第一篇：梧州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法

梧州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法

根據(jù)《 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)?1998?44號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)?2007?20號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的通知》（桂勞社發(fā)?2003?72號(hào)）精神，和《梧州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法（試行）》（梧政辦發(fā)?2010?283號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》）的規(guī)定，為了加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理工作，制定本辦法。

第一章 門診及藥店購(gòu)藥管理

第一條 參保人員患病需到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療時(shí)，必須憑《實(shí)施辦法》中規(guī)定的《醫(yī)保證》和《醫(yī)保卡》先掛號(hào)后就診。門診護(hù)士、醫(yī)生及收費(fèi)員要對(duì)病人的《醫(yī)保證》和《醫(yī)?？ā氛J(rèn)真進(jìn)行核對(duì)。如發(fā)現(xiàn)人證不符的，應(yīng)扣留其證、卡，并通知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。

因參保人員未出示《醫(yī)保證》和《醫(yī)保卡》造成不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保┐龅?，責(zé)任由參保人員自負(fù)。

第二條 參保人員就診時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須使用有醫(yī)保標(biāo)志的處方。醫(yī)生須按照醫(yī)保藥品目錄范圍合理開具處方。門診用藥應(yīng)按一張?zhí)幏揭灾委熞环N疾病為主最多不超兩種病。處方藥量一般處方以3 日量為限；慢性病一般不超過(guò)7日量；特殊慢性病不應(yīng)超過(guò)兩周量；靜脈用藥一般為1－2方。參保人員每次就診的檢查、診斷、治療、用藥情況應(yīng)詳細(xì)記載于病歷本上。

第三條 參保人員就診時(shí)，不持證看病或提出不合理要求的，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)拒絕開處方、檢查單、治療單和記賬。

第四條 參保人員到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)必須出示《醫(yī)保證》和《醫(yī)?？ā罚幍旯ぷ魅藛T應(yīng)驗(yàn)證后再售藥記賬。

第五條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其個(gè)人賬戶或門診補(bǔ)貼支付，用《醫(yī)保卡》直接結(jié)算。個(gè)人賬戶或門診補(bǔ)貼不足支付時(shí)，由參保人員個(gè)人自付。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)和定點(diǎn)零售藥店收費(fèi)要嚴(yán)格遵守物價(jià)管理部門的規(guī)定。自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用不得在個(gè)人賬戶或門診補(bǔ)貼中支付。

第七條 經(jīng)市醫(yī)保專家委員會(huì)鑒定確認(rèn)患有特殊慢性病者，經(jīng)市醫(yī)保管理所審批，可長(zhǎng)期在門診治療，超個(gè)人賬戶或門診補(bǔ)貼支付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人支付后再到所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

第二章 住院管理

第八條 參保人員患病經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需要住院治療的，持《醫(yī)保證》、《醫(yī)?？ā芬约吧矸葑C復(fù)印件辦理住院手續(xù)，并按醫(yī)院規(guī)定預(yù)交一定數(shù)額的住院預(yù)付金。辦理了醫(yī)保住院刷卡手續(xù)的住院醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保政策支付。

第九條 急、危、重病的患者，因搶救不能按規(guī)定辦理醫(yī)保住院刷卡手續(xù)的可先入院搶救治療，手續(xù)應(yīng)在入院后3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦。

因特殊情況在入院時(shí)未能按規(guī)定辦理住院刷卡手續(xù)的，辦理入院時(shí)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院處工作人員說(shuō)明原因，并在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。

第十條 參保人員住院時(shí)未按規(guī)定及時(shí)辦理醫(yī)保住院手續(xù)，超過(guò)規(guī)定刷卡時(shí)間的，刷卡前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全部負(fù)擔(dān)。

第十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)應(yīng)將本人的《醫(yī)保證》、《醫(yī)保卡》以及身份證復(fù)印件交住院處管理，住院處負(fù)責(zé)核對(duì)其人、證、卡是否相符。出院時(shí)，到住院處按規(guī)定結(jié)算，身份證復(fù)印件隨住院病歷存檔。

第十二條 在參保人員住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“因病施治、合理治療、合理用藥、有效治療”的原則盡快制定治療方案，開展合理、有效的治療。嚴(yán)禁掛床、冒名住院。禁止放寬住院標(biāo)準(zhǔn)收治參保人員住院。禁止以任何理由推諉急、危、重病人住院。

第十三條 在參保人員住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)地向參保人員提供住院日費(fèi)用清單。住院日費(fèi)用清單必須將自費(fèi)項(xiàng)目、部份支付等項(xiàng)目列清。

第十四條 參保人員住院每日床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為12元，超標(biāo)準(zhǔn)以上部分由個(gè)人自付。

第十五條 參保人員在住院期間實(shí)施的檢查、治療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)范要求記錄詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整。

第十六條 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員的病情按規(guī)定合理用藥，在醫(yī)保支付范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量相同的情況下，應(yīng)選擇價(jià)格低、療效好的品種。用藥應(yīng)當(dāng)在病歷上記載清楚。病人不得要求醫(yī)師超規(guī)定開藥。

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握出院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合出院條件的參保人員應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付；禁止以任何理由要求未達(dá)到出院條件的參?；颊叱鲈骸?/p>

第十八條 符合出院條件的參保人員拒絕出院，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險(xiǎn)記賬，按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保人員對(duì)出院有異議的可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，費(fèi)用暫時(shí)由個(gè)人墊支。

第十九條

參保人員出院帶藥，急性疾病限3日量，慢性疾病7日量，最長(zhǎng)不超過(guò)2周量，特殊情況以最小包裝單位限量，所帶藥品限首診疾病用藥。對(duì)超范圍、超量費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第二十條 參保人員出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師在《醫(yī)保門診病歷本》上應(yīng)當(dāng)認(rèn)真填寫出院小結(jié)，為病人出具疾病證明。出院結(jié)賬不得預(yù)收各種檢查、治療費(fèi)用。第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)。參保人員出院后15日內(nèi)因同一種疾病再次住院者，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的上次住院的出院小結(jié)、疾病證明，當(dāng)前的病情介紹到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理取消住院限制手續(xù)（危重急癥病人可先入院治療并在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)）。如屬未達(dá)出院條件，不聽醫(yī)生勸阻自行出院者，15日內(nèi)因同一種疾病再次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。如屬醫(yī)院分解住院的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定追究醫(yī)院責(zé)任。

第三章 轉(zhuǎn)院就醫(yī)管理

第二十二條 轉(zhuǎn)院對(duì)象：本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)條件進(jìn)行檢查、診斷、治療、搶救的患者；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會(huì)診、診斷仍不明確的疑難病癥患者；診療醫(yī)院無(wú)條件繼續(xù)診治須轉(zhuǎn)往?？漆t(yī)院患者。

第二十三條 本市可以治療的疾病和已開展的診療項(xiàng)目，原則上不向市外轉(zhuǎn)診；對(duì)診斷明確而目前醫(yī)學(xué)條件尚不能根治或有效緩解的疾病患者，原則上不向市外轉(zhuǎn)診。如：確診為麻風(fēng)病、精神病、烈性傳染病、腦血管意外后遺癥、外傷性截癱、晚期腫瘤等。

第二十四條 參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外醫(yī)院治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊支。治療結(jié)束后，憑疾病證明、出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告、費(fèi)用明細(xì)清單、住院發(fā)票到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)院治療或雖經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院，但不到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。

第二十五條 轉(zhuǎn)院手續(xù)和報(bào)銷辦法。

（一）要求辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，由患者或家屬提出申請(qǐng)，原診療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院；

（二）因病情危急，不能及時(shí)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，須在轉(zhuǎn)院就醫(yī)后5日內(nèi)補(bǔ)辦；

（三）轉(zhuǎn)院所發(fā)生符合醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按《實(shí)施辦法》第六十八條規(guī)定報(bào)銷。

第二十六條 凡屬診斷明確，且本市有條件治療而患者或家屬要求轉(zhuǎn)到市外住院治療的，必須先經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，其屬于醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)按《實(shí)施辦法》第六十九條規(guī)定報(bào)銷。

第四章 特殊檢查、特殊治療、特殊材料項(xiàng)目管理 第二十七條 特殊檢查、特殊治療、特殊材料是指《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》內(nèi)，確定為乙類、丙類的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料。

第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，掌握檢查和治療的適應(yīng)癥。在診治過(guò)程中，應(yīng)遵循先做一般檢查治療，后做特殊檢查治療的原則；要制定特殊檢查治療、特殊材料使用的審批制度，按照物價(jià)部門收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。參保人員不得自行要求醫(yī)師進(jìn)行特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料。

第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊檢查、特殊治療、特殊材料的管理，充分利用其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果，嚴(yán)禁濫用大型特殊檢查、治療項(xiàng)目和使用特殊材料，特殊檢查的陽(yáng)性率列入年度考核內(nèi)容。

第三十條 參保人員住院期間需要實(shí)施特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確定。費(fèi)用支付按《梧州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用范圍暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第三十一條 參保人員在門診實(shí)施特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料的，其發(fā)生的費(fèi)用由參保人員從個(gè)人賬戶或門診補(bǔ)貼中支付，個(gè)人賬戶或門診補(bǔ)貼不足支付時(shí)，由參保人員個(gè)人自付。

第五章 駐外機(jī)構(gòu)、外出、異地居住人員的醫(yī)療管理 第三十二條 參保職工因公出差或法定探親假期內(nèi)在異地發(fā)生急發(fā)病的，應(yīng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，《實(shí)施辦法》第七十三條及《梧州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》中報(bào)銷規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條 用人單位派駐外地辦事機(jī)構(gòu)的職工，可參加駐地的職工醫(yī)保。如參加本市醫(yī)保的人員需長(zhǎng)期(六個(gè)月以上)駐外的，其在駐地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，門診費(fèi)用在個(gè)人賬戶基金內(nèi)報(bào)銷，住院醫(yī)療費(fèi)按《實(shí)施辦法》第七十三條規(guī)定報(bào)銷。

（一）參保單位有長(zhǎng)期駐外人員的，須在每年元月31日前將本單位當(dāng)年駐外人員名單報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案(新參保單位在參保當(dāng)月報(bào)備案)，如駐外人員發(fā)生變化，須在駐外發(fā)生當(dāng)月辦理備案手續(xù)；

（二）凡未按本條第（一）項(xiàng)規(guī)定辦理手續(xù)的參保單位長(zhǎng)期駐外人員，不按駐外人員享受醫(yī)療待遇；

（三）長(zhǎng)期駐外人員在駐地因疾病需就醫(yī)的，應(yīng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

第三十四條 經(jīng)批準(zhǔn)異地安置的退休人員，其醫(yī)療費(fèi)用按《梧州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員醫(yī)療費(fèi)用管理暫行辦法》執(zhí)行。

第三十五條 凡各種原因在外地患急性疾病需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，參保人員須在發(fā)生住院的三個(gè)工作日內(nèi)報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案(可電話備案)。治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按《實(shí)施辦法》第七十三條規(guī)定報(bào)銷。不符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。

第三十六條 出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)期間發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，不列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

第六章 門診特殊慢性病管理

第三十七條 醫(yī)保門診特殊慢性?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱：特殊慢性?。┦侵福航?jīng)醫(yī)保醫(yī)療專家委員會(huì)確定，市人力資源和社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)，費(fèi)用列入醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的十七種特殊慢性病。具體病種為：

（一）生活不能自理的老年癡呆癥；

（二）生活不能自理的腦血管意外后遺癥；

（三）生活不能自理的各種慢性心功能衰竭；

（四）生活不能自理的肺功能不全；

（五）胰島素依賴型糖尿??；

（六）肝硬化合并腹水門診治療；

（七）慢性腎功能衰竭門診透析；

（八）器官移植術(shù)后抗排斥調(diào)節(jié)治療；

（九）再生障礙性貧血服藥緩解期；

（十）出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；

（十一）生活不能自理的意外創(chuàng)傷后遺癥；

（十二）肺結(jié)核門診系統(tǒng)抗癆治療期間；

（十三）各種惡性腫瘤；

（十四）帕金森氏綜合癥；

（十五）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（十六）需長(zhǎng)期服藥控制癥狀的精神分裂癥；（十七）需長(zhǎng)期服藥治療的艾滋病。

第三十八條 申請(qǐng)?zhí)厥饴圆≈委煹娜藛T，憑下列資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《醫(yī)保門診特殊慢性病申請(qǐng)表》。

（一）醫(yī)院疾病證明；

（二）有關(guān)病史資料、病情介紹及治療經(jīng)過(guò)；

（三）各種相關(guān)檢查報(bào)告。

以上資料須由我市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具且經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門審核蓋章方為有效。

第三十九條 特殊慢性病治療的審批，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織對(duì)資料齊全的申請(qǐng)人員進(jìn)行討論審批。

第四十條 特殊慢性病治療有效期為申請(qǐng)之日至當(dāng)年12月31日。次年需繼續(xù)享受特殊慢性病待遇的，則需重新申請(qǐng)。

第四十一條 特殊慢性病報(bào)銷原則：特殊慢性病門診治療所需的屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費(fèi)用（不含并發(fā)癥、合并癥治療所需費(fèi)用），先由個(gè)人賬戶或門診補(bǔ)貼基金支付，超支部份費(fèi)用，按本辦法第四十三條規(guī)定報(bào)銷。

第四十二條 就診必須遵守以下規(guī)定：

（一）特殊慢性病病人必須持《醫(yī)保證》、《醫(yī)?？ā芳安v本到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥；

（二）特殊慢性病病人每次就診須使用《醫(yī)保卡》刷卡結(jié)算，個(gè)人賬戶或門診補(bǔ)貼余額用完后由本人以現(xiàn)金支付。報(bào)銷時(shí)憑醫(yī)保專用發(fā)票、相關(guān)檢查報(bào)告及病歷本到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。不刷卡結(jié)算發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。

第四十三條 符合特殊慢性病報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法報(bào)銷：

（一）超個(gè)人賬戶或門診補(bǔ)貼支付的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保參保人員由個(gè)人先自付本人年繳費(fèi)基數(shù)的10%，居民醫(yī)保參保人員由個(gè)人先自付本年度城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最低年繳費(fèi)基數(shù)的10%（即特殊慢性病報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)）后，再按住院報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷；

（二）報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)以上門診醫(yī)療費(fèi)用視同住院醫(yī)療費(fèi)用，與當(dāng)年發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用一起累計(jì)。累計(jì)超過(guò)封頂線后，進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按規(guī)定賠付；

（三）特殊慢性病病人在門診治療時(shí)需進(jìn)行單項(xiàng)費(fèi)用超100元（含100元）的檢查、治療的，須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批；

（四）特殊慢性病病人在批準(zhǔn)治療期內(nèi)因該慢性病反復(fù)住院的，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)可沖減特殊慢性病報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)；因特殊慢性病住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)超過(guò)特殊慢性病報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)的，該特殊慢性病住院的起付線可減免。

第四十四條 特殊慢性病病人在治療期間，單位或個(gè)人不能按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)及大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，停止報(bào)銷。

第七章 附 則

第四十五條 本辦法在實(shí)施過(guò)程中未盡事宜，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生行政部門制定相應(yīng)規(guī)定。

第四十六條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第四十七條 本辦法與《梧州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法（試行）》（梧政辦發(fā)?2010?283號(hào)）同時(shí)實(shí)施。此前市本級(jí)及各縣（市）下發(fā)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理文件，若與本辦法相抵觸的，按本辦法執(zhí)行。

第二篇：玉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理暫行辦法

玉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理暫行辦法

第一條

根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理的指導(dǎo)意見》（桂人社發(fā)〔2011〕143號(hào)）、《玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發(fā)〔2010〕59號(hào)）和《玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發(fā)〔2010〕54號(hào)）精神,為了方便參保人就醫(yī)，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

第三條

列入我市玉林城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付的門診慢性病病種暫包括下列21種：

（一）各種惡性腫瘤（含非放、化療和放、化療）；

（二）器官移植后抗排斥治療；

（三）慢性腎功能不全（含非透析治療和透析治療）；

（四）慢性阻塞性肺疾??；

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活動(dòng)性肝炎鞏固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿??；

（九）冠心??；

（十）精神?。ㄏ蘧穹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）；

（十一）結(jié)核病活動(dòng)期；

（十二）血友??；

（十三）銀屑病；

（十四）高血壓?。á蚱谝陨希?；

（十五）甲亢；（十六）腦血管疾病后遺癥；（十七）帕金森氏綜合癥；（十八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十九）再生障礙性貧血；（二十）重型和中間型地中海貧血；（二十一）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

第四條

申報(bào)及審批

（一）患有上述慢性病的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取填寫《玉林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)審批表》，并附二級(jí)或二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書和近期個(gè)人病史資料及相關(guān)檢查報(bào)告單，交參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，由參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門。

（二）市人力資源和社會(huì)保障局建立由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)學(xué)科副高以上職稱醫(yī)師組成的門診慢性病評(píng)審專家?guī)?，根?jù)申報(bào)材料定期組織專家召開評(píng)審會(huì)進(jìn)行評(píng)審，市人力資源和社會(huì)保障局設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于門診慢性病評(píng)審及相關(guān)工作的開展，參保人個(gè)人不需繳納評(píng)審費(fèi)。

（三）評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的將確認(rèn)門診慢性病待遇，發(fā)放相應(yīng)門診慢性病治療證，參保人員患慢性病需長(zhǎng)期在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；材料不全者，補(bǔ)充所缺材料后轉(zhuǎn)下次評(píng)審。

第五條

待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病。

1.納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病，其發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只累計(jì)支付一次，支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的門診慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人帳戶不足支付的，再進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。

2.參保人員患有多種門診特殊慢性病病種的，內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只支付一次。

3.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)支付（含住院、門診慢性?。┳罡呦揞~為上廣西全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病。

1.納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病，醫(yī)保內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只累計(jì)支付一次。成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；未成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)為50元；在醫(yī)保內(nèi)門診治療所發(fā)生的門診慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌基金支付60%。

2.參保人患有多種門診特殊慢性病病種的，內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只支付一次。

3.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額（含住院、門診慢性病、普通門診統(tǒng)籌）為上玉林市城鎮(zhèn)居民年可支配收入的6倍。

第六條

就診與報(bào)銷

（一）經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病待遇的參保人，每次到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，須持IC卡、醫(yī)療保險(xiǎn)證、門診慢性病就診證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（二）報(bào)銷程序：

1.醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通前，個(gè)人先以現(xiàn)金支付，再憑發(fā)票（原件）、醫(yī)療保險(xiǎn)證、門診慢性病就診證、病歷本、處方等相關(guān)材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

2.醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通后，實(shí)行刷卡就診，醫(yī)保內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由個(gè)人按規(guī)定比例支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以下、超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（三）參保人患門診慢性病經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后的次月1日起開始享受待遇；門診慢性病就診證每?jī)赡觏毜絽⒈５蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核一次，審核后方能繼續(xù)享受待遇，審核時(shí)間為每年的第四季度。

經(jīng)評(píng)審享受門診慢性病待遇的參保人員在治療期內(nèi)需住院治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)按規(guī)定辦理相關(guān)住院手續(xù)；出院時(shí)做好住院費(fèi)用記錄，以便準(zhǔn)確結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

（四）參保人在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度之間轉(zhuǎn)移的，可到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將城鎮(zhèn)居民門診慢性病就診證和城鎮(zhèn)職工門診慢性病就診證相互轉(zhuǎn)換，并享受相應(yīng)醫(yī)療報(bào)銷待遇。

第七條

門診慢性病病種范圍可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

第八條

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病探索實(shí)行按病種付費(fèi)的付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算，具體方案由市人力資源和社會(huì)保障局制定。

第九條

市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)監(jiān)督管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期或不定期檢查，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、法規(guī)或弄虛作假行為的，市、縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，拒付違規(guī)基金，已經(jīng)支付的，予以追回；情節(jié)嚴(yán)重的，終止協(xié)議并報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門；人力資源和社會(huì)保障行政部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其限期整改；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的由市人力資源和社會(huì)保障部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。

第十條

本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十一條

本辦法自發(fā)文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府發(fā)布的《玉林市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷暫行辦法》（玉政發(fā)〔2003〕11號(hào)）同時(shí)廢止。

第三篇：新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則(修訂)

新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫

行辦法實(shí)施細(xì)則（修訂）

新勞社字[2008]21號(hào)

伊犁哈薩克自治州勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局，各地、州、市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局：

自1999年7月發(fā)布《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則》以來(lái)，自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供了大量的醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)做出了很大的貢獻(xiàn)。但是，經(jīng)過(guò)8年的運(yùn)行，《實(shí)施細(xì)則》已不適應(yīng)目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的需要。為此，根據(jù)國(guó)家及自治區(qū)有關(guān)政策規(guī)定，對(duì)《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了修訂，現(xiàn)將新修訂的《實(shí)施細(xì)則》印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

新疆維吾爾自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳

新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳

新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局

二OO八年三月十三日

新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則（修訂）

第一條

為進(jìn)一步加強(qiáng)自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)[1999]14號(hào))，制定本實(shí)施細(xì)則。第二條

自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理適用本實(shí)施細(xì)則。

本實(shí)施細(xì)則所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查確定，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條

審查、確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循以下原則：

（一）方便參保人員就醫(yī)并便于管理；

（二）兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用；

（三）促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；

第四條

經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)(武警)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)(武警)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)兵團(tuán)師(局)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的兵團(tuán)系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）經(jīng)縣（區(qū)、市）級(jí)政府衛(wèi)生行政部門登記注冊(cè)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記地址以外的或獨(dú)立核算的分支機(jī)構(gòu)，須單獨(dú)申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格必須具備以下條件:(一)持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《收費(fèi)許可證》；解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)持有《中國(guó)人民解放軍、武警事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國(guó)人民解放軍、武警事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》；

(二)符合縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門制定的區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，分布合理，并具有與其規(guī)模相應(yīng)的相對(duì)固定的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象；

（三）符合國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門評(píng)價(jià)評(píng)審、校驗(yàn)合格；

(四)嚴(yán)格遵守國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，依法執(zhí)業(yè)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;(五)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和自治區(qū)價(jià)格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，經(jīng)縣級(jí)以上價(jià)格主管部門監(jiān)督檢查合格;(六)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和自治區(qū)及統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。

第六條

具備第五條所列條件并愿意承擔(dān)為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下材料:

（一）縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件(軍隊(duì)、武警、兵團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須持有關(guān)主管部門和機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的證明);

（二）醫(yī)療儀器設(shè)備清單（一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供單件（套）在五萬(wàn)元以上醫(yī)療儀器設(shè)備清單；二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供單件（套）在三十萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備清單及相關(guān)的檢測(cè)合格證明）;

（三）醫(yī)務(wù)人員資格證書及執(zhí)業(yè)證書（二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師名冊(cè)，一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)務(wù)人員資格證書和執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件），執(zhí)業(yè)證書注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)必須與申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn)相一致；

（四）上業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量、可承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力；

（五）衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別評(píng)定材料;

（六）縣級(jí)以上價(jià)格主管部門評(píng)審合格的證明材料;

（七）醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理人員名單（一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，有分管領(lǐng)導(dǎo)及專職人員負(fù)責(zé)管理；一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員）；

（八）統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。第七條

勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)充分考慮參保人員分布情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的承受能力等因素，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格的審批數(shù)量。第八條

統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門在收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料后，經(jīng)審查合格的，由勞動(dòng)保障行政部門專門下發(fā)批文予以批準(zhǔn)并頒發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》，有效期為三年。

第九條

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依照勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期為1年。同時(shí)，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頒發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》標(biāo)牌。

在此期間如遇政策調(diào)整等特殊情況還可簽定補(bǔ)充協(xié)議。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)提前解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。第十條

除獲得定點(diǎn)資格并簽訂協(xié)議的?？啤⒅嗅t(yī)、中西醫(yī)結(jié)合和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)外，本著就近方便參保人員就醫(yī)的原則，積極推行參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇3至5家不同層次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院以上及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）作為本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有管理能力的統(tǒng)籌地區(qū)可適當(dāng)擴(kuò)大參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。

第十一條

統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門要積極引導(dǎo)鼓勵(lì)參保人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)范圍，對(duì)實(shí)行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要同步審查，對(duì)符合條件的要同步納入定點(diǎn)。參保人員在選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中要有1-2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員選擇意向，與被確定定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，對(duì)由定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，可通過(guò)簽訂補(bǔ)充協(xié)議的方式繼續(xù)定點(diǎn)。

第十二條

參保人員對(duì)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得隨意變更。如變更可在一個(gè)終了后提出書面變更要求，由用人單位統(tǒng)一匯總后報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十三條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，需持在有效期內(nèi)的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核和辦理支付手續(xù)，并作支付記錄。超過(guò)有效期或未持《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遺失《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》的，應(yīng)持社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的以往醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單到批準(zhǔn)其定點(diǎn)資格的勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)補(bǔ)辦新證書。

第十四條

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》進(jìn)行簽訂協(xié)議、費(fèi)用結(jié)算和考核，期滿后仍愿意承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須在期滿前三個(gè)月重新提出申請(qǐng)。逾期未提出或自行停業(yè)的，視為自動(dòng)放棄定點(diǎn)資格，由原審批其定點(diǎn)資格的勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)資格，并收回資格證書、標(biāo)牌；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂的協(xié)議自行終止。

第十五條

參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例應(yīng)有所不同。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定，并報(bào)自治區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門商衛(wèi)生行政部門制定。

第十六條

參保人員確因急診或急救，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須在其就醫(yī)后一周內(nèi)由本人或其委托人向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。參保人員病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療。未辦理登記手續(xù)或拒絕轉(zhuǎn)院的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付急診、急救期間或治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

除急診或急救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)支付的費(fèi)用，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

第十七條

統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際適當(dāng)拉開基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例檔次，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法。對(duì)納入統(tǒng)籌基金支付的住院和門診特殊慢性病的醫(yī)療費(fèi)用，采取總額預(yù)算、定額結(jié)算，也可探索按病種確定定額標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)的多種費(fèi)用結(jié)算辦法。參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用個(gè)人自付比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門商同級(jí)財(cái)政部門和衛(wèi)生部門確定。

第十八條

參保人員可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門確定的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

門診特殊慢性病處方不適用本條規(guī)定。

第十九條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政部門確定的等級(jí)，按照自治區(qū)價(jià)格行政管理部門規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄價(jià)格。對(duì)超過(guò)規(guī)定價(jià)格收費(fèi)的，按違規(guī)處理，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不予支付。

第二十條

統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查和變更登記臺(tái)帳制度。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、醫(yī)院分類性質(zhì)、醫(yī)院級(jí)別等發(fā)生變化的，應(yīng)持衛(wèi)生行政部門同意變更的相關(guān)文件，以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件、復(fù)印件和原《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》，在衛(wèi)生行政部門完成其執(zhí)業(yè)變更登記手續(xù)后30日內(nèi)，到統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門辦理變更手續(xù)。對(duì)超過(guò)30日未申請(qǐng)辦理變更的，由勞動(dòng)部門責(zé)成社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止其費(fèi)用結(jié)算。

第二十一條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法人同時(shí)變更及非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱未變、法定代表人發(fā)生變更的，應(yīng)重新向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第二十二條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格實(shí)行考核制度。統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門可定期和不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和管理情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查并進(jìn)行考核。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期整改，或通報(bào)衛(wèi)生新政部門給予批評(píng)，或取消定點(diǎn)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)故不參加考核的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期整改；未整改的，予以取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。年終考核不合格的，予以取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第二十三條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其限期整改，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止與其費(fèi)用結(jié)算。

（一）將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、處方給非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；擅自將分支或協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍，并提供劃卡記帳服務(wù)的；

（二）發(fā)現(xiàn)分解住院、換藥換物、給參保人員直接或者變相銷售營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等情節(jié)嚴(yán)重的；

（三）為參保人員空劃IC卡沖抵自付段費(fèi)用情節(jié)嚴(yán)重的；

（四）擅自接駁醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的；

（五）蓄意對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)內(nèi)的數(shù)據(jù)進(jìn)行修改、破壞的；

（六）其它被勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定的違規(guī)行為。內(nèi)兩次以上（含兩次）以上違規(guī)行為被查處的，由勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第二十四條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員出具虛假醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、處方、偽造醫(yī)療文書及冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，經(jīng)查屬實(shí)的，由勞動(dòng)保障行政部門視情節(jié)并依據(jù)《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理辦法》給于行政處罰，扣回預(yù)留金直至取消其定點(diǎn)資格，自被取消定點(diǎn)資格之日起，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第二十五條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年終考核被確定為不合格的，取消其定點(diǎn)資格的處理，自被取消定點(diǎn)資格之日起，一年內(nèi)不得重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第二十六條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展住院、門診特殊慢性病治療時(shí)，所承擔(dān)的診療項(xiàng)目不得超出衛(wèi)生行政部門為其頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》所核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。第二十七條

統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，本著方便就醫(yī)的原則，依據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力，在已確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，商衛(wèi)生行政部門合理確定診斷和治療門診特殊慢性病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及慢性病病種治療范圍。要規(guī)范參保人員門診特殊慢性病申報(bào)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批程序，同時(shí)，要建立門診特殊慢性病診斷指定醫(yī)師及門診特殊慢性病定期復(fù)核制度。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與確定診斷和治療門診特殊慢性病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

第二十八條

要加強(qiáng)對(duì)門診特殊慢性病管理，對(duì)違反門診特殊慢性病管理有關(guān)規(guī)定的，由勞動(dòng)保障行政部門取消其門診特殊慢性病診斷或治療資格；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定。第二十九條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員應(yīng)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并要按社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，及時(shí)準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生等情況。第三十條

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核，對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

第三十一條

社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立預(yù)留保證金制度，并根據(jù)定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)情況返還預(yù)留保證金。

第三十二條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制度，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間逐步推行大型醫(yī)療設(shè)備檢查資料共享和檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

第三十三條

統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)按照《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法（試行）》（新勞社字[2006]150號(hào)），建立獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)舉報(bào)查實(shí)的違規(guī)行為舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十四條

《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》標(biāo)牌樣式(附后)由自治區(qū)勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一制定，統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別印制。

第三十五條

城鎮(zhèn)居民、靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理適用本實(shí)施細(xì)則。

第三十六條

本實(shí)施細(xì)則由自治區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十七條 本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起起施行。

第四篇：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書

關(guān)于申請(qǐng)成為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的請(qǐng)示

市人力資源與社會(huì)保障局：

根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見》、《關(guān)于加快推進(jìn)殘疾人社會(huì)保障體系和服務(wù)體系建設(shè)指導(dǎo)意見》以及《中共湖北省委湖北省人民政府關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》等文件精神，經(jīng)荊州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)，同意武漢同仁康健醫(yī)療投資有限公司投資設(shè)置荊州普愛(ài)康復(fù)醫(yī)院，該院系非營(yíng)利性二級(jí)?？漆t(yī)院，醫(yī)院可承擔(dān)荊州城鄉(xiāng)居民及殘疾人醫(yī)療康復(fù)服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。

醫(yī)院使用面積近5000平方米，內(nèi)設(shè)內(nèi)科、外科、兒科、中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中西結(jié)合科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、麻醉科等多個(gè)診斷治療科室，全院編制70人，現(xiàn)有在職人員60人，副高職稱6名，中級(jí)職稱10名，初級(jí)職稱35名，專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理，各類人員能夠依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院各種設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。管理制度健全，工作人員崗位職責(zé)明確，內(nèi)外環(huán)境優(yōu)美。

醫(yī)院堅(jiān)持以“一切為了病人”和“救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)”為辦院宗旨，以武漢、荊州等三級(jí)甲等醫(yī)院和醫(yī)學(xué)會(huì)員單位的醫(yī)療專家隊(duì)伍為依托，以先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和診療設(shè)備為手段，引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療健康服務(wù)，為當(dāng)?shù)鼐用窦皻埣踩颂峁┒鄬哟巍⒍鄻踊尼t(yī)療及康復(fù)服務(wù)。

為了辦好荊州普愛(ài)康復(fù)醫(yī)院，享受與政府醫(yī)院同等辦院政策，根據(jù)《湖北省出臺(tái)鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的意見》“在新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)劃設(shè)置、醫(yī)院評(píng)審、職稱評(píng)審、繼續(xù)教育、學(xué)術(shù)活動(dòng)、技術(shù)準(zhǔn)入、教學(xué)科研、政策知情、參加學(xué)術(shù)組織等方面，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣標(biāo)準(zhǔn)、同等條件、同樣監(jiān)管?！备鶕?jù)《中共荊州市委荊州人民政府關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》“將殘疾人納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療范圍”等文件精神，同時(shí)為了城市居民和殘疾人能夠更好的享受普愛(ài)醫(yī)院的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)、特色服務(wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，我院特申請(qǐng)成為荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)（門診、住院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

如果批準(zhǔn)我院成為荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院將按市醫(yī)保局要求建好醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，嚴(yán)格遵守物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治，合理檢查，合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)水平，接受醫(yī)保局等有關(guān)部門監(jiān)督。

特此請(qǐng)示，請(qǐng)審批。

荊州普愛(ài)康復(fù)醫(yī)院 2014年1月16日

第五篇：淮北市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額控制管理暫行辦法

關(guān)于印發(fā)《淮北市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額控制管理暫行辦法》的通知_淮人社〔2015〕30號(hào)

淮人社〔2015〕30 號(hào)

各縣區(qū)人社局、財(cái)政局、衛(wèi)生局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為落實(shí)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70 號(hào)）要求，規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理工作，我們制定了《淮北市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額控制管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

淮北市人力資源和社會(huì)保障局 淮北市財(cái)政局 淮北市衛(wèi)生局

2015 年4 月15 日

（此件主動(dòng)公開）

淮北市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額控制管理暫行辦法

第一章 總則

第一條【目的及依據(jù)】為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，確?；鹗罩胶?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)[2012]70 號(hào)）、安徽省人力資源和社會(huì)保障廳《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（皖人社秘〔2013〕52 號(hào)）、《淮北市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》（淮醫(yī)改〔1999〕3 號(hào)）《淮北市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)和結(jié)算細(xì)則》（淮勞障〔2007〕31 號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條【基本原則】開展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。按照“以收定支、確保統(tǒng)籌基金收支平衡”的原則和“保障基本、科學(xué)合理、公開透明、激勵(lì)約束、強(qiáng)化管理”的原則，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下的以總額控制管理為主的復(fù)合型付費(fèi)方式。

第三條【適用范圍】本辦法適用于淮北市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)基本統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱基金）支付。

第四條【基金總額控制】以醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌考慮異地就醫(yī)、按病種等付費(fèi)方式結(jié)算的基金支出以及各類支出風(fēng)險(xiǎn)等因素，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額。

第五條【預(yù)決算管理】總額控制管理實(shí)行預(yù)決算制度。年初確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金預(yù)算總額，次年結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際基金發(fā)生情況、日常管理服務(wù)情況以及績(jī)效評(píng)定結(jié)果等進(jìn)行決算。

第六條【部門聯(lián)動(dòng)】加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)，明確部門職責(zé)，形成工作合力。財(cái)政部門要會(huì)同人力資源社會(huì)保障部門做好全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有關(guān)工作，共同完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的制度和辦法，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行預(yù)算、費(fèi)用結(jié)算的監(jiān)督。衛(wèi)人生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管。要順應(yīng)形勢(shì)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，推進(jìn)醫(yī)院全成本核算和規(guī)范化診療工作。采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)成本控制意識(shí)，規(guī)范診療服務(wù)行為。建立由人力資源社會(huì)保障、監(jiān)察、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門共同參與的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)研究解決總額控制工作中的有關(guān)重大問(wèn)題。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)總額預(yù)算付費(fèi)管理工作的具體實(shí)施。

第二章 預(yù)算編制與調(diào)整

第七條【預(yù)留基金】根據(jù)當(dāng)年我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總預(yù)算，預(yù)留調(diào)劑周轉(zhuǎn)金（統(tǒng)籌基金預(yù)算的5%，用于支付預(yù)算指標(biāo)調(diào)整、年終決算費(fèi)用、新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)增加）、預(yù)留異地急診和異地安置人員醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用、門診慢性病費(fèi)用、普通門診費(fèi)用（城鎮(zhèn)居民）、大病保險(xiǎn)基金（城鎮(zhèn)居民）后，剩余部分為本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用的住院統(tǒng)籌基金總額。

第八條【預(yù)算編制】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)按以下三步進(jìn)行分配：

1、【定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類】將有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按等級(jí)分為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)及未評(píng)定級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

2、【指標(biāo)計(jì)算】每年3 月底之前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)前三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際執(zhí)行和當(dāng)年統(tǒng)籌基金收支預(yù)算情況，編制預(yù)算方案。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額控制指標(biāo)＝初步計(jì)算額×基金支付能力系數(shù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金總額控制指標(biāo)不得超過(guò)上實(shí)際執(zhí)行數(shù)的130%，高于的按130%計(jì)算（不含新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

前三住院基金實(shí)際執(zhí)行平均數(shù)＝前三住院基金實(shí)際執(zhí)行數(shù)÷3定點(diǎn)不滿三年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際執(zhí)行平均數(shù)＝實(shí)際執(zhí)行數(shù)÷結(jié)算月數(shù)×36 個(gè)月÷3調(diào)節(jié)系數(shù)＝（1+前三年同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭數(shù)增長(zhǎng)率）×（1+前三年同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比增長(zhǎng)率）×（1+前三年同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用增長(zhǎng)率）

調(diào)節(jié)系數(shù)不得高于1+統(tǒng)籌基金預(yù)算收入增長(zhǎng)率，高于的按1+統(tǒng)籌基金預(yù)算收入增長(zhǎng)率計(jì)算，低于的按實(shí)際計(jì)算。

初步計(jì)算額＝前三住院基金實(shí)際執(zhí)行平均數(shù)×同類醫(yī)院調(diào)節(jié)系數(shù)a.￡基金支付能力系數(shù)＝定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用的統(tǒng)籌基金總額÷初步計(jì)算總額。

基金支付能力系數(shù)大于1 時(shí)，按1 計(jì)算。

第九條【預(yù)算調(diào)整】醫(yī)療結(jié)束后，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)生情況對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年初預(yù)算進(jìn)行調(diào)整：

1、【對(duì)因出院人次增加的費(fèi)用調(diào)整】對(duì)因出院人次增加導(dǎo)致基金發(fā)生額超預(yù)算指標(biāo)的按實(shí)際出院人次增量、前三年同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用及當(dāng)年同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均基金支付比例按以下方式計(jì)算：

人頭數(shù)增長(zhǎng)率、人次人頭比增長(zhǎng)率、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率不超過(guò)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年平均增長(zhǎng)率的部分：出院人次增量×前三年同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用×當(dāng)年同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均基金支付比例；

人頭數(shù)增長(zhǎng)率、人次人頭比增長(zhǎng)率、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率高于前三年同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均增長(zhǎng)率的部分：出院人次增量×前三年同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用×當(dāng)年同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均基金支付比例×30%； 計(jì)算結(jié)果根據(jù)基金收支情況，按比例調(diào)整。

2、【對(duì)違規(guī)行為調(diào)整】各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕分解住院、掛床住院。當(dāng)年人次人頭比超過(guò)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年平均水平的，從年終決算金額中按超出比例扣減決算費(fèi)用。

在日常檢查和專項(xiàng)檢查中查實(shí)的分解住院、掛床住院費(fèi)用雙倍扣減總額控制指標(biāo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)醫(yī)療結(jié)算內(nèi)因違規(guī)中止協(xié)議暫停提供服務(wù)滿一個(gè)月的，總額控制指標(biāo)雙倍扣減，直至當(dāng)年指標(biāo)余額扣完為止，因人次增長(zhǎng)增加的費(fèi)用不予調(diào)整。

3、【對(duì)其它情況調(diào)整】因裝修等原因暫停提供服務(wù)滿一個(gè)月的，總額控制指標(biāo)相應(yīng)按月扣減。

第三章醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算

第十條【費(fèi)用審核】醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。

第十一條【按月?lián)芨丁酷t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額控制指標(biāo)扣除5%的預(yù)留質(zhì)量保證金后，按月平均分配，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月度結(jié)算指標(biāo)。

在月度結(jié)算指標(biāo)范圍內(nèi)的部分，扣除違規(guī)費(fèi)用后撥付；超出月度結(jié)算指標(biāo)的部分，暫不撥付，到年終決算時(shí)按決算規(guī)定撥付。

每年年初預(yù)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1個(gè)月住院統(tǒng)籌指標(biāo)額的費(fèi)用，年終清算。

第十二條【暫緩撥付】對(duì)于實(shí)際費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、超指標(biāo)比

例較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在當(dāng)月實(shí)行全額暫緩撥付或部分暫緩撥付，避免發(fā)生后期總額指標(biāo)用完后導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制性限制醫(yī)保病人就醫(yī)和醫(yī)療的狀況。并將緩付情況及時(shí)告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提醒其及時(shí)采取措施。

第十三條【新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付】新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額控制指標(biāo)按照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年次均出院費(fèi)用×當(dāng)月出院人次×當(dāng)月該院基本統(tǒng)籌報(bào)銷比例予以撥付。

第四章年終決算

第十四條每年2 月底之前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金收支情況為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行上年終決算。

1、【結(jié)余決算】統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額未超出預(yù)算總額的，按下列方法增加決算額：

在預(yù)算指標(biāo)80%（含80%）—100%的部分，按50%增加決算額；

在預(yù)算指標(biāo)60%（含60%）—80%的部分，按40%增加決算額；

在預(yù)算指標(biāo)60%以下的部分，不增加決算額。

2、【超支決算】統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額超出預(yù)算總額的，按下列方法增加決算額：

在預(yù)算指標(biāo)100%-105%（含105%）以內(nèi)的部分，按60%增加決算額；在預(yù)算指標(biāo)105%～110%（含110%）的部分，按50%增加決算額；在預(yù)算指標(biāo)110%～120%（含120%）的部分，按30%增加決算額。精神類?？漆t(yī)院增加決算額的比例提高10%。在預(yù)算指標(biāo)120%以上的部分，基金不予支付。

預(yù)留調(diào)劑周轉(zhuǎn)金不足時(shí)，超出部分根據(jù)當(dāng)年基金實(shí)際結(jié)余情況按比例支付。

3、【質(zhì)量保證金決算】根據(jù)考核結(jié)果，返還或扣減預(yù)留質(zhì)量保證金（考核辦法另行制定）。

第五章預(yù)算、決算程序

第十五條制定總額控制預(yù)算指標(biāo)分配方案、年終決算方案要按以下程序進(jìn)行，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公平競(jìng)爭(zhēng)：

1、預(yù)算、決算方案確定前聽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表意見，并按合理意見進(jìn)行調(diào)整；

2、報(bào)請(qǐng)人力資源和社會(huì)保障局行政部門討論決定；

3、向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開基金收支預(yù)算和總額控制方案；

第六章附則

第十六條因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)結(jié)算。

第十七條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。不得分解住院，不得以任何理由推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人，不得降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不得將住院期間的診療項(xiàng)目、藥品費(fèi)用轉(zhuǎn)至門診或藥店發(fā)生，并確保醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的及時(shí)完整上傳。

第十八條本辦法由淮北市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十九條本辦法從印發(fā)之日起執(zhí)行。