第一篇：向衛(wèi)生行政部門提請醫(yī)療事故爭議處理的申請書內(nèi)容

向衛(wèi)生行政部門提請醫(yī)療事故爭議處理的申請書內(nèi)容

1、申請人的基本情況：（1）申請人是患者一方，應(yīng)包括患者和申請人的姓名、性別、年齡、民族、住址、工作單位、身份證號碼，申請人與患者關(guān)系，申請時間。（2）申請人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件。（3）申請人是醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)包括申請人的姓名、性別、年齡、工作單位、身份證號碼、專業(yè)、專業(yè)技術(shù)任職資格、具備合法執(zhí)業(yè)資格的證書。

2、有關(guān)事宜。申請人要在尊重事實(shí)、尊重科學(xué)的基礎(chǔ)上，詳細(xì)、具體地寫明事件經(jīng)過，特別是醫(yī)療事故爭議有關(guān)的診療過程要做到事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，有理有據(jù)。

3、具體請求。對診療過程的質(zhì)疑，是否屬于醫(yī)療事故，對過錯方進(jìn)行處理等。

4、理由。申請人要闡明具體請求的法律依據(jù)和科學(xué)原理。

5、需要提交的材料。醫(yī)方：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件。（2）法人身份證復(fù)印件。（3）代理人身份證復(fù)印件。（4）法人鑒定的委托書、公章、原件。（5）當(dāng)事醫(yī)生執(zhí)業(yè)證、資格證復(fù)印件

患方：（1）身份證復(fù)印件。（2）代理人身份證復(fù)印件。（3）代理人與患者的關(guān)系證明或授權(quán)委托書（雙方簽字按手?。＃?）鑒定申請書。

申請人上交所有材料一式兩份，A4紙打印版。申請人親筆簽字。

第二篇：醫(yī)療事故爭議處理申請書

醫(yī)療事故爭議處理申請書

申請人姓名：身份證號：與患者關(guān)系：性別：住 址：年齡：單 位：聯(lián)系電話 ：

申 請 時 間 ：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 ：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 ：

有關(guān)事實(shí)：

請求理由：

具體請求：

此致

XX衛(wèi)生局

申請人：XX

2012年8月19日

備 注：患者及家屬向衛(wèi)生行政部門申請醫(yī)療事故爭議處理時填寫此表。

附件：醫(yī)療事故爭議處理申請書填寫須知

1、對申請人的規(guī)定：

〔患方提出申請時〕如患者健在的申請人應(yīng)當(dāng)是患者本人，您須出具您的身份證明原件及復(fù)印件；如患者無行為能力，申請人應(yīng)當(dāng)是患者的法定代理人、監(jiān)護(hù)人，您要出具患者本人的身份

證明原件及復(fù)印件，患者的委托代理書（要親筆簽字或按手印/章）；患者死亡的，申請人應(yīng)當(dāng)是死亡患者的近親屬，請申請人出具證明您與患者近親屬關(guān)系的證明，如戶口本或居家委會/公安部門出具的證明。

〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請時〕應(yīng)當(dāng)出具醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽發(fā)的申請書和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件，經(jīng)辦人授權(quán)委托書，法人及經(jīng)辦人身份證復(fù)印件，患者住院病歷首頁復(fù)印件。

2．申請人應(yīng)以尊重事實(shí)、尊重科學(xué)的態(tài)度認(rèn)真填寫此表。

3．本表必須以鋼筆或簽字筆填寫，不得缺項(xiàng)，通訊地址必須填寫詳細(xì)，以便寄掛號信。

4．“有關(guān)事實(shí)”項(xiàng)須詳細(xì)、具體地寫明事件經(jīng)過，特別是與醫(yī)療事故爭議有關(guān)的診療過程要做到事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，有理有據(jù)，必要時可附頁。

5．“請求理由”項(xiàng)要闡明具體請求的法律依據(jù)和醫(yī)學(xué)原理。

6．“具體請求”項(xiàng)可為：“對診療過程的質(zhì)疑；是否屬于醫(yī)療事故；對過錯方進(jìn)行處理等申請人想要達(dá)到的目的”。

7．如發(fā)生醫(yī)療爭議時間距提出申請時間已超過1年，您必須出據(jù)可以證明您“知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體受到傷害1年內(nèi)”的相應(yīng)依據(jù)的書面材料原件及復(fù)印件。

8．請您提交發(fā)生醫(yī)療爭議時當(dāng)日在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診掛號收據(jù)或住院結(jié)賬收據(jù)、門診病歷或其他任何可以證明您與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)患關(guān)系的證明材料原件及復(fù)印件。

9．如此例醫(yī)療事故爭議您已向人民法院提起訴訟，衛(wèi)生行政部門不能予以受理，請繼續(xù)司法程序解決該爭議。

10．衛(wèi)生行政部門將于收到申請人的“醫(yī)療事故爭議處理申請書”之日起10日內(nèi)進(jìn)行審查，并做出是否受理的書面答復(fù)。

二）如果你對醫(yī)院的診療過程的質(zhì)疑；是否屬于醫(yī)療事故，可以申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，怎樣

申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定?

在醫(yī)療糾紛的處理過程中，往往免不了要對是否屬醫(yī)療事故、事故屬什么性質(zhì)的問題作出鑒定，因此，醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定是處理醫(yī)療糾紛的一個重要步驟。對病人和家屬來說，對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員來說，都要十分明確有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的規(guī)定。不僅病人和家屬可以提出事故鑒定，醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員當(dāng)事者也可提出事故鑒定。

病人和家屬怎樣申請醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定?首先要明確以下幾個問題：

①申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定必須要在向醫(yī)院提出查處要求后，醫(yī)院已對糾紛的性質(zhì)作出明確答復(fù)，病人和家屬對醫(yī)院的答復(fù)不滿，雙方對善后處理問題達(dá)不成諒解的情況下，才可正式提出，不宜一開始就直接提出申請。

②要了解清楚糾紛當(dāng)事醫(yī)院有無醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的資格。一般來說，省級醫(yī)院和高等醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，經(jīng)省衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，可成立一級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會。對這些醫(yī)院來說，如果院方對病人和家屬的回復(fù)僅從醫(yī)院行政角度出面的話，那么要求鑒定時首先要向該院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會提出申請。對市、縣醫(yī)院來說，通常其鑒定委員會設(shè)在市、縣衛(wèi)生局內(nèi)，故應(yīng)向市、縣衛(wèi)生局提出申請。

③病人和家屬要懂得提出申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是自己的權(quán)利，只要按照規(guī)定程序提出申請，衛(wèi)生行政部門(包括設(shè)有一級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的省級醫(yī)院)無權(quán)拒絕病人和家屬的這一合法要求，否則病人和家屬可將衛(wèi)生行政部門推上行政訴訟的被告席。

④病人和家屬要懂得，申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，其鑒定的結(jié)果僅是屬不屬醫(yī)療事故，屬什么性質(zhì)的醫(yī)療事故，醫(yī)療事故的責(zé)任者是誰。根據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》規(guī)定，只有“直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的”才能稱為醫(yī)療事故。而對于醫(yī)療過程中醫(yī)務(wù)人員存在的問題、缺陷甚至—般性過失，但不一定構(gòu)成事故的，就不宜正式提出鑒定的申請。因此病人和家屬在提出事故鑒定前，可先向有關(guān)專業(yè)醫(yī)師請教，聽聽他們的分析意見，也可向有關(guān)部

門進(jìn)行咨詢，以便把事情辦得更為妥善。

⑤要求醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或提請當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門處理，最宜在與醫(yī)院多次協(xié)商破裂后進(jìn)行。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，如果病人和家屬的主要目的是取得經(jīng)濟(jì)賠償?shù)脑?，還是采用與醫(yī)院協(xié)商解決的途徑為妥，在一般情況下，醫(yī)院的賠償額度要比衛(wèi)生行政部門裁定的—次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)數(shù)額大，要比法院裁定的經(jīng)濟(jì)賠償費(fèi)數(shù)額高，因此病人和家屬提出要求時要全面權(quán)衡、耐心交涉、有理有節(jié)。

⑥在有些情況下，申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定最終是免不掉的，但此時應(yīng)以事實(shí)為依據(jù)寫好申請報(bào)告。

⑦醫(yī)療事故技術(shù)鑒定可分為申請鑒定和委托鑒定兩種。所謂“申請鑒定”，是指不僅病人和家屬可向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會提出申請，而且當(dāng)醫(yī)療糾紛矛盾激化，病人和家屬又不愿提出申請鑒定時，醫(yī)院也可作為申請者提出鑒定要求；或當(dāng)醫(yī)院對醫(yī)療糾紛作出定性處理后，醫(yī)務(wù)人員(即當(dāng)事人)不服時，醫(yī)務(wù)人員本人或多位當(dāng)事人也可作為申請者提出鑒定要求。另一種是“委托鑒定”，通常是指衛(wèi)生行政部門在受理病人和家屬申訴后，或人民法院在立案受理后，認(rèn)為需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時，則可委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會進(jìn)行鑒定。各地在執(zhí)行中處理程序不一，有的省、直轄市、自治區(qū)規(guī)定要先進(jìn)行技術(shù)鑒定后，衛(wèi)生行政部門才子受理。但對人民法院來說，醫(yī)療事故鑒定不能作為是否受理病人和家屬起訴的先決條件。

怎樣寫醫(yī)療事故鑒定的申請報(bào)告?申請報(bào)告包括哪些內(nèi)容?現(xiàn)將其格式介紹如下，僅供參考：申請報(bào)告標(biāo)題：一般可采用“關(guān)于要求對XXX醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定并作出處理的申請”的格式，XXX代表病人的姓名。

受理申請的單位：即當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(或省級醫(yī)院)的全稱。

申請報(bào)告前言：簡單敘述×x醫(yī)院(或包括××醫(yī)務(wù)人員)對病人××x在診治過程中由于某種原因(例如不負(fù)責(zé)任、疏忽大意、違反操作規(guī)程等)致使病人造成某種嚴(yán)重后果，特此要求進(jìn)行醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定，并作出嚴(yán)肅處理。醫(yī)療事故經(jīng)過：要簡明、扼要、詳盡、準(zhǔn)確地說明病人的病情經(jīng)過，入院檢查、診斷、治療經(jīng)過，特別是要寫清楚發(fā)生醫(yī)療事故的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

醫(yī)療事故指控依據(jù)：醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的主要過失及其證據(jù)。

結(jié)束語：要明確表明上述情況均屬實(shí)，明確表明要維護(hù)病人和家屬的合法權(quán)益，明確要求衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故作出及時、正確、公正的處理。申請人：病人簽名。如果病人已死亡，應(yīng)由直系親屬提出申請。如果申請人有多人時，必須明確哪個人是聯(lián)系人。

申請日期。

附件：有關(guān)材料的復(fù)印件(不能上交原件，只有在必要時才出示原件)。如果對一級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定結(jié)論不服，向上一級鑒定委員會提出重新鑒定時，必須附上原鑒定書。另外可附上申請人單位或街道介紹信，以提供申請人身份證明。凡有證人、證言者，要說明證人姓名、工作單位或家庭電話，最好有證人的書面證言復(fù)印件，證明事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、事實(shí)經(jīng)過，證人簽名并蓋上指紋印。凡家屬自行聯(lián)系約請公安、法院等部門進(jìn)行法醫(yī)解剖時，應(yīng)注明委托尸檢的單位。

第三篇：醫(yī)療事故爭議處理程序

醫(yī)療事故爭議處理程序

為及時、有效處置醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，創(chuàng)建平安醫(yī)院，根據(jù)《吉林省醫(yī)療糾紛防范、處理有關(guān)規(guī)定》，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)療糾紛處理程序。

一、由醫(yī)療問題所致的糾紛，當(dāng)事科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防止矛盾激化。

二、對科內(nèi)解決有一定難度的，應(yīng)立即按報(bào)告程序，向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。

三、醫(yī)務(wù)科接到科室報(bào)告或家屬投訴后，應(yīng)將投訴情況進(jìn)行登記，并立即向當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人了解情況，由當(dāng)事人書寫詳細(xì)書面說明。

四、對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良反應(yīng)而發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，有關(guān)人員應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員同患方對現(xiàn)場實(shí)物封存和啟封，需檢驗(yàn)的，由雙方指定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)。

五、對發(fā)生患者死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)告知患方在規(guī)定時間（患方死亡后48小時，如具備尸體凍存條件的，可延緩7日）內(nèi)提出尸檢申請，拒絕尸檢的，應(yīng)讓患者家屬簽字，如拒絕簽字的，院方應(yīng)當(dāng)如實(shí)記載，并記錄在場的其他證人。

六、凡發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，當(dāng)事人必須將事情詳細(xì)經(jīng)過以書面形式陳述，經(jīng)科室討論，分析原因，寫出定性結(jié)論，并以書面形式在24小時內(nèi)交醫(yī)務(wù)科，并向主管院長回報(bào)，予以責(zé)任認(rèn)定和提出整改措施。

七、反發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)科、投訴辦人員要及時到位，熱情接待患者或家屬，認(rèn)真聽取家屬意見，告知處理程序，同時要向責(zé)任人了解情況，當(dāng)事人和所外科室負(fù)責(zé)人務(wù)必積極配合。在處理期間，當(dāng)事人和科室負(fù)責(zé)人不準(zhǔn)請假外出，并有責(zé)任在醫(yī)學(xué)會和法院審理時出庭，必要時當(dāng)事人暫停執(zhí)業(yè)行為。

八、對醫(yī)務(wù)科和投訴管理辦公室已接待處理，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需原始病案及有關(guān)資料，并提供答辯材料。

九、對協(xié)商達(dá)成一致的賠償時，由醫(yī)務(wù)科或投訴管理辦公室填寫《醫(yī)療事故爭議協(xié)商處理協(xié)議書》，并由雙方簽字、蓋章（畫押），一式2-3份，其中交給患者1份。

十、發(fā)生較大醫(yī)療糾紛時，為維護(hù)醫(yī)院正常秩序，確保醫(yī)護(hù)人員人身和公共財(cái)產(chǎn)安全，醫(yī)院保衛(wèi)科要迅速到達(dá)現(xiàn)場，如遇矛盾激化或事態(tài)擴(kuò)大，立即報(bào)警，同時向縣衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

第四篇：醫(yī)療事故處理申請書 .

醫(yī)療事故處理申請書

患 者： ****

身份證號

申請人姓名：****

身份證號

與患者關(guān)系：

性別 ：

住 址 ：

年齡 單 位 ：

民族 聯(lián)系電話 ：

申 請 時 間 ：2011年10月25日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 ：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 ：

有關(guān)事實(shí)： 關(guān)于患者***大腿骨折術(shù)后因手術(shù)材料（鋼板）質(zhì)量問題引起的斷裂

事實(shí)經(jīng)過：2011年2月4日患者***大腿不幸摔斷，于當(dāng)日12點(diǎn)送往***中醫(yī)院就治，經(jīng)醫(yī)生診斷為股骨骨折，需進(jìn)行股骨復(fù)位手術(shù)，手術(shù)中所使用的手術(shù)材料（鋼板）為***中醫(yī)院提供，術(shù)后7月，患者在家休養(yǎng)時，突然感覺大腿非常疼痛，即時就送往***中醫(yī)院檢查，經(jīng)X光片顯示，患者股骨處鋼板已斷裂，需進(jìn)行第二次股骨修復(fù)手術(shù)，2011年10月7日患者前往***人民醫(yī)院就治，進(jìn)行了第二次股骨復(fù)位手術(shù)。

請求理由： ****中醫(yī)院所提供的手術(shù)材料（鋼板）有嚴(yán)重質(zhì)量問題，導(dǎo)使患者股骨鋼板斷裂，進(jìn)而在***人民醫(yī)院進(jìn)行了第二次股骨復(fù)位手術(shù)，故使患者遭遇了重大的財(cái)產(chǎn)、精神損失。

具體請求： 患者請求***中醫(yī)院陪償?shù)诙喂晒菑?fù)位所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、精神損害撫慰金。

醫(yī)療費(fèi)：20400元 誤工費(fèi)：26952元 住宿費(fèi)：800元 陪護(hù)費(fèi)：1092元

精神損害撫慰金：20000元共計(jì)：69244元

患者：*** 申請人；***

第五篇：醫(yī)療事故爭議的處理程序

醫(yī)療事故爭議的處理程序

一、發(fā)生醫(yī)療事故爭議，當(dāng)事雙方可自行協(xié)商解決，需進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)共同書面委托市、區(qū)醫(yī)學(xué)會組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

二、發(fā)生醫(yī)療事故爭議，任何一方當(dāng)事人可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請。申請時應(yīng)當(dāng)提交載明申請人的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請求及理由等的申請書。當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起一年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請。

三、發(fā)生醫(yī)療事故爭議，任何一方當(dāng)事人可以直接向人民法院提起民事訴訟。

四、當(dāng)事人對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服，可以自收到首次鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門提出再次鑒定的申請。再次鑒定由上海市醫(yī)學(xué)會組織。申請時應(yīng)當(dāng)提交載明申請人的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請求及理由等的再次鑒定申請書和首次鑒定結(jié)論書副本。

五、經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付；不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由提出醫(yī)療事故爭議處理申請的一方支付。醫(yī)患雙方共同委托鑒定的，雙方各付50%鑒定費(fèi)，或先由一方當(dāng)事人墊付。

六、確定為醫(yī)療事故的經(jīng)濟(jì)賠償，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。

醫(yī)務(wù)科電話：