯編（黨政辦）（3）學(xué)院教職工有關(guān)高職理論研究論文一覽表及復(fù)印件（科研處）1.2辦學(xué)在校生結(jié)構(gòu)（4）學(xué)習(xí)《珠江三角洲地區(qū)改革發(fā)展規(guī)劃綱要》相關(guān)材料目標(biāo)與定（數(shù)據(jù)庫編號（黨政辦）位1.3）（5)學(xué)習(xí)教育部2006年16號文件材料（教務(wù)處）（6）學(xué)院專業(yè)定位與目標(biāo)培養(yǎng)材料匯編（教務(wù)處）（7）2009-2010學(xué)全日制高職在校生統(tǒng)計表（學(xué)生處）（8）2009-2010學(xué)全日制在校生名單（學(xué)生處）（1）學(xué)院及各部門工作計劃及工作總結(jié)（黨政辦）（2）學(xué)院黨政工作會議紀(jì)要、簡報（黨政辦、黨辦）（3）學(xué)院黨政專項工作總結(jié)及相關(guān)材料(黨政辦、黨辦）（4）學(xué)院師資隊伍建設(shè)“十二五”規(guī)劃（人事處）（5）學(xué)院重大改革文件或?qū)嵤┓桨福ㄈ耸绿?、教?wù)處、財務(wù)處及相關(guān)部門）（6）學(xué)院關(guān)于師資培訓(xùn)進(jìn)修的政策、文件及實施的原始材料（人事處）（7）學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)參與教學(xué)和學(xué)生工作的簡報、會議紀(jì)要等材料（黨政辦）（8）有關(guān)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注教學(xué)和學(xué)生工作的簡報、會議紀(jì)要等材料（黨政辦）（9）2009-2010、2010-2011學(xué)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)聽課情況統(tǒng)計表及相關(guān)材料（督導(dǎo)辦）1.領(lǐng)導(dǎo)作（10）2009-2010、2010-2011學(xué)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)走訪學(xué)生寢室用經(jīng)費投入、經(jīng)統(tǒng)計表及相關(guān)材料（學(xué)生處）費支出、領(lǐng)導(dǎo)（11）2010-2011學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)走訪學(xué)生實習(xí)點統(tǒng)計表及相關(guān)關(guān)注教學(xué)及學(xué)材料（教務(wù)處）生情況、教師（12）2010-2011學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)參與學(xué)生社團(tuán)活動統(tǒng)計表及相1.3對人培訓(xùn)進(jìn)修、校關(guān)材料（團(tuán)委）才培養(yǎng)重企合作、獎學(xué)（13）學(xué)院財務(wù)預(yù)算報表（財務(wù)處）視程度金（數(shù)據(jù)編號（14）學(xué)院有關(guān)校企合作的原始材料（學(xué)生處、教務(wù)處、各系5.1、5.2、2.2部）、6.1、7.5、（15）數(shù)據(jù)庫“6.1校內(nèi)專任教師”有關(guān)數(shù)據(jù)佐證材料（各系8.8）部）5.1、5.2、2.2、6.1、7.5、8.8）（16）數(shù)據(jù)庫“7.5產(chǎn)學(xué)合作”有關(guān)數(shù)據(jù)佐證材料（各系）（17）學(xué)院有關(guān)獎助學(xué)金發(fā)放的一覽表、文件、發(fā)放明細(xì)表、扶持貧困生等相關(guān)材料（學(xué)生處）（18）學(xué)院教師到企業(yè)實踐制度（人事處）（19）學(xué)院教師在職培養(yǎng)的規(guī)定（人事處）（20）2010-2011學(xué)教師培訓(xùn)進(jìn)修情況一覽表（人事處）（21）2008-2011學(xué)教職工攻讀學(xué)歷學(xué)位情況一覽表（人事處）（22）2008-2011學(xué)教師實踐進(jìn)修情況一覽表（人事處）（23）2008-2011學(xué)師資建設(shè)經(jīng)費明細(xì)表（人事處）（24）2008-2011學(xué)新教師校內(nèi)培訓(xùn)的相關(guān)材料及綜述（人事處）（25）2008-2011學(xué)教師培訓(xùn)經(jīng)費報銷明細(xì)表（人事處）（26）2008-2011學(xué)教師崗前培訓(xùn)名單及證書復(fù)印件（人事處）（1）維護(hù)校園穩(wěn)定、創(chuàng)建平安校園方面的上級有關(guān)文件、學(xué)院文件及實施的原始材料（黨政辦、學(xué)生處）（2）學(xué)院維護(hù)校園穩(wěn)定領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)（學(xué)生處）（3）校園突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（學(xué)生處）無校園不穩(wěn)定1.4校園（4）2008-2011學(xué)安全檢查規(guī)定及安全檢查記錄（學(xué)生事件、違規(guī)辦穩(wěn)定處）學(xué)事件發(fā)生（5）學(xué)院維穩(wěn)設(shè)備設(shè)施一覽表（學(xué)生處）（6）學(xué)院維穩(wěn)人員配備一覽表（學(xué)生處）（7）2008-2011學(xué)學(xué)院開展法紀(jì)安全教育一覽表及相關(guān)材料（學(xué)生處）（1）按系部分類的教師花名冊（人事處）（2）校內(nèi)專任、校內(nèi)兼課教師學(xué)歷、職稱變動情況匯總表（人事處）（3）專業(yè)課教師指導(dǎo)學(xué)生參加技能比賽及獲獎情況匯總表及有關(guān)材料（各系部）（4）專業(yè)課教師赴企業(yè)鍛煉情況匯總表及有關(guān)佐證材料（各系）（5）教師科研項目統(tǒng)計匯總表及有關(guān)佐證材料（科研處、督導(dǎo)辦）（6）教師考核情況（人事處）（7）2009-2010學(xué)雙師素質(zhì)教師一覽表（人事處）（8）學(xué)院專任教師隊伍建設(shè)情況綜述（人事處）（9）學(xué)院專業(yè)帶頭人、骨干教師選拔、培訓(xùn)和管理實施辦法（人事處）（10）學(xué)院專業(yè)帶頭人申報、評審的相關(guān)材料（教務(wù)處）（11）學(xué)院專業(yè)帶頭人、骨干教師一覽表（教務(wù)處）（12）雙師素質(zhì)教師隊伍建設(shè)管理辦法（人事處）（13）學(xué)院雙師素質(zhì)教師認(rèn)定辦法（人事處）（14）學(xué)院雙師素質(zhì)教師培養(yǎng)方案（人事處）（15）2009-2010學(xué)雙師素質(zhì)教師統(tǒng)計表（人事處）（16）2009-2010學(xué)教師參加職業(yè)資格培訓(xùn)情況一覽表（人事處）（17）2009-2010學(xué)教師下企業(yè)進(jìn)修培訓(xùn)情況一覽表（人事處）專任教師基本（18）教師獲得各類職業(yè)資格證書一覽表（人事處）2.1專任情況（數(shù)據(jù)庫（19）教師獲得各類職業(yè)資格證書復(fù)印件（人事處）教師編號6.1、6.2)（20）具有企業(yè)一線工作經(jīng)歷的專業(yè)課專任教師證明材料（人事處）

情況（數(shù)據(jù)庫教師編號6.1、6.2)

（21）具有企業(yè)一線工作經(jīng)歷的專業(yè)課專任教師一覽表（人事處）2.師資隊（22）學(xué)院教師引進(jìn)機(jī)制與政策（人事處）伍（23）2008-2010學(xué)學(xué)院引進(jìn)教師一覽表（人事處）（24）2008-2011學(xué)學(xué)院教師教研科研立項情況一覽表及相關(guān)材料（科研處）（25）學(xué)院首屆教師授課競賽獲獎情況一覽表及申報、評比材料（教務(wù)處）（26）學(xué)院教師自編教材一覽表及樣書（教務(wù)處）（27）2007-2010學(xué)教師發(fā)表論文一覽表（教務(wù)處）（28）2007-2010學(xué)教師發(fā)表論文獲獎情況及證明復(fù)印件（教務(wù)處）（29）學(xué)院師資隊伍建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃（人事處）（30）學(xué)院人事管理制度匯編（人事處）（31）學(xué)院教學(xué)事故認(rèn)定辦法（教務(wù)處）（32）2008-2011學(xué)校內(nèi)評優(yōu)、評先的有關(guān)文件（人事處）（33）2008-2011學(xué)教學(xué)事故匯總表及相關(guān)材料（教務(wù)處）（34）2008-2011學(xué)教師獲得各類獎勵情況一覽表及證書復(fù)印件（人事處）（35）師德師風(fēng)建設(shè)相關(guān)材料（人事處）（1）校外兼職教師聘任文件（人事處）（2）校外兼職教師、兼課教師承擔(dān)實踐技能課程情況匯總表（各系）兼職教師基本（3）校外兼職教師教學(xué)能力培訓(xùn)情況匯總表（教務(wù)處）2.2兼職情況（數(shù)據(jù)庫（4）有關(guān)學(xué)院外聘兼職教師交流、互相交流學(xué)習(xí)的材料（各教師編號6.3、系部、教務(wù)處）6.4）（5）學(xué)院外聘教師管理辦法（人事處）（6）2007-2010學(xué)學(xué)院聘請客座教授名冊（人事處）（7）學(xué)院對校外兼職教師、兼課教師培訓(xùn)情況綜述（人事處）（1）學(xué)院各專業(yè)教學(xué)計劃、課程（理論/實踐）大綱（各系部提供、教務(wù)處審核編?。?）有關(guān)教學(xué)內(nèi)容、課程體系改革情況的材料（各系部提供、教務(wù)處審核、匯總）（3）體現(xiàn)工學(xué)結(jié)合特點的紙質(zhì)、電子教案（各系部提供、教務(wù)處審核）（4）校企合作開發(fā)專業(yè)課程一覽表（各系部提供、教務(wù)處審核）（5）各專業(yè)課程體系構(gòu)建及實施情況陳述（教務(wù)處）（6）各專業(yè)核心課程和雙證書課程一覽表（教務(wù)處）課程教學(xué)目標(biāo)（7）各專業(yè)職業(yè)技能鑒定和職業(yè)資格考試項目一覽表（教務(wù)校企合作開發(fā)3.1課程處）課程（數(shù)據(jù)庫內(nèi)容（8）學(xué)院開放選修課的有關(guān)規(guī)定（教務(wù)處）編號7.2、（9）2008-2010學(xué)學(xué)院開出選修課一覽表（教務(wù)處）7.5）（10）學(xué)院重點課程管理辦法（教務(wù)處）（11）學(xué)院重點課程建設(shè)一覽表（教務(wù)處）（12）學(xué)院重點課程申報材料及批準(zhǔn)文件（各系部、教務(wù)處）（13）學(xué)院重點課程建設(shè)、驗收相關(guān)材料(教務(wù)處）

（14）2008-2010學(xué)學(xué)院教研室設(shè)置情況一覽表及活動記錄（教務(wù)處）（15）學(xué)院校企合作開發(fā)課程一覽表相關(guān)材料（教務(wù)處）（16）體現(xiàn)“教、學(xué)、做”一體化情況教學(xué)方法的典型課程材料（教務(wù)處）（1）有關(guān)教學(xué)方法改革情況的材料（各系部提供、教務(wù)處審核、匯總）（2）多媒體教學(xué)應(yīng)用（課件與電子教案）（3）國家、省、校三級精品課程建設(shè)情況（各系部精品課程負(fù)責(zé)人）（4）學(xué)院多媒體教室一覽表（教務(wù)處）（5）學(xué)院語音室一覽表（教務(wù)處）（6）校內(nèi)實訓(xùn)基地及實訓(xùn)室一覽表（教務(wù)處）課程教學(xué)設(shè)計（7）學(xué)院教學(xué)儀器設(shè)備（單價800元以上）一覽表（教務(wù)處、、教學(xué)方法、財務(wù)處）3.課程建3.2教學(xué)手段、考試、設(shè)方法手段考核方法、授（8）2008-2010學(xué)教師自制多媒體課件一覽表（教務(wù)處）課地點（數(shù)據(jù)（9）學(xué)院教師應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)進(jìn)行模擬教學(xué)的典型課程介庫編號7.2）紹（教務(wù)處）（10）學(xué)院關(guān)于考試、考核的管理辦法（教務(wù)處）（11）2008-2010學(xué)考試、考核的原始材料（試卷、考場情況報告單、巡考記錄等（教務(wù)處）（12）2008、2009、2010屆學(xué)生參加英語AB級考試通過率統(tǒng)計表（教務(wù)處）（13）2008、2009、2010屆學(xué)生參加全國計算機(jī)等級考試通過率統(tǒng)計表（教務(wù)處）（1）2008-2010學(xué)校內(nèi)專任教師授課情況一覽表（教務(wù)處）（2）2008-2010學(xué)校外兼職教師授課情況一覽表（教務(wù)處）（3）2008-2010學(xué)校內(nèi)兼課人員授課情況一覽表（教務(wù)授課教師情況處）3.3主講（數(shù)據(jù)庫編號（4）2008-2010學(xué)校外兼課人員授課情況一覽表（教務(wù)教師6.1、6.2）處）（5）2008-2010學(xué)教師獲各級表彰情況一覽表（人事處）（6）2008-2010學(xué)表彰優(yōu)秀教師相關(guān)文件及先進(jìn)事跡材料（人事處）（7）學(xué)院教師說課相關(guān)資料（教務(wù)處）（1)學(xué)院教材管理辦法（教務(wù)處）（2）校企合作開發(fā)教材一覽表及教材樣本（科研處）選用校企合作（3）學(xué)院教師自編教材一覽表及樣本（教務(wù)處）開發(fā)教材、館（4）圖書館簡介（教務(wù)處）藏圖書資料、（5）圖書館用房一覽表及生均面積（教務(wù)處）3.4教學(xué)校園網(wǎng)（數(shù)據(jù)（6）圖書館閱覽室面積及座位一覽表（教務(wù)處）資料庫編號7.2、（7）館藏圖書分類統(tǒng)計表（圖書館）7.5、3.2、（8）圖書館文獻(xiàn)資源及電子資源一覽表（教務(wù)處）3.4）（9）館藏目錄、電子圖書和期刊合訂本目錄（教務(wù)處）（10）圖書館管理規(guī)章制度匯編（教務(wù)處）（11）校園網(wǎng)建設(shè)與運行（網(wǎng)絡(luò)中心）（1）學(xué)院學(xué)生頂崗實習(xí)管理辦法（教務(wù)處）（2）2010屆、2011屆學(xué)生各專業(yè)頂崗實習(xí)崗位一覽表（各系專業(yè)頂崗實習(xí)、教務(wù)處）記錄、校外實（3）2010屆、2011屆學(xué)生頂崗實習(xí)回訪的相關(guān)材料（各系、4.1頂崗習(xí)基地（數(shù)據(jù)教務(wù)處）實習(xí)庫編號4.2、（4）2011屆學(xué)生頂崗實習(xí)指導(dǎo)教師名單（教務(wù)處）7.4)（5）2010屆、2011屆學(xué)生頂崗實習(xí)崗位手冊（各系）（6）部分單位對頂崗實習(xí)學(xué)生的評價材料（各系）（7）校外實習(xí)基地協(xié)議一覽表及復(fù)印件（教務(wù)處）（1）各專業(yè)學(xué)院各專業(yè)教學(xué)計劃、實訓(xùn)課程大綱（各系提供、教務(wù)處審核、編印）（2）2008、2009、2010級各專業(yè)理論教學(xué)與實踐教學(xué)比例統(tǒng)計表（教務(wù)處）（3）2008-2010學(xué)各專業(yè)實踐項目一覽表（教務(wù)處）專業(yè)課程設(shè)置（4）學(xué)院關(guān)于畢業(yè)生設(shè)計（論文）管理辦法（教務(wù)處）4.2實踐、專業(yè)產(chǎn)學(xué)合（5）2010屆畢業(yè)生設(shè)計（論文）一覽表（教務(wù)處）教學(xué)課程作（數(shù)據(jù)庫7.2（6）2010屆畢業(yè)生優(yōu)秀畢業(yè)設(shè)計（論文）一覽表（教務(wù)處）體系設(shè)計、7.5）（7）2010屆畢業(yè)生畢業(yè)設(shè)計指導(dǎo)教師一覽表（教務(wù)處）（8）2010屆畢業(yè)生綜合實訓(xùn)工作總結(jié)（教務(wù)處）（9）2008-2010學(xué)各專業(yè)實訓(xùn)指導(dǎo)書一覽表及樣本（教務(wù)處）（10）2008-2010學(xué)各專業(yè)實踐課程指導(dǎo)教師一覽表（教務(wù)處）(1）有關(guān)實踐教學(xué)管理的規(guī)章制度（教務(wù)處）（2）實踐教學(xué)工作核查及督導(dǎo)情況（督導(dǎo)辦、教務(wù)處）（3）實踐教學(xué)管理人員一覽表（教務(wù)處、督導(dǎo)辦）（4）院系二級學(xué)生管理人員組成一覽表（學(xué)生處）校內(nèi)外實踐教（5）學(xué)院實踐教學(xué)管理規(guī)章制度（教務(wù)處）學(xué)管理、教學(xué)質(zhì)量管理、專（6）2008-2010學(xué)各專業(yè)校內(nèi)實踐項目一覽表（教務(wù)處）職教學(xué)管理人4.3教學(xué)員、專職學(xué)生（7）2008-2010學(xué)各專業(yè)校外實踐項目一覽表（教務(wù)處）管理管理人員、教（8）2008-2010學(xué)各專業(yè)校內(nèi)實踐項目指導(dǎo)教師一覽表工（數(shù)據(jù)表編（教務(wù)處）號4.2、8.1、（9）2008-2010學(xué)各專業(yè)校外實踐項目指導(dǎo)教師一覽表8.2、8.3、（教務(wù)處）8.7)（10）2008-2010學(xué)各專業(yè)所開出的實踐項目統(tǒng)計表（開出率）（教務(wù)處）（11）2008-2010學(xué)實踐教學(xué)管理工作計劃、總結(jié)（教務(wù)4.實踐教處）學(xué)（1）校內(nèi)實訓(xùn)基地簡介（教務(wù)處）（2）校外實訓(xùn)基地簡介（教務(wù)處）（3）校內(nèi)實訓(xùn)基地及實訓(xùn)室一覽表（教務(wù)處）（4）各專業(yè)校內(nèi)實訓(xùn)室一覽表（教務(wù)處）（5）校外實習(xí)基地一覽表（教務(wù)處）（6）各專業(yè)校外實習(xí)基地一覽表（教務(wù)處）（7）校外實習(xí)基地協(xié)議書（教務(wù)處）（8）學(xué)院教學(xué)用計算機(jī)裝備情況一覽表（教務(wù)處）、校外實習(xí)基地、實踐教學(xué)經(jīng)費、專業(yè)合教學(xué)條件作、社會捐助

（9）學(xué)院教學(xué)設(shè)備儀器（單價800元以上）一覽表（教務(wù)處）校內(nèi)實訓(xùn)基地（10）學(xué)院多媒體教室一覽表（教務(wù)處）、校外實習(xí)基（11）學(xué)院語音室一覽表（教務(wù)處）地、實踐教學(xué)（12）2008-2010學(xué)校內(nèi)實訓(xùn)基地實訓(xùn)項目及使用情況一4.4實踐經(jīng)費、專業(yè)合覽表（教務(wù)處）教學(xué)條件作、社會捐助（13）2008-2010學(xué)實踐教學(xué)安排（教務(wù)處）（數(shù)據(jù)表編號（14）2008-2010學(xué)校內(nèi)實訓(xùn)基地實訓(xùn)目錄（教務(wù)處）4.1、4.2、5.2（15）2008-2010學(xué)校內(nèi)實訓(xùn)基地工作人員工作室統(tǒng)計表、7.5、9.3)（教務(wù)處）（16）2008-2010學(xué)校內(nèi)實訓(xùn)基地材料消耗情況一覽表（教務(wù)處）（17）2008-2010學(xué)校內(nèi)實訓(xùn)基地材料和易耗品領(lǐng)用記錄（總務(wù)處）（18）2008-2010學(xué)校內(nèi)實訓(xùn)基地儀器設(shè)備使用記錄（教務(wù)處）（19）2008-2010學(xué)實踐教學(xué)經(jīng)費統(tǒng)計表（財務(wù)處）（20）2008-2010學(xué)實訓(xùn)耗材明細(xì)表（教務(wù)處）（21）2008-2010學(xué)校內(nèi)實訓(xùn)基地儀器設(shè)備維護(hù)情況一覽表（教務(wù)處）(1)勞動部門批準(zhǔn)設(shè)置的職業(yè)技能鑒定站或培訓(xùn)點一覽表及批準(zhǔn)文件（教務(wù)處）（2）學(xué)生職業(yè)技能鑒定和職業(yè)資格考試名單和成績單（教務(wù)處）（3）2010屆畢業(yè)生獲取“雙證書”人數(shù)統(tǒng)計表（教務(wù)處）專業(yè)職業(yè)資格4.5雙證（4）2010屆畢業(yè)生獲取職業(yè)資格證情況一覽表（教務(wù)處）證書（數(shù)據(jù)表書獲?。?）2008-2010學(xué)職業(yè)資格考試學(xué)生名單及成績單（教務(wù)編號7.3)處）（6）2010屆畢業(yè)生職業(yè)資格證書復(fù)印件（教務(wù)處）（7）考證制度納入教學(xué)計劃的有關(guān)規(guī)定（教務(wù)處）（8）各專業(yè)職業(yè)技能鑒定和職業(yè)資格考試項目一覽表（教務(wù)處）（1）學(xué)院專業(yè)設(shè)置一覽表（教務(wù)處）（2）學(xué)院專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會章程（教務(wù)處）（3）各系專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會章程（各系）（4）學(xué)院成立專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會的批準(zhǔn)文件（院辦）（5）學(xué)院專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會成員一覽表（教務(wù)處）（6）各系專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會成員一覽表（教務(wù)處）（7）學(xué)院專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會會議材料（教務(wù)處）（8）各專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會會議材料（各系）專業(yè)設(shè)置、特（9）學(xué)院專業(yè)建設(shè)規(guī)劃（教務(wù)處）色專業(yè)建設(shè)規(guī)（10）學(xué)院重點專業(yè)建設(shè)規(guī)劃（教務(wù)處）5.特色5.1特色劃、現(xiàn)場專業(yè)（11）各系專業(yè)建設(shè)規(guī)劃（各系）剖析（數(shù)據(jù)表（12）學(xué)院專業(yè)建設(shè)管理辦法（教務(wù)處）編號7.5)（13）學(xué)院院級重點建設(shè)專業(yè)一覽表（教務(wù)處）（14）學(xué)院重點建設(shè)專業(yè)批文（院辦）（15）學(xué)院專業(yè)帶頭人任命書（院辦）（16）學(xué)院專業(yè)帶頭人及骨干教師選拔培養(yǎng)和管理辦法（教務(wù)處）（17）學(xué)院重點建設(shè)專業(yè)申報材料（各系）（18）學(xué)院重點建設(shè)專業(yè)驗收的相關(guān)材料（教務(wù)處）（19）學(xué)院特色專業(yè)建設(shè)規(guī)劃（教務(wù)處）（20）特色專業(yè)剖析報告及原始材料（各系）

（1）教學(xué)管理制度匯編（學(xué)生處）（2）學(xué)院關(guān)于修（制）訂專業(yè)人才培養(yǎng)方案的指導(dǎo)意見（教務(wù)處）（3）教育部關(guān)于以就業(yè)為導(dǎo)向、深化高等職業(yè)教育改革的若干意見（教務(wù)處）（4）各專業(yè)理論、實踐課教學(xué)大綱匯編（教務(wù)處）（5）2008-2010學(xué)各專業(yè)教學(xué)計劃（教務(wù)處）（6）2008-2010學(xué)教師授課任務(wù)匯總表（教務(wù)處）（7）2008-2010學(xué)教師申請代調(diào)課申請表匯總（教務(wù)處）（8）2008-2010學(xué)教學(xué)檢查相關(guān)材料（教務(wù)處）（9）2008-2010學(xué)期末考試安排表（包含實踐考試）（教務(wù)處）教學(xué)制度與運（10）2008-2010學(xué)補考安排表（教務(wù)處）行管理、專職（11）2010屆畢業(yè)生畢業(yè)前補考安排表（教務(wù)處）教學(xué)管理人員（12）2008-2010學(xué)學(xué)期末考試情況總結(jié)（教務(wù)處）6.1管理基本情況、隨（13）2008-2010學(xué)考察情況報告單（教務(wù)處）規(guī)范機(jī)訪談教師、（14）2008-2010學(xué)學(xué)生緩考申請單（教務(wù)處）學(xué)生、管理干（15）2008-2010學(xué)學(xué)生考試作弊處理材料（學(xué)生處）部（數(shù)據(jù)表編（16）2008-2010學(xué)學(xué)生成績登記表（教務(wù)處）號8.1、8.2)（17）2008-2010學(xué)教學(xué)事故匯總表及相關(guān)材料（教務(wù)處）（18）2008-2010學(xué)取消考試資格學(xué)生一覽表及相關(guān)材料（教務(wù)處）（19）2008-2010學(xué)教學(xué)管理人員統(tǒng)計表（教務(wù)處）（20）2008-2010學(xué)教學(xué)管理人員基本情況一覽表及相關(guān)材料（教務(wù)處）（21）教學(xué)管理各崗位及教師工作規(guī)范（教務(wù)處）（22）2008-2010學(xué)教學(xué)工作會議記錄（教務(wù)處）（23）2008-2010學(xué)學(xué)院教學(xué)管理部門工作計劃、總結(jié)（教務(wù)處）（24）2008-2010學(xué)教學(xué)管理人員參與業(yè)務(wù)培訓(xùn)一覽表（教務(wù)處）（1）學(xué)生管理制度匯編（學(xué)生處）（2）學(xué)生心理健康及教育情況綜述（學(xué)生處）（3）2008-2010學(xué)班級考核材料（學(xué)生處）（4）2008-2010學(xué)輔導(dǎo)員考核材料（學(xué)生處）（5）2008-2010學(xué)學(xué)生獎懲材料（學(xué)生處）（6）2008-2010學(xué)輔導(dǎo)員工作手冊（學(xué)生處）（7）2008-2010學(xué)學(xué)生管理人員統(tǒng)計表（學(xué)生處）（8）2008-2010學(xué)學(xué)生管理人員基本情況一覽表（學(xué)生處）（9）學(xué)院學(xué)生管理部門工作職責(zé)（學(xué)生處）（10）2008-2010學(xué)學(xué)生工作會議記錄（學(xué)生處）（11）2008-2010學(xué)學(xué)生管理部門工作計劃總結(jié)（學(xué)生處）（12）2008-2010學(xué)學(xué)生管理人員參與業(yè)務(wù)培訓(xùn)一覽表及相關(guān)材料（學(xué)生處）理行管理、專職學(xué)生管理人員基本情況隨即

（13）2008-2010學(xué)學(xué)生管理人員獲表彰情況一覽表及相6.教學(xué)管關(guān)材料（學(xué)生處）理（14）2008-2010學(xué)“科技文化藝術(shù)節(jié)”系列獎一覽表及相關(guān)材料（學(xué)生處）教學(xué)制度與運（15）2008-2010學(xué)校園文化藝術(shù)節(jié)相關(guān)材料（學(xué)生處）行管理、專職（16）2008-2010學(xué)學(xué)院黨校培訓(xùn)情況（黨委組織部）學(xué)生管理人員（17）2008-2010學(xué)學(xué)生黨員入黨積極分子、入黨申請人基本情況隨即6.2學(xué)生員名單（黨委組織部）訪談學(xué)生處長管理（18）2008-2010學(xué)主題、專題教育活動①學(xué)雷鋒活動材、教師等（數(shù)料（團(tuán)委）②新生入學(xué)及畢業(yè)生教育（學(xué)生處）③校風(fēng)、學(xué)風(fēng)據(jù)表編號8.1、建設(shè)（學(xué)生處）④校園歌手大獎賽（學(xué)生處）⑤新生軍訓(xùn)材料8.3)（學(xué)生處）⑥其他校園活動材料（學(xué)生處）（19）2008-2010學(xué)社會實踐教育①組織學(xué)生參加社會實踐活動綜述（學(xué)生處）②志愿服務(wù)情況（團(tuán)委）③勤工助學(xué)材料（學(xué)生處）④“三下鄉(xiāng)”社會實踐材料（學(xué)生處）（20）校園宣傳①校園廣播臺相關(guān)材料（黨委宣傳部）②近年校報合訂本（宣傳部）③校報學(xué)生記者站工作情況（宣傳部）（21）2008-2010學(xué)學(xué)生課外科技、技能、文化、體育活動①院級學(xué)生課外科技、技能、文化、體育活動一覽表（團(tuán)委）②各系學(xué)生課外科技、技能、文化、體育活動一覽表及相關(guān)材料（團(tuán)委）（22）學(xué)生社團(tuán)文化①院學(xué)生社團(tuán)一覽表（團(tuán)委）②各學(xué)生社團(tuán)章程及內(nèi)部管理制度（團(tuán)委）③各學(xué)生社團(tuán)工作計劃和總結(jié)（團(tuán)委）④各學(xué)生社團(tuán)活動材料（團(tuán)委）⑤社團(tuán)文化及活動相關(guān)材料（團(tuán)委）（23）校外文化成員①2008-2010學(xué)學(xué)生獲國家、省市表彰獎勵情況一覽表（學(xué)生處）②2008-2010學(xué)學(xué)生獲校級表彰獎勵情況一覽表（學(xué)生處）③2008-2010學(xué)先進(jìn)學(xué)生（集體）典型材料（學(xué)生處）（1）教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系①學(xué)院有關(guān)教學(xué)質(zhì)量保證與監(jiān)控體系（教務(wù)處）②各主要教學(xué)環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（教務(wù)處）③教師教學(xué)質(zhì)量評估體系（教務(wù)處）（2）學(xué)院教學(xué)督導(dǎo)機(jī)構(gòu)人員一覽表（督導(dǎo)辦）（3）學(xué)院成立教學(xué)督導(dǎo)機(jī)構(gòu)的文件（督導(dǎo)辦）（4）教學(xué)督導(dǎo)工作制度（督導(dǎo)辦）（5）2008-2010學(xué)教學(xué)督導(dǎo)聽課記錄（督導(dǎo)辦）教學(xué)制度與運（6）2009-2010學(xué)教學(xué)督導(dǎo)辦工作計劃、總結(jié)（督導(dǎo)辦）行情況、專職督導(dǎo)人員基本（7）2008-2010學(xué)教師教學(xué)質(zhì)量綜合測評統(tǒng)計表及相關(guān)材6.3質(zhì)量情況、隨即訪料（教務(wù)處）監(jiān)控談教師、管理（8）2008-2010學(xué)教師課堂教學(xué)質(zhì)量學(xué)生評價統(tǒng)計表及相干部（數(shù)據(jù)庫關(guān)材料（教務(wù)處）編號：8.1、（9）2008-2010學(xué)院系教學(xué)管理人員聽課記錄（教務(wù)處）8.5）（10）2008-2010學(xué)實施學(xué)生教學(xué)信息員制度相關(guān)材料（教務(wù)處）（11）2008-2010學(xué)開展教學(xué)檢查的相關(guān)材料（教務(wù)處）（12）2008-2010學(xué)教學(xué)日志、學(xué)生考勤登記表（各系）（13）2008-2010學(xué)校內(nèi)實訓(xùn)基地實訓(xùn)日志（教務(wù)處）（14）2008-2010學(xué)各專業(yè)期末成績分析表（教務(wù)處）（15）2008-2010學(xué)各專業(yè)試卷質(zhì)量分析表（教務(wù)處）

（1）2008-2010年各年新生報到統(tǒng)計表（招生辦）（2）2008-2010年各年省下達(dá)招生計劃和調(diào)整計劃（招生辦）（3）2008-2010年各年各專業(yè)未報到人數(shù)統(tǒng)計表（招生辦）招生（數(shù)據(jù)庫（4）2008-2010級新生名單（招生辦）7.1生源編號：9.1）（5）2008-2010年各年招生工作計劃與總結(jié)（招生辦）（6）2008-2010年各年招生宣傳材料（招生辦）（7）2008-2010年各年招生錄取審批表（招生辦）（8）2008-2010年各年上級主管部門關(guān)于招生錄取工作文件（招生辦）（1）2010屆畢業(yè)生就業(yè)率統(tǒng)計表（就業(yè)辦）（2）2010屆畢業(yè)生各專業(yè)人數(shù)統(tǒng)計表（就業(yè)辦）（3）2010年省教育廳公布就業(yè)率的文件（就業(yè)辦）（4）2010屆畢業(yè)生各專業(yè)就業(yè)單位一覽表（就業(yè)辦）（5）2010屆畢業(yè)生就業(yè)協(xié)議及單位錄用證明材料（就業(yè)辦）（6）學(xué)院就業(yè)辦管理職責(zé)（就業(yè)辦）（7）學(xué)院畢業(yè)生就業(yè)辦管理人員一覽表（就業(yè)辦）就業(yè)（數(shù)據(jù)庫（8）2009-2010學(xué)畢業(yè)生就業(yè)辦工作計劃、總結(jié)（就業(yè)7.2就業(yè)編號：9.2）辦）（9）2008-2010學(xué)年就業(yè)指導(dǎo)課安排及教學(xué)大綱（基礎(chǔ)部）（10）2010屆畢業(yè)生供需見面會材料（就業(yè)辦）（11）2009-2010學(xué)畢業(yè)生就業(yè)辦人員各類職業(yè)資格證書復(fù)印件（就業(yè)辦）（12）2010屆畢業(yè)生就業(yè)教育開展情況綜述（就業(yè)辦）7.社會評（13）畢業(yè)生質(zhì)量跟蹤調(diào)研（就業(yè)辦）價（14）社會需求調(diào)研（就業(yè)辦）（1）學(xué)院教師承擔(dān)行業(yè)、企業(yè)技術(shù)服務(wù)情況的相關(guān)材料（教務(wù)處）（2）學(xué)院教師提供技術(shù)開發(fā)課程一覽表及相關(guān)材料（科研處）（3）2008-2010學(xué)面向社會、企業(yè)開展培訓(xùn)與鑒定情況一覽表及相關(guān)材料（教務(wù)處）（4）學(xué)院職業(yè)技能鑒定站和培訓(xùn)點一覽表（教務(wù)處）（5）學(xué)院職業(yè)技能鑒定站和培訓(xùn)點的批準(zhǔn)文件及協(xié)議復(fù)印件教師技術(shù)服務(wù)（教務(wù)處）情況、產(chǎn)學(xué)合（6）學(xué)院職業(yè)技能鑒定考評員一覽表（教務(wù)處）作、社會技能（7）學(xué)院職業(yè)技能鑒定考評員資格證書復(fù)印件（教務(wù)處）培訓(xùn)開展情況7.3社會（8）學(xué)院職業(yè)技能鑒定機(jī)構(gòu)管理制度（教務(wù)處）、鑒定站服務(wù)（9）2008-2010學(xué)職業(yè)技能鑒定機(jī)構(gòu)及培訓(xùn)工作計劃、總（所）（數(shù)據(jù)結(jié)（教務(wù)處）庫編號：6.1、（10）各級領(lǐng)導(dǎo)、兄弟院校到學(xué)院考察參觀情況一覽表及相關(guān)7.5、7.3、材料（院辦）4.3）（11）2007-2010學(xué)學(xué)院獲取社會贊譽及媒體宣傳報道我院材料一覽表（院辦）（12)2007-2010學(xué)學(xué)院獲取國家、省市獎項、榮譽稱號一覽表及相關(guān)材料（院辦）（13）2007-2010學(xué)教師獲國家、省市表彰情況一覽表及證書復(fù)印件（人事處）（14）2007-2010學(xué)學(xué)生獲國家、省市表彰獎勵情況一覽表及證書復(fù)印件（學(xué)生處、教務(wù)處）

第五篇：二甲評審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

關(guān)于二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)任務(wù)分解的通知

各相關(guān)科室：

為及時落實二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，確保評審工作順利完成，現(xiàn)將《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的指標(biāo)分解到各相關(guān)科室（附后），請認(rèn)真保質(zhì)保量按時完成。

特此通知

醫(yī)院“創(chuàng)甲”辦 二〇一一年

主題詞：二甲醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解 通知 抄送：各科室、責(zé)任組

“創(chuàng)甲”辦 2011年6月13日

共印20份

二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一類二類指標(biāo)

任務(wù)分解落實情況 一、一類指標(biāo)：

（一）一類指標(biāo)Ⅰ：

1、基本標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院編制（實際開放）床位數(shù)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料（院辦）。

2、建筑面積：達(dá)到《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求（后勤、院辦）。

3、依法執(zhí)業(yè)：

（1）《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行校驗（院辦）。

（2）醫(yī)院實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在1：0.98以上（院辦）。

（3）醫(yī)院病房實際開放床位與病房注冊護(hù)士之比在1：0.4以上（護(hù)理部）

（4）醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動（院辦）。

（5）醫(yī)院不得超范圍開展診療活動（院辦）。（6）醫(yī)院不得外包、租賃科室（院辦）。

（7）醫(yī)院必須設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科（床位按每100張床位設(shè)2張以上）、病理科（室）（院辦）。

（8）醫(yī)院臨床用血必須來自指定血站，嚴(yán)禁非法自采自供（院辦、輸血科）。

4、行風(fēng)建設(shè)：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)無重大缺陷，病人滿意度≥85%，隨機(jī)調(diào)查50名出院病人（黨支部）。

5、醫(yī)療安全：

（1）申請評審的前一年內(nèi)被衛(wèi)生行政部門通報批評以及受到行政處罰（院辦）。

（2）申請評審的前一年內(nèi)有定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故（院辦）。

（3）因管理原因直接造成重大事件（發(fā)生3人以上死亡、10人以上重傷或100萬元以上經(jīng)濟(jì)損失）（院辦）。二、二類指標(biāo)：

1、實際開放床位使用率≥85%（院辦）。

2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院辦）。

3、主要科室中高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

4、二甲：大內(nèi)、大外科床位數(shù)相加≥50%（院辦）。

5、住院病歷合格率≥90%（醫(yī)務(wù)科）。

6、教學(xué)與進(jìn)修：

（1）為中等衛(wèi)生以上學(xué)校教學(xué)醫(yī)院（院辦）。（2）具有接受同級或下級醫(yī)院進(jìn)修的能力和條件（院辦）。

7、二甲：三年內(nèi)至少有1項以上廳級（地市級）科研

獎勵或立項（醫(yī)務(wù)科）。

8、醫(yī)院信息管理符合衛(wèi)生部門管理要求（信息科）。

9、完成指令性任務(wù)，完成率達(dá)100%（院辦）。

10、二甲：衛(wèi)生技術(shù)人員專科以上≥50%（院辦）。

11、外聘的專兼職人員職稱、執(zhí)業(yè)資格符合要求，手續(xù)齊全。所有聘用人員符合國家勞動人事制度規(guī)定（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

12、開展新技術(shù)要求符合衛(wèi)生部有關(guān)新技術(shù)要求（醫(yī)務(wù)科）。

13、收費項目明碼標(biāo)價，嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)匚飪r標(biāo)準(zhǔn)，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)（財務(wù)科、醫(yī)?？疲?/p>

14、藥品政策：

（1）藥品收入比例：二甲≤40%（藥劑科）。（2）藥品實行集中招標(biāo)政策（藥劑科）。（3）無不合格藥品（藥劑科）。

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 三類指標(biāo)任務(wù)分解

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和部門規(guī)章。

（1）2011年7月以來組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和規(guī)章的照片、簡報、考試成績等（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦）。

（2）2011年7月以來全院執(zhí)業(yè)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士名冊（院辦）。

（3）醫(yī)院名稱規(guī)范的行政職能科室組織結(jié)構(gòu)示意圖（院辦）。

（4）衛(wèi)生局有關(guān)我院沒有使用非衛(wèi)技人員從事診療活動、沒有超范圍開展診療活動的證明（院辦）。

（5）2011年7月以來分科室醫(yī)生、護(hù)士清冊（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

（1）《醫(yī)事法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》（醫(yī)務(wù)科）。

（2）《護(hù)理質(zhì)量管理手冊（上下）》（護(hù)理部）。

（3）《2011年行政機(jī)關(guān)管理制度和崗位職責(zé)匯編》（創(chuàng)甲辦）。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。

（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）。

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

1、管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合理、高效、滿足管理工作需要。（1）醫(yī)院黨支部組織機(jī)構(gòu)示意圖（黨支部）。（2）醫(yī)院行政職能部門組織機(jī)構(gòu)示意圖（院辦）。（3）2010年以來新提拔干部情況一覽表（院辦）。（4）全院職工花名冊（院辦）。

2、加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)。

（1）內(nèi)、外、婦、兒科二級科目和重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置情況說明（醫(yī)務(wù)科）。

（2）其他要求必備科室設(shè)置情況及圖片說明（院辦）。

3、實行院長負(fù)責(zé)制，積極推進(jìn)管理職業(yè)化進(jìn)程。

（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工文件（院辦）。

（2）2011年7月以來醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排表及下科室檢查記錄本（院辦）。（3）2011年7月以來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主持召開分管科室專題會議情況表（院辦）。

4、院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)責(zé)人定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，提高科室管理水平。

（1）2009年以來，院級領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出參加市（州、地）級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法律、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識培訓(xùn)登記表（院辦）。

（2）2009年以來，院級領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出培訓(xùn)證書復(fù)印件（院辦）。

5、建立院科兩級目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實獎懲制度。（1）醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制相關(guān)文件（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（2）醫(yī)院相關(guān)獎懲制度（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

6、制定中期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃及組織實施。（1）醫(yī)院中、長期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃（院辦）。（2）2011年以來醫(yī)院工作計劃和工作總結(jié)（院辦）。

7、全面推行院務(wù)公開工作，病人、職工對院務(wù)公開滿意、職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。

（1）醫(yī)院近年來院務(wù)公開制度文件資料（院辦）。（2）2011年7月以來院務(wù)公開資料（院辦）。（3）醫(yī)院院務(wù)公開欄照片（院辦）。

（4）2011年7月以來病人、職工對院務(wù)公開滿意度調(diào)查情況相關(guān)資料（院辦）。

（5）2011年7月以來職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查情況相關(guān)資料（院辦）。

（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（1）全院衛(wèi)技人員、病房護(hù)士與實際開放床位比例表（院辦）。

（2）2011年7月以來，按實際開放床位調(diào)整醫(yī)護(hù)人員分配情況資料（醫(yī)務(wù)

科、護(hù)理部）。

2、聘用三級醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

（1）2011年7月以來醫(yī)院聘任的高、中、初級醫(yī)生、護(hù)士花名冊（院辦）。

（2）2011年7月以來，衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)制度和計劃（含時間安排）、總結(jié)、評估及繼續(xù)教育統(tǒng)計及達(dá)標(biāo)率一覽表（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（3）2011年7月以來，醫(yī)院鼓勵和支持衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費支出情況一覽表（財務(wù)科）。

（4）醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)制度、培訓(xùn)計劃和項目、學(xué)分管理制度相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科）。

3、重點?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。（1）醫(yī)院明確重點?？莆募罢哔Y料（院辦）。

（2）醫(yī)院重點?？聘?、中、初級醫(yī)護(hù)人員分配一覽表（院辦）。（3）醫(yī)院重點?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度（院辦）。（4）醫(yī)院重點?？茖W(xué)科帶頭人簡歷及支撐材料（院辦）。

4、實行崗位職務(wù)聘用制，有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際報務(wù)服務(wù)能力評價的制度和程序。

（1）醫(yī)院崗位職務(wù)聘用制度（院辦）。

（2）2011年7月以來醫(yī)院衛(wèi)技人員評聘一覽表（院辦）。（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、臨時聘用人員管理辦法（院辦）。（4）2011年7月以來，主要科室高級衛(wèi)技人員配備情況（院辦）。

（四）醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。

（1）醫(yī)務(wù)科工作制度、工作人員職責(zé)（醫(yī)務(wù)科）。

（2）職能管理科室配合醫(yī)務(wù)科及時解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題有關(guān)資料（財務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科、院辦等）。

2、建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力：

（1）醫(yī)院所有與醫(yī)療風(fēng)險有關(guān)的應(yīng)急預(yù)案（院辦、醫(yī)務(wù)科）。（2）制定相關(guān)參加醫(yī)療責(zé)任保險的方案和措施（院辦）。

3、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

（1）處理醫(yī)療糾紛工作預(yù)案（醫(yī)務(wù)科）。

（2）設(shè)置專門部門的相關(guān)文件資料（院辦）。

（3）2011年7月以來對醫(yī)療糾紛的處理情況（醫(yī)務(wù)科、黨支部）。

4、制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定，有母乳喂養(yǎng)宣傳室，對孕婦開展宣教工作主；對相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有計劃的母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)。

（1）母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定包括全球十條標(biāo)準(zhǔn)及母乳代用品銷售管理辦法（產(chǎn)科）。

（2）有母嬰同室、母乳宣教室及相關(guān)母乳喂養(yǎng)相關(guān)資料（產(chǎn)科）。

（3）2011年7月以來，對醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)知識和技巧培訓(xùn)計劃、課程安排和培訓(xùn)記錄等（產(chǎn)科）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

1、傳染病管理。

（1）傳染病管理的相關(guān)制度或規(guī)定（防保科）。

（2）2011年7月以來傳染病疫情報告記錄（防?？疲?。

（3）感染科醫(yī)護(hù)人員配備及崗位職責(zé)情況（院辦、感染科）。

（4）傳染病預(yù)檢分診制度、流程等文字資料（防?？?、門診部）。

（5）配備必要的醫(yī)療防護(hù)設(shè)施（防?？?、設(shè)備科）。

（6）2011年7月以來，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)記錄、課程安排等相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科、防?？?、護(hù)理部等）。

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實施。

（1）應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)性事件等應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

（2）每個應(yīng)急預(yù)案啟動完成的流程圖（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

（3）2011年7月以來，我院組織開展的應(yīng)對突發(fā)性事件的培訓(xùn)和演練情況文字資料、照片等（院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。

（4）醫(yī)務(wù)人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%（各科室）。

3、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。

（1）醫(yī)院建立應(yīng)對突發(fā)性事件應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的文件（院辦）。

（2）醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件醫(yī)療救援隊員花名冊（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（3）應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備清冊（藥劑科、設(shè)備科、后勤科）。

（4）2011年7月以來，我院參加突發(fā)性事件醫(yī)療救治的記錄、簡報、照片等（院辦）。

4、承接政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)。

（1）2011年7月以來，我院衛(wèi)生下鄉(xiāng)義診、對口幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及組派救災(zāi)醫(yī)療隊參加救災(zāi)情況總結(jié)、照片、簡報等（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（2）健康教育宣傳欄和開展科普宣傳、普及防病知識的照片、簡報等（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理組織機(jī)構(gòu)，制定信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

（1）醫(yī)院建立信息化管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的文件（院辦）。

（2）醫(yī)院信息管理人員名冊（信息科）。

（3）醫(yī)院信息管理人員參加繼續(xù)教育培訓(xùn)通知、記錄等（信息科）。

（4）醫(yī)院信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃（信息科）。

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定：信息管理功能模塊（臨床診療、藥品管理、經(jīng)濟(jì)管理、綜合管理與統(tǒng)計分析部門）健全（信息科）。

3、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定，有安全保護(hù)措施。

（1）信息系統(tǒng)安全管理制度和工作制度等（信息科）。

（2）信息操作規(guī)程和運行管理日志（信息科）。

（3）信息系統(tǒng)安全保障應(yīng)急預(yù)案（信息科）。

（七）財務(wù)與價格管理

1、根據(jù)會計業(yè)務(wù)需要設(shè)置會計機(jī)構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位，配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。

（1）醫(yī)院的財務(wù)管理制度（財務(wù)科）。

（2）財務(wù)科會計人員花名冊（財務(wù)科）。

（3）衛(wèi)生部和省、地衛(wèi)生行政部門《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》中有關(guān)財務(wù)部門的14項主要職能（財務(wù)科）。

（4）設(shè)置物價科的批復(fù)文件等（院辦）。

（5）財務(wù)收支統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算，會計工作必須有會計從業(yè)資格證（財務(wù)科）。

2、按照《會計法》《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進(jìn)行會計核算、編制會計報表及財務(wù)分析。

（1）2011年7月以來會計半年、全年報表（財務(wù)科）。

（2）收費管理制度（財務(wù)科）。

（3）全院固定資產(chǎn)賬、卡、物登記冊（財務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科）。

3、按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。

（1）2011年7月以來醫(yī)院預(yù)算編制材料（財務(wù)科）。

（2）2011年7月以來預(yù)算執(zhí)行分析報告（財務(wù)科）。

4、建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部會計控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運行成本。

（1）醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理制度和內(nèi)部會計控制制度等（財務(wù)科）。

（2）2011年7月以來成本核算和成本分析報告（財務(wù)科）。

（3）財務(wù)開支審批流程管理示意圖（財務(wù)科）。

5、建立重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整。

（1）2011年7月以來，一次性投資10萬元以上基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)統(tǒng)計表（后勤科）。

（2）2011年7月以來，投資10萬元以上購置的醫(yī)療設(shè)備統(tǒng)計表（設(shè)備科）。

（3）醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度（院辦）。（4）2011年7月以來，醫(yī)院重大基建項目辦理的報批手續(xù)（后勤科）。

6、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制。

（1）建立內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)的批復(fù)文件（院辦）。

（2）醫(yī)院內(nèi)部審計管理制度、審計工作方案、審計報告、審計檔案（審計科）。

7、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度：

醫(yī)院勞務(wù)分配制度等，醫(yī)務(wù)人員獎金分配與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率相結(jié)合的分配制度。（院辦、財務(wù)科）。

8、建立物價管理有關(guān)制度，嚴(yán)格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫(yī)藥費用。

（1）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度等（物價科、財務(wù)科）。

（2）壓縮服務(wù)項目至600項以內(nèi)，近三年來上級物價管理部門的調(diào)價文件等（物價科等）。

（3）2011年7月以來醫(yī)院中西藥和醫(yī)療耗材價格目錄（藥劑科）。（4）實行相關(guān)分類（DRGs）單病種收費（財務(wù)科）。

9、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當(dāng)方式告知患者。患者出院時，提供詳細(xì)的總費用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012某病人的門診、住院日用清單和總費用清單等（財務(wù)科、醫(yī)?？?、各臨床科室）。

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

1、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（1）醫(yī)院建筑布局示意圖（后勤科）。

（2）科室醫(yī)療布局和服務(wù)流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。

2、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。

（1）醫(yī)院基建工程招投標(biāo)、監(jiān)理、項目法人責(zé)任制度和合同制度等（后勤科）。

（2）2011年7月以來，經(jīng)招投標(biāo)實施的基建項目清單（后勤科）。

3、購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。

（1）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備使用情況清單（設(shè)備科）。

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。

4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。

（1）2011年7月以來醫(yī)院1萬元以上醫(yī)療設(shè)備登記冊（設(shè)備科）。（2）醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度及落實情況（設(shè)備科）。

5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備清單（設(shè)備科）。（2）CT、CR 2011年7月以來來運行分析報告（影像科）。

（3）彩色B超、胃鏡等設(shè)備2011年7月以來來運行分析報告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（相關(guān)科室）。

（4）全自動生化儀等設(shè)備2011年7月以來運行分析報告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（檢驗科）。

（5）大型醫(yī)療設(shè)備運行情況整改落實措施（設(shè)備科）。

6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

（1）二次供水定期清洗、檢測制度和檢測報告記錄（后勤科）。（2）醫(yī)院營養(yǎng)食堂建設(shè)情況說明（后勤科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）建立健全院科二級質(zhì)量管理組織。

1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全

（1）、成立和調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復(fù)印件）（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

（2）、成立和調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復(fù)印件）（院感科）

（3）、成立和調(diào)整病案委員會、學(xué)術(shù)管理委員會、倫理委員會、醫(yī)療安全委員會文件（原件）及2011年7月以來分別開展工作會議記錄、參會人員簽到名

冊（復(fù)印件）（醫(yī)務(wù)科）

（4）、成立和調(diào)整輸血管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復(fù)印件）（輸血科）

（5）、成立和調(diào)整藥事管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復(fù)印件）（藥劑科）

（6）、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)檢科工作人員名冊及成立質(zhì)檢科文件（院辦）（7）、科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責(zé)（院辦，各相關(guān)科室）

2：院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作（1）、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度。（院辦）

（2）、2011年7月以來醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議記錄，每季度一次（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

（3）、2011年7月以來院長行政查房記錄（院辦）3：科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）、科室質(zhì)控小組成員名冊（科主任為組長）、質(zhì)控工作職責(zé)、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）

（2）、科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）

4：醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

（2）、2011年7月以來醫(yī)療質(zhì)量考核與個人獎金掛鉤資料（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

（3）、2011年7月以來醫(yī)療質(zhì)量考核與評選先進(jìn)、個人職稱聘任掛鉤資料（院辦）

（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

1：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施（1）、2011年7月以來醫(yī)療質(zhì)量管理方案（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）（2）、2011年7月以來每月質(zhì)量考核資料（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）（3）、2011年7月以來每月質(zhì)控信息（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

2：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

（1）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度制定成冊、上墻。（質(zhì)檢科、醫(yī)務(wù)科）（2）、醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

3：加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力（1）、“三基”培訓(xùn)制度（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（2）、崗前培訓(xùn)制度及2011年7月以來組織崗前培訓(xùn)記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（3）、三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。

1：醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定（1）、建立技術(shù)準(zhǔn)入制度的文件（醫(yī)務(wù)科）

（2）、經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的新技術(shù)項目批復(fù)文件（醫(yī)務(wù)科）（3）、經(jīng)我院學(xué)術(shù)委員會批準(zhǔn)的新技術(shù)項目（醫(yī)務(wù)科）（4）、新醫(yī)療技術(shù)管理檔案（醫(yī)務(wù)科）

2：具有與開展新技術(shù)、新項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，及確?；颊甙踩姆桨?。

（1）、新技術(shù)、新項目的安全保障方案及落實情況（醫(yī)務(wù)科）

（2）、當(dāng)情況發(fā)生改變時，應(yīng)嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施（醫(yī)務(wù)科）

3：對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價

（1）、新技術(shù)、新項目的評估資料、全程追蹤管理及評價記錄（醫(yī)務(wù)科）（2）、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案及組織實施情況（醫(yī)務(wù)科）

（3）、檔案管理規(guī)范，資料齊全（醫(yī)務(wù)科）

4：進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。（1）、醫(yī)療技術(shù)科研審批制度（醫(yī)務(wù)科）

（2）、向科研對象實施知情同意告知制度（醫(yī)務(wù)科）（3）、作為科研對象的患者住院清單（醫(yī)務(wù)科）5：醫(yī)院至少應(yīng)有一個重點?？?/p>

（1）、設(shè)立重點?？频奈募ㄔ恨k、醫(yī)務(wù)科）（2）、重點?？拼参粩?shù)報表（醫(yī)務(wù)科）

（3）、重點?？崎_展的技術(shù)項目（醫(yī)務(wù)科、重點?？疲?）、重點?？迫藛T名冊（院辦）

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

1、非手術(shù)科室：

加強(qiáng)運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時、合理，有常規(guī)規(guī)范治療計劃（相關(guān)科室）

2、手術(shù)科室：

（1）加強(qiáng)運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時合理。（2）若有重大手術(shù)，必須報醫(yī)務(wù)科備案。

（3）大中型手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，并做好術(shù)前討論記錄。

（4）圍手術(shù)期管理要到位：術(shù)前準(zhǔn)備要充分、有明確的手術(shù)適應(yīng)癥、正確的麻醉方式、嚴(yán)格掌握輸血的指征、遵守外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物基本原則等。

（5）要有縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日的措施。（6）擇期手術(shù)患者術(shù)前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本專業(yè)手術(shù)分級管理制度（科室備份、交二甲辦一份）（8）掌握產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，無手術(shù)指征嚴(yán)禁手術(shù)（醫(yī)務(wù)科、產(chǎn)科）

3、門診：

（1）門診醫(yī)生出診表（出診醫(yī)生公示欄并附醫(yī)師職稱），要求每天門診醫(yī)師中主治醫(yī)師出診人數(shù)占70%以上。（門診部）（2）加強(qiáng)門診病歷的書寫，甲級率≧85%（門診部）

4、急診科：

（1）2011年7月以來急診科醫(yī)師排班表

（2）急診科工作人員名冊及執(zhí)業(yè)注冊證書，固定人員≧75%（院辦）（3）急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案

（4）2011年7月以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超室、輸血科）

（5）患者因緊急、特殊需求，急診藥房保證必備藥品（藥劑科）（6）急診質(zhì)量管理記錄。對急診工作質(zhì)量“留觀病人不超過48小時；危重病人收住院要有專車、專人護(hù)送；救護(hù)車出車不超過10分鐘；危重病人搶救必須有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)并及時、完善做好搶救記錄；留觀病歷書寫規(guī)范、記錄及時”等質(zhì)量的監(jiān)控記錄。（院辦、急診科）

（7）急診科具有的急救設(shè)備登記本及運行狀態(tài)記錄。

（8）2011年7月以來急診搶救登記本：統(tǒng)計本年搶救成功率。

（9）要求科內(nèi)工作人員人人掌握急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案及首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇、洗胃、除顫器、呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測定、氣管插管等

（10）急診科邀請的急會診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械（各臨床、醫(yī)技科室）

（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區(qū)域標(biāo)志醒目（后勤科）（10）診室設(shè)置：①內(nèi)、外、兒科急診室；②急診留觀室（觀察床位設(shè)置不少于核定床位的3%）③清創(chuàng)室；④搶救室;⑤治療室；⑥監(jiān)護(hù)室（院辦、醫(yī)務(wù)科）

5、重癥醫(yī)學(xué)科：

（1）ICU床位數(shù)及使用情況登記，計算ICU床使用率。

（2）ICU專職人員及科室醫(yī)務(wù)人員名冊；統(tǒng)計醫(yī)師與床位、護(hù)士與床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人搶救記錄本；（4）患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)。（5）患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制度。（6）危重患者危重程度評分法；（7）入住的ICU患者危重程度評分。（8）入住ICU患者的預(yù)告知制度。

（9）ICU病房的質(zhì)量管理記錄。

（10）ICU病房設(shè)備登記本及運行、完好狀態(tài)的記錄。

（11）ICU設(shè)施及能源應(yīng)急供應(yīng)是否滿足需要的記錄（設(shè)備科、后勤科）（12）其它各種：ICU醫(yī)護(hù)人員熟練掌握規(guī)定的技術(shù)操作；ICU病歷記錄規(guī)范、及時、簽署有預(yù)告知知情同意書。

6、臨床檢驗

（1）、臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量

①檢驗科實驗室布局結(jié)構(gòu)示意圖（后勤科、檢驗科）。②各室開展的檢驗項目明細(xì)表（檢驗科）。

③擬定質(zhì)量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗科）。

④特殊臨床檢驗項目（PCR實驗室、HIV初篩實驗室）的技術(shù)驗收相關(guān)資料及收費標(biāo)準(zhǔn)批復(fù)文件（檢驗科）。

（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實驗室生物安全管理制度（檢驗科）。②病原微生物實驗室生物安全操作規(guī)程（檢驗科）。③實驗室標(biāo)本處理、消毒的各項制度和規(guī)程（檢驗科）。

④實驗室工作人員上崗前的安全教育和培訓(xùn)制度及學(xué)習(xí)記錄，且生物安全防護(hù)知識培訓(xùn)每年至少進(jìn)行一次（要求有學(xué)習(xí)記錄、簽到記錄及學(xué)習(xí)資料）（檢驗科）。

⑤微生物實驗室配備生物安全柜（檢驗科、設(shè)備科）。

⑥配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個人防護(hù)品具體名稱目錄（檢驗科、設(shè)備科、后勤科）。

⑦醫(yī)療廢物的管理制度及規(guī)定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗科、院感科）。

⑧制定實驗室生物安全事故、危險品、危險設(shè)施等意外事故預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案（檢驗科）。

⑨實驗室布局流程圖是否符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（檢驗科）。

⑩醫(yī)院成立和調(diào)整生物安全管理委員會文件（檢驗科）。

（3）、人員配備培訓(xùn)符合要求，制定并執(zhí)行各項管理制度，保證臨床檢驗工作安全、規(guī)范

①完善科室專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案：畢業(yè)證書、資格證書等（檢驗科）。②科主任（副主任）外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)的相關(guān)資料（檢驗科、醫(yī)務(wù)科）。③專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗質(zhì)量和實驗室安全管理，確定人員姓名，明確職責(zé)（檢驗科）。

④科室各項規(guī)章制度裝訂成冊，并編好目錄便于查看（檢驗科）。⑤2011年7月以來的科室值班排班表（檢驗科）。

⑥會議活動記錄，包括科務(wù)會、政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等（檢驗科）。（4）、提供的臨床檢驗服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，收費項目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目，加強(qiáng)檢驗與臨床的溝通

①暫時由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗項目尋找符合條件的其它實驗室進(jìn)行委托檢驗，委托項目的合同及規(guī)定資料（醫(yī)務(wù)科、檢驗科）。

②所有我院目前開展的臨床檢驗項目表，附衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，附《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗項目目錄》、并附檢驗科自查報告，要求自查是否按衛(wèi)生部規(guī)定項目方法核準(zhǔn)登記、哪些新增專業(yè)是否辦理變更手續(xù)、是否有超出已登記的專業(yè)范圍的檢驗項目、收費項目中是否仍存在已淘汰檢驗項目、是否存在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目（檢驗科）。

③列出檢驗科的各室分布圖，并列出所配備的所有設(shè)備和設(shè)施具體名單（檢驗科）。

④提供滿足臨床的檢驗項目數(shù)（是否達(dá)200項），列出2011年，2012年，每年開展的項目數(shù)，每年的新增新項目是否≥1%（檢驗科）。

⑤每季度與臨床科室的聯(lián)系記錄；2011以來年每年檢驗與臨床聯(lián)席會議記錄及宣傳資料。（檢驗科）

（5）、嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑

①制定檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），制定檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)

程，要求健全（檢驗科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號、價值、購置時間，使用情況、生產(chǎn)廠家、配送公司資質(zhì)等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗科）。

③主要儀器設(shè)備包括天平、定量試驗加樣器、溫度計、生化儀、酶標(biāo)儀等有2011年7月以來的校準(zhǔn)記錄（檢驗科）。

（6）、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評，并建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系 ①制定分析前質(zhì)量控制檢驗手冊（檢驗科）。

②2011年7月以來開展室內(nèi)質(zhì)控的所有記錄，按規(guī)定不能缺項，記錄要求完善，出現(xiàn)失控的處理措施及記錄（檢驗科）。

③2011年7月以來參加衛(wèi)生部和省臨檢中心的室間質(zhì)評項目及成績，自查是否有漏質(zhì)評的項目、各專業(yè)組質(zhì)評是否有不合格者（檢驗科）。

④建立實驗室內(nèi)同類項目不同儀器檢測比對制度及附2011年7月以來檢測比對記錄，出現(xiàn)偏差的控制措施（檢驗科）。

⑤建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來室間質(zhì)評結(jié)果分析、2011年7月以來抱怨處理等（檢驗科）。

（7）、應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗報告發(fā)放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準(zhǔn)確、及時和信息完整，保證患者隱私

①建立臨床檢驗報告發(fā)放制度、審核制度（檢驗科）。②公開報告承諾時間（檢驗科）。

③制定危急值范圍及報告制度，附2011年7月以來報告登記記錄（檢驗科）。④診斷性臨床檢驗報告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具（檢驗科）

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）、能夠滿足臨床工作需要 科室人員技術(shù)檔案（病理科）。（2）、建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度 ①建立標(biāo)本簽收、核對制度（病理科）。

②附2011年7月以來簽收、核對記錄（病理科）。（3）、病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 ①建立報告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內(nèi)會診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 ①建立標(biāo)本保存制度（病理科）。②建立標(biāo)本資料歸檔制度（病理科）。③建立標(biāo)本處理操作規(guī)程（病理科）。

9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)

①建立科室專業(yè)設(shè)置及人員分布圖，并附各專業(yè)人員的技術(shù)檔案，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、培訓(xùn)證、上崗證等證件（影像科）

（2）、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價

①制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范（影像科）。②制定各專業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（影像科）。③制定質(zhì)量改進(jìn)的措施（影像科）。

④2011年7月以來科室主任對每月的工作質(zhì)量自查的記錄及評價記錄（影像科）。

⑤2011年7月以來定期對住院病人的臨床隨訪工作資料（影像科）。（3）、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床需要

①科室自查2011年7月以來膠片攝片質(zhì)量數(shù)據(jù)：要求統(tǒng)計優(yōu)級片率、良級片率、廢片率（影像科）。

②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附2011年7月以來每周一次的討論記錄（影像科）。

③建立影像資料的保管制度，要便于隨時調(diào)閱；（影像科）（4）、報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度

①承諾各種影像檢查出報告的時間，且要上墻公示（影像科）。②建立影像報告審核制度（影像科）。（5）、環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) ①各類設(shè)備配置許可證（影像科）。

②設(shè)備防護(hù)性能合格證、防護(hù)性能測量結(jié)果（影像科）。③個人劑量監(jiān)測報告（影像科）。

④個人防護(hù)措施，包括對患者及家屬的防護(hù)（影像科、設(shè)備科）。⑤建立造影劑的存放、調(diào)配、廢物處理管理制度（影像科）。10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等規(guī)定。

①醫(yī)院制定的藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關(guān)文件和制度（藥劑科、質(zhì)檢科、醫(yī)務(wù)科）。

②醫(yī)院藥事委員會組織機(jī)構(gòu)文件、章程、2011年7月以來工作記錄（藥劑科）。

③臨床藥學(xué)室人員名單及技術(shù)檔案（藥劑科）。

④2011年7月以來藥品檢驗所的抽樣檢查報告單（藥劑科）。

（2）、布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)，嚴(yán)禁使用過期、變質(zhì)藥品

①藥房布局圖及注明中西藥庫的分區(qū)標(biāo)識（藥劑科、后勤科）。

②藥房關(guān)于通風(fēng)、除濕、陰涼、必要的安全措施的介紹，附藥房2011年7月以來的冰箱溫度記錄，各房間干濕溫度記錄裝訂備查（藥劑科）。

③制定藥品采購制度，包括對招標(biāo)藥品的采購，科室2011年7月以來中西藥房的入庫驗收記錄裝訂備查（藥劑科）。

④制定藥品價格管理制度，包括如何嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)價格、醫(yī)院制劑的價格是如何執(zhí)行、對于國家政策性調(diào)價是如何執(zhí)行的等，并附我院中西藥品目錄（包括名稱、規(guī)格、劑型、藥品采購價、藥品零售價（藥劑科）。

⑤2011年7月以來藥品調(diào)價的依據(jù)性通知或文件（藥劑科）。

⑥制定藥品效期管理制度，建立監(jiān)控藥物失效期的程序，制定藥品報損程序，附藥品報損單（藥劑科）。

⑦所有經(jīng)銷企業(yè)的一證一照、業(yè)務(wù)員委托書及身份證復(fù)印件（藥劑科）。⑧我院目前使用的進(jìn)口藥品目錄及批號，其進(jìn)口藥品的《進(jìn)口藥品許可證》、通關(guān)單貨檢驗報告單（復(fù)印件加蓋經(jīng)銷企業(yè)紅章），藥品資料完整（藥劑科）。

⑨建立維持患者等候秩序的有關(guān)措施（藥劑科）。

（3）、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品與藥事管理的機(jī)制 制定突發(fā)事件藥品供應(yīng)與管理預(yù)案，包括自然災(zāi)害、電腦病毒、群體傷害事件等（藥劑科）。

（4）、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法

①制定科室各項管理制度，如藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調(diào)配差錯登記制度及處理程序等，有序裝訂且有目錄，包括中西藥房（藥劑科）。

②制定各崗位的崗位職責(zé)，要求不能缺項（藥劑科）。③制定各崗位的操作規(guī)程，要求不能缺項（藥劑科）。④制定責(zé)任落實方案及考核辦法（藥劑科）。

⑤設(shè)立藥事咨詢窗口，附2011年7月以來咨詢記錄（藥劑科）。

⑥2011年7月以來藥房的各種登記本，如處方調(diào)配差錯記錄本、不合格處方登記本等統(tǒng)一歸檔備查（藥劑科）。

⑦藥事質(zhì)量管理委員會工作開展記錄，每季度會議記錄，考核情況登記（藥劑科）

⑧門診中西藥房實行大窗口或柜臺式法要，住院藥房開展單劑量調(diào)劑（藥劑科）

⑨處方調(diào)劑實行雙簽名，處方調(diào)配差錯率、處方合格率滿足標(biāo)準(zhǔn)（藥劑科）（5）、規(guī)范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥 現(xiàn)場抽取歸檔病歷檢查合理用藥（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）

（6）、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。配合臨床開展藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，為患者提供合理用藥的咨詢，積極推廣個體化給藥方案

①設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗，附2011年7月以來宣傳櫥窗內(nèi)的內(nèi)容，每年不少于四期(藥劑科)。

②2011年7月以來藥訊，每年不少于四期（藥劑科）。③建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度（藥劑科、質(zhì)檢科）。

④醫(yī)院建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組的文件及相關(guān)制度（質(zhì)檢科、藥劑科）。⑤2011年7月以來藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作活動記錄（藥劑科）；醫(yī)院制定醫(yī)院藥物合理應(yīng)用制度（藥劑科、醫(yī)務(wù)科）。

⑥制定抗菌藥物合理應(yīng)用實施細(xì)則（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）。

⑦2011年7月以來抗菌藥物定期檢查及書面分析、評價記錄（藥劑科、醫(yī)務(wù)科、院感科）。

⑧醫(yī)院成立處方點評委員會的文件及處方點評制度、處方點評標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）。

⑨2011年7月以來處方點評的資料（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）。

（7）、加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管）

①建立特殊藥品管理制度及相關(guān)管理規(guī)定，包括采購、保管、使用、報廢過期銷毀等（藥劑科）。

11、輸血質(zhì)量管理預(yù)持續(xù)改進(jìn)

（1）、落實《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定

①制定科室各項管理規(guī)章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。②制定各個崗位職責(zé)（輸血科）。

③獨立設(shè)置，有專職人員，布局流程合理，相關(guān)布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要 ①統(tǒng)計實際庫存血量清單，要求約為周用血量的50%（輸血科）。②2011年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質(zhì)量管理委員會的文件，附2011年7月以來質(zhì)量管理委員會的會議記錄，要求每半年召開一次（輸血科）。

②建立輸血質(zhì)量考核方案及實施細(xì)則，附2011年7月以來考核資料（輸血科）。

③2011年7月以來輸血科的室內(nèi)質(zhì)控記錄和室間質(zhì)控記錄，附輸血科報廢血液的處理規(guī)定（輸血科）。

（4）、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)（輸血科）。②制定輸血技術(shù)操作規(guī)范，附2011年7月以來對我院輸血感染控制的執(zhí)行情況的定期檢查和改進(jìn)措施記錄（輸血科）。

③2011年7月以來輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報單，制定輸血不良反應(yīng)報告登記制度（輸血科）。

（5）、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 ①建立臨床用血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度(醫(yī)務(wù)科、輸血科)；

②嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，積極開展成分輸血，輸血率≧85%。附相關(guān)記錄（輸血科）

12、醫(yī)院感染管理：（1）、醫(yī)院感染管理各項制度

①制定醫(yī)院感染管理各項制度，并有2011年7月以來組織督查記錄（院感科）

②2011年7月以來醫(yī)院感染管理工作計劃和總結(jié)。（院感科）

③醫(yī)院感染管理委員會文件，各科室院感監(jiān)控小組名單及院感相關(guān)崗位責(zé)任制，有2011年7月以來定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)院感問題的記錄（院感科）

④院感專職人員每年有培訓(xùn)。制定全體工作人員培訓(xùn)計劃，附2011年7月以來培訓(xùn)資料及記錄（院感科）

（2）、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求 ①制定醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等得控制預(yù)案（院感科）

②有醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存、登記工作及處置人員個人防護(hù)的規(guī)定，并符合相關(guān)要求。（院感科）

③相關(guān)重點部門布局符合要求。附布局圖示（相關(guān)重點部門、院感科）（3）、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度

①制定醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度，并有2011年7月以來對醫(yī)院感染發(fā)生狀況的調(diào)查、統(tǒng)計分析記錄（院感科）

②開展目標(biāo)檢測，并有2011年7月以來的檢測資料、分析評價記錄（院感科）

③醫(yī)院重點部位感染預(yù)防方案及2011年7月以來的控制情況記錄（院感科）

④對重點部門有消毒、滅菌效果檢測，附2011年7月以來的檢測、查找原因、評價資料（院感科）

（4）、加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點部門的管理 院感科督促各相關(guān)重點部門按要求落實（5）、手衛(wèi)生

院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實（臨床、醫(yī)技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測

①抗菌藥物合理使用指導(dǎo)小組文件，有方案、具體措施，有抗菌藥物合理使用制度，附2011年7月以來定期檢查用藥分析及評價記錄（院感科、醫(yī)務(wù)科）

②開展醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附2011年7月以來的相關(guān)記錄（院感科、檢驗科）

13、病案質(zhì)量：

（1）、下發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，制定確保病歷安全的措施，有2011年7月以來組織學(xué)習(xí)的資料記錄。（醫(yī)務(wù)科）

（2）、2011年7月以來運行病歷（現(xiàn)行病歷）檢查結(jié)果，包括檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯總、評價、整改措施并建立有效反饋機(jī)制（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

（3）、病案使用計算機(jī)管理，建立快捷查詢系統(tǒng)，使用ICD-10進(jìn)行疾病編碼及手術(shù)分類管理，有病歷歸檔、借閱、復(fù)印制度，附2011年7月以來借閱登記本記錄，要求雙簽名（病案室）

（4）、病歷保管符合相關(guān)要求（病案室）

（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。

1、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理體系。⑴ 建立三級護(hù)理管理體系，實行三級管理（院辦、護(hù)理部）

⑵ 建立護(hù)理管理成員資料，各級護(hù)理管理人員的學(xué)歷、職稱相符（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2、護(hù)理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。⑴護(hù)理部分工合理，職責(zé)明確（護(hù)理部）

⑵有2011年7月以來目標(biāo)管理責(zé)任制、計劃、總結(jié)等相關(guān)資料，年計劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥85%（護(hù)理部）

3、護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

⑴ 有護(hù)理工作制度、相關(guān)制度的監(jiān)督機(jī)制資料（護(hù)理部、各護(hù)理單元）（2）2011年7月以來護(hù)理部與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)情況記錄（護(hù)理部）

4、有護(hù)理質(zhì)量管理委員會并開展護(hù)理質(zhì)量管理工作。（1）護(hù)理質(zhì)量管理委員會文件。（護(hù)理部）

（2）有2011年7月以來護(hù)理質(zhì)控年計劃及季、月考核內(nèi)容，整改措施（護(hù)理部）

二、護(hù)理人力資源管理

1、對護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。（1）護(hù)士管理相關(guān)制度（護(hù)理部）

（2）護(hù)士使用、任免、獎懲制度（院辦、人事科、護(hù)理部）（3）為聘用護(hù)士辦理“三險”（院辦）

2、對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（1）各類護(hù)士的資質(zhì)資料（護(hù)理部、人事科、各護(hù)理單元）（2）2011年7月以來護(hù)理人員排班本（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

（3）2011年7月以來特殊專業(yè)科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、急診室等）護(hù)士接受相關(guān)培訓(xùn)的記錄（護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)科）

3、對各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施等級護(hù)理的質(zhì)量與患者安全。

（1）制定各護(hù)理單元的配置原則與標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部）（2）人員配備滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求（院辦、護(hù)理部）

4、有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人員資源調(diào)配的方案

制定具體調(diào)配方案（護(hù)理部）

5、制定并實施護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃。實施對護(hù)士的績效考核和工作評價。（1）明確專人分管護(hù)士在在職培訓(xùn)工作，附2011年7月以來在職培訓(xùn)計劃（護(hù)理部）

（2）滿足相關(guān)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，有2011年7月以來在崗5年以下護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)記錄（護(hù)理部）

（3）有護(hù)士長護(hù)理管理知識培訓(xùn)記錄

三、建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、及各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。

1、結(jié)合科室實際制定護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)、各科護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2、護(hù)士知曉并落實相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護(hù)理單元）

四、制定并落實護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

1、建立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）

2、建立?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

3、建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，有2011年7月以來定期與部定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價、整改記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

4、加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量（護(hù)理部）

5、制定重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案處理程序（護(hù)理部）

五、臨床護(hù)理工作以病人為中心

1、按相關(guān)要求督促落實（護(hù)理部）

2、制定術(shù)前訪視及術(shù)后支持服務(wù)制度（護(hù)理部）

3、配備基礎(chǔ)護(hù)理用品（護(hù)理部、設(shè)備科）

六、危重病人的護(hù)理質(zhì)量

1、制定危重患者護(hù)理常規(guī)，根據(jù)要求正確記錄，記錄真實、準(zhǔn)確、規(guī)范完整（各護(hù)理單元）

2、保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護(hù)理單元）

3、對重點部門進(jìn)行重點管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護(hù)理部、重點部門）

4、按相關(guān)要求督促落實（護(hù)理部）

5、制定護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度，附2011年7月以來相關(guān)記錄（護(hù)理部）

(1)業(yè)務(wù)查房：護(hù)理部1次/季，護(hù)士長1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實施護(hù)理差錯報告和管理制度

1、制定護(hù)理差錯報告和管理制度、護(hù)理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，附2011年7月以來處理記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2、制定專項護(hù)理質(zhì)量管理制度（護(hù)理部）

3、有2011年7月以來護(hù)理差錯分析評價、改進(jìn)措施記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

八、手術(shù)室和中心供應(yīng)室管理

1、制定相關(guān)的工作制度、工作程序、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案和操作常規(guī)（手術(shù)室、中心供應(yīng)室）

2、中心供應(yīng)室工作流程合理，附流程圖（中心供應(yīng)室）

三、醫(yī)院安全(一)醫(yī)療服務(wù)安全 1：加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理

（1）、建立醫(yī)療安全管理組織的文件（醫(yī)務(wù)科）。

（2）、有2011年7月以來開展醫(yī)療安全服務(wù)監(jiān)督檢查、評價和改進(jìn)措施記錄（醫(yī)務(wù)科）

2：開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識

（1）、2011年7月以來，開展醫(yī)療服務(wù)安全教育活動相關(guān)資料，包括簡報、文件、照片等（黨支部、院辦、醫(yī)務(wù)科）。

3：定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患 2011年7月以來，質(zhì)量管理組織和相關(guān)職能科室定期開展質(zhì)量和安全分析的報告，每年至少4次。（質(zhì)檢科）

4：制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案

（1）、2011年7月以來醫(yī)院醫(yī)療事故統(tǒng)計表（醫(yī)務(wù)科）。

（2）、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，2011年7月以來，如

有發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，應(yīng)有報告處理結(jié)果（醫(yī)務(wù)科）。

5：有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施

按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見》要求，制定各類防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

6：有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施

（1）有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的設(shè)施、設(shè)備和措施。（院感科、設(shè)備科）（2）醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)安全知識及處理程序（院感科、醫(yī)務(wù)科）(二)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

1、建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》。

（1）醫(yī)院總體規(guī)劃（后勤科）。（2）醫(yī)院總體規(guī)劃圖（后勤科）。

（3）對現(xiàn)建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象。

（1）2011年7月以來大型設(shè)備、重要設(shè)施安全運行記錄（設(shè)備科、后勤科）。

（2）大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏電裝置及安全警示標(biāo)志（設(shè)備科、后勤（3）供電、供氣、供水管道無泄漏現(xiàn)象（后勤科）。（4）重點設(shè)備用房設(shè)置空調(diào)和通風(fēng)設(shè)施（后勤科）

3、消防通道暢通，無障礙；消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理（1）醫(yī)院建筑通過消防驗收,有消防驗收文件；（后勤科）（2）建立火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案，管理職責(zé)明確；（后勤科）（3）消防設(shè)備、標(biāo)志及預(yù)警系統(tǒng)齊備、有效；（后勤科）（4）消防疏散通道暢通，應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)可靠；（后勤科）

（5）2011年7月以來醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消防知識培訓(xùn)和演練資料。（院辦、后勤科）

4、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力（1）醫(yī)院具備雙路供電系統(tǒng)；（后勤科）

（2）醫(yī)院配備自備電源，其配送能力能保證重要科室的用電需要。（后勤科）

5、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定

（1）醫(yī)院建立污水污物處理程序、檢驗登記制度并有專人管理，職責(zé)明確，附2011年7月以來登記記錄（后勤科）

（2）污水處理系統(tǒng)通過驗收，有驗收資料（后勤科）(三)危險物品及要害部門安全

1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認(rèn)真落實

（1）建立危險品安全管理制度，有專人管理，職責(zé)明確。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

（2）危險品倉庫有防盜設(shè)施，庫內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案

制定放射事故等意外事件預(yù)案（影像科、檢驗科、醫(yī)務(wù)科）。

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。

制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設(shè)備科）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

1、能夠提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求

（1）醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)的明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和收費標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科、物價科）。

2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

（1）建立尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。

（2）落實知情同意制度，明確并執(zhí)行書面知情同意的項目（醫(yī)務(wù)科、臨床各科室）。

（3）臨床科室嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達(dá)100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室）。

（4）醫(yī)患溝通時根據(jù)不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準(zhǔn)備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風(fēng)險等情況（臨床、醫(yī)技科室）。

（5）對于非醫(yī)保用藥和檢查、高額費用或耗材，應(yīng)實行事先告知同意制度（臨床科室落實）

3、適時發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費用等（1）2011年7月以來我院定期向社會公布的醫(yī)療服務(wù)信息，包括公布的方式和途徑（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報告，附2011年7月以來的分析報告（醫(yī)務(wù)科落實，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實醫(yī)患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實）；（2）醫(yī)院采取多種形式，如座談會、問卷調(diào)查、來訪或投訴接待等，落實醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)完成2011年7月以來座談會記錄及問卷調(diào)查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)完成2011年7月以來科室座談會記錄、投訴接待處理記錄等，2011年7月以來醫(yī)院的滿意度調(diào)查結(jié)果科室存檔）。（黨支部、醫(yī)務(wù)科、臨床科室）

（3）設(shè)立醫(yī)患溝通辦公室，制定投訴處理制度和程序，明確專人負(fù)責(zé)投訴處理，職責(zé)明確（醫(yī)務(wù)科）。

（4）2011年7月以來投訴處理資料（醫(yī)務(wù)科）。

（5）以醒目的標(biāo)識公布投訴地點、電話（后勤科、醫(yī)務(wù)科）(二)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。（1）醫(yī)院開展文明服務(wù)的有關(guān)制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲規(guī)定，附2011年7月以來落實記錄（黨辦）。

（2）醫(yī)院采取的具體有效措施（黨辦）。

2、嚴(yán)禁索要、紅包、收受回扣和謀取其他不正當(dāng)利益

（1）防控收受紅包、回扣和牟取其他不正當(dāng)利益的長效機(jī)制（黨辦）。（2）及時處理違紀(jì)違規(guī)行為并進(jìn)行通報批評，附2011年7月以來記錄（黨辦）。

3、會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位，嚴(yán)禁推諉、拒診患者，病人對醫(yī)院服務(wù)滿意（1）2011年7月以來我院綜合滿意度調(diào)查結(jié)果（要求≥85%）（黨辦）。（2）醫(yī)院會診制度（醫(yī)務(wù)科）。

（3）查看會診制度的執(zhí)行情況（臨床、門急診落實）。

（4）醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制制度，查看制度執(zhí)行情況（臨床、門急診落實）。

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

1、門診應(yīng)該提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)（1）有導(dǎo)診、咨詢臺（門診部）；

（2）門急診提供輪椅和推車數(shù)量達(dá)標(biāo)（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）

2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目（1）醫(yī)院環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨（后勤科）；

（2）服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目，準(zhǔn)確連貫（醫(yī)務(wù)科、門診部、后勤科）；

3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷（1）有入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院告知程序，各項服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。

（2）重危和行動困難病人實施轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和診療時應(yīng)有專人護(hù)送（臨床各科室）

4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時間達(dá)標(biāo)（財務(wù)科、醫(yī)?？啤⑺巹┛?、門診、醫(yī)技科室）

5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率

縮短出具檢驗、檢查報告時間，報告時限達(dá)標(biāo)（醫(yī)技科室）

五、教學(xué)、科研管理與水平

（一）教學(xué)管理與水平：（1）、承擔(dān)培訓(xùn)文件（院辦）。

（2）、2011年7月以來，各種培訓(xùn)人數(shù)及合格率統(tǒng)計表（醫(yī)務(wù)科）。（3）、有教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理（院辦）（4）、有教學(xué)規(guī)劃和工作計劃（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）

（5）、有教學(xué)工作規(guī)章制度，相應(yīng)教學(xué)設(shè)施與設(shè)備，附2011年7月以來監(jiān)督、檢查、評價記錄（院辦、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科）

（6）、有在職職工在職教育規(guī)劃，建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度和人才培養(yǎng)實施辦法，附2011年7月以來實施記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（7）、有備課、評教評學(xué)和檢查下聽課制度，有相應(yīng)條件滿足臨床教學(xué)需要（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（二）科研管理與水平：

（1）、專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理，制定相應(yīng)工作制度（醫(yī)務(wù)科）。（2）、建立科研檔案，檔案規(guī)范、資料齊全（醫(yī)務(wù)科）。（3）、有鼓勵開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法（醫(yī)務(wù)科）（4）、有科研與臨床相結(jié)合應(yīng)用的制度或計劃（醫(yī)務(wù)科）（5）、2009年以來醫(yī)學(xué)核心期刊雜志發(fā)表論文資料（醫(yī)務(wù)科）（6）、2009年以來獲地廳級以上科技成果獎或立項資料（醫(yī)務(wù)科）（7）、承擔(dān)下級醫(yī)院初中級衛(wèi)生技術(shù)人員臨床進(jìn)修和培訓(xùn)任務(wù)的文件（院辦）

七、統(tǒng)計指標(biāo)（均為2011年7月以來）

法定傳染病報告率：我院收住傳染病人數(shù)、傳染病報告例數(shù)。（防?？疲┧幤泛歪t(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率。（黨辦）

完成政府指令性任務(wù)比例：政府下達(dá)的任務(wù)文件及執(zhí)行記錄（院辦）（1）門診診斷與出院診斷符合率≥90%（醫(yī)務(wù)科）（2）入院診斷與出院診斷符合率≥90%（醫(yī)務(wù)科）（3）手術(shù)前后診斷符合率≥95%；（醫(yī)務(wù)科）（4）臨床與放射線診斷符合率≥90%；（醫(yī)務(wù)科）（5）臨床病理診斷符合率≥90%；（醫(yī)務(wù)科）（6）入院三日確診率≥95%；（醫(yī)務(wù)科）（7）門診收治待診率≤5%；（醫(yī)務(wù)科）（8）B超檢查陽性率≥30%；（影像科）（9）大型X光機(jī)檢查陽性率≥60%；（影像科）

（10）臨床化學(xué)室間質(zhì)評實驗室年平均每次PT>75；（檢驗科）（11）臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值在允誤差范圍內(nèi)（檢驗科）

（12）細(xì)菌質(zhì)控，參加血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格PT>60，免疫室間質(zhì)評全年平均成績及格PT>60（檢驗科）

（13）尸檢率≥10%（醫(yī)務(wù)科）

（14）單病種治愈好轉(zhuǎn)率≥平均值（與省內(nèi)同級醫(yī)院相比）（下同）（醫(yī)務(wù)科）

（15）危重病人搶救成功率≥80%（醫(yī)務(wù)科）（16）病房搶救成功率≥84%（醫(yī)務(wù)科）（17）無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%（醫(yī)務(wù)科）（18）單病種病死率≤平均值（醫(yī)務(wù)科）（19）住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%（醫(yī)務(wù)科）（20）活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%（醫(yī)務(wù)科）

（21）單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率≤平均值（醫(yī)務(wù)科）（22）麻醉死亡率≤0.02%（醫(yī)務(wù)科）（23）門診處方合格率≥98%（質(zhì)檢科）（24）門診病歷書寫合格率≥90%（質(zhì)檢科）（25）住院病歷甲級率≥90%（質(zhì)檢科）（26）X光攝片甲級片率≥40%（影像科）（27）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%（護(hù)理部）（28）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%（護(hù)理部）（29）特護(hù)、一級護(hù)理合格率≥90%（護(hù)理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護(hù)理部）（31）常規(guī)器械消毒合格率≥98%（院感科）（32）責(zé)任制護(hù)理病區(qū)數(shù)≤10%（護(hù)理部）（33）陪護(hù)率≥8%（護(hù)理部）

（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治療飲食就餐率100%（后勤科）（36）病床使用率適宜范圍85-90%（病案室）（37）平均住院日≤18天（病案室）（38）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年（病案室）

（39）副主任醫(yī)師以上出門診≥2次/周，主治醫(yī)師以上人員出普通門診每周三次以上（醫(yī)務(wù)科）

（40）醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%（設(shè)備科）

（41）院內(nèi)感染率≤8%（院感科）

（42）無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%（醫(yī)務(wù)科）（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0（護(hù)理部）（44）傳染病登記報告漏報數(shù)0（防?？疲?/p>

（45）一級以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0，醫(yī)療事故正確處理率100%，重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率100%（醫(yī)務(wù)科）

（46）每百張病床年嚴(yán)重差錯發(fā)生數(shù)＜1（醫(yī)務(wù)科）

（47）年意外事故發(fā)生次數(shù)0(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)（后勤科）

（48）平均單病種醫(yī)療費用≤平均值（財務(wù)科）（49）平均每門診人次醫(yī)藥費用≤平均值（財務(wù)科）

（50）衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（51）一人一針一管執(zhí)行率100%（院感科）

要求：

（1）、全院各科室務(wù)必按照分解的任務(wù)將上述資料準(zhǔn)備好，屆時上報一份到創(chuàng)甲辦。

（2）、分解標(biāo)準(zhǔn)涉及到多個科室的，要按照科室職責(zé)各自準(zhǔn)備好本科室涉及到的資料，不得推諉。

（3）、資料不會的，要積極想辦法補齊，做到“寧濫毋缺”，能夠說明問題的材料一定要搜集好。

（4）、屆時，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊組織力量深入到責(zé)任科室對照三類標(biāo)準(zhǔn)分解任務(wù)進(jìn)行一次全面督促檢查。

（5）、有時間限制要求的，要按照時間要求準(zhǔn)備資料，無時間限制的，以最近一份文件資料為準(zhǔn)。

（6）、各標(biāo)準(zhǔn)項目中要求重復(fù)準(zhǔn)備的資料，要重復(fù)準(zhǔn)備，以備裝入不同的檔案。

（7）、有文字資料的，要準(zhǔn)備文字資料，沒有文字資料的，要按照要求落實到位。（8）、要求成立的組織機(jī)構(gòu)，在規(guī)定時間范圍內(nèi)的，既要有成立的文件，又

要有事后成員調(diào)整的文件。

（9）、本次任務(wù)分解完成情況列入對各科的質(zhì)量考核和創(chuàng)甲專職人員考核的內(nèi)容，兌現(xiàn)獎懲。

（10）、有關(guān)數(shù)據(jù)需要用相關(guān)數(shù)據(jù)對比說明的，要認(rèn)真制定表格加以說明，不明白之處，請與創(chuàng)甲辦聯(lián)系。